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Rev Latino-am Enfermagem 2007 maio-junho; 15(3) www.eerp.usp.

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INFECES DA CORRENTE SANGNEA EM PACIENTES EM USO DE CATETER VENOSO CENTRAL EM UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA
Eni Rosa Aires Borba Mesiano1 Edgar Merchn-Hamann
2

Os cateteres venosos centrais (CVC), utilizados, principalmente em unidades de terapia intensivaUTIs, so importantes fontes de infeco da corrente sangnea (ICS). Este estudo epidemiolgico analtico, tipo coorte prospectiva, enfoca a incidncia de ICS, fatores de risco associados e aes assistenciais relacionadas ao uso desses cateteres em 7 UTIs no Distrito Federal. Dos 630 pacientes com CVC, 6,4% apresentaram ICS (1,5% relacionadas ao cateter e 4,9% ICS-Clnica). A permanncia de internao foi 3,5 vezes maior para esse grupo de pacientes. Observou-se condutas diversificadas com relao insero dos cateteres e o uso de antisptico. O tempo de permanncia do CVC mostrou-se associado infeco (p<1x10-8), assim como puno em veia subclvia direita e a cateter de duplo-lmen. Pacientes neurolgicos e os traqueostomizados foram os mais acometidos. Sugere-se a formao de um grupo de cateter, para padronizar rotinas relacionadas ao uso dos cateteres no intuito de reduzir o perodo de internao e os custos hospitalares. DESCRITORES : infeco hospitalar; unidades de terapia intensiva; preveno & controle

BLOODSTREAM INFECTIONS AMONG PATIENTS USING CENTRAL VENOUS CATHETERS IN INTENSIVE CARE UNITS
Central Venous Catheters (CVC), widely used in Intensive Care Units (ICU) are important sources of bloodstream infections (BSI). This prospective cohort epidemiological analytical study, aimed to infer the incidence of BSI, the risk factors associated and evaluate the care actions related to the use of these catheters in seven ICU in the Federal District - Braslia, Brazil. From the 630 patients using CVC, 6.4% developed BSI (1.5% directly related to the catheter and 4.9% clinic BSI). The hospitalization term was 3.5 times greater among these patients. Different modalities of catheter insertion and antiseptic substances use were observed. Time of CVC permanence was significantly associated to infection incidence (p<1x10-8) as well as the right subclavian access and double-lumen catheters. Patients with neurological disorders and those submitted to tracheotomy were the most affected. We suggest the organization of a catheter group aiming to standardize procedures related to the use of catheters in order to reduce the hospitalization term and hospital costs. DESCRIPTORS: cross infection; intensive care units; prevention and control

INFECCIN DE CORRIENTE SANGUNEA EN PACIENTES CON CATTER VENOSOS CENTRAL EN UNIDADES DE CUIDADO INTENSIVO
Los catteres venosos centrales (CVC) utilizados principalmente en unidades de cuidados intensivos UCIs, son importantes fuentes de infeccin de la corriente sangunea (ICS). Este estudio epidemiolgico analtico, de corte prospectivo, enfoca la incidencia de ICS, factores de riesgo asociados y medidas asistenciales relacionadas con el uso de estos catteres en 7 UCIs del Distrito Federal. Del total de 630 pacientes con CVC, 6,4% presentaron ICS (1,5% relacionado al catter y 4,9% ICS-Clnica). El tiempo de hospitalizacin fue 3,5 veces mayor para este grupo de pacientes. Fueron observadas diferentes conductas con relacin a la insercin de catteres y al uso de antispticos. El tiempo de permanencia del CVC estuvo asociado a la incidencia de infeccin (p<1x10-8) as como a la puncin en la vena subclavia derecha y al catter de doble lmen. Pacientes neurolgicos y con traqueotoma fueron los ms afectados. Se sugiere la formacin de un grupo de catter, destinado a estandarizar el uso de los catteres, para de esta forma, se reduzca el tiempo de hospitalizacin y los costos hospitalarios. DESCRIPTORES: infeccin hospitalaria; unidades de terapia intensiva; prevencin & control
1 Doutoranda em Cincias da Sade da Universidade de Braslia; Assessora Tcnica da Gerncia Geral de Saneantes - GGSAN/ANVISA; 2 Professor Doutor do Departamento de Sade Coletiva da Faculdade de Cincias da Sade da Universidade de Braslia

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INTRODUO

no Distrito Federal, DF. Pretende, ainda, contribuir para a elaborao de aes voltadas para a intravasculares so preveno e o controle das infeces da corrente sangnea em pacientes em uso de cateter venoso central, assim como para o uso racional desse procedimento.

Os

cateteres

indispensveis na prtica da medicina moderna, particularmente em unidades de terapia intensiva (UTIs) sendo, no entanto, importante fonte de infeco da corrente sangnea primria. Aproximadamente 150 milhes de cateteres so puncionados cada ano nos hospitais e clnicas dos Estados Unidos, sendo mais de 5 milhes de cateteres venosos centrais
(1)

PACIENTES E MTODOS
Este estudo epidemiolgico-analtico, tipo coorte prospectiva em mbito clnico, foi realizado incluindo todos os pacientes, independente da patologia de base, tipo de UTI, uso de medicamentos etc., admitidos em 7 unidades de tratamento intensivo de adultos, de hospitais do Distrito Federal, no perodo compreendido entre 21 de fevereiro a 26 de dezembro de 2003. Tambm no foi considerada a presena de infeco anterior em virtude do critrio utilizado para diagnstico de infeco da corrente sangnea, no podendo estar relacionado a outro foco de infeco. Fizeram parte do estudo todos os pacientes adultos, internados nessas unidades de tratamento intensivo, que faziam uso de cateter venoso central, por mais de 24 horas, para administrao de solues, medicamentos e hemoderivados. Nesse momento, estudou-se as UTIs de forma global sem levar em considerao o tipo das mesmas e, portanto, estavam envolvidas UTIs de pacientes de clnica mdica, cirrgica ou mista. Todos os cateteres venosos centrais utilizados eram de poliuretano. Foram excludos apenas os pacientes com durao de internao e uso de cateter inferior a 24 horas, como citado. Foi realizado um pr-teste, em 40 pacientes de uma unidade de tratamento intensivo de um outro hospital do Distrito Federal, utilizada apenas para essa finalidade, durante um perodo de 30 dias, e efetivados os ajustes necessrios no instrumento de coleta de dados. Esses pacientes no fizeram parte do estudo definitivo. Os dados coletados foram registrados em uma ficha individualizada com evoluo diria, realizada pela pesquisadora, desde a entrada do paciente na unidade de tratamento intensivo at a sua alta ou transferncia. Considerou-se alta quando o paciente era encaminhado para outra localidade fora do hospital de origem e transferncia quando o paciente era enviado para uma unidade do mesmo hospital. Nesse caso, o paciente foi acompanhado por mais dois dias.

Os avanos tecnolgicos favoreceram a manuteno de acesso vascular por tempo mais prolongado e com maior freqncia de uso, acarretando, por conseguinte, o aumento de infeces relacionadas a esse procedimento. Os hospitais do Sistema Nacional de Vigilncia das Infeces Nosocomiais (NNISS) do Centers for Disease Control and Prevention (CDC), dos Estados Unidos da Amrica, publicaram taxas de infeco da corrente sangnea (ICS) em unidades de tratamento intensivo, variando de 4,9 em unidades de tratamento intensivo cardiotorcica a 11,9 em unidades de trauma, por 1.000 cateteres centraisdia, referente ao perodo de 2002-2004(2). O NNISS j havia publicado, anteriormente, taxa de 3,48 por 1.000 altas. Dados argentinos registram taxa de 2,92% dessas infeces
(3)

O risco de infeco, relacionado ao acesso vascular, est associado localizao do acesso, soluo infundida, experincia do profissional que realiza o procedimento, tempo de permanncia, tipo e manipulao do cateter, entre outros(4). Tais fatores constituem pontos estratgicos importantes para aes preventivas dessas infeces. Embora a incidncia de infeco da corrente sangnea seja mais baixa que as outras infeces hospitalares (IH) como as pneumonias, infeces do trato urinrio e aqueles do stio cirrgico, a infeco da corrente sangnea tem sua importncia por ser causa de substancial morbidade, mortalidade e elevao dos custos hospitalares
(3-4)

. Dados norte(5)

americanos registram aumento no perodo de internao, variando entre 6,5 e 22 dias . Trabalho realizado na Argentina encontrou excesso de custo de $4888 e aumento da durao de internao de 11,9 dias por episdio de infeco da corrente sangnea(3). O presente estudo tem como objetivo calcular a incidncia e os fatores de risco associados s infeces da corrente sangnea por Cateter Venoso Central (CVC) em unidades de terapia intensiva dos hospitais da rede do Sistema nico de Sade (SUS),

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Esse estudo foi observacional e houve dedicao integral ao mesmo, por parte da pesquisadora, que e tambm contou com o fato da proximidade fsica das UTIs, sendo que 3 delas estavam em um mesmo hospital. Fatores como: localizao do acesso, tempo de permanncia e nmero de lmen do cateter, tempo de internao, entre outros, foram registrados. A tcnica de insero do cateter assim como o profissional que realizou o procedimento no foram avaliados, pois a grande maioria dos pacientes eram cateterizados nas unidades de emergncia. Culturas de sangue perifrico foram realizadas em todos os pacientes com febre ou outros sinais de infeco. Os cateteres eram retirados quando o seu uso se tornava desnecessrio, nos casos de obstruo ou perda acidental, e submetidos a culturas (semiquantitativas em 5 unidades de tratamento intensivo e quantitativas nas duas restantes). Para obter o diagnstico de infeco da corrente sangnea usou-se de tcnica realizada na presena do cateter, sem a necessidade de sua remoo. Este artigo relata resultados iniciais de um projeto maior, cujo objetivo avaliar a incidncia das infeces em pacientes das unidades de tratamento intensivo citadas, tendo sido aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Secretaria de Sade do Distrito Federal (SES-DF). Os critrios diagnsticos utilizados foram os recomendados pelo CDC(6). Cateteres com resultado de culturas de microrganismos negativos foram considerados estreis. A infeco da Corrente Sangnea Clnica (ICS-C) foi diagnosticada quando o paciente apresentou, pelo menos, um dos sinais ou sintomas sem outra causa identificada: febre (temperatura = 38 C), dor, eritema ou calor no stio vascular envolvido e >15 Unidades Formadoras de Colnias (UFC), isoladas da ponta do cateter intravascular, e hemocultura negativa ou no realizada. A Infeco da Corrente Sangnea Relacionada ao Cateter (ICS-RC) ocorreu quando o paciente apresentou os critrios anteriores associados hemocultura positiva, com o mesmo microrganismo isolado na ponta do cateter.

usadas tabelas de freqncia para sumarizar os diagnsticos dos pacientes que usaram cateter, por sexo e tempo de permanncia do cateter. A porcentagem de pacientes que apresentaram infeco da corrente sangnea, com ou sem algum fator de risco, foi comparada por meio do teste Exato de Fisher ou do qui-quadrado de Pearson. Foi calculado o Risco Relativo (RR), o Intervalo de Confiana (IC) de 95% e o valor p associado. O nvel de significncia foi p<0,05. Foram realizados testes de mdia/medianas (t-Student e Kuskal-Wallis) para verificao de diferenas nas variveis numricas entre grupos de pacientes, mantendo o mesmo nvel de significncia.

RESULTADOS
No perodo do estudo, foram internados nas 7 unidades de tratamento intensivo, 1.165 pacientes, dos quais 1.006 (49,4% do sexo feminino e 50,6% masculino) permaneceram internados nessas unidades, por mais de 24 horas. A mdia de idade foi de 48 20,5 anos e a mediana 47 anos; a mdia de durao da internao foi de 11,5 15 dias e a mediana de 6 dias. Do total de pacientes considerados (1.006), 630 (62,6%) fizeram uso de cateter venoso central, sendo 40,8% mulheres e 59,2 homens, constituindo a populao final do estudo (RR=1,64; IC de 95%=1,41-1,90; p=1x10 ). Dos 630 pacientes em uso de cateter venoso central, 40 (6,4%) apresentaram infeco da corrente sangnea, sendo 9 (1,5%) por infeco da corrente sangnea relacionada ao cateter e 41(4,9%) infeco da corrente sangnea clnica. A diferena observada na incidncia de infeco da corrente sangnea (no sexo feminino, 57,5% e masculino, 42,5%) no foi estatisticamente significativa (RR=0,84; IC de 95,%=0,58-1,21; p=0,30). Por outro lado, a presena de infeco aumentou significativamente a permanncia de internao dos pacientes nas UTIs, com tempo mdio de 40,3 dias, aproximadamente 3,5 vezes mais do que o paciente que no apresentou infeco, que foi de 11,5 dias (Teste de Kruskal-Wallis; p< 1x10 ). Certamente esse aumento da permanncia de internao est diretamente relacionado gravidade do paciente e no s presena de infeco.
-8 8

ANLISE ESTATSTICA
A anlise dos dados foi feita mediante aplicao do programa EPI INFO, verso 6.2. Foram

Nenhum cateter inserido em outra unidade era trocado quando o paciente dava entrada na unidade de tratamento intensivo, exceto em uma oportunidade, que foi trocado utilizando-se o fio-guia.

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Nenhuma das UTIs tinha Comisso de Cateter constituda. Por se tratar de hospitais que possuam programa de residncia mdica, usualmente, o procedimento era realizado pelos mdicos residentes, supervisionados pelo mdico responsvel pela unidade. Apenas uma das UTIs encaminhava seus pacientes para serem cateterizados no Centro Cirrgico. Embora no houvesse rotinas padronizadas para todas as UTIs, em todas as punes os mdicos usavam luvas, mscara, gorro e avental cirrgico. consenso os benefcios decorrentes de se usar curativo com clorexidina, no entanto, o lcool a 70% e o PVPI alcolico a 10% tambm conferem proteo contra infeco. Neste estudo, foi observada a falta de padronizao de anti-sptico utilizado no local da puno, tanto no momento da instalao do cateter como nas trocas de curativos. Na maioria das vezes era usado PVPI e, na ausncia desse, era realizada limpeza com soro fisiolgico. Essa falta de padronizao no permitiu avaliar o uso de antisptico como fator de risco para a infeco da corrente sangnea. O curativo no local da puno deve ser permevel ao vapor dgua, confortvel para o paciente e de fcil manuseio pelo profissional de sade e/ou paciente. Pode ser transparente ou com gaze fixada com fita adesiva. A vantagem do transparente que permite a visualizao do orifcio de insero, promove barreira contra sujidades e as trocas so menos freqentes, uma vez que favorece a avaliao constante pelo profissional da sade. No existe consenso sobre o risco de infeco e associao com os curativos de cateteres intravasculares. O importante que a troca de curativo com gaze deve ser realizada sempre que mido, sujo ou solto. Nos cateteres acompanhados nesse estudo, a troca de curativos do local de insero era realizada por enfermeiros, a cada 48 horas ou, quando necessrio, conforme orientao acima, utilizando gaze estril e o anti-sptico disponvel. A proteo do local era realizada com gaze estril e esparadrapo ou fita adesiva. Como no houve padronizao do antisptico utilizado, a troca de curativo tambm no pde ser avaliada como fator de risco para infeco. Das complicaes relacionadas ao CVC, 45,4% dos pacientes apresentaram febre, 3,5% pneumotrax, 2,5% presena de secreo no local de insero, 1% perda acidental do cateter. Todos os 40 pacientes que desenvolveram infeco da corrente sangnea apresentaram temperatura = 38C.

Tabela 1 Distribuio de freqncias dos pacientes com e sem infeco, segundo tempo de permanncia do cateter, em 7 UTIs da rede SUS no Distrito Federal, 2003
Dias de permanncia Com infeco Sem infeco do cateter N % N % 1a7 8 a 14 15 a 21 Mais de 21 Total
* p<0,05

Total N 308 162 77 83 630 % 48,9 25,7 12,2 13,2 100

1 7 7 25 40

2,5 17,5 17,5 62,5* 6,4

307 155 70 58 590

52* 26,2 18,9 9,8 93,7

Observa-se, na Tabela 1, que 62,5% dos pacientes que apresentaram infeco da corrente sangnea fizeram uso de CVC por mais de 21 dias. A diferena foi altamente significativa do ponto de vista estatstico, quando se compara o tempo de permanncia do cateter com a presena de infeco (p<1x10-8). Mais da metade (52%) dos pacientes que no apresentaram infeco, fizeram uso do CVC por um perodo de at 7 dias. Tabela 2 Distribuio de freqncias dos pacientes com e sem infeco segundo o local de insero do cateter, em 7 UTIs dos hospitais da rede SUS no Distrito Federal, 2003
Local de insero do cateter Veia femoral esquerda Veia femoral direta Brao esquerdo Brao direito Veia jugular esquerda Veia jugular direita Veia subclvia esquerda Veia subclvia direita Total
* p<0,05

Com infeco Sem infeco N 0 0 0 0 3 7 10 20 40 % 0 0 0 0 7,5 17,5 25* 50* 6,4 N 4 0 1 0 1 44 130 410 590 0,2 7,5 22 69,5 93,7 % 0,7 0 0,2 N 4 0 1 0 4

Total % 0,6 0 0,2 0 0,6* 8,1* 22,2 68,2 100

51 140 430 630

A Tabela 2 registra que 68,2% dos cateteres foram inseridos na veia subclvia direita, o que poderia justificar a incidncia de 50% de ICS apresentada quando foi utilizado esse acesso, e 75% quando acrescentado o acesso na veia subclvia esquerda. Foi altamente expressiva a ocorrncia das infeces quando a via jugular direita e esquerda foram utilizadas. Foi encontrado maior coeficiente de infeco da corrente sangnea nos pacientes com patologias neurolgicas (30%), seguido pelas cardiopatias (17,5%). O restante foi distribudo, em menores porcentagens: pacientes com patologias

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gastrointestinais (12,5%), respiratrias (12,5%), ortopdicas (10%), renais, (7,5%), gineco-obsttricas (5%) e infecciosas (5%).

total e cateter de duplo lmen para hemodilise que apresentaram RR de 3 e 2,9 respectivamente. Tabela 5 Distribuio de freqncias dos pacientes

Tabela 3 Distribuio de freqncias dos pacientes com e sem infeco conforme o nmero de lmen dos cateteres, em 7 UTIs dos hospitais da rede SUS no Distrito Federal, 2003
Numero de lmens nico lmen Duplo lmen Triplo lmen Total
* p<0,05

com infeco da corrente sangnea segundo o agente infeccioso, em 7 UTIs de hospitais da rede SUS no Distrito Federal, 2003

Com infeco Sem infeco N 6 34 0 40 % 15 85* 0 6,4 N 129 460 1 590 % 21,9 78 0,2 93,7 N

Total % 21,4 78,4 0,1 100 135 494 1 630

Agente infeccioso Pseudomonas aeruginosa Gram-negativo Acinetobacter baumanni Klebisiella pneumoniae Gram-positivo Fungo
* p<0,05

Com infeco N 13 7 1 14 3 2 40 % 32,5* 17,5 2,5 35* 7,5 5 100

Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulase negativa Cndida albicans Total

A Tabela 3 apresenta a freqncia de infeco da corrente sangnea e o nmero de lmen do cateter venoso central utilizado. Embora o lmen seja considerado fator de risco para infeco da corrente sangnea, no se encontrou diferena estatstica quando comparados os pacientes em uso de cateter venoso central com presena de infeco com o nmero de lmen do cateter utilizado (p=0,93). Observou-se preferncia pela utilizao de cateteres de duplo lmen (78,4%) e maior porcentagem de infeco (85%) quando utilizado esse tipo de cateter. Tabela 4 Distribuio de freqncias dos pacientes com e sem infeco, segundo os procedimentos invasivos utilizados, em 7 UTIs de hospitais da rede SUS no DF, 2003
Presena de fatores de risco Respirador Tubo orotraqueal Transfuso sangnea Dreno torcico Traqueostomia Cateter duplo lmen hemodilise Flebotomia Nutrio parenteral total
* p<0,05

Quanto aos agentes infecciosos (Tabela 5), destacam-se os microrganismos gram-positivo Staphyloccus aureus e gram-negativo, Pseudomonas aeruginosa, como os mais freqentemente isolados, 35% e 32,5%, respectivamente. No entanto, no somatrio geral os gram-negativos foram mais prevalentes contrariando outras publicaes(7-8). Porcentagem de 45% (18) dos pacientes que apresentaram infeco da corrente sangnea foram transferidos para outras unidades do mesmo hospital; 40% (16) foram a bito devido a causa no especificada como relacionada infeco. Os restantes, 5% (2), foram encaminhados para outras instituies e 10% (4) permaneceram na UTI, at o final do estudo.

C om S em infeco infeco % 87,5 87,5 77,5 20 77,5 30 27,5 10 % 79,1 78,1 45,8 26,8 16,3 10,2 8,1 4,4

RR 1,3 1,3 1,9 0,9 4,9* 2,9* 2,5 3,0*

IC 1.16-1,49 1.60-2,31 0.50-1,76 3.68-6,60 1.75-4,85

Valor p 0,0061

DISCUSSO
Apesar de os cateteres venosos centrais serem reconhecidamente importantes para os pacientes, predispem os mesmos a complicaes infecciosas (9) . Neste estudo, a taxa de infeco encontrada de 6,4% foi associada durao da internao, ao tempo de permanncia do cateter, localizao em veia subclvia direita, uso de cateter duplo lmen e presena concomitante de

1.16-1,49 0,0059 0 0,833 0 0

1.45-4,22 0,0016 1.26-7,21 0,01251

Na Tabela 4 observa-se que a maioria dos procedimentos invasivos, utilizados nos pacientes das 7 UTIs, mostraram-se associados infeco da corrente sangnea com alta significncia estatstica. Observase, nos pacientes traqueostomizados, risco relativo (RR) de 4,93, seguido do uso de cateter de nutrio parenteral

traqueostomia, cateter de nutrio parenteral e cateter duplo lmen para hemodilise. Os achados, aqui, so concordantes com outros estudos que
(1)

apontam

durao

da

cateterizao como fator de risco para a infeco da corrente sangnea . A efetiva medida para reduzir

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o risco associado permanncia do cateter, passa pela criteriosa indicao do uso do cateter, bem como uma equipe bem treinada para insero, manuteno e remoo dos mesmos
(4,10)

Os cateteres centrais podem ser inseridos perifericamente, por puno das veias ceflica ou baslica, uma vez que, favorecidos pela menor colonizao, oleosidade e umidade da fossa antecubital, proporcionam facilidade na manuteno, e maior tempo de permanncia e apresentam menor taxa de infeco do que os centrais no implantveis. Essas vias podem ser opo para o procedimento, inclusive pela alta probabilidade de contaminao do cateter inserido nas veias subclvia e jugular, pela drenagem de secreo respiratria encontrada em pacientes com tubo orotraqueal e traqueostomias que, neste estudo, representaram importantes fatores de risco para infeco. A disseco venosa deve ser evitada pelo risco de infeco maior do que o da puno, devido ao trauma tecidual e por no haver cateter apropriado para tal procedimento(8). Quanto escolha do tipo de cateter em relao ao nmero de lmen, dever ser avaliada a necessidade e ou/gravidade do paciente, quantidade de medicaes e suporte nutricional. Referncias apontam que cada lmen aumenta a manipulao em 15 a 20 vezes por dia (5). Estudo randomizado em pacientes com cateteres na veia subclvia, por mais de uma semana, encontrou incidncia de 2,6% de infeco da corrente sangnea para os de mono lmen, contra 13,1% nos de triplo lmen (13). No entanto, os pacientes mais graves so aqueles, geralmente, esto internados nas UTIs, usam mais freqentemente cateteres multilmen e, por conseguinte, so os que apresentam maior risco de infeco. Foi encontrado, aqui, maior utilizao e, consequentemente, maior incidncia de infeco com cateteres duplo lmen. Os germes gram-positivos como Staphylococcus aureus e Staphylococcus coagulasenegativos so os mais freqentemente envolvidos em infeces do acesso vascular, principalmente em pacientes imunocomprometidos e com cateterizao prolongada. Candida spp tem se mostrado patgeno importante e emergente nos ltimos anos, aumentando a sua participao nas infeces da corrente sangnea(5). Essa ocorrncia provavelmente est relacionada, em parte, ao uso indiscriminado de antimicrobianos de ltima gerao e do prprio aumento do uso de CVC. Trabalhos apontam que a educao da equipe de sade pode ser a medida mais importante para a preveno das complicaes advindas do uso dos cateteres venosos centrais
(10)

Outros estudos, como este, encontraram prolongamento da internao devido incidncia de infeco da corrente sangnea(10). O prolongamento da internao, por si s, favorece o aumento do risco s infeces, a reduo da disponibilidade dos leitos e o aumento dos custos hospitalares, entre outros. Quando a insero do cateter realizada na situao de emergncia pode levar quebra das tcnicas de assepsia, alm do risco de leses traumticas no vaso. Nesses casos, o cateter deve ser trocado o mais rpido possvel. No entanto, com relao freqncia de troca de cateteres centrais, no tem sido observada vantagem na reduo das infeces. A troca rotineira programada, com fio-guia ou com nova puno, no indicada porque no reduz a taxa de infeco(5). A barreira de proteo prtica de baixo custo e deveria ser considerada padro na insero de todos os tipos de cateteres, uma vez que favorece o controle das infeces. Quando a insero do cateter venoso central realizada por equipes prprias, ou pessoal devidamente treinado, observa-se reduo das infeces, pois diminui o trauma tecidual e reduz o uso e permanncia do cateter venoso central, com ntida vantagem na avaliao custo/benefcio da equipe na implantao da
(5)

. Alertade

se, neste estudo, para a importncia da autonomia mudana comportamento dos profissionais, e a necessidade do apoio dos dirigentes hospitalares. Ressalta-se que o NNISS encontrou maiores taxas de ICS em grandes hospitais de ensino (mais de 500 leitos). Contrariando outras referncias
(8)

, este

estudo encontrou maior incidncia de infeco nas cateterizaes da veia subclvia. No entanto, a cateterizao da veia femoral est associada ao maior risco de complicaes
(11)

infecciosas

trombticas que a veia subclvia, nos pacientes internados em UTIs . Tambm est relacionada . Cateteres em veia jugular, maior taxa de complicaes mecnicas como puno arterial e hematoma
(12)

apesar de menor risco de complicaes com a insero, concorrem para a maior probabilidade de desenvolver infeco
(12)

. Em um estudo realizado,

em crianas, o stio mais utilizado para insero dos cateteres foi a veia jugular interna, seguida pela veia subclvia
(9)

. Chama-se a ateno

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para o cuidado com a lavagem das mos como medida primordial na preveno das infeces hospitalares. Para tanto, aliada sensibilizao da equipe de profissionais necessrio favorecer condies adequadas para a realizao do procedimento. Considera-se, como limitaes do estudo a realizao em UTIs com peculiaridades distintas, cada uma com diferentes riscos para a aquisio de IH; a presena de mltiplas equipes para insero de cateter, aliada no padronizao de critrios de durao do seu uso. A utilizao do nmero total de pacientes em uso de CVC e no de pacientes-dia e cateteres-dia para clculo dos indicadores, o que ajudaria controlar a variao do tempo de permanncia do paciente na UTI, que tambm foi considerado fator limitante. A cultura de ponta de cateter pelo mtodo semiquantitativo auxilia na diferenciao de infeco e contaminao, proporcionando diagnstico mais especfico de sepsis relacionada ao cateter. No entanto, o mtodo quantitativo pode ser realizado por agitao vigorosa em meio de cultura ou por tratamento ultra-snico
(8)

do cateter e aderncia, por parte dos profissionais da assistncia, aos protocolos padronizados para cuidados com os cateteres. Outro fator importante a incorporao do conhecimento prtica de lavagem das mos, o que favorecer a reduo das infeces, em geral, e no apenas as infeces da corrente sangnea. Considera-se importante a realizao de estudos especficos, por tipo de UTI, uma vez que existe variao do tempo de permanncia dos pacientes nas mesmas e, conseqentemente, o tempo de uso do cateter, o que varia as taxas de infeco relacionadas aos procedimentos invasivos. Nesse sentido, concorda-se com a orientao que, para prevenir alguma infeco hospitalar, deve-se ter em mente a fisiopatologia e a epidemiologia (14). Para tanto, recomendvel acompanhamento de sries histricas das ocorrncias de infeces para a aplicao de medidas de controle e preveno das infeces hospitalares. A elaborao de indicadores de densidade de incidncia com a utilizao do nmero de cateter venoso central-dia ajudar a controlar o tempo de permanncia do paciente na UTI. Embora no exista um valor aceitvel para infeces hospitalares, dados argentinos registram taxa de 2,92% de infeces da corrente sangnea relacionada ao cateter em pacientes internados em UTIs mdico/cirrgica e cardiolgica(3), ou seja, com caractersticas semelhantes s deste estudo.

para

aumentar

especificidade do diagnstico

. Recomenda-se a no

utilizao das tcnicas qualitativas no diagnstico das infeces relacionadas ao cateter pois um nico microrganismo contaminante pode acarretar a positividade da cultura
(8)

Embora no tenha sido alvo do estudo, os problemas econmicos enfrentados, na poca, pelos hospitais, certamente contriburam para maior exposio dos pacientes ao risco de infeco. Nesse perodo, era freqente a ocorrncia de falta de antispticos, antibiticos, degermantes para mos, entre outros. Espera-se que os resultados estimulem a implantao de aes de preveno das ICS como a criao do Grupo de Cateter para padronizao de rotinas para a insero, manuteno e retirada do mesmo, alm de orientao quanto ao uso criterioso

AGRADECIMENTOS
Aos Diretores e profissionais das UTIs, Laboratrios e Setor de Arquivos dos Hospitais participantes do estudo: Hospital Regional da Asa Norte, Hospital Regional de Sobradinho, Hospital Regional da Asa Sul, Hospital de Base do Distrito Federa (3 UTIs de adultos), Hospital Universitrio de Braslia e Hospital das Foras Armadas.

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Recebido em: 8.5.2006 Aprovado em: 8.11.2006