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THALITA RIBEIRO IMPERIAL







CARGA IMEDIATA UNITRIA SOBRE IMPLANTES EM
REA ESTTICA







Monografia apresentada ao Centro de Ps-
Graduao / Ciodonto para obteno do grau
Especialista em Odontologia.
rea de concentrao: Prtese.








RIO DE JANEIRO
2008
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THALITA RIBEIRO IMPERIAL





CARGA IMEDIATA UNITRIA SOBRE IMPLANTES EM
REA ESTTICA







Monografia apresentada ao Centro de Ps-
Graduao / Ciodonto para obteno do grau
Especialista em Odontologia.
rea de concentrao:Prtese.
Orientador: Professor Doutor Srgio Motta








RIO DE JANEIRO
2008


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T656E Imperial, Thalita.

Carga imediata unitria sobre implantes em rea
esttica/Thalita Ribeiro Imperial.
2008.
. ;cm
Monografia (Especializao em
Prtese dentria) Academia de Odontologia
do Rio de Janeiro, 2008.
Bibliografia: f..
1. carga imediata, 2. prtese unitria, 3.esttica. I.
Titulo.
CDU.616.314-089.843









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THALITA RIBEIRO IMPERIAL

CARGA IMEDIATA UNITRIA SOBRE IMPLANTES EM REA ESTTICA


Monografia apresentada ao Centro de Ps-
Graduao / Ciodonto para obteno do
grau Especialista em Prtese dentria.
Aprovada em _____/____/____





BANCA EXAMINADORA
________________________________
Coordenador Prof. Dr. Sergio Motta
________________________________
Prof. Dr.
________________________________
Profa. Dr
________________________________
Profa. Dr





5







































Aos meus pais, Sergio e Zely, pelo esforo que sempre fizeram tentando me
proporcionar sempre o melhor e ao meu marido Fabio pela compreenso da
minha ausncia nos momentos em que mais precisou que eu estivesse presente ao
seu lado.



6
AGRADECIMENTOS




A Deus por me dar a oportunidade de terminar o curso.

Aos meus pais por me proporcionarem a oportunidade de inici-lo.

Aos professores Paulo Csar Elias, Carlos Valadares e Sergio Motta.

Aos amigos Antnio Armond Boechat Filho, Eduardo Coelho Ferrandini e Eduardo
Picano por disporem do seu tempo e colaborarem sempre no intuito de me ajudar.
































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RESUMO


Os problemas causados por perdas dos elementos dentrios em reas estticas
tm sido motivo de estudos, dedicao cientfica e empenho clnico para obter
estabilidade mecnica e esttica. Os procedimentos clssicos de reabilitao oral
incluem prtese fixas e removveis tendo como conseqncia o desgaste dos
dentes pilares ou a sobrecarga nos suportes de prteses removveis. Com a
utilizao de implantes dentrios osseointegrados os quesitos de suporte
mecnicos foram supridos, mas, os componentes estticos muitas vezes ficaram
comprometidos no sendo motivos de estudos longitudinais por dificuldade de
metodologia. Logo, este trabalho tem como objetivo rever princpios fisiolgicos,
mecnicos e estticos para a instalao de implantes unitrios com prtese
imediata e mediata. Para tanto, utilizou-se uma reviso de literatura descritiva e
bibliogrfica.


Palavras-chave: carga imediata, prtese unitria, esttica.











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ABSTRACT



The problems caused by the loss of dental elements in aesthetics areas have
motivated studies, scientific dedication and clinical persistence to obtain
mechanical and aesthetic stability. The classical oral recoverage procedures
include fixed and removable prothesis having as a consequence the consuming of
the pillar teeth or the overload in the removable prothesis support. Using
osseointegrated dental implants, the mechanical support requisites were supplied
but the aesthetic components were many times compromised being left out of
longitudinal studies because of methodology difficulties. For this purpose, a
bibliographic and descriptive literature revision was used.

Key words : immediate loading, unitary prothesis, aesthetics.














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LISTA DE ILUSTRAES





Ilustraes Legenda Pgina
Figura 1 Classificao de Miller-classe 1 35
Figura 2 Classificao de Miller- classe 2 35
Figura 3 Classificao de Miller- classe 3 36
Figura 4 Classificao de Miller- classe 4 36
Figura 5 Posicionamento vertical e mesiodistal do implante. 39
Figura 6 Escolha da plataforma do implante 40
Figura 7 Plataformas np, rp, rw. 40
Figura 8 Tipos de abutments 44


















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SUMRIO




1 INTRODUO 11

2 OBJETIVO 13

3 REVISO DA LITERATURA 14

3.1 HISTRICO DA OSSEOINTEGRAO 14

3.2 TIPOS DE IMPLANTAO 16

3.3 INDICAO 20

3.4 CARGA FUNCIONAL VERSUS CARGA NO FUNCIONAL 29

3.5 ESTABILIDADE PRIMRIA 30

3.6 FENTIPO GENGIVAL 32

3.7 GUIA CIRRGICO 36

3.8 POSICIONAMENTO ESPACIAL DO IMPLANTE VERSUS PERFIL DE
EMERGNCIA 37

3.9 SELEO DO IMPLANTE 39

3.10 ABUTMENTS PARA RESTAURAO DE DENTES UNITRIOS 41

3.11 PRTESE CIMENTADA VERSUS APARAFUSADA 44

4 CASO CLNICO 47

5 DISCUSSO 51

6 CONCLUSO 57
7 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 58


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1 INTRODUO


A ausncia dentria, principalmente em regio esttica faz com que os pacientes
procurem alternativas para a substituio do elemento perdido. Tentativas reabilitadoras
tem sido propostas. Todavia, dificuldades inerentes a morfologia local, nvel de
comprometimento das estruturas e aceitabilidade do paciente, so questes limitadoras
a reconstruo local.
Afim de obter uma adequada substituio dental, buscando eliminar os
incovenientes e dificuldades prprias das reconstrues protticas, os implantes dentais
passaram a ser uma opo vivel de tratamento.
No incio da implantodontia osseointegrvel, Branemark estabeleceu um
protocolo clnico no qual os implantes deveriam permanecer submersos por um perodo
que poderia variar de quatro a seis meses, dependendo da qualidade ssea.
Esse protocolo afirma que os princpios fundamentais para a colocao de uma
prtese sobre implante incluem a utilizao de um material biocompatvel, dois
procedimentos cirrgicos e um perodo prolongado de cicatrizao, trs meses na
mandbula e cinco a seis meses na maxila, durante o qual cargas funcionais devem ser
evitadas.
A previsibilidade do tratamento com implantes levou ao desenvolvimento de
tcnicas com o objetivo de simplificar o procedimento, reduzindo o perodo de
cicatrizao, baixando custos e proporcionando maior conforto para o paciente, sendo
tal procedimento chamado de carga imediata, que a colocao do implante em
12
funo, atravs de uma prtese fixa temporria ou definitiva, horas, dias ou semanas
aps a cirurgia.
A carga imediata uma tcnica recente, utilizada quando se quer reduzir as
etapas de colocao de implantes. A reabilitao oral por meio do implante
osseointegrado com carga imediata uma forma prtica e segura de repor a falta de
dentes, corrigindo a esttica bucal e a funo mastigatria.
A boa sade sistmica do paciente, mantendo suas funes fisiolgicas normais,
somadas ao antitabagismo, so fatores que devem ser avaliados no emprego desta
tcnica.
Para o sucesso do tratamento, so fundamentais habilidade, bom-senso e
experincia profissional.























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2 OBJETIVO


Rever os princpios fisiolgicos, mecnicos e estticos para a instalao de
implantes unitrios com prtese imediata e mediata. Para tanto, utilizou-se uma reviso
de literatura descritiva e bibliogrfica.

















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3 REVISO DA LITERATURA



3.1 Histrico da Osseointegrao



A osseointegrao implica uma conexo firme, direta e duradoura entre o osso
vivo e o implante de titnio na forma de um parafuso, de acabamento e geometria
definidos. Assim, no deve haver tecido interposto entre o implante e o osso como
pensava-se anteriormente. A osseointegrao s pode ser conseguida e mantida por
uma tcnica nobre de instalao cirrgica, um longo perodo de cicatrizao e uma
distribuio apropriada de tenso quando em funo sendo necessrio evitar a
incidncia de cargas sobre os implantes recentemente instalados, constituindo um
protocolo de tratamento com dois estgios cirrgicos. Este fundamentado em trs
pontos: reduzir o risco de infeco, impedir o crescimento da mucosa na direo apical
do implante e minimizar o risco de cargas desfavorveis e/ou precoces sobre o
implante, evitando a sua movimentao durante a fase inicial de reparo, o que resultaria
em encapsulamento do implante por tecido fibroso. Baseando-se nos conceitos
biolgicos e tecnolgicos da poca, os autores recomendavam um perodo de reparo
com ausncia de cargas oclusais de trs a quatro meses para implantes realizados na
mandbula e cinco a seis meses para a maxila, concluindo aps um estudo clnico
longitudinal que o sucesso dos implantes osseointegrados est diretamente relacionado
com a tcnica cirrgica e com a qualidade do tratamento reabilitador prottico,
estabelecendo o protocolo cirrgico-prottico, no qual implantes com mobilidade
apresentavam imagens radiolcidas periimplantares, enquanto os implantes
clinicamente estveis mantinham um ntimo contato com o tecido sseo adjacente,
15
sendo que em alguns implantes foi encontrado um aumento da densidade ssea,
atribudo incidncia de cargas funcionais (ADELL et al., 1981).
Em relao ao protocolo cirrgico, Albrektsson et al. (1981) preconizaram um
perodo de submerso do implantes por trs a seis meses, para permitir a neoformao
ssea e minimizar o risco de infeces e a migrao apical do epitlio. O perodo de
sepultamento do implante evita tambm a micromovimentao do implante, provocada
pela incidncia precoce das foras mastigatrias, o que poderia induzir a um reparo
fibroso em vez da cicatrizao ssea na interface osso / implante.
Desde que os primeiros artigos foram publicados na reabilitao de pacientes
edntulos totais, em 1969, e resultados de dez anos de observao, em 1977, os
procedimentos de implantes de titnio osseointegrveis se expandiram ao incluir no
tratamento todos os tipos de edentulismo, inclusive unitrio, com ndices de sucessos
previsveis (BRANEMARK et al., 1999).
Segundo Olsson & Stearns, a osseointegrao depende de quatro fatores
principais: A biocompatibilidade do material dos implantes, o alto nvel de preciso entre
o implante e o stio sseo receptor, o uso de tcnicas cirrgicas que minimizem o
trauma as tecidos injuriados e o que diz respeito a condio das cargas ps-
operatrias. Estudos clnicos tm indicado a possibilidade de osseointegrao seguida
de um nico estgio cirrgico e colocao de carga imediata sobre implantes de titnio
em maxilares edntulos desde que o torque final de instalao de implantes (fixao
primria) exceda 40 N/cm (GARBER et al.2001 apud LENHARO et al., 2004).



16
3.2 Tipos de implantao

Seibert (1993) citou que a reteno prolongada de um dente com inflamao
aguda em seu aparato de insero resulta em perda desnecessria do osso alveolar, e
na criao de uma deformidade no rebordo que poderia ser prevenida ou reduzida pela
extrao precoce do dente.
A instalao imediata do implante poder favorecer a confeco e o resultado
esttico final da prtese implanto-suportada, uma vez que o implante imediato
instalado na mesma posio e com inclinao parecida com a do dente natural
(LAZARRA, 1989).
Os possveis motivos para a exodontia incluem: tratamentos endodntico e/ou
prottico mal sucedidos, com a presena de patologias periapicais extensas, fraturas ou
reabsores radiculares e cries extensas, com invaso da distncia biolgica, que
impossibilitam uma adequada restaurao; doena periodontal avanada; ou uma
combinao destes fatores. A quantidade de paredes sseas alveolares remanescentes
e de osso sadio apicalmente ao alvolo para a ancoragem do implante so fatores
fundamentais na possibilidade de uma adequada estabilizao inicial do implante e de
um processo de reparo alveolar sem maiores complicaes, e por isso so
determinantes na possibilidade ou no da instalao imediata do implante no stio de
extrao (SALAMA & SALAMA, 1993).
Ao se preservar suporte sseo vestibular e a arquitetura dos tecidos
mucogengivais, haver uma emergncia mais natural da prtese de seus tecidos
periimplantares e em melhor harmonia com os dentes e seus tecidos circunjacentes
(ROSENQUIST & GRENTHE, 1996).
17
Alm disso, a presena fsica do implante no interior do alvolo ir fornecer um
suporte para as paredes sseas alveolares, estimulando o processo de reparo alveolar
e prevenindo a reabsoro e o colapso do rebordo que normalmente ocorrem aps a
exodontia (MISSIKA et al., 1997).
Segundo Saadoun & Landsberg (1997), implantao imediata a qual o implante
instalado seguida a extrao dentria e implantao tardia, o procedimento de
colocao do implante adiado at que o tecido mole tenha cicatrizado,
aproximadamente de seis a oito semanas aps a extrao.
Wohrle (1998) citou sua experincia com instalao de quatorze implantes logo
aps a extrao do elemento dentrio em regio anterior da maxila seguidos de
colocao de coroa provisria imediatas contribuindo na manuteno da arquitetura dos
tecidos sseo e gengival, alm de aumentar a aceitao do paciente ao tratamento.
A instalao imediata do implante gera uma reduo no perodo de tratamento
uma vez que a cicatrizao do alvolo acontece ao mesmo tempo da osseointegrao
(CAVICCHIA e BRAVI, 1999).
Desde que a manuteno das estruturas anatmicas existentes so mais fceis
que sua recriao, tem sido cada vez mais recomendado a realizao do provisrio com
uma prtese pseudo carregada seguindo imediatamente o estgio I cirrgico em
substituio imediata do dente. (PAUL & JOVANOVIC, 1999).
Segundo Rifkin (1999) rebordos alveolares j reabsorvidos, os suportes sseo e
gengival devem ser otimizados durante a fase cirrgica para providenciar um stio ideal
para o implante e para a prtese definitiva.
A possibilidade da instalao imediata do implante no interior do alvolo dever
ser considerada, principalmente na regio anterior da maxila, quando for detectada a
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presena de um dente com prognstico desfavorvel, a fim de se evitar que ocorra uma
reabsoro alveolar que prejudique a esttica (ZITZMANN & MARINELLO, 1999).
Caso se escolha a substituio imediata do dente, aumenta-se o conforto do
paciente durante o perodo do provisrio. Um estudo restrospectivo de cinco anos onde
foram analisados duzentos e trinta e trs implantes imediatos, a taxa de sucesso total
foi de 95,9. As falhas foram associadas a infeco do local da extrao ou estabilidade
primria insuficiente. (TOUATI & GUEZ, 2002).
Segundo Salama et al (2001 apud Rosa et al., 2003), a chave para o sucesso da
instalao imediata de um implante uma avaliao do prognstico dos tecidos moles
adjacentes, no qual o sucesso esttico depender da extrao atraumtica e da
ausncia de danos ao aparelho de insero.
Para um resultado satisfatrio, para que se indique a implantao imediata, no
deve haver presena de infeco ativa, deve haver pelo menos 3mm de osso alm do
pice alveolar para que se obtenha estabilidade inicial do implante e no deve haver
uma grande rea de recesso gengival. A colocao de um implante imediato implicar
na manuteno da forma da interface restauradora gengival, na preservao do osso e
contorno gengival, na otimizao do comprimento do implante usando o tecido sseo
residual, na estabilidade primria e cicatrizao com completa osseointegrao, na
poro cervical da coroa provisria mimetizando o perfil de emergncia do dente
extrado, na insero imediata do provisrio, beneficiando psicologicamente o paciente,
e na colocao da restaurao definitiva aps seis meses ao invs de nove a doze
meses. (BETIOL et al., 2005).
Groisman et al. (2003 apud Tostas et al., 2007) apresentaram os resultados de
noventa e dois implantes imediatos colocados em regies de incisivos superiores, com
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colocao simultnea de coroas provisrias implanto-suportadas. Aps dois anos de
acompanhamento, seis implantes foram perdidos e os demais oitenta e seis
apresentavam-se sem sinais de mobilidade, inflamao periimplantar ou reaes
adversas, facilitando a manuteno da arquitetura gengival adjacente a implantes
imediatos transalveolares.
Kan et al (2003 apud Tostas et al., 2007) em um estudo clnico avaliaram a taxa
de sucesso, a resposta dos tecidos periimplantares e os resultados estticos de trinta e
cinco implantes imediatos com restauraes unitrias provisrias imediatas. As
restauraes finais foram colocadas seis meses aps a implantao e os pacientes
foram avaliados clinicamente e radiograficamente no ato de implantao, aps trs, seis
e doze meses. Aos doze meses de acompanhamento ps-operatrio, todos os
implantes encontravam-se osseointegrados. As mdias das alteraes do nvel da
margem gengival vestibular e dos nveis de papila mesial e distal, do pr-tratamento at
os doze meses de observao ps-operatria, foram, respectivamente; -0,55mm
(0,53mm), -0,53mm (0,39mm) e -0,39mm (0,40mm). Apesar das alteraes sseas
marginais e no nvel gengival terem sido estatisticamente significantes do pr-
tratamento at os doze meses de acompanhamento clnico e radiogrfico, todos os
pacientes mostraram-se muito satisfeitos com os resultados estticos.
Os resultados do estudo clnico prospectivo de Covani et al. (2004 apud Tostas
et al., 2007), obtidos a partir de uma amostra de cento e sessenta e trs implantes de
superfcie rugosa imediatos associados a restauraes provisrias unitrias imediatas
em noventa e cinco pacientes, mostram que em pacientes submetidos a avaliaes
clnicas e radiogrficas anuais, aps quatro anos de observao, a taxa de sucesso
20
cumulativo foi de 97%, com preservao da altura da espessura do rebordo alveolar
alm de reduzir o tempo do tratamento restaurador. Cinco implantes foram perdidos.
Tosta et al. (2005 apud Tostas et al., 2007) avaliaram a cicatrizao envolvendo
vinte e um implantes imediatos associados a restauraes imediatas mantidas sem
contatos oclusais em reas estticas, por um perodo de seis meses aps a implantao.
Aps dois anos todos os implantes apresentavam-se osseointegrados, sem sinais de
anormalidades nos tecidos periimplantares e com resultados estticos satisfatrios.

3.3 Indicao

Lederman (1979) foi o primeiro a introduzir a carga imediata e ancoragem
bicortical, instalando a prtese no mesmo dia da cirurgia. No acompanhamento de
oitenta e um meses em que foram analisados quatrocentos e setenta e seis implantes
instalados em cento e trinta e oito pacientes, a sobrevivncia foi de 91,2%. Foram
perdidos quarenta e dois implantes, sendo trinta e quatro no primeiro ano.
Babbush et al. (1986) instalaram quatro implantes em cada paciente na regio
anterior da mandbula para a ancoragem imediata de sobredentaduras. Os implantes
foram unidos por uma barra e, aps quarenta e oito a setenta e duas horas da cirurgia,
colocados em funo. Foram acompanhados cento e vinte e nove pacientes,
quinhentos e quatorze implantes, por um perodo de cinco anos e meio. Durante esse
perodo, vinte implantes foram perdidos, e os autores observaram uma taxa de sucesso
de 96,1%. As falhas foram relacionadas com a unio osso/implante e infeco
secundria, e relataram a importncia da ancoragem primria inicial para o reparo
sseo.
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Segundo Schnitman et al. (1990) carga imediata refere-se a situaes as quais a
colocao do implante com estabilidade primria e colocao de coroa temporria
ocorre na mesma sesso clnica. O carregamento deve ocorrer imediatamente aps
(horas, no dias) instalao do implante para eliminar a possvel perda do cogulo
durante o estagio inicial do processo de cicatrizao, sendo um dos primeiros trabalhos
publicados sobre carga imediata desenvolvido por este autor em 1990. Neste estudo
realizado em mandbulas edntulas foram instalados cinco a seis implantes, sendo que
apenas trs foram ativados com prtese fixa construda a partir de uma prtese total
mandibular convencional previamente confeccionada. Os outros implantes foram
mantidos submersos, conforme o protocolo tradicional. Os autores no encontraram
diferenas estatisticamente significativas quando comparam os nveis de falhas dos
implantes, imediatamente carregados, com os implantes sem carga, no mesmo
paciente, durante um perodo de cinco anos.
Salama et al. (1995) descreveram dois casos de instalao de coroas provisrias
imediatas em implantes com forma de raiz, nos quais relataram sucesso quanto ao uso
de coroas provisrias fixas em maxila e mandbula por ser um tratamento confivel ao
oferecer ao paciente acesso a uma prtese provisria durante a cicatrizao da cirurgia
alm de preservar tecidos moles onde no seja necessria a regenerao ssea. Os
autores salientam alguns critrios para a aplicao de carga imediata: qualidade ssea,
microrreteno do implante (tratamento de superfcie), estabilizao bicortical,
macrorreteno do implante (rosqueado), distribuio ideal dos implantes em arco e uso
cauteloso de cantilveres.
Em um estudo-piloto, Piattelli et al. (1997) instalaram vinte e quatro implantes
com de titnio, plataforma regular e comprimento de 10mm em quatro macacos. Uma
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estrutura metlica foi confeccionada e cimentada, aps duas semanas da instalao
dos implantes, sobre dez desses implantes em cada arco. Os quatro implantes
restantes foram sepultados para servirem de controle. Aps oito meses removeu-se um
bloco sseo contendo os implantes para avaliao ao microscpio. Como resultado,
encontrou-se que a porcentagem de contato osso/implante em maxila foi em mdia de
67,2% e 80,71% em mandbula. Os implantes que receberam carga imediata
apresentavam um tecido sseo mais denso.
Para Espsito (1998) a carga imediata um dos fatores que prejudicariam o
processo de osseointegrao, juntamente com o estado sistmico do paciente,
qualidade ssea, hbitos parafuncionais, traumas cirrgicos, contatos prematuros,
infeces, irradiaes, experincia e habilidade do profissional e grau de trauma
cirrgico.
Deve-se evitar, segundo Bichacho & Landsberg (1999), o uso de temporrios
tocando o enxerto at a sua completa maturao.
Brnemark et al. (1999) publicaram um trabalho descrevendo um novo sistema
de implantes com carregamento imediato, denominado Brnemark Novum, com intuito
de minimizar o tempo de cicatrizao na ausncia de cargas funcionais, criando um
protocolo de tratamento de um dia, baseando-se no princpio de unio rgida das
fixaes no momento da cirurgia atravs de componentes cirrgico-protticos pr-
fabricados (barra metlica usinada).
Em um estudo, quarenta e um pacientes que receberam cento e vinte e sete
implantes carregados imediatamente foram avaliados. Setenta e seis em maxila e
cinqenta e um em mandbula, 71% dos pacientes receberam sua prtese no mesmo
23
dia e os outros dentro de onze dias. Todos os trabalhos protticos foram deixados em
ocluso. Os exames clnicos de controle, foram realizados uma semana, duas
semanas e aos hum, dois, trs, seis e doze meses aps a carga do implante. Aps hum
ano, foram obtidos os seguintes resultados: vinte e dois implantes foram perdidos, em
treze pacientes, incluindo sete implantes na maxila de um nico paciente. A taxa
cumulativa de sucesso dos implantes foi de 82,7%. Todos os locais onde os implantes
fracassaram, receberam novos implantes com a tcnica de dois estgios cirrgicos e
nenhuma complicao posterior foi relatada. Foram obtidos 91% de sucesso em
implantes instalados em regies, que no a posterior de maxila que apresentou 66% de
sucesso. Implantes instalados em pacientes com hbitos parafuncionais, foram
perdidos mais freqentemente do que queles instalados em pacientes sem
parafuno. Implantes submetidos regenerao tecidual guiada, tiveram mais
sucesso comparados com aqueles que no se submeteram procedimentos
regenerativos. Citaram que, a carga imediata uma boa alternativa de tratamento, se
bem aplicada e indicada em vrias regies de maxila e mandbula, com excesso da
regio posterior de maxila. Cargas oclusais altas devem ser consideradas como fator de
risco. Implantes combinados com defeitos sseos, freqentemente penetram em uma
cortical e, permitem uma alta estabilidade que auxilia no reparo, e conseqentemente
no inviabiliza o resultado do tratamento.(GLAUSER et al., 2001)
A magnitude do micromovimento que impedir a osseointegrao, no est bem
definida, mas depender se a carga for aplicada em direo ao longo eixo ou
transversal relativa ao implante, como, tambm, na espessura e qualidade de osso
envolvido (SKALAK, 2001).
24
Testore et al. (2001) avaliaram os trabalhos sobre carga imediata e precoce em
implantes osseointegrados. Avaliaram histolgicamente dois implantes submetidos
carga imediata, que foram removidos aps quatro meses de funo. Foi observada
osseointegrao clnica e histolgica em ambos os implantes.
Grisi & Marcantonio (2002) citaram uma situao que contra-indica a colocao
de uma prtese em carga imediata sobre implantes: quando associamos a este
implante qualquer tipo de enxerto, pois sabe-se que a para a cicatrizao do enxerto
necessrio sua completa imobilizao, o que poderia ser comprometido com a
instalao da prtese, e posterior cargas oclusais e falhas relacionadas aos implantes
de carga imediata so observadas com maior freqncia durante o primeiro ano
subseqente aplicao dos mesmos, podendo estar relacionadas ausncia de
estabilidade mecnica inicial, falta de esplintagem, ausncia de uma quantidade e
qualidade ssea, perfurao bucal ou lingual e higiene bucal insatisfatria. Citaram
tambm a possibilidade de minimizao do mau posicionamento de uma prtese e/ou
implantes nos procedimentos de fase nica, na qual durante as primeiras semanas de
osseointegrao, as foras causadas pelo posicionamento inadequado de uma prtese
podem ser dissipadas pelo antigo osso lamelar, promovendo a reabsoro do mesmo
sem interferir no processo de neoformao ssea, antes que ocorra a osseointegrao
completa dos implantes.
A carga imediata uma tcnica recente, utilizada quando se quer reduzir as
etapas de colocao de implantes, simplificar o procedimento, reduzir o perodo de
cicatrizao, baixar custos e proporcionar maior conforto ao paciente, alm de atender
crescente valorizao da esttica aps a dcada de 80. A reabilitao oral por meio
do implante osseointegrado com carga imediata uma forma prtica e segura de repor
25
a falta de dentes, corrigindo a esttica bucal e a funo mastigatria. As falhas
relacionadas aos implantes de carga imediata so observadas com maior freqncia
durante o primeiro ano subseqente aplicao dos mesmos, podendo estar
relacionadas ausncia de estabilidade mecnica inicial, falta de esplintagem,
ausncia de uma quantidade e qualidade ssea, perfurao bucal ou lingual e higiene
bucal insatisfatria (ANDR et al., 2003).
Lorenzoni et al. (2003) deram incio a um estudo comparativo entre implantes
com carga imediata e no imediata, no qual foram avaliados os resultados de quatroze
implantes que receberam carga imediata, comparando com vinte e oito no carregados.
Entre um perodo de dois a quatro dias, foram instaladas as barras Dolders e as
sobredentaduras. Aps seis meses, os implantes remanescentes foram reabertos e
informaes sobre as diferenas entre eles foram avaliadas. Entre a instalao e a
segunda fase (seis meses), nenhum implante foi perdido ou apresentou mobilidade
porm, resultados mostraram uma maior estabilidade aos implantes que estavam
submersos. O nvel sseo apresentou uma reduo de 1mm para os implantes com
carga imediata e de 0,5mm para os submersos.
Malo et al (2003) realizaram um estudo com quarenta e quatro pacientes e cento
e setenta e seis implantes instalados na regio anterior da mandbula para a aplicao
de carga imediata com prtese fixa provisria totalmente acrlica sobre quatro
implantes. Alm dos quatro implantes do sistema testado, trinta pacientes receberam
sessenta e dois implantes adicionais sem carga imediata e quatorze pacientes tiveram
apenas os quatro implantes anteriores colocados. O comprimento dos implantes variou
de 10 mm a 18 mm e todos tiveram travamento acima de 40 Ncm. Os pacientes
receberam as prteses em duas horas. Os ndices de sucesso foram de 96,7% para o
26
primeiro grupo e 98,2% para o segundo aps trs anos. Estas taxas de sucesso foram
prximas aos sessenta e dois implantes com carga tardia (95,2%). As prteses
reforadas de acrlico podem ser utilizadas para carga imediata com nveis de sucesso
aceitveis e em reabilitaes protticas de baixo custo.
Nishioka et al (2003) afirmaram que a colocao de carga imediata sobre
implantes apresenta como grande vantagem a esttica, pois h a colocao imediata
de uma prtese aps o ato cirrgico. Alm disto, resulta em reduo do nmero de
consultas, o que tambm beneficia o paciente.
Uma condio sistmica aceitvel do paciente, mantendo suas funes
fisiolgicas normais, unida ao hbito no fumante, so fatores que tambm devem ser
examinados no emprego desta tcnica. Distrbios envolvendo o metabolismo sseo e
processos cicatriciais j so contra-indicaes relativas ao uso de implantes de acordo
com o protocolo original e o fumo foi associado com o aumento da inflamao dos
tecidos moles e perda ssea marginal (REZENDE et al., 2003).
Ginsberdg & Wagenberg (2001 apud Rosa et al 2003) acrescentaram que os
provisrios imediatos sobre implantes tem o intuito de preservar a arquitetura gengival
tanto em casos envolvendo a extrao de um dente comprometido, quanto para os que
promove-se previamente a definio do contorno gengival atravs do provisrio no local
da ausncia dentria.
Rosa et al (2003) afirmaram que a confeco de prteses provisrias imediatas
proporcionam esttica imediata, eliminam o segundo estgio cirrgico e reduzem o
tempo e o custo do tratamento, tendo o cuidado de se eliminar contatos oclusais, tanto
em relao cntrica quanto em movimentos excursivos.
27
Ganeles & Wismeijer (2004) caracterizam carga imediata como a colocao em
funo de uma prtese em at quarenta e oito horas aps a cirurgia de instalao de
implante. Carga tardia/convencional a colocao e carga da prtese de trs a seis
meses aps o perodo de cictrizao e a carga mediata a colocao e carga da
prtese entre o perodo da carga imediata e a convencional.
A partir dos anos 90 comearam as modificaes do protocolo inicial baseadas
no perfil do paciente, evoluo das tcnicas cirrgica e prottica, assim como da macro
e microestrutura do implante, relacionada ao projeto e tratamento de sua superfcie.
Com a obteno dos novos recursos, a carga imediata tornou-se, ento, possvel.
(LENHARO, 2004).
Morton et. al (2004) estabeleceram critrios para definir carga imediata
comparando-a com protocolos convencionais. Em relao s cirurgias, recomendaram
primeiramente fazer guias diagnstico e cirrgico a fim de orientar a seleo, a posio
e a distribuio dos implantes. A seleo do paciente est diretamente relacionada a
quantidade e qualidade ssea e recomendaram um implante com superfcie rugosa e
dimenso adequada. Os efeitos biomecnicos da restaurao provisria deve ser
controlada pela limitao e distribuio de contato oclusal com a remoo de todos os
contatos excursivos das restauraes provisrias; e procedimentos estticos
tradicionais associados com a preciso do ajuste e passividade so regras importantes.
As restauraes temporrias devem permanecer no lugar durante todo o processo de
reparo de tecidos moles e osso, a fim de que ocorra boa adaptao dos tecidos.
Nery et al (2004), descreveram carga imediata como o carregamento do implante
sem que tenha ocorrido a osseointegrao, no fazendo aluso a tempo
especificamente.
28
Nikellis et al (2004), tendo como parmetro de estudo a estabilidade primria,
instalaram cento e noventa implantes com estabilidade inicial mnima de 32Ncm e
prteses provisrias em resina acrlica instaladas dentro de um perodo de setenta e
duas horas. No acompanhamento de hum a dois anos, a taxa de sucesso foi de 100% e
a perda ssea marginal no foi significativa.
Romanos (2004) cita que no somente a estabilizao primria dos implantes
com um torque acima de 40N o suficiente para o sucesso do tratamento, devemos
associar a boa condio de sade do paciente, qualidade ssea, bicorticalizao dos
implantes, evitar o uso de cantilevers e proporcionar um esquema oclusal que favorea
as cargas axiais e evite as horizontais.
Engquist et al. (2005) avaliaram a implantes de um estgio e aplicao de carga
precoce. Cento e oito pacientes foram tratados com quatro implantes instalados na
mandbula e distribudos nos grupos A (um estgio cirrgico), B (dois estgios
cirrgicos), C (implantes de corpo nico) e C (aplicao de carga precoce). Nos grupos
A e B foram instalados implantes e intermedirios convencionais do sistema Brnemark;
no grupo C implantes cnicos de corpo nico e, no grupo D, implantes MKIII e
intermedirios MultiUnit. Aps um perodo de trs anos, dos quatrocentos e trinta e dois
implantes instalados, vinte e quatro foram perdidos. A taxa de sobrevivncia nos grupos
experimentais foi de 93,2% a 93,3% enquanto que no grupo B (controle com dois
estgios cirrgicos) foi de 97,5% e sem diferenas estatsticas entre os grupos. A perda
ssea no grupo D foi significantemente menor que no grupo controle (B) e sem
diferenas estatisticamente significantes entre os demais grupos.

29
3.4 Carga funcional versus Carga no-funcional.

Misch (1998) sugeriu carregamento imediato no funcional para prteses
unitrias, pois em geral o paciente apresenta os dentes opostos em contato suficiente
para manter a funo e a prtese provisria ser primariamente esttica, totalmente
fora de ocluso.
Touati & Guez (2002), afirmaram que recomendvel que se faa esplintagem
do implante com o dente natural adjacente na tentativa de limitar os micromovimentos
na superfcie osso/implante.
Aparcio et al (2003) citaram que a estabilidade inicial adequada do implante,
controle da carga oclusal (funcional) para casos de arcada totais e cargas no-oclusais
(no funcionais) para pontes pequenas e dentes unitrios so considerados importantes
para um resultado bem sucedido.
Carga funcional imediata (IFL) refere-se ao uso de uma coroa prottica
temporria ou definitiva instalada no mesmo dia ou rapidamente aps, suportada por
um nmero adequado de implantes e em contato oclusal com o arco antagonista. Carga
imediata no funcional (INFL) uma coroa prottica temporria ou definitiva instalada
no mesmo dia da cirurgia, suportada por um adequado nmero de implantes, porm a
prtese no encontra-se em contato oclusal com o arco oposto, estando essa afastada
1 a 2 mm em relao ao contato oclusal. (DEGIDI e PIATTELLI, 2003).
Para Misch & Scortecci (2006) as indicaes para dentes imediatos no-
funcionais so pacientes parcialmente edntulos, com contatos oclusais cntricos e
movimentos excursivos nos dentes naturais, ossos Densidade 1, Densidade 2,
30
Densidade 3 e Densidade 4, corpos de implantes rosqueveis, com 4 mm ou mais de
dimetro e tm como contra-indicaes pacientes com hbitos orais parafuncionais.

3.5 Estabilidade primria

Lekholm & Zarb (1985) destacaram que a utilizao da carga imediata seria
recomendvel em reas que apresentassem tecido sseo do tipo I, II e III. A
estabilidade primria entre implante e osso tambm constituiria um requisito
fundamental.
Lazzarra (1989) sugeriu que apenas o osso apical ao alvolo seria suficiente
para se estabilizar adequadamente o implante, mas este deveria apresentar uma altura
mnima de cerca de 5mm. Alm disso, foi recomendada a utilizao de implantes
rosqueveis, por permitirem uma colocao mais precisa e uma melhor estabilidade
primria.
Brunski (1992) acrescentou que esta pode ser obtida por meio da cobertura total
do implante pelo osso, com torque de insero acima de 40 Ncm e uso de implantes de
pelo menos 10 mm de comprimento.
Meredith (1998) afirmou que a estabilidade primria determinada no momento
da fixao do implante e a estabilidade secundria determinada pela forma de
remodelao ssea circundante, tendo como referncia a estabilidade primria. Esta
estabilidade um fator primordial para o sucesso em casos onde o implante receber
carga imediata, devendo considerar ainda a qualidade e a quantidade de tecido sseo
encontrado na regio, as caractersticas geomtricas do implante, comprimento,
dimetro e forma.
31
A estabilidade inicial de um implante influenciada por dois fatores. O primeiro
a quantidade de tenso formada pela interface osso-implante, que obtida, por
exemplo, atravs da utilizao de um implante de maior dimetro do que a fresa que
perfurou o leito receptor; o segundo a quantidade de contato osso-implante. J a
estabilidade secundria deve ser mantida atravs da distribuio harmnica das cargas
oclusais. (DE LEO et al.2002).
Para Touati & Guez (2002), as taxas de sucesso de sucessivos estudos
longitudinais envolvendo implantes em um nico estgio cirrgico colocados em osso
de boa qualidade e estabilidade primria suficiente alcanada, quando recebem
prteses completas reembasadas exercendo presso, tm taxas de sucesso
comparadas aos implantes de dois estgios, eliminando um dos princpios bsicos da
tcnica de Branemark original, que consiste na cobertura dos implantes protegendo-os
contra cargas precoces, as quais dificultariam a osseointegrao. Isso demonstra que o
que cria o efeito de encapsulao fibrosa no a carga precoce e sim um certo grau de
micromovimento no osso e interface do implante resultado de uma estabilidade primria
inadequada. Logo, a pseudo-carga de uma restaurao em um dente unitrio em zona
esttica requer essencialmente estabilidade primria perfeita e suporte oclusal
completo, no qual a ausncia de esplintagem garante movimentos limitados dentro dos
limites de tolerncia.
A obteno da estabilidade primria consiste, basicamente, no preparo sseo
sob dimenses ligeiramente menores que as dimenses do implante que pretende
instalar. Dessa forma, o contato gerado pela introduo do implante maior que o orifcio
confeccionado no osso determina a estabilizao necessria para a evoluo do
processo de osseointegrao (CONSTANTINO, 2004).
32
3.6 Fentipo gengival

Maynard & Wilson (1979) dividiram os tipos de fentipo em fino ou espesso.
J segundo a classificao de Mler & Eger (1997), foi correlacionada fatores
periodontais como a forma dos dentes. Eles consideraram trs tipos de fentipo
gengival : fino e o dente com forma triangular; periodonto espesso e dente com forma
quadrada e por fim periodonto fino e dentes quadrados. Segundo os autores, o primeiro
fentipo o que apresenta maior desafio obteno da esttica pois como a gengiva
fina, apresenta maior risco a recesso gengival e no fechamento da papila, devido a
maior distncia entre o ponto de contato e a crista ssea.
A implantodontia inicialmente preocupava-se em obter a estabilizao do
implante no osso alveolar remanescente, pouco se preocupando em relao ao
posicionamento da futura prtese. Com o tempo, os clnicos aprenderam que a
instalao de implantes em rebordos alveolares reabsorvidos resultava em prteses
no aceitveis sob o ponto de vista esttico (MECALL; ROSENFELD, 1991).
Atualmente, o objetivo da instalao de implantes favorecer a confeco de
prteses estticas em que todo o processo teraputico ser direcionado para que a
futura prtese possa ter um perfil de emergncia natural e harmnico com os dentes e
seus tecidos circunjacentes (TOUATI, 1995).
Nemcovsky & Serfaty (1996) citaram que a aparncia dos tecidos moles agora
to importante para o resultado esttico final quanto a aparncia da prpria restaurao
implanto-suportada. Aspectos mucogengivais, como a sade dos tecidos
periimplantares, a presena das papilas interproximais e, a quantidade de suporte
33
sseo vestibular, so fatores que devem estar em harmonia com os tecidos duros e
moles dos dentes adjacentes.
Em um estudo clnico, foi determinado a importncia da manunteno da crista
ssea, a qual, quando a distncia da base do ponto de contato a esta era de 5 mm, a
papila estava presente em quase todos os casos ( 98% ). Quando esta distncia
aumentava para 6 mm, a papila preenchia totalmente o espao em apenas 55% dos
casos observados. E quando a distncia era igual ou maior a 7 mm, a papila estava
presente em 27% dos casos ou menos. Uma diferena de 1 mm mostrou-se
clinicamente significante. (TARNOW et al 1996).
A funo em restauraes implanto-suportadas agora previsivelmente
alcanada, e a nfase foi mudada para a esttica. Logo, a prtese agora antecipada,
dita a colocao e angulao do implante, alm de melhorar a funo e sobretudo o
resultado final esttico. (TOUATI, 1997)
O correto posicionamento do implante que vai permitir a obteno dos aspectos
anatmicos naturais aos tecidos periimplantares (SAADOUN & LANDERBERG, 1997).
Chee & Donovan (1998) em um relato de casos clnicos, apresentaram diversos
mtodos de utilizao de restauraes provisrias para aprimoramento do contorno dos
tecidos moles. Os autores descrevem a tcnica da restaurao temporria fixa imediata
sobre o implante, sugerindo que quo mais cedo instalada a restaurao temporria
melhor a esttica final.
A perda de apenas um elemento na pr-maxila geralmente ocasionada por
trauma e poder estar associada fratura do processo alveolar, resultando em defeitos
sseos intensos. Pelo trauma ser o principal motivo pelo qual ocasiona a perda do
elemento dental, no surpreendente que a grande parte dos clientes os quais buscam
34
sua reabilitao com prtese sobre implante sejam pacientes jovens, com elevado grau
de exigncia esttica (SEIBERT 1993 apud KLOKKEVOLD at al, 1999).
Grunder (2000) relatou dez casos clnicos de implantes unitrios na regio
anterior da maxila onde uma papila perfeita foi encontrada no momento da instalao
da prtese, bem como hum ano depois. Neste estudo, a distncia entre a base do ponto
de contato e a poro da crista ssea interproximal ao nvel dos dentes adjacentes no
era maior do que 5 mm. Entretanto, a distncia entre a base do ponto de contato e a
poro da crista ssea interproximal ao nvel do implante era cerca de 9mm, com o
mximo de 10,5 mm encontrado em um dos casos; mesmo assim, todos os casos
apresentavam uma papila perfeita que em casos unitrios, tem como fator
determinante a altura da crista ssea interproximal ao nvel dos dentes adjacentes e
no ao nvel do implante.
Miller em 1988 classificou a maxila anterior de acordo com a quantidade de
perda vertical e horizontal de tecido mole, duro e ambos. A diviso baseia-se em quatro
classes de acordo com a dimenso vertical e em quatro classes de acordo com a
dimenso horizontal. Baseado na perda vertical, a classe 1 tem a papila intacta ou
levemente reduzida, a classe 2 tem perda limitada de papila, a classe 3 tem perda
severa de papila e a classe 4 representa ausncia de papila. Baseada na perda
horizontal, Classe A apresenta intacto ou reduzido tecido vestibular. Classe B tem
perda limitada de tecido vestibular. Classe C tem perda severa de tecido vestibular e
Classe D tem perda extrema de tecido freqentemente em combinao com uma
quantidade limitada de mucosa aderida. ( PALASSI et al., 2000)
Com uma prtese provisria com contorno cervical adequado, pode-se conseguir
a regenerao papilar guiada, com o objetivo de se atingir o perfil de emergncia ideal,
35
por meio de um controle hbil dos contornos axiais do temporrio, exercendo uma
estimulao por presso lateral fraca nos tecidos interproximais, no gerando nenhuma
agresso. (BENNANI & BAUDOIN, 2002).
O maior desafio est em se conseguir a relao ideal entre a coroa prottica e os
tecidos moles adjacentes, sabendo que uma restaurao cermica bem planejada e
executada pode mimetizar com excelncia qualquer unidade dentria, porm conseguir
beleza e contorno natural da gengiva em volta do implante desafiador, por envolver
diversas variveis tcnicas e biolgicas (GRUNDER et al, 2003).
Uma avaliao anatmica, cirrgica e restauradora, juntamente com um plano de
tratamento adequado e a confeco de um guia cirrgico preciso so fatores essenciais
para a obteno de restauraes estticas sobre implantes aceitveis, pois uma
posio mal sucedida ou a falta de domnio sobre os tecidos moles vizinhos pode levar
a insucesso esttico, principalmente em pacientes com a linha do sorriso alta (ROSA et
al., 2003).




Fig 1: CLASSE I

Fig 2: CLASSE II
36

Fig 3: CLASSE III

Fig 4: CLASSE IV

Figuras retiradas do livro Esthetic Implant Dentistry soft and hard tissue management, Palacci,
DDS. Pg 92.


3.7 Guia cirrgico

Segundo Martins Filho & Campos (2003), O guia cirrgico pode ser descrito
como um aparelho que auxilia na instalao e localizao dos implantes
osseointegrveis durante a fase cirrgica, podendo-se obter a angulao e inclinao
adequadas dos implantes. Durante o planejamento, deve-se levar em conta os
princpios protticos e oclusais da prtese, pois o posicionamento e a angulao do
implante so influenciados pela estrutura ssea, dentes adjacentes, tipo de prtese,
contornos protticos, direo das foras oclusais e forma de reteno da prtese. Uma
angulao inadequada do implante pode influenciar na reconstruo prottica, levando
ao fracasso do tratamento.
37
Segundo Parel & Funk (1991 apud Martins Filho & Campos 2003), este deve ser
planejado de maneira a ser facilmente colocado e projetado com boa visibilidade
cirrgica e sem limitao de acesso ao stio cirrgico.
Para que se obtenha um resultado esttico favorvel, importante durante o
plano de tratamento a comunicao entre o cirurgio e o protesista. A determinao da
posio final da restaurao para que se faa um trabalho no sentido contrrio, ou seja,
o planejamento reverso, no qual determina-se a posio do implante atravs da forma
final da prtese, crucial para que se possa esperar o melhor resultado, tornando-se
indispensvel a confeco de um guia que tenha como finalidade direcionar
adequadamente as perfuraes durante o ato cirrgico, o qual pode ser obtido atravs
de modelos de estudos articulados e o enceramento dos dentes a serem substitudos.
( HIGGINBOTTOM; WILSON, 1996 apud BOTTINO et al., 2006).

3.8 Posicionamento espacial do implante versus perfil de emergncia

Para um adequado posicionamento tridimensional do implante, no sentido pico-
coronal, sua poro cervical dever ser colocada cerca de 3 mm apical ao provvel
znite da margem gengival vestibular da futura restaurao. No sentido mesio-distal, o
implante dever ser instalado aproximadamente 2 mm distante das razes dos dentes
adjacentes; e no sentido vestbulo-palatino, o implante dever ser direcionado mais
para a tbua ssea palatina do alvolo, evitando a perfurao da delgada tbua ssea
vestibular e aumentando a estabilizao inicial do implante (TOUATI et al., 1999).
Para Buser & Arx (2000), o posicionamento ideal do ombro do implante deve ser
de 2mm apical ao limite amelo-cementrio da restaurao planejada.
38
No que diz respeito ao posicionamento mesiodistal da plataforma do implante,
Tarnow (2000) observou que mais difcil manter ou criar papila entre dois implantes do
que entre um implante e um dente. Selecionar implantes mais estreitos ao nvel da
juno implante-abutment pode ser benfico quando mltiplos implantes so colocados
em rea esttica, assim um mnimo de 3mm de osso pode ser mantido entre eles. Na
dimenso mesiodistal, as zonas de perigo esto prximas ao dente adjacente, com 1 a
1,5mm de largura. A zona de conforto est localizada entre as zonas de perigo. O uso
de implantes de largo dimetro em rea esttica deve ser evitado, principalmente
quando colocado ao lado de outro.
Segundo Buser et al. (2004), quando se planeja o posicionamento tridimensional
ideal do implante, uma distino feita entre as chamadas zona de conforto e zonas de
perigo para cada dimenso. O posicionamento pico-coronal do ombro do implante
deve ser to superficial quanto possvel e to profundo quanto o necessrio um meio
termo entre esttica e princpios biolgicos.
Ferrara et al. (2006) preconizaram a instalao do ombro do implante entre 2 e
3mm apicalmente crista proximal.
No caso de um implante 4.1mm na sua plataforma, por exemplo, necessrio,
pelo menos, 7 mm entre dois dentes adjacentes. (BOTTINO et al., 2006)
Grunder et al. (2003 apud Regis; Duarte, 2007) relata que em relao ao
posicionamento antero-posterior, o timo posicionamento do implante no centro do
dente a ser reposto e com 1,5 a 2mm mais palatal do que o perfil de emergncia
vestibular esperado na margem gengival.

39


Fig 5: Demonstrao do posicionamento vertical e mesiodistal do implante. Zona de perigo em
vermelho. Zona de conforto em verde. Figura retirada do artigo Restauraes unitrias sobre
implantes osseointegrados em rea esttica, contornadas por tecido gengival natural - uma
anlise crtica do estgio cientfico atual, Regis; Duarte, Rev. Dental Press Periodontia Implantol.,
Maring, v. 1, n. 3, p. 87-101, jul./ago./set. 2007.


3.9 Seleo do implante



Desde que a estabilidade primria depende diretamente da superfcie de contato
entre o implante e o osso, vrias caractersticas morfolgicas tem sido recomendada,
incluindo a convergncia ou forma anatmica do corpo do implante, o espiral duplo
como meio de melhorar o contato da superfcie osso/implante e o comprimento deve
ser, de preferncia, suficiente para assegurar o mximo de ancoragem e uma relao
favorvel coroa/implante, prevenindo o sistema de criar um efeito de alavanca mvel.
(TOUATI & GUEZ, 1997)
A introduo de diferentes dimetros de plataforma de implantes e abutments
tem ajudado a otimizar a restaurao em pacientes com perda de dentes unitrios. Por
exemplo, implantes de plataforma reduzida, 3.3 mm por exemplo, tem facilitado a
40
reposio de incisivos laterais superiores e incisivos inferiores. A plataforma extendida,
5.0 mm por exemplo usada para molares e algumas vezes pr-molares desde que
haja volume sseo suficiente para ancorar esse implante. A plataforma regular, 3.75
mm ou 4.0 mm o mais comumente usado dos trs tipos de plataforma disponveis. A
seleo apropriada de componentes para repor um dente depende de vrios fatores
como espao entre os dentes adjacentes, espessura ssea, tamanho da raiz e a sua
anatomia. (PALACCI, 2000).

Fig. 6
Fig. 7

Figuras retiradas do livro Est heti c Implant Denti stry soft and hard ti ssue management, Pal acci, DDS. Pg 71


41
3.10 Abutmens para restaurao de dentes unitrios.

Ceraone o abutment mais frequentamente usado na restaurao de dentes
unitrios. O parafuso de ouro pode receber torques de 20 Ncm em plataformas
reduzidas, de 32 Ncm ou 45 Ncm que usado para plataformas extendidas. Clnicos
tem encontrado nesse abutment um bom resultado esttico alm de ser seguro, rpido
e fcil de ser preparado. O uso a longo prazo tem demonstrado bons resultados.
(HENRY et al. 1996 apud PALACCI, 2000).
Ceradapt um abutment cermico o qual, segundo Palacci (2000), apresenta o
melhor resultado esttico para restauraes de dentes unitrios, pois individualmente
desenhado para ser desgastado. O trmino to bem quanto a angulao pode ser
alterado, dependendo das necessidades individuais de cada caso. Uma coroa pode ser
cimentada sobre esse abutment preparado ou pode ser feita diretamente sobre este
pilar cermico. O uso desse pilar indicado nessas trs seguintes situaes em
particular: quando o implante foi colocado muito superficialmente, resultando em
exposio do titnio na vestibular, em casos em que o implante foi colocado
excessivamente na vestibular e a mucosa periimplantar fina e por fim quando a
angulao do implante est levemente alterada, necessitando corrigir a direo da
angulao do pilar, no devendo exceder 30 graus com o longo eixo do implante. No
deve ser usado em rea de molares e em pacientes com bruxismo e fora excessiva de
mastigao, alm de ser encontrado somente na plataforma regular. Tiadapt outro
abutment que pode ser preparado extraoralmente, ajustado clinicamente e fixado por
meio de parafusos. encontrado em todas as plataformas. A vantagem deste sobre o
ceradapt a maior resistncia. Abutment Procera tem seu conceito similar ao do
42
Tiadapt, com a diferena de que o Procera individualmente preparado usando uma
tcnica de design dental assistido por um computador.
Para os pilares de alumina, uma reduo excessiva para corrigir sua angulao
pode causar um enfraquecimento das suas paredes axiais (ANDERSSON et al., 2001).
O pilar de alumina, devido a sua baixa resistncia, contra-indicado quando a
altura for menor que 7 mm e a espessura das paredes axiais forem menor que 0,7 mm,
os pilares de zircnia possuem excelentes propriedades fsicas que permitem a
individualizao do pilar, por meio do desgaste, sem ter que respeitar um tamanho
mnimo, permitindo, assim, a confeco de restauraes mais estticas (BOUDRIAS et
al., 2001).
Alguns fatores, relacionados Implantodontia esttica, esto intimamente ligados
aos abutments os quais, ao longo do tempo, sofreram grandes transformaes,
buscando solues estticas adequadas. Os pilares metlicos ganharam popularidade
aps a introduo do pilar Ucla, o qual permite a confeco de prteses cimentadas ou
parafusadas atravs de fundio, porm, a necessidade esttica enfatiza a importncia
dos sistemas cermicos. Estes tm sido introduzidos por muitos fabricantes,
proporcionando pilares mais estticos que os metlicos. Os tipos disponveis so:
alumina, alumina/zircnia e zircnia (BOTINNO et al., 2006).
A seleo do componente prottico depende diretamente ao tipo de implante ao
qual est conectado, se hexgono interno ou externo ou sistema cone Morse e o
desenvolvimento desses componentes tem contribudo muito para construo de
coroas estticas. Agora, tem-se a possibilidade de escolher componentes os quais
acompanham o perfil de emergncia criado pelas coroas temporrias ou ainda utilizar
os que corrigem ou minimizam as inclinaes desfavorveis dos implantes. Para
43
prteses unitrias existem abutments de titnio, alumina ou zircnia que podem ser
preparados ou personalizados, abutment cnico e abutments e munhes angulados.
Outra possibilidade de escolha o pilar Ucla ( Universal Castable Long Abutment) que
se assenta diretamente sobre o implante dispensando, desta forma, o intermedirio.
usado em espao prottico reduzido, quando o implante foi colocado a nvel gengival,
quando houver necessidade de individualizar o perfil de emergncia do pilar sobre o
implante e por fim em prteses parafusadas e cimentadas. A esttica bastante
favorecida quando utilizamos intermedirios cermicos, que podem ser preparados,
porm com dificuldade devido estrutura de zircnia e alumina. Podem ser preparados
diretamente na boca ou em um modelo de transferncia, pelo tcnico de laboratrio.
Sobre este pilar preparado poder ser confeccionada uma coroa totalmente cermica
que ser cimentada. Como exemplo de pilares cermicos temos no mercado o pilar In-
Ceram Alumina (Wilcos), pilar em zircnio (Conexo), pilar procera em Zircnio/trio,
entre outros. Os intermedirios cermicos podem ser utilizados quando o implante no
colocado com a profundidade mnima necessria (2mm abaixo do contorno gengival)
ou quando o implante no est colocado numa posio que favorea a esttica, assim
sendo, permite mascarar a colorao escura do metal e adaptar-se de acordo com o
nvel tecidual. Com o surgimento dos sistemas CAD/CAM tornou-se vivel a
possibilidade de se realizar trabalhos estticos, preferencialmente no setor anterior.
Estes sistemas podem personalizar o pilar (Procera, Cerec entre outros) a partir de
processos computadorizados e a coroa a qual ir reestabelecer a esttica com forma e
contorno proporcionando resultado esttico (BOTINNO et al., 2006).
O pilar de zircnia exibe maior tenacidade fratura e resistncia quando
comparadas com as cermicas vtreas e infiltradas convencionais, por outro lado, um
44
preparo inadequado e severo pode introduzir falhas profundas as quais podem atuar
como concentradores de tenso, causando reduo dos valores de resistncia
(KOSMAC et al 2000 apud AZEVEDO et al 2007).




Fig 8: FIGURAS RETIRADAS DO SITE: http://www.castellano.com.br/c_materi al .ht ml

3.11 Prtese cimentada versus parafusada

Dentro das possibilidades de restaurao de prtese sobre implantes que nos
oferecida, como as prteses cimentadas ou parafusadas, constantemente nos pegamos
em dvida frente a seleo do que melhor aplica-se a cada caso individualmente.
Tradicionalmente as prteses implantossuportadas so confeccionadas com perfurao
oclusal para reteno atravs de parafusamento. Estas prteses permitem que sejam
executados procedimentos como reaperto de parafusos, remoo da prtese para
limpeza e at mesmo troca de componentes intermedirios e parafusos desgastados
facilitando o controle da sade dos tecidos periimplantares e proporcionando
longevidade aos implantes, porm oclusalmente podem apresentar deficincias
45
estticas e funcionais principalmente quando a perfurao acomete reas funcionais.
(HEBBEL & GAJJAR, 1998/1999).
Segundo GUICHET et al. (2000), a grande maioria dos pacientes preferem uma
restaurao tipo cimentada por no apresentar orifcio para o parafuso oclusal, o que
torna a prtese mais esttica, possibilitando, quando necessrio, corrigir implantes
desalinhados porm no permitem a manuteno para o reaperto das conexes sem
que exista o risco fratura da coroa no momento da remoo da mesma, ficando sua
reversibilidade na dependncia do uso de um cimento temporrio, o qual poder sofrer
dissoluo e desprender-se, tornar sua remoo complicada ou at mesmo totalmente
impossibilitada do ponto de vista de uso de cimentos definitivos.
Entretanto ao considerarmos do ponto de vista biomecnico, as coroas
cimentadas tem uma melhor distribuio de estresse (VALBO ; JUNIOR, 2001).
Segundo Cobb Junior et al. (2003) a cimentao no tem sido rotineiramente
usada nas prteses com o aumento do uso dos sistemas de implantes com reteno
por parafusamento.
Ao contrrio do que cita Cobb Junior, Franciscone et al. (2007) relataram que as
prteses cimentadas tm se tornado o modo de restaurao de escolha para implantes
unitrios sendo a evoluo esttica iniciada com a introduo do pilar UCLA, em 1988 e
depois com a introduo do pilar CeraOne, em 1991, o primeiro pilar desenvolvido para
restauraes unitrias cimentadas, estabelecendo-se assim, a cimentao de coroas
sobre pilares como forma de reteno para implantes unitrios.
Andersson et al (1992 apud Franciscone et al 2007), reportaram sucesso de
97,3% em um perodo de trs anos de observao, para implantes Branemark usando
pilar CeraOne. Somente hum parafuso de titnio estava frouxo o qual foi trocado por um
46
parafuso de ouro e no mais apresentou esse tipo de problema. O parafuso de ouro
permite um parafusamento mais efetivo sem nenhum dano rosca do parafuso ou
deformao do implante. A cimentao direta de coroas sobre pilares produz prteses
muito similares a dentes naturais, situao desejada para manter uma adequada
relao entre a gengiva e a coroa prottica.

















47
4 CASO CLNICO

Paciente C.F.P., sexo masculino, 30 anos, classificao ASA I, perfil psicolgico
colaborador, compareceu a clnica da Clivo apresentando o elemento 21 com fratura
radicular, sendo indicada a extrao seguida de instalao de implante sseointegrado
com instalao de coroa temporria imediata. O paciente estava ciente deste tipo de
tratamento e das outras opes a ele oferecidas e fez escolha consciente desta opo
de terapia e assinou termo de responsabilidade.
Aps exame clnico e radiogrfico, foi constatado que o elemento apresentava-se
sem secreo, com paredes sseas ntegras.
Foi realizada sondagem periodontal com medio da crista ssea e do sulco
gengival.
Foi utilizada uma broca lana para penetrar dentro do conduto radicular do
elemento 21 a ser extrado, objetivando o desgaste do contedo interno do mesmo,
aumentando progressivamente o desgaste e preservando a parede ssea alveolar.
Devido dureza do dente, corte da broca e pouco torque do motor, ocorreu o
travamento da broca cnica numero 1 do sistema de implantes Neodente. Como
conseqncia extraiu-se a broca com o elemento dentrio finalizando o preparo e logo
aps instalou-se um implante de 15mm plataforma 5mm hexgono externo.
Posteriormente foi utilizado o montador do implante usinado como abutment
provisrio e cimentou-se a coroa temporria de resina autopolimerizvel com cimento
provisrio Temp-Bond.

48



Figura 1: Radiografia inicial



Figura 2: Vista oclusal do elemento 21 a ser
extrado



Figura 3: Vista frontal do elemento 21 a ser
extrado


Figura 4: Preparo da raiz a ser extrada com
broca lana



Figura 5: Broca para implante cnico 3.5
milmetros


Figura 6: Broca para implante cnico 4.3
milmetros



Figura 7: Broca para implante cnico
travado dentro da raiz
Figura 8: Medio do comprimento da raiz
com 10 milmetros de comprimento
49



Figura 9: Medio do largura da raiz com
4,5 milmetros



Figura 10: Instalao de implante cnico 15/5
hexgono externo mantendo arquitetura do
periodonto



Figura 11: Vista frontal do implantes
instalado


Figura 12: Vista oclusal do implante instalado
face do hexgono voltada para vestibular



Figura 13: Vista de perfil com emergncia
do implante


Figura 14: Vista do implante instalado



Figura 15: Montador do implante
preparado para servir como ncleo
Figura 16: Radiografia periapical com
adaptao do abutment
50



Figura 17: Coroa de resina polida e
acabada para ser cimentada


Figura 18: Vista oclusal da coroa cimentada


Figura 19: Vista frontal da prtese
instalada


















51
5 DISCUSSO

O protocolo cirrgico prottico inicial estabelecia que os implantes deveriam ficar
submersos por um perodo de tempo que variava de trs a seis meses para permitir a
neoformao ssea e minimizar as chances de induo de um reparo fibroso em vez da
cicatrizao ssea na interface implante-osso. (ADELL et al., 1981; ALBREKTSSON et
al., 1981).
Com o avano das tcnicas e a melhoria do tratamento de superfcie dos
implantes, tornou-se vivel a colocao em funo do implante atravs do uso de
temporrios fixos logo aps a cirurgia, o que chamamos carga imediata, desde que se
consiga uma estabilidade primria mnima. Esta estabilidade um fator primordial para
o sucesso em casos onde o implante receber carga imediata, cuja prtese, sob a
incidncia das foras mastigatrias, no deve desestabilizar os implantes, permitindo
que o reparo do tecido sseo destrudo na cirurgia ocorra sem traumas (LEKHOLM &
ZARB, 1985 ; MEREDITH, 1998; MISCH, 2000).
A colocao de carga imediata sobre implantes apresenta como grande
vantagem a esttica, pois h a colocao imediata de uma prtese aps o ato cirrgico,
saindo o paciente do consultrio j usando um temporrio fixo. Alm disto, resulta em
reduo do nmero de consultas, contribui na manuteno da arquitetura dos tecidos
sseo e gengival, elimina o segundo estgio cirrgico, reduz o tempo e o custo do
tratamento e minimiza o mau posicionamento de uma prtese e/ou implantes nos
procedimentos de fase nica, que pode ser corrigido antes que ocorra a
osseointegrao completa dos implantes atravs da dissipao das foras pelo osso
lamelar. ( WOHRLE, 1998; PAUL e JOVANOVIC, 1999; TOUATI, GUEZ, 2002; ANDR
52
et al., 2003; NISHIOKA et al., 2003; GINSBERDG e WAGENBERG 2001 apud ROSA et
al., 2003; SALAMA et al. 2001 apud ROSA et al., 2003;; ROSA et al., 2003).
A seleo de uma situao favorvel para a realizao de exodontias, instalao
de fixaes e imediato estabelecimento da funo deve ser analisada criteriosamente.
Desta maneira, esse procedimento no se aplica a todos os pacientes. Sucessivos
estudos sobre implantes imediatos seguidos de carga imediata demonstraram sucesso
nos resultados obtidos, apresentando-se osseointegrados, sem sinais de
anormalidades nos tecidos periimplantares e com resultados estticos satisfatrios. As
falhas foram associadas a infeco no local da extrao ou estabilidade primria
insuficiente. (MALO et al., 2003; KAN et al., 2003 apud TOSTAS et al., 2007;
GROISMAN et al., 2003 apud TOSTAS, 2007; COVANI et al., 2004 apud TOSTAS et
al., 2007; TOSTA et al. 2005 apud TOSTAS et al., 2007).
As vantagens da instalao de implantes imediatos, no qual o implante
instalado seguida a extrao dentria, que este instalado com inclinaes parecidas
com a raiz extrada, favorecendo o resultado esttico final da restaurao, alm de
preservar tecido sseo e gengival. (LAZARRA, 1989; ROSENQUIST e GRENTHE,
1996; MISSIKA et al., 1997; SAADOUN e LANDSBERG, 1997)
A desvantagem a possibilidade de falha no processo de cicatrizao
perimplantar quando associada a outros fatores de insucesso como fumo juntamente
com o estado sistmico debilitado do paciente, hbitos parafuncionais, traumas
cirrgicos, contatos prematuros, infeces, irradiaes, distrbios envolvendo o
metabolismo sseo, processos cicatriciais. Cargas oclusais altas devem ser
consideradas como fator de risco. (BABBUSH et al., 1986; ESPSITO, 1998;
53
GLAUSER et al., 2001; ANDR et al., 2003; REZENDE et al., 2003, ANDR et al.,
2003)
Uma situao que contra-indica a carga imediata sobre implantes, quando
associamos a este implante qualquer tipo de enxerto, devendo o provisrio no toc-lo
de maneira alguma. (BICHACHO e LANDESBERG, 1999; GRISI e MARCANTONIO JR,
2002).
So considerados critrios para a utilizao de implantes com carga imediata:
qualidade do tecido sseo; fatores relacionados ao paciente; propriedades
macroscpicas dos implantes (design das roscas); propriedades microscpicas
(superfcie de revestimento); comprimento mnimo de implante de 10 mm; estabilidade
primria absoluta; distribuio dos implantes, esplintagem primria de implantes que
impeam macromovimentos e uso cauteloso de prtese tipo cantilevers. (BRUNSK
1992; SALAMA et al., 1995; MEREDITH, 1998; TOUATI, 2002)
Misch (1996) e Aparcio et al. (2003) sugeriram que a funo do temporrio em
prteses unitrias fosse apenas esttica, no ficando este em ocluso.
Porm, segundo Touati e Guez (2002) o que cria o efeito de encapsulao
fibrosa no a carga precoce e sim um certo grau de micromovimento no osso e
interface do implante resultado de uma estabilidade primria inadequada.
Inicialmente, a implantodontia preocupava-se em estabelecer funo.
Atualmente, o objetivo da instalao de implantes favorecer a confeco de prteses
estticas onde a futura prtese possa ter um perfil de emergncia natural e harmnico
com os dentes e seus tecidos circunjacentes. A aparncia dos tecidos moles agora
to importante para o resultado esttico final quanto a aparncia da prpria restaurao
implanto-suportada. A sade dos tecidos periimplantares, a presena das papilas
54
interproximais e, a quantidade de suporte sseo vestibular agora so fatores primordiais
para a obteno de uma esttica com sucesso. (MECALL; ROSENFELD, 1991;
TOUATI, 1995; NEMCOVSKY e SERFATY, 1996).
Para que se obtenha um correto posicionamento espacial do implante,
preconizado o uso de guia cirrgico, o qual auxilia na instalao e localizao dos
implantes osseointegrveis durante a fase cirrgica, podendo-se obter a angulao e
inclinao adequadas dos implantes, sendo este crucial para que se possa esperar o
melhor resultado esttico final (MARTINS FILHO e CAMPOS, 2006; HIGGINBOTTOM;
WILSON 1996 apud BOTTINO et al., 2006).
A seleo apropriada de componentes para repor um dente depende de vrios
fatores como espao entre os dentes adjacentes, espessura ssea, tamanho da raiz e a
sua anatomia. (PALACCI 2000).
O adequado posicionamento do implante dever ser cerca de 3 mm apical ao
provvel znite da margem gengival vestibular da futura restaurao no sentido pico-
coronal. No sentido mesio-distal, o implante dever ser instalado aproximadamente 2
mm distante das razes dos dentes adjacentes e no sentido vestbulo-palatino, o timo
posicionamento do implante no centro do dente a ser reposto e com 1,5 a 2mm mais
palatal do que o perfil de emergncia vestibular esperado na margem gengival (TOUATI
et al., 1999; GRUNDER et al. 2003 apud REGIS; DUARTE, 2007).
Quanto a escolha dos abutments, existem no mercado diversas opes. A
seleo do componente prottico depende diretamente ao tipo de implante ao qual est
conectado, se hexgono interno ou externo ou sistema cone Morse. Os pilares
metlicos ganharam popularidade aps a introduo do pilar Ucla, o qual permite a
confeco de prteses cimentadas ou parafusadas atravs de fundio. A necessidade
55
esttica fez com que fossem introduzidos no mercado pilares cermicos. Os tipos
disponveis so: alumina, alumina/zircnia e zircnia. Necessitando corrigir a angulao
de implantes mal posicionados, pode-se lanar mo de abutments e munhes
angulados que podem ser em titnio ou zircnia e podem limitar o uso de prteses
parafusadas. O Abutment post ou munho Standard indicado para restauraes
unitrias e mltiplas cimentadas (BOTTINO et al., 2005).
Para Henry et al.(1996 apud PALACCI, 2000) Ceraone o abutment mais
frequentamente usado na restaurao de dentes unitrios.
Ceradapt um abutment cermico que, segundo Palacci (2000), apresenta o
melhor resultado esttico para restauraes de dentes unitrios.
Dentre as possibilidades de se executar prteses cimentadas ou parafusadas, os
autores apresentam algumas vantagens e desvantagens sobre cada uma delas: as
vantagens de prteses parafusadas so que estas permitem que sejam executados
procedimentos como reaperto de parafusos, remoo da prtese para limpeza e at
mesmo troca de componentes intermedirios e parafusos desgastados facilitando o
controle da sade dos tecidos periimplantares e proporcionando longevidade aos
implantes, porm apresentam como desvantagem deficincias estticas e funcionais
principalmente quando a perfurao acomete reas funcionais. (HEBBEL e GAJJAR,
1998/1999).
As cimentadas tm como grande vantagem a esttica, pois no existe orifcio de
parafuso na coroa prottica, alm de uma melhor distribuio de estresse. A
cimentao direta de coroas sobre pilares produz prteses muito similares a dentes
naturais, situao desejada para manter uma adequada relao entre a gengiva e a
coroa prottica. Porm, apresentam como grande desvantagem no permitirem a
56
manuteno para o reaperto das conexes sem que exista o risco fratura da coroa no
momento da remoo da mesma (GUICHET et al., 2000; VALBO JUNIOR, 2001,
ANDERSSON et al. 1992 apud FRANCISCONE et al., 2007).





















57
6 CONCLUSO


O uso de prteses dentrias implanto-suportadas propiciou ao cirurgio-dentista
a capacidade de substituir dentes perdidos de uma forma previsvel. Com o
aprimoramento da forma e tratamento de superfcie de implantes, tornou-se possvel o
procedimento que chamamos de carga imediata, no qual o paciente ganha conforto e
auto-estima, saindo da cirurgia j com uma prtese instalada, atendendo suas
expectativas, gerando esttica imediata. A carga imediata em reabilitaes unitrias,
quando bem indicada e bem executada, uma alternativa segura para a obteno de
resultados satisfatrios desde que se faa uma seleo adequada e um correto
planejamento, permitindo que sejam preservados tecido sseo e gengival, estruturas
indispensveis para o sucesso do tratamento.











58
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