PROSTATITIS AGUDA Y CRNICA: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Coordinador:
Dr. Vctor Alfonso Francolugo Vlez

Participantes:
Dr. Jos Adrin Faras Mungua Dr. Armando Flores Guerrero Dr. Jorge Ignacio Bolaos Perea Dr. Luis Enrique Soto Ramrez

PROSTATITIS AGUDA Y CRNICA: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

INTRODUCCIN
La prostatitis aguda y crnica representa un reto para el Urlogo debido a la diversidad en la sintomatologa y cronicidad, identificacin etiolgica y la impredecible respuesta a los tratamientos.

ANTECEDENTES HISTRICOS1
La prostatitis como entidad clnica independiente se reconoci a principios del siglo XIX. En 1815, Legneau describi la inflamacin prosttica pero fue hasta 1838 cuando Verdes present la primera descripcin de la patologa de la prstata. Al inicio del siglo XX, Gereghty y Stevens describieron la presentacin clnica, patologa y evaluacin microscpica de los especmenes tomados de la prstata, se describi en 1906 el primer anlisis definitivo del lquido prosttico, en esta entidad. En 1920, la principal forma de tratamiento era el masaje prosttico, pero en 1930 con la aparicin de las sulfonamidas, el tratamiento antimicrobiano ocup el lugar de honor. En la dcada de 1950 se reconoce que puede existir inflamacin de la prstata como un proceso congestivo no bacteriano. La poca moderna de tratamiento nace en 1960 y se consolida en 1968 cuando Meares & Stamey popularizaron la prueba de los cuatro vasos para localizar el sitio de infeccin del tracto urinario bajo. Con esto se abandona el masaje prosttico y se racionaliza el tratamiento farmacolgico. Los retos actuales comprenden el diagnstico para evitar el uso de antimicrobianos en casos no bacterianos y en el tratamiento ante la creciente resistencia bacteriana de los agentes causales y los pobres resultados teraputicos.

EPIDEMIOLOGA
Afecta a los hombres de todas las edades y es la tercera enfermedad urolgica ms comn en los servicios institucionales en el pas. El 50% de hombres experimentar al menos un episodio de prostatitis en su vida, y 2 a 3% de la poblacin masculina tendr prostatitis bacteriana. La prostatitis crnica es el diagnstico urolgico ms comn en hombres menores de 50 aos y por arriba de esta edad es el tercer diagnstico ms comn.2-6 La prostatitis representa cerca del 1% del total de la consulta del mdico familiar y aproximadamente el 8% de las consultas del Urlogo.3

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CLASIFICACIN
En 1978, Dracht et al. clasificaba a la prostatitis en cuatro distintos sndromes clnicos asociados con dolor prosttico o incomodidad:4 Prostatitis aguda bacteriana. Prostatitis crnica bacteriana. Prostatitis crnica no bacteriana. Prostatodinia. Desde 1998 los grupos cooperativos de salud clasificaron la prostatitis en cuatro categoras:5 Categora I: Prostatitis Bacteriana Aguda. Categora II: Prostatitis Bacteriana Crnica. Categora III: Prostatitis no bacteriana. Sndrome de Dolor Plvico Crnico (SDPC). Categora IIIa: SDPC inflamatorio. Categora IIIb: SDPC no inflamatorio. Categora IV: Prostatitis Inflamatoria Asintomtica (PIA).

El cuadro I establece una comparacin entre las dos clasificaciones ya mencionadas.

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COMPARACIN DE LOS SISTEMAS DE CLASIFICACIN PARA PROSTATITIS6

Categora IPCN*
I
Prostatitis aguda bacteriana Prostatitis crnica bacteriana SDPC** Incomodidad o dolor en la regin plvica sin demostrarse infeccin usando tcnicas de cultivo estndar, pero presencia de abundantes leucocitos en muestras de secreciones prostticas y orina despus de masaje prosttico*** Incomodidad o dolor en la regin plvica sin demostrarse infeccin, usando tcnicas de cultivo estndar, pero sin leucocitos en muestras de secreciones prostticas y orina despus de masaje prosttico*** Evidencia de inflamacin y/o infeccin en muestras prostticas especficas en ausencia de sntomas* Prostatitis crnica no bacteriana

Definicin
Infeccin aguda de la glndula prosttica IVU recurrente, infeccin crnica de la prstata

Diagnstico equivalente en la clasificacin de Dracht

Prostatitis aguda bacteriana Prostatitis crnica bacteriana

II III

IIIa SDPC**
inflamatorio

IIIb SDPC**
No inflamatorio

Prostatodinia

IV

Prostatitis asintomtica inflamatoria

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* IPCN: Grupo Colaborativo Internacional sobre Prostatitis. ** SDPC: Sndrome de Dolor Plvico Crnico. *** Muestras prostticas especficas: semen, secrecin prosttica, orina despus de masaje prosttico.

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ASPECTOS CLNICOS
Categora I PROSTATITIS AGUDA
Las manifestaciones clnicas ms comunes de prostatitis aguda son: Fiebre. Escalofro. Disuria. Polaquiuria. Urgencia. Dolor perineal, plvico o bajo de espalda. Dificultad para la miccin puede llegar a la retencin urinaria aguda. Crecimiento prosttico e hipersensibilidad de la glndula. Manifestaciones clnicas de bacteremia y puede llegar a sepsis. La prostatitis aguda bacteriana est perfectamente reconocida como una entidad en la cual la historia clnica y el examen fsico son habitualmente suficientes para confirmar el diagnstico. El inicio puede ser brusco por los signos y sntomas de un paciente con enfermedad aguda del tracto urinario bajo. El tacto rectal forma parte importante del diagnstico. La prstata se puede encontrar muy sensible, caliente y reblandecida. No se debe de aplicar presin sobre la glndula, tratando de evitar al mximo la cateterizacin transuretral ya que pudiera complicarse en ambos casos con manifestaciones clnicas de bacteremia.7

Categora II PROSTATITIS CRNICA BACTERIANA

La prostatitis crnica bacteriana est asociada con episodios recurrentes de infeccin del tracto urinario bajo bien documentados, causados por el mismo organismo, ms comnmente Escherichia coli. Estas infecciones usualmente se acompaan por sntomas leves como frecuencia urinaria, urgencia y disuria o pueden presentar una larga historia de dolor plvico, presumiblemente referidos a la prstata:

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Dolor perineal. Dolor abdominal bajo. Dolor referido a genitales (dolor del pene o testicular). Incomodidad o dolor a la eyaculacin. Dolor rectal. Dolor de espalda baja. Constipacin.

Categora IIIa y IIIb (inflamatorio y no inflamatorio) SNDROME DOLOROSO PLVICO CRNICO (SDPC)
El sntoma predominante en este grupo es el dolor, ms comnmente localizado en el perin, rea suprapbica y el pene. As como en los testculos, en la regin inguinal o regin baja de la espalda; al igual que en la categora II se puede presentar dolor durante o despus de la eyaculacin, algunos pacientes pueden presentar sntomas obstructivos o irritativos, que pueden variar a travs del tiempo. Sin embargo, la diferencia con la categora II est dada por la ausencia de un cultivo positivo. En estos pacientes se ve afectada su calidad de vida por el impacto de esta condicin sobre su salud. La presencia de leucocitos en la orina posterior a masaje prosttico o lquido seminal se hace presente en la IIIa, a diferencia de la ausencia de stos en la IIIb.

Categora IV PROSTATITIS INFLAMATORIA ASINTOMTICA

Caracterizada por ausencia de sntomas. Los datos de inflamacin se obtienen por hallazgo incidental en biopsia prosttica, estudios histopatolgicos de la glndula, o por leucocituria, o lquido seminal. En general, estos pacientes acuden a consulta a revisin de la prstata, por elevacin del antgeno prosttico, infertilidad, o disfuncin erctil.8

DIAGNSTICO
El diagnstico de prostatitis inicialmente es clnico. El cuadro agudo suele manifestarse con datos y un nmero significativo de pacientes cursa con bacteremia, siendo de gran valor el tacto rectal para su exploracin fsica. El cultivo de las secreciones prostticas u orina se encuentran con crecimiento bacteriano y elevacin en el conteo de clulas blancas de acuerdo a la prueba de MearesStamey.6

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Categora II:
Se acompaa de cuadros repetitivos de infeccin de vas urinarias, demostradas mediante urocultivo o prueba de Meares-Stamey, que es un procedimiento en el cual se debe realizar masaje prosttico para obtener una muestra de secrecin prosttica para anlisis microbiolgico.6 Si bien, es cierto que la prueba de Meares-Stamey nos sirve de apoyo en el diagnstico, hay reportes de que el 47% de los Urlogos no la utiliza por considerarla costosa, lenta, y desagradable para el paciente.9 Una simplificacin de este procedimiento consiste en la toma de dos muestras antes y despus de masaje prosttico.6 La comparacin entre estas dos pruebas se puede observar en el Cuadro 2 y la interpretacin de los mismos se aprecia en el Cuadro 3.

Cuadro 2. CARACTERSTICAS DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y DE LA PRUEBA DE DOS VASOS PARA DIAGNSTICO 6 DE PROSTATITIS
Requisitos: No haber tomado antibiticos al menos un mes antes. No haber eyaculado al menos 2 das, y de preferencia 5, antes. No haber miccionado en las ltimas 3 horas. No haber realizado aseo genital ni retraccin del prepucio.

PRUEBA DE MEARES-STAMEY
Frasco 1 (VB1) - Orina uretral: primeros 5-10 ml Frasco 2 (VB2) - Orina vesical: chorro medio de la miccin

PRUEBA DE DOS VASOS

Vaso 1 (Pre-M) - Orina vesical: Chorro medio de la miccin

Masaje prosttico vigoroso durante por lo menos 1 minuto hasta la obtencin de varias gotas de secrecin prosttica. Frasco 3 (EPS): coleccin de secrecin prosttica espontnea o de la uretra mediante asa de 10 ul Frasco 4 (VB3) - Orina prosttica: 5-10 ml de orina inmediatamente despus de masaje.
VB1 = first-void bladder specimen = primera muestra de orina vesical. VB1 = second-void bladder specimen = segunda muestra de orina vesical. VB3 = third-void bladder specimen = tercera muestra de orina prosttica. EPS = specimen of prostatic secretion = muestra de secrecin prosttica.

Vaso 2 (Post-M): 5-10 ml orina inmediatamente despus de masaje.

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Cuadro 3. INTERPRETACIN DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y LA PRUEBA DE LOS DOS VASOS EN EL DIAGNSTICO DE PROSTATITIS AGUDA Y CRNICA6
PRUEBA DE MEARES-STAMEY Diagnstico Parmetro medido Orina uretral VB1 >105/ml +++ Pocas 0 0 0 0 0 0 0 Orina vesical VB2 >105/ml +++ Pocas +/0 0 0 0 0 0

I Prostatitis Aguda Bacteriana

Cuenta colonias Leucocituria Cuenta colonias Leucocituria Cuenta colonias Leucocituria Cuenta colonias Leucocituria Cuenta colonias Leucocituria

II Prostatitis Crnica Bacteriana

IIIa SDPC Inflamatorio

IIIb SDPC no inflamatorio

IV Prostatitis Asintomtica Inflamatoria

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Cuadro 3. INTERPRETACIN DE LA PRUEBA DE MEARES-STAMEY Y LA PRUEBA DE LOS DOS VASOS EN EL DIAGNSTICO DE PROSTATITIS AGUDA Y CRNICA (segunda parte)6
PRUEBA DE MEARES-STAMEY Orina prosttica VB3 Fluido prosttico (EPS) PRUEBA DE LOS DOS VASOS Orina Premasaje >105/ml +++ >104/ml +++ 0 +++ 0 0 Pocas +/0 +++ 0 0 Orina Posmasaje MPNR*

MPNR*

>104/ml +++ 0 +++ 0 0

>104/ml +++ 0 +++ 0 0

0 +++

0 +++

0 +++

*MPNR= Masaje prosttico no recomendado.

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CATEGORA IIIa y IIIb (SDPC):

En esta categora la prueba de Meares-Stamey es de utilidad al igual que la de los dos vasos (cultivo de orina antes y despus del masaje prosttico), para diferenciar de la categora II y de acuerdo a la presencia o no de leucocitos, entre la IIIa y la IIIb.

Categora IV:
Se encontrar como diagnstico de exclusin en la consulta del paciente por problemas de infertilidad, elevacin del antgeno prosttico con biopsia negativa a cncer, hiperplasia prosttica obstructiva y algunos casos de disfuncin erctil. Existen otras herramientas auxiliares de diagnstico que deben de ser manejadas por el Urlogo: Laboratorio: Biometra Hemtica, Qumica Sangunea, Antgeno Prosttico Especfico [total y libre si se considera necesario], ya que siempre se eleva en los casos agudos, examen general de orina, urocultivo, anlisis PCR (Polymerase Chain Reaction Analysis) en orina posterior a masaje prosttico para la bsqueda de Chlamydia trachomatis.10,11 Ultrasonido: En su modalidad transvesical con el objetivo de medir orina residual, valorar la prstata, identificar calcificaciones y volumen. En la modalidad transrectal para corroborar volumen y como gua para toma de biopsias y en casos excepcionales como auxiliar teraputico. Urodinamia: Este estudio est principalmente indicado en aquellos pacientes con trastornos de la dinmica miccional, ya que pacientes etiquetados con prostatitis crnica pueden tener alteraciones como disinergia del detrusor y/o del esfnter, vejiga neuroptica o datos de obstruccin. Endoscopia: Para valorar el tracto urinario inferior y descartar algunos procesos obstructivos, como estenosis, litiasis, etc.

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ETIOLOGA
Los agentes bacterianos ms comunes en la prostatitis siguen siendo las enterobacterias, siendo la ms frecuentemente aislada Escherichia coli. En el Cuadro 4 se observan los agentes causales ms comunes.

Cuadro 4. MICROORGANISMOS IMPLICADOS EN LA ETIOLOGA DE LA PROSTATITIS6

Asociacin con prostatitis
Patgenos prostticos conocidos

Microorganismos
Uropatgenos Gram negativos: Escherichia coli Klebsiella sp Pseudomonas sp Otras enterobacterias Enterococcus faecalis Staphylococcus aureus Staphylococcus coagulasa negativos Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycoplasma spp Bacterias anaerobias Levaduras: Candida spp Tricomonas vaginalis Corynebacterium spp Mycobacterium tuberculosis

Patgenos prostticos probables Patgenos prostticos posibles

Microorganismos no cultivables

Virus Bacterias deficientes de pared

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PATOGNESIS
Las vas de acceso para la infeccin de la glndula prosttica se esquematizan en el cuadro 5.

Cuadro 5. PATOGNESIS6
VAS DE ENTRADA DE BACTERIAS A LA PRSTATA Reflujo de orina infectada de la uretra prosttica hacia prstata. Infecciones recurrentes del tracto urinario. Inoculacin de bacterias en la uretra (instrumentacin o cateterizacin). Coito anal. Contaminacin recurrente de la uretra por grmenes patgenos provenientes de la flora vaginal. Invasin de bacterias del recto por va linftica o directo. Invasin hematgena.

COMPLICACIONES
La principal complicacin es el absceso prosttico, calcificacin prosttica y sndrome doloroso plvico crnico.

TRATAMIENTO Categora I. Prostatitis bacteriana aguda

Los pacientes en esta categora comnmente requieren hospitalizacin, para control de la fiebre, administracin parenteral de lquidos y antibiticos. Con los siguientes esquemas sugeridos: Trimetoprim/Sulfametoxazol con un aminoglucsido. Quinolona con un aminoglucsido. Cefalosporinas con aminoglucsido.

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La seleccin de la combinacin antimicrobiana depender de los patrones locales de susceptibilidad/resistencia. Para las quinolonas se recomienda Ciprofloxacino. De las cefalosporinas se recomienda Ceftriaxona en infecciones adquiridas en la comunidad, o Ceftazidima/Cefepima en las nosocomiales. En caso de bacteremia documentada (hemocultivo positivo), se recomienda que el esquema de tratamiento inicial se prolongue en forma intravenosa por lo menos durante siete das. Se deber continuar con tratamiento de sostn de acuerdo al antibiograma. En caso de no demostrarse bacteremia y que la fiebre ceda en 24 a 72 horas, el paciente podr ser egresado despus de 24 horas de no presentar fiebre para continuar con tratamiento ambulatorio de sostn. En este caso se recomienda utilizar aminoglucsido slo durante cinco a siete das y Trimetoprim/Sulfametoxazol o quinolonas o algn otro antimicrobiano durante por lo menos 4 a 12 semanas. Con este plan de tratamiento se espera buen control del paciente hasta en un 90%. En caso de falta de respuesta al tratamiento, se deber descartar la presencia de abscesos prostticos, o desarrollo de resistencia bacteriana.7,12 Para el tratamiento del absceso prosttico, primero se deber establecer el diagnstico y luego realizar el drenaje del mismo.

Categora II. Prostatitis crnica bacteriana

En esta patologa los antimicrobianos deben ser administrados de acuerdo con los resultados de los cultivos. El tratamiento es oral, con quinolonas o con Trimetoprim/Sulfametoxazol, la duracin ptima del tratamiento no est bien determinada, se recomienda de cuatro a doce semanas. El tratamiento de cuatro semanas parece tener altas tasas de recurrencia, pero no hay evidencia concluyente de cual es la duracin ideal. Las tasas de curacin de esta patologa oscilan de 60 a 85%.12 En caso de existir recurrencia, el tratamiento recomendado es dar nuevo tratamiento durante 12 semanas con quinolonas Trimetoprim/Sulfametoxazol, de acuerdo a cultivo en esta etapa. Profilaxis. Indicada en pacientes con riesgo, que han presentado recurrencia, tiene como objetivo evitar reinfecciones de vas urinarias, recomendndose dosis bajas de antibitico. Ciruga. Como ltimo recurso, principalmente en pacientes con litiasis prosttica, estenosis de cuello vesical y/o uretra. La recomendacin de antimicrobianos se basa en la penetracin que tienen en tejido prosttico. Se anexa cuadro de concentraciones plasmticas, prostticas y de lquido seminal de diferentes quinolonas. Las concentraciones medias en secreciones prostticas varan desde 0.14 mg/L para norfloxacina hasta 1.03 mg/L con gatifloxacina, mientras que las concentraciones en lquido seminal varan 1.75 md/dl con gatifloxacina hasta 6.57 md/dl con ciprofloxacino.13,14

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Se ha recomendado el empleo de macrlidos ya que han demostrado altos niveles de concentracin en tejido prosttico y adems que tiene accin sobre grmenes intracelulares como Ureaplasma y Chlamydia.15

Cuadro 6. CONCENTRACIONES MEDIAS DE QUINOLONAS EN SECRECIN PROSTTICA Y LQUIDO SEMINAL DESPUS DE DOSIS NICA
Quinolona Dosis mg Plasma mg/L Secrecin prosttica (SP) mg/L
0.14 0.23 0.16 0.89 0.66 1.03

Relacin SP/plasma

Lquido seminal (LS) md/dL

---6.57 2.59 3.25 4.09 1.75

Relacin LS/plasma

Norfloxacino Ciprofloxacino Ciprofloxacino Levofloxacino Ofloxacino Gatifloxacino

800 750 250 250 400 400

1.40 0.88 0.53 1.70 2.00 1.92

0.12 0.23 0.30 0.52 0.33 1.02

---7 .7 4.9 1.9 4.0 1.0

Si existe el diagnstico de tuberculosis prosttica, se dar tratamiento especfico con esquema convencional durante dos aos.

Categora III. SNDROME DOLOROSO PLVICO CRNICO (SDPC) Categora IIIa. SDPC inflamatorio
El tratamiento recomendado es el empleo de antibiticos durante seis semanas, dada su posible vinculacin con patgenos o microorganismos no demostrables mediante cultivo; y si existe respuesta favorable se recomienda continuar durante otras seis semanas ms, obtenindose una respuesta teraputica en 40 a 50% de los pacientes.16 Recientemente, se puede ser ms especfico al realizar Polymerase Chain Reaction en orina posmasaje prosttico y o citomorfologa del mismo para la identificacin de Chlamydia y tratamiento especfico.10,17

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Categora IIIb. SDPC no inflamatorio

Aunque no se ha demostrado la presencia de grmenes en esta entidad, se recomienda el empleo de antibiticos durante cuatro semanas, antes de abandonar el uso de los mismos.16 Terapia de apoyo: Alfa bloqueadores. Antidepresivos tricclicos. Analgsicos. Relajantes musculares, ansiolticos. Ejercicio [natacin, caminar]. Dieta sin irritantes.

Categora IV. Prostatitis asintomtica inflamatoria

Los pacientes asintomticos no requieren tratamiento. Slo se debe realizar estudio integral del paciente respecto a elevacin de antgeno, ya que si se encuentra por arriba de lo esperado para su edad, se deber efectuar biopsia transrectal guiada por ultrasonido y si se documenta infeccin, administrar tratamiento con antibiticos.8

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REFERENCIAS 1. 2. 3. Rodrguez Rivera JA. Infecciones urinarias: Prostatitis. SAM Infecciones urinarias. 2004. Intersistemas. Krieger J, et al. Chronic prostatitis epidemiology and role of infection. Urology 2002;60 (Suppl 6A):8-13. National Ambulatory Medical Care Survey, 1992, CD-ROM, Series 13, No 4 SETS version 1.22a Rockville,Md US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers of Disease Control and Prevention, National Center of Health Statistics;1992. Drach GW, Fair WR, Mears EM, et al. Classification of benign diseases associated with prostatic pain: prostatitis or prostatodynia. J Urol 1978;120:266. The NIH chronic prostatitis symptom index (NIH-CPSI) development and validation of a new outcomes measure. J. Urol 1999. Naber KG. Complicated Urinary Tract Infections. Lectures in Hospital Infections. Science Press Communications, 2003.p.1-43. Francolugo Vlez VA. Prostatitis, un reto para el Urlogo. Urologa Panamericana 2003;15(2):31-4. Francolugo Vlez VA. Antgeno Prosttico Especifico (APE) en la prostatitis. Pacientes en ocho aos. Rev Mex de Urologa 2002;62(5):235. McNaughton-Collins M, MJ Barry, FJ Fowler Jr, et al. Diagnosing and treating chronic prostatitis: do urologists use the fourglass test? J Urol 1999;161(4 suppl):33 Abstract 109. Francolugo Vlez VA. PCR en orina post masaje prosttico para identificacin de Chlamydia trachomatis. Comunicacin personal. Estudio prospectivo 2004. Woo-Chul Moon, Choong Hee Noh, Moon Soo Park, et al. Polymerase chain reaction and sequencing analysis of bacterial DNA in men with chronic prostatitis syndrome: preliminary result of multicenter study. Seoul, Republic of Korea. AUA 2004. Naber KG. Lectures in hospital infections part two complicated urinary tract infections. Science Press Ltd; 2003.p.1-43. Naber KG, Kinzig M, Sorge, et al. Penetration of ciprofloxacin into prostatic fluid, ejaculate and seminal fluid. Infection 1993;21:98-100. Naber KG, Kinzig M, Serge, et al. Penetration of ciprofloxacin into prostatic fluid, ejaculate and seminal fluid in volunteers after an oral dose of 750 mg. J Urol 1993;150:1718-21. Giannopoulus AG, Korzantis, et al. Pharmacokinetics of clarihtromycin in the prostate: implications for the treatment of chronic abacterial prostatitis. Urology 2001;165:97-9. Bjerklund-JohansenT, Gruneberg RN, Guibert J. et al. The role of antibiotics in the treatment of chronic prostatitis: a consensus statement. Euro Urol 1998;34(6):457-66. Sofras F , Tsakanika K, et al. A new technique for the detection of Chlamydia trachomatis in the EPS of patients with prostatitis using cytomorphological methods. European Urology Supplements official Journal of the EAU 2003;2(1):15 -51.

4.

5.

6.

7 . 8.

9.

10.

11.

12. 13.

14.

15.

16.

17 .

71