Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria

CRITRIOS DIAGNSTICOS - NNIS

(From: Horan TC, Gaynes RP. Surveillance of nosocomialinfections. In:Hospital Epidemiology and Infection Control, 3rd ed., Mayhall CG, editor. Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2004:1659-1702.)
- Infeco do Stio Cirrgico (SSI) - Infeces Primrias da Corrente Sangunea (BSI) - Infeces do Sistema Cardiovascular (CVS) - Infeces do Trato Urinrio (UTI) - Infeces do Trato Respiratrio (PNEU)

Gerncia Geral de Tecnologia em Servios de Sade

Gerncia de Investigao e Preveno de Infeces e eventos Adversos

www.anvisa.gov.br

Braslia, 06 de setembro de 2005.

CRITRIOS DIAGNSTICOS
- Infeco do Stio Cirrgico (SSI)
Incisional Superficial(1) (SSI SKIN) Mais pelo menos um dos seguintes: a. Drenagem purulenta da inciso superficial b. Cultura positiva de fludo ou tecido da inciso superficial obtido assepticamente c. Pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas de infeco: dor ou aumento da sensibilidade, edema local, hiperemia ou calor e a inciso superficial deliberadamente aberta pelo cirurgio, exceto se a cultura for negativa. d. Diagnstico de infeco superficial pelo cirurgio ou mdico assistente. Incisional Profunda(2) (SSI ST) Critrio Todos os seguintes: a. Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia se no houver colocao de prtese. Caso haja colocao de prtese, pode ocorrer em at um ano se a infeco parecer ter relao com o procedimento cirrgico. b. Envolve tecidos moles profundos inciso (ex: fscia e msculos) Mais pelo menos um dos seguintes: a. Drenagem purulenta da inciso profunda, mas no de rgo/cavidade. b. A inciso profunda sofre deiscncia espontnea ou deliberadamente aberta pelo cirurgio quando o paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: febre (> 38C), dor ou aumento da sensibilidade local, exceto se a cultura for negativa. c. Abscesso ou outra evidncia da infeco envolvendo a inciso profunda visualizado durante exame direto, reoperao ou exame histopatolgico ou radiolgico. d. Diagnstico de infeco incisional profunda pelo cirurgio ou mdico assistente. Critrio Todos os seguintes: a. Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia se no houver colocao de prtese. Caso haja colocao de prtese, pode ocorrer em at um ano se a infeco parecer ter relao com o procedimento cirrgico. b. Envolve qualquer parte do corpo, exceto pele no local da inciso, fscia e camadas musculares, que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia. Mais pelo menos um dos seguintes: a. Drenagem purulenta pelo dreno colocado dentro do rgo/cavidade atravs da ferida. b. Cultura positiva de fludo ou tecido do rgo/cavidade obtido assepticamente c. Abscesso ou outra evidncia de infeco envolvendo o rgo/cavidade visualizado durante exame direto, reoperao, exame histopatolgico ou radiolgico. d. Diagnstico de infeco de rgo/cavidade pelo cirurgio ou mdico assistente. Critrio Ocorre nos primeiros 30 dias aps a cirurgia e envolve apenas pele e tecido subcutneo inciso

rgo / Cavidade(3,4) (SSI cdigo especfico do rgo/cavidade)

(1) INSTRUES DE NOTIFICAO No notifique SSI-SKIN para a cirurgia NNIS de transplante de bypass arterial coronrio (TBAC). Para TBAC, se a infeco no trax, use SSI-STC (soft tissue-chest) ou se na perna do doador, use SSISTL (soft tissue -leg). No notifique um abscesso dos pontos (mnima inflamao e drenagem de secreo limitada aos pontos de sutura) como infeco.

 No notifique uma infeco localizada de ferimento cortante como SSI, e sim, como infeco de pele e partes moles, conforme a profundidade. Notifique uma infeco do local da circunciso em recm-nascido como SST-CIRC. Circunciso no procedimento NNIS. Notifique infeco de episiotomia como REPR-EPIS. Episiotomia no um procedimento NNIS. Notifique queimadura infectada como SST-BURN. Se a infeco incisional envolve ou se estende para fscia ou camadas musculares, notifique como SSI incisional profunda. Classifique a infeco que envolve tecidos superficial e profundo como SSI incisional profunda. Notifique o espcime de cultura de incises superficiais como ID (drenagem incisional). (2) INSTRUES DE NOTIFICAO No notifique SSI-SKIN para a cirurgia NNIS de transplante de bypass arterial coronrio (TBAC). Para TBAC, se a infeco no trax, use SSI-SKNC (skin-chest) ou se na perna do doador, use SSI-SKNL (skin-leg). Classifique infeces que envolvem o tecido incisional superficial e profundo como SSI incisional profunda. Notifique o espcime de cultura de incises profundas como ID (drenagem incisional). Considera-se como prtese um corpo estranho implantvel no derivado de humano (ex: vlvula cardaca prottica, transplante vascular no-humano, corao mecnico ou prtese de quadril) que implantado permanentemente em um paciente durante uma cirurgia. (3) DEFINIES Considera-se como prtese um corpo estranho implantvel no derivado de humano (ex: vlvula cardaca prottica, transplante vascular no-humano, corao mecnico ou prtese de quadril) que implantado permanentemente em um paciente durante uma cirurgia. Uma SSI rgo/cavidade envolve qualquer parte do corpo, exceto a pele no local da inciso, fscia ou camadas musculares, que tenha sido aberta ou manipulada durante a cirurgia. Stios especficos so definidos para as SSI rgo/cavidade para melhor identificao da localizao da infeco. Esto listados a seguir os stios especficos que devem ser usados para diferenciar as SSI rgo/cavidade. Um exemplo apendicectomia seguida de abscesso subdiafragmtico, que seria notificado como uma SSI rgo/cavidade de localizao intra-abdominal (SSI-IAB).
STIOS ESPECFICOS DE SSI - rgo/cavidade
BONE BRST CARD DISC EAR EMET ENDO EYE GIT IAB IC JNT Osteomielite Mastite ou abscesso da mama Miocardite ou pericardite Espao do disco Ouvido, mastide Endometrite Endocardite Olhos (exceto conjuntivite) Trato gastrointestinal Intra-abdominal, no especificada em outro local Intracraniana, abscesso cerebral ou duramter Articulao ou bolsa LUNG MED MEN ORAL OREP OUTI SA SINU UR VASC VCUF Outras infeces do trato respiratrio inferior Medisatinite Meningite ou ventriculite Cavidade oral (boca, lngua ou gengivas) Outro masculino ou feminino Outras infeces do trato urinrio Abscesso medular sem meningite Sinusite Trato respiratrio superior Infeco arterial ou venosa Cuff vaginal

(4) INSTRUES DE NOTIFICAO Ocasionalmente, h drenagem pela inciso de uma infeco de rgo/cavidade. Tal infeco geralmente no requer reoperao e considerada uma complicao da inciso. Assim sendo, ela classificada como SSI incisional profunda. Notifique o espcime de cultura de rgo/cavidade como DD (drenagem profunda).

- Infeces Primrias da Corrente Sangunea (Sepsis)

Sepsis Laboratorialmente Confirmada (5) (BSI - LCBI) Pelo menos um dos seguintes critrios: Critrio 1 Isolamento, em uma ou mais hemoculturas, de patgeno no relacionado a infeco em outro stio. Critrio 2 Presena de pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas no relacionado a infeco em outro stio: febre (>38 C), calafrios ou hipotenso e Pelo menos um dos seguintes exames no relacionado a infeco em outro stio: a. Contaminante comum de pele (ex: difterides, Bacillus sp., Propionibacterium sp., estafilococos coagulase negativo ou micrococos) isolados de duas ou mias hemoculturas obtidas em momentos deferentes b. Contaminante comum de pele (ex: difterides, Bacillus sp., Propionibacterium sp., estafilococos coagulase negativo ou micrococos) isolado de pelo menos uma hemocultura de paciente com cateter intravascular e o mdico inicia terapia antimicrobiana apropriada. c. Teste de antgeno positivo no sangue (ex: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ou Streptococcus do grupo B) Critrio 3 Paciente com idade 1 ano com pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas no relacionado a infeco em outro stio: febre (>38C), hipotermia (<37C), apnia ou bradicardia. e pelo menos um dos seguintes: Idem ao critrio 2 Sepsis Clnica (BSI - CSEP) Pelo menos um dos seguintes critrios: Critrio 1 Paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38C), hipotenso (presso sistlica 90 mmHg), oligria (< 20 ml/h) Mais todos os seguintes: a. Hemocultura negativa ou no realizada ou antgeno no detectado no sangue. b. Nenhuma infeco aparente em outro local. c. O mdico inicia terapia para sepsis. Critrio 2 Paciente com idade 1 ano com pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38C), hipotermia (<37C), apnia ou bradicardia. e Mais todos os seguintes: Idem ao critrio 1 (5) INSTRUES DE NOTIFICAO Notifique flebite purulenta confirmada com cultura semi-quantitativa positiva de ponta de catter, mas com hemocultura negativa ou no realizada, como CVS-VASC. Notifique microrganismos isolados de hemoculturas, quando no h outro stio evidente de infeco, como BSI-LCBI. Pseudobacterremias no so infeces nosocomias. (6) INSTRUES DE NOTIFICAO

 Notifique infeces de corrente sangnea com hemocultura positiva como BSI-LCBI.

- Infeces do Sistema Cardiovascular

Infeco Arterial ou Venoso(10) (CVS / VASC) Pelo menos um dos seguintes critrios: Critrio 1 Cultura positiva de artrias ou veias removidas durante cirurgia e hemocultura negativa ou no realizada. Critrio 2 Evidncia de infeco arterial ou venosa durante cirurgia ou exame histopatolgico. Critrio 3 Paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38C), dor, eritema ou calor no local do stio vascular afetado. e todos os seguintes: a. Mais de 15 colnias em cultura de ponta de cateter intravascular realizada por mtodo semi-quantitativo. b. Hemocultura negativa ou no realizada. Critrio 4 Drenagem purulenta no stio vascular envolvido e hemocultura negativa ou no realizada. Critrio 5 Paciente com idade 1 ano com pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38C), hipotermia (<37C), apnia, bradicardia, letargia ou dor, eritema ou calor no stio vascular envolvido. e todos os seguintes: idem ao critrio 3.

(10) INSTRUES DE NOTIFICAO Notifique infeco de graft, fstula ou shunt arteriovenoso ou canulao intravascular com culturas negativas, como CVS-VASC. Notifique infeco intravascualar com cultura positiva como BSI-LCBI.

- Infeces do Trato Urinrio

Infeco Urinria Sintomtica(7) (UTI - SUTI) Pelo menos um dos seguintes critrios: Critrio 1 Paciente tem pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38C), urgncia miccional, polaciria, disria ou dor supra-pbica e urocultura positiva com 100.000 UFC/ml de urina com no mximo duas espcies isolados. Critrio 2 Paciente tem pelo menos dois dos seguintes sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38C), urgncia miccional, polaciria, disria ou dor supra-pbica. e Pelo menos um dos seguintes: a. Teste de nitrito e/ou esterase positivo b. Piria (10 picitos / mm3 ou 3 picitos por campo de maior aumento de urina no centrifugada) c. Bacterioscopia positiva ao Gram de urina no centrifugada d. Pelo menos duas uroculturas positivas com o isolamento do mesmo uropatgeno (bactria gram-negativa ou S. saprophyticus) com 100 col/ml em nonvoided specimens e. Urocultura positiva com 100.000 col/ml e isolamento de um nico uropatgeno (bactria gramnegativa ou S. saprophyticus) em paciente em uso de terapia antimicrobiana adequada para infeco urinria. f. Diagnstico de infeco urinria pelo mdico. g. Mdico inicia terapia antimicrobiana adequada para infeco urinria. Critrio 3 Paciente 1 ano de idade com pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38C), hipotermia (<37C), apnia, bradicardia, disria, letargia ou vmitos e urocultura positiva com 100.000 microrganismos/ml de urina com no mximo duas espcies de microrganismos. Critrio 4 Paciente 1 ano de idade com pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38C), hipotermia (<37C), apnia, bradicardia, disria, letargia ou vmitos e Pelo menos um dos seguintes: idem ao critrio 2 Bacteriria Assintomtica(8) (UTI - ASB) Paciente utilizou SVD nos ltimos 7 dias antes da realizao da urocultura, no apresenta febre (>38C), urgncia, freqncia, disria ou dor supra-pbica e tem urocultura positiva com 100.000 microrganismos/ml de urina com no mximo duas espcies isoladas. Critrio 2 Paciente no utilizou SVD nos ltimos 7 dias antes da primeira urocultura positiva, no apresenta febre (>38C), urgncia, freqncia, disria ou dor supra-pbica e tem pelo menos duas uroculturas positivas 100.000 microrganismos/ml com isolando do(s) mesmo(s) microrganismo(s) com no Pelo menos um dos seguintes critrios: Critrio 1

mximo duas espcies.

Outras Infeces do Trato Urinrio

(rim, ureter, bexiga, uretra ou tecidos do espao retroperitoneal ou perirenal)

Pelo menos um dos seguintes critrios: Critrio 1 Paciente tem microrganismo isolado em cultura de fludo (exceto urina) ou tecido do local afetado. Critrio 2 Presena de abscesso ou outra evidncia de infeco ao exame direto (cirurgia ou exame histopatolgico). Critrio 3 Paciente tem pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38C), dor localizada ou aumento da sensibilidade no local afetado. e Pelo menos um dos seguintes: a. b. c. d. e. Drenagem purulenta do local afetado Hemocultura positiva com microrganismos compatveis com a infeco suspeita. Evidncia radiogrfica de infeco (ex: RX, TC, US, cintilografia com glio ou tecncio) Diagnstico de infeco (UTI/OUTI) pelo mdico Mdico inicia terapia antimicrobiana adequada.

(UTI - OUTI)

Critrio 4 Paciente com idade 1 ano com pelo menos um dos seguintes sinais e sintomas sem outra causa conhecida: febre (>38C), hipotermia (<37C), apnia, bradicardia, disria, letargia ou vmitos e pelo menos um dos seguintes: idem ao critrio 3. (9)

SVD = sonda vesical de demora RX = radiografia TC = tomografia computadorizada US = ultrassom (7) COMENTRIOS Cultura positiva de ponta de sonda vesical no um exame laboratorial aceitvel para o diagnstico de infeco urinria. As uroculturas devem ser obtidas atravs de tcnica apropriada com coleta assptica ou por sonda vesical. Em lactentes, a urina deveria ser obtida por sondagem vesical ou aspirao supra-pbica; uma urocultura positiva de amostra da bolsa coletora no confivel e deve ser confirmada pela anlise de urina obtida de forma assptica por sondagem vesical ou aspirao supra-pbica. (8) COMENTRIOS Cultura positiva de ponta de sonda vesical no um exame laboratorial aceitvel para o diagnstico de infeco urinria. As uroculturas devem ser obtidas atravs de tcnica apropriada com coleta assptica ou por sonda vesical. (9) INSTRUES DE NOTIFICAO Notifique infeco ps-circunciso em recm-nascido como SST-CIRC.

- Infeces do Trato Respiratrio(10)

(PNEU-PNU1) Pneumonia definida clinicamente

Critrios
Radiolgicos
Duas ou mais radiografias seriadas com pelo menos um dos seguintes1,2: 1. Infiltrado persistente novo ou progressivo 2. Consolidao 3. Cavitao 4. Pneumatocele em lactentes 1 ano NOTA: Em pacientes sem doenas de base, cardacas ou pulmonares (sndrome do desconforto respiratrio, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, DPOC), um exame radiolgico definitivo aceitvel.

Sinais/Sintoma/ Laboratrio
Para qualquer paciente, pelo menos um dos seguintes: Febre (>38C) sem outra causa conhecida. Leucopenia (<4.000 leuc/mm3) ou leucocitose ( 12.000 leuc/mm3). Para adultos 70 anos, alterao do estado mental sem outra causa conhecida. e Pelo menos dois dos seguintes: Incio de escarro3 purulento ou alterao em sua caracterstica4 ou aumento da secreo pulmonar ou aumento da necessidade de aspirao. Incio ou piora de tosse ou dispnia ou taquipnia. Crepitaes ou sons respiratrios bronquiais. Piora da troca gasosa (ex. desaturao de O2 [ex: PaO2/FiO2 240), aumento da necessidade de O2 ou aumento da demanda respiratria). Critrios alternativos para crianas 1 ano: Piora da troca gasosa (ex. desaturao de O2, aumento da necessidade de O2 ou aumento da demanda respiratria). e Pelo menos trs dos seguintes: Temperatura instvel sem outra causa conhecida. Leucopenia (<4.000 leuc/mm3) ou leucocitose ( 15.000 leuc/mm3) e desvio para esquerda ( 10% bastonetes). Incio de escarro3 purulento ou alterao em sua caracterstica4 ou aumento da secreo pulmonar ou aumento da necessidade de aspirao. Apnia, taquipnia, batimentos de asas nasais com retrao de arcos costais ou roncos. Sibilos, crepitaes ou roncos. Tosse. Bradicardia (< 100 bpm) ou Taquicardia (> 170 bpm). Critrio alternativo para crianas > 1 ano ou 12 anos: Ao menos trs dos seguintes: Febre (>38.4C) ou Hipotermia (<37C) sem outras causas. Leucopenia (<4.000 leuc/mm3) ou leucocitose ( 15.000 leuc/mm3). Incio de escarro3 purulento ou alterao em sua caracterstica4 ou aumento da secreo pulmonar ou aumento da necessidade de aspirao. Incio ou piora da tosse ou dispnia, apnia ou taquipnia. Creptaes ou sons respiratrios bronquiais. Piora da troca gasosa (ex. desaturao de O2 [oxmetro de pulso < 94%], aumento da necessidade de O2 ou aumento da demanda respiratria).

(PNEU-PNU2) - Pneumonia causada por bactrias comuns ou fungos filamentosos e com achados laboratoriais especficos Critrios Radiolgicos Sinais/Sintomas Laboratrio Duas ou mais radiografias seriadas com pelo menos um dos seguintes1,2: 1. Infiltrado persistente novo ou progressivo 2. Consolidao 3. Cavitao 4. Pneumatocele em lactentes 1 ano NOTA: Em pacientes sem doenas de base, cardacas ou pulmonares (sndrome do desconforto respiratrio, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, DPOC), um exame radiolgico definitivo aceitvel. Pelo menos um dos seguintes: Febre (>38C) sem outra causa conhecida. Leucopenia (<4.000 leuc/mm3) ou leucocitose ( 12.000 leuc/mm3). Para adultos 70 anos, alterao do estado mental sem outra causa conhecida. e Pelo menos um dos seguintes: Incio de escarro3 purulento ou alterao em sua caracterstica4 ou aumento da secreo pulmonar ou aumento da necessidade de aspirao. Incio ou piora de tosse ou dispnia ou taquipnia. Crepitaes ou sons respiratrios bronquiais. Piora da troca gasosa (ex. desaturao de O2 [ex: PaO2/FiO2 240), aumento da necessidade de O2 ou aumento da demanda respiratria). Pelo menos um dos seguintes: Hemocultura positiva sem outra causa conhecida. Cultura positiva de fludo pleural. Cultura quantitativa positiva de espcimes de trato respiratrio inferior, minimamente contaminado (BAL ou escovado protegido). 5% das clulas obtidas pelo BAL contendo bactrias intracelulares ao exame direto (ex.: Gram) Exames histopatolgico mostrando pelo menos uma das seguintes evidncias de pneumonia: a. Formao de abscesso ou foco de consolidao com intenso acmulo de leuccitos polimorfonucleares em bronquolos e alvolos. b. Cultura quantitativa positiva de parnquima pulmonar9. c. Evidncia de invaso do parnquima pulmonar de hifas ou pseudohifas fngicas.

(PNEU-PNU2) - Pneumonia causada por vrus, Legionella, Chlamydia, Mycoplasma e outros patgenos incomuns e com achados laboratoriais especficos Critrios Radiolgicos Sinais/Sintomas Laboratrio

Duas ou mais radiografias seriadas com pelo menos um dos seguintes1,2: 1. Infiltrado persistente novo ou progressivo 2. Consolidao 3. Cavitao 4. Pneumatocele em lactentes 1 ano NOTA: Em pacientes sem doenas de base, cardacas ou pulmonares (sndrome do desconforto respiratrio, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, DPOC), um exame radiolgico definitivo aceitvel.

Pelo menos um dos seguintes: Febre (>38C) sem outra causa conhecida. Leucopenia (<4.000 leuc/mm3) ou leucocitose ( 12.000 leuc/mm3). Para adultos 70 anos, alterao do estado mental sem outra causa conhecida. e Pelo menos um dos seguintes: Incio de escarro3 purulento ou alterao em sua caracterstica4 ou aumento da secreo pulmonar ou aumento da necessidade de aspirao. Incio ou piora de tosse ou dispnia ou taquipnia. Crepitaes ou sons respiratrios bronquiais. Piora da troca gasosa (ex. desaturao de O2 [ex: PaO2/FiO2 240), aumento da necessidade de O2 ou aumento da demanda respiratria).

Ao menos um dos seguintes: Cultura de secreo respiratria positiva para vrus ou Chlamydia. Deteco de antgeno ou anticorpo para vrus em secreo respiratria (ex: EIA, PCR, FAMA, outros). Aumento de IgG em quatro vezes, em soros pareados, para determinado patgeno (ex: influenza, Chlamydia) PCR positivo para Chlamydia ou Mycoplasma Teste positivo de micro-IF para Chlamydia. Cultura positiva ou visualizao por micro-IF de Legionella spp. de secreo ou tecido respiratrio. Deteco de antgeno da Legionella pneumophila sorogrupo 1 na urina por RIA ou EIA. Aumento de anticorpos contra L. pneumophila em quatro vezes, para ttulo 1:128, para do sorogrupo 1, em soros pareados (fase aguda e convalescena), por IFA indireta.

(PNEU-PNU3) - Pneumonia em pacientes imunossuprimidos Critrios Radiolgicos Duas ou mais radiografias seriadas com pelo menos um dos seguintes1,2: 1. Infiltrado persistente novo ou progressivo 2. Consolidao 3. Cavitao 4. Pneumatocele em lactentes 1 ano NOTA: Em pacientes sem doenas de base, cardacas ou pulmonares (sndrome do desconforto respiratrio, displasia broncopulmonar, edema pulmonar, DPOC), um exame radiolgico definitivo aceitvel. Sinais/Sintomas Paciente imunossuprimido e tem pelo menos um dos seguintes: Febre (>38C) sem outra causa conhecida. Para adultos 70 anos, alterao do estado mental sem outra causa conhecida. Incio de escarro3 purulento ou alterao em sua caracterstica4 ou aumento da secreo pulmonar ou aumento da necessidade de aspirao. Incio ou piora de tosse ou dispnia ou taquipnia. Crepitaes ou sons respiratrios bronquiais. Piora da troca gasosa (ex. desaturao de O2 [ex: PaO2/FiO2 240), aumento da necessidade de O2 ou aumento da demanda respiratria). Hemoptise. Dor pleurtica. Laboratrio Pelo menos um dos seguintes: Culturas positivas de Candida spp. concordantes em sangue e escarro Evidncias de fungos ou Pneumocystis carinii de espcimes de trato respiratrio inferior minimamente contaminado (ex: BAL ou escovado protegido) em um dos seguintes exames: a. microscopia direta b. cultura positiva para fungo. Qualquer um dos seguintes: Critrios laboratoriais definidos em PNU2.

1- Ocasionalmente, em pacientes no-ventilados, o diagnstico de pneumonia nosocomial pode ser simples, baseando-se em seus sinais e sintomas e em uma nica e definitiva radiografia de trax. Entretanto, em pacientes com doena pulmonar ou cardaca (ex: doena pulmonar intersticial ou insuficincia cardaca congestiva - ICC), o diagnstico de pneumonia pode ser particularmente difcil. Outras condies no-infecciosas (ex: edema pulmonar secundrio a ICC) podem simular uma pneumonia. Nestes casos mais difceis radiografias seriadas devem ser avaliadas para auxiliar na diferenciao entre processos infecciosos e no-infecciosos. Alm disso, pode ser til a reviso de radiografias realizadas na data do diagnstico, 3 dias prvios a este e nos dias 2 e 7 aps o diagnstico. A pneumonia pode ter incio e progresso rpidos, mas no se resolve rapidamente. Alteraes radiogrficas de pneumonia persistem por

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vrias semanas. Assim sendo, a rpida resoluo de imagens radiogrficas sugere que o paciente no apresenta uma pneumonia, mas sim um processo no-infeccioso como atelectasia ou ICC. 2- Observe que h vrias maneiras de se descrever as alteraes radiogrficas de uma pneumonia. Alguns, mas no todos os exemplos, seriam: air-space disease, opacificao focal e reas no-uniformes de aumento de densidade. Apesar de muitas vezes no ser especificamente descrito pelo radiologista como pneumonia, em certas situaes clnicas estas descries alternativas poderiam ser consideradas como achados potencialmente positivos. 3- Escarro purulento definido como a secreo dos pulmes, brnquios ou traquia que contm 25 neutrfilos e 10 clulas epiteliais escamosas por campo em pequeno aumento (x100). Se o seu laboratrio fornece este resultado qualitativamente (ex: muitos neutrfilos ou poucas clulas epiteliais), certifique-se que os avaliadores seguem a definio de escarro purulento. Esta confirmao no laboratrio necessria, pois as descries de purulncia so muito variveis. 4- Uma nica amostra com escarro purulento ou com alterao de suas caractersticas no tem significado. Alteraes repetidas durante o perodo de 24 horas seriam mais indicativas do incio de um processo infeccioso. Estas modifices nas caractersticas do escarro referem-se cor, consistncia, odor e quantidade. 5- Em adultos, define-se taquipnia como freqncia respiratria >25 ipm. Em lactentes prematuros com <37 semanas e at 40 semanas definida como >75irpm; >60 irpm para <2 meses; >50 irpm para pacientes de 2 a 12 meses e >30 irpm para crianas >1 ano. 6- Crepitaes podem ser descritas como estertores. 7- Esta medida de oxigenao arterial definida como a razo entre a tenso arterial (PaO2) pela frao inspirada de O2 (FiO2). 8- Deve-se ter cautela ao se determinar a etiologia da pneumonia em um paciente com hemoculturas positivas e evidncia radiolgica de pneumonia, especialmente em pacientes submetidos a procedimentos invasivos como cateter intravascular ou sonda vesical. Em geral, em um paciente imunocomprometido, estafilococos coagulase negativo, contaminantes comuns de pele e fungos isolados em hemoculturas no sero os agentes etiolgicos da pneumonia. 9- Na Tabela A-2.1 encontram-se os valores a serem considerados para o nmero de colnias de bactrias em culturas para o diagnstico de pneumonia. O aspirado endotraqueal no um espcime minimamente contaminado, sendo assim, ele no atinge os critrios laboratoriais para diagnstico. 10- Uma vez que um caso laboratorialmente confirmado de pneumonia causada por vrus sincicial respiratrio (VSR), adenovrus ou influenza foi identificado em um hospital, o diagnstico clnico presuntivo de casos subseqentes com sinais e sintomas clnicos similares um critrio aceitvel para definio de infeco nosocomial. 11- Escarro aquoso ou fludo comumente encontrado em pacientes adultos com pneumonia por Mycoplasma, apesar de algumas vezes o escarro poder ser mucopurulento. Em lactentes, a pneumonia por VSR ou influenza pode causar escarro copioso. Pacientes com pneumonia viral ou por Mycoplasma, exceto recm-nascidos prematuros, podem cursar com poucos sinais e sintomas mesmo se apresentarem radiografias com infiltrado significativo. 12. Pode haver pequena quantidade de bactrias nas secrees de pacientes com pneumonia por Legionella spp., Mycoplasma ou vrus. 13. Pacientes imunocomprometidos incluem aqueles com neutropenia (neutrfilos <500/mm3), leucemia, linfoma, HIV positivo com contagem de clulas CD4 <200/mm3 ou esplenectomia; transplantados; pacientes submetidos a quimioterapia citotxica, a altas doses de corticides ou outros imunossupressores diariamente por >2 semanas [ex: >40mg de prednisona ou seus equivalentes (>160mg de hidrocortisona, >32mg de metilprednisolona, >6mg de dexametasona, >200mg de cortisona)]. 14. O intervalo entre a coleta do sangue e do escarro deve ser de at 48 horas. 15. Culturas semiquantitativas ou no-quantitativas de escarro obtido por tosse, induo, aspirao ou lavado so aceitveis. Se o resultado de culturas quantitativas estiver disponvel, utilize os algoritmos que incluem estes exames laboratoriais.

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SIGLAS BAL lavado broncoalveolar EIA ensaio imunoenzimtico FAMA anticorpo fluorescente marcador de antgeno de membrana IFA anticorpo imunofluorescente LRT trato respiratrio inferior PCR reao em cadeia de polimerase RIA - radioimunoensaio

(10) INSTRUES DE NOTIFICAO H uma hierarquia entre as categorias de stio especfico das pneumonias. Mesmo que o paciente preencha critrios para mais de um stio especfico, notifique da seguinte forma: - Se h critrios para PNU1 e PNU2, notifique PNU2. - Se h critrios para PNU2 e PNU3, notifique PNU3. - Se h critrios para PNU1 e PNU3, notifique PNU3. Notifique a ocorrncia concomitante de infeco do trato respiratrio inferior (ex: abscesso ou empiema) e pneumonia pelo mesmo microrganismo como pneumonia. Notifique abscesso pulmonar ou empiema sem pneumonia como LUNG. Notifique bronquite aguda, traquete, traqueobronquite ou bronquiolite sem pneumonia como BRON.

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