O cuidado em sade no ciclo gravdico-puerperal sob a perspectiva de usurias de servios pblicos*

Cristina Maria Garcia de Lima Parada1 Vera Lcia Pamplona Tonete2

PARADA, C.M.G.L.; TONETE, V.L.P . Healthcare during the pregnancy-puerperium cycle from the perspective of public service users. Interface - Comunic., Sade, Educ., v.12, n.24, p.35-46, jan./mar. 2008. The aim of this study was to understand social representations of puerperal women regarding healthcare during the prenatal, delivery and puerperal periods, within the regional context of public health services in the interior of the State of So Paulo. Taking a qualitative research approach, data were collected in 2004 using semi-structured interviews and were organized using the collective subject discourse method. The prenatal and birth humanization program (PHPN) was the theoretical reference point for discussing the results. The puerperal womens perspectives regarding healthcare during the pregnancy-puerperium cycle demonstrated the importance of interpersonal relationships, indispensability of technical quality in the care provided and correctness of the perception that the subject of attention is the woman, and that, as such, she should have effective participation in the process. It was concluded that the PHPN guidelines should be incorporated more broadly into healthcare practices aimed towards women and that specific indicators for assessing the care dimensions demonstrated by this study should be adopted. O objetivo do trabalho foi apreender as representaes sociais de purperas sobre o cuidado em sade no perodo pr-natal, no parto e no puerprio, em um contexto regional de servios pblicos de sade do interior paulista. Seguindo a abordagem de pesquisa qualitativa, os dados foram colhidos por meio de entrevistas semiestruturadas, realizadas em 2004, e organizados segundo o mtodo do Discurso do Sujeito Coletivo, tendo o Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento (PHPN) como referencial terico para discusso dos resultados. A perspectiva das purperas sobre o cuidado em sade no ciclo gravdico-puerperal evidenciou a importncia das relaes interpessoais, a essencialidade da qualidade tcnica do atendimento e a propriedade da percepo de que o sujeito da ateno a mulher e, como tal, dela deve participar efetivamente. Conclui-se que as diretrizes do PHPN devem ser incorporadas de forma mais ampla nas prticas de sade voltadas mulher, recomendando-se a adoo de indicadores especficos para avaliao das dimenses do cuidado evidenciadas por este estudo.

Key words: Prenatal care. Delivery. Postpartum period. Health assessment. Qualitative research. Humanized delivery.

Palavras-chave: Cuidado pr-natal. Parto. Perodo ps-parto. Avaliao em sade. Pesquisa qualitativa. Parto humanizado.

Estudo financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq) e Fundao de Amparo Pesquisa do Estado de So Paulo (FAPESP). 1 Enfermeira. Departamento de Enfermagem, Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (FMB-Unesp). Distrito de Rubio Jnior, s/n Botucatu SP 18.618-000 cparada@fmb.unesp.br 2 Enfermeira. Departamento de Enfermagem, FMB/Unesp.

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Introduo
O paradigma da promoo sade engloba, entre seus elementos constituintes: a integralidade do cuidado e a preveno de agravos, o compromisso com a qualidade de vida e a adoo da participao comunitria como pea fundamental de planejamento e avaliao dos servios (Ayres, 2004). Considerando-se essas questes, h de se supor a importncia da contribuio que os usurios de servios de sade possam dar aos estudos sobre o processo assistencial, especialmente quando se pretende abordar a humanizao do cuidado em sade, como no caso da presente investigao. O termo humanizao vem sendo utilizado h mais de quarenta anos com sentidos diversos, incluindo desde uma perspectiva caritativa at a introduo do discurso dos direitos dos cidados ao acesso a uma ateno de qualidade. Em recente estudo desenvolvido com gestores de maternidades do Rio de Janeiro, os principais significados atribudos ao termo diziam respeito: qualidade da relao interpessoal entre profissionais e usurios; ao reconhecimento dos direitos dos clientes e democratizao das relaes de poder entre eles e os profissionais; desmedicalizao da ateno ao parto e nascimento; promoo de vnculo entre familiares, me e recm-nascido, e valorizao dos profissionais de sade (Deslandes, 2005). Neste estudo, optou-se por adotar essa multiplicidade de significados. Especificamente na rea obsttrica, no Brasil, discusso mais ampla sobre autonomia e humanizao do cuidado tem-se mostrado relativamente recente e reflete o descontentamento com o modelo de ateno excessivamente intervencionista desenvolvido no pas, especialmente relacionado ateno ao parto (Serruya, Lago, Cecatti, 2004a). Em termos de polticas pblicas de sade, essa questo claramente tratada, pela primeira vez, no Programa de Humanizao do Pr-natal e Nascimento (PHPN), criado pelo Ministrio da Sade no ano 2000. Tal programa apresenta, como um de seus fundamentos, o direito humanizao da assistncia obsttrica e neonatal como condio primeira para o acompanhamento adequado a mulheres e recm-nascidos (Brasil, 2000). Tendo em vista a promoo da sade materno-infantil, a importncia da humanizao da assistncia no ciclo gravdico-puerperal, e por se considerar a perspectiva das mulheres sobre o cuidado recebido neste perodo, que se props a presente pesquisa. Estabeleceu-se, como objetivo, apreender as representaes sociais de purperas sobre o cuidado em sade no perodo pr-natal, no parto e no puerprio, em um contexto regional de servios pblicos de sade do interior paulista. Com a produo desse conhecimento, espera-se subsidiar gestores responsveis pela ateno sade da mulher, na formulao e implementao de polticas pblicas nesta rea, bem como contribuir para que os demais sujeitos envolvidos, trabalhadores e usurios, ao compartilharem esse conhecimento, possam participar ativamente desse processo.

Material e mtodo
O estudo foi realizado em 2004, na regio da antiga Direo Regional de Sade XI - Botucatu, composta por 31 municpios, sendo que vinte deles aderiram ao PHPN at 2003 e, por isso, foram includos na investigao. Tais municpios tm tamanhos variados (menos de cinco mil a mais de 110 mil habitantes) e, na regio, a rea de servios a que mais emprega no mercado formal (Fundao Seade, 2006). Com relao ao atendimento na rea de obstetrcia, os vinte municpios estudados possuem unidades de ateno bsica para atendimento pr-natal e 11 possuem maternidade para atendimento ao parto de baixo risco, porm, com nmero varivel de leitos: trs nos hospitais com menor mdia mensal de partos e 29 naquele com maior mdia. Na regio, existe apenas um servio para atendimento tercirio em obstetrcia. A abordagem de pesquisa utilizada foi a qualitativa, definida como aquela que se preocupa com um nvel de realidade que no pode ser quantificado, trabalhando com o universo de significados, motivos, aspiraes, crenas, valores e atitudes que, por sua vez, correspondem a um espao mais

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profundo das relaes, dos processos e fenmenos que no podem ser reduzidos operacionalizao de variveis (Minayo, 1994). O referencial terico utilizado para discusso dos resultados foi o PHPN (Brasil, 2000). Para escolha dos sujeitos desta investigao, dois critrios bsicos foram utilizados: que os mesmos exprimissem as diversidades de procedncia e experincia. Considerando a procedncia, foram includas mulheres residentes em municpios de diferentes tamanhos, com maternidades de diferentes portes e graus de complexidade e com diferentes formas de organizao da ateno bsica; com relao experincia, foram consideradas variaes de histria obsttrica, tipo de parto e vivncia ou no de situaes como: participao em grupo de gestante, intercorrncias no ciclo gravdico-puerperal e presena de familiar acompanhante no momento do parto. Foram realizadas 34 entrevistas semi-estruturadas a purperas, baseadas em questes norteadoras, em visitas domiciliares aps o parto, em dois encontros com cada sujeito. No primeiro, solicitava-se a participao de algum familiar que pudesse contribuir, de fato, para que a purpera respondesse entrevista e, no segundo, complementava-se a entrevista apenas com a purpera. Esta estratgia permitiu retomar, no segundo encontro, questes que mereciam aprofundamento ou esclarecimento. Destaca-se que a realizao das entrevistas fora do servio de sade destinou-se a dar mais liberdade s mulheres quando da abordagem do cuidado recebido. As questes norteadoras citadas relacionam-se s representaes elaboradas pelas purperas sobre o cuidado em sade obtido nos servios de assistncia pr-natal e o atendimento recebido para o parto, a saber: como foi o seu atendimento pr-nata? Do que voc gostou e do que no gostou durante o seu atendimento pr-natal? Como voc foi cuidada durante sua internao para o parto? Do que voc gostou e do que no gostou durante o parto? Como foi o seu atendimento e o do seu beb aps o parto? A organizao dos dados colhidos foi realizada conforme proposta de Lefvre e Lefvre (2003), e consistiu na determinao da idia central - afirmao(es) que permite(m) traduzir o essencial do contedo discursivo explicitado pelos sujeitos em seus depoimentos; identificao das expresseschave - transcries literais de parte dos depoimentos, que permitem o resgate do que essencial no contedo discursivo e construo do discurso do sujeito coletivo (DSC) - reconstruo, com pedaos de discursos individuais, de tantos discursos-sntese quantos forem necessrios, para expressar um dado pensar ou representao social sobre um fenmeno. Destaca-se que a aplicao da tcnica do DSC a um grande nmero de pesquisas empricas tem demonstrado sua eficcia para o processamento e a expresso de opinies coletivas (Lefvre & Lefvre, 2006). O projeto desta investigao foi analisado e aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista e atendeu a todas as normas previstas para pesquisas realizadas com seres humanos.

Resultados e discusso
As entrevistas foram numeradas de 1 a 34 e, quando determinadas expresses-chave contriburam com a elaborao de algum DSC, na sua seqncia, o nmero da entrevista da qual cada expresso foi transcrita est assinalado. Ao trmino de cada DSC, tambm apresenta-se a idia central relacionada a ele. Os resultados esto apresentados ordenadamente, segundo as representaes sociais apreendidas sobre o cuidado em sade na ateno pr-natal, ao parto e ao puerprio.

Ateno pr-natal
A anlise das representaes elaboradas pelas purperas quanto ao cuidado em sade na ateno pr-natal est apresentada a seguir, com base em dois temas: relaes interpessoais: fragilidades e fortalezas e qualidade tcnica como fator de humanizao.

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Tema 1- Relaes interpessoais: fragilidades e fortalezas As representaes positivas sobre o cuidado em sade durante o perodo pr-natal emergiram dos discursos das purperas, relacionando-o interao profissionais-usurios, caracterizada pela escuta, ateno e cordialidade, conforme pode ser observado no Discurso 1:
DSC 1 - Eu gostei de tudo do atendimento, foi timo, no tenho do que reclamar, sempre me trataram super bem. Eu conversava com todo mundo, tinha amizade com todas as enfermeiras, a mdica era muito atenciosa, educada, simptica... gostei do jeito que ela falava com a gente. At as coisas de casa eu perguntava pra ela. (IC 1- Amizade-proximidadevnculo. Entrevistas n. 1-8, 10, 11, 13-23, 25-30, 32-34)

O cuidado satisfatrio , portanto, representado como aquele desenvolvido com simpatia e educao. Como a literatura correlata evidencia, constatou-se a importncia das relaes interpessoais e do acolhimento nos servios de sade, entendido como um cuidado aberto escuta (Deslandes, 2005). Essas relaes devem viabilizar uma rede de conversaes que essencial ao cuidado, na medida em que contribui com o estabelecimento de negociaes entre as necessidades dos usurios e os meios de satisfaz-las (Teixeira, 2001). Em contraponto, algumas mulheres, ao abordarem o cuidado pr-natal, representaram-no de maneira negativa, apontando, sobretudo, a falta de dilogo com o mdico:
DSC 2 - No gostei do meu pr-natal, o mdico era muito bruto, no conversava e eu me sentia um pouco insegura. Nossa, ele me fez chorar de nervosa, no conversava, no falava: quando for o dia do seu parto, vai acontecer assim, voc tem que ter calma. Ele s me chamava de boizo, porque eu engordei muito. (IC 2 No me dei bem com o mdico e no gostei do meu pr-natal. Entrevistas n. 9, 12, 24, 31)

Em um contexto em que a ateno ao ciclo gravdico-puerperal est centrada no processo de trabalho mdico, como ocorre nos municpios da regio estudada, a interao efetiva e humanizada das gestantes com esses profissionais assume extrema importncia para o sucesso da ateno e os depoimentos acima denunciam o grande distanciamento dessa meta. De fato, o preparo da mulher para o parto deve ser iniciado precocemente, ainda no pr-natal. Isso requer um esforo vivel, no sentido de sensibilizar e motivar os profissionais de sade da rede bsica para trabalharem com as gestantes, preparando-as psquica e fisicamente (Brasil, 2003). Segundo o Discurso 2, porm, as mulheres manifestaram terem sentido falta deste preparo; e, ainda sobre esse discurso, o mnimo que se espera de um servio de sade que trate a gestante com respeito. Para o Ministrio da Sade, a humanizao requer, entre outras coisas, que se chame a mulher pelo nome, evitando-se, inclusive, termos como mezinha ou dona (Brasil, 2003). Desta forma, parece inconcebvel que um profissional, qualquer que seja sua formao, possa chamar uma gestante de boizo. Pelo exposto, pode-se inferir que as representaes sobre o cuidado em sade na Ateno Prnatal, em parte, ancoram-se na perspectiva de um atendimento humanizado, que se d mediante uma boa relao entre os profissionais e os clientes, proporcionando segurana s mulheres e considerando-as sujeitos do cuidado. Tema 2 - Qualidade tcnica como fator de humanizao Sob outra perspectiva, representaes positivas sobre o cuidado em sade no perodo pr-natal, tambm foram apreendidas, com base em vrios depoimentos, especialmente, como decorrentes da qualidade tcnica dispensada, relacionada disponibilidade de exames, presteza no atendimento e desenvolvimento de aes bsicas, conforme exemplifica o discurso a seguir:
DSC 3 - Eu fiz o pr-natal certinho, no perdi nenhuma consulta, fiz todos os exames. No dia da gestante, ele (o mdico) chega ali, atende no horrio e, com muita ateno, indica como

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J os Discursos 4 a 6 deixam transparecer as representaes negativas sobre o cuidado em sade na Ateno Pr-natal, quando no h o atendimento com a devida qualidade tcnica:
DSC 4 - Eu no gostei muito, o doutor no marcava as coisas na minha carteirinha, o tamanho da minha barriga, tinha um monte de coisa sem marcar. (IC 4 O doutor no marcava as coisas na minha carteirinha. Entrevistas n. 9, 24, 31, 33) DSC 5 - Eu senti falta de um ultra-som, eu achei que deveria ter sido feito e no foi. O aparelho do Estado estava quebrado e o do municpio tinha pra depois que eu ganhasse. (IC 5 Tenho reclamao sobre o ultra-som. Entrevistas n. 1, 11, 18, 21, 25, 26) DSC 6 - No gostei dos exames, os primeiros que eu fiz eles perderam, depois eu repeti e falaram que estava alterado, me encaminharam pra Botucatu, mas em Rubio (servio tercirio), fiz exame de novo e eu no estava com a doena. (IC 6 No gostei dos exames. Entrevistas n. 2, 4,10, 11)

A concepo que orientou a criao do PHPN pressupe que a humanizao da assistncia prnatal requer o cumprimento de um conjunto de procedimentos bsicos, a fim de prevenir agravos na gestao e garantir o direito fundamental de toda mulher experincia da maternidade de maneira segura (Serruya, Lago, Cecatti, 2004a); entre tais procedimentos, inclui-se a realizao de exames laboratoriais no incio e final da gravidez. Porm, nesse programa no so abordadas explicitamente questes como: procedimentos clnicos mnimos, instrumentos de registro, nem exames complementares como o ultra-som - itens que emergiram dos discursos das purperas, indicando que, de alguma forma, so valorizados por elas e, por vezes, no esto acessveis.

Ateno ao parto
A seguir, apresenta-se a anlise das representaes elaboradas pelas purperas quanto ao cuidado em sade no momento do parto, subdividida em quatro temas: o acolhimento parturiente, apoiando as mulheres durante o parto, a mulher como protagonista no processo de ateno ao parto e a qualidade tcnica do cuidado. Tema 1 O acolhimento parturiente Com o Discurso 7, pode-se perceber a importncia da sintonia entre os profissionais e as parturientes que representaram positivamente o cuidado em sade durante o parto com base no acolhimento experienciado:
DSC 7- Todo mundo falava mal, diziam que os mdicos eram estpidos, deixavam voc sozinha, mas eu no tenho do que reclamar, me trataram super bem. Logo que cheguei, fui atendida, a mdica foi boazinha, educada, teve pacincia, falava pra eu no ficar nervosa, seno fazia mal pro nenm... dou nota 10, desde as faxineiras at as enfermeiras. (IC 7 Me trataram super bem. Entrevistas n. 1, 6, 8, 12, 18, 20, 27, 29)

Nesse discurso, destaca-se o acolhimento com que as parturientes foram recebidas, traduzido por termos como: educao, bondade, pacincia e presteza. Observa-se que tais representaes se ancoram na idia de que um atendimento tranqilo viabiliza um parto tambm tranqilo. Pelo Discurso 8, pode-se constatar, em contrapartida, que a falta de acolhimento pode gerar srias distores:
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fazer as coisas pra gente se sentir bem na gravidez, examina tudinho... e todas as vezes que eu precisei, fui atendida, com tudo do melhor. (IC 3 - Fui atendida com tudo do melhor. Entrevistas n. 1, 5, 7, 8, 11, 12, 14-23, 25-30, 32,34)

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DSC 8 - Meus filhos no nascem normal, j tive duas cesreas. A minha menina caula morreu na minha barriga e no nascia. Ento, quando eu comecei a sentir mal, falei com o doutor e ele me disse: vem quarta-feira, se der, eu fao sua cesrea. Eu pensei: mas vou esperar o nenm morrer? A, eu fui em outro mdico e ele falou que j era pra eu ter ganhado. Ento eu paguei 800 pro mdico e 400 pro hospital e ele fez a cesrea rapidinho. (IC 8 Eu paguei e a cesrea foi feita rapidinho. Entrevistas n. 11, 17)

Considerando que os sujeitos dessa investigao so mulheres atendidas pelo Sistema nico de Sade (SUS), o Discurso 8 revela um problema tico importante. A situao descrita explicita uma representao do direito ao cuidado em sade, mesmo no servio pblico, como relacionado a pagamento, ancorando-se na idia de que apenas quando voc paga pelo atendimento ele realizado a contento, o que tambm mencionado no Discurso 9:
DSC 9 - Eu no gosto quando a gente chega ao hospital e no bem atendido, como quem tem (dinheiro). Voc est esperando ali, chega um rico que est pagando, eles vo atendendo aquele primeiro e a gente fica esperando. (IC 9 Quem tem dinheiro, tem precedncia. Entrevistas n. 5, 7)

Os Discursos 10 e 11 indicam que algumas parturientes deste estudo perambularam por vrios servios at serem atendidas, fato este de extrema gravidade, j que no perodo prximo ao parto que ocorre a maioria das mortes maternas (Brasil, 2003). Esses discursos deixam transparecer que o cuidado em sade efetivo representado pela garantia de atendimento.
DSC 10 - No oitavo ms o mdico falou que ia ser cesrea mesmo, e eu tinha certeza, os outros eu tinha ficado esperando at a ltima hora e no nasceram normal. Cheguei l e a enfermeira falou que estava encaixado, pronto pra cortar, mas o mdico mandou eu esperar, pra fazer cesrea no outro dia. Mas no outro dia ele no fez, mandou eu vir embora de novo. A eu fui procurar o doutor X (mdico do pr-natal), conversei com ele e ele falou pra eu catar o planto de outro. (IC 10- Na hora me mandaram embora e eu tive que procurar outro atendimento. Entrevistas n. 7, 13, 14) DSC 11 - O mdico foi muito estpido, um grosso. Estava saindo lquido e ele falou que no estava na hora, que era pra eu ir embora e voltar sexta-feira. Tornei a passar com ele e ele foi mais mal educado ainda. Falou: qualquer dorzinha normal voc vem correndo? (IC 11- O mdico falou que com qualquer dorzinha eu procurava atendimento. Entrevistas n. 16, 31).

A fim de minimizar o problema da busca de atendimento no momento de dar luz, o PHPN preconiza a vinculao dos servios de Ateno Pr-natal e ao Parto (Brasil, 2000a), o que parece no estar surtindo efeito nas maternidades estudadas. Muitas vezes, a dificuldade surge pela ausncia de acolhimento e vnculo entre o profissional e a gestante sendo, apenas a vinculao formal dos servios, insuficiente. Tema 2 Apoiando as mulheres durante o parto O respeito mulher durante o atendimento pressuposto fundamental para a humanizao do parto. Nesse sentido, inform-las sobre os diferentes procedimentos a que sero submetidas, esclarecer suas dvidas e aliviar sua ansiedade so atitudes relativamente simples que requerem, entre outras coisas, boa vontade do profissional (Brasil, 2003). Essas questes esto presentes no Discurso 12, no qual as mulheres identificam, basicamente, o cuidado em sade como as explicaes que receberam durante o parto:
DSC 12 - Depois eu internei e fiquei com a enfermeira, que comeou a me explicar que no era um bicho-de-sete-cabeas, que no adiantava ficar nervosa, no ia ajudar em nada. A

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Com o Discurso 13, observa-se tambm que o cuidado em sade efetivo representado pelo apoio recebido no momento do parto:
DSC 13 - A enfermeira segurou minha mo, descontraiu, me ajudou muito ali, com a pouca experincia que ela tinha. Ficou o tempo todo l junto e foi muito bom, deu pra acalmar bastante. gente que cuida da gente com carinho. (IC 13 Tive apoio o tempo todo. Entrevistas n. 1, 9, 10, 12, 18, 21-23, 28, 32, 34)

Apreende-se, do Discurso 13, o importante papel do profissional apoiando a parturiente, e um sentimento positivo dela em relao ao trabalho de parto. A vivncia que a mulher tem da parturio pode ser prazerosa, positiva ou traumtica, dependendo de condies intrnsecas a ela e gestao - como sua maturidade e experincias pessoais ou familiares anteriores e at quelas diretamente relacionadas ao sistema de sade, como a assistncia recebida no pr-natal e durante o parto (Brasil, 2003). Estudos sobre o apoio por uma nica pessoa durante o parto, seja ela uma doula, parteira ou enfermeira, mostraram que o apoio fsico e emptico contnuo durante o trabalho de parto resulta em benefcios, como a diminuio na sua durao, no uso de medicaes e analgesia, de partos operatrios e depresso neonatal (OMS, 1996). Segundo o PHPN, as unidades de sade devem receber com dignidade a mulher, seus familiares e o recm-nascido, o que requer atitude tica e solidria por parte dos profissionais, organizao da instituio de modo a criar um ambiente acolhedor e adotar condutas hospitalares que rompam com o tradicional isolamento imposto mulher (Serruya et al., 2004b). A presena de um acompanhante, indicado pela parturiente, durante o trabalho de parto tambm tem sido preconizada como medida em favor da humanizao da ateno, sendo atualmente um direito legalmente constitudo (Brasil, 2003). Estudo desenvolvido em uma maternidade que institucionalizou vrias rotinas constantes do iderio da humanizao, evidenciou resistncia apenas inicial dos profissionais presena do acompanhante, sendo essa posteriormente estimulada pela equipe, por representar uma fonte de apoio, facilitando o trabalho de parto (Tornquist, 2003). Representao favorvel do cuidado em sade emergiu dos depoimentos quando o referido direito foi respeitado:
DSC 14 - Minha tia ficou o tempo todo do meu lado, o mdico deixou... eu no queria ficar sozinha e foi muito bom. (IC 14- No fiquei sozinha e foi muito bom. Entrevistas n. 1, 9, 12, 20, 28)

Os mtodos de preparao para o parto objetivam, em geral, evitar a trade medo-tenso-dor, pois se considera que o conhecimento destri o temor e evita a tenso, controlando a dor (Brasil, 2003). A ausncia de apoio, atendimento ou orientao pode resultar em medo de morrer ou de perder o beb e, em muito sofrimento, conforme se percebe no Discurso 15:
DSC 15 - Comecei a sentir dores de madrugada. Quando amanheceu, fui pro hospital, a mdica falou que no estava na hora e me mandou pra casa. A eu falei: mas j passou dos nove meses, mas ela no falou nada, ento eu fiquei com medo. No dia seguinte, meu marido pediu a ambulncia e me levou, porque eu estava travada e com dor. O doutor que me atendeu falou que no ia me operar... a eu estava sangrando e bastante nervosa, com medo de perder a criana. A presso subiu e eu achei que ia morrer. (IC 15 A mdica no explicou, fiquei com medo... Entrevistas n. 13, 24)

No discurso, a representao que se apreende de um cuidado insatisfatrio, j que a falta de orientao sobre o que estava ocorrendo fez com que a mulher passasse a ver o parto como um
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foi tranqilo, um pouco dolorido, mas eu achei legal. (IC 12 Com as explicaes tive um parto tranqilo. Entrevistas n. 1, 4, 6, 12, 18, 20, 34)

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momento de perigo, tanto para ela quanto para o beb. A busca por soluo dos problemas apresentados foi em vo, ou seja, no se respeitaram aspectos relacionados humanizao. O mesmo pode ser conferido no Discurso 16, onde tambm se observa referncia dor, que embora inerente ao processo fisiolgico do parto, poderia ser minimizada pela presena do acompanhante, de suporte emocional, da utilizao de tcnicas de alvio e do apoio da equipe.
DSC 16 - Fiquei dois dias internada, sentindo dores e o nen no nascia... A enfermeira era uma carrasca, me chamava de madame. Os enfermeiros e os mdicos daqui no do ateno, no acreditam que a gente tem dor. Sinceramente, eu pensei que eu ia morrer e ningum vinha me explicar nada. (IC 16- A hora que eu precisei, no me deram ateno. Entrevistas n. 2, 3, 5, 13, 17, 24, 26, 30)

Em algumas situaes, ficam claras as diferenas de conduta entre os membros da equipe, como mostra o Discurso 17:
DSC 17 - Eu ia e voltava, sentia dor e no dilatava e eles segurando pra no fazer cesrea... A doutora que me atendeu no era muito boa, era estpida, fez eu me sentir um porco, um porco limpo, desse jeito eu me senti. Mas sempre tem algum com mais carinho. A a enfermeira segurou minha mo e ficou ali, esperando eu me acalmar. (IC 17 Sempre tem algum com mais carinho. Entrevistas n. 11, 14, 16, 24, 30)

Nesse discurso, emerge a representao positiva sobre o cuidado no parto, como algo relacionado ao carinho, pacincia e solidariedade. Destaca-se que humanizar envolver-se com as pessoas para melhor entender seus medos, alegrias, ansiedades e expectativas, e , de algum modo, poder ajudar, solidarizar-se (Rattner & Trench, 2005). Tema 3 A mulher como protagonista do trabalho de parto O preparo da gestante para o parto abrange a incorporao de um conjunto de cuidados, medidas e atividades que tm como objetivo oferecer mulher a possibilidade de vivenciar essa experincia como protagonista do processo (Brasil, 2003). As mulheres devem ser vistas como sujeitos que vm de culturas diferentes e tm emoes e desejos que no so universais (Tornquist, 2003). Pelo Discurso 18, pode-se verificar que a mulher, por vezes, ouvida:
DSC 18 - O doutor queria me mandar embora, falou que no estava na hora. Eu falava que no ia, que estava com muita dor. A uma doutora me perguntou: voc acha melhor ficar ou ir? Eu disse: quero ficar. A eu fiquei e ela nasceu. Se tivesse ido embora tinha nascido em casa. (IC 18 Eles me ouviram, fiquei internada e nasceu. Entrevistas n. 25, 26, 31)

Em muitos servios, porm, a mulher continua sendo tratada como mera coadjuvante, conforme se observa nos Discursos 19 e 20:
DSC 19 - [...] a moa falou que no tinha estourado a bolsa e j tinha, a o mdico falou que estava seis dedos dilatado e me mandou pro pr-parto. Eu no estava agentando de dor, fiquei uns dois minutos no quarto e na hora que foi pra nenm nascer, chamei a enfermeira e ela no me ajudou, foi at bruta. A chamaram o mdico, ele viu que estava nascendo e mandou respirar e deitar correndo, quase caiu no cho. (IC 19 Chamei a enfermeira e ela no me ajudou. Entrevistas n. 2, 3, 5, 15, 19) DSC 20 - No ultra-som eles julgaram que eu estava com trs semanas a mais da minha conta e no dia 15 o mdico mandou internar. Fiquei com medo, porque eu achava que no estava na hora. Mas a ele fez a cesrea, s que o pulmo estava prematuro. Eu tinha falado que

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Os profissionais de sade desempenham importante papel na ateno ao parto, pois tm a oportunidade de colocar seu conhecimento a servio do bem-estar da mulher e do beb, reconhecendo e intervindo nos momentos crticos. Entretanto, devem entender que a mulher, como sujeito do processo, tem o direito de participar das decises sobre o nascimento, desde que no coloque em risco a evoluo do trabalho de parto, sua segurana e a do recm-nascido (Brasil, 2003). Ressalta-se, porm, que as prprias mulheres tm dificuldades em assumir um papel participativo no trabalho de parto. Dessa forma, para humanizar o atendimento ao nascimento necessrio conscientiz-las, discutindo quais as suas necessidades ou demandas, pois somente assim podero reivindicar um cuidado melhor (Rattner & Trench, 2005). Tema 4 - Qualidade tcnica do cuidado Conforme discutido anteriormente, a humanizao da ateno sade das pessoas, alm de abranger uma srie de diferentes aspectos referentes s idias, aos valores e s prticas envolvendo as relaes entre profissionais de sade, pacientes e familiares e/ou acompanhantes, tambm engloba os procedimentos tcnicos adotados, as rotinas dos servios e o relacionamento dos membros da equipe entre si (Rattner & Trench, 2005). Do Discurso 21, apresentado a seguir, emergem representaes negativas do cuidado, relacionadas forma como o parto foi conduzido do ponto de vista tcnico:
DSC 21 - Na sala de exame, eu perdendo gua, demorou pro mdico me atender. Eu precisei gritar, porque eles deixaram pra ltima hora. Me disseram que ele era pequenininho e ia nascer, mas ele vinha e voltava. A fizeram aquela fora na minha barriga, eu ca da mesa, o anestesista me grudou pela camisola e minha irm gritou: vocs vo matar minha irm! Ele (o beb) quebrou a clavcula e nasceu com a boquinha torta. (IC 21- Por causa do parto meu beb teve problemas. Entrevistas n. 2, 4, 13, 19, 24-26, 30, 31, 33)

O ponto mais importante e mais complexo da avaliao da qualidade de servios de sade reside na avaliao do processo de assistncia, que compreende a competncia tanto do desempenho tcnico quanto a competncia da qualidade das relaes interpessoais (Rattner & Trench, 2005). Embora ambas sejam igualmente importantes e devam ser igualmente valorizadas, as representaes elaboradas pelas purperas sobre o cuidado em sade durante o parto estiveram permeadas pelo desequilbrio na considerao desses aspectos, expondo as parturientes e seus conceptos a situaes desumanas. condio fundamental para a humanizao do cuidado que os servios de sade adotem medidas e procedimentos sabidamente benficos para o acompanhamento do parto e do nascimento, evitando prticas intervencionistas desnecessrias que, embora tradicionalmente realizadas, no beneficiam a mulher nem o recm-nascido e que, com freqncia, acarretam maiores riscos para ambos (Serruya, Lago, Cecatti, 2004b).

Ateno ao puerprio
A anlise das representaes sobre o cuidado em sade aps o parto foi compilada em um nico tema: apoio elaborao da relao me-beb. Tema 1 - Apoio elaborao da relao me-beb As representaes positivas do cuidado em sade no puerprio relacionaram-se ao auxlio nas primeiras atividades desenvolvidas com o beb, como exemplificado no DSC 22:
DSC 22 - No primeiro dia as enfermeiras vinham perguntar pra mim se eu precisava de ajuda

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estava de menos. Quase perdi ela, eles tiraram antes do tempo e ela quase morreu. (IC 20 Eu falei que no estava na hora. Entrevistas n. 11, 13)

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pra dar banho nela, pra cuidar. Toda hora estava passando enfermeira e mdico no quarto, perguntando se a gente queria alguma coisa. (IC 22 Toda hora vinha algum me ajudar. Entrevistas n. 1, 5, 8-10, 12, 15, 17, 19-23, 25, 27, 28, 32-34)

Aps o parto, a mulher tem necessidade de ateno fsica e psquica e a relao com seu filho ainda no est bem elaborada. Por isso, as atenes no devem ser concentradas apenas na criana; nesse momento, o alvo da ateno tem de ser a purpera (Brasil, 2003). Alm disso, deve-se lembrar que, aps o parto, so comuns a exausto e o relaxamento, sobretudo se houve um longo perodo sem adequada hidratao e/ou alimentao, somado aos esforos do perodo expulsivo. Assim, pode haver sonolncia, que exige repouso (Brasil, 2003). Porm, nem sempre se respeita essa necessidade de descanso, como se pode perceber nos dois discursos a seguir:
DSC 23 - Me deixaram l com o nen, eu estava anestesiada, longe da campainha e estava duro virar pra dar de mam, porque eu no podia levantar a cabea e no tinha como chamar... eu estava desesperada, querendo at ir embora. (IC 23 Eu no tinha condies de cuidar, mas fui obrigada. Entrevistas n. 2-4, 13, 16, 18, 24, 26, 30, 31) DSC 24 - Tem umas enfermeiras que so uns cavalos. Eu nem podia andar, por causa da cesariana e da laqueadura, a ela chegou e falou: vamos tomar banho. Eu levantei e na hora que eu cheguei no banheiro ela me empurrou. Eu sou meio medrosa, mas teve uma hora que at meu marido ficou com medo, falou com a me dele e ela ligou l noite. (IC 24 - Eu fiquei com medo da enfermeira. Entrevistas n. 7, 13, 14)

A ausncia de atividades educativas, conforme ilustrado no Discurso 25, leva discusso de sua importncia no puerprio, j que alguns dos sujeitos valorizam esse aspecto como cuidado em sade a ser recebido neste perodo:
DSC 25 - No recebi orientao nenhuma. Fiquei cuidando dele sozinha, fiz dormir, tudo eu. At que ele chorou a noite inteira e da ligaram pra minha me levar uma chuca e o leite NAM. Ela levou, o nen mamou e ficou quieto a noite inteira. (IC 25 Eu no recebi orientao nenhuma. Entrevistas n. 2-4, 13, 16, 18, 24, 26, 30, 31)

O puerprio imediato deve ser valorizado pelo incio do processo de vnculo me-beb, devendo ser considerado como o momento de acabamento da experincia do parto e como o tempo de ressonncia, que pede a abertura de espao para a escuta, quando pais, avs, familiares e, especialmente, a me, esto dilatados, abertos (Rattner & Trench, 2005) e, assim, prontos para trocarem experincias. Pelas representaes aqui apreendidas, pode-se inferir que a vulnerabilidade das purperas e dos recm-nascidos aos agravos pareceu estar mais evidenciada com a no obteno do apoio requerido.

Consideraes finais
A perspectiva das usurias dos servios pblicos sobre o cuidado em sade no ciclo gravdicopuerperal, privilegiada neste estudo, permite considerar que o momento do parto pode ser caracterizado como de considervel medicalizao, muito preso s rotinas e resistente humanizao. Tambm, em relao a essa perspectiva, pode-se considerar que, nos perodos pr-natal e puerperal, o cuidado no isento de problemas, sendo as mulheres geralmente tratadas como coadjuvantes, em um processo assistencial por vezes marcado pela ausncia de vnculo com os profissionais. Com base nessas consideraes e em coerncia com os princpios do PHPN, postula-se que a mulher deva ser reconhecida como principal partcipe do processo anteriormente referido, tendo suas escolhas respeitadas no estabelecimento de prticas que, baseadas em evidncias, permitam a sua

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segurana e bem-estar, assim como do recm-nascido. Porm, cabe ressaltar que o PHPN, ao adotar indicadores para avaliao da qualidade da ateno que privilegiam o nmero de consultas prnatais, a imunizao e os exames bsicos realizados, no est avanando na incluso de aspectos que valorizem, de fato, outras dimenses do cuidado, como as relacionadas s questes de gnero. Por fim, considera-se que o olhar da humanizao sobre as representaes sociais apreendidas evidencia a importncia de se transformarem as prticas regionais voltadas ateno ao ciclo gravdico-puerperal, sobretudo no que diz respeito s relaes interpessoais, incluindo o acolhimento e apoio efetivos e extensivos a todas as mulheres, no apenas durante o pr-natal, o trabalho de parto e o parto, mas tambm para o estabelecimento do vnculo me-beb aps o nascimento. Ao mesmo tempo, o referido olhar confirma a essencialidade da qualidade tcnica do atendimento e a propriedade da percepo de que a mulher o sujeito da ateno e, como tal, dela deve participar efetivamente.

Referncias
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PARADA, C.M.G.L.; TONETE, V.L.P . El cuidado en salud en el ciclo gravdico puerperal bajo la perspectiva de usuarias de servicios pblicos. Interface - Comunic., Sade, Educ., v.12, n.24, p.35-46, jan./mar. 2008. Este estudio tuvo por objetivo aprehender las representaciones sociales de purperas sobre el cuidado en salud en el perodo prenatal, en el parto y en el puerperio, en un contexto regional de servicios pblicos de salud del interior de So Paulo. Segn el enfoque de investigacin cualitativa, los datos fueron cosechados por medio de entrevistas semi-estructuradas realizadas en 2004 y organizados segn el mtodo del Discurso del Sujeto Colectivo. El programa de Humanizacin del Prenatal y Nacimiento (PHPN) se utiliz como referencial terico para discusin de los resultados. La perspectiva de las purperas sobre el cuidado en salud en el ciclo gravdico-puerperal evidenci la importancia de las relaciones interpersonales; la esencialidad de la calidad tcnica de la atencin y la propiedad de la percepcin de que es la mujer el sujeto de la atencin y, como tal, debe participar efectivamente en ella. Se concluye que las directrices del PHPN deben incorporarse de forma ms amplia en las prcticas de salud dirigidas a la mujer y adems se recomienda la adopcin de indicadores especficos para evaluacin de las dimensiones del cuidado evidenciadas en este estudio.

Palabras clave: Cuidado prenatal. Parto. Perodo pos-parto. Evaluacin en salud. Investigacin cualitativa. Parto humanizado.

Recebido em 19/04/07. Aprovado em 30/08/07.

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