Mise au point clinique

La dpression du post-partum
Jrme Palazzolo Certaines jeunes mamans sont envahies par un sentiment dpuisement, de dsespoir et redoutent de faire du mal leur bb. Une prise en charge rapide empche la dpression de sinstaller.

our une femme, mettre un enfant au monde est une exprience trs intense, tant du point de vue physique qumotionnel. Il est donc naturel quun certain nombre de nouvelles mamans prouvent des sautes dhumeur aprs laccouchement, se sentant heureuses et tristes par moments. Ces sentiments sont parfois nomms le baby blues ou syndrome du troisime jour. Dans la plupart des cas, ils disparaissent dans les dix jours suivant laccouchement. Cependant, certaines femmes peuvent prouver une dpression profonde et continue qui durera beaucoup plus longtemps. Il sagit alors de la dpression du post-partum. Les premires mentions de ce type de dpression remontent au IVe sicle avant notre re. Mais malgr le fait que cet tat soit connu depuis longtemps, il nest pas toujours reconnu comme une maladie part entire, et la dpression du post-partum est parfois, aujourdhui encore, mal diagnostique. Pourtant, il sagit dune maladie qui se soigne avec succs. Plus elle est dtecte tt, plus le traitement est efficace. Il est donc important didentifier et de reconnatre les symptmes dune dpression du post-partum le plus tt possible. Le diagnostic est parfois difficile, car les sentiments dpressifs sont souvent accompagns de sentiments de peur intenses et irrationnels. La jeune maman peut craindre de perdre la tte ou dtre considre par les autres comme tant inapte tre mre.

Les femmes atteintes dune dpression du postpartum peuvent avoir le sentiment dtre de mauvaises mres, et hsiter demander de laide. Parfois mme, les troubles peuvent tre dissimuls, parce que dans notre socit, femme-mre signifie encore trop souvent femme-accomplie, avec devoir dtre heureuse. Ce qui conduit la jeune maman en proie des difficults motionnelles juger sa dpression en termes moraux et non en termes de maladie. Elle pense tre une mauvaise mre, incapable dprouver le moindre plaisir soccuper de son bb, submerge par la fatigue et lanxit. Le baby blues apparat quelques jours aprs laccouchement et touche prs dune femme sur deux. Il disparat rapidement, avec son cortge de troubles motionnels : irritabilit, pleurs, grande fatigue, humeur changeante, sentiment dinsatisfaction, etc.

ou ait un destin malheureux de par sa faute. Le cas chant, elle associe la naissance de son bb un vnement douloureux de sa vie (par exemple le dcs dun parent), et a la conviction que cest elle qui est responsable de cet vnement. Elle est persuade que le bb nest pas le sien et quil a t substitu. Elle va parfois jusqu nier la naissance du bb.

Mlancolie dlirante et pisodes dpressifs sans dlire

G Cest le cas de Stphanie, ge de 30 ans et qui a dj un garon g de deux ans et demi. Elle a accouch assez facilement il y a huit semaines dune petite Valrie. La grossesse sest apparemment droule sans incident. Toutefois, depuis deux semaines, elle est envahie progressivement par une angoisse et un sentiment de tristesse, tandis quelle narrive plus dormir, soccuper de son bb. Peu peu, simposent elle des ides dauto-accusation (elle pense avoir dtourn de largent il y a quelque temps son travail alors quen fait il stait agi dune erreur dcriture), des ides de mort, et une impression de menace les concernant elle et sa fille. Elle pense quil existe un complot plus ou moins mis en uvre par sa propre mre, de mche avec son mari. Celui-ci veut se dbarrasser delle, car il aime une autre femme qui il a fait un bb, et il veut lui enlever ses deux enfants en la faisant passer pour folle. Il existe une note confusionnelle importante, langoisse est terrifiante et Stphanie se sent menace. Dans une lettre quelle a crite, elle se compare un arbre sans sve quil faudrait arracher. Linsomnie est totale. Elle est hospitalise dans une unit mre-bb, pour quelle puisse continuer soccuper de Valrie, ce qui lui permet de vrifier que ses craintes dlirantes ne se ralisent pas. Pourtant, elle ne parvient pas sintresser vraiment Valrie, et, lors des entretiens avec le personnel hospitalier, elle associe cette incapacit aux difficults quelle a elle-mme connues avec sa propre mre; elle voque son angoisse de reproduire la mme relation avec sa fille, car sa mre tait toujours ngative son gard et ne lui consacrait pas assez de temps. Dailleurs, elle a galement limpression rtrospective de ne pas avoir su soccuper de son fils an, et de ne pas lavoir considr comme une personne part entire. Malgr le traitement associant antidpresseur et antipsychotique, elle ne veut pas arrter dallaiter son

Le baby blues nest pas une dpression du post-partum

G En revanche, on connat moins la dpression du post-partum, vcue par environ dix pour cent des jeunes accouches. Elle peut prendre des proportions insouponnes : dpression profonde, ides suicidaires, voire dlire. Contrairement au baby blues, il sagit dune affection grave et durable, qui se traduit par un mal de vivre persistant domin par langoisse, le dsespoir, lpuisement, un sentiment de dvalorisation et limpossibilit dtablir avec son enfant une relation satisfaisante. La plupart des tudes montrent que les dpressions reprsentent environ 40 pour cent des hospitalisations psychiatriques dans les premiers mois du post-partum. Ces accs dpressifs majeurs commencent souvent au cours des premires semaines qui suivent laccouchement, la confusion tant souvent le principal signe, mais rapidement la symptomatologie dpressive prend le dessus. La dpression du postpartum peut prendre laspect dune mlancolie dlirante, avec inhibition, culpabilit, sentiment dincapacit et dindignit, voire absence de reconnaissance des proches. Les ides noires sont frquentes, gnralement funbres et terrifiantes; elles dbouchent sur un dlire. Les ides dlirantes sont diriges sur le bb. La jeune mre a, par exemple, la conviction de ntre pas capable de llever. Elle a peur que le bb meure

Sources :
- Jrme Palazzolo est psychiatre, professeur de socio-anthropologie de la sant lUniversit internationale Senghor dAlexandrie et chercheur associ au Laboratoire danthropologie et de sociologie, mmoire, identit et cognition sociale, LASMIC, Nice. Copyright : Cerveau & Psycho, n19, janvierfvrier 2007.

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Le baby blues survient parfois cause de la fatigue lie laccouchement et au nouveau rythme de vie impos par le bb. Il est passager, contrairement la dpression du post-partum qui ncessite une prise en charge mdicale pour ne pas devenir chronique.

bb, par crainte quon le lui prenne. Il est vident que, dans un tel cas, il y a une urgence entreprendre un traitement en milieu hospitalier, dautant plus quun geste suicidaire ou un infanticide (directement, ou par suicide deux) est toujours possible.
G ct de la dpression mlancolique dlirante, on observe dautres formes de dpressions franches, accompagnes de plaintes diverses, de fatigue intense, dun sentiment dpuisement, dune insomnie persistante, dun amaigrissement, mais galement, parfois, de craintes irraisonnes de faire mal au bb. Dorothe, ge de 43 ans, illustre ce cas clinique. Elle est enseignante, et vivait jusque-l chez ses parents. Elle a eu quelques aventures sentimentales, mais na jamais vcu en couple. Inquite de ne jamais avoir denfant, elle dcide alors de tomber enceinte : Il sagit de la grossesse de la dernire chance , comme elle aime le rpter. Elle arrte donc de prendre la pilule, esprant que son ami du moment (Jacques, avec qui elle entretient une relation depuis six mois) acceptera lenfant et se dcidera vivre avec elle, alors quil est lui-mme encore trs proche et dpendant de sa propre mre. Elle na aucun antcdent psychiatrique, et se dcrit comme ayant un temprament plutt solitaire.

Les circonstances
Quelques jours avant laccouchement, son ami lui annonce quelle nest pas la femme de sa vie, tout en lui proposant de venir vivre chez lui avec son enfant. En fait, immdiatement aprs laccouchement auquel il a assist , Jacques retourne vivre chez sa mre, et Dorothe se retrouve seule avec son bb. Assez vite, elle dveloppe un pisode dpressif majeur : elle est compltement dsempare, apathique, incapable de faire face aux nouvelles tches quimpose son bb.

Elle pense quelle ne fait pas ce quil faut pour Mathieu, et ce dautant plus quelle aurait prfr une fille. Elle est trs affecte par lchec de son couple, la fois hostile son ami Jacques, tout en escomptant encore quil revienne sur sa dcision. Dcourage et nacceptant pas cette situation de femme seule, elle vient se rfugier chez ses parents. Elle a perdu lapptit et le sommeil. Elle se reproche davoir conu cet enfant, et regrette davoir avort il y a 15 ans. Elle narrive pas sintresser aux soins du bb, en particulier la prparation des biberons quelle donne de manire assez mcanique, sans plaisir ni change de regard avec Mathieu. Elle saffole certains moments, car elle pense que son fils va stouffer et mourir lorsquil fait une rgurgitation. Elle a aussi pens, plusieurs reprises, avec une grande angoisse, quelle pourrait blesser son bb, en le faisant tomber par terre lorsquelle le change. Elle cherche vacuer ces reprsentations qui simposent elle. De mme, elle ne supporte pas les pleurs de Mathieu, et lui met systmatiquement une ttine dans la bouche ds quil se met crier, sans toutefois pouvoir le prendre dans ses bras. Un traitement antidpresseur est entrepris, mais devant les difficults quelle rencontre tablir une vraie relation avec son bb, Dorothe est en fin de compte admise dans une unit dhospitalisation conjointe mre-enfant. Lvolution sera assez vite favorable, tant sur le plan de lhumeur que du lien mre-bb. Dorothe reprend progressivement confiance en elle, ce qui permet un enrichissement constant des changes avec son bb. Grce laide de lquipe soignante, elle organise, avant sa sortie, un mode de garde en crche, qui lui permettra de reprendre son travail. Aprs cette hospitalisation, elle entreprend une psychothrapie.
G En fait, la dpression du post-partum est plus intense que le baby blues. Les femmes qui en sont atteintes prouvent tout un cortge de symptmes

tels que dcouragement, tendance pleurer constamment, sentiment de ne pas tre la hauteur, culpabilit, anxit, irritabilit et fatigue. ce cortge sajoutent des symptmes physiques, tels que maux de tte, engourdissement, douleurs thoraciques et hyperventilation. Une femme souffrant dune dpression du post-partum peut prouver des sentiments ambivalents ou ngatifs, voire de dsintrt vis--vis de son enfant. De tels sentiments peuvent avoir des rpercussions ngatives sur le dveloppement du lien affectif qui unit la mre et lenfant. Comme ce trouble est encore mal dfini et peu tudi, il nest pas toujours dclar. La dpression peut se prsenter nimporte quel moment au cours des six mois qui suivent laccouchement, et peut durer pendant plusieurs mois. Les causes de la dpression du post-partum sont multiples, et difficiles isoler : il peut sagir de facteurs physiques, biologiques et/ou psychosociaux lis cette priode exigeante quest la grossesse. Il est possible que la maladie soit lie certaines carences nutritionnelles ou des dsquilibres mtaboliques. De mme, les changements hormonaux peuvent contribuer la survenue de la dpression (la production de progestrone chute immdiatement aprs la dlivrance, et la fin de lallaitement entrane une diminution de scrtion de la prolactine). Sur le plan psychologique, les facteurs sont complexes. Larrive dun nouveau-n entrane des changements: adaptation la prsence, au rythme et aux exigences du bb, bouleversements dans la vie quotidienne. En outre, la grossesse est une priode qui favorise la rsurgence de traumatismes infantiles, ce qui signifie que certaines mres peuvent alors revivre des situations difficiles de leur propre enfance. Ainsi, une femme qui a eu des relations conflictuelles avec sa propre mre a plus de risques de dvelopper une dpression. En dfinitive, il nexiste pas dlment dclencheur unique. On estime que la dpression du postpartum rsulte de nombreux facteurs complexes. Il est toutefois important de dire aux femmes souffrant dune dpression du post-partum quelles nen sont pas la cause directe. Un fait est certain : les femmes qui ont connu un pisode de dpression avant leur grossesse risquent davantage de souffrir dune dpression du post-partum. Il est donc ncessaire que les femmes dans cette situation en discutent avec leur mdecin afin de recevoir un traitement adquat le cas chant. De plus, on estime que 10 35 pour cent des femmes victimes dune dpression du post-partum connaA.I.M. 124 - 2007

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tront ultrieurement une rcurrence des symptmes dpressifs. Le nombre de jours de congs maladie pris pendant la grossesse et la frquence des consultations mdicales peuvent tre des signaux dalerte: les femmes qui prennent de nombreux rendez-vous avec leur mdecin et qui sarrtent frquemment de travailler pour raison de sant au cours de leur grossesse sont aussi les plus susceptibles dprouver une dpression du post-partum. Le risque augmente par ailleurs chez les femmes ayant subi plus de deuxavortements, et chez les femmes ayant des antcdents de complications obsttricales. Dautres facteurs augmentant le risque de dpression du postpartum sont le syndrome prmenstruel, une relation difficile avec le conjoint, un soutien affectif de mauvaise qualit et la prsence dvnements stressants pendant la grossesse ou aprs laccouchement.

Les interactions mre-enfant

G La dpression maternelle perturbe la nature des interactions mre-enfant et la disponibilit physique et mentale de la mre, de sorte quelle entrane une sous-stimulation du bb. Linhibition maternelle et labsence de plaisir appauvrissent les changes. Ainsi, le bb est souvent port dans une position telle quil est hypertonique et quil ne peut croiser le regard de sa mre. La mimique est peu expressive, et va de pair avec labsence dchanges affectifs et la quasi-disparition des changes langagiers. La mre ne peroit pas ou seulement contretemps les signaux que lui adresse son bb, et elle ne peut donc y rpondre correctement. Certaines femmes peroivent ce dcalage, et surtout sont capables de se plaindre de labsence dintrt quelles prouvent pour leur nourrisson, ce quelles ressentent comme une anomalie douloureuse, ce qui fait partie de la symptomatologie dpressive ; mais souvent elles nosent pas en parler ouvertement, tant lentourage idalise le fait dtre mre. Dans dautres cas, elles interprtent mal le comportement de leur enfant : ainsi, devant le bb qui se dtourne delles, elles pensent quil sagit dun rejet leur gard, ce qui les conforte dans lide quelles sont de mauvaises mres, alimente le sentiment de msestime de soi, renforce leur attitude de repli, voire fait le lit dune maltraitance Sil ne faut jamais oublier de tenir compte des dispositions propres du bb, qui tente de sadapter sa maman et a parfois avoir une activit antidpressive pour celle-ci, la capacit stimuler la mre semble trs vite dpasse, et lon observe un appauvrissement global des aptitudes rceptives du nourrisson. En effet, il existe une rciprocit dans linteraction mre-nourrisson, les ractions de lun des deux partenaires entranant chez lautre une rponse qui agit sur le premier partenaire.

Le trouble du bb
Par diverses tudes de psychologie exprimentale, les spcialistes ont cherch mieux comprendre lchange des signaux entre mre et nourrisson, et reproduire des situations simulant une
G

Les traitements
G La dpression du post-partum est une maladie qui se soigne, et dans cette optique on a identifi trois

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dpression chez la mre. Pour ce type dtudes, on utilise une situation standardise : gnralement, le bb est install dans son babyrelax sur une table, et sa mre est assise en face de lui, de telle sorte que les visages soient au mme niveau. La scne est enregistre : une camra fixe le visage du bb, lautre celui de la mre, et grce au procd du split screen (cran divis) on obtient simultanment limage du bb sur une moiti de lcran et limage de sa mre sur lautre moiti. Ce type dobservation a permis de constater que les interactions mre-nourrisson sont faites habituellement de successions de moments o les deux partenaires sont en situation dchanges, et de moments o ces changes sont suspendus ; le caractre cyclique est dailleurs induit par le nourrisson luimme, la mre tendant sadapter au rythme impos par son bb. Dans une autre exprience, celle du still face, on demande la mre place face son bb (g de un quatre mois) de garder pendant trois minutes un visage immobile et impassible, quelles que soient les ractions du nourrisson. Au dbut, celui-ci cherche entrer en contact avec sa mre, forcer son attention, il tend les mains vers elle puis, devant lchec de ces tentatives, apparat un malaise, une inquitude, avant quil ne se replie sur lui-mme. la fin de la priode durant laquelle la mre garde un visage fig, le bb se montre tout dabord mfiant, mais il revient malgr tout trs vite une interaction normale. Le protocole exprimental permet de constater leffet que produit lexpression neutre et impassible de sa mre, et la modalit circulaire des interactions mre-bb. Pour simuler une dpression maternelle, on a repris ce mode dobservation en demandant des mres dalterner des moments dchanges et de jeux avec leur bb comme lorsquelles sont chez elles, et des moments o on leur demande dtre comme lorsquelles sont fatigues et incapables de jouer avec leur enfant. Les ractions du bb sont minutieusement enregistres et analyses. On a ainsi constat que le comportement du petit varie en fonction de lexpression maternelle, et quil est altr dans le sens dun appauvrissement des interactions dans les situations de dpression maternelle. Dautres expriences comparables ont t reprises avec des groupes de mres ayant un bb de trois mois, incluant des mres rellement dprimes. Les bbs de mres non dprimes sont capables de reprer les changements dans lexpression maternelle et de tenter de ragir pour retrouver des interactions normales avant de montrer des comportements de dtresse. Les bbs de mres dprimes ne montrent pas de grandes modifications dans leurs rponses (les mres rellement dprimes ne modifiant pas considrablement leurs interactions lorsquon leur demande de modifier leur comportement). On constate nanmoins que leur comportement reflte la dpression maternelle, et quils dveloppent une position passive et inerte qui a tendance se gnraliser. Ce qui pose dailleurs la question de lventuelle transmission de laffect dpressif

groupes de cas plus ou moins graves. Les mres du premier groupe (plus du tiers) ont besoin dun soutien psychothrapique. Dans ce cadre, la psychothrapie est un traitement efficace et un choix acceptable pour les femmes qui se retrouvent en difficult. De nombreux travaux soulignent que la thrapie interpersonnelle est efficace : les femmes y trouvent le soutien motif, laide et la comprhension dont elles ont besoin. La thrapie cognitivo-comportementale aide les femmes prendre conscience que leurs craintes dtre une mauvaise mre ne sont pas justifies. Le deuxime groupe demande une prise en charge plus mdicale, et la prescription dun antidpresseur. Les femmes atteintes de dpression du post-partum ne ragissent cependant pas bien aux antidpresseurs, lesquels doivent donc tre prescrits dose suffisante, et pendant un temps suffisamment long. Il est gnralement conseill darrter lallaitement dans ce cas (certains traitements passant dans le lait). Le troisime groupe comprend les mres les plus gravement atteintes, et celles des deux premiers groupes qui ne rpondent pas aux mesures thrapeutiques mises en place. Ce groupe ncessite une prise en charge psychiatrique spcialise . La prise en charge somatique doit toujours tre accompagne dune psychothrapie qui peut, selon les cas, tre une thrapie individuelle, une thrapie de couple, une thrapie mre-bb.

La dpression maternelle perturbe la nature des interactions mre-enfant.

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Oser parler
G Ainsi, la dpression du post-partum est un rel problme de sant publique, frquent et qui peut avoir des consquences graves sur la mre, sur lenfant et sur la famille. Cest une affection de longue dure, dont le diagnostic est souvent nglig. Ltat dpressif de certaines mres est en effet souvent tolr par lentourage et par les professionnels de la sant cause sans doute du manque de traitements efficaces. Le passage la chronicit peut en accrotre les effets dsastreux, en mettant en pril la survie du couple, en augmentant le risque de ngligence ou de maltraitance, en favorisant lvolution vers les formes graves. La dpression du post-partum peut affecter toutes les mres, mme si elles taient ravies lide davoir un enfant ou trs heureuses avant daccoucher. Toutes les nouvelles mamans ont besoin de

laide et du soutien de leur famille et de leurs amis, et celles qui souffrent de dpression du post-partum encore plus. Nayez pas peur de demander de laide pour faire garder votre bb ou pour les tches mnagres, et nayez pas honte de vouloir vous accorder du temps pour vous. Les sentiments causs par la dpression du post-partum disparaissent sils sont traits correctement, mais ce nest pas un tat que lon devrait chercher surmonter sans aide. I

Bibliographie
J. Palazzolo, Aidez vos proches surmonter la dpression, Hachette Pratique, 2006. P. Lemoine, Dpression, Larousse, 2006.

A suivre
Diabtologie

Humalog : 10 ans dactualit pour une insuline trs rapide

hez les patients diabtiques relevant de linsulinothrapie, lobjectif thrapeutique a toujours t dobtenir des glycmies les plus proches de la normale, en cherchant reproduire une insulinoscrtion proche des variations physiologiques. O en tait-on il y a dix ans ? Les schmas thrapeutiques proposs classiquement en basal/bolus faisaient appel linsuline rapide avant chaque repas en bolus, associe une insuline intermdiaire (NPH) pour assurer un taux basal dinsuline; cependant deux problmes restaient rcurrents : linsuline rapide, pas si rapide , nvitait pas la survenue dhyperglycmies postprandiales et les insulines NPH utilises matin et soir nempchaient pas des hypoglycmies de fin de matine et de milieu de nuit, correspondant leur pic dactivit, 3 heures environ aprs leur injection. En 1997, le premier analogue rapide de linsuline humaine, linsuline lispro (Humalog) est venue transformer la prise en charge de ces patients relevant de linsulinothrapie. Son dlai daction, trs rapide (15 minutes), a permis en effet son administration juste avant les repas, voire mme aprs, la dose injecte pouvant tre adapte selon la prise alimentaire, favorisant une plus grande flexibilit, la fois dans le traitement et dans le rgime alimentaire lui-mme. Linsuline lispro assure un meilleur quilibre glycmique post-prandial, comparativement linsuline humaine. Son pic dactivit plus prcoce et sa plus brve dure daction limite le temps de chevauchement avec linsuline basale, diminuant ainsi le risque dhypoglycmie svre. Lassociation de linsuline lispro au moment des repas, une insuline glargine qui permet de rpartir linsuline basale sur 24 heures

en vitant les effets de cloche, est ainsi devenue un standard dans la prise en charge du diabtique relevant de linsulinothrapie. Utilis ds 1998 dans les pompes, linsuline lispro est approuve chez lenfant depuis 2000 et chez la femme enceinte depuis 2003. Deux mlanges fixes danalogues (Humalog Mix 25 et Humalog mix 50), associent linsuline lispro une insuline intermdiaire lispro protamine (NPL). Ils permettent, par la simplicit de leur schma dadministration, de faciliter lintensification dune insulinothrapie que ce soit dans le diabte de type 1 ou au cours du diabte de type 2. Chez le diabtique de type 2 qui chappe aux hypoglycmiants oraux, ces mlanges fixes constituent lopportunit dune tape intermdiaire avant le passage au schma basal/bolus. Chez les sujets gs diabtiques de type 2, les schmas deux injections par jour peuvent tre plus faciles grer en pratique. Enfin chez lenfant ou ladolescent, un meilleur quilibre glycmique peut tre obtenu dans certains cas en associant un mlange fixe en bolus, pour viter une injection supplmentaire au schma basal/bolus habituel. Pour finir, un nouveau stylo rechargeable, fiable et discret, est venu complter lactualit en 2006, permettant dinjecter une dose prcise dinsuline, unit par unit, et de la corriger si besoin aprs programmation, sans perte de produit (HumaPen Luxura). I P. de la Bretonnire Confrence de presse des Laboratoires Lilly, avec la participation du Pr E. Renard (CHU Montpellier) et du Pr P. Vexiau (Hpital St Louis, Paris).

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