Atencin del menor de 5 aos

Cuaderno temtico

alud Infantil

Primera edicin, 2009 D.R. Instituto Carso de la Salud ISBN: Produccin editorial a cargo de MEXFAM Jurez No. 208 Tlalpan, C.P. 14000, Mxico, D.F. Impreso en Mxico por Preprensa Digital, S.A. de C.V. Se autoriza la reproduccin total o parcial de esta obra por cualquier medio, siempre que sea para fines didcticos no lucrativos y se anote la fuente.

Presentacin

Nuestra esperanza es despertar cada da con un amanecer de salud y calidad de vida para todas las mujeres y nios del mundo.

La atencin de la salud materno-infantil en Amrica Latina y el Caribe ha tenido avances importantes durante el siglo XXI. Sin embargo, el esfuerzo no ha sido suficiente para cambiar el destino de enfermedad y muerte que se cierne sobre miles de mujeres y nios. Los efectos de la muerte materna son devastadores: en el hogar, la ausencia definitiva de la madre perturba la economa, daa los lazos afectivos y dificultad la supervivencia y la educacin de los hijos. Por otra parte, la atencin a la salud neonatal e infantil es un imperativo tico y una prioridad para cualquier pas, porque en esas etapas de la vida se construyen las capacidades y planes de vida de los individuos, en quienes se basa el desarrollo de la sociedad. Las anteriores reflexiones han motivado al Instituto Carso de la Salud a desarrollar la estrategia AMANECE (Atencin MAterna NEonanal, Crecimiento y Estimulacin), que busca modificar las causas de la morbilidad y mortalidad materna y neonatal, as como brindar una adecuada atencin de la salud infantil, y con ello contribuir al cumplimiento del acuerdo internacional Objetivos de Desarrollo del Milenio (vase www.salud.carlosslim.org). AMANECE es una estrategia que retoma las mejores prcticas nacionales e internacionales en salud materno-infantil para abordar el problema de manera integral: organiza redes de atencin y participacin comunitaria en torno a la mujer embarazada para prevenir complicaciones durante la gestacin, el parto y la etapa neonatal; forma promotores comunitarios que actan como lderes de esa participacin comunitaria; brinda servicios de deteccin temprana para evitar discapacidad grave en el nio, como ceguera y sordera, y acompaa al infante hasta los cinco aos de edad estimulando su desarrollo fsico, emocional e intelectual a fin de brindarle herramientas tiles para toda la vida. AMANECE busca sensibilizar, mediante tcnicas de desarrollo humano y de labor de equipo, a todos los que participan en su aplicacin.

Todas estas tareas exigen el fortalecimiento de la infraestructura de los servicios materno-infantiles. Para llevarlo a cabo, AMANECE tiene un slido aliado en la Fundacin Telmex, que participa con la donacin de tecnologa estratgica mdica y de informtica. Para operar la estrategia y elaborar sus principales herramientas, el Instituto Carso de la Salud cont con la colaboracin de la Fundacin Mexicana para la Planeacin Familiar, A.C. (MEXFAM). Una de esas herramientas son las Carpetas AMANECE para fortalecer las acciones de salud materno-infantil, que representan el principal soporte tcnico, terico y prctico de esta estrategia de prevencin, atencin y participacin comunitaria. Integradas a la lnea editorial Manuales para Profesionales de la Salud del Instituto Carso de la Salud, las Carpetas son compilaciones documentales que permiten desarrollar los conocimientos y habilidades necesarios para la implantacin de AMANECE: proporcionan una sntesis de informacin basada en evidencia cientfica y renen materiales de promocin de la salud y protocolos que apoyan una atencin integral de bajo costo y alto impacto. Dado el enorme valor que tiene la formacin de recursos humanos tanto en el contexto institucional como en el comunitario, AMANECE pone nfasis en la actualizacin permanente de los profesionales de la salud, los promotores comunitarios y las personas que capacitan a estos ltimos. Las Carpetas funcionan tambin como herramientas didcticas interactivas para facilitar esa actualizacin. En su elaboracin participaron numerosos profesionales de la salud mexicanos y latinoamericanos, expertos en los diferentes procesos de la atencin materno-infantil, incluida la etapa preconcepcional; fueron escritas y redactadas con un lenguaje sencillo para permitir al lector la comprensin cabal de los contenidos y su puesta en prctica, o bien la transmisin de los mismos a otras personas y grupos interesados en aplicarlos. Las Carpetas AMANECE para fortalecer las acciones de salud materno-infantil estn a disposicin de toda persona o institucin pblica o privada que quiera implantar la estrategia AMANECE en alguna regin de Mxico, Amrica Latina y el Caribe (vase www. clikisalud.info). Nuestra meta es hacer realidad el sueo de que no haya ms muertes de mujeres al dar a luz o que los nios no fallezcan al nacer o a los pocos meses de vida. Estamos convencidos de que AMANECE puede ser una de las claves para conseguirlo

Cmo estn organizadas las Carpetas AMaNEcE para fortalecer las acciones de salud materno-infantil
Las tres Carpetas abordan temas diferentes: Salud materna Salud neonatal Salud infantil

Cada uno de estos temas es desarrollado en dos tipos de documentos: Cuaderno temtico Gua comunitaria

En el caso de Salud infantil, se incluye adems la Gua comunitaria de estimulacin temprana. Las Carpetas tambin contienen una Gua para facilitadores sobre el tema Desarrollo Humano.

CUADERNOS TEMTICOS
Su objetivo primordial es brindar a los profesionales de la salud informacin bsica actualizada, y herramientas prcticas para hacer frente al gran desafo de la atencin materno-infantil. Sus contenidos se organizan en las siguientes secciones: Introduccin Ofrece una descripcin general del proceso de atencin materno-infantil desde el punto de vista de la salud integral. Atencin preventiva Aborda el reto de dar prioridad a la prevencin, y apoyarla en tecnologas de vanguardia. Atencin continua Describe el compromiso de lograr una vigilancia permanente adecuada, y con ella facilitar un embarazo saludable y el control del recin nacido y el nio. Atencin de urgencia Concibe la atencin de los servicios especializados de urgencia como una respuesta de calidad adecuada y oportuna, ofrecida con calidez y humanismo.

GUAS COMUNITARIAS
Cumplen dos objetivos principales: Apoyar a los facilitadores a planear y desarrollar las sesiones de capacitacin que ofrecern a promotores comunitarios. Brindar a los promotores comunitarios material que puedan emplear en sus encuentros educativos con las mujeres embarazadas y las madres. Cada gua comunitaria ofrece a los facilitadores y promotores comunitarios tres secciones: Material informativo actualizado sobre atencin materno-infantil. Est redactado en un lenguaje adecuado para que los facilitadores y promotores puedan emplearlo en las sesiones de capacitacin as como en los encuentros educativos con las mujeres embarazadas y las madres. Recomendaciones generales para la capacitacin del promotor comunitario Cartas descriptivas de las sesiones de capacitacin Proponen la forma de organizar las sesiones de capacitacin, incluyendo duracin de cada una, objetivo, descripcin de temas, tcnicas didcticas auxiliares y actividades a desarrollar.

GUA DE DESARROLLO HUMANO

Su objetivo es brindar a los facilitadores y a los promotores comunitarios, herramientas para que rodeen la atencin materno-infantil de un sentido humanista y de conocimiento y crecimiento personal. Est dirigida a todo el personal de salud que brinda atencin a mujeres embarazadas, madres e hijos, o que capacitan a quienes lo hacen. Su contenido complementa con teora y prcticas especficas a todos los dems documentos

CD INTERACTIVO
Las Carpetas se acompaan de un CD interactivo que incluye los contenidos de los cuadernos temticos y guas comunitarias, as como diapositivas de apoyo para el desarrollo de los temas tcnicos; adems contiene el acervo de normas nacionales mexicanas y de organismos internacionales y el recuento de la bibliografa ms importante. Tambin se adiciona un catlogo de material educativo promocional validado en campo (carteles, folletos y dpticos, entre otros).

Las Carpetas Amanece para fortalecer las acciones de salud materno-infantil estn disponibles en el portal de comunicacin educativa del Instituto Carso de la Salud, CLIKISalud (www.clikisalud.info), as como en la pgina web institucional (www.salud.carlosslim.org).

ndice
Introduccin I. El reto: Atencin Preventiva 1. Nutricin infantil 2. Esquema bsico de vacunacin 3. Estimulacin temprana y desarrollo del nio 4. Tamiz auditivo II. El compromiso: Atencin Continua 1. Vigilancia de la salud del nio 2. Valoracin nutricional 3. Deteccin del sndrome del nio maltratado III. La calidad es la respuesta: Atencin de Urgencia 1. Infeccin respiratoria aguda 2. Enfermedad diarreica aguda 3. Accidentes: intoxicaciones y quemaduras IV. Estamos en el camino: Instrumentacin Operativa 1. Experiencias exitosas 2. Protocolos de atencin V. Normatividad VI. Lecturas recomendadas VII. Presentaciones temticas en power point - Consultar CD Interactivo 71 72 61 37 27 9 13

Equidad inmunolgica y calidad alimentaria

El Desafo Salud infantil

Introduccin

En 2006, cerca de 308 000 nios y nias de Amrica Latina y el Caribe murieron antes de cumplir los cinco aos, la mayora por causas que podran evitarse mediante la aplicacin de las intervenciones de atencin primaria. Un nmero considerable de muertes de menores de cinco aos es resultado de enfermedades infecciosas y afecciones prevenibles como la neumona y las infecciones por rotavirus (UNICEF, 2008). Cerca de 16% de los nios y nias menores de cinco aos de esta regin padece retraso moderado o grave del crecimiento, que agrava el efecto de las enfermedades. La ingestin de agua no apta para el consumo y las instalaciones de saneamiento deficientes que prevalecen en las zonas rurales contribuyen tambin adems de los accidentes y la violencia a la mortalidad y la morbilidad infantil. En abril de 2005 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lanz la iniciativa Cada madre, cada nio cuentan, y llam a adoptar un criterio de atencin en un continuo salud materna/recin nacido/nio. La Organizacin Panamericana de la Salud y UNICEF respaldan este compromiso y apoyan la creacin de alianzas y planes regionales para asegurar la supervivencia y el bienestar de las madres y sus hijos (OPS/ OMS, 25 a 29 de septiembre de 2006).

Situacin actual de la salud infantil Desde 1960 el primer ao del que se dispone de cifras anuales de mortalidad en la infancia Amrica Latina y el Caribe han registrado avances importantes en la disminucin de la mortalidad infantil gracias a una combinacin de factores: la expansin de los servicios sanitarios primarios y la atencin en centros de salud; la implantacin de sistemas de seguridad social que facilitan el acceso a los servicios de atencin sanitaria; los programas de vacunacin a gran escala; la terapia de rehidratacin oral; la sensibilizacin respecto a la importancia de la lactancia materna, y el incremento en la cobertura de servicios bsicos como la mejora del agua potable y las instalaciones de saneamiento. Otros factores socioeconmicos y demogrficos han contribuido a la consecucin y consolidacin de dichos logros, por ejemplo, el aumento del nivel educativo (segn las estimaciones ms recientes, 96% de los hombres y 97% de las mujeres de 15 a 24 aos estaban alfabetizados) y el descenso de los ndices de fertilidad. Entre 1990 y 2006 Amrica Latina y el Caribe lograron la reduccin ms drstica de la mortalidad de menores de cinco aos registrada en todas las regiones del mundo, a un ritmo anual de 4.4%. En la actualidad la regin en su conjunto va por buen camino de lograr el Objetivo del Milenio 4: alcanz ya una reduccin de 51% en el ndice de mortalidad de menores de cinco aos, esto es, de 55 muertes por cada 1 000 nacimientos en 1990 a 27 por cada 1 000 en 2006. Esta regin presenta uno de los ndices ms bajos de mortalidad de menores de cinco aos entre las regiones no industrializadas: ahora slo 1 de cada 37 nios o nias muere antes de cumplir cinco aos. En 1990 esta cifra era de 1 de cada 18 y de 1 de cada 8 en 1970. La regin an tiene bastante camino por recorrer para alcanzar el bajo ndice de mortalidad infantil de los pases

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industrializados: 1 de cada 167 nios o nias muere antes de cumplir cinco aos. El inters fundamental de este documento, es colaborar con los servicios de salud en la busqueda de acciones para reducir en dos terceras partes el ndice de mortalidad de menores de cinco aos entre el ao de referencia, 1990, y el ao meta, 2015, objetivo concertado mundialmente como cuarto entre los de desarrollo del milenio.

Indice y tendencias de la mortalidad de menores de cinco aos en Amrica Latina y el Caribe

Hait Guayana Bolivia Guatemala Surinam Trinidad y Tobago Nicaragua Mxico Jamaica Rep. Dominicana Amrica Latina y Caribe Honduras Per El Salvador Ecuador Panam Paraguay Venezuela Colombia San Vicente y Granadinas Granada Brasil San Kits y Nieves Belice Argentina Dominica Santa Luca Bahamas Uruguay Costa Rica Barbados Antigua y Barbuda Chile Cuba -20 -10 0
7 0 12 12 12 11 9 48 57 29 33 12 16 16 15 14 14 48 33 52 45 27 26 25 25 24 23 22 21 21 20 20 20 20 19 47 63 46 65 38 40 32 46 58 58 8 31 29 51 53 68 55 -12 36 34 35 19 41 39 38 47 30 50 61 51 47 80 62

Reduccin porcentual en la mortalidad de menores de cinco aos 1990-2006

Mortalidad de menores de 5 aos por 1,000 nacidos vivos, 2006

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30

40

50

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80

Fuente: Clculos de UNICEF, basados en el trabajo del Grupo Interinstitucional para las Estimaciones sobre la Mortalidad en la Infancia

La atencin de la salud infantil la conforma un conjunto de actividades, intervenciones y procedimientos dirigidos a los menores de cinco aos con objeto de disminuir el riesgo de enfermar o morir. La mayor parte de las alteraciones de la salud durante la infancia es previsible, prevenible, controlable o tratable y se relaciona con la buena nutricin, las inmunizaciones, la vigilancia tanto del crecimiento y desarrollo como de la salud y atencin integral. Por ello el presente cuaderno temtico asigna un mayor peso a las acciones preventivas y la atencin continua que a la atencin de las urgencias. Las actividades, procedimientos e intervenciones que este documento presenta son las acciones bsicas obligatorias que las instituciones responsables de la atencin del menor de cinco aos deben cubrir mediante su capacidad resolutiva y un equipo de salud capacitado que garantice la atencin humanizada y de calidad. Adems implican un compromiso asistencial, tico y legal para asegurar la proteccin y mantenimiento de la salud de los nios de Latinoamrica y el Caribe, al que la Estrategia Amanece se suma con innovaciones programticas, tecnolgicas y de conectividad que apoyan la mejora en la calidad de la atencin a la salud.

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Atencin Preventiva

I. El reto
Brindar al nio oportunidades para un desarrollo adecuado es el legado ms importante que se puede ofrecer a la humanidad
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1. Nutricin infanil
Las opiniones ms recientes de la OMS, los pediatras y los organismos tcnicos respecto a nutricin peditrica aconsejan que la introduccin de alimentos slidos se efecte entre los cuatro y seis meses de edad. Definicin Nutricin infantil es el conjunto de acciones y recomendaciones en relacin con los contenidos nutricionales y el consumo de alimentos requeridos por los menores de cinco aos para mantener y proteger su salud. Deben considerarse los alimentos industrializados y/o manufacturados que renan condiciones para complementar la leche materna en los primeros seis meses de edad y los destinados a los nios de 6 a 60 meses con fines de satisfacer sus necesidades nutricionales. Incluye la consejera nutricional respecto a conocimientos especficos acordes con la realidad local a fin de que las madres tomen sus propias decisiones de manera informada en relacin con su alimentacin y nutricin y las de su hijo hasta que cumpla cinco aos.

La consejera nutricional hace nfasis en: La funcin que los hidratos de carbono y las protenas cumplen durante los primeros aos de vida La importancia de algunas sustancias grasas y el hierro en el desarrollo neuronal y sus implicaciones en el desarrollo cognoscitivo posterior La influencia de los factores sociales y afectivos en la nutricin infantil y sus repercusiones en el crecimiento La relacin entre la capacidad gstrica de los nios y sus necesidades alimenticias Los efectos que la nutricin recibida durante la gestacin y los primeros aos de vida tiene en las etapas posteriores Ablactacin y alimentacin complementaria Aunque la introduccin de alimentos distintos a la leche en la dieta del nio constituye uno de los eventos ms esperados por la madre, por desgracia est influido por una serie de mitos y tabes transmitidos de familia en familia que dificultan la labor educativa del mdico en cuanto a la edad ms apropiada para hacerlo y el tipo de alimentos que pueden ofrecerse. Puesto que se sabe que la leche es un alimento que nutre adecuadamente al nio durante los primeros cuatro a seis meses de vida, ste no necesita en absoluto otros alimentos antes de dicha edad. Si se toman en cuenta los aspectos fisiolgicos del desarrollo de la succin y deglucin en el nio, puede considerarse que la edad mnima para iniciar la introduccin de alimentos slidos es posterior a los cuatro meses de vida extrauterina, cuando el peligro que el reflujo gastroesofgico representa casi desapareci gracias a la madurez del sistema y el esfnter esofgico inferior. Las funciones neurolgicas necesarias para la coordinacin del complejo mecanismo de la alimentacin, como sostener la cabeza en forma adecuada, quedan debidamente integradas hasta despus del cuarto o sexto meses de vida, lo mismo que la desaparicin del reflejo de protrusin de la lengua (desplazamiento de la lengua hacia afuera al contacto con el alimento slido). El reflejo de mamar en tres fases disminuye poco a poco hasta desaparecer por completo a los seis meses de edad; est demostrado que algunas de las enzimas que intervienen en los procesos de digestin, sobre todo de los cereales, tienen niveles y actividad disminuidos cuando el nio debe respirar y deglutir de manera intermitente antes de esa edad. En los primeros meses de vida la permeabilidad del intestino est incrementada, lo que le permite la absorcin de

macroprotenas y favorece la aparicin de alergias por sensibilizacin temprana. As lo demostraron en fecha reciente investigadores de Nueva Zelanda que siguieron por un decenio a 1 265 nios y encontraron una clara y consistente conexin entre alimentacin muy temprana con slidos y el desarrollo posterior de eccema: entre los nios alimentados con uno a tres alimentos slidos antes de los cuatro meses el riesgo ascendi a 70% y tal riesgo casi se triplic con cuatro o ms tipos de alimentos; todava ms, la introduccin de alimentos slidos favorece el aporte adicional de sodio el natural de los alimentos (como el fitato de sodio de los cereales) y el contenido en la sal que muchas madres agregan y colesterol que puede conducir al desarrollo de hipertensin y arterioesclerosis en la edad adulta. Es imperativo destacar que los jugos, cereales y alimentos colados proporcionan menos caloras que la leche en igualdad de volumen. Debe desalentarse la conducta de algunas madres de agregar cereal al bibern del nio en pocas tempranas con la esperanza de que duerma toda la noche; est comprobado que tal creencia es falsa. Sin embargo, la introduccin de alimentos slidos puede mejorar los hbitos de alimentacin del nio y desarrollar el gusto por este tipo de alimentos adems de que resultan muy convenientes para evitar los problemas de estreimiento secundario. Una vez que se decide iniciar la ablactacin es conveniente seguir las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la Salud y las de la Academia Americana de Pediatra, sin olvidar que la leche materna es el alimento bsico hasta los seis meses de edad. Los alimentos slidos deben introducirse poco a poco: se inicia con media a una cucharadita, se incrementa de modo gradual y se agrega un alimento nuevo cada cinco a siete das o cuando el nio haya aceptado el anterior. Se recomienda preparar los alimentos en casa, sin adicionarles sal, azcar o miel; utilizar las variedades ms comunes en la regin, recurrir a los alimentos industrializados slo cuando no se puedan conseguir en forma natural y procurar la variedad acorde con la disponibilidad o el criterio del mdico. Fomon y colaboradores, la Organizacin Mundial de la Salud y la Academia Americana de Pediatra establecieron el concepto de que el nio alimentado al seno materno puede prescindir de otros alimentos hasta los seis meses de edad. Gua general de alimentos Ya que no es posible hablar de manera categrica de recetas de cocina ni de disponibilidad universal de alimentos en to-

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das las regiones de Latinoamrica y el Caribe, pueden darse las siguientes guas generales (Cuadro No.1):

mentacin y nutricin ocupan un lugar central al proporcionar la energa y los nutrimentos necesarios para soportar las

Cuadro No.1 Edad 0-6 meses 6 meses Gua Exclusivamente leche, de preferencia materna Jugos: manzana, tomate; al principio diluidos en agua a partes iguales sin exceder 4 a 6 onzas en 24 h. Si existen antecedentes alrgicos es preferible esperar hasta los 9 meses o el ao de edad para iniciar el jugo de ctricos Cereales: avena, arroz, cebada, maz precocidos en papilla; esperar hasta despus del sptimo mes para introducir el cereal de trigo y el mixto Frutas: manzana, pltano, pera, papaya, durazno, etc. Vegetales: zanahoria, chcharo, ejote, betabel, calabacitas, espinacas, acelgas, etctera; cocidos, licuados y colados 7 meses Carnes: pollo, res, cordero, puerco, hgado, de preferencia preparados en casa; procurar la mayor variedad y ofrecerlas a diario Iniciar la introduccin de yema de huevo bien cocida para eliminar Salmonella con la "puntita" de la cuchara Frijoles y lentejas Introducir la clara de huevo

Despus de 7 meses Despus de 11 meses

Si se obtiene una respuesta desfavorable o rechazo del alimento, es preferible suspenderlo e intentarlo ms adelante. Si los mariscos no son parte habitual de la dieta familiar, pueden diferirse hasta despus del ao de edad. Es preferible evitar el abuso de alimentos considerados tradicionales: atole, jugo de carne, frijoles, etctera. Hacia los 60 meses de edad, la comida del nio debe ser la misma en trminos generales que la del resto de la familia.

exigencias del crecimiento y propiciar las condiciones para el desarrollo ptimo. Los resultados de la segunda Encuesta Nacional de Salud y Nutricin de Mxico (ENSANUT 2006), realizada por investigadores del Instituto Nacional de Salud Pblica (INSP), muestran que entre menores de cinco aos existe una prevalencia de talla baja para la edad de 12.7% y de bajo peso para la edad de 5.0%. Se reconoce la existencia histrica de deficiencias especficas de algunos micronutrimentos como vitamina A, C, E, zinc, hierro, cido flico y yodo, entre otros. Se estima que los nios desnutridos pierden 12 a 15% de su potencial intelectual, corren un riesgo 8 a 12 veces mayor de contraer enfermedades infecciosas que un nio sano y son ms propensos a padecer enfermedades crnico-degenerativas. La alimentacin deficiente durante la infancia deja huellas imborrables. El crecimiento y desarrollo deficientes producen baja estatura, mayores riesgos de enfermedad y bajo desempeo

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Complementos y vitaminas Los cambios ms importantes del crecimiento y desarrollo ocurren durante la etapa de cero a cinco aos de edad; el crecimiento alcanza las velocidades ms altas y el desarrollo se caracteriza por el logro sucesivo de importantes hitos en periodos muy cortos. En esta etapa el nio adquiere madurez inmunolgica, habilidades y destrezas psicomotoras que lo preparan para ingresar al sistema educativo formal. La ali-

escolar. Entre las consecuencias inmediatas de la desnutricin se documenta mayor morbilidad, mortalidad y retraso en el desarrollo psicomotor. A largo plazo la desnutricin afecta la capacidad de trabajo fsico, as como el desempeo intelectual y escolar durante la adolescencia y la edad adulta. El periodo entre el nacimiento y los dos aos de edad es una ventana de edad crtica para la promocin del crecimiento, la salud y el desarrollo ptimos. Est comprobado que sta es la edad pico en la que ocurren fallas de crecimiento, deficiencias de ciertos micronutrimentos (minerales y vitaminas) y enfermedades como la diarrea. Es muy difcil revertir la falla del crecimiento una vez que el nio alcanza los dos aos de edad. El Instituto Nacional de Salud Pblica de Mxico (INSP) desarroll diversas estrategias para evaluar el estado nutricional del menor de cinco aos; una de ellas concluye que las prcticas deficientes de lactancia materna y alimentacin complementaria, junto con el ndice elevado de enfermedades infecciosas, son las causas principales de desnutricin en los primeros dos aos de vida. Por esta razn resulta esencial asegurar que las personas encargadas del cuidado y salud de los nios reciban orientacin apropiada en cuanto a la alimentacin ptima de lactantes y nios menores de cinco aos. (Proyecto Expansin del Plan de Comunicacin para Mejorar el Consumo del Suplemento Nutrisano. INSP, CINS, diciembre de 2004).

bsico de vacunacin. Definicin Se entiende como esquema bsico de vacunacin el nmero de dosis de inmungenos que se aplican a los menores de cinco aos con el propsito de prevenir las siguientes enfermedades: poliomielitis (con tres dosis de la vacuna VOP tipo Sabin o Salk), formas graves de tuberculosis (con una dosis de BCG), ttanos, difteria, tos ferina, infecciones graves por Haemophilus influenzae y hepatitis B (con tres dosis de la vacuna pentavalente [DPT + HB + Hib]), y sarampin, rubola y parotiditis (triple viral [SRP] una dosis al ao de edad y la segunda aplicacin a los seis aos de edad) e infecciones por neumococo y rotavirus. De igual forma se emplea el concepto esquema completo de vacunacin para referirse al nmero ideal de vacunas, dosis y refuerzos que la poblacin sujeta al programa debe recibir de acuerdo con su edad. Programa de Vacunacin Universal La normatividad oficial mexicana establece que el esquema bsico de vacunacin universal debe completarse en los lactantes a los 12 meses de edad; cuando esto no sea posible, el periodo de vacunacin se ampla hasta los cuatro aos con 11 meses de edad. Tambin define que la aplicacin de los productos biolgicos se realice durante todos los das hbiles del ao (vacunacin permanente) por personal capacitado y en todas las unidades del primer nivel de atencin y hospitales del segundo nivel durante los 365 das del ao; las unidades hospitalarias de tercer nivel que cuenten con servicios de medicina preventiva apoyarn las acciones de inmunizacin. La vacunacin extramuros se efectuar mediante fases intensivas para completar esquemas y/o controlar brotes epidmicos as como en Semanas Nacionales de Salud, tres veces al ao. Otro de los objetivos del programa es la difusin amplia de las acciones a desarrollar; una de ellas es la relacionada con la informacin que las madres y familiares responsables del nio deben recibir. Los mensajes se orientan a especificar para qu se emplea cada vacuna y la va de administracin, as como las posibles reacciones de cada uno de los biolgicos aplicados. Se explica cmo controlar la temperatura por medios fsicos en caso de reaccin a la vacuna. Debe aclararse que los medios fsicos permiten al cuerpo perder calor por conduccin, conveccin o evaporacin. La aplicacin de compresas hmedas tibias o el bao con agua tibia ayudan a disminuir la fiebre en los nios.

2. Esquema bsico de vacunacin

La vacunacin en medicina es una intervencin de proteccin especfica con mucho impacto; uno de los logros ms importantes de la medicina moderna es la prevencin de las enfermedades transmisibles por medio de la vacunacin. La historia comenz con el xito de Jenner y Pasteur en el desarrollo de inmungenos contra enfermedades como la viruela, la rabia y el clera. Un punto culminante en la prevencin de las enfermedades contagiosas es la erradicacin de la viruela, que la Organizacin Mundial de la Salud anunci en 1980. Aunque todava falta mucho por realizar en este campo, mientras el personal de salud cumpla con la tarea de promover la vacunacin y en consecuencia la prevencin de enfermedades, el avance ser continuo. Los programas de inmunizacin han contribuido de manera apreciable a la reduccin de la mortalidad neonatal e infantil en toda Amrica Latina y el Caribe. Es importante recordar que existe un acuerdo continental para adoptar la estrategia de vacunacin universal, entendida como la poltica sanitaria que tiene como objetivo lograr la proteccin de toda la poblacin del pas mediante la aplicacin del esquema

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Cada pas decide el esquema bsico ms conveniente de acuerdo con la situacin epidemiolgica de los padecimientos prevenibles por vacunacin. Como ejemplo se presenta el esquema mexicano porque es el de mayor diversidad de

biolgicos y mayor cobertura en Latinoamrica y el Caribe. Para los detalles de contenido y dosificacin de cada vacuna se recomienda consultar los manuales y guas tcnicas de vacunacin. (Cuadro No.2)

Cuadro No.2

Esquema de vacunacin
Vacuna BCG Hepatitis B Enfermedad que previene Tuberculosis Hepatitis B Dosis nica Primera Segunda Tercera Pentavalente acelular DPT + VPI + HIb Difteria, tos ferina, ttanos, poliomielitis e infecciones por H. influenzae B Primera Segunda Tercera Refuerzo Rotavirus Diarrea por rotavirus Primera Segunda Neumoccica conjugada Infecciones por neumococo Primera Segunda Refuerzo Influenza Influenza Primera Segunda Refuerzo DPT SRP Sabin Difteria, tos ferina y ttanos Sarampin, rubola y parotiditis Poliomielitis Sarampin y rubola Refuerzo Primera Refuerzo Adicionales Adicionales Edad Al nacer Al nacer 2 meses 6 meses 2 meses 4 meses 6 meses 18 meses 2 meses 4 meses 2 meses 4 meses 12 meses 6 meses 7 meses Anual hasta los 35 meses 4 aos 1 ao 6 aos

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SR

3. Estimulacin temprana y desarrollo del nio

Bajo la consideracin de que es indispensable que los nios tengan igualdad de oportunidades desde su nacimiento y puedan desarrollar todo su potencial desde los primeros aos de

la vida, las actividades de salud de la infancia incluyen de forma muy destacada la vigilancia del crecimiento y desarrollo vinculada con el fomento de la estimulacin temprana para el grupo de menores de cinco aos de edad.

Los estmulos externos bien dirigidos son importantes para potenciar el crecimiento y desarrollo del menor, y la vigilancia del crecimiento y desarrollo permite la deteccin oportuna de las desviaciones en este proceso. El bienestar de las nias y nios depende en gran medida de lo que sus padres y otros miembros de la comunidad hacen o pueden hacer por ellos. En consecuencia la participacin comunitaria es un elemento importante para lograr cambios positivos y perdurables en el desarrollo armnico y la calidad de vida. Un elemento innovador de este programa consiste en dirigir acciones a todo el grupo poblacional menor de dos aos con intervenciones diferenciadas hacia aqullos con factores de riesgo para el desarrollo. Si bien la mayor parte de experiencias de estimulacin temprana se orienta en particular a nios con alteraciones del desarrollo, en la actualidad se toma en cuenta que un nio sano puede ser afectado tanto por la pobreza y el rezago cultural y educativo como por la incertidumbre de la madre hacia la crianza, lo que favorece la ocurrencia de enfermedades, desnutricin y por tanto retraso en el desarrollo. Este documento pretende proporcionar informacin bsica al equipo de salud a fin de que cuente con las bases tcnicas para identificar factores de riesgo para el desarrollo en los menores de dos aos; evaluar el desarrollo de este grupo poblacional y capacitar a las madres o responsables del cuidado de estos nios respecto a tcnicas de estimulacin temprana en el contexto de la atencin integrada. Definicin La estimulacin temprana es un conjunto de acciones que tienden a proporcionar al nio sano las experiencias necesarias para desarrollar al mximo sus potencialidades. Estas acciones posibilitan el desarrollo de la coordinacin motora: primero el fortalecimiento de los miembros del cuerpo y luego la madurez del tono muscular, lo que favorece la movilidad y flexibilidad de los msculos, al tiempo que ayuda a mejorar las capacidades respiratoria, digestiva y circulatoria. Otro beneficio de la estimulacin temprana es el desarrollo y la fortaleza de los cinco sentidos y la percepcin, as como de las funciones mentales superiores como la memoria, la imaginacin, la atencin y el lenguaje. A nivel adaptativo, desarrolla en el nio confianza, seguridad y autonoma. En el aspecto emocional, la estimulacin temprana permite incrementar la relacin afectiva y positiva entre padres e hijo. Por ello es importante que el personal de salud establezca un vnculo clido con los padres a fin de transmitirles que ste no aprender slo con los ejercicios sino con el contacto fsico

y la relacin afectiva que establezcan con l. Asimismo debe recordarles que aprovechen los momentos de la alimentacin, el bao y el cambio de paal y ropa para estimular al beb. Con base en todos los beneficios mencionados, la estimulacin temprana es un componente de la atencin integrada, entendida como el conjunto de acciones que el personal de salud debe proporcionar a la nia o nio menor de cinco aos en cada asistencia a una unidad de salud sin considerar el motivo de consulta. Es importante aplicar la estimulacin temprana antes de los dos aos pues sta es la etapa en que el desarrollo cerebral tiene la mayor velocidad de crecimiento. (Estimulacin temprana. Lineamientos tcnicos, CENSIA, SSA, 2002). La prctica de la estimulacin temprana Los efectos benficos de la estimulacin temprana en el desarrollo infantil son indiscutibles: una persona bien desarrollada fsica, mental, social y emocionalmente, porque recibi estimulacin desde pequea, tendr mejores oportunidades que aquella que no la recibi. La efectividad de los programas de estimulacin temprana se basa en la interaccin estrecha del equipo multidisciplinario, que incluye la familia y la comunidad. La mayor parte del desarrollo cerebral ocurre antes de que el nio cumpla dos aos y es en ese pequeo lapso cuando adquiere la capacidad de pensar, hablar, aprender y razonar; adems se forman los fundamentos de los comportamientos sociales que los marcarn durante toda la vida adulta. Es claro que la estimulacin oportuna y temprana tendr un impacto positivo en el crecimiento y desarrollo del nio. Los factores ambientales adquieren gran importancia durante los primeros aos de vida; si son adecuados, el sistema nervioso se desarrolla en mejores condiciones. Los programas de estimulacin temprana llevan al personal de salud a tener ms contacto con los nios sanos de cero a dos aos y con los responsables de sus cuidados, as como a detectar con oportunidad anormalidades graves y dedicar el tiempo necesario para dar las indicaciones apropiadas a fin de ofrecer la atencin correcta y la oportunidad de superar las alteraciones identificadas. Un elemento fundamental de la estimulacin temprana son las actividades que permiten al nio satisfacer su iniciativa y curiosidad tempranas de acuerdo con su entorno familiar. La interaccin entre padres e hijo durante las actividades genera confianza y fortalece su autoestima. Se sugiere que las actividades se realicen a diario o por lo menos tres veces a la semana De preferencia deben participar ambos padres

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Los ejercicios no deben realizarse despus de ingerir alimentos Si el nio no quiere realizar la actividad, no forzar la situacin Acompaar las actividades con canciones, rimas y juegos Festejar los logros La estimulacin temprana debe ser oportuna y efectiva, acorde con la edad cronolgica y el desarrollo previsto para dicha edad, considerando la individualidad de cada nia o nio

Cuando el desarrollo corresponde a la edad cronolgica, orientar en cuanto a tcnicas de estimulacin para favorecer el desarrollo y citar para consultas subsecuentes con la periodicidad adecuada

Si el desarrollo no corresponde a la edad, pero s a la inmediata anterior, orientar con ejercicios de estimulacin temprana para favorecer el desarrollo del nio y citar a consulta al mes siguiente. Si la mejora no se logra, referir a una unidad de atencin especializada

Es importante recordar que:

Si el desarrollo no corresponde a la edad ni a la inmediata anterior, derivar a una unidad mdica especializada para su atencin

El desarrollo es continuo, dinmico, armnico e integral. Las diferentes etapas y reas del desarrollo son divisiones un tanto arbitrarias que sealan lo ms caracterstico para facilitar las tcnicas de estimulacin

Otras acciones del equipo de salud incluyen: Fomentar el encuentro mensual con promotores comunitarios de salud y la familia Sensibilizar a la comunidad (maestros, sacerdotes, padres de familia, abuelos, tos, hermanos y otros) para que favorezcan la implementacin de acciones de prevencin de alteraciones del desarrollo infantil La unidad de salud fomentar la participacin comunitaria mediante la toma de conciencia y autocuidado en la familia y grupo social con el propsito de vigilar la nutricin, el crecimiento y desarrollo, y la aplicacin de la estimulacin temprana a nios menores de dos aos. Puesto que los padres son los ms interesados en el bienestar de sus hijos, es necesario brindarles informacin prctica que les permita prevenir alteraciones del desarrollo, a travs de la vigilancia de su crecimiento y desarrollo as como la aplicacin de tcnicas de estimulacin temprana Invitar a padres de familia a que colaboren en actividades de estimulacin temprana mediante plticas organizadas en conjunto con el equipo de salud (mdico, enfermera, partera, promotor de salud) cada mes A continuacin se presenta una gua para evaluar el desarrollo psicomotor y su relacin con la estimulacin temprana, as como los motivos para solicitar consulta, de preferencia con un mdico especialista.

La cantidad y tipo de estmulos debe relacionarse de manera estrecha con las capacidades e intereses del nio

Las tareas cotidianas (el bao, la comida, etc.) son ideales para estimular al nio y favorecen la interaccin afectiva.

En este sentido el mdico del primer nivel de atencin asume su funcin de coordinador del equipo de salud e incorpora a su quehacer cotidiano las siguientes actividades: Informar a la madre o responsable del cuidado del menor respecto a la conveniencia de establecer comunicacin con la unidad de salud para asegurar su inclusin en el programa de estimulacin temprana Brindar atencin integrada y utilizar el instrumento de evaluacin del desarrollo del nio Evaluar en forma peridica y sistemtica a todo nio menor de cinco aos Luego de valorar las conductas que el menor ejecuta, clasificar el desarrollo de la siguiente manera: NORMAL: si realiza todas las conductas correspondientes a su edad cronolgica LIMTROFE: si no ejecuta todas las conductas correspondientes a su edad cronolgica, pero s a la inmediata anterior AnORMAL: si no ejecuta todas las conductas correspondientes a su edad, ni las conductas correspondientes a la inmediata anterior En las consultas subsecuentes se acta de acuerdo con los siguientes hallazgos:

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Gua para la evaluacin del desarrollo del menor de cinco aos

Cuadro No.3

De 0 a 12 meses
Edad
0a3 meses

Desarrollo psicomotor
- Acostado boca abajo, levanta la cabeza y la sostiene - Sonre, sigue objetos con la mirada, descubre sus manos - Emite sonidos guturales (agu-gu-agu) - Escucha cuando se le habla - Si se le presenta un objeto, lo alcanza y sujeta - Patalea, logra quitarse la ropa

Estimulacin temprana
- Ejercitarlo acostado boca arriba, extendiendo los brazos del nio paralelos a la cabeza - Hablarle cariosamente, aplaudir en diferente ubicacin - Acercarle objetos como sonajas

Motivos para consulta mdica

- Cuerpo aguado, como hilacho - No puede amamantarse, ni busca el seno materno - No responde a sonidos - No llora - Manos siempre empuadas o cerradas - No fija la mirada al mostrarle objetos, ni personas - No se sostiene al intentar sentarlo y la cabeza cae hacia delante; se mantiene en una sola posicin - No sostiene objetos con la mano - No sonre, no emite sonidos

4a6 meses

- Se sienta con ayuda y puede jugar con una sonaja. Se sienta solo (6 meses) - Intenta la prensin de objetos con la mano - Atiende con inters el sonido - Balbucea - Reconoce a la madre o la persona que lo atiende - Responde con una sonrisa y re a carcajadas - Duerme menos y se distrae mirando alrededor - Se sienta totalmente solo - Cuando est boca abajo, puede voltearse boca arriba - Intenta gatear; con ayuda, se pone de pie, salta y baila - Presiona entre el pulgar y el dedo ndice - Juega con sus manos y pies; se chupa el dedo - Sostiene un objeto en cada mano y suelta uno para tomar el otro - Emite sonidos especficos (da-da, ma-ma, ta-ta) - Se arrastra, gatea; puede hincarse; se sostiene con apoyo; da los primeros pasos con ayuda; le gusta estar en el suelo - Voltea si le llaman por su nombre; entiende la orden NO - Maneja sus manos en forma ms adecuada: puede aplaudir, toma objetos, mueve la mano para decir adis, sostiene objetos - Utiliza la cuerda de un objeto para jalarlo - Sonre ante su propia imagen en un espejo

- Acostar al nio boca arriba y sentarlo por pocos minutos - Proporcionarle pelotas pequeas u otros juguetes para estimular el movimiento de sus brazos - Hablarle de manera constante con voz moderada - Sonrerle continuamente - Sentar al nio en una superficie plana - Durante el bao, dejar que chapotee en el agua con manos y pies - Jugar con objetos o juguetes llamativos - Jugar al escondite - Hablarle con palabras bien vocalizadas - Ayudar al nio a hincarse, pararse y caminar tomndolo de la mano y dando pasos hacia adelante, hacia atrs y de lado - Hablarle por su nombre cariosamente con palabras bien vocalizadas - Jugar con l para ejercitar brazos, manos y piernas (aplaudir, decir adis)

7a9 meses

- No sostiene el cuerpo al intentar sentarlo y la cabeza cae hacia delante; se mantiene en una sola posicin - No ha empezado a gatear - No responde a sonidos cuando se le habla

10 a 12 meses

- No ha iniciado el gateo; no se mantiene de pie - No participa con el medio que lo rodea (cosas y personas) - No sostiene objetos con las manos

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Cuadro No.4

De 1 a 5 aos
Edad
13 a 18 meses

Desarrollo psicomotor
- Camina solo: al inicio con inseguridad y mejora hasta correr - Le gusta tocar objetos, tirarlos, jugar con ellos; patea una pelota s se le ensea como hacerlo - Maneja cucharas y tazas; usa ambas manos - Inicia el conocimiento de las partes del cuerpo - Es tmido con los desconocidos; da muestras de enojo; depende mucho de su madre y muestra afecto por ella y las personas que conoce; puede obedecer rdenes - Camina y corre con mayor perfeccin; sube escaleras con ayuda - Salta con ayuda en un solo lugar; se agacha - Pasa las pginas de un libro o revista e identifica figuras - Utiliza ms palabras; seala alguna parte del cuerpo - Se pone alguna ropa; ayuda en tareas simples; se alimenta con cuchara derramando algo - Construye torres de cuatro cubos - Inicia el control de esfnteres - Construye frases completas; cumple rdenes complejas; sabe su nombre; repite nmeros de tres dgitos - Cuenta historias mezclando fantasas; tiende a decir mentiras; tiene miedo a la oscuridad; sostiene conversaciones largas - Construye torres de ms de cinco cubos; copia un crculo y una cruz; utiliza diversos colores; rompe papel; sigue puntos en lnea recta o curva; engoma y pega figuras - Salta en un pie; sube escaleras sin apoyo; rueda su cuerpo en el piso; camina de puntitas - Come solo; pela frutas - Construye oraciones complejas; le gusta que le cuenten cuentos; hace preguntas con ms sentido - Compite jugando - Coordinacin motora completa

Estimulacin temprana
- Dar seguridad al nio al caminar y correr - No regaarlo cuando tira cosas; poner a su alcance juguetes que pueda manejar - Proporcionar objetos que pueda manipular, como cucharas, tazas o vasos - Ensearle cmo se llaman las partes del cuerpo mostrando fotografas de hermanos mayores o de revistas - Dar rdenes sencillas - Ayudarlo a subir escaleras colocndose detrs de l para darle seguridad - Ensearlo a saltar en un solo lugar y pequeos obstculos - Ampliar su vocabulario ensendolo mediante la asociacin de palabras con objetos y/o figuras de libros o revistas - Proporcionarle cubos, papel y lpiz - Ensayar a sentarlo en la bacinica hasta que se acostumbre y l mismo lo solicite - Escuchar y contestar sus preguntas; introducir palabras nuevas y ampliar el significado de las que ya conoce; ensearle cantos nuevos y cortos - No regaarlo por fantasear, es un comportamiento normal en esta etapa - Proporcionarle lpices de colores, tijeras y revistas para colorear y recortar - Permitirle jugar con arena y tierra; animarlo a realizar movimientos ms complicados, como dar maromas - Darle frutas y caramelos para que los pele o desenvuelva - Contestar todas sus preguntas con paciencia; contarle cuentos y estimularlo para que elabore lo suyos - Llevarlo a que realice actividades infantiles en parques o con otros nios - Permitir que participe en actividades domsticas; estimularlo para que se desarrolle

Motivos para consulta mdica

- No camina solo - No sube escaleras con ayuda - No emite ninguna palabra clara - No sostiene la taza, cuchara o vaso

19 a 24 meses

- No sube ni baja escaleras - No intenta formar torres - No comprende rdenes sencillas

2a4 aos

- No usa palabras para formar frases - No imita trazos - No corre - No patea la pelota

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4a5 aos

- No usa palabras para formar frases - No corre - No patea la pelota

 (Cuadro No. 3 y Cuadro No.4)

Hiperbilirrubinemia con requerimiento de exanguineotransfusin Depresin respiratoria intensa al nacer Ventilacin artificial por ms de 10 das Medicamentos con posibles efectos adversos sobre el odo recibidos al nacimiento Calificacin Apgar de 0 a 4 al minuto y de 0 a 6 a los 5 minutos

4. Tamiz auditivo
Una de las discapacidades ms frecuentes es la auditiva, an ms que las alteraciones metablicas. Si se descubre en forma temprana existen mtodos que pueden ayudar al nio. La prdida auditiva puede deberse a mltiples factores que no se perciben durante el embarazo. La hipoacusia disminucin de la audicin es un trastorno infantil frecuente. Para su diagnstico se cuenta con una amplia gama de exmenes, entre los que destaca el estudio de las emisiones otoacsticas provocadas y los potenciales auditivos evocados del tallo cerebral (tamiz auditivo neonatal). La correcta indicacin e interpretacin de estos exmenes por parte de los pediatras y la derivacin oportuna para su evaluacin por otorrinolaringlogos determinan que los pacientes con algn grado de sordera alcancen un desarrollo cognitivointelectual y del lenguaje adecuado. En Mxico, la hipoacusia es una alteracin frecuente en edades peditricas: se estima que su prevalencia entre recin nacidos vara de 1.5 a 6 por cada 1000 nacidos vivos y puede tener consecuencias devastadoras en el desarrollo, tanto en el aspecto cognitivo como social, segn su intensidad y edad de inicio. Existe adems un porcentaje importante de nios que presenta hipoacusia a mayor edad por diversas causas (como otitis media por efusin) que tambin puede incidir en el desarrollo segn la gravedad y el tiempo de evolucin. En los ltimos tiempos se han instrumentado estrategias de deteccin e intervencin que permiten prevenir las consecuencias de la sordera en el desarrollo infantil. En teora, para que un nio no tenga consecuencias importantes en su desempeo, las intervenciones destinadas a prevenirlo deben ponerse en prctica antes de los primeros seis meses de edad. Con este fin se disearon exmenes cuya intencin es lograr la rpida deteccin de trastornos auditivos mediante su implementacin en la atencin de la poblacin peditrica. Las siguientes indicaciones mdicas demandan efectuar el tamiz auditivo a un nio: Antecedentes de sordera infantil en la familia Infeccin congnita que puede relacionarse con sordera: citomegalovirus, rubola, toxoplasmosis, sfilis, herpes Peso al nacer menor de 1500 gramos Varias enfermedades genticas Meningitis bacteriana

Definicin El tamiz auditivo es la aplicacin de los siguientes estudios para dar a los mdicos y familiares la certeza de que la audicin del beb est bien o que se encuentra alterada o por completo ausente. Los procedimientos para estudiar la va auditiva son dos: emisiones otoacsticas provocadas y potenciales auditivos evocados del tallo cerebral. Emisiones otoacsticas provocadas Examen recomendado en la evaluacin de la funcin auditiva del recin nacido. Las emisiones otacsticas se basan en el funcionamiento de las clulas ciliadas externas del rgano de Corti. Al recibir un estmulo, estas clulas responden con la produccin de un sonido de baja intensidad que puede captarse a travs de un micrfono a la salida del conducto auditivo externo. El procedimiento de evaluacin audiolgica con otoemisiones es bastante sencillo y gil, y en ningn caso es necesario sedar ni premedicar al paciente. Basta con colocar un pequeo micrfono en forma de audfono (que utiliza puntas desechables de diversos tamaos segn las condiciones del canal auditivo) en cada odo y esperar unos minutos la respuesta, que despus se imprime. El resultado de las emisiones se informa de la siguiente manera: Pasa (audicin normal) Referir (trastornos en la audicin?)

El resultado referir puede deberse a varios factores, inclusive mala tcnica en la elaboracin del estudio por presencia de lquido meconial o detritus en el conducto auditivo. Por ello la obtencin de un primer resultado referir no significa que el nio tenga trastornos auditivos, sino que se sugiere revisar el procedimiento y la limpieza del conducto auditivo y efectuar un nuevo examen de emisiones otoacsticas al mes. Si el resultado de este nuevo examen vuelve a ser referir, significa que en realidad existe una lesin en las clulas ciliadas externas del rgano de Corti y en consecuencia se procede a efectuar el examen de potenciales auditivos evocados del

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tallo cerebral para verificar la integridad de la va nerviosa al tallo cerebral. Potenciales auditivos evocados del tallo cerebral Examen recomendado para valorar la funcin auditiva de recin nacidos y lactantes hasta de nueve meses de edad. Para su realizacin se colocan electrodos sobre el cuero cabelludo y el estmulo se ejerce a travs de micrfonos situados en el conducto auditivo externo del paciente. Evala la respuesta de la va auditiva a un estmulo auditivo conocido y normalizado. Este examen permite evaluar los potenciales de respuesta frente a estmulos de frecuencias variables que son caractersticos de diferentes segmentos de la va auditiva. Mediante el estudio de las latencias de cada onda es posible inferir de manera objetiva si la va auditiva est indemne o si presenta alguna alteracin y en qu nivel. La sensibilidad de este examen para la deteccin de hipoacusia es de 100% y su especificidad oscila entre 96 y 98%, lo que lo hace la prueba de eleccin para descartar hipoacusia en el neonato. Sus principales beneficios consisten en su objetividad: los resultados son independientes de la voluntad del paciente y el intrprete, y en el hecho de poder aplicarse a individuos de muy corta edad ya que no se requiere la colaboracin del paciente. Adems, este examen permite evaluar cada odo por separado y no requiere silencio ambiental, por lo que puede aplicarse en sitios como las unidades de cuidados intensivos peditricas. Se distinguen siete ondas tiles para la interpretacin, de las cuales la V es la ms fcil de identificar. La I se origina en el rgano de Corti; la onda V, cerca del Para valorar la presencia o ausencia de audicin en un neonato, lo ms importante es evaluar la normalidad de la onda V: Reporte de audicin normal: la onda V est presente Reporte de prdida auditiva: ausencia de onda V La presencia de la onda V indica integridad de la va auditiva. Cuando la onda V est ausente, el estudio se repite al mes y si el resultado es negativo tiene que descartarse neuroOnda I: 1.5 ms Onda II: 2.6 ms Onda III: 3.6 ms Onda IV: 4.6 ms Onda V: 5.5 ms pata auditiva. Los dos exmenes pueden utilizarse por separado o juntos. En algunos hospitales, los bebs se examinan primero mediante los estudios de emisiones otoacsticas provocadas. A los que no pasan este examen puede aplicrseles el segundo

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colculo inferior y la VII, desde el rea del tlamo cortical. Existen latencias promedios de normalidad para cada una de ellas:

utilizando el estudio de potenciales evocados. Los dos exmenes son confiables. Los hospitales eligen el tipo de estudio a emplear con base en costos, personal y nmero de bebs que nacen. Qu hacer si el nio sale mal en los resultados de los exmenes? Si slo se efectan emisiones otoacsticas y el resultado es: PASA O ESCUCHA (audicin normal) significa resultado normal (audicin normal). Si el resultado es: referir significa probable prdida auditiva (probable prdida auditiva) se recomienda repetir el estudio al mes. Cuando el resultado vuelve a ser REFERIR, se efecta el estudio de potenciales auditivos del tallo cerebral (PEATAC). Qu se recomienda cuando el nio no pasa en ambos estudios? Lo ideal es establecer un umbral auditivo ms preciso si no aprueba ambos estudios a fin de determinar el nivel de audicin que posee, ya sea hipoacusia de grave a profunda, y determinar el tipo de auxiliar auditivo ms conveniente. Qu hacer si el nio tiene prdidas auditivas? Ante esta situacin se procede a efectuar una intervencin temprana con la participacin de un equipo multidisciplinario para determinar el tipo de auxiliar auditivo necesario: en nios mayores de seis meses, colocacin de audfonos de concha, intracraneales, Tympanette o retroauriculares.

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II.El compromiso

Atencin Continua

Mantener la salud infantil es un pilar de prosperidad y bienestar para las familias, comunidades y pueblos
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L
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1. Vigilancia de la salud del nio

La vigilancia del nio sano tiene sus orgenes al inicio del siglo XX en los Estados Unidos de Norteamrica, cuando se establecieron estaciones para la dotacin de leche en Nueva York; el propsito era proporcionar leche pasteurizada a los lactantes y contrarrestar la morbimortalidad por leche y agua contaminada. Despus, en 1930, estos establecimientos agregaron las inmunizaciones, guas y consejos respecto a nutricin y desarrollo del nio; de manera progresiva se incorporaron procedimientos como las consultas programadas. Alrededor de 25 a 50% de las consultas del pediatra lo constituyen lactantes sanos, pero dicha proporcin disminuye conforme la edad se incrementa: 55% de las consultas a preescolares y 15% para nios de 6 a 10 aos. Las consultas otorgadas al nio sano toman, en promedio, ms tiempo que las del nio enfermo: casi la mitad del tiempo de trabajo del pediatra en su consultorio.

Definicin Conjunto de acciones mdicas que permiten visualizar que el crecimiento y desarrollo de los menores de cinco aos corresponden con estimaciones estandarizadas en los rubros de aumento de peso y talla, desarrollo psicomotor, seguimiento y vigilancia del estado de inmunizaciones y preventivas para las enfermedades ms frecuentes en este grupo de edad. Objetivos de la consulta del nio sano Conocer y valorar los parmetros antropomtricos y de desarrollo para evaluar estado nutricional, crecimiento y desarrollo del nio. Aplicar medidas preventivas para infecciones respiratorias agudas (IRA) y enfermedad diarreica aguda (EDA) Verificar las acciones de vacunacin de acuerdo con el esquema para la edad, as como correccin del estado nutricional en caso de alteracin. Bsqueda y deteccin de posibles padecimientos La bsqueda y deteccin de posibles padecimientos (tamiz clnico) atae a diferentes aspectos de la historia clnica y puede revelar anormalidades potenciales segn la edad y las circunstancias particulares del nio y su familia. Este tamiz puede definirse como la identificacin de padecimientos entre nios asintomticos y en aqullos con altas probabilidades de tener alguna anormalidad. El beneficio de esta bsqueda no es slo la deteccin de enfermedades o problemas sino la habilidad para intervenir lo ms tempranamente posible en aras de proveer un tratamiento pronto y efectivo. Por ello, cuando se solicitan estudios especiales de laboratorio e imagen en el paciente que es, por definicin, asintomtico, el mdico debe tener evidencia razonable para anticipar algunos beneficios mdicos de someter al nio y su familia a los costos, inconveniencias y alteraciones emocionales que cada estudio acarrea. Medidas preventivas especficas Estas medidas incluyen la inmunizacin de acuerdo con el esquema y la edad y una gua anticipada que comprende consejos acerca de riesgos predecibles que alteran la salud. Las recomendaciones se basan tanto en la edad del nio como en las circunstancias y estilo de vida del entorno familiar. El abordaje del mdico en la vigilancia de la salud del nio sano vara de la que se efecta en el nio enfermo; en esta ltima el mdico explora el padecimiento actual y

desarrolla o elabora un examen fsico intencionado y, por supuesto, selecciona exmenes de laboratorio orientados hacia la enfermedad actual. En la consulta del nio sano no hay motivo potencial de dao a la salud y el mdico desempea una funcin activa en el proceso de mantener la salud del nio. Por ello debe conducirse con objetivos claros y preguntarse: Cules son las vacunas recomendadas? Qu orientacin debe darse a los padres? Cules son los alimentos a recomendar? Qu exmenes de laboratorio son apropiados para la edad? Cules son las condiciones de vida de la familia? Qu elementos del entorno social favorecen la salud del nio? Cules son los procesos de enfermedad en los que puede intervenirse preventivamente? Qu tipo de apoyos asistenciales o de seguridad social se requieren en caso de enfermedad? Cules son los hospitales o unidades a los cuales acudir en caso de urgencias? La cercana con el nio y su familia enriquece la relacin y, como en otras entrevistas mdicas, el mdico primero debe escuchar lo que el nio o sus padres dicen, lo mismo que sus dudas y preocupaciones. Aunque estas recomendaciones se basan en el consenso de expertos, como no se cuenta con una evaluacin rigurosa de su eficacia y prctica, puede haber diferencias de opinin acerca del momento oportuno o la indicacin precisa y deben adecuarse a cada caso. En Mxico, de acuerdo con la Norma Oficial Mexicana 031, los parmetros de la consulta de control de nutricin, crecimiento y desarrollo, incluye las siguientes actividades: Orientacin a la madre respecto a la alimentacin adecuada (lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses de vida) Ablactacin Esquema completo de vacunacin Signos de alarma de desnutricin Administracin peridica de vitamina A Promocin de la higiene en el hogar Fomento de la atencin peridica del nio sano

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Recomendaciones Sobre la lactancia materna La posibilidad de fortalecer la orientacin mediante la emisin de mensajes por telfono mejora enormemente el xito de la atencin. Deben incluirse guas orientadas a los siguientes

problemas potenciales del nio: patrn de sueo, alimentacin, llanto, evacuaciones y otras molestias digestivas, as como la forma de reconocer padecimientos serios. La posibilidad de que la madre consulte al mdico o promotor comunitario va red interactiva favorece la interaccin madre-promotor-pediatra. Los primeros 12 meses Por lo general la primera visita se programa durante las primeras dos semanas de edad y despus cada dos meses. Cada visita incluye verificar el desarrollo del nio, alimentacin, excretas, patrn de sueo y temperamento del beb. El examen fsico comprende la medicin de talla, peso y circunferencia ceflica; tambin debe investigarse la visin y audicin. De 1 a 5 aos Habitualmente, las visitas de control del nio sano se programan cada seis meses. Se revisa el desarrollo del nio, con particular atencin a lenguaje e interaccin social, as como aspectos relacionados con nutricin y medidas de prevencin de accidentes. Se supervisa alimentacin, excretas y patrn del sueo y conducta, en particular la interaccin del nio con sus padres; esto cobra importancia conforme el nio crece y se independiza de la relacin. Las consultas Cada consulta incluye un examen fsico completo en el que se evala el crecimiento y desarrollo del nio lo que ayuda a reconocer de manera temprana cualquier anormalidad. Se establece el registro de todos los parmetros evaluados: peso, talla, permetro ceflico y evaluacin del desarrollo psicomotor. Los exmenes de la audicin, la visin y otros especiales son parte de las consultas o controles. Toda atencin preventiva es importante para mantener a los nios sanos.

Peso por edad

Desviacin estndar en relacin con la mediana +2 a +3 +1 a +1.99 1 -1 a -1.99 -2 a -3 -3 y menos Indicador peso/edad Obesidad Sobrepeso Peso normal Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin grave

Talla en relacin con el peso

Desviacin estndar en relacin con la mediana +2 a +3 +1.99 a -1.99 -2 a -3 Indicador talla/edad Ligeramente alta Estatura normal Talla baja

Peso en relacin con la talla

Desviacin estndar en relacin con la mediana +2 a +3 +1 a +1.99 1 -1 a -1.99 -2 a -3 -3 y menos Indicador peso/talla Obesidad Sobrepeso Peso normal Desnutricin leve Desnutricin moderada Desnutricin grave

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Las consultas o controles del nio sano son momentos clave para la comunicacin. Debe prestarse atencin al crecimiento, para lo que se cuenta con los parmetros de somatometra (peso, talla), que deben registrarse en las curvas percentilares para evaluar en forma cuantitativa el crecimiento del nio. Una vez que los valores de talla, peso y edad se comparan con las escalas recomendadas, se clasifica al nio segn los cuadros siguientes:

2. Valoracin nutricional
La valoracin del estado de nutricin comprende tanto la historia diettica, social y econmica como la historia clnica, con nfasis en los datos antropomtricos y signos de desnutricin. Los ndices antropomtricos que se utilizan en la valoracin del estado nutricional son: peso para la edad, talla para la edad y peso para la talla. Las unidades de salud deben disponer de tablas de crecimiento y desarrollo o las grficas que de ellas se deriven e incorporarlas en los expedientes clnicos. Medidas de control Atencin de la desnutricin Desnutricin leve: incorporacin a un programa de orientacin alimentaria; consulta mensual en la unidad de salud hasta su recuperacin Desnutricin moderada sin infeccin agregada que pone en riesgo la vida: incorporacin a un programa de recuperacin nutricia ambulatorio; consulta cada 15 das hasta que el grado de desnutricin disminuya y continuar en un programa de orientacin alimentaria hasta la recuperacin Desnutricin moderada con infeccin agregada que pone en riesgo la vida: envo a una unidad de segundo nivel; una vez que el grado de desnutricin disminuye y se recibe el alta, incorporacin a un programa de recuperacin nutricia ambulatorio; consulta cada 15 das hasta que el grado de desnutricin disminuya y continuar en un programa de orientacin alimentaria hasta la recuperacin Desnutricin grave: envo a una unidad de segundo nivel; una vez que el grado de desnutricin disminuye y se recibe el alta, incorporacin a un programa de recuperacin nutricia ambulatorio; consulta cada 15 das hasta que el grado de desnutricin disminuya y continuar en un programa de orientacin alimentaria hasta la recuperacin Sobrepeso u obesidad: integracin a un programa de orientacin alimentaria; incremento de la actividad fsica; valoracin peridica del estado de nutricin (NOM 031) La clasificacin de la desnutricin se basa en las mediciones de peso para la edad, peso para la talla o talla para la edad, que se comparan con los valores de una poblacin de referencia que establezca indicadores. En la actualidad se usan las tablas propuestas por la Organizacin Mundial de la Salud. La interpretacin de estos indicadores somatomtricos es como sigue: Valoracin del desarrollo psicomotor del nio menor de un ao y de uno a cuatro aos de edad Se efecta cada que el nio acude a consulta para el control de la nutricin y crecimiento, utilizando los parmetros de normalidad establecido por cada ministerio de Salud (en general se emplean las tablas propuestas por la Organizacin Mundial de la Salud). Peso para la edad: til para vigilar la evolucin del nio cuando se sigue su curva de crecimiento Peso para la talla: el bajo peso para la talla indica desnutricin aguda y refleja prdida de peso reciente Talla para la edad: una talla baja para la edad refleja desnutricin crnica

3. Deteccin del sndrome del nio maltratado

El maltrato al menor es un grave problema de salud pblica que afecta a la poblacin en su conjunto; sin embargo, las estadsticas disponibles no reflejan la realidad del problema porque en la mayora de los casos no se notifica. Adems no hay una identificacin plena e intencionada del agresor y la vctima ya que en muchos casos el maltrato se considera una forma natural de educar, lo que determina que la problemtica se torne an ms grave. La prevalencia de este tipo de problemas en el mundo vara y en Latinoamrica es una realidad que muestra una tendencia a incrementarse. Los pronsticos no son alentadores a causa de la propagacin de toda clase de actos de violencia y la exacerbacin de problemas sociales y educativos que conducen a la maternidad y paternidad no deseada a edades tempranas, abuso de drogas, alcoholismo e incremento del divorcio entre otros, lo mismo que el aislamiento social y familiar relacionado con pobreza y marginacin de amplios ncleos de la poblacin que en aos recientes se ha profundizado. En Mxico, en los aos sesenta Riojas y Manzano publicaron un estudio que describi los hallazgos radiolgicos del sndrome del nio maltratado. Aunque desde el decenio de 1980 se han realizado estudios, publicaciones, reuniones y consensos respecto al tema, an no existe casustica confiable si bien se realizan esfuerzos para que el personal de salud no slo detecte el problema sino que lo registre y notifique.

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Definicin Segn la OMS, es toda forma de perjuicio, abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, abuso sexual al nio(a) por parte de sus padres, representantes legales o cualquier otra persona que lo tenga a su cargo. Para el Fondo de las Naciones Unidad para la Infancia (UNICEF) es aquel segmento de la poblacin conformado por nios, nias y jvenes hasta los 18 aos de edad que sufren ocasional o habitualmente actos de violencia fsica, sexual o emocional, sea en el grupo familiar o en las instituciones sociales. El maltrato puede ser ejecutado por omisin, supresin o trasgresin de los derechos individuales o colectivos e incluye el abandono completo o parcial. Para la Clnica de Atencin Integral al Nio Maltratado, del Instituto Nacional de Pediatra y la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (CAINM-INP-UNAM), es toda agresin u omisin intencional o no, dentro o fuera del hogar contra un menor(es), antes o despus de nacer y que afecte su integridad biopsicosocial, realizada habitual u ocasionalmente por una persona, institucin o sociedad en funcin de su superioridad fsica y/o intelectual. Aspectos bsicos La existencia de uno o dos de los siguientes elementos permite colocar al menor o adulto en el contexto de individuos con alto riesgo de sufrir u ocasionar el problema, pero no establece el diagnstico de sndrome del nio maltratado (SNM): un nio especial, un agresor y un proceso detonante. (Cuadro No.5) Los elementos mencionados pueden aparecer de manera sbita o mantenerse en estado larvario; el problema se desarrolla cuando se unen entre s.

Cuadro No.5

Caractersticas
Del menor - Tener una malformacin congnita sin que importe su gravedad - Sufrir un padecimiento crnico - Tener dao neurolgico cuya expresin puede ser muy variable - Ser un nio no planeado o deseado Del agresor - Haber sido vctima de maltrato en la niez - Consumir alcohol o sustancias en forma consuetudinaria - Desempear papeles de padrastro o madrastra - Incapacidad (fsica o mental) Del proceso detonante - Prdida sbita del empleo - Descompostura de un aparato domstico - Tener una vivienda con servicios mnimos o sin ellos - Disfuncin conyugal - Vivir en una zona de conflicto ambiental o blico

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Formas clnicas de maltrato (Cuadro No.6) Maltrato fsico Se considera maltrato fsico (MF) cuando un nio o adolescente sufre una lesin como consecuencia de un acto de violencia. Las lesiones fsicas pueden ser externas, internas o de ambos tipos. Las primeras son visibles de primera intencin, durante la revisin clnica, y son causadas por algn objeto (cinturn, alambre o plancha, entre otros) o alguna parte del cuerpo del agresor (puo, pie, cabeza, etc.). Las segundas son invisibles para el examinador; sin embargo, el cuadro clnico de sufrimiento o irritacin de algunas estructuras torcicas o abdominales permiten su sospecha (hemorragia, perforacin o estallamiento de vsceras), que puede corroborarse mediante el empleo de laboratorio y gabinete (radiografa, ultrasonido, tomografa). Sndrome del nio sacudido (SNS) Se reconoce como el maltrato cerebral y ocular infligido a travs de un mecanismo de aceleracin y desaceleracin craneal secundario a las sacudidas enrgicas sin dejar huella externa de trauma craneal u ocular. La expresin clnica del SNS vara y debe considerarse en todos los nios menores de tres a cinco aos con manifestaciones neurolgicas graves sin causa aparente, en particular cuando se sospecha maltrato. El mecanismo parte de tomar al nio por hombros, brazos, axilas o trax y sacudirlo de adelante hacia atrs con movimientos violentos, repetitivos y rudos que generan fuerzas de aceleracin y desaceleracin. Como el encfalo y el crneo tienen densidades diferentes, uno se mueve en un sentido y otro en el contrario, lo que origina contusin cerebral y hemorragia intracraneal as como rotura entre las sustancias gris y blanca por sus diferentes densidades. Las aceleraciones angulares que ocurren a intervalos cortos generan hemorragias internas. Segn Duhaime y colaboradores, cuando el nio es lanzado sobre alguna superficie y la regin posterior de su crneo la contacta, el cerebro sufre desaceleracin y este efecto produce ms desgarros en los vasos y el parnquima. Este tipo de maltrato es letal para el menor: se estima que la tercera parte de los nios sacudidos muere, otra tercera parte queda con dao neurolgico grave y secuelas oculares, y slo una tercera parte parece no tener lesiones a largo plazo. Sndrome de Mnchausen El sndrome del nio maltratado es bien conocido bajo sus formas ms habituales, como maltrato fsico, abuso sexual, negligencia emocional y social, pero existen otras poco conocidas tanto por la comunidad mdica como por la sociedad, entre

ellas el abuso fetal, el maltrato tnico, el ritualismo satnico, los nios de la frontera, los nios en la guerra y el sndrome de Mnchausen (SM). El SM es una entidad peditrica que Meadow describi por primera vez en 1977. El autor describi el cuadro clnico de una nia de seis aos de edad que en apariencia sufra de hematuria recurrente, pero que en realidad la madre era quien contaminaba, con su sangre, la orina de la hija. A dicha entidad clnica se le denomin sndrome de Mnchausen por poder (SMp) y se considera una forma poco comn de maltrato infantil. Los criterios clnicos diagnsticos del sndrome de Mnchausen por poder incluyen: Enfermedades aparentemente persistentes o recurrentes Discrepancia entre los datos clnicos aportados y la historia mdica completa Existencia de un cuadro convulsivo que no responde al tratamiento habitual Signos y sntomas preocupantes que un mdico experimentado no puede explicar (jams he visto un caso semejante) Los signos y sntomas desaparecen en ausencia de la madre o el agresor Antecedentes de hijos fallecidos sin causa explicable o por aparente sndrome de muerte sbita Madre especialmente aprehensiva, al pendiente del hijo y que no acepta su separacin La madre muestra menos preocupacin por la salud de su hijo que los mdicos y el personal de salud en general. Con ellos mantiene buena relacin y suele alabar el inters que ponen en la atencin del menor Madres inteligentes y con conocimiento de medicina o enfermera Padres que no estn de acuerdo con el tratamiento del nio Frente a casos con alta sospecha de SM se recomienda que el abordaje lo efecte un grupo multidisciplinario experto en maltrato infantil. La atencin mdica integral debe realizarla un pediatra con amplio conocimiento en este trastorno y resulta imprescindible la participacin de profesionales en salud mental para establecer el diagnstico y tratamiento a corto, mediano y largo plazos. La intervencin de otros especialistas est justificada en casos especficos. Se sugiere que el mdico tratante proporcione a los familiares slo informacin confirmada de la enfermedad en el nio a fin de evitar que supongan o sospechen alteraciones inexistentes. Debe evitarse la realizacin de procedimientos diagnsticos y quirrgicos de alto riesgo sin una clara justificacin. Asimismo ha de enfatizarse la importancia del seguimiento de cada caso confirmado y su familia para evitar nuevas agresiones.

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Cuadro No.6

Formas clnicas de maltrato

Fisico Maltrato fsico Sndrome del nio sacudido Abuso sexual (incesto, estupro) Abuso fetal Emocional Mnchausen Privacin emocional Negligencia social (nios de la calle y en la calle) Nios de la frontera Abuso sexual (manipulacin genital, pornografa infantil, hostigamiento) Maltrato tnico Nios en guerra Mixto Al nacer Mnchausen por poderes Maltrato fsico

Abuso sexual (incesto) Maltrato fsico

Diagnstico Manifestaciones clnicas El conocimiento de las formas de expresin de cada uno de los subtipos de maltrato es fundamental para los mdicos que interactan con nios que son o han sido vctimas de cualquier forma de maltrato. De ello depende la posibilidad de establecer en forma temprana un diagnstico de sospecha para beneficio del menor. Las manifestaciones se dividen en: Visibles * Agresin fsica: equimosis, hematomas, fracturas, quemaduras * Abuso sexual: lesin del rea perineal o anal, embarazo * Maltrato psicolgico o negligencia: talla baja, desnutricin, obesidad, trastornos del sueo, del aprendizaje escolar, del comportamiento, etctera * Abuso sexual: trastornos de la personalidad y del sueo, obesidad * Agresin fsica: hemorragia intracraneal o retiniana. Invisibles

* Quemaduras inexplicables en palmas de las manos, pies, brazos y espalda (huellas de quemaduras de cigarrillos) * Luxaciones y fracturas inexplicables en diversas fases de consolidacin (fractura de clavcula) * Lesiones musculares * Seales de mordeduras humanas * Traumatismo ocular * Traumatismo craneoenceflico * Abuso sexual: -Ropa interior rasgada, manchada o sanguinolenta -Dificultad para caminar o sentarse -Irritacin, picor, dolor o lesin en la zona genital o anal -Infecciones de transmisin sexual -Infecciones del tracto urinario o bucales -Precocidad sexual

-Embarazo

Maltrato psicolgico: Aun cuando el menor no presente lesiones fsicas, puede sospecharse que vive maltrato si muestra: * Retardo en el desarrollo fsico, emocional e intelectual * Cansancio * Somatizaciones * Problemas de lenguaje * Fobias *Autoestima baja * Sentimientos de miedo e ira * Tristeza

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Indicadores Maltrato fsico: *Hematomas, equimosis, eritemas y contusiones en cara, labios, boca, trax, abdomen, brazos y piernas * Cicatrices en diversas etapas de evolucin * Marcas de objetos como cinturones, cables, planchas, etctera

El agresor suele ser el tutor o responsable que acompaa al menor y por lo general demuestra desesperacin hacia ste o lo somete a humillaciones. Indicadores conductuales del nio maltratado Temor al contacto o la cercana fsica Temor exagerado a un adulto Conducta agresiva, destructiva o excesivamente sumisa Depresin Intentos de autolesionarse o suicidarse Enuresis, encopresis Problemas alimenticios: apetito voraz o prdida del mismo Bajas calificaciones escolares Inasistencias escolares frecuentes e injustificadas Inhibicin para jugar Se torna pedigeo, roba comida y objetos Tendencia a beber alcohol o consumir psicoactivos Timidez exagerada Carencia de afecto Parte de lesiones Cuando a un nio se le detecta una lesin y se establece el diagnstico presuntivo de maltrato, debe realizarse un parte mdico de lesiones en el que se precisa con detalle tipo, tamao, color, localizacin, nmero, antigedad y tiempo que tardan en sanar; el nivel de gravedad se valora en funcin de si el tiempo para sanar es de mayor o menor de 15 das, si deja cicatriz perpetua y visible, si produce incapacidad funcional o estructural o si pone en peligro la vida. Estudios complementarios En caso de disponer de los servicios en la propia unidad mdica, practicar los exmenes de gabinete y laboratorio siguientes: Biometra hemtica Examen general de orina Cultivo o serologa (enfermedades de transmisin sexual) Radiografas de trax, cuello y huesos largos (fracturas costales posteriores de escpula, esternn, crneo, falanges, clavcula, huesos largos, etc.) S no se cuenta con los servicio de laboratorio y gabinete, el mdico deber establecer el diagnstico presuntivo y referir a la unidad que disponga de estos servicios. El diagnstico presuntivo de maltrato se establece ante la ocurrencia de cualquiera de las siguientes situaciones: Presencia de un indicador de abuso sexual Enfermedad de transmisin sexual confirmada Cualquier signo o lesin que no se corresponda con la natura-

leza de la informacin que proporcionan el menor o el adulto que lo acompaa Presencia de indicadores de abandono y conductuales. Slo el personal de salud, con base en su experiencia, o el infante afectado, a partir de sus manifestaciones, pueden dar pautas para establecer la gravedad. Ante el diagnstico presuntivo de maltrato infantil, el personal de salud debe seguir la conducta que se describe ms adelante, notificar a la autoridad correspondiente mediante el formato oficial, registrar la atencin de violencia intrafamiliar en el formato correspondiente y dar seguimiento. Diagnstico diferencial El mdico que se enfrenta a un menor que se sospecha vctima de maltrato siempre debe establecer un diagnstico diferencial con los siguientes fenmenos: Que un traumatismo o una quemadura accidental explique la lesin Que un padecimiento congnito (hemofilia, osteognesis imperfecta, malformacin, etc.) explique la manifestacin clnica Cuando la o las lesiones son consecuencia de un padecimiento adquirido que afecta la piel, el sistema msculo esqueltico, la coagulacin, el rea genital, etc. (p. ej., dermatitis por contacto, escorbuto, prpura trombocitopnica, dermatitis por Candida) Situaciones diversas como muerte sbita del lactante Consecuencias culturales (colocacin de ventosas, aplicacin de gotas de limn en los ojos, tratamiento de la mollera, cada, etc.) Conducta a seguir Las siguientes acciones constituyen el algoritmo de atencin integral para todo nio que sufre cualquier tipo de maltrato: Reconocimiento del caso, independientemente de la variedad existente. Brindar proteccin al menor, de preferencia en un centro hospitalario. Iniciar el tratamiento mdico, quirrgico o mdicoquirrgico segn se requiera, bsicamente en un servicio de urgencias. Notificar las lesiones a la autoridad correspondiente. Es muy importante no implicar an el diagnstico de maltrato porque puede tratarse de otra alteracin y se bloquea la participacin de la familia, inclusive el agresor, quien a menudo es el nico sostn de la misma. Asimismo el trmino estigmatiza a todas las personas involucradas.

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Hospitalizacin del menor en un servicio dedicado a esta patologa a fin de descartar las alteraciones nosolgicas sealadas. Inicio del trabajo de campo por parte del trabajador social, quien entrevista a todos los miembros de la familia y visita la casa del paciente para certificar con otros familiares y vecinos la versin de los hechos. Evaluar el estado psicolgico del menor, los padres y el agresor para determinar qu tratamiento es conveniente implementar con objeto de prevenir la repeticin del problema cuando el padre es el agresor. De esta forma se intenta evitar la ruptura del ncleo familiar hasta donde sea posible. El nio debe recibir tratamiento psicolgico a fin de evitar este patrn de conducta cuando sea adulto y padre de familia, si bien los resultados en diversos estudios no sean tan alentadores en este aspecto. Anlisis multidisciplinario de cada caso. Favorecer el egreso del menor a un sitio seguro. Aunque en teora la mayor parte de los nios debe ser enviada a un hogar sustituto, segn los indicadores de la autoridad correspondiente en algunos casos es conveniente considerar la posibilidad de que el menor se ubique en el domicilio de un familiar (abuelos paternos, maternos, tos, padrinos, etc.). Seguimiento del caso. Quiz sta sea la parte ms dbil y delicada de cada caso, sobre todo si no se estableci una buena relacin con la familia, el agresor qued detenido o los vecinos estigmatizan al agresor o la familia. Lo anterior conduce a que la familia se cambie de domicilio o ciudad, que no se respeten las citas asignadas y si trabajo social no cuenta con personal suficiente, como es lo habitual, no es posible supervisar qu ha ocurrido una vez que el menor egres. Cuando el nio es asignado por la autoridad a un albergue u hogar sustituto puede vigilrsele con ms facilidad, sobre todo si se estableci un dilogo con la misma a travs del accionar de trabajo social.

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III. La calidad es la respuesta

Atencin de Urgencia

Abatir la mortalidad infantil en Amrica Latina y el Caribe nos dar la pauta para que unidos cantemos Gracias a la Vida
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1. Infeccion respiratoria aguda (IRA)

Las infecciones respiratorias agudas (IRA) son la causa ms frecuente de enfermedad en nios y el principal motivo de consulta mdica. Los menores de cinco aos de edad experimentan eventos repetidos. Las IRA generan ms de 30% de la consulta externa en los servicios de salud y 40% de las hospitalizaciones peditricas. La ocurrencia de estos padecimientos se incrementa durante los meses ms fros. Se considera que 90% de los casos de IRA es de etiologa viral, en particular los del aparato respiratorio superior. Aunque los virus tambin son los ms frecuentes (60-70%) en las infecciones del aparato respiratorio inferior, un porcentaje elevado (30-40%) es de etiologa bacteriana, lo que justifica un tratamiento diferente.

Definicin Conjunto de infecciones del aparato respiratorio causadas por microorganismos virales, bacterianos y otros, en un periodo menor de 15 das, con la presencia de uno o ms de los siguientes sntomas o signos clnicos: tos, rinorrea, obstruccin nasal, odinofagia, otalgia, disfona, respiracin ruidosa, dificultad respiratoria, los cuales pueden o no acompaarse de fiebre. Factores predisponentes Ambientales Exposicin intradomiciliaria a contaminantes ambientales: ventilacin deficiente, uso de lea para cocinar en interiores, humo del tabaco Hacinamiento Clima: cambios ambientales extremos (p. ej., caluroso-fro o seco-hmedo), exposicin a cambios bruscos de temperatura Individuales Edad: riesgo en menores de un ao e incremento de la incidencia al inicio de la edad preescolar Bajo peso al nacimiento: los nios que pesan menos de 2.5 kg son ms susceptibles a infecciones y neumona durante el primer ao de vida Ausencia de lactancia materna. La ocurrencia de neumona es menor entre los que reciben alimentacin al seno materno Desnutricin: incrementa la susceptibilidad a la infeccin respiratoria aguda y la proporcin de muertes por esta causa Infecciones previas: est demostrado que las infecciones de vas respiratorias virales previas o coexistentes aumentan la predisposicin a la neumona bacteriana Esquema incompleto de vacunacin: el sarampin y la tos ferina facilitan el desarrollo de neumona, sobre todo en los menores de un ao. La neumona por bacterias diferentes a Bordetella es la complicacin ms frecuente de la tos ferina y suele presentarse en el transcurso de la cuarta semana del periodo paroxstico. En el caso del sarampin, la neumona bacteriana lo complica hasta en 26% de los casos Carencia de vitamina A: puesto que esta vitamina y sus metabolitos son esenciales para el crecimiento y la funcin de clulas T y B, su deficiencia causa alteraciones inmunolgicas especficas Signos de alarma Los signos de alarma a identificar en un nio con IRA y que indican que puede cursar con neumona son: Respiracin rpida

Dificultad respiratoria (tiraje) Dificultad para beber o amamantarse Ante la presencia de cualquiera de estos signos, debe acudirse con urgencia a la unidad de salud ms cercana. Otros datos que ameritan atencin mdica comprenden: Ms de tres das con fiebre Pus en las amgdalas Salida de pus o dolor en el odo Fiebre o hipotermia en el menor de dos meses Clasificacin Con base en las formas clnicas se clasifica en tres grupos: Infeccin de vas respiratorias superiores: Rinofaringitis Faringoamigdalitis Otitis media aguda Infeccin de vas respiratorias medias: Laringotraqueobronquitis Infeccin de vas respiratorias bajas: Neumona Rinofaringitis Definicin Tambin conocida como resfriado comn, es una enfermedad viral aguda, autolimitada y transmisible; constituye 50% de las infecciones de las vas respiratorias superiores. Cuadro clnico Se caracteriza por diferentes grados de manifestaciones de acuerdo con la edad del paciente. En los menores de tres meses la coriza es el nico sntoma y la fiebre es rara o discreta. Los lactantes mayores de tres meses generalmente tienen fiebre e irritabilidad. En los nios mayores, como en los adultos, el inicio de la enfermedad se distingue por malestar general, cefalea, ardor de garganta, tos, irritacin nasal y escurrimiento nasal posterior. La mayora de los nios con resfriado comn padece tos a causa de la presencia de receptores del reflejo de la tos en fosas nasales, laringe, trquea y bronquios; tambin se explica como un reflejo secundario al goteo posnasal o un factor desencadenante del fenmeno de hiperreactividad bronquial. Al cabo de dos o tres das del surgimiento de los signos de localizacin, las secreciones nasales se vuelven espesas porque contienen epitelio descamado y leucocitos polimorfonucleares; esto no indica sobreinfeccin bacteriana. La enfermedad dura entre siete das y dos semanas, si bien puede persistir tos decreciente y secrecin nasal.

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El examen fsico revela inflamacin y edema de la mucosa nasal y farngea sin exudado o de ndulos linfticos farngeos, y signos de extensin a otros niveles del aparato respiratorio como cuerdas vocales (disfona) y bronquios (tos hmeda). El pronstico del resfriado comn en nios es bueno; un pequeo porcentaje sufre complicaciones como otitis media, sinusitis, adenoiditis bacteriana, sndrome sibilante o neumona. La presencia de dolor intenso o permanente en el odo y la persistencia de secrecin nasal purulenta vinculada con la reaparicin o intensificacin de la fiebre son indicios clnicos de complicaciones. Diagnstico El cuadro clnico, que es caracterstico y autolimitado, es la base del diagnstico. El diagnstico especfico y los exmenes auxiliares son innecesarios por lo autolimitado de la enfermedad. Para el diagnstico diferencial hay que tener en cuenta que algunas enfermedades pueden iniciar como resfriado comn, entre ellas el sarampin y la tos ferina. Tratamiento Puesto que no se cuenta con un tratamiento especfico eficaz para el resfriado comn, bsicamente se procura aliviar los sntomas. Aun cuando hay cientos de tratamientos contra el resfriado, pocos ofrecen algn beneficio al paciente peditrico y muchos pueden ser nocivos. Las recomendaciones actuales se basan en la aplicacin de medidas sencillas: Aliviar la obstruccin nasal Controlar la fiebre y ofrecer lquidos con mayor frecuencia Continuar con la alimentacin normal Detectar complicaciones El alivio de los sntomas y la obstruccin nasales es fundamental en los lactantes; la limpieza adecuada de las secreciones y el lavado con suero salino cada vez que sea necesario son suficientes y no tienen ningn riesgo. Los analgsicos y antipirticos estn indicados en nios con fiebre, malestar general, cefalea, mialgia, odinofagia y otalgia; el ms seguro el acetaminofn, a razn de 10 a 15 mg/kg cada 4 a 6 horas durante los primeros tres das de la

Recurdese que la tos es un mecanismo reflejo de defensa y por tanto resulta contraproducente emplear antitusivos. Con respecto a los descongestionantes locales del grupo de los simpaticomimticos (oximetazolina), el mayor riesgo consiste en su efecto de rebote; otro efecto es la posibilidad de hipertensin arterial, sobre todo con dosis excesivas. Los efectos secundarios de los antihistamnicos incluyen irritabilidad y somnolencia. Los expectorantes mucolticos, como la N-acetilcistena, no son efectivos como agentes antitusivos. La administracin de antibiticos en el resfriado comn no acorta la duracin ni previene las complicaciones. Prevencin La prevencin no especfica; se basa en medidas para cortar el modo de transmisin: lavado de manos y eliminacin adecuada de secreciones nasales, aunque estas medidas no son fcilmente aplicables en nios pequeos. La prevencin especfica por medio de vacunas para rinovirus an no es posible. Faringoamigdalitis Definicin La faringoamigdalitis es una de las alteraciones infecciosas ms frecuentes a las que se enfrenta el mdico. La mayora son de etiologa no bacteriana; sin embargo, la faringoamigdalitis de origen estreptoccico requiere un diagnstico certero y un tratamiento adecuado a fin de prevenir las complicaciones supurativas y no supurativas. Puede definirse como inflamacin de las estructuras mucosas y submucosas de la garganta. La faringe est compuesta por la nasofaringe, la bucofaringe y el tercio posterior de la lengua, donde se localiza el anillo amigdalino de Waldeyer. Estas estructuras tienen una mayor predisposicin a la inflamacin e infeccin por su abundante tejido linfoide, lo que es importante tener claro en pediatra para no considerar amgdalas grandes o tejido adenoideo crecido como un proceso patolgico que justifique tratamiento con antibiticos o conducta quirrgica.

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infeccin. El cido acetilsaliclico no se recomienda en nios con sntomas respiratorios porque pueden relacionarse con el sndrome de Reye asociado a infecciones respiratorias por influenza. Aunque existen mltiples medicamentos para el resfriado que son una combinacin de antihistamnicos, descongestionantes y antitusivos, su eficacia no est comprobada y deben evitarse durante los primeros nueve meses de vida.

Etiologa El cuadro siguiente lista las causas de la faringoamigdalitis.

cientes. Los pacientes mayores de 12 aos cuentan ya con relativa inmunidad contra S. pyogenes, que desarrollaron durante exposiciones previas al mismo al generar anticuerpos especficos de serotipo contra los serotipos circulantes ms frecuentes

Bacterias

Streptococcus hemoltico beta del grupo A (S. pyogenes) Streptococcus del grupo C (colonias grandes = S. equi, colonias pequeas = S. anginosus) Streptococcus del grupo G (colonias grandes) Corynebacterium diphtheriae Aracnobacterium haemolyticum Neisseria gonorrhoeae Rinovirus Adenovirus Influenza A y B Parainfluenza Virus sincitial respiratorio, coronavirus Virus del herpes simple I y II Virus de Epstein-Barr, citomegalovirus Enterovirus: Coxsackie, Echovirus Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae

en su medio, por lo que por arriba de los 12 aos se encuentra el restante 5 a 10% de los pacientes infectados. Por otra parte, si bien los cuadros de faringoamigdalitis por S. pyogenes pueden ocurrir durante todo el ao, presentan picos estacionales que pueden sugerir su participacin; el principal pico ocurre al final del invierno e inicio de la primavera (enero-abril) y un pico menor se observa durante el verano (julio-agosto). La faringoamigdalitis de tipo viral es la ms frecuente, en especial al final del invierno y el inicio de la primavera, con el rinovirus como el ms frecuente (30 a 40% de los casos), seguido por coronavirus, adenovirus, virus de parainfluenza, sincitial respiratorio, cosxackie, echovirus e influenza A y B. Cuadro clnico Por desgracia la presentacin clnica de la faringoamigdalitis no permite identificar el agente etiolgico involucrado; puesto que no existen hallazgos clnicos aislados con la sensibilidad o especificidad suficiente que determinen si se trata de S. pyogenes, con frecuencia las faringoamigdalitis de origen estreptoccico se sobrestiman. En trminos generales, las faringoamigdalitis de etiologa viral suelen cursar con una sintomatologa

Virus

Otros

Adems existen bacterias denominadas co-patgenas que por s mismas no causan cuadro de faringoamigdalitis pero pueden desempear una funcin patgena cuando se vinculan con S. pyogenes; algunas de stas son: Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhailis, Bacteroides melaninogenicus, Bacteroides oralis, Bacteroides fragilis, Fusobacterium sp y Peptoestreptococcus. Los estreptococos de los grupos C y G pueden adquirirse a travs de alimentos contaminados adems de la tradicional va respiratoria. Producen cuadros clnicos indistinguibles de la faringoamigdalitis ocasionada por S. pyogenes y pueden causar complicaciones supurativas. Se informan casos de glomerulonefritis aguda posinfecciosa por ambos grupos, pero hasta el momento no se conocen casos de fiebre reumtica por ninguno de estos dos agentes. Bases epidemiolgicas La mayora de las faringoamigdalitis por S. pyogenes se presenta entre los 3 y 12 aos de edad. A este intervalo de edad pertenece por lo menos 80% de los pacientes, por lo que los menores de tres aos representan slo 5.10% de todos los pa-

extrafarngea ms marcada; por ello es importante destacar que las faringoamigdalitis que cursan con sintomatologa catarral (como rinorrea, obstruccin nasal, conjuntivitis y tos) y de vas respiratorias infrafarngeas (como disfona, estridor e incluso sibilancias) sugieren una causa viral. Las faringoamigdalitis estreptoccicas suelen cursar con datos localizados de nivel faringoamigdalino, como dolor farngeo (76%), odinofagia (70%), eritema farngeo (86%), petequias palatinas (16%), adenopatas cervicales dolorosas (50%), fiebre no mayor de 38 a 39 C (48%), malestar general (72%) y vmito y dolor abdominal (por adenitis mesentrica, hasta en 24%). Con frecuencia el exudado purulento obliga al clnico a pensar en un proceso estreptoccico. No obstante, debe recordarse que slo 50% de estas infecciones se acompaa de exudado en tanto que otros agentes pueden originarlas, como adenovirus, C. diphtheriae y virus de Epstein-Barr (estos ltimos se manifiestan como membranas exudativas). En presencia de conjuntivitis debe considerarse como posibles agentes adenovirus o especies de Chlamydia. Tambin es importante recordar que muchas veces las faringoamigdali-

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tis son parte de un cuadro sistmico, como suele ser el caso de la mononucleosis infecciosa y la infeccin por VIH, por lo que siempre debe llevarse a cabo una exploracin fsica completa y detallada. Diagnstico El diagnstico certero es primordial para poder establecer un tratamiento adecuado. Su establecimiento es relativamente sencillo con base en el cuadro clnico; sin embargo, el diagnstico etiolgico (estreptoccica o no estreptoccica), que es el ms relevante, suele ser ms complejo. Como se seal, no existe ningn dato aislado que permita diagnosticar faringoamigdalitis por S. pyogenes y por ello es necesario intentar fundamentar el diagnstico con bases epidemiolgicas, clnicas y apoyo de laboratorio. Apoyo de laboratorio El exudado farngeo an es el estndar de oro porque permite el aislamiento de S. pyogenes; cuenta con sensibilidad de 97% y especificidad de 99%. La interpretacin de los resultados es importante y debe reportarse como Streptococcus pyogenes o Streptococcus hemoltico beta del grupo A. Microorganismos como Staphylococcus, Haemophilus, especies de Neisseria, anaerobios, S. viridans y Candida representan flora normal o algunas ocasiones portadores y en ningn momento constituyen flora patgena; sin embargo, pueden cobrar importancia como co-patgenos si se aslan junto con S. pyogenes. Recurdese que 7 a 25% de la poblacin puede ser portadora de S. pyogenes y esto implica que el individuo alberga dicho germen a nivel faringoamigdalino, pero permanece asintomtico y sin respuesta serolgica con antiestreptolisinas y con bajo riesgo de contagiosidad. Antiestreptolisinas O (ASO): slo indican contacto estreptoccico previo y no necesariamente infeccin activa; se sabe que el ttulo ASO tiene que exceder 333 U Todd para ser representativas en nios Otros anticuerpos: tambin se emplea la deteccin de anticuerpos contra otros productos extracelulares como nucleotidasa de antifosfopiridina (antiDPNasa) y antidesoxirri-

sitivos prcticamente aseguran que el agente causal es el S. pyogenes, pero si son negativos ste puede descartarse y es necesaria la realizacin de un exudado farngeo para comprobar la infeccin. Otras pruebas: tanto la protena C reactiva (PCR) como la velocidad de sedimentacin globular (VSG) suelen elevarse en las faringoamigdalitis bacterianas; sin embargo, no son de mucha utilidad porque tambin pueden hacerlo en procesos virales o bacterianos y otros inflamatorios inespecficos. Por otra parte, en los cuadros por S. pyogenes la biometra hemtica suele mostrar leucocitosis <12 500 clulas/mm.

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bonucleasa-B (antiADN-B); otros menos utilizados es antihialuronidasa y anti-estreptocinasa. Pruebas rpidas: se desarrollaron en el ltimo decenio y pretenden detectar en cuestin de minutos el carbohidrato A de la pared de S. pyogenes a travs de aglutinacin en ltex, aglutinacin o ELISA. Aunque la especificidad que alcanzan es alta (95 a 100%), su sensibilidad es de 80 a 97% de acuerdo con la metodologa empleada; por tanto los resultados po-

Tratamiento Mejorar la sintomatologa Evitar la diseminacin y el contagio de S. pyogenes Prevenir las complicaciones supurativas y no supurativas

periamigdalino, amigdalitis crnica (hipertrofia grave, no reversible, con amgdalas crpticas que suelen ocasionar halitosis) y linfadenitis cervical crnica que se origina en las amgdalas. Prevencin

Esquema antimicrobiano para la faringoamigdalitis

Tratamiento de primera lnea IM Penicilina benzatnica, dosis nica <27 kg: 600 000 UI >27 kg: 1 200 000 UI VO Penicilina V potsica por 10 das (2-3 dosis) Amoxicilina, 40 mg/kg/da por 10 das (2-3 dosis) VO Cefadroxilo 30 mg/kg/da em dos dosis Cefalexina 25-50 mg/kg/da en dos dosis Azitromicina 12 mg/kg/da el primer da; luego 5 mg/kg/da por 4 das ms en una dosis. Claritromicina 15 mg/kg/da en dos dosis IM Penicilina benzatnica, dosis nica + <27 kg: 600 000 UI >27 kg: 1 200 000UI VO Rifampicina, 20 mg/kg/da, los 4 primeros das a partir de la inyeccin, repartidos en dos dosis Penicilina V potsica + rifampicina, 20 mg/kg/da, los 4 primeros das a partir de la inyeccin, repartidos en dos dosis Clindamicina, 30 mg/kg/dosis por 10 das (3-4 dosis)

Estilo de vida: puesto que el hacinamiento constituye un factor importante de riesgo, debe evitarse, lo mismo que el humo del tabaco y los cambios bruscos de temperatura Vacunacin: hasta el momento no se cuenta con vacuna contra S. pyogenes, pero se encuentra en estudio una que intenta prevenir secuelas no supurativas como fiebre reumtica e infeccin grave con protenas purificadas de M1, M3 y M12 Otitis media aguda Definicin La otitis media aguda (OMA) es uno de los problemas infecciosos ms comunes de la prctica clnica, por lo que constituye uno de los principales motivos de consulta peditrica. Clasificacin Otitis media aguda: los signos y sntomas duran menos de 30 das Otitis media subaguda: los signos y sntomas duran ms de 30 das y menos de 90 das Otitis media crnica: los sntomas

Alternativas orales

Erradicacin

persisten ms de tres meses y suelen acompaarse de perforaTratamiento quirrgico Es importante precisar que los nios sufren un promedio de seis cuadros de infeccin respiratoria superior aguda por ao y que esta cifra puede duplicarse si acuden a guardera. Sin embargo, no todos son bacterianos (ms bien stos son la excepcin), por lo que las indicaciones para amigdalectoma en casos de faringoamigdalitis repetida incluyen aislamiento de S. pyogenes, descartando siempre el estado de portador, y la ocurrencia de por lo menos tres cuadros por ao en los ltimos tres, cinco cuadros por ao en los ltimos dos o siete cuadros en un solo ao. Otras indicaciones son obstruccin de la va respiratoria, incapacidad para la deglucin, hemorragia incontrolable de los vasos amigdalinos erosionados, tumor amigdalino, absceso Factores de riesgo Los factores de riesgo para el desarrollo de OMA se dividen en: Congnitos: sexo masculino, inmunodeficiencias primacin de la membrana timpnica y otorrea Otitis media recurrente: se define como la presencia de tres o ms episodios en un periodo de seis meses o bien cuatro o ms episodios en un periodo de un ao Otitis media con derrame (serosa): presencia de lquido residual en odo medio. Despus de un episodio de OMA, en 50% de los casos el lquido persiste por un mes; en 20%, por dos meses y en 10%, tres meses. La nica sintomatologa es la hipoacusia.

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rias, alteraciones anatmicas craneofaciales como paladar hendido, sndrome de Down, etc., antecedentes familiares de OMA, pertenecer a etnias especficas como indios americanos o esquimales Factores adquiridos: infecciones virales, alergia, alimentacin con bibern en posicin de decbito, asistencia a guarderas, tabaquismo intradomiciliario, inmunodeficiencias secundarias Etiologa Los principales agentes bacterianos con los que la otitis viral se complica son, en orden de frecuencia: S. pneumoniae, H. influenzae no encapsulados y Moraxella catarrhalis, seguidos de Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Cuadro clnico La mayora de los pacientes muestra antecedentes de un cuadro gripal que precede a la OMA por tres a siete das, por lo que la rinorrea es comn. Las manifestaciones de la otalgia dependen de la edad del paciente: los lactantes casi siempre muestran irritabilidad, llanto y dificultad para conciliar el sueo, y los nios menores pueden referir directamente la molestia o tomarse el pabelln auricular del odo afectado. Setenta y cinco por ciento de los menores de un ao experimenta fiebre, as como 50% de los mayores de esta edad. Se observa otorrea en 20 a 25% de los casos y la OMA es bilateral en 50%. La exploracin fsica debe sistematizarse; en condiciones ideales la otoscopia se efecta por medio de neumatoscopia y se valora lo siguiente: Presencia de otorrea: color y translucidez, referencias anatmicas, reflejo luminoso, perforacin, abombamiento, retracciones, movilidad En la fase inicial se observa la membrana timpnica hipermica; despus, en la medida que el lquido se acumula en el odo, la movilidad disminuye; la membrana se abomba y la movilidad es nula una vez que el material purulento se establece Como complemento diagnstico puede utilizarse la timpanometra, que permite valorar la presin y movilidad, las

en dos dosis. Si la amoxicilina falla debe recurrirse a una teraputica alternativa o de segunda lnea con cobertura de agentes productores de lactamasas beta (H. influenzae, 30 a 35%, y M. catarrhalis, 95 a 100%); para este fin puede utilizarse la combinacin de amoxicilina + clavulanato o una cefalosporinas de segunda o tercera generacin por va oral. En caso de fracaso debe valorarse la cobertura de S. pneumoniae de alta resistencia con clindamicina. La administracin de ceftriaxona IM nunca debe considerarse primera eleccin, siempre es un antibitico alternativo, en especial cuando la VO se tolera; cuando se opta por esta alternativa se recomiendan tres das de tratamiento IM. S. pneumoniae resistente (resistencia a amoxicilina) demanda dosis altas (80-90 mg/kg/da en dos dosis); factores de riesgo incluyen: <2 aos de edad Primera infeccin antes del ao de vida y cuadros recurrentes Tratamiento antibitico en los ltimos 30 das Asistencia a guarderas poca invernal Tratamiento quirrgico Est indicada ante la presencia de OM con complicaciones, principalmente las supurativas, como otomastoiditis, as como para la colocacin de tubos de ventilacin en: OMA que no responde al tratamiento OMA que no responde a la profilaxis antimicrobiana Disfuncin tubaria relacionada con otalgia, disminucin de la agudeza auditiva, vrtigo y/o acfenos Retraccin de la bolsa de la membrana timpnica Prevencin Factores protectores: lactancia materna durante al menos los primeros cuatro a seis meses de vida, no bibern Antibiticos profilcticos: deben considerarse si ocurre otitis media recurrente, es decir, cuando se presentan tres o ms episodios en un periodo de seis meses o cuatro o ms episodios en un ao. Los agentes a utilizar son trimetoprim con sulfametoxazol, 5 mg/kg/da en una sola dosis y amoxicilina, 20 mg/kg/da en una dosis. Deben administrarse durante un promedio de tres meses posteriores al ltimo episodio de OMA, sobre todo en los meses invernales Vacunas: se cuenta con la vacuna conjugada heptavalente contra Streptococcus pneumoniae, con la que est demostrada una disminucin de 6 a 8% de OM: Se recomienda aplicarla a los dos, cuatro y doce meses de vida. Tambin puede

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cuales reflejan las condiciones del odo medio; no obstante, slo est indicada en casos de OMA recurrente o complicada, crnica o con derrame persistente Tratamiento El frmaco de eleccin an es la amoxicilina, 40 mg/kg/da repartidos en dos dosis; para la sospecha de S. pneumoniae resistente se recomiendan dosis ms altas: 80 a 90 mg/kg da

ser benfica la aplicacin de la vacuna contra influenza cada poca invernal. Laringotraqueobronquitis Definicin La laringotraqueobronquitis tambin se denomina laringitis subgltica o crup vrico; es una enfermedad infecciosa aguda de etiologa viral que afecta en particular la laringe y las estructuras que se localizan por debajo de las cuerdas vocales, donde los tejidos blandos subglticos inflamados obstruyen la va area en grado variable. Se caracteriza por tos (que recuerda el ladrido de un perro o foca), ronquera y estridor inspiratorio. Etiologa Los virus parainfluenza tipos 1, 2 y 3 son los principales agentes causales de la laringotraqueobronquitis; los virus sincitial respiratorio, parainfluenza tipo 2 y adenovirus son menos frecuentes. Los virus influenza y parainfluenza tipo 1 son los que se aslan ms a menudo en brotes epidmicos. Los cuadros graves de la enfermedad se vinculan con infeccin por parainfluenza tipo 3 e influenza tipo A. Cuadro clnico El cuadro inicial es el de una rinofaringitis e incluye irritacin nasal, coriza, fiebre menor de 39 C, tos seca y odinofagia, con poca o nula afeccin del estado general; 24 a 48 horas despus aparece la disfona, la tos se torna crupal (tos traqueal o perruna) y se presentan estridor inspiratorio creciente (estridor larngeo) y signos de dificultad respiratoria de intensidad variable. A la exploracin fsica se encuentra disfona, estridor larngeo en ocasiones audible a distancia, disminucin del murmullo vesicular y datos de insuficiencia respiratoria. La progresin del cuadro se divide en cuatro fases (Forbes): Etapa 1: fiebre, ronquera, tos crupal y estridor inspiratorio ocasional Etapa 2: estridor respiratorio continuo, participacin de msculos accesorios de la respiracin con retraccin de costillas inferiores y tejidos blandos de cuello Etapa 3: signos de hipoxia e hipercapnia, inquietud, ansiedad, palidez, diaforesis y taquipnea Etapa 4: cianosis intermitente, cianosis permanente, paro respiratorio La enfermedad suele ser leve; en pocas ocasiones progresa ms all de la etapa 1. Ms de 95% de los pacientes recibe tratamiento ambulatorio y de 5% que requiere hospitalizacin slo 1 a 1.5% demanda medidas de apoyo venti-

latorio. La duracin del padecimiento es muy variable: desde tres a siete das en casos leves hasta siete a 14 das en casos graves. Diagnstico Clnico: en presencia de las caractersticas del cuadro clnico. Paraclnico: Biometra hemtica: normal o linfocitosis leve Radiografa lateral de cuello: se observa sobredistensin de hipofaringe y estrechamiento de la columna area de laringe y trquea cervical Radiografa posteroanterior de trax: muestra estrechamiento de la luz traqueal en la regin subgltica Etiolgico: cultivo de virus y serologa para determinacin de anticuerpos Diferencial: Epiglotitis aguda: no existe periodo prodrmico; se presenta con inicio sbito y progresin rpida de dificultad respiratoria, no hay tos crupal, estado txico infeccioso y leucocitosis a expensas de neutrofilia Aspiracin de cuerpo extrao Absceso retrofarngeo Laringotraqueobronquitis espasmdica Laringotraqueobronquitis diftrica Tratamiento Medidas generales: reposo, ambiente tranquilo, control de la temperatura e hidratacin adecuada Permeabilidad de las va respiratorias: Ambiente hmedo: 90% de los casos puede tratarse en casa y la humedad se proporciona por medio de una regadera caliente o un humidificador fresco en tienda en la cama Adrenalina racmica: estimula los receptores adrenrgicos alfa en la mucosa subgltica produciendo vasoconstriccin y por tanto disminucin del edema de la mucosa. La dosis depende del peso; para nio >40 kg es de 0.25 ml; el mximo efecto se obtiene a los 60 minutos despus del tratamiento. Si el estridor o los datos de dificultad respiratoria, o ambos, persisten a las 2 horas siguientes debe hospitalizarse el paciente Traqueotoma o intubacin endotraqueal: estas medidas raras veces se requieren. Slo se utilizan cuando los signos de dificultad respiratoria se incrementan a pesar de las medidas previas Esteroides: una sola dosis de 0.6 mg/kg intramuscular o intravenosa de dexametosona ha mostrado disminucin de la gravedad y duracin de los sntomas, con mximo efecto a las

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6 horas de su administracin. No existe justificacin para repetir la dosis. Si se utiliza pocos minutos antes de administrar adrenalina racmica el efecto de esta ltima se potencia. Los esteroides acortan el tiempo de extubacin de los pacientes Antibiticos: no tienen utilidad y no deben emplearse como profilcticos Neumona Definicin La neumona es una enfermedad generalmente de etiologa infecciosa; se caracteriza por inflamacin aguda del parnquima pulmonar que compromete el espacio alveolar y el tejido intersticial, altera seriamente la ventilacin y la difusin alveolar, y pone en peligro la vida. Aunque es indudable que la mortalidad por neumona disminuy en forma significativa en los ltimos aos, la OMS informa que 25% de las muertes en menores de cinco aos se debe a neumona y que 90% de estas defunciones ocurre en pases en desarrollo (4 millones de muertes por ao). La mortalidad en estos pases es 30 veces mayor que la de los pases desarrollados. Es una de las principales causas de mortalidad en Mxico y de hospitalizacin en la edad peditrica. Es ms frecuente en los extremos de la vida: por lo regular afecta a menores de cuatro aos y mayores de 65, con un pico de incidencia en invierno. Etiologa Los agentes varan segn la edad. Puede ser ocasionada por virus, bacterias, hongos y parsitos. Casi todas (50 a 70%) son virales, 33% se sobreinfecta con bacterias, en especial neumococos (hasta 90%). (Cuadro No.7) Cuadro clnico Sndrome infeccioso: fiebre, diaforesis, malestar general, cefalea, irritabilidad, etctera

cin pulmonar (hipomotilidad del lado afectado, aumento de la transmisin de vibraciones vocales, matidez, hipoventilacin, puede o no haber estertores crepitantes)

Cuadro No.7

Etiologa
Edad 0-3 meses Etiologa Virus (90%) Bacterias Agentes Virus sincitial respiratorio, influenza, parainfluenza Enterobacterias: E. coli Klebsiella Gram positivos: S. aureus S. pneumoniae Hemoltico Streptococcus del grupo B Chlamydia trachomatis

Atpicos 4 meses-5 aos Virus (75-80%) Bacterias Atpicos >5 aos Virus (50%) Bacterias

S. pneumoniae H. influenzae B Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae

S. pneumoniae (70-85%) M. pneumoniae S. aureus Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae S. aureus Enterobacterias Citomegalovirus P. jirovecci, Aspergillus, etc. Gram negativos: E. coli, Klebsiella, especies de Pseudomonas, Serratia, etc. Gram positivos: S. aureus

Atpicos Cualquier Bacterias edad en pacientes inmunodeprimi- Virus dos Parsitos y hongos Neumona intrahospitalaria

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Manifestaciones respiratorias: el dato ms temprano y constante es el incremento en la frecuencia respiratoria, tos hmeda, dolor torcico y datos variables de dificultad respiratoria (tiraje intercostal, aleteo nasal, disociacin toracoabdominal, retraccin xifoidea, retraccin supraesternal, quejido respiratorio) cianosis Sndromes especficos: Neumona lobar o segmentaria: sndrome de condensaNeumona intersticial o bronquiolitis: sndrome de rarefaccin o pulmn hipoventilado (sobredistensin e hipomovilidad torcica, timpanismo, vibraciones vocales y ruidos respiratorios disminuidos, sibilancias espiratorias y en ocasiones estertores finos) Neumona lobulillar o bronconeumona: estertores bron-

coalveolares diseminados sin un sndrome fsico especfico Derrame pleural: hipoventilacin, matidez Manifestaciones de complicaciones extrapulmonares: sepsis, insuficiencia cardiaca, desequilibrio acidobsico, leo paraltico, etc. La presencia e intensidad de esas manifestaciones varan de acuerdo con el agente causal, edad y estado inmunolgico del paciente, as como con el tratamiento previo

Diagnostico diferencial: bronquitis aguda, asma bronquial, laringotraqueobronquitis, aspiracin de cuerpo extrao, tuberculosis pulmonar, secuestro pulmonar, neoplasia intratorcica (masas mediastnicas), absceso heptico amibiano, intoxicaciones que cursan con hipoventilacin (cido acetilsaliclico), acidosis metablica, insuficiencia cardiaca. Tratamiento

Diagnstico Clnico: se basa en las caractersticas descritas en el cuadro clnico. Por lo general antecedentes de infeccin de vas respiratorias altas en la semana anterior; los pacientes con bronconeumona viral a menudo cursan con coriza, rinorrea hialina y fotofobia, y tienen antecedentes epidemiolgicos de algn familiar cercano con alteraciones de vas respiratorias superiores. En las neumonas bacterianas, el inicio es ms sbito, con ataque importante al estado general, fiebre elevada y progresa rpido a dificultad respiratoria Paraclnico: Biometra hemtica: es inespecfica. En las de tipo bacteriano puede haber leucocitosis (por lo general ms de 15 000) con predominio de neutrfilos, con o sin bandas. En las virales los leucocitos se elevan pero suelen ser menores de 15 000 y es posible que predominen los linfocitos Radiografa de trax: los patrones radiolgicos con base en los cuales puede sospecharse algn agente etiolgico son mltiples Etiolgico: cultivo de aspirado bronquial obtenido por broncoscopia. Tiene correlacin significativa con el agente etiolgico; est indicado en pacientes inmunocomprometidos o con neumonas complicadas que tienen mala evolucin a pesar de tratamiento adecuado Hemocultivo: identifica el agente etiolgico en menos de 8% de las neumonas bacterianas y 50% de las neumonas bacterianas que cursan con bacteriemia Toracocentesis en pacientes con derrame: se realiza anlisis citoqumico y cultivo para aislamiento del germen patgeno. Aspirado nasofarngeo en busca de virus respiratorios: puede tomarse con hisopo estril o mediante la aspiracin de material nasofarngeo para obtencin de clulas. La inmunofluorescencia permite detectar adenovirus, virus sincitial respiratorio, influenza y parainfluenza Serologa: incluye deteccin de anticuerpos contra antgenos bacterianos y virales por inhibicin de hemaglutinacin, neutralizacin, fijacin de complemento, ELISA, etctera

Medidas generales: garantizar aporte hdrico y calrico considerando que la taquipnea puede incrementar las prdidas insensibles. Correccin del desequilibrio acidobsico, manejo de complicaciones como insuficiencia cardiaca. Apoyo ventilatorio: manejo adecuado de secreciones, aspiracin, drenaje postural, palmo-percusin, oxgeno, micronebulizaciones y, en caso necesario, ventilacin mecnica. Neumonas virales: para la bronconeumona secundaria a virus sincitial respiratorio o influenza A y B se ha utilizado ribavirina micronebulizada, 20 mg/ml en solucin salina a 0.9%, administrada 12 a 18 horas por da durante tres a siete das. Neumonas de origen bacteriano probable: como el agente ms comn es el neumococo, se inicia tratamiento con penicilina G sdica cristalina, 100 000 UI/kg/da IV divididos en seis dosis, durante 72 horas; si la evolucin es buena puede cambiarse a penicilina procanica, 50 000/kg/da una dosis cada 24 horas hasta completar 10 das, o amoxicilina, 90 mg/kg/da VO en dos a tres dosis. En caso de mala evolucin a las 48 horas debe pensarse, como primera probabilidad, en neumococo resistente a la penicilina y cambiar a penicilina sdica, 50 000 UI/kg cada 4 horas por 72 horas, y luego procanica como en el esquema anterior o ceftriaxona a 100 mg/kg/da IM una vez cada 24 horas por 10 das, o clindamicina, 20 mg a 40 mg/kg/da cada 8 horas por 10 das. El Cuadro No.8 resume el uso de antimicrobianos en la neumona:

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Cuadro No.8

Uso de antimicrobianos en neumona

Cuadro clnico
Bronconeumona

Germen probable
S. pneumoniae S. hemoltico beta S. pneumoniae Haemophilus influenzae b Flora farngea

Medicamento de eleccin
Penicilina

Alternativa
Cloranfenicol o TMP/SMZ

Neumona lobar o segmentaria Neumona por aspiracin

Ampicilina o cefuroxina Penicilina Clindamicina Dicloxacilina ms cloranfenicol

Cloranfenicol o TMP/SMZ

Penicilina ms amikacina

Neumona con derrame

S. aureus H. influenzae S. aureus Enterobacterias Enterobacterias Streptococcus B

Dicloxacilina ms gentamicina

Neumona con focos mltiples

Dicloxacilina ms amikacina

Vancomicina ms amikacina

Neumona en el menor de dos meses

Ampicilina ms amikacina

Vancomicina o Eritromicina ms cefalosporina de tercera generacin Cefalosporina de tercera generacin ms aminoglucsido Vancomicina ms amikacina

Neumona intrahospitalaria

S. aureus Enterobacterias

Dicloxacilina ms amikacina

Neumona en pacientes granulocitopnicos

Enterobacterias Pseudomonas Staphylococcus

Imipenem ms amikacina

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En este enfoque, la atencin de los nios con infeccin respiratoria aguda, el interrogatorio y la inspeccin deben orientarse primero a la identificacin de la presencia o no de neumona y en forma secundaria de otitis media aguda, faringoamigdalitis purulenta u otra entidad nosolgica de etiologa bacteriana.

2. Enfermedad diarreica aguda (EDA)

Definicin La diarrea es una enfermedad intestinal, por lo general infecciosa y autolimitada que se caracteriza por evacuaciones lquidas o disminuidas de consistencia y frecuentes, casi siempre en nmero mayor de cuatro en 24 horas con evolucin menor de dos semanas y que constituye un problema importante de salud pblica. Etiologa La EDA puede ser causada por bacterias, virus, parsitos y hongos, de los que rotavirus, calicivirus, E. coli enterotoxgena, Campylobacter jejuni, Salmonella y Shigella constituyen 70 a 80% de los casos. No es necesario realizar exmenes de laboratorio para identificar al agente causal de una diarrea aguda, excepto con fines epidemiolgicos, como en el caso del clera. (Cuadro No. 9)

Esquema de vacunacin incompleto Falta de capacitacin a la madre para la higiene familiar y nutricional Contaminacin fecal de agua y alimentos Cuadro clnico Del cuadro clnico son importantes el nmero y aspecto de las evacuaciones para determinar si se trata de diarrea acuosa (evacuaciones lquidas, frecuentes y abundantes), cuya causa suele ser viral, o de disentera por grmenes enteroinvasivos (evacuaciones con moco y sangre). Por lo general la diarrea se acompaa de vmito, fiebre e hiporexia. El vmito y las evacuaciones son ms frecuentes y abundantes en la diarrea por rotavirus y Vibrio cholerae. Algunas diarreas por rotavirus pueden cursar con intolerancia transitoria a disacridos, sobre todo a la lactosa, que se manifiesta por diarrea osmtica con gasto fecal alto.

Cuadro No.9

Etiologa por agente patgeno

Virus
- Rotavirus - Calicivirus - Coronavirus - Norwalk - Adenovirus 40 y 41 - ECHO - Coxsackie - Citomegalovirus - Herpes simple

Bacterias
- E. coli - Campylobacter jejuni - Especies de Shigella - Vibrio cholerae - S. aureus - Clostridium perfringens - Proteus, Klebsiella, Pseudomonas (inmunocomprometidos) - Yersinia enterocoltica - Plesiomonas shigelloides - C. difficile - Bacillus

Parasitos
- Giardia lamblia - Entamoeba histolytica - Balantidium coli - Criptosporidium muris - Helmintos

Hongos
- Candida albicans - Especies de Histoplasma (inmunocomprometidos y pacientes que reciben antibiticos de amplio espectro)

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Factores predisponentes En los nios, los factores que se relacionan con un mayor riesgo de enfermar o morir por EDA son: Higiene personal deficiente (lavado de manos) Desnutricin Ausencia o prcticas inapropiadas de lactancia materna Bajo peso al nacimiento Es frecuente encontrar rotavirus en las heces de un lactante con diarrea que experimenta ms de cinco vmitos o ms de cinco evacuaciones en 24 horas, ms de 38 C de temperatura o deshidratacin reciente; el grupo de edad en el que la diarrea por rotavirus predomina es de seis meses a un ao. La diarrea mucosanguinolenta con mal estado general del sujeto y que contina despus de corregir la deshidra-

tacin sugiere una causa bacteriana por microorganismos enteroinvasores que pueden producir infeccin sistmica. La diarrea mucosanguinolenta, escasa, sin fiebre, con buen estado general, pujo y tenesmo indica una causa amibiana, de presentacin rara en nios, cuyo diagnstico requiere demostracin de trofozotos hematfagos en heces. Los sujetos con clera casi siempre tienen ms de cinco aos de edad y presentan diarrea lquida abundante, de inicio sbito, sin fiebre, con vmitos, calambres musculares y deshidratacin rpida que puede conducir a choque hipovolmico. Las evacuaciones tienen aspecto de agua de arroz y no muestran sangre. El diagnstico bacteriolgico de Vibrio cholerae debe incluir el aislamiento del microorganismo, su caracterizacin bioqumica y, por lo menos, aglutinacin bacteriana mediante sueros polivalentes especficos. El enfermo con las siguientes caractersticas se considera caso sospechoso de clera: En reas donde la existencia de clera no est demostrada: paciente mayor de cinco aos de edad, con diarrea lquida abundante, de inicio sbito, sin fiebre, acompaada de vmito y deshidratacin En reas donde la existencia de clera est demostrada: 1. Sujeto de cualquier edad con diarrea lquida abundante o 2. Paciente de cualquier edad, con diarrea y que es contacto de caso Se considera caso confirmado de clera al enfermo En el que se asle Vibrio cholerae 01 toxignico de materia fecal o contenido gastrointestinal o En quien se demuestre seroconversin de anticuerpos vibriocidas o antitoxina colrica Diagnstico Cuadro clnico: presencia de uno o ms de los siguientes signos, que indican la presencia de complicaciones: No puede beber o amamantarse Vomita todo Tiene convulsiones Est letrgico o inconsciente Muestra ausencia o disminucin de los ruidos intestinales En caso de identificarse uno o ms de estos signos de peligro debe remitirse con rapidez al nio a un hospital. Durante el traslado administrar suero oral (SRHO), por va bucal o por con diarrea:

gastroclisis, o lquidos intravenosos. Si el nio no presenta alguno de los signos descritos, se proceder a evaluar el estado de hidratacin mediante los signos y sntomas que se obtienen durante la exploracin fsica (Cuadro No. 10) Exmenes de laboratorio: Examen coproparasitoscpico: pueden observarse trofozotos, quistes o esporas. Es til en caso de Giardia, E. histolytica, Cryptosporidium, Isospora belli, Ciclospora, Enterocytozoon bieneusi y Septata intestinalis. En presencia de C. yeyuni pueden observarse bacilos gramnegativos en forma de coma o espiral Coprocultivo: debe indicarse en cuadros graves y prolongados. Si la muestra no puede cultivarse de inmediato, utilizar un medio no nutritivo, como el medio Cary-Blair Investigacin viral: se cuenta con mltiples tcnicas, entre ellas microscopia electrnica, cultivos virales, reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y la serologa especfica; sin embargo, muchas de ellas son muy costosas y de difcil accesibilidad. Las que se emplean con ms frecuencia son ELISA y electroforesis (p. ej., rotaforesis) Proctosigmoidoscopia: no est indicada en forma rutinaria, pero s en cuadros de colitis grave o enteritis inflamatoria de causa incierta.

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Cuadro No. 10

Evaluacin y clasificacin del estado de hidratacin

Signos
Observar: Estado general Ojos Boca y lengua Respiracin Sed Explorar Elasticidad en la piel Pulso Llenado capilar Fontanela (lactantes) Elegir plan de tratamiento Normal Normal 2 seg Normal A El pliegue se deshace con lentitud (2 seg) Rpido 3 a 5 seg Hundida B C >5 seg Dbil o ausente Alerta Normales; llora con lgrimas Hmedas Normal Normal Inquieto o irritable Hundidos; llora sin lgrimas Secas, saliva espesa Rpida o profunda Aumentada, bebe con avidez No puede beber Inconsciente Hipotnico

Bien hidratado

Deshidratado (2 o ms signos)

Choque hipovolmico (2 o ms signos)

Tratamiento Un tratamiento eficaz comprende: La evaluacin correcta del paciente La seleccin adecuada de la va de administracin, oral o intravenosa. Con base en el resultado de la evaluacin del estado de hidratacin, se aplica uno de los planes teraputicos siguientes: Plan A para prevenir la deshidratacin y la desnutricin en sujetos no deshidratados Plan B para tratar la deshidratacin por va oral Plan C con objeto de tratar rpido, por va intravenosa, el estado de choque hipovolmico Continuar la alimentacin habitual, en especial la lactancia materna; realimentacin temprana, en pacientes deshidratados, en cuanto se recupera el estado de normohidratacin Uso correcto de antimicrobianos No utilizar otros frmacos (antidiarreicos o antiemticos) Educacin de la madre para continuar la teraputica eficaz en el hogar e iniciarla de forma temprana en futuros episodios de diarrea Dar suficientes alimentos para prevenir desnutricin

Plan A: Para pacientes con enfermedad diarreica sin deshidratacin que se atienden en el hogar Continuar con la alimentacin habitual Incrementar la ingesta de lquidos de uso regular en el hogar as como de suero de rehidratacin oral (SRHO); de este ltimo, para nios menores de un ao de edad, ofrecer media taza (75 ml) y para los mayores de esa edad, una taza (150 ml); administrar a cucharadas o mediante sorbos pequeos despus de cada evacuacin Capacitar a la madre para reconocer los signos de deshidratacin y otros de alarma por enfermedades diarreicas: sed intensa, poca ingesta de lquidos y alimentos, numerosas heces lquidas, fiebre, vmito y sangre en las evacuaciones con el propsito de que solicite atencin mdica en forma oportuna Plan B: Para pacientes con diarrea y deshidratacin que se atienden en la unidad de salud Administrar suero de rehidratacin oral (SRHO) a razn de 100 ml por kilogramo de peso, en dosis fraccionadas cada 30 minutos durante 4 horas

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Si el paciente presenta vmito, esperar 10 minutos e intentar otra vez la hidratacin oral ms lentamente Cuando el estado de hidratacin mejora, pasar al Plan A. En caso contrario, repetir el Plan B por otras 4 horas; si no se observa mejora pasar al Plan C Si los vmitos persisten, el SRHO se rechaza o el gasto fecal es elevado (ms de 10 g/kg/hora o ms de tres evacuaciones por hora), hidratar con sonda nasogstrica, a razn de 20 a 30 ml de Vida Suero Oral por kilogramo de peso, por hora Plan C: Para pacientes con choque hipovolmico por deshidratacin Iniciar de inmediato la administracin de lquidos por va intravenosa con solucin Hartmann; si no est disponible, usar solucin salina isotnica al 0.9% de acuerdo con el siguiente esquema: Primera hora: 50 ml/kg Segunda hora: 25 ml/kg Tercera hora: 25 ml/kg

Luego de completar la dosis IV, evaluar al para seleccionar el plan A o B y retirar venoclisis o repetir el plan C Si selecciona el plan A, observar durante 2 h para asegurar que el responsable encargado del paciente puede mantenerlo hidratado con SRHO y alimentarlo en su domicilio. Antimicrobianos Los antimicrobianos no son tiles en el tratamiento de 90% de los casos de enfermedades diarreicas. Asimismo su empleo puede propiciar que la enfermedad se prolongue y ocasionar resistencia bacteriana. Los antimicrobianos slo estn indicados en casos de diarrea por especies de Shigella, Vibrio cholerae, trofozotos de Entamoeba histolytica o Giardia lamblia, de acuerdo con el cuadro siguiente:

Evaluar al paciente continuamente. Si no mejora, aumentar la velocidad de infusin Cuando pueda beber (por lo general en 2 a 3 horas), administrar SRHO a dosis de 25 ml/kg/hora en tanto se continan lquidos IV

Uso de antimicrobianos en las enfermedades diarreicas

Diagnstico Disentera por Shigella Medicamento de eleccin Trimetoprim, 10 mg/kg/da, con sulfametoxazol, 50 mg/kg/da VO, divididos en 2 dosis diarias por 5 das Metronidazol, 30 mg/kg/da VO divididos en 3 dosis diarias por 10 das Metronidazol, 15 mg/kg/da VO divididos en 3 dosis diarias, por 5 das Eritromicina, 30 mg/kg/da VO divididos en 3 dosis diarias, por 3 das Alternativa Ampicilina, 100 mg/kg/da VO divididos en 4 dosis diarias por 5 das Tinidazol, 50 mg/kg/da VO 1 vez al da por 3 das Albendazol, 400 mg/da VO por 5 das Trimetoprim, 8 a 10 mg/kg/da, con sulfametoxazol, 40-50 mg/kg/da, VO divididos en 2 dosis diarias por 3 das

Amibiasis intestinal

Giardiasis intestinal

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Clera intestinal

Prevencin Desinfeccin del agua: la medida ms eficaz para evitar la enfermedad diarreica es el consumo de agua potable. Lactancia materna durante por lo menos cuatro a seis meses: debe promoverse la lactancia materna exclusiva durante los primeros cuatro a seis meses. Como a esta edad no es necesario ingerir otros alimentos y bebidas, el riesgo de consumirlos contaminados disminuye; ha de evitar el bibern. Los nios que se alimentan con leche materna enferman dos y media veces menos que los que toman frmulas. Vacunacin: las vacunas se utilizan para intentar incrementar la resistencia del husped a la infeccin, en especial en pases en desarrollo. La vacuna contra rotavirus, la tetravalente, es eficaz para evitar 49% de los episodios de diarrea por este virus; no obstante, est comprobado que la hidratacin oral puede evitar ms muertes por diarrea que las vacunas. Lavado de manos: la principal fuente de contaminacin que ocasiona enfermedad diarreica son las manos sucias porque nios y adultos se exponen a la contaminacin con materia fecal en las actividades diarias. Por ello se requiere el lavado adecuado de las manos, con agua y jabn, antes de comer o preparar alimentos y despus de ir al bao o cambiarle el paal a un nio. El lavado correcto de las manos remueve ms de 90% la flora bacteriana cutnea que se relaciona con la enfermedad diarreica y de ese modo interrumpe la va fecal-oral, la forma ms importante de transmisin por lo que se refiere a este padecimiento. Administracin de vitamina A: la complementacin con vitamina A es una medida costeable para reducir la mortalidad por enfermedades diarreicas en los nios de poblaciones con deficiencia de este nutrimento. Existen suficientes evidencias de que la vitamina A desempea una funcin central en la resistencia inmunolgica a la infeccin y tambin est demostrado que la administracin de vitamina A o la fortificacin de alimentos con este micronutriente contribuyen a la reduccin de la morbilidad y la mortalidad por enfermedades diarreicas.

El nio con sus caractersticas que lo diferencian del adulto (el hospedero) Los txicos y venenos causales (los agentes) Las condiciones que determinan la exposicin a estos agentes y en las que a menudo hay responsabilidad del adulto (el ambiente) Frente a un paciente intoxicado el pediatra debe tomar en cuenta estos tres factores para establecer un diagnstico preciso, ofrecer un tratamiento racional y determinar medidas adecuadas para su prevencin. El personal de salud debe recordar que el nio no es un adulto pequeo. El nio responde de manera diferente a la agresin de un txico segn su edad. En el caso de los medicamentos, se estudian de manera minuciosa en los adultos pero como excepcin se efectan estudios farmacolgicos y toxicolgicos en las diferentes edades peditricas, lo que ha llevado a considerar a los nios como hurfanos teraputicos. En Mxico la mayor parte de las intoxicaciones peditricas se origina por consumo inadecuado de medicamentos (70 a 75%) y en menor proporcin por diversos qumicos, plantas y animales venenosos. En relacin con el ambiente es importante conocer los distintos mecanismos por lo que el nio se expone a los txicos y venenos. El ms comn es el no accidental e incluye como la causa ms frecuente la iatrogenia, con la responsabilidad directa del mdico; en el mismo apartado se consideran algunos casos de abuso infantil como el sndrome de Mnchausen por poder. El mecanismo accidental (exposicin no intencional) casi siempre ocurre por la presencia de los txicos en el hogar, la escuela y los sitios de recreo. Aun cuando su morbimortalidad suele ser baja, algunos qumicos muy potentes, la sosa custica por ejemplo, pueden causar dao importante al nio. El pediatra debe diferenciar los txicos verdaderos, que son sustancias qumicas presentes en el ambiente, de los venenos que se originan en las secreciones o ciertos componentes de animales y plantas. Tratamiento general de las intoxicaciones Fase de urgencia Se aplica el concepto de la hora de oro como el tiempo ideal para iniciar en el sitio donde ocurri la intoxicacin y el traslado del paciente a un hospital. Descontaminacin de piel y mucosas con lavado abundante si sta fue la va de exposicin. En ingestin de custicos, no administrar nada. Si procede, reanimacin cardiopulmonar con respiracin boca a boca y masaje cardiaco externo.

3. Accidentes: intoxicaciones y quemaduras

Intoxicaciones Las intoxicaciones y envenenamientos en la infancia son causa frecuente de solicitud de atencin mdica de urgencias. De acuerdo con diversas fuentes, 10 a 15% de los internamientos en urgencias se debe a estos problemas. Recurdese que en el origen de las intoxicaciones y envenenamientos participan tres factores fundamentales:

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Fase de apoyo vital Considerar las intoxicaciones como traumatismos por qumicos mltiples, aplicar las maniobras de ATLS (Advanced Trauma Life Support) o APLS (Advanced Pediatric Life Support), segn el caso. Evaluacin clnica rpida pero completa ABC de apoyo vital Corregir complicaciones (choque, desequilibrio hidroelectroltico, convulsiones, hipoglucemia, trastornos de la termorregulacin, etc.) Tratamiento especfico de las intoxicaciones En general el manejo especfico de las intoxicaciones o envenenamientos deben realizarlo mdicos expertos en el mejor ambiente: un hospital. Las recomendaciones en este sentido son: Prevenir la absorcin del txico ingerido No inducir vmitos Lavado gstrico: contraindicacin formal en ingestin de custicos e hidrocarburos derivados de petrleo (excepto si es vehculo de txicos que pueden causar la muerte del paciente, como insecticidas orgnico-fosforados). No retirar la sonda nasogstrica si la dilisis gastrointestinal procede Incrementar la excrecin de txicos Si los txicos poseen un volumen de distribucin 1/kg emplear furosemida o cido etacrnico a razn de 1 mg/kg/dosis IV Acidificar la orina con qumicos de pH alcalino: cido ascrbico, 0.5 a 1 g/dosis IV Alcalinizar orina con qumica de pH cido: bicarbonato de sodio, 1 a 3 meq/kg/da IV Dilisis gastrointestinal Indicaciones: cualquier txico que sufra biotransformacin heptica y circulacin enteroheptica Tcnica: Lavado gstrico. No retirar la sonda nasogstrica Dilisis gastrointestinal: carbn activado, 1 g/kg/dosis, disuelto en 30 a 120 ml de agua, a travs de la sonda nasogstrica, cada 4 horas durante 24 a 36 horas. Agregar sulfato

Antdotos y antagonistas Lneas arriba se seal que el manejo de las intoxicaciones y medicamentos en nios debe realizarlo personal mdico con experiencia y con todo el soporte habilitante de un hospital. A continuacin, el Cuadro No.11 muestra los principales (los ms comunes) agentes txicos, sus antdotos y las dosis de estos ltimos.

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de sodio o magnesio, 1 g/kg/dosis, al inicio del procedimiento y despus cada 12 horas Vigilancia clnica y de laboratorio Al final del procedimiento pinzar la sonda nasogstrica y retirarla suavemente

Cuadro No. 11

Agentes txicos y antdotos

Agente txico Acetaminofn Antdoto N-acetilcistena (frasco mpula de 2 ml con 0.400 mg) Azul de metileno 1% (frasco mpula de 10 ml con 100 mg de azul de metileno) Dosis Inicial, 140 mg/kg/dosis y subsecuente, 70 mg/kg/dosis cada 4 horas diluida en lquidos dulces 1-2 mg/kg/dosis diluido en 30-50 ml de solucin glucosada al 5% o solucin salina, IV a pasar en 30 minutos. Si es necesaria otra dosis administrarla 6 horas despus. Recurdese que la sobredosis de azul de metileno puede causar metahemoglobinemia 1-2 meq/kg/dosis, IV cada 4 a 6 horas A 3 ml. de solucin de bicarbonato de sodio al 8.4% se agregan 2 ml de solucin salina y se administra por nebulizaciones, PRN 0.2 ml/kg/dosis IV 0.6 ml/kg/dosis IV

Metahemoglobinemias txicas

Intoxicacin por antidepresivos tricclicos y como alcalinizante para aumentar la eliminacin de txicos. Neutralizar efectos de vapores o gases irritantes: cloro y amonaco Intoxicacin por bloqueadores de canales del calcio, etilenglicol, fluoruros, sales de magnesio y envenenamiento por mordedura de araa viuda negra Intoxicacin por neurolpticos, haloperidol, metoclopramida, cisaprida y recientemente en el sndrome intermedio en insecticidas orgnico-fosforados. Sulfato ferroso Metanol y etilenglicol

Bicarbonato de sodio

Cloruro de calcio 10% (1.36 meq calcio) Gluconato de calcio (0.45 meq calcio) Difenhidramina Deferoxamina

1 mg/kg/dosis IV cada 6 horas hasta revertir las manifestaciones extrapiramidales; continuar VO por un periodo de 72 horas 10 a 15 mg/kg/hora. Sin exceder 6 g/da A 10% para va endovenosa (100 mg de etanol). A 20% VO (200 mg etanol). En ambos casos iniciar impregnacin con 600 mg/kg en 30 a 60 minutos. Continuar con 100 mg/kg/hora por 24 a 36 horas 50 mg/kg/ dosis IV 20 a 40 mg/kg/dosis IV Al 100% Lactantes: 0.5 a 1.0 mg/da Escolares: 1 a 2 mg/da

Etanol

Bloqueadores beta Insecticida orgnico-fosforados Monxido de carbono Anticoagulantes warfarnicos de 1 y 2 generaciones

Glucagn Obidoxima Oxgeno Vitamina K

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Intoxicaciones por qumicos varios Ingestin de bateras de disco Toxicidad: si las bateras se localizan en el esfago pueden causar quemaduras electroqumicas graves; la unin del OH con el sodio de los tejidos da lugar a la formacin de hidrxido de sodio (NaOH, sosa custica). Por ltimo se liberan los metales contenidos en las bateras, sobre todo mercurio. Ms de 90% de las bateras ingeridas se elimina de manera espontnea por el recto; rara vez quedan atrapadas en un asa intestinal o la vlvula ileocecal. Manifestaciones clnicas: odinofagia, sialorrea y vmitos; la perforacin y las otras complicaciones causan insuficiencia respiratoria y choque. La esofagitis custica puede evolucionar a estenosis grave Diagnstico: radiografas de cuello, trax y abdomen para el seguimiento de la batera. Determinacin de metales en sangre y orina Tratamiento: la persistencia de la batera en el esfago obliga a su remocin inmediata mediante endoscopa a fin de prevenir la produccin de quemaduras. El atrapamiento de la batera en otras porciones del tubo digestivo requiere ciruga. Si se demuestran niveles elevados de mercurio, cadmio o zinc, administrar D-penicilamina, 30 a 50 mg/kg/da divididos en dos tomas (va oral), en series de 10 das hasta su eliminacin.

administrar 200 g/kg en infusin IV cada 6 horas hasta la recuperacin. Anilinas y otros txicos metahemoglobinizantes Toxicidad: el hierro ferroso (Fe++) de la hemoglobina gana una carga extra y se transforma en hierro frrico (Fe+++) caracterstico de la metahemoglobina, incapaz de transportar el oxgeno, lo que da lugar a hipoxia, la cual es ocasionada por distintos asfixiantes bioqumicos como anilinas (pinturas de zapatos), nitrobenceno, nitritos, nitratos; la dapsona es una causa frecuente Manifestaciones clnicas: con cifras de metahemoglobina de 10 a 15% aparece cianosis; con 30 a 60% se agrega taquicardia, cefalea, disnea; con 60 a 70% hay estupor, coma y convulsiones; concentraciones superiores a 70% pueden originar la muerte. La cianosis no suele mejorar con la administracin de oxgeno; la sangre tiene aspecto achocolatado Diagnstico: cianosis de aparicin sbita que no mejora con la administracin de oxgeno. Cuantificacin de metahemoglobina (valores de referencia: 0 a 2%) Tratamiento: azul de metileno, 1 mg/kg/dosis, disuelto en 30 a 50 ml de solucin salina a pasar por infusin IV en 30 minutos. Repetir a las 4 horas en caso necesario. Recurdese que la sobredosis de azul de metileno causa metahemoglobinemia. Asfixiantes simples y bioqumicos

Alcohol etlico Toxicidad: la intoxicacin en nios puede ser accidental o inducida por los adultos. Bebidas alcohlicas, lociones, agua de colonia, enjuagues bucales, linimentos. En lactantes la intoxicacin ocurre despus de frotar alcohol en el cuerpo para bajar la temperatura o en las encas para quitar las molestias del brote dentario. Manifestaciones clnicas: inicialmente euforia y desinhibicin, voz arrastrada, ataxia, nuseas, vmitos, depresin neurolgica progresiva hasta llegar al coma, convulsiones relacionadas con hipoglucemia, hipotermia, acidosis metablica e insuficiencia respiratoria Diagnstico: aliento etlico, hipoglucemia, niveles de

Toxicidad: los asfixiantes simples ocupan el lugar del aire en las vas respiratorias y alteran el intercambio gaseoso (gas butano); algunos son adems irritantes potentes (vapores de cloro y amoniaco) o txicos (disolventes orgnicos, thner). Los asfixiantes bioqumicos interfieren en el transporte y utilizacin del oxgeno (monxido de carbono que transforma la metahemoglobina en carboxihemoglobina) Manifestaciones clnicas: cefalea, nuseas, sopor, cianosis, depresin respiratoria, coma, convulsiones, edema pulmonar y muerte. Caractersticamente el monxido de carbono produce coloracin cereza de las mucosas Diagnstico: antecedentes de exposicin a incendios, fugas de gas, combustin de automotores, anafres en sitios cerrados, fugas de camiones transportadores de cloro o amoniaco. En el caso del monxido de carbono pueden medirse los niveles de carboxihemoglobina; las cifras mayores de 10 a 20% inician manifestaciones de hipoxia; mayores de 50% causan coma, convulsiones y arritmias cardiacas; mayores de 70%, insuficiencia cardiaca y respiratoria Tratamiento: retirar del sitio de exposicin. Apoyo vital avanzado (ABCD) que incluya tratamiento del edema cere-

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etanol en sangre >100 mg/100 ml; con cifras de 300 a 500 mg/100 ml, ocurre coma y muerte Tratamiento: lavado gstrico, dilisis gastrointestinal con carbn activado (iniciar el procedimiento hasta corregir los vmitos). Control de la temperatura con medios fsicos, correccin de hipoglucemia y acidosis metablica. Como antdoto emplear naloxona IV inicialmente 100 a 200 g/kg cada 15 minutos hasta en tres ocasiones; s hay respuesta positiva,

bral. Oxgeno a 100%. En casos de gaseamientos por cloro y amonaco, emplear bicarbonato de sodio como antdoto. Disolver 3 ml de una solucin de bicarbonato de sodio a 8.4% en 2 ml de solucin salina para dar lugar a una solucin a 5% del alcalinizante. Aplicar por medio de nebulizador con mascarilla y aire u oxgeno cuantas veces sea necesario hasta la mejora Insecticidas piretroides Toxicidad: insecticidas de origen botnico y sinttico de amplio uso en hogar, hospitales, restaurantes, comedores, etc. Son causa frecuente de reacciones alrgicas de intensidad variable pero pueden ser neurotxicos al actuar como despolarizantes de las membranas neuronales Manifestaciones clnicas: olor irritante, eritema cutneo, urticaria, conjuntivitis, edema palpebral, rinitis y excepcionalmente neumonitis por hipersensibilizacin. En ocasiones puede ocurrir intoxicacin que se manifiesta por anorexia, nuseas, vmitos, fasciculaciones musculares e intoxicaciones graves: coma, convulsiones y edema pulmonar Diagnstico: antecedentes de exposicin a insecticidas; olor caracterstico en la ropa Tratamiento: descontaminacin cutneo-mucosa, lavado gstrico y dilisis gastrointestinal con carbn activado y catrtico si se ingirieron. Las manifestaciones alrgicas en general responden a la administracin de antagonistas de los receptores H1 como astemizol; en casos excepcionales se requieren corticoesteroides. El tratamiento de los efectos txicos graves requiere apoyo vital avanzado (ABCD). Quemaduras Definicin Son lesiones de la superficie corporal causadas por agentes fsicos y qumicos; segn su extensin y profundidad pueden ocasionar alteraciones hemodinmicas, metablicas y homeostticas que adquieren diversa gravedad y con frecuencia dejan secuelas permanentes e invalidantes. Los agentes fsicos incluyen slidos calientes, lquidos hirvientes, fro, descargas elctricas, agentes radiactivos. Los agentes qumicos comprenden gasolina y en general derivados del petrleo, cidos, lcalis. Las quemaduras por accidente son un problema de orden mundial que se relaciona con el desarrollo y la industrializacin. Presentan mayor incidencia en zonas urbanas: 65% ocurre en el sexo masculino Edad promedio: 32 meses 80 a 85% corresponde a quemaduras por escaldadura 13 a 16% es producido por flama

2% se debe a lesin qumica o elctrica 85% ocurre en el hogar 3.4% en el automvil 10 a 12% en sitios diversos La principal causa de muerte en las primeras 24 horas es el desequilibrio hidroelectroltico; los sobrevivientes por lo general fallecen por procesos spticos. La aplicacin de calor sobre la piel y otros tejidos a temperaturas superiores a 44 C produce dao tisular en relacin directa con su intensidad. El traumatismo resultante desencadena de inmediato reacciones hemodinmicas, renales y metablicas como mecanismo de defensa y cuando son enrgicas pueden resultar perjudiciales para la homeostasis del individuo. Quemaduras de primer grado Es una lesin superficial que se caracteriza por eritema y dolor. La quemadura solar es un ejemplo; la prdida de tejido se restringe a las clulas epiteliales y no requiere tratamiento. Quemaduras de segundo grado Esta lesin cursa con muerte de tejido epidrmico y una porcin variable de la dermis. Cuando el dao es superficial y de espesor parcial, la magnitud del dao a la dermis es leve. La cicatrizacin tendr lugar con poca o nula formacin de cicatriz al cabo de 10 a 12 das. Desde el punto de vista clnico, una quemadura superficial de espesor parcial se encuentra hmeda, hipermica e hipersensible. A los pocos das se torna plida, a medida que se desarrolla una escara superficial, pero con frecuencia se observan papilas drmicas viables a travs de la escara delgada en forma de puntos rojos pequesimos, separados por espacios de no ms de 1 mm. Cuando la quemadura es profunda y de espesor parcial se produce necrosis de tejido de la mayor parte de la dermis; la porcin ms profunda de las papilas drmicas y los apndices cutneos se conserva. La cicatrizacin tendr lugar, pero demorar hasta seis semanas y puede aunarse a fibrosis. Si hay infeccin o la nutricin es inadecuada, la invasin bacteriana convertir la herida en quemadura de espesor completo. Desde el punto de vista clnico, una quemadura de espesor parcial profunda tambin se encuentra hmeda e hipersensible, pero la escara que se desarrolla es ms blanquecina y tiene un aspecto ms grueso. Las papilas drmicas no son visibles a travs de la capa o, si pueden verse, estn separadas 2 a 3 mm entre s.

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Quemaduras de tercer grado Es una lesin de espesor completo en la que la zona necrtica se extiende por todas las capas de la piel hacia la grasa hipodrmica. Este tipo de quemadura cicatriza por contractura si es muy pequea, pero casi siempre necesita cierre quirrgico. Su aspecto vara desde seco y carbonizado hasta rojo que no palidece a la presin. No es sensible al tacto. Quemaduras de cuarto grado Implican una lesin profunda que afecta hueso, articulacin o msculo y que por lo general es consecutiva a una lesin elctrica de alto voltaje. Tratamiento El manejo inicial comienza en el sitio del accidente y el plan comprende: A, va respiratoria permeable; B, respiracin; C, circulacin; D, profundidad; E, extensin, y F, frmacos. Manejo integral. Evaluacin integral y soporte bsico Soporte respiratorio Asegurar la integridad y permeabilidad de la va respiratoria Considerar el uso de cnula endotraqueal si se sospecha lesin por inhalacin, quemadura en orificios nasales, tos persistente, sibilancias, disfona, quemaduras faciales, carbonizacin de labios, secreciones con material carbonizado o que el fuego ocurri en un espacio cerrado Valorar la frecuencia respiratoria con tanta frecuencia como las condiciones lo permitan. Vigilar el desarrollo de dificultad respiratoria progresiva Vigilar la funcin pulmonar mediante la determinacin seriada de gases arteriales Las radiografas de trax son poco tiles porque es posible que pasen ms de 24 horas para que los cambios de lesiones por inhalacin se observen Soporte cardiovascular y hemodinmico Establecer una va de acceso vascular lo ms rpido posible (intravenosa o intrasea) en nios con lesiones que ame-

travenosos. Si el tamao de la quemadura excede 30% de SCQ, es recomendable colocar un catter venoso central; cuando es mayor de 50% se necesitan dos catteres venosos centrales. En los nios con quemaduras mayores de 30% se recomienda colocar el catter en una zona quemada en tanto an se encuentra relativamente estril y despus utilizar los sitios no quemados. En SCQ de menor tamao el catter se coloca en una zona no quemada. En todo procedimiento debe seguirse una tcnica estril. La reanimacin con cristaloides constituye el principal elemento para restablecer el volumen plasmtico de la circulacin. Ya que los pacientes quemados pueden presentar hipovolemia, es necesario hacer un diagnstico temprano de choque hipovolmico. La deshidratacin es el estado previo al choque y por tanto debe establecerse el grado de deshidratacin mediante la valoracin de varios indicadores de perfusin sistmica. (Cuadro No.12) En la seccin Protocolos de atencin del captulo Instrumentacin operativa de encuentran los modelos de atencin para la deshidratacin no grave y la grave Aunque existen varios esquemas para la restitucin de lquidos, el ms recomendado para nios que pesan menos de 10 kg es el de Parkland modificado; para mayores de 10 kg el ms indicado es el esquema de Galveston que incorpora la superficie corporal, la cual se calcula con la siguiente frmula <10 kg (peso 4 + 7)/(peso + 90) = m2 SC >10 kg (peso 4 + 9)/100 = M2SC m2 SC? Soporte neurolgico Efectuar una evaluacin rpida del estado neurolgico del paciente a su ingreso; el estado de alerta es particularmente importante Usar la escala de Glasgow Soporte gastrointestinal y heptico Mantener en ayuno al paciente el tiempo necesario Usar sonda nasogstrica o bucogstrica del calibre apropiado Iniciar la administracin de algn anticido, bloqueador H2 o, de preferencia, citoprotector Soporte renal Instalar una sonda vesical para medir el gasto urinario Mantener el volumen lo ms cerca posible de los lmites fisiolgicos Vigilar tanto la concentracin renal como la prdida de sustancias normalmente no filtrables (protenas, etc.)

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riten tratamiento intrahospitalario Modificar la cantidad de lquidos calculados segn sea necesario para mantener la frecuencia cardiaca, la tensin arterial y el gasto urinario en lmites aceptables Manejo de lquidos Los nios con quemaduras que exceden 15% de superficie corporal quemada (SCQ) requerirn reanimacin con lquidos in-

Cuadro No.12

Valoracin de la deshidratacin en el paciente peditrico

Indicadores de la perfusin sistmica Frecuencia cardiaca Frecuencia respiratoria Flujo urinario (ml/kg/h) Estado de alerta Densidad urinaria HCO3 (meq/L) Presin arterial media Dficit de peso (% aprox.) Deshidratacin no grave Normal para la edad Normal para la edad >0.8 Conservado <1.020 10 + 3 Normal para la edad <10% Deshidratacin grave Taquicardia (> percentil 50) Taquipnea (> percentil 50) <0.8 Deprimido >1.030 <16 Normal o < percentil 10 >10%

Control del dolor Segn la gravedad de la lesin y la magnitud del dolor, administrar analgsicos de potencia moderada o alta (30 mg/kg/da de dimetilpirazolona, 50 a 100 mcg/kg/dosis de nalbufina, 0.1 mg/kg de morfina IV o 1 mg/kg de demerol IV o VO). Profilaxis Los nios que cuentan con el esquema de inmunizaciones completo recibirn vacunacin contra difteria y ttanos (DT) tipo adulto si han transcurrido ms de cinco aos desde que se aplic la ltima dosis. Los nios pequeos que no hayan completado tres dosis de DPT recibirn DT (o DPT si es pertinente). A los pacientes en que el esquema de vacunacin sea incierto Prevencin Todas las personas que tienen nios bajo su responsabilidad deben conocer las conductas relacionadas con la edad y aplicar tal conocimiento para elaborar medidas preventivas. Con este fin, vase el Cuadro No.13. o que hayan recibido menos de tres dosis, aplicar toxoide apropiado a la edad e inmunoglobulina tetnica a razn de 250 a 500 unidades IV. Iniciar teraputica antiestafiloccica y contra grmenes gramnegativos.

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Cuadro No.13

Conductas de riesgo y prevencin de quemaduras

Edad 0a6 meses Conductas - Manipula objetos con las manos por periodos breves - Se lleva objetos a la boca - Sigue objetos con la vista - Se sienta con apoyo - Se alimenta con leche y algunos slidos Prevencin de quemaduras - Al baar al nio, poner primero el agua fra y luego la caliente, y comprobar con el codo la temperatura - No dejar recipientes con lquidos calientes cerca de los nios - No cocinar, planchar, fumar o encender lmparas con el nio en brazos - Probar la temperatura de la comida lquida y slida en el dorso de la mano antes de darla al nio - No dejar a los nios solos en la casa - Mantenerlos alejados de objetos calientes como planchas u ollas, as como de cordones elctricos, productos qumicos y lugares de riesgo como la cocina o sitios donde haya tomacorrientes - Empezar a ensearle rdenes cortas que contengan la palabra NO (p. ej., Eso no se toca, No debes acercarte a esto) - No dejar recipientes con lquidos calientes al alcance de los nios - No usar manteles en las mesas para evitar que el nio los jale - Cuidar que el nio no se apoye en muebles de cocinas o planchadores, por ejemplo, para evitar que los objetos calientes que hay sobre ellos caigan sobre el menor - Supervisar que los lugares de juego no estn cerca de fogatas o terrenos con maleza posibles de encenderse - No dejar fsforos a su alcance y explicar los efectos de su mal uso - Supervisar el bao y explicarle que es importante primero verter o abrir la llave del agua fra antes de colocar o abrir la llave del agua caliente y que, en todo caso, el bao debe prepararlo un adulto - Contar historias de otros nios puede ayudar a comprender mejor el porqu de la prevencin

6 a 12 - Se pone de pie, con apoyo, por periodos breves meses - Desarrolla la prensin de pinza (oposicin de pulgar) - Reacciona diferencialmente ante los extraos - Busca objetos que se salen de su campo visual - Suspende la actividad cuando se le dice NO - Responde con gestos a la palabra adis - Emite series de hasta dos palabras seguidas

1a5 aos

- Puede realizar actividades motoras complejas - Puede patear una pelota - Puede contar hasta 10 objetos - Control vesical y anal completo, diurno y nocturno - Usa verbos en pasado - Participa en actividades de grupo - Se viste, baa y come solo - Gusta de juegos competitivos

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IV. Estamos en el camino

Instrumentacin Operativa

Los nios son el futuro de Amrica, cuidarlos es nuestra tarea

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E
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1. Experiencias exitosas
Vacunacin universal En Mxico, el programa de inmunizaciones alcanza coberturas superiores a 98% en menores de cinco aos. Se han seguido dos estrategias de operacin: la primera es el programa permanente de vacunacin que se realiza en todas las unidades de salud que atienden a menores de cinco aos de edad y la segunda es el desarrollo de fases intensivas de vacunacin denominadas Semanas Nacionales de Salud, que se realizan tres veces al ao y en las que adems de la aplicacin de inmungenos se efectan actividades adicionales de prevencin como la aplicacin de dosis de vitamina A, la administracin de albendazol y la entrega de sobres de suero de rehidratacin oral. La mortalidad por sarampin, ttanos neonatal y meningitis bacteriana causada por Haemophilus influenzae se redujo a 95% en comparacin con las cifras de 1990, y la mortalidad secundaria a tos ferina disminuy a 80%. Los programas de vacunacin disminuyeron tambin la ocurrencia de ttanos neonatal y la prevalencia del sndrome de rubola congnita. Una accin estratgica ha sido la difusin masiva de los beneficios de cada una de las vacunas y los posibles efectos o reacciones a las mismas. La madre y los familiares directos del nio deben recibir a este respecto: Vacuna BCG. Previene la tuberculosis menngea. Se inyecta en el hombro del recin nacido como dosis nica. Vacuna antipoliomieltica. Se aplican tres dosis orales: a los dos, cuatro y seis meses de edad, y dosis adicionales durante las semanas nacionales de salud hasta que el nio cumpla los cinco aos. Vacuna pentavalente. Protege al nio contra difteria, tos ferina, ttanos, hepatitis B e infecciones invasivas por Haemophilus influenzae b. Es inyectable y se aplica en tres dosis: a los dos, cuatro y seis meses de edad. Vacuna contra la influenza. Previene la influenza, es inyectable y se aplica desde los 6 hasta los 23 meses de edad. El nio

menor de un ao debe recibir dos dosis con intervalo de un mes; al cumplir un ao de la primera dosis recibir otra siempre que an no rebase los dos aos de edad. Se aplica de preferencia en los meses de octubre y noviembre antes de la poca invernal. Vacuna DPT. Previene la difteria, la tos ferina y el ttanos, es inyectable y se aplica como refuerzo a los dos y cuatro aos de edad. Vacuna SRP o triple viral. Protege sarampin, rubola y parotiditis. Se aplican dos dosis: una a los 12 meses y otra a los seis aos de edad. Vacuna SR o doble viral. Previene el sarampin y la rubola, es inyectable y se aplica como dosis adicional en campaas o semanas nacionales de salud. Este esquema fue vigente en Mxico hasta 2007, cuando se incorpora la vacuna antipoliomeltica SALK. Hospital Amigo del Nio y de la Madre, y Arranque parejo en la vida El programa mundial Hospital Amigo del Nio y de la Madre eman de las acciones generadas desde 1981 con la publicacin del Cdigo Internacional de Comercializacin de Sucedneos de la Leche Materna. En Mxico, las acciones inician en 1992 con 115 nosocomios ubicados en toda la Repblica; ha contribuido con un vasto marco legal que incluye la Constitucin Poltica y la Ley General de Salud, as como diversos acuerdos, normas oficiales mexicanas y reglamentos que inciden directamente en la estrategia, cuyo objetivo central es brindar una atencin integral y de calidad al grupo materno-infantil, as como alentar la lactancia materna y el autocuidado de la salud. Con este antecedente, en Mxico se trabaja con 25 actividades englobadas en cinco grandes campos: lactancia materna, atencin mdica, acciones preventivas, acciones educativas y de promocin, e investigacin y sistematizacin. Lactancia materna Las tareas en favor de la lactancia materna consisten en 10 pasos vigentes a nivel mundial: Normas y procedimientos Capacitacin Informacin a embarazadas Inicio temprano de lactancia Ensear cmo amamantar No utilizar frmulas lcteas Alojamiento conjunto en el hospital Alimentacin a libre demanda

Eliminar chupones y biberones Grupos de apoyo Las siguientes 15 actividades se adicionaron para brindar atencin integral: Atencin mdica Control prenatal Atencin institucional del parto Atencin del puerperio Reanimacin del recin nacido Acciones preventivas Tamiz neonatal Vacunacin universal Vigilancia del crecimiento y el desarrollo Deteccin de cnceres crvicouterino y mamario Atencin integral al adolescente Acciones educativas y de promocin Orientacin nutricional Prevencin y control de infecciones diarreicas agudas Prevencin y control de infecciones respiratorias agudas Promocin de planificacin familiar Capacitacin en programas Algunos resultados impactantes observados a partir de esta estrategia se relacionan con el decremento en gastos hospitalarios por el menor consumo de leche, la optimizacin de reas y personal en las unidades mdicas, y la considerable reduccin de la cantidad de enfermedades diarreicas, alrgicas y respiratorias, as como el reforzamiento del vnculo materno-infantil permanente y del trabajo en equipo. Al final del ao 2000 estaban inscritos ms de 950 hospitales y 95% de ellos estaba certificado. Otro aspecto de importancia es el desarrollo de lineamientos tcnicos para la prevencin, diagnstico y manejo de urgencias obsttricas (eclampsia, hemorragia obsttrica e infeccin puerperal); los impactos de estos documentos se reflejan a partir de 2004 en el inicio del descenso de estas causas de morbilidad y mortalidad materna. Los trabajos del Programa de Accin Arranque Parejo en la Vida comienzan en el ao 2001; los mismos retoman la experiencia del Hospital Amigo y amplan las acciones, en especial las de capacitacin para la atencin integral. A continuacin se presentan algunos de los protocolos de atencin y guas que siguen vigentes en Programas Operativos en el Sistema de Salud Mexicano.

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2. Protocolos de atencin
Vigilancia de la nutricin, crecimiento y desarrollo del menor de 5 aos

Primera consulta

Identificar presencia de enfermedad?

No

Diagnstico de la enfermedad

Evaluacin por mdico

No

S
Tratamiento Esquema de vacunacin Nutricin y crecimiento Desarrollo psicomotor

No

Completo? Mejora o curacin

Peso y talla normales?

Normal?

Referencia a hospital

No S

No

No

Clasificacin Evaluacin por mdico en nutricin, crecimiento y desarrollo Aplicar vacunas faltantes Desnutricin leve Desnutricin moderada u obesidad Control mdico y nutricional Recuperacin Referencia a hospital

Control mdico

S
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Seguimiento, periodicidad De 0 a 2 meses=mensual De 2 a 12 meses = cada 2 meses de 13 a 23 meses = cada 3 meses De 4 a 5 aos = cada 6 meses Educacin

No

Dieta adecuada Signos de alarma para el desarrollo Estimulacin temprana

Gua de la atencin bsica para el diagnstico presuntivo de maltrato

Nia o nio acompaada de familiar o responsable

Brindar atencin mdica Nota mdica

No
Sospecha de maltrato?

Historia clnica Traumagrama Parte de lesiones

Exploracin fsica Atencin de lesiones graves Bsqueda de indicadores

Exmenes de laboratorio y gabinete

No

Diagnstico presuntivo de maltrato

Notificacin a autoridad correspondiente y seguimiento

Defensa del menor Adjuntar: parte de lesiones

Registro de la atencin a nio maltratado

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Gua para la evaluacin de la nutricin y crecimiento del menor de cinco aos de edad
Edad 0 a 4 meses Peso Talla Tipo Alimentacin Frecuencia y cantidad
A libre demanda

A partir del nacimiento, Aumenta 3 cm en el Lactancia materna exclusiva el incremento del peso primer mes y 2.5 en el es de aproximadamente cuarto 750 g por mes Iniciar la ablactacin con probaditas de frutas de la temporada: manzana, pera, pltano, guayaba, papaya Verduras: zanahoria, calabaza, chcharo, espinacas, jitomates, chayote, acelgas y betabel

4 meses

Continuar con la lactancia materna A libre demanda Una vez al da, durante los primeros 3 4, posteriormente 2 3 veces al da (no sustituir la leche materna) Una o 2 veces al da; las papillas se dan entre comidas, despus de la leche A libre demanda De 4 a 5 cucharadas cafeteras, aumentar segn tolerancia, 1 2 veces al da

5 meses

Incrementa 500 g

En promedio incremen- Leche materna ta 2 cm por mes Se incluyen papillas con arroz, maz o avena

6 meses

Incrementa 500 g

En promedio incremen- Leche materna A libre demanda ta 2 cm por mes Se agregan pequeas probaditas Una o 2 veces al da de carnes, hgado de pollo o pavo, bien cocidos, a las papillas de verduras Se aumentan papillas de res, ternera y pescado mezclado con verdura Continuar con leche materna Pan y tortilla de trigo Una o 2 veces al da Una o 2 veces al da Ofrecer una yema o un huevo a tolerancia y demanda 2 3 veces por semana Una o 2 veces al da. A partir del 7 mes se da primero la papilla y luego la leche

7 meses

8 meses 9-10 meses

De los 9 meses al ao incrementa 250 g

Se incluye pur de frijol, lenteja, garbanzo, haba, soya, chcharo Incrementa de 2 a 2.5 Huevo cocido o frito, de gallina, cm por mes guajolote, pato o codorniz

11 meses 12 meses
Triplica su peso en relacin con el de nacimiento Cuadruplica su peso de nacimiento Aumenta 2.26 kg por ao Aumenta 50% en relacin con la talla de nacimiento Incrementa de 7.6 a 12.7 cm por ao

Los alimentos se incrementan en pequeas cantidades segn la tolerancia del nio Ofrecer ctricos como naranja, Se inicia en cantidades pequeas mandarina, toronja, lima, etctera; y se incrementa a libre demanda en jugos diluidos con agua (50%) 2 3 veces al da o en gajos sin semillas

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1-3 aos 3-5 aos

Se recomiendan 3 comidas al da, distribuidas en desayuno, comida y cena, adems de 2 colaciones: una entre el desayuno y la comida y Incrementa de 5 a 7.6 otra entre la comida y la cena cm por ao

Quemaduras deshidratacin no grave

Esquema de restitucin de lquidos

Prdidas sin aporte de lquidos

No Mejora hidratacin

No Recalcular % SCQ

Carga rpida 10-30 ml/kg en 5-10 min

Iniciar VO

Recalcular lquidos parenterales

S Mejora perfusin S Cristaloides, 20-30 ml/kg en 10-20 min Mejora perfusin No Catter central Vigilar lquidos 24 horas, osmolaridad, eq. cidobase, K, Ca, Glucosa, Caloras

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Quemaduras deshidratacin grave I

En riesgo de choque

Choque temprano

Carga rpida Cristaloides 10-30 ml/kg en 5-10 min

Mejora perfusin S Recalcular lquidos parenterales S Iniciar VO Mejora perfusin No Recalcular lquidos parenterales Catter central No 2 Carga rpida Cristaloides 20-30 ml/kg en 10-20 min

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Quemaduras deshidratacin grave II

Choque evidente

Manejo ABC

Carga rpida Cristaloides 30-40 ml/kg en 10-20 min

Diuresis <1 ml/k/h

PVC=0

Catter central

Considerar CE 10 ml/k

Diuresis <1 ml/k/h

PVC > 0 = 5

Considerar uso de Aminas

Tratamiento y monitoreo

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Gua para la atencin del paciente con enfermedad diarreica aguda

Enfermedad diarreica aguda, EDA

Sin deshidratacin

Con deshidratacin

Choque hipovolmico por deshidratacin

Plan A

Plan B

Plan C

No

Identificacin de heces en sangre

Sin antibitico ni antiparasitario

TMP/SMZ o ampicilina. Si no mejora en tres das

Consulta subsecuente
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V. Normatividad

Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del Nio, Secretara de Salud, Secretara de Salud, 2004. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. Secretara de Salud, 1995. Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes. Secretara de Salud, 2002. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, para la vigilancia epidemiolgica. Secretara de Salud, 1999, Actualizacin 2004. Norma Oficial Mexicana NOM-034-SSA2-2002, para la prevencin y control de los defectos al nacimiento. Secretara de Salud, Mxico, 2003. Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, en Materia de informacin en salud, Secretara de Salud, 2005. Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2005, Servicios bsicos de salud. Promocin y educacin para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientacin, Secretara de Salud, 2007 Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico. Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999. Prestacin de Servicios de Salud. Criterios para la atencin de la violencia. Lineamiento Tcnico Clnicas de Lactancia en Hospitales Infantiles y Generales, SinDis, Programa Arranque Parejo en la Vida, Secretara de Salud, 2006. Lineamiento Tcnico Estimulacin temprana. CENSIA, Programa Arranque Parejo en la Vida, Secretara de Salud, 2002. Disponible en http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/documentos/Estimulacion_Temprana.pdf. Manual Nios y Nias Bien desarrollados, Programa Arranque Parejo en la Vida, Secretara de Salud, 2001. Tamiz Auditivo Neonatal e Intervencin Temprana, Programa de Accin Especfico, 2007-2012, Consejo Nacional para las Personas con Discapacidad, Secretara de Salud, 2008, www.conadis.salud.gob.mx/descargas/doc/Tamiz2007-2012. doc. Norma Tcnica para la Deteccin Temprana de las Alteraciones del Crecimiento y Desarrollo en el Menor de 10 Aos. Ministerio de Proteccin Social, 2002 www. saludcolombia.com/actual/htmlnormas. Manual de Procedimientos Tcnicos de vacunacin, CONAVA, Mxico, 2003. Gua para el Diagnstico Presuntivo del Maltrato Infanto-Juvenil. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva, 2006. Secretara de Salud.

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VI. Lecturas recomendadas

UNICEF. Supervivencia infantil. Estado de la infancia en Amrica Latina y el Caribe, 2008, http://www.unicef.org/spanish/sowc08/docs/SOLAC_2008_spanish.pdf. Greer F. What Is The Best Nutrition For Your Baby? AAP, 2002. AAP Policy Statement: The Use and Misuse of Fruit Juice in Pediatrics (RE0047). Pediatrics Vol 107, Number 5, May 2001, pp 1210-1213 Flores-Huerta, Samuel, Martinez-Andrade, Gloria, Toussaint, Georgina et al. Alimentacin complementaria en los nios mayores de seis meses de edad: Bases tcnicas. Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. 2006, vol. 63, no. 2 pp. 129-144. Disponible en: http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S166511462006000200008&lng=es&nrm=iso ISSN 1665-1146. Olaiz-Fernndez G, Rivera-Dommarco J, Shamah-Levy T, Rojas R, Villalpando-Hernndez S, Hernndez-Avila M, Seplveda-Amor J. Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2006. Cuernavaca, Mxico: Instituto Nacional de Salud Pblica, 2006. http://www.insp.mx/ensanut/ensanut2006.pdf Torrejon S., Claudia, Osorio, Jessica, Vildoso F., Mario et al. Alimentacin del nio menor de 2 aos: Recomendaciones de la Rama de Nutricin de la Sociedad Chilena de Pediatra. Rev. chil. pediatr. [online]. ene. 2005, vol.76, no.1 [citado 02 Septiembre 2008], p.91-97. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo. php?script=sci_arttext&pid=S0370-41062005000100013&lng=es&nrm=iso . ISSN 0370-4106. Ablactacin y Alimentacin Complementaria. Colegio de Pediatras del Estado de Sonora, http://copeson.org.mx/informacion/ablacta.htm Santos-Preciado, Jos Ignacio. Nuevo esquema de vacunacin en Mxico. Salud pblica Mx, Cuernavaca, v. 41, n. 1, 1999. Disponible en: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36341999000100001&lng =en&nrm=iso

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Proyecto Expansin del Plan de Comunicacin para Mejorar el Consumo del Suplemento Nutrisano. Instituto Nacional de Salud Pblica. Centro de Investigacin en Nutricin y Salud. Diciembre 2004. Boletn de Informacin Cientfica para el Cuidado en Enfermera, El cuidado de la salud del menor de 5 aos, INSP, julio 2006. http://www.insp.mx/Portal/ Centros/ciss/nls/boletines/ICCE_03.pdf Loredo AA; Maltrato en el nio, 1 edicin, Asociacin Mexicana de Pediatra, McGraw-Hill Interamericana, Mxico; 2001.

Loredo AA; Maltrato en nios y adolescentes, 1 edicin, Editores de Textos Mexicanos, Mxico, 2004. Perea, Loredo y Gicho (2004). El nio sacudido/impactado: una modalidad de maltrato fsico severo. En Loredo (2004) Maltrato en nios y adolescentes. Gua de Deteccin del Maltrato y Abuso sexual Infantil, Programa de Prevencin y Atencin de la Violencia de Gnero. Secretara de Salud GDF, Noviembre 2006. Montoya CMA. Intoxicaciones en pediatra. (PAC-P 1), Mxico, Academia Mexicana de Pediatra. Intersistemas; 1996. Montoya CMA. Intoxicaciones y envenenamientos en nios. DOCUMENTA- Mxico. Intersistemas. 2000 Comit de Evaluacin Clnico Teraputica. Academia Nacional de Medicina. Tratamiento de las intoxicaciones agudas mediante la administracin de dosis repetidas de carbn activado: dilisis gastrointestinal. Gac Mex Mex 1998; Sup 1:15-7 Carillo Esper Ral. CUIDADOS INTENSIVOS EN EL PACIENTE QUEMADO. Editorial Prado. Vol 1. 2001. Menabrito Trejo Jorge E y col. URGENCIAS. Pag 161-175 McGraw-Hill Interamericana, 1988. Rogers Mark C, Helfaer Maark A. CUIDADOS INTENSIVOS EN PEDIATRIA. Pag 790-822. McGraw-Hill Interamericana, 2 Edicin 1997. Silberry George K, Iannone Robert. THE HARRIET LANE HANDBOOK, Pag 84-90. Mosby Handbook, fifteenth edition, 2000. Strange Gary A et al. Pediatric Emergency Medicine. McGraw-Hill, 1996, pp. 603606. Zimmerman Sol S. Cuidados intensivos y urgencias en pediatra. McGraw-Hill Interamericana, 1989. Behrman, Kliegman, Jenson; Nelson, Tratado de Pediatra; 17 edicin, Editorial Elsevier/DINSA, 2004 Cuminsky L. Manual de crecimiento y desarrollo. Organizacin Panamericana de la Salud. , 1994. Escobar PE, Espinoza HE; El nio sano, 1 edicin; Mxico, El Manual Moderno: 2006. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutricin, crecimiento y desarrollo del nio y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. Curvas de crecimiento, Centers for Disease Control and Prevention. 16 octubre del 2000. Atkinson W. Epidemiologa y prevencin de enfermedades prevenibles por vacunacin. 7 edicin, Mxico, Intersistemas SA de CV; 2002 Gonzlez SN, El paciente peditrico infectado, gua para su diagnstico y tratamiento; 4 edicin, Mxico, Editorial Prado, INP; 2007 Macias PM, Inmunizaciones, 2 edicin, Mxico, McGraw-Hill Interamericana, 2001 Hernndez PM. Manual para la aplicacin y manejo de vacunas. 1 edicin. Nieto Editores: Mxico; 2002.

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Programa de Actualizacin Continua. Inmunizaciones, 1 edicin, Mxico; Intersistemas Editores; 2004. Evaluacin del Desarrollo Psicomotor del Nio Menor de Cinco Aos (Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano CLAP-OPS/OMS) Figueiras, Amira Consuelo, Manual para la vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de AIEPI. Washington, D.C: OPS, 2007 Pando Moreno, Manuel; Aranda Beltrn, Carolina; Amezcua Sandoval, Mara Teresa; Salazar Estrada, Jos Gpe; Torres Lpez, Teresa: Estimulacin temprana en nios menores de 4aos de familias marginadas. Rev Mex Ped Vol. 71, Nm. 6, Nov.-Dic. 2004 pp 273-277. Disponible en http://bvs.insp.mx/articulos/5/16/Junio_SDN_pdf.pdf Alvarez L S. Las prcticas maternas frente a la enfermedad diarreica infantil y la terapia de rehidratacin oral. Sal Pb Mex 1998; 40:256 Gonzlez S N Infectologa clnica peditrica. 7 edicin. Mxico: McGraw Hill. 2004. 159-88. Gonzlez S N, El paciente peditrico infectado. Gua para su diagnstico y tratamiento. 4 edicin. Mxico: Editorial Prado, 2007. 241. Mota H F. Deshidratacin por diarrea. Bol Med. Hosp Infant Mex. 1998; 55(9):530-38. Mota H F, Hidratacin oral y diarreas. Mxico, McGraw Hill, 2000. Enfermedad diarreica. Programa de atencin a la salud del nio. Manual de procedimientos tcnicos. 1998. Consejo Nacional de Vacunacin. Secretara de Salud. Mxico.

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Directorio del Instituto Carso de la Salud Marco Antonio Slim Domit Roberto Tapia Conyer Victoria Mrquez Mees Hctor Gallardo Rincn Gloria Luz Saldaa Uranga Regina Resa Trejo Dulcinea Menndez Garmendia Irma Coria Soto Lourdes Quintanilla Rodrguez Vanesa Leyva Bravo Maria Teresa de Mucha Mora Alexandra Gutirrez Mantilla vila Cristina Lozada Corts Andrs Garca Barrios Jessica Coca Navarrete Juan Carlos Montiel Egremy Rodrigo Saucedo Martnez Heidi Soto Acosta Roco Rivera Garca Fernando Rojas Estrella Eduardo Hernndez Guzmn Presidente del Consejo Directivo Director General Directora de Inversin Social Director de Soluciones Operativas Directora de Comunicacin Coordinadora de Relaciones Pblicas Coordinadora de Inversin Social Coordinadora de Evaluacin Coordinadora de Seguimiento de Soluciones Coordinadora de Innovacin de Soluciones Coordinadora de Comunicacin Educativa en Salud Coordinadora de Mercadotecnia Social Gerente de Administracin Gerente de Difusin Gerente de Relaciones Pblicas Gerente de Tecnologas de la Informacin y la Comunicacin Investigador de la Direccin General Asistente de la Direccin General Asistente de las Direcciones de Inversin Social y Soluciones Operativas Soporte y Atencin a Usuarios Apoyo Logstico

Las Carpetas AMANECE para fortalecer las acciones de salud materno-infantil del Instituto Carso de la Salud fueron elaboradas con la colaboracin de la Fundacin Mexicana para la Planeacin Familiar, A.C. (MEXFAM): Director General: Dr. Vicente Daz Snchez Coordinadora institucional: Mtra. Esperanza Delgado Herrera Coordinadora acadmica y concepto: Dra. Celia Escandn Romero. Autores: Mtra. Paloma Blanco Escandn, Dra. Inova Campos Galicia, Dr. Adrin Delgado Lara, Dra. Celia Escandn Romero, Lic. Beatriz Hernndez de Len, Mtra. Vianey Herrera Bonilla, Dr. Luis M. Muoz Linares y Lic. Patricia Veloz vila Colaboradores tcnicos: Dra. Elida Camacho Meja, Dr. Alfonso G. Carrera Riva Palacio, Dr. Manuel Corts Bonilla, Dr. Maynor A. Garca Lpez, Lic. Laura E. Martnez Basurto y T.S. Isaura Moreno Garca Editores grficos: Renato Flores Gonzlez e Ivn Ruiz Contreras

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