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A8CkDAIL DIAGNCS1ICC 1LkALU1ICC DL LCS ASLC1CS SICCSCCIALLS DLL

ACILN1L CCN DIA8L1LS

Como enfermedad crnlca, lncapaclLanLe y de dlmenslones epldemlcas, la dlabeLes
requlere un LraLamlenLo lnLenslvo e lnLegral en Lodos los aspecLos flslopaLolglcos. LnLre
las prlnclpales llmlLanLes para la obLencln de meLas de LraLamlenLo se encuenLran la
acLlLud anLe el padeclmlenLo y el esLado emoclonal, LanLo del enfermo como del
profeslonal de la salud lnvolucrado en la aLencln de la dlabeLes (medlco de prlmer
conLacLo, medlco de cualquler especlalldad, nuLrllogo, personal de enfermerla, educador
en dlabeLes, eLc.)
Sln embargo, en la mayorla de los programas de aLencln no se lleva a cabo un
enLrenamlenLo especlflco y por LanLo no se Llene la senslblllzacln" para deLeccln de
problemas que en muchos casos pueden ser deLermlnanLes para el apego al LraLamlenLo.
A conLlnucln se presenLa una compllacln de revlslones que lncluyen evldenclas sobre el
grado de lnfluencla, elemenLos y herramlenLas dlagnsLlcas, pauLas lnlclales de
LraLamlenLo y referencla de las alLeraclones pslcolglcas y pslqulLrlcas mas comunes en
los paclenLes con dlabeLes.

Dr. Iranc|sco I Gmez rez
Dra. Iud|th Gonz|ez Snchez
Dr. Serg|o nernndez I|mnez
Dr. Israe| Lerman Garber
L|c. s|c. Vern|ca Vzquez Ve|zquez
2
8arreras que d|f|cu|tan |a ap||cac|n temprana de |nsu||na en e| pac|ente
con d|abetes t|po 2
Lerman l. 8evlsLa ALAu 2009, xvll (2): 66-69

kesumen
La lndlcacln y apllcacln de lnsullna se reLrasa varlos anos en la mayorla de los paclenLes
con dlabeLes Llpo 2. LsLo favorece un lmporLanLe desconLrol meLabllco y un mayor rlesgo
de desarrollar las compllcaclones de la enfermedad y obedece a la percepcln lnadecuada
del paclenLe y en ocaslones del medlco respecLo a la efecLlvldad, efecLos secundarlos o
comple[ldad del LraLamlenLo con lnsullna.
Ls fundamenLal educar y crear conclencla en los paclenLes a parLlr del dlagnsLlco que,
conforme pasan los anos, probablemenLe llegarn a requerlr lnsullna. Al momenLo de
prescrlblr lnsullna se deben uLlllzar esLraLeglas que ayuden al paclenLe a superar sus
barreras que le dlflculLan adherlrse a la mlsma.

Antecedentes
La aLencln del paclenLe con dlabeLes debe ldealmenLe ofrecer como resulLado la
ausencla de slnLomas aLrlbulbles a la enfermedad y la prevencln de las compllcaclones
agudas y Lardlas de la mlsma. La evolucln naLural de la dlabeLes se caracLerlza por el
deLerloro progreslvo en la capacldad de secrecln de lnsullna, por ello, la dosls y varledad
de LableLas hlpoglucemlanLes debe lncremenLarse gradualmenLe. Ln el momenLo que la
reserva lnsullnlca es mlnlma, es lmperloso, para lograr los ob[eLlvos LerapeuLlcos de
conLrol glucemlco, lndlcar LraLamlenLo suplemenLarlo con lnsullna (1). no obsLanLe los
beneflclos ampllamenLe demosLrados, la lnsullna se apllca a una proporcln mucho menor
de paclenLes a la que uno esperarla. Ll lnlclo del LraLamlenLo con lnsullna se reLrasa en
promedlo 4-3 anos cuando, en general, los paclenLes Llenen clfras de glucosa en ayuno
mayores de 180-200 mg/dl y clfras de hemogloblna glucosllada superlores a 9.0. Ll
reLraso en la apllcacln de lnsullna obedece a muchas razones, enLre ellas, aspecLos
proplos del paclenLe y oLros ms relaclonados con el medlco o el slsLema de salud (2-6).
3
Ln el ukuS, esLudlo reallzado en el 8elno unldo, el 27 de los paclenLes a los que se les
aslgn apllcarse lnsullna lo rechazaron lnlclalmenLe (1). Ll 38 de los paclenLes del LsLudlo
de AcLlLudes, ueseos y necesldades en ulabeLes, conslderaban que el Lener que lnyecLarse
lnsullna slgnlflcaba que hablan fallado en su LraLamlenLo (2). uenLro del esLudlo C1lMlZL,
en Mexlco, 31 de los paclenLes conLesLaron que en lo poslble evlLarlan Lener que usar
lnsullna. CLros esLudlos sugleren que ms de una cuarLa parLe de los paclenLes rechazan el
uso de lnsullna, esLa clfra es mucho mayor en los esLraLos socloeconmlcos ba[os y en los
prlmeros nlveles de aLencln medlca (6-10).

kes|stenc|a a| uso de |nsu||na

AcLlLud del paclenLe
Las acLlLudes negaLlvas hacla la lnsullna son muy comunes. La mayorla de los paclenLes
asumen que se les prescrlbe la lnsullna debldo a que su condlcln se ha Lornado ms
severa o por una falla personal para adherlrse a su reglmen LerapeuLlco. 1lenen Lemor de
lnlclar el LraLamlenLo y se slenLen lncmodos con la perspecLlva de lnyecLarse Lodos los
dlas. Algunos paclenLes plensan que lnyecLarse lnsullna va a resulLar sumamenLe
compllcado y puede resLrlnglr sus acLlvldades y llmlLarlos en sus vldas personales. Muchos
paclenLes, relaclonan las compllcaclones graves asocladas a la dlabeLes en un famlllar o
conocldo con el uso de lnsullna (ceguera, ampuLaclones) y no con el desconLrol glucemlco
crnlco. Ln nuesLro pals y el resLo de LaLlnoamerlca aun es comun que los paclenLes
asoclen a la lnsullna con el rlesgo de perder la vlsLa (2,3,10).

Los problemas para acepLar el uso de lnsullna, son Lamblen en parLe consecuencla de la
acLlLud del mlsmo medlco qulen suele referlrse a la lnsullna como una opcln sl no se
adhlere el paclenLe al LraLamlenLo, como sl esLa fuese un casLlgo o el ulLlmo recurso.
LxlsLen desde luego mulLlples facLores lnvolucrados con la reslsLencla a la apllcacln de
lnsullna de Llpo socloeconmlco y pslcolglcos. Ln un esLudlo reallzado en el lnsLlLuLo de
Clenclas Medlcas y nuLrlcln Salvador Zublrn, los paclenLes con ms acLlLudes negaLlvas
4
al uso de lnsullna se caracLerlzaron por una menor escolarldad y pobre nlvel de
conoclmlenLos en el LraLamlenLo de la dlabeLes. uespues de reclblr una lnsLruccln
adecuada las mu[eres con menor adherencla prevla al LraLamlenLo son qulenes menos
acepLaron apllcarse lnsullna. CLros esLudlos Lamblen han demosLrado la mayor reslsLencla
al uso de lnsullna en el sexo femenlno (11).

AcLlLud del medlco
Los medlcos en casl Lodo el mundo se reslsLen a prescrlblr lnsullna no obsLanLe las
ampllas evldenclas de sus beneflclos. LsLo ocurre ms con el medlco de prlmer conLacLo
que con el medlco especlallsLa. Pay mulLlples razones para ello, una deflnlLlvamenLe es el
Llempo que se requlere en educar, convencer e lnsLrulr al paclenLe en el uso de lnsullna.
CLra es la falLa de conoclmlenLos del proplo medlco de la forma de prescrlblr la lnsullna,
como prevenlr sus efecLos secundarlos, parLlcularmenLe hlpoglucemla y como progresar a
esquemas de lnsullna ms lnLenslvos. Ln ocaslones, puede Lamblen lnflulr la percepcln
de que al prescrlblr lnsullna, el paclenLe declda consulLar oLro medlco para una segunda
oplnln
(2-6).
MulLlples esLudlos han demosLrado que la lnsullna es el LraLamlenLo que reduce en mayor
proporcln los nlveles de hemogloblna glucosllada. Se debe lnslsLlr que la lnsullna es
segura y efecLlva (12,13,14).

reocupaclones del medlco al prescrlblr lnsullna
- !"#$% ' (' )"*%+(,-#."'
LsLa es una de las prlnclpales preocupaclones del medlco al prescrlblr lnsullna. Ls
lmporLanLe lnslsLlr que en el paclenLe con dlabeLes Llpo 2 debldo a la frecuenLe asoclacln
con reslsLencla a la lnsullna y esquemas menos agreslvos de LraLamlenLo, la poslbllldad de
desarrollar una hlpoglucemla cllnlcamenLe severa es poco frecuenLe ( rlesgo aproxlmado
de 1-2) (13).

5
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ulversos esLudlos parLlcularmenLe el ukuS han demosLrado claramenLe que el empleo
de lnsullna no se asocla a mayor rlesgo cardlovascular (14).

5 6( 32'3'."#03% -%0 "01,("0' #1 .,7 -%.*(#8%
LsLo favorece la percepcln de que el paclenLe no va a adherlrse a la mlsma. Las nuevas
lnsullnas, esquemas de LraLamlenLo y dlsposlLlvos de apllcacln como las plumas, reducen
con mucho la comple[ldad del LraLamlenLo. uesde luego, sl se requlere de un mayor
Llempo de consulLa para expllcar Lodo esLo a los paclenLes, por lo que resulLa ldeal conLar
con el apoyo de un educador en dlabeLes (3-8).

Iorma de prescr|b|r |a |nsu||na
La forma de prescrlblr la lnsullna ldealmenLe debe ser la ms slmple para el paclenLe para
favorecer una rplda adherencla a la mlsma. una buena opcln cuando hay falla
secundarla a dosls mxlmas de LableLas hlpoglucemlanLes orales, es la de conLlnuar con
los mlsmos (se puede modlflcar un poco la dosls) y agregar una dosls de lnsullna nP (6 a
10 unldades subcuLneas) anLes de acosLarse u oLra lnsullna basal Llpo glarglna o deLemlr
que pueden lndlcarse en la manana o en la noche. Ln base a las lecLuras de glucosa capllar
que nos de el paclenLe anLes del desayuno uno debe lndlcar el lncremenLo progreslvo en
la dosls de lnsullna. Cuando las clfras de glucosa capllar en ayunas son adecuadas, pero se
Llenen clfras de hemogloblna glucosllada elevadas o glucosas capllares alLas en oLros
momenLos del dla, parLlcularmenLe en la Larde y noche, qulere declr que esLe esquema es
lnsuflclenLe derlvado de una mayor deflclencla de lnsullna y se requleren oLro Llpo de
esquemas con ms apllcaclones dlarlas de lnsullna. Se recomlenda en ese momenLo
suspender las LableLas hlpoglucemlanLes o manLener excluslvamenLe aquellas que
me[oran la senslbllldad a la lnsullna y anadlr dosls adlclonales de lnsullna de accln
lnLermedla (en caso de uLlllzar esLa) e lnsullnas de accln rplda como bolos prandlales de
acuerdo con los resulLados de las lecLuras de glucosa capllar (7,12-14).

6
Como apoyar a| pac|ente a superar sus barreras para ap||carse |nsu||na
Superar las barreras pslcolglcas al uso de lnsullna es fundamenLal. uno como medlco
debe enLender y apoyar al paclenLe para que logre acepLar apllcarse lnsullna. uebemos
pregunLarle que sabe acerca de la lnsullna y de sus creenclas o mlLos al respecLo. Ln
ocaslones se va a requerlr de lnLervenclones especlflcas, lncluso con apoyo del educador
en dlabeLes para lograr que el paclenLe aslmlle que lnyecLarse lnsullna no es un fracaso,
que no lmpllca que esLe mas grave, que no va a Lener dano en oLros rganos, asl como
Lampoco va a resulLar compllcado o muy cosLoso para el (2-4,9). Ln el lnsLlLuLo naclonal
de Clenclas Medlcas y nuLrlcln Salvador Zublrn, el apoyo de una educadora en dlabeLes
conLrlbuy en forma slgnlflcaLlva a me[orar la adherencla al uso de lnsullna., Lamblen
ayudan oLras esLraLeglas como lnvlLar a los paclenLes a cursos prcLlcos de apllcacln de
lnsullna y a reunlones grupales con oLros paclenLes que Lamblen requleren lnsullna. Ll
paclenLe debe enLender a parLlr del dlagnsLlco que la dlabeLes es una enfermedad
progreslva y que el uso de lnsullna se va a requerlr en algun momenLo duranLe el curso de
la mlsma. Ln caso necesarlo es uLll el apoyo por un pslclogo con enLrenamlenLo en esLe
Llpo de problemas.

LsLas son algunas pregunLas que pueden ayudar a preclsar que Lan dlflcll ser para nuesLro
paclenLe acepLar el uso de lnsullna:

8esponda cual o cuales de las slgulenLes aseveraclones son clerLas para usLed respecLo a
la apllcacln de lnsullna:

La lnsullna:
a) uede causarme danos en oLros rganos de ml cuerpo y afecLar ml salud
b) va a resLrlnglr ml forma de vlda
c) 8esulLa ln[usLa y un casLlgo para ml
d) Ls dolorosa
e) Ls muy cosLosa
7
f) 8esulLa muy compllcada su apllcacln
g) lmpllca acepLar que he fracasado en ml LraLamlenLo
h) Me molesLa ya que voy a Lener que depender de ella para Loda la vlda.

Ln base a esLas respuesLas, de enconLrarse muchas acLlLudes negaLlvas, debemos reforzar
nuesLras recomendaclones y ayudar a hacer desaparecer los mlLos respecLo a la lnsullna

Conc|us|ones y recomendac|ones

La lnsullna se prescrlbe en forma Lardla en la mayorla de los paclenLes con dlabeLes Llpo 2. no
obsLanLe reclblr una lnsLruccln adecuada, una proporcln muy slgnlflcaLlva de paclenLes se
reslsLen a apllcarse la lnsullna, esLo es, se neceslLa algo ms para ayudar a cada paclenLe en forma
lndlvldual a superar sus proplas barreras.
Ll Lema del LraLamlenLo con lnsullna debe abordarse con el paclenLe en una forma
dlferenLe, fomenLando una acLlLud poslLlva, donde se presenLe a la lnsullna como un
alLernaLlva efecLlva y flexlble para lograr los ob[eLlvos LerapeuLlcos, uLll para cualquler
paclenLe y en cualquler momenLo de la evolucln de su enfermedad.

keferenc|as b|b||ogrf|cas
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Lntrev|sta mot|vac|ona|
/"-; <1"-; =#2>0"-' =?@A,#@ =#(?@A,#@

Introducc|n

una de las Lareas prlorlLarlas de los profeslonales de la salud es promover
comporLamlenLos saludables en los paclenLes, LanLo para me[orar su salud como para
prevenlr enfermedades.

1radlclonalmenLe, esLa Larea se ha cenLrado en proporclonar lnformacln, ms o menos
personallzada, con la ldea de que una persona blen lnformada desarrollar esLllos de vlda
ms saludables. ero proveer lnformacln no es suflclenLe para generar camblos. LsLa
Larea suele provocar con frecuencla, lmpoLencla, frusLracln y/o lndlgnacln al comprobar
el "poco caso" de los paclenLes hacen a los blen lnLenclonados y fundamenLados conse[os.

or esLo, neceslLamos aprender a desarrollar habllldades que nos faclllLen Lraba[ar la
moLlvacln de los paclenLes y afronLar slLuaclones que no han podldo ser resuelLas
medlanLe las esLraLeglas hablLuales. 8esulLa ser ms eflcaz declrle al paclenLe B#03"#0$%
A,# (# 2#1,(3' $"CD-"( -%032%('2 1, C%2.' $# -%.#2E que declrle B0% -%032%(' 1, C%2.' $#
-%.#2F 0% #03"#0$% *'2' A,G '-,$# ' (' -%01,(3'E, ya que el hecho de acudlr slgnlflca que
no es lndlferenLe a su slLuacln acLual y algun Llpo de ayuda podremos ofrecer.

La mot|vac|n

uede ser deflnlda como la probabllldad de que una persona comlence, conLlnue y se
adhlera a una deLermlnada esLraLegla de camblo. Ls un proceso (no un rasgo) del deseo
de camblo que puede depender de clrcunsLanclas exLernas al su[eLo y depende de muchos
facLores.

Las Lecnlcas moLlvaclonales se basan prlnclpalmenLe en el respeLo al paclenLe, a sus
creenclas y escala de valores. lnLenLan favorecer el poslclonamlenLo hacla hblLos sanos
enfaLlzando los punLos de vlsLa del paclenLe y su llberLad de escoger.
26

Lntrev|sta Mot|vac|ona|

La enLrevlsLa moLlvaclonal (LM) es un Llpo de enLrevlsLa cllnlca dlrecLlva, cenLrada en el
paclenLe, cuyo ob[eLlvo es lncremenLar la moLlvacln lnLrlnseca para el camblo hacla un
esLllo de vlda ms saludable, medlanLe la exploracln y la resolucln de la amblvalencla
que esLo provoca.

! Centrada en e| pac|ente
! No busca |a et|queta, busca el reconoclmlenLo por parLe del paclenLe de
poslbles conducLas-problema (hblLos no saludables).
! kesponsab|||za a| pac|ente en la eleccln de poslbles alLernaLlvas.
! lmpllca una acLlLud de escucha respetuosa, aunque el LerapeuLa perslga
confronLar al paclenLe con su problema.
! keconoce |a amb|va|enc|a en la que nos enconLramos anLe deLermlnadas
conducLas, pensamlenLos, emoclones, como algo lnLrlnseco a la naLuraleza
humana (no paLolglco). Ls el esLado menLal en el que una persona Llene
senLlmlenLos conLrapuesLos en relacln a alguna cosa.
! Aumenta |a mot|vac|n y favorece e| deseo de camb|o.

La enLrevlsLa moLlvaclonal no es una Lecnlca para forzar al paclenLe a hacer algo que no
qulere hacer, slno que es un esLllo cllnlco hbll para ellclLar de los proplos paclenLes sus
moLlvaclones para hacer camblos en su salud. Ls colaboraLlva, evocadora de lo que Llene
el paclenLe y no de lo que le falLa, honrando la auLonomla del paclenLe.

Las dlferenclas bslcas enLre la enLrevlsLa lnformaLlva clslca y la enLrevlsLa moLlvaclonal
se observan en la 1abla 1.

"#$%# &' ()*+,+-.)#/ +-0,+ %# +-0,+1)/0# )-*2,3#0)1# 4 %# +-0,+1)/0# 320)1#.)2-#%'
Lntrev|sta |nformat|va Lntrev|sta mot|vac|ona|
8usqueda de dlagnsLlco. ldenLlflcacln de problemas.

ua conse[os. LsLlmula la reflexln y moLlvacln para
pasar a la accln.
lnLenLa persuadlr. lavorece el poslclonamlenLo anLe el
camblo, graclas a la reflexln.
8eplLe los conse[os e lndlcaclones.

8esume los punLos de vlsLa de ambas
parLes.
AcLua con auLorldad. AcLua colaborando para ayudar a decldlr
por el camblo (que, cunLo, cmo, cundo).
Ls rplda.

Ls lenLa y progreslva.

27
L| ro| de| terapeuta

! no es auLorlLarlo.
! valora y esLlmula la auLoeflcacla.
! uLlllza la LM como herramlenLa de Lraba[o complemenLarla porque:
! no es la unlca nl la me[or.
! no slrve para Lodos los paclenLes.
! no slrve para Lodos los momenLos de evolucln del paclenLe.
! Ln muchos casos es un paso prevlo para el lnlclo del LraLamlenLo.

r|nc|p|os genera|es de |a entrev|sta mot|vac|ona|

Los prlnclplos generales de la LM los podemos ver en la 1abla 2.

r|nc|p|o Genera||dades reguntas o comentar|os c|ave
Lxpresar empaLla. Comprender, acepLar y respeLar
al paclenLe, pero no
necesarlamenLe aprobarlo del
Lodo.
lmpllca un clerLo grado de
solldarldad emoclonal.
Ls una habllldad que se
adqulere con enLrenamlenLo.
Lxpresa, slnceramenLe, la
solldarldad con gesLos y
palabras.
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#13%E
8econocer las
dlscrepanclas.
Lograr que el paclenLe
reconozca dnde se encuenLra y
dnde querrla esLar respecLo al
hblLo o conducLa a modlflcar.
1raba[ar la emocln que genera
la lncomodldad de la duda y/o
confllcLo es el mayor moLor para
el camblo.
Crear una dlsonancla cognlLlva.
Se requlere que el proplo
paclenLe las verballce.
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28
LvlLar argumenLar y
dlscuLlr con el
paclenLe sobre la
convenlencla o
uLllldad de un
camblo.
Los lnLenLos de convencerle o
argumenLos dlrecLos pueden ser
conLraproducenLes (generan
reslsLencla o reacLancla
pslcolglca).
no eLlqueLar al paclenLe de
lnmedlaLo.
Se debe lnLenLar lograr con el
paclenLe un "compromlso
colaboraLlvo" lnlclal para
explorar su percepcln sobre la
enfermedad.
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1%N2# ->.% 3%.'2 1,1
.#$"-'.#03%1JE
BH9,G (# *'2#-# )'13' ')%2"3' (%
A,# (# )# $"-)%JE
1raba[ar las
reslsLenclas del
paclenLe.
Conslderar que las percepclones
del paclenLe pueden camblarse.
Mlrar sus problemas desde una
nueva perspecLlva, que hasLa el
momenLo no habla conslderado.
A veces reconocer y refle[arle
sus proplas ob[eclones al
LraLamlenLo, lo movlllza a
crlLlcarlas y buscar soluclones al
respecLo.
P% 32'3'2 $# ".*%0#2 ,0 -'.N"%
B*%2 1, N"#0E;
P% *#(#'2 -%0 #( *'-"#03#;

Apoyar y fomenLar
el senLldo de
auLoeflcacla.
Creer en la poslbllldad de
camblo es un elemenLo
moLlvador.
Lograr que el paclenLe se haga
responsable de reallzar lo
necesarlo para lograr el camblo.
Se debe lnyecLar esperanza
denLro del rango de alLernaLlvas
a cumpllr.
Q61 $"CD-"( $#8'2 #( *'0 $# $,(-#
$#( 3%$% 7 ,13#$ (% -%01"+,">B;
6( .#01'8# #1 32'01."3"2(# '(
*'-"#03# A,# #( *,#$# )'-#2(%F 7
A,# 0'$"# (% )'2? *%2 #(;


1cn|cas de apoyo narrat|vo.

LxlsLen clnco Lecnlcas que ayudan a que el paclenLe pueda senLlrse acepLado y enLendldo,
para lr avanzando en verse a sl mlsmo, y a la slLuacln en que se encuenLra, de una forma
clara.

1. reguntas ab|ertas
- H9,G '1*#-3%1 $# 1, 1'(,$ (# *2#%-,*'0 .?1JE
5 BH9,G (# *2#%-,*' $# (% A,# (# #13%7 $"-"#0$% $# 1,1 2#1,(3'$%1 $# ('N%2'3%2"%JE
5 BI,G03#.# H->.% (# C,# -%0 (%1 .#$"-'.#03%1JE
5 BHI>.% 'C#-3' #( 1%N2#*#1% #0 1, 4"$'JE
29

2. Lscucha ref|ex|va
- Lscuchar y devolver con aflrmaclones. LsLas aflrmaclones pueden ser:
" R#*#3"-">0 de alguna palabra dlcha por el paclenLe, que nos parece
lmporLanLe.
" R#C2'1#% % *'2'C2'1#% (con slnnlmos o alLerando lo que dl[o el paclenLe
para clarlflcarlo).
" S#T'('."#03% #.%-"%0'(, con frases como: B/% 4#% ,0 *%-% 32"13#EF B<'2#-#
A,# #13% A,# (# *'1> (% .%(#13'E;
" S"(#0-"%1 que pueden ser un Llempo valloso de auLo-observacln acerca de
lo que el paclenLe acaba de declr y senLlr.

3. keestructurac|n pos|t|va
- Apoyar al paclenLe, desLacar sus aspecLos poslLlvos y apoyar lo dlcho por el
medlanLe comenLarlos y frases de comprensln.
- 8ehablllLa la auLoesLlma del paclenLe y el senLldo de auLoconflanza, con frases
como: <'2#-# 1#2 ,0' *#21%0' .,7 %*3"."13'BF BU#N# 1#2 $"CD-"( *'2' ,13#$ 4#0"2 '
-%01,(3' 7 $#8'2 1, 32'N'8%F 7 'V0 '1D 'A,D #13?E.

4. kesum|r
- uesLacar lo que nos parece ms cruclal de lo que el paclenLe acaba de declr, y no
para exponer lo que profeslonal plensa.
- Ayuda a reconocer la amblvalencla del paclenLe, por e[emplo: B<%2 ,0 ('$% ,13#$
.# $"-# A,# 1" A,"#2# $#8'2 $# C,.'2F *#2% *%2 #( %32% 1"#03# (' 0#-#1"$'$ $#
)'-#2(%E;

S. Af|rmac|ones de automot|vac|n
- ueden evocarse medlanLe:
" 8econoclmlenLo del problema: HU# A,G .'0#2' 1, 32'3'."#03% )' 1"$%
".*%23'03# *'2' ,13#$JE
" Lxpresln de preocupacln: HI>.% 1# 1"#03# -%0 2#1*#-3% '( ,1% $# ('
"01,("0'JE
" lnLencln de camblo: HI,?(#1 1%0 ('1 2'@%0#1 A,# 3"#0# *'2' -'.N"'2JE
" CpLlmlsmo por el camblo: H9,G (# )'-# *#01'2 A,# *%$2D' -'.N"'2 1" (%
$#1#'2'JE

6. Ut|||zar un |engua[e h|pott|co
- LsLo lncremenLa el nlvel de conclencla respecLo al camblo, se puede lograr
medlanLe *2#+,03'1 '-3"4'$%2'1 como:
" edlr e[emplos: H9,G 3#0$2D' A,# *'1'2 *'2' A,# #.*"#-# ' $#1'7,0'2
3%$%1 (%1 $D'1JEF BS" ,13#$ #13,4"#2' #0 ."1 @'*'3%1F HA,G -%01#8% 1# $'2D'JE;
" uLlllzar los exLremos: H9,G 1#2D' (% *#%2 $# 7' 0% 3%.'2 '(-%)%(JEF
BS,*%0+'.%1 A,# *'1' #( 3"#.*% 7 ,13#$ 3%$'4D' 0% N'8' $# *#1%; HI>.%
1#2D' 1, 4"$'JE
30
" Mlrar hacla aLrs: HI>.% #2' ,13#$ '03#1 $# A,# (# $"'+0%13"-'2'0 ('
$"'N#3#1JE
" Mlrar hacla delanLe: HI>.% 1# 4# ,0' 4#@ A,# )'7' N'8'$% $# *#1%JEF
BW.'+"0#.%1 *%2 ,0 ."0,3% A,# ,13#$ 7' *#2$"> (%1 X"(%1 A,# 3"#0# $# .?1Y
H60 A,G 1#2D' $"C#2#03# 1, 4"$'JE
" arado[a LerapeuLlca: Ls desbloqueadoLa de slLuaclones aparenLemenLe
lrresolubles, pero es arrlesgada. Se requlere adlesLramlenLo y no puede
uLlllzarse con cualquler persona, ya que neceslLa un clerLo nlvel de
auLoesLlma en el paclenLe. Se uLlllzan frases como: B<%2 (% A,# .# $"-#F
*2%N'N(#.#03# #0 #13# .%.#03% (% .#8%2 #1 A,# 1"+'1 N#N"#0$% (% ."1.%EF
BL'( 4#@ 0% 4'(+' (' *#0' A,# (% "03#03# *%2 ')%2'E;

1rampas a ev|tar.

Ll conoclmlenLo de las esLraLeglas generales uLlles para reallzar una LM, lmpllca
comprender Lamblen lo que 0% 1# $#N# )'-#2.
# 1rampa de regunLa-8espuesLa: lmpllca una lnLeraccln enLre un experLo-acLlvo y
un recepLor-paslvo, que no faclllLa la reflexln.
# 1rampa de ConfronLacln-negacln: CuanLo ms confronLemos al paclenLe, ms
reslsLenLe se volver y reaclo al camblo.
# 1rampa del LxperLo: Cfrecer, con la me[or lnLencln, Lodas las respuesLas y
soluclones al paclenLe, lo llevan a que asuma un rol paslvo.
# 1rampa del LLlqueLa[e: Ceneran esLlgmas y reslsLenclas lnnecesarlas.
# 1rampa de la locallzacln premaLura: Cuando el profeslonal se enfoca a lo que le
parece ms lmporLanLe, mlenLras que el paclenLe qulere hablar de oLros Lemas, el
paclenLe se dlsLanclar y se pondr a la defenslva.
# 1rampa de la Culpablllzacln: La clave es de[ar claro que aqul la culpa es
lrrelevanLe.

ju hace camb|ar a |as personas?
Ln 1982, rochaska y ulClemenLe descrlbleron una serle de eLapas por las que cruza una
persona en el proceso de camblo anLe una conducLa. Las personas que conslguen una
me[ora en sus esLllos de vlda pasan a Lraves de una serle de esLadlos, cada uno con una
acLlLud menLal dlferenLe, que neceslLa un Lraba[o profeslonal dlferenLe. lue asl como
deflnleron el Modelo de LsLadlos de Camblo (ver llgura 1), donde los paclenLes se slLuan
clrcularmenLe y no funclonan como eLapas en un solo senLldo. 8efle[a la realldad de que,
en cualquler proceso de camblo, la persona glra varlas veces alrededor del proceso anLes
de alcanzar un camblo esLable.

31


5)67,# &' 829+%2 9+ +/0#9)2/ 9+% .#3$)2: /+6;- <,2.=#/># 4 ()?%+3+-0+ @&ABCD'


1. recontemp|ac|n.
! no hay lnLencln de camblo nl de pedlr ayuda.
! La persona no consldera la conducLa moLlvo de preocupacln, a pesar de lo que
dlgan los dems o de las consecuenclas.
! oslble permanencla por deslnformacln o desmorallzacln.
! 1oLal reslsLencla a las preslones exLernas para el camblo.
QU# '(+% .# 3#0+% A,# .%2"2Q;
QZ% 1%7 C,#23#F ." $"'N#3#1 0% #1 3'0 .'('Q;

Act|tud de| profes|ona| de |a sa|ud
! Crear un cllma adecuado para lncremenLar el nlvel de conLradlccln y que afloren
moLlvos de preocupacln o reslsLenclas.
! LvlLar brlndar lnformacln no sollclLada.
! Cfrecer ayuda.
! 8econocer los lnLenLos prevlos.

Lstrateg|as de |a LM
! 1ecnlcas de apoyo narraLlvo.
! LvlLar Lrampas.
! 8econocer reslsLenclas.




Paclendo
camblos
ManLenlendo
camblos
reparado
para el camblo
ensando en
camblar
8ecalda
recontemp|ac|n
Contemp|ac|n
reparac|n
Acc|n
Manten|m|ento
keca|da
32
2. Contemp|ac|n.
! Pay conclencla de los problemas, pero hay amblvalencla con respecLo al camblo.
! Se plensa serlamenLe en el camblo pero a largo plazo (los prxlmos 6 meses).
! AcLlLud ms ablerLa a la lnformacln y el camblo.
! ConLempladores crnlcos, susLlLuyen la acLuacln por el pensar.

QL#0$2D' A,# $#8'2 #( *'0 $# $,(-# *'2' A,# N'8# ." +(,-%1'Q;
Q!# +,13'2D' )'-#2 .?1 #8#2-"-"%F *#2% .# 'N,22#Q;

Act|tud de| profes|ona| de |a sa|ud
! 8eflexlonar con respecLo a la amblvalencla (venLa[as/lnconvenlenLes).
! 1ransmlLlr comprensln.
! Anallzar los pros y conLras del hblLo.

Lstrateg|as de |a LM
! 1ecnlcas de apoyo narraLlvo.
! LvlLar Lrampas.
! 8econocer reslsLenclas.
! uLlllzar los auLomonlLoreos.
! uLlllzar la ho[a del balance de declslones.

3. reparac|n.
! LxlsLe la lnLencln de camblar, pero no lo ha hecho en el ulLlmo ano. Culere
camblar.
! Ll paclenLe esL preparado para la accln, pero en el plazo de un mes.
! Se debe dar resolucln de la amblvalencla a favor del camblo.
! Se proponen pequenos pasos.

BZ' 0% 4%7 ' C'(3'2 ' ."1 -%01,(3'1 7 .# 4%7 ' 3%.'2 ."1 .#$"-'.#03%1 -%.% .# (%1
"0$"-> #( .G$"-%E;
B=%7 ' N,1-'2 #( *('0 $# '(".#03'-">0 A,# .# )'ND' $'$% (' 0,32">(%+'E;

Act|tud de| profes|ona| de |a sa|ud
! LvlLar las prlsas, aunque resulLe LenLador.
! Ayudar en la eleccln de esLraLeglas.
! Anallzar con el paclenLe las moLlvaclones para el camblo y las conducLas asocladas.
! Lvaluar el apoyo famlllar y soclal.
! 8evlsar los lnLenLos prevlos de camblo (anllsls de recaldas).

Lstrateg|as de |a LM
! 8esumlr.
! regunLas acLlvadoras.
! uLlllzar los auLomonlLoreos.
! uLlllzar la ho[a del balance de declslones.
33
4. Acc|n.
! Se camblan conducLas, acLlLudes, experlenclas o el enLorno para superar el
problema. ?a se hacen camblos.
! Ls un momenLo esLresanLe y duro de sobrellevar.
! Se logra un ob[eLlvo concreLo duranLe un Llempo mlnlmo.
! uebe durar 6 meses Lras la modlflcacln de la conducLa.

BS"+% ." *('0 $# '(".#03'-">0F -'."0% [ 4#-#1 *%2 1#.'0' #0 #( *'2A,# 7 4%7 ' ."1
-%01,(3'1E;
BL#0+% ,0 'T% 4"0"#0$% ' 3%$'1 ."1 -%01,(3'1E;

Act|tud de| profes|ona| de |a sa|ud
! lncremenLar el senLldo de auLoeflcacla.
! 1raba[ar con el paclenLe la seleccln de esLraLeglas para el camblo.
! Cfrecer lnformacln sobre oLros modelos u opclones que hayan Lenldo exlLo.
! Lnsenar Lecnlcas de afronLamlenLo anLe el deseo de volver al hblLo anLerlor.
! reveer las recaldas.

Lstrateg|as de |a LM
! 1ecnlcas de apoyo narraLlvo.
! regunLas acLlvadoras.

S. Manten|m|ento.
! Se lnlcla a los 6 meses de produclrse el camblo.
! ?a se han modlflcado las conducLas, pero puede aparecer una crlsls que favorezca
la anoranza por el placer asoclado a la conducLa que esL abandonando.
! Se consolldan los logros.
! Los camblos son ms fclles y el paclenLe ve su vlda sln el problema.
! llnallza cuando desaparecen las probabllldades de ocurrencla de Lodas las
slLuaclones problema.
! erlodo de camblo conLlnuo.

B/(#4% ." ',3%.%0"3%2#% 1"0 *2%N(#.' 7 0% )# 2#-,*#2'$% *#1%E;
B!# .'03#0+% -%0 \ $# )#.%+(%N"0' +(,-%1"('$' $#1$# )'-# ,0 'T%E;

Act|tud de| profes|ona| de |a sa|ud
! 8eforzar poslLlvamenLe los camblos.
! ldenLlflcar [unLo con el paclenLe las slLuaclones de rlesgo.
! reveer las recaldas: BH9,G )'2? -,'0$% (# %C2#@-'0 ,0 -"+'22%JE
! Llaborar un plan o esLraLeglas para afronLar.

Lstrateg|as de |a LM
! 1ecnlcas de apoyo narraLlvo.
! LvlLar Lrampas.
34

6. keca|da.
! La recalda se deflne como un proceso normal y frecuenLe en Lodo camblo de
conducLa, en el que la persona vuelve a esLadlos anLerlores en el proceso de
camblo.
! uede ser necesarla una recalda en un conLexLo de aprendlza[e.

BS,ND ] X"(%1 $#1*,G1 $# (' 0'4"$'$E;
BU#8G $# 3%.'2.# #( .#$"-'.#03% *%2 ,0' 1#.'0' *%2A,# 0% 3#0D' $"0#2% *'2'
-%.*2'2(%E;

Act|tud de| profes|ona| de |a sa|ud
! LvlLar la dramaLlzacln.
! ConLemplarla desde el lnlclo como algo poslble.
! uLlllzarla como elemenLo de aprendlza[e.
! LvlLar la culpa.

Lstrateg|as de |a LM
! SenalamlenLo emoclonal.
! 8eesLrucLuracln poslLlva.
! lrases para aumenLar la auLoesLlma.

LsLe modelo resulLa muy uLll porque planLea una ayuda conLlnua, con pequenos avances,
ale[ada del Lodo o nada que uLlllzamos hablLualmenLe. Adems de que la recalda no se
consldera un fracaso, del paclenLe nl del profeslonal, slno una parLe del proceso normal de
camblo.

Ll lema general es no adelanLar nunca al paclenLe nl forzarlo a que Lome declslones
preclplLadas. ara esLo es fundamenLal vencer nuesLra ansledad respecLo a Lener que
hacer algo ensegulda y a obLener resulLados evldenLes rpldamenLe. uebemos Lraba[ar la
moLlvacln de los paclenLes desde una perspecLlva esLadlo-especlflca y no slo desde la
conslderacln de un camblo hacla el esLadlo de accln.


35
La entrev|sta mot|vac|ona| breve: momentos d|ferenc|ados.

1. In|c|o de |a entrev|sta: lnLroduclr un Lema/problema medlanLe una pregunLa
ablerLa y prevla sollclLud de permlso
5 BH9,"#2# A,# )'N(#.%1 $# ->.% (# C,# -%0 #( *('0 $# '(".#03'-">0J"
2. Lxp|orac|n de mot|vos de preocupac|n: Cue el paclenLe emplece a hablar sobre
sl mlsmo y le ayudamos con Lecnlcas de apoyo narraLlvo
5 BH9,G $"C"-,(3'$#1 #13? 3#0"#0$% *'2' ((#4'2(% ' -'N%JE
3. L|ecc|n de opc|ones para e| camb|o: MedlanLe pregunLas ablerLas y escucha
reflexlva.
5 BU"-# A,# -,'0$% #.*"#@' ,0' $"#3' 1# *%0# 32"13# 7 '*'+'$'E;
4. I|na||zar rea||zando un resumen: ue lo expresado por el paclenLe y pregunLndole
sl es correcLo.
5 603%0-#1 *%2 ')%2'F 3"#0# $"C"-,(3'$#1 *'2' ((#4'2 '( ^__` #( *('0 $# '(".#03'-">0
*%2A,# (# 'C#-3' #.%-"%0'(.#03#F H(# #03#0$D N"#0J

Ln resumen, la LM es una Lecnlca que me[ora la relacln con el paclenLe, el enLendlmlenLo
del problema y, lo ms lmporLanLe, la salud flslca y menLal de nuesLros paclenLes.

B<2#+,03'2 7 #1-,-)'2F 0% 1%0 (' ."1.' -%1'E;
8ollnlck, Mlller y 8uLler, 2008.

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37

Aspectos ps|qu|tr|cos en e| proceso de adherenc|a en
d|abetes me|||tus
ura. !udlLh Conzlez Snchez
slqulaLrla Cllnlca y de Lnlace

uno de los problemas fundamenLales denLro del mane[o de las enfermedades crnlcas lo
consLlLuye el segulmlenLo de las recomendaclones de salud por parLe de los paclenLes.
LsLe es un comple[o proceso en el que lnLervlenen dlversos facLores, desde las
caracLerlsLlcas proplas de la enfermedad y LraLamlenLo, cuesLlones socloeconmlcas,
condlclones del slsLema y equlpo de salud, relacln medlco-paclenLe y aspecLos proplos
del lndlvlduo.
Ln lo que respecLa especlflcamenLe a lo relaclonado con el lndlvlduo enfermo, la
adherencla se encuenLra lnflulda por dlversos aspecLos que con frecuencla son poco
conslderados por el equlpo prlmarlo de aLencln (lnLernlsLas, endocrlnlogos, nuLrllogos,
Lraba[adores soclales, enfermeras, eLc.). ulchos aspecLos se refleren a condlclones que
pueden lnLerferlr, de manera aguda o permanenLe, con el adecuado mecanlsmo menLal
de procesar la lnformacln necesarla para el segulmlenLo de lndlcaclones.
A pesar de que esLas condlclones son bslcamenLe esLudladas y mane[adas por
especlallsLas en salud menLal, es poslble conLar con elemenLos que permlLan ldenLlflcarlas
en el conLexLo de la consulLa coLldlana de los paclenLes dlabeLlcos con problemas de
adherencla. A conLlnuacln se presenLan los ms lmporLanLes.

IN1LLIGLNCIA (NIVLL DL CCMkLNSICN)
Se deflne como la capacldad de enLender, aslmllar, elaborar y procesar lnformacln a fln
de uLlllzarla en cualquler momenLo. Se encuenLra lnLlmamenLe relaclonada a oLras
funclones menLales como la percepcln (capacldad para reclblr lnformacln) y la memorla
(capacldad de almacenarla).
La manera formal de medlrla en un adulLo es a Lraves de la Lscala de lnLellgencla para
AdulLos de Weschsler (Wechsler AdulL lnLelllgence Scale, WAlS) que consLa de 11
subpruebas que se dlvlden en 6 verbales y 3 de desempeno. Ll resulLado se expresa de
manera numerlca a Lraves del conocldo coeflclenLe lnLelecLual (Cl) el cual Llene dlversos
nlveles de corLe que expresan la capacldad blolglca del lndlvlduo (ver cuadro). ulcho
lnsLrumenLo solo puede ser apllcado y callflcado por personal especlalmenLe enLrenado
(pslcologla).

38
IN1LLIGLNCIA
C|as|f|cac|n kangos de CI Ldad Menta| en Aos
8M rofundo lnferlor a 20 lnferlor a 3 anos
8M Crave 20-34 3 anos a menos de 6
8M Moderado 33-49 6 anos a menos de 9
8M Leve 30-69 9 anos a menos de 12
normal 8a[o 80-90
normal 90-110
normal AlLo 110-120
Superlor 120-130
Muy Superlor Ms de 130
ClL-10. CMS
Ln la cllnlca coLldlana, algunos problemas de adherencla pueden deberse a que el
paclenLe puede Lener lnLellgencla llmlLada que le dlflculLa el comprender y/o reLener la
lnformacln proporclonada. Los paclenLes con reLraso menLal de moderado a profundo
son muy evldenLes, sln embargo, las claslflcaclones de reLraso menLal leve, llmlLrofe y
normal ba[o pueden represenLar Lodo un reLo dlagnsLlco ya que sus fallas pueden ser casl
lmpercepLlbles. A conLlnuacln se presenLan algunos daLos que pudleran ser de uLllldad
para ldenLlflcarlos en la consulLa hablLual.
39
CAkAC1LkIS1ICAS CLINICAS DL GkUCS "LNGACSCS"
Grado Madurac|n]desarro||o Lntrenam|ento]Lducac|n Adecuac|n Soc|a|


829+,#92
Pablan o aprenden a
comunlcarse. uesarrollo
moLor acepLable. Con
enLrenamlenLo se culdan
a sl mlsmos con
supervlsln moderada.
Aprovechan el
enLrenamlenLo para
habllldades soclales y
laborales. Logran un 2 grado
escolar. Aprenden a vla[ar
solos a lugares famlllares
ueden manLenerse
en Lraba[os con
enLorno proLegldo.
8equleren
supervlsln anLe
esLresores mlnlmos




E+1+
8uen desarrollo de
habllldades soclales y de
comunlcacln. 8eLraso
sensorlomoLor mlnlmo
evldenLe a edades
mayores. Pablan y se
comunlcan blen de
manera parca y
concreLa.
Lscolarldad hasLa 6 ano
concluyendo a edades
mayores.
Aprendlza[e adecuado con
gula moderada sobre Lodo de
de Lraba[os manuales.
Pabllldades soclales
y laborales
adecuadas para un
acepLable nlvel de
lndependencla.
8equleren aslsLencla
anLe esLresores
moderados y graves.
ueden formar
pare[a




E)3F0,2*+
uesarrollo pslcomoLor
prcLlcamenLe normal.
Pablan y se comunlcan
blen de manera concreLa
o proll[a. A menudo no
se dlsLlnguen de
normales hasLa edades
mayores.
ueden alcanzar nlvel
secundarla-Lecnlco con
mucho empeno.
ensamlenLo rlgldo y
concreLo que puede ser de
uLllldad para reallzar
acLlvldades ruLlnarlas de
manera muy adecuada.
ueden
desempenarse muy
blen en labores con
mlnlmas demandas
lnLelecLuales. Suelen
ser reLraldos
soclalmenLe pues
perclben
llmlLaclones.
lamlllas ms
funclonales


G2,3#%
$#H2
uesarrollo pslcomoLor
normal. 8uen nlvel de
comunlcacln poLenclal
ueden ser proll[os en el
dlscurso. Suelen
corresponder a
hlpoesLlmulacln
pslcosoclal.
Pabllldades escolares lncluso
hasLa nlvel unlverslLarlo.
ensamlenLo ms elaborado
pero con algunas dlflculLades
de [ulclo soclal.
ueden
desempenarse blen
anLe labores con
moderadas
demandas
lnLelecLuales. 8uena
adapLacln soclal.

Algunas pregunLas uLlles por parLe de personal de aLencln endocrlnolglca anLe la
sospecha de compromlso lnLelecLual son:
1) Crado escolar y moLlvos de lnLerrupcln especlflcos
2) Lscolarldad y ocupacln de las personas que lo culdaron duranLe sus prlmeros anos
(para conocer nlvel de exlgencla amblenLal)
40
3) uesempeno laboral acLual de acuerdo a escolarldad alcanzada
4) uescrlpcln general por parLe del paclenLe de la enfermedad con su sLaLus acLual,
culdados generales que lleva, resulLados de los ulLlmos esLudlos y el LraLamlenLo
especlflco con medlcamenLos/dosls.
uebe pensarse en lnLellgencla llmlLada cuando el paclenLe presenLe:
a) AnLecedenLes y/o caracLerlsLlcas cllnlcas sugesLlvas duranLe el creclmlenLo y
desarrollo
b) Lscolarldad lnLerrumplda por moLlvos de aprovechamlenLo (dlflculLades para
aprender, reprobar)
c) roblemas de desempeno laboral de moderada a grave lnLensldad por cuesLlones
de lncompeLencla
d) lnadecuado conoclmlenLo de la enfermedad y LraLamlenLo a pesar de lnformacln
suflclenLe y relLerada con lengua[e senclllo (un ano de segulmlenLo)
e) ulflculLades perslsLenLes para segulr lndlcaclones asocladas a olvldos (un ano de
segulmlenLo)
Sl cuenLa con alguna o varlas de dlchas condlclones se suglere envlar a pslqulaLrla para
valoracln especlflca que permlLa esLablecer el Cl correspondlenLe.
Ll mane[o ulLerlor en la consulLa de segulmlenLo endocrlnolglco de esLos paclenLes
puede me[orarse con algunas esLraLeglas:

a) AnLe reLraso leve a moderado:
$ LsLos paclenLes slempre requerlrn famlllar o culdador que reglsLre y
supervlse el segulmlenLo de lndlcaclones generales.
$ LsLablecer allanza LerapeuLlca bslcamenLe con el culdador prlmarlo
$ Al paclenLe dar expllcaclones concreLas de su salud Llpo Lelegrama slmple
con lengua[e coloqulal.
$ LvlLar expllcaclones comple[as y [erga especlallzada

b) lnLellgencla llmlLrofe o comprensln normal ba[a:
$ Lxpllcaclones e lndlcaclones concreLas Llpo Lelegrama pero con enfasls en
los efecLos negaLlvos sobre la salud por falla en el auLoculdado.
$ uoslflcaclones slmples al mxlmo.
$ Llaboracln de receLas medlcas y/o escrlLos de lndlcaclones de forma
sencllla, clara. 1raLar de concenLrarlos en una o dos receLas.
$ lnvlLar al paclenLe que le replLa las lndlcaclones esLablecldas
$ roplclar el empleo de reglsLros escrlLos (para ser revlsados por personal de
salud en cada consulLa)
41
$ 8ecomendable el acompanamlenLo de famlllar responsable en alguna
consulLa para conLrasLar lnformacln.
LkSCNALIDAD
8epresenLa un paLrn relaLlvamenLe permanenLe (no se modlflca a lo largo del Llempo nl
de las clrcunsLanclas) de fuerzas o Lendenclas LanLo consclenLes como lnconsclenLes que
orlenLan al lndlvlduo en su forma parLlcular de senLlr, pensar y acLuar.
La personalldad se expresa a Lraves de dlversos elemenLos:
a) Cogn|t|vos: forma de pensar de acuerdo a caracLerlsLlcas blolglcas y pslcolglcas.
b) Afect|vos: forma de senLlr las emoclones y expresarlas.
c) ke|ac|ones |nterpersona|es: esLllo de esLablecer vlnculos soclales y resolver
problemas.
d) Contro| de |mpu|sos: capacldad de Lolerar la frusLracln y espera.
LsLe consLrucLo pslcolglco Llene dos componenLes:
a) 1emperamento: Con[unLo de rasgos deLermlnados por la blologla heredada del
lndlvlduo y cuyo desarrollo se manLlene duranLe Loda su vlda. or ello, no esL
lnfluldo por el aprendlza[e socloculLural.
b) Carcter: ConsLlLuye la forma lndlvldual de lnLerpreLar los esLlmulos del enLorno y
esL lnfluenclado por el aprendlza[e socloculLural y la experlencla. Su desarrollo
lnlcla en la lnfancla y alcanza, ldealmenLe, dlversos nlveles de maduracln en la
edad adulLa. Sl se encuenLra blen orlenLado es capaz de amorLlguar al
LemperamenLo a fln de aprovechar lo uLll y modular las Lendenclas blolglcas.
LxlsLen dlversos Llpos de personalldad, los cuales pueden expresarse desde rasgos
predomlnanLes de comporLamlenLo hasLa compleLos LrasLornos.
ulchos esLllos pueden ldenLlflcarse de manera lndlrecLa a Lraves de daLos cllnlcos blen
conocldos o por medlo de una evaluacln ob[eLlva con lnsLrumenLos esLrucLurados y
esLandarlzados que solo pueden ser apllcados por especlallsLas en salud menLal
(pslclogos y/o pslqulaLras). Los ms conocldos son el lnvenLarlo MullfaceLlco de
ersonalldad de MlnnesoLa (MMl) y la enLrevlsLa esLrucLurada del uSMlv (SClu-ll).
PasLa el dla de hoy se reconocen 10 Llpos de personalldad dlferenLes que se lnLegran en
Lres grupos de acuerdo a perflles de conducLa. Cada uno de esLos grupos se relaclonan con
el rlesgo de desarrollar clerLa comorbllldad pslqulLrlca. ver cuadro




42
1ICS DL LkSCNALIDAD
GkUCS LkIILLS 1ICS CCMCk8ILIDAD
SIUI1kICA

I,7J2 K
LxLranos y excenLrlcos arano|de
Lsqu|zo|de
Lsqu|zot|p|co

1rasLornos pslcLlcos
(LrasLornos dellranLes,
esqulzofrenla)


I,7J2 L
uramLlcos, emoLlvos y
errLlcos
Ant|soc|a|
L|m|te
n|str|n|co
Narc|s|sta

uepresln
Ansledad.
Adlcclones
SomaLlzaclones
1CAs
lacLlclos o slmuladores

I,7J2 ?
Anslosos y Lemerosos Lv|tat|vo
Depend|ente
Cbses|vo

Ansledad
uepresln
SomaLlzaclones
Adlcclones

LsLas caracLerlsLlcas pueden expresarse como rasgos de comporLamlenLo general que no
llegan a generar problemas de relacln, dado que los lndlvlduos pueden modularlos de
manera adapLaLlva sln ser domlnados por ellos. Sln embargo, cuando consLlLuyen
condlclones rlgldas e lnflexlbles de conducLa llegan a lnLegrar un LrasLorno de
personalldad el cual genera problemas en el funclonamlenLo en uno o varlos conLexLos de
la vlda coLldlana, lncluyendo el de vlvencla anLe la enfermedad y forma de llevar los
LraLamlenLos medlcos (adherencla).
Las caracLerlsLlcas cllnlcas generales de los dlferenLes Llpos de personalldad y algunos
problemas de adherencla esperados se presenLan a conLlnuacln:

43
GkUC A
1|po Caracter|st|cas rob|emas Adherenc|a




<#,#-2)9+
1endencla ln[usLlflcada a lnLerpreLar
las acclones de oLras personas como
dellberadamenLe lnsulLanLes o
amenazanLes.
Son desconflados, hlpervlgllanLes
por mledo a ser danados.
MallnLerpreLan palabras y/o
acLlLudes. Son vengaLlvos, hosLlles y
dlflclles de LraLar.

1emor de que el medlco se
equlvoque en el dlagnsLlco,
exagere el lmpacLo de la
enfermedad o que el LraLamlenLo
le haga dano. Suelen pensar que
el slsLema de salud es poco
compeLenLe y que es noclvo
(demandas). ueden desarrollar
LrasLornos pslcLlcos (dellranLes).






M/N7)O2)9+
rofundo defecLo para relaclonarse
pues no les lnLeresa soclallzar.
refleren acLlvldades recreaLlvas"
y/o laborales en sollLarlo
(lnformLlca, fllosofla, maLemLlcas,
asLronomla).
no Llenen amlgos y las relaclones
amorosas son nulas o pobres. oco
lnLeres sexual. Apegados a
anlmales.
Son dlsLanLes, frlos, poco
lnvolucrados en la modernldad.

no se lnvolucran en el
LraLamlenLo o de[an de aslsLlr a
consulLa por su renuencla a
soclallzar






M/N7)O20FJ).2
1lenen dlsLorslones percepLuales
(ldeas de referencla, lluslones
corporales, ldeas de LelepaLla y/o
clarlvldencla)
ComporLamlenLo excenLrlco
(gesLlculaclones, vesLlmenLa
pecullar, uso de mulLlples bolsas o
colga[os" proLecLores).
Son supersLlclosos, anslosos,
hlpersenslbles y sollLarlos por
conducLa pecullar.

Cura de orlgen mglco"
(ulos,sanLos, bru[os, herbolarla,
eLc.). ensamlenLo de que el
LraLamlenLo medlco puede ser
danlno por ser a[eno al organlsmo
(no naLural). ueden desarrollar
cuadros pslcLlcos breves o
evoluclonar a esqulzofrenla.

44
GkUC 8
1|po Caracter|st|cas rob|emas Adherenc|a

P)/0,)Q-).#
necesldad permanenLe de llamar la
aLencln magnlflcando aspecLo flslco,
pensamlenLos y senLlmlenLos.
Son exclLables, emoclonales, dramLlcos,
exLroverLldos y sugesLlonables
SeducLores, sobrelmpllcados,
sexualmenLe sobrelnvolucrados pero con
relaclones superflclales (dlsfuncln
pslcosexual). necesldad de
auLoaflrmacln lllmlLada.
ulflculLad en segulr lndlcaclones
que modlflquen su aspecLo flslco,
pueden exagerar slnLomas o
presenLar Lendenclas
hlpocondrlacas. Suelen desarrollar
problemas anslosos y/o
depreslvos. ConducLas seducLoras
hacla sus medlcos (as) o senLlr de
manera lnadecuada que ellos
Llenen lnLeres personal.

R2.)2JS0).#
aLrn perslsLenLe de lrresponsabllldad
soclal con agresln a los derechos de los
oLros. lrusLracln y casLlgo no modlflcan
la acLlLud. PlsLorla de menLlras, robos,
plnLas escolares, rlnas, acLlvldades
llegales y adlcclones.
lnlclalmenLe slmpLlcos y seducLores.
osLerlormenLe manlpuladores, egolsLas,
menLlrosos, no cumplen normas soclales,
lrresponsables, deshonesLos, lmpulslvos,
agreslvos, malLraLadores, promlscuos y
con falLa de remordlmlenLo.
PablLualmenLe no slguen
lndlcaclones pues prefleren
dlsfruLar solo por hoy". ueden
LraLar de manlpular la slLuacln
para obLener gananclas
secundarlas de la enfermedad
(lncapacldades, medlcamenLos
conLrolados, dlnero, eLc.) Se
Lornan bellgeranLes anLe los
llmlLes lmpuesLos por el slsLema
de salud.
E)3F0,2*+
lnesLabllldad y dlsfuncln en casl Lodos
los aspecLos de la vlda (escolar, laboral,
famlllar, afecLlva, eLc.)
lndlvlduos volubles (blpolares"),
relaclones lnLerpersonales caLlcas
(camblos afecLlvos bruscos),
demandanLes exLremos, lrasclbles,
senLlmlenLos crnlcos de soledad,
conducLas lmpulslvas y auLoagreslvas
(promlscuos, adlcclones, lnLenLos
sulcldas).
AlLeracln de la ldenLldad con
amblvalencla en los afecLos, orlenLacln
sexual, vocacln, rellgln)
ulflculLades en la consLancla, son
poco LoleranLes a la
frusLracln/espera, Lendencla a
conducLas auLodesLrucLlvas,
graves problemas de relacln con
el equlpo de salud. ueden
desarrollar adlcclones, 1CAs
(bullmla), facLlclos, LrasLornos
anslosos y depreslvos (con
lnLenLos sulcldas)







45
GkUC 8 (cont|na)
G#,.)/)/0#
1lenen una vlsln exagerada de su propla
lmporLancla esperando LraLo especlal
(muy exlgenLes).
Se slenLen con derecho a Lodo sln
obedecer reglas convenclonales. LxploLan
las relaclones lnLerpersonales slendo
poco empLlcos. Se presenLan
lndependlenLes, despoLas, devaluadores
e lnLoleranLes a la crlLlca (son
perfecLos")
1lenen realmenLe ba[a auLoesLlma por lo
que las dlflculLades lnLerpersonales,
problemas laborales, rechazos y perdldas
son vlvldas de manera muy lnLensa.

ulflculLad para acepLar la
enfermedad debldo a que se
slenLen lnvulnerables, se
auLoexlgen forLaleza mlnlmlzando
las lndlcaclones. Cposlclonlsmo
expreso por manLener su
auLonomla". lgencla de mane[os
o procedlmlenLos que ellos
conslderan lmporLanLes.
endlenLe de errores" medlcos.
Lspera aLencln personallzada y
cenLral buscando a los
profeslonales esLrella"




46
GkUC C
1|po Caracter|st|cas rob|emas Adherenc|a






(+J+-9)+-0+
Subordlnacln a las necesldades de los oLros
y delegan la responsabllldad de cosas
lmporLanLes de su vlda.
Cooperadores, obedlenLes, sumlsos,
dlflculLad exLrema para Lomar declslones.
Ansledad anLe la soledad o llderazgo.
ega[osos, peslmlsLas, dudas sobre sl mlsmos
y dlflculLad para expresar senLlmlenLos
agreslvos, amorosos o sexuales.
ueden relaclonarse con personas abuslvas
por largo Llempo.

ConducLas muy dependlenLes con el
slsLema de salud.
SobrelnvolucramlenLo con sus
medlcos. Mayor vulnerabllldad
cuando no cuenLan con un buen
slsLema famlllar de apoyo. ueden
desarrollar LrasLornos anslosos,
depreslvos o somaLomorfos






M1)0#0)1#
ulflculLad para Lolerar el rechazo, slLuaclones
soclales coLldlanas y relaclones
lnLerpersonales cercanas.
Se muesLran anslosos, Lemerosos a ser
rldlcullzados o crlLlcados. 8a[a Lolerancla a la
frusLracln e hlpersenslbllldad a la evaluacln
negaLlva de los oLros. Mledo a hablar en
publlco, relaclonarse o pedlr algo. 1orpes. Se
muesLran Llmldos pero desean agradar.
PablLualmenLe alslados por Lemor aunque
les gusLarla relaclonarse.

ueden Lener fallas en la aslsLencla a
consulLas por Lemor a senLlrse
lnaproplados o que los reganen".
ueden desarrollar lmporLanLes
slnLomas anslosos, somaLlzaclones o
consumo per[udlclal de subsLanclas
para dlsmlnulr slnLomas (alcohol,
Labaco, anslollLlcos)







T$/+/)1#
aLrn generallzado de perfecclonlsmo e
lnflexlbllldad. Se mane[an en el ?o debo" y
nunca logran el ldeal".
Son rlgldos, formales e lnLoleranLes.
reocupados por las normas, reglamenLos,
orden, llmpleza y perfeccln. necesldad de
conLrolar. ulflculLad para delegar. 8espuesLas
deLalladas y raclonales al exLremo. Lxpresln
de afecLos llmlLada
1oleran muy blen la ruLlna y poco los
camblos. resenLan lenLlLud obseslva (x
comprobacln)
ulflculLades para las relaclones soclales, poco
senLldo del humor. Culeren que se adapLen a
ellos. no se permlLen recreacln (adlcLos al
Lraba[o).

Como medlo de manLener el conLrol
buscan lnformacln adlclonal y
pueden segulr sus proplas
lndlcaclones. Son muy rlgldos con el
esLudlo de su enfermedad,
lndlcaclones, palabras de sus
medlcos, Llempos, pronsLlco
llegando al hlpercumpllmlenLo.
roblemas de relacln con el equlpo
de salud por su exlgencla. ropensln
a LrasLornos anslosos (1CC), 1CAs
(anorexla) y somaLlzacln.





47
Como puede verse, los LrasLornos de personalldad pueden dar problemas de mane[o en
el conLexLo medlco en general, LanLo por el desarrollo de conducLas confllcLlvas hacla el
personal como por comporLamlenLos auLodesLrucLlvos (problemas de adherencla), pobre
conLrol de lmpulsos (consumo de subsLanclas, Lendencla a la agresln, sexualldad de alLo
rlesgo) o pslcopaLologla especlflca como somaLlzaclones, hlpocondrlasls, depresln,
ansledad o pslcosls.
Las enfermedades de la personalldad requleren obllgadamenLe mane[o especlallzado
LanLo a nlvel farmacolglco como pslcoLerapeuLlco que deben ser mane[ados por el rea
pslcolglca y pslqulLrlca. or ello, se suglere envlar a lnLerconsulLa pslqulLrlca anLe
cualqulera de las slgulenLes clrcunsLanclas:
a) resencla de conducLas desadapLalvas que condlclonen problemas de adherencla
de moderadas a graves (pobre o nulo apego por Lemor a ser danados, uso
perslsLenLe de LraLamlenLos alLernaLlvos, slnLomas desproporclonados a los
hallazgos ob[eLlvos, empleo lnaproplado de la medlcacln como medlo de
auLoagresln, falLas frecuenLes a las consulLas en general, hlpercumpllmlenLo que
genera repercuslones flslcas, ec.)
b) ConducLas confllcLlvas con el equlpo de salud (agreslones, oposlclonlsmo,
demandas exceslvas, acoso, amenaza de problemas legales, eLc.)
c) slcopaLologla asoclada: LrasLornos de ansledad/depreslvos, consumo de
subsLanclas, 1CAs, ldeacln e lnLenLos sulcldas).
una vez reallzada la valoracln lnLegral, es aconse[able que el mane[o se conLlnue con
esLrecha comunlcacln enLre los especlallsLas lnvolucrados para me[orar la adherencla lo
mxlmo poslble.

DLkLSICN ANSILDAD
Los LrasLornos anslosos y depreslvos consLlLuyen los prlnclpales problemas pslqulLrlcos
en aLencln prlmarla y, cuando se desarrollan en personas con LrasLornos medlcos
crnlcos como la dlabeLes o la hlperLensln, suelen compllcar el pronsLlco por dlversas
razones:
a) ueden lnLerferlr con el dlagnsLlco y la prescrlpcln del LraLamlenLo adecuado
(percepcln lnexacLa de los slnLomas por parLe del paclenLe)
b) Se presenLan ms slnLomas y/o de mayor gravedad
c) Se desarrollan problemas de adherencla por ba[o nlvel de moLlvacln (angusLla y/o
anhedonla)
d) lncremenLa el rlesgo de sulcldlo (lncluso con los medlcamenLos de conLrol
especlflcos)
e) lmpacLo sobre el slsLema lnmune y neuroendcrlno.

48
or dlchas razones, resulLa fundamenLal buscar esLos LrasLornos denLro del esLudlo
hablLual de Lodo paclenLe dlabeLlco. Ln esLe senLldo debe comenLarse que, con mucha
frecuencla se presenLan en comorbllldad y pueden desarrollarse en cualquler momenLo de
la hlsLorla naLural de la enfermedad.
La depresln se expresa como un senLlmlenLo perslsLenLe de lnuLllldad, perdlda de
lnLeres por el mundo y falLa de esperanza en el fuLuro que se lnsLaura lenLa e
lnsldlosamenLe hasLa converLlrse en una enfermedad que desencadena alLeraclones
afecLlvas, cognlLlvas, pslcomoLoras y somLlcas.
Ll manual ulagnsLlco de Lnfermedades slqulLrlcas (uSMlv-18, 2000) reconoce dlversos
cuadros que lncluyen slnLomas depreslvos:
CUADkCS CLINICCS

1rasLorno uepreslvo Mayor
1rasLorno ulslmlco
1rasLorno 8lpolar l
1rasLorno 8lpolar ll
1rasLorno ClcloLlmlco
1rasLorno afecLlvo secundarlo a enfermedad medlca
1rasLorno afecLlvo secundarlo a subsLanclas
8eaccln de a[usLe depreslvo


ue esLos padeclmlenLos, el 1rasLorno uepreslvo Mayor (1uM) consLlLuye uno de los ms
frecuenLes enLre personas con enfermedades crnlcas. Ll dlagnsLlco se puede esLablecer
por daLos cllnlcos que, en ocaslones, llegan a confundlrse con los slnLomas de la
enfermedad. ver cuadro:
1kAS1CkNC DLkLSIVC MACk

LsLado de nlmo depreslvo y perdlda del placer en las cosas que hablLualmenLe le
son placenLeras (anhedonla)
uuracln de al menos dos semanas
Camblo en relacln al esLado afecLlvo prevlo
resencla de 3 de los slgulenLes slnLomas:
% ulsmlnucln de lnLeres
% erdlda de peso sln dleLa (3 en una vez)
% lnsomnlo o hlpersomnla
% AglLacln o enlenLeclmlenLo
% laLlga o perdlda de energla
% SenLlmlenLos de lnuLllldad o culpa
% ulsmlnucln en la capacldad para concenLrarse
% SenLlmlenLos de muerLe
uede ser leve, moderado o grave (con/sln pslcosls)

Modlflcado del uSMlv-18, 2000
49

Ln lo que respecLa a la ansledad esLa se deflne como un senLlmlenLo lnquleLanLe, dlfuso
y dlsplacenLero que, en prlnclplo, es experlmenLado al menos una vez por Lodos los
lndlvlduos. PablLualmenLe es secundarlo a algun facLor de esLres de lnLensldad varlable
puedlendo funclonar como mecanlsmo de adapLacln anLe slLuaclones de pellgro. Ls
conocldo que presenLa manlfesLaclones flslcas, afecLlvas, cognlLlvas y conducLuales que
suelen lnLerferlr con la calldad de vlda de los lndlvlduos sl se convlerLe en un LrasLorno,
condlcln que se esLablece de acuerdo a la presencla de al menos uno de 4 crlLerlos:
a) Autonom|a: Los slnLomas anslosos se presenLan hablLualmenLe de manera
recurrenLe y sln facLor desencadenanLe aparenLe
b) Intens|dad: Llega a ser Lan grave que condlclona elevados nlveles de malesLar.
c) Durac|n: Se prolonga por ms de dos semanas condlclonando camblos en la vlda
soclal de los lndlvlduos.
d) Conducta: uesarrollo de esLraLeglas de comporLamlenLo lncapaclLanLes que Llenen
como ob[eLlvo dlsmlnulr o ellmlnar los slnLomas.
Ll uSMlv-18, 2000 presenLa dlversos LrasLornos denLro del especLro ansloso:
CUADkCS CLINICCS

1rasLornos de Ansledad Cenerallzada
ALaques de nlco (con o sln agorafobla)
1rasLornos lblcos: especlflca, soclal o agorafobla
1rasLorno Cbseslvo Compulslvo (1CC)
1rasLorno de LsLres osLraumLlco
1rasLorno de LsLres Agudo
1rasLorno de Ansledad secundarla a Causa Medlca y/o a SubsLanclas
8eaccln de A[usLe con SlnLomas Anslosos o MlxLos


ue ellos, los ms frecuenLemenLe observados en el paclenLe dlabeLlco son: LrasLorno de
ansledad generallzada (1AC), aLaques de pnlco (A) y LrasLorno obseslvo-compulslvo
cuyos crlLerlos dlagnsLlcos se presenLan a conLlnuacln:











50

1kAS1CkNC CAkAC1LkIS1ICAS





1rastorno de Ans|edad Genera||zada
-LsLado perslsLenLe de ansledad y preocupacln
(ms de 6 meses)
-lncapacldad para conLrolarlo
-Se agrava en perlodos de esLres
-resenLa slnLomas en 4 reas:
a) 1ensln moLora
b) PlperacLlvldad auLonmlca
c) LxpecLacln aprenslva (lnquleLud,
desasoslego, amenaza)
d) AlLeracln en vlgllancla/alerLa (lnsomnlo
lnlclal, pesadlllas, hlpervlgllancla,
dlsmlnucln de aLencln/concenLracln)





Ataques de n|co
-Cuadros de angusLla lnLensa que aparecen de
manera esponLnea e lnesperada
-ue uno a varlos en un dla hasLa espordlcos
(lncluso nocLurnos)
-uuracln de 3-20 mlns
-ueden provocar ansledad anLlclpaLorla
-lnLensos slnLomas flslcos (sudoracln,
palplLaclones, dlsnea, mareos, paresLeslas,
opresln precordlal, eLc.) y cognlLlvos
(despersonallzacln, mledo a morlr, volverse
loco o perder el conLrol)
-ueseos de hulr o sallr corrlendo

Agorafob|a

Mledo lnLenso e lrraclonal a enconLrarse solo
en lugares o slLuaclones donde ser dlflcll
escapar o reclblr ayuda





1rastorno Cbses|vo-Compu|s|vo
resencla de pensamlenLos obseslvos y
conducLas compulslvas
T$/+/)Q-U fenmeno menLal repeLlLlvo,
lnLruslvo no deseado que genera ansledad y
malesLar grave
1lene conLenldos de dlversa lndole
?23J7%/)Q-U conducLas hablLualmenLe rlLuales
LendlenLes a dlsmlnulr el malesLar del
lndlvlduo, llevado ba[o sensacln de presln y
de forma rlglda
Se Llene auLocrlLlca de lo absurdo de la
slLuacln

Modlflcado del uSMlv-18, 2000
51
Los LrasLornos depreslvos y anslosos moderados y graves deben ser evaluados y
mane[ados por el pslqulaLra, sln embargo, el especlallsLa de prlmer conLacLo puede
ldenLlflcar de manera Lemprana slnLomas que puedan esLar presenLes en los paclenLes
con problemas de adherencla. ara dlcho efecLo se cuenLa con un lnsLrumenLo de
Lamlza[e para deLecLar slnLomaLologla anslosa y depreslva en paclenLes medlcamenLe
enfermos. Se LraLa de la Lscala PosplLalarla de Ansledad y uepresln (PAu) cuyas
caracLerlsLlcas son:

nAD
% Lscala AuLoapllcable
% 1amlza[e
% valldada en poblacln mexlcana
% Llbre de slnLomaLologla somLlca
% ConsLa de 14 lLems (7 para cada LrasLorno)
% Se presenLan de manera alLerna (lmpares para ansledad y pares para depresln)
% Se suman de manera lndependlenLe
% Callflcacln:
a) 0-7 es rango de normalldad
b) 8-10 caso probable
c) 11-21 caso de ansledad o depresln
8r ! sychlaLry 1987, 130: 387-393


nAD
Los medlcos conocen la lmporLancla de los facLores emoclonales en la mayorla de
enfermedades. Sl su docLor conoce su esLado emoclonal podr presLarle me[or ayuda.
Lea culdadosamenLe cada pregunLa y subraye la que consldere descrlba me[or su esLado
de nlmo duranLe la |t|ma semana. 8esponda de lnmedlaLo cada uno sln medlLarlo
mucho y no presLe aLencln a los numeros de su lzqulerda
K&' 8+ /)+-02 -+,1)2/2U
3. Casl Lodo el dla
2. Cran parLe del dla
1. ue vez en cuando
0 .nunca
(&' R)62 9)/*,70#-92 9+ %#/ .2/#/ .232 /)+3J,+U
0. ClerLamenLe, lgual que anLes
1. no LanLo como anLes
2 .SolamenLe un poco
3. ?a no dlsfruLo nada
KC' R)+-02 7-# +/J+.)+ 9+ 0+32, .232 /) #%62 3#%2 *7+,# # /7.+9+,U
3.Sl, y muy Lenso
2.Sl, pero no muy Lenso
1.Sl, pero no me preocupa
0.no slenLo nada de eso

52
(C' R24 .#J#O 9+ ,+F,3+ 4 1+, +% %#92 6,#.)2/2 9+ %#/ .2/#/U
0. lgual que slempre
1. AcLualmenLe algo menos
2. AcLualmenLe mucho menos
3. AcLualmenLe en absoluLo (nada)
KV' "+-62 %# .#$+O# %%+-# 9+ J,+2.7J#.)2-+/U
3. Casl Lodo el dla
2. Cran parLe del dla
1. ue vez en cuando
0. nunca
(V' 8+ /)+-02 #%+6,+U
3. nunca
2. Muy pocas veces
1. Ln algunas ocaslones
0. Cran parLe del dla
KW' R24 .#J#O 9+ J+,3#-+.+, /+-0#92 @#D: 0,#-N7)%2 @#D 4 ,+%#H#92 @#DU
0. Slempre
1. A menudo
2. 8aras veces
3. nunca
(W' 8+ /)+-02 %+-02 @#D 4 02,J+U
0. Cran parLe del dla
1. A menudo
2. A veces
3. nunca
(X' P+ J+,9)92 )-0+,Y/ J2, 3) #/J+.02 J+,/2-#%U
3. CompleLamenLe
2. no me culdo como deberla hacerlo
1. Ls poslble que no me culde como deblera
0. Me culdo como slempre lo he hecho
KZ' 8+ /)+-02 )-N7)+02 @#D .232 /) -2 J79)+,# J#,#, 9+ 321+,3+U
3. 8ealmenLe mucho
2. 8asLanLe
1. no mucho
0. Ln absoluLo (nada)
(Z' M/J+,2 %#/ .2/#/ .2- )%7/)Q-U
0. Como slempre
1. Algo menos que anLes
2. Mucho menos que anLes
3. Ln absoluLo (nada)




53
K[' M\J+,)3+-02 9+ ,+J+-0+ /+-/#.)2-+/ 9+ 6,#- #-67/0)# 4 0+32,U
3. Muy a menudo
2. Con clerLa frecuencla
1. 8aramenLe
0. nunca
([' R24 .#J#O 9+ 9)/*,70#, .2- 7- $7+- %)$,2 2 .2- 7- $7+- J,26,#3# 9+ ,#9)2 2
0+%+1)/)Q-U
0. A menudo
1. Algunas veces
2. ocas veces
3. Casl nunca

54
Ln los LrasLornos anslosos y depreslvos leves es poslble lnlclar el mane[o farmacolglco
desde el momenLo en que el endocrlnlogo deLecLa su presencla. La depresln moderada,
grave o compllcada (ldeacln sulclda y pslcosls) asl como los LrasLornos de ansledad
lnLensa y/o comple[os (1CC, foblas especlflcas, 1AC, A, eLc.) debern ser mane[adas en
con[unLo con el especlallsLa pues requleren oLras medldas pslcoLerapeuLlcas especlflcas.
Ln Lermlnos generales, ambos Llpos de padeclmlenLos se mane[an con pslcofrmacos
como los anLldepreslvos y las benzodlaceplnas que se encargan de regular los
neuroLransmlsores lnvolucrados LanLo en la ansledad como en la depresln.
Ln lo que respecLa a los anLldepreslvos, exlsLen dlversas famlllas que Llenen sus
lndlcaclones y efecLos secundarlos. Ln los paclenLes dlabeLlcos se recomlenda el empleo
de clerLos lnhlbldores selecLlvos de la recapLura de seroLonlna (lS8S) y de algunos aLlplcos
ya que Llenen mayor segurldad, menor canLldad de lnLeracclones farmacolglcas, no
producen aumenLo de peso y algunos lncremenLan la senslbllldad perlferlca a la lnsullna
(serLrallna y fluoxeLlna). ara reallzar una buena seleccln del medlcamenLo e
lmplemenLar las dosls recomendadas deben conslderarse aspecLos dlversos Lales como:
Llpo de slnLomas predomlnanLes, funclonamlenLo orgnlco, efecLos secundarlos, cosLos,
eLc. A conLlnuacln se presenLa un cuadro con lnformacln general uLll de los ms
recomendados:

SAL]NCM8kL
CCMLkCIAL
LILC1C
SLDAN1L
ACCICN DCSIS nCkAkIC CCS1C
]R^R
Sertra||na (SerLex,
AlLrullne)
I|uoxet|na (rozac,
lluoxac)
C|ta|opram (Seropram,
ClLox)
Lsc|t|opram (Lexapro)

K"]<]?TR
Ven|afax|na (Lfexor)
Desven|afax|na
(rlsLlq)
Du|oxet|na (CymbalLa)
8uprop|n(WellbuLrln)

+

---

++ a +++

++ a +++


++
++

++
+++
lnhlben la
recapLura
de
seroLonln
a






ne y Se
ne y Se

ne y Se
ne y uo

30-100mg/d

20-40
mg/dla

20 mg/dla

10-20
mg/dla


73 mg/dla
30-130mg/d

30-60mg/d
130mg/dla

Mananas

Mananas

noches

noches


Mananas
Mananas

noches
Mananas

$ a $$

$ a $$

$$

$$$


$$ a $$$
$$ a $$$

$$ a $$$
$$ a $$$

55
Cuando se declde el lnlclo de anLldepreslvos deben Lenerse en cuenLa algunas
conslderaclones adlclonales como:
a) lnlclar con un Lerclo o mlLad de la dosls e lncremenLar paulaLlnamenLe de acuerdo
a Lolerabllldad
b) Lsperar de 6-8 semanas con dosls adecuadas para evaluar efecLlvldad
c) SosLener LraLamlenLo al menos 6 meses
d) 8eLlrar de manera paulaLlna
Las benzodlaceplnas son medlcamenLos que en esLos paclenLes pueden funclonar para
el mane[o agudo de la ansledad y/o como lnducLor del sueno. Se recomlendan por
Llempos llmlLados y debe culdarse su empleo en lndlvlduos en rlesgo de desarrollar una
adlccln. no deben olvldarse los efecLos secundarlos que pueden afecLar la funclonalldad
del paclenLe como: sedacln dlurna, asLenla, debllldad, aLaxla, habla confusa, depresln
resplraLorla, confusln, deLerloro cognosclLlvo, efecLo parad[lco, Lolerancla.

MLDICAMLN1C DCSIS
8romazepam (LexoLn)
Lorazepam (ALlvn)
Alprazolam (1afll)
Clonazepam (8lvoLrll)
1-9 mg/dla
.3 a 6mg/dla
0.123mg a 2mg/dla
.3 a 6mg/dla

CCNSUMC DL SU8S1ANCIAS
Los paclenLes dlabeLlcos con mayor frecuencla presenLan consumo varlable de alcohol y/
o Labaco, lo cual consLlLuye en Lodos los casos problemas de adherencla. Ll consumo leve
podrla ser mane[ado de manera relaLlvamenLe sencllla con pslcoeducacln oLorgada por
el equlpo prlmarlo de aLencln, sln embargo, es muy lmporLanLe reallzar una evaluacln
ms culdadosa a fln de deLecLar problemas mayores como el consumo per[udlclal o
dependencla que requerlrn mane[o especlallzado. Las caracLerlsLlcas cllnlcas de esLos
esLados son:
56


1IC DL
kC8LLMA
kLSLN1ACICN CLINICA
?2-/732
<+,H79).)#%
% aLrn que ya esL afecLando la salud flslca y menLal
% rovoca crlLlcas de Lerceros
% Condlclona algunos problemas soclales de dlversa naLuraleza
(escolar, laboral, famlllar, eLc.)

(+J+-9+-.)#
% Con[unLo de manlfesLaclones flslolglcas, del comporLamlenLo y
cognlLlvas que se presenLan cuando el consumo de la subsLancla
adqulere la mxlma prlorldad para el lndlvlduo
% ManlfesLacln caracLerlsLlca es el cravlng (necesldad lnLensa e
lrrefrenable de consumlr)
% 1amblen presenLa 1CLL8AnClA (necesldad de consumlr canLldades
mayores para lograr el mlsmo efecLo) y A8S1lnLnClA (con[unLo de
slnLomas flslolglcos, cognlLlvos y conducLuales que se desarrollan
anLe la dlsmlnucln de la concenLracln de la subsLancla que se ha
consumldo de manera consLanLe y prolongada)


uuranLe la evaluacln lnlclal de Lodo paclenLe dlabeLlco se pueden apllcar dos
lnsLrumenLos para la deLeccln de problemas en el consumo de alcohol y Labaco. LsLos
son el Auul1 y el 1esL de lagersLrm cuyas caracLerlsLlcas se presenLan a conLlnuacln:

AUDI1

% Lxplora el consumo de alcohol y los problemas derlvados del mlsmo
% lnsLrumenLo auLoapllcado
% 1amlza[e
% valldado en poblacln mexlcana
% ConsLa de 10 lLems
% CuenLa con crlLerlos operaLlvos de valoracln
% Ll valor de las respuesLas osclla enLre 0-4
% roporclona una punLuacln LoLal al sumar los valores de cada respuesLa (enLre 0-
40)
% LxlsLen punLos de corLe dlferenLes para mu[eres y hombres

a) Sln problemas de alcohol: hombres 0-7 y mu[eres 0-3
b) 8ebedor de rlesgo: hombres 8-12 y mu[eres 6-12
c) roblemas flslco-pslqulcos y probable dependencla: para ambos 13-40


57
AUDI1
Lea culdadosamenLe cada pregunLa de su lzqulerda y subraye en el cuadro de la derecha
lo que descrlba me[or el Llpo de consumo que usLed Llene de bebldas alcohllcas
Items Cr|ter|os operat|vos de
va|orac|n
1.- Con que frecuencla consume alguna beblda
alcohllca?
0. nunca
1. una o menos veces al mes
2. ue 2-4 veces al mes
3. ue 2-3 veces a la semana
4. 4 o ms veces a la semana
2.- CunLas consumlclones o Lomas de bebldas
alcohllcas suele reallzar en un dla de consumo normal?
0. 1 2
1. 3 4
2. 3 6
3. ue 7 a 9
4. ulez o ms
3.- Con que frecuencla Loma 6 o ms bebldas
alcohllcas en una sola ocasln de consumo?
0. nunca
1. Menos de una vez al mes
2. MensualmenLe
3. SemanalmenLe
4. A dlarlo o casl a dlarlo
4.- Con que frecuencla en el curso del ulLlmo ano ha
sldo lncapaz de parar de beber una vez que habla
empezado?
0. nunca
1. Menos de una vez al mes
2. MensualmenLe
3. SemanalmenLe
4. A dlarlo o casl a dlarlo
3.- Con que frecuencla en el curso del ulLlmo ano no
pudo hacer lo que se esperaba de usLed porque habla
bebldo?
0. nunca
1. Menos de una vez al mes
2. MensualmenLe
3. SemanalmenLe
4. A dlarlo o casl a dlarlo
6.- Con que frecuencla en el curso del ulLlmo ano ha
neceslLado beber en ayunas para recuperarse despues
de haber bebldo mucho el dla anLerlor?
0. nunca
1. Menos de una vez al mes
2. MensualmenLe
3. SemanalmenLe
4. A dlarlo o casl a dlarlo
7.- Con que frecuencla en el curso del ulLlmo ano ha
Lenldo remordlmlenLos o senLlmlenLos de culpa despues
de haber bebldo?
0. nunca
1. Menos de una vez al mes
2. MensualmenLe
3. SemanalmenLe
4. A dlarlo o casl a dlarlo

58

8.- Con que frecuencla en el curso del ulLlmo ano no
ha podldo recordar lo que sucedl la noche anLerlor
porque habla esLado beblendo?
0. nunca
1. Menos de una vez al mes
2. MensualmenLe
3. SemanalmenLe
4. A dlarlo o casl a dlarlo
9.- usLed o alguna oLra persona han resulLado herldos
porque usLed habla bebldo?
0. no
2. Sl, pero no en el curso del
ulLlmo ano
4. Sl, el ulLlmo ano
10.- Algun famlllar, amlgo, medlco o profeslonal de la
salud han mosLrado preocupacln por su consumo de
bebldas alcohllcas o le han sugerldo que de[e de
beber?
0. no
2. Sl, pero no en el curso del
ulLlmo ano
4. Sl, el ulLlmo ano



59

1LS1 DL IAGLkS1kM

% Lxplora el consumo de clgarrlllos y la dependencla a la nlcoLlna
% lnsLrumenLo auLoapllcado
% 1lene 8 lLems
% unLuaclones de 0-2 en los dos prlmeros y 0-1 en el resLo
% roporclona una callflcacln flnal que se obLlene sumando las punLuaclones de
Lodos
% A mayor punLuacln mayor lnLensldad
8esulLados:
o 0-2: dependencla muy ba[a
o 3-4: dependencla ba[a
o 3: dependencla medla
o 6-7: dependencla alLa
o 8-10: dependencla muy alLa

Cuando se han ldenLlflcado problemas moderados a graves en el consumo de
subsLanclas, es lmpresclndlble envlar al servlclo de pslqulaLrla para coordlnar el mane[o
especlflco de ese problema (lnlclo de pslcofrmacos y/o Lerapla de subsLlLucln, cllnlcas
de deslnLoxlcacln, grupos a auLoayuda, eLc.)

1LS1 DL IAGLkS1kM
Lea con culdado cada respuesLa y subraye la respuesLa que colnclda con su consumo de
Labaco:
UN1CS
1.- CunLos clgarrlllos fuma al dla?
Menos de 13
ue 16 a 23
Ms de 23

0
1
2
2.- Cue canLldad de nlcoLlna conLlenen sus clgarrlllos?
8a[a (menos de 0.3mg)
Medla (0.3 a 1.1 mg)
AlLa (ms de 1.2mg)

0
1
2
3.- lnhala el humo?
nunca
A veces (de vez en cuando)
Slempre

0
1
2
4.- luma ms frecuenLemenLe por la manana que por la Larde?
Sl
no

0
1



60
3.- 1lempo Lranscurrldo desde que se levanLa hasLa que fuma el prlmer
clgarrlllo:
Al desperLar (menos de medla hora)
uespues de desayunar (ms de 30 mlnuLos)


0
1
6.- Cue clgarrlllo le produce mayor saLlsfaccln o le cosLarla ms suprlmlr?
Ll prlmero del dla
Cualquler oLro

0
1
7.- luma cuando esL enfermo?
Sl
no

0
1
8.- luma en lugares prohlbldos?
Sl
no

0
1