CAP 18: APARATO GENITAL FEMENINO

APARATO GENITAL FEMENINO

Prof. Magno Tulio Ramrez Saldaa

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El aparato genital femenino se encuentra formado por los rganos sexuales internos: los ovarios, trompas uterinas, tero y vagina (fig.18.1), y estructuras externas, que incluyen el monte de venus, labios mayores y menores, cltoris, vestbulo, hmen, orificio uretral y glndulas bulbouretrales (Fig. 18.2)

Figura 18.1 Genitales internos: cuerpo y cuello del Utero, Trompas y Ovarios Fotografa de una pieza operatoria post Histerectoma Abdominal. M. Tulio Ramrez Saldaa.

Figura 18.2 Genitales externos: Monte de Venus, labios mayores y menores, Cltoris e Himen. M. Tulio Ramrez Saldaa. Hacia la tercera semana posfecundacin se desarrolla el mesodermo intermedio, que formar los gononefrtomos. Durante la 4 semana, los gononefrtomos se sitan cerca de la pared dorsal de la cavidad peritoneal, a ambos lados del mesenterio, desplazan el epitelio celmico y forman las crestas urogenitales. Las crestas genitales, que son esbozos de los ovarios o testculos, se encuentran recubiertas por el epitelio celmico. El desarrollo de las crestas obedece a la accin de un grupo de genes como WT1, SF1, DAX1, Lim1, EMX2, LHX9, situados en cromosomas autonmicos. Hacia la 5 o 6 semana migran hacia las crestas genitales las clulas germinales primordiales o gonocitos, que provienen del endodermo del saco vitelino. Las clulas germinales se entremezclan con las del epitelio celmico y comienzan a proliferar activamente hasta formar cordones epiteliales que invaden el mesodermo, llamados cordones sexuales primitivos. La llegada de las clulas germinativas a la gnada indiferenciada durante la quinta semana de desarrollo favorece su desarrollo y diferenciacin. Por tanto, en su ausencia, desaparece el efecto inductor sobre las gnadas y se produce agenesia gonadal. Por otra parte, la determinacin del sexo gonadal ocurre en las semanas 6 a 9. La importancia del cromosoma Y en el desarrollo testicular fue establecida durante la dcada de 1950. Mediante el anlisis de las alteraciones estructurales del cromosoma Y fue posible, en la dcada de 1980, identificar al gen responsable de la 2

diferenciacin testicular. Fue as como se postul que corresponda al gen ZFY (Zinc Finger Chromosome Y), codificante de una protena reguladora de transcripcin y localizado en el brazo corto del cromosoma Y. El proceso de diferenciacin sexual se inicia en la 7ma. semana. Es el llamado perodo indiferenciado, donde el aparato genital femenino y masculino poseen caractersticas semejantes. Al final de la sexta semana los ovarios se desarrollan a partir de la corteza primitiva del esbozo gonadal, la membrana basal que recubre a los cordones sexuales primordiales est ms desarrollada que en la gnada indiferente pero menos que en el testculo. Los cordones sexuales primitivos se atrofian y desaparecen. Las clulas corticales vuelven a proliferar y desarrollan los cordones sexuales secundarios, que se subdividen en los folculos primordiales, constituidos por una oogonia cubierta por clulas foliculares planas de origen celmico. El mesodermo da origen a las clulas tecales y al tejido intersticial. Las oogonias proliferan e inician su primera divisin entre el tercer y octavo mes de vida intrauterina, formando los oocitos primarios. La ausencia de SRY y la doble dosis de los genes del cromosoma X aseguran el desarrollo y la permanencia de los ovarios. El desarrollo ovrico es ms tardo que el testicular. El epitelio celmico del embrin femenino, sometido a la actividad de los genes WNT4, DAX1 y FOXL2 da origen a las clulas de la granulosa. Esto hace no slo que la gnada aumente su tamao, sino tambin que las oogonias sufran mitosis de forma acelerada. Entre las semanas 11 y 12, las oogonias se diferencian en oocitos primarios y se rodean de clulas granulosas, para formar as los folculos primordiales que se observan en el ovario aproximadamente durante la semana 14 y adquiere un mximo grado de desarrollo entre las semanas 20 y 25. En este momento, ya es posible reconocer claramente los rasgos morfolgicos del ovario, lo mismo que algunos folculos primarios, formados a partir de los folculos primordiales. Hacia la semana 12 de la gestacin, tanto genitales internos como externos han concluido su proceso de diferenciacin y forman en conjunto lo que se denomina sexo genital. En la diferenciacin de los genitales internos toman parte, tanto los conductos mesonfricos o de Wolff, como los paramesonfricos o de Mller. Ambos tipos de conductos requieren de la estimulacin de las hormonas gonadales para su diferenciacin.

Cuando hay desarrollo testicular, las clulas de Leydig inician la produccin de testosterona hacia la semana 9, bajo la influencia de la gonadotropina corinica. Por su parte, las clulas de Sertoli comienzan a secretar la hormona antimlleriana. La secrecin paracrina de testosterona acta sobre los conductos de Wolff, de modo que estos dan origen a los conductillos eferentes, al epiddimo, al conducto deferente y a las vesculas seminales. La regresin de los conductos de Mller, provocada a su vez por la hormona antimlleriana, deja como remanentes al utrculo prosttico y al apndice del testculo. En la mujer, la ausencia de testosterona determina la regresin de los conductos mesonfricos o de Wolff. En este caso, las estructuras remanentes son el paraforo y el epoforo. Debido a la ausencia de la hormona antimlleriana se desarrollan los conductos de Mller. Estos crecen en direccin caudal y se fusionan en la lnea media para dar origen a las trompas de Falopio, al tero y a la parte superior de la vagina. Los genitales externos se originan a partir de un esbozo comn, de acuerdo con la disponibilidad de dihidrotestosterona. Cuando hay tejido testicular, la testosterona secretada es transformada en dihidrotestosterona, gracias a la accin de la enzima 5 a reductasa. Como resultado de su accin hay crecimiento del tubrculo genital y fusin de los pliegues del seno urogenital para dar origen al pene y a la uretra peneana. Los pliegues labioescrotales migran hacia la lnea media donde se fusionan para formar el escroto. Debido a la ausencia de dihidrotestosterona en la mujer, los pliegues del seno urogenital quedan abiertos, de modo que se forman los labios menores. Los labios mayores a su vez derivan de los pliegues labioescrotales, mientras que el cltoris aparece a consecuencia del pobre crecimiento del tubrculo genital. El conducto de Muller aparece en la 5 semana, se generan por invaginacin del epitelio celmico. Los tubos se cierran en la parte caudal, se fusionan y forman el esbozo del tero, los tramos no unificados forman la trompa uterina. La parte unificada sigue creciendo en direccin longitudinal, hasta que su extremo, que permanece cerrado, choca contra la pared dorsal de seno urogenital, formando el tubrculo de Muller. La vagina se desarrolla entre la unin de los conductos paramesonfricos y el seno urogenital, por la aparicin de los bulbos senovaginales que proliferan activamente y se convierten en una estructura impar, llamada placa vaginal, ubicada entre el extremo caudal del tero y la porcin plvica del seno urogenital. Su luz se forma por un proceso de descamacin de las clulas centrales de la placa, de no ocurrir tenemos la agenesia Vaginal.

El cuello uterino se forma en el extremo ciego de los conductos de Muller unificados. La comunicacin de la vagina con el vestbulo es ms tarda, alrededor del quinto mes, por un remanente endodrmico, que degenera parcialmente, persistiendo sus restos, el himen, de no ser as tenemos el himen imperforado (Fig. 18.3). Los genitales externos se forman a los lados de la membrana urogenital. Se observan los pliegues uretrales, los pliegues genitales que se convierten en los labios mayores y el tubrculo genital que se transforma en el cltoris. La diferenciacin sexual en un embrin XX es ms tarda. En el embrin XY el cromosoma Y estimula la formacin de la sustancia inhibidora de Muller.

Figura 18.3 Himen imperforado. Tomado de Osvaldo Novaira OVARIOS Son rganos ligeramente aplanados, miden de 2.5 a 5 cm de longitud, 1.5 a 3 cm de ancho y 0.6 a 1.5 cm de grosor. Suelen situarse en la parte alta de la pelvis sobre una leve depresin de su pared lateral, el sitio donde divergen los vasos iliacos internos y externos, la fosa ovrica de Waldeyer. Se encuentran unidos al ligamento ancho por el mesovario, al tero mediante el ligamento uteroovrico, cubierto por peritoneo y constituido por msculo y fibras de tejido conectivo. Suspendidos del polo superior o

tubario por el ligamento infundibuloplvico hasta la pared plvica, por donde transcurren los vasos y nrvios ovricos. Presentan: una corteza gruesa donde se hallan los folculos en diferentes fases de desarrollo y la mdula que est formada por un tejido conjuntivo laxo, vasos sanguneos, linfticos y nervios (Fig. 18.5).

Figura 18.4 Ovario suspendido por peritoneo y sus ligamentos. Saldaa.

M. Tulio Ramrez

En las mujeres jvenes la cara externa es lisa, de superficie blanca mate a travs de la cual brillan varios folculos claros y pequeos. Con la edad se tornan ms corrugados pudiendo llegar a estar muy arrugada. El ovario consta de una corteza y mdula. (Fig. 18.5). En la corteza se localizan los oocitos y los folculos primordiales y en desarrollo. Se encuentra constituida por clulas del tejido conectivo fusiformes y fibras. Se encuentra cubierto por el epitelio germinal, capa nica de clulas cuboides. Por debajo del epitelio se encuentra la tnica albugnea constituido por de tejido conjuntivo denso. La mdula es la porcin central constituida por tejido conectivo laxo, que se contina con el mesovario, arterias, venas y fibras de msculo liso que se continan con el ligamento infundbuloplvico.

AGENESIA GONADAL VERDADERA

Llamada tambin disgenesia gonadal pura. Fenotpicamente suelen ser mujeres. Se caracteriza por la ausencia completa de tejido germinal, tiene gnadas en banda bilaterales, sexo genital interno y externo femenino y ausencia de otras malformaciones congnitas. Cariotipo: 45 X0, 46/XX 46/XY Clnica: no presentan ambigedad sexual y se diagnostican como adolescentes o adultos con infantilismo sexual, amenorrea primaria, estatura normal o algo elevada. Tratamiento: Si son 46 XX deben recibir estrgenos desde la pubertad y si son 46 XY se le deben extirpar las gnadas para evitar la malignizacin. 6

Figura 18.5 Microfotografa de un corte de ovario donde se aprecianlos componentes de la corteza y mdula. Lab. de Histologa, Fac. de Medicina, UNMSM FOLCULOS OVRICOS Las etapas iniciales de la oognesis ocurren durante la vida fetal, las divisiones mitticas aumentan en forma masiva la cantidad de oogonias, 6 a 8 millones entre el 5to y 7mo mes. Al nacer se encuentran alrededor de 2 millones de oogonias que permanecen detenidos en su desarrollo en la primera divisin meitica. Hacia la menarquia se encuentran unos 400 mil oocitos, de los cuales menos de 500 son liberados en el proceso de ovulacin. Este proceso de disminucin de los oocitos que se inicia desde el 5to mes de vida fetal, se conoce como atresia folicular, que consiste en su degeneracin y reabsorcin. En la menopausia los folculos son difciles de encontrar. Las clulas germinales son detectados por primera vez en los embriones humanos (24 das post fecundacin), estn situadas en el endodermo del saco vitelino, cerca de la cara posterior de la alantoides. Su origen es extraembrionario y extragonadal, estas clulas son denonminadas clulas germinales primordiales o gonocitos. Las clulas germinales primordiales o gonocitos y sus clulas hijas constituyen la denominada lnea germinal. Las clulas germinales primordiales son identificables con facilidad por su tamao, por dar una intensa reaccin a la fosfatasa alcalina y por su alto contenido en glucgeno (PAS +).

Las oogonias son clulas grandes (20u), de forma oval, con un ncleo grande y nucleolos prominentes. Presentan gran cantidad de seudpodos. Suelen estar unidad por puentes intercelulares. Estos grupos celulares sufren divisiones mitticas sincrnicas, lo que hace suponer que todos estos grupos puedan derivar de una sola clula germinal primordial, constituyendo clones celulares formados por entre 4 y 32 oogonias. Durante esta fase de proliferacin y multiplicacin, las oogonias van perdiendo sus caractersticas celulares iniciales en cada divisin mittica. Al final del cuarto mes en el ovario fetal se pueden distinguir tres zonas: una superficial donde existen oogonias en fase de proliferacin, con abundante tejido de sostn entre ellas, lo que le da un aspecto denso; una capa media que contiene oocitos en inicio de la profase meiotica y abundante tejido de sostn y una capa ms profunda de aspecto similar a la anterior, en el espesor de la mdula y cuyo tejido de sostn en ms laxo. El oocito es una clula ovoide, de 50 - 70 u, con cromatina nuclear regularmente distribuida, con dos o tres nucleolos, con agrupaciones irregulares de poros en la membrana nuclear y con un citoplasma con mitocondrias agrupadas excntricamente cerca del ncleo, con escasa crestas de disposicin arqueada, con predominio del retculo endoplsmico liso sobre el rugoso, escaso desarrollo del aparato de Golgi y la presencia de un buen nmero de lisosomas. Al inicio del quinto mes la capa mas superficial del ovario ya no contiene oogonias, sino oocitos que han iniciado la foliculognesis, mientras que las capas profundas ya contienen abundantes folculos primordiales que se agrupan formando estructuras ovoides que invaden la mdula. En la zona ms superficial del ovario, el epitelio ha aumentado de grosor y se introduce entre los folculos en formacin, inicindose una lobulacin de la superficie del ovario que es ms evidente en el sptimo mes, al ir adquiriendo mayor grosor y presentar numerosos fibroblastos para constituir la tnica albugnea. Al final del sptimo mes no se encuentran ningn folculo en formacin. Las clulas germinales situadas en los cordones medulares se diferencian y alcanzan niveles de desarrollo similares a los de las capas ms profundas de la corteza. Algunos sufren un proceso de atresia, pero la mayora desarrolla folculos primordiales. Durante el rpido crecimiento de la corteza, la mdula crece menos y aparece constituida por una zona con escaso mesnquima, vasos y linfticos, y su estroma se contina a travs del mesoovario con el mesosalpinx. FOLICULOS PRIMORDIALES

Son abundantes, estn compuestos por un oocito primario rodeado por una capa de clulas foliculares aplanadas. El oocito primario, detenido en la profase de la meiosis I, es una clula esfrica de 25 u, ncleo vesiculoso grande y excntrico con un solo nucleolo llamativo. Pueden observarse cromosomas meiticos, aparato de Golgi bien desarrollado y numerosas mitocondrias pequeas. Las clulas foliculares estn unidas por desmosomas y se encuentran separadas de las clulas del estroma por una lmina basal (Fig. 18.6).

Figura 18. 6 Microfotografa de la corteza del ovario donde se aprecian muchos folculos primordiales. Lab. de Histologa, Fac. de Medicina, UNMSM. FOLCULOS PRIMARIOS El proceso de transicin implica cambios en el oocito, en las clulas foliculares y en el estroma. El oocito primario crece hasta 100 a 150 micras, presentan complejos de Golgi diseminados, RER abundante, abundan los ribosomas libres, las mitocondrias proliferan y se dispersan por todo el ooplasma. Las clulas foliculares adoptan una forma cuboide, pasando a ser el folculo primario unilaminar, cuando proliferan y forman varias capas se denomina folculo primario multilaminar, y las clulas foliculares se conocen como clulas de la granulosa (Fig. 18.7). Entre el oocito y las clulas granulosa aparece una sustancia amorfa, es la zona pelcida, compuesta por glucoproteinas secretadas tanto por el oocito como por las clulas foliculares, puede alcanzar un grosor de hasta 5 micras y es muy refringente. Las clulas de la granulosa se apoyan en una lmina basal gruesa llamada membrana limitante externa, que la separa de las clulas del estroma vecino. Las clulas del estroma se organizan

alrededor del folculo primario multilaminar y forman: 1. La teca interna, muy vascularizada, sus clulas tienen caractersticas de clulas productoras de esteroides, producen androstenediona que es una hormona sexual masculina que en las clulas de la granulosa se convierte en estradiol. 2. La teca externa est compuesta por tejido conjuntivo fibroso.

SINDROME DE TURNER En 1938, Turner describi 7 mujeres de 15 a 23 aos con infantilismo sexual, cuello alado, cubito valgo y retardo del desarrollo. La mayora poseen el cariotipo 45/X0. Histologa: presenta disgenesia ovarica con hipogonadismo o incluso agenesia gonadal. Las estras gonadales son en esencia tejido fibroso, no se distingue estroma del ovario normal. En mujeres que alcanzan la edad de la pubertad normal, se puede demostrar la presencia de clulas hiliares. Ex. Clnico: el paciente denominado medio mujer, fenotpicamente son mujeres, la talla es corta, la implantacin del cabello en la nuca es baja, y se aprecia cuello de esfinge. Las mamas alcanzan muy poco desarrollo y son pequeas, lo que, junto con el escaso desarrollo del vello pubiano, confiere un aspecto denominado infantilismo sexual, que adems se une funcionalmente a una amenorrea primaria e infertilidad. La vulva, tero, vagina y trompas son infantiles . Pueden encontrarse en ocasiones otras malformaciones. Laboratorio: mayor produccin de gonadotropinas. Tratamiento: con estrgenos.

Clulas foliculares cbicas

Clulas de la Granulosa

Zona Pelcida

Figura 18. 7 Microfotografa de folculos primordiales unilaminares (1) y folculo primario multilaminar (2). Lab. de Histologa, Fac. de Medicina, UNMSM Folculos Secundarios (Antrales).

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Cuando el folculo alcanza un dimetro de 200 micras y tiene de 6 a 12 capas de clulas aparecen unos espacios irregulares llenos de lquido, llamado lquido folicular, que aumentan en cantidad con el crecimiento folicular para formar una cavidad nica, llamada antro (Fig.18.8). La proliferacin sostenida de las clulas de la granulosa depende de la hormona estimulante del folculo (FSH). Cuando se forma el antro, el oocito ha alcanzado su tamao mximo, de 125 a 150 micras, y ya no crece ms. La inhibicin del crecimiento del oocito se debe a un pptido llamado inhibidor de la maduracin del oocito (IMO) secretado por las clulas de la granulosa. El folculo en conjunto contina creciendo hasta alcanzar 10 ms mm de dimetro El lquido folicular es rico en estradiol, cido hialurnico, glucosaminoglucanos, progesterona, inhibina, foliculostatina y activina, que regulan la descarga de hormona luteinizante y hormona estimulante del folculo. El folculo antral tpico est revestido por un epitelio estratificado de clulas de la granulosa que presentan un engrosamiento en uno de sus lados llamado cmulo ooforo u ovgero, del que hace prominencia la zona pelcida rodeada por una capa de clulas de la granulosa llamada corona radiada, estas clulas envan microvellosidades penetrantes a travs de la zona pelcida, que se comunican mediante uniones con hendidura con las microvellosidades del oocito. Entre las clulas de la granulosa se puede observar un material extracelular que se tie intensamente con la tcnica de PAS, conocidos como cuerpos de Call-Exner, que son secretados por las clulas de la granulosa y contienen cido hialurnico y proteoglucanos.

Z. P. Oocito T. I. C. G.

T. E.

C.R.

C. O.

Antro Folicular

L. B.

Figura 18. 8 Microfotografa del folculo secundario. Presenta la Teca externa (T.E.),

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Teca interna (T.I), Lmina basal o limitante externa (L.B), capa de clulas de la granulosa (C.G.), corona radiada (C.R.), cmulo ovgero (C.O.) y zona Pelcida (Z.P.). Lab. de Histologa, Fac. de Medicina, UNMSM FOLCULOS MADUROS (De Graaf) Tiene un dimetro de 10mm o ms, se extiende por todo el espesor de la corteza y hace protrusin en la superficie ovrica. Se necesitan de 10 a 14 das, a partir del comienzo del ciclo para alcanzar su madurez. En los estadios tardos del crecimiento folicular, disminuye la actividad mittica de las clulas de la granulosa, los espacios intercelulares se agrandan, hay una gradual separacin del oocito y las clulas del cmulo ovgero, llegando a rodear al oocito una sola capa celular de la corona radiada. (Fig. 18.9). La teca alcanza su desarrollo mximo en el folculo maduro, diferencindose la teca interna y la teca externa La teca interna est constituida por clulas grandes, fusiformes o polidricas, con ncleos ovales o elpticos y con finas gotitas de lpidos en su citoplasma. La teca externa est formada por fibras y clulas fusiformes dispuestas concntricamente. La LH estimula a las clulas de la teca interna para la sntesis de andrgenos que sirven como precursores de los estrgenos. Algunos de los andrgenos son transportados hasta el retculo endoplsmico liso (REL) de las clulas de la granulosa. En respuesta a la FSH, las clulas de la granulosa catalizan la conversin de andrgenos en estrgenos, las cuales a su vez, estimulan la proliferacin de las clulas de la granulosa y el consecuente incremento del tamao del folculo. Los niveles aumentados de estrgenos provenientes del folculo y sistmicos se correlacionan con la mayor sensibilizacin de los gonadotropos a la hormona liberadora de gonadotropinas. Unas 24 horas antes de la ovulacin se induce un aumento brusco de la liberacin de FSH y de LH, o solo de esta ltima hormona. En respuesta al aumento de LH, los receptores hormonales especficos de las clulas de la granulosa son inhibidos, por lo que estas clulas dejan de sintetizar estrgenos. Este brusco aumento hormonal desencadena la terminacin de la primera divisin meitica del oocito primario, que ocurre entre 12 y 24 horas despus del cambio hormonal, y antes de la ovulacin, formndose dos clulas hijas con una fraccin idntica de cromatina, uno es el oocito secundario, que recibe la mayor parte del citoplasma y mide 150 micras de dimetro y el otro es el primer cuerpo polar, que queda con una mnima cantidad de citoplasma. Posteriormente las clulas de la granulosa y de la teca se luteinizan y producen progesterona.

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C. R.

C. G. T. I.

C. O.

Antro

T. E.

Figura 18.9 Microfotografa del folculoTerciario. Presenta:Teca externa (T.E.), Teca interna (T.I), capa de clulas de la granulosa (C.G.), corona radiada (C.R.), cmulo ovgero (C.O.). Lab. de Histologa, Fac. de Medicina, UNMSM. OVULACIN Es el proceso por el cual el folculo de De Graaf libera un oocito ( Fig. 18.10). El folculo destinado a ovular en cualquier ciclo menstrual es reclutado de una poblacin de varios folculos primarios, en los primeros das del ciclo. La liberacin del oocito secundario tiene lugar alrededor del da catorce de un ciclo ideal de 28 das. Depende de una combinacin de cambios hormonales y efectos enzimticos como: aumento del volumen y presin del lquido folicular, protelisis enzimtica de la pared folicular por plasmingeno activado, depsito de glucosaminoglucanos entre el complejo ovocito-cmulo y estrato granuloso, la contracin de las fibras de msculo liso de la teca externa desencadenada por prostaglandinas. El oocito y las clulas que le rodean se separan del cmulo en las fases finales de la maduracin y flotan libremente en la cavidad folicular. La primera indicacin de la inminente ovulacin es la aparicin en la superficie externa del folculo de una pequea rea oval, la mcula pelcida o estigma, que sobresale en forma de una ampolla clara o cono, en est rea se retarda el flujo sanguneo y al final cesa. El epitelio germinal que la recubre se desintegra y el estroma interpuesto queda muy adelgazado. El estigma se rompe y el oocito es expulsado seguido del lquido

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folicular. Despus de la ovulacin el oocito secundario permanece viable durante unas 24 horas. Cuando se completa la primera divisin meitica, el oocito secundario comienza la segunda divisin meitica (divisin ecuatorial). Esta se detiene en la metafase y se completa solo si el oocito secundario es penetrado por el espermatozoide. Si ocurre la fertilizacin el oocito secundario completa la segunda divisin meitica y forma un vulo maduro con un proncleo materno, que contiene 23 cromosomas. La otra clula producida en esta divisin es el segundo cuerpo polar. Los cuerpos polares son incapaces de desarrollarse y degeneran.

Figura 18. 10 Ovulacin. Tomado de Williams y Wilkins CUERPO LUTEO Es una estructura temporal que funciona como una glndula endocrina. Despus de la ovulacin la pared del folculo se colapsa y las clulas de la granulosa se disponen en pliegues. Se despolimeriza la lmina basal que separaba la granulosa de la teca interna. Puede haber presencia de cogulos por extravasacin de sangre a partir de los capilares de la teca interna (Fig. 18.11). Las clulas se agrandan, acumulan de lpidos y se transforman en clulas poligonales rechonchas y plidas, llamadas clulas lutenicas (Fig. 18.12). En las fases iniciales pueden distinguirse las clulas tecalutenicas, corresponden a las clulas de la teca interna, se distribuyen hacia la periferie y entre los tabiques del cuerpo lteo, son pequeas, miden alrededor de 15 mu, constituyen cerca del 20% de la poblacin celular, son ms oscuras y se modifican para convertirse en clulas productoras de progesterona, algunos

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estrgenos y andrgenos. Las clulas granulosolutenicas , se observan en relacin a la regin central, constituyen cerca del 80% de la poblacin celular, son de coloracin plida y grandes, miden entre 30 a 50 mu, presentan muchas microvellosidades largas y desarrollan REL y RER en abundancia, muchisimas mitocondrias, varios complejos de Golgi bien desarrollados y gotitas lipdicas diseminadas. Producen progesterona y convierten a los andrgenos producidos por las clulas lutenicas de la teca en estrgenos. La progesterona y los estrgenos secretados por las clulas lutenicas inhiben la secrecin de LH y FSH respectivamente. La ausencia de FSH impide el desarrollo de nuevos folculos, con lo que previenen una segunda ovulacin. Si no se produce el embarazo, la ausencia de LH culmina en degeneracin del cuerpo lteo, con formacin del cuerpo lteo de la menstruacin.

Figura 18. 11 Corte de ovario. Se observa un folculo post ovulatorio hemorrgico en la figura superior. Abajo observamos un cuerpo amarillo. M. Tulio Ramrez Saldaa.

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Clulas Tecalutenicas

Clulas Granulosolutenicas

Figura 18.12 Microfotografa del cuerpo amarillo con sus dos tipos celulares. Lab. de Histologa, Fac. de Medicina, UNMSM. Si se produce un embarazo, la gonadotropina corinica secretada por la placenta conserva al cuerpo lteo durante tres meses, constituyendo el cuerpo lteo del embarazo, el que puede alcanzar un dimetro de hasta 5 cm y sigue secretando las hormonas necesarias para conservar la gestacin. El cuerpo lteo degenera y sufre una lenta involucin, las clulas se llenan de lpidos, disminuyen de tamao y sufren autlisis, entre ellas se acumula material hialino, formndose una cicatriz blanquecina, conocida como el cuerpo albicans, quin desaparece en el transcurso varios meses. ATRESIA FOLICULAR Viene a ser el proceso de degeneracin de aproximadamente el 99% de los oocitos, este proceso se inicia en la vida intrauterina, se hace ms intenso en el momento del nacimiento y antes de la pubertad y contina a menor escala a lo largo de toda la vida reproductiva. Este proceso es diferente de acuerdo al grado de maduracin folicular.

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En los folculos primordiales y primarios, el oocito se retrae y degenera, seguido por la degeneracin de las clulas de la granulosa. Las clulas circundantes del estroma migran hacia el espacio ocupado por el folculo y se cierran sin dejar huella. En los folculos de mayor tamao el proceso parece ocurrir por cambios degenerativos de la pared folicular, con efectos secundarios sobre el oocito. Una primera manifestacin es la invasin de la granulosa por cordones de tejido conjuntivo vascularizado, neutrfilos y macrfagos; desprendimiento y cada de las clulas de la granulosa en la cavidad folicular acompaado de hipertrofia de las clulas de la teca interna. A medida que progresa la degeneracin el folculo se colapsa, sus perfiles se hacen ondulados y la cavidad se rellena de un gran nmero de fibroblastos. Los residuos del epitelio folicular degenerado son rpidamente reabsorbidos. La zona pelcida, que es ms resistente a los cambios de lisis, se pliega y colapsa a medida que se degrada lentamente (Fig. 18.13). La membrana basal se desprende de las clulas de la granulosa, aumenta en espesor y se transforma en una capa hialina gruesa llamada, membrana vtrea, caracterstico de los folculos en etapas finales de atresia. Las clulas de la teca interna aumentan ms de tamao, se disponen en cordones separados por fibras colgenas y clulas fusiformes pequeas, adoptan un aspecto muy similar a las clulas tecalutenicas, rodeando a la zona pelcida colapsada. Esta estructura que tiene caractersticas similares a los cuerpos lteos antiguos, se llaman cuerpos lteos atrsicos, vasos sanguneos y tejido conjuntivo penetran a travs de la membrana vtrea, la cicatriz resultante desaparece con el tiempo en el estroma del ovario, asimismo las clulas las clulas de la teca interna se fragmentan y desaparecen.

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Figura 18.13 Microfotografa del ovario donde se aprecian diversos tipos de Atresia folicular. Lab. de Histologa, Fac. de Medicina, UNMSM MDULA OVRICA La mdula ovrica se encuentra constituida por tejido conjuntivo laxo, fibroblastos, abundantes fibras elsticas, msculo liso acompaando a los vasos sanguneos, contiene tambin vasos linfticos y fibras nerviosas. El ovario premenstrual presenta algunas clulas intersticiales epiteliodes que secretan estrgenos, involucionan cuando comienza la menstruacin. Las clulas del hilio son semejantes a las clulas de Leydig, constituyen otro grupo de clulas epiteliodes, ricas en lpidos, contienen steres de colesterol y pigmento lipocrmico. RGANOS VESTIGIALES Son rezagos embrionarios que pueden persistir en la madurez, siendo estos el epoforo y el paraforo preferentemente. El epoforo u rgano de Rosenmuller,se encuentra constituido por varios tbulos ciegos que corren por el mesovario, desde el hilio del ovario hacia la trompa uterina y se fusionan con un tubo longitudinal paralelo a sta, cuyo extremo superior termina a veces en una pequea dilatacin qustica, la hidtide de Morgagni que se relaciona con la fimbria tubaria, su otro extremo, termina cerca del tero, formando el conducto de Gartner, ubicado en la cara lateral del tero y vagina. Estn revestidos internamente por un epitelio cuboide o cilndrico, a veces ciliado. Es un rudimento del mesonefro embrionario y es homlogo de los conductillos eferentes y del epiddimo del varn. El paroforo o tbulos de Kobelt, son tbos ciegos que se ubican en relacin a la porcin libre del ligamento ancho y la mitad lateral del ovario, es el residuo de la parte caudal del mesonefro y corresponde al paraddimo vestigial del varn. VASOS Y NERVIOS

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Las arterias que la irrigan son ramas de la ovrica y la uterina. Las arterias ovricas son ramas de la aorta abdominal, descienden por el ligamento infunbbuloplvico o lumboovrico y se anastomosan con las ramas ovricas de las arterias uterinas, que son ramas de la arteria iliaca interna, que nacen en la iliaca primitiva. Las venas acompaan a las arterias y forman un plexo, llamado plexo pampiniforme, estos se fusionan resultando las venas ovricas que terminan en la arteria renal en el lado izquierdo y en la vena cava inferior en el lado derecho. Las fibras sensitivas y autnomas parten del plexo ovrico, alcanzan los ganglios raqudeos de los primeros nervios lumbares. Los linfticos siguen a los vasos ovricos y terminan a la derecha en los ganglios latero-articos subyacentes al pedculo renal, a la izquierda en los ganglios latero y pre-articos subyacentes del pedculo renal.

ENFERMEDAD POLIQUISTICA Sndrome de Stein-Leventhal (descrito en 1935), se caracteriza por la presencia de ambos ovarios poliqusticos muy crecidos, trastornos menstruales, infertilidad y signos de masculinizacin. Histologa: presencia de folculos mltiples de 2 a 8 mm de dimetro, con clulas de la granulosa disminuidas e hiperplasia de las clulas de la teca. La corteza se encuentra engrosada, la tnica albugnea fibrosa y de color nacarado. Se puede observar hiperplasia del estroma. Clnica: mujeres obesas, infrtiles, con acn e hirsutismo con una larga historia de trastornos menstruales del tipo retraso menstrual y sangrados fuera de ciclo. Ecografa: ovarios poliqusticos. Laboratorio: incremento de LH, FSH bajo, incremento de la prolactina en un 40% de los casos. QUISTES FOLICULARES Son frecuentemente bilaterales, mltiples, que aparecen en la superficie de los ovarios llenas de lquido claro. Histologa: varan desde micras hasta 4 cms de dimetro. Pueden surgir en la fase folicular o lutenica. Clinica: con frecuencia son asintomticos; pueden presentar dolor, sangrado uterino anormal, la mayora de quistes desaparecen espontneamente. QUISTES PARAOVARICOS Se encuentran entre la trompa uterina y el ovario, cerca del extremo distal del ligamento ancho, crecen hasta 3-4 cms de dimetro. Se desarrollan a partir de restos del mesonefros. Histologa: estudios minuciosos sugieren que la mayor parte de los tumores son paramesonfricos, los elementos que lo recubren aparecen aplanados por la presin de la cavidad qustica, pero cuando se encuentran intactos los tipos celulares clsicos observados en el oviducto pueden demostrarse con facilidad. Clnica: se encuentran solo en mujeres post pberes, son asintomticos. (Fig. 18.14)

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Figura 18.14 Quiste endometroide de ovario a la izquierda y quiste seroso simple de ovario a la derecha. M. Tulio Ramrez Saldaa. TROMPAS DE FALOPIO Las trompas uterinas son estructuras tubulares de pared muscular, de unos 12 cm de largo, reciben al vulo expulsado en el proceso de ovulacin, proporcionan un ambiente adecuado para la fecundacin y transporte del huevo hacia el tero. Su extremo proximal se relaciona con la cavidad del cuerpo uterino y el distal se abre a la cavidad peritoneal. En las trompas se pueden distinguir cuatro segmentos (Fig. 18.15):

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Ampolla Infundibulo

Itsmo

Figura 18.15 Trompa uterina izquierda. M. Tulio Ramrez Saldaa. 1. El infundbulo.prximo al ovario, tiene forma de embudo, presentan las fimbrias, se abre a la cavidad peritoneal y se contina hacia dentro con la ampolla. 2. La ampolla.-es el segmento intermedio ms largo y dilatado, 7-8 cms de largo y 7-8 mm de dimetro, generalmente es el sitio donde ocurre la fecundacin, se contina con el istmo. 3. El istmo.- es continuacin de la ampolla, representa el tercio interno estrecho ms cercano al tero, mide de 3-4 cms de largo y 3-4 mm de dimetro. 4. La regin intramural o parte uterina de la trompa que atraviesa la pared del tero, mide alrededor de 1 cm y se abre a la cavidad del tero.

EMBARAZO ECTPICO Es la gestacin que se localiza fuera de la cavidad uterina. Se presenta en uno de cada 200 embarazos. Ms del 95% de los casos se localizan en la trompa. Factores de riesgo: EIP, ciruga tubaria previa, DIU, adherencias, embarazo ectpico anterior, TBC, etc. Clnica: Amenorrea secundaria, sangrado uterino anormal, dolor plvico unilateral, masa anexial. En los caso complicados: signos de hemoperitoneo (coloracin azulada periumbilical, dolor en regin subdiafragmtica u hombro), shock hipovolmico. Histologa: El endometrio puede tener patrn secretorio, proliferativo, decidual y atpico. El fenmeno de Arias-Stella, 1954, se caracteriza por un trastorno atpico adenomatoso y focal, en el que las glndulas se disponen segn un patrn mixto, proliferativo y secretorio, en el que se evidencian las yemas intraluminales, as como las alteraciones celulares atpicas, hipertrofia nuclear, hipercromatismo, reduplicacin celular, mitosis y masas sincitiales nucleadas. Este patrn sin vellosidades corinicas es tpico de la presencia de embarazo en alguna otra parte del cuerpo.

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Muscular

Serosa

Mucosa

Figura 18.16 Microfotografa de la Trompa uterina donde se aprecian sus tres capas. Lab. de Histologa, Fac. de Medicina, UNMSM La pared de la trompa se compone de tres capas (Fig. 18. 16): 1. la serosa externa, constituido por es el mesotelio peritoneal y tejido conectivo delgado subyacente. 2. La capa media muscular, con una capa circular interna y longitudinal externa delgada, mal definidos. 3. La mucosa capa interna presentan pliegues longitudinales delgados que se proyectan hacia la luz en toda su longitud, estos pliegues son ms abundantes y complejos en la ampolla y ms pequeas en el istmo. El epitelio es cilndrico simple, presenta dos tipos de clulas: las clulas ciliadas, ms abundantes en el infundbulo y en la ampolla, la onda de las cilios se dirige hacia el tero y las clulas no ciliadas, en clavo, o intercalares, con funcin secretora que brindan el material nutritivo al vulo y facilitan la capacitacin del espermatozoide. La lmina propia de la mucosa compuesta por tejido conectivo laxo, presenta, fibroblastos, mastocitos o clulas cebadas, linfocitos, colgeno y fibras reticulares (Fig. 18. 17).

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Clula ciliada

Clula secretora Lamina Propia

Figura 18. 17 Microfotografa de la mucosa de la Trompa uterina. Lab. de Histologa, Fac. de Medicina, UNMSM de pera invertida, gruesa pared muscular, aplanado en sentido antero posterior, mide entre 7 cm de largo, 4.5 cm de ancho y 2.5 cm de espesor. Presenta una porcin superior ancha, el cuerpo del tero, el extremo superior redondeado, es el fondo, la UTERO Es parte del aparato genital femenino que recibe al huevo fecundado, la anida y establece las relaciones vasculares y nutritivas para su desarrollo. Es un rgano nico, en forma regin estrechada por debajo del cuerpo es el istmo y la parte inferior cilndrica que se abre a la vagina, es el cuello (Fig. 18.18). Su pared presenta tres capas (Fig. 18. 19)
Trompa Cuerpo

Ovario

Itsmo Ligamento ancho Cuello

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Figura 18.18 Fotografa de tero y anexos. Vista posterior. Se aprecia una porcin del ligamento ancho. M. Tulio Ramrez Saldaa. 1. La serosa externa, o peritoneo visceral, recubre el fondo y la mayor parte de la cara posterior, se refleja sobre el recto y sobre la vejiga, dejando entre ellos tejido conectivo o de adventicia. 2. El miometrio, capa gruesa, 1.25 cm, presenta varias capas poco definidas. El estrato submucoso, delgado, de fibras longitudinales, forma anillos en torno a la trompa; el estrato vascular, ms gruesa, contiene muchos vasos sanguneos grandes, predominan los haces musculares circulares y oblicuos; el estrato supravascular, presenta fibras circulares y longitudinales; el estrato subseroso, fina capa muscular longitudinal, envan haces musculares hacia la pared de la trompa, ligamento ancho y redondo junto con el estrato supravascular. Las clulas musculares miden alrededor de 50 micras. Durante el embarazo pueden exceder las 500 micras y pueden aumentar por divisin de las clulas musculares ya existentes y por diferenciacin de las clulas mesenquimatosas indiferenciadas, adems se incrementa notablemente el tejido conectivo. Entre las fibras musculares se observa fibras colgenas, fibroblastos, macrfagos, clulas indiferenciadas del tejido conjuntivo y clulas cebadas; las redes elsticas son llamativas en las capas perifricas de la pared uterina, las capas ms internas carecen de fibras elsticas, excepto las de las paredes de los vasos sanguneos. Los estrgenos mantienen el tropismo muscular, en su ausencia se atrofian En el tero normal no gestante la musculatura presenta contracciones intermitentes. Durante la gestacin la oxitocina, las prostaglandinas y otros factores mecnicos incrementan la contractilidad uterina. 3. El endometrio, capa interna en relacin con la luz uterina, sufre cambios cclicos que lo preparan para la implantacin del huevo fecundado, permitir su desarrollo y participar en la formacin de la placenta. Sus cambios estructurales y funcionales dependen de las hormonas ovricas, al extirpar los ovarios, el endometrio se atrofia. Al administrar estrgenos, aumenta el flujo sanguneo al tero, el endometrio se vuelve edematoso, sus clulas comienzan a proliferar e hipertrofiarse, con un marcado aumento de su actividad metablica. El endometrio tiene un espesor de unos 5 mm, presenta un epitelio superficial cilndrico simple constituido por clulas ciliadas y secretoras; las glndulas uterinas de formas tubulares son invaginacin del epitelio superficial y se extienden por una lmina propia gruesa, llamada estroma endometrial, presenta clulas estrelladas con ncleos alargados y ovoides, la matriz extracelular en alguna de las fases del ciclo es rica en glicoprotena metacromtica,

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entre las clulas estrelladas y fibras reticulares pueden haber linfocitos y leucocitos granulados. Durante la vida frtil, el endometrio est formado por dos capas: 1. La capa funcional, parte gruesa del endometrio, que se descama en la menstruacin. 2. La capa basal, se retiene durante la menstruacin y sirve como fuente de regeneracin de la capa funcional.
Endometrio Serosa Ligamento redondo

Mioma submucoso

Miometrio

Mucosa del Endocervix

Figura 18.19 Fotografa de corte de tero con un mioma submucoso. M. Tulio Ramrez Saldaa. SISTEMA VASCULAR DEL ENDOMETRIO (Fig. 18.20). El tero es un rgano rico en flujo sanguneo. Su irrigacin se inicia a partir de la arteria uterina, que asciende a cada lado del borde uterino entre el ligamento ancho, emiten entre 6 a 10 ramas que penetran en el estrato vascular del miometrio, se disponen circularmente y corren hacia la lnea media donde se anastomosan con sus homlogos del lado opuesto, son las arterias arciformes o arqueadas, stas desprenden mltiples ramas que penetran ms profundamente en el endometrio, siendo stas las arterias radiales, que al llegar al estrato basal del endometrio emiten pequeas arterias rectas o basales que irrigan esta regin. Las arterias radiales se continan por el estrato funcional, sin ramificarse, hacia la superficie del endometrio, tienen un trayecto tortuoso, y toman el nombre de arterias espiraladas, espirales o helicoidales, que terminan en la regin superficial en arteriolas y un amplio lecho capilar que se anastomosan entre s. El lecho capilar presenta segmentos dilatados, llamados lagunas vasculares. Que tambin se observan en el sistema venoso que drena el endometrio. Las arterias rectas o basales y la porcin proximal de las arterias espiraladas no se modifican durante el ciclo menstrual.

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Figura 18.20 Esquema del sistema vascular uterino. Tomado de Williams y Wilkins
AMENORREA Es la ausencia de menstruaciones. Es primaria si no ha habido menstruaciones espontneas hasta los 18 aos de edad. Es secundaria cuando la ausencia es mayor de tres meses despus de un perodo variable de menstruaciones normales o anormales. Clasificacin: Normogonadotrpica: LH, FSH: 7 a 30 mUI/mL. Disgenesia mulleriara, tabique transversal de vagina, Himen inperforado, hermafroditismo verdadero. Hiperprolactinemia, hipotiroidismo,etc. Hipergonadotrpica: FSH + de 40 y LH + de 20 Cariotipo 46/XX: alteraciones de receptores de FSH, defectos enzimticos de los esteroides, falla ovarica prematura, ovario resistente, adenomas hipofisarios. Cariotipo 46/XY: Disgenesia gonadal pura, anorquia. Cariotipo 45/X0: S. de Turner. Hipogonadotrpica: LH y FSH menores de 10 mUI. S. de Kallman, defectos en la produccin y el transporte de la GnRH, Psicgena, ejercicio intenso. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL Puede definirse como una hemorragia uterina anormal no asociada con tumores, inflamacin o gestacin, o cualquier otra enfermedad orgnica del tracto genital. La incidencia vara alrededor del 10% de consultas. La etiologa se relaciona con alguna anormalidad en el proceso y ciclo menstrual u otras glndulas. Causas: Ovulatoria: es causada principalmente por alteraciones del cuerpo lteo, alteraciones en la produccin de estrgenos, progesterona, inhibinas, activitas, etc. Anovulatoria: representa cerca del 90% de las HUD. La anovulacin tiene su origen en la disfuncin del eje SNC-hipotlamo-hipfisis-ovario: pseudociesis, estrss, drogas, tumores, isquemia, disgenesia gonadal, menopausia precoz, luteinizacin del folculo no roto, endocrinopatas, uso de hormonas. Otras: Enfermedad Tiroidea, trastornos hematolgicos, anemia ferropnica. TRASTORNOS DEL CICLO MENSTRUAL Hipermenorrea: o menorragia: sangrado menstrual cclico excesivo. Causas: miomas, plipos, hiperplasia, adenomiosis, salpingitis y endometriosis. Hipomenorrea: o criptomenorrea: sangrado escaso. Causas: obstruccin cervical o del hmen, sinequias uterinas, tuberculosis, otras. Polimenorrea: sangrado que ocurren con una separacin menor de 21 das. Causas: ausencia de ovulacin, endocrina o general. Oligomenorrea: sangrado con intervalo mayor de 35 das, en cantidad y en duracin. Metrorragia: sangrado uterino en cualquier momento entre los perodos menstruales, que fundamentalmente es normal en frecuencia y flujo, ms de 24 hs antes de la aparicin de un perodo o despus de su supuesta cesacin. Menometrorragia: sangrado uterino totalmente irregular en frecuencia y duracin de episodios y excesivo en cantidad.

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CICLO ENDOMETRIAL O MENSTRUAL Es un proceso evolutivo continuo de cambios morfolgicos y funcionales del endometrio, controlado por hormonas secretadas por la adenohipfisis que regulan las secreciones de esteroides ovricos, que comienzan en la pubertad, entre los 11 a 15 aos, y contina hasta la menopausia, entre los 45 a 51 aos. En condiciones normales el ciclo se repite en promedio cada 28 das. Se distinguen tres fases (Fig.18. 21).

Figura 18.21 Esquema del sistema vascular uterino. Tomado de Williams y Wilkins 1.- Fase menstrual (das 1 a 4), se inicia el da que empieza la hemorragia uterina, hecho que sucede cuando no se produce la fecundacin. Al no ocurrir la fecundacin el cuerpo lteo deja de funcionar cerca de 14 das despus de la ovulacin, con la reduccin de progesterona y estrgenos. Unos dos das antes de iniciarse el sangrado, la capa funcional del endometrio queda privada de sangre debidos a que las contracciones peridicas y prolongadas de las arterias espiraladas, causan isquemia por disminucin del riego sanguneo, interrupcin de la secrecin glandular y la disminucin de la altura del endometrio por condensacin de las clulas del estroma endometrial, siendo sta ms celular, se tie fuertemente y presenta muchos leucocitos. Despus de un tiempo no bien definido, las arterias contradas se abren de nuevo durante corto tiempo, por lo que las paredes ya lesionadas de los vasos cercanos a la superficie se rompen y se vierte sangre en el estroma y en la luz del tero. Por lo 27

comn la sangre no se coagula. El producto de la menstruacin est compuesto por fragmentos de tejido con sangre y secrecin de las glndulas uterinas y cervicales. Se desprende toda la capa funcional, durante 3 a 4 das, dejando una superficie con extremos desgarrados y abiertos de glndulas, arterias y venas. El promedio de sangre perdida es de unos 35 ml. Antes de terminar esta fase, las clulas epiteliales se deslizan desde los extremos desgarrados de las glndulas y se restaura rpidamente la continuidad del epitelio superficial. 2.- Fase proliferativa, folicular o estrognica (das 4 a 14), se inicia cuando se interrumpe el flujo menstrual, al principio se observa una fina banda de tejido conectivo, que contiene las porciones basales de las glndulas y las porciones inferiores de las arterias espirales. Son numerosas las mitosis en las clulas del epitelio y del estroma. Las glndulas tubulosas rectas aumentan en nmero y tamao, el estroma prolifera y secretan colgeno y sustancia fundamental, las arterias espirales se alargan pero no llegan al tercio superior del endometrio. Hacia el final de esta fase las glndulas se hacen algo sinuosas y en las porciones basales de las clulas epiteliales hay depsitos de glucgeno que desplazan los ncleos hacia la parte apical. Esta fase contina hasta alrededor de un da despus de la ovulacin, y el espesor del endometrio ha alcanzado en promedio unos 3 mm. (Fig. 18. 22).

Figura 18.22 Microfotografa de endometrio en fase proliferativa. Lab. de Histologa, Fac. de Medicina, UNMSM 3.- Fase secretora, progestacional o lutenica ( das 15 a 28 ), este perodo se inicia despus de la ovulacin y formacin del cuerpo lteo prolongndose hasta el inicio de la menstruacin. El endometrio se edematiza, las glndulas aumentan de tamao, se hacen muy contorneadas y se llenan de secrecin. En el epitelio glandular los

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depsitos de glucgeno se van desplazando en sentido apical y se liberan hacia la luz de la glndula, los ncleos se desplazan hacia la base. Las arterias espirales se prolongan, se hacen ms tortuosas y alcanzan la superficie del endometrio. La accin secuencial de los estrgenos y la progesterona sobre las clulas del estroma las capacita para su transformacin en clulas deciduales, que son clulas grandes, plidas, ricas en glucgeno, proporcionan un medio favorable para la nutricin del embrin y crea una capa especializada que facilita el desprendimiento de la placenta de la pared uterina al final del embarazo. (Fig. 18. 23)

Figura 18.23 Microfotografa Fac. de Medicina, UNMSM

de endometrio en fase proliferativa. Lab. de Histologa,

DISMENORREA Dolor que acompaa la menstruacin. Afecta a un gran nmero de mujeres con mayor o menor intensidad limitndolas en su actividad diaria. Puede presentarse al empezar la menstruacin, durante horas o varios das, o iniciarse horas o das antes de la regla. Se presenta con mayor frecuencia en nulparas, como dolor tipo clico en el hipogastrio y regin lumbosacra, a veces con irradiacin hacia los miembros inferiores y, ocasionalmente acompaados de cefalea, nuseas y vmitos. Puede ser: Primaria: dolor menstrual que se observa en ausencia de patologa orgnica plvica, es ms frecuente en adolescentes y nulparas. Secundaria: cuando se demuestra patologa plvica, como causa del dolor menstrual.

ISTMO Y CUELLO UTERINO El Istmo, es un banda de transicin delgada entre el tero y cuello, su mucosa es fina y muestra escasos cambios morfolgicos cclicos, carece de arterias helicoidales y no sangran durante la menstruacin.

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El cuello uterino, es la porcin terminal del tero que sobresale hacia la vagina, mide unos 3 cm de longitud, la mucosa en la cara anterior o posterior se proyecta en pliegues ramificados, llamados plicae palmatae que en conjunto constituyen el rbol de la vida. El endocervix se encuentra revestida por un epitelio cilndrico simple alto secretor de moco donde se puede observar clulas ciliadas, las glndulas son ramificadas. Carece de arterias espiraladas, sufren pocos cambios en su espesor durante el ciclo menstrual y su mucosa no se elimina. La cantidad y las propiedades del moco aumentan unas 10 veces hacia la mitad del ciclo, donde se hace menos viscoso, ms transparente, elstico y proporciona un medio favorable para la migracin de los espermatozoides. El moco ocupa el canal cervical. Los conductos de algunas glndulas se pueden obliterar formando los quistes de Naboth. El exocervix u hocico de tenca, est cubierta por epitelio plano estratificado, semejante al de la vagina, las clulas de este epitelio son ricas en glucgeno. La transicin entre el epitelio del canal cervical y el epitelio de la porcin vaginal es brusco, encontrndose en el canal cervical en la niez y la menopausia y hacia fuera en la edad frtil (Fig. 18. 24 y 25).
Cuello de nulpara Orificio externo abierto Post aborto expontneo

Cuello en perimenopausia

Cuello edad reproductiva

Figura 18.24 Fotografa de cuello uterino facilitado por un espculo. M. Tulio Ramrez Saldaa. La pared del cuello est compuesta por tejido conjuntivo muy denso, fibras colgenas y elsticas muy gruesas, entre las que se distribuyen fibroblastos y clulas musculares lisas. Durante la gestacin, las glndulas se agrandan, proliferan y acumulan grandes cantidades de moco y el tejido conjuntivo queda reducido a delgados tabiques.

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Figura 18.25 Fotomicrografa de la unin escamocolumnar del cuello uterino. Tomado de Williams y Wilkins

LESIONES PREMALIGNAS DEL CUELLO UTERINO El cncer del epitelio poliestratificado se desarrolla a partir de estados premalignos, a travs de la transformacin de la constitucin y maduracin gradualmente progresiva del epitelio normal. Estas alteraciones tienen su punto de partida tanto en las clulas basales del epitelio plano autctono como en las clulas totipotenciales del epitelio cilndrico por va de la metaplasma indirecta. Displasia leve: comprende el aumento de la celularidad fundamentalmente en la capa basal. Displasia moderada: alteracin sustancial en la proliferacin del epitelio basal, mayor nmero de mitosis, que casi llega alcanzar las capas superficiales. Displasia severa: proliferacin ms intensa de la capa basal. Clulas ms apretadas, abundantes mitosis, nmero creciente de figuras de divisin nuclear anormales. La discariosis afecta a las clulas de todas las capas.

REGULACIN ENDOCRINA DEL SISTEMA GENITAL FEMENINO La actividad cclica del ovario se encuentra bajo control de la hipfisis anterior que produce la secrecin de hormona folculo estimulante (FSH) y hormona luteinizante

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(LH), regulada a su vez por la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) producida por las neuronas del hipotlamo. La fijacin del GnRh a los receptores de las clulas de la hipfisis anterior induce la descarga de FSH almacenada en las clulas basfilas y estimula su sntesis sostenida. La FSH liberada se fija a los receptores especficos de las clulas de la granulosa de los folculos ovricos hasta su ovulacin. La FSH al actuar en las clulas de la teca interna induce la produccin de andrgenos, a los que las clulas de la granulosa convierten en estrgenos. Las clulas de la granulosa de los folculos secundarios tambin producen inhibina, foliculostatina y activina, que a su vez ayudan a regular la descarga de FSH. El aumento de las concentraciones en la sangre de estrgenos y las otras hormonas producidas por las clulas de la granulosa, estimulan la produccin de Hormona Luteinizante (LH) por las clulas basfilas de la hipfisis anterior. A mitad de ciclo la alta concentracin de estrgenos en la sangre produce la descarga repentina de LH Los estrgenos al llegar a un nivel determinado umbral inhibe la produccin de FSH en forma indirecta al suprimir la descarga de GnRh y en forma directa al inhibir su descarga. La descarga repentina de LH por la hipfisis incrementa su concentracin en la sangre estimulando en el oocito primario que complete la meiosis I, pasando a convertirse en oocito secundario, que entra en la meiosis II, interrumpindose en la metafase hasta que la fecundacin desencadena su terminacin, as mismo estimula el proceso de ovulacin y la formacin del cuerpo lteo. La progesterona estimula el desarrollo del endometrio e inhibe la produccin de LH de manera directa actuando sobre las clulas gonadotropas y en forma indirecta actuando sobre el hipotlamo (Fig. 18. 26). En un ciclo en el que el huevo ha sido fecundado, la secrecin de gonadotropinas por parte del trofoblasto del embrin que anida ayuda a mantener el cuerpo lteo ms all de su duracin normal y la transforma en un cuerpo lteo de la gestacin. La funcin mantenida del cuerpo lteo impide los cambios regresivos e isqumicos que conducen a la menstruacin en un ciclo infrtil.

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Figura 18.26 Esquema de la regulacin hormonal del ciclo Hipfisis-ovario-tero. Tomado de Williams y Wilkins. FECUNDACIN, IMPLANTACIN Y PLACENTA FECUNDACIN Es el proceso de penetracin del espermatozoide en el oocito secundario. Se completa la segunda divisin meitica y se elimina el segundo cuerpo polar. La penetracin de la zona pelcida y de la membrana vitelina por un espermatozoide inhibe la entrada de otros, aunque en ocasiones penetran ms de uno. La corona radiada relaja las uniones mutuas de unas clulas con otras, por la despolimerizacin de la sustancia intercelular bajo la accin de las enzimas liberadas por los acrosomas de los espermios. La reaccin acrosmica producida por la fijacin de oligosacridos especficos de las proteinas de la zona pelcida a proteinas receptoras localizadas en la cabeza del espermatozoide, d como resultado la fusin de los plasmalemas de la cabeza del espermio y del oocitos, lo que permite al ncleo del espermeio entrar al citoplasma del oocito. Con la entrada del ncleo del espermatozoide se desencadena la actividad del oocito secundario para reiniciar y terminar su segunda divisin meitica. Se produce una divisin desigual del citoplasma, que formas dos clulas haploides, el vulo y el segundo cuerpo polar. El ncleo del vulo (proncleo femenino) se fusiona con el ncleo del espermatozoide (proncleo masculino), formndose un huevo o cigoto con el nmero diploide de cromosomas (Fig. 18.27). Se produce la primera divisin mittica, esta etapa de dos clulas da comienzo al desarrollo embrionario.

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Con la penetracin del espermatozoide fecundante ocurren mecanismos para impedir que otros espematozoides entren en el oocito secundario: *Bloqueo rpido de la polispermia: una despolarizacin intensa y prolongada (hasta 1 minuto) del oolema produce un bloqueo elctrico temporal de la polispermia. *Reaccin cortical: los cambios de polaridad del oolema desencadenan la liberacin de calcio, este propaga una onda de reaccin cortical en la que los grnulos corticales se desplazan hacia la superficie y se fusionan con el oolema. *Reaccin de zona: las enzimas (proteasas) liberadas de los grnulos corticales degradan los receptores glucoproteicos de la membrana plasmtica del oocito que fijan espermatozoides y forman la barrera perivetilina al establecer enlaces cruzados entre protenas de la superficie de la membrana pelcida.

Figura 18.27 Esquema de la proliferacin de las oogonias, su maduracin y fecundacin. Tomado de Williams y Wilkins IMPLANTACIN Es el proceso por el cual el blastocisto empieza a fijarse en la mucosa endometrial. Se inicia alrededor del 6 da llegando a penetrar ntegramente en el endometrio el 11 da. Antes de la implantacin desaparece la zona pelcida. A medida que el cigoto es transportado hacia el tero inicia, inmediatamente terminado el proceso de fecundacin, una serie de divisiones mitticas, para producir una esfera slida de clulas denominada mrula, que desciende por la trompa y llega a la cavidad uterina a los 4 a 5 das despus de la fertilizacin. Al continuar las divisiones, la mrula de 58 clulas, se transforma en el blastocisto, formado por una

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cavidad llena de lquido (el blastocele) rodeado por una pared clular (el trofoblasto). El grupo de clulas en el interior del trofoblasto, ubicado en un polo de la blstula, recibe el nombre de masa celular interna que da origen al embrin (Fig. 18. 28).

Figura 18.28 Esquema de la fecundacin, migracin e implantacin. Tomado de centro docente de Trinidad Las clulas de trofoblasto originan la porcin embrionaria de la placenta y el saco embrionario. Proliferan con rapidez y forman un agregado interno de clulas individuales, de citoplasma claro, conocidas como citotrofoblasto, y hacia el exterior un grueso agregado irregular de clulas, de ncleo oscuro, citoplasma basfilo, no experimentan mitosis, llamado sincitiotrofoblasto. En el huevo fertilizado de 9.5 das el aumento del tamao se debe sobre todo al desarrollo del sincitio. El disco embrionario consta ahora de un ectodermo dorsal compuesto por clulas columnares altas, y un endodermo ventral, formado por clulas irregulares. El da 12, el huevo ha alcanzado un dimetro de casi un milmetro. Entre los 10 y 12 das, el amnios y el saco vitelino se aprecian con sus componentes tanto epiteliales como mesenquimatosos. Puede reconocerse el pedculo corporal. Durante la tercera semana de la fecundacin, la banda primitiva se hace prominente, de modo que es posible reconocer las terminaciones ceflica y caudal del embrin. Se desarrolla el surco primitivo, crece el saco vitelino. Aparece el surco neural, a medida que se desarrollan los pliegues neurales a cada lado. Al desarrollarse los pliegues neurales, el mesodermo lateral subyacente se divide en discretos bloques, los 35

somitas, que dan lugar a los tejidos conectivos y el esqueltico, a los msculos y a la dermis. PLACENTA La placenta se compone de una porcin fetal, formada por el corion y una porcin materna, formada por la decidua basal, ambas intervienen en el intercambio de sustancias entre la circulacin materna y fetal. A las 72 horas de fertilizacin, observ Hertig (1962 ) que la blstula de 58 clulas se haba diferenciado en 5 clulas productoras del embrin y 53 clulas destinadas a formar el trofoblasto. Hacia el da 15 para adelante, hay cordones de trofoblasto que crecen centrfugamente desde la superficie del corion y forman las vellosidades coriales primarias. Estas pronto son invadidas en su base por el parenquima corial, formando las vellosidades secundarias, constituidas por una capa externa de trofoblasto sincitial, una capa interna de citotrofoblasto, un eje central de mesnquima Adquieren un sistema de capilares que pasa a formar parte del sistema circulatorio del embrin. Se baan en la sangre materna que fluye lentamente por el sistema laberntico de canales intercomunicados que en conjunto constituyen el espacio intervelloso. (Fig. 18. 29)

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Figura 18.29 Arriba, esquema: a.- Blastocisto humano de cerca de 4.5 das de desarrollo, b.- Blastocisto de mono de cerca de 9 das de desarrollo, c.- Blastocisto humano de 14 das de desarrollo. Abajo, esquema: a y b.- esquema de secciones a travs de un embrin en desarrollo de 16 y 21 das de gestacin. Abajo y derecha: microfotografa de la placenta a trmino, A: superficie amnitica, CP: Placa corinica, BV: vasos sanguneos. En el recuadro superior a mayor aumento se aprecia el epitelio cbico del amnios y tejido conectivo debajo. En el recuadro inferior a mayor aumento una seccin de la vellosidad. Tomado de Williams y Wilkins Las vellosidades plenamente vascularizadas reciben el nombre de vellosidades terciarias. A medida que las vellosidades maduran, el centro mesenquimtico contiene conductos vasculares entrelazados, fibroblastos, algunas clulas musculares lisas y clulas pleomrficas grandes con un citoplasma vacuolado (clulas de Hofbauer). Estas clulas tienen alguna de las caractersticas de los macrfagos. Al principio del embarazo, las vellosidadaes contienen capilares centrales incluidos en abundante mesnquima, pero mas tarde su componente celular disminuye, en especial las clulas de Hofbauer que se hacen escasas. Al llegar a trmino, las vellosidades presentan hialinizacin creciente del estroma mesenquimatico, y se deposita fibrina en los espacios intervellosos llenos de sangre, recubriendo a menudo la superficie externa de las vellosidades. El citotrofoblasto.- es la capa celular interna con actividad mittica ms frecuente al inicio del embarazo, produce clulas que se fusionan con el sicitio en expansin. Su nmero disminuye y a partir del quinto mes son relativamente pocas y ya no forman una capa interna contnua. El sincitiotrofoblasto. es la capa externa erosiva, no posee actividad mittica, consiste en una masa multinucleada que invade el epitelio y el estroma subyacente del endometrio, realiza funciones de captacin, sntesis y secrecin de hormonas placentarias, cidos grasos, glucgeno, protenas y otros nutrientes utilizados por el embrin. Su superficie libre es irregular y provista de abundantes microvellosidades. Circulacin placentaria.- el aparato circulatorio teroplacentario se comienza a formar alrededor del 9no da, con el desarrollo de espacios vasculares denominados lagunas trofoblsticas en el sincitiotrofoblasto. La sangre comienza a circular por el aparato cardiovascular primitivo y las vellosidades aproximadamente a los 21 das. La sangre pobre en oxgeno es transportada desde el feto a la placenta por las arterias umbilicales, que se ramifican en forma radial hasta las vellosidades formando extensas redes capilares en estrecha relacin con los espacios intervellosos. La sangre venosa,

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oxigenada, es recogida por venas de paredes delgadas que siguen su curso acompaando a las arterias hacia la placa corial, donde convergen y se unen para formar la vena umbilical nica que lleva la sangre a travs del cordn umbilical hacia el conducto venoso y vena cava inferior. Histofisiologa.- la placenta facilita el intercambio de gases y productos metablicos. En condiciones normales, de la sangre fetal a la materna pasan agua, dixido de carbono, producto de desecho metablicos y hormonas, mientras que de la madre al feto pasan agua, oxgeno, metabolitos, electrolitos, vitaminas, hormonas y algunos anticuerpos. de sustancias nutritivas y productos de desecho. Acta como un rgano endocrino al producir hormonas esteroides, como son los estrgenos y la progesterona, hormonas peptdicas, como son la gonadotropina corinica humana (hCG), la somatotrofina corinica humana (hCS) o lactgeno placentario humano (hPL), los factores de crecimiento smil insulina I y II (IGF-I , IGFII), el factor de crecimiento endotelial (EGF), la relaxina y otros factores de crecimiento, producen adems prostaglandinas. Desde el punto de vista inmunolgico los linfocitos maternos y fetales se toleran mutuamente en la reaccin linfocitaria mixta bidireccional. La decidua.- luego de la implantacin las clulas del estroma endometrial aumentan notablemente de tamao, tienen ncleos redondos u ovoides prominentes, de tincin clara, a menudo con cromatina finamente granular y uno o dos nucleolos, citoplasma abundante, generalmente eosinfilo y granular o ligeramente espumoso, dominan el endometrio, pasando el componente glandular a ser insignificante, este proceso se denomina decidualizacin. El endometrio situado por debajo de la implantacin, se convierte en decidua basal, es la parte ms importante debido a que los vasos de esta porcin del endometrio son los que abastecen de sangre arterial materna a las lagunas existentes entre las vellosidades corinicas fetales y reciben la sangre venosa procedente de estas lagunas. El trofoblasto velloso (del feto), la decidua basal (de la madre) y los espacios intervellosos existentes entre ellos forma la placenta. La capa delgada de estroma endometrial que cubre la blstula se convierte en la decidua capsular. El endometrio que reviste el resto de la cavidad uterina es la decidua parietal.

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El amnios o membrana amnitica, es una capa de un grosor que oscila entre 0.02 a 0.5 mm, su epitelio se compone generalmente de una sola capa de clulas cuboides no ciliadas. El Lquido amnitico, normalmente claro se almacena e n la cavidad amnitica, al trmino del embarazo se encuentra en un promedio de 1000 ml. El cordn umbilical, se extiende desde el ombligo fetal hasta la superficie fetal de la placenta, se compone de gelatina de Wharton, presenta dos arterias y una vena. ( Fig.(18.30)

Feto intratero Parto eutcico

Cordn umbilical
Centro mdico docente de Trinidad

Cara fetal Cara fetal

PLACENTA
Cara materna

Membrana

Cotiledones

Figura 18.30 Imagen endoscpica de un feto intratero. Cabeza fetal que abomba el perin en durante el perodo expulsivo. Placenta madura post parto presentada en su cara fetal, donde se observan las arterias y venas y en su cara materna, donde se observan los cotiledones y a su alrededor la insercin de la membrana amnitica. Dr. M. Tulio Ramrez Saldaa. VAGINA Es un rgano fibromuscular distensible de 8 a 9 cm de longitud que se extiende desde el vestbulo hasta el cuello uterino (Fig. 18. 31). En la mujer virgen est marcado

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por el himen, pliegue semicircular o membrana fenestrada. Est constituida por cuatro capas: la mucosa, lmina propia, muscular y adventicia.

Pared anterior

Pared posterior

Figura 18.31 Fotografa de las paredes anterior y posterior de la vagina, en mujeres con desgarro perineal antiguo por multiparidad. Normalmente no se ven las paredes de la vagina, salvo si se expone en una exploracin clnica. M. Tulio Ramrez Saldaa. La mucosa, con abundantes pliegues transversales, presenta un epitelio plano estatificado no queratinizado de 150 a 200 micras de espesor (Fig. 18. 32).

Figura 18.32 Fotomicrografa de la pared de vagina, se observa el epitelio de mltiples capas, la lmina propia y la capa muscular. Tomado de Williams y Wilkins

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Se conocen cuatro tipos celulares que de la luz hacia la profundidad son: las clulas superficiales con ncleo pcntico, grandes y poligonales; clulas intermedias de menor tamao, ncleo reticular; parabasales y basales ms pequeas (Fig. 18. 33).

CI
CI

CS
CS

Figura 18.33 Microfotografa de frotis vaginal de mujeres en edad frtil. Coloracin de Papanicolaou. Se observa CS: clulas superficiales, CI: clulas intermedias y bacilos de Doderlein (flechas). Lab. de Histologa, Fac. de Medicina, UNMSM Algunas clulas superficiales pueden contener grnulos de queratohialina, pero conservan sus ncleos. En la M.E. se encuentran unidas por numerosos desmosomas. Se han descrito uniones ocluyentes y depsitos intercelulares laminares de un material lipdico. Al parecer constituye una barrera de permeabilidad para las grandes molculas hidrosolubles. Las clulas de Langerhans situadas en los espacios intercelulares dilatados del estrato basal e intermedio del epitelio, participan en la presentacin de antgenos y cooperan con los linfocitos T en la vigilancia inmunolgica. Por efecto de los estrgenos las clulas del epitelio vaginal sintetizan y almacenan glucgeno, que se descargan a la luz a medida que se van descamando. La flora bacteriana que normalmente se encuentra en la vagina metabolizan el glucgeno formando cido lctico, que condiciona el pH bajo observado en la vagina. La vagina carece de glndulas, la mayor parte de su lubricacin procede del cuello uterino. Se halla un lquido vaginal verdadero que aumenta durante el estmulo sexual, se cree que se origina como un trasudado de los capilares de la lmina propia y que se mueve a travs de canales intercelulares del epitelio hacia la luz.

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Las clulas superficiales se desprenden constantemente siendo ms fuerte en la fase lutenica tarda y durante la menstruacin. La lmina propia, constituida por tejido conjuntivo fibroelstico laxo que contiene un riego sanguneo rico en las capas profundas. Enva numerosas papilas muy adentro del epitelio suprayacente, siendo ms numerosos en la pared posterior. .Son numerosas los acmulos de linfocitos y a veces se observan ndulos linfoides. La capa muscular, se organiza en dos capas de msculo liso entremezcladas, difciles de distinguir, la capa interna es circular y la externa longitudinal En el orificio vaginal se encuentran las fibras musculares estriadas del msculo bulbocavernoso. La adventicia, est constituida por tejido conectivo fibroelstico denso que se contina con el tejido conjuntivo laxo que une la vagina a las estructuras vecinas. Pueden encontrarse plexos venosos amplios, haces nerviosos y pequeos grupos de clulas nerviosas. La vagina posee escasas terminaciones nerviosas de la sensibilidad general, siendo ms abundantes en el tercio vaginal inferior asociadas en especial con las sensaciones de dolor y de tensin.

RELAJACION DE LOS SOPORTES PELVICOS Cistocele y Uretrocele.- Viene a ser el descenso de una porcin de la pared posterior de la vejiga y del trgono hacia el interior de la vagina. El uretrocele se asocia por lo general con el cistocele. Pueden hacer procidencia fuera del introito vaginal. Rectocele.- Es una hernia rectovaginal causada por rotura de la aponeurosis rectovaginal. Cuando son pronunciados producen sensacin de compresin vaginal, llenura rectal y evacuacin incompleta. Enterocele.- es una hernia del fondo de saco de Douglas hacia el interior del tabique rectovaginal. Se manifiesta como una masa que hace procidencia en el fondo de saco posterior y en la pared vaginal posterior. Prolapso uterino.- Es la procidencia anormal del tero a travs de la vagina, cuando es moderado la paciente manifiesta de bulto y descenso. En el prolapso severo el cervix y todo el tero se proyectan a travs del introito y la vagina se encuentra totalmente invertida.(Fig.18.34)

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Figura 18.34 Fotografa de prolapso uterino en paciente postmenopausica. M. Tulio Ramrez Saldaa.

MALFORMACIONES DE TERO Y VAGINA Se relacionan con el desarrollo de los conductos paramesonfricos de Mller en conjunto y con el desarrollo y canalizacin adecuada de la placa vaginal. Los diversos tipos de duplicacin uterina y malformaciones vaginales se deben a: 1) Fusin incompleta de los conductos paramesonfricos de Mller; Citologa exfoliativa: instrumento diagnstico valioso de para estudiar la mucosa 2) Desarrollo incompletoes deun un de los conductos paramesonfricos Mller; cervical y vaginal. Los celulares teidos por la tcnica de Papanicolaou 3) Desarrollo inadecuado de extendidos porciones de uno o ambos conductos mllerianos; 4) Canalizacin incompleta de la vaginal normal, influencia hormonal y cambios (PAP) permite reconocer laplaca estructura TERO DOBLE (DIDELFO): defecto la fusin de las conductos patolgicos de las clulas del epitelio en cervicovaginal, asporciones como la inferiores presencia de delos grmenes paramesonfricos, puede estar relacionado con vagina doble o nica. Externamente parece un y otras clulas que se encuentran entre estas. tero normal pero est dividido internamente por un tabique medial. Previa aplicacin de un espculo, visualiza el cuello uterino, una superior esptula TERO BICORNE: ocurre cuando la se fusin incompleta afecta a slo lacon porcin deolos citocepillo se raspa la Si mucosa, seel desarrollo extiende de sobre un fija y un conductos paramesonfricos. se retrasa uno de losportaobjeto, dos conductos se se formar tero bicorne con CUERNO RUDIMENTARIO. Una variacin ser el tero con posteriormente se colorean con hematoxilina, naranja G ypodra eosina azur. El unicorne PAP es un una sola trompa de Falopio. mtodo eficaz y econmico para detectar lesiones premalignas del cuello uterino. FALTA DE LA VAGINA Y TERO: en una de cada 4000 nacidas ocurre falta de vagina, como consecuencia del defecto en el desarrollo de los bulbos senovaginales para formar la placa vaginal.

GENITALES EXTERNOS (VULVA) Comprenden: el monte de Venus, cltoris, labios mayores y menores y glndulas accesorias.

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Monte de Venus, es una prominencia redondeada sobre la snfisis pubiana, formada por tejido adiposo subcutneo. Se caracteriza por la presencia de folculos pilosos oblicuos con vello generalmente ensortijado (Fig. 18.35).
Monte de Venus

Cltoris Meato urinario Introito vaginal

Labios menores Labios mayores Perin

Figura 18.35 Fotografa de los genitales externos en adultos y recin nacida. M. Tulio Ramrez Saldaa. Cltoris, embriolgicamente es equivalente femenino del pene. Est constituida por dos cuerpos cavernosos pequeos erctiles que terminan en un glande rudimentario. La piel que recubre el glande es muy delgada, forma el prepucio del cltoris, carece de folculos pilosos, glndulas sebceas y glndulas merocrinas y apocrinas, pero contiene abundantes terminaciones nerviosas sensitivas, corpsculos de Meissner y de Pacini. Labios mayores, son dos grandes pliegues cutneos dotados de abundante tejido adiposo con una capa delgada de msculo liso. El homlogo de estas estructuras en el varn es el escroto. La superficie externa est cubierto de vello que tiene dependencia hormonal. La cara interna es lisa y carece de pelo. Ambas caras presentan abundantes glndulas sebceas y sudorparas. (fig. 18. 36) Labios menores, son dos repliegues ms pequeos de piel desprovistos de folculos pilosos y de tejido adiposo, tienen muchos vasos sanguneos y fibras elsticas finas. Son homlogos de la superficie uretral del pene en el varn. Su parte central est compuesta de tejido conectivo esponjoso con finas redes elsticas y contiene abundante vasos sanguneos. El epitelio contiene una gran cantidad de pigmento de

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melanina que se reduce en la cara interna progresivamente al ir aproximndose al introito vaginal. Se encuentran en el estroma grandes glndulas sebceas que desembocan directamente en la superficie epidrmica. Vestbulo, surco situado entre los labios menores, en el se encuentran el orificio vaginal y uretral, reciben las secreciones de las glndulas, se encuentra revestido por epitelio plano estratificado.

Figura 18.36 Fotomicrografa de la superficie interna del labio mayor. SD: conducto sebceo, SG: glndulas sebceas, Ep: epitelio plano estratificado queratinizado, msculo liso (flechas). Tomado de Williams y Wilkins Himen, fina membrana fibrosa que rara vez se encuentra completamente intacta, se encuentra en el lmite inferior de la vagina, su superficie externa o vulvar est cubierto por epitelio plano estratificado queratinizado, su superficie interna o vaginal se encuentra tapizado por un epitelio plano estratificado no queratinizado rico en glucgeno (Fig. 18. 37).

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HIMEN CON DESGARRO ANTIGUO

Figura 18.37 Fotografa de himen con desgarro antiguo. M. Tulio Ramrez Saldaa. Glndulas Parauretrales, vestibulares menores o glndulas de Skene, se localizan alrededor de la uretra, sobre todo en la parte posterior y lateral, estn revestidos por un epitelio cilndrico pseudoestratificado. Glandulas vestibulares mayores o glndulas de Bartholin o vulvovaginales, son homlogas de las glndulas bulbouretrales de Cowper en el varn, miden alrededor de 1 cm de dimetro y se localizan en la pared lateral de la vagina, se abren en la superficie interna de los labios menores, son de tipo tubuloalveolar, estn revestidos por epitelio cilndrico alto y el producto de su secrecin es una sustancia mucosa lubricante. Los genitales externos estn ricamente inervados y contienen abundantes terminaciones nerviosas sensitivas. Hay corpsculos de Meissner, abundantes en el monte de Venus y labios mayores. Los corpsculos de Pacini en los labios mayores y cuerpos cavernosos. Las terminaciones libres se encuentran en gran cantidad distribuidas en la piel. La inervacin sensitiva de la vulva est dada por los plexos lumbar, pudendo y sacro. La parte anterior es inervada por los abdominogenitales mayores y menores y el genital (rama del genitocrural) provenientes del plexo lumbar; el cltoris, vestbulo y labios por ramas del plexo pudendo; y lateral del perineo posterior y la zona perianal por el nervio cutneo posterior del muslo, rama del plexo sacro. La inervacin motora de los msculos vulgares depende de ramas del plexo pudendo. 46

La vulva y el perineo son irrigados por las arterias pudendas, externa (rama de la femoral) e interna (rama de la iliaca interna), y las ramas de la pudenda interna (hemorroidal inferior, perineal superficial y profunda dorsal del cltoris). INFECCIN VULVOVAGINAL Tricomoniasis: protozoario flagelado, se transmite sexualmente, puede coexistir con otras ETS. Clnica: flujo blanco a verdoso, abundante, a veces espumoso, que causa prurito y disuria. Puede ser asintomtico. El cuello presenta mltiples puntos rojos. Candidiasis: el 90% de las infecciones por hongos son producidas por el Cndida albicans. Clnica: prurito vulvovaginal intenso, disuria, leucorrea de aspecto a leche cortada. Se asocia a diabetes, drogas inmunosupresoras, contagio sexual, embarazo, etc. Vaginosis bacteriana: la producen la Gardnerella vaginalis, mobilincus y otras bacterias anaerobios. Clnica: leucorrea blanca griscea que no causa dolor, prurito muy intenso, pH mayor a 4.5, olor a pescado podrido y presencia de las clulas clave vista al MO en una lmina al fresco con hidrxido de potasio.(Fig. 18. 38).

Figura 18. 38 Fotografa de Vulvovaginitis mictica (Izda) se aprecia la vulva bastante congestiva. Leucorrea con leve inflamacin vulvar (Dcha) M. Tulio Ramrez Saldaa.

QUISTE Y ABCESO DE LA GLANDULA DE BARTHOLIN La obstruccin del conducto principal ocasiona la retencin de las secreciones y dilatacin qustica. Etiologa: Gonococo, moco espeso, estrechamiento congnito. La infeccin secundaria produce el absceso. Clnica: dolor, hipersensibildad y dispareunia. Los tejidos vecinos se edematizan e inflaman y se puede palpar una masa fluctuante. Los quistes pequeos no tumefactos son asintomticos a menos que se infecten.(Fig. 18. 39).

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Figura 18. 39 Fotografa de un Quiste de Bartholino con signos de inflamacin Abceso. M. Tulio Ramrez Saldaa. GLANDULAS MAMARIAS

Las glndulas mamarias o mamas son glndulas especializadas de la piel, el estadio ms precoz del desarrollo mamario se produce a la cuarta semana de gestacin cuando el embrin mide 2.5 mm y la constituye un engrosamiento del ectodermo o cresta mamaria constituida por una sola capa celular que se extiende a cada lado de la pared ventral, desde el esbozo del miembro anterior hasta la regin media del esbozo del miembro posterior. Este engrosamiento da origen a la lnea mamaria, o surco mamario, y aparece cuando el embrin mide entre 5.5 mm y 11 mm, alrededor de la sexta semana de desarrollo. Las clulas ectodrmicas proliferan en zonas concretas y dan lugar a unas formaciones lenticulares constituidas por varias capas de clulas epidrmicas, llamados esbozos o primordios mamarios, en nmero de ocho en cada lnea. La mama adulta se desarrolla a partir del cuarto esbozo mamario. Alrededor de la sptima semana ( 11-25mm), el esbozo mamario crece formando el bulbo mamario unido a la epidermis por un cuello adelgazado, que posteriormente dar lugar a unas invaginaciones epiteliales en nmero de 16 a 24. El mesnquima mamario embrionario induce la diferenciacin de la epidermis hacia la

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formacin de la glndula mamaria. Se ha demostrado la presencia de la laminina, el proteoparn sulfato y el colgeno tipo IV producido por el epitelio, y la fibronectina y tenaecina producidas por el mesnquima. As mismo se a demostrado que el proteooncogen HER-2/neu presenta mayor expresin en la mama fetal que en la adulta. En la capa basal del epitelio del esbozo mamario puede detectarse la expresin de Bel-2 (gen que codifica una protena inhihidora de la apoptosis celular) que parece contribuir, como en clulas mesenquimatosas, a la interrelacin entre el componente epitelial y el mesenquimatoso, incrementando la vida media de estas clulas. Se postula que ms que estas sustancias en s, lo que favorecera la interrelacin epitelio-mesnquima seran las diferencias de concentraciones de estas sustancias entre ambos componentes, la produccin de nuevas sustancias a partir de las anteriores o las caractersticas intrnsecas de la matriz estructural. Generalmente, las invaginaciones de los esbozos mamarios, menos el cuarto, involucionan antes que el embrin mida 20mm. La involucin de los esbozos mamarios dependera de la aparicin de receptores andrognicos en las clulas del mesnquima subyacente. En el esbozo mamario correspondiente al cuarto campo glandular, la fusin de las invaginaciones epiteliales dar lugar a la foseta mamaria y a su alrededor se dispondr tejido fibroadiposo. Cada yema primaria da lugar a varias yemas secundarias de las que se desarrollan el sistema tubo alveolar ramificado, este proceso ocurre entre las 32 a 40 semanas de gestacin. (El cmulo de clulas epiteliales que da origen a este sistema de cordones celulares, se ramifican y se disponen rodeando una luz, de forma tal que en el feto maduro ya se ha formado un sistema ductal rudimentario). En esta etapa se pueden distinguir varios tipos celulares de revestimiento: las clulas epiteliales, las clulas mioepiteliales y las clulas de reserva. El tejido conectivo y graso se forman a partir del mesnquima de soporte. Cerca del nacimiento la mama fetal es afectada por los esteroides maternos placentarios, dando un cambio de aspecto secretor en los alvolos. Las mamas se han desarrollado en los mamferos para proporcionar nutricin a su descendencia. Su diferenciacin durante la vida embrionaria es semejante en ambos sexos. En el varn despus del nacimiento se desarrolla poco. Se encuentran situadas en la parte anterior y superior del pecho, a la derecha e izquierda del esternn, delante de los msculos pectorales mayor y menor, entre la tercera y sptima costillas, tiene el aspecto de una semiesfera que descansa sobre el trax por su cara plana y presenta en el centro de su cara convexa el pezn. El volumen vara, siendo rudimentarios hasta antes de la pubertad donde adquieren su desarrollo ms perfecto, aumentan de

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volumen durante el embarazo y sufre un proceso de atrofia despus de la menopausia. Su peso vara entre 0.3 a 0.6 grs al nacer, 150 a 200 grs fuera del embarazo, 400 a 900 grs durante la lactancia. (Fig. 18. 40)

Fig. 18.40 Glndula mamaria: diseccin anterolateral DESARROLLO La mamognesis es el desarrollo mamario que se produce desde los inicios de la formacin de la mama hasta su mxima madurez. Al nacer encontramos un esbozo de la glndula que incluye el pezn y un sistema simple de conductos incluida en el tejido adiposo. El desarrollo completo de esta invaginacin epitelial se produce en la pubertad, ocurriendo este proceso generalmente solo en las mujeres. Los estrgenos ovricos producen el desarrollo del conducto mamario. El crecimiento y la formacin de los alvolos se deben a la progesterona que con la influencia de los estrgenos acta sobre la parte distal de los conductos, formando unos engrosamientos que se convertirn en alvolos. Para que estas hormonas acten deben estar presentes las hormonas hipofisarias. El mximo crecimiento mamario se produce por la combinacin de los estrgenos, progesterona, prolactina y hormona del crecimiento. La tiroxina, las hormonas suprarrenales y la insulina tambin influyen en este proceso. Simultneamente se produce un incremento de tejido conectivo y de tejido adiposo dentro del estroma, que hace que la glndula aumente de tamao. El

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desarrollo se completa alrededor de los 20 aos, con cambios cclicos menores durante cada perodo menstrual, mientras que los cambios mayores se producen durante el embarazo y lactancia. Despus de los 40 aos las mamas empiezan a experimentar un proceso de atrofia. Para describir el desarrollo mamario macroscpico se tiene consideracin a los estados propuestos por Tanner (1969):

Estado 0: -Mama de la primera infancia -No se palpa masa glandular mamaria, ausencia de tejido subcutneo prominente -Ausencia de pilosidad pubiana y axilar vulva Estadio I -Mama preadolescente o infantil prominente. -Ausencia de pilosidad pubiana y axilar vulva

-Insinuacin del pezn

- Aspecto no estimulado de la

-Pezn algo agrandado y -Aspecto no estimulado de la

Estado II -Elevacin de la mama y el pezn - Aumento del tejido celular subcutneo mamario -Agrandamiento del dimetro areolar, con ligera pigmentacin -Botn glandular mamario -Inicio de la pilosidad en los labios mayores, poco pigmentada -Inicio de la pilosidad axilar -Aspecto estimulado de la vulva. Estado III -Agrandamiento de la mama y de la aureola - Pilosidad ms espesa, rizada y pigmentada -Pilosidad que al canza el pubis - Desarrollo de los labios vulgares Estado IV

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Mama de mayor volumen del pezn Aparicin de las glndulas de Montgomery mamarios Estadio V Mama adulta, globulosa y esfrica

- Prominencia de la arola y - Pilosidad ms abundante

- Pezn prominente y erctil

MAMA DEL RECIEN NACIDO En el neonato, el aspecto clnico de la mama, es igual en el varn como en la mujer. Como resultado del estmulo hormonal de la madre, se pueden manifiestar cambios secretorios en las clulas epiteliales. Histolgicamente se pueden observar conductos galactforos y alvolos. Se identifican unidades lobulillares bien desarrolladas, rodeados de estroma interlobulillar. En el interior del lobulillo se encuentra un estroma ms laxo. Las estructuras tubulares se encuentran dilatadas y contienen habitualmente secrecin en su interior, pudiendo dar lugar a la salida del lquido por el pezn, es la llamada leche de brujas (Cunha, 1994). Es totalmente fisiolgico y no debe plantear dudas diagnsticas. Los conductos presentan una capa de clulas epiteliales cilndricas altas que se proyectan hacia la luz y estn rodeadas por otra capa de clulas aplanadas y dispuestas perpendicularmente, o clulas mioepiteliales, que cumplen una funcin contrctil. Posteriormente se produce metaplasma apocrina de las clulas de revestimiento despus de la involucin de los cambios secretores de las clulas epiteliales. En el recin nacido siempre se constata la existencia de tejido mamario. Despus de producirse cierta hipertrofia fisiolgica bilateral, alrededor de la 15 das del parto, los cambios en la estimulacin hormonal que ya no dependen de la madre, condicionan la involucin y el inicio de un perodo de inactividad que se prolonga hasta unos meses antes de la pubertad. La mama pasa a ser una insinuacin de pezn, sin que se palpe masa glandular ni tejido celular subcutneo prominente. (Fig. 18. 41)

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Fig. 18.41 Fotografa de Mama de recin nacido. Dr. M. Tulio Ramrez Saldaa. GINECOMASTIA Es el desarrollo excesivo de la glndula masculina, se produce bajo la influencia de una mayor presencia de estrgenos, de origen endgeno (x ejm., pubertad precoz) o exgenos (x ejm., tratamiento por cncer de prstata). Histologa: se observa proliferacin y ramificacin del sistema de conductos mamarios, que a menudo se dilatan. El tejido fibrocolagenoso se incrementa rodeando los conductos.

LAS MAMAS EN LA INFANCIA Los cambios en este perodo son escasos, se limitan a la aparicin de ramificaciones del sistema ductal. Para que tenga lugar su desarrollo es necesario el inicio de la actividad hormonal que se da en la pubertad. LA MAMA EN LA PUBERTAD Al iniciarse la pubertad, la produccin cclica de estrgenos en presencia de la hormona de crecimiento o de prolactina reestimula los conductos que se encontraban en reposo durante la infancia. Un ao antes de la menarquia se inicia la pubertad, el incremento de la protuberancia mamaria es evidente, la areola es lisa y rosada, se destaca muy bien de la piel que cubre el resto de la superficie de la mama (Tanner III). Al continuar el crecimiento mamario se llega 53

al estado IV de Tanner, en el cual la areola se eleva con edema, y en ella aparecen las glndulas alveolares o de Montgomery, que son los ltimos elementos que aparecen en el curso del desarrollo mamario Fig. 18.42). En la periferia de la areola pueden aparecer algunos pelos. En estos estados la pilosidad axilar y pubiana es casi completa. Durante estos estados finales del crecimiento mamario tiene lugar la menarquia. Con la aparicin de los ciclos menstruales se produce un nuevo impulso en el crecimiento general del rgano, que alcanza las caractersticas de la mama madura. Destacan la pigmentacin y el crecimiento de las areolas y pezones. La grasa estructural aumenta y se organiza, proporcionando a la mama un almohadillado turgente. El tiempo que transcurre desde el inicio del desarrollo mamario hasta la menstuacin es entre 2 a 3 aos. El tiempo total de desarrollo mamario es de 5 a 9 aos. La menarquia se produce generalmente en el estado IV del desarrollo mamario.

Fig. 18. 42 Fotografa de Mama adolescente. Dr. M. Tulio Ramrez Saldaa. GLANDULA MAMARIA DE LA MADUREZ SEXUAL Corresponde a estado V de Tanner. Desaparece el edema areolar, el pezn se hace ms evidente y presenta capacidad de ereccin. La mama se hace ms globulosa y esfrica, las glndulas accesorias de la areola completan su desarrollo (sebceas, sudorparas y pilosas), siendo esta la mama adulta (Fig. 18. 43).

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Fig. 18.43 Fotografa de Mama de la madurez. Dr. M. Tulio Ramrez Saldaa. GLNDULA MAMARIA EN FASE REPOSO La glndula mamaria adulta inactiva est compuesta por 12 a 20 lbulos irregulares formados por glndulas tubuloalveolares ramificadas que irradian desde la papila mamaria o pezn (Fig. 18. 44). Los conductos galactforos y los lobulillos constituyen el parnquima glndular que se encuentra en el estroma mamario. Con excepcin de un pequeo segmento de los conductos de mayor calibre en la proximidad de su desembocadura en el pezn, que tienen el epitelio plano estratificado, las clulas del revestimiento interno del resto del parnquima son las clulas epiteliales y mioepiteliales. La separacin entre las clulas del parnquima y el estroma se aprecia por microscopa ptica como una barrera nica que se conoce como membrana basal. Por ME se observan las membranas celulares de las clulas epiteliales y mioepiteliales, la lmina translcida, la membrana basal propiamente dicha y los fibroblastos limitantes.

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Fig. 18.44 Esquema de la glndula mamaria adulta en reposo. Tomado de Williams y Wilkins. Los lbulos estn separados por tejido conjuntivo denso, rodeados por abundante tejido adiposo. Cada lbulo est provisto de un conducto galactforo de 2 a 4.5 mm de dimetro, revestido por epitelio plano estratificado, que desemboca en el pezn en forma de una abertura independiente de 0,4 a 0,7 mm de dimetro, debajo de la arola, cada conducto presenta una porcin dilatada, el seno galactforo. Cada lbulo est subdividido en lobulillos, formado por tbulos alargados, los conductos alveolares, que presentan pequeas evaginacionas saculares, los alvolos. El tejido conjuntivo interlobulillar es ms denso que el intralobulillar. Los conductos alveolares y alvolos estn formados por clulas secretoras cuboides o cilndricas bajas que reposan sobre una lmina basal y sobre las prolongaciones subyacentes de las clulas mioepiteliales, stas clulas muy ramificadas envuelven a los alvolos glandulares en una red de mallas amplias y en forma de cesto (Fig. 18. 45).

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Fig. 18.45 Fotomicrografa de glndula mamaria en reposo. Aumento: 400 a la derecha. Lab. de Histologa, Fac. de Medicina, UNMSM LOBULILLOS Los alvolos se hallan revestidos internamente por dos tipos de clulas. Las clulas epiteliales cilndricas, cuyo polo apical limita con la luz y su eje mayor se dispone perpendicularmente a la membrana basal y a la mayora de las clulas mioepiteliales. Las clulas mioepiteliales expresan antgeno de membrana epitelial (EMA) y citoqueratinas de bajo peso molecular. El estroma lobulillar que engloba los alvolos y la mayor parte del sistema ductal, en este ltimo a manera de un estrecho manguito periductal, es de tejido conectivo laxo y es ms celular que el resto del estroma mamario. Se considera una estructura especializada susceptible de estimulacin hormonal. CONDUCTOS GALACTOFOROS Los conductos lobulillares confluyen formando conductos cuyo calibre aumenta en forma progresiva a medida que se aproxima al pezn. Estos conductos es mejor denominarlos de pequeo, mediano y mayor calibre. Este ltimo incluye el reservorio conocido como seno lactfero, que culmina en el conducto colector que forma parte del pezn. En el sistema ductal se mantiene la bicelularidad del revestimiento interno, a medida que el conducto aumenta de calibre se interrumpe la continuidad de las clulas mioepiteliales. Cerca de la superficie los conductos colectores presentan un epitelio plano estratificado queratinizado. ESTROMA MAMARIO Presenta fundamentalmente un tejido conectivo denso, escasamente celular, y tejido adiposo en forma de islotes pobremente circunscritos. Los vasos sanguneos que predominan son las arteriolas, capilares y vnulas. Los vasos linfticos son de pequeo calibre y predominan en el estroma que rodean los conductos galactforos. Ocasionalmente pueden encontrarse ganglios linfticos intramamarios. Los filetes nerviosos son poco numerosos y no guardan relacin con las clulas mioepiteliales. En el pezn se distinguen pequeos haces circulares o longitudinales constituidas por fibras musculares lisas, entremezcladas con fibras colgenas y elsticas. La contraccin de la musculatura produce estasis venosa y la ereccin del pezn, y facilita la evacuacin de los senos lactferos.

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Ectasia ductal Es la dilatacin de los conductos galactforos grandes e intermedios de la glndula mamaria. Se manifestn con mayor frecuencia entre los 40-60 aos de edad, siendo rara por debajo de los 35 aos. El tabaquismo es un factor de riesgo. . En las primeras etapas, puede aparecer una telorrea pegajosa, uni o pluricanalicular, que posteriormente puede sobreinfectarse (comedomastitis) palpndose, en etapas ms avanzadas, una tumoracin firme y fija, mal delimitada, bajo la areola, pudiendo retraer el pezn y la piel. Es conveniente, para su diagnstico, la citologa y la ecografa, en la que se puede apreciar la dilatacin de los conductos galactforos. Tambin se puede realizar mamografa y galactografa (en caso de secrecin uniorificial). Si es leve no precisa tratamiento, solo seguimiento anual; se trata con antibiticos los cuadros infecciosos. Cuando causa molestias (prurito, quemazn, tirantez de pezn) se realiza la extirpacin de los conductos galactforos afectados, previa cateterizacin del orificio del derrame y el empleo de un colorante (azul de metileno).

PEZON Y AREOLA El pezn es un rea redonda, sobreelevada, de piel modificada, con una epidermis ligeramente arrugada, se forma como resultado de la proliferacin del mesnquima sobre la arola, rea circular y pigmentada de piel que la rodea. El pezn mide 10 a 12 mm de largo por 9 a 10 mm de ancho, carece de glndulas sudorparas y pelos. La base de la epidermis est invadida por papilas drmicas alargadas, que transportan sangre hasta cerca de la superficie, dando el color rosado en personas inmaduras y rubias. En la epidermis del pezn pueden encontrarse clulas claras dispersas que no contienen mucina ni antgeno carcinoembrionario (CEA). La epidermis se pigmenta en la pubertad y aumenta durante el embarazo. Presentan haces de msculo liso a lo largo de los conductos galactforos y circularmente tanto dentro del pezn como alrededor de su base. Este msculo produce la ereccin del pezn. La arola contiene grandes glndulas sudorparas y sebceas, que de ordinario carecen de pelo acompaante (Fig. 18. 46). Se observan las glndulas accesorias de Montgomery, que producen entre 15 a 20 elevaciones en la superficie areolar, son los llamados tubrculos de Morgagni, que son glndulas sebceas casi todas con un pelo central. Estos se hipertrofian durante el embarazo alcanzando hasta 5 mm de dimetro, denominndose tubrculos de Montgomery, encontrndose la arola muy oscura, casi negra, alcanzando su mximo dimetro de unos 5 cms. La piel del pezn se encuentra inervada por terminaciones libres y corpsculos de Meissner. Hay nervios superficiales y rganos nerviosos terminales a los lados del pezn y en la arola. Alrededor de sta se encuentran plexos nerviosos en torno a los folculos pilosos, asimismo discos de Merkel y bulbos terminales de Krause, corpsculos de Pacini en la dermis profunda y tejido

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glandular. La inervacin sensitiva es de gran importancia funcional, porque su estimulacin por el lactante inicia fenmenos neurales y neurohumorales que dan por resultado la eyeccin de la leche y el mantenimiento de la secrecin de prolactina.

Fig. 18.46 Fotomicrografa de una seccin sagital del pezn, a: corte de pezn, b: una pared del conducto lactfero, c: glndula sebcea y d: msculo liso. Tomado de Williams y Wilkins. CAMBIOS DURANTE EL CICLO MESNTRUALES Existen cambios cclicos detectables en las porciones epiteliales, al comienzo los conductos aparecen como cordones con escasa luz, alrededor de la ovulacin aumenta la altura de las clulas secretoras, aparece la luz de los conductos, se acumula una pequea cantidad de secrecin y en el tejido conectivo se produce un ligero edema. En la ovulacin hay una proliferacin de los conductos y partes secretoras, coincide con el mayor nivel de estrgenos circulantes. En la fase premenstrual se ve mayor acumulacin de tejido adiposo y mayor hidratacin del tejido conjuntivo que se reflejan en un aumento de volumen de las mamas. En esta fase, la divisin de las glndulas mamarias en lobulillos resulta ms evidente. Durante la fase luteal, las clulas mioepiteliales se cargan de glucgeno mostrando mayor vacuolizacin. Mas tardamente se notan botones apocrinos en el polo apical de las clulas epiteliales y se constata secrecin en la luz de los alvolos llegando inclusive a estar distendida durante la etapa menstrual. Fase Folicular inicial (das 3 al 7): Los lobulillos son compactos. Los acinos carecen de luz y solo se distingue en ellos un tipo de clulas. El estroma es compacto.

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Fase Folicular tarda (das 8 al 14): El estroma sigue siendo denso pero las clulas epiteliales de los lobulillos se hacen ms basfilas, empiezan a aparecer las clulas mioepiteliales que se distinguen por su citoplasma claro. Fase Lutenica inicial (das 15 al 20): El estroma se hace ms laxo y edematoso. El citoplasma de las clulas epiteliales de los acinos se torna eosinfilo y aparece la luz en el centro de los acinos pudiendo verse algo de secrecin en ella. La vacuolizacin de las clulas mioepiteliales es muy clara. Fase Lutenica tarda (das 21 a 27): Clara secrecin de tipo apocrina, en las clulas epiteliales y en la luz. En este momento aparecen los lobulillos en su tamao mximo existiendo un marcado edema del estroma. Pueden verse algunas mitosis debidas al pico de la progesterona y al segundo pico del estradiol, das 22 al 24, existe un claro efecto progestacional. Fase menstrual (das 28 al 3): Involucin de los cambios antes mencionados. El estudio de los receptores hormonales tiene poco valor y se trata de cantidades inapreciables en la mama no tumoral. En cuanto a los receptores de estrgeno el mximo de positividad en los mismos aparece entre los das 5 y 8 del ciclo con un pequeo segundo pico entre los das 25 y 26. La progesterona tambin muestra dos picos uno entre los das 13 y 14 y otro entre los das 21 y 23.

MASTOPATIA FIBROQUISTICA Se caracteriza por el aumento del tejido de conductos y conductillos (adenosis), el aumento de los tejidos de sostn fibrocolagenosos (fibrosis) y dilatacin de los conductos mayores. Estas alteraciones al ser ms intensas causan mayor presencia de ndulos en el tejido mamario, que a veces se asocia a la formacin de quistes. Es el trastorno mamario ms frecuente y se conoce tambin como displasia mamaria qustica, displasia mamaria benigna y enfermedad fibroqustica de la mama.

GLNDULA MAMARIA EN CRECIMIENTO O DEL EMBARAZO

GLANDULAS MAMARIAS EN FASE DE CRECIMIENTO ( EMBARAZO ) Durante la primera mitad del embarazo, las hormonas circulantes producen cambios profundos en la glndula mamaria, se produce un aumento significativo de mitosis en las clulas del revestimiento epitelial del lobulillos. Hay un crecimiento rpido, con aumento de las ramificaciones de la porcin terminal de los conductos y proliferacin de los alvolos. 60

En este perodo hay infiltracin de linfocitos, clulas plasmticas y eosinfilos. En los ltimos meses del embarazo el agrandamiento de las mamas se deben ms a un aumento del tamao de las clulas del parnquima y la distensin de los alvolos por una secrecin rica en lactoproteina, pobre en grasa. El tejido conectivo intralobular es escaso y el interlobular separa los bien agrupados lbulos adyacentes. Hay una marcada disminucin del tejido graso. El aspecto histolgico de las diferentes partes de las mama vara, en algunos sitios las porciones secretoras estn llenas de leche, su luz es ancha, las paredes dilatadas y adelgazadas; en otras reas, la luz es estrecha y el epitelio es relativamente alto (Fig. 18. 47).

Fig. 18. 47. Fotomicrografa de glndula mamaria en crecimiento. Lab. de Histologa, Fac. de Medicina, UNMSM Un agrandamiento definido de la mama con dilatacin de las venas ocurre entre las semanas 5 y 8 del embarazo. Tambin se intensifica la pigmentacin del pezn y la areola, hacia un color pardo oscuro, debido a la melanina, no recuperando despus su color primitivo.. El calostro comienza a acumularse en la luz de los alvolos a partir del tercer mes. A mitad de la gestacin es mas lenta la proliferacin epitelial y comienza sus cambios secretores para lo cual requiere la accin de la prolactina, el lactgeno placentario, la hormona de crecimiento, la insulina y los glucocorticoides. Despus del parto la cada de las hormonas sexuales y del lactgeno placentario, as como de la prolactina inducen la secrecin. GLNDULAS MAMARIAS EN FASE ACTIVA ( LACTANCIA ) La lactancia activa en el post parto se acompaa de acinos secretorios agrupados, grandes y dilatados que contienen el producto secretorio dentro de su luz. Las clulas secretoras contienen abundante RER, una cantidad moderada de mitocondrias grandes, un complejo

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de Golgi supranuclear y abundantes lisosomas densos. De acuerdo con el estado secretor, en el citoplasma apical se encuentran grandes inclusiones lipdicas y grnulos de secrecin. Al microscopio electrnico, las vacuolas presenten en su superficie una membrana continua y lisa siendo eliminados hacia la luz manteniendo intacta su membrana y grnulos proteicos a nivel apical de las clulas secretoras (Fig. 18. 48).

Fig. 18.48. Fotomicrografa de glndula mamaria activa. Lab. de Histologa, Fac. de Medicina, UNMSM Durante la lactancia hay un aumento de linfocitos y plasmocitos, en el tejido conjuntivo alrededor de las unidades secretoras, sintetizan inmunoglobulinas importante para el sistema inmunolgico del recin nacido.

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Fig. 18.49. Fotografa de glndula mamaria activa durante la lactancia. Dr. M. Tulio Ramrez Saldaa. La secrecin mamaria (Fig. 18. 49) se libera por mecanismos diferentes: Secrecin merocrina: el componente proteico de la leche es sintetizado en el RER, se empaqueta en grnulos de secrecin limitados por membrana para su transporte, en el complejo de Golgi, y se libera de la fusin de la membrana limitante del grnulo con la membrana plasmtica. Secrecin apocrina: el componente graso o lipdico se originan en forma de pequeas gotitas libres en el citoplasma. Van aumentando de tamao por fusin y se mueven hacia la regin apical y se proyectan hacia la luz del acino. Se liberan envueltas por una porcin de la membrana celular que se desprende con ellas. Secrecin transcelular: Los anticuerpos de la leche son sintetizados por las clulas plasmticas del estroma de la glndula mamaria, que cuando eran linfocitos, estuvieron expuestos a patgenos intestinales en la lmina propia del intestino materno y fueron llevados a la glndula mamaria por la sangre. La Ig A es captada por endocitosis mediada por receptores de las superficies basal y laterales de las clulas glandulares, es transportada en vesculas hasta el borde libre celular y liberada a la luz.

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La secrecin liberada en los primeros das se denomina calostro, es amarillenta, con mayor contenido de protenas, vitamina A, sodio y cloruro, y menor contenido de lpidos, hidratos de carbono y potasio, que la leche. Esta secrecin persiste ms o menos una semana y gradualmente se convierte en leche madura. Es muy rico en anticuerpos, especialmente la Ig A. Es el primer alimento que recibe el recin nacido, es el ideal, proporciona proteccin contra la infeccin entrica al recin nacido, promueve el peristaltismo y un buen trnsito del meconio. La leche humana presenta entre sus componentes a los lpidos (grasa total g/100 ml) que constituyen el 4% (es el componente ms variable), las protenas constituyen el 0,9% de la leche humana, la lactosa (hidratos de carbono) constituye el 7,3% gracias a la sntesis de glucosa y el agua representa el 88%.

MASTITIS nica urgencia en patologa mamaria. Presenta malestar general, fiebre, enrojecimiento y dolor. El tratamiento es con antibiticos y antinflamatorios. Cuando se produce un absceso de pequeo tamao se puede drenar mediante puncin aspiracin. Si es de mayor volumen es necesaria la incisin y el drenaje del mismo. La mastitis puede presentarse hasta en un tercio de las mujeres que lactan. Si se produce fuera de la lactancia es la mastitis periductal, los conductos galactforos cerca del pezn se inflaman, presentando dolor en el pecho. El tratamiento es en base a antibiticos o ciruga. El cncer de mama inflamatorio puede confundirse con la mastitis, es de crecimiento rpido, muy agresivo y en general mortal, por lo que su deteccin debe ser precoz (Fig. 18. 52).

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Fig. 18.50. Fotografa de glndula mamaria con signos de inflamacin. Dr. M. Tulio Ramrez Saldaa HISTOFISIOLOGA DE LA GLANDULA MAMARIA Son los complejos factores neuronales y endocrinos, que participan en la mamognesis, lactognesis, y mantenimiento de la lactancia, la produccin promedio de leche supera los 1,100 ml/24 hs durante los primeros seis meses de lactacin. El sistema ductal que se desarrolla en la vida fetal contina creciendo despus del nacimiento y hasta la pubertad en proporcin al crecimiento del cuerpo en conjunto. Durante la gestacin los estrgenos placentarios estimulan el crecimiento ductal; la progesterona, las hormonas hipofisarias y suprarrenales inducen el desarrollo de los alvolos y su diferenciacin para la lactognesis. La prolactina aumenta de modo continuado desde la quinta semana del embarazo hasta su trmino. La prolactina hipofisaria es la principal hormona en la estimulacin de la produccin de leche. Los glucocorticoides suprarrenales y la insulina, juegan un papel significativo en la lactacin. La insulina es necesaria para la acumulacin de mRNA necesario para la sntesis normal de la casena. Con la expulsin de la placenta en el momento del parto, caen bruscamente los niveles de estrgeno y progesterona. Al desaparecer su accin inhibidora, el alto nivel de prolactina

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puede ejercer su efecto lactognico, la secrecin hipofisaria cae hasta niveles normales, pero cada vez que el nio es amamantado, la estimulacin de los pezones al mamar enva impulsos nerviosos al hipotlamo, que son transferidos a la hipfisis, y dan por resultado un aumento, de breve duracin, hasta diez veces la liberacin de prolactina. La produccin de la leche es un proceso continuo, pero su eliminacin es episdica. El estmulo de la succin genera impulsos nerviosos aferentes que ascienden hasta el hipotlamo que activa la liberacin de prolactina y oxitocina de la hipfisis posterior. La oxitocina estimula la contraccin de las clulas mioepiteliales, dando por resultado la eyeccin de la leche desde los alvolos haca los conductos. La intensidad y duracin de la lactancia depende del estmulo de la succin.

Fibroadenoma Es el tumor benigno ms frecuente de la mama, esta presente en un 10% de las mujeres. Es hormonodependiente que involuciona con el resto de la mama en la perimenopausia. El virus de Epstein-Barr juega un papel causal en el desarrollo de este tumor en las pacientes inmunodeprimidas. En la evaluacin histolgica, aparecen como tumores redondeados u ovales, no encapsulados pero bien delimitados del parnquima circundante, su crecimiento es limitado; se compone de proliferacin mixta de tejido epitelial y estroma. Al exmen clnico, presenta bordes ntidos, de forma redondeada (a veces bilobulado), firme, mvil y bien definido, en el espesor del tejido mamario. Ocurre principalmente en la mujer joven, entre los 15 y 30 aos aunque puede observarse a cualquier edad. Su tamao habitual oscila entre 1 y 3 cm, aunque puede alcanzar los 5-7 cm, denominndose entonces fibroadenoma gigante. En un 10-20% de las ocasiones se presentan varios fibroadenomas, tanto en una como en la dos mamas (fibroadenoma mltiple). En los casos de FA mltiple, el diagnstico diferencial habr que establecerlo con la fibromatosis mamaria, en la cual la mama es hiperplsica y nodular no existiendo prcticamente mama normal; en este caso, no se evidencias tumoraciones concretas, ni a la palpacin ni mediante mamografa. El tratamiento quirrgico es el nico vlido para muchos mdicos, aunque un enfoque flexible, mediante vigilancia peridica con exploracin y ecografa tambin es correcta, sobre todo en las pacientes menores de 25 aos. En estas mujeres jvenes se puede indicar un perodo de espera y vigilancia durante varios ciclos menstruales, ya que la incidencia de cncer es muy rara, adems de que, hasta en un 30% de los casos, se han comunicado remisiones completas y tambin la aparicin de ms fibroadenomas. REGRESIN DE LA GLNDULA MAMARIA

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Pocos das despus del destete, los alvolos estn muy dilatados por los productos de secrecin y el epitelio se aplana. Posteriormente hay un colapso gradual de los alvolos y aumento del tejido conjuntivo perialveolar y tejido adiposo. Aumentan los macrfagos en el tejido intersticial. Diez das despus del destete, el tejido glandular ha sido sustituido en gran parte por tejido conjuntivo y adiposo, los alvolos residuales toman el aspecto de cordones slidos de clulas epiteliales dispersos por la glndula. En la MENOPAUSIA, la glndula mamaria sufre una involucin progresiva, (Fig. 18. 51) el epitelio de los acinos y conductos se atrofian y las glndulas tienden a volver a una situacin pre-puberal, donde hay unos pocos conductos dispersos. El tejido conjuntivo se hace menos denso en clulas y fibras colgenas. Se aprecia un incremento de la grasa y un predominio del tejido fibroso. Al final del periodo solo aparecen pequeos islotes de conductos en medio de un estroma fibroso hialinizado.

Fig. 18.51. Fotografa de glndula mamaria en la Menopausia. Dr. M. Tulio Ramrez Saldaa

VASOS SANGUINEOS Y LINFTICOS Las arterias provienen de la mamaria interna, intercostales y mamaria externa. Las venas drenan en las venas axilares y torcicas anteriores. Los vasos linfticos se inician alrededor de los alvolos, forman la red linftica subpapilar. Drenan por cuatro vas: 1. Cutnea: drenan lateralmente hacia axila, aunque el borde inferior drena hacia el plexo epigstrico. 67

2. La axila que recibe aproximadamente un 75 o 97% de todo el flujo linftico mamario. 3. Va de la torcica interna: Recibe del 3 al 25% del drenaje y va hacia torrente venoso bien por va del conducto torcico o bien por va de los ganglios linfticos cervicales bajos o bien directamente en la confluencia de la subclavia yugular. 4. Va de los linfticos intercostales que van a los ganglios intercostales posteriores del trax a la altura de la unin entre costilla y vrtebra. Inervacin. Los nervios proceden de los intercostales segundo a sexto, de la rama supraclavicular del plexo cervical y de las ramas torcicas del plexo braquial. Estos nervios terminan en la piel (nervios sensitivos), en las fibras musculares lisas de la arola y del pezn (nervios motores), en los vasos (nervios vasomotores) y en los elementos propios de la glndula mamaria (nervios secretorios). Entre las clulas musculares lisas del pezn y en la superficie de contacto entre la media y la adventicia de las arterias de la mama abundan las fibras nerviosas simpticas adrenrgicas. La mayor parte de los nervios acompaan a las arterias. Unas pocas fibras abandonan las redes perivasculares y se sitan cerca de las paredes de los conductos. LA MAMA EN EL HOMBRE En el nio es una mama es un rgano no desarrollado, en el adulto es un rgano atrofiado, rudimentario, de 20 a 25 mm de ancho por 3 a 5 mm de espesor. El pezn, de 2 a 3 mm de altura por 4 a 5 mm de dimetro. La arola, circular o elptica, de 20 a 25 mm de dimetro, ms o menos provistos de pelo, presenta tubrculos de Morgagni. Por debajo de la piel se encuentran las fibras musculares de la arola y del pezn. La capa celuloadiposa, es de espesor variable, dependiendo de la gordura de la persona. El cuerpo glandular, es aplanado en forma de disco y de consistencia fibrosa. Al examen histolgico, presenta conductos galactforos cortos, estrechos, poco o nada ramificados, que se abren en el vrtice del pezn por medio de orificios minsculos y terminan en el lado opuesto en pequeas dilataciones ciegas. No se encuentran acinos bien diferenciados.

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Quistes Mamarios
Son tumores mamarios de contenido lquido, que se hallan en un tercio de las mujeres entre los 35 y 50 aos. La mayora de las veces son microquistes, no detectables, en un 20-25% de los casos son palpables, presentndose generalmente como un quiste simple. Clnicamente se palpan ndulos de diferente tamao, ms en los cuadrantes superoexternos, pueden desaparecer espontneamente. Estas lesiones casi siempre son multifocales y bilaterales, su relacin con el cncer es muy escasa.. El diagnstico se confirma con la mamografa y la ecografa, donde se evidencia ndulos anecoicos, bien delimitados, de pared fina, a diferencia de los quistes complejos (con un ndice de malignidad del 0,3%), caracterizados por la presencia de ecos internos o finos tabiques, pared engrosada o irregular. El tratamiento en los quistes sencillos aislados es la puncin-aspiracin del lquido, mas el estudio citolgico del lquido aspirado. Estar indicada la biopsia, en casos de: - Contenido hemtico - Quistes habitados - Persistencia de masa palpable tras evacuacin - Citologa sospechosa - Recidiva en idntica localizacin en 6-8 semanas. -Mamografa sospechosa

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