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Artigo de reviso

Contribuio da natao para a reabilitao da bursite de ombro ps-fase aguda

Contribution of swimming for the rehabilitation of the shoulder bursitis post-acute phase
CAMPOS RP, GODTSFRIEDT J, MENEZES FS, ARAJO LG. Contribuio da natao para a reabilitao da bursite de ombro ps-fase aguda. R. bras. Ci. e Mov 2012;20(2):119-126.
RESUMO: A reabilitao da bursite subacromial associada instabilidade multidirecional d-se atravs de um programa de fortalecimento progressivo de todo o complexo do ombro. Sendo o nado crawl um aliado para promoo do fortalecimento do complexo do ombro objetivou-se investigar o potencial efeito que a natao exerce sobre a bursite subacromial. Foi realizada uma pesquisa bibliogrfica baseada em cinesiologia aplicada, biomecnica da natao, conceitos de bursite subacromial, estabilidade e instabilidade do ombro e natao. A partir da base terica de causas, conceitos e fases da bursite foram analisados os possveis efeitos da natao sobre a patologia, apontando vantagem do meio aqutico no processo de reabilitao, bem como pontuais benefcios do nado crawl para a restaurao e estabilizao da mobilidade articular, juntamente com a reestruturao do engrama proprioceptivo do sujeito patolgico. Palavras-Chave: Reabilitao Ombro; Bursite Subacromial; Biomecnica Natao. Rodrigo P. de Campos1 Jonas Godtsfriedt1 Fbio S. de Menezes1 Luciana G. Arajo1
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Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC

ABSTRACT: The rehabilitation of subacromial bursitis associated with multidirectional instability takes place through a program of gradual strengthening of the entire complex of shoulder. As the crawl swimming an ally to promote the strengthening of shoulder complex the objective was to investigate the potential effect that swimming has on subacromial bursitis. A literature search based on applied kinesiology, biomechanics of swimming, concepts of subacromial bursitis, stability and instability of the shoulder and swimming. From the theoretical basis of causes, concepts and stages of bursitis analyzed the possible effects of swimming on the pathology, pointing advantage of the aquatic environment in the rehabilitation process, and crawl off benefits for the restoration and stabilization of joint mobility along with the restructuring of the engram proprioceptive subject's pathological. Key Words: Shoulder Rehabilitation; Subacromial Bursitis; Swimming Biomechanics.

Enviado em: 26/08/2010 Aceito em: 12/03/2012

Contato: Rodrigo Prosdossimi de Campos - leaorpc@hotmail.com

CAMPOS et al. Introduo O ombro articulao de maior amplitude de movimento do corpo e responsvel pela execuo da maior parte da movimentao do membro superior , necessitando de mecanismos ativos e passivos para manter-se estvel. A cpsula articular e os ligamentos glenoumerais estabilizam passivamente a articulao do ombro, enquanto o manguito rotador e o tendo longo do msculo bceps braquial atuam ativamente permitindo este amplo arco de movimento. A articulao glenoumeral necessita apresentar estruturas capsoligamentares e sistema neuromuscular ntegro para sua estabilizao sendo que a insuficincia e/ou disfuno dessas estruturas articulares pode resultar em um quadro patolgico definido como ombro instvel . O relato de dor frequente em indivduos que utilizam o membro superior em atividades repetitivas que impem sobrecarga no ombro e que o submetem a posies elevadas, acima de 90 graus de abduo ou flexo . A instabilidade multidirecional (IMD), que uma hipermobilidade articular normalmente atraumtica, est associada microtraumas repetitivos, e, como resulta no aumento da lassido articular4, pode anteceder o surgimento da bursite subacromial. Essa alterao da mobilidade articular, gerada pela IMD tem sido relacionada com queixas de dor no ombro. A bursite subacromial caracterizada pela ocorrncia de dor nos ombros, principalmente durante a realizao de certos movimentos como a abduo, rotao externa e elevao do membro superior . A reabilitao da patologia, associada IMD, d-se atravs de um tratamento conservador, por meio de um programa de exerccios de fortalecimento progressivo .
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120 apresentaram dor atual no ombro e 65% queixas de dolorosas relacionadas ao ombro. De acordo com Busso 7 a sndrome do impacto mostra-se presente em 80% dos nadadores profissionais, caracterizada por dor no ombro. sendo causada por atritos das estruturas do ombro em movimentos repetitivos, podendo dar origem bursite subacromial. Apesar de estudos similares aos de Bernhoeft 6 tambm citarem a natao como causadora de problemas de ombro8-10, dentre eles a bursite, a maioria deles foca principalmente do esporte no nvel competitivo e de treinamento intenso, o que envolve prtica extenuante com movimentos repetitivos. Em contrapartida, se a natao estiver encaixada no contexto reabilitador e de manuteno da sade e for prescrita cuidadosamente, supe-se que ela pode vir a ser um meio auxiliar na estabilizao do quadro patolgico que envolve a bursite. Pode se especular que o fortalecimento e estabilizao da musculatura da cintura escapular, obtido com a resistncia que a gua impe aos movimentos da articulao do brao, contribuem na recuperao de um paciente acometido de uma bursite. Diante da escassez de pesquisas e da relevncia associada grande quantidade de praticantes de natao e de pacientes com bursite subacromial, este estudo tem o objetivo de investigar o efeito potencial que a natao exerce sobre a bursite subacromial, bem como ampliar a compreenso sobre o tema possibilitando a elaborao e indicao de intervenes mais apropriadas.

Materiais e Mtodos Esta pesquisa caracterizada como um estudo bibliogrfico e documental11,6,7, elaborado a partir de artigos cientficos publicados em peridicos no perodo de 1974 a 2009. O processo de reviso deu-se em duas etapas: 1) Identificao e seleo da base de dados; 2)

Esse

fortalecimento deve estar ligado intimamente com o complexo da cintura escapular, estrutura que, quando estabilizada e fortalecida, auxilia na recuperao da doena. Dor e potencial de leso so fatores que podem estar presentes na natao. Segundo Bernhoeft um estudo feito no Trofu Brasil de Natao, foram avaliadas 205 competidores com idade mdia de 19 anos e metragem mdia de 46.819 metros semanais. Cerca de 20%
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Levantamento e anlise da produo cientfica. Para a seleo da base de dados foram adotados dois critrios de incluso: caracterizar-se como uma base de dados cientificamente confivel: 2) estar nos idiomas portugus, espanhol ou ingls. Para a coleta dos dados R. bras. Ci. e Mov 2012;20(2):119-126.

121 Contribuio da natao para a reabilitao da bursite foram utilizados cinco bases de consulta na rede mundial de computadores: PUBMED, LILACS, ScIELO, incapacidade funcional13,5. Movimentos excessivos de abduo acima de 90 graus, poder originar um quadro clnico de bursite subacromial, devido a compresso mantida e repetitiva da bolsa subacromial14. A bursite de ombro apresenta a fase aguda e a de reabilitao respectivamente. Os msculos do manguito rotador do ombro situam-se em um espao limitado entre o tubrculo maior, cabea do mero e o acrmio. O atrito entre estas estruturas principalmente com a elevao e rotao interna do ombro pode levar inflamao da bursa subacromial. Se o acrmio for mais saliente, ocorrer maior propenso para o impacto. E novamente pode gerar a inflamao da bursa subacromial (bursite de ombro) e dor15. Na bursite aguda segundo De Paula e Moraes16 onde tem a inflamao dolorosa de uma bursa (um saco plano que contm lquido sinovial que facilita a movimentao especialmente de algumas articulaes e msculos e reduz o atrito). A causa mais comum da bursite por trauma sendo estes: excesso de trabalho ou jogo, principalmente se no tiver preparo fsico adequado, m postura ou usar o membro afetado em uma posio forada e desajeitada11,16. Tambm tem como descrio a inflamao da bursa subacromial causada muitas vezes pelo uso excessivo e/ou movimento repetitivo com elevao do brao acima da cabea e conseqente irritao da bursa subacromial17, 18. A bursite tratada com medicao analgsica, aplicaes de frio ou gelo, imobilizao e agentes antiinflamatrios. Quando os sintomas regridem

MEDLINE, BIREME. Os artigos que no estavam disponveis gratuitamente e integralmente e foram

solicitados via

COMMODITY

encaminhados

Biblioteca do Centro de Cincias da Sade e do esporte da Universidade do Estado de Santa Catarina. O levantamento e anlise da produo cientfica aconteceu em quatro etapas: 1) busca simples de produes cientficas sobre as categorias principais do estudo, usando os descritores reabilitao ombro,

reabilitao aqutica, reabilitao bursite, bursite ombro, estabilidade ombro, instabilidade multidirecional,

biomecnica nado crawl, natao e suas tradues correspondentes; 2) delimitao do perodo de publicao entre 1974 e 2009; 3) anlise preliminar da relevncia do artigo aos termos investigados; 4) estudo minucioso dos artigos analisando-se criticamente a metodologia adotada e os resultados obtidos. Sendo assim, para esse estudo foram selecionados 09 artigos no idioma portugus e 09 no ingls. A anlise dos contedos aconteceu com base no quadro operacional da pesquisa sugerido por Laville e Dione12, atravs das ferramentas de unidades de significncia e recrutamento temtico. Nas apresentaes descritivas foram expostas as caractersticas

metodolgicas, e nas apresentaes sintticas, os resumos das informaes atravs do quadro-sntese, procurando demonstrar o entendimento global dos estudos, sem que houvesse negligncia dos aspectos especficos de cada produo cientfica investigada.

suficientemente, deve-se aplicar primeiramente exerccios delicados de amplitude de movimentao, seguidos por

Resultados Bursite de ombro e suas convencionais formas de tratamento A bursite subacromial caracteriza-se pela

estiramento ativo, para restaurar a mobilidade perdida (transio da fase aguda para ps-fase aguda) e finalmente exerccios isomtricos para aquisio de fora19 dando incio ao processo de reabilitao. De acordo com Greve & Amatuzzi20 a

ocorrncia de dor nos ombros resultante, na maior parte das vezes, do impacto contra o acrmio, principalmente durante a realizao de certos movimentos como a abduo, rotao externa e elevao do membro superior . No sendo tratada adequadamente, a dor irradia-se para regio escapular ou braos, gerando, ento, uma grave
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fisiopatologia apresenta duas fases que so: - Fase Aguda: nesta fase, a preocupao com o adequado posicionamento das articulaes

comprometidas. O repouso da articulao obrigatrio,

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CAMPOS et al.

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BURSITE SUBACROMIAL

FASE AGUDA (Bursite em sua etapa dolorosa e de inflamao)

FASE DE REABILITAO (Bursite c/ ausncia de inflamao)

ESTGIO I Controle da inflamao e da dor

ESTGIO II Restaurao da amplitude articular

ESTGIO III Fortalecimento muscular e equilbrio dinmico do ombro*

ESTGIO IV Trabalho de fortalecimento e propriocepo**

* Incio do trabalho de fortalecimento e utilizao da natao no fim desse estgio ** Trabalho de fortalecimento mais intenso com natao em todo estgio

alm

da

instituio

da

teraputica

adequada:

- Estgio II: fase de restaurao da amplitude articular: a artrocinemtica e os movimentos globais do complexo do ombro. Nessa etapa o trabalho de restaurao de amplitudes articulares deve ser iniciado precocemente afim de evitar encurtamentos musculares, retraes e aderncias de tecidos articulares, sendo comprometedores da mecnica articular normal e podem gerar leses por sobrecarga. Esse tratamento precede o fortalecimento muscular. - Estgio III: ocorre o fortalecimento muscular na busca do equilbrio dinmico do complexo do ombro. Objetiva em restabelecer a mobilidade com a estabilidade do complexo. A relao de interdependncia dessas capacidades permite a defesa contra leses por

medicamentosa e fsica. Esta fase relativamente curta na maior parte dos pacientes e precocemente pode-se instituir os exerccios passivos e ativos para a manuteno da amplitude articular. Orienta-se o paciente neste perodo para evitar atividades musculares de fora e resistncia muscular, pois podem causar sobrecarga mecnica na articulao e no tem efeito teraputico pela presena de fortes fatores inibidores da atividade reflexa muscular. - Fase de reabilitao: o paciente ser considerado apto para iniciar um programa de reabilitao quando suas condies articulares estiverem satisfatrias, ou seja, bursite com ausncia de inflamao. O paciente pode ainda se referir dor, porm de origem mecnica, no inflamatria. Os exerccios de fortalecimentos mais adequados so os isomtricos, para aquisio de fora. Dentro dessas duas fases da fisiopatologia Souza
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sobrecarga. Entretanto, a funo estabilizadora dinmica no depende somente do fortalecimento muscular isolado como tambm da integrao sensorial dos msculos escapulares e glenoumerais, do tronco e dos membros inferiores. - Estgio IV: h a realizao do trabalho proprioceptivo da cintura escapular e do membro superior. Nessa ltima etapa se deve adotar esse trabalho para restaurar a propriocepo e os padres normais de movimento. As leses no sistema msculo articular podem gerar padres anormais de controle autonmico da estabilidade funcional, sendo diferenciaes do sistema proprioceptivo, ou seja, movimentos falhos do sistema R. bras. Ci. e Mov 2012;20(2):119-126.

fragmenta o processo da fase aguda para a fase de reabilitao em 4 fases: - Estgio I: a fase de controle da inflamao e da dor. Dentro dessa etapa encontram-se algumas metas, sendo elas a eliminao de qualquer atividade que agrave os sintomas, crioterapia, ultra-som na forma pulsado, eletroanalgesia, exerccios pendulares de Codmann, movimento oscilatrio da articulao glenoumeral

(passivo), tcnicas de desativao de pontos gatilho e massoterapia com ao relaxante.

123 Contribuio da natao para a reabilitao da bursite conseqente da condio patolgica. Relembrando que o controle dos movimentos do membro superior dependente do envolvimento dos membros inferiores. Nas duas ltimas fases, caracterizadas por um trabalho de fortalecimento, restaurao do complexo do ombro e da propriocepo que a interveno do trabalho de reabilitao com a natao pode ter seu potencial de uso. Com a prtica da natao esses estgios acabam se tornando naturalmente em uma coisa s, pois ao mesmo tempo realizam trabalhos de fortalecimento da cintura escapular promovendo ao proprioceptiva no praticante. Tem poder de prevenir tambm o sedentarismo, pois o profissional de educao fsica pode estimular o sujeito permanncia e prtica continuada da atividade fsica. Para Kisner e Colby13 alguns indivduos possuem tecido conjuntivo fisiologicamente frouxo, provenientes A relao da natao na contribuio da reabilitao da bursite de ombro aps sua fase aguda Os procedimentos teraputicos realizados no ambiente aqutico que possuem como foco a reabilitao, tem sido recomendada como uma opo de interveno no tratamento da bursite , pois obtm bons resultados em funo do efeito antigravitacional e de resistncia que a gua impe s articulaes, especialmente dos ombros, auxiliando de maneira significativa no seu fortalecimento. Uma vez que, segundo Ruoti22, permite uma interveno reabilitadora quando o movimento articular sujeito carga condicionada pela gravidade pouco indicado. A gua, por neutralizar parte dessa carga, torna-se um meio adequado interveno. Durante atividades fsicas na gua, de acordo com o nvel de imerso, h uma diminuio da carga nas articulaes induzidas pela flutuao, ocasionando a reduo da sensibilidade dor, diminuio da compresso nas articulaes doloridas, bem como, uma maior liberdade de movimento. O efeito de flutuao auxilia o movimento das articulaes rgidas em amplitudes maiores com um aumento mnimo de dor . Estes fatores corroboram para que a natao seja cada vez mais utilizada tambm na reabilitao fsica, pois possibilita movimentos com impactos articulares bem menores . Silva
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do sedentarismo ou at mesmo por sua prpria estrutura anatmica. Essa condio causa mobilidade excessiva nas articulaes do corpo, conhecida como instabilidade multidirecional (IMD). Na articulao glenoumeral, a cabea umeral faz uma translao at um grau comparadamente maior que o normal em todas as direes. Se a musculatura da cintura escapular forte, uma articulao hipermvel suportada de maneira satisfatria13, gerando, assim, uma estabilidade. Na natao, alguns msculos desempenham

funes essenciais: supra-espinhal (realiza rotao lateral, trao, abduo na recuperao do crawl); infraespinhal (estabiliza a articulao nos estgios iniciais da

recuperao do nado crawl); redondo menor (estabiliza a articulao em todos os movimentos do brao);

subescapular (realiza rotao medial nos movimentos propulsivos, trao, aduo no movimento vigoroso do brao submerso, empurre no nado crawl)7. Desta forma, indiretamente, a natao consegue trabalhar valncias como ganho de amplitude,

estabilizao e resistncia muscular localizada na regio do ombro, bem como a reduo da IMD. Juntamente a isso est sendo trabalhada tambm a propriocepo do praticante parcialmente perdida devido patologia. Esse trabalho deve ser feito visando amenizar o esforo do sujeito de modo que a haja preveno de uso exarcebado do ombro durante o prprio nado. Para Yanai e Hay9,10 modificaes na tcnica do nado crawl so propostas como meio de preveno do impacto no ombro. Dentro dessas modificaes procurar meios que eliminem a rotao interna excessiva do brao durante a fase de propulso, rotao externa tardia durante

ressalta a natao como meio teraputico

destacando os benefcios da preveno de distrbios secundrios e do sedentarismo, a melhora parcial das funes comprometidas ou no afetadas e a melhora funcional da musculatura do tronco, braos e cintura escapular. A natao pode intervir em dois dos quatro estgios citados por Souza21 que so os estgios de fortalecimento muscular e reestruturao proprioceptiva.

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CAMPOS et al. a fase de recuperao e ngulo de toro corporal insuficiente. De acordo com Colwin
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124 proprioceptivo. Toussaint & Beek28 afirmam que possvel que a flexo do cotovelo altere a direo de os nadadores torque da articulao do ombro podendo implicar em mais msculos atuantes. Ento, com o uso de maior quantidade de msculos, maior estabilizao da cintura escapular, logo, melhor a recuperao do sujeito.

propulsionam-se o tempo todo usando uma combinao entre as foras de resistncia e ascenso. Essas foras em resumo so respectivamente a propulso com uma puxada reta para trs, que fazendo uma transferncia pessoas portadoras de bursite, mais adequado do que as foras de ascenso, onde o movimento da mo d-se para trs em um trajeto curvilneo. A direo e a velocidade da rotao do corpo so controladas pelos braos em todo o ciclo da braada. Durante a recuperao de cada brao, a mudana da massa muscular do ombro e da parte superior do brao faz com que o corpo gire gradualmente para o outro lado. Tal movimento, por ser na gua, reduz acentuadamente o impacto articular, favorecendo ao processo de reabilitao da patologia. Durante o nado crawl em si, existem algumas tcnicas que aperfeioam o nado potencializando o esforo. Algumas tcnicas agrupam um maior nmero de msculos na realizao do movimento e outras reduzem o esforo e o tempo. Neste ltimo caso, por exemplo, os padres de trao com uma flexo-extenso consecutiva do brao tem vantagem biomecnica e hidrodinmica sobre os padres de trao sem movimentos no cotovelo e articulaes do punho. O movimento da articulao do cotovelo, em especial no movimento de recuperao do brao durante o nado crawl, permite um aumento seletivo na velocidade e na acelerao angular da mo e do antebrao, sem envolver o segmento mais macio do brao, que o ombro . Sendo assim, a argumentao biomecnica sugere uma reduo do esforo da articulao do ombro que, por sua vez, no sobrecarregaria um sujeito acometido de bursite subacromial. A articulao nesse caso passa a realizar mais movimentao de amplitude do que fortalecimento (presente, porm reduzido). Fletir as articulaes do cotovelo e punho tambm prove uma orientao espacial mais eficiente dos segmentos
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Discusso A condio do ombro do nadador, ou seja, condio patolgica caracterizada por dor relacionada excessiva movimentao giratria do mero, foi estudada sistematicamente pela primeira vez por Kennedy, em 1972, quando atuava como mdico da equipe canadense de natao nas Olimpadas de Munique29. Essa condio pode disseminar uma impresso de que a natao, por poder causar problemas ao ombro, no possa ter vnculo reabilitador com mesmo. Para Cohen et. al.8 no existe significncia estatstica entre dor no ombro e tempo de prtica da natao. A correlao pode passar a existir quando a situao de treino est sob metodologias incorretas. Para prticas esportivas que requerem os membros superiores, necessria uma coordenao adequada, para tal o controle muscular realizado por meio de informaes proprioceptivas atravs dos mecanorreceptores que so estimulados por deformaes mecnicas e transmitem impulsos ao sistema nervoso central sobre a posio e o movimento articular30,31. Trabalhando a propriocepo com metodologias adequadas, os sujeitos com bursite subacromial podem ter melhorarias no engrama sensorial no treinamento dos receptores (rgos especializados em internalizar

informaes obtidas no meio externo atravs de msculos, tendes, ligamentos, articulaes e fscias e envi-las ao Sistema Nervoso Central sobre as relaes do corpo com ele mesmo e com o meio), bem como na melhoria postural da cintura escapular7.

Consideraes finais Assim, com fortalecimento e propriocepo, o sujeito com bursite subacromial pode ter maior autonomia para sua recuperao em trabalhos de fortalecimento, R. bras. Ci. e Mov 2012;20(2):119-126.

propulsores bem como aumento de fora em 20%, em mdia, se comparado com o cotovelo estendido, auxiliando assim na fase de fortalecimento e trabalho

125 Contribuio da natao para a reabilitao da bursite potencializando sua estabilidade articular. Pela escassez de estudos relacionados ao tema proposto, sugere-se realizar intervenes para verificar a viabilidade do tratamento de bursite subacromial atravs da natao. 10. 32. Yanai, T.; Hay, J.G.; Miller, G.F. Shoulder

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