Prctica nmero 8. Colocacin de sonda nasogstrica en simulador.

Elaborada por: Calos Aaron Mndez Celis

1. Antecedentes: La instalacin de una sonda nasogstrica

1

es un procedimiento mdico

quirrgico que consiste en el deslizamiento de esta hacia el estmago, introducida por va nasal en el caso del adulto y en el paciente peditrico por va oral. Este procedimiento se describi desde el periodo grecorromano, pero fue en el ao de 1617 que Aquapendente utilizo un tubo hecho de plata para alimentacin nasogstrica
2,3

. El mayor trabajo con sondas de alimentacin nasoentrica en el

siglo XVIII fue hecho por John Hunter2, 3. El uso de tubos de hule suave para alimentacin en pacientes peditricos se describi por primera vez en la segunda mitad del siglo XIX por el Dr. Abraham Louis Levin, mdico de Nueva Orleans
2,3

La sonda de Levin, ha sido la sonda nasogstrica ms comnmente usada desde su introduccin en 1921 en la prctica mdica. 2. Justificacin: La instalacin de una sonda nasogstrica es un procedimiento muy frecuente a nivel hospitalario; por tal razn, debe ser una maniobra ampliamente conocida por todo mdico general o especialista. Adems de desarrollar las habilidades y destrezas necesarias para su instalacin, es necesario identificar aquellas situaciones en las que est indicado y contraindicado su empleo. 3. Objetivos generales: Al concluir la prctica el alumno ser capaz de: 1. Identificar los componentes fundamentales de una sonda nasogstrica de Levin. 2. Reconocer los materiales necesarios para la colocacin de una sonda nasogstrica.

3. Utilizar un manejo adecuado de los materiales e instrumental quirrgico. 4. Describir la preparacin del material e instrumental, as como del paciente para el procedimiento. 5. Demostrar una conducta apropiada y respetuosa ante el paciente y durante todo el procedimiento. 6. Explicar dinmicamente la instalacin de una sonda nasogstrica en base a una secuencia de eventos. 7. Realizar el procedimiento de manera adecuada en el simulador. 8. Identificar y diferenciar las principales indicaciones, contraindicaciones y posibles complicaciones del procedimiento. 9. Corregir las posibles complicaciones. 10. Manifestar una actitud adecuada en el caso de la contaminacin de un objeto estril. 11. Reconocer los criterios para el retiro de la sonda. 4. Conocimientos previos que debe tener el alumno: 1. Anatoma y fisiologa del tracto digestivo 2. Asepsia y antisepsia 3. Antecedentes tericos del concepto de sonda, tipos y principales usos en la prctica mdica. 4. Identificar y describir los componentes de una sonda nasogstrica de Levin. Material necesario para realizar la prctica: Sonda nasogstrica, guantes, jeringa hipodrmica de 10ml, cinta adhesiva o Micropore, estetoscopio, gel lubricante, campo quirrgico o sabana clnica, benju, tijeras, gasas estriles.

Material que debe llevar el alumno el da de la prctica. Una sonda nasogstrica calibre 10 fr. Un par de guantes estriles para cirujano. Una jeringa hipodrmica de 5 ml. Gasas estriles (10). 5. Competencias con las que se relaciona el desarrollo de la prctica en orden de importancia: Conocimiento y aplicacin de las ciencias biomdicas, sociomdicas y clnicas en el ejercicio de la medicina. Pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones y manejo de informacin. Comunicacin Efectiva. Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales. Aprendizaje auto regulado y permanente. 6. Desarrollo de la prctica: 6.1 En el rea destinada para realizar la practica en Centro de Enseanza y

Certificacin de Actitudes Medicas (CECAM), ubicado en el quinto piso del edificio A de la Facultad de Medicina. El alumno se presentara con credencial de la Facultad, uniforme medico, bata blanca, sin calzado deportivo y material e instrumental previamente indicado por su profesor para realizar dicha prctica y se contar con 15 minutos de tolerancia.

6.2 Se formaran 3 equipos de 10 personas; Se dar inicio a la practica con una lluvia de ideas coordinada por el profesor la cual tiene como objetivo reforzar los conocimientos adquiridos en clase terica respecto al tema y que sern base fundamental para llevar a cabo la dinmica de grupo. Se destinara 3 simuladores por grupo y se llevara a cabo la instalacin de sonda nasogstrica en base a las indicaciones previas y la revisin del caso problema.

Caso problema. Paciente masculino de 60 aos de edad que inicia padecimiento hace 1 meses, caracterizado por episodios de vmito postprandial tardo de contenido

alimentario no digerido, sintomatologa que progresa hasta producir intolerancia a la va oral, concomitantemente refiere prdida de peso de aproximadamente 10 kilos en 3 meses. Se decide su ingreso a unidad hospitalaria para su monitoreo y manejo; Responda con la ayuda de su equipo de trabajo las siguientes preguntas: 1 Que sonda esta indicado para el manejo inicial en este caso? 2. Menciona al menos 3 indicaciones para la instalacin de una sonda nasogstrica de levin, adems de la intolerancia a la va oral.

3. Cuales son las caractersticas de una sonda nasogstrica (Levin)? 4. Cul es el material e instrumental que se requiere para su instalacin?

5. Cules son las principales contraindicaciones de este procedimiento?

Absolutas y Relativas. 6. Describa el procedimiento para la instalacin de una sonda

nasogstrica. 7. Cul es la posicin correcta del paciente para dicho procedimiento?

8. Qu motiva la introduccin de la sonda y que se le pide al paciente realice durante el acto de instalacin?

9. Cmo se corrobora la instalacin adecuada de la sonda?

10. Cules serian las posibles complicaciones de la instalacin de la sonda? 6.3 Procedimiento: 1.- Presentarse con el (la) paciente y pedirle su nombre, siempre dirigirse de usted. 2.- Explicarle al paciente en qu consiste la tcnica que vamos a realizar y que adems va a ser necesaria su colaboracin. 3.- Colocar el paciente en posicin de Fowler (posicin de sentado o semisentado) 4.- Cubrir el pecho del paciente con la toalla y colocar cerca la batea (por si se produce algn vmito al introducir la sonda) as como todo el material que se preparo previamente. 5.- Se lavan las manos y se colocan los guantes.

6.- Retirar las prtesis dentarias, s existen. 7.- Decir al enfermo que se suene y examinar los orificios nasales para comprobar su permeabilidad. Se pide al paciente que respire alternativamente por cada uno de los orificios mientras se bloquea el contralateral. Se escoge el orificio por el que respire mejor. 8.- Determinar la cantidad de sonda que se debe introducir para llegar al estomago. Para ello y, con la misma sonda, medir la distancia de la punta de la nariz del paciente al lbulo de la oreja, y de ah al apndice xifoides del esternn. Las sondas suelen presentar unas marcas que sirven de orientacin, por eso es conveniente que tras realizar la medida se ponga una seal en el lugar deseado. 9.- Una vez lubricado el extremo distal de la sonda, se introduce por el orificio nasal elegido, dirigindola hacia abajo y hacia la oreja del mismo lado, hacindola progresar con suave movimiento rotatorio. Ayudar que el paciente incline la cabeza un poco hacia atrs. 10.- Una vez que se pase la resistencia de los cornetes, se llega a la orofaringe; esto se comprueba pidindole al paciente que abra la boca. En estos instantes, el paciente suele experimentar nuseas. Se le pide que se relaje, incline la cabeza hacia adelante (con este movimiento se cierra la va area) y que intente tragar saliva o un sorbito de agua. 11.- Con la cabeza inclinada hacia delante y aprovechando los momentos en que el paciente realiza la deglucin, se progresa en la introduccin de forma suave y rotatoria la sonda hasta la seal previamente realizada. Si el paciente presenta tos, es seal de que se introdujo la sonda en la va respiratoria, en

ese momento se procede de inmediato a retirarla totalmente o hasta situarnos nuevamente en la faringe. Se tomaran unos minutos de descanso, para reiniciar el procedimiento. Otro hecho que puede suceder es que la sonda se enrolle sobre s misma y no avance, con lo cual se procede de la misma manera: retirar, descansar y reiniciar 12.- Cuando la marca hecha en la sonda llegue a la nariz, es de suponer que sta se encuentra en el estmago. Para comprobarlo se utilizan varias maniobras: si se consigue aspirar jugo gstrico es seal de que la sonda se encuentra en el estmago. Si se aspira un liquido amarillento, es indicio de que el tubo est en el intestino delgado o de que existe un reflujo duodenogstrico. Si el intento de aspiracin resulta negativo. Se puede introducir aire, de 20-50ml con la jeringa a travs de la sonda y or el burbujeo que se produce mediante un estetoscopio colocado en el epigastrio. 13.- Una vez colocada la sonda, se fija a la nariz con cinta adhesiva. Esto se realiza considerando lo siguiente: cortar una tira de cinta de unos 10cm de largo, que debe cortarse longitudinalmente hasta la mitad. El extremo que no est dividido se fija a la nariz. Los extremos que estn divididos se enrollan alrededor de la sonda, primero uno y luego el otro. Posteriormente se tracciona suavemente de la sonda para comprobar que no se desplaza. 14.- Una vez fijada a la nariz es conveniente tambin fijar el extremo abierto de la sonda en el hombro del paciente, para as evitar el arrancamiento si se produce tirn. 15.- Finalmente segn la finalidad, en el extremo abierto del tubo se puede colocar un tapn, una bolsa colectora o realizar lavados.

Para retirar la sonda nasogstrica, se ejecutan los siguientes pasos: Lavarse las manos y colocarse unos guantes, que no es necesario que sean estriles Colocar al paciente en posicin de Fowler, pinzar o taponar la sonda. Quitar la cinta adhesiva de fijacin y solicitar al paciente que haga una inspiracin profunda y una espiracin lenta. Retirar la sonda suavemente, con un movimiento continuo y moderadamente rpido Efectuar la higiene de las fosas nasales y de la boca Desechar el material y la sonda en los dispositivos correspondientes.

6.4 Discusin y conclusiones de la prctica: La instalacin de una sonda nasogstrica (Levin) comprende un procedimiento mdico-quirrgico elemental en la formacin de un profesional de la salud.

Como todo procedimiento invasivo, su instalacin conlleva un riesgo para el paciente, por consiguiente debe de realizarse de manera cuidadosa y ser poco traumtico, contando con el consentimiento del paciente o familiar responsable. Se deben considerar siempre los cuidados posteriores a su instalacin, as como estar pendiente de las posibles complicaciones y criterios para su retiro.

7. La evaluacin de la prctica se llevara a cabo por medio de: Presentacin por escrito de caso problema para evaluar la competencia de Pensamiento crtico, juicio clnico, toma de decisiones y manejo de informacin. Se solicita critica por escrito del video de la instalacin de sonda nasogstrica realizado por el Departamento de Ciruga para evaluar la competencia Aprendizaje auto regulado y permanente. Aplicacin de Listas de cotejo para evaluar la competencia de Comunicacin Efectiva y Profesionalismo, aspectos ticos y responsabilidades legales. Examen Departamental con casos problemas y reactivos de opcin mltiple para evaluar la competencia de Conocimiento y aplicacin de las ciencias biomdicas, sociomedicas y clnicas en el ejercicio de la medicina.

Lista de cotejo para evaluacin de la prctica Nombre del alumno: _________________________________________ Grupo: ____________ Equipo: ______________ Fecha: _____________ Lo realiz

Instrucciones: Marca solo las habilidades que demuestra el alumno. Numero Habilidad del alumno

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Asiste puntual y con el uniforme adecuado Cuenta con todo el material para realizar la practica Se presenta con el paciente y describe brevemente el procedimiento a realizar Solicita la autorizacin del paciente para realizacin del procedimiento Explica al paciente las posibles complicaciones Coloca al paciente en posicin semifowler Delimita su rea de trabajo ( se sita en rea fsica adecuada) Realiza colocacin de guantes con tcnica autnoma abierta Determina la longitud a introducir de la sonda Introduce la sonda hasta la marca prevista, al mismo tiempo que pide al paciente que degluta saliva. Se apega a la tcnica asptica durante todo el procedimiento Verifica la colocacin correcta Explica al paciente los cuidados de la sonda

Nombre del evaluador: _____________________________________ 8. Bibliografa recomendada: 1.- Tapia, JJ., Archundia, A. y Reyes, W. Introduccin a la Ciruga. McGraw Hill Mxico 2011. 2.- Martnez DS: Ciruga, Bases del conocimiento quirrgico. 4 ed. Mxico, McGraw-Hill interamericana, 3.- Tapia, JJ. Manual de procedimientos mdico-quirrgicos para el mdico general. Alfil Mxico D.F. 2005 4.- En este link se puede revisar las indicaciones, materiales, procedimiento, complicaciones, contraindicaciones de la colocacin de sonda Nasogstrica. http://www.facmed.unam.mx/deptos/cirugia/curso_mqmg/mqmg/temas2 k5/Cap03.pdf