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Agite Antes de Usar...

A Promoo da Sade em Programas Brasileiros de Promoo da Atividade Fsica: o caso do Agita So Paulo

por

Marcos Santos Ferreira

Tese apresentada com vistas obteno do ttulo de Doutor em Cincias na rea de Sade Pblica.

Orientador principal: Prof. Dr. Luis David Castiel Segunda Orientadora: Prof. Dr. Maria Helena Cabral de Almeida Cardoso

Rio de Janeiro, abril de 2008.

Esta tese, intitulada

Agite Antes de Usar... A Promoo da Sade em Programas Brasileiros de Promoo da Atividade Fsica: o caso do Agita So Paulo

apresentada por

Marcos Santos Ferreira

foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:

Prof. Dr. Alex Branco Fraga Prof. Dr. Willer Baumgarten Marcondes Prof. Dr. Maria Cristina Rodrigues Guilam Prof. Dr. Fernando Salgueiro Passos Telles Prof. Dr. Luis David Castiel Orientador principal

Tese defendida e aprovada em 30 de abril de 2008.

MINISTRIO DA SADE FUNDAO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SADE PBLICA SRGIO AROUCA PS-GRADUAO STRICTO SENSU EM SADE PBLICA

Agite antes de usar... A Promoo da Sade em Programas Brasileiros de Promoo da Atividade Fsica: o caso do Agita So Paulo.
por Marcos Santos Ferreira

Orientador: Dr. Luis David Castiel Orientadora: Dra. Maria Helena Cabral de Almeida Cardoso

Tese apresentada como requisito para a obteno do grau de Doutor em Cincias pela Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca

Rio de Janeiro Abril, 2008.

Catalogao na fonte Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica Biblioteca de Sade Pblica

F383a

Ferreira, Marcos Santos Agite antes de usar... A promoo da sade em programas brasileiros de promoo da atividade fsica: o caso do Agita So Paulo. / Marcos Santos Ferreira. Rio de Janeiro : s.n., 2008. v, 252 p., il., graf. Orientador: Castiel, Luis David Cardoso, Maria Helena Cabral de Almeida Tese de Doutorado apresentada Escola Nacional de Sade Pblica Sergio Arouca. 1. Exerccio. 2. Polticas Pblicas. 3. Risco. 4. Estilo de Vida. 5. Poder (Psicologia). 6. Promoo da Sade. 7. Programas Governamentais. I.Ttulo.

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Para

iii Ana Paula e Joana Agradecimentos Apoio no me faltou no percurso at a concluso do doutorado. Por isso, gostaria de agradecer nominalmente a todos que de alguma forma contriburam para que eu chegasse aqui. Mesmo sabendo que a memria traioeira, vou me arriscar, agradecendo sinceramente: Aos meus pais Venncio e Heloisa, que nunca pouparam esforos com minha educao. Aos meus irmos Mauro e Fernanda, pelo constante incentivo e apoio, ainda que distncia. A Ana Paula e Joana que, com amor, sempre estiveram ao meu lado, aturando meu mau humor, meus destemperos e minha ausncia. A Alberto Najar, por ter me aberto as portas da ENSP, e pela compreenso e profissionalismo com que encarou minha deciso de mudar de projeto e, por conseguinte, de orientador. A Luis David Castiel, pelo aceite alm-mar, pelas inmeras portas que abriu, pelas tantas outras que, mesmo sem saber, me ajudou a fechar, pelos cafs Iguau, pelas palavras difceis, por tudo o que ficou desses anos de convvio e to difcil traduzir em palavras. A Maria Helena Cardoso, pela competente e sempre presente co-orientao e, sobretudo, pela minha introduo ao saber indicirio. A Cristina Guilam, por fazer as vezes de meu orientador quando ele estava na Espanha, pelo carinho e pelo sorriso, sua marca registrada e incentivo nos momentos difceis. Ao meu amigo Paulo Farinatti, pela conversa no Leme (sem dvida, um divisor de guas em meu doutoramento), pelo apoio e pela torcida. A Roberto Ferreira dos Santos, meu irmo mais velho, por ter me aberto o caminho da docncia universitria, pelo incentivo e pela generosidade com que sempre ouviu e discutiu minhas idias. A Alfredo Gomes de Faria Junior, por um dia haver despertado em mim a veia crtica, sem o que no teria escrito esta tese. A Eduardo Faria que, em 1992, me apresentou ENSP. A Walace Monteiro, pelo incentivo constante e irrestrito. A Paula dos Santos, Tomaz Pinheiro e Giane Moliari, por terem sido, mais que colegas de doutorado, amigos sempre presentes e cmplices em vrios momentos dessa jornada. A Adriana Castro, pelos sempre enriquecedores dilogos sobre Promoo da Sade.

iv A Geraldo Maranho, pelo incentivo e por me apontar alguns fios que deram mais consistncia urdidura do tapete tecido na tese. Aos meus professores na ENSP, em especial a Fernando Telles, Willer Marcondes e Lenira Zancan, com quem compartilhei reflexes e travei discusses enriquecedoras. A Maria de Ftima Lobato e Rosa Maria da Rocha, pela oportunidade de discutir muitas das idias desta tese em fruns da ENSP. Aos funcionrios da ENSP, em especial aos da Secretaria Acadmica e da Biblioteca, pela gentileza e cordialidade com que sempre atenderam s minhas solicitaes. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, ao Instituto de Educao Fsica e Desportos e ao Departamento de Desportos Individuais, pela concesso de licena remunerada para cursar o doutorado.

Resumo A Promoo da Sade, iderio que vem sendo adotado como referncia para aes e polticas no campo da sade, apresenta-se em diferentes roupagens, o que denota sua maleabilidade a diferentes projetos de sociedade. Sendo assim, importante analisar as iniciativas que vm sendo adotadas sob sua gide, entre as quais se destacam as de promoo da atividade fsica, como o programa Agita So Paulo. O objetivo deste estudo foi investigar a relao de compromisso desse programa com a Promoo da Sade, analisando sua base terica, estratgias e discursos. Para isso, alm de me pautar em trs idias-chave da Promoo da Sade como categorias de anlise (risco, desmedicalizao e empowerment), vali-me do mtodo indicirio (Ginzburg, 1989) e da operacionalizao proposta por Greimas (Cardoso, 1997) derivada da semitica. Por meio dessas ferramentas analticas e de dois mapas estruturais de Promoo da Sade (Beattie, 1991; Caplan, 1993), busquei desvelar estruturas narrativas e essncias no explicitadas do Agita So Paulo. Embora tenha tomado como eixo central de anlise o filme institucional do Agita So Paulo, a ele foi acrescido todo e qualquer documento produzido pelo programa ou por seus principais atores. Identifiquei que, para o Agita So Paulo, o risco preexiste na natureza e pode ser determinado racionalmente por meio do conhecimento cientfico objetivo. Sua principal estratgia consiste em chamar o indivduo razo, prescrevendo-lhe comportamentos objetivamente moldados pela epidemiologia como a soluo para seus problemas de sade. Assim, o sedentrio culpabilizado, problemas sociais biologizados e tratados como questo individual. Fortemente arraigado no modelo biomdico, o Agita So Paulo trata o sedentarismo como doena e a atividade fsica como vacina, medicalizando o cotidiano. Alm disso, estabelece uma relao de poder sobre os destinatrios de suas aes, revelando-se um programa autoritrio e conservador. O programa funda-se numa concepo funcionalista de sociedade e, embora se mantenha sombra da Nova Promoo da Sade, tem suas razes fincadas em uma abordagem comportamentalista. Por tudo isso, se a Promoo da Sade um iderio capaz de viabilizar mudanas sociais, o Agita So Paulo no pode ser citado e muito menos desenvolvido sob sua chancela. Por outro lado, se o Agita So Paulo visto como iniciativa de Promoo da Sade, ento ela no pode ser vista como alternativa de transformao das condies de sade da populao brasileira. Palavras-chave: exerccio empoderamento. fsico; polticas pblicas; risco; medicalizao,

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Abstract Health Promotion is a set of ideas that has been serving as a reference for a number actions and policies in the health field. It can be presented in different makeovers, which demonstrates how adjustable it is to different projects of society. Hence the importance of analyzing the initiatives developed under the influence of Health Promotion, among which physical activity promotion initiatives such as Agita So Paulo. The purpose of the present study was to investigate the commitment of Agita So Paulo with the Health Promotion, by means of analysing the theoretical basis, strategies and discourse of the initiative. Striving to unveil narrative structures and unrevealed essences of Agita So Paulo, I took three key ideas of Health Promotion as analysis categories (risk, demedicalization and empowerment), and used a sign-based method (Ginzburg, 1989) as well as the operationalization derived from semiotics proposed by Greimas (Cardoso, 1997) plus the two structural maps of Health Promotion (Beattie, 1991; Caplan, 1993). Although Agita So Paulos institutional film was taken as the core object of analysis, each and every document produced either by the program or by its main actors was taken into account as well. I identified that in the view of Agita So Paulo, risk preexists in nature and can be rationally determined by objective scientific knowledge. The main strategy of the program consists of a call to rationality, with prescriptions of a set of behaviors objectively determined by epidemiology as the answer for all health problems. Thus, sedentary people are blamed, social problems are reduced to a biological perspective and dealt with as individual matters. Being strongly based on a biomedical model, Agita So Paulo treats sedentarism as illness and physical activity as vaccine, medicalizing daily life. Besides, the program establishes a power-over relationship with target audience, revealing itself as an authoritarian and conservative program. Agita So Paulo is based on a functionalist notion of society and despite the fact that it lies under the shadow of the New Health Promotion, it is deeply rooted in a comportamentalist perspective. The conclusion is that if Health Promotion can inspire social change, Agita So Paulo cannot be mentioned much less sponsored by Health Promotion. On the other hand, if Agita So Paulo is seen as a Health Promotion initiative, then Health Promotion cannot be seen as an alternative aimed at transforming the health conditions of the Brazilian population. Key words: exercise; public policies; risk; medicalization; empowerment.

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Sumrio
Introduo ............................................................................................................................ 1 Captulo I: Promoo da Sade: entre o conservadorismo e a mudana....................... 5 Primeiros Passos ................................................................................................................ 5 A Emergncia de um Iderio ........................................................................................... 17 O Contexto Socioeconmico ........................................................................................... 30 A Promoo da Sade para alm da OMS....................................................................... 32 Analisando Estratgias de Promoo da Sade ............................................................... 40 Captulo II: Trs Idias-Chave da Promoo da Sade: aportes possveis ................. 49 Risco ............................................................................................................................... 50 Desmedicalizao ........................................................................................................... 66 Empowerment ................................................................................................................. 76 Captulo III: A Promoo da Atividade Fsica como Ao de Promoo da Sade ... 90 A OMS e a Promoo da Atividade Fsica ...................................................................... 90 A Institucionalizao da Promoo da Sade no Brasil .................................................. 98 A Promoo da Atividade Fsica no Brasil: um breve histrico.................................... 105 O Movimento Esporte para Todos....................................................................... 106 O Programa Nacional de Educao e Sade atravs do Exerccio Fsico e do Esporte .................................................................................................................... 113 Os Programas Agita So Paulo e Agita Brasil .................................................. 118 Captulo IV: Agita So Paulo: que Promoo da Sade?............................................ 127 O Mtodo ....................................................................................................................... 130 As Marcas do Agita So Paulo ............................................................................ 136 A Anlise das Marcas do Agita So Paulo .......................................................... 137 O Filme Agita So Paulo ..................................................................................... 138 Consideraes Finais ....................................................................................................... 202 Referncias Bibliogrficas .............................................................................................. 209 Apndices.......................................................................................................................... 233

viii Lista de Figuras

Figura 1 - Um Modelo de Promoo da Sade .................................................................. 32 Figura 2 - Componentes do Campo Aprimoramento da Sade ....................................... 34 Figura 3 - Um panorama da Promoo da Sade ............................................................... 36 Figura 4 - Mapa Estrutural das Estratgias de Promoo da Sade ................................ 41 Figura 5 - Abordagens Tericas em Promoo da Sade................................................... 46 Figura 6 - Continuum de perspectivas epistemolgicas do risco e sua relao com abordagens de Promoo da Sade ..................................................................................... 64 Figura 7 - Tuberculose respiratria: taxa mdia de mortalidade anual (padronizada para a populao de 1901): England and Wales .......................................................................... 71 Figura 8 - Coqueluche: taxa de mortalidade de crianas menores de 15 anos: England and Wales ............................................................................................................................ 71 Figura 9 - (a) logotipo do CELAFISCS; e (b) logotipo do Agita So Paulo ................... 140 Figura 10 - Quadros com o Meiorito praticando atividade fsica ..................................... 141 Figura 11 - Comparao entre os partidos polticos que governam o Estado de So Paulo e a Repblica Federativa do Brasil desde 1995 e o desenvolvimento dos Programas Agita So Paulo e Agita Brasil, respectivamente ............................................ 149 Figura 12 - (a) Trajetria Profissional de Joo Yunes; (b) Joo Yunes, Gro Brundtland e Jacobo Finkelman no lanamento do Dia Mundial da Sade em So Paulo .................. 162 Figura 13 - Meiorito nas verses alegre e com apito........................................................ 169 Figura 14 - (a) Meiorinha; (b) Meiorita; (c) Meiorito com necessidades especiais; (d) Meiorito idoso; (e) Meiorito caubi; (f) Meiorito caminhoneiro; (g) Meioritos pai, me, av, av, filho e filha; (h) mascote do Agita So Jos dos Campos .................................. 171 Figura 15 - (a) Agitol em diferentes embalagens; (b) Mexil e Agitaer; e (c) Movitol ..... 172 Figura 16 - Agitol apresentado como vacina em (a) sua embalagem e em (b) folderes .. 175 Figura 17 - Estrutura do Programa Agita So Paulo ........................................................ 181 Figura 18 - Benefcios da Atividade Fsica, segundo o Agita So Paulo ......................... 186 Figura 19 - Um Modelo Ecolgico de Influncias na Atividade Fsica ........................... 192 Figura 20 - Verso Mbile do Modelo Ecolgico proposto pelo Agita So Paulo ....... 193 Figura 21 - Comprimidos de Mexil, medicamento similar do Agitol .............................. 195 Figura 22 - O Agita So Paulo segundo o Mapa Estrutural das Estratgias de Promoo da Sade .......................................................................................................... 204 Figura 23 - O Agita So Paulo segundo o Mapa de Abordagens Tericas em Promoo da Sade ........................................................................................................................... 205

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Lista de Quadros Quadro 1 - Equivalncia entre os termos frmula e receita, problemas e mortes no contexto do filme Agita So Paulo ............................................................................ 164 Quadro 2 - Conselhos do Agita So Paulo para a Adeso Prtica da Atividade Fsica de acordo com os Estgios do Modelo Transterico Adaptado ........................................ 179

1 Introduo Em 1991, fui apresentado Promoo da Sade por Alfredo Gomes de Faria Junior, meu orientador no mestrado em Educao Fsica na Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e, a meu ver, maior responsvel pela introduo da Promoo da Sade no mbito da Educao Fsica brasileira. Naquela poca, pouco se discutia e publicava no Brasil sobre Promoo da Sade, situao que s se alteraria no final da dcada de 90. A biblioteca da ENSP era um dos poucos lugares onde se encontravam publicaes sobre o assunto, ainda que poucas. Na poca, eu via a Promoo da Sade como uma estratgia capaz de subsidiar mudanas importantes no campo da sade. Essa viso foi influenciada tanto pela perspectiva crtica que meu orientador de mestrado imprimia Promoo da Sade como pela minha pouca maturidade acadmica, que limitava minha capacidade de refletir criticamente sobre as poucas obras s quais tive acesso na poca. O tempo passou. Fui trabalhar na Universidade Federal Rural do Rio de Janeiro (UFRRJ), onde lecionei Didtica e Prtica de Ensino de Educao Fsica. Entusiasmado com as discusses sobre Promoo da Sade desenvolvidas na dissertao, inclu algumas delas nas disciplinas que ministrava. Entretanto, as demandas que me eram feitas pelo Departamento de Teoria e Planejamento do Ensino do Instituto de Educao, ao qual estava vinculado, foram, aos poucos, me afastando do iderio da Promoo da Sade. Em 1996, ingressei como professor assistente na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ), assumindo as disciplinas de Atletismo e Metodologia do Ensino do Atletismo. Assim como fiz na UFRRJ, inclu nessas disciplinas algumas discusses sobre Promoo da Sade, procurando focar a Educao Fsica escolar. At publiquei alguns artigos frutos ainda da dissertao sobre a relao de compromisso da Educao Fsica e do Atletismo com a Promoo da Sade, mas, confesso, sem novas leituras sobre essa ltima. Em 2004, surgiu a idia de um livro, que s foi publicado em 2006, reunindo reflexes sobre Promoo da Sade tanto minhas como as que Paulo Farinatti, amigo e colega na UERJ, acumulara em seu doutorado na Universidade de Bruxelas. No livro, a partir da definio de alguns aspectos conceituais relacionados s noes de sade e de Promoo da Sade, so apresentados textos produzidos entre 1990 e 2000, nos quais os conceitos desenvolvidos so aplicados Educao Fsica escolar e problemtica do envelhecimento.

2 Foi tambm em 2004 que entrei na Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP), decidido a estudar a influncia dos diferentes espaos pblicos na adeso atividade fsica. Com o tempo, porm, percebi que me afastava daquilo que me movia verdadeiramente: o pensamento crtico e o desejo de contribuir, ainda que modestamente, para a transformao das condies de sade no Brasil, tomando como veculos a Educao Fsica, suas prticas corporais e a Promoo da Sade. Retornava, assim, ao tema que abraara no mestrado. Revendo meu primeiro projeto, percebi a presena marcante do Agita So Paulo, programa que conhecia desde 2000, quando comecei a participar dos simpsios promovidos pelo CELAFISCS. Alis, minhas participaes nesses simpsios haviam me rendido quantidade razovel de material sobre o Agita So Paulo e, por conseguinte, algumas reflexes. Decidi enriquec-las com a leitura de artigos mais recentes sobre o programa, e qual no foi minha surpresa ao constatar que o Agita So Paulo vinha sendo citado como uma iniciativa exemplar de Promoo da Sade. Minha primeira reao foi recusar tal associao. Embora ela fosse estabelecida por vrios pesquisadores, profissionais, instituies e organismos nacionais e internacionais, alm de divulgada em livros, artigos e pela mdia em geral, me soava estranha. O carter transformador que eu atribua Promoo da Sade no casava com o que conhecia do Agita So Paulo. No me restava outra sada seno tentar entender melhor tudo isso. Nascia, assim, meu segundo e definitivo projeto de doutorado, que agora apresento na forma de tese. Neste trabalho, meu objetivo maior investigar a relao de compromisso do Agita So Paulo com a Promoo da Sade, analisando sua base terica, estratgias e discursos. Mais especificamente, busco entender (a) como e desde quando se estabelece a associao entre o Agita So Paulo e a Promoo da Sade; (b) at que ponto o Agita So Paulo se fundamenta no iderio da Promoo da Sade; e (c) em que abordagem(ns) de Promoo da Sade se enquadra o Agita So Paulo. Ora, tais objetivos no podem ser cumpridos sem uma reflexo mais aprofundada sobre a Promoo da Sade. Assim sendo, debruo-me sobre os principais documentos histricos da Promoo da Sade para entender melhor sua emergncia como iderio e sua conformao em diferentes abordagens, tanto no mbito acadmico como no institucional. No que se refere a esse ltimo, priorizo o papel desempenhado pela Organizao Mundial da Sade (OMS) na consolidao e na difuso da Promoo da Sade como doutrina norteadora de polticas de sade em todo o mundo. Tomando por base o contexto socioeconmico e duas ferramentas de anlise (Beattie, 1991; Caplan, 1993), busco desvelar conceitos e ideologias que podem subjazer s diferentes

3 abordagens de Promoo da Sade e o potencial de cada uma delas para a transformao da realidade sanitria brasileira. disso que trato no captulo I. A existncia de diferentes abordagens de Promoo da Sade impe-lhe certa ambigidade, o que tende a coloc-la entre o conservadorismo e a mudana social. Para entender melhor essa questo, discuto, no captulo II, como essa ambigidade se manifesta em trs idias-chave da Promoo da Sade: risco, desmedicalizao e empowerment. Alm de centrais e recorrentes no discurso da Promoo da Sade, essas idias so importantes para a compreenso de iniciativas de promoo da atividade fsica. Considerada como importante ao de sade pblica, a promoo da atividade fsica vem sendo tomada como uma iniciativa de Promoo da Sade. Assim, a OMS, mais importante entidade difusora da Promoo da Sade no mundo, vem instando seus Estados-membros, sobretudo a partir de 1997 quando lanou a Iniciativa Global por uma Vida Ativa, a desenvolver aes de promoo da atividade fsica e a institucionaliz-las na forma de polticas pblicas. Trato dessas questes no captulo III, quando discuto os documentos produzidos pela OMS sobre a promoo da atividade fsica e examino o processo de institucionalizao da Promoo da Sade no Brasil. A ambigidade identificada em ambos os casos denota a maleabilidade desse iderio a diferentes projetos de sociedade e alerta para a importncia de se estar atento s iniciativas brasileiras de promoo da atividade fsica que vm sendo rotuladas como de Promoo da Sade. De todas essas iniciativas, destaca-se o Agita So Paulo, programa de maior repercusso nacional e internacional, reconhecido pela OMS como integrante da Iniciativa Global por uma Vida Ativa. Por esse motivo, no captulo IV, analiso a base terica, as estratgias e os discursos desse programa, valendo-me, para isso, do mtodo indicirio (Ginzburg, 1989) e da operacionalizao proposta por Greimas (Cardoso, 1997) derivada da semitica. Por meio dessas ferramentas analticas, busco desvelar estruturas narrativas e essncias no explicitadas do Agita So Paulo, sobretudo com base em pormenores reveladores e em detalhes aparentemente negligenciveis. Para isso, tomo como eixo central de anlise o filme institucional do Agita So Paulo. Porm, fiel ao mtodo indicirio, incluo na anlise todo e qualquer documento produzido pelo programa ou por seus principais atores, desde que necessrios explicitao das marcas (fios) e de sua ordenao num todo coerente (tapete). Ou seja, a configurao final do tapete depende dos fios usados para confeccionar sua trama. Outros conhecedores, valendo-se de outros mtodos, certamente trariam tona outros

4 fios, outros sinais, outros tapetes, outras leituras1. O que apresento, portanto, apenas uma entre outras leituras possveis, resultado de um processo que me permitiu conhecer o Agita So Paulo mais a fundo e mudar minha forma de ver a Promoo da Sade. Por ora, o que cabe dizer. Mais que isso, s mesmo se aventurando nas pginas seguintes.

Fraga (2006), em sua tese de doutorado, tambm tomou como objeto de estudo o programa Agita So Paulo. Isso, que em um primeiro momento chegou a me desestimular, acabou me desafiando a buscar ferramentas que possibilitassem outras leituras das marcas deixadas pelo Agita So Paulo. verdade que cheguei a algumas concluses semelhantes s de Fraga (2006), uma vez que ambos olhamos criticamente para o mesmo objeto. Porm, importante destacar que ele analisou o discurso da vida ativa disseminado pelo Agita So Paulo com base na perspectiva ps-estruturalista, mais especificamente na genealogia foucaultiana, enquanto eu lancei sobre o Agita So Paulo um olhar perspectivado pela Promoo da Sade e calibrado pela abordagem indiciria/semitica.

Captulo I Promoo da Sade: entre o conservadorismo e a mudana

Quem nunca ouviu falar em promoo da sade, seja em propagandas de seguros e planos privados de sade, em campanhas publicitrias de categorias profissionais ou mesmo em publicaes cientficas (Guedes, Guedes, 1995; 1994; 1993a; 1993b; 1992)? A versatilidade com que essa expresso vem sendo empregada no cotidiano se expressa na variedade de significados a ela atribudos. De fato, promoo da sade ora vista como resultado imediato de campanhas miditicas, de aes pontuais em prol da melhoria da sade de indivduos e mesmo da adoo de certos comportamentos, como a prtica de atividades fsicas. No meio acadmico a lgica no diferente. Nesse caso, ainda que a Promoo da Sade2 seja usualmente vista como um iderio, que vem sendo adotado h algum tempo como marco de referncia para polticas e aes no campo da sade, seus contedos e abordagens variam consideravelmente. Vejamos, ento, como isso se d medida que a Promoo da Sade nasce e se consolida como uma das referncias para o campo3 da sade.

Primeiros Passos Se hoje a Promoo da Sade uma das referncias para o campo da sade, talvez a mais marcante, essa condio no foi alcanada repentinamente. Suas idias foram se consolidando medida que se avolumavam discusses sobre a sade e surgiam inquietaes acerca do papel da sade pblica e do engajamento de diferentes profissionais nesse movimento. Em 1920, Charles-Edward Amory Winslow (18771957), bacteriologista, chefe do Departamento de Sade Pblica da Universidade de Yale (1915-1945) e editor das revistas American Journal of Bacteriology e American Journal of Public Health, apontava a amplido do campo da sade pblica que se descortinava poca e o quanto havia por se fazer nele e por meio dele.
Como a expresso promoo da sade bastante comum, a partir daqui passo a diferenciar seu uso mais trivial do acadmico, grafando-a com iniciais maisculas. 3 Adoto aqui a noo de campo de saberes proposta por Campos (2000): um espao de limites imprecisos onde cada disciplina e profisso buscariam em outras apoio para cumprir suas tarefas tericas e prticas (p.220). Um campo comportaria ncleos que, por sua vez, demarcariam a identidade de uma rea de saber e de prtica profissional, sem, entretanto, romper com a dinmica do campo. Assim sendo, ncleo e campo seriam mutantes e se inter-influenciariam, no sendo possvel detectar-se limites precisos entre um e outro (p.221).
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6 At 1920, aps uma primeira fase marcada pelo saneamento e higiene do ambiente fsico; uma segunda fase, eminentemente bacteriolgica, caracterizada pela conteno de infeces nas populaes; e uma terceira fase, evidenciada pelo controle de doenas no transmissveis, o movimento da sade pblica, afirma Winslow (1920), passou a focar a adoo de hbitos higinicos individuais para, em conjunto com as aes caractersticas das demais fases, garantir a sade das populaes. Winslow (1920) defendia que essa tarefa fosse realizada por diferentes expertos (ainda que enfatizasse o papel dos mdicos) e que o ambiente fosse considerado numa perspectiva mais ampla, no apenas em sua dimenso fsica. Segundo ele, a mais efetiva arma disponvel [contra doenas] a construo da resistncia vital geral, que depende da manuteno de um nvel scio-econmico satisfatrio. Embora a educao e os servios mdicos possam contribuir, continua, eles no podem enfrentar com sucesso os perversos efeitos de padres de vida baixos demais para permitir a manuteno da sade fsica normal4 (p.29). Alm disso, Winslow acreditava fortemente na cincia como forma de levar o movimento da sade pblica a alcanar seus objetivos. Ele reconhecia a existncia de grandes problemas no resolvidos aguardando os Pasteurs do futuro. Gripe, pneumonia, cncer e demais pestes incontroladas [que] um dia render-se-iam ao ataque paciente da cincia (Winslow, 1920, p.32). O que quero sublinhar aqui o fato de um bacteriologista, no incio do sculo XX, apontar a necessidade de se conjugarem aes nas esferas biolgica, ambiental, econmica e social para a melhoria da sade dos povos. Seu entendimento de sade pblica, portanto, no podia ser nada menos que a cincia e a arte de prevenir a doena, prolongar a vida e promover a sade fsica e a eficincia, atravs de esforos comunitrios organizados para o saneamento do meio ambiente, o controle das infeces na comunidade, a educao do indivduo nos princpios da higiene pessoal, a organizao dos servios mdicos para o diagnstico precoce e o tratamento preventivo da doena, e o desenvolvimento da maquinaria social para assegurar a cada membro da comunidade um padro de vida adequado para a manuteno da sade (Winslow, 1920, p.30). Diferentemente do que sugere Buss (2003), o termo Promoo da Sade no parece ter sido usado pela primeira vez por Winslow (1920). inegvel, contudo, que seu entendimento de sade pblica contm, assim como muitas de suas idias, elementos de abordagens mais recentes de Promoo da Sade, que invocam a noo de ambiente total e a idia de sade como uma questo pedaggica e multiprofissional.
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Neste trabalho, todas as tradues foram feitas por mim.

7 Apesar disso, ao refletir e fazer prospeces sobre o movimento da sade pblica, Winslow (1920) adota o ponto de vista da medicina, dedicando-lhe certa posio de destaque. como se a ela funes e papis fossem paulatinamente acrescidos. Talvez por isso, em 1946, o termo Promoo da Sade tenha aparecido pela primeira vez em textos cientficos a reboque da medicina. Segundo Terris (1992), foi Henry Sigerist (1891-1957) quem inaugurou o uso do termo. Ento professor da Escola de Medicina da Universidade Johns Hopkins e um dos pioneiros no estudo da Histria Social da Medicina, ele se referia Promoo da Sade como uma das quatro tarefas essenciais da medicina, ao lado da preveno de doenas, recuperao de enfermos e reabilitao. Embora eu no tenha tido acesso obra de Sigerist, pelas palavras de Terris (1992) possvel identificar que, assim como Winslow (1920), sua idia de promover sade se ancora na medicina. Da mesma forma, ele reconhece que a sade tambm promovida proporcionando-se padres decentes de vida, boas condies de trabalho, educao, cultura fsica, meios de repouso e recreao (Sigerist apud Terris, 1992, p.268). A partir da, a idia de Promoo da Sade foi se propagando na literatura cientfica, mas com distintos significados. Com base em levantamento feito no PubMed5, possvel afirmar que, desde 1950, vm sendo publicados artigos sobre o assunto em vrios pases, porm tratando de diferentes cenrios e de questes afeitas a diversas profisses (Balfour, 1950; Von Haller, 1951; Drechsler, 1951; Husmark, 1955; Beard, 1959; Woolf, 1961; Sister Mary Hubert, 1961; Gatmaitan, 1966; Broadfoot, 1968). Pode-se dizer que esses trabalhos, de uma forma ou de outra, manifestavam a preocupao com questes ligadas preveno de doenas. Ainda que tenha sido abordada nesses artigos a partir de diferentes perspectivas e compreenses, o fato que, aos poucos, a idia de Promoo da Sade foi ocupando o cenrio acadmico da sade pblica.

O Informe Lalonde e o Relatrio Healthy People 1979 Em 1974, porm, o termo Promoo da Sade aparece pela primeira vez como conceito (MacDonald, Bunton, 1995) e estratgia em um documento oficial (Rootman et al., 2001; Draper, 1995 apud Buss, 2003). Trata-se do documento originalmente intitulado Uma Nova Perspectiva sobre a Sade dos Canadenses, mas que ficou

Base de dados bibliogrficos, produzida pela Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos da Amrica (EUA), que rene cerca de 14 milhes de artigos da rea biomdica, cadastrados a partir de 1950.

8 popularmente conhecido como Informe Lalonde, em aluso ao ento ministro da sade daquele pas, Marc Lalonde. A grande contribuio do Informe Lalonde foi a divulgao de um novo conceito de campo da sade, formulado, na verdade, por Laframboise (1973). Embora poca ocupasse cargo de diretor no Departamento de Sade e Bem-Estar do Canad, Laframboise inicia seu artigo afirmando que nele estavam expressas idias suas e no necessariamente as do Ministrio. Embora aceite que uma idia vale mais que seu autor, que dele se desprende quando ganha vida prpria, julgo oportuno registrar que de Laframboise (1973) a autoria do novo conceito de campo da sade, algo que, curiosamente, no vem sendo apontado por estudiosos do assunto (Buss, 2003; Scoli, Nascimento, 2003; MacDonald, 1998; Epp, 1996; MacDonald, Bunton, 1995; Terris, 1992), embora o seja no prprio Informe Lalonde, pelo prprio Marc Lalonde (Lalonde, 2002) e em publicao da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS) (Health Canada, 2000). A Marc Lalonde deve-se creditar a responsabilidade poltica pela adoo e divulgao do conceito de campo da sade como referncia para a reforma do sistema de sade canadense; a Laframboise, o mrito intelectual. Esse novo conceito de campo da sade foi, ento, adotado e amplamente disseminado pelo Informe Lalonde em oposio sua perspectiva tradicional, intimamente associada medicina, vista como fonte de todos os avanos na sade. Sob essa perspectiva, o campo da sade era encarado como sinnimo de sistema de assistncia mdica pessoal, o que contribua para que se associasse o nvel de sade qualidade da medicina e, portanto, que se concentrassem os gastos nessa rea. De fato, os altos e crescentes gastos destinados cura de doenas, caractersticos de um sistema de sade hospitalocentrista, eram a preocupao central do Informe Lalonde. Com base no novo conceito de campo da sade, o documento apontava a necessidade de se analisar de modo mais abrangente as causas e os fatores predisponentes de doenas e problemas de sade pblica, o que ajudaria a delinear aes e estratgias que extrapolassem o sistema de sade: At agora, a maior parte dos esforos da sociedade para melhorar a sade e dos gastos diretos com sade tem se concentrado na ORGANIZAO DO SISTEMA DE ASSISTNCIA SADE. Porm, ao identificar as principais causas de morbidade e mortalidade atualmente no Canad, descobrimos que elas tm razes nos outros trs elementos conceituais: BIOLOGIA HUMANA, MEIO AMBIENTE E ESTILO DE VIDA. evidente, portanto, que vastas somas tm sido gastas no tratamento de doenas que poderiam ter sido evitadas. necessrio dar maior ateno [a

9 esses] trs elementos conceituais se quisermos reduzir a incidncia de invalidez e morte prematura (Lalonde, 1974, p.32). Assim, um dos desdobramentos do novo conceito de campo da sade, apresentado como poderosa ferramenta de anlise dos problemas de sade da populao canadense, foi a elevao dos elementos biologia humana, meio ambiente e estilo de vida ao mesmo nvel de importncia do sistema de sade propriamente dito6. A aplicao desse novo conceito de campo da sade significava que as respostas aos problemas de sade passavam a ser buscadas no conjunto dos quatro elementos constitutivos do campo. As mortes por acidentes de trnsito foram um desses problemas exemplificados no Informe Lalonde. A constatao de que o estilo de vida, o meio ambiente e o sistema de sade poca contribuam, respectivamente, com 75%, 20% e 5% das mortes por acidentes de trnsito no Canad foi apontada como dado fundamental para regular a alocao de recursos e a elaborao de medidas preventivas que refletissem adequadamente o peso de cada fator para o problema em questo. Esse tipo de anlise, que pode ser adotado para outros problemas de sade, encerra, a rigor, o conceito de risco epidemiolgico. Sob essa tica, a ocorrncia de determinados eventos, e sua associao a tantos outros, projetada para o futuro como uma medida de probabilidade. Se em 75% das mortes por acidentes de trnsito ocorreu algum tipo de falha humana (e uma vez que se acredita na probabilidade de essa proporo se repetir no futuro), ento mudanas de comportamento (estilos de vida) passam a ser priorizadas

No Informe Lalonde, esses quatro elementos do campo da sade foram assim conceituados: BIOLOGIA HUMANA inclui todos os aspectos da sade, tanto fsica quanto mental, que so desenvolvidos dentro do corpo humano em conseqncia da biologia humana bsica e da constituio orgnica do indivduo. Este elemento inclui a herana gentica do indivduo, os processos de amadurecimento e envelhecimento, e os muitos sistemas internos complexos do corpo, tais como os sistemas esqueltico, nervoso, muscular, cardiovascular, endcrino, digestivo, e assim por diante (Lalonde, 1974, p.31). [...] A categoria MEIO AMBIENTE inclui todos os aspectos relacionados com a sade que sejam externos ao corpo humano e sobre os quais o indivduo tenha pouco ou nenhum controle. Os indivduos no podem assegurar sozinhos que alimentos, remdios, cosmticos, aparelhos, gua, etc. sejam seguros e no-contaminados, que as ameaas do ar, da gua e da poluio sonora sade estejam controladas, que a disseminao de doenas contagiosas seja evitada, que o lixo e o esgoto sejam manejados de maneira efetiva, e que o meio ambiente social, inclusive as rpidas mudanas que sofre, no tenham efeitos nocivos para a sade [...]. A categoria ESTILO DE VIDA [...] consiste no conjunto de decises que, tomadas por indivduos, afetam sua sade, e sobre as quais eles mais ou menos tm controle. [...] Decises e hbitos pessoais que so ruins do ponto de vista da sade criam riscos autoimpostos. Quando esses riscos resultam em doena ou morte, pode-se dizer que o estilo de vida da vtima tenha contribudo ou tenha causado sua prpria doena ou morte. [...] O SISTEMA DE SADE propriamente dito consiste na quantidade, qualidade, organizao, natureza e relacionamento entre pessoas e recursos na proviso de servios de sade, [que incluem] prtica mdica, enfermagem, hospitais, casas de repouso, medicamentos, servios pblicos e comunitrios de sade, ambulncias, tratamento dentrio e outros servios de sade tais como optometria, quiroprtica e quiropedia (Lalonde, 1974, p.32).

10 como medida para a reduo daquelas mortes. noo de risco epidemiolgico, portanto, subjaz o conceito do novo campo da sade. Entre os elementos constituintes do campo da sade, meio ambiente e estilo de vida parecem ser evidenciados no Informe Lalonde (Restrepo, 2002a). Quando analisadas as principais causas de morte no Canad, em 1971, afirma-se no documento que os riscos auto-impostos e o meio ambiente so os fatores principais ou pelo menos importantes entre as cinco maiores causas de morte de 1 a 70 anos de idade; [assim] s se pode concluir que, a menos que o meio ambiente seja modificado e que os riscos auto-impostos sejam diminudos [grifos meus], as taxas de morte no sero significativamente reduzidas (Lalonde, 1974, p.15). Vale destacar, porm, que no Informe Lalonde a noo de risco muito mais fortemente associada categoria estilo de vida do que de meio ambiente. A meu ver, essa associao confere categoria estilo de vida certa supremacia, que fica ainda mais ntida quando, mais adiante, vem baila a discusso acerca de sua relao com o meio ambiente7. No Informe, sustenta-se que escolhas pessoais so ditadas por fatores ambientais e que alguns hbitos, de to arraigados (a ponto de se constiturem adies), no podem ser alterados por simples atos de vontade. No entanto, [o] fato de haver verdade em ambas as hipteses, ou seja, que o meio ambiente afeta o estilo de vida e alguns hbitos pessoais so aditivos, requer uma resposta filosfica e moral, e no apenas intelectual. Essa resposta : se simplesmente desistirmos dos indivduos cujos estilos de vida criam riscos excessivos sua sade, estaremos abandonando um nmero de pessoas que poderia ter sido alterado, e estaremos perpetuando o prprio ambiente que os influenciou adversamente, em primeiro lugar. Em resumo, a viso determinista deve ser deixada de lado, em favor do poder do livre arbtrio, ainda que esse poder possa por vezes ser prejudicado pelo ambiente e pela adio [grifos meus] (Lalonde, 1974, p.36). Como poderia se esperar, objees foram feitas ao Informe Lalonde, excessiva responsabilizao do indivduo por sua sade (MacDonald, 1998; Buck, 1996) e, principalmente, s suas dbeis recomendaes para a melhoria do ambiente. Para Buck (1996), as solues para os problemas de sade recaem muito mais no ambiente do que nos demais elementos do campo da sade e, portanto, necessrio enfrentar as questes ambientais mais gerais que moldam as escolhas dos indivduos, mas que esto
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Aqui, a idia de meio ambiente tomada no sentido lato, uma vez que a presso exercida por colegas citada no Informe como um fator ambiental que concorre, por exemplo, para o hbito de fumar.

11 alm do seu controle. Essa autora ainda mais veemente na crtica supremacia dos estilos de vida em relao aos condicionantes ambientais quando afirma que o Informe Lalonde um documento de cunho eminentemente poltico, cujo autor foi ministro no governo canadense e que, portanto, ainda que expresse a preocupao com todos os aspectos da sade, d nfase a recomendaes que no podem envolver o governo em dificuldades financeiras. Segundo Buck (1996), a ampla aclamao do Informe Lalonde em vrias partes do mundo reflete o predomnio generalizado de uma m vontade em enfrentar toda a gama de obstculos sade. O fato que a nfase do Informe Lalonde nos estilos de vida e fatores de risco influenciou, a meu ver, o modo de se encarar a Promoo da Sade no momento em que essa idia surgia mais consistentemente no cenrio acadmico. No Informe Lalonde, a expresso Promoo da Sade mencionada quatro vezes, a primeira delas no nono captulo intitulado Cincia versus Promoo da Sade. O texto se inicia com o argumento de que o carter ctico e investigativo da cincia, repleta de se, mas e talvez, um problema para a Promoo da Sade, uma vez que mensagens dirigidas a influenciar o pblico devem ser estrondosas, claras e inequvocas (Lalonde, 1974, p.57). Embora o ttulo do captulo e essa afirmao inicial possam sugerir uma oposio entre cincia e Promoo da Sade, no o que advogado no documento. Ao mesmo tempo em que se aponta a necessidade de se realizarem pesquisas para melhorar as condies de sade dos canadenses, argumenta-se que seus problemas de sade so suficientemente prementes que permitam aguardar evidncias cientficas para balizar aes em prol da sade. No tempo devido, a validade [de muitas] hipteses [...] provavelmente ser decidida cientificamente, relaes de causa-efeito precisas sero determinadas e medidas, e o significado exato de cada fator ser determinado. Enquanto isso, defrontamo-nos com problemas de sade importantes e temos que dar continuidade a programas baseados em preceitos [...]. O sim, mas cientfico essencial para a pesquisa, mas quando se trata de modificar o comportamento da populao, s vezes produz um rudo incerto que toda a desculpa desejada por muitos para cultivar e tolerar um meio ambiente e um estilo de vida prejudicial sade (Lalonde, 1974, p.58). A inteno aqui no enveredar por uma discusso epistemolgica acerca da Promoo da Sade, mas sublinhar que essa expresso aparece no Informe Lalonde muito associada idia de mudana de estilos de vida; algo, por sinal, j assinalado por Terris (1992). Mais adiante no documento, essa associao se torna ainda mais robusta.

12 No captulo doze, a Promoo da Sade apresentada como uma das estratgias para a melhoria da sade da populao canadense, destinada a informar, influenciar e assistir tanto a indivduos como a instituies para que aceitem mais responsabilidade e sejam mais ativos em questes que afetam a sade fsica e mental [grifo meu] (Lalonde, 1974, p.66). Para o cumprimento desse papel, so apontadas vinte e trs aes para a Promoo da Sade, substancialmente relacionadas a alteraes nos estilos de vida (Terris, 1992). Entre essas, vale destacar, doze esto voltadas direta ou indiretamente para a melhoria da condio fsica da populao, mediante a prtica de esportes e atividades fsico-recreativas. Essa ntida nfase na mudana dos estilos de vida e no indivduo como senhor de sua sade foi reiterada pelo prprio Marc Lalonde, trs anos depois, quando apontou a Promoo da Sade como estratgia mais efetiva para a reduo dos custos da sade (Lalonde, 1977), revelando o contexto economicista em que foi forjada. Em seu artigo, Lalonde (1977) conceitua Promoo da Sade como um processo que objetiva ampliar o entendimento e influenciar as atitudes, tanto dos indivduos, como da sociedade em geral, tendo em vista o alcance e a manuteno de nveis timos de sade e bem estar social. A inteno do governo federal de enfatizar a promoo da sade foi sinalizada [no Informe Lalonde], no qual aparecem como os dois maiores objetivos a melhoria do ambiente social e fsico e a modificao de certos hbitos de vida que influenciam os nveis de sade e aptido. A promoo da sade , ento, responsabilidade de muitos. baseada no fato de que indivduos informados, conscientes das conseqncias de suas aes, podem iniciar a mudana social [grifo meu] (Lalonde, 1977, p.1045). Repete-se, assim, a lgica do Informe Lalonde: ao mesmo tempo em que se remetem os problemas de sade aos quatro elementos do campo da sade (biologia humana, meio ambiente, estilo de vida e sistema de sade propriamente dito), priorizam-se as mudanas comportamentais individuais. Se ainda paira alguma dvida quanto ao papel exercido pelo Informe Lalonde na vinculao da Promoo da Sade a mudanas de estilos de vida, ela se dissipa na ltima e impactante frase do artigo de Marc Lalonde: mudando instituies e criando novos programas podemos fazer com que os cuidados mdicos sejam mais acessveis e eficientes; mas o maior potencial para a melhoria da sade repousa naquilo que fazemos e no fazemos para ns mesmos. A escolha nossa [grifo meu] (Lalonde, 1977, p.1045). Outra referncia Promoo da Sade que merece destaque foi feita no Relatrio publicado pelo Departamento de Sade, Educao e Bem-Estar do governo

13 dos EUA, intitulado Healthy People: the Surgeon Generals Report on Health Promotion and Disease Prevention, que ficou conhecido como Relatrio Healthy People 1979 (U.S. Department of Health, Education, and Welfare, 1979). Terris (1992) aponta esse documento como fonte de confuso entre as noes de Promoo da Sade e de preveno de doenas. Para ele, a separao dessas duas expresses, a definio da Promoo da Sade em termos de mudana de estilo de vida e a de preveno como proteo de ameaas ambientais sade motivou mltiplas interpretaes para o papel da Promoo da Sade. Sem dvida, esse documento trouxe mais confuso obscura arena da Promoo da Sade ao separ-la da preveno de doenas (j em seu ttulo!) e associ-la a mudanas no estilo de vida, principalmente numa poca em que a expresso ainda prenunciava um iderio em formao. At a concordo com Terris (1992) embora ressalte que a associao da Promoo da Sade a mudanas de estilos de vida no era algo novo, pois reforava a perspectiva a ela conferida no Informe Lalonde. Discordo, porm, de sua compreenso de preveno como proteo de ameaas ambientais sade. Entendo que o documento abarca vrios outros elementos que ampliam a complexidade da questo, o que demanda uma anlise mais detalhada a fim de se compreender melhor sua influncia no desenvolvimento da atual concepo de Promoo da Sade. Inicialmente, importante assinalar as afinidades entre o Informe Lalonde e o Relatrio Healthy People 1979. semelhana do Informe Lalonde e de seu conceito de campo da sade, a idia de risco epidemiolgico e de estilo de vida como hiptese explicativa para a causa das doenas no-transmissveis tambm esto presentes nesse documento. De fato, no Healthy People 1979 afirma-se que especialistas norteamericanos desenvolveram, com base no conceito de campo da sade, uma metodologia para estimar a contribuio relativa de cada um de seus quatro elementos para os dez principais problemas de sade dos EUA, chegando concluso de que, em 1976, talvez a metade da mortalidade [...] tenha sido devida a comportamentos ou estilos de vida no-saudveis; 20% a fatores ambientais; 20% a fatores relacionados biologia humana; e apenas 10% a inadequaes no sistema de sade (U.S. Department of Health, Education, and Welfare, 1979, p.1.9). Assim, as autoridades norte-americanas em sade pblica alinhavam-se s canadenses ao reconhecer a necessidade de se reexaminarem as prioridades dos gastos em sade de seu pas:

14 [E]st claro que a melhoria do status de sade de nossos cidados no ser obtida predominantemente por meio do tratamento da doena, mas sim por meio de sua preveno. Isso est reconhecido no crescente consenso a respeito da necessidade e do valor da preveno de doenas e da promoo da sade (U.S. Department of Health, Education, and Welfare, 1979, p.1.10). Na segunda seo do Healthy People 1979, so apresentados cinco objetivos nacionais (com vistas superao dos dez maiores problemas de sade dos EUA), a serem alcanados por meio de quinze aes, agrupadas, por sua vez, em trs captulos. O primeiro deles (Captulo 8), intitulado Servios de Sade Preventiva, trata de servios preventivos prestados por profissionais da sade. No Captulo 9, intitulado Proteo Sade, so discutidas medidas que podem ser utilizadas pelo governo e outras agncias, bem como pela indstria, para proteger as pessoas de danos ambientais. E o terceiro (Captulo 10), intitulado Promoo da Sade, aborda prioritariamente atividades de que indivduos e comunidades podem valer-se para adotar estilos de vida saudveis. Por isso no posso concordar com Terris (1992), quando afirma que a preveno foi definida no Healthy People 1979 como proteo de ameaas ambientais sade, como assinalado anteriormente. Tal como no Informe Lalonde, preveno a idia que orienta todo o Healthy People 1979: [u]m objetivo importante desse relatrio aprimorar as perspectivas individual e nacional sobre a preveno por meio da identificao de prioridades e definio de metas mensurveis (U.S. Department of Health, Education, and Welfare, 1979, p.1.13). Portanto, associ-la a aes eminentemente ambientais , a meu ver, um esquematismo que no condiz com a inteno subjacente ao relatrio em pauta. O que definitivamente marca o relatrio Healthy People 1979 e o diferencia do Informe Lalonde a ntida separao que estabelece entre preveno de doenas e Promoo da Sade, isso sim, motivo de confuso para a compreenso da idia de Promoo da Sade que comeava a se forjar: [a] assistncia mdica comea com o doente e visa mant-lo vivo, fazlo sentir-se bem, ou minimizar sua incapacidade. A preveno de doenas comea com uma ameaa sade uma doena ou um risco ambiental e visa proteger tantas pessoas quanto possvel das conseqncias nocivas dessas ameaas. A promoo da sade comea com pessoas basicamente saudveis e visa o desenvolvimento de medidas comunitrias e individuais que possam ajud-las a desenvolver estilos de vida que possam manter e melhorar o estado de bem-estar.

15 Claramente, as trs idias so complementares e qualquer estratgia nacional de sade, para ser efetiva, deve abranger e dar a devida nfase a todas elas (U.S. Department of Health, Education, and Welfare, 1979, p.10.1). Apesar de tratadas separadamente, as noes de preveno de doenas e de Promoo da Sade tm em comum no relatrio Healthy People 1979 a nfase nos fatores de risco como forma de se lidar com os problemas de sade: [] a capacidade de controlar muitos riscos e freqentemente a importncia de controlar at mesmo apenas alguns desses riscos que constitui o cerne da preveno de doenas e da promoo da sade (U.S. Department of Health, Education, and Welfare, 1979, p.2.1). Alm disso, no demais lembrar que a idia de risco epidemiolgico presena marcante em ambos os relatrios. Todas essas consideraes me levam a uma concluso: a Promoo da Sade, em seus primrdios, vincula-se fortemente s noes de estilo de vida (portanto, a iniciativas de mudana comportamental) e de risco epidemiolgico. Carvalho (2005) refora meu argumento ao inserir numa corrente comportamentalista a Promoo da Sade desenvolvida da dcada de 70 a meados da de 80, por ele chamada de Promoo da Sade Behaviorista. Com efeito, a partir da dcada de 70, surgem no cenrio acadmico vrios modelos tericos comportamentais, por meio dos quais se pretende compreender [racionalmente] certos comportamentos e, por conseguinte, modific-los. Muitos desses modelos so usados por programas de Promoo da Sade, dentre os quais se destacam: o Modelo de Expectativa de Sade (Rosenstock, 1974), o Modelo da Teoria da Ao Racional (Ajzen, Madden, 1986), o Modelo da Teoria do Comportamento Planejado (Ajzen, 1991), o Modelo Transterico ou Modelo dos Estgios de Mudana (Prochaska, DiClemente, 1982) e o Modelo da Teoria de Aprendizagem Social (Bandura, 1977). Embora possa ser visto como iniciativa de oposio ao modelo biomdico, por considerar os determinantes da sade muito mais amplos do que a soma dos cuidados mdicos e hospitalares, o Informe Lalonde, a rigor, representa muito mais a extenso do que a superao daquele modelo (Kelly, Charlton, 1999). inegvel que o conceito de campo da sade expresso no Informe Lalonde retira do mdico a primazia na conduo de aes e polticas de sade pblica (MacDonald, 1998; Raeburn, 1992). Essa desmedicalizao, no entanto, incua. Mais que isso, a forte vinculao do Informe Lalonde aos estilos de vida, como estratgia central de reduo do risco epidemiolgico, representa uma forma ainda mais perversa de medicalizao, porque

16 sub-reptcia. Sob o pretexto de se assumir certa independncia em relao ao profissional de medicina, transfere-se ao leigo a responsabilidade pelo domnio do saber mdico que, ento, se espraia para o cotidiano da vida social, servindo de justificativa para a adoo de comportamentos ditos saudveis em relao a prticas alimentares, sexuais, de atividade fisica etc. Assim, ao mesmo tempo em que se evita a medicalizao clnica, incentiva-se outra forma de medicalizao: a do cotidiano social (Lupton, 1997). A noo de estilo de vida est no cerne do fenmeno da medicalizao do cotidiano. A conotao de modo pessoal de se realizar algo (Instituto Antnio Houaiss, 2001) que encerra o vocbulo estilo ajuda a disseminar a idia de autonomia e independncia na adoo de determinados comportamentos. claro que decises, em ltima anlise, so tomadas individualmente. No entanto, desconsiderar o contexto social, cultural, poltico e econmico em que so tomadas trilhar o caminho mais curto para a culpabilizao da vtima. Esse fenmeno [do ingls victim blaming], que se caracteriza pela responsabilizao do indivduo por suas aes e condio de vida, funda-se na ideologia liberal dominante (Crawford, 1977). No contexto dessa doutrina, noes como autonomia, independncia e igualdade de oportunidades integram todo um sistema de crenas sociais que, ao responsabilizar o indivduo por sua condio de vida, incute-lhe o sentimento de culpa, do qual muitos em postos de poder se aproveitam para tratar individualmente problemas que demandariam abordagens mais coletivas. A associao entre os fenmenos de medicalizao do cotidiano e de culpabilizao da vtima culmina no que Crawford (1980) chama de salutarismo [healthism]. A expresso usada para criticar a noo de que o indivduo seria o nico responsvel por sua sade e, portanto, por adotar comportamentos considerados nosaudveis. Para Crawford (1980), o salutarismo uma das manifestaes da ideologia dominante que contribui para proteger a ordem social das anlises, das crticas e das reestruturaes que poderiam ameaar aqueles que se aproveitam das benesses dos esquemas de poder vigentes. Essas so caractersticas do que se poderia chamar de perspectiva comportamentalista, que predomina nos primrdios da Promoo da Sade e tem no Informe Lalonde e no Relatrio Healthy People 1979 dois marcos importantes. A meu ver, porm, esses documentos, ainda que tenham sido objeto de amplo debate, no refletiram um acmulo consistente de discusses sobre idias e conceitos da Promoo da Sade que a permitisse, poca, consolidar-se como iderio de referncia para aes

17 e polticas no campo da sade. Isso s viria a ocorrer a partir de meados da dcada de 80.

A Emergncia de um Iderio Apontada como um dos eventos mais significativos para a sade pblica, em termos mundiais (Buss, 2003; Restrepo, 2002a), a I Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios de Sade, convocada pela OMS em conjunto com o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF) e realizada em 1978, na cidade de Alma-Ata, na antiga Unio Sovitica, teve como marca o estabelecimento da ateno primria de sade como a chave para o alcance da meta Sade para Todos no Ano 2000. Dentre os elementos da ateno primria de sade apontados como essenciais no relatrio final da Conferncia, destacam-se a educao voltada aos problemas prevalentes de sade e mtodos para sua preveno e controle; promoo do suprimento de alimentos e de adequada nutrio; abastecimento de gua e saneamento bsico apropriados; ateno materno-infantil, incluindo o planejamento familiar; imunizao contra as principais doenas infecciosas; preveno e controle de doenas endmicas; tratamento apropriado de doenas comuns e acidentes; e distribuio de medicamentos bsicos (WHO, 1978a). Alm disso, a Conferncia de Alma-Ata reiterou a idia da sade como um direito fundamental; condenou as desigualdades em sade, ressaltando que o desenvolvimento econmico e social importante para a reduo das desigualdades entre pases desenvolvidos e em desenvolvimento; afirmou o direito da populao de participar das decises na rea da sade; reconheceu que os governos so responsveis pela sade de sua populao e que, portanto, devem implementar polticas e aes intersetoriais de ateno bsica; e defendeu a otimizao no uso dos recursos mundiais em prol da Sade para Todos no Ano 2000, com nfase nos pases em desenvolvimento e por meio da transferncia para a rea da sade dos recursos destinados a financiar conflitos militares e a compra de armamentos. Embora considerada por alguns como o marco mais importante no desenvolvimento das modernas noes de Promoo da Sade (Tones, 1986), a Conferncia de Alma-Ata, a meu ver, nem tanto contribuiu nesse sentido. Mesmo porque a Promoo da Sade no foi seu foco de atenes. A expresso Promoo da Sade [health promotion], vale dizer, s aparece duas vezes nas 79 pginas do documento final da Conferncia (WHO, 1978b), que rene, alm da Declarao de Alma-Ata propriamente dita, o Relatrio da Conferncia e o Relatrio conjunto do Diretor Geral da OMS e do Diretor Executivo do UNICEF sobre desenvolvimento,

18 estratgias e aspectos operacionais da Ateno Primria em Sade. Alm disso, poderse-ia argumentar que se mantm, no relatrio, certa obscuridade quanto s noes de proteo e Promoo da Sade. Na introduo do relatrio final, por exemplo, se expressa a necessidade da ao urgente por parte de todos os governos [] e da comunidade mundial para proteger e promover a sade de todos os povos do mundo (WHO, 1978a, p.1). Mais adiante, afirma-se que a promoo e a proteo da sade das pessoas essencial para o desenvolvimento econmico e social sustentado e contribui para uma melhor qualidade de vida e para a paz mundial (WHO, 1978a, p.1). Ou seja, as aes de proteo e promoo so citadas no Relatrio, porm no definidas conceitualmente. Se isso no dificulta o entendimento desses termos, assim como fez o relatrio Healthy People 1979 em relao s noes de Promoo da Sade e preveno de doenas, desestimula, por outro lado, a citao da Conferncia de AlmaAta como um marco para o desenvolvimento das atuais concepes de Promoo da Sade. Por outro lado, embora seja prematuro admitir a existncia de um arcabouo consistente de idias sobre Promoo da Sade no final da dcada de 70, concordo com os que afirmam que os preceitos da Conferncia de Alma-Ata (Buss, 2000) e do programa Sade para Todos da OMS (Parish, 1999) serviram de suporte para a construo desse arcabouo. Apesar de algumas ambigidades passveis de crtica no documento final da Conferncia8, a sade como um direito fundamental, a defesa da reduo das desigualdades e a vinculao da sade aos determinantes polticos, sociais e econmicos foram idias defendidas em Alma-Ata que, de certo modo, abriram caminho para que se delineasse uma Promoo da Sade menos atrelada a mudanas de estilos de vida e reduo do risco epidemiolgico. De fato, diante da magnitude dos problemas de sade e da distribuio desigual de recursos entre os pases, e tendo em vista que a sade um direito humano fundamental, a Conferncia faz um apelo por uma nova abordagem da sade que contribua para reduzir as iniqidades, permitindo a todos os cidados do mundo levar uma vida social e economicamente produtiva (WHO, 1978b). Coincidncia ou no, o fato que a partir da Conferncia, a OMS, ciente das imprecises e mltiplas interpretaes acerca da Promoo da Sade, muitas delas emanadas dos diferentes
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Por exemplo, ao mesmo tempo em que a Conferncia enfatiza que as estratgias devem ser formuladas e aplicadas com a maior participao possvel das comunidades e de todos os nveis e setores do governo (WHO, 1978b, p.20), a participao comunitria definida como o processo por meio do qual indivduos e famlias assumem responsabilidade por sua prpria sade e bem-estar, bem como de suas comunidades (id., p.50).

19 relatrios e documentos, parece tomar para si a tarefa de estruturar, consolidar e divulgar um conjunto de idias que viria a dar corpo ao que hoje se conhece por Promoo da Sade. Nesse sentido, digna de nota a criao, em 1978, de uma Diretoria de Promoo da Sade no Ministrio da Sade canadense e, a partir de 1980, o trabalho conjunto desse Ministrio com o Escritrio da OMS na Europa visando ao desenvolvimento de estudos sobre conceitos e prticas em Promoo da Sade (Buss, 2003). Foi um pouco depois disso, no entanto, que, a meu ver, se deu uma das iniciativas mais significativas para o desenvolvimento e consolidao da Promoo da Sade como iderio. O Centro de Colaborao para Pesquisa em Educao para a Sade e Promoo da Sade da OMS na Europa promoveu, em 1984, um encontro reunindo doze consultores9 com expertise em diferentes reas vinculadas sade (administrao de sade, cincia poltica, medicina, obstetrcia, educao para a sade e pesquisa social). O principal objetivo do encontro foi estabelecer consensos mnimos em torno de idias que, tomadas como princpios da Promoo da Sade, serviriam de ponto de partida para a reflexo e a definio de polticas e estratgias de ao. Ao final, o encontro gerou o documento intitulado Conceitos e Princpios da Promoo da Sade (WHO, 1984), no qual so explicitados princpios bsicos da Promoo da Sade, alm de outros apontamentos fundamentais ao desenvolvimento de polticas pblicas. Analisemos mais detalhadamente o contedo desse documento. As ambigidades no uso do termo Promoo da Sade, expressas em conceitos que se estendiam da nfase na sade positiva preveno de riscos de doenas, em diferentes entendimentos de preveno de doenas e Promoo da Sade, em seu uso variado, para significar princpio, objetivo, poltica, perspectiva, movimento e ainda fora social, foram exaustivamente debatidas pelos participantes do encontro. Embora algumas diferenas de nfase, prioridade e redao tenham permanecido, foi possvel chegar a um consenso mnimo em torno de cinco princpios que, mesmo formulados em termos gerais, foram considerados um bom ponto de partida para a estruturao do iderio da Promoo da Sade. Hei-los na ntegra:
Anderson, R. (Institute for Social Studies in Medical Care, UK), Badura, B. (Fachbereich Soziologie, University of Oldenburg, Federal Republic of Germany), Catford, J. (Regional Specialist in Community Medicine, Wessex Regional Health Authority, UK), Leppo, K. (Director, Department of Planning and Evaluation, National Board of Health, Finland), Letica, S. (Andrija Stampar School of Public Health, Yugoslavia), McQueen, D. (Director, Research Unit in Health and Behaviour Change, University of Edinburgh, UK), Pissaro, B. (Mdecine Prventive et sociale, Facult de Mdecine St. Antoine, France), Schmidt, W. (Director, Institute of Health Education, WHO Collaborating Centre for Health Education, German Hygiene Museum, German Democratic Republic), Scruggs, M. (London, UK), Vang, B. (Lund, Sweden), Villalbi, J. (Barcelone, Spain) e Vuori, I. (Director, Institute for Health Promotion, Kekkonen Institute, Finland).
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(1) a Promoo da Sade envolve a populao como um todo em sua vida cotidiana, em vez de focalizar grupos de risco para determinadas doenas. Ela habilita as pessoas a ter controle e responsabilidade sobre sua sade como componente importante da vida cotidiana como ao tanto espontnea quanto organizada pela sade. Isso requer acesso integral e continuado a informaes sobre a sade e sobre como ela pode ser buscada para toda a populao, usando-se, portanto, todos os mtodos de divulgao disponveis; (2) a Promoo da Sade est voltada para a ao sobre determinantes ou causas da sade. A Promoo da Sade, portanto, requer estreita colaborao de setores que vo alm dos servios de sade, refletindo a diversidade de condies que influenciam a sade. O governo, nos nveis tanto local quanto nacional, tem a responsabilidade especfica de agir apropriada e prontamente para assegurar que o ambiente total, que est alm do controle de indivduos e grupos, conduza sade; (3) a Promoo da Sade combina mtodos ou abordagens diversos, porm complementares, que incluem comunicao, educao, legislao, medidas fiscais, mudanas organizacionais, desenvolvimento comunitrio e atividades locais espontneas contra as ameaas sade; (4) a Promoo da Sade visa particularmente efetiva e concreta participao pblica. Esse enfoque requer o desenvolvimento de habilidades para identificar problemas e tomar decises, no nvel tanto individual quanto coletivo; (5) sendo a Promoo da Sade basicamente uma atividade dos campos social e da sade, e no um servio mdico, os profissionais da sade particularmente os da ateno primria tm um importante papel a desempenhar em estimular e possibilitar a Promoo da Sade. Profissionais de sade devem trabalhar com o objetivo de contribuir para a defesa da sade e da educao [grifos no original] (WHO, 1984, p.2). Pelo exposto, possvel afirmar que, em linhas gerais, boa parte das idias contidas nesse documento semelhante s do relatrio final de Alma-Ata. Foi nesse sentido que afirmei anteriormente que os preceitos de Alma-Ata serviram de suporte construo do iderio da Promoo da Sade, que se anuncia mais decisivamente a partir da dcada de 80. Alm disso, h questes especficas no documento que valem a pena ser destacadas. Ao deslocar a ateno dos grupos de risco, salientando que as aes da Promoo da Sade devem se dirigir a toda populao, percebe-se a inteno de se minimizar o risco como elemento direcionador de polticas e aes de Promoo da Sade. Ao avivar a idia de que a Promoo da Sade deve voltar-se para os macrocondicionantes da sade, ressaltando ainda que os governos tm responsabilidade pela sade de seu povo (uma das idias defendidas em Alma-Ata, vale lembrar), o documento atenua a nfase no indivduo como o maior responsvel por sua sade. Esses pontos so, inclusive, reiterados em outros trechos do documento:

21 A Promoo da Sade surte melhores efeitos na sade por meio de aes integradas em diferentes nveis voltadas para os fatores econmicos, ambientais, sociais e pessoais que influenciam a sade (WHO, 1984, p.2). A Promoo da Sade defende o esforo coletivo para se alcanar sade. Os governos, por meio de polticas pblicas, tm uma responsabilidade especial em garantir condies bsicas para uma vida saudvel e fazer com que as escolhas mais saudveis sejam as mais fceis (WHO, 1984, p.3). O conceito e o significado da Promoo da Sade devem ser esclarecidos em cada nvel de planejamento, com nfase em uma perspectiva de sade mais social, econmica e ecolgica do que puramente fsica e mental (WHO, 1984, p.3). Pode-se dizer que o processo de formulao de polticas pblicas permeado por dilemas. Um deles refere-se possibilidade de a sade ser vista como objetivo final da vida. Esse enfoque, adverte-se no documento, que pode levar prescrio do que os indivduos devem fazer e como devem se comportar, [...] contrrio aos princpios da Promoo da Sade [grifo meu] (WHO, 1984, p.4) e expressa, a rigor, a ideologia do salutarismo. Outro alerta feito no documento refere-se ao risco de programas de Promoo da Sade dirigirem-se a indivduos em detrimento do enfrentamento dos problemas econmicos e sociais. De fato, a exclusiva responsabilizao dos indivduos por sua sade, imputando-lhes total poder para gerir suas vidas, leva culpabilizao da vtima. A experincia demonstra que aqueles que formulam as polticas [pblicas] com freqncia consideram os indivduos responsveis por sua prpria sade. comum que imaginem que as pessoas tm total capacidade de moldar as suas vidas e as vidas de suas famlias de forma a se livrar do peso evitvel da doena. Ento, quando adoecem, so culpabilizados e discriminados (WHO, 1984, p.4). O documento tambm chama ateno para a possibilidade de os recursos para a sade no estarem acessveis s pessoas de modo sensvel s suas expectativas, crenas, preferncias ou habilidades, o que pode ampliar as desigualdades sociais. A informao citada como exemplo: A informao pura e simples inadequada; conscientizar sem aumentar o controle ou as perspectivas de mudana s serve para gerar ansiedade e sentimento de impotncia (WHO, 1984, p.4).

22 Se voc busca manter sua sade em dia, diminuir os nveis sangneos de colesterol, evite alimentos fontes de gorduras hidrogenadas10. Esse um exemplo de informao que ser percebida de forma diversa por pessoas de diferentes estratos sociais, crenas e culturas, excluindo-se, claro, a parcela da populao que no compreender o seu significado. Ainda que a informao contribua para a tomada de conscincia acerca dos possveis efeitos adversos de uma dieta com aquelas caractersticas (e certamente contribui), a impossibilidade das pessoas exercerem algum tipo de controle sobre a situao tende a gerar-lhes o sentimento de impotncia. assim que interpreto essa advertncia feita no documento da OMS, a meu ver, presente na noo de empowerment11, uma das idias centrais da Promoo da Sade que ser discutida detalhadamente mais adiante. Com efeito, essa idia est implcita numa ltima advertncia feita no documento: a de que a Promoo da Sade no exclusividade de uma categoria profissional, mas assunto de tantas outras quanto forem importantes para a consolidao de seu iderio, alm de leigos. H o perigo de que a Promoo da Sade seja apropriada por um nico grupo profissional e transformada em campo de especializao para a excluso de outros profissionais e pessoas leigas. Para aumentar o controle sobre sua prpria sade, o pblico exige um maior compartilhamento de recursos por profissionais e governo (WHO, 1984, p.4). Apesar de o documento no se referir a outros anteriormente publicados, noto certa preocupao de se recuperar a importncia dos condicionantes sociais, econmicos, culturais e polticos da sade que, de certa forma, so pouco enfatizados nos relatrios Lalonde e Healthy People 1979. Como vimos, uma das semelhanas entre esses relatrios no tocante Promoo da Sade sua associao a mudanas de estilos de vida e noo de risco epidemiolgico. No obstante, o documento da OMS (WHO, 1984) no desconsidera a adoo de comportamentos conducentes sade como um dos objetivos da Promoo da Sade (em certos momentos chega mesmo a destacla); mas condena, no entanto, estratgias que tomam o indivduo como foco exclusivo (chegando, no limite, a culp-lo por sua condio adversa de sade) e que se limitam a prescrever comportamentos independentemente dos condicionantes sociais, econmicos
Disponvel em: <http://saude.terra.com.br/interna/0,,OI268036-EI1502,00.html>. Acesso em: 19 jul. 2007. 11 Embora os significados conferidos a empower em portugus sejam dar poderes a, autorizar, licenciar; habilitar, permitir (Houaiss, 1982, p.250), o termo no tem um vocbulo correlato em nossa lngua. No obstante, empowerment vem sendo traduzido pelo anglicismo empoderamento por alguns estudiosos do campo sanitrio (Gohn, 2004; Lefvre, Lefvre, 2004). Porm, considerando que esse anglicismo, alm de no soar bem, pode mascarar as diferentes nuances que o termo pode comportar, optei por adotar o vocbulo na lngua inglesa.
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23 e culturais e em detrimento de seu enfrentamento. Em outras palavras, o documento parece atenuar a nfase dada pelo Informe Lalonde e pelo relatrio Healthy People 1979 aos estilos de vida e fatores de risco como elementos direcionadores das aes em Promoo da Sade. No entanto, apesar do esforo nesse sentido, a meu ver, esse documento (WHO, 1984) no est isento de vacilaes. Por exemplo, considerando que o documento defende a participao da comunidade nas decises de sade (WHO, 1984), no caberia supor que a afirmao de que aqueles que formulam as polticas com freqncia consideram os indivduos responsveis por sua prpria sade (WHO, 1984, p.4) embute um afastamento entre formuladores e beneficirios das polticas? E que a esse afastamento subjaz a idia de que as polticas so formuladas para o Outro, com o qual no se teria identidade? Mais ainda, esse afastamento no implica papis diferenciados no desenvolvimento da poltica, aos formuladores cabendo sua idealizao (portanto, uma postura mais ativa) e, aos beneficirios, o cumprimento das prescries concebidas pelos primeiros, logo, exercendo uma postura passiva? Em ltima anlise, esse afastamento no sugere que polticas so formuladas de cima para baixo? Percebo que da trama do documento, que, repito, visa amenizar a nfase nos estilos de vida, volta e meia emergem fios destoantes: [p]romover comportamentos de sade positivos e estratgias de enfrentamento adequadas um objetivo chave da promoo da sade (WHO, 1984, p.3). Uma coisa a prescrio de mudanas comportamentais em pases desenvolvidos, que contam com Estados de Bem-Estar Social supridores das necessidades bsicas da populao. Outra coisa faz-la em pases marcados por desigualdades de toda ordem. Vale destacar, enfim, que todos participantes do encontro promovido pela OMS que deu origem ao documento em tela (WHO, 1984) provinham de pases desenvolvidos12. Em suma, apesar das crticas culpabilizao da vtima e prescrio descontextualizada de comportamentos individuais como estratgia principal de reduo do risco epidemiolgico, sinto falta nesse documento de uma postura mais radical em defesa desses pontos, que traga baila discusses sobre diferenas de classe e de gnero, por exemplo. Sinto falta de uma postura que assuma inequivocamente a perspectiva do conflito como pano de fundo das relaes sociais. No h como negar, no entanto, que, embora vacilante, esse documento (WHO, 1984) aponta para outra direo que no a dos Informes Lalonde e Healthy People 1979. Ele, de fato, serviu de
Reino Unido, Alemanha Ocidental, Alemanha Oriental, Finlndia, Iugoslvia, Frana, Sucia e Espanha.
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24 base e de motivao para as discusses do evento mais importante para o desenvolvimento da moderna noo de Promoo da Sade (Saan, 2007), a I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, e, com ela, inaugurou uma nova fase para a Promoo da Sade, chamada de Nova Promoo da Sade13 por alguns (Carvalho, 2005; Robertson, Minkler, 1994; Raeburn, Beaglehole, 1989) e de Nova Sade Pblica por outros (Oliveira, 2005; OConnor-Fleming, Parker, 2001). A promoo da sade o processo de habilitar as pessoas a aumentar o controle sobre sua sade e melhor-la. Para alcanar um estado de completo bem estar fsico, mental e social, um indivduo ou um grupo deve ser capaz de identificar e concretizar aspiraes, satisfazer necessidades e modificar ou lidar com o ambiente. A sade , portanto, vista como um recurso para a vida cotidiana, no como o objetivo da vida. A sade um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades fsicas. Portanto, a promoo da sade no apenas a responsabilidade do setor de sade, mas vai alm de estilos de vida saudveis para o bem-estar (WHO, 1986, p.1). Assim foi conceituada a Promoo da Sade na Carta de Ottawa, documento final da I Conferncia Internacional de Promoo da Sade que, em 1986, reuniu 212 representantes de 38 pases14, a maioria do mundo desenvolvido (Raeburn, 2007; Terris, 1992; Raeburn, Peters, 1987). Quero destacar aqui um aspecto que, a meu ver, pouco tem sido enfatizado nas discusses sobre Promoo da Sade: a forte influncia de pases desenvolvidos na formulao das idias seminais da Promoo da Sade e a reduzida participao de pases perifricos15 nesse processo. Embora tenha objetivado a troca de experincias e de conhecimentos sobre Promoo da Sade, a Conferncia de Ottawa no foi palco de um amplo e profundo debate acerca dos principais conceitos desse iderio (Raeburn, 2007; Raeburn, Peters, 1987). De fato, eles j haviam sido alinhavados dois anos antes, no encontro de expertos (todos de pases desenvolvidos vide nota 12), que gerou o documento Conceitos e Princpios da Promoo da Sade (WHO, 1984).
Abordagem socioambiental ou socioecolgica de Promoo da Sade so expresses sinnimas, tambm encontradas na literatura sobre o tema (Carvalho, 2004a; 2004b; Paton, Sengupta, Hassan, 2005; Green, Poland, Rootman, 2000; McLeroy et al., 1988). 14 Antgua, Austrlia, ustria, Blgica, Bulgria, Canad, Tchecoslovaca, Dinamarca, Esccia, Espanha, Estados Unidos da Amrica, Finlndia, Frana, Gana, Holanda, Hungria, Inglaterra, Irlanda do Norte, Islndia, Israel, Itlia, Iugoslvia, Japo, Malta, Nova Zelndia, Noruega, Pas de Gales, Polnia, Portugal, Repblica Democrtica da Alemanha, Repblica Federal da Alemanha, Repblica da Irlanda, Romnia, Saint Kitts e Nevis, Sucia, Sudo, Sua e Unio Sovitica. 15 Assim como Carvalho (2005), adoto a expresso pases perifricos por entender que ela traduz melhor a opo valorativa (condicionada poltica e historicamente) de pases comumente chamados de no desenvolvidos ou em desenvolvimento seguirem outras vias de desenvolvimento que no as adotadas por pases capitalistas desenvolvidos.
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25 O testemunho de Raeburn e Peters (1987), delegados da Nova Zelndia na Conferncia de Ottawa, bastante elucidativo sobre esse aspecto. Segundo eles, a maioria dos participantes ficou descontente com o papel exercido pela OMS na organizao da Conferncia. Primeiro, por organiz-la de cima para baixo. Segundo, por omitir, at o ltimo dia, que ela deveria gerar um documento final (a Carta de Ottawa), cujo esboo fra entregue pelos organizadores aos participantes tambm no ltimo dia do evento. Terceiro, por limitar, assim, o debate acerca do que viriam a ser as idias-chave da Promoo da Sade. Um aspecto especialmente frustrante da conferncia foi o fato de no ter havido nenhuma oportunidade de discutir ou debater a definio de promoo de sade proposta pela OMS (produzida por um pequeno grupo de trabalho sediado em Copenhagen) ou os vrios documentos de discusso que haviam sido originados na OMS no ano anterior (Raeburn, Peters, 1987, p.25). Com a insatisfao que isso gerou, revela Raeburn (2007), os organizadores permitiram que os delegados, ainda que em pequeno intervalo de tempo, sugerissem alteraes ao texto provisrio, algo, diga-se de passagem, fora do comum. Porm, o prprio Raeburn (2007) confessou-se feliz com o fato de as alteraes terem sido aprovadas, sob aplausos, na plenria de encerramento da Conferncia, o que ajudou a transformar, nas palavras de um dos delegados, um patinho feio em um belo cisne (Raeburn, 2007, p.10). No sei se chega a tanto, j que o prprio Raeburn (2007), apesar de se declarar defensor da Carta de Ottawa, critica o fato de ela ter fomentado mais aes polticas realizadas de cima para baixo. Para ele, a Carta de Ottawa mais um conjunto de valores associado a um checklist do que uma declarao coerente sobre uma Promoo da Sade efetiva e empoderadora (p.10). A meu ver, esses testemunhos (Raeburn, 2007; Raeburn, Peters, 1987) reforam a tese de que a Promoo da Sade nasce em bero esplndido. Logo, pode-se dizer que, embora os princpios estabelecidos na Carta de Ottawa sejam, de certa forma, semelhantes aos de Alma-Ata, eles foram formulados em termos mais palatveis aos governos dos pases ocidentais desenvolvidos. Nos anos 80, a realidade polticoeconmica desses pases j era diferente da dos anos 70. Nessa poca, a despeito dos problemas de iniqidade em sade e na distribuio de riqueza que prevalecem ainda hoje, empenhava-se [e acreditava-se] mais na construo de uma economia global que inclusse as economias perifricas e lhes garantisse a estabilidade necessria para o crescimento (Baum, Sanders, 1995). Nos anos 80, porm, isso comea a mudar,

26 sobretudo com a difuso em escala global do modelo econmico [neoliberal] implantado no Reino Unido e nos EUA, com os governos de Thatcher, iniciado em 1979, e de Reagan, em 1981, respectivamente. Nos anos 70, eu acrescentaria, havia mais esperanas em mudanas econmicas voltadas para a justia social. Para Baum e Sanders (1995), Alma-Ata refletiu esse otimismo. Na carta de Ottawa, embora saliente rpida leitura, o otimismo se perde na debilidade e ambigidade das propostas apresentadas para o alcance da Sade para Todos no Ano 2000, objetivo, alis, resgatado de Alma-Ata. Ao mesmo tempo em que reconhece que paz, habitao, educao, alimentao, renda, ecossistema, recursos sustentveis, justia social e eqidade so condies fundamentais sade, a Carta de Ottawa defende que, para seu alcance, profissionais e grupos sociais tenham como principal responsabilidade mediar os diferentes interesses na sociedade (WHO, 1986). Pergunto-me, ento, at que ponto essa mediao admissvel. At que ponto, por exemplo, possvel mediar os interesses de grupos privados de sade com os dos defensores de um sistema universal e solidrio? At que ponto possvel mediar os interesses do capital especulativo com os dos desenvolvimentistas? Em alguns momentos, a Promoo da Sade chega a ser apresentada como se pairasse acima dos problemas e conflitos sociais, a ponto de ser capaz de gerar condies seguras, estimulantes, gratificantes e agradveis de habitao e trabalho (WHO, 1986, p.2). Como a Promoo da Sade pode gerar essas condies sem ser condicionada pelos conflitos inerentes ao mundo do trabalho? A meu ver, a busca do consenso que orienta as linhas de ao expressas na Carta de Ottawa encobre a relao conflituosa entre os diferentes grupos e classes sociais. Embora reconhea e lamente os limites que essa afirmao impe perspectiva da Nova Promoo da Sade, confesso que confortante saber que no estou sozinho em posio to contestadora. A viso expressa na Carta de Ottawa, de que possvel construir um novo movimento de sade pblica a partir da retrica de posies ideolgicas dspares e contraditrias, constitui um instrumento ingnuo para imposio de um consenso acrtico, incapaz de conformar os necessrios desafios polticos e ideolgicos ao status quo (Caplan, 1993, p.152). H quem afirme, inclusive, que a Carta de Ottawa no pode servir de referncia para estratgias inequvocas de melhoria da sade pblica (Caplan, 1993) e para a mudana social (Baum, Sanders, 1995). De fato, principalmente se considerarmos que aps 20 anos de sua divulgao no h muito que se comemorar no que se refere ao

27 alcance da Sade para Todos no Ano 2000, sobretudo nos pases perifricos (Hall, Taylor, 2003; Arajo, Iturri, 1997). Ainda que com ambigidades, possvel admitir, porm, que a Conferncia de Ottawa teve relativo sucesso em divulgar uma concepo ampliada de Promoo da Sade, ao sublinhar a importncia e o impacto dos condicionantes econmicos, sociais, polticos e culturais nas condies de sade e na adoo de certos comportamentos. A meu ver, porm, o que prevalece a partir da dcada de 80 ainda a nfase nos estilos de vida e no risco epidemiolgico como elementos norteadores das aes de Promoo da Sade. Como partidrios desse ponto de vista, posso citar Carvalho (2004a), para quem o conceito de risco estruturante da Nova Promoo da Sade, e Terris (1992), que v consistncia entre a noo de Promoo da Sade expressa na Carta de Ottawa e o conceito epidemiolgico de rede de causao [web of causation]. Em oposio teoria do germe, segundo a qual para cada doena h uma causa nica e perfeitamente determinada, o conceito (ou modelo) de rede de causao atribui a produo de doenas imbricada interao, direta e indireta, de fatores protetores e de risco. Embora reconhea que em geral no h uma nica causa para a doena, esse modelo enfatiza as formas pelas quais as mltiplas causas se combinam para influenciar um indivduo socialmente fragmentado, em geral ignorando ou menosprezando o contexto social. Alm disso, embora tipicamente descrito como no-hierrquico, o modelo da rede de causao tende a privilegiar algumas explicaes em detrimento de outras, destinando maior ateno a fatores de risco mais prximos das conseqncias que esto sendo investigadas. Assim, a influncia do contexto socioeconmico, categoria de difcil operacionalizao para fins estatsticos, dada a multiplicidade de interpretaes e debate a seu respeito, tende a ser preterida por outras mais objetivas (Petersen, Lupton, 1996). nesse contexto que certos comportamentos so racionalizados e prescritos como fatores protetores. Ambigidade, portanto, algo que atravessa as cinco linhas de ao estabelecidas na Carta de Ottawa para a Promoo da Sade: (a) elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis, (b) criao de ambientes favorveis sade, (c) reforo da ao comunitria, (d) desenvolvimento de habilidades pessoais, e (e) reorientao do sistema de sade. Essas linhas de ao, semelhantes aos princpios formulados no documento que lhe serviu de base (WHO, 1984), foram temas centrais das futuras conferncias internacionais sobre Promoo da Sade. Assim, em abril de 1988, realizou-se em Adelaide, na Austrlia, a II Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, tendo como tema central Polticas Pblicas

28 Saudveis. Essas polticas, que se caracterizam pelo interesse e preocupao explcitos de todas as reas das polticas pblicas em relao sade e eqidade, e pelos compromissos com o impacto de tais polticas sobre a sade da populao, foram debatidas por 220 participantes de 42 pases. Ao final da conferncia, os participantes identificaram quatro reas prioritrias para aes de Promoo da Sade: apoio sade da mulher; alimentao e nutrio; tabaco e lcool; e criao de ambientes saudveis, essa ltima, por sinal, vista como principal propsito de uma PPS (WHO, 1988). A III Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade foi realizada em junho de 1991, em Sundsvall, na Sucia. Tendo como tema central Ambientes Saudveis, a conferncia, que reuniu participantes de 81 pases, ressaltou que as dimenses social, poltica e econmica devem ser fortemente consideradas para a criao de ambientes favorveis e promotores de sade. Alm disso, destacou-se a participao da mulher no desenvolvimento desses ambientes. De certa forma, as discusses sobre a criao de ambientes saudveis estabelecidas nessa conferncia serviram de prenncio ao debate que seria travado no ano seguinte, na Conferncia das Naes Unidas do Meio Ambiente e do Desenvolvimento, a Eco 92, realizada no Rio de Janeiro (WHO, 1991). Foi nesse mesmo ano que se realizou o primeiro evento regional de Promoo da Sade, a I Conferncia Internacional da Amrica Latina sobre Promoo da Sade, patrocinada pelo Ministrio da Sade da Colmbia e pela OPAS. Quinhentos e cinqenta representantes de vinte e um pases16 se reuniram em Bogot para definir o significado de Promoo da Sade na America Latina e debater princpios, estratgias e compromissos relacionados sade da populao desse continente, dadas as peculiaridades sociais, econmicas, polticas e culturais da regio (Brasil, 2001c). Embora a Amrica Latina fosse marcada por iniqidades de toda ordem, reflexo da prolongada crise econmica e das polticas de ajuste macroeconmico, a Carta de Bogot, como ficou conhecido o documento final da Conferncia, reiterou as linhas de ao propostas na Carta de Ottawa. Assim, debilidade e ambigidade prevaleceram como marcas das estratgias delineadas na Carta de Bogot, como as propostas de conciliao entre os interesses econmicos e os propsitos sociais de bem-estar para todos e de repasse de informao e conhecimento para a promoo da participao social e a mudana de estilos de vida.

Argentina, Bolvia, Brasil, Canad, Chile, Colmbia, Costa Rica, Cuba, Equador, El Salvador, Espanha, Guatemala, Honduras, Mxico, Nicargua, Panam, Paraguai, Peru, Repblica Dominicana, Uruguai e Venezuela.

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29 Outro evento regional, a I Conferncia de Promoo da Sade do Caribe, realizada em 1993, em Trinidad e Tobago, ratificou as linhas de ao da Carta de Ottawa para os pases caribenhos e destacou a necessidade de construo de alianas com os meios de comunicao (OPAS/WHO, 1993). A IV Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade foi a primeira a realizar-se em um pas em desenvolvimento (Jakarta, Indonsia, em 1997) e a incluir o setor privado no apoio Promoo da Sade. Sob o ttulo Novos Protagonistas para uma Nova Era: orientando a Promoo da Sade no sculo XXI, a conferncia definiu como aes prioritrias (a) promover a responsabilidade social para com a sade, (b) aumentar os investimentos para fomentar a sade, (c) consolidar e expandir parcerias em prol da sade, (d) aumentar a capacidade comunitria e dar direito de voz ao indivduo e (e) criar uma infra-estrutura para a Promoo da Sade (WHO, 1997a). Vale destacar que em Jakarta, pela primeira vez na histria das Conferncias Internacionais de Promoo da Sade, a prtica da atividade fsica voltada para a sade foi tomada como uma das dez reas prioritrias da Promoo da Sade (WHO, 1997b). A V Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade realizou-se em 2000, na cidade do Mxico. Dentre as recomendaes apontadas pelos participantes da conferncia, destacam-se: (a) colocar a Promoo da Sade como prioridade fundamental das polticas e programas locais, regionais, nacionais e internacionais; (b) assumir um papel de liderana para assegurar a participao ativa de todos os setores e da sociedade civil na implementao das aes de Promoo da Sade que fortaleam a ampliem as parcerias na rea da sade; (c) apoiar a preparao de planos de ao nacionais para Promoo da Sade, se preciso utilizando a capacidade tcnica da OMS e de seus parceiros nessa rea; e (d) estabelecer ou fortalecer redes nacionais e internacionais que promovam a sade (WHO, 2000a). Os participantes da VI Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em agosto de 2005, na cidade de Bangkok, na Tailndia, tiveram como preocupao central pensar estratgias de Promoo da Sade em um mundo globalizado. Chegaram, assim, s seguintes recomendaes: (a) defender a sade baseada nos direitos humanos e na solidariedade; (b) investir em polticas, aes e infraestruturas sustentveis para abordar os fatores determinantes da sade; (c) ampliar a capacidade para o desenvolvimento de polticas, prticas de Promoo da Sade, pesquisa e lideranas em sade; (d) estabelecer normas reguladoras e leis que garantam alto grau de proteo contra possveis danos e igualdade de oportunidades para a sade e o bem-estar de todas as pessoas; e (e) estabelecer alianas com organizaes pblicas,

30 privadas, no governamentais e internacionais e com a sociedade civil para estimular a criao de aes sustentveis (WHO, 2005). Iniciadas h cerca de 20 anos, as conferncias e os encontros sobre Promoo da Sade tm sido importantes para estabelecer metas e delinear estratgias. Todavia, h que se reconhecer o hiato que permanece entre o discurso e a prtica produzida por essas conferncias (Souza, Grundy, 2004). A meta Sade para Todos no Ano 2000 estabelecida em Alma-Ata um exemplo claro de que as intenes no vm se materializando em aes concretas (Marcondes, 2004). Por outro lado, as conferncias tiveram (e ainda tm) papel importante no processo de consolidao da Promoo da Sade como iderio-guia de polticas e aes em sade, sobretudo governamentais. Nesse aspecto, a OMS vem exercendo papel de destaque, seja promovendo eventos, editando publicaes ou fomentando o debate acerca das idias, conceitos e estratgias de Promoo da Sade pelo mundo afora. O que quero destacar nesse ponto da discusso que a Promoo da Sade nasce e cresce visceralmente ligada ao Estado (Stevenson, Burke, 1992), seja na verso comportamentalista que prevalece na dcada de 70, seja na perspectiva da Nova Promoo da Sade, que se conforma a partir de meados dos anos 80. Na dcada de 70, o Informe Lalonde e o Relatrio Healthy People 1979 foram produzidos respectivamente pelos governos canadense e estadunidense como arcabouo terico para mudanas em seus sistemas de sade. Nos anos 80, a OMS, organismo internacional que rene 193 pases e integra o sistema das Naes Unidas, assume mais explicitamente a liderana no processo de institucionalizao e difuso da Promoo da Sade como iderio-guia para aes e polticas de sade (Parish, 1999), tarefa alavancada pela realizao das Conferncias Internacionais sobre Promoo da Sade.

O Contexto Socioeconmico H que se sublinhar, porm, que a Promoo da Sade no se configura num vcuo poltico-econmico. Ela surge numa poca em que a poltica econmica [neo]liberal17 tomava impulso em importantes centros capitalistas, como Inglaterra e EUA. Essa poltica, que ganha fora com a instabilidade econmica que irrompe na
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O prefixo neo, vale destacar, refere-se menos a uma nova corrente do liberalismo e mais aplicao dos princpios liberais consagrados num contexto histrico diferente daquele no qual foram formulados. No sculo XVIII, os princpios do liberalismo de direito vida, liberdade, propriedade e de igualdade da lei e de direitos para todos os cidados emergem em oposio aos Estados absolutistas. Na segunda metade da dcada de 70 do sculo XX, esses princpios so adequados para justificar a restrio interveno do Estado na economia em nome do livre mercado, sob o argumento de que quanto menor sua participao, maior o poder dos indivduos e, assim, mais rapidamente a sociedade pode se desenvolver e progredir para o bem dos cidados.

31 dcada de 70, reflete negativamente na capacidade de financiamento do Estado de BemEstar Social amplamente adotado pelos pases capitalistas desenvolvidos aps a II Guerra Mundial. Da surge o movimento de reduo dos custos com a rea social, sobretudo, com educao e sade. Uma das sadas desencadeadas a convocao da populao a fazer a sua parte, no na definio das verbas e polticas pblicas, mas no cuidado de si, por meio da adoo de comportamentos considerados saudveis epidemiologicamente. nessa mesma poca que se expandem pelo mundo os movimentos de auto-ajuda e de auto-cuidado. De fato, sob a gide do neoliberalismo, que se funda na idia de que cidados so atores racionais, autnomos e que o Estado deve intervir o mnimo possvel nos assuntos privados e no bem-estar dos cidados em nome da felicidade individual, todos so encorajados a se tornarem sujeitos de si prprios (Lupton, 2003). Alm de gestada no Estado, importante assinalar que a Promoo da Sade surge em pases desenvolvidos, com boa distribuio de renda, que, mal ou bem, construram no ps-guerra um Estado de Bem-Estar Social de razovel qualidade para seus cidados. Tal feito permitia que se buscassem alternativas para alm da estruturao de uma rede mnima de servios (Carvalho, 2005). O mesmo, porm, no vale [ainda hoje] para a maioria dos pases perifricos, marcados pela desigualdade social. Suas demandas so outras e bem diferentes. Em que bases, ento, a Promoo da Sade se edifica nos pases perifricos, em especial no Brasil? Como produto de pases ocidentais desenvolvidos, a Promoo da Sade carrega valores forjados num dado contexto histrico, cultural, poltico, econmico e social e, sendo assim, no pode ser vista como produto neutro do pensamento cientfico a ser aplicado alhures. Portanto, h que se considerar a possibilidade de a transferncia acrtica de idias e valores importados levar a Promoo da Sade a difundir a culpabilizao da vtima e a experimentar a inocuidade de suas aes e estratgias, caracterizando-se como forma sutil de controle social. preciso reconhecer, portanto, que com o avano do modelo neoliberal de globalizao, iniciativas de Promoo da Sade correm o risco de legitimar ideologicamente a retrao das polticas sociais do Estado (Marcondes, 2004). Para alguns (Stotz, Arajo, 2004), de fato, o reconhecimento do vis conservador da Promoo da Sade desencoraja sua adoo como estratgia para a mudana das condies de sade dos povos em geral. Para outros (Simpson, Freeman, 2004; Marcondes, 2004; Carvalho, 2004a), serve de ponto de partida para a superao de suas limitaes em direo transformao social.

32 At aqui, pautei as discusses sobre Promoo da Sade em documentos e relatrios oficiais, sobretudo os produzidos sob os auspcios da OMS. Se, por um lado, isso ajuda a compreender a forma pela qual a Promoo da Sade institucionalizada e assumida como discurso oficial de governos e demais organizaes, por outro, limita as discusses a apenas um ponto de vista. De fato, o debate sobre Promoo da Sade no se restringiu s atividades promovidas pela OMS, embora tenham exercido papel importante. Ele j transcorria mesmo antes delas, ainda que de forma mais incipiente. No de hoje, vrios autores vm se debruando sobre o tema, criticando, reiterando e propondo idias e abordagens para a Promoo da Sade. Entretanto, ser que suas reflexes e proposies apenas reproduzem aquelas emanadas de documentos oficiais ou avanam em outras direes? At que ponto suas reflexes confirmam a ambigidade da Promoo da Sade identificada nos documentos oficiais, marcada, de um lado pela nfase no risco epidemiolgico e em mudanas comportamentais e, de outro, nos determinantes sociais da sade?

A Promoo da Sade para alm da OMS Antes mesmo da Conferncia de Ottawa, Tannahill (1985), aparentemente incomodado com o fato de a Promoo da Sade ter se tornado um termo com tantos significados a ponto de se aproximar de algo sem sentido, tece crticas a alguns conceitos de Promoo da Sade e, em seguida, prope um modelo que rene trs esferas de atividades parcialmente sobrepostas: Educao para a Sade, Preveno e Proteo Sade (Figura 1). Ao propor seu modelo, a inteno de Tannahill (1985) era superar as limitaes dos demais e, ao mesmo tempo, apresentar uma estrutura que servisse de base para o delineamento de atividades de Promoo da Sade, o que, segundo o autor, ajudaria na luta pela obteno de recursos contra as foras que defendiam abordagens mais tradicionais.

Educao para a Sade 1 4 7 2 Preveno 5 3 Proteo Sade 6

Figura 1 Um Modelo de Promoo da Sade (Fonte: Tannahill, 1985).

33 No modelo de Tannahill (1985) identificam-se sete domnios assim caracterizados: (1) Educao para a sade: refere-se a iniciativas de educao voltadas para o estmulo de comportamentos associados sade positiva. Por exemplo, encorajar a ocupao do tempo livre com atividades fsicas ou preparar o indivduo para uma ocupao satisfatria no perodo de aposentadoria; (2) Servios de preveno: atividades cujo objetivo principal a diminuio de ocorrncias de constrangimentos sade, como a imunizao, o controle da presso arterial etc; (3) Proteo sade: decises nacionais ou internacionais de governos ou associaes dotadas de poder de influncia (comerciantes, industriais etc) capazes de promover a sade positiva. Por exemplo, aumentar a alocao de recursos para a construo de espaos de lazer ou alojamentos adaptados a pessoas com necessidades especiais; (4) Educao preventiva para a sade: refere-se educao de carter preventivo voltada para o pblico, ou seja, que estimule o uso dos servios de preveno, como no caso de se encorajarem as famlias a levar suas crianas aos centros de vacinao; (5) Proteo preventiva da sade: decises que estimulam as medidas preventivas; por exemplo, a obrigao de utilizar cinto de segurana nos automveis, da instalao de filtros nas chamins de fbricas ou de instalao de entradas adequadas s pessoas idosas nos transportes coletivos; (6) Educao para a proteo da sade com nfase positiva: por exemplo, campanhas para liberao de recursos para polticas de lazer ou organizao de um ambiente propcio ao debate e crtica sobre legislao de sade; e (7) Educao para a proteo da sade com nfase preventiva: por exemplo, os lobbies para que a utilizao de cintos de segurana seja obrigatria. Tannahill (1985) entende, portanto, que Preveno, Proteo e Educao para a Sade integram o campo da Promoo da Sade. Nessa perspectiva, a Promoo da Sade o marco principal e majoritrio, que incorpora os aspectos negativos e positivos da sade, que leva em conta sua dimenso poltica, que valoriza a participao coletiva e o empowerment, e que busca tornar fceis as escolhas consideradas saudveis. A Promoo da Sade aglutina, ento, todas as atividades que estejam em consonncia com seu iderio, que superem uma abordagem exclusivamente curativa e, sobretudo, estejam voltadas para a melhoria da sade. Fisher et al. (1986), no esforo de clarificar os conceitos de Educao para a Sade e Promoo da Sade, segundo eles, motivo de freqente confuso18, apresentam um modelo no qual Promoo da Sade, Servios de Sade e Proteo Sade formam
18

De fato, os termos health education e health promotion so freqentemente usados como sinnimos (MacDonald, 1998).

34 uma trade que, por sua vez, integra um campo ainda mais amplo, que convencionaram chamar de Aprimoramento da Sade [Health Enhancement] (Figura 2). Nessa perspectiva, portanto, a Promoo da Sade no vista como a categoria maior, mas um dos elementos do Aprimoramento da Sade. Embora os autores no definam claramente o campo do Aprimoramento da Sade, ele parece englobar todas as iniciativas em prol da melhoria da condio de sade de indivduos e coletividades.
Componentes de aprimoramento da sade Processos de mudana Mudanas que levam sade

Servios de Sade

Recursos organizacionais

Acesso a servios

Educao para a Sade

Promoo da Sade

Fatores predisponentes, capacitadores e reforadores

Mudanas de comportamento

STATUS DE SADE

Regulamentaes

Proteo Sade

Mudanas ambientais

Figura 2 - Componentes do Campo Aprimoramento da Sade (Fonte: Fisher et al., 1986).

Ao lado da Promoo da Sade, esto os Servios de Sade e a Proteo Sade compondo a trade do Aprimoramento da Sade. Os Servios de Sade referem-se a recursos e servios fornecidos por organizaes que contribuem para a manuteno da sade. Por exemplo, servios de imunizao, de diagnstico da hipertenso, clnicas peditricas, clnicas de ateno s DST/AIDS e servios de planejamento familiar. A Proteo Sade, por sua vez, refere-se a procedimentos regulatrios, tais como legislao, normas e padres que visam proteger as pessoas dos perigos sade. Trata-se de iniciativas que envolvem mudanas no ambiente. Como exemplos, podem-se citar normas tcnicas e de segurana, e o controle de substncias txicas. Apesar de a Educao para a Sade no ser assinalada como um dos elementos da trade que compe o Aprimoramento da Sade, Fisher et al. (1986) apontam-na como um componente essencial da Promoo da Sade. Como tal, entendida como instncia que se infiltra (e, portanto influencia) naqueles trs elementos, com nfase na

35 Promoo da Sade (Figura 2). Fisher et al. (1986), que na verdade esto empenhados em diferenciar Educao para a Sade de Promoo da Sade, entendem que a primeira parte integrante, porm, no indispensvel da segunda. Para esses autores, certas iniciativas de Promoo da Sade que no lidam especificamente com situaes de aprendizagem no poderiam ser vistas como Educao para a Sade. Como exemplos, citam a oferta de espaos e instalaes destinadas prtica de exerccios nos locais de trabalho, entre outras medidas de reduo do estresse laboral; a taxao e legislao sobre produtos considerados prejudiciais sade como bebidas alcolicas, cigarros e congneres; e o controle de propagandas de bebidas e produtos alimentcios de alto valor calrico, entre outros. No obstante, Fisher et al. (1986) reconhecem que iniciativas dessa natureza muitas vezes so precedidas (e, portanto, influenciadas) por outras de Educao para a Sade. Para eles, porm, iniciativas de Educao para a Sade deixam de s-las assim que so implementadas iniciativas de Promoo da Sade como as exemplificadas acima. H para esses autores, portanto, uma fronteira entre Educao e Promoo da Sade, demarcada pela concretizao de aes sem carter pedaggico propriamente dito. Ou seja, para Fisher et al. (1986), a Promoo da Sade acontece quando ocorrem mudanas organizacionais, econmicas ou ambientais que favoream a adoo de comportamentos relacionados sade (p.96). Diferentemente de Fisher et al. (1986), Tannahill (1985) entende que as fronteiras entre os elementos da Promoo da Sade so contnuas e gradativas, o que se reflete na interseo dessas e das demais esferas de seu modelo (Proteo e Preveno). Como visto antes (Figura 1), essas intersees conformam domnios e expressam a gradao que h entre as iniciativas das diferentes esferas do modelo. importante destacar, porm, que isso no anula a capacidade de a Educao para a Sade influenciar os demais elementos do modelo de Aprimoramento da Sade. De fato, para Fisher et al. (1986), a Educao para a Sade a transmisso de conhecimentos e a proviso de experincias para ajudar os indivduos a desenvolver atitudes e habilidades, que vo ajud-los a adotar comportamentos para melhorar e manter a sade deles prprios e de seus companheiros. A educao para a sade tem como objetivo auxiliar os indivduos, os grupos e as comunidades a tomar decises informadas sobre sua sade. Alm disso, a educao para a sade objetiva habilitar os indivduos e os grupos a influenciar mudanas na poltica social [grifos no original] (Howat, Fisher, 1985 apud Fisher et al., 1986, p.95).

36 No obstante a referncia sua possibilidade de influir nas polticas pblicas, a Educao para a Sade, para esses autores, parece desempenhar um papel essencialmente preventivo, voltado essencialmente para mudanas comportamentais. Isso fica claro quando afirmam que os objetivos da Educao para a Sade podem ser categorizados nos nveis de preveno primria, secundria e terciria, numa ntida correspondncia aos nveis de preveno que, por sua vez, apiam-se no conceito de histria natural da doena (Clark, Leavell, 1976). Assim, tomando como referncia esses trs nveis, caberia Educao para a Sade, respectivamente, encorajar as pessoas a adotar comportamentos que conduzam boa sade; ajud-las a identificar precocemente sintomas de doenas, capacitando-as a controlar ou reverter seu desenvolvimento; e, finalmente, levar as pessoas a conhecer suas doenas, formas de tratamento e a disponibilidade de servios de sade, contribuindo para reduzir recidivas da doena e, por conseguinte, seqelas e deficincias. Embora suas nfases e papis possam variar (e, de fato, o fazem, como veremos adiante), a Educao para a Sade apontada por muitos autores como o mago da Promoo da Sade. Tones (1986) no foge regra. Em seu modelo de Promoo da Sade, a Educao para a Sade assume posio central (Figura 3).
PROMOO DA SADE
EDUCAO PARA A SADE

MODELO PREVENTIVO

Definio de uma agenda prospectiva

Fatores ambientais, legais, econmicos e fiscais que influenciam a sade

Mudana do comportamento individual

MODELO SELF EMPOWERMENT

ENGENHARIA SOCIAL

LOBBIES
Preveno primria, secundria e terciria, e o uso adequado dos servios de sade

Tomada esclarecida de decises via educao para a vida (lifeskills teaching)

MODELO RADICAL

DEFESA INSTITUCIONAL (advocacy)

MUDANA SOCIAL
Desenvolvimento da conscincia crtica

Reduo na mortalidade e na morbidade

Ativismo poltico

Desmedicalizao

Figura 3 Um panorama da Promoo da Sade (retirado de Tones, 1986).

37 O autor apresenta trs modelos de Educao para a Sade: preventivo, de self empowerment e radical. As diferenas entre essas trs abordagens de Educao para a Sade podem ser melhor compreendidas analisando-se o que cada uma delas considera como critrio de sucesso de suas intervenes. Na abordagem preventiva, seria a adoo de comportamentos considerados saudveis que levaria reduo da morbidade ou mortalidade. Na abordagem radical, seria a adoo de aes populares visando mudana social, abrangendo desde aes locais voltadas para a remoo de moradores de habitaes insalubres at um amplo ataque pobreza e s doenas a ela associadas. Na abordagem de self empowerment, seria a capacidade de escolher livremente mesmo que um indivduo escolhesse no reduzir o risco de desenvolver uma doena coronariana ou se recusasse a participar do ativismo poltico para fechar uma fbrica que oferece ms condies de segurana. A exposio feita at aqui denota a efervescncia do debate acerca de conceitos, idias e modelos de Promoo da Sade. Mais que isso, reflete a multiplicidade de abordagens para a Promoo da Sade, algo que, diga-se de passagem, no recente. Desde a dcada de 80, autores vm reclamando da indefinio conceitual da Promoo da Sade (Tannahill, 1985; Terris, 1992; Souza, Grundy, 2004; Carvalho, 2004a) ou apontando-a como um iderio ainda em construo (Carvalho et al., 2004). H autores que chegam at a sugerir a impossibilidade de um conceito universal, j que ele sempre refletir o contexto scio-poltico dos que o formulam (MacDonald, Bunton, 1995). Assim, a diversidade de conceitos exprime os diferentes objetivos, estratgias e concepes que a Promoo da Sade pode assumir. Eu poderia me estender aqui citando e discutindo modelos de Promoo da Sade propostos por muitos outros autores. No entanto, a ambigidade parece ser inerente ao discurso, oficial ou no, da Promoo da Sade. Apesar da multiplicidade de enfoques para a Promoo da Sade, ela geralmente enquadrada em duas grandes abordagens (Carvalho, 2004a; Carvalho et al., 2004; Stotz, Arajo, 2004; Restrepo, 2002a; Lupton, 1995; Fisher et al., 1986). A primeira delas, chamada de comportamentalista ou conservadora, funda-se nos preceitos da epidemiologia clssica e fortemente orientada para mudanas comportamentais e de estilo de vida. Nessa perspectiva, a Promoo da Sade vista como um meio de dirigir os indivduos a assumirem a responsabilidade por sua prpria sade e, desse modo, reduzir os gastos com o sistema de sade. Alinham-se a essa abordagem autores como ODonnell (1986a; 1986b; 1989), que v a Promoo da Sade como a cincia e a arte de ajudar as pessoas a mudar seus estilos de vida com vistas a alcanar um estado

38 de sade ideal (p.4;6;5, respectivamente). As idias emanadas do Informe Lalonde e do Healthy People 1979 enquadram-se nessa abordagem. J a Nova Promoo da Sade (ou abordagem socioambiental), embora tambm fundada na idia de risco epidemiolgico, tem seu foco dirigido para os condicionantes mais gerais da sade, como os indissociveis ambientes social, econmico e cultural. Nessa perspectiva, a Promoo da Sade vista como um meio de se contribuir para mudanas sociais e na relao entre cidados e Estado e, alm disso, como uma forma de deslocar a nfase na medicalizao do sistema de sade para o enfoque em polticas pblicas e aes multissetoriais (Lupton, 1995). Nesse sentido, o desenvolvimento comunitrio e o empowerment so apontados como elementos-chave do processo de capacitao dos cidados para, coletivamente, se oporem ao Estado. No entanto, a intensa busca de consensos e a ligao visceral com o Estado so marcas da Nova Promoo da Sade, o que, de certa forma, a enfraquece como veculo de transformao social. A ambigidade, que lhe inerente, a tem levado a contribuir tanto para a renovao do pensamento sanitrio internacional como para a manuteno do status quo (Carvalho, 2005). H, portanto, que se avanar na formulao de outra perspectiva de Promoo da Sade que supere as limitaes das abordagens comportamentalista e da Nova Promoo da Sade. Alguns vm se dedicando a essa tarefa (Carvalho, 2005; Castro, Malo, 2006a; Marcondes, 2004; 2007). H inclusive quem aponte a necessidade de se construir uma Promoo da Sade brasileira (Campos, 2006), que tome como referncia o quadro brasileiro de desigualdade social e as demandas genuinamente nacionais, como a estruturao de uma rede mnima de servios capaz de atender com qualidade toda a populao, feito j obtido por muitos pases fundadores da Promoo da Sade (Carvalho, 2005). H quem chame essa terceira abordagem de Nova Promoo da Sade Radical (Carvalho, 2005). Talvez eu a nomeasse Promoo da Sade Crtica. No sei bem. Na verdade, no importa muito o nome que se d, embora, claro, toda denominao implique ao e direo. A meu ver, importa mais que essa abordagem de Promoo da Sade seja guiada por certos imperativos ticos. Um desses imperativos a democratizao do poder poltico na sociedade, necessria instaurao de novas formas de produo de sade. Essa democratizao, no entanto, no pode ser obtida consensualmente, pois o poder no transferido altruistamente, seno por meio do embate entre grupos com diferentes interesses (tratarei do assunto no prximo captulo). Da ser necessrio assumir a perspectiva do

39 conflito como pano de fundo das relaes sociais, at mesmo para que se possa almejar a eqidade e a justia social, outros dois imperativos ticos da Promoo da Sade. Considerar o conflito como base das relaes sociais faz emergir outro imperativo: a participao social. Sem ela (vista como resultado da luta pelo poder e no de concesses), fica difcil tanto colocar em questo como fazer valer os interesses dos grupos inferiorizados socialmente, j que os interesses dos grupos com maior poder econmico so mais facilmente reproduzidos nas relaes sociais (Marcondes, 2007). Assim, ao tomar a participao social como premissa bsica, a Promoo da Sade deve reconhecer que as lutas no podem ser travadas somente a partir do Estado, lgica que predomina na Nova Promoo da Sade. O reconhecimento da relao de recproca determinao entre indivduo e sociedade deve ser outro imperativo essencial da Promoo da Sade que, na prtica, no pode pautar suas estratgias em dicotomias que induzam tanto tirania do coletivo como do indivduo (Carvalho, 2005). Mesmo quando focadas no indivduo, as aes devem considerar o contexto socioeconmico e ter como horizonte a formao de sujeitos crticos e reflexivos que, percebendo o carter recproco de sua relao com o coletivo, estejam mais aptos a participar ativamente na formulao de aes e polticas pblicas de sade. Nessa linha de raciocnio, a epidemiologia deve ser vista como necessria, mas no suficiente para a formulao de aes e polticas de sade. A subjetividade e singularidade dos sujeitos tambm devem ser consideradas e respeitadas, o que implica reconhecer o direito inalienvel do ser humano de escolher entre longevidade e prazer (Campos, 2005). Se no todas, boa parte dessas idias no novidade para os brasileiros que militam no campo sanitrio. Conforme revela Campos (2005), mal ou bem, estavam presentes em muitas crticas trazidas baila pela Sade Coletiva, movimento que, nos anos 1970-80, realizou um intenso e profcuo trabalho de reelaborao terica e prtica do campo sanitrio, buscando uma nova maneira de compreender e agir sobre o processo sade-doena. Entre outras premissas, a Sade Coletiva, influenciada pelo marxismo, estruturalismo e ps-estruturalismo francs, (a) enfatiza a determinao social da sade e da doena; (b) destaca a estreita relao entre poltica e direito sade; e (c) toma a universalizao do acesso sade como direito inalienvel do ser humano. O SUS um dos resultados prticos desse movimento sanitrio e expresso de um projeto democrtico e popular de sociedade. No entanto, apesar de toda essa produo genuinamente brasileira, muitos pesquisadores, intelectuais e dirigentes preferiram aderir novidade gestada no hemisfrio norte (Campos, 2005).

40 Ora, ento, vislumbrar uma Promoo da Sade brasileira, que supere as limitaes das abordagens comportamentalista e socioambiental, no implicaria uma aproximao com as idias do movimento da Sade Coletiva? Nesse caso, por que no retomar todo o acmulo de conhecimentos produzido pelo movimento sanitrio brasileiro em tantos anos de debate e reflexo, tentando preencher as lacunas deixadas ao longo do trajeto? Por que no tomar a Sade Coletiva como eixo norteador das aes e polticas no campo da sade? Eis a uma questo que d margem a muitos debates, mas que, por ora, deixo no ar; pois, embora pertinente e instigante, abord-la aqui me levaria a trilhar caminhos que me afastariam do foco do presente estudo. Essas diferentes abordagens de Promoo da Sade se manifestam em maior ou menor grau e em diferentes tempos e lugares. Portanto, imprescindvel que, diante das diferentes nfases e direes possveis, os partidrios da Promoo da Sade tenham conscincia de que, dependendo da abordagem adotada, podem servir tanto a projetos de manuteno do status quo quanto de transformao social (Castiel, 2004; Carvalho, 2004a). Ou seja, antes de qualquer ao, preciso ter claro de que Promoo da Sade se est falando. Suas diferentes abordagens no devem ser vistas como algo esttico, mas como instncias que materializam intenes, tenses e aes polticas e que, portanto, oscilam (pois esto em constante movimento) em um amplo espectro de possibilidades estratgicas. A referncia a essas abordagens deve ser vista como um esforo didtico de elucidao de conceitos e ideologias que podem subjazer a Promoo da Sade. Alguns autores se dedicaram a essa rdua tarefa. o que discuto a seguir.

Analisando Estratgias de Promoo da Sade Desde que emergiu no cenrio acadmico e institucional, a Promoo da Sade vem, gradativamente, se consolidando como referncia para aes e polticas de sade, a despeito das dissenses acerca de conceitos e estratgias. Como tentei demonstrar at aqui, essas dissenses se manifestam em diferentes modelos de Promoo da Sade, alguns deles apresentados h pouco. No entanto, embora teis compreenso de idias e fronteiras da Promoo da Sade, esses modelos carecem de fundamentos de teoria social (Caplan, 1993; Beattie, 1991). Na tentativa de desvelar (e superar) essa lacuna, Beattie (1991) props um mapa estrutural das estratgias de Promoo da Sade. Trata-se, na prtica, de um esquema de anlise edificado em torno de duas dimenses que se referem ao modo e ao foco das intervenes sociais (Figura 4). Quanto ao modo, os plos autoritrio/negociado

41 permitem estabelecer o debate acerca da tenso entre intervenes coercitivas, estabelecidas de cima para baixo, e intervenes participativas, construdas em sentido oposto. Quanto dimenso foco de interveno, seus plos individual/coletivo representam uma das mais antigas e conflituosas tenses na arena da teoria e poltica sociais: a relao indivduo-sociedade.
MODO DE INTERVENO
AUTORITRIO

TCNICAS PERSUASIVAS PARA A SADE INDIVIDUAL ACONSELHAMENTO PESSOAL PARA A SADE

AO LEGISLATIVA PARA A SADE

COLETIVO DESENVOLVIMENTO COMUNITRIO PARA A SADE

FOCO DE INTERVENO

NEGOCIADO

Figura 4 Mapa Estrutural das Estratgias de Promoo da Sade (Fonte: Beattie, 1991).

A interseo das dimenses forma quadrantes, nos quais podem ser includas as diferentes estratgias de Promoo da Sade, no por nenhum recurso quantitativo, mas por meio da associao das idias centrais de cada tipo de estratgia. Assim, no quadrante intitulado Tcnicas Persuasivas de Sade, Beattie rene as intervenes que se valem da expertise de autoridades de sade pblica para prescrever, de modo persuasivo, o comportamento dos indivduos. De modo similar, no quadrante Ao Legislativa para a Sade esto agrupadas as intervenes que se valem da expertise de autoridades de sade pblica para, tambm persuasivamente, criar e alterar polticas de sade. O termo Aconselhamento Pessoal para a Sade usado para caracterizar o conjunto de intervenes nas quais os indivduos (sozinhos ou em pequenos grupos) so convidados a refletir e a rever seus estilos de vida com vistas a modific-los em prol da sade. O termo Desenvolvimento Comunitrio para a Sade usado para caracterizar o conjunto de intervenes nas quais grupos de pessoas que experimentam as mesmas preocupaes e condies de vida se unem para agir em prol da melhoria da sade. Tticas persuasivas no campo da sade atraem o poder pblico por sua simplicidade e visibilidade miditica, j que, para implement-las, basta selecionar mensagem de impacto sobre riscos associados a certos comportamentos e difundi-la s

42 audincias por meio da mdia apropriada. A tarefa ainda mais fcil quando se toma como justificativa maior a sade, embora banalizada pela simplificao e limitao do contedo da mensagem. Metonmia o recurso de linguagem geralmente empregado nessas tticas persuasivas. Atividade fsica sade um bom exemplo. Nessa afirmao, toma-se a parte pelo todo, a atividade fsica pela sade, deixando-se de lado as inmeras possibilidades de interao entre os conceitos. Apesar disso, tticas persuasivas so comuns em estratgias de Promoo da Sade, embora no venham sendo exitosas no propsito de alterar estilos de vida (Beattie, 1991). Para esse autor, o que mais intriga, porm, a relutncia do poder pblico em admitir tal fracasso e a insistncia na adoo de tais estratgias. A resposta talvez esteja na ampla projeo miditica que essas estratgias proporcionam ao poder pblico e na sensao que difundem de que intervenes sociais esto sendo feitas em prol da sade da populao. Uma boa forma de justificar gastos na rea social, apesar dos pfios resultados e de seus desdobramentos nada reflexivos para as audincias. Outras tticas, tambm focadas no indivduo, integram o rol de estratgias de Promoo da Sade. Tambm visam mudana de comportamentos, mas sem fundarem-se na persuaso explcita. O indivduo que deve se convencer, por si prprio, da necessidade de mudar seu comportamento. Para ajud-lo nessa tarefa, as estratgias focam o empowerment, em sua verso individual, e o aconselhamento propriamente dito. Diferentemente das tticas persuasivas, o discurso do risco no assume posio de destaque nesse tipo de estratgia. Privilegia-se o resgate da histria de vida do indivduo e a reflexo sobre os aspectos que dificultam a adoo dos comportamentos almejados. Em vez de modificar as circunstncias que levam adoo de certos comportamentos, a nfase desse tipo de estratgia est em ajudar as pessoas a lidar com elas. Essa ttica, portanto, no escapa do emblema da culpabilizao da vtima, ainda que numa verso mais benevolente (Beattie, 1991). No quadrante superior direito, mais voltadas para mudanas no ambiente e na legislao, situam-se as estratgias de cunho mais coletivo, que, segundo Beattie (1991), ganham fora na dcada de 80, tambm sob influncia do movimento verde e de uma maior conscientizao ambiental em ascenso naquela poca. De fato, documentos sobre Promoo da Sade produzidos nesse perodo, em que pese a timidez em trazer baila o debate sobre a produo das classes sociais e em assumir o conflito como pano de fundo das relaes sociais, apontam a necessidade de se alcanar a justia social por meio de mudanas nos ambientes fsico, econmico, social e cultural (WHO, 1984; WHO, 1986).

43 As discusses que deram origem a esses documentos se estabeleceram com base numa perspectiva scio-ecolgica de sade, que se funda na indissociabilidade entre as pessoas e seu ambiente (WHO, 1986; McLeroy et al., 1988; Kickbusch, 1996). A idia de ambiente total central nessa perspectiva. Em outras palavras, no h como almejar mudanas comportamentais sem modificaes ambientais concorrentes. A preveno de doenas cardiovasculares, por exemplo, deveria ir alm do aconselhamento (ou persuaso) individual e incluir aes [legais e fiscais] de controle sobre o comrcio de cigarros, a indstria alimentcia e a poltica agrcola do pas, entre outras. Essa uma das preocupaes presentes na agenda para a Promoo da Sade, forjada em Ottawa, mais especificamente no que se refere construo de polticas pblicas saudveis e criao de ambientes favorveis: estratgias de Promoo da Sade devem pressupor a proteo do meio-ambiente, a conservao dos recursos naturais e aes em outros setores no direta e tradicionalmente ligados ao campo da sade. com base nessa perspectiva scio-ecolgica que surge a idia de cenrios [settings] para o desenvolvimento de aes de Promoo da Sade. Sob essa tica, cenrios so entendidos como espaos (ou territrios) nos quais so grandes as chances de implantao e massificao das intervenes, de criao de processos participativos, de impacto positivo nos determinantes do bem-estar comunitrio e de aes de maior integralidade (Restrepo, 2002b). No so, portanto, espaos muito amplos. Cidades, bairros, escolas, locais de trabalho e hospitais so alguns dos cenrios priorizados para o desenvolvimento de aes de Promoo da Sade. Segundo Beattie (1991), porm, os ambientes tomados como cenrios para intervenes de Promoo da Sade so espaos de menor dimenso e interesse para os grupos de maior poder na sociedade. Ou seja, so espaos de menor importncia no processo de produo das principais desigualdades sociais. H, de fato, quem argumente que no h como pensar em sade para todos sem se considerar o contexto global (Baum, Sanders, 1995). Em outras palavras, eu diria que aes realmente compromissadas com a melhoria das condies de sade de um povo devem considerar o contexto global, as diferenas culturais, econmicas e sociais entre pases e suas influncias recprocas. Hoje, por exemplo, haveria como desconsiderar que a elevao do supervit primrio de um pas que adota uma poltica econmica fundada no rgido ajuste fiscal produz reflexos [negativos] no montante de recursos destinados rea social? Haveria como desconhecer os efeitos que barreiras tarifrias impostas a produtos importados exercem na economia do pas exportador? Haveria como desconsiderar que

44 a poltica econmica adotada por pases desenvolvidos produz reflexos na economia de pases perifricos? Haveria como negar que alteraes no ambiente fsico em determinado pas pode produzir mudanas climticas em outras regies do planeta? Haveria como negar que medidas de preservao do ambiente podem produzir efeitos negativos nas economias de certos pases, sobretudo os mais industrializados? Haveria como negar a existncia de opresso econmica, poltica e cultural entre naes? Em suma, haveria como negar o carter conflituoso das relaes sociais? Isso no significa dizer que no valham a pena aes de Promoo da Sade de menor abrangncia, tanto espacial quanto poltica, ambiental ou legal. Sem dvida. Desde, porm, que as aes estejam em consonncia com os propsitos mais amplos de uma sociedade mais igualitria e socialmente justa; desde que tenha como horizonte o agir coletivo, sem o qual difcil se pensar em qualquer transformao social mais perene. exatamente esse tipo de prtica social coletiva que almejada em estratgias situadas no quadrante Desenvolvimento Comunitrio para a Sade. Essas estratgias caracterizam-se pela [re]unio de grupos de mesma classe social para identificar, discutir e avaliar seus problemas de sade para, ento, agir coletivamente com vistas mudana dos fatores causadores dos problemas identificados. A expertise externa comunidade, to cara s intervenes dos quadrantes superiores, , porm, requisito menos importante para essas estratgias comunitrias. Porm, como essas estratgias tm incio? Grupos oprimidos podem unir-se por conta prpria ou motivados, por exemplo, pela ao de profissionais de sade que se dirigem a eles para lhes dar voz. Nesse ponto da discusso, caberia considerar o fenmeno do poder e sua influncia no processo de mudana das condies de vida de grupos e classes sociais. Seria o poder algo concedido ou a ser conquistado? At que ponto profissionais de sade, que se dirigem a grupos desprovidos de poder para darlhes voz, exercem seu papel sem influenciar escolhas com base em seu prprio status social? At que ponto a voz dos grupos oprimidos no acaba sendo a voz governamental, instituda e legitimada subliminar ou inadvertidamente por profissionais da sade? Como a voz dos grupos oprimidos pode ecoar a partir deles prprios e, dessa forma, construir alternativas concretas de luta pelo poder? Por mais pertinentes que sejam essas questes, no as discutirei agora, j que o farei mais detalhadamente quando abordar o empowerment. Por ora, quero apontar a diversidade de estratgias de Promoo da Sade, mesmo quando agrupadas segundo certas caractersticas.

45 De acordo com Beattie (1991), ingnua a crena de que intervenes comunitrias para a sade podem transformar a vida e o contexto social dos grupos oprimidos na sociedade. Financiadas pelo Estado, essas intervenes estariam limitadas pela prpria mobilizao que geram. Ou seja, em nveis elevados, a mobilizao dos grupos oprimidos pode ir alm da crtica e da oposio a servios e polticas de sade, chegando a ponto de desafiar a prpria mo que a alimenta, isto , o prprio Estado. Por outro lado, tambm so realizadas aes que visam transformao social fora do Estado. Grupos e movimentos da sociedade civil organizada, como associaes de moradores, sindicatos, o Movimento dos Trabalhadores Rurais Sem Terra desenvolvem aes que podem contribuir para mudana, ainda que se considere o pequeno peso relativo dessas intervenes frente a outras de manuteno do status quo e se questione a capacidade de essas intervenes promoverem mudanas mais radicais na sociedade. Assim como nas intervenes dos demais quadrantes, diversidade de enfoques e, por vezes, ambigidade marcam as aes de desenvolvimento comunitrio. As duas dimenses bipolares do modelo de Beattie (1991) permitem que se tenha um bom panorama dos matizes que as estratgias de Promoo da Sade podem assumir. A alocao de uma interveno em determinado ponto do plano formado pelos eixos, que no feita por meio de coordenadas ou de qualquer outro recurso quantitativo, visa apenas situ-la no amplo espectro de estratgias da Promoo da Sade, ajudando compreenso de suas inseres polticas menos aparentes. Ainda que a distncia do ponto de alocao at os eixos do modelo sirva para expressar prevalncias de enfoques e estratgias que agem simultaneamente, o modelo no d conta do carter dinmico das prticas sociais. Um programa de Promoo da Sade pode, por exemplo, adotar procedimentos que se enquadrem em quadrantes opostos. No obstante, h que se reconhecer a contribuio do modelo, que representa um esforo analtico de se lidar com a diversa e constante tenso na arena poltica da Promoo da Sade. Cabe ressaltar que o princpio inspirador do modelo pode ser adotado para a anlise de outros elementos, inclusive novas perspectivas de Promoo da Sade (Rawson, 1995), bastando que se adotem outras duas dimenses cuja relao seja elucidativa das possibilidades de interveno em Promoo da Sade. Ferramenta de anlise semelhante foi proposta por Caplan (1993) (Figura 5) e usada por Carvalho (2005) para analisar correntes de Promoo da Sade e de Sade Coletiva. Segundo Caplan (1993), as concepes tericas e filosficas embutidas nos vrios modelos e estratgias de Promoo da Sade podem ser resumidas em duas dimenses fundamentais. A primeira delas diz respeito natureza do conhecimento

46 usado como base para a definio dos problemas de sade e, conseqentemente, para a estruturao das intervenes de Promoo da Sade. Por exemplo, at que ponto os problemas de sade tm suas razes no comportamento individual, tomado como fenmeno psicossocial objetivvel passvel de ser explicado pelas cincias naturais, e at que ponto so expresso da imbricada interao de condicionantes sociais, econmicos e culturais que, ao mesmo tempo constroem e so construdos pela subjetividade das experincias humanas? Essas diferentes formas de se perceber a sade (e, portanto, de nela intervir) aproximam-se dos plos objetivo e subjetivo, respectivamente.
NATUREZA DA SOCIEDADE
TEORIAS DE MUDANA RADICAL

RADICAL SUBJETIVO HUMANISTA

ESTRUTURALISTA RADICAL TRADICIONAL/ FUNCIONALISTA

NATUREZA DO
OBJETIVO CONHECIMENTO

CIENTFICO

TEORIAS DE REGULAO SOCIAL

Figura 5 Abordagens Tericas em Promoo da Sade (Fonte: Caplan, 1993).

A segunda dimenso se refere s teorias que buscam explicar a natureza da sociedade. Agrupadas em torno do plo Regulao Social esto teorias que interpretam a sociedade como um todo harmnico, que tende coeso pela fora da unidade e integrao de seus membros em torno de regras e objetivos comuns. A solidariedade entre indivduos e grupos sociais pressuposto bsico dessas teorias. Nesse sentido, as instituies sociais existem para satisfazer as necessidades tanto coletivas quanto individuais, cada uma delas vista como extenso da outra. Essas teorias, portanto, do pouca ateno ao conflito e mudana social, vistos como fenmenos perturbadores da ordem social. Por outro lado, o conflito e a mudana social so objeto de teorias que, reunidas em torno do plo Mudana Radical do mapa de Caplan (1993), percebem a sociedade como um todo instvel e inclinado a mudanas. Nesse sentido, o que move a sociedade so conflitos e tenses dos mais variados tipos, entre grupos sociais e tnicos, entre

47 gneros, entre capital e trabalho, enfim, entre diferentes classes sociais e interesses que, para prevalecer, exercem o poder por meio das estruturas e instituies sociais. O foco maior dessas teorias no que possvel, mais do que no que (Caplan, 1993). Como no mapa proposto por Beattie (1991), o cruzamento das dimenses configura quadrantes nos quais so agrupados estratgias e modelos de Promoo da Sade, assim conceituados por Caplan (1993). No quadrante Radical, a sociedade vista como opressiva e alienante, sendo caracterizada por instituies autoritrias e hierrquicas do Estado, por corporaes empresariais, pelas profisses, pela cincia, pelo trabalho e pela famlia, que cognitivamente dominam as pessoas. A prpria linguagem que usamos cria e sustenta nossa participao nessa forma de opresso. Na abordagem Estruturalista Radical, os conflitos e as contradies fundamentais que emergem do sistema econmico que distribui riqueza, poder e oportunidades de forma desigual entre as classes determina, de maneira ampla, a forma das instituies sociais e do Estado, das quais a sade e os servios de bem-estar so apenas um exemplo. A sociedade caracterizada pelo conflito e pela luta de classe, cujo objetivo corrigir a base econmica da desigualdade de classe. Para a abordagem Humanista, a vida social significativa e prossegue com base nas interpretaes subjetivas de seus participantes. As estruturas, instituies, papis e conceitos sociais de normalidade so socialmente criados, mantidos e modificados pelas pessoas por meio de suas interaes umas com as outras. Orientao implcita para unidades sociais integradas, harmoniosas e durveis desde que no focada nas conseqncias ou nas causas polticas e econmicas. Na abordagem Tradicional/Funcionalista, a sociedade vista como um sistema durvel e integrado baseado em uma harmonia de interesses e em um sistema de valores comuns. Modelos e mtodos da cincia natural so adotados para o entendimento das questes humanas. O todo social mantido por instituies sociais que funcionam no interesse dos indivduos e da sociedade e so adaptveis a mudanas. Ainda que as abordagens de ambos os mapas estruturais Beattie (1991) e Caplan (1993) no sejam mutuamente excludentes no que se refere a alguns aspectos, elas impem certos limites de modo que a assuno de certa posio impede a aceitao de outras. Se se acredita que a sociedade organiza-se de modo justo e equnime, exemplifica Caplan (1993), ento os problemas no campo da sade pouco teriam a ver com o modelo econmico, a distribuio do poder e da riqueza na sociedade. A meu ver, as dimenses do mapa estrutural de Caplan (1993) permitem analisar de forma mais abrangente as intervenes em Promoo da Sade. De fato, assim como Caplan (1993)

48 vale-se de seu modelo para analisar noes-chave de diferentes perspectivas de Promoo da Sade que podem evocar a Carta de Ottawa como documento inspirador, o mesmo pode ser feito para as intervenes identificadas pelo mapa estrutural de Beattie (1991). Pode-se dizer, portanto, que as ferramentas de anlise propostas por esses autores se complementam e nos ajudam a melhor interpretar as bases tericas da pletora de iniciativas e estratgias que atendem pelo nome de Promoo da Sade. Por fim, mas no menos importante, quero destacar uma idia que considero fundamental para as anlises das diferentes roupagens da Promoo da Sade: a sade resultado de um processo de produo (Campos, 2000) e, como tal, produzida por todas as prticas em sade e no somente por aquelas vinculadas Sade Coletiva. Portanto, toda prtica sanitria, em alguma medida, oferece algum valor de uso, ou seja, algum coeficiente de bem-estar, ainda que junto se produzam tambm iatrogenia e controle social. Sendo assim, no se trata de excluir disciplinas e prticas do campo da sade, nem de tomar a sade coletiva como seu sinnimo (Campos, 2000). H, de fato, quem reconhea (Labonte, 1994a) a possibilidade de empowerment mesmo em prticas que visem prioritariamente reduo do risco epidemiolgico (vide p.83). Embora alerte que, nesse caso, no se outorga poder, reconheo a possibilidade de essa prtica servir para subsidiar a luta pelo poder. Para isso, porm, necessrio ir alm da dimenso biolgica; necessrio entender que todos os sujeitos (seres concretos, forjados histrica, social e culturalmente) carregam consigo a capacidade de reflexo crtica do mundo e, por conseguinte, a chama da resistncia, j que, onde h poder, h tambm resistncia (Foucault, 1979). necessrio, portanto, que as prticas sociais (clnica, sade coletiva, educao, Promoo da Sade) sejam pautadas nessa lgica, que faam emergir mais a participao social e a democratizao da vida, e menos a iatrogenia e o controle social. Nessa linha de raciocnio, as prticas sociais operam, em maior ou menor grau, tanto para a manuteno como para a mudana; portanto, sem antagonismo entre plos. Nem determinismo, nem autonomia absolutos. Nem isso, nem aquilo. Plos (indivduo e sociedade, objetivo e subjetivo, conservao e mudana) se relacionam e influenciam mutuamente. Portanto, estaria vedado optar e no optar, de modo transcendente, por um dos extremos dessas polaridades (Campos, 2000, p.223); estaria vedado um modo de pensar que anula as relaes e influncias mtuas entre conceitos opostos. com essa orientao em mente que, alerto, as diferentes estratgias, modelos e abordagens de Promoo da Sade devem ser analisadas.

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Captulo II Trs Idias-Chave da Promoo da Sade: aportes possveis

No obstante a pletora de abordagens e enfoques para a Promoo da Sade, possvel identificarem-se pontos de razovel concordncia entre documentos e autores que, no de hoje, vm se debruando sobre o tema. Esses consensos, no entanto, dizem respeito a idias-chave da Promoo da Sade, e no a seus significados. Por exemplo, parece no haver dvida quanto ao fato de o empowerment ser uma das idiaschave da Promoo da Sade. O mesmo, porm, no se pode dizer de seu significado, que varia bastante nas discusses sobre o tema. A meu ver, essa ambigidade, presente nos documentos histricos da Promoo da Sade aqui analisados, um vcio de origem da Promoo da Sade. Sendo assim, antes de considerar qualquer ao de Promoo da Sade, preciso saber que perspectiva ou abordagem a inspira; preciso saber at que ponto ela capaz de contribuir para a transformao das condies de sade da populao, principalmente quando se presencia um contnuo e crescente processo de adoo desse iderio como referncia para a formulao e o desenvolvimento de polticas de sade no Estado brasileiro. A seguir, abordarei trs idias-chave, assim consideradas pela recorrncia e nfase com que aparecem nas discusses sobre Promoo da Sade. Embora eu tenha adotado o termo princpio em outra ocasio (Farinatti, Ferreira, 2006), percebo hoje que esse termo evoca mais a noo de lei e regra, ou seja, de proposio fundamental que serve de base a toda uma ordem de conhecimentos. Sendo assim, opto pelo termo idia-chave por entender que ele expressa melhor a falta de clareza e a ambigidade que [ainda] marcam a Promoo da Sade. dessa ambigidade que me ocuparei agora, tomando como referncia as idias sobre risco, desmedicalizao e empowerment, a meu ver, centrais no discurso da Promoo da Sade19 e fundamentais para a compreenso de iniciativas de promoo da atividade fsica desenvolvidas sob sua gide.

Participao Social e Educao para a Sade so outras duas idias-chave da Promoo da Sade que gostaria de ter abordado aqui. Considerando, porm, que o processo de construo de todo trabalho acadmico implica escolhas, feitas por conta de limitaes de diversas ordens, vi-me obrigado a abrir mo da discusso dessas idias que, como as demais, se apresentam de forma ambgua. Embora essa desistncia tenha afetado a riqueza do trabalho, no creio que tenha comprometido seu propsito de demonstrar a ambigidade inerente formulao das idias-chave da Promoo da Sade.

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Risco Navegar preciso, viver no preciso (Plutarco, 1952, p.113). Com essa frase, Pompeu, general romano (106 a.C. 48 a.C.), precisando levar a Roma o trigo colhido nas provncias, exortou seus hesitantes marinheiros a navegar num momento de tormenta e vento impetuoso. Naquela poca, as intempries e as limitaes das embarcaes faziam das viagens martimas aventuras perigosas, muitas vezes recheadas de infortnios. Porm, como pouco se tinha a fazer contra esses azares, no havia outra sada seno enfrent-los em busca de alimentos, terras e glrias. A sentena de Pompeu no uma simples declarao de amor navegao, mas uma exortao coragem e abnegao pela ptria (Tosi, 2000). Embora originalmente pronunciada em grego [ , ], a frase de Pompeu foi eternizada em latim: navigare necesse est, vivere non est necesse (id., p.558). Portanto, ao sentido de coragem e abnegao da frase pode-se acrescentar o de necessidade. Por muitos sculos, guerras e catstrofes naturais foram encaradas como fatalidades, perigos e vicissitudes inerentes vida. Isso, porm, comea a mudar na PrModernidade, perodo marcado pela transio entre os feudos e as novas formas de territorialidade que dariam origem aos Estados-Nao (Spink, 2001). O capitalismo mercantil, que emergia com fora no sculo XV, necessitava de novos mercados para se consolidar e expandir. Isso foi a mola mestra que, aliada inveno de instrumentos como o astrolbio, a bssola, e, sobretudo, as caravelas, levou a navegao, at ento restrita ao Mar Mediterrneo, para alm-mar. Embora a amplido do alto mar suscitasse ainda mais incertezas, a possibilidade de controle do futuro sugerida pelas novas invenes imprimia outro sentido aos perigos da navegao, que, se podiam ser razoavelmente previstos, podiam ser minimizados e, s vezes, at evitados. nesse contexto que perigos comeam a ser vistos como risco. De fato, a emergncia do termo risco associada pela maioria dos autores s grandes navegaes da Pr-Modernidade (Lupton, 2004). Com o Renascimento, cuja plenitude se deu nos sculos XV e XVI e, mais tarde, com o Iluminismo, que marca o sculo XVIII, a razo se torna a chave para a compreenso dos fenmenos naturais. As Leis de Kepler e da Gravitao Universal talvez sejam duas das demonstraes mais contundentes dessa racionalidade. Afinal, a trajetria dos astros podia ser descrita e prevista por meio de clculos matemticos! A crena na racionalidade se fortalece de tal forma, que a realidade social passa a ser

51 investigada empiricamente, com base na mesma lgica usada para explicar os fenmenos da natureza. Nesse sentido, vale apontar o trabalho de Durkheim que, em fins do sculo XIX, lanou-se ao desafio de conferir sociologia o estatuto de cincia objetiva, especfica e metdica (Durkheim, 1990, p.xx). Tomando por base a lgica das cincias naturais, Durkheim buscou estender conduta humana o racionalismo cientfico (id., p.xvii), definindo as caractersticas do tipo de fenmeno que s poderia ser objeto da sociologia e de nenhuma outra cincia: o fato social. Com abordagem semelhante, destaca-se, no incio do sculo XX, a Escola de Chicago, cuja linha de investigao emprica da realidade social foi fortemente influenciada pelas cincias naturais, particularmente a biologia (Bulmer, 1999). Com a Modernidade, a noo de previsibilidade do futuro se encarna de vez na cincia e no imaginrio coletivo. O conhecimento objetivo do mundo, por meio da investigao cientfica e do pensamento racional, passa a ser visto como a porta para o progresso social. Nessa linha de raciocnio, assume-se que os mundos natural e social seguem leis que podem ser calculadas e preditas (Lupton, 2004). Assim, em sintonia com a racionalidade que se espraiava para todas as esferas da vida, emergiram a teoria da probabilidade e a estatstica como ferramentas para a quantificao e controle racional da desordem da existncia humana. Anlises e medidas estatsticas surgem em fins do sculo XVIII e incio do sculo XIX como forma de medir, classificar e monitorar caractersticas de populaes em sociedades capitalistas modernas (Petersen, Lupton, 1996). No mbito da sade, esse papel foi desempenhado pela epidemiologia, disciplina que surge, na metade do sculo XIX, na Frana e na Inglaterra, como campo especfico de pesquisas, com a tarefa de tornar mais controlveis as incertezas peculiares aos fenmenos da doena e da morte (Petersen, Lupton, 1996). Consolida-se, assim, a moderna noo de risco, fundada, sobretudo, na idia de antecipao do futuro mediante estimao probabilstica.

Risco Probabilstico: cerne da epidemiologia A idia de risco epidemiolgico marca o surgimento da Promoo da Sade. Isso se deve, em grande parte, adoo do campo da sade como elemento central do Informe Lalonde. O principal papel conferido ao referencial do campo da sade certamente foi servir de ferramenta analtica para identificar e superar os fatores responsveis pelos problemas de sade da populao canadense. Esse papel era semelhante quele que a epidemiologia buscava exercer no incio do sculo XIX,

52 quando surgia como o estudo da distribuio e dos determinantes da freqncia das doenas nas populaes humanas (Hennekens, Buring, 1987, p.3). Naquela poca, os agentes etiolgicos das doenas infecciosas ainda eram desconhecidos (Pasteur s formularia a teoria do germe no ltimo quarto do sculo XIX) e no raro as doenas assumiam propores epidmicas. Muito se aspirava por uma reverso desse quadro e, nesse sentido, vale destacar os esforos de Villerm (1782-1863), Chadwick (1800-1890), Virchow (1821-1902) e Snow (1813-1858), dentre outros, que, em distintos pases e momentos, procuraram solues para a epidemia de doenas como gripe, pneumonia, febre tifide e clera. Embora esses e tantos outros estudiosos tenham contribudo para a consolidao da epidemiologia ao desenvolverem estudos populacionais visando identificar as origens das doenas, Snow que seria reconhecido mundialmente como o pai da epidemiologia. Tal reconhecimento deveu-se muito ao seu famoso estudo para conter a epidemia de clera que, em 1854, abateu determinada regio de Londres. Valendo-se de conceitos que ainda hoje constituem ferramentas do epidemiologista, Snow chegou concluso de que a gua era o meio de transmisso do clera, e no os miasmas, como se acreditava na poca. Dessa maneira, foi possvel o controle da doena trinta anos antes de Koch isolar seu agente etiolgico: a bactria vibrio cholerae (Green, Poland, Rootman, 2000). A epidemiologia, portanto, apia-se em dois pressupostos centrais: as doenas (a) no ocorrem por acaso e (b) tm fatores causais que podem ser identificados por meio da investigao sistemtica de diferentes populaes em diferentes tempos ou lugares. Pode-se dizer que a identificao da relao de causalidade entre variveis (exposies e desfechos) considerada o objetivo maior da epidemiologia. Para tanto, ela se vale de uma srie de desenhos de estudos, que podem ser divididos em descritivos e analticos. Nos primeiros, investiga-se a distribuio de doenas, levando-se em conta que populaes ou subgrupos populacionais desenvolvem ou no a doena, em que regio geogrfica a doena mais comum e como a incidncia da doena varia ao longo do tempo. A partir da, sugerem-se hipteses etiolgicas para as doenas em questo. A pertinncia dessas hipteses , ento, testada em estudos analticos (nos quais se adotam grupos de comparao), com o objetivo ltimo de identificar se, de fato, determinada exposio causa ou previne a doena em foco. A inferncia de causalidade apia-se na fora de associao [estatstica] positiva ou negativa entre a chance de exposio em pessoas doentes e no-doentes (estudos caso-controle), a probabilidade da incidncia de certa doena em pessoas expostas e no-expostas sem (estudos de coorte) ou com manipulao do fator de exposio por parte do pesquisador (estudos experimentais).

53 Em geral, essa a seqncia de estudos analticos preferencialmente adotada quando se pretende investigar a relao causal entre variveis. Em resumo, a inteno de todo estudo epidemiolgico verificar, a rigor, se determinada exposio est associada a uma determinada doena (ou desfecho de interesse), evitando-se vieses e controlando-se confundimentos. Segundo Hennekens e Buring (1987), a epidemiologia permite a quantificao da magnitude da relao exposio-doena nos seres humanos e, por conseguinte, a possibilidade de se alterar o risco por meio da interveno. Portanto, o conceito de risco usado em epidemiologia como uma forma de compreender e medir a probabilidade de ocorrncia de agravos sade. Riscos absoluto, relativo e atribuvel expressam, cada qual sua maneira, essa probabilidade. Ao conceito de risco, portanto, subjaz a idia de descrio do futuro, no como predio, mas como probabilidade (Briceo-Len, 1998). Estima-se que eventos ocorridos no passado e no presente venham a se repetir no futuro. Esse engendramento de antecipao futurstica encontra no causalismo e nos mtodos quantitativos, mais precisamente na estatstica, seu objetivo e sua ferramenta essenciais, respectivamente. Tal formulao extremamente til quando se trata de fenmenos naturais, nos quais relaes de causalidade so mais facilmente identificveis e menos propensas a questionamentos. Como afirma Schwartz (1969 apud Goldberg, 1990), a definio da palavra causa exige que quando a causa esteja presente, o efeito exista e, quando suprimida, o efeito desaparea. Assim ocorre no caso das doenas infecto-contagiosas. A presena do agente (vrus, bactria) leva doena, processo explicado, em fins do sculo XIX, pela doutrina da etiologia especfica: a cada doena, uma causa especfica. A emergncia das doenas no-transmissveis trouxe, porm, certa

inconsistncia a essa formulao terica. As causas de certas doenas j no eram atribudas to somente ao de microorganismos20. Assim, em meados do sculo XX, a epidemiologia dos modos de transmisso comea a dar lugar epidemiologia dos fatores de risco (Guilam, 1996). J no cabia mais pensar em agente causal, mas numa rede de causao, uma imbricada trama de fatores de risco cuja interao explicaria os padres das doenas no-transmissveis. Nesse contexto, a grande contribuio da epidemiologia passa a ser a identificao de tais fatores de risco, estgio que antecede, naturalmente, a elaborao de medidas para seu controle. Ora, se a causalidade agentedoena identificada pela epidemiologia dos modos de transmisso j ensejava certas prescries comportamentais (como ferver a gua a ser ingerida), com a
Isso sem falar dos casos em que a presena do antgeno no produzia necessariamente a doena infecciosa a ele associada.
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54 ampliao do objeto da epidemiologia pela incluso do conceito de fatores de risco, as intervenes propostas a partir dessa nova perspectiva se ampliam significativamente. Sob essa perspectiva, como todos estamos sob risco (Petersen, 1997), como todos abrigamos riscos potenciais em relao a um ou mais desfechos (Petersen, Lupton, 1996), todos esta[re]mos sujeitos, de uma forma ou de outra, a inmeras prescries comportamentais. De fato, a epidemiologia dos fatores de risco traz consigo uma srie de questes que devem ser analisadas criticamente, sob pena de se criar uma confiana desmedida em torno de sua capacidade de responder aos complexos problemas de sade pblica. Uma dessas questes diz respeito exatamente s prescries comportamentais produzidas a partir dos achados epidemiolgicos. Geradas num arcabouo terico que no d conta adequadamente dos condicionantes sociais, econmicos e culturais dos fenmenos, essas prescries perigam no corresponder efetivamente expectativa de seus destinatrios, parecendo-lhes desprovidas de sentido. Pior que isso, essas prescries podem ser usadas como forma de controle social (Petersen, Lupton, 1996). A racionalidade do mtodo epidemiolgico no se estende, como algo natural, s decises comportamentais. As platias, supostamente racionais, se movem por outras vias em seus cotidianos e nas suas intimidades (Castiel, 1996). Portanto, uma epidemiologia na qual etiologias so vistas como causas mecnicas e indivduos como conglomerados de fatores de risco estatisticamente correlacionados leva, ela prpria, frustrao dos profissionais envolvidos na promoo de sade e tentao de culpar as vtimas por recusarem a escolher estilos de vida corretos (Frankenberg, 1994, p.1334). Em uma abordagem comportamentalista/conservadora, a Promoo da Sade se edifica na suposta superioridade (que resvala na auto-suficincia) da epidemiologia na busca de solues para os problemas de sade da populao. Via de regra, a defesa dessa superioridade se baseia na exaltao da objetividade como peculiaridade do mtodo epidemiolgico. Por outro lado, omite que a aplicao do mtodo impe artifcios que viabilizam sua operacionalizao. As redues, inevitveis do ponto de vista da lgica interna do mtodo, constroem representaes que tentam substituir a realidade (Czeresnia, 2004, p.449). Embora modelos comportamentais citados anteriormente (vide pgina 15) considerem a dimenso social de alguma forma, eles no do conta da subjetividade inerente condio humana, objeto deveras fugidio. Emoes, desejos, sensaes elementos fundamentais no processo de adoo de comportamentos no so adequadamente apreendidos quando decodificados para as

55 categorias de anlise de modelos comportamentais. Nesse processo de decodificao, perde-se muito da essncia do fenmeno em pauta, seja qual for. Assim compreendida, a epidemiologia deixa de ser depositria de verdades e preceituria de normas e regras no campo da sade pblica. Cabe indagar, portanto, acerca da capacidade da epidemiologia em fazer suas afirmaes de risco diante do problema das interaes entre representaes coletivas e individuais relativas a questes cruciais que envolvem o adoecer e o morrer (Castiel, 1996, p.97). Ou seja, a epidemiologia limitada em dar conta da dinmica das relaes sociais e do comportamento individual, fenmenos imbricados e mutuamente condicionados (Elias, 1994). A anlise de fenmenos interativos (biolgicos, psicolgicos e sociais) por meio de tcnicas lineares para a estimao do risco revela-se insuficiente para abranger a ambigidade e a subjetividade dos fenmenos relativos ao humano (Castiel, 1999). Alm do mais, h que se destacar que a epidemiologia funda-se na teoria probabilstica e, assim sendo, tem sua capacidade de antecipao do futuro restrita s limitaes desse tipo de estimao matemtica. Isso significa dizer que, por maior que seja a probabilidade de um risco, no h como garantir que a doena a ele associada ocorrer e, muito menos, em que indivduos ou parcela da populao. A costumeira omisso, nos fruns e veculos cientficos, dessa peculiaridade do mtodo epidemiolgico (aqui tomado como emblema do conhecimento metdico) reveste os achados da epidemiologia (e, como decorrncia, suas prescries comportamentais) com aura de verdade absoluta. Nessa linha de raciocnio, o processo de identificao e avaliao de riscos potenciais tomado como procedimento essencialmente tcnico, que requer a aplicao das ferramentas estatsticas apropriadas para a produo de um conhecimento objetivo e neutro. A abordagem epidemiolgica do risco enquadra-se no que Lupton (2004) chama de perspectiva realista, segundo a qual o risco uma ameaa ou um perigo objetivo que existe e pode ser medido independentemente de processos sociais e culturais, mas pode ser distorcido ou enviesado por meio de estruturas sociais e culturais de interpretao (p.35). Sob esse ponto de vista, o risco preexiste na natureza, pode ser determinado racionalmente, por meio do conhecimento cientfico objetivo, e controlado a partir de prescries comportamentais fundadas nas evidncias cientficas. Como pressuposto bsico, est a idia de que os comportamentos humanos so racionalmente construdos. com base nesse entendimento que a Promoo da Sade, numa perspectiva comportamentalista/conservadora, desenvolve suas estratgias de reduo

56 do risco. Comportamentos considerados protetores de doenas no-transmissveis compem o cardpio de prticas permitidas, exaustivamente alardeadas a todas as audincias. A informao do papel benfico dessas prticas (ou prejudicial das prticas proibidas), estabelecido por meio de associaes estatsticas, tomada como requisito suficiente para a mudana de comportamentos, apesar de divorciada da realidade social dos sujeitos. Essa parece ser a perspectiva de Promoo da Sade que, ainda hoje, prepondera nas iniciativas desse tipo. Alm de originalmente explicitada nos Informes Lalonde (Lalonde, 1974) e Healthy People 1979 (U.S. Department of Health, Education, and Welfare, 1979), a vinculao da Promoo da Sade s noes de risco epidemiolgico e de estilo de vida (portanto, a iniciativas de mudana comportamental) explicita-se tanto em definies (ODonnell, 1986a; 1986b; 1989), quanto em iniciativas no campo da sade. Uma delas, que, recentemente, muito chamou minha ateno, diz respeito a aes no mbito da sade suplementar. Considerando que as Operadoras de Planos de Assistncia Sade (OPS) devem dispor de garantias financeiras (ANS, 2001) para atuar no mercado, em 2005, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) passou a condicionar a cobertura de fraes dessas garantias adoo de programas de Promoo da Sade (ANS, 2005a), segundo calendrio (ANS, 2005a) e critrios especficos (ANS, 2005b). Na prtica, trata-se de um estmulo da ANS para que as OPS desenvolvam aes de Promoo da Sade e constituam capital mnimo para operar no mercado. Na teoria, trata-se de medida que vincula fortemente a Promoo da Sade reduo do risco epidemiolgico e dos custos com a carga de doenas. Por outro lado, a crtica perspectiva comportamentalista/conservadora de Promoo da Sade no significa a negao das contribuies da epidemiologia no desvelamento de fatores que concorrem para o surgimento de doenas. H, porm, que se reservar para a epidemiologia o lugar de direito no processo de busca de solues para os problemas de sade pblica: nem de superioridade, nem de inferioridade, mas de igualdade em relao a outras cincias e prticas (inclusive leigas) que do sustentao ao iderio da Promoo da Sade. O problema, a meu ver, quando se toma a Promoo da Sade como sinnimo de conjunto de estratgias de mudana comportamental calcadas exclusivamente em preceitos emanados de estudos epidemiolgicos. Ou seja, numa perspectiva crtica, a Promoo da Sade no deve (e no pode) negar as contribuies da epidemiologia para a compreenso da etiologia das doenas e, por conseguinte, para seu enfrentamento; mas deve v-las com cautela. Em outras palavras, numa perspectiva crtica, a Promoo da Sade deve tomar a

57 epidemiologia como necessria, porm, no suficiente. Um alerta, porm, deve ser feito. Ainda que necessria a epidemiologia, h que se avaliar as implicaes culturais de seus achados fundamentados no conceito de risco probabilstico. Para tanto, h que se considerar outras cincias e prticas para alm da epidemiologia, sob pena de a Promoo da Sade ser mantida no discurso estril. Nessa mesma linha de raciocnio, Campos (2000) faz outro alerta. Para ele, no basta a incorporao do social s anlises epidemiolgicas para explicar o processo sade-doena, nem a superao completa de tendncias. Para ele, necessrio que se verifique em que medida posies e plos operam em regime de contradio ou de complementaridade. Assim, promessa de objetivao assptica do positivismo preciso contrapor a subjetividade dos agentes sociais em todas as fases do processo sade/doena/interveno, inclusive quando da elaborao de conhecimentos e tecnologias (p.222-223). Ou seja, ao peso das estruturas contrape-se a histria que as produz, pela ao social de sujeitos e coletividades. Nesse sentido, preciso reconhecer que conhecimentos, polticas e valores relevantes para a sade tambm so produzidos a partir de outros saberes, como a clnica e a epidemiologia.

Perspectiva Sociocultural do Risco Se a gente fumar, morre. Se no fumar, morre tambm21. O risco epidemiolgico certamente no orienta as aes do autor dessa frase que, aparentemente, apia-se na inexorabilidade da morte para justificar seu comportamento tabagstico. Para ele, a corporificao do prazer mais significativa que a intangibilidade da morte ou de doenas que possam advir do hbito de fumar. A forte associao entre tabagismo e cncer de pulmo, exaustivamente apontada por estudos epidemiolgicos, parece pouco ou nada significar para essa pessoa. Embora sua precria condio social (e a respectiva anteviso de um futuro nada promissor) possa potencializar a busca por pequenos e efmeros prazeres do cotidiano, a resistncia em seguir preceitos epidemiolgicos parece atravessar classes e grupos sociais e desafiar a noo de racionalidade humana como musa inspiradora de comportamentos. Quem fuma tem maior risco de morrer? Para a epidemiologia, certamente sim. Para o fumante, talvez no. Por que no? Porque sua percepo do risco difere da dos epidemiologistas. Embora essa situao costume motivar manifestaes de espanto (como Fulano pode fumar se sabe que o cigarro mata?), h que se reconhecer que as
Frase dita por um morador de rua, sob a marquise do n 33-C da Rua Senador Correa, Flamengo, Rio de Janeiro, no dia 24/11/2006.
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58 decises humanas podem pautar-se em outra lgica que no a epidemiolgica. Alis, apregoar o discurso epidemiolgico (leia-se cientfico) como o nico possvel uma forma de inculcar determinado tipo de raciocnio, que desconsidera a subjetividade humana ou, no mnimo, a joga para baixo do tapete. A incerteza, por exemplo, pode ser a opo de algumas pessoas. A questo, de fato, pode ser analisada de diferentes perspectivas que, no fundo, derivam da imbricada interao entre os condicionantes sociais, biolgicos, culturais, psicolgicos. H pessoas, por exemplo, que orientam suas decises com base na observao rotineira de casos de doena e morte em sua rede pessoal e na arena pblica. Meus pais sempre fumaram. Ambos morreram com mais de 90 anos. Por que devo me preocupar com isso?. Argumentos desse tipo, ainda que contrariem as estimativas ortodoxas de risco, tm embutida certa lgica epidemiolgica. Ou seja, de uma forma ou de outra, esses argumentos apiam-se em eventos passados para antever o futuro, ainda que probabilisticamente e ainda que os eventos tenham sido escolhidos

intencionalmente. A partir da observao de casos individuais e sua associao a certas circunstncias do fenmeno, regularidades so identificadas e, ento, usadas como hipteses explicativas, que podem servir tanto para desafiar quanto para apoiar processos etiolgicos explicitados pela epidemiologia (Davison, Smith, Frankel, 1991). Epidemiologia leiga. Essa foi a expresso cunhada por Davison, Smith e Frankel (1991) para descrever o processo pelo qual riscos sade so compreendidos e interpretados por pessoas leigas. Ora, ainda que a lgica da epidemiologia possa servir de referncia para algumas decises humanas, a estratificao social e a pluralidade cultural concorrem para a multiplicidade de percepes e atitudes frente ao risco. Assim, a epidemiologia leiga pode ser entendida como resultado da interao das crenas empricas sobre a natureza da doena e dos valores sobre sade e risco (Allmark, Tod, 2006). Em outras palavras, mais que um construto matemtico, o risco uma construo histrica, social e cultural e, como tal, varivel no tempo e no espao. Com efeito, as posturas frente ao risco variam consideravelmente. comum, por exemplo, que se considerem certas prescries comportamentais exageradas ou mesmo falsas, postura explicada, em parte, pela reao dos profissionais de sade pblica ao paradoxo da preveno (Allmark, Tod, 2006). Segundo esse paradoxo, inicialmente formulado por Rose (1981), uma medida que traz grandes benefcios para a populao pouco oferece a cada participante em particular (p.1850). Em outras palavras, a reduo na incidncia de determinada doena mais expressiva quando indivduos situados em grupos considerados de baixo/mdio risco (que so maioria) modificam seu

59 comportamento do que quando o fazem indivduos includos em grupos de alto risco. Na prtica, porm, os indivduos do primeiro grupo so, ao mesmo tempo, os que experimentam menos ganhos pessoais e os que mais resistem a mudanas de comportamento. Para superar essa resistncia em nome do bem comum, as recomendaes de sade pblica so simplificadas, distorcidas e at mesmo falseadas, mediante a exacerbao dos riscos de determinado comportamento e dos benefcios que se podem obter ao modific-lo (Davison, Smith, Frankel, 1991; Allmark, Tod, 2006). A substituio do todo pela parte expressa a relao metonmica preferencialmente usada nessas recomendaes, por exemplo, atividade fsica sade. Alm disso, no h como propor recomendaes objetivas e de rpida assimilao que visem apropriao de informaes sem o risco da incorporao acrtica de valores (Czeresnia, 2003). Em outros momentos, as pessoas valem-se da inconstncia e da ambigidade das recomendaes de sade pblica para justificar a recusa em adot-las. O lcool, por exemplo, ao mesmo tempo glorificado e demonizado (Allmark, Tod, 2006). O ovo, outrora execrado, hoje venerado: tido como perigoso durante dcadas, o ovo foi reabilitado por pesquisadores do mundo todo. E ateno: ele no aumenta as taxas de colesterol no sangue como se pensava. De quebra, ajuda a emagrecer (Montenegro, 2007, p.20). Da o ceticismo, s vezes em tom jocoso, com que indivduos costumam receber certas recomendaes oficiais (Davison, 1989), sobretudo as que maldizem comportamentos considerados prazerosos. H ainda decises que, embora consideradas irracionais e negligentes, fundamse numa lgica racional, mas que vo de encontro a comportamentos recomendados pela epidemiologia. o caso, por exemplo, no contexto de pases desenvolvidos ( bom frisar), das mes que optam por no vacinar seus filhos. No h ignorncia em suas atitudes, mas, muitas vezes, a ponderao racional dos riscos22 e dos benefcios envolvidos na vacinao (New, Senior, 1991; Lupton, 1995). Uma das justificativas apontadas para a no-imunizao apia-se na probabilidade, ainda que pequena, de a criana vir a sofrer os efeitos colaterais da vacina: meu filho(a) pode ser um em mil; at que encontrem uma vacina segura, 1:300.000 ainda muito, eu no brincaria de roleta russa com meu filho(a) (New, Senior, 1991, p.513). Essa lgica, de certa forma, est por trs da deciso do fumante citado anteriormente, embora s avessas. Ou seja, a
A tomada de decises acerca da imunizao no de fcil compreenso. Trata-se de um processo complexo, influenciado por atitudes, experincias anteriores e at mesmo por questes de gnero (New, Senior, 1991). Portanto, no possvel desconsiderar a subjetividade humana como fator influente na adoo de certos comportamentos.
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60 me teme que seu filho sofra efeitos colaterais do processo de imunizao, embora mnimos probabilisticamente, e o fumante, por sua vez, conta com a mesma probabilidade de no contrair doenas advindas do tabagismo. Ou seja, ambos prendemse menor das probabilidades para fundamentar suas decises. Entretanto, esse apego menor das probabilidades nem sempre reflete decises puramente racionais [alis, isso seria possvel?]. Ao contrrio, em geral vem acompanhado de subjetividades e valores, forjados em campos pouco afeitos cincia. Isso significa que pessoas tomam suas decises com base numa imbricada trama de condicionantes culturais, sociais, econmicos, psicolgicos, o que as faz reagir diferentemente demonizao que recomendaes de sade pblica imputam a certos comportamentos. Segundo Allmark e Tod (2006), possvel identificar trs categorias de maus comportamentos. Alguns so ruins, porque envenenam, apresentando pouca ou nenhuma recompensa evidente. o caso da ingesto de alimentos contaminados. Outros so ruins, mas, ao mesmo tempo, desejveis. o caso de prticas como tabagismo, sedentarismo, e consumo de bebidas alcolicas, drogas e alimentos ricos em gorduras, cujas recompensas podem vir a ter um peso maior do que os eventuais ganhos em evit-las. Por fim, h os que so ruins em alguns aspectos e bons em outros. Para algumas pessoas, por exemplo, os benefcios que o fumo traz para a sade, como a reduo do estresse, podem superar seus riscos. A reao condenao que a sade pblica faz desses comportamentos mais ambgua para os dois ltimos grupos e positiva para o primeiro (Allmark, Tod, 2006). Talvez por isso, a exacerbao dos riscos de determinados comportamentos, no raro chegando s raias da demonizao, seja uma caracterstica das recomendaes no mbito da sade pblica. Uma atitude honestamente desonesta [worthy dishonesty] (Davison, Smith, Frankel, 1991) de induzir as pessoas a mudar seus comportamentos, ou seja, seus estilos de vida. Com efeito, o discurso dos estilos de vida, fortemente fundado na noo de risco epidemiolgico, visa, no fundo, objetivao da incerteza inerente condio humana. A iniciativa, porm, no das mais palatveis. A idia de estilo de vida, tomada como hbito facilmente adotvel por todos (para o que bastaria fora de vontade, independentemente de sua condio social), ao mesmo tempo em que deposita no indivduo a responsabilidade por sua sade, negligencia o fato de que suas prticas sociais (especialmente as sexuais) no so adotadas de forma to racional. Por exemplo, os motivos que levam certos homens a no usar preservativo numa relao sexual com outro homem (ou mulher) e, portanto, a correr o risco de contrair doenas sexualmente transmissveis (DST), certamente so complexos e subjetivos. Para eles, o uso do

61 preservativo pode representar desde a falta de amor e confiana na relao a dois at o obstculo de uma experincia mais estimulante e de uma maior conexo emocional com o parceiro (Funari, 2003). A situao fica ainda mais complicada quando entram em cena certas prticas como o barebacking. Embora a expresso signifique sexo sem proteo (cavalgada sem sela, numa transcrio literal para o portugus), ela mais comumente usada para designar a prtica de sexo anal entre homens, sem proteo, em que a escolha do parceiro aleatria. Essa prtica, tambm comum entre portadores do vrus HIV (Halkitis, Parsons, 2003), tem srias implicaes para as estratgias de preveno da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA). Como abordado anteriormente, o discurso dos estilos de vida [saudveis] constantemente municiado pelos resultados das pesquisas epidemiolgicas,

apresentados como neutros, objetivos e universais. Some-se a isso o carter de verdade com que os achados epidemiolgicos so divulgados, o que no raro leva a generalizaes apressadas e estigmatizantes de minorias, isto , de grupos considerados de risco. De fato, o discurso do risco facilmente utilizado como forma de culpar grupos sociais. Homogeneizados em categorias epidemiolgicas, os indivduos tm suas singularidades diludas em clculos de probabilidades, riscos e chances populacionais de desfechos, seja de adoecimento ou de morte. E as prticas humanas, por sua vez, so tratadas como fenmenos unidimensionais e fixos, e no fluidos (Lupton, 1995). Numa linha psicoanaltica, Figlio (1989 apud Lupton, 1995) argumenta que a descoberta de uma doena em determinado grupo de indivduos uma forma de exteriorizar e, portanto, de dominar terrores primitivos de uma sociedade. Essa exteriorizao em muito facilitada pela fragmentao da sociedade em grupos de risco, o que promove uma sensao de sade do corpo social mediante a projeo para esses grupos das ansiedades relativas ao corpo. Da mesma forma que a medicina localiza a doena em certas partes do corpo que, ento, passam a ser tratadas com aes punitivas, a sade pblica identifica doenas em grupos sociais especficos. Ambas as estratgias exteriorizam e descentralizam do Self a ameaa da doena (Lupton, 1995). possvel afirmar, portanto, que a estratgia central de se lidar com o risco a exteriorizao, tanto da ameaa propriamente dita, quanto do indivduo ou grupo considerado mais suscetvel a ela (Lupton, 1995). A retrica do risco serve, assim, a diferentes funes polticas, dependendo de quo controlvel o perigo seja percebido. Segundo Douglas (1986 apud Lutpon, 1995), a culpabilizao da vtima uma estratgia que funciona em um tipo de contexto e a culpabilizao de um inimigo externo em outro. Ambos os tipos de atribuio do risco servem para manter a coeso da

62 sociedade, a primeira protegendo o controle social interno e, a segunda, reforando a lealdade entre os indivduos, a despeito das diferenas sociais, culturais e econmicas. Como exemplo emblemtico da culpabilizao e da estigmatizao de minorias, posso citar a emergncia do que hoje se conhece como SIDA. No incio dos anos 80, meses aps estudos terem apontado uma associao entre alguns aspectos de um estilo de vida homossexual ou uma doena adquirida atravs de contato sexual e Pneumocystis pneumonia (CDC, 1981), homossexuais passaram a ser apontados como um grupo de risco. Como esses pacientes apresentaram imunidade gravemente comprometida, ns a chamamos de sndrome gay [Gay Compromise Syndrome], afirmaram Brennan e Durack (1981, p.1338). Assim, no tardou para que essa expresso (Oswald et al., 1982), assim como a associao entre homossexuais e a referida sndrome, aparecessem tanto em peridicos (Gerstoft et al., 1982) como na mdia impressa (Altman, 1981; 1982a; 1982b). poca, quais tero sido os desdobramentos para os homossexuais das seguintes reportagens: Rare Cancer Seen in 41 Homosexuals (Altman, 1981); New Homosexual Disorder Worries Health Officials (Altman, 1982a); e Clue Found on Homosexuals Precancer Syndrome (Altman, 1982b), todas publicadas no New York Times? Ainda mais problemtico, que subjetividades e prticas foram produzidas nas mais diferentes platias, inclusive na de cientistas, com a [precoce] cunhagem da expresso Gay-Related Immunodeficiency (GRID) e sua adoo pela mdia estadunidense (Altman, 1981; 1982a; 1982b) para se referir sndrome que surgia poca? Alm disso, essa e outras expresses adotadas como sinnimas Gay Cancer, Gay Plague (Cullen, 2003; Fisher et al., 1998) teriam sido produzidas sem nenhum julgamento moral por parte dos pesquisadores, humanos que so? Que subjetividades e prticas foram produzidas a partir da divulgao miditica de que no havia perigo aparente de contgio para no-homossexuais (Altman, 1981)? De que a melhor evidncia contra o contgio [...] [era] a inexistncia de casos reportados at [aquele] momento fora da comunidade de homossexuais e em mulheres (Altman, 1981)? Difcil negar que a associao entre a sndrome e a homossexualidade nem tenha sido influenciada por valores morais, nem direcionado o foco de pesquisas subseqentes sobre o assunto. De fato, os epidemiologistas foram buscar respostas nos comportamentos e nos estilos de vida comuns aos homens gays. Segundo Fee e Krieger (1993), fascinados pelos detalhes do comportamento homossexual masculino, os pesquisadores inicialmente ignoraram os casos de SIDA que no se enquadravam no modelo da peste gay (como os ocorridos entre mulheres e usurios de drogas

63 injetveis), considerando mentirosos os homens que, contaminados, negavam prticas homossexuais. H, sem dvida, diferenas entre a noo de risco epidemiolgico e a de pessoas leigas. No primeiro caso, o risco descreve relaes objetivas, impessoais e quantitativas, que reduzem a causa da doena a um nico ou a uma combinao de fatores, cujos efeitos podem ser descritos numa relao de causalidade semelhante ao modelo biomdico (Lupton, 1995). A interpretao que as pessoas leigas fazem do risco epidemiolgico, por sua vez, fortemente condicionada pelo contexto sociocultural. Elas no vem o risco como probabilidades estatsticas objetivas, mas o percebem subjetivamente com base em suposies ontolgicas e cosmolgicas (Lupton, 1995). De fato, essa diferenciao importante de ser feita, at mesmo para se tentar entender o fracasso de certas prescries comportamentais emanadas da sade pblica. No se pode esquecer, entretanto, que epidemiologistas no so extraterrestres, nem pairam acima do bem e do mal. Como todo ser humano (s vezes bom lembrar), so sujeitos datados historicamente, que sofrem determinaes sociais, culturais e, portanto, carregam consigo subjetividades, valores e interesses que, se no podem ser devidamente apreendidos pelo mtodo epidemiolgico, interferem na construo de seu objeto de estudo. Nesse sentido, pode-se dizer que a epidemiologia leiga diferente e, ao mesmo tempo, igual epidemiologia dita cientfica (Allmark, Tod, 2006). Isto , elas no se excluem mutuamente. Pelo contrrio, esto fortemente imbricadas e se condicionam reciprocamente. nessa linha de raciocnio que se baseia, em maior ou menor grau, a perspectiva sociocultural do risco, segundo a qual o ser humano e o mundo social existem numa relao de determinao recproca, e o risco nunca totalmente objetivo, nem passvel de ser conhecido fora do sistema de crenas e valores morais (Lupton, 2004). Em que pesem esses pontos em comum, a perspectiva sociocultural pode ainda ser subdividida em outras duas (Lupton, 2004) que refletem, no fundo, diferentes posies epistemolgicas acerca do risco. Apesar das limitaes de toda classificao e esquematizao, at mesmo porque algumas abordagens do risco podem combinar mais de uma perspectiva, a Figura 6 ajuda a situar as diferenas entre as perspectivas realista e sociocultural e as subdivises dessa ltima, em construcionista fraca e forte em relao objetividade do risco e s abordagens de Promoo da Sade.

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RISCO
OBJETIVO SUBJETIVO

POSIO EPISTEMOLGICA
PERSPECTIVA REALISTA PERSPECTIVA CONSTRUCIONISTA FRACA PERSPECTIVA CONSTRUCIONISTA FORTE

PROMOO DA SADE
COMPORTAMENTALISTA/ CONSERVADORA NOVA PROMOO DA SADE CRTICA

Figura 6 Continuum de perspectivas epistemolgicas do risco e sua relao com abordagens de Promoo da Sade (inspirada no quadro apresentado por Lupton (2004, p.35).

No extremo do continuum figura a perspectiva realista que, como vimos, percebe o risco como produto de probabilidades e de eventos adversos, fenmeno que pode ser racionalmente calculado e objetivamente identificado na natureza. Nessa perspectiva, os riscos, que esto camuflados na natureza aguardando serem descobertos pelo Homem, so representados como verdade objetiva e universal. A mensurao, por exemplo, de que o risco de uma pessoa sedentria sofrer um enfarte de 34% o suficiente para dar origem a prescries comportamentais para todas as audincias, independentemente dos condicionantes sociais, culturais, econmicos, polticos. nessa perspectiva que se enquadra a abordagem comportamentalista/conservadora de Promoo da Sade. Numa posio mais intermediria do continuum, figura a perspectiva construcionista fraca. Segundo essa perspectiva, riscos so mediaes culturais de perigos e ameaas reais. Ou seja, o risco continua sendo tomado como fenmeno objetivo, passvel de ser submetido racionalizao matemtica, mas que no pode ser conhecido isoladamente dos processos sociais, culturais e polticos (Lupton, 2004). Em outras palavras, riscos so quantificaes de perigos e ameaas, que s podem ser realmente conhecidos quando submetidos ao crivo dos condicionantes socioculturais. Nesse caso, a mensurao de que o risco de uma pessoa sedentria sofrer um enfarte de 34% no vale por si s. Sem considerar o contexto social e cultural, corre-se o risco de culpabilizar pessoas com recomendaes impossveis de serem seguidas. nessa

65 perspectiva que se enquadra a abordagem socioambiental (socioecolgica) de Promoo da Sade ou, como mais conhecida, a Nova Promoo da Sade. Essa relativizao do risco ainda maior na perspectiva construcionista forte, segundo a qual nada um risco em si mesmo. A mensurao de riscos , em ltima anlise, um processo social. Riscos s existem a partir da ao humana que , invariavelmente, social. Ou seja, somos, antes de tudo, seres sociais. Essa , portanto, a idia suprema da perspectiva construcionista forte: o risco socialmente construdo. Isso significa dizer que qualquer coisa pode se constituir um risco (Lupton, 2004). Para que ganhe vida, porm, necessrio que atores sociais o reconheam e o rotulem como tal. Esse reconhecimento, entretanto, no uma simples interpretao cultural de perigos objetivos, como na perspectiva construcionista fraca. Para a perspectiva forte, certos riscos em determinado contexto histrico ou cultural podem no ser considerados como tal em outro contexto (Lupton, 2004). Sendo assim, para a perspectiva forte, tanto faz se o risco de uma pessoa sedentria sofrer um enfarte de 34, 46 ou 57%, assim como irrelevante fazer a distino entre riscos reais e falsos. Para essa perspectiva, de inspirao ps-estruturalista, importa mais dissecar e compreender criticamente o processo de construo de riscos, forjados que so em determinados contextos sociais, culturais e histricos. Importa mais explicitar que foras atuam na construo de distintas noes de risco. Interessa mais saber como se estruturam certos discursos sobre o risco e porque uns prevalecem em detrimento de outros. Interessa mais saber que sujeitos so forjados por meio dos discursos sobre o risco. Essas so questes sobre as quais deve se debruar a Promoo da Sade numa perspectiva crtica. Por fim, devo dizer que importa muito adotar uma postura vigilante acerca das diferentes roupagens que a Promoo da Sade pode assumir. O mesmo vale para o risco. Sobretudo nos dias de hoje, em que, na esteira da racionalidade epidemiolgica, so cada vez mais numerosas as iniciativas de medio, avaliao e controle dos riscos. Ora, afinal, vivemos na sociedade do risco (Beck, 1992). ingnua e ilusria, no entanto, a pretenso de total controle dos riscos potenciais sade. Primeiro, porque as decises humanas no so pautadas em critrios exclusivamente racionais. Segundo, porque, como o risco socialmente construdo, seu significado sempre variar no tempo e no espao. E, terceiro, porque um discurso que corre infinitamente atrs do prprio rabo. Afinal, qual seria o risco de se considerar todos os riscos (ainda que isso fosse possvel)? Trata-se, pois, de um discurso que, no limite, contrrio vida que, para ser vivida, implica riscos. Some-se a isso, finalmente, o papel paradoxal da cincia, que, se por um lado, possibilitou avanos tecnolgicos e um relativo controle das incertezas do

66 mundo atual, por outro, gerou ainda mais incertezas e riscos. Hoje, portanto, talvez mais do que nunca, se navegar preciso, viver [definitivamente] no preciso... Desmedicalizao O modelo biomdico expresso da viso mecanicista de vida que norteia as cincias biolgicas a partir do sculo XVII, perodo marcado pela influncia das idias renascentistas e, sobretudo, pelo dualismo cartesiano. nesse contexto que objetividade e racionalidade povoam o corpo humano e marcam a ruptura entre a medicina que se ocupava da vida e a medicina que, ento, passava a focar e a tratar a doena. Um sculo antes, com a emergncia da moderna Anatomia, o corpo humano j ganhava, no desenho preciso e na descrio detalhista, a objetividade do olhar que viu, na dissecao dos cadveres, a forma verdadeira dos rgos e das veias (Luz, 2004, p.119). O ser humano, at ento compreendido integralmente, comeava a ser fragmentado pela cincia mdica e cada um dos componentes dessa unidade vai paulatinamente ganhando autonomia (Okay, 1984). Concomitantemente separao entre corpo e mente, a concepo mecanicista da vida imputa ao organismo humano uma lgica maquinal, segundo a qual o pleno funcionamento das partes (rgos, tecidos, clulas) depende do bom funcionamento entre elas e de seus respectivos mecanismos biolgicos. Ou seja, pensar o corpo humano na perspectiva do modelo biomdico significa entend-lo como uma mquina, cujo funcionamento depende essencialmente dos processos biolgicos, explicados, sobretudo, por fenmenos fsico-qumicos. O relgio e suas engrenagens so uma boa analogia para essa lgica mecanicista. Nessa perspectiva, no h espao para a subjetividade, o social, o psicolgico. Doenas so interpretadas como resultado de processos degenerativos do organismo humano, da invaso de agentes biolgicos, fsicos ou qumicos, ou de falha em algum mecanismo regulatrio (Koifman, 2001). Em suma, doenas so avarias na mquina humana. A emergncia do diabetes exemplifica bem essa lgica mecanicista. Em 1889, Minkovsky e Mering descobrem o papel do pncreas na gnese do diabetes. Em 1909, nota-se que a substncia produzida pelo pncreas, denominada insulina, capaz de reduzir a glicemia. Em 1921, Banting e Best conseguem isolar e extrair a insulina do pncreas de animais e, em 1922, passam a us-la no tratamento do diabetes (Delfino, Mocelin, 1997). Ou seja, o raciocnio o seguinte: a deficincia de uma pea (pncreas) da mquina provoca a doena (diabetes) que, no entanto, pode ser curada pelo emprego de uma substncia especfica (insulina). Essa lgica mecanicista e biologicista, ainda que em muitos casos seja eficaz para a reduo de efeitos patolgicos, no leva

67 em conta a complexidade etiolgica das doenas. No fosse assim, como explicar, por exemplo, a crescente incidncia de diabetes no mundo, sobretudo em crianas23, sem levar em conta outros fatores que podem influenciar o desenvolvimento da doena, como as excessivas industrializao e carga calrica dos alimentos, e o contexto socioeconmico que induz certos hbitos alimentares e gera ansiedades das mais diversas ordens? Portanto, segundo a tica biomdica, o corpo humano se torna a sede das doenas que, por sua vez, tornam-se entidades patolgicas (Luz, 2004). A medicina transforma-se gradativamente em um discurso disciplinar sobre a doena (Luz, 2004) e, como tal, passa a ser a principal referncia para o campo da sade. Esse processo, porm, no se deu sem repercusses. Uma delas foi o crescente distanciamento entre mdico e paciente. A ateno do mdico deslocou-se do paciente para a doena, da histria e subjetividades do doente para os exames laboratoriais capazes de detectar desvios de norma, isto , doenas. Ora, o que esperar dessa perspectiva, seno a compreenso da sade como ausncia de doenas? Nessa perspectiva, a doena ganha vida prpria como entidade patolgica. O maior exemplo dessa separao entre doena e doente se expressa na criao de um Cdigo Internacional de Doenas (CID), formulado a partir de uma racionalidade antomo-clnica fundada na enumerao e na quantificao de sinais e sintomas. A classificao final de uma doena se d com base em curvas de normalidade traadas para determinada populao. Os valores prximos aos da mdia populacional so considerados normais, enquanto que os localizados nos extremos da curva so caracterizados como desviantes, fora do padro de normalidade ou, at mesmo, patolgicos. A primeira classificao de doenas, elaborada em bases estatsticas, foi proposta em 1855, por William Farr, no Segundo Congresso Internacional de Estatstica. Todavia, uma classificao internacional de doenas s foi aceita universalmente em 1900, na forma de uma Lista Internacional de Causas de Morte. De l pra c, revises decenais tm sido feitas com o propsito de contemplar os progressos mdicos e estatsticos (Moriyama, 1966). Trata-se, portanto, de uma definio de doena do ponto de vista da cincia, que a do mdico, e no a do doente. Trata-se de uma perspectiva que admite a universalidade da doena e conforma a medicina como prtica impessoal e excessivamente tcnica, no por acaso, marcas da cincia positivista.

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Em 2004, estimava-se que mais de 171 milhes de pessoas no mundo eram diabticas (WHO, 2004a).

68 Na prtica, o modelo biomdico alia biologia e medicina, numa abordagem mecanicista, como ferramentas essenciais para a soluo de problemas no campo da sade, alm de disseminar o fenmeno da medicalizao. Mas o que vem a ser medicalizao? Apesar de no constar em consagrados dicionrios da lngua portuguesa (Houaiss, Aurlio e Michaelis), o vocbulo medicalizao24 recorrentemente empregado na literatura cientfica para se referir, grosso modo, interveno da medicina no tratamento de questes sociais. Alm disso, a medicina tende a tratar as doenas como fenmenos essencialmente biolgicos (biologizao), o que no quer dizer que ela no reconhea as determinaes sociais da doena. No entanto, quando no as deixa de lado, confere-lhes papel secundrio, interpretando-as como conseqncias da doena, evento biolgico. A afirmao de que determinado distrbio orgnico de origem nervosa (ou, como comum ouvir, de fundo nervoso) pode ser lida como um eufemismo do papel dos determinantes sociais no desenvolvimento do distrbio em questo. Ou, ainda, como a individualizao de um problema social, j que o fundo nervoso est muito mais para a pessoa do que para a coletividade. Tambm comum identificar o processo inverso. Ou seja, a priorizao do distrbio orgnico, per se, como o gerador de tenses nervosas e, por conseguinte, sociais. De modo simples, pode-se dizer que o processo de medicalizao centra-se na biologizao do social, o que no implica a aceitao da biologia e da sociologia como cincias mutuamente excludentes. Trata-se de algo complexo, j que a compreenso de fenmenos cuja multiplicidade de determinaes e interfaces to vasta impede, de antemo, qualquer tipo de simplificao ou de priorizao de determinada cincia para sua explicao definitiva. Em outras palavras, a medicalizao expressa a inteno, consciente ou no, de oferecer explicaes fundadas na biologia para responder inequivocamente a questes eminentemente sociais. Assim como a sociologia no pode explicar adequadamente os processos biolgicos envolvidos num parto, a representao conferida a esse fenmeno por indivduos e coletividades no pode ser explicada exclusivamente pela biologia. Embora de diferentes naturezas, o parto, a SIDA e o sedentarismo so fenmenos sociais, culturais e biolgicos, simultaneamente. Fatores condicionantes coexistem e exercem mltiplas influncias, cujo resultado final impossvel de ser previsto. A ambivalncia, portanto, deve ser fortemente considerada para a anlise dessas e de outras questes.

Embora medicalizao seja um anglicismo de medicalization (que, por sua vez, teria em medicao sua melhor traduo para a lngua portuguesa), o termo que freqentemente vem sendo adotado na literatura sobre o tema, motivo pelo qual o adoto neste texto.

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69 A medicalizao, conceito desenvolvido por Zola (1972; 1978a), expressa a assuno da medicina como instrumento de controle social, como novo repositrio da verdade, [como esfera] na qual julgamentos absolutos e freqentemente decisivos so feitos por expertos que se supem moralmente neutros (Zola, 1972, p.487). De acordo com esse autor, o processo de medicalizao se d por quatro vias principais: (a) expanso do que na vida considerado relevante para a boa prtica da medicina; (b) reteno do absoluto controle sobre certos procedimentos tcnicos; (c) reteno do acesso quase absoluto a certas reas tabus; (d) expanso do que em medicina considerado relevante para a boa prtica da vida (Zola, 1972, p.492-493). Essas vias, na prtica, no se excluem mutuamente; ao contrrio, se interpenetram. Com a superao do modelo da etiologia especfica, segundo o qual cada doena teria uma causa nica e perfeitamente determinada, por um modelo multicausal, outros elementos, alm dos sintomas fsicos, passaram a ser relevantes para a preveno, o diagnstico e o tratamento de doenas, como o conhecimento dos medos, hbitos e idiossincrasias do cotidiano do paciente. A preveno, antes alocada num nico fator causal, se espraia pela vida. Legitima-se, assim, o poder da medicina de intervir nas diversas esferas da vida humana para prescrever o qu e como fazer para se prevenir de molstias e outros eventos considerados por seus representantes como prejudiciais sade. A idia implcita a de antecipao do evento mrbido; expediente, por sinal, comum na modernidade. Em geral, essa sub-reptcia invaso da medicina inadvertidamente aceita pelas pessoas, a ponto de passarem a regular boa parte de suas vidas de acordo com as prescries mdicas. Comportamentos de risco so elencados e desaconselhados (quando no proibidos) no tocante alimentao, atividade fsica, sexo, entre outras prticas. O fiel cumprimento dessas prescries pela incauta maioria leva, no limite, a situaes esdrxulas, algumas das quais vm sendo reportadas por literatos brasileiros, que costumeiramente adotam uma postura crtica diante dos fatos do cotidiano, como o poeta Ferreira Gullar25 e o escritor Joo Ubaldo Ribeiro26. Embora o fenmeno da medicalizao seja visto como a ingerncia da medicina noutros campos do saber e, sobretudo, em questes essencialmente sociais, no raro tambm citado como a elevada dependncia dos indivduos e da sociedade da oferta de servios e bens de ordem mdico-assistencial e seu consumo cada vez mais intensivo
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Vide Gullar F. Ferreira Gullar. So Paulo: Global; 2004. Vide Ribeiro JU. Grande Qualidade de Vida. Jornal O Globo 2003; 6 jul.

70 (Barros, 2002). Todavia, o fenmeno da medicalizao tambm interpretado como a disseminao de uma das prticas-smbolo da medicina: o uso de medicamentos como principal estratgia para o tratamento de doenas. Segundo a lgica biomdica, os medicamentos consertam ou minimizam as falhas nas peas da mquina humana, fazendo com que ela volte a funcionar satisfatoriamente. Antes do remdio, porm, necessrio que exista a doena, entidade patolgica identificada em dissonncias de padres biolgicos de normalidade. Muitas doenas, sobretudo as infecto-contagiosas, so conhecidas da humanidade desde a emergncia da teoria da etiologia especfica. Outras, nunca antes imaginadas como tal, agora o so. Por exemplo, a compulso por comida e o assalto noturno geladeira [do ingls Binge Eating Disorder e Night Eating Syndrome, respectivamente] so, hoje, comportamentos considerados doenas (Stunkard, Allison, 2003; Birketvedt, Sundsfjord, Florholmen, 2002; Birketvedt et al., 1999), a ponto de o primeiro j constar no Manual de Diagnstico e Estatstica de Distrbios Mentais da Associao Norte-Americana de Psiquiatria (Stunkard, Allison, 2003) e o segundo ter sua incluso defendida por alguns autores (Gluck, Geliebter, Satov, 2001). Considerados doenas pela cincia, comportamentos so apresentados ao pblico dentro da mais notvel lgica biomdica. Por exemplo, recentes pesquisas realizadas por fisiologistas noruegueses sugerem que o assalto noturno geladeira no produto de um apetite insacivel, mas sim de uma falha do corpo humano em responder adequadamente ao estresse [grifo meu] (American Physiological Society, 2002). Afora a centralidade do indivduo subjacente ao argumento cientfico, o carter fludico e fugidio da entidade estresse no parece inibir o arroubo da cincia em domestic-lo, uniformizando-o em categorias epidemiolgicas (Castiel, 2005). Mais que isso, importa aqui assinalar a lgica biomdica explicitada no destaque conferido incapacidade de o corpo humano responder apropriadamente ao agente agressor (estresse), normalmente tratado como algo natural. Dentro dessa lgica, para o conserto das falhas na mquina humana so advogadas mudanas comportamentais como remdio. Esse encaminhamento, a meu ver, deve-se muito ao fato de os comportamentos e conhecimentos de risco epidemiolgico servirem de ponto de partida para a elaborao de estratgias preventivas, mesmo quando se procura levar em conta os condicionantes socioeconmicos, polticos e culturais (Castiel, 1999). De fato, essa tem sido a nfase, a despeito do papel determinante desses condicionantes no surgimento e desenvolvimento de muitas doenas. Por exemplo, o declnio na mortalidade de doenas como tuberculose e coqueluche, antes mesmo da

71 descoberta de seus agentes etiolgicos, atribuda melhoria nas condies ambientais, de alimentao e de proteo sade (McKeown, 1979) (Figuras 7 e 8). Ainda que as proposies de McKeown (1979) tomem como foco a medicina e a necessidade de haver um maior equilbrio entre a preveno, a cura e o tratamento de doenas, abordagem semelhante do Informe Lalonde, suas anlises apontam, inequivocamente, para a importncia dos condicionantes socioeconmicos no status de sade de um povo. Eu diria, em outras palavras, que avanos significativos no campo da sade s so possveis com a reduo da pobreza e a distribuio mais igualitria para seu povo da riqueza produzida por um pas.

Figura 7 Tuberculose respiratria: taxa mdia de mortalidade anual (padronizada para a populao de 1901): England and Wales (Fonte: McKeown, 1979, p.92).

Figura 8 - Coqueluche: taxa de mortalidade de crianas menores de 15 anos: England and Wales (Fonte: McKeown, 1979, p.103).

No obstante, a importncia da influncia dos macro-condicionantes no status de sade das populaes no vem se equiparando conferida pela epidemiologia aos condicionantes comportamentais, ligados noo de estilo de vida. No pela limitao de se apreender a imbricada interrelao dos macro-condicionantes em variveis quantitativas discretas (o que tambm se aplica aos condicionantes comportamentais), mas, sobretudo, pelas caractersticas das recomendaes feitas a partir dos achados epidemiolgicos. Uma vez que advogam mudanas comportamentais individuais fundadas no poder da informao, aes e iniciativas concebidas com base em estudos focados em comportamentos de risco suscitam, ao menos superficialmente, muito menos conflitos de interesse entre os diferentes grupos e classes sociais. Da, a meu ver, a preponderncia dessas iniciativas em polticas governamentais em comparao com outras mais radicais, o que garante projeo miditica, apesar de resultados prticos duvidosos. Se j so reduzidas as expectativas de mudana comportamental com base em conhecimentos de risco epidemiolgico, essa via cognitivista tambm limitada em subsidiar o exame crtico dos condicionantes sociais, econmicos, culturais e subjetivos(!) do aparecimento e desenvolvimento de doenas. Hoje, por exemplo, pouco

72 se discute os fatores que levaram ressurgncia da dengue no Brasil. Erradicada do territrio brasileiro desde o incio dos anos 20, a dengue reaparece em 1981, em Boavista, Roraima e na regio amaznica e, quatro anos depois, na regio sudeste (Figueiredo, 1998). Centradas na proviso de informaes e em mudanas comportamentais, as estratgias brasileiras de controle e erradicao da dengue evidenciam mais o papel do indivduo no controle da epidemia e menos o do poder pblico. O mesmo se aplica s estratgias de preveno do cncer, que visam muito mais instruir as pessoas sobre as escolhas que podem fazer para reduzir o risco de desenvolvimento da doena (World Cancer Research Fund, 2007) do que lev-las a refletir sobre os macro-condicionantes que levam ao cncer. Como citado anteriormente, qual ser a participao no desenvolvimento do cncer de um contexto socioeconmico adverso, que gera ansiedade, tenses e certos hbitos alimentares? E do crescente processo de industrializao dos alimentos, marcado, por um lado, pelo expressivo aporte calrico e, por outro, pelo uso indiscriminado de aditivos qumicos, tanto para preserv-los como para reduzir-lhes as calorias? (Bontempo, 198527). A meu ver, estratgias preventivas, numa abordagem crtica, devem trazer tona essas e outras discusses que ajudem as pessoas a compreender os fenmenos de forma mais ampla e contextualizada. No que iniciativas que visem mudanas

comportamentais no tenham lugar no amplo espectro de possibilidades de ao preventiva. H, porm, que se assinalar e superar a insuficincia das recomendaes geradas no arcabouo epidemiolgico, a problemtica produo de subjetividades a partir dessas recomendaes e a precariedade do uso de metonmias como mensagens de sade pblica. H, portanto, que se rever estratgias preventivas que, fundadas no modelo biomdico, consideram sade como ausncia de doenas e, assim, vem descompassos do organismo como avarias da mquina humana, como escapes da normalidade. Quando as avarias esto estatisticamente associadas a certos comportamentos, ento esses tendem a ser institudos como doenas, do que decorre um af na busca de associaes com outras variveis, o que acaba gerando um ciclo vicioso. A sndrome do assalto noturno geladeira, por exemplo, associada depresso, baixa auto-estima e elevada ingesto de alimentos no final do dia (Gluck, Geliebter, Satov, 2001). Sob a

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Ainda que numa abordagem essencialmente individual e biomdica, essa obra tem o mrito de denunciar os interesses comerciais que estimulam os usos (e abusos) de aditivos qumicos em nome do lucro da indstria alimentcia.

73 perspectiva biomdica, no de se estranhar que medicamentos contra depresso sejam receitados como forma de corrigir as falhas da mquina humana em lidar com o estresse, fenmeno ambguo e subjetivo. Essa a prtica mais comum, ainda que seja difcil estabelecer a relao de causalidade entre as variveis e apreend-las por meio do dispositivo cientfico (Castiel, 2005). A mesma lgica vale para outros comportamentos. O sedentarismo, por exemplo, agora considerado doena (Booth, Krupa, 2001; McNeil, 2003; Lees, Booth, 2004; Katzmarzyk, 2004; Lees, Booth, 2005). Sndrome da Morte Sedentria [Sedentary Death Syndrome] foi o termo proposto por Booth e Krupa (2001) para designar a entidade emergente das desordens ocasionadas pelo estilo de vida sedentrio que, em ltima anlise, est associada a doenas crnicas e resulta em uma mortalidade aumentada (Booth, Chakravarthy, 2002). Tal postulado apia-se na idia de doena como a condio do corpo humano, de seus sistemas, partes ou rgos, na qual suas funes vitais esto interrompidas ou comprometidas, seja por fatores endgenos ou exgenos. Desse modo, as disfunes causadas pelo sedentarismo so apontadas como justificativa para perceb-lo como doena. Dentro dessa linha de raciocnio, nitidamente afeita ao modelo biomdico, autores (Lees, Booth, 2005; Booth et al., 2000) criticam ainda a adoo de sedentrios como grupo controle de estudos clnicos, uma vez que, para eles, o sedentarismo no deveria ser visto como a condio fisiolgica normal. Afirmam tambm que conceber o sedentarismo como padro de normalidade induz perceber a prtica da atividade fsica como algo anormal, como uma ferramenta para a cura, como uma inconvenincia, em vez de um estmulo necessrio manuteno das funes fisiolgicas normais ditadas pela gentica humana (Lees, Booth, 2005, p.77). Alm de tratarem o sedentarismo e, por extenso, a prtica da atividade fsica como fenmenos essencialmente biolgicos, desconectados do contexto

socioeconmico, poltico e cultural, Lees e Booth (2005) suscitam um debate sobre a adoo de sedentrios como grupo controle em estudos clnicos que, a meu ver, desvia a ateno do que realmente defendem: o sedentarismo uma doena e a atividade fsica, por conseguinte, o remdio. De fato, a referncia prtica da atividade fsica como remdio pode ser identificada em diferentes veculos de comunicao, tanto cientficos quanto destinados ao pblico em geral (Cooper, 1992; Gallo Junior et al., 1995; Oberg, 2007; Arajo, 2007; Atividade Fsica o Melhor Remdio, 2007). Ora, conceber a atividade fsica como remdio acatar, de uma vez por todas, a malignidade do sedentarismo ou algum toma remdios para se livrar de algo considerado bom? simplificar a prtica da atividade fsica limitada relao

74 associativa com estados considerados patolgicos, que se escora na noo de sade como ausncia de doenas. Por fim, mas no menos preocupante, considerar a prtica da atividade fsica como remdio destituir-lhe seu carter hedonstico, inserindo-a numa lgica pragmatista. Remdios so amargos e utilizados para aplacar doenas. O prazer, portanto, no pode ser-lhes inerente, mas, no mximo, um aposto. Assim como comum reduzir-se o amargor de um remdio diluindo-o em substncias doces ou antevendo a cura da doena, no raro busca-se a motivao para a prtica da atividade fsica em outro lugar que no nela prpria. Quantas pessoas, quando indagadas sobre o que as faz praticar atividades fsicas, responderiam porque eu gosto? Assim, a patologizao do sedentarismo (e, por conseguinte, a prescrio da atividade fsica como remdio) e sua associao a inmeras outras variveis biolgicas servem pouco promoo da atividade fsica como prtica hedonstica e muito expanso dos domnios da medicina em direo ao cotidiano. uma forma de incluir determinadas prticas sob sua responsabilidade tcnica, uma vez que, legalmente, apenas medicina cabe a prescrio de drogas. Mas no apenas o comportamento avesso atividade fsica que considerado doena. A prtica contnua e intensa de atividades fsicas, num nvel de exigncia que desconsidera eventuais conseqncias ou contra-indicaes dessa demasia, tambm hoje considerada uma patologia: dismorfia muscular [muscle dysmorphia], uma subcategoria do transtorno dismrfico corporal [body dysmorphic disorder] (Leone, Sedory, Gray, 2005; Assuno, 2002; Choi, Pope, Olivardia, 2002; Phillips, Castle, 2001). Os dismrficos musculares, apesar de magros e musculosos, vem-se em condio diametralmente oposta. Para superar essa condio, praticam exerccios fsicos compulsivamente, especialmente os que promovem o ganho de fora e de massa muscular. Alm desses aspectos, dois dos quatro critrios seguintes devem estar presentes para caracterizar a sndrome da dismorfia muscular: o indivduo (a) prioriza o programa de treinamento, em detrimento de sua carreira e de outras atividades sociais; (b) evita situaes que envolvem a exposio do corpo, mas, quando isso no possvel, manifesta desconforto e preocupao; (c) tem seu desempenho no trabalho e na vida privada afetado pelas deficincias corporais presumidas; e (d) no se sente desencorajado a continuar envolvendo-se em prticas perigosas, apesar dos potenciais efeitos deletrios do programa de treinamento a que se submete (Leone, Sedory, Gray, 2005). Com a concepo dessas duas novas sndromes, tanto o excesso quanto a insuficincia de prtica de atividades fsicas passam a ser assunto da medicina.

75 A acepo do termo desmedicalizao exprime, claramente, a idia de separao, de afastamento da medicina. Para alguns autores (MacDonald, 1998; Raeburn, 1992), a Promoo da Sade uma das primeiras iniciativas no campo da sade que se caracteriza pela emancipao da dominao mdica. De fato, essa uma das marcas de um dos documentos seminais da Promoo da Sade, o Informe Lalonde, adotado como referncia para a reestruturao do sistema de sade canadense, de base eminentemente curativa, para outra de carter mais preventivo. No Informe, a vinculao do campo da sade biologia humana, ambiente e estilos de vida, alm do sistema de sade propriamente dito, essencialmente ligado cura de doenas, esboava a idia de que o mdico no devia ser tratado como o nico profissional de sade, noo que, ainda que timidamente, seria reiterada, anos depois, no documento da OMS sobre os princpios bsicos da Promoo da Sade (WHO, 1984) (vide p.20, item 5). Com efeito, esse foi o significado atribudo desmedicalizao quando despontava como uma das idias centrais da Promoo da Sade. Mais recentemente, porm, h esforos de se posicionar a Promoo da Sade em oposio crtica medicalizao da vida social e em defesa do engajamento poltico em torno de relaes sociais mais eqitativas (Marcondes, 2004). Trata-se de empreendimento deveras pertinente, uma vez que o Informe Lalonde, ao tomar a Promoo da Sade como estratgia para mudanas de estilos de vida, ao mesmo tempo em que tira a medicina da posio de destaque no sistema de sade, a transfere para outro lugar: o cotidiano. Desse modo, a vida passa a ser regulada de acordo com as prescries mdicas e as pessoas tornam-se fiscais de si mesmas. Essa cotidianizao da medicina defendida pelo prprio Marc Lalonde, quando discorre sobre as possibilidades de o mdico e a Promoo da Sade contriburem para a reduo dos custos da sade; alis, diga-se de passagem, a principal motivao da reforma do sistema de sade canadense. O mdico tambm tem uma posio de destaque como cidado. Pode levar sua expertise para as ruas. No deve restringir sua atuao aos comits e conselhos de sade, mas sim compartilhar seu conhecimento e experincia em talk shows, mesas redondas e grupos de cidados ativistas (Lalonde, 1977, p.1045). A idia de desmedicalizao, portanto, pode ser vista sob duas perspectivas (Lupton, 1997; Camargo Junior, 2007). Numa perspectiva ortodoxa, os esforos de desmedicalizao concentram-se na reduo do poder mdico em favor das pessoas leigas, de modo a torn-las mais autnomas. Os adeptos dessa crtica, de forte

76 inspirao liberal humanista (Lupton, 1997), parecem ver o empowerment como um dos meios de se obter essa transferncia de poder. J para os crticos de inspirao foucaultiana, a perspectiva ortodoxa de desmedicalizao representa, na prtica, uma medicalizao ainda maior, j que desloca as questes mdicas para o dia-a-dia. Nesse processo de salutarizao do cotidiano, expresso cunhada por Zola (1978b), a noo de auto-cuidado se destaca entre as estratgias de Promoo da Sade. Assim, sob a gide da expresso estilo de vida, mudanas comportamentais individuais so, apesar da complexidade etiolgica das doenas, coercitivamente indicadas populao como a soluo para seus problemas de sade, contribuindo sobremaneira para a despolitizao do cotidiano. Cai-se, assim, num ciclo vicioso que serve apenas medicalizao da vida. Para superar esse estado de coisas, Lupton (1997) sugere que se busquem respostas na irracionalidade e nos aspectos contraditrios da relao que leigos estabelecem com mdicos; e que se d maior ateno forma pela qual os discursos sobre o corpo, a medicina e os cuidados com a sade so reconhecidos, ignorados, contestados, traduzidos e transformados no contexto da experincia diria. A meu ver, esse o caminho a ser seguido pelos que buscam construir uma perspectiva crtica de Promoo da Sade. Bem, em resumo, vimos que a idia de desmedicalizao pode assumir diferentes matizes, indo da crtica ao mdico como nico profissional responsvel pela sade a algo mais sofisticado, a crtica salutarizao do cotidiano como forma de controle social. Enquanto a primeira crtica avana pouco na direo da mudana, a segunda pode com ela contribuir na medida em que lhe serve de ponto de partida. A dubiedade, porm, no marca exclusiva da noo de desmedicalizao, tambm acompanha outras idias-chave da Promoo da Sade. o que discutirei a seguir, ao tratar do empowerment.

Empowerment Ao empowerment, considerado mago da Promoo da Sade (Carvalho, 2004b; Gohn, 2004; WHO, 1998a; WHO, 1991; WHO, 1986; MacDonald, 1998; Labonte, 1994a; Robertson, Minkler, 1994), so atribudos vrios significados (Carvalho, 2004b; Gohn, 2004; Robertson, Minkler, 1994): de algo a ser superado em prol da transformao (Carvalho, 2004b) a uma forma de se mascarar a conivncia com a atual forma de economia poltica e capitalismo de consumo (Stotz, Arajo, 2004; Grace, 1991). De fato, essa multiplicidade de abordagens para o empowerment terreno frtil para que dele se sirvam como forma de controle social (Rissel, 1994) e de ocultao de

77 prticas conservadoras (Labonte, 1989). Cabe, portanto, o exame do termo empowerment, seu uso no mbito da Promoo da Sade e os significados a ele usualmente atribudos. A Promoo da Sade se configura a partir da dcada de 70 em reao aos altos custos de um sistema de sade hospitalocentrista de base curativa. Ora, se a doena pode ser evitada, por que deix-la surgir? No obstante o ntido deslocamento do foco na cura para a preveno de doenas, o iderio da Promoo da Sade, a partir da dcada de 80, passa a abarcar outras idias-chave: a defesa da participao da comunidade na definio e busca de solues para seus problemas de sade; a crtica nfase nas mudanas comportamentais individuais (leia-se estilos de vida), e figura do mdico como nico profissional responsvel pela sade. A meu ver, o empowerment, como anttese da noo de incapacidade [powerlessness], ajusta-se perfeitamente a essa nova perspectiva de Promoo da Sade que se delineava a partir da dcada de 80 e que pretendia ir alm da preveno de doenas e da nfase comportamentalista que a marcou nos anos 70. H inclusive autores (Rappaport, 1981) que enaltecem o empowerment como meio de superao do enfoque preventivista, com o argumento de que no h resposta nica para problemas sociais. Assim, o empowerment no deve ser visto como um construto monoltico, muito menos uma panacia para os desafios colocados no e pelo campo da sade (Wallerstein, Bernstein, 1994). A noo de empowerment deve se basear no pensamento divergente, que encoraja a diversidade por meio da participao de diferentes grupos sociais na busca de solues para seus problemas de sade em oposio a agncias e instituies que, de modo centralizador, controlam recursos, valorizam o pensamento convergente e tentam padronizar as formas de as pessoas viverem suas vidas (Rappaport, 1981). na dcada de 80, notadamente a partir da Conferncia de Ottawa, em 1986, que o empowerment mencionado como uma das idias centrais da Promoo da Sade (WHO, 1998a; Wallerstein, Bernstein, 1994; Simpson, Freeman, 2004), mais precisamente como mago do reforo da ao comunitria, apontado na Carta de Ottawa como um dos princpios da Promoo da Sade. A centralidade do empowerment para a Promoo da Sade ressaltada ainda em outras conferncias (WHO, 1991; WHO, 2005) e na 51 Assemblia Mundial de Sade da OMS (WHO, 1998b). Essa centralidade deve-se ao fato de o empowerment incorporar a razo de ser da Promoo da Sade (Rissel, 1994), expresso na forte semelhana entre ambos os conceitos. Empowerment, via de regra, apontado como o processo por meio do qual pessoas ganham maior controle sobre aes e decises que afetam sua sade

78 (Nutbeam, 1998, p.6), e Promoo da Sade como processo de capacitao de pessoas para aumentar o controle sobre sua sade e melhor-la (WHO, 1986, p.1; Nutbeam, 1998, p.1). Ora, dessa concepo emergem algumas questes que so fundamentais compreenso do empowerment, e cujas respostas podem aproxim-lo tanto de uma abordagem conservadora quanto crtica de Promoo da Sade. preciso refletir que o empowerment agrega duas perspectivas: as de empoderamento e de apoderamento. A primeira delas, que vem sendo sistematicamente adotada pela Promoo da Sade, tem o sentido de por poder em (da mesma forma que engomar por goma em, ensaboar por sabo em). A idia subjacente a de transferncia de poder. Mas como isso se d? A partir de frmulas providenciadas pelas autoridades sanitrias, as populaes so chamadas a intervir na gesto de sua prpria sade. No entanto, no se pode assumir que detenham poder sem que as pessoas possuam autonomia (entendida como capacidade prtica em termos socioeconmicos, culturais, polticos, emocionais e cognitivos) para avaliar aquelas frmulas, aceitando-as ou recusando-as, sem que isso se transforme em prejuzo para elas prprias. No se pode assumir que detenham poder sem que participem ativamente da definio de seus problemas de sade e da formulao de propostas para a superao da situao. Assim, essa noo de empoderamento serviria para legitimar a incapacidade que as pessoas naquelas adversas condies de vida podem ter para a ao. A perspectiva de apoderamento, por outro lado, diz respeito a aes que servem para que as populaes tomem o poder para si, o que no possvel, portanto, sem que adotem uma postura de maior protagonismo na ao. Essa perspectiva, no entanto, parece no prevalecer nas aes de Promoo da Sade [de carter conservador]; fato que, a meu ver, se explica por sua ligao visceral com o Estado (Stevenson, Burke, 1992). Nascida fortemente vinculada ao Estado e sob seus auspcios, como a Promoo da Sade poderia produzir aes que habilitassem as pessoas a desafi-lo? Os sentidos atribudos s noes de empoderamento e apoderamento assemelham-se muito abordagem conferida ao empowerment na qual se destaca o fato de o verbo empower poder assumir as formas transitiva e intransitiva (Labonte, 1994a). Quando transitivo, ele requer a presena de um ou mais complementos para a ao ganhar sentido. Nesse caso, a ao [empower] praticada pelo sujeito para algum. A idia subjacente, portanto, a de que o poder concedido, transferido de uma pessoa ou grupos para outros. Quando intransitivo, o verbo no aceita complemento para ganhar sentido. Nesse caso, a ao [empower] praticada pelo e para o prprio sujeito ou

79 coletivo. Aqui, a idia subjacente a de que o poder conquistado, por conta prpria, pela pessoa ou por grupos. Ou seja, as noes de empoderamento e apoderamento assemelham-se, respectivamente, s formas transitiva e intransitiva do verbo empower. Distines como essa, porm, nem sempre so feitas ou esto claras nos textos ou nas aes de Promoo da Sade, o que certamente contribui para a indefinio conceitual do termo empowerment aludida anteriormente. Talvez por isso, h quem (Tones, 1986) assinale a intransitividade do verbo em sua prpria grafia, apontando o self-empowerment como elemento central de programas de Educao para Sade desenvolvidos sob a tica da Promoo da Sade. Por outro lado, muitos adeptos da Promoo da Sade vem empowerment como um fenmeno que ocorre quando h transferncia de poder de uma parte a outra (Robertson, Minkler, 1994). Mas ser que isso possvel? Ser que o empowerment pode ser visto como algo concedido por algum a outrem? A resposta a essa questo requer uma reflexo mais detida sobre os significados atribudos noo de poder. Nesse caso, especialmente elucidativa a leitura foucaultiana sobre poder, conceito subjacente noo de empowerment: poder envolve a relao de foras e, portanto, est em todas as partes e lugares, para alm do Estado e de suas instituies (Foucault, 1979). O poder, portanto, no um objeto, uma coisa; mas uma relao (Machado, 1979). Nesse sentido, no cabe a idia de que o poder seja concedido por algum a outrem como algo que vem de fora. O poder se configura na medida em que se estabelece toda e qualquer relao social. O poder no um atributo de indivduos e comunidades, mas uma expresso da relao entre duas entidades (Labonte, In: Bernstein et al., 199428). Sendo assim, a capacidade de empowerment existe em todas as pessoas no contexto das inmeras possibilidades de relao que estabelecem com o outro (Labonte, In: Bernstein et al., 1994). No h um poder cuja essncia possa ser definida por caractersticas universais (Foucault, 1979). No existe algo unitrio e global chamado poder, mas formas dspares, heterogneas e em constante transformao (Machado, 1979). Em suma, assumir o carter relacional do poder como pressuposto bsico para as discusses sobre empowerment implica a recusa da idia de sua transferncia externa e altrusta como se fosse uma entidade, uma coisa. Sendo assim, aceitar o empowerment to somente como

Como a citao Bernstein et al. (1994) se refere a um artigo que rene consideraes sobre empowerment (nem sempre convergentes) de vrios membros do corpo editorial da revista Health Education Quarterly (Bernstein, E., Wallerstein, N., Braithwaite, R., Gutierrez, L., Labonte, R., Zimmerman, M.), ela estar sempre precedida pelo sobrenome do autor responsvel pela afirmao contida no referido artigo seguida do termo In:, embora no se trate de um captulo de livro.

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80 transferncia de poder seria uma forma de referendar sua verso mais improvvel, mais afeita a usos no contestatrios. Acolher essa concepo de empowerment implica perceber os empoderados como elementos passivos, o que contribui para ocultar a idia de que onde h poder, h tambm resistncia (Foucault, 1979). O empowerment, de fato, no raro usado para disfarar a funo de controle social exercida por profissionais de sade que se dirigem s populaes tomando conceitos formulados a priori como guias para a elaborao e a avaliao de suas aes (Grace, 1991). Em suma, ningum empodera ningum (Labonte, 1989; Braithwaite, In: Bernstein et al., 1994). Empowerment no algo que possa ser dado; ele deve ser conquistado (Rappaport, 1985). No obstante, no nego a possibilidade [terica] de o poder ser entregue na vida real, isto , de ser transferido altruistamente. Todavia, no a considero como hiptese para pautar as discusses sobre empowerment numa perspectiva crtica. Isso seria tomar a exceo como regra, a parte pelo todo. A meu ver, o poder no transferido sem conflitos. Muitas das decises tomadas por quem visa manuteno do poder so aparentemente consensuais. Correspondem, na verdade, a pequenas concesses feitas com o objetivo de manter grandes privilgios. A anlise da possibilidade de transferncia de poder, portanto, deve se basear na relao, de mltiplas e por vezes contraditrias formas, que se estabelece entre as partes envolvidas. Seguindo esse raciocnio, o empowerment pode ser visto, dinamicamente, como ao tanto de transferncia de poder a outros, como de conquista por conta prpria. Quando um dos lados tem que perder poder para o outro ganhar, diz-se que predomina um tipo de relao chamado soma zero ou ganho/perda [do ingls win/lose or zero-sum relationship] (Labonte, In: Bernstein et al., 1994). Esse tipo de poder finito, j que no possvel que algum melhore de status social (admitindo-o, por definio, como uma medida comparativa) sem que outros piorem sua condio; que grupos sociais minoritrios obtenham ganhos contra prticas discriminatrias (raciais e de gnero, por exemplo) sem que certos grupos percam parte de seu poder sobre esse tipo de prtica; que se supere a explorao econmica sem que o explorador perca seu controle sobre o capital (Labonte, In: Bernstein et al., 1994). J quando predomina uma relao em que todos ganham [do ingls win/win ou nonzero-sum relationship], trata-se de manifestao do poder que pode (e deveria) se expandir sem limites, j que se refere a situaes em que prevalece a tica do respeito mtuo, da reciprocidade, da humildade e da interdependncia entre as partes (Labonte, In: Bernstein et al., 1994). Ressalto, no entanto, que esse tipo de poder se manifesta

81 mais comumente em situaes em que as partes envolvidas tm interesses comuns. Num horizonte mais amplo, porm, esses interesses sero, por sua vez, diferentes aos de outros grupos sociais. Alm disso, a realidade da distribuio poltica e econmica de poder no produz cenrios em que todos ganham (Labonte, 1989). Portanto, pensar o empowerment como uma relao significa que as situaes de perda/ganho e ganho/ganho se do conflituosa e simultaneamente. Na esteira da mirade de abordagens para o empowerment, apresentam-se ainda as noes de poder sobre e poder com (Labonte, 1994a) que, a meu ver, de certo modo expressam relaes semelhantes s de soma zero ou de ganho/perda e de soma no-zero ou de ganho/ganho, respectivamente. Vejamos como essas noes podem se manifestar em uma situao muito comum em pases como o Brasil. Quando agentes de sade dirigem-se a determinado bairro pobre (de poder econmico, de direitos, de justia social) com o objetivo de erradicar o mosquito Aedes Aegypti e, por conseguinte, a epidemia de dengue, quer se queira ou no, estabelecem-se relaes [de poder] entre as partes envolvidas. Se os agentes se limitam a advogar aes preventivas descontextualizadas (em geral calcadas na mudana de comportamentos individuais), concebidas previamente e segundo sua prpria viso de mundo, tomando como medida de efetividade o fiel cumprimento de suas aes por parte dos moradores, o que prepondera uma relao de poder sobre. Aes desse tipo traduzem-se, geralmente, na distribuio de cartilhas e cartazes informativos, concebidos em gabinetes e sem a participao da comunidade. Por outro lado, se os agentes procuram ouvir os moradores, conhecer sua realidade e os problemas por eles definidos, considerando e respeitando sua linguagem prpria e forma de lidar com seus problemas; se buscam fazer emergir a reflexo crtica entre os moradores, aprofundando-a, no apenas sobre os determinantes biolgicos, mas sobretudo sobre os ambientais, sociais, econmicos, culturais e polticos da referida doena, o que predomina uma relao de poder com. Iniciativas dessa ordem caracterizam-se por reunies e debates entre os moradores, que visam busca de solues para a superao dos problemas comuns quele grupo de pessoas. No entanto, arranjos mais igualitrios para a interao entre profissionais da sade e grupos de indivduos, baseados na noo de poder com, embora representem um avano, podem ignorar diferenas estruturais (de classe social, de formao educacional e profissional, por exemplo) entre as partes envolvidas (Robertson, Minkler, 1994). Assumindo posio mais dura, h autores (Stotz, Arajo, 2004) para quem o empowerment, ainda que pautado na noo de poder com, no poderia ser

82 visto como meio de fortalecer a ao coletiva contra as estruturas de poder, mas como mtodo de construo de consenso que exige negociao e concertao social. Como agentes de sade, que fazem a mediao entre as aspiraes das camadas da populao mais destitudas de poder e os interesses de grupos situados em posio de poder na sociedade, poderiam desempenhar seu papel sem servir de referncia para a reconstruo das identidades sociais dos grupos excludos? Isso no poderia ser visto como uma nova forma de tutela sobre a maioria da populao (Stotz, Arajo, 2004)? Indagao semelhante foi feita (Scherer-Warren, 2006) tomando-se como parmetro o papel das Organizaes No-Governamentais (ONG) em relao aos movimentos sociais de base local. Como o trabalho dos representantes dessas organizaes pode voltar-se para o empowerment dos sujeitos socialmente mais excludos sem que se estimulem as hierarquias de poder? So sugeridas algumas orientaes poltico-pedaggicas que podem ser relevantes no trabalho de mediao social: a recuperao da dignidade dos sujeitos socialmente excludos passa pela desconstruo das discriminaes por eles introjetadas (sem o que no h luta por direitos), e pelo resgate positivo de suas razes culturais, simblicas, estticas (sem abrir mo de avaliaes auto-crticas transformadoras), de modo a potencializar [novas] formas de ao coletiva de base com vistas ao enfrentamento e soluo de problemas sociais (Scherer-Warren, 2006). A concretizao dessas aes, porm, vai muito alm da simples proviso de informaes aos excludos. Alm de habilidades especficas para se lidar com o problema da excluso social, a luta por sua superao deve pautar-se, por que no, na solidariedade entre indivduos e diferentes grupos sociais. A questo : como sentimentos como esse podem emergir em contextos to adversos, marcados pela desigual participao de sujeitos e grupos sociais no processo de produo de bens e riquezas de uma nao? Como se quebra esse aparente ciclo vicioso? No se pode negar, entretanto, que informaes sobre a etiologia de certas doenas podem contribuir para ampliar o poder de deciso da populao daquele bairro em relao sua sade admitindo-se, claro, que a informao pde ser compreendida e assimilada pelas pessoas, o que to mais difcil quanto maior o fosso social entre as partes envolvidas (agentes de sade e moradores do bairro em questo). O conhecimento de que calor e gua limpa parada so condies ideais para a reproduo do mosquito da dengue, embora no garanta, pode levar os moradores a cobrir os locais de concentrao de gua limpa, o que j concorreria para minorar a epidemia. Esse suposto aumento do poder de deciso, no entanto, restringe-se esfera

83 individual. No houve da parte do Estado, representado pelos agentes de sade, a cesso de nenhum poder para os moradores do referido bairro. A eles no foi outorgado o direito de decidir, por exemplo, o montante e o destino do dinheiro pblico a ser investido para superar aquela doena e outros problemas de sade correlatos. Por outro lado, a par da proviso de informaes, a reflexo crtica sobre os determinantes sociais, econmicos e polticos dos problemas de sade pode contribuir para um maior domnio e compreenso daqueles moradores sobre os riscos da doena em particular e sobre sua sade em geral, ampliando suas possibilidades de interpretar suas condies de vida e, quem sabe, levando-os a lutar por mudanas sociais mais radicais, como redistribuio de renda e terra, acesso universal educao e aos servios de sade, entre outras. Tais aes poderiam ser vistas como expresso de um maior poder daquele grupo de moradores? De certo modo, sim. Trata-se, porm, de um poder para a luta pelo poder, ou seja, de um poder que s se materializa na interao social e no jogo de conflitos de interesses, e no de um poder que tenha sido concedido, transferido por outrem como algo vindo de fora, como venho afirmando. Ao mesmo tempo em que se reconhece que a maioria dos programas de abordagem comportamental, fundada na idia de risco epidemiolgico, tende a adotar a noo de poder sobre para lidar com as questes de sade de comunidades, h quem (Labonte, 1994a) admita a possibilidade de empowerment por meio desses programas. Por exemplo, quando um profissional de sade de um programa de reabilitao cardaca reflete sobre o que pode ser feito para apoiar seus pacientes na superao de suas formas de opresso (de classe, gnero e cultural), entendendo-as como fatores condicionantes da cardiopatia e buscando resultados para alm de adaptaes morfo-fisiolgicas, sua prtica pauta-se pelo empowerment (Labonte, 1994a). Nesse caso, porm, h ressalvas. Programas com aquela abordagem por si prprios no empoderam, pois no conferem poder a ningum (Labonte, 1989). Ademais, o empowerment por meio de programas de vis comportamental fundados na idia de risco epidemiolgico em geral restringe-se ao nvel individual. A meu ver, portanto, remota a possibilidade de que integrantes de programas com esse enfoque consigam ir alm dos limites impostos pela abordagem quantitativa dos fenmenos. Como assinalei anteriormente, ainda que programas no se restrinjam doena propriamente dita e a seus fatores de risco epidemiolgico e abarquem a reflexo crtica dos usurios sobre as formas de opresso por eles vividas, contribui-se, no mximo, para que as pessoas ampliem sua capacidade para lutar pelo poder.

84 Essa situao se agrava quando o cardpio de possibilidades para a construo coletiva de alternativas bastante restrito. A apresentao de solues individuais para problemas eminentemente coletivos serve, muitas vezes, para obscurecer a correlao de foras entre as diferentes classes sociais e para desviar a ateno de questes essenciais reverso do quadro brasileiro de desigualdade social. A defesa da mudana de estilos de vida, que explicam apenas em parte o surgimento de doenas (Syme, Berkman, 1976), uma das formas mais corriqueiras de culpabilizao da vtima. Do mesmo modo, entender o empowerment como proviso de informaes ou limit-lo ao nvel individual significa, a meu ver, torn-lo incuo para a transformao social. O empowerment, sem dvida, um fenmeno que pode ocorrer em diferentes nveis (Robertson, Minkler, 1994) e, para dar conta dessa complexidade, sugere-se (Israel et al., 1994; Zimmerman, 1995) que seja analisado nos nveis psicolgico, organizacional e comunitrio. No nvel psicolgico, o empowerment integra percepes de controle pessoal, postura pr-ativa diante da vida e compreenso crtica do ambiente scio-poltico. No nvel organizacional, inclui processos e estruturas que aprimoram as habilidades pessoais e permitem que os membros de uma comunidade apiem-se mutuamente para nela promoverem mudanas. No nvel comunitrio, refere-se ao trabalho conjunto e organizado com vistas melhoria das condies de vida coletiva (Zimmerman, 1995). A diferenciao entre empowerment psicolgico e comunitrio, embora j estivesse embutida em alguns textos (Rappaport, 1981; 1985; 1987) sobre psicologia comunitria, formaliza-se, sem oposio entre os termos, no incio dos anos 90 (Wallerstein, 1992). Depois disso, diferentes autores (Rissel, 1994; Israel et al., 1994) aprimoram essa distino, que tem sido adotada por outros (Carvalho, 2004b) para a reflexo sobre o empowerment e seu papel no contexto da Promoo da Sade. Embora tratados distintamente, esses nveis (psicolgico e comunitrio) so interdependentes e a anlise dessa interao fundamental para a compreenso do empowerment. Nesse ponto, porm, h questes de nomenclatura que devem ser esclarecidas antes de avanarmos na discusso. O termo empowerment individual vem sendo adotado por alguns autores (Rissel, 1994; Israel et al., 1994) como sinnimo de empowerment psicolgico. Nesse sentido, no estranho admitir que o uso desse sinnimo possa limitar a interpretao do empowerment psicolgico a um construto que considere apenas o que ocorre na mente individual (Zimmerman, 1995). Trata-se de argumento pertinente, principalmente na poca atual, em que a maior parte da literatura sobre empowerment focaliza o indivduo

85 (Israel et al., 1994) e em que emerge um novo tipo de ideologia conservadora de responsabilidade individual e intrapsquica que culpabiliza as vtimas de forma ainda mais sutil (Rappaport, 1981). Isso me leva a destacar que alguns autores (Rissel, 1994; Wallerstein, Bernstein, 1994; Israel et al., 1994) valem-se do termo empowerment comunitrio, em detrimento de simplesmente empowerment, como forma de diferenci-lo de uma abordagem exclusivamente psicolgica (ou individual) que ignore o contexto social. O empowerment comunitrio inclui um nvel aumentado de empowerment psicolgico29 entre os membros da comunidade, a atuao poltica desses membros, e a redistribuio de recursos ou a tomada de decises favorvel a essa comunidade (Rissel, 1994). Vale assinalar que o termo psicolgico usado para se referir ao nvel de anlise individual do empowerment com a inteno de exprimir uma interpretao mais ampla do construto do que simplesmente caractersticas intrapessoais (Zimmerman, 1995). Assim, o empowerment psicolgico, que rene as dimenses intrapessoal30, de interao e comportamental (Zimmerman, 1995), visto como um nvel do empowerment comunitrio (Rissel, 1994; Israel et al., 1994), ao qual, portanto, est fortemente vinculado. Logo, no caberia trat-los como conceitos opostos, embora possam ser diferenciados. Para mim, a distino entre empowerment psicolgico e comunitrio reflete muito mais uma funo didtica do que a inteno de torn-los mutuamente excludentes. Mesmo porque, se o poder relacional, seria um contra-senso admitir o empowerment psicolgico como fenmeno to-somente individual. Em resumo, pode-se assumir que a noo de empowerment [comunitrio] abarca mudanas nos nveis individual e coletivo e implica a vinculao entre esses nveis de anlise (Rissel, 1994; Wallerstein, Bernstein, 1994; Israel et al., 1994). nessa perspectiva que o empowerment comunitrio vem sendo defendido como uma das estratgias para a reforma do campo da sade (Carvalho, 2004b; Wallerstein, Bernstein, 1994), o que implica, obviamente, que se tenha clareza quanto ao conceito de comunidade a ele subjacente. O uso indiscriminado da noo de empowerment comunitrio sem reflexes crticas e anlises polticas das relaes de poder na sociedade (portanto, sem referncia a teorias sociais) serve difuso de vises vagas (Stevenson, Burke, 1992; Castiel, 2004), ilusrias, romnticas (Labonte, 1989),
Empowerment psicolgico pode ser definido como uma sensao de maior controle sobre a prpria vida que os indivduos experimentam quando pertencem a grupos, e pode ocorrer sem que haja participao em aes polticas coletivas (Rissel, 1994, p.45). 30 nessa dimenso intrapessoal que se manifesta, por exemplo, a auto-eficcia (confiana do indivduo em sua capacidade de realizar uma ao qualquer), um dos conceitos erradamente considerados anlogos ao empowerment psicolgico (Zimmerman, 1995).
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86 idealizadas (Castiel, 2004) e homogneas de comunidade. A meu ver, a conjuno dessas vises culmina na culpabilizao de comunidades vitimadas (Labonte, 1989), verso coletiva e ainda mais perversa da culpabilizao da vtima. A nfase que vem sendo imputada ao empowerment, sobretudo a partir da dcada de 90, irradia-se para as mais diferentes organizaes, reas do saber e campos profissionais. A ttulo de ilustrao, posso dizer que o empowerment apontado pelo Banco Mundial como um dos meios para a superao da pobreza (Narayan, 2002), tomado como base para a discusso da relao entre tcnicos extensionistas e produtores rurais (Machado, Hegeds, Silveira, 2006), como meio para a articulao dos movimentos sociais em rede (Scherer-Warren, 2006), como idia central de programas de educao nutricional (Kent, 1988), como prtica inovadora de gesto do trabalho e do desenvolvimento de pessoas (Souza et al., 2004) e at mesmo como estratgia para o aumento da expectativa de vida31. Ora, poderia o empowerment ter o mesmo sentido para todas essas organizaes, reas do saber e profisses que o tomam como referncia para suas aes? Com efeito, no. Na rea empresarial, por exemplo, o empowerment, tem sido usado como meio para o aumento da produtividade de empresas (Wallerstein, Bernstein, 1994; Rodrigues, Santos, 2001; Margulies, Kleiner, 1995; Gandz, 1990). A crescente competitividade vem sendo apontada como uma das foras que exigem novas abordagens para a sobrevivncia de empresas num ambiente cada vez mais globalizado. Nesse sentido, a partir dos anos 90, o empowerment dos trabalhadores desponta como uma das inovaes mais promissoras (Gandz, 1990; Randolph, 1995), abordagem que vem sendo discutida em artigos nacionais (Rodrigues, Santos, 2001; 2004), estrangeiros (Margulies, Kleiner, 1995; Gandz, 1990; Randolph, 1995), assim como em livros publicados no Brasil (Tracy, 1994; Slack et al., 1997). H, porm, que se destacar alguns aspectos da abordagem conferida ao empowerment no meio empresarial. O sentido base-topo, por exemplo, que caracteriza as aes de empowerment numa perspectiva transformadora (Rissel, 1994) e que, portanto, defendido para as polticas sociais (Rappaport, 1981), invertido quando o empowerment tomado como estratgia no mbito empresarial: [o] processo comea
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Michael Marmot, Diretor da Comisso sobre Determinantes Sociais da Sade da OMS, destacou o papel do empowerment como um dos caminhos para uma maior expectativa de vida, em sua conferncia sobre Ao Global e Determinantes Sociais da Sade proferida em 22 de agosto de 2006, no 8 Congresso Brasileiro de Sade Coletiva e 11 Congresso Mundial de Sade Pblica, realizado no Rio de Janeiro. Informao obtida em: <http://www.ensp.fiocruz.br/informe/materia.cfm?matid=1148&saibamais=1149>. Acesso em: 23 ago 2006.

87 com a expresso aberta e entusiasta da necessidade e do desejo de que o empowerment acontea. Esse movimento deve partir de cima e precisa encontrar eco na equipe gerencial da organizao [grifo meu] (Gandz, 1990, p.78). Ou seja, o empowerment tratado no meio empresarial como transferncia de poder do andar de cima para o de baixo, dos que mais para os que menos o detm (Rodrigues, Santos, 2001; 2004; Margulies, Kleiner, 1995; Gandz, 1990; Tracy, 1994; Slack et al., 1997). Trata-se, portanto, de uma transferncia de poder limitada, transitria e atrelada aos interesses dos que tm o controle maior da empresa. Esse aumento de poder no foi conquistado pelos trabalhadores, e sim outorgado como estratgia para sobrevivncia em um mercado cada vez mais competitivo. Sendo assim, no pode exceder certos limites. De fato, so poucos os exemplos de nveis mais radicais de empowerment no meio empresarial (Slack et al., 1997). No obstante, no quero negar a possibilidade dessa noo de empowerment nas empresas contribuir para que os trabalhadores obtenham melhorias no ambiente de trabalho e inclusive ganhos financeiros, at mesmo com participao nos lucros. Isso no implica, no entanto, aceitar essa abordagem de empowerment como forma de se viabilizar qualquer tipo de transformao mais radical. Trata-se, na verdade, de verso conservadora, na medida em que transfere subliminarmente responsabilidades para o trabalhador. Essa viso conservadora reproduz-se ainda em estratgias de adeso prtica de atividades fsicas, nas quais o empowerment entendido como a medida do controle que a pessoa sente ter de sua prpria vida (Slootmaker et al., 2005). Em abordagem notadamente individual e quantitativa, o empowerment avaliado por meio de escores obtidos a partir de respostas a um questionrio32, considerando-se uma escala de 1 (discordo fortemente) a 7 (concordo fortemente). Por outro lado, h quem veja a possibilidade de o empowerment, numa perspectiva crtica, servir como um dos meios para a transformao das condies de vida dos excludos socialmente (Carvalho, 2004b; Gohn, 2004; Robertson, Minkler, 1994; Simpson, Freeman, 2004; Scherer-Warren, 2006). Na escola, por exemplo, o empowerment se manifestaria na habilidade de estudantes, professores, pais e funcionrios terem maior compreenso e controle sobre os fatores sociais, econmicos e
Qual o seu nvel de concordncia com as seguintes afirmaes: (1) Tenho pouco controle sobre as coisas que acontecem comigo; (2) No tenho mesmo como resolver alguns dos meus problemas; (3) No h muito que eu possa fazer para mudar muitas das coisas que so importantes na minha vida; (4) Freqentemente me sinto impotente para lidar com os problemas da vida; (5) s vezes sinto que estou sendo levado pela vida; (6) O que vai acontecer comigo no futuro depende principalmente de mim; (7) Posso fazer qualquer coisa que eu decidir (Pearlin, Schooler, 1978, p.20).
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88 polticos que os afetam diretamente (Simpson, Freeman, 2004). Assim, teriam melhores condies para analisar e interpretar sua condio de vida. Argumenta-se que nesse processo de reflexo conjunta sobre seus problemas de sade, as pessoas aprendem umas com as outras e geram conhecimentos aos quais no teriam acesso individualmente (Kent, 1988). Embora em menor grau, j que est longe de ser hegemnica, a abordagem crtica de empowerment tem a transformao social como horizonte. Como vimos, o empowerment, uma das idias-chave da Promoo da Sade, um conceito amplamente utilizado por vrias reas do conhecimento, embora com diferentes significados. Em abordagens conservadoras de Promoo da Sade, o empowerment tratado essencialmente como transferncia externa e altrusta de poder em nome do bem comum. Destacam-se, portanto, as estratgias que buscam concertar o consenso entre os distintos grupos e classes sociais. Nesse sentido, a transferncia de poder, quando ocorre, calculada de modo a no extrapolar os limites que coloquem em xeque a supremacia dos sujeitos da ao, tomada como unidirecional. Via de regra, esse o sentido conferido ao empowerment, sobretudo no mbito empresarial. Abordagens de cunho conservador tendem ainda a desconsiderar as relaes entre empowerment psicolgico e comunitrio, priorizando-se a primeira em detrimento da segunda. J em abordagens crticas de Promoo da Sade, o empowerment entendido como fenmeno essencialmente relacional, ou seja, que s se manifesta no jogo dinmico de tenses e conflitos de interesses entre sujeitos, grupos e classes sociais. Nesse sentido, no cabe conceber empowerment psicolgico e comunitrio como entidades opostas, mas, no mximo, como nveis micro e macro de anlise de um conceito mais amplo (empowerment), aos quais poder-se-ia ainda incluir o nvel organizacional, considerado intermedirio. Transformaes sociais, objetivo maior de abordagens crticas de Promoo da Sade, so vistas como resultado de mudanas simultneas nos nveis individual e coletivo. Para tanto, o empowerment psicolgico tomado como condio necessria, porm no suficiente. A sociedade no a soma de indivduos e muito menos um todo homogneo. Assim sendo, o empowerment deve ser visto no como algo que concedido, e sim conquistado no jogo de poder que se estabelece entre as partes envolvidas. O carter relacional do poder implica que as prprias lutas contra seu exerccio no possam ser feitas do exterior, de outro lugar, pois nada est isento de poder (Machado, 1979). Assim, assumir o carter relacional do empowerment significa aceitar sua interdependncia com a noo de participao, sem a qual no h transformao social.

89 Quando no tratadas com seriedade, a complexidade e multidimensionalidade do empowerment levam a uma ambigidade da qual se aproveitam, intencional ou inadvertidamente, os que no tm compromisso com prticas transformadoras. H os que, com razo, denunciam abordagens conservadoras do empowerment e por extenso da Promoo da Sade como forma de controle social e de manuteno do status quo. Porm, bom lembrar que essa no a nica abordagem possvel e que a discusso em torno de outras abordagens para o empowerment contribuiria para o avano da Promoo da Sade em direo mais crtica e transformadora. A meu ver, negar outras possibilidades para o empowerment corresponderia a jogar fora o beb junto com a gua do banho, expresso usada por Davison e Smith (1999) em ensaio crtico sobre a Promoo da Sade. Importa, pois, que se busque conhecer tanto os potenciais quanto os limites desses conceitos para a construo de prticas sociais mais democrticas e emancipadoras. Importa, pois, que se adote uma postura vigilante acerca das mltiplas formas que o empowerment pode assumir em diferentes reas profissionais e campos do saber, incluindo-se a o iderio da Promoo da Sade. Como procurei demonstrar at aqui, se h concordncia acerca de algumas idias-chave da Promoo da Sade, o mesmo no se pode dizer quanto aos seus significados. Como vimos, risco, desmedicalizao e empowerment so algumas idiaschave da Promoo da Sade que assumem roupagens de conservadoras a transformadoras. Assim, o risco pode ser visto desde uma perspectiva realista, tomado como fenmeno essencialmente epidemiolgico, que pode ser determinado

racionalmente por meio do conhecimento cientfico objetivo, at uma perspectiva construcionista forte, em que visto como fenmeno socialmente construdo e que, portanto, s ser considerado risco a partir do momento em que for reconhecido como tal pelos atores sociais. A desmedicalizao, por sua vez, pode ir desde a crtica ao mdico como nico profissional responsvel pela sade at a crtica salutarizao do cotidiano como forma de controle social. E o empowerment, por fim, pode ser visto tanto como a transferncia externa de poder dos que mais para os que menos o detm assim como a disputa pelo poder, fenmeno essencialmente relacional, que s se manifesta no jogo dinmico de tenses e conflitos de interesses entre sujeitos, grupos e classes sociais. Portanto, fundamental saber reconhecer de que Promoo da Sade se est tratando, principalmente quando se presencia a crescente institucionalizao desse iderio pelo poder pblico brasileiro. do que tratarei no captulo seguinte, tomando por base uma das aes que vm sendo desenvolvidas sob os auspcios da Promoo da Sade: a promoo da atividade fsica.

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Captulo III A Promoo da Atividade Fsica como Ao de Promoo da Sade

Uma das aes que vm sendo desenvolvidas sob a gide da Promoo da Sade a promoo da atividade fsica que, no de hoje, vem sendo encarada como importante ao de sade pblica (Sallis, Mckenzie, 1991). A atribuio de tal potencial prtica de atividades fsicas apia-se fundamentalmente em sua capacidade de promover no organismo humano alteraes morfofuncionais que vm sendo inversamente associadas a doenas crnicas no-transmissveis. No que tange a adaptaes fisiolgicas, a influncia que a prtica regular de atividades fsicas pode exercer vem dando suporte a iniciativas que visam engajar populaes em uma vida fisicamente ativa. Em vrios pases so adotadas aes em prol da prtica regular de atividades fsicas, seja na forma de polticas, programas ou campanhas nos mais diferentes cenrios (escolas, ambiente de trabalho, espaos pblicos) e para as mais variadas audincias (idosos, crianas, adultos).

A OMS e a Promoo da Atividade Fsica Alarmada com os elevados ndices de sedentarismo da populao mundial e com as possveis conseqncias na incidncia de doenas crnicas no-transmissveis, a OMS parece tomar para si a responsabilidade de difundir mundialmente a prtica da atividade fsica como um elemento contribuinte sade. Em 1997, ento, lana a Iniciativa Global por uma Vida Ativa. Por meio de parcerias com organizaes internacionais igualmente interessadas na promoo de uma vida fisicamente ativa (Unesco, Comit Olmpico Internacional, Organizaes No-Governamentais, centros de pesquisa e governos de vrios pases), com tal iniciativa, a OMS visa (a) fortalecer a defesa da atividade fsica voltada para a sade em todo o mundo; (b) apoiar o desenvolvimento de programas, estratgias e polticas nacionais de promoo da atividade fsica; (c) apoiar o desenvolvimento de programas comunitrios e da capacidade de realiz-los; (d) desenvolver redes de apoio locais, nacionais, regionais e internacionais, envolvendo instituies pblicas e privadas; (e) fomentar a disseminao de conhecimentos relacionados vida ativa e apoiar o desenvolvimento de novos conhecimentos (WHO, 1999, p.2).

91 Segundo a prpria OMS, os princpios da Carta de Ottawa servem de estrutura para a implementao da Iniciativa Global por uma Vida Ativa (WHO, 1999). Alm disso, j em 1997, na IV Conferncia Internacional de Promoo da Sade (Jakarta), a Iniciativa Global por uma Vida Ativa era includa, pela primeira vez, como tema de destaque no programa das Conferncias Internacionais de Promoo da Sade, e a difuso da prtica de atividades fsicas voltadas para a sade tomada como uma das dez reas prioritrias da Promoo da Sade (WHO, 1997b). Ora, como no poderia deixar de ser, a OMS se apia no iderio da Promoo da Sade para levar a cabo suas estratgias de promover mundialmente a atividade fsica. A OMS tambm rene periodicamente os representantes de seus Estados Membros nas Assemblias Mundiais de Sade. Nessas assemblias, alm de se aprovar o programa e o oramento da entidade para o binio seguinte, so tomadas resolues sobre grandes questes relacionadas a polticas de sade. Em algumas dessas resolues faz-se meno atividade fsica e Promoo da Sade. Analisemos, ento, o contedo de resolues das Assemblias Mundiais de Sade da OMS que, de alguma forma, abordam o tema da prtica da atividade fsica (WHO, 2000b; WHO, 2002a; WHO, 2004b). Em 2000, a 53 Assemblia Mundial de Sade da OMS toma como uma de suas resolues a Preveno e Controle de Doenas No-Transmissveis (WHO, 2000b). No prembulo do documento, destaca-se que as condies em que as pessoas vivem e seus estilos de vida influenciam sua sade e qualidade de vida, e que as doenas no-transmissveis mais importantes esto ligadas a fatores de risco comuns, principalmente uso do tabaco, abuso do lcool, dieta no saudvel, inatividade fsica, carcingenos ambientais e que ter conscincia desses fatores de risco tem determinantes econmicos, sociais, de gnero, polticos, comportamentais e ambientais [] [grifos meus] (WHO, 2000b, p.1). Em seguida, visando modificar o quadro de prevalncia e incidncia das doenas crnicas no-transmissveis, a OMS encoraja seus Estados Membros a desenvolverem quatro grandes linhas de ao, a saber: (1) desenvolver uma estrutura de poltica nacional que leve em conta vrios instrumentos de poltica tais como polticas pblicas saudveis que criem um ambiente conducente a estilos de vida saudveis; polticas fiscais e tributrias voltadas para produtos e servios saudveis e no-saudveis; e polticas de mdia pblica que empoderem a comunidade;

92 (2) estabelecer programas, em nvel nacional ou em qualquer outro nvel adequado, na estrutura da estratgia global para preveno e controle das doenas no-transmissveis mais importantes, e especificamente: [] (d) enfatizar o papel chave das funes governamentais, inclusive as funes regulatrias, no que diz respeito ao combate de doenas notransmissveis, tais como o desenvolvimento de uma poltica de nutrio, o controle de produtos derivados do tabaco, a preveno do abuso do lcool e polticas para encorajar a atividade fsica; [] (3) promover a efetividade da preveno secundria e terciria, inclusive incluindo a reabilitao da ateno de longo prazo, e assegurar que os sistemas de ateno sade sejam responsivos s doenas crnicas notransmissveis e que seu gerenciamento seja baseado em intervenes de ateno sade custo-efetivas e no acesso equitativo; (4) compartilhar suas experincias nacionais para construir a capacidade, nos nveis regional, nacional e comunitrio, para o desenvolvimento, a implementao e a avaliao de programas para preveno e controle de doenas no-transmissveis [grifos meus] (WHO, 2000b, p.1-2). Primeiro, quero apontar a referncia que o documento faz prtica de atividades fisicas como uma das aes a serem desenvolvidas pelos governos visando reduo das doenas no-transmissveis. Segundo, destacar o fato de que a constatao, no prembulo do documento, de que os fatores de risco tm determinantes sociais, econmicos, polticos e ambientais no se traduz em proposies que lhe correspondam em importncia e representatividade. Isto , as recomendaes dirigidas aos Estados Membros no tocam em questes mais basais para a preveno de muitos problemas de sade, mesmo das doenas no-transmissveis, como as desigualdades sociais nos pases e entre eles. De fato, fica difcil se pensar em sade num mundo cada vez mais globalizado sem se considerar o contexto global (Baum, Sanders, 1995). Em 2002, por meio da resoluo Alimentao, Atividade Fsica e Sade (WHO, 2002a), tomada pela 55 Assemblia Mundial de Sade, a OMS insta seus Estados Membros a colaborar no desenvolvimento de uma Estratgia Global em Alimentao, Atividade Fsica e Sade, visando preveno e controle das doenas no-transmissveis. Essa estratgia, que para a OMS deve se basear em boas prticas com nfase em abordagens que integrem a melhoria da alimentao e o aumento da prtica de atividades fsicas, visa: (1) promover a sade e reduzir os riscos comuns das doenas notransmissveis, originados na dieta pobre e na inatividade fsica, por meio da ao essencial de sade pblica e da integrao de medidas preventivas nas funes dos servios de sade;

93 (2) encorajar, como parte da reforma do setor de sade, a incorporao, nos planos da ao nacionais para a nutrio, medida em que forem atualizados, estratgias para a dieta, a atividade fsica e a sade que envolvam todos os setores, inclusive a sociedade civil e a indstria de alimentos; (3) monitorar dados cientficos e apoiar a pesquisa em um amplo espectro de reas relacionadas, incluindo gentica, nutrio e dieta humanas, temas de particular interesse para as mulheres, bem como o desenvolvimento de recursos humanos para a sade [grifos meus] (WHO, 2002a, p.2). Mais adiante, a OMS convoca seus Estados Membros a celebrar anualmente o Dia Mexa-se pela Sade [Move for Health Day] para promover a atividade fsica como essencial para a sade e o bem-estar (WHO, 2002a, p.2). Percebe-se aqui a idia de que a sade e o bem-estar (por mais difcil que seja conceituar esses termos) s podem ser alcanados com a prtica da atividade fsica, j que ela vista como algo essencial. Porm, numa perspectiva crtica de Promoo da Sade, que se afasta da abordagem conservadora (e, portanto, dos ditames exclusivos da pesquisa

epidemiolgica), aceita a idia de que as pessoas podem optar por no praticar atividades fsicas, sem nenhum demrito para elas e para as iniciativas adotadas para superar o sedentarismo. Em 2004, lanada a Estratgia Global em Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade em uma das resolues da 57 Assemblia Mundial de Sade (WHO, 2004b). O documento dessa resoluo, embora reitere as orientaes propostas nas duas resolues anteriores (WHO, 2000b; WHO, 2002a), possui algumas peculiaridades que, a meu ver, merecem ser destacadas para que possamos analisar melhor sua relao de compromisso com a Promoo da Sade. Se a associao com a Promoo da Sade no era to explcita nas resolues anteriores (WHO, 2000b; WHO, 2002a), o mesmo j no se pode dizer para essa resoluo (WHO, 2004b), na qual se advoga, literalmente, que os princpios de ao da Estratgia Global em Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade sejam consistentes com os princpios contidos na Carta de Ottawa para a Promoo da Sade e confirmados em conferncias sobre promoo da sade subseqentes, e reconheam as complexas interaes entre escolhas pessoais, normas sociais e fatores econmicos e ambientais [grifo meu] (WHO, 2004b, p.9). Como vimos anteriormente (vide pgina 26), a Carta de Ottawa defende que, em prol da sade, profissionais e grupos sociais tenham como principal responsabilidade mediar os diferentes interesses na sociedade (WHO, 1986). Ora, como no poderia

94 deixar de ser, a busca do consenso, marca registrada da Carta de Ottawa, tambm se manifesta na Estratgia Global em Alimentao Saudvel, Atividade Fsica e Sade. De fato, logo no incio do documento, solicitado ao Diretor Geral cooperar com a sociedade civil, e com parceiros dos setores pblico e privado comprometidos a reduzir os riscos das doenas no-transmissveis na implementao da estratgia, bem como a promover a dieta saudvel e a atividade fsica, assegurando que os potenciais conflitos de interesse sejam evitados [grifo meu] (WHO, 2004b, p.4). Ser possvel a adoo de medidas que, de fato, promovam uma alimentao saudvel e a prtica de atividades fsicas sem que emerjam tenses e conflitos de interesse? Suponhamos a iniciativa em prol da prtica de atividades fsicas para a cidade do Rio de Janeiro de se construir ciclovias ao lado da malha ferroviria urbana, medida que, alm de favorecer a referida prtica, contribuiria significativamente para reduzir os gastos da populao com transporte. Como pensar na implementao dessa medida sem se gerar conflitos de interesses com as empresas de transporte pblico rodovirio e ferrovirio? Isso nos leva a refletir sobre a concepo de sociedade que parece pautar as propostas contidas naquela resoluo: seria a de uma sociedade isenta de tenses e conflitos? Bem, voltemos ao documento. No que diz respeito ao papel dos governos na proviso de informaes para escolhas saudveis relacionadas alimentao e prtica de atividades fsicas, chama a ateno o uso do termo consumidores para se referir aos beneficirios dessa ao. Os governos precisam considerar aes que resultem no fornecimento de informaes equilibradas para os consumidores, habilitando-os a fazer escolhas saudveis, bem como assegurar a disponibilidade de programas adequados, tanto de promoo da sade, quanto de educao para a sade. A informao fornecida aos consumidores deve levar em conta, especialmente, os nveis de alfabetizao, as barreiras de comunicao e a cultura local, devendo ser inteligvel por todos os segmentos da populao. [...] Alguns governos j so legalmente obrigados a assegurar que a informao factual disponvel para os consumidores os habilite a fazer escolhas totalmente informadas em assuntos que podem afetar sua sade [grifos meus] (WHO, 2004b, p.12-13). Por que a referncia a consumidores? Seria a sade vista to somente como um direito do consumidor e no de cidados? Qual o papel e a autonomia dos EstadosNao no contexto da globalizao? At que ponto o mercado deve ser considerado na definio de polticas pblicas de promoo da atividade fsica, entre outras no campo da sade? No haveria nessas afirmaes uma exacerbao do papel do mercado no

95 desenvolvimento de estratgias e polticas pblicas de sade? A meu ver, essa preocupao com a interferncia que polticas pblicas podem exercer no mercado se revela, no documento, quando se conclama os Estados Membros a assegurar que as polticas pblicas adotadas no contexto da implementao dessa estratgia estejam de acordo com seus compromissos individuais em acordos internacionais e multilaterais, inclusive acordos de comrcio e afins, de maneira a evitar um impacto restritivo ou distorcedor do comrcio [grifo meu] (WHO, 2004b, p.3). Vale destacar que essa preocupao em preservar o mercado parece ter sido includa na resoluo em virtude da forte oposio exercida pela indstria alimentcia e por pases exportadores de acar (entre eles o Brasil) proposta da OMS de reduo do percentual de acar em alimentos industrializados (UE declara..., 2004; OMS apresenta..., 2004; OMS..., 2003). Pelo visto, chegou-se ao acordo possvel, mas impregnado de tenses e conflitos sempre presentes em qualquer proposta de aes voltadas para as coletividades. Mais adiante, quando o documento trata da participao comunitria e da criao de ambientes favorveis prtica de atividades fsicas, afirma-se que devem ser criadas estratgias para criar normas sociais e promover o entendimento e a aceitao da comunidade no que diz respeito necessidade de integrar a atividade fsica vida diria [grifo meu] (WHO, 2004b, p.14). No haveria aqui, mais uma vez, a inteno, ainda que inadvertida, de fazer da atividade fsica uma prtica necessria sade? Idias de mesmo calibre aparecem ainda em outro documento, intitulado Promoo da Atividade Fsica: a melhor aquisio em sade pblica, lanado pelo Centro de Controle e Preveno de Doenas dos EUA (CDC), OPAS e OMS (2000). A partir da exposio de prejuzos do sedentarismo e de benefcios de vrias ordens (econmicos, sociais e de sade) de seu reverso, o documento conclui pela necessidade de aes urgentes para integrar a promoo da atividade fsica a esforos de reforma dos servios de sade e a estratgias, polticas e programas de desenvolvimento social em todo mundo. Embora no haja aluso ao iderio da Promoo da Sade ao longo do texto, o que seria de se esperar sendo a OMS e a OPAS entidades signatrias do documento, ela feita no rodap, onde o Centro de Colaborao em Atividade Fsica e Promoo da Sade [grifo meu] do CDC/OMS citado como entidade de contato para maiores informaes sobre o assunto. O que se encontra no documento, no entanto, so afirmaes cujo teor, a meu ver, seno o ope, ao menos o distancia dos preceitos de uma abordagem mais crtica de Promoo da Sade. Vale conferir:

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A atividade fsica pode ser a melhor compra em sade pblica. Evidncias epidemiolgicas, clnicas e econmicas substanciais do setor da sade sustentam isso. Alm do mais, outros setores da sociedade podem tirar proveito do investimento na atividade fsica. A transformao em uma sociedade mais ativa levar a custos reduzidos de ateno em sade, o que, por sua vez, contribuir para uma economia mais pujante, permitindo maior produtividade e menor pobreza [grifos meus] (WHO/CDC/OPAS, 2000, p.1). Tal posicionamento reforado na concluso do documento, quando se afirma que governos que enfrentam restrio de recursos financeiros e limitada capacidade de prover intervenes e promoes na rea da sade vo descobrir que a atividade fsica a melhor compra para atingir ganhos equitativamente distribudos na ateno sade. O alcance de maiores nveis de atividade fsica em uma populao tambm vai contribuir indiretamente para ganhos em outros setores vitais para o desenvolvimento humano e o progresso econmico [grifo meu] (WHO/CDC/OPAS, 2000, p.2). bem verdade que esses ltimos dois documentos citados (WHO, 2004b; WHO/CDC/OPAS, 2000) mencionam a reduo da pobreza como uma das aes a serem objetivadas por seus signatrios. No primeiro, destaca-se, no caso de pases em desenvolvimento, a importncia de programas de promoo de atividades fsicas e de hbitos saudveis de alimentao integrarem-se a programas mais abrangentes de desenvolvimento e de reduo da pobreza. J no segundo documento, h, a meu ver, uma inverso de valor e sentido da prtica de atividades fsicas. Apregoar que uma sociedade mais ativa fisicamente pode contribuir para a reduo da pobreza, seno tomar o efeito por causa , no mnimo, superestimar o papel da atividade fsica. Seguindo a mesma linha de raciocnio, pode-se afirmar, por exemplo, que a higiene bucal e a alimentao contribuem para a reduo da pobreza. Claro que sim. Mas o que dizer do sentido inverso dessa relao? Por que no documento ressalta-se apenas o sentido da relao atividade fsicasociedade que vai da primeira para a segunda? Por que no se sublinha que a reduo da pobreza tambm melhoraria as condies de sade da populao, incluindo a prticas relacionadas alimentao, habitao e atividade fsica, por exemplo? oportuno destacar ainda que no mesmo documento afirma-se que o sedentarismo mais prevalente em indivduos de baixa renda. Pergunta-se: a nfase conferida relao atividade fsicasociedade pelo documento no pode induzir

97 incautos a desconsiderar ou a minimizar o papel condicionante dos fatores scioeconmicos sobre os hbitos de vida? J afirmei em outra ocasio (Ferreira, 2001) que no se trata de desconsiderar que a alterao do nvel de atividade fsica da populao, assim como de muitas condies consideradas adversas sade, passa tambm pela modificao de comportamentos individuais. O que deve ser questionado, porm, a eficcia e o uso poltico de tal abordagem, que tende a atenuar a necessidade de se lutar por mudanas no ambiente social e econmico. Apenas como exerccio mental, que se admita a exacerbao do papel determinante da prtica da atividade fsica sobre a condio socioeconmica e ressaltese o consenso em torno dessa prtica como promotora de sade, como leva a crer o documento em tela. Ainda que todo esse poder fosse conferido prtica da atividade fsica, a almejada reduo da pobreza necessitaria trilhar um longo e tortuoso caminho, repleto de tenses e conflitos de interesses e de poder. Isto , a almejada reduo da pobreza implicaria considerar que eventuais ganhos obtidos com a reduo dos gastos com sade, com uma economia mais vigorosa e com os lucros auferidos a partir do aumento da produtividade (WHO/CDC/OPAS, 2000, p.1) subsidiassem aes que promovessem de fato uma transformao do quadro sanitrio de um pas, como redistribuio de renda, de terra e, portanto, de poder. Isso me lembra a estratgia econmica de Campos e Bulhes de fazer o bolo crescer para depois dividi-lo (Godoy Junior, 2006). Mas quem divide e para quem? Essas questes no podem ser respondidas sem se levar em conta o conflito de interesses entre os diferentes atores e grupos sociais. Assim, a suposta unanimidade acenada na origem em torno da prtica da atividade fsica como meio de reduo da pobreza se esmaece ao longo do caminho, na medida em que entram em cena aes polticas de diferentes atores, grupos e classes sociais. Em suma, no h como negar o tom epidemiolgico dos documentos aqui analisados (WHO/CDC/OPAS, 2000; WHO, 2000b; WHO, 2002a; WHO, 2004b), nos quais se explora a associao entre a prtica de atividades fsicas e um menor risco de desenvolvimento de doenas crnicas no-transmissveis como benefcio para a sade. Em um deles (WHO/CDC/OPAS, 2000), chega-se a afirmar que todos esto em risco as conseqncias da inatividade para a sade (e, por outro lado, os benefcios de ser fisicamente ativo) se aplicam a homens e mulheres, jovens e idosos, e a todo o espectro socioeconmico (p.2). No de hoje que Petersen e Lupton (1996) assinalam que essa forma de pensar reflete a dissoluo das fronteiras entre o saudvel e o no-saudvel, o

98 que contribui fortemente para que a epidemiologia seja usada como forma de controle social. Por outro lado, ao mesmo tempo em que o sedentarismo tratado prioritariamente como fator de risco para doenas crnicas no-transmissveis e a mudana de estilos de vida apontada como estratgia preferencial para reduo desse risco, os documentos tambm fazem referncia a idias como polticas pblicas saudveis, ambiente saudvel, eqidade, empowerment, intersetorialidade que, indiscutivelmente, marcam a abordagem scioambiental de Promoo da Sade, ou simplesmente Nova Promoo da Sade. Afinal de contas, a OMS a maior responsvel pela difuso da Nova Promoo da Sade que, como vimos no Captulo I, surge em resposta abordagem comportamentalista que marca a emergncia da Promoo da Sade nos anos 1970. Como bem assinala Carvalho (2004a), o conceito de risco tambm estruturante da Nova Promoo da Sade. Ou seja, o conjunto desses documentos reflete a ambigidade que, como venho assinalando ao longo deste trabalho, uma das marcas da Promoo da Sade. Outra forma de analisar a questo implicaria admitir a existncia de um embate, no mbito da prpria OMS, entre diferentes concepes de Promoo da Sade. Considerando que uma instituio no unssona, que em seu interior pode haver distintos projetos em disputa, e que a Promoo da Sade vem sendo identificada com diferentes projetos de sociedade, estratgias de promoo da atividade fsica podem assumir, portanto, diferentes matizes. Por isso, antes de estender-me sobre as estratgias de promoo da atividade fsica desenvolvidas no Brasil, vejo-me na obrigao de tratar, ainda que brevemente, do processo de institucionalizao da Promoo da Sade no pas.

A Institucionalizao da Promoo da Sade no Brasil A promulgao da Constituio de 1988 inaugura uma nova fase para a sociedade brasileira e representa um avano em direo a um Estado mais democrtico. No que diz respeito sade, objeto pouco referenciado na Constituio de 1967, esse avano considerado ainda mais expressivo. Na nova Carta, a sade definida como direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao (Brasil, 2001a, p.144-145).

99 Com efeito, foram expressivas as mudanas na poltica de sade, a comear pela instituio de um Sistema nico de Sade (SUS), fundamentado nos princpios de universalidade, igualdade e eqidade, e nas diretrizes de descentralizao, participao e integralidade (Elias, 2004). Pode-se dizer que as bases desse novo sistema, fruto de intensa mobilizao e participao da sociedade civil organizada, materializaram-se no texto final da VIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1986, que contou com mais de trs mil participantes (Luz, 2000). As propostas dessa Conferncia foram, em grande parte, incorporadas pelo SUS. Oficializava-se, ento, uma poltica pblica que buscava, ao menos no discurso, a descentralizao e a desconcentrao em proveito de instncias intermedirias de poder institucional (Luz, 2000, p.302). De fato, ao discutir o tema da centralizao versus descentralizao das polticas de sade do Estado brasileiro no sculo XX, Luz (2000) afirma que a dcada de 90 foi marcada por um processo de descentralizao da poltica de sade, entendido como a delegao de funes ou transferncia de aes para nveis territoriais menores e perifricos do sistema. Esse processo, no entanto, no se deu sem conflitos; mas sob forte tenso entre a ao da sociedade civil organizada em prol de uma poltica de sade universalista, hierarquizada e democrtica em grande parte contemplada pela implantao do SUS no final da dcada de 80 e a poltica neoliberal emergente no incio da dcada de 90 com o governo de Fernando Collor de Melo, notadamente centralizadora do poder poltico. Como resultado dessa tenso, a descentralizao se deu de forma incompleta, pois foi acompanhada da concentrao de poder em nvel federal, manifesta na restrita autonomia decisria conferida ao nvel perifrico (municpios e localidades) no que tange gesto de servios e ao controle dos recursos financeiros. No obstante, apontase uma tendncia descentralizao com desconcentrao na poltica de sade, tendo em vista a constante presso exercida pela sociedade civil organizada, segmentos profissionais e poder pblico municipal pela democratizao do Estado brasileiro (Luz, 2000). Do ponto de vista legal e normativo, os princpios de universalidade, democracia, descentralizao e participao do SUS so semelhantes aos da Promoo da Sade, com o que concordam alguns autores (Castro, Malo, 2006b; Morais Neto, Castro, Gosch, 2006; Carvalho et al., 2004; Mercadante, 2002). Por outro lado, do ponto de vista poltico, a proposta original do SUS nada tem a ver com as polticas neoliberais (Luz, 2000). Assim, h que se ter clareza como a Promoo da Sade,

100 iderio que pode se prestar a perspectivas tanto conservadoras quanto crticas, vem sendo abrigada no SUS. Quando a ltima Carta Magna brasileira foi promulgada, apenas dois anos haviam se passado desde a I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, em Ottawa, no Canad. Em 1988, embora a Promoo da Sade j comeasse a se consolidar como parmetro balizador para polticas pblicas de sade em diversos pases (Carvalho, 2004a; Bunton, MacDonald, 1995), no Brasil, o debate acerca de seu iderio ainda era incipiente. Na dcada de 90, porm, a Promoo da Sade comeava a surgir como referncia para o campo da sade no Brasil, ao mesmo tempo em que se intensificava a poltica neoliberal crescentemente implementada nos governos de Fernando Collor de Melo e Fernando Henrique Cardoso. Pode-se dizer que na segunda metade da dcada de 90, quando o SUS comea a enfrentar reveses em relao ao seu projeto original, intensificam-se as discusses sobre Promoo da Sade no Brasil, o que se reflete em termos de produo cientfica a partir de 200033. Esse o cenrio no qual a Promoo da Sade vai se estabelecendo como referncia para aes e polticas de sade e, conseqentemente, se institucionalizando no Brasil. Em 1997, esse processo facilitado por mudanas na estrutura regimental do Ministrio da Sade. Por meio de decreto presidencial, so acrescidas estrutura do Ministrio as Secretarias de Projetos Especiais de Sade e de Polticas de Sade, competindo a essa ltima a coordenao das aes de formulao da poltica de sade e de sua avaliao no mbito do SUS (Brasil, 1997). Segundo Carvalho, Westphal e Lima (2007), essa reforma da estrutura regimental do Ministrio, com a incluso da Secretaria de Polticas de Sade, teve um impacto positivo na disseminao e clarificao da Promoo da Sade, facilitando a incluso de seus princpios, valores e estratgias na formulao, implementao e avaliao de polticas e programas no campo da sade. Com efeito, a partir de 1998, o Ministrio da Sade se dedica a construir uma Poltica Nacional de Promoo da Sade capaz de conferir a esse iderio maior institucionalidade e fortalecimento no SUS (Castro, Malo, 2006b). De fato, coube Secretaria de Polticas de Sade elaborar o projeto (Carvalho, Westphal, Lima, 2007) que, a meu ver, foi um marco no processo de institucionalizao da Promoo da Sade no Brasil. Em 1998, o Projeto A Promoo da Sade em um Novo Modelo de Ateno (BRA/98/006) foi institudo pelo governo brasileiro em cooperao tcnica com o Programa das Naes Unidas para o Desenvolvimento
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A afirmao se baseia em busca feita no Scielo [Scientific Eletronic Library Online] com o descritor Promoo da Sade [Acesso em 28 nov 2005].

101 (PNUD). Com oramento de R$ 38.994.200,0034, o Projeto BRA/98/006 foi elaborado para viabilizar a transformao do modelo de ateno vigente, a partir da implementao e consolidao da promoo da sade no pas, [...] entendida como um processo social e poltico, que se desenvolve mediante aes interligadas e articuladas, entre os setores governamentais e a sociedade (PNUD/ABC/MS, 1999, p.12). Entre os resultados esperados com esse Projeto, destacava-se a formulao e implementao da Poltica Nacional de Promoo da Sade, a ser construda participativamente entre os demais setores governamentais e a sociedade brasileira (PNUD/ABC/MS, 1999). Nesse ponto da exposio, gostaria de abrir um parntese para rapidamente explicar em que consistem e como funcionam os Projetos BRA. Essa breve digresso ser importante para, mais frente, podermos entender como certas entidades se vincularam ao Projeto BRA e, por conseguinte, Promoo da Sade. Na prtica, os Projetos BRA so um mecanismo de operacionalizao e agilizao das aes governamentais. Seus recursos, gerenciados por organismos internacionais, so mais facilmente executados, pois esto sujeitos a outras normas que no as da legislao nacional. Isso porque os Projetos BRA so implementados sob a gide do Acordo Bsico de Assistncia Tcnica entre o Governo da Repblica Federativa do Brasil e a Organizao das Naes Unidas, suas Agncias Especializadas e a AIEA, em vigor desde maio de 1966 (PNUD/ABC/MS, 1999). Do desenvolvimento de Projetos BRA participam trs instituies: um rgo do governo brasileiro, um organismo internacional e, obrigatoriamente, a Agncia Brasileira de Cooperao (ABC), rgo do Ministrio das Relaes Exteriores responsvel por negociar, coordenar, implementar e acompanhar programas e projetos brasileiros de cooperao tcnica, executados com base nos acordos firmados pelo Brasil com outros pases e organismos internacionais35. Em linhas gerais, a execuo do projeto cabe ao governo e a gerncia e fiscalizao da aplicao de seus recursos, ao organismo internacional. No caso do Projeto BRA/98/006, essas tarefas foram realizadas, respectivamente, pelo Ministrio da Sade e pelo PNUD, que recebia 3% do valor do projeto (PNUD/ABC/MS, 1999). Embora a administrao financeira seja feita pelo organismo internacional, vale ressaltar que os recursos para o desenvolvimento dos projetos BRA provm do oramento da Unio. Na prtica, esses recursos so usados

Valor equivalente a US$ 24,441,163.00, taxa mdia de converso das Naes Unidas de fevereiro de 1999 de R$ 1,60 (PNUD/ABC/MS, 1999). 35 Informao obtida em: <http://www.mre.gov.br/index.php?option=com_content&task=view&id=63&Itemid=1271>. Acesso em: 18 abr. 2007.

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102 para financiar alguns mecanismos de contratao e de prestao de servios, dentre os quais esto os Contratos de Pequenos Servios, que podem ser firmados tanto com pessoas fsicas quanto jurdicas. Fecha parnteses. Bem, tendo como horizonte a implantao de uma Poltica Nacional de Promoo da Sade, o governo brasileiro, por intermdio da Secretaria de Polticas de Sade e com base no Projeto A Promoo da Sade em um Novo Modelo de Ateno (BRA/98/006), ampliou e intensificou o debate entre profissionais, associaes cientficas e gestores sobre o iderio da Promoo da Sade. De 1998 para c, foram muitas as discusses, anlises de contradies e buscas de consensos mnimos em torno da Promoo da Sade. Em 2002, nascia um dos resultados desse longo debate: o documento para discusso sobre uma Poltica Nacional de Promoo da Sade (Brasil, 2002a). No mesmo ano, era realizada em So Paulo, a III Conferncia Regional LatinoAmericana de Promoo da Sade e Educao para a Sade, contando com a participao de quase 1500 pessoas provindas de 18 pases. Tendo como tema Viso Crtica da Promoo da Sade e Educao para a Sade: situao atual e perspectivas, o objetivo da Conferncia foi estimular e desenvolver a adoo de estratgias de promoo da qualidade de vida, sade e educao para a sade na Amrica Latina, e debater princpios, estratgias e compromissos orientados para a universalidade e a eqidade no acesso aos direitos fundamentais e sociais na regio

(IUHPE/FSPUSP/OPAS/MS, 2002). Esse conjunto de aes contribua, assim, para a consolidao da Promoo da Sade como referncia para aes e polticas do governo federal no campo da sade. Entretanto, a aprovao da Poltica Nacional de Promoo da Sade, que parecia iminente, sofre um recuo quando, em janeiro de 2003, toma posse o governo de Luis Incio Lula da Silva. Com isso, o Ministrio da Sade sofre nova reformulao, tanto no seu quadro dirigente como em sua estrutura organizacional. A Secretaria de Polticas de Sade criada no governo Fernando Henrique Cardoso (Brasil, 1997; Brasil, 2001d) extinta (Brasil, 2003) e o Projeto BRA/98/006, at ento sob sua responsabilidade, passa a ser gerido pela Secretaria Executiva, alm de sofrer alteraes de forma e de contedo. Como Secretrio Executivo, assume Gasto Wagner Campos36, ator mais simptico Sade Coletiva do que Promoo da Sade. Como j assinalei (vide pgina 39), para Campos (2005), muitos pesquisadores, intelectuais e dirigentes brasileiros preferiram aderir novidade vinda do norte a tentar preencher as lacunas
Gasto Wagner Campos exerce o cargo de Secretrio Executivo do Ministrio da Sade de janeiro de 2003 a maro de 2005 (Informao obtida em seu currculo Lattes. Acesso em: 19 abr. 2007).
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103 ainda deixadas pelo movimento da Sade Coletiva, produo nacional que, bastante influenciada pelo marxismo, estruturalismo e ps-estruturalismo francs, se ops ao imprio biomdico dominante nas prticas em sade, enfatizando a determinao social da sade e da doena, a estreita relao entre poltica e direito sade e a construo de um sistema pblico de sade que garantisse atendimento universal e que contemplasse os vrios componentes do cuidado da sade. primeira vista, portanto, parecia inevitvel um recuo no processo de construo de uma Poltica Nacional de Promoo da Sade. Havia, no entanto, dois fatos que apontavam em sentido oposto e que, ento, no podiam ser desconsiderados pelos dirigentes que assumiam o Ministrio da Sade. Primeiro, o acmulo de discusses sobre Promoo da Sade que, mal ou bem, vinha ocorrendo desde 1998, envolvendo a comunidade cientfica e entidades vinculadas ao campo da sade. Segundo, o fato de o Projeto BRA/98/006 viger at 31 de dezembro de 2003 e ainda dispor de recursos a serem executados (PNUD/ABC/MS, 1999), sobretudo para custear a definio e promulgao de uma Poltica Nacional de Promoo da Sade, objetivo at ento no alcanado (Ministrio da Sade, 2004?). Em tempos de globalizao e de polticas de ajuste fiscal, quem, em s conscincia, abriria mo desses recursos? Assim, tem seguimento no novo governo o debate sobre uma Poltica Nacional de Promoo da Sade. A meu ver, porm, os novos atores em cena, muitos deles ligados ao movimento da Sade Coletiva (Carvalho, Westphal, Lima, 2007), impem outros rumos para a discusso sobre Promoo da Sade, entendendo-a como uma das formas de produo de sade, categoria analtica cara ao movimento da Sade Coletiva, e colocando-a em defesa do SUS e de polticas pblicas comprometidas com a eqidade e a justia social (Campos, 2006). Essa perspectiva de Promoo da Sade, no entanto, certamente no era compartilhada por todos os envolvidos na discusso sobre uma Poltica Nacional de Promoo da Sade, o que provavelmente motivou extensos debates. E, assim, ao longo de 2003 e 2004, foram criados grupos de discusso e realizados congressos, seminrios, fruns e oficinas, promovidos tanto pelo Ministrio como por entidades profissionais, como a Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva [ABRASCO] (Castro, Malo, 2006b; Carvalho, Westphal, Lima, 2007), a fim de se construir modos de agenciamento entre a perspectiva promocional e o SUS (Castro, Malo, 2006b).

104 Entretanto, em maro de 2005, com a demisso do Secretrio Executivo Gasto Wagner Campos37 e de boa parte de sua equipe, altera-se, a meu ver, a correlao de foras entre os atores do Ministrio da Sade que buscavam a aproximao da Promoo da Sade aos preceitos do movimento da Sade Coletiva e os que a associavam mais reduo na prevalncia de doenas crnicas e de acidentes. Nesse momento, ento, a responsabilidade sobre a elaborao da Poltica Nacional de Promoo da Sade passa para a Secretaria de Vigilncia e Sade. A essa altura, porm, o acmulo de discusses sobre Promoo da Sade no mbito do Ministrio j no comportava mais protelaes. Ento, em julho de 2005 institudo o Comit Gestor da Poltica Nacional de Promoo da Sade (Brasil, 2005) que, em maro de 2006, , finalmente, promulgada (Brasil, 2006a). Ao menos oficialmente, a Promoo da Sade institucionalizava-se, enfim, no mbito do poder pblico federal. Desse breve histrico, posso depreender que nenhuma instituio monoltica. Aes so fruto de embates entre diferentes atores, grupos sociais e foras polticas num constante jogo conflituoso de poder. A meu ver, no incio do governo de Luis Incio Lula da Silva, o papel desempenhado por Gasto Wagner Campos declaradamente partidrio dos princpios do movimento da reforma sanitria (Campos, 2005) frente da Secretaria Executiva do Ministrio da Sade foi decisivo para que o debate sobre Promoo da Sade, remanescente do governo anterior, avanasse numa perspectiva mais crtica. poca, a inteno da Secretaria Executiva era integrar a Promoo da Sade ao SUS, tomando-a muito mais como uma estratgia de produo de sade do que um subterfgio para justificar a reduzida participao do Estado na ateno bsica em sade. Com a sada de cena desse ator e da maior parte de sua equipe, ganha fora no Ministrio uma perspectiva de Promoo da Sade mais normatizadora, atrelada ao enfrentamento de doenas crnicas por meio de mudanas de estilos de vida com vistas reduo do risco epidemiolgico. Essa dinmica de conflitos se expressa em marcas deixadas ao longo desse perodo, como: a alocao da Promoo da Sade na Secretaria Executiva e, depois, na Secretaria de Vigilncia em Sade; o esforo de encarnao da Promoo da Sade ao SUS ao lado da criao de campanhas como Brasil Saudvel e Pratique Sade38; e a aprovao de uma Poltica Nacional de Promoo da Sade

Informao obtida em seu Currculo Lattes. Acesso em: 19 abr. 2007. As campanhas Brasil Saudvel e Pratique Sade foram lanadas em 25/06/2005 e 07/10/2005, respectivamente, tendo como principal objetivo promover hbitos de vida saudveis na populao, com vistas reduo de riscos de doenas crnicas. Ambas as campanhas, que centram suas estratgias em mudanas comportamentais individuais e na informao como forma de conscientizao, caracterizam-se
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105 que a v como estratgia de produo de sade que valoriza os espaos pblicos de convivncia para o desenvolvimento de suas aes (Brasil, 2006a) e um Pacto pela Vida39 que enfatiza a mudana de comportamentos via internalizao da responsabilidade individual (Brasil, 2006b). A anlise do processo de

institucionalizao da Promoo da Sade no sistema de sade brasileiro demonstra e refora a maleabilidade desse iderio a diferentes projetos de sociedade. Como venho dizendo, h que se estar atento Promoo da Sade de que se fala, o que exige a anlise acurada de contextos, palavras e seus significados. Agora, ento, vejamos em linhas gerais como a atividade fsica vem sendo promovida e associada sade no Brasil.

A Promoo da Atividade Fsica no Brasil: um breve histrico No Brasil, a difuso da prtica da atividade fsica para a melhoria da sade, at onde pude identificar, remonta s primeira dcadas do sculo XX. Em 16 de maio de 1932, sob a responsabilidade do professor de Educao Fsica Oswaldo Diniz Magalhes, vai ao ar na Rdio Educadora Paulista o programa intitulado A Hora da Ginstica, considerado uma escola radiofnica de sade, de moral e de civismo em benefcio da coletividade (Carvalho, 1994, p.6). O programa, que era realizado diariamente e durava cerca de 30 minutos, constitua-se de dois blocos: ginstica e suplemento. No primeiro bloco, propunha-se a prtica de marcha, exerccios (livre e com basto), corrida e marcha novamente. O segundo bloco, que servia de suporte terico s aulas realizadas pelos rdio-ginastas, era destinado divulgao de informaes de carter educativo e inclua as seguintes partes: (a) leitura do pensamento do dia, de efemrides (como datas nacionais e dados biogrficos de pessoas ilustres) e de correspondncias de ouvintes; (b) Educao Moral e Cvica; (c) hino dos rdioginastas Sempre a postos pelo Brasil; e (d) apresentao da filosofia e dos objetivos da Educao Fsica, enfatizando o valor da ginstica, dieta, exerccios, alimentao, higiene pessoal e social, alm da importncia de realizao peridica dos exames mdicos (Assumpo, 2003).

por uma abordagem essencialmente comportamentalista e biologicista. Ao que tudo indica, a campanha Pratique Sade substituiu a do Brasil Saudvel, da qual no se tem mais notcias no portal do Ministrio da Sade. Para maiores detalhes sobre essas campanhas, sugiro ver, respectivamente, http://portal.saude.gov.br/saude/area.cfm?id_area=919 e http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/ brasil%20saudavel.pdf. 39 O Pacto pela Vida o compromisso entre os gestores do SUS (municipais, estaduais e nacionais) em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situao de sade da populao brasileira.

106 Aps ser transmitido pela Rdio Educadora Paulista (1932), Rdio Mayrink Veiga (1933-1936), Rdio Nacional (1936-1945), Rdio Globo (1946-1970) e Rdio MEC (1955-1972), a Hora da Ginstica foi encerrado no dia 16 de maio de 1972, ao completar 40 anos de transmisso ininterrupta. Vale reproduzir trecho da fala de despedida do Prof. Magalhes que, a meu ver, traduz bem a essncia do programa: Queridos rdio-ginastas! Minha longa e sentida despedida comearam (sic.) no dia 21 de abril passado, e termina nestes minutos finais da minha presena ao microfone da Rdio MEC. Apesar de tudo, sinto-me confortado por haver podido chegar a esta etapa dos quarenta anos. Dentro da rdio instvel e volvel, nenhum outro programa alcanou to prolongada existncia. Atravessei perodos realmente difceis, fases em que os empecilhos somente foram vencidos ou contornados, graas minha fora de vontade e convico quanto utilidade de nossa escola. Dediquei o melhor perodo da minha vida a esta campanha de sade e de energia pelo rdio. No me arrependi: pelo contrrio, sou feliz por isso. No poderia ter realizado outro trabalho to til, to patritico e humanitrio. No pudemos realizar todo o plano geral, por nos faltarem, infelizmente, os meios necessrios. Contudo, efetuamos grande parte desse plano, atravs das aulas e do suplemento, ensinando ginstica, higiene, moral e civismo, histria, ptria, transformando os lares em ginsios, criando o disciplinado e ativo Exrcito da Sade, para lutar, sem esmorecer, a favor da eugenia nacional, a base slida em que se firmar a pujana da raa elemento vital para a grandeza do Brasil. O nosso monumento na Praa Saens Pena lembrar, por muito tempo, a participao monumental dos admirveis rdio-ginastas no melhoramento fsico e moral da gente brasileira. [...] Lembrar-me-ei de vocs. Imensa multido de crianas e adultos, gente risonha e simptica, bons companheiros e amigos. Lembrar-me-ei de todos. Sade e felicidades, rdio-ginastas [grifos meus] (Magalhes apud Carvalho, 1994, p.155-156). Considerando a audincia e a longevidade do programa, no se pode menosprezar sua influncia na difuso da prtica da atividade fsica e sua associao com a sade. Porm, no que se refere a programas e campanhas de promoo da atividade fsica de mbito nacional, o movimento Esporte para Todos aparece como um dos pioneiros no pas.

O Movimento Esporte para Todos O Esporte para Todos (EPT) um movimento que tem origem na dcada de 60 na Noruega e rapidamente se dissemina para outros pases, assumindo, porm, diferentes denominaes, como TRIM (Noruega, Sucia, Dinamarca e Holanda), TRIMM (Alemanha Oriental e Islndia), Life be in it (Austrlia), Particip-Action (Canad), Sport Biennale (Blgica), Physical Fitness and Sports (EUA), Fit Aktion (ustria), Contamos Contigo (Espanha) (Costa, Takahashi, 1978). O movimento surge

107 impulsionado pela aceitao do esporte como elemento de unio entre as divergncias caractersticas da atualidade ideolgicas, culturais, raciais, de desenvolvimento, de sexo, de idade e de renda (Costa, Takahashi, 1978, p.6). Certamente, essa caracterstica de unio atribuda ao esporte favoreceu o surgimento e o desenvolvimento desse movimento no Brasil, na dcada de 70, perodo em que o pas esteve sob o controle de sucessivos governos militares iniciados em 1964, aps um golpe de Estado. Para entender, porm, o contexto em que o EPT surge no Brasil, preciso voltar um pouco no tempo e analisar como o Estado brasileiro se posiciona em relao prtica esportiva e de atividades fsicas em geral. Pode-se dizer que o Decreto-Lei n 3199 (Brasil, 1941) a primeira iniciativa do Estado brasileiro de estabelecer as bases da organizao dos esportes no pas. Para tanto, j em seu artigo primeiro criado o Conselho Nacional de Desportos (CND), destinado a orientar, fiscalizar e incentivar a prtica dos esportes em todo o territrio nacional. O autor intelectual deste Decreto-Lei, assinado por Getlio Vargas, foi Joo Lyra Filho40. poca, a preocupao maior era disciplinar e organizar o funcionamento das entidades desportivas brasileiras (confederaes, federaes, ligas e associaes desportivas), sua subveno financeira e sua participao em competies esportivas internacionais. Uma das caractersticas desse Decreto-Lei foi a vinculao do esporte nacional tutela do Estado brasileiro, tanto no que diz respeito subveno quanto sua organizao. A burocratizao do sistema esportivo foi, portanto, uma marca dessa legislao. A autonomia das entidades esportivas era muito restrita, pois dependiam do CND para praticamente tudo, da aprovao de seus estatutos autorizao para a participao em competies internacionais. Vale dizer ainda que o CND, que foi institudo no Ministrio da Educao e Sade41, era composto por nove membros, todos nomeados pelo Presidente da Repblica, dentre pessoas de elevada expresso cvica, e que representassem, em seus vrios aspectos, o movimento desportivo nacional. O quadro de burocratizao, de restrio da autonomia das entidades esportivas, e de vinculao e dependncia do esporte nacional ao Estado brasileiro no se altera muito com a promulgao da Lei 6251 que, em 1975, institui normas gerais sobre os desportos. Por outro lado, essa Lei traz em seu arcabouo uma inovao. Ela prev a definio de uma Poltica Nacional de Educao Fsica e Desportos que visa ao (a)

Mais tarde, Joo Lyra Filho seria um dos primeiros reitores da Universidade da Guanabara (UEG), na dcada de 70 (hoje Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ), e um dos principais artfices da criao do Instituto de Educao Fsica e Desportos (IEFD) naquela universidade, em 1974. 41 Nessa poca, educao e sade dividiam a mesma pasta. O Ministrio da Sade s foi criado em 25 de julho de 1953.

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108 aprimoramento da aptido fsica da populao; (b) elevao do nvel dos desportos em todas as reas; (c) implantao e intensificao da prtica dos desportos de massa [grifos meus]; (d) elevao do nvel tcnico-desportivo das representaes nacionais; e (e) difuso dos desportos como forma de utilizao do tempo de lazer42 (Brasil, 1975). A meu ver, o objetivo de melhoria da aptido fsica da populao e a referncia prtica do desporto de massa como forma de lazer, at ento omitidos pela legislao, abrem caminho para a oficializao do EPT, o que se concretiza em 1977. Por meio de um acordo entre o Departamento de Desportos e Educao Fsica (DED) e o Movimento Brasileiro de Alfabetizao (Mobral), cabe a esse ltimo organizar e dirigir a campanha EPT no pas. Com o objetivo principal de alfabetizar jovens e adultos, o Mobral como executor do EPT podia parecer algo inusitado. Porm, para o ento coordenador do EPT, Lamartine Pereira da Costa, essa tarefa lhe era bastante apropriada. As justificativas apontadas eram vrias. Uma delas ressaltava a vantajosa posio do Mobral, em termos institucionais, na estrutura administrativa do Estado brasileiro. Embora vinculado ao Ministrio da Educao e Cultura, o Mobral era uma fundao com autonomia administrativa e financeira, o que lhe conferia flexibilidade para gerir seus recursos que, poca, no eram poucos. Para se ter uma noo, em 1976, esses recursos atingiram a monta de Cr$ 411.000.000,00, sendo Cr$ 227.000.000,00 provenientes de doaes de empresas (via imposto de renda), Cr$ 168.000.000,00 da loteria esportiva e Cr$ 16.000.000,00 de outras fontes pblicas e privadas (Costa, 1977). Hoje, esses valores corresponderiam a aproximadamente R$ 323.700.024,30, R$ 178.783.225,10, R$ 132.315.338,40 e R$ 12.601.460,80, respectivamente43. Alm disso, a partir do contato estabelecido entre tcnicos do Mobral e comunidades de diferentes regies, foi identificada uma demanda reprimida de participao esportiva no pas. A polivalncia na conduo de atividades e programas, as condies organizacionais e a experincia do Mobral com aes de massa facilitavam o atendimento dessa demanda. Tratava-se ainda de um movimento de massa, de amplo alcance populacional, o que se alinhava aos objetivos da verso brasileira do EPT, dentre os quais se destacava o de massificao esportiva (Costa, 1977).

De modo a viabilizar o alcance desses objetivos, a Lei confere ao Ministrio da Educao e Cultura a incumbncia de elaborar o Plano Nacional de Educao Fsica e Desportos (PNED). 43 Valores atualizados para fevereiro de 2006 considerando-se como referncia inicial o ms de junho de 1976 e valendo-se da Planilha de Converso disponvel no portal do Banco Central do Brasil.

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109 Realmente, EPT e desporto de massa eram termos que caminhavam juntos, para no dizer imbricados, o que s vezes era motivo de confuso acerca de seus significados. Nesse ponto da discusso, portanto, vale ressaltar a distino entre desporto de massa e EPT feita por Costa e Takahashi (1978). Segundo esses autores (pioneiros na implantao do EPT no Brasil), desporto de massa o nome tcnico adotado para identificar a alternativa da prtica fora do ambiente escolar ou da organizao esportiva formal (clube, federao, liga etc)44. J EPT uma expresso usada para designar a filosofia dos diversos movimentos surgidos na Europa na dcada de 60, buscando uma maior informalidade e procurando descaracterizar a elitizao crescente da atividade esportiva (Costa, Takahashi, 1978, p.13). De fato, a vinculao entre desporto de massa e lazer ntida e se expressa, por exemplo, no primeiro objetivo a ser perseguido pelo EPT: orientar o tempo livre para a prtica esportiva com prazer e alegria de modo voluntrio e sem prejudicar as demais possibilidades educacionais e culturais (Costa, Takahashi, 1978, p.11). Importante lembrar que poca da promulgao do Decreto-Lei n 3199 (Brasil, 1941), a associao, na esfera legal, entre atividade fsica (desporto) e sade se dava por conta da alocao do Conselho Nacional de Desportos no Ministrio da Educao e Sade, a meu ver, mais por uma questo burocrtica do que por afinidade de princpios. Tanto que, em 1975, aps a separao do Ministrio da Educao e Sade em Ministrio da Educao e Cultura (MEC) e Ministrio da Sade, ao MEC que cabe a tarefa de elaborar as diretrizes para o desporto nacional, incluindo sua manifestao de massa (vide nota 42). Isso, porm, no significa que os atores sociais envolvidos na elaborao das leis e organizao do desporto de massa no aceitassem a relao entre atividade fsica (desporto) e sade. Pelo contrrio. No rol de objetivos do EPT, por exemplo, a sade aparece relacionada em segundo lugar, cabendo, pois, a esse movimento criar oportunidade de melhoria de sade do povo, no que se refere prtica de atividades fsicas e recreativas, nas medidas possveis e adequadas s condies locais das diferentes comunidades (Costa, Takahashi, 1978, p.11). Embora possa parecer secundria, dada a prevalncia do tema do lazer para o EPT, a associao entre atividade fsica (desporto) e sade assume contornos ainda mais ntidos quando

Em alguns pases socialistas, advertem Costa e Takahashi (1978), a expresso perde esse sentido uma vez que o esporte estudantil, o comunitrio (clubes), o de trabalhador e outros, assumem dimenses de massa e, portanto, se confundem.

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110 ampliamos o foco de anlise e consideramos, por exemplo, elementos iconogrficos do EPT no Brasil. A observao assistemtica de um dos peridicos mais antigos na rea de Educao Fsica, a Revista Brasileira de Educao Fsica e Desportos45, editada pelo MEC de 1968 a 198446, refora minha argumentao. A capa da revista de nmero 50, de 1982, traz uma foto de crianas brincando num parque e, logo abaixo, a seguinte frase: Esporte para Todos: sade, lazer, integrao. A associao com a sade expressa tambm pela possibilidade de se obterem benefcios de ordem fisiolgica por meio da prtica de atividades fsicas no-desportivas. Um dos folhetos do EPT de divulgao de um Passeio de Bicicletas defendia a idia de que, ao participar do evento, voc pode[ria] fazer um grande bem ao seu corao (Costa, Takahashi, 1978, p.83). H ainda outros elementos iconogrficos na Revista de Educao Fsica e Desportos que denotam a associao entre sade e atividade fsica. Embora anteriores a 1977, vamos cit-los, guisa de ilustrao, uma vez que refletem um pouco do contexto em que surge o EPT no Brasil. Em 1973, por exemplo, na contracapa da edio de nmero 12, h seis cartazes que enaltecem o desporto e a Educao Fsica. Em dois deles, identifica-se a associao entre esporte e sade. No primeiro, h bolas de diferentes desportos jogadas ao alto e a afirmao: Use as nossas bolinhas. Elas do sade. O segundo retrata uma mulher arremessando um peso e, logo acima, l-se: Desporto sade. O EPT surge na metade do perodo em que durou o regime militar no Brasil (1964-1985), poca conturbada de cassao de direitos e de garantias constitucionais, o que ensejou, obviamente, crticas ao seu contedo ideolgico. Uma delas colocava o EPT a servio da despolitizao da massa medida que afasta[va] o indivduo de sua realidade social para cultiv-lo num espao esportivo, abstrato, onde se exercita a obedincia e a disciplina (Cavalcanti, 1982, p.124). De fato, um dos trabalhos mais relevantes nesse sentido foi o de Cavalcanti (1982), cujo objetivo foi investigar a essncia do discurso sobre o EPT no Brasil por meio da anlise de contedo do peridico Comunidade Esportiva, editado pela Rede EPT, e de documentos nacionais e internacionais sobre o tema.

At o momento, tive acesso aos seguintes nmeros: 9-24; 28-30; 33-38; 40-41. Essa revista passa por vrias denominaes, a saber: Boletim Tcnico Informativo (1968-1969), Revista Brasileira de Educao Fsica e Desportiva (1970-1971), Revista Brasileira de Educao Fsica (1972-1974) e Revista Brasileira de Educao Fsica e Desportos (1975-1984).
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111 H, por outro lado, quem conteste essas inferncias, isto , a idia de que o EPT tenha sido usado politicamente com a inteno de alienar os participantes do contexto vigente na poca, quando vrios pases da Amrica Latina atravessavam perodos de autoritarismo militar. Tubino (2003), por exemplo, argumenta que o movimento no tinha essa conotao, uma vez que seus fundamentos j eram internacionais e, portanto, no apoiados em circunstncias nacionais. Segundo ele, o EPT surge a partir da denncia do desporto de alto rendimento como foco prioritrio do Estado. Tendo sempre como objetivo a democratizao das prticas desportivas, o EPT, ao longo de sua existncia, assume diferentes sentidos e abordagens, indo da incorporao da perspectiva do esporte-lazer atual nfase na [P]romoo da [S]ade (Tubino, 2003). No que concerne meno da Promoo da Sade, gostaria de abrir aqui um parntese. Na poca em que o EPT surge no Brasil, a Promoo da Sade ainda ensaiava seus primeiros passos em direo a tornar-se uma referncia para as questes de sade. Cabe lembrar que nessa etapa do desenvolvimento da Promoo da Sade, as discusses giravam em torno do informe Lalonde e do relatrio Healthy People 1979, ambos com forte inspirao epidemiolgica. Como veremos mais adiante, o fim do EPT no Brasil se d pouco antes da I Conferncia Internacional de Promoo da Sade, realizada em 1986 na cidade de Ottawa. At esse momento, portanto, no identifico uma associao direta entre o EPT e o iderio da Promoo da Sade, o que no impediu, porm, que a sade fosse apontada por esse movimento como um dos benefcios da prtica regular de atividades fsicas. Porm, a recente afirmao de Tubino (2003) de que atualmente o EPT incorpora a perspectiva da Promoo da Sade , sem dvida, algo que merece ser analisado. O que exatamente o autor quer dizer com essa afirmao? Ele parece referir-se ao termo EPT para expressar a idia de democratizao e difuso da prtica de atividades fsicas que hoje, segundo ele, estaria impregnada pela Promoo da Sade. At que ponto, porm, procede tal afirmao? A que abordagem de Promoo da Sade Tubino (2003) estaria se referindo? Retomarei esse ponto mais adiante. Voltando aos propsitos subjacentes ao EPT, independentemente das argumentaes de ambos os lados (Cavalcanti, 1982; Tubino, 2003), no h como negar que durante o regime militar houve limitao e suspenso das liberdades civil e poltica. O Ato Institucional n 5 talvez seja o maior exemplo disso. Esse Ato, que vigorou de 13 de dezembro de 1968 a 31 de dezembro de 1978, reforou o poder discricionrio do regime militar ao conferir ao presidente o poder de cassar mandatos, suspender direitos

112 polticos, confiscar bens, dentre outras medidas repressivas como o fim da garantia do habeas corpus. Mesmo antes disso, muitos brasileiros foram exilados pelo fato de os resultados de suas atividades profissionais no serem bem aceitos pelo regime militar. Esse foi o caso de Paulo Freire, idealizador do Programa Nacional de Alfabetizao (PNA) implantado em janeiro de 1964 durante o governo de Joo Goulart. A proposta do programa no era apenas ensinar os analfabetos a ler e escrever, mas lhes permitir a possibilidade de ler o mundo e reconhecer sua capacidade de alter-lo. Sem dvida, iniciativas que se opunham s idias do regime militar no encontravam abrigo e, portanto, eram recusadas ou censuradas. Ou seja, na poca, as condies histricas eram adversas implementao de polticas que se opusessem (ou no se alinhassem) s idias do regime militar. Decerto esse no foi o caso do EPT. Ao assumir os objetivos peculiares ao esporte de massa, nas suas diversas dimenses (lazer, sade, desenvolvimento comunitrio, integrao social, civismo, humanizao das cidades, valorizao da natureza, adeso prtica esportiva, adeso ao esporte organizado e valorizao do servio comunidade) (Costa, Takahashi, 1978), pode-se dizer que o EPT teve no regime militar um grande incentivador, pelo menos num primeiro momento. Antes mesmo da deflagrao da campanha EPT sob os auspcios do Mobral, foi lanada, em 1975, a campanha Mexa-se pela Rede Globo de televiso, com o objetivo de mobilizar a populao brasileira para a prtica da atividade fsica. O alcance da campanha foi, sem dvida, bastante amplo, como peculiar s inseres veiculadas pela mdia televisiva. Pairam dvidas, porm, quanto sua eficcia no que diz respeito ao aumento da participao popular na prtica esportiva (Costa, Takahashi, 1978). Na anlise desses autores, a televiso pode predispor o espectador prtica sem, no entanto, garantir a mudana de hbitos. Para isso, segundo os autores, teria sido necessrio campanha Mexa-se complementar suas estratgias com a formao de agentes de mudana. Com efeito, esse parece ser um imbrglio a ser resolvido por programas de promoo da atividade fsica que visam mudana de um comportamento complexo: a inatividade fsica ou sedentarismo, como alguns preferem chamar. O hbito de praticar atividades fsicas depende de inmeros fatores, o que torna esse comportamento mais complexo que o costume de usar o cinto de segurana, por exemplo. De fato, esse processo de mudana de comportamento vem sendo objeto de estudo de muitos pesquisadores que, entre outros achados, vm produzindo vrios modelos explicativos

113 (ainda que com muitas limitaes) na tentativa de dar conta do fenmeno da adeso prtica regular de atividades fsicas (Farinatti, Ferreira, 2006). Embora muitos desses modelos comportamentais tenham sido propostos nas dcadas de 70 e 80 (vide p.15), no chegaram a ser utilizados para apoiar as estratgias do EPT. O grande apoio que o EPT encontrava no governo comea a se arrefecer juntamente com o enfraquecimento do regime militar, medida que o pas avanava no processo de redemocratizao. A profunda crise econmica, a presso da populao por eleies diretas, o crescimento e fortalecimento dos partidos de oposio, ressurgidos com a revogao do bipartidarismo no final de 1979, foram elementos que contriburam para esse processo. Com o fim do Mobral que, abrigado no poder central e com relativa autonomia financeira e administrativa, dava sustentao a inmeras iniciativas de massa, findam programas, entre eles o EPT. O fim do Mobral, em 1985, e de outras organizaes criadas no perodo de governos militares coincide com a derrocada desse regime, que se inaugura com a eleio de Tancredo Neves pelo Colgio Eleitoral. O lugar do Mobral ocupado pela Fundao Educar, que abriu mo de executar diretamente os programas, passando a apoiar financeira e tecnicamente as iniciativas de governos, entidades civis e empresas a ela conveniadas (Ribeiro, 1997). Mas o hiato, no que toca a iniciativas de promoo da atividade fsica em mbito nacional, no duraria muito tempo. Ainda na dcada de 80, outros programas e campanhas de abrangncia nacional surgiriam, mas com sutil reorientao de diretrizes e de vinculao institucional: um crescente destaque ao combate do sedentarismo, cada vez maior na populao brasileira, e uma maior aproximao com o campo da sade.

O Programa Nacional de Educao e Sade atravs do Exerccio Fsico e do Esporte Em 1986, foi criado o Programa Nacional de Educao e Sade atravs do Exerccio Fsico e do Esporte com os objetivos de: - melhorar a qualidade de vida da populao atravs do exerccio fsico e do esporte; - educar e motivar a comunidade para o binmio exerccio fsico e sade; - fortalecer a educao fsica e o esporte na escola, enfatizando os aspectos de sade e de socializao; - incentivar a prtica do exerccio fsico nas empresas; - realizar, incentivar e apoiar trabalhos de pesquisa na rea do exerccio fsico e sade; - avaliar os efeitos do exerccio fsico e do esporte na sade da comunidade (Brasil, 1986, p.5)

114 Em linhas gerais, pode-se dizer que a idia era contribuir para o aumento da prtica desportiva e de atividades fsicas por parte da populao, conscientizando-a sobre a importncia da atividade fsica como fator de sade e estimulando o desenvolvimento de hbitos mais saudveis de vida. Em 1987/1988, o Programa foi implantado em 14 estados atravs de convnios com universidades pblicas e a Secretaria de Educao Fsica e Esportes do MEC. A Poltica Nacional do Programa foi implementada por uma Comisso Interministerial (Ministrios da Sade e da Educao) e por um Comit Assessor, sempre objetivando a discusso do binmio exerccio fsicosade. O programa, talvez por no contar com aportes financeiros regulares por parte do governo federal, centra suas estratgias na educao distncia e se vale do suporte material de uma universidade pblica, a Unicamp. Em 1986, o Programa cria um curso de educao distncia com o principal objetivo de, em 5 anos, capacitar 50 mil professores de Educao Fsica em Exerccio e Sade (Brasil, 1986, p.5). A inteno era que esses professores, por fora de sua atuao profissional, pudessem promover a sade atravs do exerccio fsico e do esporte, trabalhando, isoladamente ou em grupos, em situaes que envolv[essem] escolas, academias, clubes, empresas e outras organizaes comunitrias (Brasil, 1986, p.5). No obstante, a inscrio nesse curso distncia era facultada a qualquer cidado que se interessasse pela temtica. Em 1996, o curso distncia sofre uma renovao, com uma nova edio de seu material impresso (mais adiante, discutirei melhor sobre as edies desse material). Nesse mesmo ano, o Programa responsvel pela publicao de uma revista em quadrinhos, intitulada O Atleta de Ouro: conversando sobre exerccio fsico e sade, cujo objetivo era fomentar a prtica de atividades fsicas no pblico infantil. Com recursos pblicos oriundos do convnio Fundo Nacional de Desenvolvimento do Esporte n 195/94 entre o Ministrio da Educao e do Desporto e a Unicamp, a revista publicada com uma tiragem de 20.000 exemplares. Em 1998, foi institudo o Comit Tcnico Cientfico de assessoramento das aes do Programa por meio da Portaria n 3711/1998 do Ministrio da Sade (Brasil, 1998). A coordenao geral do Programa ficou sediada na Unicamp. Por conta disso, na Faculdade de Educao Fsica da Unicamp que est o Ncleo de Educao Distncia em Exerccio Fsico e Sade que tem a funo de orientar e divulgar as aes do Programa. Alm desse suporte e da coordenao geral, h coordenadores em cada estado da federao formando, assim, uma rede nacional de informaes sobre o desenvolvimento das aes voltadas promoo da prtica de atividades fsicas. O

115 ltimo encontro do Programa realizou-se de 6 a 10 de novembro de 2001, na cidade de Salvador. Nesse evento, reiteraram-se os objetivos do Programa, dentre os quais est a implementao, em parceria com as universidades federais e estaduais, de estratgias e de equipes locais para o fomento de programas de atividade fsica e sade voltados populao. Tecendo comparaes entre o Programa Nacional de Educao e Sade atravs do Exerccio Fsico e do Esporte e o EPT, identifico alguns aspectos que merecem ser destacados. Como visto anteriormente, na dcada de 70, coube ao MEC, por meio do Conselho Nacional de Desportos, a tarefa de elaborar as diretrizes para a Educao Fsica e o desporto nacional, incluindo sua manifestao de massa, de modo a viabilizar o alcance dos objetivos da Poltica Nacional de Educao Fsica e Desportos. Ou seja, o programa EPT, cujo objetivo maior era difundir a prtica esportiva de massa, foi gerado no MEC. J no caso do Programa Nacional de Educao e Sade atravs do Exerccio Fsico e do Esporte, sua criao, em 1986, envolveu os Ministrios da Educao e da Sade (Brasil, 1986). Esse ltimo, at ento no chamado a opinar sobre questes relacionadas prtica desportiva e da atividade fsica em geral, aparece como uma das instituies responsveis pela conduo de um programa de promoo da atividade fsica, na figura de sua Diviso Nacional de Doenas Crnico-Degenerativas. A meu ver, esse fato marca a consolidao de uma varivel na equao das estratgias brasileiras de promoo da atividade fsica em grandes contingentes populacionais: a mudana de estilo de vida como meio de reduo do risco epidemiolgico. Varivel essa que, seno nova, pelo menos passa a ganhar maior destaque a partir desse momento. De fato, ntida essa abordagem em documentos do Programa Nacional de Educao e Sade atravs do Exerccio Fsico e do Esporte. No prembulo da Portaria n 3711/1998, por exemplo, que instituiu seu Comit Tcnico Cientfico de assessoramento (Brasil, 1998), l-se: o estilo de vida responsvel por 54% do risco de morte por cardiopatia, 50% pelo risco de morte por acidente vascular cerebral, 37% pelo risco de morte por cncer e no total por 51% do risco de morte de um indivduo. O estilo de vida sedentrio um fator de risco [grifos meus] independente para enfermidade coronariana e acidente vascular, principais causas de morte em todo mundo. O risco de doena cardaca para as pessoas menos ativas e menos condicionadas pode ser o dobro [grifos no original] comparado s pessoas mais ativas e condicionadas. A atividade fsica pode ajudar a atingir e manter o peso corporal apropriado e contribui positivamente na mudana de outros fatores de risco

116 [grifo meu] de doena coronariana como perfil de lipdeos, a resistncia a (sic.) insulina e a (sic.) hipertenso (Brasil, 1998). O Programa Nacional de Educao e Sade atravs do Exerccio Fsico e do Esporte no esteve vinculado, ao menos em seus primeiros anos de existncia, a rgo ou programa do Ministrio da Sade que tivessem a Promoo da Sade como iderio norteador de suas aes; o que, diga-se de passagem, seria muito difcil, dado que nessa poca o iderio da Promoo da Sade era praticamente desconhecido no Brasil. No demais lembrar que o Brasil no esteve representado na I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, assim como nenhum outro pas da Amrica Latina. digno de nota, porm, o fato de, em 1986, o termo Promoo da Sade ser mencionado nos objetivos do curso distncia sobre Exerccio e Sade, assim formulados: 1. Reconhecer o valor da prtica do exerccio fsico na promoo da sade e na teraputica de diversas doenas; 2. compreender o valor de sua atuao como agente de sade, ao promover a prtica regular e sistemtica do exerccio fsico; 3. conhecer as bases biolgicas, os aspectos metodolgicos, a taxionomia (direcionada para a rea de sade), os procedimentos higinicos e as condutas primrias em emergncias do exerccio fsico; 4. refletir sobre o valor de sua atuao profissional na promoo da sade atravs do esporte e do exerccio fsico [grifos meus] (Brasil, 1986, p.9). Mais que isso, o termo Promoo da Sade compe o ttulo de uma das unidades da primeira edio desse curso distncia. Reparem que me refiro a termo e no a iderio da Promoo da Sade, pois, de fato, esse parece ter sido o caso, haja vista os objetivos da referida unidade: UNIDADE IV EXERCCIO FSICO NA PROMOO DA SADE Objetivos Especficos: 1. distinguir esporte e exerccio fsico; 2. conceituar e exemplificar: exerccio fsico, esporte, esporte-formao, esporte-participao e esporte-competio; 3. analisar o papel do exerccio fsico regular sobre a quantidade e a qualidade de vida; 4. conceituar: sedentarismo, hipocinesia, aterosclerose e infarto do miocrdio; 5. distinguir fisiologicamente: o indivduo sedentrio e o fisicamente treinado; 6. identificar os fatores de risco para doena aterosclertica do corao;

117 7. reconhecer o efeito do exerccio fsico regular sobre a incidncia e prognstico do infarto agudo do miocrdio; 8. calcular o consumo de oxignio em uma caminhada; 9. reconhecer critrios para a realizao de um teste de esforo (ergometria com monitorizao de ECG); 10. avaliar a capacidade funcional (em METs) necessria para a realizao de atividades rotineiras e para a execuo do ato sexual; 11. calcular o consumo mximo de oxignio previsto, em funo da idade e do sexo; 12. reconhecer o papel do exerccio fsico na promoo da sade fsica, mental e social [grifo meu]; 13. reconhecer o papel do exerccio fsico na teraputica da: doena coronria, hipertenso, obesidade, diabetes e asma (Brasil, 1986, p.12-13). Os enunciados desses objetivos parecem no deixar dvidas de que a Promoo da Sade no era percebida como um iderio no mbito do Programa Nacional de Educao e Sade atravs do Exerccio Fsico e do Esporte, mas tratada como um termo que expressava a ao de melhorar a sade, especialmente por meio da preveno de doenas crnicas no-transmissveis. Seno isso, a abordagem do referido programa refletia o enfoque preventivo e epidemiolgico que marcou a Promoo da Sade em seus primrdios. Eis a algo a ser investigado mais detalhadamente no futuro. No entanto, se considerarmos a segunda edio dos impressos do curso distncia sobre Exerccio e Sade, publicada em 1996, a coisa parece mudar de figura. Vale notar, na mesma unidade sobre Exerccio Fsico na Promoo da Sade, a seguinte passagem: [...] recentemente, comeou a surgir um conjunto de idias chamado Promoo da Sade que, entre outras coisas [...] reconhece a natureza multifatorial da sade, prope sua desmedicalizao, enfatiza o envolvimento comunitrio e incorpora a idia de educao para a sade (Brasil, 1996, p.9). Se por um lado essa passagem pouco para que se admita uma mudana na concepo de Promoo da Sade implcita nas aes do Programa, por outro, ela enseja que se investigue o assunto mais a fundo. Quando, como e at que ponto o Programa Nacional de Educao e Sade atravs do Exerccio Fsico e do Esporte se vincula Promoo da Sade? Pelo visto, so muitas as questes. Ainda que de 1996 para c as aes do Programa Nacional de Educao e Sade atravs do Exerccio Fsico e do Esporte, ao que parece, tenham se arrefecido, esse Programa pode ser considerado o pioneiro de alcance nacional a ter como mote principal o fomento da prtica esportiva e de atividades fsicas como instrumento de promoo e recuperao

118 da sade, de preveno de doenas, de melhoria do bem-estar social e da qualidade de vida, vistos poca, como objetivos da Poltica Nacional de sade. difcil, porm, avaliar at que ponto seus objetivos foram atingidos.

Os Programas Agita So Paulo e Agita Brasil Com abordagem semelhante, em 1996 lanado o Programa Agita So Paulo pelo Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul (CELAFISCS) atendendo solicitao da Secretaria de Sade do Estado de So Paulo de criar um programa para promover sade por meio da atividade fsica. No entendimento dessa Secretaria, a alta prevalncia da inatividade fsica na populao do Estado de So Paulo, particularmente entre grupos de baixo nvel scio-econmico e subnutridos, reforava a necessidade da promoo da atividade fsica (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002). Sendo assim, configuram-se como objetivos principais do Agita So Paulo: (a) incrementar o conhecimento da populao sobre os benefcios da atividade fsica e (b) aumentar seu envolvimento com a atividade fsica. Para isso, o Programa elege como alvos principais os escolares (crianas e adolescentes), os trabalhadores (colarinho branco e azul) e os idosos (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998). Para tanto, o Agita So Paulo conta com o apoio do poder pblico (notadamente da Secretaria de Sade daquele estado), de vrias instituies, universidades, alm de inmeros assessores cientficos. Em sua estrutura

organizacional, o Programa possui um colegiado, composto por vrias instituies (governamentais e no-governamentais), que se rene periodicamente para definir as aes e estratgias a serem implementadas no ano, que se traduzem principalmente na elaborao de material educativo (cartazes, folders, manuais, slides e vdeos) e na organizao de eventos, dentre os quais se destacam o Dia do Escolar Ativo (30 de agosto), o Dia do Trabalhador Ativo (1 de maio) e o Dia do Idoso Ativo (28 de setembro) (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998). Desde sua criao, o Agita So Paulo vem promovendo a capacitao de agentes de promoo da atividade fsica (os agentes Agita) e multiplicando seus programas em vrios estados e cidades brasileiras. Importante notar que tanto o Programa Nacional de Educao e Sade atravs do Exerccio Fsico e do Esporte quanto o Agita So Paulo esto institucionalmente vinculados sade. Quanto ao primeiro, a vinculao se deu com os Ministrios da Sade e da Educao e do Desporto, envolvendo, respectivamente, a Coordenadoria de

119 Doenas Crnico Degenerativas e a Secretaria de Educao Fsica. J no caso do Agita So Paulo, a vinculao institucional com a sade parece ser mais embrionria e visceral, uma vez que o Programa j nasce sob os auspcios da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, que destina um oramento anual de cerca de US$ 152,000 (Matsudo et al., 2003a) para cobrir os gastos diretos do Programa. A difuso do Programa Agita So Paulo se deu de forma to expressiva que, em 2001, o poder pblico federal o escolheu para pautar suas aes estratgicas de promoo da atividade fsica em nvel nacional. Popularmente conhecido como Agita Brasil, o Programa Nacional de Promoo da Atividade Fsica foi adotado pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2001b) como forma de incrementar o conhecimento da populao sobre os benefcios da atividade fsica, chamando a ateno para a sua importncia como fator predominante de proteo sade, no intuito de envolv-la na prtica de tais atividades (Ministrio da Sade, 2002, p.255). Para tanto, alm das crianas, adolescentes, trabalhadores e idosos, o Agita Brasil incluiu os portadores de doenas crnico-degenerativas como um de seus grupos focais. A mensagem utilizada pelos Programas Agita para a promoo de estilos ativos de vida apia-se na recomendao do CDC e do Colgio Americano de Medicina Desportiva (ACSM) e, na prtica, assume o seguinte enunciado: Atividade fsica sade: acumule pelo menos 30 minutos por dia47 [...] na maioria dos dias da semana, se possvel todos, de forma contnua [...] ou em sesses acumuladas de 10, 15 ou 20 minutos (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998). Assim como no Programa Nacional de Educao e Sade atravs do Exerccio Fsico e do Esporte, a associao entre a prtica continuada da atividade fsica e a sade marcante nos materiais produzidos e estratgias adotadas pelo Agita para o enfrentamento do sedentarismo. Do mesmo modo, o risco epidemiolgico apresentado como motivao maior para a prtica regular de atividades fsicas. O trecho abaixo, extrado da seo Apresentao de uma das publicaes do Programa Agita So Paulo, esclarece muito bem meu argumento: Construindo Sade Uma anlise dos dados anteriores mostra que mesmo em pases em desenvolvimento, h a necessidade de amplas intervenes na populao para aumentar a atividade fsica e reduzir os riscos [grifo meu] de doenas crnicas. A misso no fcil, pois hoje mais que nunca sabemos dos
Em 1998, a mensagem adotada pelo Agita So Paulo era Atividade fsica sade: acumule 30 minutos por dia (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998). J na publicao de 2002, a mensagem passa a ser Atividade fsica sade: acumule pelo menos [grifo meu] 30 minutos por dia (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002).
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120 benefcios da vida ativa, mas paradoxalmente estamos cada vez mais sedentrios. Contudo, o maior desafio criar programas de mudana de comportamento da populao que considerem o contexto econmico, poltico, social e cultural de um pas em desenvolvimento. Precisamos de programas que ajudem a construir sade ao invs (sic.) de continuarmos a s pagar doenas [grifo no original] (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002, p.18). Importante atentar para o fato de que o Programa Agita So Paulo foi lanado em 1996, como resultado de um convnio entre a Secretaria de Estado da Sade de So Paulo e o CELAFISCS. O convnio estabelecido durante a gesto do Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB), tendo como governador e secretrio de sade os Srs. Mrio Covas e Jos da Silva Guedes, respectivamente. O Programa, que foi implantado em fevereiro de 1997, vem ampliando sua atuao no Estado de So Paulo, a ponto de hoje contar com parcerias envolvendo mais de 300 instituies governamentais, nogovernamentais e empresas privadas. Como vimos anteriormente, em 2001, o governo federal toma o Agita So Paulo como referncia para lanar o Agita Brasil. Para tanto, o CELAFISCS requisitado a assessorar a Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade (SPS/MS) na implementao de aes de educao em sade, com o desenvolvimento de projeto de implantao nacional de um programa de promoo da atividade fsica para a populao brasileira, como forma de preveno, tratamento, reabilitao e promoo da sade [grifo meu] (Brasil, 2001b, p.2). Essa assessoria , ento, viabilizada mediante contrato para a conduo do Projeto BRA/98/006 (Promoo da Sade, Contrato de Pequenos Servios n 01/042, de 9 de maro de 2001)48 do governo federal, que tem como presidente Fernando Henrique Cardoso, tambm do PSDB. Alm de j nascer vinculado Coordenadoria de Promoo da Sade da Secretaria de Polticas de Sade do Ministrio da Sade, o Agita Brasil fartamente associado quele iderio em peridicos e comunicaes em eventos cientficos. No que se refere ao discurso cientfico, a associao dos Programas Agita Promoo da Sade pode ser encontrada em livros e artigos publicados em peridicos de diferentes reas e inseres (Ramos et al., 2003). No livro Caminhos da Sade Pblica no Brasil publicado como parte das comemoraes do centenrio da OPAS no Brasil, Mercadante (2002), ao tratar da evoluo das polticas e do sistema de sade no
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Eis aqui o motivo pelo qual no Captulo III eu abri um parntese para explicar em que consistem os Projetos BRA (vide p.101-102) e como seus recursos podem ser usados para financiar alguns mecanismos de contratao e de prestao de servios, dentre os quais esto os Contratos de Pequenos Servios, que podem ser firmados tanto com pessoas fsicas quanto jurdicas.

121 Brasil, destaca a experincia do programa Agita So Paulo como uma iniciativa exemplar de Promoo da Sade (p.296). Como no poderia deixar de ser, na revista publicada pelo Ministrio da Sade, o programa Agita Brasil tambm citado como exemplo de iniciativa de Promoo da Sade (Lemos, 2001). Souza e Grundy (2004), ao discorrerem sobre a Promoo da Sade no Brasil, apontam que [o] Programa Agita So Paulo criado em 1996 pelo Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Paulo constitui uma iniciativa de promoo da sade de repercusso nacional e internacional, reconhecido pela OMS [grifo meu], o qual inspirou o tema Agita Mundo para comemorao do dia Mundial da Sade em 2002 (Souza, Grundy, 2004, p.1356). No h como desconsiderar o poder que essa afirmao tem de formar opinies entre os membros da comunidade acadmico-cientfica, dado que o artigo foi publicado nos Cadernos de Sade Pblica, um dos mais respeitados peridicos da rea de sade pblica da Amrica Latina. Publicados pela Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz, os Cadernos tm periodicidade mensal, so indexados em vrias bases bibliogrficas e esto disponveis na ntegra no Scielo e no Portal Peridicos Capes. Bydlowski, Westphal e Pereira (2004) se mostram preocupadas em apontar as foras que podem estar obstando o desenvolvimento da Promoo da Sade como referencial que oferece uma forma mais ampla de pensar e agir em sade, e que considera os fatores sociais, econmicos, polticos e culturais intervenientes na sade da populao. Nesse sentido, as autoras advogam uma perspectiva de Promoo da Sade que se ope culpabilizao da vtima, medicalizao, a prticas comportamentalistas mantenedoras do status quo. Defendem ainda a intersetorialidade, a integralidade, a democratizao das informaes, a participao da populao, o foco nas causas das doenas, a descentralizao do poder e, por conseguinte, uma viso crtica de empowerment. Ao mesmo tempo em que apontam as dificuldades de se avanar nessa perspectiva de Promoo da Sade, as autoras reconhecem que, [e]mbora ainda pontuais, algumas aes [...] vm sendo realizadas por grupos que desenvolvem estratgias de Promoo da Sade que, apesar das enormes dificuldades, tem (sic.) conseguido resultados de grande importncia em projetos como os de Municpio Saudvel, Desenvolvimento Local Integrado e Sustentvel, Escola Saudvel, Anti-

122 tabagismo, Anti-sedentarismo e outros [grifos meus] (Bydlowski, Westphal, Pereira, 2004, p.19). Minha suspeita de que os programas anti-sedentarismo que vm obtendo resultados de grande importncia pudessem ser os programas Agita foi confirmada aps eu entrar em contato por e-mail com uma das autoras. Bydlowski confirmou que a afirmao se referia ao Agita So Paulo, cuja proposta agradou-lhe tendo em vista o que foi apresentado por integrantes do programa, nos idos de 2003, quando estiveram na Faculdade de Sade Pblica da USP (Bydlowski49, informao verbal, 2006). Embora o programa Agita So Paulo no seja mencionado no artigo, importame assinalar que autoras declaradamente partidrias de uma abordagem crtica de Promoo da Sade vem o programa Agita So Paulo como exemplo de iniciativa desse iderio. Mais uma vez, cabe a indagao: que reflexos essa associao pode ter na comunidade cientfica dada a forte vinculao das autoras ao campo da sade? Bydlowski doutora pela Faculdade de Sade Pblica da USP. Pereira professora da Faculdade de Sade Pblica da USP e, Westphal, alm disso, pesquisadora do Centro de Estudos, Pesquisa e Documentao em Cidades Saudveis da USP (CEPEDOC) e membra eleita do Conselho Administrativo da International Union for Health Promotion and Education (IUHPE) para o perodo 2004-2010. A vinculao dos programas Agita Promoo da Sade no feita apenas por pesquisadores da sade pblica, mas tambm por autores originariamente da rea de Educao Fsica/Cincias do Esporte. Como j citei anteriormente, Tubino (2003) v o programa Agita como uma verso atual de antigos movimentos de promoo da atividade fsica e do esporte da dcada de 70, como o EPT, agora perspectivado pela Promoo da Sade. Depois de incorporar definitivamente o sentido do Lazer, o Movimento EPT, na dcada de 1990, recebeu uma renovao conceitual, passando tambm a compreender a promoo da Sade. Este novo sentido do EPT teve incio com o Programa Vida Ativa da Organizao Mundial de Sade. O premiado Programa Agita So Paulo, que evoluiu at o Programa Agita Mundo, de concepo do brasileiro Vitor Matsudo, o melhor exemplo do Movimento Esporte para Todos com nfase na Sade. Este programa, desenvolvido com base na literatura cientfica sobre os valores fisiolgicos conseqentes de exerccios fsicos regulares, prope 30 minutos dirios de atividades fsicas. [...]

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Cynthia Bydlowski doutora em sade pblica pela Faculdade de Sade Pblica da USP.

123 O Movimento Esporte para Todos [...] no final do sculo XX incorporou nos seus objetivos e contedos a perspectiva de promoo da Sade [grifos meus] (Tubino, 2003, p.51). Uma afirmao de peso, sem dvida, pois parte do ex-presidente do Conselho Nacional de Desportos (CND), do Instituto Nacional do Desenvolvimento do Esporte (INDESP), membro de vrias entidades ligadas ao desenvolvimento do esporte50 e, atualmente, um dos assessores especiais do Agita So Paulo (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998; 2002). primeira vista, a associao entre o EPT e o Agita So Paulo sedutora e razoavelmente aceita, tendo em vista o objetivo comum de massificao da prtica da atividade fsica desses programas. Por outro lado, ser que essa semelhana suficiente para se afirmar que o Agita So Paulo hoje o EPT com uma nova roupagem, a da Promoo da Sade? Qual a compreenso de Promoo da Sade embutida em tal afirmao? Se de um lado possvel que Tubino no tivesse clareza suficiente a respeito das implicaes conceituais do uso da expresso Promoo da Sade, o mesmo no se pode dizer do Ministrio da Sade que, como vimos, desde 1998 vem adotando esse iderio como referncia para o desenvolvimento de aes e polticas de sade. No Informe Tcnico assinado por esse Ministrio e publicado na Revista de Sade Pblica da USP, ao que parece, com o objetivo de divulgar o Programa Agita Brasil para a comunidade cientfica, afirma-se que: [p]ara assegurar a implantao e implementao das atividades e aes do Programa Agita Brasil, o Ministrio da Sade tem estabelecido parcerias com os gestores estaduais e municipais do Sistema nico de Sade (SUS), alm de contar com o respaldo tcnico-cientfico do Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul (CELAFISCS), do Estado de So Paulo, para o desenvolvimento de aes de educao e promoo da sade (Ministrio da Sade, 2002, p.255). [...] tomando a perspectiva da promoo da sade como estratgia para estimular a populao a adotar estilos de vida saudveis, organizou-se uma interveno objetivando o incentivo ao desenvolvimento da atividade fsica: o Programa Nacional de Promoo da Atividade Fsica Agita Brasil [grifos meus] (Ministrio da Sade, 2002, p.256). Produzido por volta de 2002, o Relatrio Brasileiro sobre Resultados em Promoo da Sade com respeito aos compromissos da Declarao do Mxico (assumidos por ocasio da V Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade
Tais como: Fdration Internationale dEducacion Physique (FIEP), Association Internationale des Ecoles Superieures dEducation Physique (AIESEP), International Council for Sport Science and Physical Education (ICSSPE) e International Council of Sport Pedagogy (ICSPE).
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124 realizada, em 2000, naquele pas) reconhece que, embora poca no existisse no pas uma poltica que compreendesse todas as dimenses da Promoo da Sade, havia iniciativas que a tomavam como pilar fundamental (OPAS, [2002?a]). O Programa Agita Brasil, contemplado com recursos do Projeto Promoo da Sade (BRA 006/98) desenvolvido em cooperao tcnica com a OPAS e o PNUD, foi citado como uma dessas iniciativas: Como exemplo de boas prticas de promoo da sade pode-se citar o programa Nacional de Promoo da Atividade Fsica Agita Brasil, que capacitou 2215 multiplicadores para desencadear esta ao no mbito de cidades, escolas, locais de trabalho e unidades de sade, mobilizando adultos, adolescentes e trabalhadores em eventos como Dia Mundial da Sade, Dia Nacional de Combate Hipertenso e eventos de carter semelhante [grifo meu] (OPAS, [2002?a], p.14). A vinculao dos Programas Agita Promoo da Sade no se deu apenas em mbito federal. Em 7 de abril de 2002, quando se comemora o Dia Mundial da Sade, foi lanado oficialmente no Rio de Janeiro o movimento Agita Rio. semelhana do que ocorre na esfera federal, o Agita Rio integra o projeto Rio Saudvel, um movimento de Promoo da Sade desenvolvido pela prefeitura da cidade que visa apoiar, agregar e fortalecer aes em prol da melhoria da qualidade de vida da populao carioca. Com o projeto Rio Saudvel, espera-se que essas aes, reunidas em quatro eixos principais (ambiente; relaes interpessoais e violncia; alimentao e atividade fsica; e tabaco e outras drogas), traduzam a participao da sociedade na implementao de polticas pblicas saudveis (Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, 2002). Pode-se dizer, portanto, que o Agita Rio a verso carioca do Agita So Paulo: uma estratgia de promoo da sade que envolve instituies governamentais e no-governamentais baseada nas diretrizes do Programa Agita So Paulo, experincia reconhecida internacionalmente e incorporada pelo Ministrio da Sade (projeto Agita Brasil) que consiste em incrementar o conhecimento da populao sobre os benefcios da atividade fsica, motivando para esta prtica [grifos meus] (Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, 2002, p.10). A associao dos programas Agita Promoo da Sade no pra por a. Nas edies 8 e 14 da Revista Abeso51, editada online pela Associao Brasileira para o

Disponveis, respectivamente, em <http://www.abeso.org.br/revista/revista8/hiper.htm> <http://www.abeso.org.br/revista/revista14/rio.htm>. Acesso em: 02 dez 2005.

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125 Estudo da Obesidade (ABESO), o programa Agita Rio, Agita So Paulo e Agita Brasil so citados como exemplos de programas de Promoo da Sade. Tambm vale destacar o fato de Paulo Buss, presidente da FIOCRUZ (20012008)52 e um dos estudiosos da Promoo da Sade no Brasil, vir apresentando o Programa de Educao e Sade atravs do Exerccio Fsico e do Esporte e os ncleos do Agita Brasil como exemplos de iniciativas de Promoo da Sade em nvel federal. Isso ocorreu pelo menos em duas ocasies: em aula ministrada na ENSP e na conferncia Promoo da Sade no Brasil53, proferida no I Seminrio Brasileiro de Efetividade da Promoo da Sade, promovido pela ABRASCO na cidade do Rio de Janeiro, em maio de 2005. Se o peso acadmico e poltico das posies assumidas por Paulo Buss j era expressivo, amplia-se a partir do momento em que ele citado como um dos cem brasileiros mais influentes em 2006 (Os 100 Brasileiros..., 2007). Quero destacar ainda que nesse mesmo Seminrio, que contou com a participao de 239 profissionais envolvidos com a discusso conceitual, o processo de formulao, desenho, implementao e avaliao de polticas e programas de Promoo da Sade (UIPES/ABRASCO/ENSP, 2005), o CELAFISCS participou, como convidado, do Debate Temtico sobre Alimentao e Atividade Fsica, seo destinada discusso de temticas relevantes para a qualidade de vida tomando por base polticas e prticas de Promoo da Sade em sua articulao com as estratgias de empowerment, intersetorialidade e sustentabilidade (id.). O CELAFISCS foi representado por Douglas Roque Andrade que, como era de se esperar, discorreu sobre o programa Agita So Paulo, seus objetivos, estratgias e resultados (UIPES/ABRASCO/ENSP, 2005). Para concluir o argumento de que os programas Agita so fortemente associados Promoo da Sade, cito o fato de a OMS apont-los como representantes brasileiros da iniciativa global de promoo da atividade fsica, tanto em publicaes (WHO/CDC, 2004; WHO, 2003) como em seu portal na internet54. Da mesma forma, os logotipos da OMS e da OPAS constam nas pginas finais de publicaes do programa Agita So Paulo (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002). Por fim, vale destacar que o Agita So Paulo citado como exemplo de estratgia de Promoo da Sade em documento de trabalho do Comit Executivo da OPAS (OPAS, 2001) e no I Encontro Nacional de Promoo da Sade do Peru (Ministerio de Salud, 2005).
Paulo Buss exerceu a presidncia da FIOCRUZ no quadrinio 2001-2004 e foi reeleito para o de 20052008. 53 Disponvel em <http://www.abrasco.org.br/GTs/GT%20Promocao/Apresentacao%20Promocao%20de%20Saude%20%20PORTUGUES.ppt>. Acesso em: 02 dez 2005. 54 <http://www.who.int/moveforhealth/countries/2005/bra/en/index.html>. Acesso em: 28 mar 2006.
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126 Bem, como vimos at aqui, a ambigidade algo que vem marcando a Promoo da Sade desde seu nascimento, o que pode coloc-la tanto a servio da transformao quanto da manuteno do status quo. Cabe, portanto, refletir se essa ambigidade tambm se manifesta em estratgias de promoo da atividade fsica que vm sendo rotuladas como iniciativas de Promoo da Sade. o que passo a analisar no captulo seguinte, tomando como foco o programa Agita So Paulo.

127 Captulo IV Agita So Paulo: que Promoo da Sade?

A meu ver, o debate sobre a promoo de atividades fsicas na perspectiva da Promoo da Sade ainda incipiente no Brasil. Embora autores originrios da rea da Educao Fsica venham se dedicando ao estudo da relao entre atividade fsica e sade em bases crticas (Fraga, 2006; Mira, 2003; Carvalho, 2001; Carvalho, 1995) e outros fazendo incurses no iderio da Promoo da Sade (Nogueira, Palma, 2003; Palma, Estevo, Bagrichevsky, 2003), creio que ainda prevalece certa ofuscao acerca do que significa a Promoo da Sade para os que militam na rea da atividade fsica e cincias do esporte, em especial os profissionais de Educao Fsica. Em sintonia com a advertncia de que a Promoo da Sade pode significar tudo para todos (Caplan, 1993) e, portanto, estar a servio tanto de projetos transformadores quanto de mantenedores de certa ordem social, econmica e poltica (Carvalho, 2004a; Castiel, 2004; Lupton, 1995), Marcondes (2004) lembra que, com o avano do modelo neoliberal de globalizao, propostas de Promoo da Sade correm o risco de legitimar ideologicamente a retrao das polticas sociais do Estado. Sendo assim, fundamental que no haja equvocos quanto caracterizao de iniciativas tidas como de Promoo da Sade, bem como sobre as diferentes abordagens que podem assumir, principalmente quando se presencia um contnuo e crescente processo de adoo desse iderio como referncia para a formulao e o desenvolvimento de polticas de sade no Estado brasileiro (Ministrio da Sade, 2006; Mercadante, 2002). A prpria OMS, no incio da dcada de 80 (reparem, mais uma vez, o embate entre abordagens que mencionei anteriormente), j manifestava a preocupao com a possibilidade de a Promoo da Sade ser vista como uma panacia para todos os males e [...] [vir a dar] vida nova a velhas atividades sem mudanas de direo (WHO, 1984, p.1). H, por outro lado, quem argumente ser prioritrio compreender porque polticas, programas e campanhas baseadas no iderio da Promoo da Sade no chegam a bom termo. Essa postura admite, como princpio, a sintonia entre o discurso e a prtica das aes implementadas e busca, na anlise de suas mediaes, a explicao para eventuais insucessos. Entendo que, antes disso, fundamental que se desvele que iniciativas so, de fato, Promoo da Sade e, uma vez aceita essa relao, que abordagem(ns) a(s) caracteriza(m). Partir para a anlise das mediaes entre discurso e

128 prtica sem que se tenha clareza quanto ao contedo ideolgico subjacente s diferentes iniciativas pode servir para pasteurizar o iderio da Promoo da Sade, tornando-o palatvel a projetos de diferentes matizes. No h como ingressar nessa empreitada sem assumir uma postura crtica em relao ao contedo implcito nas iniciativas brasileiras identificadas como aes de Promoo da Sade. Outro argumento, no raro apresentado, o de que a crtica deve necessariamente vir acompanhada de propostas. Entendo que a proposio, embora desejvel, no irm gmea da crtica. A exigncia de simbiose entre elas serve, muitas vezes, para desqualificar a crtica. como se criana que brinca com um objeto pontiagudo tivssemos que propor outra forma de diverso antes ou ao mesmo tempo em que lhe retiramos o artefato das mos. Ou que a luta por uma sociedade mais justa, democrtica e igualitria s pudesse se estabelecer aps a indubitvel determinao [emprica] do modelo de sociedade almejado. Ora, em ambos os casos, o prenncio de infortnios no comportaria tal protelao. Do mesmo modo, a explicitao do contedo ideolgico subjacente a diferentes programas de Promoo da Sade (ou mesmo a eventual identificao de que alguns no poderiam ser saudados como Promoo da Sade) equivaler-se-ia retirada do objeto pontiagudo das mos da criana ou luta por outro modelo de sociedade, ainda que com contornos no muito ntidos. Para Elias (1994), inclusive, isso no seria mesmo possvel, uma vez que as [trans]formaes societrias so, ao mesmo tempo, geradas individual e coletivamente por seus membros, mas sem que tenham pretendido ou planejado dessa forma. Tomando por base esses pressupostos, indispensvel que se proceda anlise de aes de promoo da atividade fsica que vm sendo desenvolvidas pelo poder pblico (federal ou estadual) e, de alguma forma, associadas Promoo da Sade. Nesse sentido, destacam-se as (a) de larga abrangncia populacional e que, portanto, costumam ser tomadas como carros-chefe de polticas de promoo da atividade fsica em nvel estadual ou nacional; e (b) que recebem (ou receberam), continuamente ou no, aportes financeiros do poder pblico para o desenvolvimento de suas atividades. Entre as aes identificadas na reviso de literatura, sobressaem-se os programas Agita So Paulo e Agita Brasil, o Programa Nacional de Educao e Sade atravs do Exerccio Fsico e do Esporte e o EPT, nessa seqncia, como exposto no captulo anterior. No difcil compreender essa ordem de prioridade se considerarmos que na dcada de 90 que a Promoo da Sade comea a se consolidar mais consistentemente no Brasil como referncia para polticas e aes no campo da sade.

129 Alm disso, h outros aspectos inerentes queles programas que devem ser considerados. Um deles diz respeito s particularidades de seus elos com a Promoo da Sade. Nesse aspecto, se sobressai o programa Agita So Paulo e, por extenso, o Agita Brasil, concebido sua semelhana. Basta lembrar que a OMS, instituio reconhecidamente partidria e difusora da abordagem socioambiental de Promoo da Sade, apresenta o Agita So Paulo como exemplo que integra a iniciativa global de promoo da atividade fsica. Uma rpida visita ao portal da instituio na internet j confirmaria essa afirmao (vide nota 54). J a associao entre o Programa Nacional de Educao e Sade atravs do Exerccio Fsico e do Esporte e a Promoo da Sade assume, como apontei anteriormente, caractersticas um pouco distintas. Essa vinculao se d basicamente pela referncia Promoo da Sade nos impressos do curso distncia sobre Exerccio e Sade, que vai de uma expresso na edio de 1986 a iderio na edio de 1996. Quanto ao EPT, vimos que ele finda poca da realizao da I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, em 1986. Esse fato, por si s, j aplacaria a inteno de se avaliar a associao desse movimento com a Promoo da Sade. Atualmente, no entanto, h autores que vm afirmando que o EPT sofreu uma renovao conceitual na dcada de 90, passando a compreender tambm a Promoo da Sade, processo marcado pelo lanamento da Iniciativa Global por uma Vida Ativa da OMS (Tubino, 2003) (vide pginas 111 e 122-123). Embora seja difcil admitir a vinculao do EPT com a Promoo da Sade na dcada de 80, poca marcada pelo advento desse iderio e pelo declnio do EPT como iniciativa oficialmente vinculada aos governos militares, a declarao de Tubino (2003) chama a ateno para a possibilidade de que princpios do EPT (como a massificao da prtica de atividades fsicas) tenham, de alguma forma, permanecido na agenda das polticas pblicas do Estado brasileiro. Por esse motivo, possvel que, ao final deste estudo, se possa avaliar a pertinncia da afirmao de Tubino (2003) de que o programa Agita So Paulo seria hoje o EPT perspectivado pela Promoo da Sade. Alm das caractersticas da associao entre os programas e a Promoo da Sade, h que se considerar quo disseminada ela . Mais uma vez, destaca-se o programa Agita So Paulo, sem dvida, o programa brasileiro de promoo da atividade fsica de maior repercusso nacional e internacional. Com mais de 300 instituies

130 parceiras espalhadas por vrias cidades brasileiras55, o Agita So Paulo tem, assim, seus princpios tericos e diretrizes organizacionais propagadas por praticamente todo territrio nacional. Essa ampla parceria inclusive apontada como um dos fatores fundamentais para a consagrao mundial do Agita So Paulo (Matsudo, Matsudo, 2005; Matsudo et al., 2004a), reconhecida por diferentes entidades como OMS, ICSSPE, Organizao das Naes Unidas (ONU), CDC, ACSM e FIEP (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2004).

O Mtodo Pelo exposto, optei por analisar o Agita So Paulo, programa brasileiro de promoo da atividade fsica, de maior expresso nacional e internacional, associado ao iderio da Promoo da Sade. O objetivo geral deste estudo , portanto, investigar a relao de compromisso do Agita So Paulo com o iderio da Promoo da Sade, analisando sua base terica, estratgias e discursos. Convergindo o foco um pouco mais, surgem questes essenciais ao alcance desse objetivo, a saber: (a) como e desde quando se estabelece a associao entre o Agita So Paulo e a Promoo da Sade? (b) at que ponto o Agita So Paulo se fundamenta no iderio da Promoo da Sade? (c) em que abordagem(ns) de Promoo da Sade enquadrar-se-ia o Agita So Paulo? Porm, como responder a essas questes e a outras que porventura surjam ao longo do percurso de investigao? Essas questes, de fato, podem ser abordadas de vrias formas, isto , por meio de vrios desenhos metodolgicos e diferentes tcnicas de pesquisa. Quando as causas no so reproduzveis, s resta inferi-las a partir dos efeitos (Ginzburg, 1989, p.169), ou seja, das marcas e indcios deixados na histria pelo objeto em questo, mas que, vale destacar, podem sugerir relaes outras que no apenas de causalidade. Sendo assim, de que marcas poderamos nos valer para analisar a base terica do Agita So Paulo, suas estratgias, discursos e a medida em que se associa ao iderio da Promoo da Sade? E como faramos isso? Os documentos56 produzidos pelo programa podem ser analisados, por exemplo, por meio das tcnicas de anlise de contedo e do discurso. As opinies acerca do programa, emitidas por seus integrantes e/ou participantes, podem ser acessadas mediante tcnicas como a entrevista e o questionrio. Os resultados do programa podem ser avaliados por meio de tcnicas

Uma relao com boa parte dessas instituies e cidades pode ser encontrada em: Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS (2004; 2005; 2006). 56 Qualquer suporte que contenha informao registrada, formando uma unidade, que possa servir para consulta, estudo ou prova. Inclui impressos, manuscritos, registros audiovisuais, sonoros, magnticos e eletrnicos, entre outros (ABNT, 2002, p.2).

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131 de anlise quantitativa de variveis e indicadores de efetividade, por exemplo. Cada uma dessas tcnicas de pesquisa segue uma srie de regras e normas ordenadas segundo um padro especfico, os chamados protocolos. Quero, sim, perscrutar o programa Agita So Paulo e as marcas deixadas ao longo de sua histria; mas sem fundamentalismos no delineamento do mtodo. H algumas linhas, manifestei a preocupao de responder a questes que surgissem ao longo deste estudo. Como fazer isso sem contar com certa maleabilidade das tcnicas de anlise? Em outras palavras, como atender a questes que surjam medida que me debruce sobre as marcas deixadas pelo programa sem que possa adequar as formas de analis-las ao longo do percurso investigativo? Micro-histria ou histria cultural. Tal como concebida pelo historiador italiano Carlo Ginzburg, essa abordagem historiogrfica no se limita a pr em prtica regras metdicas preexistentes (Ginzburg, 1989), nem toma sries de observaes factuais para ento impor-lhes uma teoria (Levi, 1992). Ao contrrio, parte dos detalhes para atingir a totalidade da realidade social (Rodrigues, 2005). Esse caminho, no entanto, no o da generalizao sonho dourado do conhecimento dito sistemtico. A observao minuciosa de detalhes e casos particulares, idia central de toda pesquisa microhistrica, serve para fazer emergir aspectos que, de outra forma, seriam imperceptveis. Para torn-los inteligveis, contudo, necessrio contextualiz-los no fluxo do discurso social (Levi, 1992). A inteligibilidade almejada decorre da articulao entre as micro e macro questes num todo lgico e coerente, assim como a coerncia do desenho verificvel percorrendo o tapete com os olhos em vrias direes (Ginzburg, 1989, p.170). Por meio dessa abordagem, Ginzburg conseguiu mostrar como a singular cosmogonia de um moleiro do sculo XVI (Menocchio) [...] tudo era um caos, isto , terra, ar, gua e fogo juntos, e de todo aquele volume em movimento se formou uma massa, do mesmo modo como o queijo feito do leite, e do qual surgem os vermes, e esses foram os anjos. A santssima majestade quis que aquilo fosse Deus e os anjos, e entre todos aqueles anjos estava Deus, ele tambm criado daquela massa [...] (Ginzburg, 1987, p.43) podia desembocar numa hiptese geral sobre a cultura camponesa da Europa pr-industrial, numa poca marcada pela difuso da imprensa e pela Reforma Protestante, bem como pela represso a essa ltima nos pases catlicos. A imprensa permitiu que Menocchio confrontasse suas leituras com a tradio oral em que havia crescido e lhe forneceu as palavras para organizar o amontoado de idias e

132 fantasias que povoavam sua mente; a Reforma o encorajou a dizer o que pensava a seus conterrneos, ao padre de seu vilarejo e a seus inquisidores (Ginzburg, 1987). A comparao um dos principais recursos adotados por Ginzburg. Recusandose a enquadrar a priori casos particulares em contextos j delineados, o que significaria apontar Menochio como tpico representante campons (ou, no mximo, de uma classe mdia), Ginzburg parte da singularidade de seu caso, passando a dissec-lo at chegar ao que irredutvel a uma influncia. Para Ginzburg, o respeito diferena procedimento metodolgico. O minucioso cotejo dos indcios salienta divergncias e at mesmo erros que, nessa perspectiva, podem ser tambm msica (Ribeiro, 1987). Ginzburg no compartilha da idia de absoluta autonomia cultural das classes sociais. Para ele, bem mais frutfera a hiptese bakhtiniana de uma influncia recproca entre a cultura das classes subalternas e a cultura dominante (Ginzburg, 1987). As idias produzidas em uma determinada classe circulam amplamente e so apropriadas por membros de outras camadas sociais, em um complexo processo de acomodao e resistncia. Menocchio, de fato, encarnou essa dinmica de circularidade cultural. Tendo lido livros produzidos pela cultura letrada e adaptado suas leituras s vivncias cotidianas de uma comunidade camponesa, Menocchio assumia posies convergentes s de grupos intelectuais dos mais refinados e conhecedores de seu tempo (Ginzburg, 1987). H que se considerar, porm, que nem todas as culturas dispem do mesmo poder. Nesse sentido, todo ponto de vista sobre a realidade depende das relaes de fora que condicionam, por meio da possibilidade de acesso documentao, a imagem total que uma sociedade deixa de si (Ginzburg, 2002). Em suas reflexes sobre a historiografia e o papel do historiador, Ginzburg est preocupado em delinear um modelo epistemolgico que supere a oposio entre racionalismo e irracionalismo; que se apie em critrios de cientificidade que se distanciem tanto da concepo [positivista] de conhecimento como espelhamento passivo da realidade, quanto da postura relativista fundada exclusivamente na retrica. Para tanto, necessrio considerar que, no processo de construo do conhecimento, retrica e prova no so incompatveis (ao contrrio, se completam), assim como no so emoo e razo. A busca pela verdade provvel (e no absoluta), que no coincide nem com a verdade sapiencial, garantida pela pessoa que a prope e, como tal, para alm da prova, nem com a verdade impessoal da geometria, inteiramente demonstrvel e acessvel a todo aquele capaz de aceder ao conhecimento (Ginzburg, 2002). A conjectura (recurso essencial de todo pensamento criativo muito antes da constituio das cincias), portanto, postura e prtica presente em todo ato

133 investigativo, quer na rea das cincias humanas, naturais ou exatas (Rodrigues, 2005). A diferena est na forma como ela se manifesta na produo do conhecimento e no valor a ela conferido: de elemento efmero e at certo ponto secundrio no conhecimento sistemtico como hiptese submetida refutao essncia da verdade no mtodo indicirio. Mtodo indicirio. Trata-se de um modelo epistemolgico que comea a se firmar nas cincias humanas no final do sculo XIX (Ginzburg, 1989). Embora obscurecido at hoje pelos preceitos da cincia de inspirao galileana, fundada na quantificao, generalizao e normatividade dos fenmenos como forma de expliclos, o mtodo indicirio vem se apresentando como alternativa para a produo de saber, sobretudo por conta da impossibilidade de aquela forma de fazer cincia apreender o qualitativo, o individual57, o que no redutvel a nmeros. A tendncia a apagar os traos individuais de um objeto diretamente proporcional distncia emocional do observador. [...] Quanto mais os traos individuais [so] considerados pertinentes, tanto mais se [esvai] a possibilidade de um conhecimento cientfico rigoroso (Ginzburg, 1989, p.163). Ento no pode haver rigor no mtodo indicirio? No na acepo galileana do termo, que no s inatingvel como indesejvel para as formas de saber mais ligadas experincia cotidiana. Na produo desse tipo de saber, faro, golpe de vista e intuio so elementos que, embora imponderveis, devem de alguma forma ser considerados. Por isso, se diz que o mtodo indicirio vale-se de um rigor flexvel (Ginzburg, 1989). Ou seja, a organizao do mtodo no opera sem a intuio e outros elementos que no se prestam a ser formalizados. No mtodo indicirio, embora no sejam quantificveis, os indcios mudos tambm so passveis de averiguao: [o] fato de uma fonte no ser objetiva no significa que seja inutilizvel (Ginzburg, 1987, p.20). Ao nvel do mar, a gua entra em ebulio a 100C. Generalizaes como essa resultam do expressivo avano da cincia moderna, sobretudo a partir dos achados de Galileu e Newton. Calcada na rigorosa aplicao de um mtodo prprio, marcado pela quantificao, racionalidade, neutralidade e objetividade, a cincia acenava com a possibilidade de controle da natureza. Para isso, a reproduo da realidade na forma de experimentos, feita sob rgido controle metodolgico, era [e ainda ] tomada como a base para generalizaes e predies. Se o conhecimento sistemtico possvel e at
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A noo de individualidade expressa aqui se refere s especificidades do objeto.

134 certo ponto desejvel para as cincias da natureza, o mesmo no vale para fenmenos eminentemente qualitativos, marcados pela subjetividade e casualidade; o mesmo no vale para as cincias humanas. Se a realidade opaca, existem zonas privilegiadas sinais, indcios que permitem decifr-la, argumenta Ginzburg (1989, p.177). Essa a essncia do saber indicirio, mtodo de conhecimento cuja fora est na observao do pormenor revelador, de detalhes aparentemente negligenciveis que podem desvelar fenmenos profundos de notvel alcance. Segundo Ginzburg (1989), esse o elo entre a psicanlise de Freud, o mtodo morelliano58 usado para a identificao de quadros antigos e a literatura de Arthur Conan Doyle, criador de Sherlock Holmes: pistas infinitesimais que permitem captar uma realidade mais profunda, de outra forma inatingvel. O mtodo indicirio , por vezes, chamado de semitico. Trata-se, porm, de um adjetivo no-sinnimo, adverte Ginzburg (1989). A semelhana entre esses termos est no fato de ambos se fundarem em um modelo epistemolgico comum, cujo ncleo a conjectura, tambm chamada de abduo, uma das trs formas de raciocnio ao lado da induo e da deduo. Segundo Peirce (1990), porm, a abduo processo de formao de uma hiptese explanatria a nica operao lgica que apresenta uma idia nova, j que a induo nada faz alm de determinar um valor e a deduo meramente desenvolve as conseqncias necessrias de uma hiptese pura. Assim, orientado pelo mtodo indicirio, que inclusive j vem sendo adotado em investigaes sobre temas relacionados Educao Fsica (Job, 2006), lancei-me s marcas deixadas pelo Agita So Paulo a fim de interpretar sua base terica, estratgias e discursos. Mas fiz isso valendo-me da operacionalizao proposta por Greimas derivada da semitica cincia segundo a qual todo enunciado verbal ou no-verbal autosuficiente, fechado, dotado de significao e funo integrais no passveis de diviso, pode ser considerado um texto (Cardoso, 1997). Ou seja, narrativas esto presentes tanto em textos escritos, assim como em imagens, figuras, filmes etc. Para Greimas, a possibilidade de uma semitica narrativa depende da noo de que existem estruturas narrativas, cujo sentido deve ser buscado num nvel profundo que prvio aos modos concretos de sua manifestao (Cardoso, 1997, p.13). Surge, ento, a seguinte questo: como se acercar operacionalmente do sentido sem que a linguagem verbal, usada para explicit-lo, o contamine ou o obscurea? Trata-se de tarefa bastante rdua,
Trata-se do mtodo proposto pelo italiano Giovanni Morelli (1816-1891) usado para identificar a autoria de obras de arte com base no exame criterioso dos pormenores mais negligenciveis, e menos influenciados pelas caractersticas da escola a que o pintor pertencia: os lbulos das orelhas, as unhas, as formas dos dedos das mos e dos ps (Ginzburg, 1989, p.144).
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135 principalmente quando se reconhece, primeiro, que o sentido o que permite a transcodificao, ou seja, a sua transposio de uma forma de linguagem (filme) a outra (sua descrio verbal). Em outras palavras, se no h sentido, no h o que ser transcodificado. Segundo, a produo do sentido, que se d no seio da prxis (individual ou coletivamente considerada), pode experimentar transformao do prprio sentido veiculado. Alm disso, h que se considerar que [...] o significado no apenas alguma coisa expressa ou refletida na linguagem na realidade produzido por ela. No se trata de j possuirmos significados, ou experincia, que em seguida revestimos de palavras; s podemos ter os significados e as experincias porque temos uma linguagem na qual eles se processam. Isso sugere, alm do mais, que nossa experincia como indivduos social em suas razes, pois no pode haver nada como uma linguagem particular, e imaginar uma linguagem imaginar toda uma forma de vida social [grifo no original] (Eagleton, 1994, p.66). Assim sendo, o sentido deve ser apreendido simultaneamente como sistema (estrutura) e como processo, cada um desses aspectos supondo o outro (Cardoso, 1997). Ciente da dificuldade envolvida na tarefa de captura do sentido de narrativas, Greimas aceita esse desafio por meio do uso de tcnicas de transposio formalizadas, lgicas, rigorosas, que permitam transcodificaes cada vez mais adequadas. Ou seja, a linguagem para falar do sentido seria, ento, uma semitica das formas de significao que procurasse captar as suas articulaes, manipulaes e transformaes nos discursos e textos (Cardoso, 1997). Assim, considerando o percurso gerativo textual segundo Greimas e Courts (apud Cardoso, 1997), analisei o texto flmico na perspectiva semitica, levando em conta os seguintes elementos: (a) coerncia textual, ou seja, o que liga as frases solidariamente, caracterizando-as como parte de um todo mais amplo; (b) competncia textual e intertextual, isto , a capacidade de perceber as frases como fragmentos interligados a algo maior e coerente, suprindo as conexes implcitas que se tornaram necessrias; (c) as estruturas superficiais e profundas do texto, sendo que as primeiras correspondem ordenao discursiva dos contedos manifestos e, as segundas articulam-se aos elementos semnticos mais basais cujo carter geral e o estatuto lgico podem ser definidos; e, por ltimo, (d) a discursivizao: processo no qual, atravs das estruturas discursivas mais superficiais, as estruturas profundas (ou seja, as smio-narrativas) so postas em discurso pela elocuo. Na discursivizao institui-se: os personagens (processo de actorializao), os efeitos de tempo e espao (processo de temporalizao e espacializao) e a gerao dos elementos abstratos (processo de tematizao) e concretos (processo de figurativizao).

136 Portanto, as ferramentas analticas propostas por esses autores foram utilizadas quando, e somente quando, necessrias explicitao das marcas (fios) e de sua ordenao num todo coerente (tapete). Isso significa que a configurao final do tapete depende dos fios usados para confeccionar sua trama. Outros conhecedores, valendo-se de outros mtodos, certamente trariam tona outros fios, outros sinais, outros tapetes, outras leituras. Parafraseando Cardoso (1997), a que passo a apresentar apenas uma leitura entre outras possveis.

As Marcas do Agita So Paulo Considerando a diversidade de marcas deixadas pelo Agita So Paulo ao longo de sua histria, priorizei as que se destacam por sua relevncia e riqueza de informaes. Tomei, porm, como eixo da anlise o filme institucional Agita So Paulo, com 10min e 58seg de durao, produzido em 2006 pela empresa Flagra Produes. anlise desse filme, foram agregadas as de outros documentos produzidos pelo programa ou por seus principais atores, sempre que consideradas pertinentes, necessrias e/ou complementares compreenso da base terica, das estratgias e dos discursos do Agita So Paulo. A anlise, portanto, no se restringe ao filme Agita So Paulo, embora o tome como eixo condutor. Fiel ao mtodo indicirio, busquei reunir o maior nmero possvel de marcas que me permitisse decifrar essncias no explicitadas do Agita So Paulo. Alm dos filmes, h vrios documentos impressos produzidos pelo Agita So Paulo que so de grande valia para a compreenso de suas estratgias, discursos e base terica. H algumas publicaes que podem ser consideradas institucionais, assim como os filmes Agita So Paulo (2006) e Agita Galera (2004). Em 1998, o CELAFISCS, em parceria com o governo do Estado de So Paulo, publica o livro Programa Agita So Paulo (59 pginas) (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998). Nessa obra, so apresentadas as linhas gerais do programa, sua justificativa, seus objetivos, resultados previstos, atividades propostas, alm de outras informaes. Em 2002, o programa lana a obra Isto Agita So Paulo (113 pginas) (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002). Nessa publicao, alm da apresentao do programa e de sua estrutura organizacional, so apontadas aes de promoo da atividade fsica realizadas no mundo, no pas (Agita Brasil) e em diferentes estados. Uma das sees da obra destinada ainda apresentao das evidncias que do sustentao ao programa.

137 Diferentemente das outras duas publicaes, o CELAFISCS e a Secretaria de Sade dividem a autoria do livreto Agita Galera (45 pginas) com a Secretaria de Educao do Estado de So Paulo. Na primeira parte da obra (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, [entre 1997 e 2002]), o programa Agita So Paulo apresentado e, na segunda, os fundamentos e estratgias do mega-evento Agita Galera, alm de sugestes de aes permanentes para promover o estilo de vida ativa nas escolas. O Agita Galera um mega-evento que, desde 1997 (Matsudo, Matsudo, 2005), se realiza na ltima sexta-feira do ms de agosto e tem por objetivo sensibilizar alunos, pais e dirigentes de ensino das escolas pblicas do Estado de So Paulo e de algumas particulares para a importncia da prtica regular de atividades fsicas. As diversas iniciativas do Agita So Paulo so detalhadas na obra Boas Prticas na Promoo de Atividade Fsica para a Populao, tambm publicada em parceria com o governo do Estado de So Paulo (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2004; 2005; 2006) e que j est no terceiro volume. semelhana da obra de Sammann (1998), que relata 20 experincias de promoo da atividade fsica conduzidas em 16 estados dos EUA, nesses volumes so apresentadas iniciativas realizadas em vrias cidades, escolas, empresas, hospitais, clubes, associaes e entidades de classe do pas. A produo de material de divulgao pelo Agita So Paulo no pra nessas obras, nem no formato impresso. O programa gerou vrios cartazes, flderes, adesivos e cartes, mas tambm diversos materiais promocionais como viseiras, mouse pads, im de geladeira, broches, camisetas, bexigas, sacolas, entre outros. Vale destacar ainda a publicao de vrios artigos em revistas cientficas nacionais e internacionais. Outras informaes igualmente valiosas sobre o Agita So Paulo (e programas concebidos sua semelhana) podem ser obtidas em seu portal na internet, em portarias e deliberaes editadas pelo poder pblico, assim como em entrevistas e palestras concedidas por seus principais representantes.

A Anlise das Marcas do Agita So Paulo Todo o material coletado foi analisado tomando-se por base dois procedimentos de codificao qualitativa analtica, comuns anlise de documentos histricos: codificao aberta e enfocada (Cardoso, 2000). Para cumprir a etapa de codificao aberta, primeiro os documentos foram lidos59 demorada e minuciosamente, porm com a mente aberta a idias, temas e questes que pudessem ser formuladas a partir dessa
Como a abordagem semitica, essa leitura refere-se a todos os tipos de documento (textos, gravuras, filmes etc).
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138 leitura. A idia subjacente a esse procedimento, para o qual ateno e discernimento so atitudes necessrias, a de se deixar sensibilizar por sinais e indcios antes no imaginados. Depois disso, passando codificao enfocada, reli os documentos, agora com o olhar direcionado por temas, os identificados na reviso de literatura como de particular interesse para o estudo e/ou os formulados durante a codificao aberta. Ambos os procedimentos foram repetidos tantas vezes quantas necessrias, at que eu julgasse esgotadas as possibilidades de identificar sinais e indcios a partir dos documentos.

O Filme Agita So Paulo Numa abordagem semitica, a imagem visual encarada como um todo fechado de significao, o que a faz, portanto, um texto suscetvel de anlise (Cardoso, 1997). No caso dos filmes, alm dos sinais visuais, h os auditivos. Se por um lado esse conjunto de sinais enriquece a mensagem cinematogrfica, por outro, aumenta sua complexidade e dificulta a anlise de sua narrativa. Visando dar conta dessa multiplicidade de sinais, transcrevi para o papel as imagens, os sinais visuais escritos (textos que aparecem na tela) e os auditivos (falas, msicas e sons) dos filmes. Para isso, estruturei uma tabela (Apndice 1) de modo que cada linha correspondesse a um segundo e as colunas ao conjunto de sinais perceptveis em um filme. Quis, com isso, explicitar no papel a simultaneidade das aes, visando facilitar a anlise e aproximar o(a) leitor(a) o mais possvel da situao de exibio do filme propriamente dita. Agora, passo a analisar o filme Agita So Paulo. Como assinalei anteriormente, embora tenha tomado esse filme como eixo condutor da anlise do programa Agita So Paulo, no me limitei a ele. Sempre que necessrio, recorri a outras marcas que se revelaram necessrias elucidao dos sentidos subjacentes base terica, ao discurso e s estratgias adotadas pelo programa Agita So Paulo. Tambm gostaria de dizer que meu esforo de dar conta de toda a riqueza do material disponvel para anlise por vezes me levou a ser repetitivo. Porm, no tomei isso necessariamente como uma falha, mas como recurso necessrio para dar conta de boa parte das vrias conexes identificveis no material do Agita So Paulo e, por conseguinte, para melhor elucidar minhas idias e argumentos. Ainda assim, desde j me desculpo por qualquer excesso cometido nesse sentido. Bem, sem mais delongas, vamos anlise. Antes, porm, a fim de facilitar tanto a identificao como a compreenso de algumas passagens do texto, sugiro fortemente que, daqui pra frente,

139 o(a) leitor(a) acompanhe a leitura do presente captulo tendo em mos o Apndice 2, onde fiz a transcrio do filme. J no quadro de abertura, v-se que o filme apresentado tambm nas verses em ingls e espanhol, nas quais as falas do narrador so traduzidas para as referidas lnguas enquanto as dos depoentes so legendadas. Trata-se de iniciativa que, sem dvida, denota a inteno de viabilizar a ampla disseminao da mensagem do programa, dada a quantidade de pessoas no mundo que compreende o ingls, o espanhol ou o portugus60. Assim que a tecla play do aparelho de DVD acionada, o logotipo do CELAFISCS exibido na tela (Figura 9, letra a)61 acompanhado por sons que se assemelham a batidas de atabaque62 e ao tilintar do sino dos ventos63. Algo anunciado, como que fazem os tambores e o vento. Na seqncia, uma tela de fundo preto. Nela, v-se o traado de um eletrocardiograma, em vermelho. Ao fundo, ouvemse sons de batimentos cardacos, enquanto o narrador (voz em off) adverte, em tom fnebre, que s no Brasil trezentas mil pessoas morrem por ano devido a doenas cardiovasculares. Muitas dessas mortes poderiam ser evitadas com uma receita simples e barata (Agita So Paulo, 2006, de 9 a 23). Ao plano escuro e tom fnebre, seguese, ento, a boa-nova: agora numa tela de fundo branco, entra uma seqncia de dez quadros nos quais a mascote do Agita So Paulo, o Meiorito (tratarei desse personagem mais adiante), pratica diversas atividades fsicas, com um fundo musical vivificante e agitado (24 a 34). A seqncia finalizada com o logotipo do Agita So Paulo, que estampado na tela e pisca uma vez (Figura 9, letra b).

Cerca de 839 milhes e 200 mil pessoas no mundo tm ingls, espanhol ou portugus como 1 lngua (Fonte: <http://encarta.msn.com/media_701500404/Languages_Spoken_by_More_Than_10_Million_People.htm l>. Acesso em: 11 junho 2007). 61 Em movimento, pois o boneco pedala na bicicleta ergomtrica. 62 Pequeno tambor de origem oriental; famlia de tambores oblongos com pele retesada numa das extremidades, usado no Brasil em festividades religiosas e etnogrficas (Instituto Antnio Houaiss, 2001, p.329). 63 Instrumento clssico do Feng Shui, tambm conhecido como mensageiro dos ventos, que se assemelha a um mbile feito por pequenos tubos (de metal, bambu, pedras ou plstico), cuja finalidade principal energizar um ambiente, seja pelo som que emite, seja por seu movimento. Quando os tubos se tocam pela fora do vento, o metal vibra e eleva a energia do ambiente (informao obtida em <http://www.terra.com.br/mulher/decoracao/2002/02/19/000.htm>. Acesso em: 15 jan. 2007).

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Figura 9 (a) logotipo do CELAFISCS; e (b) logotipo do Agita So Paulo (Fonte: Agita So Paulo, 2006).

Impressiona a quantidade de informaes e significados que emerge em apenas onze segundos de filme. A passagem da escurido para a claridade ou das trevas para a luz, numa expresso afeita a dogmas religiosos se d por meio da prtica de atividades fsicas. A mensagem clara: agitar a receita contra mortes por doenas cardiovasculares. As atividades fsicas encenadas pela mascote do programa so, portanto, ingredientes de uma receita simples e barata chancelada pelo Agita So Paulo (o logotipo do programa entra imediatamente aps os quadros com o Meiorito, como se carimbasse a receita do agito). A simplicidade e a barateza dessa receita desempenham duas funes aparentemente paradoxais: atrao e constrangimento. Atraem o poder pblico pela apregoada reduo de gastos no campo da sade com o tratamento de doenas do corao, entre outras epidemiologicamente associadas ao sedentarismo. Os atributos dessa receita reaparecem mais adiante no filme (entre 641 e 727), na fala do prefeito de Sorocaba, Vitor Lippi: [i]sso tudo [uma populao com menos doenas] pode ser conseguido a um custo extremamente baixo, praticamente a um custo zero, basta vontade poltica [grifo meu] (Agita So Paulo, 2006). Por outro lado, a simplicidade e barateza da receita associadas ao tom apologtico e proftico da mensagem acabam impondo constrangimentos queles que deixam de adot-la. No caso do poder pblico, esse constrangimento dilui-se nos vrios atores e gestores responsveis pela conduo de polticas. Embora vontade poltica seja apontada como suficiente para a adoo da receita, vale lembrar que se trata de poltica, prtica que envolve aes e reaes humanas complexas e nada previsveis. Assim, atenua-se a responsabilidade do poder pblico se no adota a receita do Agita So Paulo, mesmo porque governos (sejam municipais, estaduais ou federais) geralmente oferecem populao outros projetos que envolvem a prtica de atividades fsicas; outras receitas, portanto. O mesmo, porm, no vale quando o foco o indivduo. Numa poca em que saudado cada vez mais como senhor de si prprio, em que autocuidado e autogesto so

141 expresses de ordem, a simplicidade e barateza da receita apregoada e chancelada pelo Agita So Paulo, mais que motivar o indivduo, atuam responsabilizando-o por no seguir a receita do agito. Ora, se possvel agitar em qualquer lugar (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, [entre 1996 e 2002]) e sem pagar por isso (Ministrio da Sade, [2001 ou 2002]), qualquer pessoa [pode] incluir a atividade fsica no seu dia a dia (Agita So Paulo, 2006, 204 a 240), independentemente de classe social, idade ou condio fsica. Essa a mensagem implcita nos quadros em que o Meiorito aparece agitando de diferentes maneiras (de 24 a 34): no zo, jogando basquete, empurrando um carrinho de beb, numa cadeira de rodas, passeando com o cachorro, danando, subindo escadas, caminhando de bengala e culos, lavando o carro, e nadando numa piscina (Figura 10). Esses e outros quadros tambm so apresentados em materiais impressos produzidos pelo CELAFISCS (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998; Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, [entre 1997 e 2002]).

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Figura 10 Quadros com o Meiorito praticando atividade fsica (Fonte: Agita So Paulo, 2006).

As atividades exibidas nesses quadros podem, a princpio, ser praticadas por qualquer pessoa (portadores de necessidades especiais e idosos esto representados, respectivamente, nos quadros 4 e 8 da figura 10). Um detalhe, porm, chama a ateno.

142 Algumas das atividades apresentadas no so (ou no podem ser) igualmente praticadas por todas as classes sociais. o caso da natao em piscinas64 e do passeio com o cachorro65. O ato de lavar carros tambm poderia ser apontado como exemplo, sem que esqueamos, porm, que h pessoas que lavam carros para sobreviver, e no como forma de lazer. Aes desse tipo tambm so mostradas no portal do Agita So Paulo na internet, tanto o antigo quanto o novo66. Visando ao aumento do gasto calrico da populao, o portal exibe quadros com o Meiorito realizando outras aes nada unnimes s diferentes classes sociais: a abertura manual de portes eletrnicos67 e a substituio do automvel pelo nibus e/ou a caminhada68, entre outras. Assim como unhas e caracis de cabelo revelam a falsificao de uma pintura, guimbas de cigarro levam soluo de um crime, sonhos ao acesso do inconsciente humano (Ginzburg, 1989), a referncia quelas atividades fsicas denuncia as determinaes de classe implcitas no discurso do Agita So Paulo; os valores e a viso de mundo de determinada classe social que intervm na estrutura de seu pensamento (Ginzburg, 1989). A pretensa universalidade do discurso do Agita So Paulo se esvai com a anlise semitica de sua narrativa. A trama aparente, dita universal, esconde uma outra urdidura, extremamente elitista, conservadora e culpabilizadora da vtima. o que revelam cada vez mais as pistas do Agita So Paulo medida que as vou descobrindo. Continuemos, pois, na anlise do filme. A ligao entre a seqncia anterior (de 24 a 34) e a seguinte (de 36 a 138), em que vrias pessoas (muitas delas trajando camisas do Agita So Paulo) caminham e se exercitam em diversas situaes, feita por meio de imagem que exibe ps em close, todos de tnis, caminhando em cho de terra batida. Imagem breve de ps no cho, expresso que denota objetividade e realismo (Instituto Antnio Houaiss, 2001), alm

Principalmente se considerarmos a quase inexistncia de piscinas nas escolas pblicas brasileiras e a reduzida oferta de vagas nos centros esportivos pblicos. 65 No posso deixar de mencionar aqui um fato que presenciei em um dos Simpsios promovidos pelo CELAFISCS. Em um dos intervalos do Simpsio, duas pessoas, cada uma conduzindo um co da raa poodle, desfilaram no palco do auditrio principal do evento para ilustrar como o cachorro pode ser til para o acmulo dos trinta minutos de atividade fsica. 66 Vide <http://www.agitasp.org.br>. Acesso em: 27 jan 2007. 67 Neste quadro, o Meiorito, frente de um fusca, abre um porto de garagem. Ao fundo, l-se a seguinte frase: para abrir o porto eletrnico consome-se menos de 1 caloria, mas abrindo o porto com as mos duas vezes ao dia voc gasta 3!. 68 Dois quadros fazem meno ao uso do automvel. No primeiro, em que o Meiorito aparece andando, l-se a seguinte frase: parar o carro prximo ao destino e andar por 10 segundos consomem 0,3 calorias, mas andando por apenas 2 minutos, cinco vezes por semana, seu gasto chega a 8!. No segundo, em que o Meiorito aparece prximo a um nibus, l-se a seguinte frase: dirigir por 40 minutos e andar mais 5 no estacionamento consomem 22 calorias, mas andar por 15 minutos at o ponto de nibus, duas vezes ao dia, gasta 60!.

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143 da idia de base, alicerce, fundamento. Para enfrentar as doenas do corao preciso ser realista e objetivo: agitar, caminhar receita simples e barata do Agita So Paulo. As imagens de pessoas caminhando e se exercitando (de 36 a 138) so acompanhadas durante um perodo (de 52 a 130) pela voz do narrador. Se porventura a meno ao CELAFISCS na abertura do filme e sua associao com o Agita So Paulo (de 1 a 7) passaram despercebidas pelo(a) espectador(a), com esta fala do narrador no h mais dvida: O Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul, CELAFISCS, realiza um trabalho pioneiro. Desde 1996, desenvolve um programa de estmulo prtica da atividade fsica: a cidadania ativa. O trabalho ganhou dimenso de poltica pblica de sade em 1996. A Secretaria de Estado da Sade de So Paulo convidou o CELAFISCS para elaborar um programa de atividade fsica para todo o Estado. Assim nasceu o Agita So Paulo [grifos meus] (Agita So Paulo, 2006, de 52 a 130). No momento em que o CELAFISCS apresentado como entidade responsvel pelo Agita So Paulo, aparecem expresses como pioneirismo, cidadania ativa e poltica pblica que, de antemo, sugerem a relevncia do programa. Apesar de seus conceitos no serem discutidos, muito menos em profundidade69, eles so recorrentes em outras partes do filme, como veremos. A poucos segundos de terminar a seqncia de imagens em que pessoas aparecem caminhando e se exercitando (de 36 a 138), ouve-se a voz de Victor Matsudo, coordenador geral do Agita So Paulo, reiterando a simbiose entre o CELAFISCS, o Agita So Paulo e o poder pblico. Agita So Paulo um programa que veio para combater o principal inimigo de sade pblica: o sedentarismo. Agita So Paulo uma iniciativa do Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul, o CELAFISCS, e da Secretaria de Estado da Sade junto com mais de 200 instituies parceiras que representam o setor governamental, o no-governamental e o setor privado. Todos juntos para combater esse grande inimigo, o sedentarismo, que tomou conta da nossa sociedade [grifos meus] (Agita So Paulo, 2006, de 132 a 203). Para que essa simbiose funcione, necessrio um amlgama, algo que una o programa quelas instituies e aos setores no-governamental e privado. Algo que

Embora no se possa esperar uma discusso aprofundada de conceitos em um filme institucional de cerca de 10 minutos, isso tambm no ocorre nos demais materiais institucionais produzidos pelo Agita So Paulo.

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144 desfrute de certa unanimidade. No por acaso o sedentarismo apontado como o principal70 inimigo de sade pblica (Agita So Paulo, 2006). No apenas no filme, mas em outros documentos do Agita So Paulo ele apresentado como o inimigo nmero 1 da sade pblica (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002; 1998). Ora, assumi-lo como tal, alm de obscurecer outros importantes determinantes da sade, implica que seus adeptos sejam vistos como contrrios a algo que, por mais polissmico que seja, goza de certa unanimidade entre as pessoas: a sade. Assim como as [polissmicas] noes de justia, paz e liberdade, quem pode ser ou postar-se contra a sade? Esses no seriam loucos, insensveis ou malfeitores?... De fato, muitas facetas da existncia humana tm sido julgadas em termos de sade, noo que parece ter se tornado uma espcie de guarda-chuva simblico (Luz, 2005). Tal associao com a sade, porm, no pode servir para apagar a complexidade e subjetividade implcita ao termo, tratando-a monoliticamente. A sade percebida de mltiplas formas, por mais que algumas noes sejam recorrentemente apontadas como seus sinnimos como, por exemplo, a de bem-estar. Ainda assim, o bem-estar tambm percebido distintamente pelas pessoas, diferentes que so em gostos, valores, histrias e objetivos de vida. Da decorrem alguns desdobramentos. Hbitos e comportamentos inversamente associados [pela epidemiologia] noo de sade, como o sedentarismo, passam a ser demonizados e seus adeptos culpabilizados. Nesse sentido, consideramos digna de nota a afirmao do coordenador geral do Agita So Paulo, Victor Matsudo, feita no XI Congresso de Cincias do Desporto e Educao Fsica dos Pases de Lngua Portuguesa, realizado em setembro de 2006. Ao final de sua apresentao intitulada A Experincia do Agita So Paulo na Promoo da Atividade Fsica como Instrumento de Combate Obesidade Infanto-Juvenil, ao ser indagado, por escrito, sobre a possibilidade de pessoas no perceberem o sedentarismo como um risco sua sade, Matsudo respondeu que todos tm o direito de escolher seus comportamentos, mas a anta71 que opta pelo sedentarismo o faz por ainda no ter ouvido a mensagem da atividade fsica, por ainda no conhecer o Agitol72. Ainda que instantes depois Matsudo tenha dito se tratar de uma brincadeira, consideramo-la prtica no mnimo inadequada a um congresso cientfico. Mais que isso, tomamo-la como mais um indcio do fenmeno da culpabilizao da
Segundo o Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa, que o primeiro, o mais considerado, o mais importante de um grupo; fundamental, essencial [...] de maior relevncia, decisivo (Instituto Antnio Houaiss, 2001, p.2299). 71 Indivduo de inteligncia limitada; burro, tolo (Instituto Antnio Houaiss, 2001, p.228). 72 Caixa de remdio imaginrio (da qual tratarei mais adiante), usada pelo programa Agita So Paulo para estimular a prtica de atividades fsicas.
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145 vtima que subjaz s aes e mensagens propagadas pelo Agita So Paulo. A concluso, alis, no poderia ser outra, j que, meses depois Matsudo reiteraria suas palavras, dessa vez para audincia muito maior. Ao ser entrevistado no programa Papo com Armando Nogueira, exibido pelo canal SporTV em 22 de maro de 2007, Matsudo usa e abusa do substantivo anta para se referir ao homem brasileiro sedentrio, diga-se de passagem, de classe mdia ou superior, pois tem carro e cachorro, mora em imvel com elevador ou jardim, l O Globo, e sua filha faz bal: Armando Nogueira: Tem aqui uns dados interessantes [referindo-se embalagem do Agitol]: se voc levar o seu cachorro at a porta da casa, voc consome exatamente 2 calorias. Mas se voc caminhar com ele por 30 minutos, vai consumir 150 calorias. Victor Matsudo: 75% vezes mais do que voc ficar parado, como eu falo, que nem uma anta, l, vendo teu cachorro... [...] Victor Matsudo: [...] Voc sabe que mulher vive mais que o homem?... Mulher brasileira vive 7 anos mais que o homem. Armando Nogueira: Ah, ? Victor Matsudo: ... o homem brasileiro, ele se considera Deus em frias no paraso. Vamos fazer uma mea culpa nossa. Voc v, num domingo pela manh, uma imagem no Brasil, o homem fazendo caf fazendo [sic] uma chaleira pra fazer caf, e a mulher sentada lendo uma revista, lendo O Globo, l o jornal?... No. Isso impossvel. A mulher t fazendo e o marido t sentado. O homem brasileiro como se acha Deus em frias no paraso, ele senta-se ali e tal... senta mesa e abre os braos como Deus todo poderoso e faa-se caf e, pum, cai na frente dele. E ele j comea, t frio, t fraco, eu j falei que eu no gosto... Ele sai atrasado pro trabalho 5 minutos e ele tem escada direto pra descer. Tem elevador que vai esperar mais 5. O que que [sic] ele faz, pega escada ou vai de elevador? Armando Nogueira: Elevador. Victor Matsudo: Elevador. Atrasa 10, mas no vai de escada. Por que? Porque Deus no desce escada! Ele vai pegar o carro na garagem, perto da porta do elevador [palavra incompreensvel] porque ele doutor. No qualquer vaga de garagem. Ele quer uma vaga perto da porta. Vai estacionar o carro aonde [sic]? Longe do trabalho ou perto? No nem perto, dentro. Perto da porta do elevador. Ele volta pra casa noite, fica l a ver as notcias da Globo e dorme, babando... no faz nada. A mulher leva o que? De manh, o filho pra escola, a filha pro bal, o pai da anta l do marido vai chegar [palavra incompreensvel] vai buscar. A me precisa ir buscar um exame... Armando Nogueira: ela vai levar... Victor Matsudo: volta o cachorro da anta... sujou todo o jardim. Ela limpa o jardim. Sabe o que que [sic] isso d? Sete anos de vantagem de viver a

146 mais pra ela. Com uma vantagem extra. Sabe qual ? Sete anos sem o anta ao lado [risos] [grifos meus] (Matsudo, 2007). Ainda que possa passar despercebido pelos mais distrados, essa culpabilizao tambm est impregnada na ltima frase da primeira fala de Victor Matsudo no filme (de 132 a 203): Todos juntos para combater esse grande inimigo, o sedentarismo, que tomou conta da nossa sociedade [grifos meus] (Agita So Paulo, 2006). Reparem que a exortao de todos defesa de nossa sociedade exclui esse grande inimigo [...] sedentarismo do agrupamento humano em que vivemos. Se todos (pronome indefinido que expressa idia de totalidade) integram a nossa (pronome possessivo que denota noo de pertencimento) sociedade, o grande inimigo (substantivo que indica oposio) no pode dela fazer parte. Portanto, alm de inimigo, o sedentarismo algo externo sociedade. Tal configurao despreza o fato de que o sedentarismo vem sendo engendrado h anos pela prpria sociedade, isentando-a, assim, por sua produo. Alm disso, inspira a necessidade de unio de todos contra um inimigo comum, o que tende a diluir, ou mesmo eclipsar, diferenas sociais, culturais e econmicas. Ao mesmo tempo, porm, a responsabilidade pelo enfrentamento do sedentarismo atribuda aos indivduos, por meio da mudana de estilos de vida. A unanimidade em favor da sade a mesma contra o sedentarismo73, mal a ser banido da sociedade (considerao, alis, com forte contedo moralista). A demonizao do sedentarismo est presente em vrias marcas do Agita So Paulo. Seja inativo: a funerria agradece! uma das 21 frases inscritas no rodap das pginas pares do livro Agita Galera (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, [entre 1997 e 2002]), uma espcie de manual do mega-evento Agita Galera voltado para a comunidade escolar. Na verso antiga do portal do Agita So Paulo na internet74, por exemplo, a atividade fsica era apresentada como uma vacina contra esse mal. Ao clicar nas setas localizadas nos cantos inferiores de uma das telas, entravam quadros com o Meiorito agitando de diversas maneiras, algumas delas j apontadas anteriormente. Esses mesmos quadros esto na nova verso do portal do Agita So Paulo75. Agora localizados no canto inferior esquerdo da tela, abaixo do logotipo do Agita So
Ainda que a recomendao do CDC (Pate et al., 1995) venha sendo adotada como referncia por muitos programas e em muitos estudos, sedentarismo um conceito sobre o qual no h consenso (Bernstein, Morabia, Sloutskis, 1999), mesmo numa perspectiva essencialmente biolgica. 74 www.agitasp.com.br (Acesso em: 10 set. 2003). 75 Disponvel em: <www.agitasp.org.br>. Acesso em: 02 fev. 2007. O antigo endereo (www.agitasp.com.br) no foi completamente desativado, j que redireciona o visitante para o novo portal do Agita So Paulo.
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147 Paulo e da inscrio Atividade Fsica sade: acumule 30 minutos todos os dias, os quadros, ao lado da inscrio Vacine-se, so exibidos automaticamente sem a necessidade de comando do visitante. No novo portal, a demonizao do sedentarismo mais sutil. Se atividade fsica sade e devem-se acumular 30 minutos diariamente, contra o que se estaria vacinando, seno contra o sedentarismo? Um mal, j que o ato de vacinar associado imunizao contra doenas. Mas voltemos anlise do filme... Depois de Victor Matsudo exortar a todos ao combate do sedentarismo, inimigo que tomou conta da nossa sociedade, o narrador afirma (voz em off) que [e]m dois anos o programa foi reconhecido como modelo pela Organizao Mundial da Sade [grifo meu] (Agita So Paulo, 2006, de 204 a 240). Mas esse reconhecimento no tardou tanto assim. Na obra Isto CELAFISCS, afirma-se textualmente que o Agita So Paulo, j em 1997, era reconhecido pela OMS como modelo de iniciativa de promoo da atividade fsica nos pases em desenvolvimento (CELAFISCS, 2004b), ou seja, quando mal tinha completado um ano de vida. E foi mesmo o que ocorreu. Em 22 de julho de 1997, Matsudo participava da IV Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade, realizada em Jakarta, quando, pela primeira vez, a prtica da atividade fsica foi tomada como uma das dez reas prioritrias da Promoo da Sade. Matsudo participou da sesso intitulada Moving Ahead que focou aes de Promoo da Sade com maiores possibilidades de promover ganhos significativos em sade e bem-estar at o ano 2020 (WHO, 1997a, p.58). A partir da, o Agita So Paulo se tornaria membro da Iniciativa Global por uma Vida Ativa da OMS (CELAFISCS, 2004b). Fecha-se, assim, a seguinte narrativa: mortes por doenas cardiovasculares podem ser evitadas com uma receita simples e barata (o agito), chancelada pelo Agita So Paulo, programa credenciado por uma das mais influentes instituies de sade do mundo, a OMS. Com essa credencial, o Agita So Paulo se habilita a difundir para outras freguesias suas estratgias de promoo de atividade fsica. De fato, a partir de 1999 que surge a maior parte dos programas descendentes do Agita So Paulo, sejam nas esferas municipal ou estadual. Chama ateno, no entanto, um sucesso to meterico. Principalmente pelo fato de at 1999 no se ter notcia de resultados do Agita So Paulo que permitissem apontlo como exitoso, mesmo porque avaliaes do programa s comearam a ser realizadas regularmente a partir desse ano (Matsudo, Matsudo, 2005). Com exceo da obra que apresenta as diretrizes do programa (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998), s a partir de 2000 so publicados artigos e livros sobre o Agita So Paulo.

148 O que explicaria, ento, uma ascenso to meterica do Agita So Paulo a ponto de, ainda to jovem, ser apontado pela OMS como exemplo de iniciativa no campo da promoo da atividade fsica? Para a compreenso dessa trajetria do Agita So Paulo fundamental que se leve em conta o papel de alguns atores sociais e os condicionantes polticos do fenmeno. Considerando que decises polticas emergem de complexas combinaes de fatores, que incluem tanto caractersticas sistemticas de regimes polticos quanto acidentes da luta pelo poder (Immergut, 1998), devemos analisar os interesses de diferentes atores sociais, dimensionados e redimensionados em normas institucionais que so forjadas, por sua vez, nas relaes de poder estruturadas no contexto sciopoltico em que se desenvolveu o Agita So Paulo. Em outras palavras, como fenmeno coletivo, os desdobramentos das aes de atores sociais, direta ou indiretamente ligados ao Agita So Paulo, devem ser analisados, no como simples agregaes de comportamentos individuais, mas levando-se em conta as normas institucionais e as mencionadas relaes de poder. Idealizado pelo CELAFISCS e lanado em dezembro de 1996, o Agita So Paulo foi implantado efetivamente em 18 de fevereiro de 1997 (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998), sob os auspcios financeiros da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, convnio-parceria que se mantm at hoje. Com esse aporte financeiro, como vimos algo em torno de US$ 152,000.00 por ano (Matsudo et al., 2003a), a Secretaria paga os salrios de nove profissionais envolvidos com o programa (seis sniores e trs juniores) e cobre os gastos com materiais promocionais e educativos oferecidos s instituies parceiras em apoio a seus eventos (OPAS, [2002?b], p.20). Nesses dez anos de parceria institucional, o governo do Estado de So Paulo vem sendo exercido pelo Partido da Social Democracia Brasileira (PSDB)76 (Figura 11, letra a).

Governo do Estado de SP Agita So Paulo

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Com exceo do perodo de 31 de maro de 2006 a 1 de janeiro de 2007 em que o cargo foi ocupado Governo pelo vice-governador, Cludio Lembo, do Partido da Frente Liberal (PFL), em decorrncia da renncia do Federal ento governador Geraldo Alckmin para concorrer presidncia da Repblica.

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Figura 11 Comparao entre os partidos polticos que governam o Estado de So Paulo e a Repblica Federativa do Brasil desde 1995 e o desenvolvimento dos Programas Agita So Paulo e Agita Brasil, respectivamente.

Em 15 de outubro de 2001, seguindo os mesmos princpios do Agita So Paulo, foi criado pelo Ministrio da Sade (Brasil, 2002b) o Programa Nacional de Promoo da Atividade Fsica, que ficou mais conhecido como Agita Brasil. Para sua implementao, o governo valeu-se da consultoria tcnica do CELAFISCS, mediante Contrato de Pequenos Servios n 01/042, de 9 de maro de 2001 do governo federal (Brasil, 2001b). Nessa poca, em que o PSDB estava frente do governo federal desde 1995, faltava para o trmino do segundo mandato de Fernando Henrique Cardoso 14 meses e meio. Foi exatamente o perodo que durou o Agita Brasil. Com a eleio de Luis Incio Lula da Silva, do Partido dos Trabalhadores (PT), o Agita Brasil extinto, o que perdura at hoje, abril de 200877 (Figura 11, letra b). Pelo visto, a simultaneidade entre o governo do PSDB e os programas Agita So Paulo e Agita Brasil algo que no pode tratado como mera coincidncia, especialmente quando se adota o paradigma do saber indicirio como referncia. A anlise, no entanto, no deve se limitar questo meramente poltico-partidria, mas tambm considerar os papis desempenhados por atores sociais, alm do contexto sciopoltico e econmico da poca, fundamentais difuso do Agita So Paulo no Brasil, Amrica Latina e mundo. No Brasil, a dcada de 90 foi palco de um processo gradual de descentralizao do poder institucional, resultado das lutas de movimentos populares, de categorias profissionais e de organizaes da sociedade civil, que culminou na promulgao da Constituio de 1988. Nela estava prevista a implantao do Sistema nico de Sade (SUS), construdo ao longo de anos com base em princpios caros ao movimento da reforma sanitria: universalidade, eqidade, integralidade, descentralizao e

participao social. Pela primeira vez uma poltica pblica se oficializou no pas, que buscava, ao menos no seu discurso, a descentralizao e a desconcentrao em
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Luis Incio Lula da Silva foi reeleito para um segundo mandato (2007-2010).

150 proveito de instncias intermedirias de poder institucional. O controle social do cidado ficou garantido atravs de participao em Conselhos (estaduais, municipais) destinados a este fim. A sade tornou-se a vanguarda das polticas pblicas nessa questo (Luz, 2000, p.302). Porm, esses avanos em direo democratizao do poder institucional e, por extenso, na formulao e conduo das polticas sociais foram contemporneos intensificao da poltica econmica neoliberal no Brasil, iniciada no governo de Fernando Collor de Mello (1990-1992), eleito pelo Partido da Reconstruo Nacional (PRN), e aprofundada nos dois mandatos de Fernando Henrique Cardoso (PSDB) (1995-2002). Iniciado em 2003, o governo de Luis Incio Lula da Silva (PT) (20032010), vem mantendo a mesma poltica macroeconmica. Fundada no rgido ajuste fiscal e na tmida expanso interna da produo e do emprego em favor do controle da dvida externa, a poltica econmica neoliberal se caracteriza por uma aparente descentralizao (Luz, 2000). Em outras palavras, em poca de conservadorismo fiscal, o Estado neoliberal transfere para suas unidades menores estados e municpios funes (e responsabilidades) naquilo que lhe mais pesado segundo a lgica monetarista: a rea social, em especial sade e educao. Ao mesmo tempo, porm, ele centraliza os recursos necessrios ao pleno desempenho dessas reas. O Estado, ao mesmo tempo em que se encolhe o mximo possvel, clama por voluntariados e parcerias da iniciativa privada em atividades concernentes ao setor social, h muito definidas como funes pblicas essenciais (Luz, 2000). Trata-se, portanto, de uma falsa descentralizao ou uma descentralizao sem desconcentrao do poder poltico78. Os resultados da adoo dessa poltica econmica pelos sucessivos governos brasileiros na dcada de 90, ainda que possam ser considerados positivos no que tange ao controle da inflao e ao manejo da dvida externa, no se revelaram efetivos na melhoria da justia social. Ainda que falte consenso quanto uniformidade dos efeitos da globalizao e incapacidade de os Estados nacionais a eles se oporem, h certa unanimidade quanto a alguns desses efeitos e sua perversidade. Alguns exemplos so o aumento da desigualdade social, da pobreza e das divises sociais (Marcuse, Kempen, 2000), a acumulao de capital nas economias centrais, a concentrao de renda e a desagregao social nas naes perifricas ao sistema, com o conseqente empobrecimento das camadas mdias tradicionais (como pequenos comerciantes,

Sobre o tema descentralizao/centralizao e concentrao/desconcentrao nas polticas de sade do Estado brasileiro no sculo XX, ver Luz (2000).

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151 comercirios, profissionais liberais, bancrios, funcionrios pblicos civis e militares) (Luz, 2000). Alguns desses efeitos so reconhecidos at mesmo pela ONU79. nesse caldo econmico-poltico-institucional que se conforma a Promoo da Sade no Brasil na dcada de 90. nesse mesmo caldo, porm condimentado pela contemporaneidade do PSDB nos governos federal e do Estado de So Paulo, que nasce o programa Agita So Paulo. A sintonia desse programa com as linhas-mestras da poltica econmica implementada pelo PSDB j servia de carto de visitas. O fator decisivo, porm, seria a posio de certos atores sociais em renomadas instituies de sade (Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, Ministrio da Sade, OPAS e OMS) e na estrutura governamental da poca, o que funcionou como uma rede poltica favorvel ao surgimento do Agita So Paulo e, mais, sua propagao para outras regies do pas e do mundo. Um desses atores foi Jos da Silva Guedes, que teve participao destacada nesse processo. Secretrio da Sade do Estado de So Paulo de 1995 a 2002, foi durante sua gesto que nasceu o Agita So Paulo no Estado e, mais tarde, o Agita Brasil no pas. Antes disso, porm, Guedes j havia sido Secretrio de Sade da Cidade de So Paulo na gesto de Mario Covas (1983 a 1985). A partir de 2003, Guedes citado como representante do Agita Mundo (CELAFISCS, 2003; 2004a; 2005; 2006), uma rede mundial para a promoo da atividade fsica que tem por objetivo reunir esforos internacionais como forma de partilhar experincias e transformar evidncias cientficas em aes concretas voltadas para a sade das populaes (CELAFISCS/CDC, [entre 2002 e 2006]). Luiz Roberto Barradas Barata sucedeu Jos da Silva Guedes na Secretaria da Sade do Estado de So Paulo. A sintonia entre esses dois atores no to recente, j que Barata chefiou seu gabinete na Secretaria Municipal de Sade de So Paulo, na gesto do ex-prefeito Mrio Covas (1983-1985) e foi seu Secretrio Adjunto no governo Covas/Alckmin (1995-2002). Alm disso, Barata foi Assessor dos ex-ministros da Sade, Adib Jatene e Jos Serra, tambm no governo de Fernando Henrique Cardoso (1995-2002).80 Otvio Azevedo Mercadante foi Secretrio Executivo do Ministrio da Sade na gesto de Jos Serra, tendo-o substitudo interinamente, de 5 de maro de 2002 a 1 de janeiro de 2003, quando de seu afastamento para concorrer presidncia na eleio de
Folha Online. Globalizao no reduz desigualdade e pobreza no mundo, diz ONU. Disponvel em: <http://www1.folha.uol.com.br/folha/mundo/ult94u104540.shtml>. Acesso em: 10 fev. 2007. 80 Adib Jatene foi Ministro da Sade de 1/01/1995 a 06/11/1996 e Jos Serra de 31/03/1998 a 20/02/2002.
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152 2002. Alm disso, Mercadante organizou um dos captulos do livro Caminhos da Sade Pblica no Brasil publicado em comemorao ao centenrio da OPAS, onde no poupa elogios ao Agita So Paulo (vide pginas 120-121). E, Victor Matsudo, fundador e diretor cientfico do CELAFISCS, tendo sido seu presidente por vrios anos e, como se sabe, o coordenador geral do Agita So Paulo desde sua criao. O que h em comum entre esses atores? Todos so mdicos e passaram pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo (FCMSCSP). Matsudo e Barata como alunos, na dcada de 70. Mercadante e Guedes como professores, o primeiro de 1968 a 1998; e, o segundo, desde 196581. Esse ltimo, inclusive, foi professor82 e patrono de Matsudo (CELAFISCS, 2004b). Ento, quando, em meados da dcada de 90, o Secretrio de Estado da Sade de So Paulo, Dr. Jos da Silva Guedes, solicitou [...] que o CELAFISCS desenvolvesse um programa para todo o estado [grifo no original] (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002, p.19; Agita So Paulo, 2006, de 52 a 130), no havia ineditismo na relao entre esses atores. O nico ineditismo nesse processo se referia atuao do CELAFISCS na promoo da atividade fsica em nvel populacional com nfase na sade, j que, at aquele momento, esse laboratrio havia se dedicado prioritariamente ao estudo da aptido fsica e do treinamento desportivo. Em 1976, o LAFISCS83 valia-se da sociometria para avaliar a seleo brasileira de basquete masculino antes e aps o campeonato Sul-Americano84. Em 1977, Matsudo apresentava no V Simpsio de Esportes Colegiais o teste de 40 segundos, um mtodo indireto de mensurao da potncia anaerbia total. Em 1981, no Congresso do ACSM, Matsudo apresentava o resultado da aplicao da alometria em escolares de pases em desenvolvimento. Trata-se de uma tcnica cineantropomtrica que permite analisar se o melhor resultado em determinada varivel (por exemplo, salto vertical) deve-se a um aumento da fora muscular ou da estatura da criana. Em 1983, no III Congresso Brasileiro de Cincias do Esporte, Cavasini e Matsudo apresentavam a validao de uma escala subjetiva de esforo de 0 a 10 pontos, que ficou conhecida como Escala de Percepo Subjetiva de Esforo (PSE), uma alternativa escala de Borg, pontuada de 6 a 20. Em 1987, Matsudo, Rivet e Pereira publicavam no Journal of Sports Sciences a
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Informaes obtidas nos curricula Lattes de Matsudo, Guedes e Mercadante. No caso de Barata, em <http://www.saude.sp.gov.br/portal/ff988850c89b06a7018622f380c865e0.htm>. Acesso em: 22 jan 2007. 82 Informao obtida em: <http://www.revistapesquisa.fapesp.br/?art=2278&bd=1&pg=2&lg=>. Acesso em 13 fev. 2007. 83 Antes de 30 de maro de 1981, o CELAFISCS chamava-se LAFISCS (Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul). 84 Informao obtida em: <www.celafiscs.org.br>. Acesso em: 14 fev. 2007.

153 Estratgia Z CELAFISCS, proposta de deteco de talentos que se baseia no clculo estatstico conhecido como ndice Z. Em 1991, Matsudo e Matsudo publicavam na Revista Brasileira de Cincia e Movimento e, em 1994, no American Journal of Human Biology uma proposta de auto-avaliao da maturao sexual, mediante o uso da tcnica projetiva com as pranchas das caractersticas sexuais secundrias baseadas nas pranchas de Tanner, apresentando valores significativos de validade, reprodutibilidade e objetividade. Em 1993, o CELAFISCS criava um teste especfico para mensurar a agilidade de futebolistas (CELAFISCS, 2004b). Depois da criao do Agita So Paulo, em 1996-1997, a aptido fsica, o desporto e a seleo de talentos deixam de ser o centro das atenes do CELAFISCS. Sua produo cientfica passa a voltar-se para a prtica da atividade fsica na perspectiva da sade em grandes contingentes populacionais. Em 1998, por exemplo, o CELAFISCS convidado a participar, como centro cooperante da Amrica Latina, do projeto de validao do Questionrio Internacional de Atividade Fsica que tem como objetivo determinar o nvel de atividade fsica nas populaes (CELAFISCS, 2004b). Essa guinada do CELAFISCS tambm pode ser constatada observando-se os artigos cientficos publicados em peridicos brasileiros nos quais so primeiros autores dois de seus mais eminentes integrantes: Victor e Sandra Matsudo. Basta correr os olhos pela lista de artigos publicados por esses autores85 e reparar que a partir de meados da dcada de 90, temas como atividade fsica e sade passam a preponderar em detrimento de exerccio fsico, esporte e aptido fsica. E exatamente em 1995 que o CELAFISCS comea a voltar-se para a promoo da atividade fsica nas populaes tomando a sade como mote principal (Matsudo, Matsudo, 2005; Matsudo et al., 2002a). Esse novo foco do CELAFISCS coincide com a mudana nas orientaes gerais sobre a prtica de exerccios/atividades fsicas na perspectiva da sade. No final da dcada de 70, exerccios fsicos envolvendo grandes grupamentos musculares, praticados continuamente de 15 a 60 minutos, de 3 a 5 vezes por semana e em intensidades entre 50% e 85% do consumo mximo de oxignio (ou entre 60% e 90% da freqncia cardaca mxima de reserva) era a recomendao do ACSM para o desenvolvimento e manuteno da aptido fsica em adultos saudveis (ACSM, 1978). Naquela poca, a preocupao estava no aprimoramento da aptido fsica,

Uma listagem desses artigos pode ser encontrada em Ferreira Neto (2002). Trata-se de um catlogo que rene os artigos publicados em trinta e seis peridicos da rea de Educao Fsica e Cincias do Esporte no perodo de 1930 a 2000.

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154 especialmente da resistncia aerbia, como forma de melhoria da sade cardiovascular, o que exigia adaptaes fisiolgicas s possveis com a prtica de exerccios em intensidades mais elevadas. Ao longo da dcada de 80, porm, a nfase no exerccio desloca-se paulatinamente para a atividade fsica, chegando-se recomendao para que se acumulem 30 minutos ou mais de atividade fsica de intensidade moderada na maioria dos dias da semana, de preferncia em todos (Pate et al., 1995, p.404). A idia a incorporao da atividade fsica s tarefas do cotidiano como forma de melhoria da sade. Os estudos que sustentam essa nova recomendao apontam, entre outras coisas, para uma (a) associao inversa do gasto calrico e do tempo total de atividade fsica com a mortalidade e a incidncia de doenas cardiovasculares; e para (b) a possibilidade de atividades fsicas moderadas praticadas intermitentemente produzirem efeitos benficos tanto na aptido fsica quanto na sade (Pate et al., 1995). Esses achados, ento, servem de base para que a construo de hbitos de vida ativa passe a ser uma das estratgias prioritrias no campo da sade pblica. Segundo Fraga (2006), o conceito de vida ativa inicialmente formulado em 1988, no I Congresso de Toronto, como resultado das conexes entre atividade fsica e os princpios da Promoo da Sade delineados na Carta de Ottawa. Sem dvida, a noo de estilo de vida ativa foi um dos principais temas tratados naquele congresso, com direito a ocupar a lista de definies, preparada por expertos, que circulou entre os palestrantes antes do Congresso propriamente dito, a fim de uniformizar as discusses e o enunciado do consenso, objetivo maior do evento (Bouchard et al., 1990a). A idia, no entanto, no era totalmente nova. J vinha sendo discutida antes, tanto nos primeiros textos de Charles Corbin (Corbin, Laurie, 1978; Corbin, Fox, 1985; Corbin, Fox, Whitehead, 1987), sem dvida o autor mais importante na formulao e disseminao do movimento da Aptido Fsica Relacionada Sade, quanto em congressos da dcada de 80. O Public Health Reports, por exemplo, peridico publicado pelo Servio de Sade Pblica dos EUA, j havia dedicado, em 1985, um nmero sobre Aspectos da Atividade Fsica e do Exerccio relacionados Sade Pblica, que reuniu os textos apresentados no seminrio sobre o tema promovido pelo CDC, nos dias 24 e 25 de setembro de 1984. Tomando por base os possveis benefcios fisiolgicos da prtica da atividade fsica, uma das recomendaes apontadas no seminrio foi a necessidade de a maioria da populao adotar estilos de vida fisicamente mais ativa (Mason, Powell, 1985):

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[] [um] modesto aumento no nvel de atividade fsica praticado por indivduos sedentrios melhorar a sade geral da nossa sociedade de maneira mais acentuada do que um aumento no nvel de atividade fsica dos que j so fisicamente ativos. O objetivo fazer com que todos sejam ativos. Maratonas no so para todos, mas andar no quarteiro provavelmente sim (Mason, Powell, 1985, p.115). V-se, portanto, que a adoo de uma vida ativa como meio de melhoria da sade j era preconizada antes mesmo da I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade. Ademais, nos anais do congresso de Toronto de 1988 (Bouchard et al., 1990b) que renem textos de mais de sessenta estudiosos do tema no h aluso direta (ou mesmo indireta) aos princpios da Promoo da Sade formulados na Carta de Ottawa, assim como ficou conhecido o documento final da I Conferncia Internacional sobre Promoo da Sade. Nas sees e captulos desses anais prevalecem os textos sobre os condicionantes biolgicos da prtica de atividades fsicas. Entendo que as teses defendidas nesse Congresso, assim como em outros eventos semelhantes realizados nos anos 80 e 90, refletiam um processo de mudana marcado pelo deslocamento (a) da nfase do exerccio para a atividade fsica, como um dos conceitos estruturantes da noo de estilo de vida ativa; (b) da aptido fsica para a sade, como mote principal na defesa de estilos de vida ativa; e (c) do consumo mximo de oxignio (e da freqncia cardaca) para o gasto energtico, como indicador do perfil do sedentarismo populacional. A distino entre atividade fsica e exerccio, por exemplo, amplamente apontada como fundamento do paradigma da vida ativa, j vinha sendo assinalada desde 1985 (Caspersen, Powell, Christenson, 1985). A propsito, as definies de atividade fsica e de exerccio formuladas por esses autores, em 1985, so adotadas, em 1995, no texto da recomendao dos 30 minutos dirios de atividade fsica (Pate et al., 1995). Isso no quer dizer que os ventos emanados da Carta de Ottawa no possam ter influenciado a realizao de congressos subseqentes, especialmente o II Congresso de Toronto (1992). Nesse congresso, sim, houve um maior equilbrio entre os textos sobre os fatores determinantes da prtica da atividade fsica e um inquestionvel predomnio das discusses sobre o conceito de vida ativa. No obstante, difcil afirmar que o debate ali travado tenha tido como pano de fundo o iderio da Promoo da Sade, ao menos na perspectiva da Conferncia de Ottawa. A Promoo da Sade citada de passagem em alguns textos (McPherson, 1994), enquanto que o empowerment

156 abordado em outros (Labonte, 1994b; Lord, 1994), mas sem conexes mais consistentes com esse iderio. Entendo que a emergncia do conceito de estilo de vida ativa est muito mais ligada perspectiva de Promoo da Sade forjada no Informe Lalonde e no Healthy People 1979. A mudana de comportamentos como forma de evitao de riscos, cerne da noo de estilo de vida, idia que emerge fortemente no campo da sade com a publicao desses documentos. E exatamente essa a tnica dos textos do II Congresso de Toronto (1992) e de suas breves e superficiais referncias Promoo da Sade. O mesmo pode-se dizer do painel de expertos patrocinado pelo CDC e ACSM que deu origem recomendao dos 30 minutos dirios (Pate et al., 1995), que rodou o mundo como mensagem-chave de tantos programas de promoo da atividade fsica, entre eles o Agita So Paulo. Sustentando-se em documentos como o Healthy People 2000 (Pate et al., 1995), a recomendao visa encorajar maiores nveis de atividade fsica entre americanos de todas as idades, lanando uma recomendao de sade pblica sobre os tipos e quantidade de atividade fsica necessria para a promoo da sade e a preveno da doena [grifo meu] (Pate et al., 1995, p.402). A meu ver, dessa forma que o CELAFISCS inicialmente se aproxima da Promoo da Sade: como expresso citada no objetivo da recomendao do CDC que, por sua vez, adotada como referncia para as estratgias de promoo da atividade fsica do Agita So Paulo. Alm da distino entre promoo da sade e preveno de doenas, que poca da divulgao do Healthy People 1979 j fra motivo de confuso para a compreenso da noo de Promoo da Sade, fica evidente na recomendao do CDC a estreita vinculao da noo de vida ativa com a perspectiva comportamentalista de Promoo da Sade, que se constri inicialmente com o Informe Lalonde e o Healthy People 1979 e, na seqncia, com outros documentos e informes de mesma linhagem (Burns, 1996; CDC, 2001; Blair, Morrow, 1998). O Agita So Paulo, portanto, nasce marcado pela perspectiva comportamentalista da Promoo da Sade, j que as recomendaes do CDC e do ACSM (Pate et al., 1995) foram elaboradas com base, entre outros documentos, no relatrio Healthy People 2000. Lanado em 1990, esse relatrio, assim como o Healthy People 1979, orienta a agenda nacional de Promoo da Sade dos EUA (CDC, 2001). Porm, o meterico reconhecimento do Agita So Paulo pela OMS como iniciativa de Promoo da Sade o colocava, ao menos em teoria, em sintonia com a

157 Nova Promoo da Sade, abordagem tomada por essa agncia internacional como referncia para suas aes e polticas de sade no mundo. o que se deduz quando no filme (enfim, voltamos a ele!), e em vrios outros lugares, o Agita So Paulo apresentado como modelo de poltica pblica para a promoo da sade e bem-estar social (Agita So Paulo, 2006, de 909 a 935). De fato, esse o sentido da mensagem. No entanto, so muitos os indcios que colocam o Agita So Paulo margem da perspectiva socioambiental, socioecolgica ou, como mais conhecida, Nova Promoo da Sade. Com efeito, nas primeiras publicaes do Agita So Paulo (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998; [entre 1997 e 2002]), alm de no haver citaes bibliogrficas que remetam perspectiva da Nova Promoo da Sade, a expresso promoo da sade aparece num contexto em que prevalece a nfase nos estilos de vida e no risco epidemiolgico. Em ambas as publicaes (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998; [entre 1997 e 2002]), os fatores de risco para morte e para certas doenas (cardiopatias, acidente vascular cerebral, cncer) so apresentados e distribudos nas categorias estilo de vida, ambiental, assistncia mdica e biolgico. Algo familiar nessas categorias? Sim, o campo da sade, conceito amplamente divulgado pelo Informe Lalonde que, como vimos no Captulo I, marcou o surgimento da expresso Promoo da Sade ligando-a s noes de estilo de vida e risco epidemiolgico. Embora naquelas publicaes do Agita So Paulo (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998; [entre 1997 e 2002]) a referncia citada seja o texto de Haskell (1988)86, esse autor, sem dvida, bebe na fonte do conceito de campo da sade e, por conseguinte, do Informe Lalonde. Isso reitera o que disse acima. O Agita So Paulo, programa visceralmente dependente da disseminao da mensagem da vida ativa como forma de melhoria da sade populacional, nasce vinculado perspectiva comportamentalista de Promoo da Sade. Alm disso, o Agita So Paulo nasce no bero da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, que no adota nenhuma poltica estadual de Promoo da Sade ou documento unificador que sirva de base para aes desse tipo. Apesar disso, muitos de seus programas so citados como exemplos de iniciativas de Promoo da Sade, entre eles o Agita So Paulo que, a meu ver, pega carona com a projeo obtida com seu reconhecimento pela OMS. Essas iniciativas, porm, procedem de setores e rgos da

Haskell, W. Physical Activity and the diseases of technologically advanced society. In: The American Academy of Physical Education Paper. Physical Activity in Early and Modern Populations. 21. p.73-87, 1988.

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158 Secretaria cujos profissionais levam em conta a Promoo da Sade quando elaboram suas aes87. Ou seja, as aes so fruto muito mais de iniciativas isoladas de grupos e/ou profissionais do que de uma poltica da Secretaria de Estado da Sade. O mesmo, porm, no se pode dizer em relao esfera federal. Desde 1998, o Ministrio da Sade vem se empenhando em adotar a Promoo da Sade como referncia para aes em mbito nacional, o que se concretiza em maro de 2006 (processo, portanto, que atravessa diferentes governos) com a aprovao da Poltica Nacional de Promoo da Sade (Ministrio da Sade, 2006). Na verdade, na esteira desse esforo do Ministrio da Sade de tomar a Promoo da Sade como referncia para suas polticas, o CELAFISCS (e, por extenso, o Agita So Paulo) , mais uma vez, chamado a se aproximar da Nova Promoo da Sade. Isso porque, em 2001, nasce o Agita Brasil. Verso nacional do Agita So Paulo, esse programa teve a assessoria tcnica do CELAFISCS, oficializada por meio do Projeto BRA/98/006 de Promoo da Sade. No processo de operacionalizao do Agita Brasil, estava prevista a realizao de 30 oficinas (pelo menos uma em cada Unidade Federada, destinadas a sensibilizar, capacitar e formar multiplicadores), que deveriam ser conduzidas por, no mnimo, um tcnico do projeto de Promoo da Sade e um do CELAFISCS (Brasil, 2001b). Nesse momento, no por afinidade de princpios, o CELAFISCS era, mais uma vez, levado a conhecer e a tratar da Promoo da Sade na perspectiva da Carta de Ottawa, que o governo federal da poca tencionava adotar como referncia para suas aes e polticas no campo da sade. Em outras palavras, a associao do Agita So Paulo/Brasil perspectiva da Nova Promoo da Sade , a meu ver, mais oportunista88 que intencional (isso, apesar da participao de Matsudo na IV Conferncia Internacional de Promoo da Sade realizada em Jakarta). Como resultado, comeam a aparecer no discurso do Agita So Paulo expresses que remetem perspectiva da Nova Promoo da Sade, mas que pouco, nada ou mal expressam o significado tomado por esse iderio, seja por desconhecimento ou mesmo pelo uso fora do contexto. Empowerment, por exemplo, tomado como uma forma de parceria instituda na disseminao das aes e do conceito central do Agita So Paulo para todos os programas parceiros, sem que cada um deles tenha que criar um programa e uma nova agenda. Uma forma de unificar e fortalecer a bandeira em torno de uma causa,
Informaes obtidas por e-mail, em 1 de fevereiro de 2007, com Mnica Cecilio, integrante da Coordenadoria de Planejamento de Sade (CPS) da Secretaria de Estado da Sade de So Paulo. 88 Adjetivo aqui empregado sem nenhuma conotao pejorativa, mas para expressar a idia de que ou quem aproveita as oportunidades.
87

159 respeitando os valores e tradies de cada instituio (Matsudo, Matsudo, 2006, p.53; Matsudo et al., 2002a). Na prtica, porm, trata-se de uma forma eficiente de levar adiante a lgica do programa Agita So Paulo. Se isso pode ser considerado empowerment, ento alinha-se abordagem mais conservadora, j que, na prtica, promove um empoderamento do Agita So Paulo em relao aos demais programas que a ele se vinculam. Portanto, a relao que predomina a de poder sobre. Outro bom exemplo pode ser extrado da apresentao intitulada Promoo da Atividade Fsica: de um programa local a uma proposta global, feita por Victor Matsudo em uma das mesas-redondas do XXIX Simpsio Internacional de Cincias do Esporte, realizado em outubro de 2006: E agora ns tamos chegando ao poder do indivduo e de grupos. E acho que tem muito a ver com essa cara do Simpsio [palavra incompreensvel] esse negcio de ento emponderar [sic.] pessoas e grupos e acho que foi isso muito do trabalho do nosso... do CELAFISCS nesses anos com a ajuda de todos vocs ou boa parte de vocs que esto no auditrio (Matsudo, 2006, de 1132 a 1149). [...] Se ns tivermos possibilidade de [pequeno trecho incompreensvel], mas se voc puder fazer algo sem instrumentalizao, voc t emponderando (sic.) pessoas e at cachorros [grifo meu] (Matsudo, 2006, de 1223 a 1233). Ilustrando a parte final da fala de Matsudo (de 1223 a 1233), via-se, no lado esquerdo do slide, uma mulher realizando exerccio fsico numa academia (sob o ttulo Fitness) e, no direito, uma mulher caminhando com seu cachorro (sob o ttulo Atividade Fsica). Surpreendente o potencial revelador dos detalhes, proposio central do saber indicirio. A anlise da breve e despretensiosa aluso ao empowerment feita por Matsudo revela sua vacilao ao abordar o tema e sua adeso verso mais conservadora do conceito. O poder de indivduos e grupos, que se manifestaria na capacidade de praticar atividades fsicas sem a dependncia de aparelhos ou equipamentos para tal, visto como algo que concedido por outrem: [...] se voc puder fazer algo sem instrumentalizao, voc t emponderando [sic.] pessoas e at cachorros [grifo meu] (Matsudo, 2006, de 1223 a 1233). No fim, porm, uma ltima questo persiste: o que seria empoderar cachorros?!... Confuso e impreciso conceituais marcam, de fato, a tentativa de aproximao do CELAFISCS/Agita So Paulo ao iderio da Nova Promoo da Sade. Rapidamente, ento, retornemos ao nosso fio condutor: o filme Agita So Paulo.

160 Logo aps destacar o reconhecimento do Agita So Paulo pela OMS, segue o narrador: O primeiro obstculo a ser vencido foi o da comunicao: criar uma linguagem capaz de sensibilizar o cidado para a necessidade da prtica de atividades fsicas, no mnimo, 30 minutos por dia (Agita So Paulo, 2006, de 204 a 240). A comunicao, de fato, desempenha papel essencial nas estratgias do programa Agita So Paulo. Cabe a ela a tarefa de apresentar a atividade fsica como algo necessrio sade. Desse modo, sedentarismo e culpa passam a caminhar lado a lado. Segundo Fraga (2006), o Agita So Paulo serviu de modelo de inspirao para o Dia Mundial da Sade e para outras iniciativas da OMS devido sua capacidade de mobilizao, versatilidade miditica e habilidade persuasiva na difuso da mensagem da vida ativa e sua situao em um pas em desenvolvimento. Aceito que a emergncia, difuso e longevidade do Agita So Paulo devam-se ao aumento da circulao de sua mensagem nos meios de comunicao e ao aumento do conhecimento geral acerca de sua existncia (Fraga, 2006, p.13). De fato, a existncia do programa est fortemente ancorada em sua insero miditica. No toa que vrios artigos publicados por membros do CELAFISCS (Matsudo et al., 2006b; Matsudo et al., 2003b; Matsudo et al., 2002a; 2002b; Ribeiro et al., 2001; Figueira Jnior, 2000) destacam estimativas acerca da audincia da mensagem dos 30 minutos e/ou do conhecimento do programa Agita So Paulo em diferentes espaos. Alm disso, vale assinalar que um dos principais objetivos dos programas Agita divulgar e aumentar o conhecimento da populao sobre os benefcios de um estilo de vida ativo (Brasil, 2001b; Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998). Na mesma linha de raciocnio, entre os critrios de avaliao de impacto do programa est a anlise da incorporao desse conhecimento por parte da populao (Brasil, 2001b; Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998). De fato, no final do filme, a estimativa em torno de 24 milhes de pessoas atingidas pela mensagem (Agita So Paulo, 2006, de 1004 a 1044) apresentada como ndice de impacto do programa. Como muito bem observa Fraga (2006), para o Agita So Paulo, sedentrio no apenas quem no pratica atividade fsica regularmente, mas tambm quem est em falta com o exerccio da informao. Todas essas condies foram, sem dvida, importantes e necessrias difuso do Agita So Paulo pelo mundo, mas talvez no suficientes, no fossem o embate poltico travado entre a OMS e o Banco Mundial pela proeminncia e vanguarda nos debates sobre as polticas de sade no cenrio internacional no final da dcada de 90 (Mattos, 2001), fato tambm sinalizado por Fraga (2006), mas, sobretudo, a

161 conformao da rede de atores sociais citada anteriormente. O que pretendo mostrar, na verdade, que aliado ao contexto poltico da poca, extremamente favorvel a iniciativas neoliberais, havia toda uma rede de atores sociais em nvel estadual e federal que foi fundamental para o surgimento e propagao do Agita So Paulo. Sem ela, o Agita So Paulo talvez no tivesse surgido e se difundido com tamanha velocidade. Em solo brasileiro, sobressaem-se Matsudo, Guedes, Mercadante e Barata. Creio ter apresentados indcios razoavelmente consistentes da participao desses atores no surgimento e propagao meterica do Agita So Paulo. Suponho que ainda haja outros atores sociais que, de alguma forma, contriburam para a disseminao do Agita So Paulo, principalmente no plano internacional. Isso o que dizem meu faro, golpe de vista e intuio, elementos imponderveis, mas indispensveis ao mtodo indicirio. Embora no tenha avanado na averiguao dessas minhas suposies (no por falta de motivao, mas sobretudo por falta de tempo para empreender investigao de tal envergadura, alm do receio de me afastar demais dos objetivos do estudo), deixo aqui algumas dessas pistas. Antes do lanamento do Agita So Paulo, em dezembro de 1996, foram dois anos de preparao que incluiu assessoria da OPAS, do CDC dos Estados Unidos, Health Education Authority da Inglaterra e do Institute for Aerobic Research de Dallas (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998, p.8). Nessa poca, dois brasileiros ocupavam cargos importantes em organizaes estratgicas para os desejos expansionistas do Agita So Paulo. Carlyle Guerra de Macedo foi o primeiro brasileiro a ocupar o cargo de Diretor Geral da OPAS, exercido de 1983 a 1995 (OPAS/OMS, 2002). Joo Yunes, falecido em 26 de setembro de 2002, exerceu cargos de direo em vrias organizaes do campo da sade e teve trajetria profissional fortemente radicada em So Paulo (Figura 12, letra a). Numa foto tirada no lanamento do Dia Mundial da Sade, em So Paulo (Figura 12, letra b), Joo Yunes aparece ao lado da Diretora Geral da OMS, Gro Brundtland, e do representante da OPAS/OMS no Brasil, Jacobo Finkelman. Na ocasio, Yunes era o representante do Brasil no Conselho Executivo da OMS89. Reparem que os trs literalmente vestem a camisa do Agita So Paulo.

Quando finalizava a redao desta tese, descobri que foi Joo Yunes quem levou para a Assemblia Mundial da OMS a proposta de criao do Agita Mundo Move for Health (Bastos, Kersul, 2006), o que significa que minha suposio era procedente.

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a b Figura 12 (a) Trajetria Profissional de Joo Yunes (Fonte: Laurenti, Aldrighi, 2002); (b) Joo Yunes, Gro Brundtland e Jacobo Finkelman no lanamento do Dia Mundial da Sade em So Paulo (Fonte: OPAS/OMS, 2002).

Tambm chamou minha ateno a presena de outra brasileira nas sesses da Conferncia de Jakarta, ao lado de Matsudo. Mrcia Westphal, professora da USP e estudiosa da Promoo da Sade, foi relatora de uma das sesses do simpsio sobre a sade da mulher (WHO, 1997a). Mas a proximidade de Westphal com o Agita So Paulo no se resumiria a essa participao na Conferncia de Jakarta. Em novembro de 2005, foi publicado Relatrio do Banco Mundial sobre o quadro das doenas crnicas no-transmissveis no Brasil, com o objetivo de fornecer informaes para os formuladores de polticas nos nveis federal, estadual e municipal, nas reas de sade, finanas, infra-estrutura, transportes, planejamento urbano e outras reas (World Bank, 2005, p.i). Numa anlise essencialmente economtrica, o Relatrio apontou o Agita So Paulo como [...] um excelente investimento em sade pblica. Ele econmico e considerado uma tima compra em termos de custo-efetividade (custo por DALY economizada). Atividades similares ao Agita que j foram iniciadas em outros estados tambm tm possibilidades de serem custo-efetivas. Tendo em vista esses resultados, estados e municpios que no possuem intervenes de atividade fsica deveriam considerar o incio de programas similares (World Bank, 2005, p.33). Citando a histria de sucesso do programa na preveno de doenas notransmissveis, inclusive em nvel internacional, o Relatrio recomenda a ampliao do Agita So Paulo para o nvel nacional [...] (World Bank, 2005, p.64). Ora, difcil admitir a produo de tal relatrio sem a participao de profissionais e pesquisadores brasileiros. Ao investigar esses indcios, quem encontrei como uma das autoras dos documentos base usados para a produo do referido relatrio? Marcia Westphal. A meu ver, portanto, no h como desconsiderar a possibilidade de a propagao da

163 marca Agita So Paulo pelo Brasil e pelo mundo ter sido facilitada pela existncia de uma rede de atores sociais, integrada, seno por todos, por boa parte das pessoas citadas at aqui. Algo que caberia ser investigado mais a fundo. Bem, mas voltemos ao filme que, afinal de contas, o eixo condutor desta anlise. Retomando sua seqncia, vem-se pessoas caminhando, enquanto ouve-se Victor Matsudo afirmar: E existe uma frmula bsica que se sabe de toda cincia acumulada que basta pelo menos 30 minutos de atividade fsica por dia, na maior parte dos dias da semana, se possvel todos, e no mnimo cinco, para que ns consigamos corrigir todos esses problemas, preveni-los e algumas vezes trat-los tambm. Ento ns queremos lembrar que atividade fsica no necessariamente voc sair correndo, e sim qualquer movimento que voc faa e que tenha um gasto energtico acima do repouso. Ns, do Agita So Paulo, queremos que voc d sentido pros 30 minutos pelo menos que voc faa. E quando a gente fala em sentido pra que no pense s em mexer mecanicamente. Pense no objetivo; d uma alegria; pense que voc est construindo sade; pense que um momento pra voc refletir, pra meditar, pra ter um amigo ao lado, pra assobiar, pra escutar o passarinho; enfim, associe qualidade nesses 30 minutos (Agita So Paulo, 2006, 243 a 343). Com essa fala, Matsudo defende, entre outras coisas, que os 30 minutos de atividade fsica sejam praticados com prazer, alegria e descontrao. No entanto, nem ele mesmo parece acreditar nessa possibilidade. Pelo menos foi o que identifiquei ao analisar sua fala. Logo na primeira parte do texto, Matsudo afirma a existncia de uma frmula (30 minutos de atividade fsica) capaz de corrigir, prevenir e tratar todos esses problemas. Mas que problemas seriam esses? Como no h imagem ou texto exibidos prximos fala [de Victor Matsudo] (243 a 343) que discrimine esses problemas, eles s podem ser as mortes por doenas cardiovasculares apontadas no incio do filme (9 a 23). Ento, pela relao de equivalncia, depreende-se que a expresso esses problemas est para mortes por doenas cardiovasculares, assim como o termo frmula est para receita simples e barata, que tambm aparece no incio do filme (9 a 23) (Quadro 1).
Quadro 1 - Equivalncia entre os termos frmula e receita, problemas e mortes no contexto do filme Agita So Paulo. TRANSCRIO LITERAL ANLISE SINTTICA/SEMNTICA S no Brasil trezentas mil pessoas morrem por ano devido a doenas H uma RECEITA simples e barata para MORTES por doenas cardiovasculares. Muitas dessas cardiovasculares, ou seja, mortes poderiam ser evitadas com uma receita simples e barata (9 a RECEITA evita MORTES 23).

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E existe uma frmula bsica que se sabe de toda cincia acumulada que basta pelo menos 30 minutos de atividade fsica por dia, na maior parte dos dias da semana, se possvel todos, e no mnimo cinco, para que ns consigamos corrigir todos esses problemas, preveni-los e algumas vezes trat-los tambm (243 a 343).

H uma FRMULA para corrigir, prevenir e tratar todos esses PROBLEMAS, ou seja, FRMULA evita PROBLEMAS

ento, FRMULA RECEITA e MORTES PROBLEMAS

Ora, como toda receita implica uma rotina, ou seja, o hbito de fazer algo sempre do mesmo modo (Instituto Antnio Houaiss, 2001, p. 2477), ento a atividade fsica, ingrediente dessa receita, assume a conotao de prtica mecnica. A meu ver, esse argumento reforado na seqncia do texto, quando Victor Matsudo faz o seguinte chamamento: Ns, do Agita So Paulo, queremos que voc d sentido pros 30 minutos pelo menos que voc faa. E quando a gente fala em sentido pra que no pense s em mexer mecanicamente [grifos meus] (Agita So Paulo, 2006, 243 a 343). Olhando de perto, percebe-se que o uso do advrbio s, na segunda frase, admite a possibilidade de que o movimento seja realizado mecanicamente. Para evitar isso, porm, Matsudo pede que se d sentido aos 30 minutos [grifo meu] de atividade fsica. Mas, isso seria possvel? De novo, a anlise sinttica e semntica do texto por demais esclarecedora. Ora, se o verbo dar denota a cesso de algo a algum (basta lembrar a discusso sobre empowerment no captulo II), creio no ser exagero supor a falta de sentido nos 30 minutos de atividade fsica, tal qual advogada pelo Agita So Paulo, e, portanto, seu carter de prtica mecnica. O trecho abaixo bastante esclarecedor: Programe-se para a mudana: (1) leia alguma coisa sobre os benefcios da atividade fsica; (2) identifique 5 vantagens de ser fisicamente ativo; (3) identifique 5 desvantagens de ser sedentrio; (4) repita todos os dias de manh e noite (enquanto escova os dentes) afirmaes como estas: - eu vou curtir/desfrutar sendo mais ativo; - eu vou ser mais saudvel; - eu vou me sentir melhor; - eu vou ter uma aparncia melhor; - eu vou permanecer independente; (5) identifique os locais e horrios em que voc pode ser mais ativo em casa, no trabalho e no tempo livre e tente conseguir uma boa companhia; (6) mostre seu programa para algum e pea que ele cobre de voc [grifos meus] (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, [entre 1997 e 2002], p.17).

165 Ora, se no h desvantagens em ser fisicamente ativo, nem vantagens em ser sedentrio (reparem nos itens 2 e 3), por que tantos estmulos condicionantes, no melhor estilo comportamentalista, para se adotar um comportamento fisicamente ativo? Onde est o direito de a pessoa no praticar atividades fsicas? O Agita So Paulo impe a prtica da atividade fsica a qualquer custo e to autoritariamente que lhe destitui seu carter hedonstico, tornando-a um dever, e no um direito. Desse jeito, nem implorando s pessoas para dar sentido atividade fsica... Alm disso, o pedido insistente para que se d sentido aos 30 minutos esconde, a meu ver, outra faceta. No fundo, admite-se o descolamento entre a produo do sentido e a prtica em si da atividade fsica. No entanto, assim como no se pode pensar sem se recorrer a palavras, assim como no se pode revestir significados com linguagem (Eagleton,1994), j que so por ela produzidos simultnea e reciprocamente, tambm no se pode separar o sentido da experincia propriamente dita. Trata-se, portanto, de algo impossvel, mas que soa palatvel aos incautos diante dos crescentes apelos contemporneos em favor do autocontrole e do autogoverno. Por trs desses apelos est a nfase no indivduo como grande responsvel por sua condio de vida, em outras palavras, est o fenmeno da culpabilizao da vtima. A dissociao entre a produo de sentido e a experincia em si permanece no trecho final daquele pargrafo: d uma alegria; [...] associe qualidade nesses 30 minutos [grifos meus] (Agita So Paulo, 2006, 243 a 343). A diferena o recheio de causalidade entre atividade fsica e sade pense que voc est construindo sade [grifo meu] e de romantizao do contexto social pense que um momento pra voc refletir, pra meditar, pra ter um amigo ao lado, pra assobiar, pra escutar o passarinho (Agita So Paulo, 2006, 243 a 343). Tudo isso permeado pelo tom impositivo da recomendao, j que os verbos so empregados no modo imperativo. H ainda outro aspecto na fala de Victor Matsudo (Agita So Paulo, 2006, 243 a 343) que merece ser destacado. Logo no incio, Matsudo apia-se na cincia para justificar a recomendao dos 30 minutos de atividade fsica: [e] existe uma frmula bsica que se sabe de toda cincia acumulada que basta pelo menos 30 minutos de atividade fsica por dia, na maior parte dos dias da semana, se possvel todos, e no mnimo cinco, para que ns consigamos corrigir todos esses problemas, preveni-los e algumas vezes trat-los tambm (Agita So Paulo, 2006, 243 a 343). Ou seja, a frmula (ou receita simples e barata) contra as doenas do corao ditada pela cincia. De fato, representada por especialistas em todas as reas do saber, a cincia vem sendo exaustivamente usada para justificar recomendaes e prescries

166 comportamentais destinadas melhoria da sade. Quem nunca viu propagandas com mdicos receitando medicamentos, nutricionistas orientando o consumo de certos alimentos, e assim por diante? Sob o manto da neutralidade, a cincia moderna de inspirao galileana confere estatuto de independncia e de imparcialidade a seus achados, atores e entidades. O CELAFISCS parece no fugir a essa regra e, em certos momentos, chega mesmo a destac-la: Centros de pesquisa normalmente no conduzem programas de interveno; por isso de interesse ressaltar que o Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul (CELAFISCS) uma instituio cientfica independente, sem fins lucrativos [...] [grifo no original] (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002, p.18). O que se pode depreender dessa afirmao? Alm do pioneirismo do CELAFISCS ao conduzir um programa de interveno, seu contedo pode ser lido de duas formas que, todavia, no se excluem: a cincia neutra e o CELAFISCS, entidade cientfica, politicamente independente. Ora, se o cientista produz conhecimentos em uma dada sociedade, fica difcil admitir tal neutralidade, j que possui valores, gradual e intensamente forjados ao longo de sua existncia social, histrica, poltica e cultural. Assim, a cincia, prtica humana que (nunca demais lembrar), no pode estar totalmente isenta de emoes e valores. Em maior ou menor grau, eles estaro presentes da seleo do objeto e do problema de investigao interpretao de seus resultados, passando ainda pela definio do mtodo, dos destinatrios e da forma de financiamento da pesquisa. No obstante, cabe ao pesquisador o contnuo e perseverante escrutnio desses valores nas diferentes etapas do processo investigativo (Tesh, 1990). A reivindicao da neutralidade, portanto, j expressaria uma escolha: a do poder hegemnico90. Embora possa no parecer, a idia de neutralidade [da cincia] caminha de braos dados com o argumento da independncia poltica. Ainda que no perceba, o proponente da neutralidade, noo parceira da imparcialidade e da iseno, tende a se colocar acima da poltica e dos conflitos de interesses. Por conseguinte, a mensagem que advoga adquire certa imunidade s diferenas. A iluso, mais uma vez, bate porta. Pelos mesmos motivos porque a cincia no neutra, uma incongruncia admitir a independncia poltica de uma entidade.

Hegemonia aqui entendida como a capacidade dos que detm o poder de impor aos demais as regras e as medidas que melhor atendem aos seus interesses particulares, como se elas tambm atendessem aos interesses de todos os demais (Mattos, 2001).

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167 O CELAFISCS nasce em 1974 com o apoio da Prefeitura Municipal de So Caetano do Sul, na gesto de Hermgenes Walter Braido (1973-1977), e, particularmente, da Comisso Municipal de Esportes, presidida por Joo Paschoal Bonaparte (CELAFISCS, 2004b). Em 1977, essa parceria sofre um revs com a demisso de contratados e a idia de extino da Comisso Municipal de Esportes (CELAFISCS, 2004b), ao que tudo indica, reflexos das mudanas ocorridas com a assuno de Raimundo da Cunha Leite no cargo de Prefeito, em janeiro de 197791. No obstante, pode-se dizer que, de uma forma ou de outra, o CELAFISCS sempre contou com o apoio governamental para o desenvolvimento de suas atividades, seja ocupando o espao cedido pela Prefeitura de So Caetano do Sul no Estdio Municipal Lauro Gomes por mais de dez anos desde sua fundao, seja usando as dependncias do Ncleo de Atendimento Geral Samuel Klein da Secretaria Municipal de Sade nas ltimas duas dcadas (CELAFISCS, 2004b). A partir de 1996, esse apoio governamental se intensifica. Como visto anteriormente, com a criao do Agita So Paulo, o CELAFISCS passa a contar com o suporte financeiro da Secretaria da Sade do Estado de So Paulo da ordem de US$ 152,000.00/ano. Parceria que se inicia e se mantm at hoje fortemente ancorada no governo do PSDB. Ora, essa estreita relao com o PSDB, e visceral com a Secretaria da Sade do Estado de So Paulo, no limitaria a capacidade de atuao do Agita So Paulo? No comprometeria a independncia defendida pelo CELAFISCS? No fosse assim, o que justificaria o coordenador geral do Agita So Paulo, Victor Matsudo, fazer campanha para o candidato do PSDB presidncia da Repblica durante sua apresentao, intitulada Promoo da Atividade Fsica: de um programa local a uma proposta global, em uma das mesas-redondas do XXIX Simpsio Internacional de Cincias do Esporte, evento promovido anualmente pelo CELAFISCS e, em 2006, realizado entre o primeiro e segundo turnos da eleio presidencial92? Em sua apresentao, Matsudo exibiu a foto dos dlares apreendidos pela polcia federal na investigao da compra de um dossi por polticos do PT contra candidatos do PSDB, alm de imagens jocosas do presidente Luis Incio Lula da Silva, sendo uma delas uma foto-montagem que circulou pela internet. Na seqncia, sem citar seu nome, Matsudo afirma que o presidente no honesto, o que pode ser inferido pelo jogo entre sua fala e a exibio das imagens. Mais adiante, ao apresentar resultados do Agita
Informao obtida em <www.nossosaopaulo.com.br/Reg_13/Reg13_SaoCaetano.htm>. Acesso em: 06 de maro de 2007. 92 O Simpsio realizou-se de 5 a 7 de outubro de 2006; o primeiro e o segundo turnos das eleies presidenciais, nos dias 1 e 29 de outubro do mesmo ano, respectivamente.
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168 Galera que apontam maior conhecimento da mensagem do Agita So Paulo e prtica de atividades fsicas de escolares da rede pblica estadual em comparao com os da rede privada, Matsudo arremata: Vinte e um por cento de diferena a mais para a escola pblica em relao escola privada neste Estado. Em pocas de eleio, vinte e um por cento uma bruta diferena, t certo? Pra vocs entenderem o que t acontecendo hoje nas escolas desse Estado [grifos meus] (Matsudo, 2006). A que Estado Matsudo se referia? So Paulo, que at o dia 30 de maro de 2006 tinha como governador Geraldo Alckmin (PSDB) que, tendo renunciado ao cargo, disputava com Luis Incio Lula da Silva (PT) o segundo turno da eleio para a presidncia da Repblica. Esse fato, a meu ver, s refora o argumento da forte vinculao entre CELAFISCS/Agita So Paulo e governos do PSDB, relao, diga-se de passagem, nada independente politicamente. Em determinado momento do filme (210 a 242), aparecem oito pessoas (entre elas, coordenadores e integrantes do Agita So Paulo) reunidas em torno de uma mesa, exibindo e aparentemente discutindo sobre materiais educativos produzidos pelo programa. Desses materiais, trs aparecem em close. O primeiro deles o livro Programa Agita So Paulo (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998), que inaugura a srie de publicaes do Agita. O segundo e o terceiro so, respectivamente, o Meiorito a mascote do Agita So Paulo e o Agitol caixa de remdio usada pelo programa para estimular a prtica de atividades fsicas. Nesses dois ltimos me deterei, dada a recorrncia com que aparecem e o significado que tm para o Agita So Paulo. Um Meiorito inflvel medindo cerca de 4 metros de altura, alm de ser um dos primeiros a recepcionar os participantes do Simpsio Internacional de Cincias do Esporte, evento promovido anualmente pelo CELAFISCS, presena marcante nos mega-eventos do Agita So Paulo. Seja em tamanho gigante ou estampado em publicaes, camisas, folderes e materiais promocionais do programa, o Meiorito figura recorrente no filme e nos eventos promovidos pelo programa. Afinal de contas, trata-se da mascote do Agita So Paulo: um relgio desenvolvido a partir de conceitos scio-culturais (So Paulo conhecido por sua obsesso por relgios), cientficos (ponteiros nos 30 minutos) e de interveno (o apito) indicando para comear ou iniciar (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002, p.20). Com sua presena alegre e bem disposta, ele est mostrando populao que meia hora de atividades fsicas por dia fazem muita diferena e que, para se fazer atividade fsica, no h limite de idade pode ser criana, jovem ou adulto (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998, p.9). Alm disso, a imagem de alto significado cultural para os paulistas, e possivelmente para todas as pessoas que vivem em grandes cidades,

169 que seguem um estilo de vida rpido, dependente do tempo e do relgio (OPAS, [2002?b], p.6). Essas so as justificativas apresentadas pelo Agita So Paulo para a criao do Meiorito como mascote do programa. Entretanto, um olhar mais atento aos detalhes permite desvelar outras interpretaes para a mascote. Pelas transcries acima j possvel perceber que o Meiorito nem sempre aparece com uma expresso alegre. Em alguns materiais do programa, ele que, mais do que um relgio, um despertador aparece soprando um apito (Figura 13). Assim, ao silvo comandante do apito junta-se a campainha ativadora do despertador.

Figura 13 Meiorito nas verses alegre e com apito (Fontes: Matsudo et al., 2003b e Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002, respectivamente).

A primeira apario do Meiorito no filme bastante reveladora de seu significado para os propsitos do Agita So Paulo. Logo aps a voz do narrador (em off) constatar que s no Brasil trezentas mil pessoas morrem por ano devido a doenas cardiovasculares (Agita So Paulo, 2006, de 9 a 23), ilustrada pelo traado de um eletrocardiograma num fundo preto, surge o Meiorito numa seqncia de dez quadros que, num fundo branco, mudam ao som do tique-taque. Acorde! Est na hora! No durma no ponto! Essas mortes podem ser evitadas com uma receita simples e barata! E qual a receita? A prtica diria de 30 minutos de atividades fsicas. verdade que no filme o Meiorito no aparece soprando apito. Mas tambm verdade que quando se trata da prtica de atividades fsicas, o apito mais do que um objeto usado para indicar o momento de iniciar determinada tarefa, como faz crer o Agita So Paulo. Ele expressa a idia de comando e de respeito s regras. assim quando o rbitro dele faz uso nos jogos desportivos; assim quando um professor de Educao Fsica o adota em aula. De fato, pode-se dizer que o uso do apito em aulas de Educao Fsica expressa a inteno do professor de ter amplo controle sobre as prticas corporais, restando ao aluno poucas alternativas, seno cumprir os comandos. claro que o apito no obrigatoriamente transforma a aula em um espao de prticas

170 autoritrias. No entanto, no h como negar que seu uso em aulas de Educao Fsica tem razes em prticas militares (Rangel-Betti, 2001), dada a forte influncia que essa disciplina escolar sofreu das instituies mdica e militar. Vale lembrar que, em 1929, o Mtodo Francs, criado dentro de uma escola militar francesa, torna-se obrigatrio em todas as instituies de ensino brasileiras e, em 1931, passa a orientar o ensino secundrio, normal e superior. Considerado pea importante na construo da nova ordem social por incutir ordem, disciplina e submisso, foi eleito pelos governantes da poca como o mtodo que uniformizaria a Educao Fsca brasileira (Goellner, 1993). A influncia desse mtodo disciplinador, do qual o apito smbolo, at hoje pode ser sentida nas aulas de Educao Fsica. O Meiorito, portanto, no exerce o papel que se atribui a toda mascote: proporcionar sorte, felicidade (Instituto Antnio Houaiss, 2001, p.1862). Os clculos de risco nos quais o Agita se apia para preceituar suas regras comportamentais no podem envolver sorte, artigo cada vez mais raro na sociedade de consumo gerida pelo risco (Beck, 1992). A prometida felicidade, longeva e saudvel, demanda, sim, autocontrole, disciplina e submisso regra dos 30 minutos dirios de atividade fsica. Tudo isso ao som do apito e do despertador. Da o apelo de Matsudo para que as pessoas dem sentido e alegria prtica da atividade fsica... Mas o Meiorito no est sozinho na sanha de colocar as pessoas em movimento. Para ajud-lo nessa tarefa foi criada a Meiorinha. De fitas no cabelo, batom, pulseira, clios salientes e sorriso fcil, a Meiorinha um recurso do Agita So Paulo para disseminar a mensagem da importncia de ser fisicamente ativo [sic.] entre as mulheres (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2005, p.20). Ao seu lado, est a Meiorita, prima distante l das bandas do Nordeste. Negra, mais corpulenta, trajando turbante e pulseiras de vrias cores, a Meiorita a mascote do programa Agita Bahia. H tambm o Meiorito peo e caminhoneiro, entre outros (Figura 14). Embora a maioria das mascotes seja estilizaes do Meiorito, alguns programas inovaram, criando suas prprias mascotes. No deixaram, porm, de reproduzir nelas o sentido de controle e de submisso regra. Esse o caso, por exemplo, do programa Agita So Jos dos Campos, cuja mascote, de expresso pouco alegre, empunha cronmetro e apito (Figura 14, letra h).

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Figura 14 (a) Meiorinha; (b) Meiorita; (c) Meiorito com necessidades especiais; (d) Meiorito idoso; (e) Meiorito caubi; (f) Meiorito caminhoneiro; (g) Meioritos pai, me, av, av, filho e filha; (h) mascote do Agita So Jos dos Campos (Fontes: Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2005; 2006; Agita So Paulo, 2006).

Alm de encarnar no visual caractersticas culturais de vrias regies do pas, o Meiorito tambm personifica portadores de necessidades especiais e idosos, respectivamente, nos quadros 4 e 8 da seqncia de dez, logo no incio do filme (24 a 34). Embora essas personificaes do Meiorito apaream muito rapidamente no filme, visam estabelecer, como as demais verses da mascote (Meiorinha, Meiorita, Meiorito caubi, caminhoneiro, pai, me, av, av, filho, filha) (Figura 14), uma identidade com diferentes grupos sociais, num esforo universalizador de seu discurso. Como muito bem assinala Fraga (2006), todas essas verses do Meiorito podem ser vistas como esteretipos construdos no para expressar a identidade de um povo ou grupo social, que sempre mltipla, transitria e difusa, mas para exercer o controle sobre a representao do outro dentro de uma dada ordem discursiva (p.132). De fato, o Agita So Paulo trata a realidade de forma fragmentria e, ao mesmo tempo, esttica e objetiva. Basta dizer que para se aceitar que 30 minutos dirios de atividade fsica reduzam, em x%, o risco de morte prematura, de morte cardiovascular, de desenvolvimento de hipertenso e cncer de clon (Matsudo, Arajo, Matsudo, 2006), idia central do Agita So Paulo, h que se admitir o controle de todo o contexto social, econmico, poltico e cultural. Em outras palavras, h que admiti-lo imutvel. A mesma lgica orienta a ao das mascotes. Apoiando-se em frgeis conexes identitrias com a populao, elas a divertem do controle que lhe impingem por meio de uma prescrio

172 individulizante, metonmica, pretensamente universal, alienante e tingida de verdade absoluta: atividade fsica sade: acumule 30 minutos todos os dias. Essa mesma frase aparece, ipsis litteris, na embalagem do Agitol que, assim como a mascote do Agita So Paulo, pode ser encontrada em diferentes verses: na cor azul93 ou na tradicional embalagem vermelha com calendrio, com recomendaes do Meiorito ou com logos de programas e empresas parceiras (Figura 15 letra a). Como todo medicamento de uso contnuo, o Agitol tem seus similares, como Mexil, Agitaer e Movitol (Figura 15 letras b, c). Alm desses medicamentos, Activex e Activol so citados pelo Agita So Paulo como genricos do Agitol, produzidos, respectivamente em Portugal e na Colmbia (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002).

Figura 15 (a) Agitol em diferentes embalagens; (b) Mexil e Agitaer; e (c) Movitol.

Antes de avanar na discusso sobre o uso de medicamentos como estratgia para a promoo da atividade fsica, uma pequena retificao: a rigor, todos esses remdios citados no so genricos do Agitol, e sim, similares. Explico meu ponto de vista. Segundo a legislao brasileira, o medicamento genrico deve necessariamente ser designado pela denominao do princpio farmacologicamente ativo, aprovada pelo rgo federal responsvel pela vigilncia sanitria ou, na sua ausncia, pela denominao recomendada pela OMS. J o medicamento similar, deve sempre ser identificado por nome comercial ou marca (Brasil, 1999). Ora, os genricos do Agitol teriam, ento, que ser designados por seu princpio ativo a atividade fsica. Dessa forma, o medicamento no teria marca ou nome comercial que, via de regra, remete ao nome dos programas e empresas parceiras do Agita. O Mexil, por exemplo, um dos primeiros similares do Agitol, produzido por Mexe Campina, programa de incentivo atividade fsica realizado, desde 1999, na cidade de Campina Grande (PB). O Agitaer foi criado pelo programa FAB Saudvel, desenvolvido pela Universidade da Fora
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Disponvel em: <http://www.agitasp.org.br/material/arquivos/agitol2007.jpg>. Acesso em: 6 fev 2008.

173 Area Brasileira. J o Movitol desenvolvido pelo programa Mexa-se pela sua Sade, conduzido pelo Instituto do Desporto da Regio Autnoma da Madeira, em Portugal. Ou seja, na prtica, esses medicamentos cumprem duas funes: promover a atividade fsica e o programa (ou organizao) responsvel por sua produo. Alis, diga-se de passagem, o lanamento de verses corporativas do Agitol uma das aes desenvolvidas pelo Agita So Paulo no setor privado (Matsudo, Matsudo, 2005). Dito isso, resta saber a justificativa do Agita So Paulo para tomar o Agitol como estratgia de promoo da atividade fsica. No foi difcil achar. O programa concebe o Agitol inspirando-se na cultura mdica de prescrever remdios para cada problema de sade (Matsudo, Matsudo, 2005; Matsudo et al., 2002a). O Agitol [...] uma plula imaginria, virtual, que diminui presso alta, diabetes, osteoporose, depresso... (Matsudo, 2007). O objetivo do programa encorajar os mdicos a pensar sobre a atividade fsica como um componente da sade to importante quanto os medicamentos (Matsudo et al., 2004a, p.86). Embora a justificativa para a criao do Agitol tenha sido a inteno de atender tanto aos que tm a cultura de receitar quanto aos que s querem tomar remdios, o fato que esse medicamento assumiu posio privilegiada entre as estratgias do Agita So Paulo de promover a atividade fsica na populao em geral. Sempre que possvel, o Agitol citado nas inseres miditicas do Agita So Paulo ou de seus representantes. O Agitol foi destaque tanto na terceira reportagem da srie Atitude Sade veiculada pelo Jornal Nacional entre os dias 29 de dezembro e 2 de janeiro de 2004 (Fraga, 2006), quanto na entrevista concedida por Matsudo (2007) ao canal SporTV, exibida em 22 de maro de 2007. Pelo visto, a supervalorizao do medicamento como soluo para os problemas de sade e, por conseguinte, o fato de a propaganda de medicamentos ser apontada como um dos principais problemas relacionados ao mercado farmacutico (Nascimento, 2005) no parecem ser empecilhos para o Agita So Paulo reverenciar o Agitol. Mais que aceitar, o Agita So Paulo aprofunda e difunde a cultura do medicamento ao tratar a atividade fsica como remdio milagroso, cujos resultados se estendem a todas as esferas da vida (tratarei desse assunto mais frente). Uma medicalizao de fazer inveja indstria farmacutica. No demora muito, teremos no mercado um medicamento real e no imaginrio como o Agitol para combater especificamente o sedentarismo ou a Sndrome da Morte Sedentria (Booth, Krupa, 2001; Lees, Booth, 2004; 2005). Sim, porque para dar mais vigor e disposio para o dia-a-dia j h vrios: Vitasay Stress, Zillion, Vitforte, Targifor C, Energil C, Centrum, entre outros (Nascimento, 2005).

174 Ora, como discuti no Captulo II, tratar a atividade fsica (princpio ativo do Agitol) como remdio destitu-la de seu carter hedonstico. Por isso, o pedido insistente de Victor Matsudo para que as pessoas no se mexam apenas mecanicamente, mas dem um sentido, uma alegria atividade fsica (Agita So Paulo, 2006, 243 a 343). Como se fosse possvel descolar o sentido da experincia propriamente dita... medida que desato os fios do tapete tecido pelo Agita So Paulo, vem insistentemente tona uma concepo fragmentria e esttica da realidade. Mas por baixo dessa trama h algo ainda mais revelador. A no-prtica corporal segundo determinados parmetros fisiolgicos ou apenas sedentarismo para o Agita So Paulo , portanto, um mal, uma doena. Na mesma linha de outros autores (Booth, Krupa, 2001; Lees, Booth, 2004; 2005) que, no incio dos anos 2000, criaram a doena Sndrome da Morte Sedentria, o Agita imputa ao sedentarismo toda uma carga de malignidade e terror. Basta recorrer a algumas de suas publicaes e materiais educativos(!) para justificar meu ponto de vista: Inatividade fsica: inimigo nmero 1, Seja inativo: a funerria agradece!, Fique vivo: caminhe (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998; [entre 1997 e 2002]); Sedentarismo: vacine-se contra esse mal (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 199?a); No deixe sua vida no vermelho. Acumule atividade fsica. 30 minutos por dia fazem a diferena (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 199?b); sedentarismo mata (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002). Como se j no bastasse tratar a atividade fsica como remdio, o Agita So Paulo vai alm: imputa-lhe o poder de imunizao contra uma pletora de doenas. O Agitol, portanto, mais que remdio, vacina. Agitol. Vacine-se contra o sedentarismo. Validade: toda a vida e Sedentarismo. Vacine-se contra esse mal. Tome Agitol [grifos meus] so mensagens encontradas em algumas embalagens do medicamento e em folderes do Agita So Paulo (Figura 16).

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Figura 16 Agitol apresentado como vacina em (a) sua embalagem e em (b) folderes.

Assim, no exagero afirmar que as aes de promoo da atividade fsica realizadas pelo Agita So Paulo inserem-se na lgica do modelo biomdico, mais especificamente, na da teoria do germe que, a partir do final do sculo XIX, vai progressivamente sendo adotada como explicao das causas das doenas94. Segundo a teoria do germe (ou teoria da etiologia especfica), a cada doena corresponde um germe sua causa especfica. Ora, mas se a teoria do germe embasa as aes do Agita So Paulo, ou seja, se o sedentarismo a doena, a atividade fsica o remdio-vacina, onde est o vrus ou a bactria? Onde est o microrganismo invasor, causador do sedentarismo? primeira vista, no est visvel. No por sua dimenso microscpica, mas porque est por trs de tantas prescries destinadas ao combate da doena sedentarismo, constantemente alardeadas aos quatro ventos e a todas as audincias. A bem da verdade, no to difcil assim descobrir o agente causador do sedentarismo. Para isso, basta verificar o foco das aes do Agita So Paulo. Para onde elas apontam? Fundamentalmente para o indivduo: A receita simples e barata (Agita So Paulo, 2006, de 9 a 23). Voc no precisa estar em forma para comear; voc no precisa sair de casa para ser ativo; voc no precisa dispor de muito tempo; as atividades podem ser facilmente introduzidas na sua rotina diria. possvel arrumar tempo
A teoria do germe surge no sculo XIX, mas no aceita to rapidamente como explicao das causas das doenas, sobretudo devido capacidade de seus opositores associarem-na negativamente aos interesses polticos e econmicos da poca. Naquela poca, com o aumento do comrcio entre os pases, reflexo da Revoluo Industrial, a quarentena soava como um desastre para a classe burguesa, maior beneficiria desse comrcio. Porm, na passagem para o sculo XX, com as descobertas de Pasteur e a possibilidade de antibiticos e vacinas controlarem as doenas sem a necessidade da quarentena, a teoria do germe emerge com fora e se consolida como explicao das causas das doenas. Sua aceitao foi to grande que microrganismos supostamente causadores do cncer passaram a ser caados pelos cientistas (Tesh, 1990).
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176 para ser mais ativo, mesmo com a presso inevitvel do trabalho, da famlia e do lar [...] S 30 minutos de atividades moderadas por dia tudo de que voc precisa. Apenas faa as coisas que voc usualmente faz, mas de uma forma que use um pouco mais de energia ou que movimente um pouco mais o seu corpo [grifos meus] (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 199?d). O uso do verbo na terceira pessoa do singular e no modo imperativo caracteriza as prescries do Agita So Paulo, que focam o indivduo e esto impregnadas do fenmeno da culpabilizao da vtima. Exemplos cabais, alm de o coordenador geral do Agita So Paulo chamar de antas as pessoas que no praticam atividade fsica regularmente (Matsudo, 2007), so as atividades propostas pelo programa para seus trs grupos focais (escolares, trabalhadores e idosos), todas dirigidas exclusivamente ao indivduo (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998, p.21-22). Ora pois, se o agente causador do sedentarismo o prprio indivduo, destru-lo (seguindo a lgica da teoria do germe) no significaria destruir o prprio destinatrio das aes do Agita So Paulo? No estaramos diante de um paradoxo? Entendo que a noo de indivduo s faz sentido quando pensada na relao com o todo coletivo. Em outras palavras, o indivduo s existe como indivduo como ser uno, singular quando compreendido na relao dinmica e recproca que estabelece com a sociedade. exatamente isso que o Agita So Paulo destri ou, ao menos, ignora. O programa funda suas estratgias numa viso dicotmica da relao indivduosociedade, tamanha sua nfase em prescries comportamentais descontextualizadas. Tudo isso apenas confirma o que disse antes: o Agita So Paulo concebe a realidade como fragmentria, esttica e objetiva. De fato, pode ser conveniente a idia de que as reais causas das doenas so identificveis, tangveis e individuais, pois isso tira de cena a complicada interao do indivduo com os ambientes fsico e social (Tesh, 1990). Mas essa no a nica forma de analisar como a lgica da teoria do germe se manifesta nas aes do Agita So Paulo de promoo da atividade fsica. possvel que o programa focalize o indivduo no por ele ser o agente causador do sedentarismo, mas por ele portar esse agente, seja na forma de gene ou de uma incapacidade de agir racionalmente. Em qualquer dos casos, porm, o indivduo considerado responsvel por seus comportamentos e independente de seu contexto social. No que concerne primeira possibilidade, vale destacar que o CELAFISCS (laboratrio responsvel pelo Agita So Paulo) no realiza pesquisas genmicas, o que no quer dizer que no considere a pertinncia desses estudos nem a importncia de seus desdobramentos para a promoo da atividade fsica em nvel populacional. O Simpsio de 2004, por

177 exemplo, teve como tema central Atividade Fsica: da cincia bsica para ao efetiva. Um dos conferencistas internacionais convidados pelo CELAFISCS foi Claude Bouchard, Doutor em Gentica Populacional pela Universidade do Texas e Diretor do Laboratrio de Genomas Humanos do Centro de Pesquisas Biomdicas da Universidade do Estado da Louisiana. Bouchard proferiu a conferncia intitulada Existem Determinantes Genticos e Biolgicos para um Estilo de Vida Ativo? (CELAFISCS, 2004a). Eu estava l e muito curioso para saber o que seria dito. Desconfortvel que fiquei com o teor da conferncia, indaguei ao final: Na hiptese de existirem genes responsveis pelo sedentarismo, em sua opinio, que desdobramentos isso teria para as estratgias de promoo da atividade fsica?. Sua resposta? H genes para o sedentarismo. H dois locais no genoma fazendo com que as pessoas sejam predispostas ao sedentarismo. [...] Os desdobramentos dependero das caractersticas desses genes, das feras que iremos encontrar [grifo meu]. Seguindo a lgica da teoria do germe, l estava o agente causador do sedentarismo: um gene que corporifica o risco (Castiel et al., 2006) e, de to feroz, parece agir independentemente do contexto social. Com essas reflexes, no pretendo contestar os benefcios potenciais do conhecimento genmico (e no so poucos), mas trazer baila alguns desdobramentos que esse tipo de abordagem pode ter para as estratgias de promoo da atividade fsica. Por exemplo, que efeito isso teria nas estratgias do Agita So Paulo? A identificao de um gene causador do sedentarismo redimiria o indivduo da culpa por seu comportamento (Castiel et al., 2006)? Ou, como forma de superar a determinao genmica, serviria de justificativa para intensificar as estratgias de convencimento do Agita So Paulo e, na prtica, de culpabilizar a vtima? Definiria o laboratrio como o locus preferencial para a formulao de polticas de promoo da atividade fsica, entre outras? Por outro lado, a no identificao desse gene justificaria os apelos racionalizantes responsabilidade individual, mesmo num quadro de poucos riscos epidemiolgicos para doenas crnicas, por exemplo? Trata-se de suposies, claro. Porm, para os propsitos deste estudo, importa mais assinalar o fato de o CELAFISCS considerar a pertinncia desse tipo de conhecimento para embasar suas estratgias de promoo da atividade fsica, ao mesmo tempo em que no dedica a mesma ateno a conhecimentos gerados no mbito das cincias sociais. Para o Agita So Paulo, a prtica da atividade fsica , mais que tudo, um fenmeno biolgico e, a sade, ausncia de doenas. No que se refere ao esforo de identificar a incapacidade de os indivduos mudarem racionalmente seus comportamentos, essa uma das estratgias que o Agita

178 So Paulo desenvolve desde seu nascimento. Isto , o programa centra suas estratgias na persuaso dos indivduos prtica de atividades fsicas, bombardeando-os com todas as armas disponveis, afinal, o Agita So Paulo [...] veio para combater o [...] o sedentarismo [grifo meu] (Agita So Paulo, 2006). Assim, estratgias miditicas variadas (Agitol, mascotes, jingles, cartazes, artigos cientficos, mega-eventos, inseres em jornais, revistas, rdios e canais de televiso) so usadas para chamar os indivduos razo, para faz-los superar a incapacidade (momentnea ou mesmo a mais arraigada) de agir racionalmente. Aumentando o nvel de conhecimento da populao sobre os benefcios de um estilo de vida ativo, o Agita So Paulo espera aumentar em pelo menos um nvel o estgio de comportamento da populao em relao atividade fsica (exemplo: o sedentrio para pouco ativo e o pouco ativo para ativo) (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002; 1998, p.14). Ou seja, a idia subjacente a de que conhecer leva o indivduo a mudar de comportamento. Tanto que, para avaliar essa mudana, o Agita So Paulo vale-se de uma adaptao do modelo transterico, inicialmente criado por Prochaska e DiClemente (1982) para estudar a adio ao tabagismo e, mais tarde, a adeso atividade fsica (Prochaska, Marcus, 1994). O modelo transterico tem como premissa bsica a idia de que a mudana do comportamento um processo racional, que pode ser esquadriado em cinco estgios: pr-contemplao, contemplao, preparao, ao e manuteno. O Agita So Paulo rene esses cinco estgios em apenas trs pr-contemplativo, contemplativo e ativo e, assim como propem Prochaska e DiClemente (1982), advoga estratgias especficas para cada estgio (Quadro 2).

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Quadro 2 Conselhos do Agita So Paulo para a Adeso Prtica da Atividade Fsica de acordo com os Estgios do Modelo Transterico Adaptado (Fonte: Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998, p.25). Estgio de Mudana Meta Conselhos Pr-contemplativos Encorajar os sujeitos a Resuma os benefcios No tm interesse pensar em iniciar um Relate os benefcios pessoais para a sade pela atividade fsica programa Liste as razes para ser ativo Identifique as barreiras para a atividade fsica Contemplativos Interessados, mas no ativos Estabelecer um plano especfico para iniciar um programa D informaes claras para comear um programa de atividade fsica em um futuro prximo Identifique os benefcios que eles esperam da atividade fsica Eles escolhem uma atividade fsica apropriada e preferida Identifique os suportes sociais Identifique as barreiras para atividade Observar a taxa de confiana do paciente em ser capaz de realizar atividade fsica regular Premi-los com elogios Revise seus programas de atividade fsica atuais Identifique os suportes sociais Identifique as barreiras para prevenir o abandono Desenvolver solues para as barreiras Observar a taxa de confiana do paciente em ser capaz de continuar atividade fsica regular [nesta coluna, grifos meus; nas demais, grifos no original]

Ativos Atualmente envolvidos com atividade fsica

Continuar um programa de atividade

O quadro 2, apresentado pelo Agita So Paulo, rene sugestes para programar a populao para a mudana de comportamento, visando orient-la a superar os principais obstculos para ter uma vida mais ativa [grifo meu] (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998, p.24). Antes de avanarmos mais, reparem no uso do vocbulo paciente para se referir ao destinatrio da mensagem do agito. Ato falho? Seja como for, revelador. A lgica biomdica, mais uma vez, emerge dentre os fios do tapete tecido pelo Agita So Paulo. Mas quais seriam os principais obstculos para uma vida mais ativa? Segundo o Agita So Paulo, falta de tempo, equipamento, habilidade e conhecimento (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998, p.24). Tudo bem, v l. Suponhamos que o problema se resumisse a esses obstculos [ainda que se trate de uma forma simplria e, portanto, limitada de abordar a questo; e ainda que se admita a possibilidade de que o problema no seja um problema, isto , que a inatividade fsica no seja vista como um problema importante pelos prprios destinatrios das aes]. Ainda assim, a questo pode ser analisada de diferentes formas, partindo-se de diferentes premissas. A falta de tempo, por exemplo, pode ser tomada to-somente como a dificuldade de o indivduo gerenciar seu tempo (no importando de quanto ele seja), como pode ser considerada como o resultado dos determinantes sociais, polticos, econmicos e culturais que, por

180 sua vez, variam no tempo, no espao e para distintos grupos e classes sociais. Expressando essas duas abordagens na forma interrogativa, teramos: Como posso aproveitar melhor meus horrios para ter tempo para praticar atividades fsicas? e por que a disponibilidade de tempo para a prtica de atividades fsicas desigual na sociedade?. A forma de abordar a questo direciona todas as etapas subseqentes, seja de um processo de investigao cientfica95, seja de formulao de polticas. Ambas as questes no so isentas de valores, ambas so polticas. A diferena que a primeira esconde sua condescendncia com o status quo (Tesh, 1990). Como venho assinalando, o indivduo o foco das aes do Agita So Paulo. As sugestes do Quadro 2 e os obstculos para uma vida mais ativa apresentados pelo Agita So Paulo denotam como o programa individualiza questes sociais. Aproveitando esse ponto da discusso, quero esclarecer que no sou contra aes que tomam o indivduo como foco prioritrio. Tampouco assumo posio diametralmente oposta de advogar apenas aes que foquem o coletivo, o que, a meu ver, representaria uma dicotomizao s avessas da relao indivduo-sociedade96. Ambas as situaes denotam uma priorizao circunstancial do problema, algo impossvel em teoria. O que critico o Agita So Paulo tomar como foco prioritrio um indivduo desconectado de seu contexto social, poltico, econmico e, alm disso, realizar aes que no contribuem para que o indivduo perceba sua relao dinmica e recproca com o coletivo. A meu ver, aes desse tipo pouco contribuem para a alterao do quadro sanitrio do pas. E que tipo de conhecimento o Agita So Paulo difunde a fim de levar as pessoas a praticar atividade fsica? Bem, sabemos que a mensagem central do programa : todo cidado deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade fsica, na maior parte dos dias da semana (se possvel todos), de intensidade moderada (ou leve), realizada de forma contnua ou acumulada [grifos no original] (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002, p.31). Mas como o Agita So Paulo chega a essa mensagem? Como ela nasce? No, ela no nasce de reivindicaes da populao, a partir da
Captar a animao e fluidez de todo fenmeno relacional algo que o dispositivo cientfico no consegue fazer. A expresso desses fenmenos (como o poder) na forma de uma questo cientfica descaracteriza, em alguma medida, o prprio fenmeno. o que ocorre, por exemplo, quando formulamos questes como essas duas, ora focando o indivduo, ora o coletivo. Trata-se, contudo, de algo impossvel de se evitar. O que quero acrescentar aqui, portanto, que toda formulao de uma questo cientfica permeada por valores e pela viso de mundo de seus autores (Tesh, 1990). 96 No compartilho da tese de que a mudana macro-social antecede as mudanas de cunho individual, e nem de sua anttese. Entendo que mudanas se do num caldo ebuliente e conflitante de diferentes interesses de indivduos, grupos e classes sociais, forjados na relao dialtica entre indivduo e sociedade, cujos resultados so impossveis de prever com a exatido buscada pelo dispositivo cientfico hegemnico.
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181 identificao de seus principais problemas de sade. Ela no nasce do esforo do Agita So Paulo de, numa relao de poder com a populao, fazer emergir a reflexo crtica sobre os determinantes ambientais, sociais, econmicos, culturais e polticos das prticas corporais, como discutido no captulo II. No h dilogo do Agita So Paulo com a populao, no nessa perspectiva. No h inteno de construir com ela as formas de superao dos problemas por ela identificados como tal. As aes do Agita So Paulo no levam os indivduos reflexo. Os 30 minutos de atividade fsica, constantemente martelados nas cabeas alheias, assumem o estatuto de prescrio. A abordagem do Agita So Paulo de cima para baixo. O que predomina uma relao de poder sobre os indivduos. Todos podem e devem participar das atividades do programa (principalmente dos mega-eventos), desde que comungando de sua argumentao central: atividade fsica sade: acumule pelo menos 30 minutos por dia (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002). Observem a estrutura do programa (Figura 17) e reparem o sentido das setas: todas de cima para baixo. Onde entraria, ento, a participao da populao nas aes do Agita So Paulo, seno movendo seus corpos nos mega-eventos do programa?

Figura 17 Estrutura do Programa Agita So Paulo (Fonte: Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002, p.21).

Pode-se argumentar, entretanto, que a existncia de setas descendentes na estrutura do programa pouco para fundamentar o argumento de que o Agita So Paulo exerce uma relao de poder sobre os destinatrios de suas aes. De fato, . Ento, vamos adiante. Cidadania ativa, expresso trs vezes citadas no filme e vrias vezes em outros materiais do Agita So Paulo, que poderia sugerir alguma forma de

182 mobilizao e participao social, tem seu conceito corrompido ao ser equiparada (e banalizada) ao ato de mexer o corpo como forma de acumular sade: [o] nome Agita [...] uma palavra especial que representa no s mexer o corpo para a sade fsica, mas tambm para a mental e social, ou seja, cidadania ativa! (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002, p.20). Para levar aes de cidadania ativa a toda a populao, o CELAFISCS e seus parceiros agitam em toda a comunidade [grifos meus] (Agita So Paulo, 2006, de 344 a 429). Ora, se o agito a alma do Agita So Paulo, no de surpreender que no filme cidadania ativa seja tomada como sinnimo do programa: O CELAFISCS [...] desenvolve um programa de estmulo prtica da atividade fsica: a cidadania ativa [grifo meu] (Agita So Paulo, 2006, de 52 a 130). Volto, ento, a perguntar: onde est a participao social nas aes do Agita So Paulo? Reconheo que o programa possui um Comit Executivo (Colegiado), composto por representantes de instituies governamentais, no-governamentais e empresas privadas97, que se rene uma vez por ms para programar as aes do Agita So Paulo (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002). Insisto, porm, que a participao desses representantes acessria e no serve para alterar a lgica biomdica, culpabilizante e individualizante imposta pela coordenao do programa. H vrios indcios que justificam meu argumento. Voltemos ao trecho do filme em que o Colegiado citado: Para levar aes de cidadania ativa a toda a populao, o CELAFISCS e seus parceiros agitam em toda a comunidade, mas escolheram trs pblicos especficos para enfatizar as aes: o escolar, o trabalhador e o idoso. O programa Agita conta com mais de 350 parceiros e centenas de colaboradores para cumprir um calendrio anual de eventos, com a formao de um colegiado composto por diferentes representaes governamentais e no-governamentais, que se renem mensalmente para compartilhar experincias bem sucedidas e compactuar metas e aes comuns [grifos meus] (Agita So Paulo, 2006, 344 a 429). Reparem que o CELAFISCS, do mais alto posto hierrquico da estrutura do programa (Figura 17), leva aes de cidadania ativa (ou seja, o agito) para toda a populao, confirmando, portanto, que de l s partem setas, no chegam. Reparem a, mais uma vez, a noo de poder sobre, discutida no captulo II. Observem ainda que o
Que inclui secretarias municipais e estaduais, prefeituras, associaes e sociedades de classe, instituies de ensino, empresas estatais e privadas, centros e instituies de pesquisa, clubes de servio, associaes e clubes desportivos, instituies representativas de classe, hospitais, clnicas e outros grupos (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002).
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183 programa conta com seus parceiros para cumprir um calendrio anual de eventos, para compartilhar experincias bem sucedidas e compactuar metas e aes comuns. Ora, os parceiros atuam apenas cumprindo calendrio, compartilhando experincias e compactuando metas e aes comuns? No refletem criticamente sobre as aes do programa, chegando ao ponto de propor novos encaminhamentos, diretrizes e estratgias? Difcil (para no dizer impossvel), pois, para chegar condio de parceiros e de integrantes do Colegiado, tm que assinar uma carta de formalizao de parceria com o Agita So Paulo na qual [a] instituio signatria, pelo seu representante legal, concorda que, atravs do Programa AGITA SO PAULO 30 minutos que fazem a diferena, procurar aumentar o nvel de atividade fsica da populao do Estado de So Paulo, incentivando a [sic.] um estilo de vida ativo, que propicie a promoo da sade fsica, mental e social, como um instrumento poderoso para melhora da qualidade de vida. O Programa AGITA SO PAULO coordenado pela Secretaria do Estado de Sade, com a assessoria tcnico-cientfica do Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul CELAFISCS, com a sustentao de um Colegiado de Instituies Governamentais e No-Governamentais; e ainda um Grupo de Assessores Nacionais e do Exterior. O Programa AGITA SO PAULO desenvolver aes de conscientizao dos benefcios de um estilo de vida ativo (Fase de Sensibilizao) e de prtica concreta de atividade fsica (Fase Ativa); dedicando especial ateno Criana (Escolar), ao Trabalhador e aos Idosos [grifos em negrito, no original; em itlico, grifos meus] (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998, p.41). Reparem que na carta-compromisso os verbos que se referem s aes do programa so empregados no futuro do presente, nico tempo verbal que situa uma ao ou um estado em momento posterior quele em que se fala (Instituto Antnio Houaiss, 2001, p.1409) sem referncia a condies, como caracterizado pelos tempos verbais do futuro do pretrito e do futuro do subjuntivo. J a referncia coordenao do programa feita no presente tempo verbal que indica que a ao decorre simultaneamente com o ato da fala (Instituto Antnio Houaiss, 2001, p.2291) e vinculada Secretaria da Sade e ao CELAFISCS. A anlise sinttica apenas refora o que venho afirmando. A coordenao do programa define previamente estratgias e atividades e os parceiros cumprem ou, na melhor das hipteses, discutem outras formas de cumpri-las. Alter-las no est em questo. Assim, o tiro de misericrdia na participao social dado j na adeso ao programa Agita So Paulo, quando as instituies concordam em seguir as diretrizes traadas pela Secretaria da Sade e pelo

184 CELAFISCS, isto , aceitam promover estilos de vida ativos por meio da difuso da mensagem dos 30 minutos. Trata-se, portanto, de uma participao imposta de cima para baixo que, na prtica, no serve para outra coisa seno legitimar e divulgar a lgica do Agita So Paulo para outras freguesias, alm, claro, de preservar o Estado que, na figura da Secretaria de Sade de So Paulo, o maior scio e financiador do programa. O Agita So Paulo [...] um programa direcionado por profissionais, cientistas, gente que conhece o que epidemiologicamente bom para a sociedade [grifo meu] (CONFEF, 2002, p.31). Alm de confirmar, de modo peremptrio e escudado na cincia, tudo o que eu disse nos pargrafos precedentes, Matsudo, em entrevista concedida ao Conselho Federal de Educao Fsica (CONFEF), aponta claramente de onde emanam as prescries comportamentais do Agita So Paulo. Sim, de especialistas e do arcabouo epidemiolgico que nasce a mensagem de que agitar pelo menos 30 minutos por dia bom para a sociedade acumular sade. Uma espcie de vacina contra doenas crnicas no-transmissveis forjada a partir da identificao de uma associao inversa do gasto calrico e do tempo total de atividade fsica com a mortalidade e a incidncia de doenas cardiovasculares. J a expresso acumular sade que, na prtica, significa que os 30 minutos de atividade podem ser praticados de forma fracionada (15+15 ou 10+10+10), encontra suporte em estudos que apontam a possibilidade de atividades fsicas moderadas praticadas intermitentemente produzirem efeitos benficos tanto na aptido fsica quanto na sade (Pate et al., 1995). O mtodo epidemiolgico, entretanto, possui algumas particularidades que devem ser cuidadosamente examinadas, inclusive para que seus resultados tenham o merecido respeito. Primeiro, ele apia-se na estatstica probabilstica para estabelecer associaes entre variveis, o que limita sua capacidade de estimao futurstica. Segundo, associaes no implicam causalidade. Terceiro, as redues, ao mesmo tempo em que so necessrias para garantir a lgica interna do mtodo epidemiolgico, expressam apreenses limitadas da realidade. Quarto, o mtodo epidemiolgico fundase numa racionalidade que, no entanto, no se aplica naturalmente s decises humanas. Por tudo isso (como foi discutido no Captulo II), a utilizao dos achados epidemiolgicos, embora importante para a identificao das causas de muitas doenas, deve ser parcimoniosa no caso de prescries comportamentais. Entretanto, apesar dessas limitaes do mtodo epidemiolgico, o Agita So Paulo insiste em estabelecer uma relao direta entre atividade fsica e sade, ora causal, ora sinonmica:

185 Atividade fsica sade: acumule 30 minutos por dia, 30 minutos de exerccio: sade!, Voc j agitou hoje? Exerccio sade! (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998); Andar: passaporte para a sade! (Matsudo, Arajo, Matsudo, 2006); Atividade Fsica: o certificado de qualidade da sua sade, Atividade Fsica: sua hora extra de sade todo dia (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 199?c). Na verdade, trata-se de uma estratgia para tornar a atividade fsica imune a crticas; afinal, quem pode ser contra a sade? Nessa mesma linha argumentativa, o Agita So Paulo toma o sedentarismo como um mal. Sua demonizao e, por conseguinte, a sacralizao da atividade fsica servem para colocar os opositores do sedentarismo na condio messinica de mensageiros do bem. Esse o papel que muitos parceiros do Agita So Paulo tomam para si. Muitos acreditam fielmente que disseminando a atividade fsica na populao esto agindo em nome do bem e ajudando a construir uma sociedade mais saudvel. Ningum me contou isso. Eu mesmo vi nos semblantes de muitos parceiros do Agita So Paulo nos simpsios do CELAFISCS de que participei. Numa das reunies do Agita So Paulo, um de seus parceiros orgulhavase de ter conseguido fazer com que os idosos de sua cidade se alongassem enquanto aguardavam o atendimento na fila dos correios. O que quero destacar aqui no se o sentimento que move os mensageiros do agito idneo ou no, mas a capacidade que o Agita So Paulo tem de ofuscar as causas sociais das doenas, transformando a atividade fsica em panacia para todos os males; em outras palavras, biologizando o social. A soluo simples e barata, basta [sic.] pelo menos 30 minutos de atividade fsica por dia, na maior parte dos dias da semana, se possvel todos, e no mnimo cinco, para que ns consigamos corrigir todos esses problemas, preveni-los e algumas vezes trat-los tambm (Agita So Paulo, 2006, 243 a 343). Se no filme tive que ler nas entrelinhas que problemas podem ser corrigidos com os 30 minutos de atividade fsica, o mesmo trabalho no tive para identific-los nas principais publicaes do Agita So Paulo (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998; 2002). Logo aps a afirmao de que o indivduo que deixa de ser sedentrio para ser um pouco ativo diminui em 40% o risco de morte por doenas cardiovasculares (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002, p.28), so apresentados os benefcios da atividade fsica, detectveis tanto em adultos como em crianas e idosos (id., p.29) (Figura 18):

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Figura 18 Benefcios da Atividade Fsica, segundo o Agita So Paulo (Fonte: Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002, p.29-30).

Mesmo que todos esses benefcios (Figura 18) estejam apoiados em associaes estatsticas significativas (com todas as limitaes desse tipo de abordagem quantitativa), o Agita So Paulo apresenta a atividade fsica como a causa dos benefcios, investindo-a de um poderio que se estende para praticamente todas as esferas da vida. Assim, com 30 minutos de agito dirio, alm de se obter benefcios fisiolgicos, consegue-se reduzir a delinqncia, a depresso, a dificuldade de ereo, o absentesmo e a rotatividade da mo-de-obra, entre outros (Figura 18). Pelo visto, para o Agita So Paulo, a atividade fsica vacina tambm para o corpo social. Vejamos outras associaes elevadas condio de causa por Matsudo, que servem para obscurecer os

187 determinantes sociais das doenas, culpabilizar a vtima e, em alguns casos, eximir o poder pblico de sua responsabilidade: O sedentarismo tem um custo elevado para a humanidade. Uma pessoa sedentria vai utilizar mais os servios mdicos, vai realizar mais exames, vai freqentar mais o hospital, vai faltar mais ao trabalho, vai produzir menos. Isto, fora os custos que no se podem medir. Ela vai ser um obstculo para a famlia, podendo deixar de ser respeitada como lder em sua casa e tornando-se um vetor de depresso. Hoje, dois teros do dinheiro investido em Sade esto sendo utilizados em gastos com problemas relacionados ao sedentarismo. As filas do INSS, os consultrios mdicos cheios e o uso exagerado de convnios mdicos vo continuar se o problema do sedentarismo no for encarado com seriedade pelas autoridades. A inatividade contribui para o aumento da resistncia insulina, abrindo o caminho para o diabetes; o acmulo de gordura ser maior, proporcionando altas taxas de colesterol; haver uma diminuio do metabolismo do colesterol, que ser depositado nas artrias, acarretando a hipertenso. A sociedade est pagando pela soluo deste problema. Resumindo: quando o seu vizinho no faz exerccios, voc quem paga [grifos meus] (CONFEF, 2002, p.31). Reparem a biologizao do social e a culpabilizao da vtima em algumas conexes causais feitas pelo coordenador geral do Agita So Paulo: as pessoas sedentrias so responsveis pelas filas do INSS, um estorvo para a famlia e a sociedade, um custo para os cofres pblicos e desencadeantes do diabetes e da hipertenso. Em 1981, a partir da associao estatisticamente significativa entre alguns aspectos de um estilo de vida homossexual e uma sndrome que surgia epoca, o que hoje conhecemos por SIDA foi chamado de Praga Gay, Cncer Gay e Sndrome Gay. Difcil negar a influncia de valores morais nesse processo, assim como a produo de subjetividades. Guardadas as devidas propores, que valores morais e subjetividades permeiam e, ao mesmo tempo, so produzidos pelo Agita So Paulo ao demonizar a pessoa que no pratica 30 minutos de atividade fsica por dia e consider-la um estorvo para a sociedade? A demonizao do sedentarismo e, por extenso, de seus adeptos uma atitude honestamente desonesta (Davison, Smith, Frankel, 1991) de induzir as pessoas a mudar de comportamentos. Mas o repertrio de associaes comportamentais do Agita So Paulo no pra a. Por exemplo, quem sobe trs andares de escadas por dia tem 50% menos risco de morrer por problemas cardiovasculares (CONFEF, 2002, p.31); famlias que tm cachorro morrem menos de infarto do miocrdio e o homem pobre tem 4 vezes menos chance de fazer atividade fsica do que o homem rico (Matsudo, 2007). Alm disso, filhos de mes ativas tm 2 vezes mais chances de serem ativos do que filhos que tm

188 pai e me sedentrios. J quando o pai ativo, os filhos tm 3,5 vezes mais chances de serem ativos. E, quando ambos os pais so ativos, a chance de os filhos serem ativos 6 vezes maior que a de filhos de pais sedentrios (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, [entre 1997 e 2002]). Todas essas associaes fartamente apontadas e alardeadas pelo Agita So Paulo so geradas no arcabouo epidemiolgico que, por sua vez, est fundado no modelo multicausal. Apesar de seus pontos positivos, esse modelo explicativo para as causas das doenas pode facilmente ser usado como forma de manuteno do status quo. Tesh (1990) apresenta algumas explicaes para isso. Primeiro, o carter no-hierrquico do modelo permite que os que tm algo a perder com determinada ao de sade pblica aponte outra varivel como causa a ser focada. Segundo, h uma lacuna entre o que prometido pelo modelo multicausal e o que, de fato, obtido. A impossibilidade de o dispositivo epidemiolgico apreender fenmenos no quantificveis e essencialmente relacionais (como o caso do poder) mantm as investigaes das causas das doenas em fatores de risco identificveis, objetivos, mensurveis. Ignora-se, assim, a complexa relao entre os fatores sociais, o que constitui um dos pontos fortes da perspectiva multicausal. Com isso, Tesh (1990) nos ajuda a entender porque Matsudo advoga o Agita So Paulo, visceralmente ligado ao Estado, para as mulheres sedentrias mais pobres (que tm uma chance 15 vezes maior de serem sedentrias em comparao com as mulheres menos pobres), sem citar (e muito menos focar) a necessidade de mudanas concorrentes na ordem social, poltica e econmica, especialmente no que diz respeito redistribuio de renda e de poder (Matsudo, 2007). Trata-se, portanto, de um discurso que veicula o agito de corpos dceis, afeitos manuteno da atual ordem socioeconmica. Dessa forma, fica clara a abordagem biologicista do Agita So Paulo e sua opo pela classe dominante. Mas o Agita So Paulo precisa se mostrar como um movimento politicamente correto (Fraga, 2006), de vanguarda e democrtico. Sem isso, fica difcil penetrar nas conscincias humanas e nos diferentes espaos poltico-institucionais: O Agita So Paulo estudou todos estes fatores [obstculos adeso prtica de atividades fsicas] e apresentou propostas de incluso para qualquer um. No adianta ter um programa que exclua os indivduos por causa do fator financeiro. um projeto que visa proporcionar sade num pas pobre. No adianta fazer um discurso para a classe dominante. Menos de 10% da populao brasileira tem condies de freqentar academias ou clubes. Eu estaria sendo cnico se dissesse que todos os brasileiros tm que ir para as academias. O importante criar oportunidades para que todos, sem restries, possam realizar 30 minutos dirios de

189 atividade fsica, dentro de suas possibilidades e com prazer [grifos meus] (CONFEF, 2002, p.31). Na superfcie, um discurso aparentemente politicamente correto. Quer dizer, apenas para os incautos. Ao mesmo tempo em que Matsudo atesta que seu discurso no se dirige classe dominante, afirma que menos de 10% da populao brasileira tem condies de freqentar academias ou clubes e, como forma de incluir os 90% restantes, prope a prtica de 30 minutos dirios da atividade fsica. Mais uma vez, Matsudo esquece de ao menos apontar a necessidade de mudanas na ordem social, poltica e econmica para que todos tenham condies e possam (se assim quiserem) praticar atividades fsicas, na academia, no clube ou onde quer que seja. Ele mais uma vez esquece que a mascote do Agita So Paulo prega a prtica da atividade fsica abrindo portes eletrnicos, nadando em piscinas, sugerindo a troca do carro pelo transporte pblico, lavando seu prprio automvel, cuidando do jardim, levando o cachorro para passear, isto , centrando o foco no indivduo e em prticas nada usuais para os outros 90% da populao brasileira. Mas tudo isso apenas um detalhe j que um dos princpios do Agita So Paulo, apontado como inovador, a incluso (Matsudo, 2002; Matsudo et al., 2002a; 2002b; 2003a; Matsudo, Matsudo, 2005), entendida, porm, como a facilitao do acesso de grandes segmentos populacionais prtica da atividade fsica (Matsudo et al., 2001; Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002), o que seria viabilizado no por mudanas estruturais na sociedade, mas pela emergncia de uma nova recomendao (Pate et al., 1995) que, na prtica, reduz o tempo (30 minutos), a intensidade (leve ou moderada) e a forma (contnua ou fracionada) da atividade fsica considerada suficiente para a melhoria da sade. O Agita So Paulo trata esse novo enfoque como uma mudana paradigmtica (Matsudo et al., 2001) que implica a substituio dos tradicionais e ineficazes jarges esporte e aptido fsica (temas, at meados da dcada de 90, priorizados pelo CELAFISCS) por vida ativa e atividade fsica para a sade (Matsudo et al., 2002a). Mudana paradigmtica que coloca o indivduo como foco das aes e a mudana de estilos de vida como a soluo para os problemas de sade pblica. Nada muito novo. s vezes, porm, o Agita So Paulo parece ir alm da abordagem meramente individualista, por exemplo, quando reconhece que o maior desafio criar programas de mudana de comportamento da populao que considerem o contexto econmico, poltico, social e cultural de um pas em desenvolvimento (Governo do Estado de So

190 Paulo/CELAFISCS, 2002, p.18). Em outros momentos, reconhece que a adeso a um comportamento fisicamente ativo um processo bastante complexo e, para dar conta dessa complexidade, apia-se em um modelo ecolgico de promoo da atividade fsica, proposto por Sallis e Owen (1999), segundo o qual as aes no devem focar apenas os indivduos, mas tambm os fatores sociais e o ambiente fsico, tanto o natural quanto o construdo (Matsudo et al., 2006a). A perspectiva que embasa tal modelo a socioecolgica, elaborao terica que, para dar conta da intricada multiplicidade de fatores intervenientes na sade humana, toma justamente como idia central o vnculo indissocivel entre indivduo e ambiente, elaborao bem mais complexa que uma perspectiva essencialmente individual. O fato de os indivduos no poderem ser tratados isoladamente do ambiente onde vivem, trabalham e se divertem, necessariamente inclui a influncia dos fatores sociais, polticos e econmicos na anlise das causas das doenas (Green, Poland, Rootman, 2000; Lawson, 1992; McLeroy et al., 1988). Quando leio trechos como esse no discurso do Agita So Paulo, imagino que nem tudo est perdido, que possvel achar uma luz no fim do tnel. Ledo engano. Ao abordar a influncia do ambiente social, um dos elementos do modelo ecolgico, o Agita So Paulo aponta a importncia de se criar um clima social favorvel adeso atividade fsica, mas, novamente, as estratgias sugeridas so desalentadoras. Nenhuma delas visa mudanas mais radicais no ambiente social (como a reduo da desigualdade entre as classes sociais). Pelo contrrio, as estratgias, apresentadas como forma de reforar o comportamento fisicamente ativo, limitam-se (a) criao de verses da mascote Meiorito identificadas, nos trajes e nos nomes, com a populao de determinada regio a que se destina a mensagem; (b) ampliao da audincia capaz de reconhecer o nome do programa e seus objetivos (Matsudo et al., 2006a), (c) realizao de parcerias com o poder pblico para a criao de datas comemorativas (Matsudo et al., 2004a)98 e a realizao de mega-eventos (Matsudo et al., 2004a; 2004b). Alis, boa parte do filme (de 430 a 640) dedicada apresentao dos mega-eventos (Agita Trabalhador, Agita Galera, Agita Melhoridade, Agita Mundo Dia Mundial da Atividade Fsica), alm de outras aes e programas inspirados no Agita So Paulo realizados por rgos pblicos, empresas, hospitais, prefeituras e outras instituies. Ao longo desses dois minutos de filme, a narrao em off dos eventos e das atividades recheada por imagens de pessoas se movimentando nos espaos em que tradicionalmente so realizados (escolas, praas, parques, empresas, ruas). De fato, os
O ano de 2002 foi institudo como o Ano da Atividade Fsica e o dia 6 de abril como o Dia da Atividade Fsica no mbito do Estado de So Paulo (Governo do Estado de So Paulo, 2002).
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191 mega-eventos so uma das principais estratgias adotadas pelo Agita So Paulo para a promoo da atividade fsica, a ponto de figurarem em seu calendrio anual: [...] o Agita Trabalhador [...] [r]ealizado no dia 1 de maio, promove atividades em conjunto com as empresas, instituies e a comunidade. O Agita Galera, Dia da Comunidade Ativa, ocupa as mais de 6 mil escolas pblicas do estado de So Paulo na ltima sexta-feira de agosto. [...] No dia internacional do idoso, em setembro, o Agita Melhoridade promove eventos divulgando atividades fsicas adequadas aos indivduos acima de 60 anos de idade (Agita So Paulo, 2006, 453 a 640). A meu ver, h dois motivos principais para essa nfase do Agita So Paulo nos mega-eventos. Primeiro, porque conferem grande visibilidade ao programa e a seus parceiros. Segundo, porque expressam nas ruas uma unio (ao menos aparente) contra um inimigo comum: o sedentarismo. Realizados em locais pblicos e envolvendo a distribuio de brindes como camisetas, bons e garrafinhas de gua (Sade organiza..., 2007; Secretaria organiza..., 2007), porque as pessoas gostam de levar algo para casa (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002, p.70), esses eventos costumam reunir milhares de pessoas, de distintas classes sociais, de diferentes faixas etrias e nveis educacionais (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002, p.88). Afinal, quem pode ser contrrio a atividades voltadas para a melhoria da sade da populao? Nesse caso, porm, alm do discurso da sade, h outro mote bastante eficiente para espaos marcados por carncias de toda ordem: a oferta de servios e a distribuio de materiais. Assim sendo, no de se estranhar que a distribuio de brindes funcione como aglutinador tanto de voluntrios (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002) como de multides de participantes. Entretanto, essa aparente unanimidade verificada durante os mega-eventos se manifestaria em outras iniciativas de amplo alcance populacional, igualmente voltadas para o aumento da prtica de atividades fsicas? Uma delas, que ampliaria o tempo disponvel para a prtica de atividades fsicas, seria a reduo da jornada de trabalho no Brasil, sem alterao salarial. Haveria, por exemplo, unanimidade entre empresrios, governo e trabalhadores no que tange ao Projeto de Lei n 160/2007, que ora tramita no Congresso brasileiro e estabelece a jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os trabalhadores brasileiros? Conseguiria o CELAFISCS reunir empresariado e trabalhadores em favor desse projeto, assim como o Agita So Paulo consegue promover atividades em conjunto com as empresas, instituies e a comunidade (Agita So Paulo, 2006) no dia do Trabalhador Ativo, mega-evento realizado em todo

192 dia 1 de maio? Ousaria afirmar que no conseguiria porque isso no lhe interessa, j que iniciativa desse tipo faria aflorar muito mais conflitos de interesses que consensos entre as partes envolvidas. E conflito uma palavra que parece no fazer parte do dicionrio do Agita So Paulo, que s faz emergir questes favorveis aos interesses econmicos e polticos dominantes. Como disse h pouco, apoiados na perspectiva ecolgica, Sallis e Owen (1999) propuseram um Modelo Ecolgico de Influncias na Atividade Fsica, com o objetivo de melhor explicitar a relao entre os fatores intrapessais e ambientais (fsico e social) no processo de adeso atividade fsica (Figura 19).

Figura 19 Um Modelo Ecolgico de Influncias na Atividade Fsica (Fonte: Sallis, Owen, 1999, p.168).

Nos ltimos anos, esse modelo vem sendo apresentado pelo Agita So Paulo como referncia para suas aes, mas numa nova roupagem, chamada de Gesto Mbile (Matsudo et al., 2006a; 2006b; Matsudo et al., 2005; Matsudo et al., 2004a; 2004b) (Figura 20). Apresentada como inovadora, essa verso nada mais do que a representao do modelo de Sallis e Owen (1999) na forma de um mbile. A inteno declarada a de ressaltar a mobilidade das trs dimenses e dos elementos do modelo.

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Figura 20 - Verso Mbile do Modelo Ecolgico proposto pelo Agita So Paulo (Fonte: Matsudo et al., 2005, p.102).

Se, por um lado, modelos so limitados para expressar a complexidade de construes tericas, por outro, podem oferecer pistas valiosas acerca de seus fundamentos. Nesse sentido, quero destacar dois aspectos, a meu ver, bastante elucidativos. Primeiro, a configurao do modelo como mbile, estrutura formada de elementos individuais, suspensos por fios e distantes entre si. Segundo, a afirmao de que o desequilbrio provocado no mbile pelo sucesso na interveno em um de seus elementos constitutivos demandaria aes em outros elementos a fim de reequilibr-lo (Matsudo et al., 2004b). Difcil no associar o mbile scio-ecolgico do Agita So Paulo a uma concepo funcionalista de sociedade. Segundo essa abordagem, vivemos num sistema social composto por partes interdependentes que funcionam em equilbrio, tal como o modelo biomdico percebe o funcionamento do corpo humano. De forte vis conservador, a abordagem funcionalista ignora a histria das sociedades, naturalizandoas. Por evitar reconhecer o conflito, no oferece explicaes para a mudana que, quando ocorre em uma parte do sistema social, parece ameaar todo o conjunto. Uma abordagem, portanto, nada favorvel ao ativismo poltico (Tesh, 1990). Insisto, porm, em afirmar que o Agita So Paulo precisa se mostrar como um programa politicamente correto, de vanguarda e, sobretudo, afinado a princpios democrticos. Em 2006, por exemplo, o Agita So Paulo celebra uma parceria com o Instituto Ethos99, cuja responsabilidade inicial capacitar os membros do Agita no que
O Instituto Ethos de Empresas e Responsabilidade Social uma organizao no-governamental criada com a misso de mobilizar, sensibilizar e ajudar as empresas a gerir seus negcios de forma
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194 se refere ao tema responsabilidade social. Sem dvida, o Agita So Paulo se esfora em agregar ao seu discurso expresses que o associem a aes politicamente corretas. Afinal de contas, ele citado como referncia por organizaes como OMS e OPAS (entre outras), alm de ser tomado por governos e Secretarias de Sade de vrios Estados como um programa afinado com os princpios do SUS. Jos da Silva Guedes, Secretrio de Sade do Estado de So Paulo na ocasio do nascimento do programa e, hoje, um de seus consultores tcnicos (Brasil, 2006c), chega mesmo a destacar a sintonia do Agita So Paulo com o SUS (Guedes, 2003). E por que tudo isso? Porque a transferncia de recursos financeiros do Estado de So Paulo para o custeio de gastos do Agita So Paulo vem sendo fundamentada juridicamente nas Leis Orgnicas Federais 8080/90 e 8142/90 (Dirio Oficial do Estado de So Paulo, 2002), ou seja, nas leis que regulamentam o SUS na Constituio Federal brasileira. A primeira dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. A segunda dispe sobre a participao da comunidade na gesto do SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Consultando o Dirio Oficial do Estado de So Paulo, possvel saber o montante exato dos valores que vm sendo transferidos para o CELAFISCS levar adiante o Agita So Paulo. Mas no isso o que quero destacar aqui, e sim o fato de a transferncia de recursos para o Agita So Paulo apoiar-se no SUS, cujos princpios de universalidade, democracia, descentralizao e participao, ao menos do ponto de vista legal e normativo, so semelhantes aos da Promoo da Sade (Castro, Malo, 2006b; Morais Neto, Castro, Gosch, 2006; Carvalho et al., 2004; Mercadante, 2002). A Promoo da Sade, de fato, vem servindo de abrigo para o Agita So Paulo. Por exemplo, nas justificativas do programa para o uso do Agitol h um detalhe aparentemente curioso. O Agita So Paulo v o Agitol como um bom exemplo para se encorajar a substituio da tradicional forma de tratar a doena pela abordagem da [P]romoo da [S]ade [grifo meu] (Matsudo et al., 2002a, p.256). Em suma, o Agitol fornece uma abordagem clssica de [P]romoo da [S]ade utilizando a

socialmente responsvel, tornando-as parceiras na construo de uma sociedade sustentvel e justa. Seus 1337 associados empresas de diferentes setores e portes tm faturamento anual correspondente a aproximadamente 35% do PIB brasileiro e empregam cerca de 2 milhes de pessoas, tendo como caracterstica principal o interesse em estabelecer padres ticos de relacionamento com funcionrios, clientes, fornecedores, comunidade, acionistas, poder pblico e com o meio ambiente (Fonte: <http://www.ethos.org.br/DesktopDefault.aspx?TabID=3334&Alias=Ethos&Lang=pt-BR>. Acesso em: 21 fev 2008.). Nada mal para os planos expansionistas do Agita So Paulo.

195 estratgia de preveno de doenas por meio da mudana comportamental [grifo meu] (Matsudo, Matsudo, 2005, p.146). primeira vista, parece haver uma total confuso e impreciso de conceitos nessa afirmao de representantes do Agita So Paulo. Ainda que essa abordagem clssica se refira comportamentalista (discutida no captulo I), ela no surge em oposio a um sistema de sade curativo, ainda centrado, portanto, na tecnologia mdica e no uso de medicamentos? Como pode, ento, o Agitol ser tomado como um caminho que levaria substituio da tradicional forma de tratar a doena pela abordagem da Promoo da Sade? Uma leitura mais atenta, porm, revela que no bem isso o que os representantes do Agita So Paulo parecem dizer. No fundo, embora eles tratem a atividade fsica segundo a lgica biomdica, no a vem como um remdio tradicional. As plulas do Agitol, ainda que materializadas por um de seus medicamentos similares, o Mexil (Figura 21), so imaginrias, virtuais (Matsudo, 2007).

Figura 21 Comprimidos de Mexil, medicamento similar do Agitol.

No fundo, os mensageiros do agito parecem atribuir o vanguardismo do Agitol a essa virtualidade. Eles vem a atividade fsica como uma forma de evitar o uso de medicamentos tradicionais empregados no tratamento da hipertenso, do diabetes, da osteoporose, da depresso (Matsudo, 2007). Assim, para o Agita So Paulo, o hbito de praticar atividade fsica sinnimo de preveno, noo que embasa a abordagem de Promoo da Sade que emerge com o Informe Lalonde, centrada em mudanas comportamentais individuais, leia-se, estilos de vida. Portanto, por mais que seja possvel analisar as estratgias do Agita So Paulo segundo a lgica biomdica, limitar a anlise a essa abordagem significaria desconsiderar outros aportes tericos por meio dos quais o Agita So Paulo vem se perpetuando como um dos principais programas brasileiros de promoo da atividade fsica. Um desses aportes a teoria dos estilos de vida (Tesh, 1990). Usada para explicar as causas das doenas no-transmissveis (o que a teoria do germe no conseguia fazer), a teoria dos estilos de vida destaca o papel dos comportamentos

196 individuais na gnese dessas doenas. De certa forma, porm, assemelha-se teoria do germe por entender a doena como um evento individual (Tesh, 1990). Por outro lado, rejeita a unicausalidade da doena. Em vez disso, enfatiza a inter-relao de variveis, sobretudo as que podem ser controladas pelo indivduo. E o que faz com que a teoria do estilo de vida seja tomada como elemento central nas polticas de sade e to popular aos olhos tanto do poder pblico quanto da populao em geral? Para Tesh (1990), h trs explicaes para isso. Primeiro, porque as prticas requeridas por essa abordagem so identificadas com o individualismo e com grupos sociais emergentes, isto , bem sucedidos economicamente. Praticar exerccios e comer moderadamente so exemplos de comportamentos associados a esses grupos. Segundo, porque, numa poca de incertezas, confortvel pensar que o comportamento individual pode reduzir o risco de doenas e, no limite, de morte prematura. cmodo admitir que pelo menos algumas doenas resultam de circunstncias sobre as quais o ser humano tem controle. Alm disso, sugere que a sade pode ser obtida sem mudanas socioeconmicas mais profundas. E, terceiro, porque acena com a possibilidade de reduo dos gastos com a sade curativa sem expressiva contrapartida governamental. Isto , a teoria do estilo de vida extremamente compatvel com a poltica econmica predominante, fundada no rgido ajuste fiscal. No filme, logo aps a exposio dos mega-eventos e de programas desenvolvidos em parceria com outras instituies (de 430 a 640), h uma passagem que denota muito bem a simbiose que aes focadas na mudana de estilos de vida tm com polticas econmicas neoliberais. E para testemunhar esse casamento perfeito, nada melhor que um representante do governo, Vitor Lippi, prefeito de Sorocaba, uma das cidades que, desde 1998, tomam o Agita So Paulo como referncia para mudar [seu] modelo de sade, trabalhando o comportamento (estilo de vida) e promoo sade (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2004; 2005; 2006, respectivamente, p.68; 146; 148): Portanto, esse o grande desafio das polticas pblicas nos municpios: incentivar a populao a ter uma vida mais saudvel. E pra isso, ns precisamos contar com todos os profissionais de sade, dos profissionais da atividade fsica, os educadores dos nossos municpios para que a gente possa ter uma populao cada vez mais saudvel, uma populao que tenha menos doena e uma populao que possa ser mais feliz. Isso tudo pode ser conseguido a um custo extremamente baixo, praticamente a um custo zero, basta vontade poltica. E pra isso ns temos a a parceria da Secretaria Estadual de Sade, ajudando e assessorando os municpios nesse projeto que de fundamental importncia para reduzir os custos da sade e melhorar

197 a qualidade de vida da nossa populao [grifo meu] (Agita So Paulo, 2006, 641 a 727). Reparem que Vitor Lippi desloca a responsabilidade da sade para os indivduos. O desafio das polticas pblicas , a despeito do contexto socioeconmico, induzir a populao a adotar estilos de vida fundados em prescries epidemiolgicas. Mas o grande desafio fazer tudo isso sem que o indivduo se d conta. faz-lo achar que ao adotar estilos de vida considerados saudveis (por exemplo, agitar-se 30 minutos todos os dias) est carimbando o passaporte da sade (Matsudo, 2007) e, ao mesmo tempo, contribuindo para uma sociedade mais saudvel. Para isso, nada melhor que o discurso do estilo de vida que, via de regra, vem impregnado da lgica economicista: Isso tudo pode ser conseguido a um custo extremamente baixo, praticamente a um custo zero um projeto [...] de fundamental importncia para reduzir os custos da sade (Agita So Paulo, 2006, 641 a 727). Presencia-se, assim, um desfile de dados estatsticos e projees econmicas (ainda que fundadas em premissas questionveis) para justificar a importncia de um estilo de vida ativo. De sua parte, o Agita So Paulo esmera-se em apontar sua exposio na mdia como medida de impacto. E faz isso calculando (a) o potencial de audincia em inseres televisivas; (b) a rea (em cm) das reportagens publicadas sobre o programa nos veculos impressos; e (c) a lembrana que a populao tem da logomarca e da mensagem central do Agita So Paulo. No final das contas, mas apenas considerando o tempo de TV(!), os cofres pblicos deixam de gastar treze milhes de dlares em publicidade e promoo do programa (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002, p.38). Para corroborar tamanho impacto, o Agita So Paulo tambm avalia o nvel de atividade fsica da populao nos diferentes focos do programa: criana, trabalhador e idoso, utilizando o Questionrio Internacional de Atividade Fsica (IPAQ) (id., p.41). Fora esses dados, creio que os mais emblemticos foram apontados no Relatrio do Banco Mundial; sim, o mesmo que citei atrs, que teve Marcia Westphal como autora de um de seus documentos base. O destaque do banco no cenrio mundial, organizao internacional vinculada ONU que visa reduo da pobreza no mundo, no poderia ser melhor propaganda da mercadoria Agita So Paulo, ou da marca Agita (Agita So Paulo, 2006, 204 a 240). Bem,

198 pelo menos essa a conotao dada ao Agita So Paulo no Relatrio do Banco Mundial: Ele [o Agita So Paulo] econmico e considerado uma tima compra em termos de custo-efetividade (custo por DALY economizada) (World Bank, 2005, p.33); [...] programas como o Agita So Paulo custam bem menos que as economias feitas com tratamento. A anlise feita neste relatrio calcula que a expanso de tais programas para cobrir 25% da populao economizaria 135.800 DALYs e teria uma efetividade de custo de US$247 por DALY (id., p.70). No cenrio provvel, essas economias chegariam a US$ 310 milhes [...] [grifo meu] (id., p.59). Reparem que a economia supostamente obtida com o Agita So Paulo medida com base em DALYs. Mas o que vem a ser essa unidade de medida? Embora no caiba aqui aprofundar a discusso sobre DALY100, vejamos em linhas gerais do que se trata. DALY [Disability-Adjusted Life Years] um indicador de base economtrica que combina dados de mortalidade (anos de vida perdidos por bito precoce) com dados de morbidade (grau e tempo de incapacidade devido a uma dada patologia) (Almeida Filho, 2000) e, algebricamente, pode ser expresso da seguinte maneira: DALYi = AVP + AVI, onde AVP = anos de vida perdidos; AVI = anos vividos com incapacidades; e i a designao da patologia ou grupo de morbidade para o qual se computam os casos ou bitos (Almeida Filho, 2000). Simplificando ainda mais, um DALY pode ser entendido como um ano de vida saudvel perdido (Almeida Filho, 2000). Isso posto, o que diz o trecho acima extrado do Relatrio do Banco Mundial? Diz que se iniciativas como o Agita So Paulo cobrissem 25% da populao, evitariam a perda de 135.800 anos de vida saudvel, o que representaria um custo de US$ 247 para cada ano de vida economizado, mas que, por sua vez, geraria uma economia de US$ 310 milhes para o errio pblico com custos no tratamento das doenas. Que gestor pblico no se sentiria seduzido por tais promessas? Ainda que reconhea que a adoo do conceito de DALY represente uma reduo da noo de sade a perfis de doenas e um recuo ao modelo biomdico (Almeida Filho, 2000), o que quero destacar aqui a lgica economicista que embasa o referido Relatrio e as aes do Agita So Paulo. Uma lgica que subjaz srie de associaes que se inicia com a probabilidade de o discurso cognitivista
100

Para isso, sugiro a leitura de Almeida Filho (2000).

199 e coercitivo do Agita So Paulo promover mudanas reais de comportamento e termina com a emerso de verdades na forma de cifras: o banco mundial concluiu que o Agita So Paulo conseguiu economizar 310 milhes de dlares no setor sade [grifos meus] (Matsudo et al., 2006a, p.189). Se a regra das associaes funda-se em clculos probabilsticos, pressupe o controle do contexto social e passvel de mudanas no futuro to-somente um mero detalhe. Algo que no costuma ser destacado quando o mais importante vender programas que ajudem a construir sade ao invs [sic.] de continuarmos a s pagar doenas [grifo no original] (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 2002, p.18). E o pior de tudo (ou melhor, dependendo do ponto de vista), se a mercadoria no gera os resultados prometidos (como milhes de dlares de economia para a sade), a culpa recai sobre os indivduos que no foram capazes de agir racionalmente e mudar seus estilos de vida. E, nesse caso, qual a soluo proposta? Mais coero, mais controle, mais apelos racionalidade humana e, principalmente, mais iniciativas semelhantes do Agita So Paulo, de preferncia na forma de poltica pblica. E exatamente essa mensagem que emerge na seqncia do filme. Logo aps o testemunho do prefeito de Sorocaba (Agita So Paulo, 2006, 641 a 727), ao mesmo tempo em que aparecem cenas de pessoas se exercitando, nomes e logos de alguns parceiros do Agita So Paulo e imagens do mega-evento Agita Mundo, o narrador (voz em off) afirma que: Hoje em dia, mais de 150 prefeituras desenvolvem o Agita como poltica local de promoo da sade. [...] O trabalho do CELAFISCS ultrapassou fronteiras. O conhecimento produzido no desenvolvimento do conceito Agita levou o programa a outros estados brasileiros e pases das Amricas e Europa [grifos meus] (Agita So Paulo, 2006, 733 a 817). E essa ampla expanso do Agita So Paulo para outras freguesias , na seqncia, reiterada por seu coordenador geral, Victor Matsudo: O Agita So Paulo inspirou, devido ao seu impacto positivo, o Agita Brasil. O Agita So Paulo inspirou a formao de programas por todas as Amricas, primeiro na Colmbia, depois na Argentina, depois na Guatemala, na Venezuela, no Mxico, no Canad, enfim, todo continente americano hoje est unido numa rede, chamada RAFA (Rede das Amricas para a Promoo da Atividade Fsica), que foi o Agita So Paulo que inspirou e coordena. O Agita So Paulo tambm inspirou a Organizao Mundial de Sade a celebrar o Dia Mundial da

200 Sade aqui em So Paulo e em todo mundo. A Diretora mundial esteve aqui, dando incio s festividades e s celebraes do Agita Mundo [grifos meus] (Agita So Paulo, 2006, 819 a 901). Tamanho sucesso do Agita So Paulo no poderia dar em outra coisa, seno em sua adoo como poltica pblica: O programa Agita So Paulo modelo de poltica pblica para a promoo da sade e bem-estar social. Com baixo custo de implantao e alto poder de mobilizao popular, o Agita integra preveno de doenas crnicas no-transmissveis, educao para a vida e cidadania ativa (Agita So Paulo, 2006, 909 a 935). No entanto, uma poltica de sade pblica que consiste em exortar os indivduos a mudar seus comportamentos est muito mais para uma estratgia de proteo das instituies do que de transformao das condies de sade da populao (Tesh, 1990). Na melhor das hipteses, seus formuladores tm uma viso mope do papel das polticas pblicas, o que fica bastante claro quando consideram que mobilizao popular equivale ao ato de colocar pessoas nas ruas e que cidadania ativa se equipara prtica regular de atividades fsicas. Mas, mesmo assim, o Agita So Paulo no pode parar. Pula, caminha, no pode parar [...] (Agita So Paulo, 2006, 945 a 1052). Assim comea a cano que fecha o filme, ilustrada por imagens do mega-evento Agita Mundo e por um texto que atesta o sucesso do Agita So Paulo: Uma avaliao realizada em todo o Estado de So Paulo revela o alcance do programa Agita em So Paulo: parceria com mais de 350 instituies e em torno de 24 milhes de pessoas atingidas pela mensagem sendo que 520 mil paulistas por ano adotam a caminhada como parte de suas atividades cotidianas. Estes so nossos ndices de impacto, reconhecidos por instituies nacionais e internacionais; sendo a nossa principal motivao para acreditar que, junto com voc, podemos fazer muito mais pela sade da populao. Agita So Paulo! Agita Brasil! Agita Amrica! Agita Mundo! (Agita So Paulo, 2006, 1004 a 1044). Por isso, o Agita So Paulo no pode parar. Suas parcerias, o nmero de pessoas atingidas por sua mensagem e pela prtica da atividade fsica so seus ndices de impacto reconhecidos nacional e internacionalmente. Mas ainda possvel fazer muito mais pela sade da populao. Para isso, basta que voc mude seu comportamento, basta que adote um estilo de vida ativo, esteja em So Paulo, no Brasil, nas Amricas ou em qualquer outro lugar do mundo. Essa a mensagem final do filme, assinado pelo Agita

201 So Paulo e, em seguida, pelo CELAFISCS, cujo logotipo tanto a primeira quanto a ltima imagem a aparecer na tela. O Agita So Paulo (2006) um filme institucional e, como tal, serve-se com fartura da linguagem expositiva. Em boa parte do filme, o programa Agita So Paulo, suas justificativas, relevncia e estratgias so apresentadas por um narrador invisvel: voz de Deus. Assim, ficou conhecida essa forma de veiculao da mensagem que caracteriza o modo expositivo clssico de representao flmica, que surge nos anos 20 por conta da insatisfao de diretores como Grierson e Flaherty com o carter distrativo e diversionista dos filmes ficcionais (Nichols, 1991). Mais tarde, entretanto, o documentrio expositivo viria a sofrer crticas por sua qualidade moralizante, pois o comentrio descorporificado, aliado objetividade e segurana na emisso do julgamento, confere autoridade mensagem e, por conseguinte, inibe dvidas e questionamentos. O modo expositivo tambm pode acomodar entrevistas que, no entanto, tendem a estar subordinadas ao argumento do prprio filme, argumento esse freqentemente veiculado por meio da voz de Deus ou por autoridades que aparecem para refor-lo (Nichols, 1991). exatamente esse o caso do filme Agita So Paulo. Alm da voz do narrador em off (voz de Deus), h depoimentos do coordenador geral do Agita So Paulo, Victor Matsudo, e do prefeito de Sorocaba, Vitor Lippi, que corroboram ou acrescentam informaes quelas veiculadas pelo narrador. Um detalhe, porm, chama a ateno: suas vozes nunca entram simultaneamente com suas imagens. Nas trs aparies de Victor Matsudo, sua voz ouvida em 132, 244 e 819, e sua imagem vista em 139, 257 e 847, respectivamente. No caso do prefeito de Sorocaba, sua voz surge em 641 e a imagem em 649. Isto , por instantes que seja, suas vozes soam como a voz de Deus. Forma sutil e eficiente de imputar aura de verdade fala dos depoentes. A eficcia dessa estratgia s no maior do que a do uso consagrado da voz do narrador em off, que, por sinal, conclui o filme afirmando que o programa Agita So Paulo modelo de poltica pblica para a promoo da sade e bem-estar social [grifo meu] (Agita So Paulo, 2006, 909 a 935). Resta saber de que Promoo da Sade se est falando...

202 Consideraes Finais De fato, por tudo que vimos at aqui, no possvel falar em uma nica Promoo da Sade. A disposio com que essa expresso vem sendo utilizada, a ponto de caracterizar um processo de sloganizao da Promoo da Sade, impe aos que dela se aproximam as incmodas (porque esclarecedoras) indagaes: de que Promoo da Sade se est falando? Que Promoo da Sade essa em cujas idias busco apoiar minhas aes no campo da sade? A que interesses podem atender certas iniciativas rotuladas como de Promoo da Sade? Bem, no que se refere ao Agita So Paulo, suponho na verdade, conto com isso que o(a) leitor(a) j tenha idia da concepo de Promoo da Sade que permeia suas aes, afinal, j estamos nas Consideraes Finais deste estudo. Aqui se condensam e destacam as principais idias e argumentos que sustentam a proposio central deste trabalho, que se convencionou chamar de tese. Antes, porm, de cumprir essa tarefa, quero abrir um pequeno parntese para tratar, ainda que breve e superficialmente, de um ponto que cheguei a citar ao longo do texto: a afirmao de Tubino (2003) de que o Agita So Paulo , hoje, o EPT perspectivado pela Promoo da Sade. Inicialmente, pretendia desenvolver esse ponto, mas, para isso, teria que ter me aprofundado mais na discusso sobre o EPT, que, em ltima instncia, no o objeto deste estudo. Isso, porm, no me impede de fazer algumas consideraes. Em primeiro lugar, cabe destacar que o autor da afirmao (Tubino, 2003) um antigo simpatizante do EPT e, atualmente, assessor especial do Agita So Paulo. A meu ver, o EPT citado como iniciativa de Promoo da Sade na esteira da sloganizao da expresso. Primeiro, porque a Promoo da Sade atualiza o discurso do EPT j que, a partir de meados dos anos 1990, a sade passa a ser apontada como o principal motivo para a prtica da atividade fsica. Segundo, porque o objetivo de democratizao das prticas desportivas do EPT coaduna-se noo de incluso social do Agita So Paulo: insero de grandes segmentos populacionais na prtica da atividade fsica, sem mudanas estruturais profundas na sociedade. Fecha parntese. No que se refere s questes principais deste trabalho, quero inicialmente destacar que o Agita So Paulo nasce marcado pela abordagem comportamentalista de Promoo da Sade. A mensagem central 30 minutos de atividade fsica... e as estratgias do programa fundam-se em uma Recomendao do CDC e do ACSM publicada em forma de artigo (Pate et al., 1995). Esse artigo foi produzido com base em alguns documentos, entre os quais o Healthy People 2000 que, assim como o Healthy

203 People 1979, orienta a agenda nacional de Promoo da Sade dos EUA (CDC, 2001) e est fundado no conceito de Campo da Sade difundido mundialmente pelo Informe Lalonde. A lgica, portanto, essencialmente epidemiolgica. A partir da identificao do sedentarismo como um dos principais fatores de risco para doenas crnicas notransmissveis, a mudana individual de comportamento ou seja, de estilos de vida tomada como foco prioritrio das polticas pblicas de sade. O Agita So Paulo no apenas nasce, mas cresce e se desenvolve fortemente atrelado abordagem comportamentalista de Promoo da Sade. Nem mesmo a vinculao ou a simpatia pela Nova Promoo da Sade demonstrada por atores e instituies que o vm sustentando miditica e/ou financeiramente (OMS, OPAS, Ministrio da Sade, Secretaria da Sade do Estado de So Paulo) foi suficiente para retir-lo de lugar to conservador. Ao longo de sua existncia, o Agita So Paulo vem se mantendo sombra da Nova Promoo da Sade, mas com as razes fortemente fincadas no modelo biomdico, ou seja, na abordagem

comportamentalista/conservadora de Promoo da Sade. Ao Agita So Paulo, porm, no faltam esforos de se travestir de uma iniciativa afinada com as idias da Nova Promoo da Sade ou com os princpios do SUS, por uma simples questo de sobrevivncia. Seu discurso vem sendo permeado por termos e expresses como pioneirismo, incluso social, cidadania ativa, mobilizao social, empowerment, recorrentes em seus documentos. O uso desses termos, no entanto, no se sustenta luz de uma anlise mais cuidadosa do discurso do Agita So Paulo. Cidadania ativa o ato de mexer o corpo como forma de acumular sade. Participao social restringe-se divulgao da lgica do Agita So Paulo para outras freguesias. Incluso social a insero de grandes contingentes populacionais na prtica da atividade fsica por meio de uma recomendao supostamente universal e mais fcil de ser alcanada: 30 minutos por dia de atividade fsica moderada. Mobilizao social equivale ao ato de colocar pessoas nas ruas participando dos mega-eventos ou, no mximo, de reivindicar reformas e adequaes do espao pblico para a prtica da atividade fsica. Empowerment o fortalecimento das parcerias por meio da disseminao das estratgias e do conceito central do Agita So Paulo sem que cada um dos parceiros tenha que criar um programa e uma nova agenda. Posso atestar o carter comportamentalista e conservador do Agita So Paulo por outros caminhos, por exemplo, valendo-me das ferramentas de anlise apresentadas no captulo I (Beattie, 1991; Caplan, 1993). Se tomo como referncia o mapa estrutural de Beattie (1991), situo o Agita So Paulo no quadrante formado pelos plos individual

204 e autoritrio (Figura 22), j que suas aes focam o indivduo e tratam-no de forma autoritria, como receptor passivo de mensagens persuasivas. Como assinalei no captulo II, comum o empowerment ser usado para disfarar a funo de controle social exercida por agentes de sade que se dirigem populao tomando conceitos formulados a priori como guias para a estruturao e a avaliao de suas aes (Grace, 1991). Esse o caso do Agita So Paulo que, por meio de mensagens persuasivas, chama o indivduo razo, vendendo-lhe estilos de vida objetivamente moldados pela epidemiologia como a soluo para seus problemas de sade.

O uso do modelo de Caplan (1993) para analisar o Agita So Paulo tambm o coloca em lugar bastante conservador (Figura 23). O invarivel apelo do Agita So Paulo unio de todos contra um inimigo comum e externo (o sedentarismo) serve para dissolver as diferenas sociais, culturais e econmicas e, em ltima anlise, para manter a coeso social. Trata-se de estratgia que expressa uma concepo funcionalista de sociedade, sistema social composto por partes interdependentes que funcionam em harmonia e tendem ao equilbrio, tal como representado no mbile scio-ecolgico do Agita So Paulo.

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A abordagem epidemiolgica do risco, que norteia as aes do Agita So Paulo, enquadra-se na perspectiva realista, segundo a qual o risco preexiste na natureza e pode ser determinado racionalmente por meio do conhecimento cientfico objetivo. Entretanto, o culto do Agita So Paulo objetividade no se expressa apenas em sua concepo positivista de cincia, mas tambm quando estende a racionalidade do mtodo epidemiolgico, como algo natural, s decises comportamentais individuais. Da a incluso do Agita So Paulo no quadrante que rene aes fundadas na objetividade da cincia e na noo de sociedade como um todo harmnico (Figura 23). O Agita So Paulo normatiza e matematiza a vida, ou seja, a v como resultado de processos racionais e mensurveis. E faz isso de diferentes maneiras. A mudana de comportamento, um de seus objetivos principais, esquadriada em fases que, por sua vez, so usadas para avaliar a efetividade de seus apelos racionalidade humana. Surpreende-me tamanha simplificao do humano, como se a interao de seus condicionantes histricos, sociais, econmicos, culturais, psicolgicos e biolgicos pudesse ser apreendida em trs, cinco ou mais categorias. Alm disso, a soma do tempo de atividade fsica (10 + 10 + 10 ou 15 + 15) e das calorias gastas diariamente tomada pelo Agita So Paulo como um indicador de sade. A noo de estilo de vida que orienta as aes do Agita So Paulo funda-se numa lgica matemtica, mais especificamente em associaes estatsticas entre variveis. Assim, o Agita So Paulo medicaliza a vida. Sim, porque transfere para o leigo a responsabilidade pelo domnio do saber mdico, a ser exercido na forma de estilos de vida ativos e saudveis. Para o Agita So Paulo, sedentrio tambm quem est em falta com o exerccio da informao (Fraga, 2006), tanto sobre a mensagem central do

206 programa como sobre os benefcios da atividade fsica. Essa medicalizao do cotidiano social (Lupton, 1997) caminha de braos dados com a culpabilizao da vtima. De um lado, o Agita So Paulo espalha culpa; de outro, oferece redeno: a receita simples e barata e est ao alcance de todos. Noes como autonomia e igualdade de oportunidades so usadas, no contexto da ideologia liberal dominante (Crawford, 1977), para definir como fcil a escolha por estilos de vida saudveis. Indo ainda mais fundo na medicalizao do cotidiano e na biologizao do social, o Agita So Paulo, fortemente arraigado no modelo biomdico, patologiza o sedentarismo. Para o programa, o sedentarismo doena e a sade, a ausncia dela. Nessa linha de raciocnio, o remdio-vacina a atividade fsica, princpio ativo do Agitol. Por falar em princpio ativo, creio que aqui cabe uma analogia que remete ao ttulo deste trabalho. Os princpios ativos de alguns medicamentos se encontram dispersos em suspenses, isto , sistemas heterogneos compostos por fases que se separam pela ao da gravidade ou por caractersticas fsico-qumicas de seus componentes. Para homogeneiz-los, necessrio agitar antes de usar, advertncia inscrita nos rtulos desses medicamentos. As prticas corporais ou atividade fsica para o Agita So Paulo tambm se encontram dispersas por todo o espectro social de acordo com os determinantes sociais, econmicos e culturais. Agitar 30 minutos, receita simples e barata do Agita So Paulo para os problemas de sade, funciona, a meu ver, como homogeneizador dessas diferenas. A pluralidade do pensar e do agir em sade tem norteado a construo, a consolidao e a legitimao do SUS (Campos, 2006). Pluralidade, no entanto, no sinnimo de vale-tudo. Os indcios, sinais e marcas que coletei ao longo de todo esse trabalho me revelam uma trama bem diferente da que compe o tapete mgico do Agita So Paulo. Sim, mgico, porque, prometendo sade para todos por meio de uma receita simples e barata, voa a qualquer tempo e para todos os lugares. No toa que a ltima mensagem do filme Agita So Paulo! Agita Brasil! Agita Amrica! Agita Mundo! (Agita So Paulo, 2006, 1004 a 1044). Com esse tapete, porm, o Agita So Paulo encobre todo seu conservadorismo, seu autoritarismo, sua lgica biomdica, bem como as diferenas entre as classes sociais e sua opo pela classe dominante; desvia a ateno dos macro-determinantes da sade; biologiza e banaliza a relao entre atividade fsica e sade. Apesar de tudo isso, o programa Agita So Paulo apresentado como um programa vanguardista, politicamente correto, democrtico e universal, um modelo de poltica pblica para a promoo da sade e bem-estar social (Agita So Paulo, 2006, 909).

207 Em recente artigo, Carvalho, Westphal e Lima (2007) estranham o fato de o projeto BRA/98/006, lanado em 1998 com o objetivo de implementar e consolidar a Promoo da Sade no Brasil (PNUD/ABC/MS, 1999), ter sofrido forte resistncia de profissionais da sade (principalmente os ligados ao movimento da sade coletiva). Segundo esses autores, essa resistncia deveu-se confuso que aqueles profissionais fizeram entre a abordagem funcionalista e a Nova Promoo da Sade. No entanto, pelo que vimos aqui, a resistncia daqueles profissionais em relao ao referido projeto era e ainda extremamente pertinente, j que iniciativas conservadoras, medicalizantes, autoritrias e funcionalistas vm sendo desenvolvidas sob o manto da Nova Promoo da Sade. O Agita So Paulo, programa que ascendeu a Agita Brasil sob os auspcios do referido projeto, um dos exemplos mais cabais. Por tudo exposto at aqui, me pergunto: o que faz com que o Agita So Paulo seja apresentado como iniciativa exemplar de Promoo da Sade por inmeros profissionais e pesquisadores do campo da sade, por vrias instituies internacionais e brasileiras, como OPAS, IUHPE, ABRASCO, alm de setores do Ministrio da Sade? O que faz com que a OMS apresente o Agita So Paulo como um movimento que v a sade como uma celebrao da vida comeando com a atividade fsica e levando mudana social [grifo meu] (WHO, 2002b, p.28)? Desconhecimento de suas bases tericas? Concordncia com elas? Interesses acadmicos comuns? Afinidade no campo poltico? Falta do que apresentar como exemplo de iniciativa de Promoo da Sade capaz de contribuir para a mudana social? Embora tenha suspeitas, por ora, no tenho como responder e nem caberia faz-lo nesse momento. Entretanto, por ora posso responder que se a Promoo da Sade um iderio capaz de viabilizar mudanas sociais, um programa que preceitua que idosos aproveitem as filas nos bancos ou correios para fortalecer os msculos do abdomem e das pernas (Governo do Estado de So Paulo/CELAFISCS, 1998, p.22), como faz o Agita So Paulo, no pode ser citado, e muito menos desenvolvido, sob sua chancela. Se hoje o Agita So Paulo visto como modelo de poltica pblica para a promoo da sade e bem-estar social, como atesta a voz de Deus no final do filme, ento a Promoo da Sade pura retrica e, portanto, no pode ser vista como alternativa de transformao das condies de sade do povo brasileiro. Esqueamo-la como tal. Um dia, se justia social, sade e educao de qualidade forem realidade para todos os povos do mundo, as estratgias devero buscar a manuteno desse estado de coisas (sempre com base no pensamento reflexivo). Porm, enquanto a realidade predominante for a de uma maioria expropriada da riqueza produzida no mundo, toda e

208 qualquer prtica social, includa a a Promoo da Sade, deve buscar a alterao dessa situao. No considero possvel alcanar a sade para todos sem uma reestruturao radical da sociedade. Entretanto, como alcan-la? Para essa pergunta, no tenho resposta, apenas pistas, o que no me desautoriza a buscar caminhos. A meu ver, a certeza de que no h como precisar a sociedade que se almeja j autoriza uma multiplicidade de caminhos, desde que fundados nos princpios da igualdade de oportunidades, da justia social, da democracia e da participao social. A abordagem comportamentalista/conservadora de Promoo da Sade est longe disso. A Nova Promoo da Sade destaca a importncia desses princpios, mas, visceralmente ligada ao Estado, vacila ao insistir na busca de consensos como via preferencial de transformao social. H, ento, que se pensar numa outra perspectiva de Promoo da Sade que supere as limitaes dessas abordagens. Aproximar a Promoo da Sade das idias do movimento da Sade Coletiva ou mesmo tomar essa ltima como eixo norteador de aes e polticas no campo da sade so caminhos possveis. A rigor, a busca de caminhos implica escolhas, nem que seja a de que caminhos no tomar. A meu ver, o caminho a ser trilhado para que alcancemos a sade para todos, definitivamente, no o do Agita So Paulo.

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APNDICE 1 TABELA CRIADA PARA A TRANSCRIO DO FILME AGITA SO PAULO



01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

IMAGENS

TEXTOS ESCRITOS

FALAS

SONS

APNDICE 2 TRANSCRIO DO FILME AGITA SO PAULO



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IMAGENS

TEXTOS ESCRITOS

FALAS

SONS
- sons que se assemelham a batidas de atabaque e ao tilintar do sino dos ventos (mbile feito de tubos de metal que, ao se chocarem pela fora do vento, produzem sons).

-logotipo do CELAFISCS (boneco sentado em uma bicicleta ergomtrica sob uma constelao CELAFISCS CENTRO DE ESTUDOS DO de cinco estrelas). [o boneco est em movimento, ou seja, pedalando. Abaixo dele, l-se o texto da LABORATRIO DE APTIDO FSICA DE SO CAETANO DO SUL coluna ao lado]

- em um fundo de tela preto, aparece um traado de eletrocardiograma em vermelho.

- batimentos cardacos Narrador (voz em off): S no Brasil trezentas mil pessoas morrem por ano devido a doenas cardiovasculares. Muitas dessas mortes poderiam ser evitadas com uma receita simples e barata.

- em um fundo de tela branco, entram 10 quadros nos quais o Meiorito, mascote do Agita So Paulo, aparece praticando atividades fsicas (1. no zo; 2. jogando basquete; 3. empurrando um carrinho de beb; 4. numa cadeira de rodas; 5. passeando com o cachorro; 6. danando; 7. subindo escadas, tendo ao lado um elevador; 8. caminhando de bengala e culos; 9. lavando o

- som que simula o disparo de uma mquina fotogrfica [a entrada dos quatro primeiros quadros com o Meiorito se d com esse som] - fundo musical A [alegre e agitado, cujas batidas servem de marcao para a entrada dos quadros restantes com o Meiorito].

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32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 00 01 02 03 04 05 06

carro; 10. nadando na piscina). [a velocidade de entrada dos quadros aumenta a partir do 7]. Por fim, aparece o logotipo do Agita So Paulo. - ps, em close, caminham em cho de terra. - pessoas de diferentes faixas etrias, muitas vestindo a camisa do Agita So Paulo, caminham e se exercitam em diversas situaes, sozinhas ou em grupos.

Narrador (voz em off): O Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul, CELAFISCS, realiza um trabalho pioneiro. Desde 1996, desenvolve um programa de estmulo prtica da atividade fsica: a cidadania ativa. O trabalho ganhou dimenso de poltica pblica de sade em 1996. A Secretaria de Estado da Sade de So Paulo convidou o CELAFISCS para elaborar um programa de atividade fsica para todo o estado. Assim nasceu o Agita So Paulo.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 - Victor Matsudo fala, vestindo uma camisa do 40 Agita So Paulo e tendo ao fundo uma praa na 41 qual se v, de longe, pessoas caminhando e

Victor Matsudo Coord. Geral Agita So Paulo

Victor Matsudo (coordenador geral do Agita So Paulo): Agita So Paulo um programa que veio para combater o principal inimigo de sade pblica: o sedentarismo. Agita So Paulo uma iniciativa do Centro de Estudos do Laboratrio de Aptido Fsica de So Caetano do Sul, o CELAFISCS, e da Secretaria de Estado da Sade junto

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42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16

correndo.

[legenda]

com mais de 200 instituies parceiras que representam o setor governamental, o no-governamental e o setor privado. Todos juntos para combater esse grande inimigo, o sedentarismo, que tomou conta da nossa sociedade.

- pessoas, sob a orientao de monitores, realizam exerccios de alongamento.

- coordenadores, assistentes e integrantes do Agita So Paulo (8 pessoas no total), reunidos em torno de uma mesa, exibem e discutem sobre materiais educativos produzidos pelo programa (fita VHS, livretos, caixa de remdio Agitol etc).

Narrador (voz em off): Em dois anos, o programa foi reconhecido como modelo pela Organizao Mundial da Sade. O primeiro obstculo a ser vencido foi o da comunicao: criar uma linguagem capaz de sensibilizar o cidado para a necessidade da prtica de atividades fsicas, no mnimo, 30 minutos por dia. Assim nasceu a marca Agita e o (sic.) mascote do programa, o Meiorito. O foco est centrado na possibilidade

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 - pessoas caminham em locais destinados 44 prtica de atividades fsicas. 45 46 47 48 49 50 51

que qualquer pessoa tem de incluir a atividade fsica no seu dia a dia.

- fundo musical B [alegre e agitado]. Victor Matsudo (coordenador geral do Agita So Paulo): E existe uma frmula bsica que se sabe de toda cincia acumulada que basta [sic.] pelo menos 30 minutos de atividade fsica por dia, na maior parte dos dias da semana, se possvel todos, e no mnimo cinco, para que

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- Victor Matsudo fala, vestindo uma camisa do Agita So Paulo e tendo ao fundo a mesma praa exibida anteriormente, na qual se v, de longe, pessoas caminhando e correndo.

- pessoas caminham, andam de bicicleta, pulam corda e danam.

ns consigamos corrigir todos esses problemas, preveni-los e algumas vezes trat-los tambm. Ento ns queremos lembrar que atividade fsica no necessariamente voc sair correndo, e sim qualquer movimento que voc faa e que tenha um gasto energtico acima do repouso. Ns, do Agita So Paulo, queremos que voc d sentido pros 30 minutos pelo menos que voc faa. E quando a gente fala em sentido pra que no pense s em mexer mecanicamente. Pense no objetivo; d uma alegria; pense que voc est construindo sade; pense que um momento pra voc refletir, pra meditar, pra ter um amigo ao lado, pra assobiar, pra escutar o passarinho; enfim, associe qualidade nesses 30 minutos.

- Victor Matsudo fala, vestindo uma camisa do Agita So Paulo e tendo ao fundo a mesma praa exibida anteriormente, na qual se v, de longe, pessoas caminhando e correndo.

3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4

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- adultos caminham; jovens andam de bicicleta, jogam futebol na praia e handebol na quadra; crianas se movimentam em ambiente escolar por meio de jogos e atividades ldicas; trabalhadores em ambiente de trabalho realizam exerccios; - idosos caminham.

Narrador (voz em off): Para levar aes de cidadania ativa a toda a populao, o CELAFISCS e seus parceiros agitam em toda a comunidade, mas escolheram trs pblicos especficos para enfatizar as aes: o escolar, o trabalhador e o idoso. O programa Agita conta com mais de 350 parceiros e centenas de colaboradores para cumprir um calendrio anual de eventos, com a formao de um colegiado composto por diferentes representaes governamentais e nogovernamentais, que se renem mensalmente para compartilhar experincias bem sucedidas e compactuar metas e aes comuns.

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- dezenas de pessoas, que aparentemente integram o colegiado do programa, reunidas em torno de uma grande mesa oval, provavelmente discutem e estabelecem aes e estratgias para o programa. Os que falam usam um microfone.

- multido de pessoas caminha, nas ruas, acompanhada por um carro de som, aparentemente em comemorao ao Dia Mundial da Atividade Fsica. Todas as pessoas portam adesivos e/ou vestem camisas de programas Agita.

- fundo musical C [alegre, que comea suavemente e fica agitado logo em seguida, com batidas bem marcadas].

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- trabalhadores realizam exerccios ministrados por monitores.

Agita Trabalhador

- pessoas caminham, em grupo, por ruas de terra. - grupos de pessoas, em sua maioria crianas, fazem aula de ginstica numa praa.

Agita Galera

Narrador (voz em off): Como parte dos mega-eventos, o Agita So Paulo inclui no seu calendrio anual o Agita Trabalhador. Realizado no dia 1 de maio, promove atividades em conjunto com as empresas, instituies e a comunidade. O Agita Galera, Dia da Comunidade Ativa, ocupa as mais de 6 mil escolas pblicas do estado de So Paulo na ltima sexta-feira de agosto. Muitas atividades do Agita foram incorporadas s atividades permanentes das escolas. No dia internacional do idoso, em setembro, o Agita Melhoridade promove eventos divulgando atividades fsicas adequadas aos indivduos acima de

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12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 - crianas, em ambiente escolar, se movimentam 27 por meio de jogos e atividades ldicas. 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 - idosas fazem aula de alongamento e caminham. 38 39 40 41 42 43 44 45 46

60 anos de idade. O Agita um dos principais protagonistas do Dia Mundial da Atividade Fsica, o Agita Mundo, apoiado pela Organizao Mundial da Sade, no dia 6 de abril. Uma estatstica mundial mostra que cada dlar investido no estmulo atividade fsica representa economia de dois dlares em gastos com sade. Com a divulgao do programa Agita, vrias empresas, rgos pblicos, hospitais e outras instituies j realizam aes permanentes para seus funcionrios e colaboradores. Em algumas cidades do interior de So Paulo, prefeituras adotaram as aes do Agita como parte da poltica pblica e da incluso social.

Agita Melhoridade

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- multido, portando faixas, bexigas coloridas, e vestindo camisas do programa Agita, caminha pelas ruas, aparentemente de So Paulo, em evento comemorativo do Dia Mundial da Atividade Fsica. Agita Mundo Dia Mundial da Atividade Fsica [ao lado do logotipo do Agita Mundo]

- multido assiste a uma apresentao de dana e msica de um grupo chamado Meninos do Morumbi, aparentemente como parte das atividades comemorativas do Dia Mundial da Atividade Fsica.

- trabalhadores praticam exerccios ministrados por monitores de programas Agita oferecidos por diferentes empresas.

Agita Roche

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Agita Cetesb

- pessoas caminham e praticam exerccios ministrados por monitores de programas Agita oferecidos pela prefeitura de uma cidade do interior de So Paulo. Projeto Caminhada Sorocaba [ao lado do logotipo do projeto]

- Vitor Lippi, prefeito de Sorocaba, fala, tendo ao fundo um lago ladeado por pistas de caminhada. Vitor Lippi Prefeito de Sorocaba [legenda]

Vitor Lippi (prefeito de Sorocaba): Portanto, esse o grande desafio das polticas pblicas nos municpios: incentivar a populao a ter uma vida mais saudvel. E pra isso, ns precisamos contar com todos os profissionais de sade, dos profissionais da atividade fsica, os educadores dos nossos municpios para que a gente possa ter uma populao cada vez mais saudvel, uma populao que tenha menos doena e uma populao que possa ser mais feliz. Isso tudo pode ser conseguido a um custo extremamente baixo, praticamente a um custo zero,

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basta vontade poltica. E pra isso ns temos a a parceria da Secretaria Estadual de Sade, ajudando e assessorando os municpios nesse projeto que de fundamental importncia para reduzir os custos da sade e melhorar a qualidade de vida da nossa populao.

- pessoas, principalmente idosos, realizam exerccios de alongamento sob a orientao de monitores.

- fundo musical C [recomea, suavemente no incio ouvem-se sons de passarinhos e agitado logo em seguida]. - pessoas, com camisas do programa Agita, [logotipo do Agita Sampa]

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andam nas ruas, no Dia Mundial da Atividade Fsica. - pessoas andam de bicicleta, caminham em ciclovias e pistas de caminhada; - outdoor com mensagem do programa Agita em Caraguatatuba focalizado; - pessoas andam de bicicleta em ciclovias.

Agita Ilhabela Ciclovia [ao lado do logotipo do programa]

Agita So Sebastio

Agita So Caetano

Narrador (voz em off): Hoje em dia, mais de 150 prefeituras desenvolvem o Agita como poltica local de promoo da sade. O conceito do programa, integrando as propostas independentes dos espaos, tem um efeito ampliado; proporciona a revalorizao de praas, parques e caladas; e estimula a construo de ciclovias e pistas de caminhada como forma de incentivar o transporte fisicamente ativo. O trabalho do CELAFISCS ultrapassou fronteiras. O conhecimento produzido no desenvolvimento do conceito Agita levou o programa a outros estados brasileiros e pases das Amricas e Europa.

Caraguatatuba Ciclovia

- pessoas, com camisas do programa Agita, caminham pelas ruas em comemorao ao Dia Mundial da Atividade Fsica.

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Victor Matsudo (coordenador geral do Agita So Paulo): O Agita So Paulo inspirou, devido ao seu impacto positivo, o Agita Brasil. O Agita So Paulo inspirou a formao de programas por todas as Amricas, primeiro na Colmbia, depois na Argentina, depois na Guatemala, na Venezuela, no Mxico, no Canad, enfim, todo continente americano hoje est unido numa rede, chamada RAFA (Rede das Amricas para a Promoo da Atividade Fsica), que foi o Agita So Paulo que inspirou e coordena. O Agita So Paulo tambm inspirou a Organizao Mundial de Sade a celebrar o Dia Mundial da Sade aqui em So Paulo e em todo mundo. A Diretora mundial esteve aqui, dando incio s festividades e s celebraes do Agita Mundo. [logotipos da RAFA-PANA e do Agita Mundo]

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- Victor Matsudo fala, vestindo uma camisa do Agita So Paulo e tendo ao fundo a mesma praa exibida anteriormente, na qual se v, de longe, pessoas caminhando e correndo.

- pessoas, com camisas do programa Agita, caminham pelas ruas em comemorao ao Dia Mundial da Atividade Fsica.

- pessoas de diferentes faixas etrias praticam atividades fsicas (andam de bicicleta, soltam pipa, caminham, surfam, fazem tai chi chuan, correm).

- fundo musical D [alegre e agitado]. Narrador (voz em off): O programa Agita So Paulo modelo de poltica pblica para a promoo da sade e bem-estar social. Com baixo custo de implantao e alto poder de mobilizao popular, o Agita integra preveno de doenas crnicas no-

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transmissveis, educao para a vida e cidadania ativa.

- cano Pula, caminha [composta por Marino Pinto e Manezinho Arajo, e interpretada por Gilberto Gil].

[Letra:

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Pula, caminha, no pode parar. Pula, caminha que eu quero passar. Pula, morena que eu quero ver. Ficar parado assim que no pode ser. Pula, caminha, no pode parar. Pula, caminha que eu quero passar. Pula, morena que eu quero ver. Ficar parado assim que no pode ser. Uma avaliao realizada em todo o Estado de So Paulo revela o alcance do programa Agita em So Paulo: parceria com mais de 350 instituies e em torno de 24 milhes de pessoas atingidas pela mensagem sendo que 520 mil paulistas por ano adotam a caminhada como parte de suas atividades cotidianas. Estes so nossos ndices de impacto, reconhecidos por instituies nacionais e internacionais; sendo a nossa principal motivao para acreditar que, junto com voc, podemos fazer muito mais pela sade da populao. Agita So Paulo! Agita Brasil! Agita Amrica! Agita Mundo! Eu tambm brincar no queria. Sem querer entrei na folia Vou me esbaldar pra valer Ficar parado assim que no pode ser].

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[l, l, r, l, l... i, i, i...]