HEMORROIDES FISURA ABSCESOS / FISTULAS PRURITO ANAL PROLAPSO RECTAL SINDROMES DOLOROSOS ANO-RECTALES

PATOLOGA BENIGNA ANORRECTAL

Dr. Justino Zeballos

URGENCIAS PROCTOLGICAS
HISTORIA

Primeras referencias que tenemos acerca de las enfermedades del recto son del Cdigo de Hammurabi , rey de Babilonia (hacia el 2200 a. J.C.), en donde se fijan los honorarios de los proctlogos En el papiro de Tebas, (1500 a. J.C.), y que representa una especie de farmacologa de la poca, pueden encontrarse muchas recetas para enfermedades del recto. En los Evangelios es conocido el episodio de la mujer hemorroisa que cur Jesucristo. En el segundo libro de los Profetas se encuentra una breve descripcin del prolapso rectal, referencias concretas acerca de las hemorroides, consideradas como una consecuencia de la ira de Dios contra los Filisteos por haber robado el Arca de la Alianza tras su victoria contra los judos: Jahv te herir con las lceras de Egipto, con almorranas y sarna, de las que no curars. Jehov os castigar con lceras, como castig a Egipto, y os castigar tambin con hemorroides, de una picazn incurable, en la parte del cuerpo por donde la naturaleza rechaza lo que le sobra de su nutricin

URGENCIAS PROCTOLGICAS
HISTORIA

En el antiguo Egipto, segn Herodoto, la cultura mdica estaba muy adelantada y especializada hasta tal punto que cada mdico trataba una sola enfermedad y, naturalmente, existan mdicos proctlogos y algunos con el pomposo ttulo de Oculista y guardin del ano del

Faran (inscripcin en la columna de Isi, Egipto. Imperio Antiguo, 3200 a 2750 antes de J.C.).

URGENCIAS PROCTOLGICAS
HISTORIA

Respecto a las hemorroides, Hipcrates reserva este trmino para las hemorragias que provienen del ano (ama': sangre, y fcfw: fluir).

Enfermedad de Saint Fiacre, 670 D.C

Saint Fiacre

Resea anatmica
Recto: origen endodrmico

Ano: origen ectodrmico

Lnea pectnea: sitio de fusin Espacios celulosos perianales: - subcutneo - submucoso - interesfinteriano - pelvirrectal (supraelevador) - isquiorrectal

Resea anatmica
Conducto anal Plexos venosos: - Hemorroidal superior (hemorroides internas) con tres paquetes principales: -izquierdo (3) -derechos (8 y 11) anterior y posterior - Hemorroidal inferior (hemorroides externas)
Funcin escencial en la continencia

Resea anatmica
Aparato Esfinteriano: -Esfnter anal interno: msculo liso involuntario. Responsable del 80% del tono esfinteriano. - Esfnter anal externo: msculo estriado, contraccin voluntaria. Consta de tres sectores: profundo superficial subcutneo. - Msculos del suelo pelviano

Resea anatmica
Inervacin: asociacin de dos sistemas -Simptico: plexo mesentrico inferior -Parasimptico: plexo lumbar y sacro

Generalidades Anamnesis
Principales motivos de consulta:
-

Sangrado Dolor Tumoracin Prurito Prolapso Incontinencia Fiebre

Exmen proctolgico
-Inspeccin anoperineal (Sims, Ginecolgica,Genupectoral) -Tacto rectal (bidigital y rectovaginal) -Anoscopa -Rectosigmoidoscopa

Generalidades
Examen fsico
Exmen Proctolgico:

Anoscopa

Mucosa normal

Hemorroides internas

HEMORROIDES

Hemorroides

Almohadillas anales: colecciones de vasos sanguneos (arteriolas, venulas y comunicaciones arteriolar-venular), msculo liso y tejido conectivo elstico. Probablemente las hemorroides sean el resultado de un deslizamiento hacia abajo de estas almohadillas ante la falta de tejido conectivo por encima de ellas.

Hemorroides
Hemorroides internas: Se hallan revestidas de mucosa. Clnicamente se manifiestan por hemorragias, procidencia y tenesmos Hemorroides externas: Revestidas de piel. No son dolorosas y se

manifiestan principalmente por una trombosis hemorroidaria aguda

Hemorroides
Etiopatogenia
Congestin e hipertrofia de los paquetes hemorroidales - Factores predisponentes: - Estreimiento - Dietticos - Hipertensin abdominal - Genticos

Hemorroides internas Clasificacin

Grado 1 no descienden de la lnea pectnea
Grado 2 descienden pero se reintroducen espontneamente Grado 3 descienden y requieren reintroduccin manual Grado 4 irreductibles

Hemorroides internas

Hemorroides

Formas de presentacin Hemorragia Prolapso Dolor y prurito Formas de presentacin aguda Trombosis hemorroidal externa Prolapso hemorroidal agudo

Resulta fundamental descartar otras patologas, fundamentalmente el cncer de recto (s/t en > de 40 aos)

Hemorroides externas
Trombosis hemorroidal externa

Hemorroides externas
Prolapso hemorroidal agudo

Hemorroides
Fluxin hemorroidaria
Anitis edematosa Anitis prolapsante

Prolapso hemorroidario

Hemorroides - Fluxin
Tratamiento
Reposo en cama Analgesia Dieta Higiene Baos de asiento Ablandadores Flebotnicos Suero glucosado hipertnico tpico Corticoides tpicos Corticoides v/o

Hemorroides

Mtodos Paraquirrgicos: Hemorroides grado 2 y 3 - Esclerosis - Banding - Fotocoagulacin c/ infrarrojos

Hemorroides

Esclerosis

Banding

Hemorroides Tratamiento Quirrgico

Hemorroides grado 3 y 4

Hemorroidectoma tipo Milligan y Morgan

Hemorroides
Tratamiento Quirrgico

Hemorroidectoma tipo Milligan y Morgan

Hemorroides Tratamiento Quirrgico

Anopexia grapada. PPH. Tcnica de Longo

FISURA ANAL

Fisura anal
DEFINICION Es una ulceracin lineal del epitelio del canal anal que se extiende desde la lnea dentada al margen del ano

Fisura anal

Fisura anal

INCIDENCIA

Se desconoce exactamente Se ven en todas las etapas de la vida Mayor incidencia 30 40 aos Afecta igual ambos sexos Constituyen entre el 15-20 % de las consultas e intervenciones en Unidades Coloproctolgicas

Fisura anal
INCIDENCIA

La mayora se topografa en la lnea media posterior

75% LMP 15% LMA (8% H 25% M) 8% Simultnea 3% Lateral

Las que estn fuera de la lnea media son generalmente SECUNDARIAS

Diseases Colon Rectum.1997;40:229-233.

Fisura anal
ETIOPATOGENIA

Patogenia an no bien comprendida Varias teoras que no explican en forma satisfactoria todas las caractersticas clnicas de la fisura anal idioptica

Manometria: pacientes con fisura tienen una presin de reposo elevada y un incremento en la frecuencia e intensidad de las contracciones ultralentas

Sem.Colon Rectal.Surg.1997;8:6-12.

Fisura anal

Teoras
Vascular Mecnica

Infecciosa
Efecto de la presin anal

Fisura anal

Teoras
Vascular Mecnica

Teora Vascular Gibons Read 1986

EAI y el canal anal menor nmero de arteriolas y capilares en la LMP Hipertona del EAI reduce la presin de perfusin a nivel del epitelio en la LMP provocando lesiones por isquemia Esto justifica la ausencia de tejido de granulacin en el lecho de la fisura y su topografa La ELI normalizara la hipertona y el flujo
Dis.ColonRectum.1989;32:43-52 Dis.ColonRectum.1994;37:664-66 Br.J.Surg.1998;83:63-65

Infecciosa
Efecto de la presin anal

Fisura anal

Teoras
Vascular Mecnica

Teora Mecnica

Presentan estreimiento Pasaje de materias duras causa ulceracin aguda Dolor: desencadena espasmo del EI Mantiene el estreimiento Perohasta 50% estreimiento pacientes sin

Infecciosa
Efecto de la presin anal

Fisura anal

Teoras
Vascular Mecnica

Teora Infecciosa

Infeccin favorecera persistencia y la evolucin a la cronicidad

Infecciosa
Efecto de la presin anal

Fisura anal

Teoras
Vascular Mecnica

Teora Presin anal

Infecciosa
Efecto de la presin anal

Estudios manomtricos muestran P. de reposo elevadas en estos pacientes por hipertonicidad del EAI Se cree que este es el factor ms importante en la perpetuacin de la fisura Sin embargo.es causa o consecuencia del dolor anal?

Fisura anal
Fisiologa del EAI
Acth (receptores muscarnicos)

Estmulo -adrenrgico

Va neuronal (no adrenrgica-no colinrgica) Oxido Ntrico (ON)

P. de reposo Tono controlado por vas -adrenrgicas

Fisura anal
Toxina botulnica A
Acth (receptores muscarnicos)

GlicerilTrinitrato

Estmulo -adrenrgico

Va neuronal (no adrenrgica-no colinrgica) Oxido Ntrico (ON)

P. de reposo Tono controlado por vas -adrenrgicas

Diltiazem

Fisura anal

Clnica

Fisura anal

Clnica

DOLOR: Sntoma mas caracterstico

Importante morbilidad, afecta calidad de vida

Dolor lacerante durante la defecacin Disminucin luego de minutos (fase quiescente) Reaparicin con intensidad ++ durante 3-4 hs

10
E V A

5 0 min

inicio minutos horas

Antecedente Constipacin /diarrea aguda Rectorragia Prurito Espasmo del EI Colgajo cutneo o hemorroide centinela Evidencia fisura el desplegar el ano

Fisura anal

Clnica

Ex Fsico:

Paciencia y maniobras suaves

IAP permite el diagnstico El tacto rectal no est indicado

Fisura anal

Diagnstico diferencial
Fisuras secundarias: Crohn, CUC, carcinoma anal, BK perineal ,ETS (sfilis), VIH Abscesos inter-esfinterianos Sndrome del elevador Trombosis hemorroidal Papilitis / Criptitis Neuralgia del nervio pudendo

Fisura anal

Clnica Aguda

Crnica

90 % son de breve duracin con tendencia a la cicatrizacin espontnea

Se admiten aquellas que no curan despus de 6 semanas de tto bien instituido

Profundas o bordes mal definidos

Cambios secundarios (colgajo cutneo) por estasis linftica y sobreinfeccin Papila hipertrfica 90 % no tienden a cicatrizar sin intervencin

Su diferenciacin es bastante arbitraria

Fisura anal

Clnica

Aguda

Crnica

Fisura anal

Aguda

Crnica

Desgarro mucoso, asienta sobre comisuras, puede desaparecer en 2 o 3 semanas o persistir.

Bordes espesos, sobreelevados y fibrosos. Puede acompaarse de papila hipertrfica.

Fisura anal

CLASIFICACION

IDIOPATICAS SECUNDARIAS

Fisura anal

CLASIFICACION

IDIOPATICAS SECUNDARIAS

Crohn CUC BK perineal ETS (sfilis, gonococo) VIH Traumticas carcinoma anal

Fisura anal

CLASIFICACION

IDIOPATICAS SECUNDARIAS

Doble fisura tuberculosa

Fisura en Crohn

Chancro sifiltico

Cncer epidermoide a forma fisuraria

Fisura anal
Hora 12

Fisura anal idioptica

Crohn CUC Sfilis

Crohn CUC Sfilis TBC VIH

TBC
VIH

Fisura anal idioptica

Hora 6

Fisura anal

Tratamiento

El principio bsico que rige el tratamiento de la fisura anal crnica tiene hasta este momento como objetivo principal la reduccin del espasmo del EAI y una disminucin de la presin del canal anal

Fisura anal

Tratamiento

Mdico

Quirrgico

Fisura anal

Tratamiento

Mdico

Objetivos:

Deposiciones blandas sin esfuerzo evacuatorio Romper crculo vicioso Dolor Espasmo

Analgesia

Baos de asiento Evitar constipacin Infiltracin anestsica

Isquemia

Con estas medidas curan hasta el 85 % de las fisuras agudas, pero no ms del 50 % de las crnicas

Fisura anal

Tratamiento

Mdico

Evitar pomadas anestsicas locales

Evitar uso prolongado de corticoides tpicos

dermatitis de contacto
dermatitis atrfica

Fisura anal

Tratamiento

Mdico

Autodilatacin anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomimticos Antagonistas adrenrgicos Toxina botulnica A

Fisura anal

Tratamiento

Mdico

Autodilatacin anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomimticos Antagonistas adrenrgicos Toxina botulnica A St Marks Hospital
25 22 19 mm

Fisura anal

Tratamiento

Mdico

Autodilatacin anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomimticos Antagonistas adrenrgicos Toxina botulnica A

Efecto analgsico y destruccin de fibras nerviosas en base de la fisura

No suprime el espasmo

ABANDONADA

Fisura anal
Acth (receptores muscarnicos) Estmulo -adrenrgico

GlicerilTrinitrato

Va neuronal (no adrenrgica-no colinrgica) Oxido Ntrico (ON)

P. de reposo Tono controlado por vas -adrenrgicas

Fisura anal

Tratamiento

Esfinterotoma qumica

Mdico

1 eleccin en muchos centros

Autodilatacin anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomimticos Antagonistas adrenrgicos Toxina botulnica A

Libera xido ntrico de la P. de reposo en un 25% * 2 o 3 aplicaciones diarias 6-8 semanas de duracin Efectos colaterales

Cicatrizacin 2/3 fisuras crnicas 30% recidivas a los 2 aos pasibles de nuevo tto con TNG

O,2 %

A mayor fibrosis menor tasa de xitos teraputicos

*Watson et al. Topical glyceryl trinitrate in the treatment of the chronic anal fissure. Br J Surg 1996; 83: 771-5

Fisura anal

Tratamiento

Mdico

Autodilatacin anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomimticos Antagonistas adrenrgicos Toxina botulnica A

Resultados de cicatrizacin en fisura anal tratada con TNG muy variables:

47-86%

O,2 %

Fisura anal
Acth (receptores muscarnicos)

Estmulo -adrenrgico

Va neuronal (no adrenrgica-no colinrgica) Oxido Ntrico (ON)

P. de reposo Tono controlado por vas -adrenrgicas

Diltiazem

Fisura anal

Tratamiento

Mdico

Autodilatacin anal Crioterapia

Nifedipina y Diltiazem bloquean debilmente canales de calcio del msculo liso (relajacin y vasodilatacin)

Nifedipina V/O 20mg/d x2 Diltiazem V/O y aplicacin tpica 2%

Trinitrato de glicerilo

Bloqueadores canales Calcio Parasimpaticomimticos Antagonistas adrenrgicos Toxina botulnica A Buenos resultados, escasos efectos adversos

Fisura anal

Tratamiento

Mdico

Bethanecol

Autodilatacin anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomimticos Antagonistas adrenrgicos Toxina botulnica A

Fisura anal

Tratamiento

Mdico

Autodilatacin anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomimticos Antagonistas adrenrgicos Toxina botulnica A

No utilizados

Efectos secundarios y resultados similares a placebo

Fisura anal
Toxina botulnica A
Acth (receptores muscarnicos)

Estmulo -adrenrgico

Va neuronal (no adrenrgica-no colinrgica) Oxido Ntrico (ON)

P. de reposo Tono controlado por vas -adrenrgicas

Fisura anal

Tratamiento

Mdico

Neurotxico biolgico

Autodilatacin anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomimticos Antagonistas adrenrgicos Toxina botulnica A

Se liga a terminaciones presinpticas de nervios colinrgicos inhibiendo liberacin de acetilcolina en la placa neuromuscular

Efecto dura 3-4 meses Disminuye presin anal

Efectos secundarios: trombosis perianal Incontinencia 7%

Rol an por dilucidar

Fisura anal

Tratamiento

Mdico

Autodilatacin anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomimticos

20 UI adrenrgicos Antagonistas
Toxina botulnica A

Estudios iniciales: tasas de cicatrizacin 60-76% Mayor recurrencia que con esfinterotoma til en pacientes con mayor riesgo de incontinencia

Fisura anal

Tratamiento

Mdico

Autodilatacin anal Crioterapia Trinitrato de glicerilo Bloqueadores canales Ca Parasimpaticomimticos Antagonistas adrenrgicos Toxina botulnica A Esfinterotoma qumica Segurapero requiere mayor eficacia demostrada an

Fisura anal

Tratamiento

Quirrgico

Dilatacin anal
Fisurectoma Esfinterotomia anal interna

Fisura anal

Tratamiento

Utilizada por aos

Rpido reintegro a la actividad Rpida mejora Alta recidiva: 2-56% Tasas de incontinencia: gases o ensuciamiento: 0-39% materias: hasta 16% *

Quirrgico

Dilatacin anal
Fisurectoma

Debe ser

Esfinterotomia anal interna

ABANDONADA

*Nelson RL. Operative procedures for fissure in ano. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD002199. DOI: 10.1002/14651858.CD002199.pub2.

Fisura anal

Tratamiento

Quirrgico

Escisin de la fisura incluyendo colgajos cutneos y papilas hipertrficas

Dilatacin anal

Indicaciones
Recidiva luego de ELI Pacientes con riesgo de incontinencia Necesidad de biopsia Con o sin anoplastia

Fisurectoma (con o sin colgajo de avance)

Esfinterotomia anal interna

Infecciones y falla en los procedimientos hicieron perder entusiasmo inicial

Fisura anal

Tratamiento

Indicaciones

Quirrgico

dolor prolongado

Dilatacin anal
Fisurectoma Esfinterotomia anal interna

amplios colgajos cutneos o papilas hipertrficas

bordes fisura indurados exposicin fibras esfnter interno

fracaso de todos los tratamientos previos conservadores

Fisura anal

Tratamiento

1951- Eisenhammer: 4/5 del EAI 1959- Eisenhammer: Lnea pectnea

Quirrgico

1997- Littlejohn-Newstead: Tailored lateral sphincterotomy Nueva- Controlled lateral sphincterotomy (calibrador anal con escala de 1mm)

Dilatacin anal
Fisurectoma Esfinterotomia anal interna

3 pasos

1-seccin aproximada a la fisura

2-si persiste estenosis, hasta lnea pectnea

3-esfinterotoma bilateral

5-15

15-30

27-43 mm

Fisura anal

Esfinterotoma lateral interna

Tcnica cerrada. Notaras (1969)

Tcnica abierta. Parks (1967)

Efectiva y segura tanto con anestesia local o general Seccin limitada al 1/3 o 1/2 del EAI Disminucin de la P. del 25-50%

Tasa de xitos superiores al 90 %

Fisura anal

Esfinterotoma lateral interna

Principal desventaja posibles alt. continencia Alt. menores y transitorias llegan hasta el 38 % en algunas series * Efectiva, segura y con escasas complicaciones en manos experimentadas Bajo costo

La ELI debe continuar como tto de eleccin de la fisura anal crnica

* Khubchandani IT, Reed JF. Sequelae of internal sphincterotomy for chronic fissure in ano. Br J Surg 1989;76:431-4. Rosen L, Abel ME, Gordon PH, et al. Practice parameters for the management of anal fissure. Dis Colon Rectum 1992;35:206-8

Esfinterotoma interna lateral

Fisura anal
Algoritmos ?

Fisura anal
Conclusiones
Tratamientos basados en evidencia estn siendo an llevados a cabo

Esfuerzos concentrados en tratamientos que logran la curacin de ms de 2/3 de los pacientes sin ciruga asociados a medicacin V/O

Ciruga reservada para los casos que fracasan con tto mdico

SUPURACIN ANORRECTAL

SUPURACIN ANORRECTAL

SUPURACIN ANORRECTAL
Abscesos y Fstulas
Los abscesos y fstulas anales son manifestaciones de una misma patologa y constituyen la enfermedad fistulosa perianal Enfermedad generada en las glndulas anales localizadas en el espacio interesfinteriano. Etapa aguda: absceso anorrectal Etapa crnica: fstula anal Reglas de Goodsall

SUPURACIN ANORRECTAL
Regla de Goodsall
Anterior: trayecto radial a la cripta afectada

Posterior: curvilneo y penetra a nivel

lnea media posterior

de la

Supuracin anorrectal Abscesos y Fstulas

-Incidencia hombre / mujer 2:1 -Etiologa: -inespecfica (criptoglandular): 90% -especfica - Tuberculosis - Enfermedades inflamatorias: -enfermedad de Crohn -colitis ulcerativa - Trauma: empalamientos cuerpos extraos -Ciruga -Malignos: carcinomas

Supuracin anorrectal Abscesos y Fstulas

Paraclnica:
En ocasiones: -fistulografa -ecografa endoanal -RNM

Supuracin anorrectal Abscesos y Fstulas

Manifestaciones clnicas En fase aguda o absceso: Dolor severo pulsante, tumefaccin, calor local, rubor y fiebre. Puede llevar a SIRS En fase crnica o fstula perianal: Antecedente de drenaje de un absceso anorrectal espontnea o quirrgico. Secrecin seropurulenta que irrita la piel o causa prurito Orificio secundario o externo: bordes levantados y granulomatosos, pueden ser mltiples. Los primarios o internos generalmente son nicos.

Vas de diseminacin de los abscesos

Supuracin anorrectal Abscesos y Fstulas

Clasificacin de los abscesos 1. perianal o subcutneo 2. submucoso

3. interesfinteriano
4. isquiorrectal 5. pelvirrectal o supraelevador

Absceso perianal

Absceso perianal o subcutneo

Absceso perianal

Absceso subcutneo pre-drenaje

Drenaje quirrgico

Absceso isquioanal
No retrasar drenaje quirrgico
Drenar en punto ms declive de la tumoracin Extremo ms prximo al ano (fstula ms corta)

A veces necesario resecar piel

Preferibles las incisiones radiadas (no deforman)

Absceso isquioanal
Situaciones particulares
Abscesos supraelevador Absceso espacio postanal

Absceso en herradura

Supuracin anorrectal Fstulas perianales

Fstula Transesfinteriana

Supuracin anorrectal
Fstulas perianales

Clasificacin de Parks. Interesfinteriana transesfinteriana supraesfinteriana - extraesfinteriana

Supuracin anorrectal
Fstulas perianales

Fistulectoma parcial, sedal, marsupializacin

Supuracin anorrectal
Fstulas perianales

Fstula interesfinteriana baja

Fistulotoma

Supuracin anorrectal
Fstulas perianales

Supuracin anorrectal
Fstulas perianales

Absceso fistuloso en herradura

Absceso perianal

Infeccin grave de partes blandas post absceso perianal

PROLAPSO RECTAL

Prolapso rectal
El diagnstico es clnico Mucoso - pliegues radiados Completo - pliegues circulares Se puede acompaar de: - rectorragia - dolor - incontinencia - prurito

Prolapso rectal

Prolapso mucoso

Prolapso rectal

Prolapaso rectal completo

OPERACIN DE ALTEMEIER
PROCTOSIGMOIDECTOMA PERINEAL

Prolapso rectal completo

Exteriorizacin de la procidencia

OPERACIN DE ALTEMEIER
PROCTOSIGMOIDECTOMA PERINEAL

Posicin de Lloyd Davies con Trendelemburg

OPERACIN DE ALTEMEIER
PROCTOSIGMOIDECTOMA PERINEAL

Lnea pectnea

Hemostasis vasos submucosos

Exposicin con separador de Lone Star

Inicio seccin rectal 1,5 cm por encima lnea pectnea. Hemostasis vasos submucosos

OPERACIN DE ALTEMEIER
PROCTOSIGMOIDECTOMA PERINEAL

F. de saco de Douglas mesorrecto

Apertura fondo de saco de Douglas

Seccin circunferencial del recto. Ligadura de vasos del mesorrecto

OPERACIN DE ALTEMEIER
PROCTOSIGMOIDECTOMA PERINEAL

Asa intestino delgado

Ligadura y seccin mesorrectal. Reperes en comisuras Fondo de saco de Douglas

OPERACIN DE ALTEMEIER
PROCTOSIGMOIDECTOMA PERINEAL

OPERACIN DE ALTEMEIER
PROCTOSIGMOIDECTOMA PERINEAL

OPERACIN DE ALTEMEIER
PROCTOSIGMOIDECTOMA PERINEAL

elevadores del ano

Miorrafia de los elevadores del ano

OPERACIN DE ALTEMEIER
PROCTOSIGMOIDECTOMA PERINEAL

Miorrafia de los elevadores del ano

Apertura del recto e inicio de confeccin anastomosis colo-anal. Puntos cardinales

OPERACIN DE ALTEMEIER
PROCTOSIGMOIDECTOMA PERINEAL

Anastomosis colo-anal manual a puntos separados

OPERACIN DE ALTEMEIER
PROCTOSIGMOIDECTOMA PERINEAL

OPERACIN DE ALTEMEIER
PROCTOSIGMOIDECTOMA PERINEAL

Antes

Despus

PRURITO ANAL

PRURITO ANAL
Prurire (latin): picazn

PRURITO ANAL
IDIOPATICAS O PRIMARIAS (50%)

SECUNDARIAS (Regla de las 9D)

NEOPLASIAS (25%) s/t dermatolgicas

Prurito Anal
-Afecta 1-5% de la poblacin -Ms frecuente entre los 20-40 aos

ETIOLOGA
Primaria
-Dieta: caf, te, colas, chocolate, cerveza, leche, tomate, citrus, vit C

Secundaria
1-Patologa anal 2-Infecciones a-virales: herpes, HPV b-bacteriana: gonorrea, BK, sfilis c-hongos: candida albicans d-parsitos 3-Post-quirrgica 4-Dermatitis de contacto 5-Enfermedades dermatolgicas 6-Drogas 7-Enfermedades sistmicas

PRURITO ANAL

Evacuacin incompleta

Dieta, caf, alcohol

Estrs

Relajacin esfnter

Ensuciamiento
Cambios secundarios a una ciruga o traumatismo

Cambios secundarios a patologas especficas

Irritacin de piel

Prurito

PRURITO ANAL

9D

Desaseo o exceso de aseo Dieta y dficit de vitaminas Diarrea Drogas Dermatosis Diabetes y discrasias Enf. ginecolgicas (Disease) Enf. anorrectales (Disease) Disposicin del paciente

PRURITO ANAL
Anamnesis

Inicio de sintomas Vinculo con la evacuacin Medicacin Dieta (caf, picantes, queso, yogurt, ctricos, tomate, chocolate, cerveza, bebidas cola) Enfermedades asociadas Cirugas anorrectales Alergias Historia sexual Historia ginecolgica Breve perfil psico Medio ambiente hostil

PRURITO ANAL
-Anamnesis detallada
-Examen minucioso: -piel perianal -patologa anal -TR -anoscopa -sigmoidoscopa rgida -rutinas y TSH -Sin causa evidenciable, consulta dermatolgica -Cultivo para hongos y/o biopsia de piel

PRURITO ANAL

dermatitis

ragades

PRURITO ANAL

Dermatitis por alcohol tpico

SINDROMES DOLOROSOS ANO-RECTALES

Sindromes dolorosos anorrectales

Coccigodinia Proctalgia fugax Dolor anorrectal idioptico

Sindromes dolorosos anorrectales

-Problema diagnstico teraputico complejo -Varios tratamientos sin resultados ptimos -Descartar patologa orgnica urolgica, ginecolgica, neurolgica y anorrectal -La RNM puede descartar patologa plvica extraluminal -Soporte psicolgico

Sindromes dolorosos anorrectales

Coccigodinia
-Dolor vago sacrococcgeo y en msculos y tejidos blandos adyacentes, se exacerba con ortostatismo -5-6 dcada -Mujeres (85%)

-Puede ser Funcional u Orgnica

-Aumento del dolor con palpacin directa del coxis Tratamiento -Reposo, no apoyar zona afectada, infiltracin con anestsicos locales y corticoides -Cocciguectoma no como primer tratamiento

Sindromes dolorosos anorrectales

Proctalgia Fugax
Dolor anorrectal sbito, severo y episdico, in crescendo Aparece en la noche Se resuelve espontneamente en menos de 3 Alivia flexionando los MMII Etiopatogenia: espasmos rectales o msculo puborrectal, estrs, neuralgia de los pudendos Asociado a Sd de intestino irritable Tratamiento No tratamiento especfico Explicar que no hay patologa orgnica

Crisis se yugula con presin firme en el ano o masaje del m. puborrectal, baos de asiento calientes

Sindromes dolorosos anorrectales

Dolor anorrectal crnico idioptico
Dolor a predominio pudendo en su distribucin.
Aumenta al sentarse y alivia con bipedestacin Dolor en canal anal, unilateral, urente. Hipoestesias y parestesias en territorio sensitivo del n. pudendo. Diagnstico requiere estudio electrofisiolgico de la musculatura perineal

Enfermedad Pilonidal
Infeccin aguda o crnica en la regin sacrococcgea. Proceso muy frecuente Afecta principalmente pacientes jvenes y es rara despues de los 40 aos. Puede presentarse como una supuracin aguda o de forma crnica.

Enfermedad Pilonidal
Tratamiento
Absceso Pilonidal -drenaje y debridamiento -curetaje Seno y fstula pilonidal 1-excisin radical 2-destechamiento 3-reconstruccin plstica

Enfermedad Pilonidal

Enfermedad Pilonidal

Reseccin enfermedad pilonidal

Conclusiones
Patologa muy frecuente, diagnstico fcil con mnimas maniobras semiolgicas en consultorio Es un hecho muy comn atribuir cualquier sintomatologa proctolgica a hemorroides, por lo cual una correcta anamnesis y exploracin son fundamentales en esta regin La fisura anal es un paradigma de este concepto Ante sospecha de etiolgias especficas: biopsias Signos de alarma como fiebre o SIRS requieren consulta urgente con especialista

GRACIAS