FRACTURAS

Se define una fractura como la prdida o solucin de continuidad de un hueso , que

puede ser de origen traumtico o no traumtico. Esta ocasiona una lesin tisular compleja no slo en el tejido seo sino tambin en las partes blandas vecinas y est en proporcin directa al tipo y grado de trauma, a la presencia de una patologa previa y a otras variables como el estado fsico, fisiolgico y psicolgico de cada paciente. o anterior nos obliga a estudiar a cada fractura en forma individual para llegar al diagnstico integral e indicar el tratamiento adecuado.

El hueso es un tejido vivo, con dos funciones bien definidas! la mecnica y la biolgica. En cuanto a la primera el esqueleto proporciona un arma"n rgido para proteccin de rganos y sistemas y una adecuada actividad fisiolgica y locomotora que est sujeta en forma constante a diversos esfuer"os.

La fractura no es simplemente la ruptura del hueso. Comprende tambin un estado lesional de estructuras blandas (msculos, ligamentos, tendones, fascias), vasculares y nerviosas. Los sntomas cardinales de una fractura son esenciales para identificar o sospechar su existencia antecedente traum!tico (aun"ue puede no haberlo), dolor, deformidad local, movilidad anormal en el segmento afectado, crepitaci#n e incapacidad funcional. La radiologa confirma la existencia de la fractura y ofrece informaci#n "ue permite precisar sus caractersticas. $dentificar y clasificar el tipo de fractura es tarea esencial para definir el tratamiento inmediato y ulterior.

#esde el punto de vista biolgico, depende de una buena circulacin arterial y venosa local provenientes principalmente del periostio, que permiten iniciar y como respuesta al trauma, un proceso inmediato de inflamacin y reparacin a travs de una serie de acontecimientos ordenados, simultneos y dependientes uno del otro, que producen cambios locales morfolgicos visibles y otros a nivel celular, complejos y todava no bien conocidos, como es la formacin de hueso por estmulo del #$% a travs de protenas mensajeras. &or el contrario, un dficit circulatorio local como consecuencia de una grave lesin de partes blandas vecinas a la fractura, ocasiona una reparacin tisular ms lenta o incompleta. #esde el punto de vista sistmico el tejido seo participa en otras funciones como son la hematopoyesis, homeostasis, control del desarrollo, etc. &ara llegar a un diagnstico integral en un paciente fracturado, que nos permita indicar el tratamiento adecuado y conocer su pronstico, es necesario hacer una historia concentrada o ampliada seg'n el caso, conocer la presencia o no de un trauma, su intensidad, mecanismo, regin topogrfica afectada, tiempo transcurrido y medio ambiente en el que sucedi, recabar los antecedentes patolgicos y no patolgicos, principalmente los que tienen repercusin en el tratamiento y evolucin inmediata o mediata, como diabetes, neoplasias, enfermedades metablicas, infecciosas, del sistema neuromuscular, cardio(pulmonares, tabaquismo, alcoholismo o drogadiccin. os sntomas predominantes en la mayora de las fracturas de origen traumtico son! dolor, deformidad, crepitacin e incapacidad funcional, variando de acuerdo al hueso fracturado, su topografa y variedad del tra"o, por lo que en algunas fracturas como las impactadas, sus manifestaciones clnicas pueden ser mnimas y pasar desapercibido el diagnstico en los primeros das. &or lo contrario, en aquellas despla"adas, conminutas, cabalgadas y en los polifracturados, pueden repercutir en forma importante tanto localmente como en el estado general del paciente, sobre todo en los ancianos. En cuanto a las fracturas que se presentan en un terreno con enfermedad previa o complicadas con lesin de alg'n otro rgano, sistema o elemento anatmico, debemos investigar los sntomas caractersticos de cada estado patolgico. a e)ploracin clnica local y sistmica debe ser tan completa como lo permita el caso, en especial del sistema musculoesqueletico, neurolgico y vascular. os signos predominantes en una fractura de origen traumtico son! deformidad en volumen, longitud o alineacin de la regin o miembro fracturado, dolor a la palpacin o movili"acin de la regin afectada, presencia de movilidad en el sitio de la fractura y crepitacin sea. Estos 'ltimos signos deben ser buscados slo en caso necesario y con sumo cuidado para no aumentar la lesin de partes blandas. En las fracturas en terreno patolgico y complicadas, captaremos el da*o cutneo, a otros sistemas y los signos caractersticos de la patologa original. +odas presentan incapacidad funcional de distintos grados seg'n el hueso y tipo de fractura. ,on la orientacin obtenida por la clnica, los estudios de gabinete y laboratorio son necesarios para llegar al diagnstico integral y estn orientados a la imagenologa y al laboratorio. os estudios radiogrficos simples en dos o ms proyecciones, son sin duda los ms importantes y primeros que deben reali"arse- ellos, adems de ratificar la presencia de una fractura, permiten darnos cuenta de la lesin de partes blandas, la

topografa, los tra"os de fractura, el n'mero de fragmentos, su desalojamiento y la presencia o no de patologa previa. En algunas fracturas articulares, complicadas o en terreno patolgico, estar indicado llevar a cabo otros estudios con proyecciones especiales, dinmicas, con medio de contraste, tomografa lineal, a)ial computada, resonancia magntica, medicina nuclear o biopsia. Estos estudios pueden estar indicados tanto en el sitio de la fractura como en otras regiones, rganos o sistemas. En cuanto a los e)menes de laboratorio, estos son fundamentales cuando se trata de una fractura en terreno patolgico e irn orientados a determinar la etiologa de la anormalidad original por lo que son muy variados seg'n el caso de que se trate. En los pacientes con fractura de origen traumtico, estos estudios servirn para conocer el estado general del paciente, descubrir alguna patologa no diagnosticada as como para la valoracin preoperatoria en caso de llevar a cabo tratamiento quir'rgico. ,on la informacin obtenida a travs de los estudios clnicos y de gabinete, podemos clasificar a las fracturas para llegar a un diagnstico integral y decidir el tratamiento ideal para cada caso. E)isten m'ltiples clasificaciones de las fracturas pero debemos seguir una de tipo general que abarque todas las posibilidades de lesin y que nos oriente hacia la teraputica, ya que los objetivos son diferentes en cada una de ellas. a primera clasificacin general recomendada es aquella que las divide en cerradas, abiertas, complicadas y en terreno patolgico. a primera tambin se llama simple y se caracteri"a por e)istir solamente lesin sea y de las partes blandas vecinas. a abierta o e)puesta es aquella en la que el foco de fractura se pone en contacto con el medio ambiente. as complicadas son las que se acompa*an de lesin de alg'n rgano, sistema o elemento anatmico vecino. En terreno patolgico son aquellas en las que la prdida de continuidad del hueso se locali"a sobre una "ona del esqueleto previamente enferma. a segunda clasificacin que debemos aplicar es aquella que se refiere al hueso, topografa, epifisiaria intra o e)traarticular y diafisiaria ya sea en el tercio pro)imal, medio o distal. El tipo de tra"o, transversal, oblicuo, corto o largo, helicoidal y segmentaria. #e acuerdo al n'mero de fragmentos! bifragmentaria, trifragmentaria o multifragmentaria. El grado de desalojamiento, desde un tercio de dimetro hasta cabalgada y mecnicamente, si es una fractura estable o inestable. ,omo complemento e)isten otras clasificaciones de aplicacin especfica en cada regin, como por ejemplo en la epfisis pr)imal del h'mero se utili"a universalmente la de ,harles $eer y en las de la regin trocantrica del fmur, la de +ron"o. as clasificaciones que toman en cuenta el mecanismo de lesin son poco utili"adas por la dificultad de obtener este dato del paciente y por no proporcionar una gua teraputica.

TRATAMIENTO

%l ob&etivo del tratamiento integral de una fractura persigue adem!s de lograr la consolidaci#n del hueso roto, la recuperaci#n completa del paciente funcional, psicol#gica, ocupacional y social. 'odo fracturado recibe tratamiento en tres etapas en el sitio del accidente, en el hospital (reducci#n e inmovili(aci#n) y el proceso de rehabilitaci#n. )iempre deben cuidarse las tres etapas.

,on el diagnstico integral obtenido despus de anali"ar todos los datos clnicos, de laboratorio y gabinete, podemos en cada paciente y en cada fractura indicar el tratamiento ideal que abarque tanto el manejo del hueso o huesos fracturados como del estado patolgico previo o de las lesiones agregadas. Este tratamiento debe ser planeado por el cirujano antes de llevarlo a cabo. El objetivo del tratamiento de una fractura cerrada es lograr la consolidacin con morfologa y funcin normales, en el menor tiempo posible, para luego conseguir una rehabilitacin integral en todos sus aspectos. En general, el tratamiento de un fracturado se divide en tres etapas! .a. En el sitio del accidente /a. En el hospital 0a. a rehabilitacin integral

EN EL SITIO DEL ACCIDENTE

#espus de aplicar las medidas necesarias para salvar la vida si est en peligro, siempre cuidando la columna cervical si se sospecha lesin, se debe proceder a inmovili"ar la

regin afectada cubriendo con un objeto de tela limpiar la herida o heridas en caso de e)istir. El traslado al hospital debe ser lo ms pronto posible en la posicin adecuada seg'n la lesin y en la sala de urgencias se terminar de inmovili"ar, se estabili"ar el estado general del paciente y se llevarn a cabo los estudios complementarios. En resumen! Salvar la vida ,uidar la columna cervical +raslado al hospital

ETAPA EN EL HOSPITAL
En esta, se lleva a cabo el tratamiento definitivo con un criterio general aplicable a todas las fracturas y otro especfico de acuerdo a cada fractura. En el criterio general se incluyen! a reduccin de la fractura a inmovili"acin a rehabilitacin funcional Reduccin +iene como objetivo poner en contacto los cabos y fragmentos de la fractura, corrigiendo angulacin, acortamiento y rotacin. En los ni*os se puede permitir, seg'n la edad, el hueso y el sitio fracturado, una reduccin no anatmica, e)cepto de la rotacin y en las fracturas articulares. a reduccin puede llevarse a cabo por maniobras cerradas, abiertas o mi)tas. *educci#n cerrada Esta se reali"a por maniobras manuales o ayudada por implementos especiales sin abrir la cubierta cutnea. +iene la ventaja de no lesionar la circulacin y las partes blandas vecinas a la fractura- est indicada principalmente en ni*os con fracturas no articulares y en adultos con fracturas metafisiarias estables o conminutas. *educci#n abierta En ella, con todos los cuidados de asepsia y antisepsia, se inciden partes blandas para llegar al foco de fractura y reducir los cabos y fragmentos fracturados. +iene la ventaja de poder lograr casi siempre con facilidad una reduccin anatmica, pero la desventaja es la de lesionar en diverso grado la circulacin local. Est indicada en fracturas no reductibles por maniobras e)ternas, fracturas abiertas, avulsiones, fracturas inestables, complicadas y en terreno patolgico. *educci#n mixta o mnima Es aquella en la cual con un instrumento a travs de una peque*a incisin se complementa la reduccin por maniobras e)ternas. +iene la ventaja de ocasionar una mnima lesin vascular. Est indicada cuando no se logra la reduccin deseada por maniobras e)ternas, sobre todo de alg'n fragmento. Inmovilizacin +iene como objetivo mantener en su sitio a la fractura ya reducida, hasta lograr la

consolidacin, evitar mayor da*o tisular y favorecer la rehabilitacin temprana del paciente. a inmovili"acin puede ser e)terna, interna, a distancia o percutnea. $nmovili(aci#n externa Es la que se consigue por medio de traccin, aparatos circulares, frulas de yeso, fibra de vidrio o de otros materiales. En general esta fijacin es muy pobre y tiene la desventaja de retrasar la consolidacin y rehabilitacin funcional del miembro afectado, por el largo tiempo que debe permanecer colocada. Se indica sobre todo en ni*os y en fracturas estables no desalojadas. +iene la ventaja de no lesionar el tejido vascular en el rea de la fractura. $nmovili(aci#n interna a inmovili"acin interna es la que se logra por medio de implantes en el hueso fracturado. %plicada con indicacin, buena tcnica y e)periencia tiene la ventaja de lograr una fijacin estable que favorece la consolidacin y rehabilitacin- por lo contrario, si al reali"arla sin cuidado se lesiona la circulacin sea local, se retardar la formacin de hueso o producir una pseudoartrosis. a indicacin del uso de la fijacin interna es absoluta en las fracturas articulares desalojadas, las inestables y las que no se pueden reducir por maniobras e)ternas, fracturas complicadas o polifracturados. Su indicacin de relativa necesidad u opcional es cuando con ella se obtiene un resultado final mejor y en ms corto tiempo, pero slo debe ser seleccionada cuando se tenga al paciente adecuado, al cirujano ortopdico con e)periencia, instrumental, implantes y medio ambiente ptimo. os principios mecnicos que se utili"an en la colocacin de los implantes son compresin radial, a)ial, sostn, neutrali"acin, frula interna, tirante, compresin bilateral. ,on ellos, se logra cumplir con el criterio mecnico indispensable para obtener una consolidacin sana. Estos principios se aplican seg'n el caso a travs de implantes como tornillos para hueso cortical o esponjoso, placas de diversas formas y tama*os, clavos medulares simples o bloqueados, alambres de sutura, clavos de distintos dimetros y fijadores e)ternos. +i&aci#n a distancia Esta se logra con un fijador e)terno y tornillos especiales introducidos al hueso a distancia del foco de fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulacin local y no act'a como cuerpo e)tra*o que favore"ca la infeccin. Su mayor indicacin es en todas las fracturas abiertas y en las conminutas cerradas. Su desventaja es la molestia que ocasiona al paciente y la necesidad de contar con la absoluta aceptacin y colaboracin del mismo para llevar a cabo el cuidado diario de todo el aparato para evitar infecciones y poder cumplir con su funcin mecnica. +i&aci#n percut!nea Es aquella en la que, despus de una reduccin por maniobras e)ternas y a travs de una herida milimtrica se introduce un implante, generalmente un clavo 1irschner o Steinman que atraviesa y fija la fractura. Su ventaja es que no lesiona la circulacin local y que puede reali"arse en muchos casos como ciruga ambulatoria- y su desventaja, que requiere de una proteccin e)terna parcial y la necesidad de contar en el quirfano con intensificador de imgenes. Su mejor indicacin es en fracturas

metafisarias desalojadas e inestables del antebra"o en los ni*os, avulsiones seas y en las de los huesos de pies y manos. #espus de llevar a cabo el tratamiento indicado es necesario seguir ciertos cuidados postoperatorios para favorecer una buena evolucin clnica. Es recomendable la movili"acin temprana de las articulaciones vecinas, mantener el miembro afectado en alto, el uso de antiinflamatorios no esteroideos, hielo local, sedantes del dolor y en los casos de fractura abierta usar antibiticos y proteccin antitetnica. En las fracturas complicadas o en terreno patolgico la teraputica complementaria ser de acuerdo con el caso.

Eta a de !e"a#ilitacin
a rehabilitacin de un paciente fracturado debe ser lo mas rpida posible. #e hecho esta etapa se inicia desde el primer momento, ya que un mal manejo inicial, tratamiento definitivo deficiente o lesiones irreversibles de partes blandas u seas, impedirn una rehabilitacin integral que dejar una incapacidad parcial o total definitiva con los consiguientes gastos directos o indirectos que se ocasionan. &ara evitarlo, es recomendable trabajar en equipo multidisciplinario con e)periencia, contar con manual de procedimientos para el manejo integral de las fracturas, as como instrumental e implantes adecuados.

T!atamiento de la$ F!actu!a$%&