ARTIGO ORIGINaL

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DAS LESES NO P E TORNOZELO DO PACIENTE DIABTICO

EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF FOOT AND ANKLE INJURY IN THE DIABETIC PATIENT RICARDO CARDENUtO FERREIRA, ANA PAULA SImES DA SILVA, MARCO TLIO COStA, GAStO GUILHERmE FRIZZO, ROBERtO AttLIO LImA SANtIN, PAtRICIA M. DE MORAES BARROS FUCS
RESUMO Objetivo: Identificar o perfil epidemiolgico dos pacientes que procuram tratamento ortopdico das complicaes nos ps e tornozelos relacionadas ao diabetes, alm de correlacionar sequncia de eventos que culminam na amputao da extremidade. Mtodo: analisamos os dados de pronturio de 300 pacientes no perodo compreendido entre maro de 1997 a julho de 2006. Resultados: A mdia de idade foi 61 anos, destes, duzentos e setenta e trs pacientes (91%) apresentavam diagnstico de diabetes do tipo II, onde somente 49 (16,3%) faziam controle regular da glicemia. Quatrocentos e cinco extremidades apresentavam problemas afetando a funo do p ou tornozelo, detacando-se: 102 extremidades (34%) com leses osteoarticulares relacionadas a neuroartropatia de Charcot; 181 extremidades (60,4%) com ulcerao crnica e 97 extremidades (32,4%) com infeco. Aps tempo mdio de seguimento 14 pacientes (4,6%) foram a bito. Concluso: A ulcerao na planta dos ps foi a complicao mais frequente na nossa srie de pacientes que, estavam na stima dcada de vida, apresentavam diabetes do tipo II, faziam uso irregular de insulina e no realizavam controle adequado da glicemia. A perda da sensibilidade protetora nos ps, em associao com deformidade pr-existente, foi identificada como a principal causa das infeces secundrias culminando com a amputao da extremidade. Descritores: Epidemiologia. Traumatismo do p. Traumatismo do tornozelo.
Citao: Ferreira RC, Silva APS, Costa MT, Frizzo GG, Santin RAL. Aspectos epidemiolgicos das leses no p e tornozelo do paciente diabtico. Acta Ortop Bras. [online]. 2010; 18(3):135-41. Disponvel em URL: http://www.scielo.br/aob

ABSTRACT Objective: To identify the epidemiological profile of patients undergoing orthopedic treatment for complications of the feet and ankles due to diabetes, and to try to establish the sequence of events that led to amputation of the limb. Method: The medical records of 300 diabetic patients treated from March, 1997 to July, 2006 were systematically reviewed. Results: The mean age of the patients was 61 years. Of these, two hundred and seventy three (91%) were diagnosed with type II diabetes, but only 49 (16.3%) had proper medical supervision and control of their glycemia levels. Problems affecting the function of the foot and ankle were found in 405 limbs, with: 102 osteoarticular deformities associated with Charcots neuroarthropathy (34%); 181 chronic ulcers (60.4%); and 97 infected limbs (32.4%). After the average follow-up time, 14 patients (4.6%) died. Conclusion: Ulceration of the sole of the foot was the most common complication in our series of patients, the majority of whom were in their seventies, presented type II diabetes, were insulin dependent, and did not have adequate control of glycemia. Loss of sensitivity of the foot, associated with pre-existing deformities, were identified as the main causes of secondary infections culminating in amputation of the limb.

Keywords: Epidemiology. Foot injuries. Ankle injuries.

Citation: Ferreira RC, Silva APS, Costa MT, Frizzo GG, Santin RAL. Epidemiological aspects of foot and ankle injury in the diabetic patient. Acta Ortop Bras. [online]. 2010; 18(3):135-41. Available from URL: http://www.scielo.br/aob

Todos os autores declaram no haver nenhum potencial conflito de interesses referente a este artigo.
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo Trabalho realizado no Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Santa Casa de Misericrdia (SP) Endereo para Correspondncia: Rua: Santo Incio, 49. Pq So Jorge, 49. So Paulo. SP . Brasil. E-mail: apaulass@gmail.com Trabalho recebido em 16/02/09, aprovado em 10/07/09 Acta Ortop Bras. 2010; 18(3):135-41

135

INTROdUO O Diabetes Melittus uma doena tpica do mundo moderno. O estresse decorrente da vida agitada nas grandes cidades, os maus hbitos alimentares e o sedentarismo esto relacionados ao desenvolvimento da obesidade, comorbidade relacionada com essa doena. Atualmente vivemos uma epidemia do diabetes que rapidamente se espalha por todo o mundo e na grande maioria dos pases sua prevalncia varia entre trs e cinco porcento da populao.1 No Brasil a real incidncia da doena na populao ainda desconhecida. Estima-se que exista algo em torno de oito milhes de diabticos e que pelo menos outros trs milhes ainda no tiveram sua doena diagnosticada.2 O diabetes acomete todas as faixas etrias, porm sua incidncia aumenta com a idade. A melhora no controle clnico da doena, especialmente aps o desenvolvimento da insulina sinttica, aumentou a sobrevida dos pacientes.3 Em virtude da maior longevidade as complicaes tardias da doena esto sendo vistas com maior frequncia, dentre elas as leses no p e tornozelo. Nos Estados Unidos a causa mais comum de hospitalizao do paciente diabtico a infeco do p que tem como porta de entrada uma lcera previamente existente.4 No nosso meio o tratamento das complicaes associadas s leses no p do paciente diabtico costuma ficar a cargo do cirurgio vascular. Ainda muito difundido o conceito de que as lceras nos ps tm como causa dficit circulatrio quando, na verdade, o principal fator implicado na gnese destas leses o dficit sensitivo associado neuropatia perifrica.5 O objetivo principal do nosso trabalho mostrar o perfil epidemiolgico dos pacientes diabticos que procuram o ambulatrio de especialidade em ortopedia para tratamento de complicaes nos ps e tornozelos relacionadas ao diabetes, num tpico hospital pblico universitrio da maior cidade do pas. Pretendemos identificar com esta amostra, os principais problemas que acometem os ps e que se relacionam sequncia de eventos que culminam na evoluo clnica e na amputao da extremidade inferior nos pacientes diabticos, tpicos dos grandes centros urbanos do nosso pas, alertando os mdicos e as autoridades de sade pblica sobre a necessidade de se realizar planejamento estratgico diante de sombrias perspectivas relacionadas epidemia mundial da doena. CAsUsTicA E mTOdOs No perodo de 10 anos, compreendido entre maro de 1997 e agosto de 2006, acompanhamos no ambulatrio especializado de cirurgia do P e Tornozelo no departamento de Ortopedia e Traumatologia da nossa instituio, 300 pacientes consecutivos que procuraram tratamento das complicaes nos ps causadas pelo diabetes. Os dados foram coletados e tabulados dos pronturios mdicos. As informaes colhidas nos protocolos foram analisadas com relao aos aspectos epidemiolgicos e aos mtodos de tratamento empregados. No nosso hospital a equipe de profissionais envolvidos no tratamento das complicaes que acometem as extremidades inferiores dos pacientes diabticos constituda por mdicos ortopedistas especializada em cirurgia reconstrutiva do p e tornozelo; mdicos ortopedistas estagirios em programa anual de especializao em cirurgia do p e tornozelo; mdicos residentes de ortopedia e traumatologia; enfermeiros e auxiliares de enfermagem, com treinamento especfico no tratamento de feridas nos ps; tcnicos de gesso treinados na confeco de gesso de contato total; tcnicos especializados na confeco de calados e palmilhas especiais, rteses e prteses; fisioterapeutas e assistentes sociais. Como

hospital de atendimento tercirio, contamos com suporte de outras especialidades mdicas que prestam atendimento multidisciplinar, destacando-se: clnica mdica, endocrinologia, nefrologia, oftalmologia, dermatologia, cirurgia plstica e cirurgia vascular. O ambulatrio funciona sob superviso dos mdicos ortopedistas especializados e recebe pacientes diabticos encaminhados para tratamento de diversas leses, destacando-se: fraturas e luxaes agudas nos ps e tornozelos neuropticos; deformidades adquiridas causadas pela sequela da neuroartropatia de Charcot acometendo os ps e tornozelos; lceras de presso e infeces associadas ao dficit de sensibilidade nas extremidades inferiores. Dinmica de Atendimento e Tratamento dos Pacientes Diabticos com Problemas nos Ps No ambulatrio o atendimento inicial dos pacientes diabticos consiste na coleta de informaes relacionadas ao histrico da doena e ao exame clnico geral sumrio. Os ps e tornozelos so detalhadamente avaliados com relao ao estado circulatrio. Os pulsos distais da extremidade (femoral, poplteo, tibial anterior e posterior) so verificados pela palpao. Pesquisamos tambm a perfuso dos dedos, a colorao da pele e a temperatura dos ps. Exame da pele nas extremidades inferiores cuidadosamente realizado em busca de calosidades, rachaduras, fissuras, micose interdigital e especialmente soluo de continuidade (lceras). As unhas so avaliadas quanto presena de infeco fngica (onicomicose) e unha encravada, leses que funcionam como porta de entrada para infeco bacteriana secundria. A sensibilidade protetora da pele, especialmente em reas mais sujeitas presso, localizadas na regio plantar do p (polpa digital do hlux, regio sob a cabea do I e V ossos metatarsais, alm da pele na regio do calcanhar), testada empregando-se o monofilamento de Semmes Weisntein. Quando verificamos a presena de lceras, realizamos desbridamento mecnico das mesmas no prprio ambulatrio. No necessrio anestesia uma vez que, na quase totalidade dos casos, os ps so praticamente insensveis. Sob condies asspticas, utilizamos lmina de bisturi n 22 para remover a hiperqueratose que se forma ao redor da lcera. A seguir, as dimenses e a profundidade da leso so aferidas e anotadas. As lceras so ento classificadas segundo Wagner apud Calhoun6 e sua localizao identificada em planilha que faz parte do pronturio. Sempre pesquisamos se existe infeco associada. A grande maioria das lceras no infectadas tratada com gesso de contato total (GCT), com trocas semanais at a cicatrizao completa. Na presena de infeco no leito da lcera, o paciente imediatamente internado e tratado com antibioticoterapia endovenosa de largo espectro. A cirurgia de urgncia indicada para desbridamento com remoo de todo tecido infectado e desvitalizado. Nos pacientes que se apresentam com os ps edemaciados, com intenso rubor e aumento local de temperatura sempre suspeitamos de artropatia de Charcot em atividade. Uma srie de radiografias simples do p e tornozelo, nas incidncias ntero-posterior, perfil e oblqua normalmente suficiente para o diagnstico. A classificao da localizao anatmica7 e da fase evolutiva da artropatia de Charcot so utilizadas para direcionar o tratamento, que feito essencialmente com o GCT at a consolidao das fraturas. Deformidades residuais nos ps e tornozelos, associadas com consolidao viciosa das fraturas, normalmente so bem toleradas pelos pacientes que apresentam ps insensveis. A acomodao destas deformidades em calados especiais extra-profundos, palmilhas e rteses moldadas normalmente suficiente para impedir o aparecimento de lcera sob as reas de hiperpresso provocadas
Acta Ortop Bras. 2010; 18(3):135-41

136

pelas proeminncias sseas. Ulcerao recorrente frequentemente localizadas na regio plantar e medial do mediop sob reas de proeminncias sseas ou, mais raramente relacionadas instabilidade articular causada por fraturas maleolares viciosamente consolidadas, constituem indicaes de tratamento cirrgico. REsULTAdOs Na nossa casustica, a mdia de idade dos 129 pacientes do sexo feminino e 171 pacientes do sexo masculino, foi 61 anos (variao de 27 a 95 anos). A grande maioria dos pacientes apresentava diabetes tipo 2, presente em 273 do total de 300 pacientes (91%). No momento da primeira consulta constatamos que somente 65 pacientes (21,7%) compareciam regularmente nas consultas com o mdico clnico para controle peridico da glicemia. Faziam uso de insulina para controlar a doena, 116 pacientes (38,7 %). Destes, somente 49 (16,3%) frequentavam regularmente o mdico clnico para controlar e ajustar a dosagem do medicamento. Sessenta e sete dos 116 dos pacientes insulino - dependentes (57,7%) aplicava insulina sem nenhum parmetro de controle clnico da doena. Nos nossos pacientes o ndice de massa corporal mdio (IMC) totalizou 24,4 (variao de 14,7 a 55,6). Cento e trinta pacientes (43,3%) encontravam-se com sobrepeso (IMC > 25) e 37 pacientes (12,3%) estavam obesos (IMC > 35). O tabagismo, reconhecido fator de risco para a circulao perifrica, foi referido por 70 pacientes (23,4 %), enquanto alcoolismo crnico foi relatado por 38 pacientes (12,7%). O avanado estgio em que se encontrava a doena nos pacientes da nossa casustica pode ser verificado a partir da presena do comprometimento de vrios outros rgos e sistemas. As principais complicaes observadas na nossa srie foram: hipertenso arterial sistmica em 84 pacientes (28%); vasculopatia grave, j em tratamento pela cirurgia vascular, em 45 pacientes (15%); cardiopatia, em tratamento pela cardiologia, em 17 pacientes (5,6%); dficit visual grave em tratamento pela oftalmologia em 18 pacientes (6%); insuficincia renal crnica em tratamento pela nefrologia em 11 pacientes (3,7 %). 1 Neuroartropatia de Charcot Deformao nos ps e tornozelos, causados pela neuroartropatia de Charcot, foi constatado em 105 dos 300 pacientes na nossa srie, correspondendo 35% do total. A mdia de idade dos pacientes diabticos que desenvolveram artropatia de Charcot foi 60 anos (variao de 29 a 82 anos). Leso bilateral ocorreu em 15 (14,3%) dos 105 pacientes, totalizando o comprometimento de 120 extremidades. A distribuio anatmica das leses causadas pela neuroartropatia de Charcot mostrada na Tabela 1. No momento do primeiro atendimento ambulatorial a classificao do estgio evolutivo de Eichenholtz apud Brodsky7 das 120 extremidades com leses osteoarticulares associadas a neuroartropatia de Charcot foi a seguinte: fase inicial de fragmentao ssea em 74 extremidades (61,7%); fase hipertrfica de coalescncia em 27 extremidades (22,5%) e fase tardia de sequela em 19 extremidades (15,8%). Tratamento conservador com GCT foi empregado preferencialmente na grande maioria das extremidades com neuroartropatia de Charcot e evoluiu satisfatoriamente em 69 (57,5%) das 120 extremidades acometidas pela doena. Durante o acompanhamento ambulatorial 24 extremidades (22,8%) desenvolveram lceras decorrentes da formao de proeminncias sseas ou de deformidade causada por grave instabilidade articular. A localizao das
Acta Ortop Bras. 2010; 18(3):135-41

Tipo 3 A

Tipo 2 (talonavicular, calcneo-cubide e subtalar): 21 extremidades (17,5%) Tipo 1 (tarso-metatarsais): 27 extremidades (22,5%) Tipo 4 (Misto): 28 extremidades (23,4%) leso combinada acometendo mais do que uma regio anatmica

Tipo 2 Tipo 1:

Tipo 3A (tornozelo): 27 extremidades (22,5%)

Tipo 3B (tuberosidade do calcneo): 07 extremidades (5,8%) Tipo 5 (antep): 10 extremidades (8,3%)

Tabela 1 Distribuio da Artropatia de Charcot nos pacientes avaliados

lceras associadas a neuroartropatia de Charcot teve a seguinte distribuio nas 24 extremidades acometidas: antep em cinco (20,8%); mediop em 14 (58,4%) e retrop em cinco (20,8%). Para tratar as complicaes decorrentes das deformidades associadas a neuroartropatia de Charcot foi necessria interveno cirrgica em 37 das 120 extremidades(30,8%). As cirurgias realizadas consistiram na resseco de proeminncias sseas plantares (exostectomia) que provocavam ulcerao recorrente em oito extremidades (6,7%); artrodese modelante do retrop para correo de deformidade grave ou instabilidade grosseira em 25 extremidades (20,8%); artrodese modelante do mediop para correo de deformidade grave em mata-borro causada por acentuado colapso do arco medial e ulcerao recorrente em quatro extremidades (3,4%). A indicao das amputaes para tratamento da neuroartropatia de Charcot esteve relacionada ao desenvolvimento de lceras recorrentes que sofreram infeco secundria ou complicao aps tentativa de cirurgia reconstrutiva com artrodese modelante. Amputaes menores (antep ou mediop) ou maiores (tornozelo e perna) foram realizadas em 14 das 120 extremidades (11,7%). Amputao primria da extremidade foi indicada quando havia deformidade extremamente grave que impedia qualquer tentativa de reconstruo para alinhar a extremidade e obter apoio plantgrado do p. A distribuio das 14 amputaes relacionadas a artropatia de Charcot foi a seguinte: transtibial em cinco extremidades (4,2%); tornozelo em duas extremidades (1,7%); mediop ao nvel da articulao de Chopart em trs extremidades (2,5%); antep ao nvel da articulao tarso - metatarsal (Lisfranc) em duas extremidades (1,7%); antep ao nvel transmetatarsal em duas extremidades (1,7%).

137

2 lceras de presso Foi constatada a presena de lceras de presso em 90 dos 300 pacientes da nossa srie(30%), totalizando 110 extremidades acometidas. As lceras foram classificadas de acordo com os parmetros de Wagner apud Calhoun 6. Observamos leses grau zero (pele intacta com calosidade ou lcera prvia) em nove extremidades (8,2%); leses grau I (lcera superficial rasa, no infectada) em 57 extremidades (51,8%); leses grau II (lcera profunda expondo tendo ou osso com ou sem infeco superficial) em 30 extremidades (27,3%) e leses grau III (lcera com profunda com infeco) em 14 extremidades (12,7%). A distribuio das lceras quanto a sua localizao foi a seguinte: antep em 77 extremidades (70%); mediop em 15 extremidades (13,6%) e retrop em 18 extremidades (16,4%). As lceras de presso, localizadas na superfcie plantar do p, acometeram 93 extremidades (84,5%). As lceras causadas por compresso extrnseca do calado inadequado ou rteses e prtese mal ajustadas acometeram 17 extremidades (15,5%). Ao estabelecermos correlao entre a presena de deformidades e a ocorrncia de lcera, verificamos que: nas 110 extremidades que apresentavam algum tipo de lcera, 48 leses (43,6%) estavam localizadas na regio plantar do antep em associao com deformidade em equino; 18 leses (16,4%) estavam localizadas na regio perimaleolar do tornozelo em associao com grave instabilidade e deformao do retrop; 15 leses (13,6%) estavam localizadas no mediop em associao com colapso do arco longitudinal medial causado pela neuroartropatia de Charcot; e 29 leses (26,4%) estavam localizadas nos dedos em associao com deformidades em garra. Sensibilidade protetora, testada com o monofilamento de Semmes - Weisntein estava preservada em 14 (12,9%) das 110 extremidades que apresentavam lceras. As demais 96 extremidades (87,1%) apresentavam graus variados de hipoestesia ou mesmo anestesia completa. Com base no exame clnico a vascularizao foi considerada insatisfatria em 37 (33,7%) das 110 extremidades que apresentavam lceras. A grande maioria das lceras encontradas nas extremidades sem sensibilidade protetora no estava relacionada com deficincia circulatria. Por outro lado, a maioria das lceras que ocorria em extremidades com deficincia circulatria no estava correlacionada com perda significativa da sensibilidade protetora do membro inferior afetado. O tratamento das lceras de causa neuroptica foi realizado em 81 das 110 extremidades (73,6%) e consistiu no desbridamento local da leso, para remoo cirrgica de todo tecido desvitalizado, seguido de curativo oclusivo e confeco de GCT. Tais procedimentos foram realizados em condies asspticas no prprio ambulatrio e sem a necessidade de anestesia, uma vez que os ps apresentavam insensibilidade dor. Devido presena de deformidades no p ou tornozelo que causavam hiper-presso na rea de apoio e provocavam a recorrncia das lceras sempre no mesmo local, foi necessria a realizao de algum tipo de cirurgia em 29 das 81 extremidades tratadas no ambulatrio (35,8%). Para correo de deformidade em equino, que provocava excessivo apoio no antep e causava hiper-presso plantar e lcera recorrente na regio sob a cabea dos ossos metatarsais, foi realizado alongamento do tendo calcanear em sete extremidades (8,6%). A resseco de proeminncias sseas plantares no mediop (ostectomias) foi realizada em seis extremidades (7,4%) que apresentavam ulcerao recorrente devido deformidade em mata-borro causada pelo colapso do arco medial aps sequela de neuroartropatia de Charcot. Em 24 extremidades (29,6%) fez-se necessrio a realizao de desbridamento amplo para ressecar os

tecidos desvitalizados e infectados. Devido infeco incontrolvel que teve como porta de entrada a lcera, 18 extremidades (22,2%) tiveram que ser parcialmente amputadas. 3 Infeco A incidncia de infeco nas extremidades foi observada em 69 dos 300 pacientes da nossa casustica (incidncia em 23% dos pacientes). A infeco foi bilateral em nove pacientes, totalizando 78 extremidades infectadas. A distribuio das infeces, segundo sua localizao, foi a seguinte: antep em 51 casos (65,4%); mediop em 19 casos (24,4 %); retrop em oito casos (10,2%). Ao correlacionarmos a ocorrncia de infeco com a presena de lcera ou deformidade decorrente de neuroartropatia de Charcot, verificamos que: em 23 extremidades (29,5%) a infeco foi precedida por lcera e em 16 extremidades (20,5%) a infeco ocorreu em ps com sequela de neuroartropatia de Charcot. Ao correlacionarmos a ocorrncia de infeco com a presena de lcera e deformidade decorrente de neuroartropatia de Charcot, verificamos que esta associao ocorreu em 12 extremidades (15,4%). A sequncia mostrada nas Figuras 1 a 6 ilustram o tratamento realizado de um dos pacientes da nossa srie que apresentava neuropatia perifrica em estgio avanado, perda da sensibilidade protetora dos ps e desenvolveu deformidades associadas neuroartropatia de Charcot. Neste caso a proeminncia ssea plantar num p insensvel foi a responsvel direta pelo aparecimento de lcera que sofreu infeco secundria e quase provocou a amputao da extremidade.
1A 1B

Figura 1 Lateral (1a) e plantar (1b) do p com lcera plantar infectada causada por salincia ssea em paciente diabtico com neuropatia perifrica e perda da sensibilidade protetora. O paciente apresentava amputao prvia nos dedos centrais devido complicao da doena.

2B

2A

Figura 2 Incidncias lateral (2a) e dorso-plantar (2b) do p. As deformidades com colapso do arco e salincia plantar do osso cubide (crculo 2a) e luxao na articulao tarso-metatrsica com salincia ssea medial da cunha intermdia (crculo 2b). Deformidades causadas pela neuroartropatia de Charcot.
Acta Ortop Bras. 2010; 18(3):135-41

138

6A

6B

6C

Figura 3 rea de inciso plantar realizada desbridamento da ferida, remoo do tecido desvitalizado e resseco completa do osso cubide infectado.

Figura 6 (6A) Dorso-plantar (6B) e medial, (6C) do p esquerdo 28 meses aps o tratamento cirrgico de lcera plantar infectada no mediop. A posio plantgrada do p e a ausncia de ulcerao recorrente aps a retirada das prominncias sseas plantar e medial. Neste caso foi possvel evitar a amputao da extremidade atravs de medidas urgentes, reconstruo da arquitetura ssea e estabilizao do p. Figura 4 Inciso longitudinal no p. Estabilizao ssea do mediop obtida aps remoo da cartilagem articular dos ossos da coluna medial e fixao interna com placa e parafusos.

5B

5A

Figura 5 Incidncias dorso-plantar (5a) e perfil (5b), ,imediatamente aps a cirurgia para remoo plantar do osso cubide infectado, remoo medial da cunha intermdia saliente e artrodese do mediop fixada com placa e parafusos para correo do desabamento do arco plantar medial e da deformidade causada pela luxao tarso-metatarsal.
Acta Ortop Bras. 2010; 18(3):135-41

Todos os pacientes com diagnstico de infeco na extremidade foram internados e tratados com cirurgia de urgncia. De acordo com a extenso da infeco, em 35 extremidades (44,8%) foi rea li za do drenagem de abcesso e desbridamento dos tecidos desvitalizados, uma vez que a infeco restringia-se ao envolvimento exclusivamente das partes moles. Nestes casos as feridas foram deixadas abertas para granular por segunda inteno e os pacientes permaneceram internados para antibioticoterapia endovenosa at que a infeco fosse controlada, o que ocorreu aps duas semanas, em mdia. Na presena de osteomielite, o tratamento consistiu na remoo completa do osso infectado. Desta forma, foram realizadas 43 amputaes parciais ou completas da extremidade para tratamento das infeces profundas que acometiam os ossos, totalizando incidncia de 55,2% na nossa casustica. A distribuio da localizao em que as amputaes foram realizadas na nossa srie, a seguinte: amputao trans-femoral em uma extremidade (2,3%); amputao trans-tibial em 10 extremidades (23,3%); amputao de Syme (desarticulao do tornozelo) em duas extremidades (4,6%); amputao na articulao de Chopart (talo-navicular e calcneo-cubide) em duas extremidades (4,6%); amputao na articulao de Lisfranc (tarso-metatarsal) em quatro extremidades (9,3%); amputao trans-metatarsal em uma extremidade (2,3%); amputao de raios (metatarsos e dedos correspondentes) em 12 extremidades (27,9%); e amputao de dedos em 11 extremidades (25,7%).

139

A septicemia, desencadeada a partir de foco infeccioso localizado na extremidade distal, foi a causa de 18 dos 19 bitos registrados na nossa srie. A amputao parcial ou completa da extremidade infectada foi realizada, como tentativa de conter a infeco, em 10 dos 18 pacientes que evoluram para bito (52,6%). 4 Necrose e isquemia Em vinte e quatro dos 300 pacientes da nossa casustica, totalizando 8%, observamos necrose de causa isqumica comprometendo a extremidade inferior. No total, 27 extremidades foram acometidas por algum grau de necrose focal parcial ou generalizada. As localizaes mais comuns da necrose tecidual isqumica foram: nvel do antep em 12 extremidades (44,5%); nvel do mediop em cinco extremidades (18,5%); nvel do retrop e tornozelo em 10 extremidades (37,0%). Vinte e seis das vinte e sete extremidades acometidas por necrose tecidual isqumica foram operadas. As cirurgias realizadas foram as seguintes: remoo ampla do tecido desvitalizado em nove extremidades (34,6%) e amputao parcial ou completa da extremidade em 15 casos (57,7%). Os nveis de amputao realizados foram: antep em oito casos (53,3%); mediop em cinco casos (33,4%); trans-tibial em dois casos (13,3%). Previamente ao desenvolvimento da grave isquemia que desencadeou a necrose tecidual pudemos constatar, com base nos dados disponveis no pronturio mdico, que 17 (70,8%) dos 24 pacientes tinham antecedente e sinais clnicos de isquemia grave prvia (pulsos perifricos diminudos ou ausentes, diminuio na perfuso tecidual da extremidade, queixa de dor crnica nos ps ao caminhar pequenas distncias, prvio acompanhamento pelo cirurgio vascular). Trs dos 24 pacientes (12,5%) j haviam sido previamente submetidos cirurgia para tentativa de revascularizao da extremidade ou amputao devido isquemia crnica. DISCUSSO Nos ltimos vinte anos o diabetes est se tornando uma doena altamente prevalente na populao mundial, e sua incidncia vem assumindo alarmante propores epidmicas.8 Nos Estados Unidos este fenmeno tornou-se motivo de grande preocupao das autoridades responsveis pelo planejamento da assistncia mdica, principalmente pelos gastos envolvidos no tratamento da doena.8 As graves sequelas decorrentes da cronicidade da doena so altamente incapacitantes e envolvem problemas de locomoo devido ao acometimento dos ps.9 A perda da sensibilidade protetora compromete principalmente a regio dos ps e tornozelos, tendo como causa a inflamao crnica dos nervos (neuropatia perifrica)8 O exato mecanismo pelo qual isto ocorre ainda no est estabelecido. Teorias propem que o acmulo do sorbitol,9 uma substncia intermediria no metabolismo da glicose, deposita-se na bainha de mielina e interfere na conduo nervosa. Qualquer que seja o mecanismo exato que leva a neuropatia perifrica o fato que quanto maior o tempo transcorrido desde o diagnstico da doena, maior a incidncia de complicaes relacionadas perda progressiva da sensibilidade nos ps.10 O surgimento de lceras nos ps que apresentam perda na sensibilidade protetora relaciona-se com a presena de reas de contato aonde existe presso excessiva.11 Deformidade em garra nos dedos e proeminncias sseas localizadas principalmente na regio plantar aumentam o risco risco dessas leses nos ps insensveis. Medidas protetoras que incluem inspeo diria dos ps e tornozelos, alm do uso de meias, palmilhas e calados apropriados sabidamente reduzem o risco de ulcerao.12

Na nossa casustica a neuropatia perifrica avanada estava presente na grande maioria dos pacientes diabticos que desenvolveram problemas e complicaes relacionadas ao p e tornozelo. Estes pacientes encontravam-se na stima dcada da vida e apresentavam doena do tipo II sem controle adequado da glicemia. A ocorrncia de lcera de presso foi uma das principais complicaes que acometeram os ps destes pacientes. A associao entre lcera de presso e a perda da sensibilidade protetora causada pela neuropatia perifrica, foi achado frequente na nossa casustica. A presena de lcera nos ps e tornozelos e as deformidades associadas a neuroartropatia de Charcot foram os principais motivos que levaram os pacientes a procurar atendimento no nosso ambulatrio. Na presena de ps insensveis em associao com deformidades pr-existentes (p cavo, p varo, p equino, hlux valgo, dedos em garra ou martelo, proeminncia das cabeas metatarsais, entre outras) ou proeminncias sseas plantares causadas pela sequela da neuroartropatia de Charcot existe terreno propcio para o aparecimento de reas de hiperpresso localizadas na regio de apoio do p no solo.13 A compresso persistente da pele interposta entre a proeminncia ssea e o solo ou calado apertado provoca isquemia tecidual local e desencadeia a ocorrncia de necrose focal com formao da lcera. A falta de sensibilidade protetora impede que o paciente identifique prontamente o incio deste processo que, num paciente com sensibilidade preservada provocaria dor intensa.14 O antep, principalmente a regio localizada sob a cabea dos ossos metatarsais, foi a sede mais frequente de localizao das lceras de presso, totalizando 70% da nossa srie. Verificamos que a retrao da musculatura posterior da perna, principalmente o trceps sural, esteve relacionada com deformidade em equino e resultou no apoio excessivo do antep durante a marcha, favorecendo o aparecimento de lceras localizadas nesta regio. O alongamento do tendo de Aquiles foi medida til e necessria para reduzir a recorrncia das lceras no antep. Na nossa casustica foi frequente a combinao entre lcera de presso e deformidade causada pela neuroartropatia de Charcot, principalmente quando havia presena de proeminncias sseas localizadas no mediop em associao com o colapso do arco medial. Em situaes como esta, alm do tratamento com o GCT para permitir a cicatrizao da lcera, foi necessrio tomar medidas para prevenir sua recidiva atravs do uso de palmilha moldada e calados especiais extra-profundos. Casos selecionados foram submetidos cirurgia para resseco das proeminncias sseas plantares muito exuberantes. Em situaes muito especficas, quando as deformidades do p eram muito acentuadas, procuramos restabelecer o apoio plantgrado realizando reconstruo da arquitetura osteoarticular. Nestes ps foram realizadas cirurgias maiores para realinhamento e estabilizao por meio de artrodese modelante. Para correo das deformidades cunhas sseas, de tamanho e localizao apropriadas, foram ressecadas e aps realinhamento adequado o p foi fixado internamente com placa e parafusos. Enxerto sseo foi utilizado para preencher cavidades sseas e auxiliar na obteno do alinhamento do p. Deformidades instveis localizadas no retrop, principalmente associadas sequela de fraturas maleolares em associao com destruio e desarranjo osteoarticular causados pela neuroartropatia de Charcot, receberam tratamento especial. As deformidades instveis em varo ou valgo no eram passveis de ser acomodadas ou estabilizadas com rteses para permitir o apoio da extremidade sem que ocorresse a formao de zonas de atrito e lceras de presso nas regies maleolares. Nestes casos, em particular, foi necessria a reActa Ortop Bras. 2010; 18(3):135-41

140

construo do retrop por meio de resseco dos malolos, retirada de cunhas sseas e artrodese tibiotalocalcanear fixada por meio de hastes metlicas intramedulares ou placas e parafusos. Enxerto sseo foi quase invariavelmente utilizado para preencher cavidades sseas e auxiliar na obteno do alinhamento do retrop. Chama a ateno na nossa srie o fato de aproximadamente um tero dos pacientes que procuraram nosso ambulatrio para tratamento apresentarem problemas relacionados a neuroartropatia de Charcot. Apesar de terem procurado atendimento mdico em vrios locais diferentes, 62% destes pacientes apresentava a doena ainda em atividade, nunca haviam sido adequadamente diagnosticados como portadores de deformidade osteoarticular em fase de fragmentao15 e nem haviam sido imobilizados com GCT. Consideramos que a falta de diagnstico adequado possa estar relacionado a problemas de familiaridade dos profissionais de sade com esta doena especfica dos ps e tornozelos nos pacientes diabticos portadores de neuropatia perifrica. Acreditamos que seja essencial a criao de um programa voltado para educar e orientar os profissionais de sade com relao a este problema, para que tanto a identificao precoce quanto o tratamento adequado da neuroartropatia de Charcot possa prevenir complicaes maiores da doena. A infeco secundria das lceras de presso localizadas na planta dos ps foi a principal causa que levou a amputao parcial ou completa da extremidade. Precedendo a infeco, notamos que a frequncia de lceras de presso associadas a deformidades pr-existentes foi elevada, acometendo 39 extremidades (50%). Isto caracterizou mais uma vez a conhecida equao que estabelece relao direta entre deformidade adquirida, aumento localizado de presso em rea de apoio ou atrito com o calado, ps com dficit significativo da sensibilidade e desenvolvimento de lceras.15 Verificamos que nas 78 extremidades que desenvolveram infeco, 43 necessitaram de algum tipo de amputao. Esta elevada frequncia de amputaes para tratar extremidades infectadas (aproximadamente 55% na nossa srie) reafirma ainda mais a necessidade de prevenir e tratar as lceras antes que estas sofram infeco secundria. Desta maneira a morbidade da doena pode ser efetivamente reduzida.

O conceito equivocado que relaciona a isquemia como principal causa de complicaes relacionadas s extremidades inferiores dos pacientes diabticos precisa ser revisto. Na nossa srie de 300 pacientes, somente 24 (27 extremidades) apresentavam problemas primariamente relacionados isquemia, necrose isqumica e gangrena por insuficincia arterial, totalizando incidncia de 8%. Acreditamos que avaliao clnica cuidadosa da perfuso sangu nea atravs do exame clnico (palpao de pulsos perifricos, verificao do enchimento capilar, avaliao da colorao e temperatura dos ps) em associao com exames complementares (ultrassonografia Doppler e principalmente oximetria transcutnea da polpa digital)16 deva sempre ser realizada para triagem dos pacientes diabticos. Na vigncia de circulao perifrica considerada deficiente o cirurgio vascular deve ser consultado, entretanto a conduo do tratamento global da extremidade precisa ficar a cargo do mdico especializado e treinado no tratamento das doenas do p e tornozelo. Este mdico deve estar familiarizado com tcnicas de tratamento de feridas em ps insensveis e ser capaz de orientar a confeco de aparelho gessado do tipo contato total e rteses moldadas, alm de realizar procedimentos cirrgicos especializados, tais como: reconstrues osteoarticulares, correo de deformidades especficas (dedos em garra, hlux valgo, p cavo, p plano, etc.) e realizar amputaes funcionais, orientando a reabilitao dos pacientes.16 CONCLUSO Na nossa casustica a grande maioria dos pacientes diabticos que apresentaram problemas e complicaes relacionadas ao p e tornozelo eram portadores de neuropatia perifrica em estgio avanado, encontravam-se na stima dcada da vida e apresentavam doena do tipo 2 sem controle adequado da glicemia. A ulcerao recorrente na planta dos ps foi complicao frequente e esteve diretamente relacionada com a perda da sensibilidade protetora em associao com deformidade pr-existente ou decorrente da neuroartropatia de Charcot. A principal complicao que levou amputao da extremidade foi a infeco secundria das lceras de presso.

REFERNCIAS
1. Medvei VC. History of endocrinology. Lancaster: MTP Press; 1982. 2. Sherwin RS Diabetes melito. In: Goldman L, Bennet JC, editores. ciCecil: Tratado de medicina interna. 21 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2002. p.1391-413. 3. Bloomgarden ZT, Karmally W, Metzger MJ, Brothers M, Nechemias C, Bookman J et al. Randomized, controlled trial of diabetic patient education: improved knowledge without improved metabolic status. Diabetes Care. 1987;10:26372. 4. Boulton, AJ. The diabetic foot: epidemiology, risk factors and the status of care. Diabetes Voice. 2005;50:5-7. 5. Abbott CA, Vileikyte L, Williamson S, Carrington AL, Boulton AJ. Multicenter study of the incidence of and predictive risk factors for diabetic neuropathic foot ulceration. Diabetes Care. 1998;21:1071-5. 6. Calhoun JH, Cantrell J, Cobos J, Lacy J, Valdez RR, Hokanson J et al: Treatment of diabetic foot infections: Wagner classification, therapy and outcome. Foot Ankle. 1988;9:101-6. 7. Brodsky JW, The diabetic foot. In: Coughlin MJ, Mann RA, editors. Surgery of the foot and ankle. Eichenholtz classification; 7th ed. St Louis: Mosby;1999. p 895-969. 8. Guyton GP, Saltzman CL. An Instructional Course Lecture, American academy of orthopaedic Surgeons. The diabetic foot. J Bone Joint Surg Am. 2001;83:1083-96.
Acta Ortop Bras. 2010; 18(3):135-41

9. Pinzur MS, Slovenkai MP, Trepman E. Guidelines for diabetic foot care. The 29. Diabetes Committee of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Foot Ankle Int. 1999;20(11):695-702. 10. Coughlin MJ, Mann RA, Brodsky JW. Surgery of the foot and ankle. 8th. St Louis: Mosby; 2007. 11. Frykberg RG. Epidemiology of the diabetic foot: ulcerations and amputations. Adv Wound Care. 1999;12:139-41. 12. Laing P. Diabetic foot ulcers. Am J Surg. 1994;167:S31-6. 13. Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel V, Forsberg RC, Davignon DR, Smith DG. A prospective study of risk factors for diabetic foot ulcer. The Seattle Diabetic Foot Study. Diabetes Care. 1999;22:103642. 14. Brower AC, Allman RM. Pathogenesis of the neurotrophic joint: neurotraumatic vs neurovascular. Radiology. 1981;139:349-54. 15. Smith DG, Boyko EJ, Ahroni JH, Stensel VL, Davignon DR, Pecoraro RE. Paradoxical transcutaneous oxygen response to cutaneous warming on the plantar foot surface: a caution for interpretation of plantar foot TcPO2 measurements. Foot Ankle Int. 1995;16:787-91. 16. Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J, Edwards A, Kravette M, Kravitz S, et al. Diabetic foot disorders. A clinical practice guideline. For the American College of Foot and Ankle Surgeons and the American College of Foot and Ankle Orthopedics and Medicine. J Foot Ankle Surg. 2000;Suppl:1-60.

141