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Prlvement au niveau de la peau et des phanres pour la recherche de mycoses

Plan du chapitre Contexte clinique Objectifs Prlvements et transport Examen mycologique Interprtation des rsultats

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1 Contexte clinique
1- Sujet immunocomptent

Sujet ne prsentant aucun facteur de risque de dvelopper une mycose opportuniste et porteur de lsions cutanes ou des phanres : lsions de la peau glabre : herps circin, dermatose dyschromique, lsions des plis : atteinte des grands plis (plis inguino-crural, interfessier, sous-mammaires, abdominal) ou des petits plis (lsions interdigitales et inter-orteils), lsions unguales, lsions du cuir chevelu et des zones pileuses : teignes tondantes ou suppures, favus, folliculite, dermite sborrhique, pidra, autres : - lsions nodulaires, papuleuses, verruqueuses, etc - lsions tumorales.
2- Sujet immunodprim (patients infects par le VIH, neutropniques, atteints de lymphome)

Les pidras peuvent tre dues Trichosporon cuta neum (pidra blanche) ou Piedra hortai (pidra noire, dimportation). Dautres champignons peuvent tre responsables de mtastases cutanes de mycoses profondes, qui surviennent presque toujours dans un contexte dimmunodpression. Cest le cas des cryptococcoses cutanes chez le patient siden ou des manifestations cutanes des mycoses dissmines chez le patient neutropnique (aspergillose, candidose, fusariose). Il peut sagir, beaucoup plus exceptionnellement, de lsions cutanes observes au cours de mycoses systmiques dimportation (histoplasmose, coccidiodomycose, pnicilliose, blastomycose), voire de mycoses sous-cutanes diverses (phaeohyphomycoses, myctomes, scdosporiose, sporotrichose, chromoblastomycose). Enfin, de manire tout fait exceptionnelle en France, certaines mycoses donnent aussi des atteintes sous-cutanes : entomophthoromycose, lobomycose, rhinosporidiose.

2 Objectifs
* Mettre en vidence une dermatophytose, une candidose, ou un pityriasis versicolor. * Mettre en vidence une cryptococcose. * Mettre en vidence une mycose tropicale systmique dissmination cutane : notamment lhistoplasmose, la pnicilliose, la coccidiodomycose, la blastomycose. * Mettre en vidence une mycose tropicale (sous)cutane : en particulier le myctome, la chromomycose.

lsions de la peau et des phanres : pas de particularits par rapport au sujet immunocomptent dissmination cutane dune mycose systmique (cryptococcose, mycose dimportation)

3 Prlvements et transport
Dans tous les cas, il doivent saccompagner dun interrogatoire dtaill : notion de voyage (rcent) en zone tropicale, mtier exerc, animaux de compagnie, loisirs (par exemple : piscine, cheval). Il faut galement sassurer que le malade nest pas sous traitement antifongique local ou gnral. Si cest le cas, il faut arrter le traitement et attendre au moins une semaine avant deffectuer le prlvement. La suspicion dune mycose dimportation doit tre signale au biologiste car des prcautions particulires de manipulation des chantillons et des cultures doivent tre imprativement respectes.

3- Germes rechercher

Deux groupes principaux de champignons sont susceptibles de provoquer des atteintes de la peau et des phanres : les dermatophytes (regroupes en 3 genres : Microsporum, Trichophyton, Epidermo phyton), auxquels on peut associer certaines moisissures parfois appeles pseudo-dermatophytes (Hen dersonula toruloidea, Scytalidium hyalinum) et certaines levures des genres Candida (essentiellement C. albicans) et Malassezia (en particulier M. furfur).

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1- Lsions de la peau glabre

5- Autres

Pour les lsions squameuses, prlever en raclant fortement les squames la priphrie des lsions laide dune curette de Brocq, dun grattoir de Vidal ou, dfaut, dun vaccinostyle strile. Les chantillons sont recueillis dans une bote de Petri de prfrence en verre (le plastique tant lectrostatique). Raliser un prlvement la cellophane adhsive (scotch-test ) pour le diagnostic rapide du pityriasis versicolor. Cette technique nest ralisable ni sur les rgions pileuses ni sur les lsions inflammatoires ou suintantes. Dans ces cas, des squames sont prleves laide dune curette mousse. Dans les cas de plaies, couvillonner les lsions, ou pour les nodules, ponctionner avec une aiguille strile, ou encore, faire une biopsie aprs avoir dsinfect la surface avec un antiseptique.
2- Lsions des plis

Lsions nodulaires, papuleuses, verruqueuses Le prlvement de ce type de lsion seffectue par couvillonnage ou ponction avec une aiguille strile. Une biopsie peut galement tre ralise aprs dsinfection de la surface par un antiseptique. Lsions tumorales Dans le cas de lsions tumorales fistulises, prlever les grains ou le pus. En labsence de fistule, gratter les squames. Dans les 2 cas, une biopsie cutane peut tre ralise.
6- Transport

Les lsions non inflammatoires peuvent tre nettoyes lalcool 70 pour viter le dveloppement de la flore bactrienne contaminante en culture. Selon laspect des lsions : gratter la curette ou au scalpel les squames en bordure de la lsion (lsion sche et squameuse), frotter les srosits successivement laide de 2 ou 3 couvillons (lsion macre et suintante), ou percer les vsicules puis prlever la srosit lcouvillon (lsion vsiculeuse).
3- Lsions unguales

Dans tous les cas, lchantillon doit tre accompagn des renseignements cliniques et biologiques concernant le malade, la mycose et la nature du champignon suspect. Les couvillons doivent tre ensemencs le plus rapidement possible. Les squames et les cheveux se conservent plusieurs jours.

4 Examen mycologique
1- Examen direct

Couper toute la partie de longle atteint avec des ciseaux, jusqu la limite des tissus sains. Il est aussi possible de prlever des poussires dongles en raclant la tablette interne de longle, ou les lots blanchtres de la surface de longle, au vaccinostyle ou la curette strile. Prlever le pus de prionyxis ventuel (couvillon)
4- Lsions du cuir chevelu et des zones pileuses

Lutilisation de produits claircissant la kratine est ncessaire pour observer les lments fongiques. Plusieurs produits sont utilisables pour claircir les squames, les prlvements dcouvillon, les poussires et fragments dongle, les cheveux : la potasse 10, 20 ou 30 % : rapide, excellente pour lobservation des squames et des fragments dongles pais, le chroral-lactophnol : daction plus progressive (1 2 heures), prfrable pour les cheveux, conservable, mais peu intressant pour les ongles dont lclaircissement est difficile, le noir chlorazole : coloration lective des lments fongiques, un ractif contenant un fluorochrome : visualisation facile des lments fongiques au microscope fluorescence. Cet examen direct permet : lobservation de filaments mycliens, de levures, de cellules fumagodes, de levures vocatrices dagents de mycose dimportation, lidentification dun type de parasitisme pilaire,

Examiner les cheveux sous une lampe de Wood. Arracher avec une pince piler les cheveux fluorescents (cas des teignes microsporique et favique). Sinon, prlever les cheveux casss la loupe proximit du bulbe. Prlever les squames et les crotes ventuelles en raclant la curette. En cas de lsions inflammatoires suppures, prlever les suppurations avec un couvillon. La technique dite du carr de moquette peut tre utilise.

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le diagnostic de pityriasis versicolor sur les prlvements raliss par la technique de la cellophane adhsive, le diagnostic de pidra lexamen direct des cheveux coups monts en liquide claircissant, la diffrenciation dun myctome fongique dun myctome actinomycosique sur lexamen direct des grains, la mise en vidence de structures fongiques par coloration des coupes histologiques (PAS, GMS) (domaine du spcialiste en anatomo-pathologie). Un examen direct ngatif nexclut pas une mycose.
2- Culture

Sur milieu de Sabouraud-chloramphnicol-actidione 25-30C pour la mise en vidence des dermatophytes et milieu de Sabouraud-chloramphnicol et/ou gentamicine 25C pour la culture des dmatis (champignons noirs) et dautres moisissures, et 35-37C pour celle des levures. Les dlais de dveloppements sont variables : colonie de dermatophyte : 2 4 semaines colonie de levure : 24 72 heures (parfois 3 4 semaines) colonie noire : 8 15 jours autre colonie : 8 15 jours Les milieux doivent donc tre conservs au moins un mois avant daffirmer la ngativit de la culture.
3- Identification

Elle repose sur : laspect macroscopique des colonies : forme, aspect, dimensions, couleur, pigment, vitesse de croissance, etc. laspect microscopique : forme, dimension, ramification, pigmentation, formation de cloisons, des organes de fructification. les systmes standardiss de type galeries ou les tests rapides didentification pour les levures.

5 Interprtation des rsultats

Lexamen direct des prlvements permet dobserver : des levures et ventuellement des filaments relativement fins en cas dinfection par Candida, des filaments plus ou moins pais, arthrospors dans le cas dinfection dermatophytique.

Lexamen des cheveux et des poils permet de reconnatre lun des 5 types datteinte parasitaires : microsporique, mgaspore, microde, endothrix ou favique. Les lsions de la peau glabre de type herps circin sont strictement dermatophytiques (M. canis le plus souvent) et concernent gnralement des enfants ou des adultes ayant des animaux familiers. Celles de type dyschromique atteignant le tronc, les paules, les bras, font voquer un pityriasis versicolor. Dans ce dernier cas, le diagnostic est essentiellement ralis lexamen clinique et lexamen direct. La culture est inutile en pratique diagnostique courante : ralise en milieu spcifique contenant des acides gras longues chanes carbones, elle nest utile que pour valuer la sensibilit aux antifongiques (ou pour un diagnostic dinfection profonde). Ltiologie des mycoses des plis est variable : latteinte des pieds et du pli inguino-crural est surtout due aux dermatophytes (le plus souvent T. rubrum , puis, par ordre de frquence, T. interdigitale et E. floccosum). Les autres atteintes, plus rares (mains, plis interfessiers, sous-mammaires, abdominaux) sont surtout dtiologie candidosique. Latteinte des ongles des pieds est dtiologie dermatophytique dans plus de 70% des cas. On y retrouve majoritairement T. rubrum, et plus rarement, T. interdigitale. Des espces de pseudodermatophytes peuvent galement tre responsables de ce type dinfection. Le rle pathogne dautres espces fongiques (Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium spp., Acremonium spp.) parfois isoles nest pas toujours facile apprcier. Il est habituel dans ce cas dexiger des prlvements positifs rpts avant denvisager un rle pathogne de ces espces. Latteinte des ongles des mains est imputable C. albicans dans plus de la moiti des cas, puis T. rubrum pour la majorit des autres cas. Les teignes tondantes sont dorigine microsporique (essentiellement M. canis et M. langeronii) ou trichophytique (notamment T. soudanense, T. viola ceum). Le favus, avant tout une mycose dimportation due T. schoenleinii, est maintenant devenu exceptionnel. Les atteintes suppures du cuir chevelu, presque toujours associes au contact avec les animaux, concernent essentiellement T. mentagro phytes (et galement M. gypseum ou T. ochraceum la culture de cette dernire espce se fait 37C sur milieu enrichi). Le cas particulier du syndrome de candidose dissmine de lhronomane , se manifestant par une folliculite multiple du cuir chevelu et du visage, a t identifi dans les annes 80.

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La dermite sborrhique du cuir chevelu, de diagnostic essentiellement clinique, est associe M. furfur. Certaines mycoses systmiques survenant sur terrain immunodprim peuvent saccompagner de lsions cutanes, par dissmination hmatogne du champignon. Chez les patients sidens, il sagit essentiellement de la cryptococcose dissmine (galement vue au cours des lymphomes traits par chimiothrapie) et de la pnicilliose P. marneffei. Chez les patients neutropniques fbriles, il peut sagir de candidose dissmine, daspergillose invasive, de fusariose. Le pronostic dfavorable de ces mycoses ncessite la ralisation dexamens approfondis pour mettre en vidence la dissmination de linfection (histologie). Certaines mycoses dimportation peuvent galement prsenter des atteintes cutanes, comme lhistoplasmose, la coccidiodomycose, la pnicilliose, la blastomycose, ou des atteintes sous-cutanes (phaeohyphomycoses, myctomes, scdosporiose, sporotrichose, chromoblastomycose).

Bibliographie BADILLET G. Dermatophyties et dermatophytes. Atlas clinique et biologique, 3 ed. Editions Varia, Paris 1991 : 303 p. EVANS E.G.V., RICHARDSON MD. Medical mycology, a practical approach. IRL Press, Oxford 1989 : 300 p. KOENIG H. Guide de mycologie mdicale. Ellipses 1995, 284 p. GRILLOT R. Les mycoses humaines. Dmarche diagnostique. Elsevier, Collection Option/Bio 1996, 392 p.