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MINISTERIO DE EMPLEO Y SEGURIDAD SOCIAL

TESORERA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

TA.0521/4

(Hoja 1/3)

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SOLICITUD DE: ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMOS -SOCIOS/AS DE COOPERATIVAS DE TRABAJO ASOCIADO1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1 PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
1.3 GRADO DE DISCAPACIDAD

NOMBRE

1.2 NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

FECHA DE NACIMIENTO Da
1.6 DOMICILIO 1.7 DATOS TELEMTICOS

1.4 TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO


D.N.I.: TARJETA DE EXTRANJERO: PASAPORTE:

1.5 N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

Mes

Ao

TIPO DE VA

NOMBRE DE LA VA PBLICA

BLOQUE

NM.

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CD. POSTAL

MUNICIPIO/ENTIDAD DE AMBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

PROVINCIA

CORREO ELECTRNICO ACEPTO EL ENVO DE COMUNICACIONES INFORMATIVAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL SI NO TELFONO MVIL

ADVERTENCIA: En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

2. DATOS RELATIVOS A LA SOLICITUD (Marque con X la opcin correcta)


ALTA BAJA

VARIACIN DE DATOS

FECHA DE INICIO/CESE/VARIACIN DE DATOS

Da

Mes

Ao

2.1 CAUSA DE LA BAJA / VARIACIN DE DATOS

A esta solicitud se acompaan los siguientes documentos:

3. DATOS RELATIVOS A LA ACTIVIDAD PROFESIONAL


3.1 ACTIVIDAD ECONMICA - COLEGIO PROFESIONAL 3.3 NOMBRE COMERCIAL
3.4 DOMICILIO

3.2 I.A.E.

CNAE 2009

3.5 MUJER REINCORPORADA AL TRABAJO DESPUS DE MATERNIDAD

TIPO DE VA

NOMBRE DE LA VA PBLICA

BLOQUE PROVINCIA

NM.

BIS ESCAL PISO PUERTA


.

CD. POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO

TELFONO

IDENTIFICACIN DE LA SOCIEDAD COOPERATIVA


C.C.C. PRINCIPAL C.I.F. RAZN SOCIAL

DATOS DE LA CONSTITUCIN FECHA DE CONSTITUCIN PROVINCIA

TIPO DE REGISTRO TOMO LIBRO FOLIO

NMERO SECCIN HOJA

ACTIVIDAD ECONMICA DE LA SOCIEDAD

I.A.E.

CNAE 2009

4. OPCIN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIN, DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL POR CONTINGENCIAS COMUNES Y DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES

IMPORTANTE: CUMPLIMENTAR EN LA SIGUIENTE HOJA


5.1 DATOS RELATIVOS AL REPRESENTANTE

NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL

5.2 DATOS RELATIVOS AL AUTORIZADO DEL SISTEMA RED NOMBRE Y APELLIDOS O RAZN SOCIAL

NMERO DE LA AUTORIZACIN

6. A EFECTOS DE NOTIFICACIONES SEALA COMO DOMICILIO PREFERENTE (Marque con una X la opcin correcta)
DOMICILIO DEL SOLICITANTE (APARTADO 1.6) DOMICILIO DE LA ACTIVIDAD PROFESIONAL (APARTADO 3.4) OTRO DOMICILIO

TIPO DE VA
DOMICILIO

NOMBRE DE LA VA PBLICA

BLOQUE PROVINCIA

NM.

BIS ESCAL. PISO PUERTA

CD. POSTAL

MUNICIPIO / ENTIDAD DE MBITO TERRITORIAL INFERIOR AL MUNICIPIO APARTADO DE CORREOS

TELFONO

7. DATOS PARA LA DOMICILIACIN DEL PAGO DE CUOTAS


CDIGO CUENTA CLIENTE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO DEL TITULAR DE LA CUENTA DE ADEUDO NMERO CUENTA
TIPO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO
D.N.I.: C.I.F.: TARJETA EXTRANJERO: PASPRT.:

TA.0521/4 (Hoja 1/3)

ENTIDAD

SUCURSAL

D.C.

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

(05-07-2010)

FIRMA DEL TRABAJADOR/A

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE

DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA SUBSANACIN Y MEJORA DE LA SOLICITUD

DILIGENCIA DE NOTIFICACIN DE LA RESOLUCIN

BOLETINES DE COTIZACIN RECIBIDOS: DE A


Fecha:
D.N.I.: FIRMA:

Fecha:
D.N.I.: FIRMA:

SUBSANACIN Y/O MEJORA REQUERIDA

RGANO AL QUE SE DIRIGE LA SOLICITUD: DIRECCIN PROVINCIAL O ADMINISTRACIN DE LA T. G. S. S. :

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(Hoja 2/3)

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DATOS DEL SOLICITANTE


NOMBRE Y APELLIDOS NMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (N.S.S.)

OPCIONES
4.1. OPCIN RESPECTO DE LA BASE DE COTIZACIN
BASE MNIMA BASE MXIMA OTRA BASE

SOLICITA el INCREMENTO automtico de la Base de Cotizacin en el mismo porcentaje en que se incremente la Base Mxima de Cotizacin del Rgimen Especial.

ADVERTENCIA: En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

4.2. MUTUA DE COBERTURA DE INCAPACIDAD TEMPORAL DERIVADA DE CONTINGENCIAS COMUNES


MUTUA N DE A.T. y E.P.

4.3. OPCIN RESPECTO DE LA COBERTURA DE LAS CONTINGENCIAS PROFESIONALES [ACCIDENTES DE TRABAJO Y ENFERMEDADES PROFESIONALES]
SOLICITA (Marque con una X lo que proceda): ACOGERSE a la cobertura de las contingencias profesionales RENUNCIAR a la cobertura de las contingencias profesionales

4.4. OPCIN RESPECTO DE LA INCAPACIDAD TEMPORAL EN SITUACIN DE PLURIACTIVIDAD


SOLICITA (Marque con una X lo que proceda): ACOGERSE a la cobertura de la Incapacidad Temporal NO ACOGERSE a la cobertura de la Incapacidad Temporal

TA.0521/4 (Hoja 2/3)

(17-10-2013)

FIRMA DEL TRABAJADOR/A

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(Hoja 3/3)

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DECLARACIN -RGIMEN ESPECIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE TRABAJADORES POR CUENTA PROPIA O AUTNOMOSSOCIO/A DE COOPERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO

DATOS DEL SOLICITANTE


NOMBRE Y APELLIDOS NMERO DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO NMERO DE SEGURIDAD SOCIAL (N.S.S.)

8. DECLARACIN PARA LAS SOLICITUDES DE ALTA


ADVERTENCIA: En las Comunidades Autnomas con lengua cooficial, existe a su disposicin este impreso redactado en lengua verncula.

D./Da.: con D.N.I. y N.S.S. , en calidad de ,

representante legal de la COOPERATIVA con C.I.F. DECLARA que D./Da.:


ES socio de esta COOPERATIVA, cuyos datos identificativos constan en esta
FIRMA Y SELLO

y C.C.C. PRINCIPAL

solicitud y ha INICIADO la prestacin de servicios remunerados para la misma con fecha .

9. DECLARACIN PARA LAS SOLICITUDES DE BAJA

D./Da.: con D.N.I. y N.S.S. , en calidad de ,

representante legal de la COOPERATIVA con C.I.F. DECLARA que D./Da.:


HA SIDO socio de esta COOPERATIVA, cuyos datos identificativos constan en esta
FIRMA Y SELLO

y C.C.C. PRINCIPAL

solicitud y ha CESADO la prestacin de servicios remunerados para la misma con fecha .

TA.0521/4 (Hoja 3/3)

(05-07-2010)

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RESGUARDO DE SOLICITUD DE ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMOS -SOCIOS/AS DE COOPERATIVAS DE TRABAJO ASOCIADO- (TA.0521/4)

Con la fecha que se indica en este documento ha tenido entrada, en el registro de esta Direccin Provincial o Administracin de la Seguridad Social, la solicitud cuyos datos figuran a continuacin:
DATOS DEL TRABAJADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE

TA.0521/4 (Resguardo) (05-07-2010)

N DE SEGURIDAD SOCIAL

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS


ALTA BAJA VARIACIN DE DATOS

Da

Mes

Ao

PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y notificar la resolucin sobre la presente solicitud ser de cuarenta y cinco das contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la Direccin Provincial de la Tesorera General de la Seguridad Social o Administracin de la Seguridad Social competente para su tramitacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando deba requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de documentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.

DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIN

Registro de entrada

"
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SUBSANACIN Y/O MEJORA DE LA SOLICITUD DE ALTA, BAJA O VARIACIN DE DATOS EN EL RGIMEN ESPECIAL DE AUTNOMOS -SOCIOS/AS DE COOPERATIVAS DE TRABAJO ASOCIADO-(TA.0521/4)

La solicitud de alta, baja o variacin de datos del trabajador/a por cuenta propia, cuyos datos figuran a continuacin, no rene los requisitos establecidos por el artculo 70 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn, y/o los establecidos en el Reglamento General aprobado por Real Decreto 84/1996, de 26 de enero, por lo que no se puede dictar resolucin expresa en el mismo acto de la presentacin de la solicitud.
DATOS DEL TRABAJADOR/A
APELLIDOS Y NOMBRE

N DE SEGURIDAD SOCIAL

N DE DOCUMENTO IDENTIFICATIVO

FECHA DE ALTA/BAJA/VARIACIN DE DATOS


ALTA BAJA VARIACIN DE DATOS

PLAZO DE RESOLUCIN: El plazo mximo para dictar y notificar la resolucin sobre la presente solicitud ser de cuarenta y cinco das contados a partir de la fecha de su entrada en el registro de la Direccin Provincial de la Tesorera General de la Seguridad Social o Administracin de la Seguridad Social competente para su tramitacin. El plazo indicado podr ser suspendido cuando deba requerirse la subsanacin de deficiencias y la aportacin de documentos y otros elementos de juicio necesarios, as como en el resto de los supuestos del art. 42.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y del Procedimiento Administrativo Comn. Transcurrido el citado plazo sin que recaiga resolucin expresa, la solicitud podr entenderse estimada, lo que se comunica a efectos de lo establecido en el artculo 42.4 de la Ley 30/1992.

Da

Mes

Ao

DATO DEL QUE SE SOLICITA LA VARIACIN

TA.0521/4 (Subsanacin) (05-07-2010)

De conformidad con lo establecido en el art. 71 de la Ley 30/1992, en un plazo de DIEZ DAS, el solicitante deber subsanar la falta que se indica y/o acompaar los documentos que se relacionan.

Si no se subsanara la falta o no se entregasen los documentos solicitados, se le tendr por desistido de su peticin, dictndose la correspondiente resolucin, notificndose a la Inspeccin de Trabajo y Seguridad Social a los efectos pertinentes.

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