FACULTE de MEDECINE - UNIVERSITE LOUIS PASTEUR - STRASBOURG 31/03/00

Prof. Umberto SIMEONI Service de Pdiatrie

DESHYDRATATION AIGUE DU NOURRISSON

Umberto Simeoni

Les points essentiels La dshydratation aigu est une urgence mdicale frquente chez le nourrisson. Le nourrisson est expos un risque particulier de dshydratation du fait des spcificits de sa physiologie. Le bilan hydrique du nourrisson est caractris ltat normal par limportance relative des entres et des sorties deau et de sodium par rapport au volume hydrique et au contenu lectrolytique total de son organisme. Toute accentuation des pertes ou rduction des apports se traduira rapidement par un dficit. Les pertes affectent toujours dabord le compartiment extracellulaire, au contact avec le milieu extrieuer, puis retentissent en fonction des rapports dosmolarit, sur le compartiment intracellulaire. La dshydratation est hyperosmolaire en cas de pertes deau proportionnellement suprieures aux pertes de sodium (dshydratation extra- et intracellulaire), hypoosmolaire dans le cas inverse (dshydratation extracellulaire, hyperhydratation intracellulaire) ou isoosmolaire (dshydratation extracellulaire). La cause prinicpale de dshydratation aigu du nourrisson est la diarrhe aigu, essentiellement par gastro-entrite infectieuse. Les signes principaux de la dshydratation sont un teint girs, des yeux cerns, une persistance du pli cutan, une dpression des fontanelles, une scheresse des muqueuses, la fivre, enfin et surtout une perte rcente de poids. Sur le plan biologique il existe une hmoconcentration (augmentation de lhmatocrite et de la protidmie), une hyper, iso ou hypoosmolarit (et - natrmie), une acidose mtabolique, une hypokalimie, ventuellement une insuffisance rnale aigu fonctionnelle puis organique. Le risque majeur de la dshydratation aigu est le choc hypovolmique, avec ses consquences systmiques: ischmie crbrale ou rnale, voire dcs par collapsus. Le traitement repose sur la rehydratation, prcde dans les formes svres avec choc par une expansion volmique. La rhydratation peut tre orale dans les diarrhes avec dshydratation lgre, elle doit tre intraveineuse dans les formes svres. Les dshydratations aigus hyperosmolaires doivent tre traites par une rhydratation progressive (en 24-48h) du fait du risque doedme crbral cytotoxique lors de la rhydratation au cas o lhyperosmolarit est corrige trop rapidement

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1.

Physiopathologie

Les consquences dune diarrhe aqueuse profuse sur les compartiments hydriques et lhmodynamique sont majeures chez le nourrisson du fait de ses caractristiques physiologiques. Le contenu corporel total en eau est chez le nourrisson de 3 mois denviron 70% (80% chez le nouveau-n), ce qui est suprieur lenfant et ladulte. Le nourrisson a donc phsyiologiquement besoin dun compartiment hydrique important. Surtout, le maintien du volume de ce compartiment hydrique se fait par lquilibre entre des flux dentres et de sorties considrables par rapport au volume du compartiment. A titre dexemple, un adulte pesant 70 kg maintient constant un volume deau corporelle totale denviron 42 L en quilibrant des entres quotidiennes denviron 2 L, soit 5%, avec des pertes quivalentes. A ltat physiologique, le corps dun nourrisson pesant 6 kg contient 4,2 L deau, et les entres et sorties sont denviron 900 mL par jour, soit 20% de ce volume. On comprend aisment qu ltat pathologique, un accroissement mme relatif des pertes hydriques, notamment par une diarrhe, sera difficile compenser et retentira rapidement sur un volume hydrique total qui est faible en valeur absolue. La perte deau est toujours accompagne dune perte de sodium, en proportion variable, et concerne en premier lieu le compartiment extra-cellulaire. Lorsque la perte deau est proportionnellement suprieure la perte de sodium, lhypertonie relative du compartiment extracellulaire, dshydrat, entrane galement une dshydratation intracellulaire, malgr une gnration intracellulaire, notamment neuronale, de particules osmotiquement actives visant limiter la souffrance cellulaire. Lorsque la perte de sodium est dominante, la dshydratation extracellulaire, hyposomolaire, saccompagne dune relative hyperhydratation intracellulaire. La dshydratation isoosmolaire est, elle, extra- et intracellulaire. Quelle que soit la forme physiopathologique de la dshydratation, le risque commun majeur est celui de ltat de choc hypovolmique et du collapsus li la dshydratation extracellulaire. Celui-ci compromet loxygnation tissulaire, met en jeu le pronostic vital court terme, et expose la dfaillance multiviscrale. Les complications comprennent notamment les dfaillances systmiques lies au choc, notamment linsuffisance rnale aigu, ventuellement par thrombose des veines rnales, et les complications neurologiques, lies lhypoperfusion crbrale ou un hmatome sous-dural.
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Les complications mtaboliques les plus significatives sont lhyper- et lhypoosmolalit, lacidose mtabolique par perte intestinale de bicarbonate et souffrance cellulaire, lhypokalimie en labsence dinsuffisance rnale, et lhyperglycmie, quasi-constante. Surtout, des convulsions peuvent se produire lors dune rhydratation trop rapide dans les formes hyperosmolaires, du fait dun oedme crbral: il se produit lors dune rehydratation trop rapide une hyperhydratation cellulaire, lie la persitance des particules osmotiquement actives intracellulaires au moment o lhyperosmolalit extracellulaire est corrige. Ceci justifie limpratif dune rhydratation lente dans les formes hyperosmolaires, en 48h environ (ce qui nexclut pas une correction rapide de lhypovolmie).

2. 2.1.

Diagnostic Reconnatre les signes de gravit immdiate: tat de choc hypovolmique

Ces signes sont surtout des signes dhypoperfusion priphrique, et cest lassociation de plusieurs dentre eux qui est significative: extrmits froides et ples ou cyanoses, temps de recoloration cutane (mesur aprs une compression de cinq secondes de la pulpe dun doigt) suprieur 3 secondes, marbrures cutanes. La tachycardie, la tachypne sont galement constantes et doivent tre interprtes en fonction dune ventuelle fivre. Les troubles de la conscience sont un signe de gravit. La pression artrielle est conserve au dbut, voire leve. Elle ne chute qu une phase tardive, de collapsus . Elle est en tout tat de cause difficile mesurer avec prcision chez le nourrisson en labsence d appareil oscillomtrique automatique. Loligurie est tardive. Les valeurs de rfrence des principales constantes physiologiques en fonction de lge sont indiques dans le tableau 1. 2.2. Signes cliniques de dshydratation aigu

Les signes cliniques de dshydratation aigu sont domins par un teint gris et des yeux cerns donnant lenfant un aspect particulirement vocateur. Le pli cutan peut manquer dans les formes principalement intracellulaires, particulirement fbriles.

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La perte de poids, lorsquelle est valuable, renseigne sur limportance de la dshydratation, qui dpasse 10-15% du poids corporel dans les formes graves. Le tableau 2 reprend la corrlation des principaux signes cliniques de dshydratation avec la gravit de celle-ci. La pression veineuse centrale, lorsquelle est mesure, est abaisse. Oligurie (diurse < 1,5 ml/kg/h), sauf en cas de dshydratation par pertes hydro-lectrolytiques rnales. 2.3. Signes biologiques

2.3.1. Sang 2.3.1.1.Hmoconcentration Elvation de lhmatocrite, de la concentration dhmoglobine de la protidmie totale et de lalbuminmie 2.3.1.2.Osmolarit sanguine leve, normale ou basse suivant le type de dshydratation (voir physiopathologie) 2.3.1.3.Natrmie leve, normale ou basse suivant le type de dshydratation (voir physiopathologie). Il est cependant prfrable de mesurer losmolarit, la natrmie pouvant tre fausse par lhyperosmolarit lie lhyperglycmie, llvation de lure et par lhmoconcentration. 2.3.1.4.Kalimie le plus souvent abaisse par les pertes intestinales en cas de diarrhe, sauf en cas dinsuffisance rnale aigu organique. 2.3.1.5.Acidose mtabolique par perte intestinale de bicarbonate et ventuelle anoxie cellulaire (acidose lactique) 2.3.1.6.Hyperglycmie de stress 2.3.1.7.Insuffisance rnale fonctionnelle Elevation de lure sanguine, au dbut suprieure celle de la cratinine, ar insuffisance rnale fonctionnelle (cest--dire rversible par lexpansion volmique). 2.3.2. Urine Urine concentre en cas de pertes dorigine extrarnale: osmolalit > 600 mOsm/kg H20 Hyponatriurie avec rapport Na/K < 1 (insuffisance rnale fonctionnelle) Elvation du rapport Ure urinaire/ure sanguine (insuffisance rnale fonctionnelle)

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2.3.3. Radiographie du thorax: petit coeur par hypovolmie

3. 3.1.

Etiologie Diarrhe aigu

Gastro-entrite infectieuse Notamment dans les formes cholriformes, avec dbit lev de selles liquides (gastro-entrite) Le plus souvent dorigine virale 3.2. Pertes rnales

Tubulopathies acquises (antcdents de pylonphrite aigu sur uropathie malformative) ou congnitales Diabte insipide nphrognique Acidoctose diabtique (exceptionnelle chez le nourrisson) Insuffisance surrnale aigu Effets indsirables des diurtiques 3.3. Pertes insensibles

Hyperthermie, coup de chaleur

4. 4.1.

Complications Choc hypovolmique

Risque de dcs par collapsus 4.2. Insuffisance rnale aigu organique

par ncrose tubulaire aigu, thrombose veineuse rnale, ou ncrose corticale aigu 4.3. 4.4. Ischmie crbrale et squelles neurologiques Convulsions par oedme crbral lors de la rhydratation dune forme

hyperosmolaire 4.5. Hmatome sous-dural

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5. 5.1.

Traitement Expansion volmique

Lurgence est la correction de lhypovolmie, surtout en cas dtat de choc. Celle-ci peut rapidement se dcompenser durant le transport et ne souffre aucun retard de prise en charge, mme si la pression artrielle est encore conserve. La premire mesure thrapeutique est donc une expansion volmique , La premire difficult est dobtenir rapidement un abord veineux efficace. Il est important dallonger le patient et de surlever ses membres infrieurs pour recruter la fraction volmique quils contiennent. Les veines du pli du coude et les veines jugulaires externes sont parfois accessibles demble au moyen dun cathter court priphrique de gros calibre, permettant un remplissage vasculaire rapide. En cas dchec, aprs deux trois tentatives, il faut rapidement recourir la voie intraosseuse, rapide et relativement sre . Diffrents sites permettent daborder les sinus veineux centro-mdullaires osseux. Le site tibial suprieur est souvent utilis. Aprs une antisepsie rigoureuse, la ponction est ralise sur la face antro-interne du tibia, prs de son extrmit suprieure, environ deux centimtres en dessous de la tubrosit tibiale antrieure, perpendiculairement la surface osseuse. Laiguille utilise est une aiguille mandrin, laiguille de Cook, dont il existe un modle pdiatrique. A dfaut, une aiguille ponction mdullaire avec mandrin, ou un trocart de gros calibre peuvent tre employs. La bonne position de laiguille est vrifie par un reflux sanguin, ou labsence de rsistance une injection manuelle prudente. Cette voie permet la perfusion rapide et sre des solutions dexpansion volmiqueet des solutions de perfusion durant plusieurs heures. Labord du sinus longitudinal suprieur travers la fontanelle antrieure est une alternative, mais prsente le risque de complications hmorragiques et dextravasation de la solution de perfusion. La mise en place dun cathter veineux central nest pas indique en phase prhospitalire et peut tre mal tolre avant correction au moins partielle de lhypovolmie. Les solutions dexpansion volmique employes sont soit des collodes, glatines de synthse ou hydroxythylamidons, soit des cristallodes, solution de Ringer-lactate ou solution de NaCl 9p1000 (tableau 3, titre indicatif). Ces dernire ncessitent des volumes environ quatre fois

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suprieurs (imposant un temps de perfusion prolong) pour une efficacit quivalente celle des collodes. Il est donc prfrable de les employer dans les hypovolmies modres. Les solutions collodes sont perfuses par des volumes rpts au besoin, de 10 20 ml/kg, en un temps de quelques minutes une heure selon limportance de ltat de choc. Lefficacit et la tolrance du remplissage sont suivis sur les constantes hmodynamiques cliniques cites plus haut. En cas de choc persistant malgr une expansion volmique suppose efficace, la dopamine peut tre employe des posologies de 3 15 g/kg/mn, au perfuseur lectrique sous surveillance troite du site dinjection. 5.2. Rhydratation La rhydratation est assure initialement par une solution glucose 5%, contenant 2 3 g/l de NaCl, perfuse un dbit initial de 5 10 ml/kg/h la pompe lectrique. Les modalits de la poursuite de la rhydratation en milieu hospitalier dpendront des donnes hydrolectrolytiques et mtaboliques obtenues aux examens complmentaires ladmission, et du bilan des principales fonctions physiologiques. Le dbit de perfusion est calcul en fonction des besoins hydriques physiologiques (environ 100 ml/kg/j), de la perte de poids estime que lon veut compenser, de lvolution de la diarrhe et de la vitesse de correction souhaite. En gnral les dbits sont de 120-150 ml/kg/j. La rhydratation sera rapide en cas de dsydratation hypoosmolaire (en 24h par exemple, la moiti des pertes tant compense ds les premires 8 heures), lente en cas de forme hyperosmolaire (en 48h, de faon ne faire baisser la natrmie que de 1 mmol/l/h). Mme dans les formes hypernatrmiques, la concentration en sodium de la solution de perfusion sera suprieure 2 g/l. La concentration de potassium sera adapte la kalimie Des apports de bicarbonate de sodium peuvent tre ncessaires en cas dacidose mtabolique mal compense physiologiquement. Le relais sera pris par voie orale (solutions de rhydratation orale type OMS), avant rintroduction de lalimentation

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Tableau 1 : Valeurs normales de la frquence cardiaque et de la pression artrielle chez l'enfant (moyenne + 2 dviations standard)

Age

FC c/mn

PAS mmHg 80 + 20 90 + 15 90 + 15 95 + 15 100 + 15 105 + 15

PAD mmHg 55 + 15 55 + 15 55 + 15 55 + 15 60 + 15 65 + 15

6 mois 1 an 2 ans 4 ans 10 ans 14 ans

135 + 35 120 + 30 110 + 35 100 + 30 90 + 35 85 + 30

FC = frquence cardiaque ; PAS = pression artrielle systolique ; PAD = pression artrielle diastolique

Tableau 2 : Signes cliniques de dshydratation chez l'enfant en fonction du dficit hydrique.

Signes cliniques Pli cutan, bouche sche Fontanelle oligurie Cernes oculaires, fontanelle dprime Coma dprime, tachycardie,

Volume perdu (%) 5 10

15 20