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Enfermagem / Nursing

As intervenes de enfermagem mais prevalentes em um servio de


hemodilise frente s intercorrncias com a fstula arteriovenosa
durante a sesso de hemodilise
Assistance of nursing service one more prevalent in front of the complications of hemodialysis with
arteriovenous fistula session during hemodialysis
Kleber Aparecido da Silva1, Zigmar Borges Nunes1
1

Curso de Enfermagem da Universidade Paulista, Ribeiro Preto-SP, Brasil.

Resumo
Objetivo O tratamento predominante para insuficincia renal crnica a hemodilise, no qual o acesso vascular mais utilizado a fstula
arteriovenosa (FAV). Este estudo objetivou descrever as intercorrncias com a FAV durante a sesso de hemodilise, identificar as intervenes
de enfermagem mais prevalentes, e registrar o resultado esperado aps as intervenes. Mtodos Trata-se de um estudo qualitativo, noexperimental, transversal, descritivo, realizado em uma clinica de hemodilise no municpio de Ribeiro Preto. Participaram do estudo 11
auxiliares de enfermagem, nove tcnicos e quatro enfermeiros que responderam um questionrio semiestruturado entre dezembro de 2010
e janeiro de 2011. Resultados Os resultados indicaram as intercorrncias hematoma ou extravasamento (44,1%) e FAV colabando (18,2%)
como as mais predominantes, as intervenes mais prevalentes foram aplicar gelo no local (24%), drenar o local (16,9%), avaliar e repuncionar se possvel (14,1%), e administrar cido mucopolissacrido-polissulfrico no local do hematoma ou extravasamento (8,5%), e na
FAV colabando descreveram manipular a agulha arterial (8,5%) e reposicionar a agulha que poderia estar aderida na parede do vaso (4,2%),
quanto ao resultado esperado obtiveram-se informaes possveis de se inferir a existncia de uma assistncia de enfermagem humanizada,
preocupada com bem estar do paciente, e no apenas com a FAV. Concluses Concluiu-se que uma das intervenes mais prevalentes
nesse estudo no a mais referenciada na literatura. Porm a coerncia nas intervenes descritas pelos sujeitos, inferindo assim a existncia
de protocolos para assistncia de enfermagem na instituio, ou aes individuais que poderiam estar influenciando outros profissionais.
Estudos posteriores podero compreender as vertentes que se destacaram na realizao deste estudo.
Descritores: Dilise renal; Fstula arteriovenosa; Cuidados de enfermagem

Abstract
Objective The predominant treatment for chronic renal failure is hemodialysis, in which the most widely used vascular access is the arteriovenous fistula (AVF). This study describes the events with the AVF during the dialysis session, identify nursing interventions are most prevalent, and record the result expected after the interventions. Methods This is a qualitative study, non-experimental, cross-sectional
descriptive study in a hemodialysis clinic in Ribeiro Preto. Study participants were 11 auxiliary nurses, nine technicians and four nurses
who answered a semistructured questionnaire between December 2010 and January 2011. Results The results showed the hematoma or
extravasation complications (44.1%) and AVF collapsing (18.2%) were the most prevalent, the interventions were more prevalent at the interventions were more prevalent at local apply of ice (24%), local drain (16,9%), assess and repuncture if possible (14,1%) and administer
mucopolysaccharide polysulfuric acid at local hematoma or extravasation (8.5%), and AVF described collapsing handle the pressure needle
(8,5%) and reposition the needle that could be adhered to the vessel wall (4,2%), and the expected result we obtained information possible
to infer the existence of a humanized nursing care, concerned with the welfare of the patient, not just with the AVF. Conclusions It was
concluded that one of the most prevalent interventions in this study is not the most referenced in the literature. But consistency in operations
described by the subjects, thus inferring the existence of protocols for nursing care in the institution, or individual actions that could be influencing other professionals. Further studies may include those aspects that stood out in this study.
Descriptors: Renal dialysis; Arteriovenous fistula; Nursing care

Introduo

quidos corporais, provocando quebra das funes metablicas e


endcrinas, com distrbios hdricos, cidos bsicos e eletrolticos2.
Quando esta situao ocorre subitamente em um perodo de horas
ou dias chamada insuficincia renal aguda (IRA)3. Quando o
equilbrio metablico e hidroeletroltico no mantido devido
destruio progressiva e irreversvel da funo renal caracterizada
a IRC. Dentre as doenas que causam a IRC as mais comuns so a
hipertenso e a diabete melito2.
O tratamento predominante para IRA e IRC a hemodilise,
onde o sangue do paciente que se encontra sobrecarregado de toxinas e resduos metablicos direcionado a um equipamento,
um dialisador, onde depurado e devolvido ao paciente. Este processo tem durao de 4 horas em mdia, com trs sesses por semana, ficando sob observao e superviso de um profissional da
sade1.
O acesso ideal segundo a literatura4 para realizar a hemodilise
a FAV, que o resultado de um procedimento cirrgico onde

Estudo mostra que no senso realizado pela Sociedade Brasileira


de Nefrologia entre 2004 e 2005, 65.121 pacientes estavam em
tratamento para insuficincia renal crnica (IRC), destes 57.988
realizavam a hemodilise como terapia renal substitutiva1.
O organismo humano compreendido por vrios sistemas, um
destes sistemas o urinrio, composto por dois rins, dois ureteres,
bexiga e uretra. O rim tem vrias funes: formar a urina, regulao
de eletrlitos, equilbrio cido bsico, produo de eritrcitos,
controlar o equilbrio hdrico, presso arterial e o clearance renal
(capacidade do rim de depurar solutos), secretar prostaglandinas,
sintetizar a vitamina D na forma ativa e excretar produtos residuais
do metabolismo2.
Quando os rins no conseguem realizar a sua funo de remover
resduos metablicos e tambm a sua funo reguladora, tais substncias que seriam eliminadas junto urina ficam retidas nos l-

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modilise, foram obtidos dados de profissionais com um ms a 21


anos de experincia na rea de assistncia de enfermagem em hemodilise, predominando a de zero a trs anos, com 7 (27%) profissionais. Com relao ao tempo de trabalho na referida instituio,
destacou-se, os sujeitos com zero a trs anos de trabalho na instituio, 11 (42,3%) profissionais.
As intercorrncias predominantes com a FAV que ocorrem
durante a hemodilise descritas pelos sujeitos so apresentadas na
Tabela 1.

ocorre a anastomose entre uma artria e uma veia5.


As complicaes consideradas mais comuns com FAV so: trombose, estenose, baixo fluxo, isquemia da mo, aneurisma, pseudoaneurisma, infeces, hematoma, suco excessiva no influxo (arterial) e presso venosa alta4-5.
A trombose caracterizada por agregados plaquetrios aderidos
parede vascular formando o trombo que pode crescer com a formao de vrias camadas de agregao plaquetria, com risco de
obstruo do vaso2,4.
A estenose pode ser causada por formao de pseudo-aneurisma,
abscessos que resultaram da fixao das agulhas, ocasionando leso
no vaso, formando fibrose no local e em consequncia o estreitamento no vaso sanguneo contribuindo para diminuio do fluxo
sanguneo e com isso comprometendo a dilise4.
Pacientes com queixa de dor, sensao de formigamento, parestesia,
comprometimento funcional do membro, temperatura ou colorao
na pele alterada, perda da funo motora, sensibilidade e apresentando edema na mo ou brao podem estar com isquemia da mo,
que pode aparecer logo aps a cirurgia, horas e at meses depois4.
O aneurisma uma dilatao em um ponto do vaso causado
pela repetio de punes, que enfraquece a parede do vaso e resulta na dilatao naquele ponto, e o pseudoaneurisma provocado
pelo extravasamento se sangue devido a uma falha na hemostasia
ocorrida aps a retirada das agulhas2,4.
Suco excessiva no influxo (arterial) caracterizada pelo fornecimento insuficiente de sangue para bomba acarretando no colapso de influxo. O ideal para o vcuo uma presso negativa de
250mmHg, valores inferiores a este acionaro os alarmes e a bomba
ser desligada4.
Diante da importncia da assistncia de enfermagem durante a
sesso de hemodilise, da dificuldade dos profissionais terem acesso
a informaes especficas para aprendizado, e tambm segundo
estudo, muitos profissionais apresentam dificuldades em reconhecer
as complicaes e a assistncia prestada a FAV, este estudo tem
como objetivo descrever as intervenes da enfermagem mais prevalentes nas intercorrncias com a FAV durante a sesso de hemodilise, identificando quais so estas intercorrncias e registrando o
resultado esperado pelos profissionais aps suas intervenes5-6.

Tabela 1. Categorias de intercorrncias mencionadas pelos sujeitos


pesquisados ocorridas com a FAV durante a sesso de
hemodilise. Ribeiro Preto, 2011
Categorias de intercorrncias

34
14
05
05
04
04
04
03
03
01

44,1
18,2
6,5
6,5
5,2
5,2
5,2
3,9
3,9
1,3

Total

77

100

As intercorrncias hematoma ao puncionar, hematoma durante


a sesso de hemodilise, hematoma ao desligar, extravasamento,
segundo a literatura que norteia o estudo6, as intercorrncias hematoma e extravasamento so denominados a mesma intercorrncia, com esse fundamento terico, as intercorrncias descritas com
estes nomes pelos sujeitos, foram agrupadas nas intercorrncia
com a FAV hematoma ou extravasamento.
As intercorrncias hematoma ou extravasamento ao puncionar,
durante a sesso e ao desligar, apresentaram as seguintes intervenes: interromper a sesso, tirar a agulha, aplicar gelo no local,
aplicar gelo na primeira hora e nas primeiras 12 horas, drenar o
local do hematoma, avaliar e repuncionar se possvel, e administrar
cido mucopolissacrido-polissulfrico no local do hematoma,
compresso no local. Orientar o paciente fazer compressa com
gelo no dia da intercorrncia e depois, compressa quente, repuncionar distante do hematoma, comunicar a intercorrncia ao mdico, e enfermeira, aplicar compressa morna no dia seguinte,
administrar cido mucopolissacrido-polissulfrico com prescrio
mdica, diminuir calibre da agulha para repuncionar, observar aumento ou regresso do hematoma, e no garrotear o brao na hora
do curativo. Entende-se nesta intercorrncia que todos os sujeitos
antes de realizarem suas intervenes interromperam a sesso de
hemodilise, e retiraram a agulha.
Nas intercorrncias com a categoria FAV colabando, foram descritas as seguintes intervenes: manipular a agulha, comunicar a
enfermeira para ver qual a conduta, comunicar o mdico, reposicionar a agulha que pode estar aderida na parede do vaso, repuncionar se necessrio, e abaixar o fluxo de sangue da mquina.
Quanto ao baixo fluxo, relataram a mudana da puno, ou garrotear prximo a FAV. No resultado esperado desta interveno, descrevem esperar melhorar a dilise, que a FAV no colabe, que a
FAV seja preservada com isso evitando implantao de um cateter
de duplo lmen (CDL), e que aumente o fluxo de sangue.
Na categoria de intercorrncia FAV apresentando presso venosa
alta, os sujeitos descreveram as seguintes intervenes: realizar manipulao das agulhas, e se no houvesse melhora, realizariam outra
puno; testar a puno com uma seringa para verificar necessidade
de outra puno, esperando melhorar a qualidade da dilise.
Na categoria diminuio e ausncia de frmito, foram obtidas
as seguintes intervenes. Na diminuio do frmito, descreveram
comunicar a enfermeira e o mdico, e tentam repuncionar, esperando com as aes, que o paciente seja encaminhado ao mdico
vascular, com isso preservando o paciente, para no precisar passar

Mtodos
Trata-se de um estudo qualitativo, no-experimental, transversal,
descritivo, onde foi utilizado um questionrio semiestruturado para
coleta dos dados e anlise de contedo para respectiva anlise dos
mesmos. Foi realizado em uma clnica de hemodilise de grande
porte na cidade de Ribeiro Preto, SP.
O estudo foi realizado aps a autorizao da instituio de pesquisa, da Universidade Paulista (UNIP), e aprovao do Comit de
tica em Pesquisa.
Foi entregue o termo de consentimento livre e esclarecido aos
participantes do estudo, onde foi explicado a justificativa e objetivos
do estudo, seus procedimentos, desconfortos, riscos e benefcios
esperados, bem como a garantia de esclarecimento antes e durante
o estudo quanto ao direito de retirar seu consentimento em qualquer
fase do mesmo, possibilitando liberdade total ao sujeito estudado
na vontade de se retirar do estudo.
Foram convidados a participar do estudo 39 profissionais, apenas
um no aceitou participar, referindo no ter disponibilidade de
tempo. Concordaram em participar do estudo 38 sujeitos (100%).
Destes, 27 (71%) entregaram o questionrio no envelope no local
pr-determinado respeitando o prazo de cinco dias conforme combinado para a devoluo do mesmo respondido.

Resultados
Dos 26 questionrios respondidos, destacaram-se as seguintes
caractersticas: idade dos profissionais de 20 a 30 anos, 10 (38,5%)
profissionais. Quanto ao sexo, predominou o sexo feminino
(61,5%). Quanto ao grau de escolaridade, 15 (57,7%) sujeitos com
segundo grau completo, na qualificao profissional 11 (42,3%)
tcnicos de enfermagem. Quanto ao tempo de experincia em he-

Silva KA, Nunes ZB.

Nmero

Hematoma ou extravasamento
Fstula arteriovenosa colabando
Sada da agulha durante a sesso de hemodilise
Fistula arteriovenosa com presso venosa alta
Dor no local da puno
Diminuio ou ausncia de frmito
Sangramento na fstula arteriovenosa
Rompimento da fstula arteriovenosa
Cogulos na agulha da fstula arteriovenosa
Puno difcil pela dificuldade do acesso

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Tabela 2. As Intervenes de enfermagem mais prevalentes frente s intercorrncias com a FAV durante a sesso de hemodilise, de cada
categoria de intercorrncias. Ribeiro Preto, 2011
Categoria

Interveno

Hematoma ou extravasamento

Aplicar compressa de gelo no local


Drenar o local do hematoma
Avaliar e repuncionar se possvel
Administrar cido mucopolissacrido-polissulfrico
no local do hematoma

17
12
10

24,0
16,9
14,1

08

11,3

Manipula a agulha
Reposiciona a agulha, pode estar pegando
na parede do vaso

06

8,5

03

4,2

Fstula arteriovenosa colabando

Nmero

Diminuio ou ausncia do frmito

Comunicar a enfermeira ou o mdico

03

4,2

Sangramento na FAV

Fazer curativo com gaze estril, se no apresentar


melhora, retirar o acesso, e realizar nova puno

03

4,2

Fstula arteriovenosa apresentando presso venosa

Manipula a agulha, se no houver melhora,


realiza nova puno

02

2,8

Cogulo na agulha da fstula arteriovenosa

Comunica o mdico
Realiza nova puno

02
02

2,8
2,8

Rompimento da fstula arteriovenosa

Estancar o sangramento
Encaminhar paciente ao centro cirrgico

01
01

1,4
1,4

Puno difcil pela dificuldade do acesso

Comunica o mdico

01

1,4

71

100

Total

CDL, um acesso temporrio mencionado na literatura6 que norteia


este estudo. Mencionaram tambm a orientao quanto realizao de exerccio para a FAV, com essa interveno, espera-se melhorar e aumentar a dilatao da veia.
Na categoria sangramentos na FAV surgiram as intercorrncias,
sangramento nas agulhas puncionadas (espao entre agulha e pele)
e sangramento intenso. Os sujeitos mencionaram como interveno
em sangramento nas agulhas puncionadas, fazer curativo no local
com uma gaze estril, diminuir o fluxo da mquina, parar a mquina,
realizar curativo compressivo, e comunicar o mdico. Com estas
intervenes espera-se que no ocorra perda de sangue do paciente,
e se no ocorrer melhora retiram o acesso e realizam outra puno.
Na intercorrncia enquadrada na categoria rompimento de FAV,
foi descrito as seguintes intervenes: estancar o sangramento;
com orientao mdica encaminhar paciente ao centro cirrgico;
realizar rodzio de punes; e encaminhar o paciente ao mdico
vascular, com estas intervenes esperam evitar complicaes e
risco para o paciente em casa ou na hemodilise.
Na categoria de intercorrncia com cogulo na agulha da FAV,
os sujeitos descreveram as seguintes intervenes: realizar nova
puno, esperando que no obstrua a agulha, que acarretar em
elevao da presso venosa; comunicam o mdico; e outros sujeitos
descrevem ser uma interveno mdica.
A Tabela 2 apresenta em destaque a intervenes de enfermagem
mais prevalentes frente a cada intercorrncia.
Sero descritos a seguir os resultados esperados onde os sujeitos,
englobaram todas suas intervenes em apenas um resultado esperado, sendo inferido que se trata de um resultado esperado geral,
se empregando todas as intervenes.
Foram descritos os seguintes resultados: espera-se melhora para
o paciente preservando sua FAV e seu bem estar; tratamento adequado a cada caso; minimizar a intercorrncia; proporcionar alvio;
um melhor tratamento e minimizar a dor; que o tratamento seja de
qualidade; um melhor atendimento; que diminuam os danos e os
riscos ao paciente e a FAV; que a FAV esteja saudvel; que tenha
longevidade; orientao ao paciente na importncia da FAV; conscientizao do paciente que a FAV sua vida; e orientao quanto
ao reforo dos exerccios para a FAV.

cado na literatura ou conflitam com a teoria que norteia o estudo.


Na intercorrncia hematoma ou extravasamento a literatura que
guia o estudo indica a seguinte interveno no hematoma. Quando
ocorrer hematoma ou extravasamento sanguneo, no momento da
puno, durante a sesso ou ao seu trmino, a agulha deve ser retirada, o local comprimido at a hemostasia, com realizao de
compressa fria no local6.
A partir destes dados destaca-se que uma das intervenes de
enfermagem mais prevalente nesta intercorrncia, que forma uma
ao como segue na indicao da teoria, conflitaram com a literatura que norteia o estudo6 na indicao de comprimir o local do
hematoma, os mesmos descreveram drenar o local onde ocorreu o
hematoma. Mesmo que os sujeitos referindo em seus questionrios
que tiraram a agulha, e colocaram compressa fria no local, compreendem-se assim que a interveno dos sujeitos na intercorrncia
hematoma no corrobora com a literatura6 utilizada pelo pesquisador para realizao deste estudo.
Na intercorrncia FAV colabando, detectou-se aps analisar o
contedo desta intercorrncia e suas intervenes que se trata da
intercorrncia mencionada na literatura4 utilizada neste estudo
como suco excessiva no influxo (arterial). Caracterizada pelo
fornecimento insuficiente de sangue para bomba acarretando no
colapso de influxo4. Pode ser provocada por hipotenso gerando
queda do fluxo, espasmo do vaso, agulha ou acesso coagulado,
dobra da linha arterial (influxo), e a utilizao de agulhas com calibre incompatveis ao fluxo sanguneo4.
Com esses dados pode-se confirmar que as intervenes dos sujeitos corroboram, com as indicadas na literatura4 que guia o
estudo, os mesmos manipulam a agulha e reposiciona, pois pode
estar aderida na parede do vaso.
A presso venosa alta pode ser causada pelo mau posicionamento da agulha venosa, linha venosa dobrada, coagulao da
agulha e da poro venosa do acesso vascular4. Estas so algumas
causas, que condizem com as intervenes realizadas pelos sujeitos, dando coerncia a interveno como no destaque do mau posicionamento das agulhas onde descreveram que uma das intervenes a manipulao das agulhas, esperando diminuir a presso
venosa que se apresentava alta, o teste das punes, infere-se que
est em busca do mau posicionamento das mesmas, sendo assim
tambm coerente com o indicado pela literatura4.
Na intercorrncia diminuio ou ausncia do frmito, possvel
destacar que durante o perodo de quatro a seis semanas o paciente
orientado a realizar exerccios para dilatar os vasos (como apertar

Discusso
A partir dos resultados, possvel detectar se as intervenes de
enfermagem mais prevalentes esto de acordo com o que indi-

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Intervenes da enfermagem na hemodilise

corrncia FAV colabando as intervenes mais prevalentes formaram a seguinte ao, manipular ou reposicionar a agulha que poderia estar aderida na parede do vaso.
Concluiu-se aps a anlise e discusso dos dados, que uma das
intervenes mais prevalentes no corresponde com a indicada na
literatura utilizada para realizao deste estudo, porm a coerncia
na ao, deixando-se deduzir que na instituio de pesquisa poderia
haver protocolos para assistncia de enfermagem, ou aes individuais que poderiam influenciar a ao de outros sujeitos, na falta
de protocolos.
Os resultados obtidos neste trabalho demonstram a necessidade
de realizao de novos estudos em busca de compreender as variveis que surgiram durante a sua realizao, contribuindo para o enriquecimento dos materiais disponveis para estudo, e que ter como
resultado final uma assistncia de enfermagem tcnica, de qualidade
e segura para o paciente durante a sesso de hemodilise.

uma bolinha com a mo do membro que realizou a FAV na regio


do antebrao), com isso espera-se que ocorra a dilatao do segmento venoso da FAV, para que seja possvel acomodar agulhas de
grosso calibre no local2. Com esse fundamento terico possvel
detectar uma interveno coerente com o resultado esperado pelos
sujeitos que abordaram a diminuio do frmito, a orientao
quanto realizao de exerccio para a FAV, com essa interveno,
espera melhorar e aumentar a dilatao da veia.
Na intercorrncia sangramento na FAV, aps a anlise da intercorrncia e do material que norteia o estudo, na retirada das agulhas
indica-se segurar no mnimo 10 minutos para que ocorra a hemostasia no local da puno, mantendo compresso com cuidado para
no comprimir bloqueando o fluxo4,6. As intervenes dos sujeitos
em realizar curativo e se no ocorrer melhora realizam nova puno
so coerentes com o que indicado pela teoria4,6, utilizada na
realizao deste estudo.
Na intercorrncia coagulao da agulha da FAV, a coagulao
da agulha e da poro venosa do acesso vascular se inclui nas
causas de elevao da presso venosa4, sendo assim coerente interveno e resultado esperado descritos, onde os sujeitos realizam
nova puno, esperando que no obstrua o acesso, acarretando
em elevao da presso venosa.
Aps analise dos resultados esperados, infere-se que os sujeitos
relatam preocupao com o conforto do paciente durante a sesso
de hemodilise, com a dor, e os danos ao paciente seja com a FAV
ou em outras complicaes, se preocupam com as orientaes ao
paciente quanto a FAV, e a conscientizao do paciente quanto
importncia da mesma para sua vida, com essas colocaes possvel inferir que os sujeitos no esto atentos apenas hemodilise
ou a FAV.
por meio desta comunicao que possvel humanizar a assistncia de enfermagem, segundo estudo no a humanizao sem
comunicao, a capacidade de falar, ouvir, viabilizar o bem acima
de qualquer discusso, se colocar no lugar do outro, compreendelo, estabelecer metas conjuntas com o intuito de propiciar o bem
estar, estes fatores levam a assistncia humanizada, importante a
percepo destes fatores pelo profissional da enfermagem7.

Referncias
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6. Fermi MRV. Dilise para enfermagem. Guia pratico. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.
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Latinoam Enferm. 2006;14(2):277-84.

Concluses
Constatou-se que as intercorrncias seguidas de suas intervenes
mais predominantes foram: intercorrncias hematoma ou extravasamento com 66% das intervenes, seguida das intervenes na
FAV colabando com 12,7%. Inferindo que a unio destas intervenes mais prevalentes em cada intercorrncia representa uma ao,
na seguinte sequncia, hematoma e extravasamento realizaram,
drenagem no local do hematoma, aplicaram gelo, avaliaram para
verificar possibilidade de repuncionar, e administraram cido mucopolissacrido-polissulfrico no local, considerando que antes
desta ao foi interrompida a sesso e retirada a agulha. Na inter-

Silva KA, Nunes ZB.

Endereo para correspondncia:


Kleber Aparecido da Silva
Rua Rondnia, 920
Ribeiro Preto-SP, CEP 14055-230
Brasil
E-mail: bimkleber@hotmail.com
Recebido em 4 de janeiro de 2011
Aceito em 21 de fevereiro de 2011

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J Health Sci Inst. 2011;29(2):110-3