TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD (TDAH)

Flexibilidad cognitiva, sntoma adicional del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Elemento predictor teraputico?
M.C. Etchepareborda, F. Mulas
COGNITIVE FLEXIBILITY, AN ADDITIONAL SYMPTOM OF ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER. IS IT A THERAPEUTICALLY PREDICTIVE ELEMENT? Summary. Introduction. Cognitive flexibility is a capability acquired during infancy that can be evaluated from the age of 8 onwards. This executive function can affect patients with dorsolateral frontal lesions. Involvement of this function in some children with attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) would point to an additional disorder. Aims. The objective of this study was to report on the involvement of cognitive flexibility in patients with ADHD from the age of 8 years onwards, to establish a correlation with the progressive phenomenon in its development, and to relate the findings from the study of cognitive flexibility with those of the attentional function. Subjects and methods. A group of 50 children diagnosed as suffering from ADHD (8-21 years old) and 50 normal children were evaluated. The same subjects were submitted to a study of their attentional functions, their inhibitory control mechanisms as well as their cognitive flexibility. Results. At least 38% of the patients studied showed involvement of cognitive flexibility. No statistically significant relation was observed when data were linked to the age variable, which could point to the absence of the maturation factor, unlike the results observed in the case of sustained attention. Patients with poor cognitive flexibility also present disorders involving attentional discrimination, the control of impulses and interference control. Conclusions. The group with cognitive rigidity as a symptom added to the attentional disorder could correspond to a complex subtype that does not respond so successfully to stimulants. Consequently, cognitive flexibility studies could reflect an indicator for selecting the type of pharmacological treatment to be employed. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S97-102] Key words. Attention deficit hyperactivity disorder. Cognitive flexibility. Cognitive rigidity. Disattentional subtypes. Impulse control. Interference control. Selective attention. Sustained attention. Waiting control.

INTRODUCCIN El DSM-IV [1] destaca como sntomas nucleares del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), la hiperactividad, la desatencin y la impulsividad, y como caractersticas accesorias la presencia de la sintomatologa antes de los 7 aos, una duracin de ms de 6 meses y la ausencia de enfermedades neurolgicas o psiquitricas. Sin embargo, a pesar de estas recomendaciones diagnsticas, se pueden confundir los TDAH con otros cuadros conductuales conocidos hoy como ACQ syndromes, y que incluyen estados de ansiedad, depresin, agresividad, delincuencia, personalidad esquizoide y afecciones psicosomticas. Creemos que una forma precisa de llegar al diagnstico de TDAH es la documentacin de las funciones cerebrales frontales, que incluyen: las funciones atencionales (estado de alerta, atencin sostenida y la discriminacin atencional), el control de impulsos, el control de interferencia y la flexibilidad cognitiva [2-7]. El WCST (del ingls, Wisconsin Card Sorting Test) se desarroll originalmente para evaluar el razonamiento abstracto en la poblacin de adultos normales. Brenda Milner [8], del Instituto Neurolgico de Montreal, utiliz el Wisconsin Test para evaluar pacientes con lesiones frontales, y encontr claras diferencias en los pacientes con lesiones frontales dorsolaterales con respecto a otros con lesiones orbitofrontales. En los pacientes con lesiones dorsolaterales se demostr una incapacidad
Recibido: 20.01.04. Aceptado: 27.01.04. Red-Cenit. Centro de Neurodesarrollo Interdisciplinar. Valencia, Espaa. Correspondencia: Dr. Mximo C. Etchepareborda. Red-Cenit, Centro de Neurodesarrollo Interdisciplinar. Guardia Civil, 22, bajo. E-46020 Valencia, Espaa. E-mail: red-cenit@telefonica.net o mce@interar.com.ar 2004, REVISTA DE NEUROLOGA

para el cambio de un principio de clasificacin a otro, aparentemente debido a la interferencia perseverativa. La primera versin normalizada fue la de Heaton [9] de 1981 para adultos, con una evaluacin de 150 probandos normales y 208 pacientes con lesiones cerebrales bien documentadas, de varias localizaciones. Se ha argumentado que las reas dorsolaterales del lbulo frontal no se hacen completamente funcionales hasta la adolescencia [10,11]. Sin embargo, el estudio de Chelune [12,13], de la Universidad de California, en San Diego, realizado en 1985, sobre la normalizacin del Wisconsin Test en la infancia, muestra que a la edad de 10 aos las realizaciones sobre el WCST son indistinguibles de las de los adultos. Segn Luria [14], el trastorno en la organizacin del acto intelectual que alcanza a pacientes con sndrome frontal, demuestra ser particularmente distinto del proceso normal. Estos pacientes no someten las condiciones del problema a un anlisis preliminar y no confrontan sus partes separadas; por eso, como regla, ellos slo toman fragmentos al azar de las condiciones y empiezan a realizar operaciones lgicas parciales, sin intentar formular una estrategia general y sin confrontar su operacin con otros elementos de las condiciones del problema; ninguno de ellos enfrenta el resultado obtenido con la condicin inicial o el modelo propuesto. En ausencia de un adecuado control mental, las acciones no se reorientaran segn las experiencias pasadas o segn lo verbalizado en un momento dado. Esta misma disociacin entre el lenguaje y la accin se manifiesta en la dificultad para inhibir una respuesta ante un estmulo y emitirla ante otro. Es lo que Luria y Drevre sealaban como falta de reorientacin a la accin. OBJETIVOS El funcionamiento de los lbulos frontales se asocia con los

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niveles ms elevados de la funcin cortical, con inclusin de aquellos inherentes a la actividad intelectual, tales como una conducta orientada a una meta y la planificacin conductual autodirigida [15,16]. Tanto los estudios funcionales en pacientes con TDAH, como los estudios en pacientes con lesin del lbulo frontal, muestran una afectacin de las funciones atencionales y de la flexibilidad cognitiva [17]. Como lo demostraran Lou et al [18], en el estudio de flujo sanguneo cerebral, existe una afectacin del flujo en los lbulos frontales y en el ncleo caudado de los nios hipercinticos estudiados. Tambin, Zametkin et al [19] demostraron un menor aprovechamiento de glucosa en reas cerebrales frontales a travs de los estudios con tomografa con emisin de positrones.

Tabla I. Distribucin por edad del grupo de nios con TDAH. Edad en aos A B C D 8 a 10 10 a 12 12 a 14 >de 14 Total N de probandos 13 13 13 11 50 Porcentaje 26 26 26 22 100 Promedio en meses 111,5 134,3 159,4 207 ,7 151 Desviacin estndar 7 ,53 5,02 6,98 29,72 37 ,97

Las lesiones prefrontales pequeas no afectan la inteligencia, pero s la realizacin de las tareas como la categorizacin,

Tabla II. Resultados generales obtenidos en las pruebas neuropsicolgicas del grupo TDAH teniendo en cuenta la edad. 8 a 10 COGEP COGES COGLAT COGRC COGS COGT 11,85 32,85 3.603 48,38 4,23 110,5 10 a 12 13,62 33 2.678 47 4,3 102,5 12 a 14 7 ,69 21,46 2.530 51,77 5,6 85,23 Mayor de 14 9,8 27 ,91 2.070 44,27 5,36 83,27 Global 10,78 28,84 2.746 48 4,86 95,88 STBC1 CPTECNT CPTECS CPTEE CPTLAT CPTO CPTRC 13,77 13,38 10,54 503,5 12,08 37 ,85 12,23 15,23 16,31 464,8 11 39 11,15 9,92 7 ,3 432,1 4,5 45,46 4,27 3,45 2 383,2 3,6 49,64 10,6 10,78 9,32 448,4 7 ,26 42,72 STBC2 STBCE1 STBCE2 STBP1 STBP2 STBPC1 STBPC2 RTA RTG RTV 451,8 474,5 493,5 438,5 469,5 500,4 328,8 332,7 337 ,3 283,9 295,2 304,5 379,5 396,9 413,1 STBPCEC1 STBPCEC2 STBPCIN1 STBPCIN2 SATC1 SATC2 19 17 ,31 21,15 22,08 26,31 24,77 27 ,09 27 23,24 22,64 STBPE1 STBPE2 90,92 1.636 9 961,5 81,62 1.880 74,08 2.033 11,62 1.520 6,38 573 10,46 1.254 91,85 1.311 8,15 756,2 91,46 1.610 83,62 1.644 11,38 1243 5 937 ,9 8,53 769,6 94,92 1.143 5 753,9 94,38 1.194 94,15 1.428 2,8 655,6 3 1.105 5,6 918,1 95,55 913,3 4,45 751 94,36 1.031 94,36 1.135 3,54 859,1 2 433 5,63 708,8 93,22 1.264 6,76 807 ,8 90,30 1.445 86,24 1.577 7 ,5 1078 4,2 775,4 7 ,64 920,7 SATCO1 SATCO2 SATPR SATT1 SATT2 8 a 10 6,15 1.502 2,30 1.393 1.370 10 a 12 2,23 470,8 2 1.221 1.164 12 a 14 2,76 803,9 2 1.186 1.131 Mayor de 14 3,45 643,5 0 945,7 952,5 Global 3,66 770,9 1,5 1.196 1.162

COGEP: errores de perseveracin; COGES: errores simples; COGLAT: tiempo de latencia de las respuestas correctas; COGRC: nmero de respuestas correctas; COGS: nmero de series logradas; COGT: nmero total de cartas empleadas; CPTECNT: nmero de errores de comisin No-Target; CPTECS: nmero de errores de comisin simple; CPTEE: nmero de errores de espera; CPTLAT: tiempo de latencia de las respuestas correctas; CPTO: nmero de errores de omisin; CPTRC: nmero de respuestas correctas; RTA: tiempo de latencia de las respuestas correctas por estmulo auditivo; RTG: tiempo de latencia de las respuestas correctas por estmulos auditivos y visuales; RTV: tiempo de latencia de las respuestas correctas por estmulo visual; SATC1: nmero de respuestas correctas hacia abajo; SATC2: nmero de respuestas correctas hacia arriba; SATCO1: nmero de errores de comisin; SATCO2: tiempo de latencia de los errores de comisin; SATPR: nmero de respuestas precoces; SATT1: tiempo de latencia de las respuestas correctas hacia abajo; SATT2: tiempo de latencia de las respuestas correctas hacia arriba; STBC1: nmero de respuestas correctas en la nominacin de colores; STBC2: tiempo de latencia de las respuestas correctas en la nominacin de colores; STBCE1: nmero de respuestas incorrectas en la nominacin de colores; STBCE2: tiempo de latencia de las respuestas incorrectas en la nominacin de colores; STBP1: nmero de respuestas correctas en la lectura de palabras; STBP2: tiempo de latencia de las respuestas correctas en la lectura de palabras; STBPC1: nmero de respuestas correctas en la prueba de interferencia palabra-color; STBPC2: tiempo de latencia de las respuestas correctas en la prueba de interferencia palabra-color; STBPCEC1: nmero de errores congruentes en la prueba de interferencia palabra-color; STBPCEC2: tiempo de latencia de los errores congruentes en la prueba de interferencia palabra-color; STBPCIN1: nmero de errores incongruentes en la prueba de interferencia palabra-color; STBPCIN2: tiempo de latencia de los errores incongruentes en la prueba de interferencia palabra-color; STBPE1: nmero de respuestas incorrectas en la lectura de palabras; STBPE2: tiempo de latencia de las respuestas incorrectas en la lectura de palabras.

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TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN/HIPERACTIVIDAD (TDAH) vista neuropsicolgico con una batera computarizada diseada para la exploracin de las funciones atencionales y de la flexibilidad cognitiva. Se examinaron dos grupos de nios: A, pacientes con TDAH (n = 50), y B, nios normales (n = 50). Se incluyeron slo aquellos nios que superaban el promedio normal de la escala de Conners ms 2 DE (5 + 8= 13); es decir, a partir de los 14 puntos. El valor promedio de la escala de Conners para el grupo con TDAH fue de 19 puntos (intervalo de 14-25). Distribucin por edad Las edades incluidas se iniciaban con los 8 aos cumplidos hasta los 21 aos de edad. La edad promedio del grupo fue de 151 meses, o bien, 12 aos y 5 meses (intervalo: 99-256 meses; DE: 37,97) (Tabla I). Se distinguieron cuatro grupos de edad (8-10, 10-12, 12-14 y mayor de 14 aos). Se realiz una tabla con la relacin entre los resultados obtenidos al separar el grupo de pacientes con TDAH, de acuerdo a la edad, y los dems resultados neuropsicolgicos (Tabla II). Distribucin por sexo Se examinaron 41 varones (82%) y nueve nias (18%). Del estudio de relacin entre los resultados obtenidos al separar el grupo de pacientes con TDAH, de acuerdo al sexo, y los dems resultados neuropsicolgicos, no se observaron diferencias con alto grado de significacin estadstica, en el anlisis de todas y cada una de las variables estudiadas. Control de impulsos Se midi por el nmero de respuestas de comisin en el CPT, para las realizaciones O-non target (7,2 frente a 1,3) y por la velocidad de respuesta y los errores cometidos en MFF (tiempo total: 136 s frente a 229 s; errores cometidos: 19 frente a 3). El control de impulsos que se ejerce frente a la realizacin de tareas motoras y cognitivas no se desarrolla en forma adecuada y completa en los pacientes con TDAH. La falta o bien la pobre preparacin para una tarea dada, despus de la presentacin de una seal de espera, ocasiona un mayor nmero de errores con respecto al grupo control. Estado de alerta Lentas repuestas en las latencias del tiempo de reaccin mono y multimodales, comparadas con las realizaciones del grupo normal. Relacin entre los resultados obtenidos al separar el grupo de pacientes con TDAH, de acuerdo a los logros en la prueba de tiempo de reaccin en todas las modalidades, y los dems resultados neuropsicolgicos. Las tres modalidades estudiadas, la auditiva, la visual y la global mostraron un rendimiento similar cuando se las relacion con la edad de la muestra, y se lograron tiempos menores en los grupos de mayor edad (Tabla III). Pobre preparacin para una tarea La pobre preparacin para una tarea, despus de una seal de espera (situacin O-target), se document por el nmero de respuestas precoces observadas durante el intervalo preparatorio (3 frente a 0,5), como por el relativo acortamiento del tiempo de realizacin comparado con el tiempo de reaccin monomodal visual. Discriminacin atencional La discriminacin atencional o atencin selectiva mostr un rendimiento global del 75% del total esperado. El 44% de los probandos no mostr afectacin impulsiva dentro de la prueba, cuando se lo relacion con los errores de comisin del grupo control normal. Atencin sostenida El 26% de los pacientes con TDAH mostr un nmero de omisiones en el CPT dentro de los valores esperados, mientras que el 74% restante present un nmero elevado de omisiones. Por otro lado, en referencia al nmero de respuestas correctas, tambin el 26% de los pacientes logr un valor normal. Flexibilidad cognitiva La mayora de los nios completaron el test de Wisconsin, al realizar las seis series esperadas. Sin embargo, esta tarea hizo mostrar un promedio de 95 cartas, frente a slo 59 cartas para el grupo control. Tanto los errores simples como los de perseveracin fueron mayores en el grupo de estudio que en el control. Promedio de errores simples: 28 frente a 13; promedio de errores de

Tabla III. Tiempos de reaccin. Tiempo de latencia en milisegundos para las respuestas correctas de acuerdo a la edad de los pacientes del grupo TDAH. 8 a 10 RTA RTG RTV 451,8 474,5 493,5 10 a 12 438,5 469,5 500,4 12 a 14 328,8 332,7 337 ,3 Mayor de 14 283,9 295,2 304,5 Global 379,5 396,9 413,1

RTA: tiempo de latencia de las respuestas correctas por estmulo auditivo; RTG: tiempo de latencia de las respuestas correctas por estmulos auditivos y visuales; RTV: tiempo de latencia de las respuestas correctas por estmulo visual.

donde el criterio cambia segn la demanda del examinador o del ordenador. El paciente prefrontal comprende la tarea, pero persevera en el primer criterio de clasificacin [20]. La falta de utilizacin de mecanismos de retroalimentacin resulta en una inadecuada inhibicin frontal en los eventos cerebrales [21-23]. Teniendo en cuenta estas observaciones, estudiamos el rendimiento atencional y cognitivo de un grupo de nios con TDAH. La flexibilidad cognitiva y la tendencia a la perseveracin son dos caractersticas que permiten estudiarse a travs de un test neuropsicolgico computarizado, el WCST [24,25]. El objetivo principal es la documentacin de la afectacin de la flexibilidad cognitiva en los pacientes con TDAH a partir de los 8 aos de edad. En segundo lugar, la correlacin del fenmeno evolutivo en el desarrollo de la misma. Y el tercer objetivo es relacionar los hallazgos del estudio de flexibilidad cognitiva con los propios de la funcin atencional.
SUJETOS Y MTODOS Se evalu un grupo de nios con diagnstico de TDAH, sin tratamiento farmacolgico previo criterios de inclusin: DSM-IV, y escala de Conners (10 tems). A los mismos se les realiz un examen neurolgico, EEG, audiometra tonal, test de inteligencia (PSB test), escala de Achenbach (123 tems), Matching Familiar Figures Test (MFF), test de Stroop (test de interferencia color-palabra) y monitorizacin cognitiva computarizada, que comprendi el estudio de las funciones atencionales (estado de alerta, atencin selectiva y atencin sostenida), as como el estudio de los mecanismos de control de espera, de impulsos y de interferencia, y tambin el estudio de la flexibilidad cognitiva. Los resultados se compararon con los obtenidos de un grupo control de nios normales. La flexibilidad cognitiva capacidad para cambiar los criterios de seleccin se evalu a travs del WCST. La versin computarizada del test permite mostrar 128 cartas de forma clara y sencilla a travs de un monitor en color. La primera evaluacin es la del reconocimiento perceptivo de las cartas y del teclado. Las cartas mostradas debern seleccionarse segn la consigna ofrecida por el ordenador. Una vez descubierta la consigna (forma, color o cantidad), deber seguir respondindose, teniendo en cuenta la consigna elegida, hasta que el ordenador cambie la regla de juego, y entonces se buscar la nueva consigna o regla. El test finaliza despus de seis series completas, o bien despus de mostrar las 128 cartas. Como en todos los tests, se realiza un pretest para tener la seguridad de que el mismo se entendi. El intervalo entre la presentacin de las cartas fue de 8 s. La duracin promedio del test son 15 minutos. Se evala el nmero de cartas mostradas, las correctas, los errores simples, los de perseveracin y el nmero de series o criterios completos. A mayor nmero de errores de perseveracin, menor flexibilidad cognitiva. RESULTADOS El grupo de pacientes portadores de un TDAH se evalu desde el punto de

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perseveracin: diez frente a cuatro. Se observ una serie de variables neuropsicolgicas con alto grado de significacin estadstica cuando se las relacion con el nmero de series logradas en el WCST (Tabla IV).

Tabla IV. WCST (del ingls, Wisconsin Card Sorting Test). Lista de variables con alto grado de significacin estadstica (test 2: valores de p), que surge de la relacin entre los resultados obtenidos al separar el grupo de pacientes con TDAH, de acuerdo a los logros en la prueba de flexibilidad cognitiva (WCST), y los dems resultados neuropsicolgicos. Test 2: valores de p COGEP RTG SATC1 SATC2 SATCO1 SATPR STBC1 STBCE1 STBP1 STBPC1 STBPCEC1 STBPE1 0,0059 0,028 0,0001 0,0398 0,018 0,0002 0,0134 0,0236 0,0525 0,0216 0,0170 0,0486

DISCUSIN Los probandos masculinos prevalecieron sobre los femeninos, con una relacin de 8,2:1,8. El anlisis de las diferentes variables relacionadas con el sexo no mostr diferencias significativas. En consecuencia, las respuestas obtenidas tanto en probandos de sexo femenino como masculino fueron similares. Teniendo en cuenta la diferencia etaria, se obtuvo una diferencia significativa en las variables relacionadas con la atencin sostenida; ello podra indicar un factor madurativo involucrado en la funcin atencional mencionada. Cuanto mayor fue la edad, mayores logros se obtuvieron en la prueba de atencin sostenida (CPT), expresados por el aumento de las respuestas correctas y la disminucin de las omisiones. El estado de alerta evaluado por los tiempos de reaccin auditivo, visual y global (auditivo y visual) permiti observar cuatro grupos diferentes, segn el tiempo de latencia entre la presentacin del estmulo y la respuesta observada. Un 26% logr respuestas entre 200 y 300 ms, similares a las del grupo control normal, mientras que el 74% restante mostr tiempos ms lentos. La variable edad tambin mostr una relacin importante en el desarrollo de esta habilidad, con un p = 0,0017. Las tres modalidades estudiadas, auditiva, visual y la global, mostraron un rendimiento similar cuando se lo relacion con la edad de la muestra, y se lograron tiempos menores en los grupos de mayor edad. Sin embargo, tambin existi una asociacin no relacionada con la edad, pero s con la flexibilidad cognitiva. A menor tiempo de latencia en los tiempos de reaccin, mayor nmero de series logradas en la prueba de flexibilidad cognitiva (RTG-COGS, p = 0,04). La atencin sostenida (CPT) present un comportamiento relacionado con la edad, pero tambin con variables como el estado de alerta, la discriminacin atencional y el control de interferencia. Con respecto al estado de alerta, a mayor nmero de respuestas correctas en el test de atencin sostenida, menores tiempos de latencia en los tiempos de reaccin (CPTRC-RTG, p = 0,015); mientras que para la discriminacin atencional ocurri un menor nmero de errores precoces, por impulsividad, cuanto mayor fueron los logros de la atencin sostenida (CPTRSATPR, p = 0,0098). Tambin, a mayor atencin sostenida, menor nmero de errores incongruentes en la prueba de interferencia palabra-color (CPTRC-STBPCIN1, p = 0,0078). La discriminacin atencional o atencin selectiva mostr un rendimiento global del 75% de lo esperado. El 44% de los probandos no mostr afectacin impulsiva dentro de la prueba, cuando se lo relacion con los errores de comisin del grupo control normal. El nmero de errores de comisin del SAT mostr una relacin estadsticamente significativa con el nmero de series logradas en la prueba de flexibilidad cognitiva (COG). A menor nmero de errores de comisin, mayor nmero de series logradas (SATCO1-COGS, p = 0,018). La flexibilidad cognitiva, expresada por el nmero de series logradas, mostr un comportamiento similar al grupo control en el 62% de los casos (las seis series esperadas, logradas). No se observ una relacin estadsticamente significativa, cuando se relacionaron los datos con la variable edad; ello podra indicar la ausencia del factor madurativo a partir de la edad de estudio

COGEP: errores de perseveracin; RTG: tiempo de latencia de las respuestas correctas por estmulos auditivos y visuales; SATC1: nmero de respuestas correctas hacia abajo; SATC2: nmero de respuestas correctas hacia arriba; SATCO1: nmero de errores de commero de respuestas correctas en la prueba de interferencia palabra-color; STBPCEC1: nmero de errores congruentes en la prueba de interferencia palabra-color; STBPE1: nmero de respuestas incorrectas en la lectura de palabras.

incluida, es decir, a partir de los 8 aos de edad. Sin embargo, esta variable (flexibilidad cognitiva: COGS) mostr, en s misma, una gran asociacin con valores estadsticamente significativos con otras variables, como el estado de alerta, la atencin selectiva y el control de interferencia. Con respecto al estado de alerta, a mayor nmero de series logradas en el test de cognicin, menores tiempos de latencia en los tiempos de reaccin (COGS-RTG, p = 0,028). Mientras que para la discriminacin atencional, ocurri un menor nmero de errores precoces y de errores de comisin, por impulsividad, con un mayor nmero de respuestas correctas hacia ambas direcciones espaciales, cuanto mayor fueron las series logradas (COGS-SATPR, p = 0,0002; COGS-SATCO1, p = 0,018; COGS-SATC1, p = 0,0001; COGSSATC2, p = 0,0398). Tambin, a mayor nmero de series logradas, mejor rendimiento en la prueba de control de interferencia, logrando un mejor control de los errores congruentes, estmulos con doble entrada (COGS-STBPCEC1, p = 0,0170). Cuando se tiene en cuenta la curva de desarrollo con los logros a travs del WCST, fundamentalmente en el nmero de categoras o series logradas y los errores de perseveracin, las realizaciones de los nios de 6 aos de edad son similares a aquellas de los adultos con lesiones frontales focales [12,13]. Esto no sugiere que los nios tengan una lesin cerebral a esta edad, sino que posiblemente estas regiones frontales no estn todava funcionalmente maduras a los 6 aos. A esta edad, el nio est en lo que Piaget refiere como perodo preoperacional, caracterizado por una incapacidad para cambiar su atencin a otros aspectos de una situacin. Esto puede ocurrir por una tendencia a la perseveracin y dificultad en

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generar estrategias alternativas para resolver problemas propios de esta edad. Las lesiones en reas prefrontales podran aparecer como asintomticas antes de la edad de 7 aos, ya que el nivel de perseveracin ser igual al del grupo de edad; sin embargo, a la edad de 7 aos los nios sobrepasan las realizaciones de los adultos con lesiones frontales, pero no a aquellos adultos con lesiones focales no frontales, lo que sugiere que la regin frontal comienza a ser operacional, aunque todava no est funcionalmente madura. Esta edad tambin marca el comienzo del perodo de Piaget de las operaciones concretas, en el cual los nios comienzan a desarrollar nociones de la composicin de clases. El perodo final de Piaget del desarrollo cognitivo, las operaciones formales, se caracteriza por la habilidad de ajustar el pensamiento simblico y testar las hiptesis. Si esta etapa del desarrollo cognitivo corresponde al desarrollo funcional de la

regin prefrontal, los nios deberan ser capaces de realizar tareas conceptuales en una manera similar a la de los adultos. Nuestros datos muestran una independencia de los resultados de la flexibilidad cognitiva con la edad, a partir de los 8 aos; por tal motivo, creemos que la afectacin de esta capacidad de origen neocortical se puede reconocer ya desde este momento. Estos datos indican, por un lado, que la mayora de los pacientes del grupo (62%) poseen un nivel de flexibilidad normal a partir de los 8 aos. Por otro lado, los pacientes con poca flexibilidad cognitiva tambin presentan trastornos en la discriminacin atencional, el control de impulsos y el control de interferencia. Este grupo con sintomatologa ms florida podra corresponder a un subtipo complejo que no responde con tanto xito a los estimulantes [26]. En consecuencia, el estudio de la flexibilidad cognitiva podra reflejar un indicador para la seleccin del tipo de tratamiento farmacolgico a emplear.

BIBLIOGRAFA 1. DSM IV. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson; 1995. 2. Rothenberger A. The role of the frontal lobes in child psychiatric disorders. In Rothenberger A, ed. Brain and behavior in child psychiatry. Berlin: Springer-Verlag; 1990. p. 34-59. 3. Rothenberger A, Woerner W, Dumais-Huber C, Eisert H-G, Etchepareborda MC, Niemeyer J, et al. Zentralnervose Kontroll-mechanismen und kinder-psychiatrische Storungen. XXI. Tagung der Deutschen Gesellschaft fr Kinder- und Jugend-psychiatrie. Mnchen: Tagung der Deutschen Gesellschaft fr Kinder- und Jugend-psychiatrie; 1989. 4. Rothenberger A. Klassifikation und neurobiologischer Hintergrund des hyperkinetischen Syndroms. In Franke U, ed. Das aggressive und hyperkinetische Kind in der Therapie. Berlin: Springer; 1988. p. 5-26. 5. Etchepareborda MC. Subtipos neuropsicolgicos del sndrome disatencional con hiperactividad. Rev Neurol 1999; 28 (Suppl 2): S165-73. 6. Etchepareborda MC, Etchepareborda J, Gonzlez SA. Relacin entre el espectro de coherencia de la actividad bioelctrica cerebral y los hallazgos neuropsicolgicos en pacientes con sndrome disatencional e hiperactividad. Rev Neurol 1994; 22: 266-71. 7. Etchepareborda MC. Evaluacin neurocognitiva. Rev Neurol 1997; 25: 709-14. 8. Milner B, Petrides M. Behavioural effects of frontal lobe lesions in man. Trends Neurosci 1984; 7: 403-7. 9. Heaton RK. Wisconsin Card Sorting Test manual. Odessa, FL: Psychological Assessment Resources; 1981. 10. Goldmann PS, Alexander GE. Maturation of prefrontal cortex in the monkey revealed by local reversible cryogenic depression. Nature 1977; 167: 613-5. 11. Golden CJ. The Luria nebraska childrens battery: theory and formulation. In Hynd GW, Obrzut JE, eds. Neuropsychological assessment and the school-age child. New York: Grune & Stratton; 1981. p. 277-302. 12. Chelune GJ, Baer RA. Developmental norms for the Wisconsin Card Sorting Test. J Clin Exp Neuropsychol 1986; 8: 219-28. 13. Chelune GJ, Ferguson W, Koon R, Dickey TO. Frontal lobe disinhibition in attention deficit disorder. Child Psychiatry Hum Dev 1986; 16: 221-34. 14. Luria A. Human brain and psychological processes. New York: Harper & Row; 1966. 15. Estvez-Gonzlez A, Garca-Snchez C, Junqu C. La atencin: una compleja funcin cerebral. Rev Neurol 1997; 25: 1989-97. 16. Snchez-Carpintero R, Narbona J. Revisin conceptual del sistema ejecutivo y su estudio en el nio con trastorno por dficit de atencin e hiperactividad. Rev Neurol 2001; 33: 47-53. 17. Etchepareborda MC. Flexibilidad cognitiva. Sntoma adicional del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Rev Neurol 2000; 31: 225. 18. Lou HC, Henriksen L, Bruhn P. Focal cerebral hypoperfusion in children with dysphasia and/or attention deficit disorder. Arch Neurol 1984; 41: 825-9. 19. Zametkin AJ, Nordahl TE, Gross M, King AC, Semple WE, Rumsey J, et al. Cerebral glucose metabolism in adults with hyperactivity of childhood onset. N Engl J Med 1990; 323: 1361-6. 20. Junqu C, Barroso J. El lbulo frontal y sus disfunciones: neuropsicologa. Sntesis Psicolgica 1994; 7: 373-88. 21. Barckley RA. Linkages between attention and executive functions. In Lyon GR, Krasnegor NA, eds. Attention, memory, and executive. Baltimore: Paul H. Brookes; 1995. p. 307-26. 22. Pineda D, Roselli M. Hiperactividad y trastornos atencionales. In Roselli M, Ardila A, Pineda D, Lopera F, eds. Neuropsicologa infantil. Avances en investigacin, teora y prctica. Medelln: Prensa Creativa; 1997. p. 253-78. 23. Artigas-Pallars J. Comorbilidad en el trastorno por dficit de atencin/hiperactividad. Rev Neurol 2003; 36 (Supl 1): S68-78. 24. Etchepareborda MC, Abad-Mas L. Sustrato biolgico y evaluacin de la atencin. Rev Neurol Clin 2001; 2: 113-24. 25. Etchepareborda MC. Evaluacin y clasificacin del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Rev Neurol Clin 2000; 1: 171-80. 26. Etchepareborda MC. Abordaje neurocognitivo y farmacolgico de los trastornos especficos del aprendizaje. Rev Neurol 1999; 28: (Supl 2): S81-93.

FLEXIBILIDAD COGNITIVA, SNTOMA ADICIONAL DEL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN CON HIPERACTIVIDAD. ELEMENTO PREDICTOR TERAPUTICO? Resumen. Introduccin. La flexibilidad cognitiva es una capacidad adquirida en la infancia, que puede evaluarse a partir de los 8 aos de edad. Esta funcin ejecutiva puede afectarse en pacientes con lesiones frontales dorsolaterales. La afectacin de esta funcin en algunos nios con trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH) indicara una afeccin adicional. Objetivo. Documentar la afectacin de la flexibilidad cognitiva en los pacientes con TDAH a partir de los 8 aos de edad, correlacionar el fenmeno evolutivo en el desarrollo de la misma, y relacionar los hallazgos

FLEXIBILIDADE COGNITIVA, SINTOMA ADICIONAL DA PERTURBAO POR DFICE ATENCIONAL COM HIPERACTIVIDADE. ELEMENTO PREDICTOR TERAPUTICO? Resumo. Introduo. A flexibilidade cognitiva uma capacidade adquirida na infncia, que pode avaliar-se a partir dos 8 anos de idade. Esta funo executiva pode ser afectada em doentes com leses frontais dorso-laterais. O envolvimento desta funo em algumas crianas com perturbao por dfice atencional com hiperactividade (PDAH) indicaria uma afeco adicional. Objectivo. Documentar o envolvimento da flexibilidade cognitiva nos doentes com PDAH a partir dos 8 anos de idade, correlacionar o fenmeno evolutivo no desenvolvimento da mesma, e relacionar os

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del estudio de flexibilidad cognitiva con los propios de la funcin atencional. Sujetos y mtodos. Se evalu un grupo de 50 nios con diagnstico de TDAH (8-21 aos) y 50 nios normales. A los mismos se les realiz un estudio de las funciones atencionales, de los mecanismos de control inhibitorio y tambin de la flexibilidad cognitiva. Resultados. Al menos un 38% de los pacientes estudiados mostr una afectacin de la flexibilidad cognitiva. No se observ una relacin estadsticamente significativa, cuando se relacionaron los datos con la variable edad, lo que podra indicar la ausencia del factor madurativo, a diferencia de lo observado con la atencin sostenida. Los pacientes con poca flexibilidad cognitiva tambin presentaron trastornos en la discriminacin atencional, el control de impulsos y el control de interferencia. Conclusiones. Este grupo con rigidez cognitiva como sntoma adicional al trastorno atencional podra corresponder a un subtipo complejo que no responde con tanto xito a los estimulantes. En consecuencia, el estudio de la flexibilidad cognitiva podra reflejar un indicador para la seleccin del tipo de tratamiento farmacolgico a emplear. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S97-102] Palabras clave. Atencin selectiva. Atencin sostenida. Control de espera. Control de impulsos. Control de interferencia. Flexibilidad cognitiva. Rigidez cognitiva. Subtipos disatencionales. Trastornos por dficit de atencin con hiperactividad.

achados do estudo de flexibilidade cognitiva com os prprios da funo atencional. Sujeitos e mtodos. Avaliou-se um grupo de 50 crianas com diagnstico de PDAH (8-21 anos) e 50 crianas normais. Aos mesmos realizou se um estudo das funes atencionais, dos mecanismos de controlo inibitrio e tambm da flexibilidade cognitiva. Resultados. Pelo menos 38% dos doentes estudados mostraram um envolvimento da flexibilidade cognitiva. No se observou uma relao estatisticamente significativa, quando se relacionaram com dados com a varivel idade, o que poderia indicar a ausncia do factor maturativo, diferena do que foi observado com a ateno sustida. Os doentes com pouca flexibilidade cognitiva tambm apresentaram perturbaes na discriminao atencional, o controlo de impulsos e o controlo de interferncia. Concluses. Este grupo com rigidez cognitiva, como sintoma adicional da perturbao atencional, poderia corresponder a um subtipo complexo que no responde com tanto sucesso aos estimulantes. Em consequncia, o estudo da flexibilidade cognitiva poderia reflectir um indicador para a seleco do tipo de tratamento farmacolgico a utilizar. [REV NEUROL 2004; 38 (Supl 1): S97-102] Palavras chave. Ateno selectiva. Ateno sustida. Controlo de espera. Controlo de impulsos. Controlo de interferncia. Flexibilidade cognitiva. Perturbao por dfice atencional com hiperactividade. Subtipos desatencionais.

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