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Universidade Federal do Rio de Janeiro Instituto de Psicologia Programa de Ps-Graduao em Psicologia

Construo de um Protocolo de Tratamento para o Transtorno de Ansiedade Generalizada

Andr Luiz dos Santos Pereira

Orientador: Bernard Rang

Rio de Janeiro 2005

Construo de um Protocolo de Tratamento para o Transtorno de Ansiedade Generalizada

Andr Luiz dos Santos Pereira


Dissertao de mestrado submetido ao corpo docente do Programa de Ps-Graduao em Psicologia do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ, como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de mestre em Psicologia.

Orientador: Prof. Dr. Bernard Rang

Rio de Janeiro 2005

Andr Luiz dos Santos Pereira

Construo de um Protocolo de Tratamento para o Transtorno de Ansiedade Generalizada

Dissertao de Mestrado submetido ao corpo docente do Programa de Ps-Graduao em Psicologia do Instituto de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro UFRJ, como parte dos requisitos necessrios obteno do ttulo de mestre em Psicologia.

Aprovada em

___________________________
Bernard Rang Doutor em Psicologia Prof. Do curso de Psicologia da UFRJ

___________________________
Eliane Mary de Oliveira Falcone Doutora em Psicologia Prof. do curso de Psicologia da UERJ

___________________________
Lcia Novaes Malagris Doutora em Psicologia Prof. do curso de Psicologia da UFRJ

Agradecimentos

A minha famlia, pelo apoio e incentivo constante.

Ao Prof. Dr. Bernard Rang, fundamental na minha formao acadmica, pelas consideraes e conhecimento que me permitiram desenvolver este trabalho. Alm de seu carinho, cordialidade e pacincia dedicados.

Aos meus amigos, fonte de motivao e alegria sempre

RESUMO

PEREIRA, Andr Luiz dos Santos. Construo de um Protocolo de Tratamento para o Transtorno de Ansiedade Generalizada. Rio de Janeiro, 2005. Dissertao (Mestrado em Psicologia) Instituto de Psicologia, Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2005.

O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) um transtorno crnico que atinge cerca de 5,1% da populao. Em geral, os sintomas acompanham a pessoa desde muito cedo, mas raramente elas procuram tratamento. Atualmente o TAG caracterizado por uma preocupao excessiva que ocorre na maioria dos dias, por pelo menos seis meses e vem acompanhada por sintomas como: inquietao, tenso muscular, irritabilidade, fadiga, agitao, falta de concentrao e problemas com o sono. A preocupao tida como difcil de controlar e pode referirse a vrias questes como: sade prpria ou de outras pessoas significativas, segurana pessoal, pequenas tarefas da vida diria e outros. Estudos tm apontado que o TAG, mesmo sem comorbidades, causa prejuzo na qualidade de vida e resistente ao tratamento. Desta maneira, torna-se importante encontrar mtodos mais eficazes para diminuir a preocupao excessiva e hiperexcitao. Com este objetivo, foi desenvolvido um protocolo de tratamento que est fundamentado em pesquisas recentes sobre o transtorno. Entre as principais formulaes, pesquisadores tm destacado o papel da intolerncia incerteza, das crenas sobre a preocupao, da evitao cognitiva e de problemas interpessoais na origem e manuteno do TAG. Desta maneira, o tratamento baseia-se em ferramentas bsicas da terapia cognitivo-comportamental e em novos procedimentos que ainda necessitam de avaliaes acerca de sua efetividade. Entre os ltimos, pode-se destacar a reestruturao de crenas sobre a preocupao e as tcnicas de processamento emocional para tratar os problemas interpessoais. Diversas outras tcnicas compem este protocolo e espera-se que possam maximizar os efeitos da terapia.

ABSTRACT Generalized anxiety disorder is a chronic disorder that affects around 5.1% of the population. Typically, the symptoms are present from an early age, but people rarely look for treatment. Nowadays, GAD is characterized by an excessive worry that occurs in the majority of days, for at least six months and comes together with symptoms such as: restlessness, muscle tension, irritability, fatigue, agitation, loss of concentration and sleeping problems. The worry is deemed difficult to control and may involve matters such as: the persons own health or the health of significant others, personal security, small tasks of everyday life and so on. Studies have been appointing GAD, even without any comorbidity, is detrimental to the quality of life and resistant to treatment. Thus it becomes important to look for more effective methods for reducing the excessive worry and hyperexcitation. With this goal, a treatment protocol based on recent research about the disorder was developed. Among the main formulations, researchers have pointed out the roles of intolerance for uncertainty, of beliefs about the worry, of cognitive avoidance and of interpersonal problems in originating and maintaining GAD. Thus the treatment is based on cognitive-behavioral therapys basic tools and new procedures that still need to have their efficacy assessed. Among the latter, we may point out the restructuring of beliefs about the worry and emotional processing techniques to treat interpersonal problems. Other techniques complete this protocol and are expected to maximize therapys effectiveness.

SUMRIO 1. INTRODUO ..................................................................................... 8

2. FUNDAMENTAO TERICA ........................................................... 15 2.1 DESCRIO ..................................................................................... 16 2.2 ETIOLOGIA ........................................................................................ 20 2.3 O PAPEL DA PREOCUPAO ......................................................... 23 2.4 A EVITAO COGNITIVA ................................................................ 29 2.5 MODELO BIOLGICO ....................................................................... 33 2.5.1 Sistema Hipotalmico-Hipofisrio-Adrenocortical (HPAC) .............. 36 2.5.2 O Papel do GABA e da Serotonina (5-HT) na Ansiedade ............... 37

3. TRATAMENTO COGNITIVO-COMPORTAMENTAL .......................... 39

4. TCNICAS PARA TRATAMENTO DO TAG ....................................... 48 4.1 TCNICAS DE MANEJO DA ANSIEDADE ........................................ 49 4.2 TRATAMENTO DA PREOCUPAO EXCESSIVA ........................... 51 4.2.1 Crenas sobre a preocupao ........................................................ 51 4.2.2 Desafiando as preocupaes .......................................................... 52

5. PROTOCOLO ...................................................................................... 67

6. CONSIDERAES FINAIS ................................................................. 87

7. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS .................................................... 90

8. ANEXO ................................................................................................. 97

1 . INTRODUO

Os transtornos de ansiedade so bastante freqentes. Estima-se que quase 25% da populao sero afetados por um transtorno de ansiedade durante a vida (Kessler et al.,1994 apud Gauthier, 1999). A ansiedade uma emoo normal, experimentada por todos e exerce uma funo importante, que proteger o organismo de uma ameaa ou perigo. Quando ocorre de maneira aguda, em um curto espao de tempo, caracterizada como reao de luta ou fuga e envolve uma srie de sensaes fsicas, como: taquicardia, sudorese, viso borrada,

formigamento, entre outras (Brown, OLeary e Barlow, 1999). Em outros momentos, a ansiedade pode ser mais difusa, orientada para o futuro e envolver sensaes fsicas como: tenso muscular, sintomas gastrointestinais, sudorese etc. (Clark, 1997). Apesar de envolver sintomas nem sempre agradveis, a ansiedade adaptativa, podendo ser bastante benfica em determinadas ocasies, preparandonos para futuros problemas, ajudando-nos a contorn-los e muitas vezes melhorando nosso desempenho. Entretanto, quando a intensidade ou durao da ansiedade desproporcional situao temida e passa a causar prejuzos na vida do indivduo, esta passa a ser considerada inadequada. Neste caso alguns estmulos tornam-se aversivos ao sujeito e este passa a se esquivar dos mesmos, ou os suporta com grande sofrimento. Quando isto ocorre, a pessoa se preocupa em ficar exposta a eles no futuro, deixando seu humor ficar irritvel e, dependendo da gravidade, podendo at mesmo ajud-la a ficar deprimida. A ansiedade inadequada pode ser caracterizada de diversas formas, como por exemplo: fobia especfica, medo de um determinado estmulo (animais, altura, sangue etc.), fobia social (medo de ser avaliado negativamente por outras pessoas), transtorno do pnico (medo das sensaes fsicas de ansiedade), entre outros.

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O TAG caracterizado por uma ansiedade crnica, que ocorre na maioria dos dias, durante um perodo de no mnimo 6 meses. O aspecto central do transtorno a preocupao excessiva que pode estar ligada a diversas situaes, como: a prpria sade ou a de familiares, segurana, pequenas tarefas do dia-a-dia etc. O TAG considerado por Barlow (1999) como o transtorno de ansiedade bsico. Isto se deve ao fato que suas principais caractersticas permeiam todos os outros transtornos de ansiedade. Hallowell (1997, apud White, 1999), afirma que aproximadamente 5,1% da populao geral atendero critrios para o TAG em algum momento da vida. A maioria das pessoas com esse transtorno tem dificuldade em lembrar quando os sintomas iniciaram. Acham que sempre foram assim, ou relatam incio em torno de vinte anos (Noyes et al., 1996 apud Shinohara e Nardi, 2001). Devido ao curso crnico, a resistncia ao tratamento e o incio precoce, alguns pesquisadores sugerem que o TAG possa ser melhor conceituado como um transtorno de personalidade (Akiskal, 1998 apud Mennin, Heimberg e Turk 2004). Enquanto transtornos como: pnico, fobia social, fobia especfica, entre outros, podem ter seus efeitos claramente observados, atravs de comportamentos de esquiva determinados estmulos ou pela prpria incapacitao funcional dos mesmos, o transtorno de ansiedade generalizada necessita de uma observao mais acurada, pois seus sintomas nem sempre so facilmente discriminados. Em geral, os sintomas acompanham a pessoa durante muito anos, fazendo-a pensar que se trata de uma caracterstica de personalidade que, portanto, no pode ser alterada. Com efeito, ela tende a procurar tratamento devido aos sintomas relativos s comorbidades do quadro (depresso maior, por exemplo), em geral mais agudos, que marcam uma diferena clara no funcionamento habitual do indivduo. J o TAG

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por ter um curso mais crnico e flutuante, no cria uma alterao marcante na vida da pessoa e, muitas vezes, sua caracterstica central (a preocupao excessiva) percebida como positiva, pois indicaria uma maneira responsvel de lidar com a vida. Muitos estudos tm demonstrado uma alta taxa de comorbidade do TAG com outros transtornos de ansiedade e do humor, sendo rara a apresentao do quadro em sua forma simples (Bruce et al., 2001 apud Mennin, Heimberg e Turk, 2004). Em um estudo realizado por Borkovec et al. (1995), 78,2% dos pacientes tinham pelo menos mais um diagnstico e 30,9% tinham mais de um. Entre os 78,2%, 48,8% j tiveram um episdio de depresso maior. Fatos como estes podem sugerir que o TAG no cause prejuzo na qualidade de vida em sua forma pura. Entretanto, pesquisas recentes tm demonstrado que pessoas com TAG tendem a relatar menor satisfao com a vida em famlia, com as atividades dirias e com o bem-estar em geral, quando comparadas a controles no ansiosos (Stein e Heimberg, 2004). Kessler (1999) cita uma pesquisa de Ormel et al. (1994) onde este verificou que pessoas com TAG puro relatavam mais dias de incapacitao no ltimo ms do que pessoas sem transtornos psiquitricos: 4.4 e 1.7 dias respectivamente. Nesta pesquisa pessoas com depresso maior sem comorbidades obtiveram um escore de 6.3 dias. Estudos comparando depresso e TAG puros indicaram maior e mais variada incapacitao associada primeira (Olfson et al., 1997; Schonfeld et al., 1997). Entretanto, apesar de ter encontrado dados que apontam um impacto mais marcante da depresso pura quando comparado a pessoas no deprimidas, do que o TAG puro, quando comparado a pessoas no ansiosas, Kessler (1999) no encontrou diferenas significativas quanto a incapacitao quando comparou pessoas com

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TAG e pessoas deprimidas em suas formas puras. Demonstrou ainda que, quando associados, estes transtornos tendem a ser ainda mais incapacitantes do que quando est presente apenas um deles. Estudos longitudinais podem oferecer informaes complementares sobre o impacto do TAG na qualidade de vida, visto que seu curso crnico, comparado a depresso, que tende a ocorrer durante um determinado perodo de tempo. Uma pesquisa realizada por Wetherell (2004) com uma populao idosa com TAG indicou que estes tm pior qualidade de vida do que pessoas com doenas mdicas crnicas, como diabete tipo II e que eram independentes de outras comorbidades. Estes dados indicam a necessidade de novos estudos sobre este transtorno, que para Heimberg, Turk e Mennin (2004) ainda permanece pouco estudado.

O interesse por estudar este tema surgiu no meu curso de graduao. Neste perodo estagiei na Diviso de Psicologia Aplicada (DPA) fazendo parte da equipe de terapia cognitivo-comportamental, onde tive a oportunidade de estar em contato com muitos clientes com TAG, sendo responsvel pelo atendimento clnico de alguns deles. Havia nesta poca uma fila de espera extensa, onde algumas pessoas foram diagnosticadas com este transtorno. Como j oferecamos atendimento em grupo para transtorno do pnico, depresso e fobia social, meu orientador de estgio, Bernard Rang, sugeriu a idia de desenvolver um tratamento em grupo para o TAG, suprindo desta maneira a procura intensa. Como j tinha conduzido dois tratamentos em grupo at este perodo e os resultados haviam sido bastante satisfatrios, resolvi pesquisar sobre o assunto.

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Este grupo foi realizado baseado nas principais tcnicas descritas na literatura para o tratamento do TAG. O tratamento durou 12 sesses e no fim da terapia os clientes relatavam alguma melhora, mas no houve remisso total dos sintomas. Entretanto, devido ao pequeno nmero de participantes (n=5), os resultados foram inconclusivos, necessitando de futuras investigaes. A eficcia limitada deste tratamento suscitou ainda mais dvidas, motivando-me a estudar o transtorno de ansiedade generalizada com profundidade. O objetivo deste trabalho desenvolver um protocolo de tratamento para o transtorno de ansiedade generalizada, baseado no modelo cognitivo-

comportamental. Para este objetivo, farei uma reviso da literatura sobre as caractersticas, etiologia e tratamento do mesmo, buscando evidncias para os procedimentos e tcnicas que sero propostos.

No captulo 2 descrita de maneira mais detalhada a evoluo do diagnstico do TAG, desde seu surgimento em 1980 no DSM-III. So destacados os principais fatores etiolgicos associados ao transtorno. Ainda neste captulo, destaca-se o importante papel da preocupao na manuteno do transtorno e os principais estudos que vem sendo desenvolvidos em sua avaliao. O captulo 3 abrange diversas pesquisas que foram realizadas nos ltimos anos para testar a eficcia da terapia cognitivo-comportamental no tratamento do TAG. Algumas tcnicas de tratamento so apresentadas no captulo 4. Algumas referem-se especificamente ao tratamento da preocupao excessiva, enquanto outras abordam sintomas como a hiperexcitao.

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No captulo 5 apresentado o protocolo de tratamento desenvolvido neste trabalho. Ele foi subdividido em 13 sesses e est fundamentado em pesquisas importantes desenvolvidas nos ltimos anos sobre a etiologia e tratamento do TAG.

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2. Fundamentao Terica

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2.1 Descrio

Freud, em 1894, ao descrever a neurose de angstia, j destacava uma ansiedade livre flutuante, generalizada e persistente. O quadro estava associado principalmente a irritabilidade, expectativa ansiosa, ataques de ansiedade e evitao fbica. Tal descrio est intimamente relacionada com o que, alguns anos mais tarde, caracterizou a tipologia dos transtornos de ansiedade (Freud, 1957 apud Flichman, 2001). Inicialmente, no Manual de Diagnstico e Estatstica dos Transtornos Mentais (DSM-I, 1952 e DSM-II, 1968), o termo neurose de angstia norteava a caracterizao dos transtornos de ansiedade. Neste perodo, a hiptese psiquitrica americana era que conflitos intrapsquicos gerariam ansiedade e esta seria a responsvel pela psicopatologia. A neurose seria fruto de uma defesa parcialmente exitosa contra a mesma, o que geraria os sintomas (Flichman, 2001). Crticas a esta teoria e impossibilidade de ser confirmada, culminou com uma alterao do sistema diagnstico. Este passou a ser realizado de maneira descritiva, com base em dados tais como: idade, data de incio, durao, sintomatologia, gravidade, independentemente da provvel etiologia (Rickels e Rynn apud Flichman, 2001). O artigo de 1972 intitulado Critrios Diagnsticos para Utilizar em Investigao Psiquitrica, do grupo de trabalho da Universidade de Washington, St. Louis, teve grande importncia para o desenvolvimento dessa mudana de paradigma (Feighner et al. apud Flichman, 2001). Apesar de crticas poderem ser feitas a respeito dos critrios diagnsticos baseados nesses dados, essa modificao teve grande utilidade prtica (Shinohara e Nardi, 2001). Aps um perodo de debate entre o grupo favorvel a mudana e os conservadores, a APA (American Psychiatric Association) em 1980, publicou o

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DSM-III. Nesta edio o termo neurose de angstia possui um papel secundrio, aparecendo entre parnteses na categoria Estados de Ansiedade e o transtorno da ansiedade generalizada aparece como entidade nosolgica separada pela primeira vez (Brown, OLeary e Barlow, 1999; Flichman, 2001). O TAG no DSM-III era visto como um transtorno residual, isto , existiam regras de excluso hierrquicas. Assim, o diagnstico de TAG s poderia ser confirmado, caso nenhum outro transtorno mental estivesse presente, tornando baixa, tanto sua probabilidade entre os transtornos de ansiedade, quanto a confiabilidade diagnstica. Alm desta exigncia, requeria-se a presena de ansiedade generalizada e persistente manifestando-se com sintomas de pelo menos trs de quatro categorias. So elas:

Tenso motora dores musculares, inquietao etc; Hiperatividade autonmica sudorese, tontura etc; Expectativa apreensiva ansiedade, preocupao etc; Vigilncia e explorao do ambiente irritabilidade, dificuldade de concentrao etc;

Tais sintomas deveriam estar presentes por pelo menos um ms (Brown, OLeary e Barlow, 1999; Flichman, 2001, Resnik e Cascardo, 2001). A experincia clnica, diferentemente dos critrios diagnsticos para o TAG na poca, indicava a presena de ansiedade generalizada independente da presena de um outro transtorno principal. Neste sentido, era importante verificar qual o foco da apreenso, pois isto facilitava a diferenciao entre ansiedade generalizada e ansiedade antecipatria, j que a ltima comum nos transtornos do pnico e fbicos. Por exemplo: enquanto nesses ltimos a ansiedade ou a preocupao

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bem focal, remetendo-se a certos estmulos especficos (situaes sociais, ter um novo ataque de pnico), na primeira, a ansiedade mais difusa e refere-se a pequenos eventos do dia-a-dia (Brown, OLeary e Barlow, 1999). Em conseqncia desta observao, em 1987, o diagnstico de TAG sofreu mudanas considerveis no DSM-III-R. Nesta edio no havia mais as regras de excluso hierrquicas, permitindo diagnosticar TAG em comorbidade com outros transtornos. O grupo de expectativa apreensiva foi reestruturado e o transtorno passou a ter seus prprios sintomas-chaves preocupao excessiva, irrealista, em duas ou mais reas no relacionadas a outro transtorno do Eixo I. Os sintomas associados dos outros trs grupos foram reunidos numa lista de dezoito, requerendo a presena de pelo menos seis. Alm disso, o tempo de durao foi ampliado de um para seis meses, visando facilitar a diferenciao de reaes a eventos negativos da vida (Brown, OLeary e Barlow, 1999; Flichman, 2001, Resnik e Cascardo, 2001). Em 1994, com a publicao do DSM-IV, os critrios diagnsticos do TAG foram revisados, visando torn-los mais fceis de usar e para enfatizar o processo de preocupao excessiva. O requerimento de duas esferas de preocupao foi eliminado. Alm disso, enfatiza que a ansiedade e preocupao devem ser excessivas (intensidade, durao, freqncia, desproporcional probabilidade ou ao impacto do evento temido) e devem ser percebidas como difceis de controlar pelo indivduo. Da lista de dezoito sintomas ficaram seis das reas de tenso motora e vigilncia, eliminando os sintomas do grupo de hiperatividade autonmica (Barlow, OLeary e Brown, 1999; Flichman, 2001; Resnik e Cascardo, 2001; Ca, 2001). Em 2002, foi lanado o DSM-IV-TR, que mantm os mesmos critrios da edio anterior. Abaixo so apresentados:

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CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA A. Ansiedade e preocupao excessivas (expectativa apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias pelo perodo mnimo de 6 meses, com diversos eventos ou atividades (tais como desempenho escolar ou profissional). B. O indivduo considera difcil controlar a preocupao. C. A ansiedade e a preocupao esto associadas com trs (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos ltimos 6 meses). Nota: Apenas um item exigido para crianas. (1) inquietao ou sensao de estar com os nervos flor da pele (2) fatigabilidade (3) dificuldade em concentrar-se ou sensaes de branco na mente (4) irritabilidade (5) tenso muscular (6) perturbao do sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou sono insatisfatrio e inquieto) D. O foco da ansiedade ou preocupao no est confinado a aspectos de um transtorno do eixo I. E. A ansiedade, a preocupao ou os sintomas fsicos causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. F. A perturbao no se deve aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia ou de uma condio mdica geral nem ocorre exclusivamente durante um Transtorno do Humor, Transtorno Psictico ou Transtorno Global do

Desenvolvimento.
(APA, 2002)

Talvez o TAG seja um dos transtornos que mais sofreu modificaes nos seus critrios diagnsticos nos ltimos anos (Brown, OLeary e Barlow, 1999). E mesmo depois de tantas alteraes e debates, alguns estudiosos no concordam inteiramente com os critrios utilizados hoje. Defendem a idia de se enfocar o

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nmero e a gravidade dos sintomas associados e no aspectos cognitivos como a preocupao excessiva (Rickels, 2001 apud Resnik e Cascardo, 2001). Acreditam que muitos pacientes no chegam a atender todos os critrios do DSM-IV, e assim, ficam sem diagnstico, impedindo um melhor estudo do quadro, padecendo de um entendimento conceitual e condutas pertinentes por parte dos profissionais. Resnik e Cascardo (2001) sugerem, ento, a criao de novas categorias diagnsticas, como Transtorno por Preocupao Excessiva Generalizada, deixando o termo Transtorno de Ansiedade Generalizada aos que no se encaixam neste critrio.

2.2 Etiologia

Apesar dos estudos sobre o transtorno de ansiedade generalizada terem aumentado nos ltimos anos, poucos so dedicados investigao de fatores associados a sua etiologia. Isso pode estar relacionado as diversas modificaes nos critrios diagnsticos deste transtorno desde 1980. O modelo proposto por Rapee (2001, apud Hudson e Rapee, 2004) destaca seis fatores principais na etiologia do TAG: (1) fatores genticos; (2) vulnerabilidade a ansiedade (temperamento); (3) ansiedade dos pais; (4) apoio ambiental da evitao; (5) transmisso da ameaa e de informaes de enfrentamento e (6) eventos ambientais externos.

Gentica: Estudos com gmeos apontam fortes indcios de influncia gentica. A taxa de concordncia entre gmeos monozigticos quatro vezes maior do que em dizigticos. No entanto, o que herdado parece ser uma suscetibilidade para desenvolver certo transtorno de ansiedade e no um gene especfico para o

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TAG (Papp e Gorman, 1995, apud Shinohara e Nardi, 2001). Este transtorno tambm ocorre em certos padres familiares, mas deve-se ter cautela quanto a este fato, pois difcil diferenciar o que possivelmente herdado geneticamente e o que foi fruto da aprendizagem pelo convvio com modelos ansiosos (Shinohara e Nardi, 2001). Temperamento: Pessoas com TAG muitas vezes dizem serem ansiosas desde pequenas (Rapee, 1991). Numa pesquisa com mes de crianas clinicamente ansiosas, notou-se que essas relatavam com mais freqncia que seus filhos eram difceis no primeiro ano de vida (choro, dificuldade em dormir, dores etc) do que mes de crianas que no eram clinicamente ansiosas e que essa dificuldade permanecia nos anos subseqentes por medos, dificuldade em ir para a escola, ou de ficar sobre cuidados de outras pessoas (Rapee & Szollos, 1997 apud Hudson e Rapee, 2004). De maneira geral, os estudos tm apontado que existe uma relao de alguns tipos de temperamento observado em crianas com o desenvolvimento de um transtorno de ansiedade. Caractersticas como alta excitao e comportamento inibido so fatores de risco importantes (Hudson e Rapee, 2004). Ambiente: Trs fatores ambientais importantes relacionados etiologia dos transtornos de ansiedade so: reforamento do comportamento evitativo;

transmisso da ameaa e de informaes de enfrentamento; e eventos ambientais externos. A evitao de estmulos ameaadores est relacionada diretamente a manuteno dos transtornos de ansiedade. O ambiente muitas vezes refora este comportamento evitativo da criana, seja atravs dos pais, inicialmente, ou atravs dos pares ou irmos na medida em que esta for crescendo. Pais muito controladores

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ou superprotetores podem limitar a interao da criana com o ambiente, ajudando a fortalecer o comportamento de evitao. Hudson e Rapee (2004) citam uma pesquisa que realizaram em 2001 onde observaram que mes de crianas com transtornos de ansiedade ofereciam mais ajuda e eram mais intrusivas durante a realizao de uma tarefa (montar um quebra-cabea) do que as mes de crianas no ansiosas. Outra fonte importante que pode exacerbar um temperamento ansioso o contato com amigos ou irmos tambm ansiosos, introvertidos, hesitantes, que impeam o contato com o estmulo ansiognico e, portanto, promova a habituao. Transmisso do medo e de informaes de enfrentamento: estas se do pela observao do comportamento dos responsveis pela criana. Caso estes tenham uma resposta de ansiedade frente a alguns estmulos, seus filhos podem aprender a ter a mesma resposta e a lidar com estes estmulos de maneira semelhante as suas. Por exemplo, pais muito preocupados com segurana quando saem rua (deixam sempre o vidro do carro fechado, se queixando muito se algum o deixa aberto, ou ficam muito atentos s pessoas que esto prximas, fazendo comentrios sobre perigos na rua etc), podem ensinar a seus filhos a ficarem preocupados sobre isto tambm. Embora com fobias especficas este processo fique mais claro, com o TAG este mesmo processo parece atuar frente a uma gama de estmulos. A criana pode aprender que o mundo um lugar perigoso e basear-se nesta crena para lidar com uma srie de situaes percebidas como ameaadoras. Eventos Ambientais: A influncia de eventos estressantes no

desenvolvimento de transtornos de ansiedade vem sendo investigada nos ltimos anos. Alguns estudos apontam influncias ambientais no desenvolvimento do TAG. Clientes com esse transtorno tendem a relatar mais eventos traumticos do que sujeitos no ansiosos (Roemer, Molina, Litz & Borkovec, 1997 apud Hudson e

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Rapee, 2004), e morte de parentes antes dos dezesseis anos de idade (Torgersen, 1986 apud Hudson e Rapee, 2004). Outro estudo demonstrou que indivduos vulnerveis a ansiedade quando se deparam com eventos negativos, tendem a experienci-los como mais estressantes do que sujeitos no ansiosos (Rapee, Litwin e Barlow, 1990 apud Hudson e Rapee, 2004). Abaixo esto esquematizados os fatores citados acima e suas relaes.

Fatores Genticos

Ansiedade dos Pais

Vulnerabilidade a ansiedade Excitabilidade Evitao Vis no processamento

Favorecimento ambiental da evitao Transmisso da ameaa e estratgias de enfrentamento

Eventos ambientais

TRANSTORNO DE ANSIEDADE
Esquema 1. Modelo Etiolgico do TAG (Rapee, 2001apud Hudson e Rapee, 2004)

2.3 O papel da Preocupao

A preocupao predominantemente ego-sintnica e pode ser diferenciada de outros tipos de pensamentos negativos, como: obsesses e ruminao depressiva. O primeiro est fortemente relacionado fuso pensamento ao, isto , pensamentos como sinnimos de comportamentos (Coles, Mennin e Heimberg,

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2001 apud Wells, 2004). A ruminao depressiva diferencia-se da preocupao, pois a ltima tem um contedo mais verbal, maior compulso para ao, maior esforo para soluo de problemas e uma orientao menor para o passado (Papageorgiou & Wells, 1999 apud Wells 2004). Wells (2004) diferencia dois tipos de preocupaes: preocupaes do Tipo I e preocupaes do Tipo II. A primeira refere-se a eventos externos e eventos internos no cognitivos (sintomas fsicos). Exemplos deste tipo de preocupao seriam: sade de um familiar, segurana prpria, perder o emprego etc. A preocupao do Tipo II consiste numa avaliao negativa sobre o prprio ato de preocupar-se, isto , preocupao sobre a preocupao. Um exemplo deste tipo de preocupao seria uma pessoa que acredita que pode perder o controle ou sofrer algum mal por preocupar-se tanto. Wells (2004) desenvolveu um modelo cognitivo do TAG onde as crenas e avaliaes metacognitivas exercem um papel central na origem e manuteno do transtorno. No TAG a preocupao usada como uma forma de enfrentamento a perigos antecipados e est associada ativao de crenas positivas acerca da preocupao (preocupando-me evito surpresas desagradveis; preocupando-me evito que o pior acontea etc). Uma vez que uma pessoa com TAG avalia uma situao ou evento como potencialmente perigosos, as preocupaes do Tipo I so ativadas, como uma maneira de avaliar melhor a situao e enfrent-la. Pensamentos do tipo e se... so produzidos, outros respondidos, numa tentativa de criar uma grande quantidade de estratgias de enfrentamento. Este tipo de preocupao parece ser executada at a pessoa se distrair da atividade, em funo de outras prioridades, ou at algumas metas internas terem sido satisfeitas, uma sensao que podero enfrentar bem aquela situao. As preocupaes do Tipo I

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podem inicialmente produzir respostas de ansiedade que tendem a diminuir na medida em que as metas da pessoa vo sendo conquistadas. Entretanto, em alguns momentos, a ativao emocional pode ser percebida como negativa, um sinal de perda de controle e contribuir para aumento da preocupao. Durante perodos de maior preocupao, crenas negativas so ativadas. Dois domnios so particularmente importantes: crenas de incontrolabilidade da preocupao e crenas sobre o perigo mental, fsico ou social de preocupar-se (a preocupao pode me levar loucura; minha preocupao vai me deixar doente). Com efeito, so ativadas as preocupaes do Tipo II (j estou me preocupando novamente!; eu estou perdendo o controle! etc) que acentuam a ansiedade e que reforam a preocupao do Tipo II, iniciando um crculo vicioso, que pode levar a ataques de pnico. Em seu modelo, Wells ainda destaca o papel dos comportamentos e controle do pensamento na manuteno do TAG. Alguns tipos de comportamento so: evitaes, distrao, busca de reasseguramento etc, que impedem a pessoa de preocupar-se e testar suas crenas negativas distorcidas. Uma vez que estas estratgias funcionam reforam negativamente tais crenas. O controle do pensamento diz respeito a que pessoas com TAG raramente decidem no se preocupar uma vez que um estmulo ameaador percebido. Eles, ao invs, tentam suprimir os pensamentos que levam a preocupao. Como este mtodo ineficiente, refora as crenas negativas sobre a perda de controle. Escolher interromper o processo, mas deixar ocorrerem alguns pensamentos negativos, forneceria evidncias de controle sobre a preocupao, desconfirmando tais crenas negativas.

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Estas

crenas

so

aprendidas

muitas

vezes

por

observao

do

comportamento de modelos ansiosos. Pais, por exemplo, que alertam os filhos sobre a importncia de se preocupar com as coisas e evitar problemas, inicialmente facilitam a aprendizagem de crenas positivas sobre a preocupao. Entretanto, quando estes modelos passam a ter problemas de sade (depresso, hipertenso etc) crenas negativas sobre a preocupao so desenvolvidas, o que leva ao aumento da ansiedade. Baseados numa investigao com seus clientes, Borkovec e Roemer (1995) levantaram algumas hipteses sobre a funo da preocupao. Aps este levantamento realizaram um estudo controlado para identificar se existiriam diferenas nesta percepo entre pessoas com TAG e pessoas no ansiosas. As funes pesquisadas foram: (1) motivacional; (2) soluo de problemas; (3) preparao para o pior; (4) evitativa/ preventiva; (5) distrao de tpicos ainda mais desagradveis; (6) supersticiosa (como se diminusse a probabilidade do evento temido ocorrer). No primeiro estudo conduzido por estes pesquisadores (n = 69), o grupo como um todo, destacou mais as funes de motivao, preparao para o pior e evitao/preveno, do que soluo de problemas, distrao ou superstio. A nica diferena significativa existente entre o grupo com TAG e o grupo controle foi sobre a distrao. Pessoas com TAG destacaram mais do que as outras que a preocupao ajudava a distrair de pensamentos ainda mais desagradveis. No segundo estudo, utilizando uma amostra maior (n = 514), novamente as funes mais endossadas pelo grupo como um todo foram: motivacional, preparatria, evitativa/ preventiva. Entretanto, nesta pesquisa os sujeitos com TAG obtiveram escores significativamente maiores em todas as funes avaliadas.

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Quando comparados com as pessoas sem TAG, as funes: motivao, resoluo de problemas, distrao e superstio tiveram escores significativamente mais altos. Estes resultados demonstram, como sugerem alguns autores (Davey et al., 1992 apud Borkovec e Roemer, 1995), que a preocupao pode ter uma funo positiva, isto , um carter motivacional e preparatrio, baseado na busca de informaes, focada no problema e no desenvolvimento de estratgias de enfrentamento. Entretanto, nota-se tambm que em pessoas com um nvel alto de preocupao, ela exerce uma funo negativa, ou seja, evitativa e interferente no processamento emocional. Estudando este assunto Freeston, Rhaume, Letarte, Dugas e Ladouceur (1994) encontraram duas razes principais para a preocupao destacadas pelas pessoas ansiosas: ela pode diminuir a probabilidade de eventos ruins acontecerem, ajudando a diminuir a culpa caso venha a ocorrer, alm de distrair de tpicos ainda mais ansiognicos. A outra razo, seria que ela ajuda a encontrar uma maneira melhor de fazer as coisas, aumentando o controle e encontrando solues. Baseado nas pesquisas sobre o tema, Dugas, Gagnon, Ladouceur e Freeston (1998) desenvolveram um modelo conceitual do TAG, onde relacionam fatores importantes na manuteno do transtorno de ansiedade generalizada, destacando o papel da intolerncia incerteza.

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Situao Intolerncia Incerteza

E Se...

Crenas Preocupao Humor Eventos da Vida

Baixa Orientao para o Problema

Ansiedade

Evitao Cognitiva

Esquema 2. Modelo Conceitual do TAG (Dugas, Gagnon, Ladouceur e Freeston, 1998)

No modelo sugerido por Dugas, Gagnon, Ladouceur e Freeston (1998) a intolerncia incerteza exerce um papel central, sendo considerada um processo chave para o TAG . Esta pode ser definida como uma tendncia a reagir negativamente em aspectos emocionais, cognitivos e comportamentais a situaes ambguas ou incertas. Nestas ocasies ela provoca aumento de pensamentos do tipo e se... e da preocupao. Indivduos intolerantes incerteza consideram a ambigidade estressante, negativa e que precisa ser evitada. Como a vida repleta de incertezas a pessoa sempre encontra motivos para se preocupar (Dugas, Buhr, Ladouceur, 2004). Uma vez que este processo tem incio, as crenas sobre a preocupao ajudam a mant-lo. Alguns exemplos de tais crenas so: preocupando-me ajudo a

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evitar

surpresas

desagradveis,

preocupando-me

evito

que

coisas

ruins

aconteam etc. Tais crenas so reforadas negativamente, pela no ocorrncia, na maioria das vezes, do evento temido. Em decorrncia deste processo, gera-se ansiedade, que est relacionada a outros dois elementos importantes: a baixa orientao para problemas e a evitao cognitiva. A primeira refere-se resposta emocional e a crenas sobre controle que so ativadas diante de um problema, assim como, a capacidade de lidar com ele de maneira eficaz. A evitao cognitiva decorre do fato que, algumas pesquisas tm mostrado, a preocupao por ser essencialmente verbal e no pictrica, inibe o processamento emocional da situao temida, impedindo que ocorra a habituao (Borkovec e Hu, 1990; Borkovec e Inz, 1990). A preocupao seria reforada negativamente, j que estaria servindo ao objetivo de diminuir a reao fisiolgica associada emoo negativa e distraindo de pensamentos ainda mais ansiognicos. Assim, mais pensamentos do tipo e se... so produzidos dando continuidade preocupao.

2.4 A Evitao Cognitiva

Borkovec, com a ajuda de outros pesquisadores, desenvolveu uma srie de estudos visando demonstrar como a preocupao pode servir ao propsito de evitao de estmulos ansiognicos e como este processo se relaciona com a manuteno da ansiedade. Borkovec e Inz (1990) realizaram uma pesquisa com pessoas com TAG e pessoas no ansiosas, visando identificar durante perodos de preocupao a maior freqncia de pensamentos (lingistica/ verbal) ou imagens. Observaram que durante um perodo de relaxamento os sujeitos no ansiosos

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relatavam maior incidncia de imagens do que pensamentos, enquanto em pessoas com TAG os dois tipos de mentalizao estavam igualmente presentes. J nos momentos em que estavam se preocupando, o grupo no ansioso alternou para a forma lingstica, assim como nos sujeitos com TAG, aumentando ainda mais a incidncia deste ltimo tipo de mentalizao. Esses resultados levantaram a hiptese que a preocupao, sendo mais primariamente verbal do que pictrica, estaria servindo funo de diminuir a ativao emocional que as ltimas provocam. Isto , preocupando-se o indivduo elimina um estado afetivo negativo, reforando este processo. Outro fator importante que fortalece a hiptese da preocupao como evitao de estmulos aversivos o estudo de Borkovec e Hu (1990). Nesta pesquisa, os autores procuraram investigar o efeito da preocupao no processamento emocional de imagens ansiognicas. Considerando que a resposta cardiovascular reflete este processamento emocional (Foa & Kozak, 1986 apud Borkovec e Hu, 1990), foram formados trs grupos experimentais, onde cada grupo representava uma condio especfica antes da exposio imagem ansiognica. Foram eles: relaxamento, neutro e preocupao. Todas as pessoas que participaram da pesquisa relataram medo de falar em pblico. Antes da exposio a esta imagem, era pedido que os participantes gastassem 30 segundos pensando nas frases relativas ao grupo em que foram colocadas (frases de relaxamento, neutras ou relativas ao medo de falar pblico). Aps estes 30 segundos pedia-se que os sujeitos (j treinados) pensassem na imagem ansiognica. Os resultados indicaram que os sujeitos que se engajaram em preocupao antes da exposio imagem tiveram uma menor resposta cardiovascular, comparada aos outros dois grupos. As pessoas do grupo de relaxamento demonstraram maior resposta cardiovascular

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apresentao da imagem do que o grupo neutro; que por sua vez, demonstrou maior intensidade de resposta do que o grupo da preocupao. O grupo de relaxamento teve uma diminuio da resposta cardiovascular conforme eram executados os perodos de exposio imagem (10 vezes), porm esta diferena no foi significativa. Com base nesses resultados, concluram que o ato de se preocupar antes da exposio a imagens ansiognicas inibe o processamento emocional a essas imagens, impedindo que ocorra a habituao. Borkovec, Lyonfields, Wiser e Diehl (1993) afirmam que a quantidade de pensamentos ansiognicos (preocupao) que est associada supresso da resposta emocional e no pensamentos comuns. Estudos mostram tambm que a produo de um estado de preocupao aumentava o nmero de pensamentos intrusivos negativos (Wells e Papageorgiou, 1995). Algumas hipteses foram levantadas sobre o porqu destes resultados. Uma dessas hipteses est baseada na teoria de Gray (1982, apud Borkovec, Alcaine e Behar 2004). Segundo esta teoria a ativao somtica ocorre quando a informao proveniente do meio aversiva ou quando esta informao difere daquela esperada. Quando h a preocupao cria-se um estado interno que se aproxima da informao que vir em seguida, diminuindo este distanciamento entre informao esperada e informao recebida, assim, diminuindo a reao de ansiedade. Uma outra hiptese que pessoas com TAG detectam perigo em vrias situaes. Este alerta serviria para ativar a reao de luta ou fuga que facilitaria a evitao da ameaa. Entretanto, muitos perigos que estas pessoas identificam no podem ser evitados atravs de um comportamento especfico, o que leva-as a usar a cognio para solucionar o problema (Borkovec, Alcaine e Behar, 2004).

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Outras observaes tm sido feitas sobre o papel da evitao no TAG. Existe a idia que pessoas com este transtorno podem estar menos em contato com suas experincias afetivas em geral. Podem evitar ativamente emoes, ou o foco constante nos pensamentos fazem com que fiquem menos capazes de perceber flutuaes afetivas durante o dia. Alguns temas que estes indivduos podem estar evitando atravs da preocupao so: medos mais profundos; traumas passados; relacionamentos interpessoais da infncia e atuais (Borkovec, Alcaine e Behar, 2004). A evitao de medos mais profundos diz respeito possibilidade da preocupao indicar apenas superficialmente a estrutura do medo. Atravs de tcnicas como a flecha descendente, amplamente utilizada pela terapia cognitivocomportamental, pode-se acessar preocupaes que ativam nveis de ansiedade ainda mais desconfortveis para pessoa. Esta tcnica envolve fazer sucessivas perguntas aos pensamentos dos clientes, como: e se isso for verdade, o que voc acha que iria acontecer?; questionando sucessivamente at encontrar outras preocupaes menos evidentes. Por exemplo uma senhora de 72 anos que preocupava-se muito com o casamento do filho desempregado. Investigando mais estas preocupaes elucidou-se outras questes que permaneciam encobertas pelas preocupaes com o casamento. Ela temia que o casamento pudesse no dar certo, assim, seu filho no teria como continuar morando com a esposa, ela (a me) no teria condies de mant-lo em sua casa pois ganha muito pouco, ele provavelmente se tornaria um alcolatra e tornaria-se um mendigo. De certa forma, mais confortvel preocupar-se com o casamento, do que pensar na possibilidade do seu filho se tornar miservel.

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A segunda hiptese, est associada a observaes feitas com pessoas com TAG, onde estas relatam mais eventos traumticos passados do que pessoas sem o transtorno (Roemer et al., 1997 apud Borkovec et al.,2004). Desta forma a preocupao serviria para distrair dessas lembranas tristes. O relacionamento infantil tambm pode ser uma importante fonte de ansiedade. Numa pesquisa de Cassidy (1995, apud Borkovec et al., 2004), pessoas com TAG relatavam mais inverso de papis e relacionamentos difceis com seus cuidadores. Eles precisavam tomar conta de seus responsveis ao invs de serem protegidos por eles, promovendo uma relao insegura com o mundo. Dessa forma precisavam estar atentos a perigos, no s para si prprios, como para os outros, o que foi fortalecido durante os anos. Este dado est intimamente relacionado com resultados de pesquisas que mostram que a maioria das pessoas com TAG tm um estilo de relacionamento caracterizado por ser intrusivo e excessivamente cuidadoso (Pincus & Borkovec, 1994 apud Borkovec et al.,2004). Estas pessoas podem ter aprendido a tomar conta dos outros ao invs de receber amor e cuidados e mantm este padro durante a vida adulta. Neste ltimo caso a preocupao pode servir como um mtodo para antecipar as necessidades de outros significantes. Este ltimo dado ajuda a entender porque pessoas com TAG relatam mais empatia e capacidade em perceber a dor de outras pessoas do que indivduos no ansiosos (Peasley, Molina & Borkovec, 1994 apud Borkovec, Alcaine e Behar, 2004).

2.5 Modelo Biolgico

Entre algumas funes do sistema lmbico, est o importante papel de regular as emoes. O estudo dos mecanismos de ao dos ansiolticos tem demonstrado a

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participao de estruturas e circuitos neuronais desse sistema na gnese da ansiedade (Graeff, 1985). Anatomicamente, algumas das estruturas cerebrais ativadas frente s fontes de perigo so: amgdala, hipotlamo e matria cinzenta periaquedutal dorsal mesenceflica (MCPD). A estimulao eltrica ou qumica dessas reas induzem padres de comportamento defensivo em animais e manifestaes comportamentais e subjetivas de medo, alm de ansiedade em humanos (Cruz e Landeira-Fernandez, 2001). Pesquisadores acreditam que a funo da amgdala sintetizar os estmulos provenientes do meio, atribuindo-lhe um certo valor hednico e enviar a MCPD informaes quanto ao grau de perigo dos mesmos. Esta ltima, por sua vez, teria a funo de comandar as reaes comportamentais e neurovegetativas apropriadas (Cruz e Landeira-Fernandez, 2001; Fanselow, 1991 apud Cruz, Zangrossi Jr. e Graeff, 1998). Estudos que utilizam tomografia computadorizada por emisso de psitrons indicam que a amgdala a principal estrutura ativada na presena de estmulos incondicionados e condicionados de medo. Leses nessa estrutura atenuam as reaes emocionais de medo em animais e humanos. Isto tambm pode ser observado pela administrao diretamente nessa estrutura de ansiolticos. Ao contrrio, a estimulao eltrica desta rea provoca reaes emocionais de medo intenso (Cruz e Landeira-Fernandez, 2001; Cruz, Zangrossi Jr. e Graeff, 1998). Com a deteco de perigo, o hipotlamo e a MCPD so ativadas e tm a funo de comandar as manifestaes comportamentais e neurovegetativas de defesa. Pesquisas apontam a MCPD como a principal responsvel pelo output do sistema. Leses nessa rea bloqueiam a reao de defesa, enquanto sua

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estimulao, tem propriedades motivacionais aversivas e acompanhada por reaes de medo e ansiedade em animais (Cruz, Zangrossi Jr. e Graeff, 1998). O caminho neural do medo comea nos rgos dos sentidos, que captam os estmulos ambientais de perigo e os transmitem ao tlamo. Este apenas envia a mensagem ao crtex cerebral e a amgdala, sem realizar nenhum tipo de avaliao quanto ao contedo. A amgdala interpreta essa informao de maneira superficial e caso haja a deteco de perigo, dispara uma ordem a MCPD e ao hipotlamo, responsveis pelas respostas fisiolgicas e comportamentais de defesa. A primeira dispara as reaes comportamentais imediatas (reao de luta ou fuga) e tambm est envolvida na expresso facial de medo. O hipotlamo vai estimular as glndulas supra-renais, que ento liberam adrenalina, fazendo com que todo o corpo trabalhe em ritmo mais acelerado. Todo esse mecanismo ocorre de maneira muito rpida e acredita-se que seja anterior a prpria tomada de conscincia sobre essa reao. Isto porque o crtex que refina melhor a informao proveniente do tlamo, para somente depois envi-la a amgdala, percorrendo um caminho um pouco mais longo. Abaixo temos a representao esquemtica (Cruz e Landeira-Fernandez, 2001).

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Sinais de Perigo

Tlamo

Crtex

Amgdala

Hipotlamo

Matria Cinzenta Periaquedutal

Glndulas Supra-Renais Adrenalina

Reaes comportamentais imediatas de defesa

Esquema 3. Esquematizao do caminho neural do medo (Cruz e Landeira-Fernandez, 2001)

2.5.1 Sistema Hipotalmico-Hipofisrio-Adrenocortical (HPAC)

O eixo Hipotalmico-Hipofisrio-Adrenocortical (HPAC) o principal sistema neuroendcrino regulador do estresse e ansiedade em humanos. Informaes de medo so transmitidas do sistema lmbico para o ncleo periventricular do hipotlamo, que por sua vez, produz hormnio liberador de corticotrofina (CRH). Este ltimo estimula a hipfise a secretar o hormnio adrenocorticotrfico (ACTH), que atuar na glndula adrenal que, por fim, estimula a produo de cortisol. O aumento deste o marco da resposta de estresse em humanos, servindo para

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manter a homeostase e preparar a resposta de defesa em situaes de ameaa (Levine, 1993 apud Sinha, Mohlman e Gorman, 2004). Estudos apontam que pessoas com TAG apresentam uma taxa importante de no supresso no teste de supresso da dexametasona (DST), o que tambm observado na depresso melanclica e que sugere um aumento da ativao do eixo (HPAC) (Young et al.,1994 apud Sinha, Mohlman e Gorman, 2004). Apesar de poucos estudos avaliarem este eixo no TAG, algumas evidncias associam o transtorno a hiperproduo de cortisol, que provavelmente secundrio ao aumento do funcionamento do eixo HPAC (Sinha, Mohlman e Gorman, 2004). Este resultado pode causar efeitos danosos sade, visto que um excesso de cortisol pode levar a hipertenso, a uma diminuio da capacidade do corpo em combater infeces e provavelmente a problemas psicolgicos (Straub, 2005).

2.5.2 O Papel do GABA e da Serotonina (5-HT) na Ansiedade

O cido gama-aminobutrico (GABA) o principal neurotransmissor inibitrio do SNC, e parece ser o mais importante na regulao da ansiedade, j que os ansiolticos benzodiazepnicos facilitam sua ao. O receptor do GABA est acoplado a um canal de cloreto (Cl ) e associado a um receptor benzodiazepnico. Quando o neurotransmissor se liga a seu receptor, isto resulta na abertura do canal e consequentemente hiperpolariza a membrana ps-sinptica. O mecanismo de ao dos benzodiazepnicos consiste em aumentar a afinidade dos receptores pelo neurotransmissor, facilitando a ao GABA-rgica. Entretanto, cada efeito produzido pelo frmaco depender da rea de sua atuao no crebro (Cruz, Zangrossi Jr. e Graeff, 1998; Graeff, 1985).

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Existe uma hiptese que pessoas com TAG teriam uma deficincia no sistema GABA/benzodiazepnico, podendo haver tanto uma reduo da

sensibilidade do receptor, quanto um dficit dos transmissores inibitrios endgenos (Nutt, 2001). A neurotransmisso serotoninrgica muito complexa, existindo diversas vias e vrios tipos de receptores. Tanto a amgdala quanto a MCPD so inervadas por fibras contendo serotonina. Porm, estudos apontam diferentes efeitos desse neurotransmissor nessas duas estruturas. A serotonina parece ter um duplo papel na regulao da ansiedade. Na amgdala ela exerce um papel ansiognico, enquanto sua ao na MCPD, tem um papel ansioltico (Cruz, Zangrossi Jr. e Graeff, 1998). Deste modo, enquanto o GABA inibe os comportamentos de defesa tanto na amgdala quanto na MCPD, aliviando sintomas de ansiedade antecipatria e ansiedade generalizada, as drogas que intensificam a neurotransmisso

serotoninrgica na MCPD teriam ao anti-pnico (Cruz, Zangrossi Jr. e Graeff, 1998). Por conta desses achados, pesquisadores sugerem que o TAG estaria associado com as disfunes envolvendo a amgdala, enquanto o pnico com a MCPD (Deckin e Graeff, 1991 in Cruz e Landeira-Fernandez, 2001; Cruz, Zangrossi Jr. e Graeff, 1998).

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3. Tratamento Cognitivo-Comportamental

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A maioria das pessoas com TAG no procura tratamento (Hallowell, 1997 apud White, 1999). Grande parte dos casos tratado por clnicos gerais, gastroenterologistas ou cardiologistas. Isto ocorre, porque, devido ao nmero elevado de sintomas fsicos, os pacientes no admitem estar padecendo de um transtorno mental (Shinohara e Nardi, 2001). Acontece tambm, deles considerarem suas preocupaes como parte de suas personalidades, e ou funcionais, no sentido de alertar sobre um perigo ou ajudar a resolver um problema (Copeland, 1998). Diversos estudos tm procurado avaliar o grau de eficcia de alguns tipos de terapia no tratamento do TAG. Apesar de terem sido obtidos bons resultados com terapia comportamental, relaxamento aplicado e biofeedback, a terapia cognitivocomportamental (TCC) a que tem se mostrado mais eficaz entre elas (Borkovec e Ruscio, 2001; DeRubeis e Crits-Christoph, 1998; Borkovec, Abel e Newman, 1995), sendo superior quando comparada a grupos controle, como lista de espera (Butler et al., 1991; Ladouceur et al., 2000) e placebo (Chambless e Gillis, 1993). Este tipo de terapia tambm est associada a uma menor probabilidade de recidiva (Howard, 1999), com manuteno dos ganhos por at doze meses (Ladouceur et al., 2000; Chambless e Gillis, 1993; Borkovec e Costello, 1993) e baixos ndices de abandono (Borkovec e Ruscio, 2001). Apesar de estudos como estes sobre o tratamento do TAG, alguns problemas dificultam a formao de um consenso sobre o mesmo. Gould, Safren, Washington e Otto (2004) realizaram uma reviso meta-analtica do tratamento cognitivocomportamental para o transtorno de ansiedade generalizada e destacaram trs principais desafios neste estudo: a heterogeneidade de intervenes simples ou combinadas que so empregadas nas pesquisas; a heterogeneidade dos grupos controles; e as diferentes medidas utilizadas para avaliao do transtorno. A prpria

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alterao sofrida nos critrios diagnsticos durante os ltimos anos ajuda a dificultar o estudo do tratamento do TAG. Alguns resultados experimentais tm sido modestos. Borkovec et al. (2002), baseado no seu estudo com Whisman (1996), que indica que apenas 50% dos clientes estudados atingem um alto estado final na terapia, acredita que importante aumentar os efeitos da mesma. Sabe-se pouco sobre diferenas entre clientes com TAG que seja preditivo da responsividade ao tratamento (Newman, 2000 apud Borkovec et al. 2002). Entretanto, pesquisas continuam sendo desenvolvidas e produzindo

informaes importantes que orientam novos estudos e discriminam de maneira mais precisa aquelas tcnicas que possuem um efeito maior nos resultados. Brown, O Leary e Barlow (1999) citam uma pesquisa que realizaram em 1992, onde foi testada a tcnica de exposio preocupao, sem que fosse complementada por outras tcnicas (cognitivas, relaxamento etc). Ela est fundamentada em estudos que indicam que a preocupao exerce uma funo evitativa, inibindo o processamento emocional e, por conseguinte, impedindo que ocorra a habituao (Borkovec & Hu, 1990). Ao longo de 8 a 12 semanas de tratamento, os sujeitos obtiveram um decrscimo clinicamente significativo do nvel de ansiedade e depresso. Este resultado parece oferecer evidncias que sugerem a efetividade da exposio preocupao como uma estratgia descondicionante. Borkovec e Costello (1993) entendem a ansiedade como um processo de interao entre os sistemas cognitivo, fisiolgico, afetivo e comportamental. Acreditam ser importante a deteco do incio deste processo e consequentemente o treinamento de algumas habilidades de enfrentamento. Entre as principais tcnicas se destacam o uso do relaxamento aplicado (st, 1987) e de mltiplos mtodos de

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relaxamento, exposio a preocupao e reestruturao cognitiva. Visando eliminar fatores no especficos do tratamento no resultado do mesmo, realizaram uma pesquisa comparando trs formas diferentes de terapia: TCC, relaxamento aplicado e terapia no diretiva. Os resultados foram superiores para as duas primeiras condies, sendo que no follow-up de um ano a TCC produziu um efeito maior. Esse dado parece indicar que algum componente no tratamento com TCC causa melhores resultados a longo prazo. Tendo em vista a interao entre vrios sistemas na resposta de ansiedade, Ladouceur et al. (2000) focalizaram o tratamento na preocupao excessiva, pois alterando-o, todos os outros sistemas tambm seriam afetados. Baseou-se no modelo de Dugas, Gagnon, Ladouceur e Freeston. (1998), que destaca quatro componentes para o tratamento; a intolerncia incerteza, crenas distorcidas sobre a preocupao, evitao cognitiva e a baixa orientao para o problema. etapas foram divididas durante 16 semanas: (1) Apresentao da lgica do tratamento: Fornecer informaes sobre o papel da intolerncia incerteza como fonte de ansiedade e preocupao. O objetivo da terapia no eliminar toda a incerteza da vida, pois seria impossvel, e sim, ensin-los a manej-la. (2) Monitorao: Durante perodos pr-determinados, por 3 ou 4 vezes no dia, o cliente era instrudo a parar o que estava fazendo e anotar suas Seis

preocupaes naquele momento. Pedia-se tambm para notarem se a situao fruto da preocupao era modificvel (soluo de problemas) ou no. (3) Correo de crenas distorcidas sobre a preocupao: O cliente treinado a perceber suas crenas sobre a preocupao e as vantagens e

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desvantagens de mant-las. Em seguida outras tcnicas cognitivocomportamentais so utilizadas para reavaliar a utilidade da preocupao. Um exemplo destas crenas Minhas preocupaes sobre a sade dos meus filhos so teis porque se alguma coisa acontecer, pelo menos no serei pego de surpresa. (4) Treino na orientao de problemas: O terapeuta ajuda o cliente a manterse focado no problema e identificar todos os elementos chave da situao, no dando tanta ateno a questes menores, como ocorre com freqncia. Em seguida d-se incio ao treino em soluo de problemas. (5) Exposio Cognitiva: Para aquelas preocupaes no tratveis com soluo de problemas. O cliente descreve a imagem ansiognica, que gravada numa fita cassete para repetio. Em seguida exposto a esta imagem enquanto procura evitar qualquer tipo de enfrentamento a mesma. (6) Preveno da recada: Os clientes recebiam um guia que apresenta um sumrio de estratgias usadas para cada tipo de preocupao.

No fim do tratamento aproximadamente 77% dos participantes no atendiam mais os critrios diagnsticos para o TAG. O tratamento levou a uma diminuio significativa da preocupao, ansiedade geral, depresso e dos sintomas somticos, mesmo esses ltimos no tendo sido atingidos diretamente atravs de tcnicas de relaxamento. Particularmente importante, segundo os clientes, foi aprender a diferenciar os tipos de preocupaes, pois, assim, sentiam ter maior controle sobre elas. Os ganhos foram mantidos depois de 1 ano e houve uma diminuio significativa das comorbidades. Esta ltima informao vai ao encontro da pesquisa

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de Borkovec, Abel e Newman (1995) que observaram diminuio das comorbidades naqueles clientes que responderam bem a terapia. Borkovec et al. (2002) desenvolveu uma pesquisa visando identificar componentes importantes do tratamento cognitivo-comportamental do TAG. Neste estudo, comparou terapia cognitiva, relaxamento aplicado com dessensibilizao por meio do auto-controle (aplicao do relaxamento em situaes ansiognicas) e TCC (combinao desses mtodos). A durao do tratamento foi de 14 sesses semanais de uma hora e meia, exceto as quatro primeiras que tinham durao de duas horas. A terapia cognitiva foi conduzida de acordo com o modelo de Beck e Emery (1985). Era explicado o modelo cognitivo da ansiedade e a importncia de identificar o incio do processo (os gatilhos da resposta de ansiedade). Entre as principais tcnicas utilizadas esto: descatastrofizao, formulao de pensamentos e crenas alternativas, exame de evidncias e probabilidades dos eventos etc. No eram permitidos ensaios imaginrios de enfrentamento. Os sujeitos que participaram do grupo de dessensibilizao por meio do auto-controle tambm recebiam informaes sobre a ansiedade (processo em espiral). Foi destacado a importncia de identificar o incio deste processo para impedir o seu desenvolvimento, atravs de respostas de relaxamento aos pensamentos, imagens e sentimentos de ansiedade. Os participantes aprendiam a focar a ateno no presente e no em eventos passados ou possibilidades futuras. Foi usado tambm o relaxamento aplicado de st (1987). O procedimento de dessensibilizao ocorria aps ter sido desenvolvida uma hierarquia dos principais temas geradores de ansiedade. Aps os participantes estarem relaxados eram apresentados estmulos internos e externos do primeiro tpico de ansiedade. O indivduo deveria continuar imaginando a situao, ao mesmo tempo em que imaginava-se desenvolvendo as respostas de enfrentamento.

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Aps terem sido desenvolvidas outras possibilidades de enfrentamento e a ansiedade tivesse diminudo, eliminava-se a imagem e o foco da ateno centravase na sensao de relaxamento. Nesta pesquisa as trs condies testadas foram equivalentes quanto a eficcia. No fim do tratamento a grande maioria dos participantes no mais atendiam os critrios para o TAG. Entretanto este nmero aumentou de 9% para 17% depois de 2 anos. Pelos resultados obtidos os pesquisadores acreditam que a focalizao do tratamento em determinado componente leva a alteraes nos outros domnios, como uma espiral. Entretanto consideram relevante o tempo destinado a cada condio testada (nesta pesquisa 16 horas). Acreditam que o tratamento breve utilizando componentes da TCC pode no ser suficiente para gerar alteraes em todos os sistemas da resposta de ansiedade. Verificaram tambm que aqueles participantes com problemas interpessoais obtiveram um menor aproveitamento dos tratamentos. Com base nos resultados dessa pesquisa e depois de anos avaliando o tratamento cognitivo-comportamental do TAG, Borkovec et al. (2002) considera que outros aspectos devem ser investigados para aumentar a eficcia do mesmo. Destaca fatores como a intolerncia incerteza, crenas sobre a preocupao, tcnicas que auxiliem ao cliente permanecer no presente como outras orientaes que podem ajudar neste objetivo. Outra hiptese que o relacionamento interpessoal possa ser um importante elemento influente do comportamento de pessoas com TAG. A preocupao e ansiedade podem desenvolver e/ou ser mantidas por problemas de relacionamento com outros, ou pela dificuldade em ter suas necessidades interpessoais atendidas. Ser dominante, vingativo ou intrusivo em uma relao pode estar associada com uma vida emocional mal adaptativa.

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Desta forma, acredita ser importante testar a incluso de uma forma de terapia interpessoal ao tratamento padro da TCC. Newman et al. (2004) tm opinies semelhantes a essa sobre o tratamento do TAG. Acredita ser importante avaliar e tratar: (1) Padres de relao interpessoal; (2) Origem dos problemas interpessoais; (3) Dificuldades interpessoais que emergem na relao teraputica; (4) Evitao emocional; Questes desenvolvimentais podem ser especialmente importantes para pessoas com TAG, que tendem a relatar mais sentimentos no resolvidos de raiva e vulnerabilidade relativos aos seus cuidadores do que pessoas sem o transtorno (Cassidy, 1995 apud Newman et al. 2004). Um foco sobre estes temas est associado a melhores resultados na TCC (Hayes et al.., 1996 apud Newman, 2004). Considera que o terapeuta cognitivo-comportamental tende a focalizar em questes intrapessoais mais do que em interpessoais. Alm disso, tendem a avaliar a ltima partindo das cognies dos clientes e no da relao pessoal em si. Gould, Safren, Washington e Otto (2004) concluram com sua pesquisa que o tratamento combinado (tcnicas cognitivas, treino em relaxamento, procedimentos de exposio) parece ter um efeito levemente maior do que o uso de seus componentes separadamente. Alm disso, a TCC oferece melhores resultados quando comparada a lista de espera, placebo ou terapia no diretiva. Os pesquisadores consideram que apesar do ganhos oferecidos pela TCC, poucos pacientes nos estudos realizados conseguem ficar totalmente livres dos sintomas, no mais atendendo os critrios diagnsticos para o TAG. No foram identificadas

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diferenas significativas entre o formato em grupo e individual de terapia, porm a ltima demonstrou um efeito um pouco maior.

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4. Tcnicas para Tratamento do TAG

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Leahy (2004) destaca que at pouco tempo o tratamento do TAG envolvia, principalmente, tcnicas de manejo da ansiedade, como: relaxamento, planejamento de atividades e treino de assertividade. Apesar de exercerem um efeito positivo na diminuio da hiperexcitabilidade, a ansiedade mais difusa, caracterstica do TAG, no era adequadamente focada. Desta forma, desenvolveu algumas tcnicas para tratar a preocupao excessiva e outros problemas relacionados a ela, como dificuldades com o sono. Abaixo esto descritos algumas tcnicas e procedimentos que podem ser teis no tratamento do TAG.

4.1 Tcnicas de Manejo da Ansiedade

Para diminuir a hiperexcitao Leahy (2004) destaca o uso de tcnicas como:

relaxamento muscular progressivo (anexo), treino respiratrio e meditao.

Higiene do Sono: como hiperexcitabilidade e pensamentos ruminativos so

caractersticas importantes do TAG, pessoas com este transtorno podem ter dificuldade com o sono. Desta forma, oferece algumas instrues para minimizar este problema: (1) Desenvolver um horrio regular para dormir, evitando cochilos durante o dia; (2) Usar a cama apenas para o sexo ou dormir. Evitar utiliz-la para conversar no telefone, ler, preocupar-se, pois, assim, no associa-se a cama a excitao ou ansiedade.

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(3) Diminuir a ingesto de lquidos algumas horas antes de dormir. Muitas vezes o sono perturbado pela necessidade de urinar. Produtos com cafena, e comidas pesadas devem ser evitadas tambm. (4) No se forar a dormir. Isto apenas aumenta a frustrao e ansiedade. Deve-se desistir de tentar dormir e apenas focar nas sensaes de relaxamento. (5) Escrever os pensamentos automticos e desafi-los. Aps algum tempo, levantar-se e ir a outro cmodo para desafiar os pensamentos. (6) Utilizar tcnicas de relaxamento e respirao diafragmtica. (7) No esperar resultados imediatos. preciso algum treino para alterar os problemas com o sono.

Manejo do tempo: Muitos clientes sentem-se pressionados pelo tempo. A

quantidade de atividades dirias pode ser excessiva e criar mais uma fonte de preocupao para pessoas com TAG. Alguns procedimentos podem auxiliar, como:

(1) Estabelecer metas especficas; (2) Priorizar; (3) Planejar atividades; (4) Utilizar auto-reforo;

Pessoas perfeccionistas podem sofrer ainda mais com o manejo do tempo. O uso de padres de desempenho muito altos aumenta o gasto de tempo em atividades mais simples, o que contribui, ainda mais, para terem problemas em completar tarefas mais importantes. Avaliar o custo / benefcio de manter tais

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padres e desenvolver experimentos com o objetivo de buscar evidncias sobre diferenas significativas sobre a qualidade final da tarefa, pode ser til. Deve-se dar ateno procrastinao e centralizao de responsabilidades. O indivduo pode ter pensamentos freqentes do tipo tudo ou nada que levam a procrastinao. Acreditam que se iniciarem uma tarefa devem termin-la, o que aumenta a ansiedade e, conseqentemente, leva a procrastinao. Desmembrar as atividades em etapas e delegar responsabilidade auxiliam a diminuir a ansiedade, diminuindo a presso exercida pelas tarefas a serem cumpridas.

4.2 Tratamento da Preocupao Excessiva

4.2.1 Crenas sobre a preocupao

Crena de que no se tem controle sobre a preocupao:

Designar um tempo para preocupar-se. Simplesmente preocupar-se durante um

perodo fixo de tempo, sem buscar solues para os problemas. Este procedimento pode auxiliar que o cliente perceba que muitas de suas preocupaes so repetitivas, envolvem determinado tema especfico e que so passveis de controle. Distrao. Buscar envolver-se com outras atividades que emanem ateno,

como descrever objetos, cantar uma msica etc. Meditao. Focar no presente ajuda a diminuir a preocupao. Pessoas muito

preocupadas tm a tendncia a generalizaes e atribuies que vo muito alm do momento imediato e que elevam a ansiedade.

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Preocupao como significado de controle:

Pode-se medir o custo / benefcio e as evidncias desta crena. Uma pergunta

para refletir : Como uma preocupao sobre ter cncer, pode me impedir de ter cncer?. O fato de um problema ter sido identificado no significa t-lo solucionado.

4.2.2 Desafiando as preocupaes

Examinando a demanda por certeza:

Baseado na teoria de Dugas, Gagnon, Ladouceur e Freeston (1998) sobre a intolerncia incerteza, torna-se importante avaliar e desafiar a demanda por certeza de pessoas com TAG. Algumas perguntas auxiliam neste objetivo:

Existe alguma coisa sobre a qual voc tenha absoluta certeza? Como voc v o fato de tolerar a incerteza em outras reas da sua vida? Voc est acreditando que, por ser incerta, esta situao ter um resultado ruim?

Desenvolver narrativa e imagens positivas:

Como muitas vezes os indivduos criam suas previses catastrficas, preocupando-se e contando a si mesmos como as coisas podem ir mal no futuro, torna-se importante desenvolver imagens e narrativas positivas. Aps o

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desenvolvimento desta narrativa, pergunta-se ao cliente sobre como cada passo daquela soluo seria executada.

Exemplo: Uma mulher grvida que se preocupava em perder seu cargo na empresa que trabalhava, pois acreditava que seu chefe no admitiria ficar tanto tempo sem o seu servio. Uma de suas preocupaes era ser demitida e no conseguir sustentar de maneira satisfatria seu filho que estava para nascer. Por isso, evitava contar a seu chefe a notcia de sua gravidez. Uma narrativa positiva seria:

Eu venho trabalhando muito bem nos ltimos dois anos que estou neste servio e tenho um bom relacionamento com a maioria das pessoas da minha rea. Vou pedir para conversar a ss com meu chefe e dizer a ele que estou grvida e que estou bastante feliz com isso. Direi que gosto muito de trabalhar nesta empresa e que ficaria muito contente de poder voltar a trabalhar com ele depois do nascimento do meu filho. Posso fazer um acordo para realizar alguns servios em casa aps quatro meses do nascimento e depois de mais trs meses voltaria ao trabalho normalmente. Talvez ele fique um pouco preocupado com menos uma funcionria, mas como sempre elogia meu trabalho, provavelmente me manter no cargo.

Algumas perguntas que podem ser feitas pelo terapeuta so: Quando voc vai conversar com seu chefe?; Como voc vai contar a ele?; Como voc pode oferecer esta proposta especificamente?; etc.

Transformando preocupaes em predies:

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O objetivo deste procedimento tornar as preocupaes vagas dos clientes em previses especficas, isto , o que vai acontecer, quando e como. Assim podese verificar no futuro a ocorrncia ou no daquela previso. Exemplo:

Preocupao

Previso especfica

Cometer um erro no Eu farei um trabalho muito ruim, com erros de trabalho. ortografia, tecnicamente errado, meu chefe perceber o erro e me demitir este ms.

Revisando o manejo de eventos negativos passados:

Esta tcnica visa melhorar a auto-eficcia dos clientes, usando, para isso, evidncias passadas onde foram capazes de manejar seus problemas de maneira satisfatria. Com a lembrana de tais situaes o cliente ficar mais confiante para iniciar suas estratgias de enfrentamento.

Evento Negativo

Enfrentamento

Maneira improdutiva de enfrentar

Problema atual

Como posso enfrentar

Maneira improdutiva de enfrentar

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Aprendendo com predies no confirmadas:

Muitas pessoas no consideram as evidncias passadas, pois elas no oferecem garantias sobre o futuro. O passado pode nos indicar a probabilidade de alguns eventos acontecerem, mas no interfere na possibilidade de ocorrncia de tais eventos. Pessoas com TAG podem se sentir to aliviadas quando suas previses no acontecem que no examinam a exatido de suas avaliaes. Tendem, tambm, a desqualificar algumas evidncias por atriburem a no ocorrncia dos eventos negativos a sorte etc. O grau de convico em suas crenas negativas pode ser to forte que mantm as previses distorcidas. A tcnica do ponto contraponto til para produzir um pensamento mais racional.

Pensamentos Automticos Eu posso ser demitida

Resposta Racional Eu fao um bom trabalho na maioria das vezes

No se pode ter certeza que isso No se pode ter certeza de muitas no acontecer coisas, mas a probabilidade pequena. Mas posso estar errada possvel que esteja, mas o custo benefcio de me preocupar com isso no vlido. Mas se de fato acontecer ser Ser horrvel desagradvel, mas

impossvel viver sem ter emoes negativas em alguns momentos.

Isso no bom. Preciso ter Posso sobreviver a isso, mesmo certeza. sendo incerta a situao. J vivi momentos difceis e consegui super-los.

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Distinguindo Preocupaes Produtivas e No produtivas

Leahy (2003) destaca que o objetivo da terapia no eliminar toda preocupao da vida do cliente, mas sim, ajud-lo a distinguir aquelas preocupaes racionais, produtivas daquelas improdutivas. Em geral, preocupaes produtivas levam a aes que podem solucionar o problema imaginado, enquanto as improdutivas, no levam a uma ao.

Minha Preocupao : _________________________________________

Questo Isto algo com uma pequena

Resposta

probabilidade de ocorrncia? Que predio estou fazendo? Qual o problema que precisa ser

resolvido? Que aes especficas eu posso fazer? Estas aes parecem razoveis Estou me preocupando sobre coisas que tenho pouco ou nenhum controle? Esta uma preocupao produtiva ou improdutiva? Por que ou Por que no?

Mquina do Tempo:

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Colocar os problemas em perspectiva pode ajudar a diminuir a intensidade da emoo negativa. Voltar ao passado, numa situao realmente muito boa, experimentar prazer com as lembranas, em seguida, projetar no futuro (1 semana, 1 ms, 1 ano etc.) ajudam a que o cliente tenha uma medida mais confivel para avaliar a situao que vive. Esta tcnica tambm vlida para preocupaes relativas a avaliao de outras pessoas. Pergunta-se ao cliente o que as pessoas envolvidas na situao vivida estaro fazendo daqui a 1 ms, 1 ano etc.. Por exemplo: Um homem que se preocupava em demonstrar ansiedade para outras pessoas, mais especificamente, delas notarem sua transpirao. Perguntava-se: O que esta senhora que conversou com voc estar fazendo amanh? Ela estar pensando em o quanto voc estava suando?. E daqui a 1 ano, no aniversrio dela, ela pensar imediatamente que a 1 ano atrs conversou com uma pessoa que suava muito?

Negao dos Problemas:

O objetivo desta tcnica tornar mais realista a interpretao dos problemas enfrentados pelos clientes. Como alguns tendem a catastrofizar ou perceb-los como insuperveis, eles so instrudos a usar a seguinte frase para combater seus pensamentos automticos: isto no um problema porque.... Abaixo est um exemplo de como deve ser realizado este exerccio:

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Problema Posso ficar doente na viagem

Por que no um problema Isso no um problema porque posso procurar um mdico onde estiver

Posso no encontrar um mdico Isso no um problema porque pode no vir a ser nada srio Mas pode ser que seja muito Isto no um problema porque srio posso interromper a viagem e voltar para minha cidade

Praticando a aceitao:

Leahy (2003) destaca que diariamente aceitamos eventos desagradveis que nos acontecem, por exemplo: dias de chuva, preos altos etc. Ao invs de controlar, sentir-se inconsolvel em relao a estas situaes, em geral, aceitamos tais eventos. Sugere que pessoas com TAG passem a aceitar alguns problemas. Aceitar refere-se a observar sem julgar. Simplesmente descrever o que acontece, sem prever, interpretar os acontecimentos. Quando lidamos com aceitao, a ansiedade tende a diminuir. Leahy (2004) cita uma ferramenta de auto-avaliao que desenvolveu com Holland em 2000, que envolve uma srie de questes para serem respondidas visando desafiar as preocupaes. Ela envolve uma srie de tcnicas, inclusive algumas que j foram descritas anteriormente.

Preocupao especfica: _______________________________________________

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Perguntas O que voc est prevendo que ir acontecer? (especificamente) Qual a probabilidade (0 100%) que isso, de fato, acontecer? Quo negativo o resultado que voc est prevendo (0 100%)? Qual o pior resultado? Qual o resultado mais provvel? O melhor resultado? Voc est prevendo catstrofes (coisas ruins) que no se tornam verdade? Quais so alguns exemplos das catstrofes que voc est prevendo? Quais so as evidncias (a favor e contra) que isso, de fato, vai acontecer? Se voc tivesse que dividir 100 pontos entre as evidncias a favor e contra, como voc dividiria estes pontos? (exemplo: 50 /50; 60 /40) Voc est usando as suas emoes (sua ansiedade) para guiar voc? Voc est dizendo para si mesmo eu me sinto ansioso, ento alguma coisa realmente ruim ir acontecer? Esta uma maneira racional ou lgica de fazer previses? Por que/ Por que no? Quantas vezes no passado voc esteve errado sobre suas preocupaes? O que de fato aconteceu? Quais so os custos e benefcios para voc em seu preocupar sobre isso? Se voc tivesse que dividir 100 pontos entre custos e benefcios, como voc dividiria estes pontos? Por exemplo, seria 50 /50, 70/30? Que evidncias voc tem do passado que a preocupao foi til a voc ou prejudicial a voc? Voc capaz de desistir de qualquer controle com o propsito de se preocupar menos?

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Se o que voc est prevendo acontecer, o que isso significaria para voc? O que aconteceria depois? Como voc poderia manejar os problemas que voc est antecipando? O que voc poderia fazer? Aconteceu algo ruim a voc que voc no se preocupou sobre? Como voc foi capaz de manej-lo? Voc est com freqncia subestimando sua habilidade de manejar problemas? Considere o que voc est preocupado no momento. Como voc imagina que se sentiria sobre isso dois dias depois, duas semanas, dois meses e dois anos depois? Por que se sentiria diferente? Se uma outra pessoa estivesse enfrentando o problema que voc est, voc encorajaria a pessoa a se preocupar tanto quanto voc? Que conselho voc daria a ela ou ele?

Pesquisas recentes tm mostrado o papel de problemas interpessoais e evitao emocional na manuteno e origem do TAG (Borkovec, Alcaine e Behar, 2004). Com o objetivo de melhorar a eficcia da terapia cognitivo-comportemental, Newman et al. (2004) sugerem o uso de tcnicas que no esto associadas diretamente ltima. Abaixo esto descritas algumas delas.

Explorando o passado e relacionamentos atuais:

Os clientes so questionados sobre o relacionamento com amigos importantes, familiares, colegas de trabalho etc. comum que estes percebam a influncia de seus comportamentos, aprendidos h muito tempo, com os problemas

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enfrentados atualmente. Depois de algumas sesses (1 ou 2) o terapeuta com bastante informao sobre os relacionamentos desta pessoa ir explorar com mais profundidade uma determinada relao que parea mais importante no momento. Deve-se ter ateno para que o indivduo descreva a relao com as outras pessoas e no a outra pessoa em si. O seguinte quadro destaca alguns questionamentos que facilitem este objetivo:

Que evento aconteceu entre voc e a outra pessoa? Que emoes voc sentiu? O que voc espera ou precisa ter desta pessoa? O que voc teme da outra pessoa? O que voc fez? O que aconteceu em seguida entre vocs?

Esta tcnica pode auxiliar a que o cliente perceba como seu prprio comportamento pode contribuir para que no receba aquilo que espera das pessoas com que se relaciona e, ainda, como estes podem ser a causa de uma srie de problemas interpessoais.

Por exemplo: Um cliente se queixa que sua famlia no lhe d apoio por estar desempregado. Seu pai no o ajuda mais financeiramente, pois acredita que ele j deve conseguir seu prprio sustento, acha que seu filho no est se dedicando o suficiente para conseguir um trabalho. Utilizando esta ferramenta, este cliente poder avaliar melhor a relao com seu pai e encontrar novas formas de se

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comportar, aumentando a chance de conseguir o que precisa ou espera dele. Usar tabela novamente para descrever a situao.

Que evento aconteceu entre voc e a outra pessoa? Conversando sobre a falta de um emprego Que emoes voc sentiu? Raiva, Medo, Insegurana O que voc espera ou precisa ter desta pessoa? Apoio, Aceitao O que voc teme da outra pessoa? Ser rejeitado; No ser amado O que voc fez? Discuti, reclamei que ningum consegue nada para mim O que aconteceu em seguida entre vocs? Nos distanciamos. Ele me critica

Treino de Habilidades Sociais:

Newman et al. (2004) destaca que pessoas com TAG muitas vezes interpretam as situaes interpessoais que vivem de maneira dicotmica. Podem acreditar, por exemplo, que ou brigam com a pessoa envolvida em determinado problema ou ficam caladas e deixam a situao como est. Exerccios de dramatizao so eficazes, pois permitem que a pessoa treine no s o que fala especificamente, como tambm como fala em determinada ocasio. Treinos de assertividade e empatia so comumente necessrios. Escutar sensivelmente outras

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pessoas, reconhecendo suas necessidades e externalizar atravs de uma comunicao emptica pode ter efeitos importantes nos relacionamentos dessas pessoas. Assim como, trein-los no reconhecimento de suas necessidades e desejos e na expresso adequada e direta dos mesmos. Tendo ampliado suas habilidades para lidar com situaes conflituosas ou mais delicadas, a ansiedade dessas pessoas tende a diminuir. Algumas situaes que podem ser usadas neste treinamento so:

Um grande amigo seu muito religioso e sempre lhe convida para ir com ele aos seus cultos. Voc mesmo gostando muito dele, prefere no ir. Ele liga para voc pedindo sua companhia, para ir a reunio no fim da tarde e diz que vai passar para te pegar s 17 horas. Voc responde...

Voc tem que fazer uma prova daqui a algumas horas, mas no teve tempo de estudar. Voc vai at uma sala vazia para ler um livro e chega um amigo que voc no encontra h muito tempo e inicia uma conversa. Voc diz a ele...

Voc entra numa loja para comprar sapatos. O vendedor lhe atende muito bem e voc experimenta vrios pares. Depois de 20 minutos voc decide que no vai levar nenhum. Ele diz que um deles ficou timo em voc, para levar ao menos 1 par. Voc responde...

Um amigo seu lhe telefona e diz que quer muito passar frias com voc em sua casa de praia. Voc diz que este ano tem outros planos. Ele insiste e pede a chave da

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casa emprestada e diz que no custa nada, afinal, vocs so amigos h algum tempo. Voc responde...

Uma amiga sua em uma conversa diz que est preocupada com sua situao no trabalho. Sente-se pressionada e pouco valorizada. Diz que est se sentindo bastante triste ultimamente. Voc diz...

Utilizando a relao teraputica como fonte de mudana:

Durante o tratamento os clientes tendem a repetir com o terapeuta alguns comportamentos problemticos que ocorrem fora das sesses. Alguns deles so: evitar falar sobre os sentimentos, usar sarcasmo, comportamento passivo-agressivo, ironia etc. Nestes casos pode ser til: expressar os prprios sentimentos aos clientes, trabalhar a reao do mesmo a isto, fazer associaes do comportamento observado na sesso com comportamentos passados e presentes na vida do cliente. Sugere ainda, algumas tcnicas como:

(1) Comunicar que observou uma mudana no comportamento do cliente e convid-lo a conversar sobre o assunto (sinais de choro por exemplo). (2) Refletir os sentimentos e pensamentos do cliente e deix-los incluir outros. (3) Desarmar. O terapeuta se responsabiliza em parte pelo problema encontrado na sesso. (Por exemplo: Eu estou com medo de estar pressionando-o para conversar sobre um assunto que pode no ser importante para voc, ou que voc no se sinta preparado para conversar neste momento...

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Facilitando o aprofundamento emocional:

O terapeuta deve estar atento a marcadores de emocionalidade durante as sesses. Alguns deles so: mudana no tom de voz, sinais de choro, maior rapidez ou lentido no ritmo da fala em determinada ocasio. Nestes momentos os clientes so encorajados a manter aquela emoo e permitirem-se experimentar aquelas emoes desagradveis. Em alguns momentos os clientes podem demonstrar tambm outros marcadores importantes como: conflitos internos, sentimentos mal resolvidos e dificuldade em reconhecer emoes. O primeiro refere-se a pessoas que se sentem divididas em relao a alguma situao. Por exemplo, uma mulher que se sente em dvida entre deixar ou permanecer com o marido. Em casos como este, pode-se pedir a pessoas para vivenciar cada emoo separadamente sentando-se em cadeiras diferentes. Assim, cada parte defenderia seu ponto de vista e depois seriam orientadas para compartilhar essas idias uma com a outra. O segundo marcador, sentimentos mal resolvidos, pode ser trabalhado usando a tcnica da cadeira vazia. O cliente relata seus sentimentos e pensamentos a pessoa que supostamente estaria na cadeira. Tais sentimentos podem ser positivos muitas vezes. Este procedimento facilita o processamento emocional. A dificuldade em reconhecer emoes pode ser trabalhada pedindo-se ao cliente que imagine as situaes vividas de maneira bastante lenta e que durante o processo relate o que est pensando e sentindo em cada momento.

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Discutir a validade de processar e demonstrar sentimentos para outras pessoas um importante recurso para tornar estes procedimentos mais efetivos. Isto porque, clientes com TAG tendem a evitar o processamento emocional ou demonstrar sentimentos que os tornem mais vulnerveis em relao avaliao de outras pessoas. Fortalecer a idia que as emoes podem fornecer importantes informaes do que seja importante para uma pessoa, apesar de serem desagradveis em muitos momentos. Assim, estimul-los a vivenciar suas emoes fora da terapia tambm.

Exposio Preocupao:

A tcnica de exposio preocupao est baseada em estudos (Borkovec e Hu, 1990; Borkovec e Inz, 1990) que demonstram o papel da preocupao na manuteno no TAG. Por ocorrer, principalmente, de maneira verbal e no pictrica, causa uma inibio do processamento emocional que est associada manuteno do transtorno. Para efetuar esta exposio, faz-se uma hierarquia das preocupaes do cliente: das mais difceis at as mais fceis. Escolhe-se um tema menos ansiognico e pede-se que o cliente descreva o pior que pode acontecer naquela situao. Uma pessoa que se preocupa que sua empresa pode falir, deveria descrever uma cena em que se v cheio de dvidas, fechando a empresa, demitindo funcionrios etc. Aps a criao da cena, o cliente deve imagin-la repetidas vezes at gerar habituao, tomando o cuidado para no emitir nenhuma resposta de enfrentamento ou fuga durante a tarefa.

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5. Protocolo

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O desenvolvimento de protocolos de tratamento uma tarefa desafiadora. Sabemos que alm de tcnicas e intervenes especficas do tratamento, fundamental o estabelecimento de uma boa relao teraputica para que este seja eficaz. A aplicao de um protocolo estruturado de tratamento para o TAG merece algumas ressalvas. Sabe-se que estes clientes tm uma grande probabilidade de apresentarem comorbidades, onde uma das mais freqentes a Depresso Maior. Oferecer alvio para estes sintomas pode ser fundamental inicialmente, para que haja adeso ao tratamento. Pessoas com TAG podem, ainda, focalizar suas queixas em determinados sintomas especficos do quadro, como: insnia, tenso muscular, preocupao excessiva, irritabilidade e apresent-los em diferentes nveis de intensidade, o que requer uma maior flexibilidade do terapeuta para privilegiar determinado estgio do tratamento. Este protocolo est fundamentado nas principais tcnicas do tratamento cognitivo-comportamental para o TAG. Alm destas, uma ateno especial dada aos problemas interpessoais dos clientes, visto que, as pesquisas recentes tm sugerido que este pode ser um importante componente para manuteno do transtorno. Algumas tcnicas de meditao tambm podem complementar o tratamento, entretanto, no foram includas neste protocolo. Foi dado maior nfase s estratgias de relaxamento, j que possuem pesquisas comprovando sua eficcia. O protocolo foi estruturado para um formato individual, pois assim, ser possvel avaliar melhor cada fase do tratamento. O tratamento composto por 13 sesses estruturadas, podendo ser ampliado conforme a necessidade e foi subdivido em algumas fases, onde os temas principais so:

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Informar sobre o problema Automonitoria Treino de habilidades de manejo Exposio preocupao Problemas interpessoais Reorientao existencial

Sesso 1

O objetivo da primeira sesso familiarizar os clientes com o modelo cognitivo, alm de dar-lhes informaes sobre a psicologia e fisiologia da ansiedade. Primeiramente, devem compreender a relao existente entre pensamentos, emoes, sensaes fsicas e comportamentos. Segundo o modelo cognitivo, a maneira como pensamos determina nossas emoes e comportamentos. Se estas interpretaes so distorcidas e ocorrem com muita freqncia, podem levar ao desenvolvimento de um transtorno psicolgico. Assim, interpretaes freqentes de perigo no ambiente poderiam contribuir para o desencadeamento de um transtorno de ansiedade. importante que nesta primeira sesso o cliente receba informaes sobre o TAG e o papel central da intolerncia incerteza neste transtorno. Alm disso, como a evitao cognitiva e emocional favorecem a manuteno do quadro. Informaes especficas sobre a fisiologia e psicologia da ansiedade devem ser dadas neste momento. Visando facilitar a aprendizagem do modelo cognitivo e da ansiedade como um processo, pode-se utilizar a folha ciclo da preocupao (Babior e Goldman,

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1996). Esta auxilia a que os clientes identifiquem o inicio do processo de ansiedade e fiquem mais atentos aos seus gatilhos (externos e internos). A partir da primeira sesso pede-se ao cliente que preencha uma folha de monitorao do humor e da preocupao, diariamente, para que se obtenha um dado mais objetivo da evoluo do mesmo.

Agenda da primeira sesso:

Introduzir o modelo cognitivo; Oferecer informaes sobre a ansiedade; O que o TAG? Intolerncia incerteza; evitao cognitiva e emocional; Ciclo da preocupao (Anexo 1); Folha de automonitoria (Anexo 2); Tarefa de casa: preencher a folha ciclo de preocupao quando estiverem ansiosos.

Sesso 2:

Com o cliente estando familiarizado com o modelo cognitivo, torna-se importante que este aprenda a identificar suas distores cognitivas mais freqentes. Para isso fornecida ao cliente uma lista com as principais delas (pensamento dicotmico, catastrofizao, leitura mental etc). Espera-se que o cliente possa, assim, identificar e categorizar o pensamento que iniciou o processo de ansiedade, ou outra alterao no humor.

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Alguns clientes, inicialmente, podem ter dificuldade em reconhecer seus pensamentos automticos e descreverem seus comportamentos, intenes ou emoes, ao invs daquilo que pensaram. Outro problema comum descreverem seus pensamentos ou previses de maneira muito genrica ou superficial, que podem estar servindo como uma forma de evitao cognitiva. Neste sentido, visando diminuir estas evitaes e tornar seus pensamentos mais especficos, pede-se ao cliente que transforme suas preocupaes em predies. Assim, este ter a possibilidade de no futuro avaliar a ocorrncia ou no do evento previsto e testar suas inferncias.

Preocupao

Previso especfica

Pedir alguns exemplos de distores para os clientes. Treinar, tambm, a utilizao da tcnica preocupao/ previso.

Agenda da segunda sesso:

Discutir as principais distores cognitivas (Anexo 3); Transformando preocupaes em predies; Folha de automonitoria; Tarefa de casa: Transformar preocupaes em previses; Avaliar distores cognitivas.

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Sesso 3:

Na

terceira

sesso

inicia-se

aprendizagem

das

habilidades

de

enfrentamento. Os clientes sero treinados para registrar e alterar seus pensamentos disfuncionais, atravs de questionamentos que compe a folha: testando seus pensamentos. O objetivo que o cliente utilize evidncias para validar ou no suas interpretaes dos acontecimentos. Uma maneira objetiva para ajudar os clientes com TAG, ensin-los a diferenciar trs tipos de problemas: existem problemas imediatos e solucionveis (por ex.: um carro quebrado, uma conta que deve ser paga etc), problemas imediatos e no solucionveis (por ex.: morte de um familiar, estar atrasado para um encontro) e problemas no imediatos e, portanto, no solucionveis (por ex.: medo de vir a perder o emprego, ou que o casamento venha a terminar etc). Explica-se que para cada tipo de problema, uma interveno diferente realizada. Os primeiros sero contornados por tcnicas de soluo de problemas. Aqueles imediatos e no solucionveis, devem ser processados emocionalmente e verificado a ocorrncia de pensamentos distorcidos sobre a situao. J o terceiro tipo de problema (no imediato e no solucionvel) deve ser trabalhado atravs da exposio preocupao. Entretanto, inicialmente, os clientes sero treinados apenas em identificar em qual das trs categorias alguns de seus problemas se encaixam. O quadro abaixo pode ser usado para ajud-los a distinguir as preocupaes produtivas, aquelas que levam a uma ao, das no produtivas, que no podem ser solucionadas. Ajuda-lhes, tambm, a definir melhor o problema a ser resolvido e planejar solues possveis.

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Pergunta Isto algo com uma pequena

Resposta

probabilidade de ocorrncia? Que predio estou fazendo? Qual o problema que precisa ser

resolvido? Que aes especficas eu posso fazer? Estas aes parecem razoveis Estou me preocupando sobre coisas que tenho pouco ou nenhum controle? Esta uma preocupao produtiva ou improdutiva? Por que? Por que no?

Agenda da terceira sesso:

Iniciar treino em registro de pensamentos: testando seus pensamentos (Anexo 4); Diferenciar trs tipos de preocupaes: problemas imediatos e solucionveis; problemas imediatos e no solucionveis; problemas no imediatos e no solucionveis. Automonitoria; Tarefa de casa: Registrar pensamentos disfuncionais; diferenciar os trs tipos de problemas durante a semana; usar folha de avaliao de problemas.

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Sesso 4:

Na quarta sesso tem-se o incio do treino em relaxamento aplicado (st, 1987). Nesta sesso os clientes sero submetidos ao relaxamento muscular progressivo (descrito em anexo). O objetivo do relaxamento treinar o cliente a perceber nveis diferentes de tenso muscular e utiliz-los como sinalizadores do incio do processo de ansiedade. Ao perceber estes sinais, pode-se tentar interromper o ciclo de ansiedade, atravs da reestruturao cognitiva e do relaxamento. Complementando a ltima sesso, os clientes continuaro o treinamento de soluo de problemas, visando aumentar a auto-eficcia dos mesmos e modelando um comportamento mais funcional diante de problemas imediatos e solucionveis. Este procedimento ensinado atravs de alguns passos: definir o problema; listar todas as solues possveis; avaliar vantagens e desvantagens de cada soluo; escolher a melhor soluo; e planejar a implementao da mesma. Para auxiliar neste objetivo, pode-se pedir que os clientes relembrem antigos problemas que conseguiram solucionar.

Evento Negativo

Enfrentamento

Maneira improdutiva de enfrentar

Problema atual

Como posso enfrentar

Maneira improdutiva de enfrentar

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A partir desta sesso, todas as outras tero um tempo designado para discutir os pensamentos automticos e crenas disfuncionais registrados durante a semana.

Agenda da quarta sesso:

Relaxamento muscular progressivo (Anexo 5); Aumentar a auto-eficcia; Treino em soluo de problemas; Treino em registro de pensamentos; Folha de automonitoria; Tarefa de casa: Registro de pensamento; relaxamento muscular progressivo;

Sesso 5:

A quinta sesso seguir com a segunda etapa do relaxamento aplicado: soltura-somente. O objetivo desta fase reduzir o tempo que o cliente leva para relaxar. Assim, pede-se que estes iniciem respirando calmamente e que vo percebendo cada grupamento muscular e relaxando-os, sem tension-los. Nesta sesso questiona-se o cliente sobre a necessidade de certeza em diversas situaes. Questionamentos como: Existe alguma coisa sobre a qual voc tenha absoluta certeza?, Como voc v o fato de tolerar a incerteza em outras reas da sua vida?, Voc est acreditando que, por ser incerta, esta situao ter um resultado ruim?, auxiliam neste objetivo. Esta discusso pode ajudar a identificar as crenas sobre a preocupao desses clientes, facilitando, assim, que sejam desafiadas.

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Clientes com TAG tendem a superestimar a probabilidade de eventos ameaadores, o que os tornam ansiosos frente a uma srie de situaes potencialmente perigosas ou ambguas. Destacar a diferena existente entre possibilidade e probabilidade pode ajud-los a lidar melhor com estas situaes quando ocorrerem. Podemos inferir a probabilidade dos acontecimentos quando observamos a freqncia com que ocorreram no passado (por ex.: a probabilidade de um avio cair, ou a probabilidade de sair bem numa determinada tarefa etc). Entretanto, estas situaes no dizem nada a respeito sobre a possibilidade desses acontecimentos, isto , apesar de ser pouco provvel um avio cair, ainda assim, podem acontecer desastres areos. Torna-se importante destacar que o fato de um evento ser possvel (ter uma doena sria, um filho morrer etc) no significa que este evento seja provvel, e avaliar em seguida o custo benefcio de algumas de suas preocupaes. As crenas sobre a preocupao podem ser negativas ou positivas. importante identific-las e debat-las com os clientes. Avaliar o custo benefcio de cada uma delas e se, de fato, so crenas que possuem alguma evidncia. Em seguida, discute-se a crena de Albert Ellis (Se algo ou parece ser perigoso, devo ficar constantemente preocupado(a) com isso e ficar ruminando sobre a possibilidade de sua ocorrncia).

Agenda da quinta sesso: Relaxamento (soltura-somente); Avaliar necessidade de certeza; Avaliar e desafiar crenas sobre a preocupao;

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Discutir a diferena entre probabilidade e possibilidade; Discutir crena de Albert Ellis: Se algo ou parece ser perigoso, devo ficar constantemente preocupado(a) com isso (e ficar ruminando sobre a possibilidade de sua ocorrncia). (Anexo 6); Registro de pensamentos; Automonitoria; Tarefa de casa: Registro de pensamentos, relaxamento (soltura-somente).

Sesso 6:

Nesta sesso, tem-se incio a terceira etapa do relaxamento aplicado: relaxamento controlado por sinais. Primeiramente realiza-se o procedimento da ltima sesso, at o cliente ter conseguido um relaxamento satisfatrio. Em seguida antes de cada inspirao do cliente o terapeuta diz inspire e pouco antes da expirao diz relaxe. Depois de algumas vezes o cliente continua sozinho. A idia fundamental deste procedimento associar a palavra relaxe (ou calma) as sensaes de relaxamento. Como pesquisas recente tm mostrado o papel de problemas interpessoais na origem e manuteno do TAG, nesta sesso, dedica-se uma boa parte do tempo para avaliar os problemas interpessoais dos clientes (amizades interrompidas, problemas de relacionamento com familiares, sentimentos mal resolvidos em relao a pessoas importantes etc). Leahy (2004) descreve uma folha de auto-avaliao que desenvolveu com Holand em 2000, que envolve uma srie de tcnicas utilizadas para desafiar preocupaes. Visando estabelecer uma maneira bem objetiva para lidar com essas

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preocupaes, treina-se o uso desta folha com os clientes, incentivando-os a continuar usando-a fora das sesses.

Agenda da sexta sesso:

Relaxamento controlado por sinais; Avaliar problemas interpessoais; Fornecer folha para desafiar as preocupaes (Anexo 7); Registro de pensamentos; Automonitoria; Tarefa de casa: Registro de pensamentos, desafiar preocupaes, relaxamento (controlado por sinais).

Sesso 7

Inicia-se a sesso com o relaxamento controlado por sinais e ento inicia-se o relaxamento diferencial. O objetivo deste treinar os clientes a relaxar em situaes cotidianas. Pede-se, ento, que durante determinados exerccios (levantar uma perna, olhar ao redor, ficar em p, escrever algo etc) tentem deixar os msculos que no esto sendo utilizados bastante relaxados. Considerando que as relaes interpessoais podem se tornar uma importante fonte de ansiedade para clientes com TAG, nesta sesso inicia-se o treino de assertividade. Isto envolve aprender a expressar sentimentos e pensamentos as outras pessoas de maneira direta, honesta e adequada, respeitando os direitos dos outros, assim como os seus prprios. Trabalhar o direito assertivo pode aumentar a probabilidade da emisso deste comportamento no futuro. Barbosa (2000), destaca

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20 auto-afirmaes que retratam este direito (anexo 9), algumas destas so: tenho o direito de me colocar em primeiro lugar as vezes, tenho o direito de mudar de opinio, tenho o direito de dizer no aos pedidos dos outros, sem sentir-me culpado ou egosta por isto. Durante a sesso todas estas auto-afirmaes so lidas e debatidas. O treino de assertividade iniciar com o comportamento de dizer no. Uma srie de situaes so encenadas durante a sesso visando o desenvolvimento desta habilidade. Como um dos aspectos que dificultam a emisso do comportamento assertivo a necessidade de ser amado e aprovado por todos, discute-se a crena de Albert Ellis ( absolutamente necessrio para mim, ser amado e aprovado pelas pessoas que me so importantes). Visa-se com isso enfraquecer a necessidade de aceitao, comum em pessoas com TAG.

Agenda da stima sesso:

Relaxamento diferencial; Treino de assertividade: Dizer no; Discutir Crena de Albert Ellis: absolutamente necessrio para mim ser amado e aprovado pelas pessoas que me so importantes (Anexo 8); Registro de pensamentos; Automonitoria; Tarefa de casa: Registro de pensamentos, relaxamento diferencial, treinar assertividade (dizer no). Sesso 8

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A sesso inicia-se com o treinamento do relaxamento rpido. Este visa diminuir ainda mais o tempo gasto para relaxar, alm de intensificar a prtica do relaxamento em situaes naturais, no estressantes. Para isso, o terapeuta e o cliente escolhem alguns sinais que serviro de lembretes para relaxar (por ex.: sempre que olhar o relgio). Nestes momentos, o terapeuta pede ao cliente para: (1) respirar fundo de uma a trs vezes, expirando devagar aps cada inspirao; (2) pensar na palavra relaxe antes de cada expirao; (3) Identificar partes do corpo ainda tensas e tentar relaxar o mximo possvel na situao. A segunda parte do treino de assertividade tem incio. Treina-se com o cliente situaes em que este necessite pedir mudana de comportamento de algum ou quando recebe uma crtica. sempre importante dar ateno ao comportamento no verbal da pessoa. A idia de mquina do tempo pode auxiliar o cliente a diminuir o impacto de situaes conflituosas com outras pessoas. Pedir que imaginem o que as outras estaro fazendo depois de 1 hora, 1 dia, 1 semana, 1 ms etc, ajudam-lhes a tornar mais racional a previso do impacto do seus comportamentos nas outras pessoas. Nesta sesso, outra crena bastante comum em pessoas com TAG discutida: Para se ter valor, necessrio ser competente e bem sucedido em todos os aspectos da vida. Com medo da avaliao de outras pessoas ou visando evitar problemas, estes clientes engajam-se num comportamento perfeccionista que contribui para o aumento da ansiedade e muitas vezes aumenta a postergao das tarefas. O objetivo desta discusso que estes consigam perceber diferentes nveis de valor em diversas tarefas e que consigam distinguir os seus desempenhos em inmeras tarefas do seu valor pessoal.

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Agenda da oitava sesso:

Relaxamento rpido; Treino de assertividade: Pedir mudana de comportamento, pedir ajuda e receber crticas; Mquina do tempo; Discutir crena de Albert Ellis: Para se ter valor, necessrio ser competente e bem sucedido em todos os aspectos da vida (Anexo 10); Registro de pensamentos; Automonitoria; Tarefa de casa: Registro de pensamentos, relaxamento rpido, treinar assertividade.

Sesso 9

A sesso 9 inicia com um relaxamento mental. Busca-se treinar os clientes na produo de imagens, visando com isso prepar-los para exposio imaginria na sesso 10. Um tipo de relaxamento mental descrito em anexo. O terceiro componente do treino de assertividade refere-se assertividade positiva, isto , fazer elogios, receber elogios, oferecer ajuda etc, que realizado atravs de dramatizaes. Pessoas com TAG se preocupam excessivamente com alguns problemas, pois acreditam que assim estaro evitando-os e conseqentemente estaro tendo mais controle sobre futuros acontecimentos. Esta crena refora a idia que terrvel quando acontecem coisas fora de nossos planejamentos ou coisas que no

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gostaramos que acontecessem. Visando aumentar a aceitao destes clientes para situaes desagradveis, discute-se a crena de Albert Ellis ( terrvel e catastrfico quando as coisas no acontecem do jeito que a gente quer). Baseado nos principais temas de preocupaes dos clientes at esta sesso discute-se com os clientes que tipo situao eles temem que aconteam caso parem de se preocupar com as coisas. A tcnica da flecha descendente pode ajudar a identificar medo mais profundo destas pessoas que sero importantes para a prxima sesso.

Agenda da nona sesso:

Relaxamento Mental (Anexo 11); Treino de assertividade: Fazer elogios; Discutir crena de Albert Ellis: terrvel e catastrfico quando as coisas no acontecem do jeito que a gente quer (Anexo 12); Iniciar avaliao de medos mais profundos (evitao cognitiva e emocional); Registro de pensamentos; Automonitoria; Tarefa de casa: Registro de pensamentos, relaxamento, treinar assertividade

Sesso 10

Aps estarem informados sobre o modelo conceitual do TAG e o papel importante da evitao cognitiva e emocional na manuteno do problema, inicia-se a exposio preocupao e/ ou o processamento emocional. Pede-se que o cliente

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imagine a cena referente a seu tema de preocupao e durante este processo fornece-se detalhes da mesma para que esta parea o mais vvida possvel. Pede-se que o cliente imagine a cena tantas vezes necessrias at seu nvel de ansiedade diminuir. Por exemplo, um cliente que teve cncer de pele e se preocupava muito com a possibilidade de voltar a desenvolver o problema. Dizia que ficava muito nervoso quando tocava o telefone, pois achava que poderia ser algum do hospital dizendo que ele teria que se submeter novamente a uma cirurgia. No caso deste cliente, ele deveria ser orientado a imaginar o telefone tocando, a pessoa marcando uma consulta, o mdico dizendo que ele haveria de passar novamente por uma cirurgia, destacar as sensaes fsicas que ele teria neste momento (corao disparado, tenso etc), todo o processo preparatrio para a operao, o que ele pensava neste momento etc. Caso a evitao do cliente seja referente a emoes negativas associadas a um passado mais triste, ou a uma situao delicada que tenha vivido com outra pessoa, pode-se usar a tcnica da cadeira vazia. O quadro abaixo, pode ser usado para que o cliente perceba como a maneira com que se comporta pode favorecer as conseqncias negativas de seus relacionamentos.

Que evento aconteceu entre voc e a outra pessoa? Que emoes voc sentiu? O que voc espera ou precisa ter desta pessoa? O que voc teme da outra pessoa? O que voc fez? O que aconteceu em seguida entre vocs?

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Agenda da dcima sesso:

Relaxamento; Exposio preocupao; Usar tcnica de processamento emocional: relacionamento com outros; Registro de pensamentos; Automonitoria; Tarefa de casa: Registro de pensamentos, relaxamento, exposio preocupao;

Sesso 11

Nesta sesso continua-se o processo de exposio preocupao, com outros temas referidos pelos clientes. Inicia-se, tambm, a busca de atividades que os clientes gostam e no fazem, atravs do uso do curtograma. A idia que os clientes possam comear a orientar suas vidas em funo do prazer e no somente de evitar que problemas aconteam.

Agenda da dcima primeira sesso:

Exposio preocupao; Curtograma (Anexo 13); Registro de pensamentos; Automonitoria; Tarefa de casa: Registro de pensamentos, relaxamento;

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Sesso 12

Aps a identificao das atividades que gostam e no fazem na ltima sesso, usa-se um plano de atividades para tentar agendar uma destas durante a semana do cliente. Como muitas pessoas com TAG tendem a se queixar de falta de tempo, pode-se trein-los a manej-lo melhor. Estes cliente tm dificuldade de hierarquizar as tarefas, considerando-as, todas, como muito importantes, o que aumenta a presso diria para execuo de todos os seus planos. Assim, os clientes so ensinados a discriminar tarefas que so muito importantes e que necessitam serem feitas logo, aquelas que so importantes, mas que podem esperar alguns dias e aquelas que so importantes, mas podem esperar um tempo maior (atividades A, B e C respectivamente). Aprender a estabelecer prioridades e delegar

responsabilidade para outras pessoas pode ajud-los a viver de uma maneira mais confortvel. Como pessoas com TAG tendem a evitar situaes incertas e a orientar suas vidas em funo de certos e errados, importante exercitar a identificao de desejos. Assim, pedir que os clientes descrevam seus desejos em uma folha, sejam eles de curto ou longo prazo e que depois os avaliem dando uma nota de 1 a 5 para cada um deles.

Agenda da dcima segunda sesso:

Exposio preocupao; Planejamento de atividades; Manejo do Tempo;

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Lista de desejos; Registro de pensamentos; Automonitoria; Tarefa de casa: Registro de pensamentos, relaxamento, exposio preocupao;

Sesso 13 em diante

A partir da sesso 13, continua-se, conforme a necessidade, o procedimento de exposio (preocupao e/ ou emocional). Verificar se o cliente est conseguindo utilizar o relaxamento para enfrentar situaes ansiognicas, assim como, lidar de maneira produtiva com os problemas vividos. Alm destes procedimentos, continuar incentivando o cliente a atingir suas metas, dando ateno a seus desejos e atividades de prazer. Reavaliar suas relaes interpessoais, problemas com assertividade e crenas distorcidas que possam, ainda, estar hipervalentes. Trabalhar a preveno de recada nas ltimas sesses, lembrando os procedimentos aprendidos e prevendo futuros problemas, destacando que a ansiedade pode ser benfica em vrias situaes e que a terapia pode ajud-los a manej-la atravs de algumas tcnicas, mas no possvel elimin-la de nossas vidas.

Exposio preocupao; Soluo de problemas; Processamento emocional; Relaxamento;

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6. Consideraes Finais

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O estudo do transtorno da ansiedade generalizada vem aumentando nos ltimos anos, permitindo um entendimento mais profundo do mesmo. Entretanto, diversas dvidas ainda so suscitadas quanto a etiologia do transtorno, suas formas de apresentao e sobre seu tratamento. Talvez uma das maiores dificuldades no TAG seja sua caracterizao. Desde que surgiu em 1980 no DSM-III, os critrios diagnsticos sofreram inmeras alteraes e atualmente existem crticas a focalizao na preocupao excessiva como sintoma central. Apesar das alteraes terem melhorado a identificao do TAG, ainda so necessrios alguns aperfeioamentos. Existem pessoas muito preocupadas que no atendem os critrios para o TAG, assim como, pessoas que se queixam de sintomas somticos como tenso, fadiga etc, e no se preocupam demais. Visando melhorar a resposta ao tratamento, importante o desenvolvimento de novas pesquisas sobre a etiologia e manuteno do TAG, assim como, sobre os procedimentos que tm maior probabilidade de serem efetivos na diminuio dos sintomas, propiciando um aumento da qualidade de vida e bem estar subjetivo dos indivduos com este transtorno. O protocolo apresentado neste trabalho est fundamentado em tcnicas e componentes que so considerados centrais no TAG. O tratamento de problemas interpessoais pode exercer um efeito importante nos resultados da terapia, porm, necessita estudos experimentais para validar sua incluso no tratamento deste transtorno. Outra tcnica potencialmente til a utilizao de meditao, que pode ser includa futuramente nos componentes do tratamento, caso seja comprovada sua eficcia.

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Diversos problemas esto envolvidos no tratamento deste transtorno. Alm das comorbidades que agravam o quadro, o fato desses clientes no procurarem tratamento prejudica muito o prognstico do mesmo, j que quando procuram ajuda j apresentam os sintomas durante muitos anos. Considerando o gasto com servios de sade destes clientes, o impacto sobre a qualidade de vida dos mesmos, torna-se importante informar a populao sobre a existncia deste quadro e sobre as possibilidades de tratamento.

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8. Anexo

98

ANEXO 1
Ciclo da Preocupao

Pensamentos ou Imagens

Sentimentos

Comportamentos

MEUS PENSAMENTOS OU IMAGENS SO ______________________________________

MINHAS SENSAES FSICAS SO ___________________________________________

MEUS COMPORTAMENTOS SO ____________________________________________

Retirado de Babior e Goldman (1996) p.24

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ANEXO 2
Automonitoria Por favor, marque com um X, a intensidade ou a porcentagem do que pedido.

Ansiedade Mdia Ansiedade Mxima Tristeza Satisfao (%) do Dia Preocupado Ansiedade Mdia Ansiedade Mxima Tristeza Satisfao (%) do Dia Preocupado Ansiedade Mdia Ansiedade Mxima Tristeza Satisfao (%) do Dia Preocupado Ansiedade Mdia Ansiedade Mxima Tristeza Satisfao (%) do Dia Preocupado Ansiedade Mdia Ansiedade Mxima Tristeza Satisfao (%) do Dia Preocupado Ansiedade Mdia Ansiedade Mxima Tristeza Satisfao (%) do Dia Preocupado Ansiedade Mdia Ansiedade Mxima Tristeza Satisfao (%) do Dia Preocupado

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20

30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30

40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40

50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50

60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 60

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S
E G U N D A T E R A Q U A R T A Q U I N T A S E X T A S B A D O D O M I N G O

100

ANEXO 3
DISTORES COGNITIVAS 1. Pensamento Dicotmico: a tendncia de interpretar todas as experincias em termos de categorias opostas e polarizadas (preto/branco, tudo/nada, sempre/nunca, perfeio/fracasso, absoluta segurana/perigo total). Ex.: "Se no estudei todo o contedo, ento no sei nada"; ou "se eu no me sair sempre bem (no trabalho etc.), isto significa que sou um fracasso"; Como no sou to extrovertido, no sou capaz de fazer amizades novas... 2. Abstrao Seletiva: a tendncia a focalizar apenas um detalhe retirado de um contexto, ignorando outros aspectos tambm importantes, e conceber a totalidade da experincia com base no fragmento. Ex.: "sou impotente" (aps uma falha ertil); S tem pessoas arrogantes aqui... (desconsiderando outras) 3. Inferncia Arbitrria: a tendncia a chegar a uma concluso (ou regra) na ausncia de provas suficientes, ou por meio de um raciocnio lgico falho. Ex.: "no sou atraente para as mulheres" (depois de algumas rejeies); 4. Hipergeneralizao: a tendncia a ver um evento negativo nico como parte de um padro interminvel de perigos ou sofrimentos. Ex.: "se eu senti medo aqui, vou sentir sempre de novo"; ou "tudo sempre d errado para mim" (depois de bater com o carro); 5. Desqualificao do Positivo: a tendncia a rejeitar experincias ou fatos positivos por insistir que "no contam", por qualquer motivo. Ex.: "sou burra e doente" (mesmo tendo passado em dois vestibulares); ou "no perdi o controle ainda" (desconsiderando que nunca aconteceu nada durante inmeros ataques de pnico). 6. Erro Oracular: a tendncia a antecipar que "as coisas vo dar errado" de qualquer maneira, sem base para essa afirmao. Ex.: "eu sei que vou ser rejeitada". 7. Raciocnio Emocional: a tendncia a tomar as prprias emoes como provas de uma "verdade". Ex.: "se sinto pnico porque essa situao muito perigosa. 8. Rotulao: a tendncia a descrever erros ou medos por caractersticas estveis do comportamento, por rtulos pessoais. Ex.: "eu sou um fracasso" ao invs de "falhei nisso". 9. Tirania dos "Deveria": a tendncia a dirigir a prpria vida em termos de "deverias" e "no deverias", por avaliaes de "certo" ou "errado", em vez de dirigi-la por seus desejos. Ex.: "eu deveria estudar mais" em vez de "eu quero (ou no quero) estudar mais".

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10. Personalizao: a tendncia a se ver como causador de fatos ruins, sem o ser, de fato. Ex.: "se algo acontecer ao meu casamento, a culpa s minha". 11. Leitura Mental: a tendncia a antecipar negativamente, sem provas, o que as pessoas vo pensar sobre voc. Ex.: "se entrar em pnico aqui todos vo pensar que sou doente". 12. Catastrofizao: a tendncia a exagerar a probabilidade e a magnitude dos efeitos de uma situao antecipada. Ex.: Minha carreira acabou (depois de cometer uma falha no trabalho); Meu filho deve ter sofrido um acidente! (depois de 1 hora de atraso para chegar em casa). 13. Acusao: a tendncia a colocar outras pessoas como fontes dos nossos sentimentos negativos, sem nos responsabilizarmos para mudar a ns mesmos. Ex.: Meus pais so responsveis por todos meus problemas
Retirado de Rang (2001) e Heimberg, Turk e Mennin (2004).

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ANEXO 4
Testando Seus Pensamentos Qual a situao: _______________________________________________________________ O que estou pensando ou imaginando? _______________________________________________________________ Quanto acredito nisso? um pouco mdio muito (ou avalie de 0 a 10: _____ ) nervoso outro: ______

Como esse pensamento fez me sentir? zangado triste Quo forte o sentimento? um pouco forte mdio (ou avalie de 0 a 10: _____ )

muito forte

O que me faz pensar que o pensamento verdadeiro? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ O que me faz pensar que o pensamento no verdadeiro ou totalmente verdadeiro? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ H alguma outra forma de ver isso? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Qual o pior que poderia acontecer? Eu poderia sobreviver a isso? _________________________________________________________________ Qual o melhor que poderia acontecer? _________________________________________________________________ O que o que mais provavelmente ir acontecer? _________________________________________________________________ O que acontecer se continuar a pensar da mesma forma? _________________________________________________________________ O que aconteceria se eu mudasse o meu pensamento? _________________________________________________________________ O que eu diria para um amigo meu se isso acontecesse com ele? _________________________________________________________________

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O que eu deveria fazer agora? _____________________________________________________ Quanto eu acredito nesse pensamento negativo agora? um pouco mdio muito (ou avalie de 0 a 10: ______ ) Quo forte est o meu sentimento negativo agora? um pouco forte mdio muito forte (ou avalie de 0 a 10: _____ )

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ANEXO 5
RELAXAMENTO MUSCULAR PROGRESSIVO

Cerre o pulso direito, sentindo a tenso no pulso e antebrao... cerre o pulso esquerdo, sentindo a tenso no pulso e antebrao... dobre o cotovelo e tensione o bceps, mantendo as mos relaxadas... estique o brao e tensione o trceps, deixando a parte inferior dos braos apoiada na cadeira, com as mos relaxadas...franza a testa ao levantar as sobrancelhas... aproxime as sobrancelhas (como se as franzisse)... contora os msculos ao redor dos olhos... tensione o maxilar ao cerrar os dentes... pressione com fora a lngua aberta contra o cu da boca, com os lbios fechados, e perceba a tenso na garganta... pressione os lbios um contra o outro (como se fosse fazer beio)... empurre a cabea para trs o mximo que puder (contra a cadeira)... encoste o queixo no peito... curve os ombros em direo s orelhas... curve os ombros em direo s orelhas e descreva um crculo... Preste ateno na sua respirao. Procure respirar calmamente, atravs do diafragma, e libere o ar lentamente... procure seu ritmo ideal... Tensione os msculos da barriga.... encolha a barriga...afaste a parte inferior das costas da cadeira... tensione as ndegas e a batata da perna ao pressionar os calcanhares no cho, mantendo as pernas esticadas... tensione as batatas das pernas ao pressionar os ps e dedos para baixo... tensione as canelas ao curvar os ps e os dedos para cima...continue respirando calma e regularmente com a barriga. Realizar o Relaxamento diariamente. Anotar o grau de relaxamento experimentado numa escala de 0 a 100.
Retirado de Clark (1997) p. 133

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ANEXO 6
Crena N 6 Se algo ou parece ser perigoso, devo ficar constantemente preocupado(a) com isso (e ficar ruminando sobre a possibilidade de sua ocorrncia.) Embora pensar profilaticamente sobre perigos, planejar como evit-los, prevenir-se ou enfrent-los se ocorrerem possa ser uma atitude sbia, em alguns momentos a preocupao no uma atitude profiltica ou construtiva e raramente auxilia no enfrentamento eficaz de perigos. 1. possvel que, ao ficar terrivelmente preocupado(a) com alguma ameaa de perigo voc fique to agitado(a) e instvel que voc possa no conseguir avaliar objetivamente se esta ameaa real ou exagerada e que uma preocupao exagerada pode conduzir, freqentemente, a fantasias sobre a periculosidade das situaes, distanciando-o(a) de uma apreciao objetiva? 2. Quando voc fica muito ansioso(a) diante de algum perigo, este estado emocional freqentemente pode imped-lo(a) de avaliar a situao realisticamente e de adotar, calmamente, as aes apropriadas para prevenir ou lidar com o perigo de forma eficaz? 3. Uma intensa preocupao possa no impedir que um evento ocorra e que, no entanto, o contrrio possa ser mais verdadeiro? Dependendo do tipo de preocupao que voc tiver - por exemplo, de ter um acidente de carro quanto mais nervoso(a) voc estiver, mais provavelmente voc ir agir impulsivamente no trnsito, aumentando a probabilidade de uma coliso; 4. Uma preocupao intensa possa fazer com que voc exagere a probabilidade de ocorrncia de um perigo? Por exemplo, h uma possibilidade de um elevador enguiar, mas menos freqente que o imaginado por uma pessoa ansiosa; 5. Alguns eventos terrveis, como a possibilidade de voc ficar seriamente doente ou de morrer possam no ser alterados por sua preocupao exagerada? Voc estar, na realidade, criando um mal estar adicional, ao preocupar-se com estes eventos antes que eles ocorram de fato; 6. Alguns eventos terrveis possam no ser to incapacitantes na realidade quanto o so na sua fantasia? Catastrofizar sobre estes fatos intil, mesmo quando h chances deles realmente ocorrerem. Um conjunto de atitudes racionais em relao aos possveis perigos e dificuldades que possam ocorrer na vida de uma pessoa consiste em: A maioria de suas preocupaes no so causadas por perigos externos que possam ocorrer, mas por suas auto-afirmaes a respeito da situao. Sendo

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assim, no seria melhor voc aprender a examinar as suas afirmaes internas e transform-las em uma filosofia mais saudvel e realista? Em vez de se dizer que ser impossvel lidar com o perigo, no seria melhor se dizer que apesar de desagradvel, pode ser enfrentado. Por trs da maioria dos seus medos irracionais, est o medo do que os outros pensam a respeito dele, e que este ltimo um medo tolo. Alm disso, deve-se questionar a pertinncia dos medos no presente, mesmo que tenham sido assustadores a voc quando era menor e mais jovem; No ficar alarmado quando medos, previamente dominados, reaparecerem temporariamente. Continuar trabalhando na sua erradicao e encarando-os honestamente at que tenham pouca ou nenhuma tendncia de retornar.

Adaptado de Ellis (1962)

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ANEXO 7

AVALIANDO AS PREOCUPAES

Preocupao especfica: _______________________________________________

Pergunta O que voc est prevendo que ir acontecer? (especificamente) Qual a probabilidade (0 100%) que isso, de fato, acontecer? Quo negativo o resultado que voc est prevendo (0 100%)? Qual o pior resultado? Qual o resultado mais provvel? O melhor resultado? Voc est prevendo catstrofes (coisas ruins) que no se tornam verdade? Quais so alguns exemplos das catstrofes que voc est prevendo? Quais so as evidncias (a favor e contra) sua preocupao que alguma coisa realmente ruim ir acontecer? Se voc tivesse que dividir 100 pontos entre as evidncias a favor e contra, como voc dividiria estes pontos? (exemplo: 50 /50; 60 /40) Voc est usando as suas emoes (sua ansiedade) para guiar voc? Voc est dizendo para si mesmo eu me sinto ansioso, ento alguma coisa realmente ruim ir acontecer? Esta uma maneira racional ou lgica de fazer previses? Por que/ Por que no? Quantas vezes no passado voc esteve errado sobre suas preocupaes? O que de fato aconteceu? Quais so os custos e benefcios para voc em seu preocupar sobre isso? Se voc tivesse que dividir 100 pontos entre

Resposta

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custos e benefcios, como voc dividiria estes pontos? Por exemplo, seria 50 /50, 70/30? Que evidncias voc tem do passado que a preocupao foi til a voc ou prejudicial a voc? Voc capaz de desistir de qualquer controle com o propsito de se preocupar menos? Se o que voc est prevendo acontecer, o que isso significaria para voc? O que aconteceria depois? Como voc poderia manejar os problemas que voc est antecipando? O que voc poderia fazer? Aconteceu algo ruim a voc que voc no se preocupou sobre? Como voc foi capaz de manej-lo? Voc est com freqncia subestimando sua habilidade de manejar problemas? Considere o que voc est preocupado no momento. Como voc imagina que se sentiria sobre isso dois dias depois, duas semanas, dois meses e dois anos depois? Por que se sentiria diferente? Se uma outra pessoa estivesse enfrentando o problema que voc est, voe encorajaria a pessoa a se preocupar tanto quanto voc? Que conselho voc daria a ela ou ele?
Retirado de Leahy (2004) p.283 / 284

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ANEXO 8
Crena n 1 absolutamente necessrio para mim ser amado e aprovado pelas pessoas que me so importantes.

1. possvel que, mesmo que voc consiga 100 vezes amor e aprovao em 100 tentativas, que na vez seguinte algum lhe negue isso? 2. possvel que, mesmo que voc tenha obtido amor e aprovao, isso possa no ser suficiente, pois acabaro surgindo preocupaes sobre o quanto voc foi aprovado(a) e amado(a), se ainda o consegue e at quando o conseguir? 3. possvel que, pelos prprios preconceitos ou tendenciosidades do outro, voc possa s receber indiferena ou reprovao, ao invs daquilo que deseja? 4. possvel que o gasto de energia para tentar agradar todas as pessoas faa com que reste muito pouca energia para seus outros objetivos na vida? 5. possvel que sua busca compulsiva de amor e aprovao acabe gerando um comportamento inseguro que conduza mais perda de aprovao e respeito do que a seu ganho? 6. possvel que amar algum, que uma coisa prazerosas e absorvente, possa ficar inibida e impedida de expandir-se pela busca incessante de ser amado(a)? No seria mais racional acreditar que: Voc deseja amor; no precisa dele. muito mais prazeroso ser aprovado e amado pelas prprias realizaes. Elas que sustentam uma forte auto-estima: por nossas conquistas, principalmente as mais difceis, que gostamos cada vez mais de ns mesmos. A necessidade (infantil) de ser amado incondicionalmente sustenta uma falsa e frgil auto-estima, pois ela depende sempre de novas provas de amor e aprovao em cada momento. Uma verdadeira e forte auto-estima deriva de um comprometimento determinado em seguir os prprios objetivos, no de aprovaes alheias. desagradvel no receber amor ou aprovao de algum importante para voc; mas isso catastrfico? Suas aes devem ser guiadas pelos seus desejos, no pelo desejo dos outros. Afinal, de quem a sua vida? A melhor forma de ganhar amor dar amor, genuinamente.
Retirado de Rang (2001)

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ANEXO 9
DIREITO ASSERTIVO Tenho o direito de me colocar em primeiro lugar s vezes. Tenho o direito de no antecipar as necessidades e os desejos dos outros. Tenho o direito de decidir se satisfao as necessidades de outras pessoas ou se comporto-me segundo meus interesses, desde que no viole os direitos dos demais. Tenho o direito de ser tratado com respeito e dignidade. Tenho o direito de ser ouvido e levado a srio. Tenho o direito de expressar meus pensamentos, sentimentos e opinies e aceitlos como legtimos, independentemente da opinio dos outros. Tenho o direito de errar, desde que assuma a responsabilidade pelas conseqncias do meu erro. Tenho o direito de mudar de opinio. Tenho o direito de questionar o que no gosto e de mostrar minha insatisfao se receber um tratamento injusto. Tenho o direito de dizer no aos pedidos dos outros, sem sentir-me culpado ou egosta por isso. Tenho o direito de pedir o que quiser, respeitando o direito da pessoa de dizer no. Tenho o direito de negociar mudanas que me beneficiem, respeitando os direitos dos outros. Tenho o direito de receber formal reconhecimento por minhas qualidades, habilidades ou pelo meu trabalho. Tenho o direito de estar s, mesmo que outros solicitem a minha companhia. Tenho o direito de no dar justificativas para os outros.

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Tenho o direito de no assumir responsabilidade pelo problema de outra pessoa. Tenho o direito de no confiar apenas boa vontade dos outros. Tenho o direito de obter aquilo pelo que paguei.
Retirado de Barbosa (2000)

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ANEXO 10
Crena n 2 Para se ter valor, necessrio ser competente e bem sucedido em todos os aspectos da vida. 1. possvel ser competente em todos os aspectos da vida? Tentar ser competente em alguns aspectos pode ser saudvel e recompensador (prazer, dinheiro), mas ter a obrigao de ser extremamente competente um caminho direto ao medo e desvalorizao, ansiedade e depresso. 2. possvel que uma busca desenfreada pelo sucesso ultrapasse os limites do corpo e provoque doenas psicossomticas? 3. possvel que, ao fazer comparaes dos seus sucessos com os dos outros, voc esteja sendo guiado(a) por padres externos e no pelos seus objetivos pessoais? Se voc pensa que tem que ter um sucesso marcante, voc no est apenas se desafiando e testando suas prprias capacidades; est, invariavelmente, se comparando com outros e tentando superar os melhores. Assim, voc passa a ser guiado/a pelos outros, mais do que por si mesmo/a. Desse modo, sem se dar conta, voc estabelece metas no alcanveis, uma vez que, mesmo que voc possa ser extremamente destacado(a) em algo, sempre poder aparecer algum melhor. No faz sentido comparar-se a outros, uma vez que no se pode ter controle sobre o comportamento dos outros, s sobre os prprios. 4. possvel que a concentrao na crena de ter que ser competente desvia voc da meta principal da vida, que ser feliz? J pensou que isso se alcana (1) experimentando e descobrindo quais so seus desejos mais gratificantes na vida e (2) corajosamente (no importando o que os outros pensem) gastando uma boa parte do pouco tempo que dura a sua vida perseguindo isso? 5. possvel que uma preocupao excessiva com competncia acabe resultando em muito medo de correr riscos, de errar, de falhar em certas iniciativas e que estes prprios medos sabotem os objetivos que voc quer alcanar, pelo efeito negativo que produzem no desempenho? No seria mais racional acreditar que: melhor tentar fazer, mais do que se matar para tentar fazer bem; e que melhor focalizar no processo mais do que no resultado. Ao tentar fazer algo, melhor fazer pelo prazer de fazer bem feito, mais do que para agradar algum.

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Uma coisa tentar fazer bem alguma coisa pela satisfao que isso d; outra tentar fazer perfeitamente bem. Uma coisa tentar o seu melhor; outra tentar ser melhor do que os outros. Os esforos valem pela realizao em si ou pela realizao com uma satisfao ? Os erros, mais do que algo para se recriminar, so muito valiosos, pois atravs deles que se aprende. Aceite a necessidade de ter que praticar muito se voc quiser ter sucesso em alguma coisa; a necessidade de se forar a fazer as coisas que voc tem medo de fazer; e o fato de que seres humanos so limitados, e voc, particularmente, tem suas limitaes especficas.

Retirado de Rang (2001)

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ANEXO 11
RELAXAMENTO MENTAL Voc agora ir gastar algum tempo em um lugar onde voc se sente seguro e com uma sensao de bem-estar. ao lado de uma piscina, de gua tranqila, que reflete os raios solares de um lindo dia quente. Voc est sentado confortavelmente beira da piscina, absorvendo os raios quentes do sol e olhando para os reflexos da gua. Conforme voc for imaginando-a em sua mente, transporte a piscina para um lugar onde voc se sinta especialmente confortvel. Pode ser em uma montanha, em um parque da cidade, no seu quintal, ou em algum lugar favorito de sua infncia... Entre em contato com esse lugar agora, e perceba os detalhes dessa imagem, como se voc a estivesse desenhando. Circunde sua piscina com suas plantas e flores favoritas. Coloque alguns pequenos objetos em volta que tornem esse lugar especial para voc. Flores, Pedras, ervas aromticas, pedaos de lenha ou folhas... Note a quentura do sol... O murmuro suave da brisa movendo a gua... A essncia das flores... O gorjeio dos pssaros ou a melodia do vento, ou quem sabe o riso de uma criana que est distante. Sente-se nesse lugar de paz e tranqilidade e absorva essa sensao. Utilize sua respirao suave para aumentar a sua sensao de presena nesse lugar. Voc poder voltar a esse lugar sempre que precisar se refrescar e se sentir seguro e confortvel. Agora est na hora de partir, de voltar para um lugar que talvez voc se sinta um pouco menos confortvel. Imagine voc agora saindo desse lugar seguro para um que lhe cause mais ansiedade, mas tente manter o sentimento que voc teve quando estava sentado em sua piscina... As sensaes de calma e segurana que voc teve prximo a sua

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piscina esto disposio pra voc sempre que quiser senti-los novamente. Permita-se sentir a mesma experincia de calma e conforto, agora nesse lugar mais estressante. Lembre-se que sua respirao poder lhe ajudar. Antes de desviarmos nossa ateno desses lugares que estivemos, e voltarmos para o estado de grupo, volte novamente para o seu lugar de tranqilidade a beira da piscina. Tire uma foto mental desse lugar. Essa foto estar disponvel quando quiser visitar esse lugar novamente. Agora calmamente desvie sua ateno para o som da minha voz, a presena das outras pessoas do grupo, a cadeira que vocs esto sentados, a sala em que estamos. Quando estiverem prontos abram os olhos. Respire fundo enquanto eu conto inspire, 2,3,4,5,6, segure,2,3, expire, 2,3,4,5,6. Isso...

Retirado de Babior e Goldman (1996) p. 130

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ANEXO 12
Crena n 3 terrvel e catastrfico quando as coisas no acontecem do jeito que a gente quer.

normal ficar frustrado quando as coisas no saem do jeito que a gente quer, mas ficar muito deprimido ou irritado quando isto acontece irracional por vrios motivos: 1. No h motivos para que as coisas devam ser diferentes do que so, no importando o quanto elas sejam insatisfatrias ou injustas. satisfatrio quando as coisas acontecem do jeito que a gente deseja, mas isto no necessrio ou obrigatrio. A idia de um mundo justo s um ideal social. 2. Sentir-se inconsolvel frente a situaes adversas no ajuda a transformar as coisas. O contrrio o mais provvel: quanto mais afetada pelas circunstncias adversas, mais ineficiente uma pessoa se torna para tentar reverter as coisas e alcanar o que deseja. 3. Quando as coisas no so da forma que queremos, deve-se fazer o mximo para mud-las, mas quando isso impossvel, momentaneamente ou para sempre, a nica atitude saudvel resignar-se. 4. Mesmo havendo uma grande relao entre frustrao e raiva, pode-se constatar que so nossas interpretaes dos acontecimentos que geram a raiva. Uma pessoa s se sente necessariamente infeliz ou raivosa se ela estabelece suas preferncias em termos de necessidades. Ao invs de manter-se desnecessariamente exaltado(a) diante de circunstncias frustrantes ou de injustias reais ou imaginadas, voc pode tentar adotar as seguintes atitudes: Ser que estou exagerando a dimenso negativa daquilo que est me acontecendo? Se houver aspectos negativos e desprazer verdadeiramente, no ser melhor trabalhar racionalmente no sentido de alterar as circunstncias e, se for impossvel, resignar-me, ao invs de ficar irritado ou me lamentando da sorte ou da minha infelicidade? Ser que estou vendo como catastrfico, terrvel ou fatal algo que apenas desagradvel? De que forma possa aprender com essa experincia frustrante, us-la como um desafio e integr-la de modo til minha vida? Ser que no estou duplicando meu sofrimento ao irritar-me com a prpria irritao?
Retirado de Rang (2001)

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ANEXO 13 CURTOGRAMA GOSTO

NO FAO

FAO

NO GOSTO

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