Manipulao do Tecido Gengival Perimplantar na Reabilitao Esttica de rea Anterior de Maxila Relato de um Caso Peri-implant gingival tissue modeling

g in the esthetic rehabilitation of the maxillary anterior area a case report

Reynaldo Porcaro Filgueiras*, Waldir Benicasa de Castro Lima**, Andrea de Sousa Domiciano***

*Doutorando em Clnica Odontolgica SLM Campinas SP - Mestre em Reabilitao Oral UVA RJ - Especialista em Implantodontia ABO Barra Mansa RJ - Especialista em Prtese Dentaria FOFAA Valena RJ ** Mestre em Implantodontia pelo Centro de Pesquisas Odontolgicas So Leopoldo Mandic Especialista em Implantodontia pela APCD So Bernardo do Campo; ***Especialista em Periodontia OCEX/RJ; Graduanda no curso de especializao de Implantodontia ABO/BM

RESUMO A reabilitao prottica implanto-suportada de espaos edntulos na regio anterior da maxila um desafio para o cirurgio-dentista. Um adequado posicionamento dos implantes e sua relao harmoniosa com os tecidos duros e moles so fundamentais para o sucesso do tratamento no sentido esttico e funcional. Esse estudo, realizado no curso de Especializao da Associao Brasileira de Odontologia de Barra Mansa, RJ, relata a instalao de implante na regio do elemento 12 associado a correo de um defeito esttico decorrente da reabsoro ssea vestibular atravs da manipulao dos tecidos perimplantares, alcanando um resultado esttico satisfatrio. Unitermos - Implante dentrio, Esttica perimplantar, Manipulao de tecido gengival.

ABSTRACT Implant-supported prosthetic rehabilitation of anterior edentulous spaces is a challenge to the dentist performing the implant surgery. Proper positioning of the implant and its harmonious relationship with the hard and soft tissues are fundamental for a high aesthetic demand. This case report an implant installation on 12 region held in Implant

specialization course at Brasilian Association of Odontology, Barra Mansa, RJ correction of a esthetic defect caused by vestibular bone resorption through the manipulation of peri-implant tissues, achieving a satisfactory result. Key words - Dental Implants; Peri-implant estetic; Tissue conditioning; Soft tissue manipulation.

Introduo

A reabilitao em espao unitrio de um dente superior tem sido um dos fatores mais desafiadores em odontologia. Em vista de todas as vantagens da longevidade do implante unitrio, manuteno do nvel sseo, diminuio das complicaes dos dentes pilares, e maior sobrevida dos dentes adjacentes, os implantes unitrios tem se tornado o tratamento de escolha.1-2-3-4 O conhecimento dos parmetros que influenciam a esttica perimplantar de suma importncia para a obteno de resultados satisfatrios que se mantenham por longo prazo. Avaliar os fatores anatmicos, biolgicos, cirrgicos e protticos torna-se fundamental para se obter um posicionamento ideal de implantes osseointegrveis, com melhor resultado esttico e funcional.5-6 Para que se possa alcanar esse resultado, deve-se realizar um detalhado planejamento, pois o volume sseo e as caractersticas da mucosa perimplantar podem comprometer, sobremaneira, o resultado final do caso. Sendo assim, nas reabilitaes implantossuportadas com alto grau de necessidade esttica, muitas vezes torna-se necessria a realizao de procedimentos cirrgicos prvios a dos implantes para o restabelecimento de um contorno sseo adequado, ou ainda, de procedimentos posteriores a colocao dos implantes, para a obteno de um tecido mole, saudvel e esteticamente natural.2,5-6-7-8-9 Dentro do conceito da esttica rsea (tecidos gengivais) percebe-se, geralmente, que a configurao natural da gengiva perdida aps a extrao dos dentes, apresentando alterao do arco cncavo regular e indiferenciao das papilas. Isso ocorre devido reabsoro do osso alveolar na regio vestibular (horizontal) em uma velocidade maior do que na regio palatina, de forma que a crista se move efetivamente para dentro
2-3,7,10

. A quantidade de perda ssea vertical e horizontal pode alcanar at 2

60% dentro de dois anos aps a extrao sendo que a maior perda ocorre no primeiro ano.9 Para que essa configurao natural seja atingida, a gengiva perimplantar deve ser espessa e fibrosa a fim de mascarar os componentes protticos, visando a obteno da esttica na prtese sobre implante. A espessura aceita como ideal seria de valores iguais ou maiores que 3,0 mm de gengiva ceratinizada.3 A presena de mucosa ceratinizada proporciona uma maior resistncia a inflamao pelo selamento biolgico, proteo mecnica contra infeco, fora exercida pelos lbios, impede a impactao alimentar, problemas de fontica, torna o tecido mais resistente a retraes, ausncia de incomodo na escovao, contribuindo para uma melhor funo mastigatria e esttica satisfatria. Com isso, se torna indispensvel utilizao de manobras cirrgicas para restabelecer a configurao natural dos tecidos gengivais.2-3,6-7,10-11-12-13 A manobra de escolha, ou seja, se ser necessrio enxerto sseo, enxerto de conjuntivo, ou somente manipulao do tecido deve ser avaliada no exame properatrio, levando em considerao os aspectos anatmicos da rea em potencial. Isto inclui uma variedade de parmetros como: a forma e espessura da crista ssea, presena de depresses vestibulares, condies dos dentes vizinhos, relao inter-maxilar, presena de diastemas, espessura e contorno dos tecidos mucosos vestibulares (fentipo gengival), posio da papila, localizao da linha de sorriso e o tipo de defeito apresentado.2,5,9 Adotou-se a Classificao Palacci & Ericsson como parmetro pois classifica os defeitos de rebordo de acordo com a quantidade de tecido ceratinizado e reabsoro ssea no sentido vertical e horizontal.5,10 Dessa forma, o presente trabalho relata a reabilitao de uma rea edntula na regio anterior da maxila, com defeito esttico Classe I-A de Palacci & Ericsson, onde optou-se pela manipulao dos tecidos perimplantares, resultando numa dobra cirrgica, tambm chamado de retalho em rolo ou retalho pediculado momento da reabertura do implante previamente instalado. Constitui-se numa excelente opo esttica aos enxertos livres de gengiva e enxertos sseos autgenos/algenos, em situaes em que se tem uma pequena perda de volume dos tecidos moles e duros interproximais sendo menos invasivos e bem aceitos. Possibilita a criao da esttica gengival proporcionando o preenchimento da crista, espessamento gengival pr-prottico, recuperao do contorno 3 no

vestibular (eliminando a concavidade), criao de papilas, aumentando em at dois milmetros de tecido ceratinizado disfarando a cor cinza do metal do implante. Alcanando assim, um resultado satisfatrio em apenas um estgio cirrgico.2,10-11

Preposio
Aumentar a espessura de gengiva ceratinizada por vestibular atravs de tcnicas cirrgicas na regio anterior da maxila, obtendo, consequentemente, um ganho em altura, corrigindo a concavidade vestibular apresentada no periodonto de proteo do implante.

Relato de Caso Clnico

A paciente J.B, 48 anos, sexo feminino compareceu a Clnica de Especializao da Associao Brasileira de Odontologia (ABO), Barra Mansa, RJ, desejando a reposio do elemento 12 (Incisivo lateral superior direito) perdido por crie dental.

Foi realizada a instalao do implante cilndrico de hexgono interno (Implacil de Bortoli Universal II) com medidas 3,75mm X 14 mm nessa regio.

Passado o perodo de osseointegrao, a paciente foi chamada para a reabilitao prottica desse elemento aps nove meses. Durante a realizao de exame clnico e radiogrfico (Figura 1), foi detectada a presena de um defeito sseo em espessura (Classe I-A de Palacci & Ericsson) optando-se por realizar um retalho em rolo (retalho pediculado) no momento da reabertura e colocao do cicatrizador a fim de solucionar esse defeito. Inicialmente, procedeu-se a anestesia terminal infiltrativa paraperiostal com mepivacana HCL 2% com epinefrina 1:100.000 (DFL) por vestibular e palatina (Figura 2).

. Figura 1: Vista oclusal da deficincia em espessura de rebordo sseo (Classe I-A de Palacci & Ericsson). Figura 2: Anestesia terminal infiltrativa paraperiostal com mepivacana 2% no nervo alveolar antero-superior.

Realizou-se uma inciso trapezoidal na mucosa palatina, seu epitlio foi removido com uma lamina de bisturi 15c (SOLIDOR) (Figura 3), e um retalho pediculado de tecido conjuntivo foi elevado com o objetivo de expor a rea doadora. A regio vestibular foi divulsionada atravs de relaxantes que respeitaram a papila mesial do elemento 13 e a papila distal do elemento 11 no ultrapassando a linha mucogengival, criando um leito supra-periostal (Figura 4). O pediculo palatino foi ento flexionado e reposicionado sob o tecido gengival vestibular (Figura 5), corrigindo defeitos de espessura de rebordo.

Figura 3: Inciso palatina, remoo do tecido epitelial utilizando uma lmina de bisturi 15C.

Figura 4: Inciso vestibular preservando as papilas.

Figura 5: Retalho vestibular respeitando a papila mesial e distal.

Um cicatrizador cilndrico de dimetro expandido de 3,0 mm de altura foi posicionado (Figura 6) e a sutura concluda com fio de seda 4.0 (ETHICON) (Figura 7). A rea incisionada palalina permanece cruenta, havendo a cicatrizao por segunda inteno. Receitou-se Ibuprofeno 600mg de 6 em 6 horas por 3 dias e bochecho com clorexidina a 0,12% a partir do segundo dia por 7 dias, amenizando qualquer desconforto, melhorando a higiene intra oral evitando possveis infeces oportunistas.

Figura 6: Cicatrizador cilndrico de dimetro expandido de 3,0mm posicionado.

Imediatamente aps a realizao da cirurgia no possvel adaptar o provisrio devido o volume de tecido mole ter sido aumentado e ao edema previsto na regio. Ento confeccionou-se uma ponte adesiva provisria utilizando dente de estoque e resina fotopolimerizvel com isolamento absoluto. O pntico foi confeccionado com aspecto de "ponta de bala", com superfcie extremamente polida, havendo apenas um toque suave no tecido gengival pois uma presso excessiva neste momento poderia causar necrose do enxerto, agravando o defeito inicial. Depois de trs semanas avaliou-se a cicatrizao havendo um ganho de volume gengival satisfatrio, preservao de papilas e gengiva perimplantar totalmente ceratinizada (Figuras 8 e 9) dando sequncia aos procedimentos subsequentes. Realizou-se a moldagem com transferente de moldagem anti-rotacional (Figura 10) utilizando uma moldeira fechada e silicona de condensao.

Figura 8: Vista frontal da regio aps quatro semanas, observar a preservao da papila e tecido gengival saudvel.

Figura 9: Vista oclusal do implante, gengiva perimplantar totalmente cicatrizada e ceratinizada.

Figura 10: Transferente de moldagem anti-rotacional posicionado para moldagem com moldeira fechada.

Na semana seguinte foi instalado o componente prottico do tipo munho reto preparado (Figura 11 e 12) com torque de 30N no parafuso e a coroa transitria cimentada com cimento provisrio. A coroa transitria foi confeccionada pelo laboratrio de prtese com ajuste final na clnica, criando um novo contorno gengival (Figura 13). Um ajuste oclusal foi realizado a fim de evitar contatos prematuros. Observe que a cor e a textura original do tecido mole foram preservadas, o volume gengival ganho e as papilas preservadas.

Figura 11: Componente prottico posicionado.

Figura 12: Vista oclusal do componente prottico.

Figura 13: Coroa transitria confeccionada pelo prottico instalada.

Todos os passos foram radiografados para conferir o correto posicionamento e encaixe dos transferentes, componente prottico e prtese definitiva no implante (Figura 14).

Figura 14: Avaliao radiogrfica da adaptao da coroa metalocermica.

A prtese definitiva em metalocermica foi instalada e devidamente ajustada aps um ms (Figura 15), atendendo satisfatoriamente a esttica e funo, como podemos observar ao comparar com a Figura 1.

Figura 15: Prtese definitiva metalocermica cimentada dois meses aps o procedimento cirrgico. Comparar com o a foto inicial, observando a reanatomizao da regio.

Figura 1: Vista oclusal da deficincia em espessura de rebordo sseo (Classe I-A de Palacci & Ericsson).

Concluso
Com este trabalho verificou-se que a tcnica de retalho em rolo, tambm chamado de retalho pediculado, apresentou as seguintes vantagens: um procedimento simples e menos invasivo que as tcnicas de enxertos gengival livre, podendo ser realizado pelo clnico em um nico estgio, dispensa o uso de biomateriais, boa previsibilidade, evita a morbidade de um leito doador e receptor como nas tcnicas de enxertia gengival, preservao das papilas e colorao gengival, eliminao da concavidade vestibular e aumento do volume de gengiva inserida nessa regio com o mnimo trauma para o paciente.

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Endereo para correspondncia: Andrea Domiciano Rua Siqueira Campos, 121/304 Copacabana 22031-070 Rio de Janeiro RJ Tel: (21) 2256 5323 andreadom12@gmail.com

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