FORMATO DE VALORACION EN EL AREA DE NEUROPSICOLOGA CLNICA

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RESPONSABLE: Neuropsicologa Clnica FECHA DE EMISION:

Fecha de Aprobacin:

Fecha de revisin:

INFORME DE VALORACION NEUROPSICOLOGICA

DATOS DEMOGRFICOS NOMBRE: EDAD: FECHA DE NACIMIENTO: ESCOLARIDAD: LATERALIDAD: FECHA DE VALORACION: MOTIVO DE CONSULTA: Usuario que asiste a valoracin de Neuropsicologa Clnica remitida por la coordinadora cientfica de Ebenezer y trabajado con padres mediante entrevistas dirigidas con apoyo en evaluacin y diagnstico del Doctor Vicente Neuropsicologo HISTORIA CLINICA: La mama del nio quedo en embarazo a la edad de 17 aos, no fue un embarazo deseado, estuvo en fase depresiva en su etapa gestacional , completo las cuarenta semanas de gestacin , el parto fue va vaginal con maniobras para nacer ya que fue atendida con demora en el puesto de salud a nivel rural, fue inducida con pitosin, refiere que el nio naci con color normal , el tiempo de parto refiere fue de diez horas, el nio lloro al nacer , no necesito incubadora, refiere la madre que el nio convulsiono a los nueve meses de nacido, tuvo lactancia materna hasta los cuatro meses de edad, el nio tomo tetero, hubo rechazo de la madre hacia su bebe ya que haban otros proyectos de vida para ella en su juventud. Antecedentes peditricos: Control ceflico a los 3 meses, sedente a los 11 meses, no realiz gateo sino arrastre, bipedestacin al ao, marcha al ao y medio, primeras palabras al ao. A los 9 meses convulsiona por fiebre de 40, es tratada con inyecciones y antibiticos, desde el ao present gripas frecuentes, le realizaban nebulizaciones, a los 2 aos y medio sangran los odos ocasionando una lesin en la membrana timpnica, a los 3 aos es hospitalizado por deshidratacin, a los 4 aos le realizan algunas terapias de lenguaje y ocupacional, a los 5 aos comienza a repetir palabras nuevamente. La madre menciona que el menor presenta alteraciones visuales pero que no tiene claro cul es. El menor ha estado escolarizado aunque no de forma continua desde los 6 aos. Farmacologa: Risperidona. EXMENES NEURODIAGNOSTICOS BLAYFER STIVEN BELTRAN EDAD 9 AOS 19- abril de 2004 NINGUNA DIESTRA

POTENCIALES EVOCADOS FECHA: 8 de junio de 2010 Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral normales.

EVALUACIN AUDIOLGICA PEDITRICA FECHA: 4 de agosto de 2010 Respuestas auditivas que sugieren audicin dentro de parmetros normales bilateral.

RESONANCIA MAGNTICA CEREBRAL SIMPLE FECHA: 16 de agosto de 2011 No se identificaron lesiones expansivas. La intensidad de la seal del tejido nervioso es normal. El cuerpo calloso se identifica completo. No existen asimetras en el patrn de surcos corticales cerebrales. Posicin baja de amgdalas cerebelosas

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RESPONSABLE: Neuropsicologa Clnica ELECTROENCEFALOGRAMA FECHA: 22 de febrero de 2012

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Trazado de sueo que se consider anormal por pobre organizacin de la modulacin de fondo con componentes lentos difusos de caractersticas asincrnicas que no conformaron actividad epileptognica ni asimetra de importancia dentro de un contexto dismadurativo de fondo.

VALORACIN POR NEUROLOGA INFANTIL: DR. CARLOS A. MORA FECHA: 15 de marzo de 2012 Revisin de exmenes, autorizacin de medicamento, risperidona, as como orden para un nuevo EEG y orden para psiquiatra infantil. Diagnstico: RPM, Trastorno de la conducta,

VALORACIN POR FISIATRA: DR. JOS FDO. GUERRERO FECHA: abril de 2012 Paciente con alteracin del habla con relacin a la prdida de odo por una infeccin, con no hablar desde los 3 a los 5 aos, no hay otras patologas de importancia. Paciente con poco manejo de rdenes sencillas, con ecolalia y repeticin de un mismo tema. Diagnstico: Trastorno de personalidad, Hiperkinesis. Plan a seguir: Valoracin por psiquiatra y continuar con el manejo.

VALORACION POR PSIQUIATRIA FECHA 17/0//2013 Se hace valoracin por el rea de psiquiatra al nio quien deja un diagnostic principal de trastornos generalizados de desarrollo y desde el DSMIV con un espectro autista de desarrollo

EVALUACIN NEUROPSICOLOGICA Para evaluar los procesos cognitivos del nio se aplic el siguiente protocolo de prueba se evalu con el inventario de Planificacin de servicios y programacin individual y programacin individual y se aplic escala de prueba de cars (chidroom autism rating scale) RESULTADOS A nivel cualitativo: ESCALA DE CONDUCTA ADAPTATIVA ICAP

PUNTUACION ESCALAR

PUNTUACION DIFERENCIAL POR ESCALA

PUNTUACION POR EDAD 2 aos 7 meses

CLASIFICACION MUY DEFICIENTE

DESTREZAS MOTORAS

458

37

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RESPONSABLE: Neuropsicologa Clnica

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DESTREZAS SOCIALES COMINICATIVAS DESTREZAS DE LA VIDA PERSONAL

447

47

1 ao dos meses

MUY DEFICIENTE

441

50

2 aos meses

y seis MUY DEFICIENTE

426 DESTREZAS VIDA EN COMUNIDAD DE LA

61 1 ao meses y dos MUY DEFICIENTE

INDEPENDENCIA GENENAL 443 48 un aos y diez meses MUY DEFICIENTE

En esta escala cuantitativa y cualitativa en la escala del ICAP prueba de evaluacin diseada para medir la conducta adaptativa y comportamental de un nio en situacin de discapacidad puntu una clasificacin muy deficiente la cual nos remite a un caso de requerir un apoyo permanente para la realizacin y supervisin de sus actividades ya sea por padres o cuidador, adems esta prueba nos sugiere las edades por escala a nivel motor para su edad actual de nueve aos las actividades de destreza motora estn en un nivel de dos aos y siete meses denotndose alteracin en su desarrollo motor, en sus destrezas sociales y comunicativas se sugiere una edad de un ao y dos meses teniendo alteraciones en su comunicacin madurativa para su edad, en la destrezas y vida personal la edad del nio estas corresponden a dos aos y seis meses igual que en las destrezas que el nio posee para defenderse en la comunidad y en su entorno social necesitando del adulto.

A nivel descriptivo se determin por escala: rea de destreza motora En su destreza motora el nio hace agarre de los objetos pequeos con la mano, los pasa de una mano a otra, se mantiene de pie por si mimo, mete objetos en caja de recipientes y los vuelve a sacar despus, hace rayas en hoja de papel, quita envoltorios de dulces, gira las manillas de las puertas y las abre, sube y baja escaleras, no salta en un pie , reconoce algunas partes fina de su cara o gruesas de su cuerpo pero con dificultad o sobre todo cuando se plantean acciones como lavarte la cara o prstame tus manos, de si mimo no se emite conciencia propioceptiva

rea de destreza social y comunicativa En el rea de audicin y lenguaje: No centra su mirada de manera frecuente, a veces si logra establecer algn tipo de contacto visual pero con cortos momentos, pareciera reconocer algunas personas diferentes a su padres y por medio de la interaccin con el vnculo afectivo en algunos permite el acercamiento a su entono permitiendo el abrazo o la centralizacin de la mirada Cuando se le llama por su nombre atiende o voltea su cabeza pero cuando desea hacerlo, se le pide en ocasiones imitar aplausos o acciones con dificultad en el seguimiento instruccional de las mismas por lo que realiza algunas bsicas , entrega objetos o juguetes a otras personas, seala objetos conocidos en una lmina cuando se le pide, dice al menos diez palabras que pueden ser comprendidas pero su lenguaje hablado no tiene una coherencia en la hilacion de su dialogo, a veces canta canciones pero no se comprende su contenido y dialoga palabras aisladas sin un hilo conductor, no participa en actividades grupales, no espera turnos.

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RESPONSABLE: Neuropsicologa Clnica rea de destrezas de la vida personal

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En el rea de destrezas de la vida diaria: Come alimentos por si solo aunque en casa la mama le cucharea la comida lo que ha limitado la independencia en esta funcin para su edad, mantiene sus manos bajo el chorro del agua, se quita el pantaln pero su mama lo viste, hace uso del inodoro pero la mama lo ayuda en su aseo genital controla esfnteres y requiere de supervisin para completar con sus actividades bsicas cotidianas

rea de destrezas de vida en la comunidad En las destrezas de la vida en la comunidad el nio es dependiente a los padres necesita ayuda y requiere de supervisin para su desempeo en esta rea sin embargo en entrevistas los padres reportan que el nio ha salido de casa y se ha desplazado en bicicleta sin orientacin y reconoce algunos vecinos, en acompaamiento con los padres reconoce elementos en los lugares donde frecuentan, pero no realiza ninguna responsabilidad en casa , encuentra algunos juguetes en el mismo lugar , en casa se desplaza por los espacios de la misma, pero en calle se desorienta , no inicia tareas por su alteracin en seguimiento instruccional , se le dificulta reconocer el tiempo y las tareas complejas como reconocer su barrio, cruzar calles , decir la fecha de su nacimiento estn alteradas C.A.R.S. - Escala de valoracin del autismo infantil

Eric Schopler, Ph. D., Robert J. Reichler, M. D. y Brbara Rochen Renner, Ph. D. Publicado por WPS (Los ngeles, California)

Puntuacin de la valoracin de las categoras I 2 II 2.5 III 2 IV 2 V 2 VI 2 VII 2.5 VIII 3 IX 2 X 3 XI 2 XII 2 XIII 3 XIV 2 XV 2.5 T 34.5

Puntuacin total

34.5

15 18 21 24 27 30 No Autismo

33 36

39 42 45 48 51 54 57 60

Autismo ligero o moderado Autismo severo

En esta prueba el resultado que se observa es de un grado de autismo en el nio ligero o moderado

Entrevistas establecidas con los padres de manera conjunta e individual donde cada uno dio la informacin en cada entrevista frente al desarrollo del nio, vinculacin afectiva y antecedentes del mismo dirigidas por el especialista.

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RESPONSABLE: Neuropsicologa Clnica PROCESOS: ATENCIN:

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Durante las diferentes sesiones se evaluaron con el nio procesos cognoscitivos el primero de ellos la atencin definida como la capacidad para orientar los recursos cognoscitivos hacia un estmulo en particular, seleccionado voluntariamente. Con respecto a la atencin selectiva que tal como su nombre lo indica se refiere a la habilidad de seleccionar y diferenciar los estmulos relevantes de los rirrelevantes se encuentra que en el usuario presenta una atencin dispersa no es capaz de focalizar su atencin y manifiesta continuas oscilaciones de atencin, coge elementos de manera indiscriminada, adems que su mirada evade el contacto muchas veces con el estmulo y lo hace indiferente o no lo selecciona, en otros momentos puede tomar un estmulo determinado de manera voluntaria lo manipula pero fcilmente lo deja de lado con bastante dificulta sostener su atencin hacia el estmulo en la realizacin de la tarea MEMORIA: La memoria como proceso de registro y evocacin de informacin hace parte fundamental de los procesos de aprendizaje. Blayfer codifica la informacin sensorial visual y auditiva que lleva del medio y la codifica conservado una memoria operativa ejecutando actividades como montar cicla, comer , sentarse en la mesa de forma automtica conservando una memoria a corto plazo, se le escucha cantar algunas canciones enseadas por su padre aunque no se entiende la hilacion del discurso mantiene un ritmos de la cancin, frente a la memoria a largo plazo la memoria s encuentra alterada a nivel semntica y episdica aunque debemos recordar que hay alteracin en lenguaje hablado lo que hace difcil evaluar el rea en este sentido

LENGUAJE: Teniendo en cuenta que el lenguaje se convierte en el principal medio de comunicacin e interaccin del ser humano, ste es parte fundamental del proceso evaluativo. En el aspecto comprensivo y expresivo el nio, se conserva un lenguaje fonolgico sin problemas de habla, sin embargo hay alteracin en los procesos semnticos en la comprensin de los significados y combinacin de palabras.

GNOSIAS En este apartado se evala el reconocimiento e identificacin de estmulos presentados por las diferentes modalidades sensoriales, al igual que la correspondiente orientacin en el espacio de los estmulos y las mismas relaciones entre los diferentes elementos que lo componen.

GNOSIAS VISUALES:

Reconoce los objetos convencionales del entorno

GNOSIAS AUDITIVAS : de transporte

Hay bsqueda de fuente sonora, discriminacin de categoras de animales y de medios

GNOSIAS TACTILES:

No hay reconocimiento de formas, tamaos s o texturas

SOMATOGNOSIA:

Reconoce algunas partes de su esquema corporal, pero hay alteracin propioceptiva

PRAXIAS: Las prxias son la organizacin de los movimientos, ms o menos complejos, realizados para un determinado fin, el cual puede ser hablar correctamente, adquirir una posicin o lograr algo que requiera del movimiento. Ideomotora:

Realiza gestos simples a nivel simblico y a nivel imitativo, pero no planea y expresa actividades motoras a realizar y al momento de llevarlas a cabo no lo puede hacer

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RESPONSABLE: Neuropsicologa Clnica

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Ideatoria:

Realiza la secuencia de una serie de gestos simples, necesarios para la ejecucin de una accin compleja, no presentando dificultades en su capacidad para planificar actividades y/o acciones para conseguir un objetivo complejo.

Constructiva:

Disminuida actividad constructiva, no es capaz de reproducir adecuadamente figuras simples, tridimensionales y complejas, presenta dificultades para reproducir figuras de complejidad creciente.

De la Marcha:

Adecuada coordinacin en miembros superiores e inferiores para la locomocin.

Del Vestir:

Requiere ayuda para la estructuracin de la secuencia del vestir. No ha logrado el patrn secuencial para lograrlo

Buco facial:

No presenta dificultad en la ejecucin de la prxia de manera automtica, sin embargo hay aliteracin en el seguimiento de la orden instruccional lo qu puede generar distorsin en la evaluacin de su ejecucin (soplar, silbar, fruncir el ceo) Gruesa:

Realiza proceso de movimientos pero de manera automtica no camina, corre realizando los movimientos articulares con patrones integrados en su actividad refleja, medular, vestibular y de reflejos patolgicos Se observan dificultades en su coordinacin viso manual, equilibrio esttico y dinmico reconocimiento de su esquema corporal, hay alteracin en la secuencia del movimiento armonioso fino

Fina:

La motricidad fina (msculo de la mano) es fundamental antes del aprendizaje de la lecto - escritura si analizamos que la escritura requiere de una coordinacin y entrenamiento motriz de las manos no realiza una serie de ejercicios, secuenciales en complejidad , para lograr el dominio y destreza de los msculos finos de dedos y manos . no existe un buen desarrollo de esa destreza se reflejar cuando el nio comience a manejar los signos grficos con movimientos armnicos y uniformes de su mano en la hoja de cuaderno.

FUNCION EJECUTIVA: Las funciones ejecutivas son habilidades cognoscitivas complejas las cuales sirven como gua y control de otros procesos cognoscitivos. Esto incluye la capacidad de conceptualizacin, abstraccin, secuenciacin, jerarquizacin, flexibilidad cognitiva, planeacin, solucin de problemas y toma de decisiones. Adicional a esto regulan el aspecto comportamental y emocional para hacerlo armonioso, hay dificultades adaptativas en el anlisis de que e solo que quiere, como puede conseguirlo y cmo puede establecer el plan de actuacin ms adecuado para ejecutarlo, cuesta tener secuencias para ejecutar las tareas y ordenes complejas las cuales no comprende ASPECTO COMPORTAMENTALY FUNCION DEL MODELO COMPORTAMENTAL CON CUIDADORES Durante la evaluacin neuropsicolgica, se mostr irritable, sin seguimiento instruccional, desobedecimiento a rdenes, bsqueda a activa de explorar el espacio, mirada evitativa, jerganofasia, comportamientos de acercamiento y evitacin ante el adulto, llanto por ausencia de la madre, cuando se ausenta el nio ,llora se coloca con conductas de hiperactividad, se descompone y la toma de la mano queriendo se ir con ella, frente al vnculo con el terapeuta hace contacto ocular cuando desea, permite la aproximacin afectiva por medio del abrazo peor no por todos los terapeutas

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CONCLUSIONES: Sus reas neuropsicolgicas en orientacin, atencin, memoria, lenguaje, gnosias, prxias y funciones ejecutivas se encuentran alteradas

IMPRESIN DIAGNSTICA:

El examinado cumple con los criterios del trastorno reactivo de la vinculacin de la infancia o la niez de tipo inhibido presentan grandes dificultades en lo que refiere al desarrollo de las habilidades sociales, las cuales son inadecuadas para la edad del nio. Este trastorno comienza antes de los 5 aos de edad y se puede manifestar por una inhibicin extrema o por el contrario por la desinhibicin.

Su parmetro de prctica declara que la evaluacin del trastorno reactivo del apego requiere pruebas directamente obtenidas de las observaciones sucesivas del nio interactuando con su cuidador principal y el historial (si se dispone de ello) del modelo de comportamiento afectivo del nio con estos cuidadores

Este trastorno se desarrolla debido a una falta de atencin a la crianza del nio, que involucra los cuidados emocionales y los cuidados fsicos. En la historia de vida del nio en entrevista con padres se recoge informacin sobre el rechazo del nio desde antes relacionadas respectivamente con rechazo materno y falta de predictibilidad, y posterior a ella a nivel del vnculo evitattivo afectivo por parte de sus progenitores.

EL trastorno de autismo y el trastorno reactivo de la vinculacin pueden parecer similares; sin embargo, es importante observar que un nio con autismo tiene una discapacidad neurolgica que impide el desarrollo esperado en las relaciones sociales mientras que un nio con trastorno reactivo de la vinculacin tiene la capacidad de apreciar las relaciones sociales, pero no se desempea adecuadamente. El descuido es el factor causal, no una dificultad neurolgica lo que apunta en el nio segn criterios del DSMIV, observacin y entrevista con padres.

RECOMENDACIONES:

Es importante reconocer que este trastorno requiere de un trabajo interdisicplinario con atencin por el rea de psiquiatra y un trabajo en conjunto con padres desde la vinculacin afectiva con el ni

_____________________________ Neuropsiclogo Clnico: Leandro Fabio Fernndez vila Universidad San Buenaventura sede Bogot D.C.

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