2.8.- DERIVADOS DEL PLASMA.

Junto con el agua y los electrolitos, el plasma contiene proteinas (albmina, globulinas y factores de la coagulacin), siendo adecuado para la reposicin de estos factores. La mayora de los factores de la coagulacin son estables a temperatura de refrigeracin, excepto el VIII y, en menor grado, el V. Para mantener niveles adecuados de los factores V y VIII debe conservarse el plasma congelado. Generalmente el plasma se obtiene a partir de sangre total durante la preparacin de otros componentes como CH y plaquetas. 2.8.1.- Plasma fresco congelado: 2.8.1.1.- Definicin: Se define como PFC el plasma separado de la sangre de un donante y congelado a una temperatura inferior a -18 C en las 8 horas siguientes a la extraccin. Si se almacena a -30 C (mejor que a -18 C) el PFC tiene un periodo de caducidad de 12 meses. Pasado este tiempo, el nivel de Factor VIII puede haber disminuido en algunas unidades de tal manera que el plasma ya no sea ptimo para el tratamiento de pacientes con esta deficiencia. Si el PFC no se utiliza en el plazo de un ao, debe considerarse a partir de entonces y etiquetarse como PLASMA. El plasma con esta nueva denominacin tiene 4 aos ms de vida til si se conserva a 18 C o menos. 2.8.1.2.- Indicaciones: La Conferencia Consenso sobre el Plasma ha delimitado claramente las indicaciones del PFC, clasificndolas en diversos grupos segn la fortaleza de la indicacin. A. INDICACIONES EN LAS QUE SU USO ESTA ESTABLECIDO Y DEMOSTRADA SU EFICACIA: existen pocas situaciones clnicas en las que el PFC tiene utilidad terapetica demostrada. 1. Prpura trombtica trombocitopnica 2. Prura fulminante del recien nacido, secundaria a deficit congnito de proteina C o proteina S, cuando no se disponga de concentrados especficos de dichos factores. 3. Exanguinotransfusin en neonatos, para reconstituir el concentrado de hematies cuando no se dispone de sangre total. B. INDICACIONES EN LAS QUE SU USO ESTA CONDICIONADO A LA EXISTENCIA DE HEMORRAGIA GRAVE Y ALTERACIONES SIGNIFICATIVAS DE LAS PRUEBAS DE LA COAGULACION: 1. Pacientes que reciben una transfusin masiva (reposicin de un volumen igual o superior a su volemia en menos de 24 horas)

2. Trasplante heptico. 3. Reposicin de los factores de la coagulacin en las deficiencias congnitas, cuando no existen concentrados especficos. 4. Situaciones clnicas con deficit de vitamina K que no permiten esperar la respuesta a la administracin de vitamina K IV o no responden adecuadamente a sta (malabsorcin, enfermedad hemorrgica del RN,...) 5. Neutralizacin inmediata del efecto de los anticoagulantes orales. 6. Secundarias a tratamiento tromboltico, cuando el sangrado persista tras suspender la perfusin del frmaco tromboltico y despus de administrar un inhibidor especfico de la fibrinolisis. 7. CID aguda, una vez instaurado el tratamiento adecuado. 8. Cirugia cardaca con circulacin extracorprea siempre que se hayan descartado otor motivos de hemorragia (trombocitopenia...) 9. Insuficiencia hepatocelular grave y hemorragia microvascular difusa o hemorragia localizada con riesgo vital. 10. Reposicin de factores plasmticos de la coagulacin depleccionados durante el recambio plasmtico, cuando se haya utilizado la albmina como solucin de recambio. C. INDICACIONES EN LAS QUE SU USO ESTA CONDICIONADO A OTROS FACTORES: en ausencia de clnica hemorrgica ser suficiente la alteracin de las pruebas de la coagulacin para indicar la administracin de PFC en: 1. pacientes con deficits congnitos de la coagulacin, cuando no existan concentrados de factores especficos, ante la eventualidad de ua actuaci agresiva (ciruga, extracciones dentarias, biopsias...) 2. En pacientes sometidos a anticoagulacin oral que precisen ciruga inminente. D. SITUACIONES EN LAS QUE EXISTE CONTROVERSIA SOBRE SU EFECTIVIDAD: 1. Prevecin de la hemorragia microvascular difusa en enfermos que tras haber sido transfundidos masivamente tengan alteraciones significativas de las pruebas de la coagulacin, aunque no presente manifestaciones hemorrgicas. 2. Como profilaxis de la hemorragia en pacientes con hepatopatas y trastornos importantantes de la coagulacin, que deben ser sometidos a una intervencin quirrgica o proceso invasivo. 3. En los pacientes crticos por quemaduras, en la fase de reanimacin no puede recomendarse su utilizacin sistemtica. E. SITUACIONES EN LAS QUE SU USO NO ESTA INDICADO:

1. todas aquellas que puedan resolverse con terapias alternativas o coadyuvantes. 2. en la reposicin de la volemia. 3. Prevencin de hemorragia intraventricular del RN prematuro. 4. Como parte integrante de esquemas de reposin predeterminados. 5. Como aporte de Inmunoglobulinas. 6. Uso profilctico en pacientes diagnosticados de hepatopata crnica con alteraciones de las pruebas de la coagulacin, que van a ser sometidos a procesos invasivos menores. 7. Pacientes con hepatopata crnica e insuficiencia hepatocelular avanzada e fase terminal. 8. El PFC no debe utilizarse como aporte: - nutricional o para al correccin de la hipoproteinemia - alimentacin parenteral - de factores de la coagulacin en el recambio plasmtico (exceptuando los puntos A1 y B10). 9. Correcin del efecto anticoagulante de la heparina 10. Reposicin de volumen en las sangras de RN con policitemias 11. Ajuste del hematocrito de los concentrados de hematies que van a ser transfundidos a los RN. 2.8.1.3.- Efectos adversos y riesgos: - transmisin de agentes infecciosos, fundamentalmente VHC, VHB, VIH, y otros virus a pesar de las medidad de deteccin previas a la transfusin. - hemolisis por incompatibilidad ABO - sobrecarga de volemia - Reacciones alrgicas, urticariformes y anafilcticas. - Toxicidad por el citrato (hipocalcemia grave) - edema pulmonar no cardiognico. - aloinmunizacin eritrocitaria. 2.9.- CRIOPRECIPITADO: 2.9.1.- Definicin:

Es la parte insoluble en frio del plasma que resulta de la descongelacin entre 1 y 6 C del PFC. 2.9.2.- Contenido: Contiene un 50% del Factor VIII, un 20-40% del fibringeno y un 30% del factor XIII que estaban presente originalmente en el PFC. Contiene tanto factor VIII:C como Factor de Von Willebrand. Los standars establecen que al menos el 75% de las bolsas de crioprecipitado deben contener un mnimo de 80 UI de factor VIII. Cada unidad contiene una cantidad variable de fibringeno, normalmente 100-350 mg. 2.9.3.- Duracin: Congelado a -40 C tiene una duracin de 1 ao, pero una vez descongelado debe usarse antes de las 4 horas. 2.9.4.- Indicaciones: Su efecto es restaurar el Factor VIII y/o el fibringeno (factor I), siendo por tanto sus principales indicaciones la Enfermedad de Von Willebran y la hipofibrinogenemia. Aunque en estas enfermedades puede utilizarse el PFC como tratamiento de reposicin temporal, es ms apropiado el crioprecipitado debido a su menor volumen (25-30 mL). Tambin pueden ser usados en la hemofilia A (dficit congnito factor VIII) y en el deficit congnito de fator XIII aunque en estas entidades son ms eficaces los concentrados de factores especficos. 2.9.5.- Dosis: La dosis a administrar depender del volumen sanguneo del receptor y de su situacin clnica. De forma orientativa puede indicarse 1 bolsa de crioprecipitado por cada 6-7 Kg de peso. 2.10.- CONCENTRADOS DE FACTORES PLASMATICOS DE LA COAGULACION. Actualmente es posible obtener concentrados de la mayora de los factores plasmticos de la coagulacin a partir del PFC, aunque cada vez son ms los productos de origen genticos. Estos ltimos parecen conseguir igual actividad biolgica y efectividad terapetica junto a un menor riesgo de transminsin de enfermedades infecciosas (VIH, VHB,...), sin embargo su costo es extremadamente alto y por ello no son todava claras sus indicaciones. Paralelamente los concentrados obtenidos a partir del PFC son sometidos a distintos procesos de inactivacin viral (pasteurizacin, solvente-detergente, calor seco,...) que los hacen igualmente seguros. Los concentrados ms utilizados son: 2.10.1.- Concentrados de factor VIII: * Preparados de origen plasmtico de pureza intermedia (< 10 UI/mg de proteina): Kryobulin TIM 3, Hemate-P.

Aunque su uso es clnicamente aceptable, la mayor alteracin inmunolgica que producen hacen aconsejable su sustitucin por otros tipos de preparados. * Preparados de origen plasmtico de alta pureza (<10 UI/mg de proteina): Beriate-P, Fanhdi, Hemofil M, Monoclate-P. De eleccin en el tratamiento de la hemofilia A, si bien en los hemoflicos VIH negativos la tendencia actual es la administracin de preparados recombinantes. * Preparados recombinantes: Bioclate, Helixate, Kogenate, Recombinate. * Preparados de Factor VIII porcino: Hyate C. La administracin de FVIII a los pacientes hemoflicos puede seguirse de la aparicin de anticuerpos contra el FVIII humano, de tal forma que posteriores administraciones resultan ineficaces en la prevencin y tratamiento de procesos hemorrgicos. En estos casos una posibilidad es la administracin de FVIII porcino, ya que los inhibidores del FVIII tienen algn grado de especificidad de especie. El tratamiento se debe iniciar con una dosis de 50-100 UI/Kg, con dosis subsecuentes dependiendo de la respuesta. 2.10.2.- Concentrados de factor VIII y factor Von Willebrand: * Producto: Haemate P * Contenido: 1.000 UI de FVIII 2.200 UI de FvW * Indicaciones: aunque puede ser utilizado en la hemofilia A su principal indicacin es la enfermedad de von Willebrand, a dosis de 20-40 UI FVIII/Kg cada 12 horas. 2.10.3.- Concentrados de factor IX: Pueden usarse preparados plasmticos que junto al FIX contienen otros factores del complejo protrombnico (FII, FVII, FX), o concentrados de FIX de alta pureza obtenidos por procedimientos cromatogrficos. El uso de estos preparados en pacientes portadores de Hemofilia B se ha asociado a la aparicin de fenmenos trombticos, a menudo fatales. Se ha recomendado, por ello, la administracin de 5-10 UI de Heparina por ml de concentrado, previamente al uso de estos preparados, sobre todo es casos de terapia sustitutiva por ciruga ortopdica, o bien la utilizacin conjunta de concentrados de antitrombina III. sim embargo estas medidas no han eliminado completamente las complicaciones trombticas. Tanto los CCP como los de FIX ejercen un efecto hemosttico satisfactorio, si bien estos ltimos tienen menor capacidad de generar un estado tromboflico. Aunque la posible aparicin de trombosis relacionada con la administracin de de CCP no es una complicacin frecuente que contraindique stos de manera general, se recomienda el uso de Concentrados de FIX en las siguientes situaciones:

- necesisdad de mantener niveles elevados de FIX - en sujetos hemoflicos sometidos a ciruga de riesgo o con hepatopatas crnicas o bien con antecedentes de enfermedad tromboemblica. - en situaciones que generan un estado de hipercoagulabilidad (diabetes, procesos sticos, ...) y en el Recien Nacido prematuro. - Hemoflcos B sometidos a tratamiento erradicador de un inhibidos por inmunotolerancia.

2.10.4.- Concentrados del complejo protrombnico activado (CCPA): Durante las dos ltimas dcadas los CCPA han sido el sostn principal del tratamiento de episodios hemorrgicos en hemoflicos con inhibidores de los factores VIII o IX. Su mecanismo de accin se basa en la llamada "actividad Bypass del inhibidor", es decir, la coagulacin se induce en el punto en el que el FVIII no es necesario (el factor VIIa contenido en el preparado activara al FX sin requerir al FVIII). Dosis: + Hemorragia leve: 50-100 UI/Kg en una sola dosis. + Hemorragia severa-mediana: 100 UI/Kg/6 horas (2 dosis), continuar con 50 UI/Kg/12 horas valorando la respuesta a las 24 horas. + Hemorragia muy grave: 100-200 UI/Kg cada 6-8 horas.