Revista Ecuatoriana de Pediatra

EL NIO QUE VOMITA: Aspectos clnicos y quirrgicos QUE PAPEL JUEGA LA IMAGEN?
Dr. Luis Torres Morn 1 Dr. Gonzalo Sandoval 2 Dr. Jorge Mier 1

en el esfago, situacin que no es registrada clnicamente . Su mecanismo fisiopatolgico difiere notablemente de los eventos involucrados en el vmito. Enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE): es la presencia anormal de contenido gstroduodenal en esfago con una frecuencia y duracin superiores al rango considerado normal para la edad y que produce repercusiones clnicas y sobre la calidad de vida. Rumiacin: Ocurre cuando los alimentos ya deglutidos retornan a la boca, donde son masticados y deglutidos nuevamente, fenmeno que se repite por varias ocasiones hasta que la acidificacin de este material le pone punto final. Usualmente comienza entre el tercer y octavo meses de vida y tiende a presentarse en nios muy atentos y que son dejados solos por mucho tiempo. Suele haber una disfuncin familiar con madres depresivas o demasiado preocupadas por la salud del nio. Tambin puede presentarse en infantes y nios con retardo mental o psicosis. La prdida de peso concomitante puede llegar a ser importante. 2.-VOMITO INFANTIL. CONSIDERACIONES CLINICAS Consideraciones iniciales El vmito es la expulsin del contenido gstrico, y a veces tambin del intestinal, a travs de la boca. Suele ir precedido de nusea y arcadas. Como manifestacin clnica de enfermedad resulta completamente inespecfico y puede vincularse a las ms diversas patologas, razn por la cual el realizar un abordaje holstico del problema resulta difcil y complejo y son pocos los textos que lo intentan. El diagnstico diferencial del vmito infantil es extremadamente amplio. De hecho, las manifestaciones atpicas de las infecciones respiratorias y urinarias y la clnica de ciertas enfermedades metablicas y congnitas son frecuentemente asociadas a vmito; mientras menor sea la edad del paciente, mayor es la posibilidad de que la etiologa del vmito sea extradigestiva, de modo que frente a un recin nacido que vomita, el pediatra har bien en considerar la investigacin de etiologas extradigestivas antes que digestivas. El vmito puede cumplir con una funcin de defensa al ayudar a eliminar sustancias peligrosas del organismo. En este caso, Chey lo llama ''vmito fisiolgico'' para diferenciarlo de aquel ''vmito patolgico'' que no cumple esta funcin. Otro aspecto importante del vmito infantil es que puede existir alguna confusin en el hecho mismo de identificar el problema. Fisiopatologa Como todo acto reflejo, el vmito se produce por la interaccin de receptores perifricos y centros superiores, conectados por vas nerviosas aferentes y eferentes. Los principales receptores de los estmulos emticos estn localizados en el tubo digestivo, rbol biliar, aparato vestibular y corteza cerebral. Las principales vas aferentes son el nervio
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INTRODUCCION
El objetivo de este artculo es dar una gua multidisciplinaria de cmo abordar al nio con sintomatologa digestiva alta, principalmente con vmito y reflujo, desde el punto de vista clnico y fisiopatolgico, la gua de imagen y los casos que requieren solucin quirrgica. El vmito, la disfagia y el reflujo gastroesofgico son los sntomas mas frecuentes que se relacionan al tracto digestivo superior . No se abordar en este caso el aspecto del tratamiento pues la orientacin del artculo est guiada a considerar el papel de los mtodos de imagen en el nio con sntomas digestivos altos, qu lugar sta ocupa en la evaluacin del tracto digestivo, su relacin con la clnica y la ciruga, sus alcances y limitaciones. El material fotogrfico presentado ha sido tomado en su mayora del servicio de Imagen del Hospital Peditrico Baca Ortiz, y de la prctica privada del primer autor; el material endoscpico fue facilitado por el Dr. Antonio Lpez, gastroenterlogo endoscopista, a quien agradecemos.

1.- ACLARANDO TERMINOS

Nusea: Es la sensacin desagradable e indolora de querer vomitar. Durante esta fase suelen aparecer palidez y sialorrea. Arcada: Es el precursor mecnico del vmito. Consiste en contracciones involuntarias y rtmicas del diafragma, msculos intercostales externos y musculatura abdominal, que se producen como preludio al acto de vomitar. Vmito: Consiste en la expulsin oral del contenido gastrointestinal. Regurgitacin: Es el retorno del contenido gstrico hacia la boca y no va precedido de nusea o movimiento de los msculos abdominales o diafragma. Es una forma de presentacin del reflujo gastro esofgico ( RGE ) y en muchas ocasiones es indistinguible del vmito, sobre todo en neonatos y lactantes menores. Reflujo gastroesofgico (RGE): Es la presencia de contenido gstrico en el esfago como parte de un evento normal de la funcin del tracto gastrointestinal, sin repercusiones sobre la calidad de vida ni consecuencias clnicas. Una expresin clnica del RGE puede ser la regurgitacin. Otra puede ser oculta puesto que el contenido gstrico se queda

Radilogo Hospital Baca Ortiz, Dpto. Imagen HBO Gastroenterlogo, Hospital Baca Ortiz Cirujano Pediatra, Hospital Enrique Garces

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vago y las fibras simpticas que llevan los estmulos desde el aparato digestivo hacia el centro del vmito, descubierto hace medio siglo en los ya clsicos estudios realizados en gatos por Borison y Wang. Estos investigadores identificaron un centro del vmito localizado en la regin dorsal de la formacin reticular lateral de la mdula, pero tambin localizaron una zona quimiorreceptora desencadenante en el piso del cuarto ventrculo del cerebro. Mientras que el centro del vmito slo puede ser estimulado por impulsos nerviosos, la zona quimiorreceptora desencadenante es estimulada por sustancias qumicas y humorales circulantes. Su localizacin por fuera de la barrera hematoenceflica permite este tipo de estimulacin. A su vez, la zona quimiorreceptora, que no puede desencadenar el mecanismo del vmito por s misma, enva estmulos nerviosos al centro del vmito, que es el que, en ltima instancia, comanda la respuesta de vmito. Estmulos como ciertos irritantes de la mucosa gastrointestinal (radioterapia, quimioterapia, toxinas ingeridas, etc) activan por va vagal o por otros aferentes esplcnicos al centro del vmito, al igual que lo hace la distensin de vsceras huecas. Al parecer, estas neuronas aferentes seran activadas por agentes neuroactivos como la 5 -hidroxitriptamina, las prostaglandinas y ciertos radicales libres. Luego, el diafragma y los msculos abdominales se contraen originando una presin positiva tanto en el abdomen como en el pecho, al tiempo que se relaja el esfnter esofgico superior y la elevacin del diafragma hace que desaparezca la porcin intraabdominal del esfago, lo que junto con una disminucin del tono fndico y del peristaltismo gstrico y la contraccin del ploro hace que el contenido gstrico sea expulsado por la boca. Tanto la arcada como el vmito hacen que el paciente adopte una posicin muy tpica. Otros fenmenos asociados al vmito son la sialorrea y taquicardia, mientras que la proximidad de los centros del vmito y de la defecacin pueden determinar que el paciente sienta deseos de defecar en forma concomitante. Tambin se ha observado la aparicin de un peristaltismo retrgrado en el intestino delgado, lo que junto con un aumento del tono en yeyuno y duodeno y la hipotona y supresin del peristaltismo gstrico pueden propiciar un reflujo duodeno-gstrico, haciendo que el contenido intestinal tambin sea expulsado con el vmito. Por su enfoque radiolgico este artculo se limitar al abordaje de las causas anatmicas y funcionales propias del tracto digestivo superior que puedan expresarse como vmito, en las que la imagen contribuye a buscar su origen. El reflujo gastroesofgico aparece como primera causa manifiesta de vmito en neonatos y lactantes menores, dado que los padres de los vomitadores no pueden diferenciar este evento fisiolgico del vmito comn, hecho muchas veces difcil tambin para el mdico entrenado. El reflujo gastroesofgico ocupa ya un lugar muy secundario en los lactantes mayores . El RGE es una de las condiciones clnicas por las cuales el pediatra ordena estudios radiolgicos del tracto superior cuando atiende a nios con vmito.

Tomado de: The child with vomiting. Hilton S. Practical pediatric Radiology 2000

3.- EL REFLUJO GASTROESOFAGICO

Fisiopatologa Como se ha mencionado el RGE es el retorno del contenido gstrico o duodenal hacia el esfago, donde generalmente se mantiene y luego retorna a su origen (reflujo oculto), pero que puede en por lo menos 30 % de pacientes alcanzar la boca y ser expulsado hacia el exterior como vmito. El RGE es considerado un evento funcional normal del tracto digestivo superior; el esfago est preparado para recibir el impacto del contenido gstrico o biliar en su interior. La prevalencia del RGE en lactantes es del 75% hasta los 4 meses, y persiste en 15% de stos hasta los 7 meses; se resuelve espontneamente entre los 12 y los 18 meses. La relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior y el aumento en su frecuencia es la causa ms importante de la transformacin de reflujo fisiolgico a lo que se conoce ahora como enfermedad por reflujo gastroesofgico, tanto en nios como en adultos, hecho que segn las nuevas teoras est mediado por las variaciones en la cantidad de xido nitroso y no por la hipotona del esfnter esofgico inferior como se crea. El aumento en la cantidad de xido nitroso acta en la musculatura de la unin gastroesofgica, condicionando dicha relajacin. Dado el retorno del contenido gstrico al esfago, ste tiene defensas normales para mantener el equilibrio: el peristaltismo esofgico, la integridad de su mucosa, la integridad anatmica del la unin gastroesofgica, la gravedad, la saliva y la presin del esfnter esofgico inferior son entre otros los medios con los que se controla la acidez gstrica en el esfago.

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Los mecanismos que alteran este equilibrio son la hernia hiatal, hipotona del EEI, prdida del ngulo de His, retardo en el vacia-miento gstrico, aumento de la presin intraabdominal, comidas copiosas o irritantes, defectos en la salivacin. Evidentemente pueden existir una serie de alteraciones anatmicas, la mayora congnitas y rara vez adquiridas, que son causa directa de vmito o predisponen a mayor RGE. Cuando se produce un desequilibrio entre los factores protectores y agresores se producen manifestaciones anatomopatolgicas y clnicas del RGE, condicin conocida como enfermedad por reflujo gastroesofgico (ERGE). Recientemente se ha encontrado cierta alteracin en el cromosoma 13 en grupos de familias con predisposicin a ERGE. COMO APRENDIMOS QUE EL RGE ES UN HECHO FUNCIONAL Y NO PATOLOGICO ? Hasta hace relativamente pocos aos hablar de que el RGE era un hecho fisiolgico poda ser un escndalo, pero gracias a la prctica de la pHmetra, prueba ideada para estudiar pacientes con ERGE, se descubrieron hechos fisiolgicos muy interesantes. No solo se descubri que el reflujo gastroesofgico es un hecho que tanto nios como adultos tenemos durante toda la vida, sino que se logr en las pruebas de 24 horas monitorizar en grupos de personas normales de diferente edad y sexo que el cido gstrico poda llegar y permanecer en el esfago a diferentes niveles del mismo y que este rgano estaba capacitado para limpiar o aclarar su contenido. Varias veces al da y en relacin con los decbitos, actividad fsica, sueo, comida etc. el cido gstrico ascenda al esfago y era luego aclarado guardando unos patrones normales segn la edad de individuo. La evidencia muestra que la pHmetra alcanza una sensibilidad de entre el 84 al 93 % y una especificidad de hasta el 96%, lo que ha convertido a este mtodo en la prueba de oro para el estudio de RGE y ERGE. A diferencia de los adultos, en nios no se tiene un consenso universal acerca de la puntuacin adecuada de la pHmetra. El mtodo ms aceptado en la actualidad es la escala propuesta por Boix Ochoa para menores de 2 aos; para nios mayores y adolescentes se usa la descala de De-Meesester. La indicacin de la pHmetra es en sospecha de signos tpicos y atpicos de ERGE, y en pacientes con ERGE que van a ser sometidos a ciruga. Sus complicaciones pueden ser la colocacin inadecuada de la sonda en la va area o el enrollamiento de la misma en la faringe. A pesar de la enorme informacin de la pHmetra sta indica bsicamente que el reflujo normal se ha transformado en reflujo patolgico, pero no establece si existe una causa fisiolgica o patolgica. Es entonces cuando la Serie Gastro Duodenal (SGD) toma importancia al permitir descartar anomalas de este tipo y ser sensible y especfica en localizarlas e identificarlas, as como tambin es un factor importante para decidir tratamiento clnico o quirrgico de los nios con disfagia, vmito y reflujo.

PAPEL DE LA IMAGEN EN EL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

Por los hechos que se han expuesto es meritorio hacer un anlisis de los mtodos de imagen que en la actualidad se usan para estudiar el tracto digestivo superior en el estudio de los nios con disfagia, vmito y reflujo. La imagen es el reconocimiento documentado de los hechos anatmicos y funcionales (o su alteracin) que el clnico encuentra en su exploracin; es decir, es la extensin de los sentidos y de la lgica clnica del mdico . La imagen es predominantemente la demostracin no invasiva de la anatoma interna del paciente. Es necesario hacer algunas reflexiones sobre el aspecto anatmico del tracto digestivo del nio y de algunos eventos funcionales que pueden ser demostrados con imgenes.

Aspectos anatmicos y funcionales del tracto digestivo superior

El tracto digestivo del nio tiene algunas diferencias evidentes con el del adulto, tanto desde el punto de vista anatmico como fisiolgico. Su longitud en el recin nacido es de 11cm y se incrementa a razn de 0.65 cm. por ao hasta completar una longitud de entre 24 a 30 cm. en el adulto. El dimetro esofgico al nacimiento es de 5 mm. El esfago es un rgano msculo mucoso distensible que se extiende desde la faringe a nivel de C VI e ingresa al trax a travs del mediastino posterior y el diafragma antes de unirse al estmago a nivel de T XI. El esfago empieza a nivel del esfnter cricofaringeo en el cuello, detrs de la trquea, descansando entre los planos musculares y en la fascia prevertebral; su trayecto hasta ingresar al trax es llamado la porcin cervical. En su entrada al trax se mantiene relacionado con la trquea membranosa y la fascia prevertebral hasta la bifurcacin traqueal; se relaciona con el cayado de la aorta en su lado izquierdo, que le causa cierto grado de compresin, y se desva en su recorrido distal al lado izquierdo de la trquea, ubicndose posterior al bronquio principal izquierdo, que causa una segunda compresin en su cara anterior. En su tercio inferior mantiene ntimo contacto con el pericardio posterior de la aurcula izquierda, por lo que los crecimientos de esta cmara comprimen el esfago en sentido antero posterior y desvan su recorrido. El esfago intra abdominal se forma luego del paso de este rgano por el diafragma y alcanza una longitud de apenas 1cm en el nio, a diferencia de los adultos que poseen un esfago abdominal de 3 cm.

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Esta corta porcin esta rodeada por fibras especializadas del diafragma, que la rodean a manera de un asa, que constituye uno de los elementos que le dan fijacin anatmica y funcional al esfago abdominal y a la porcin diafragmtica del mismo, contribuyendo a darle un carcter de esfnter. Es la nica parte del esfago que contiene serosa y su presin es positiva con respecto a la negativa de la cavidad torxica. Luego de recibir el bolo alimentario el estmago inicia una serie de contracciones peristlticas desde su porcin proximal a la distal a una velocidad de 1 a 2 cm por segundo . Estas ondas son poco perceptibles a la exploracin radiolgica en los neonatos y van hacindose ms visibles en el nio mayor. El estmago no vara en su forma con respecto al adulto, aunque su posicin en el eje longitudinal es algo ms transversal que la del adulto; las ondas peristlticas son evidentes y el vaciamiento a travs del ploro y bulbo siempre es inmediato . El ploro, un estrecho canal de pocos milmetros de amplitud y hasta de un centmetro de longitud, se contina inmediatamente con el bulbo duodenal que manteniendo su forma tpica se une con la segunda porcin del duodeno. Los pliegues mucosos esofgicos, gstricos y del duodeno en general son poco evidenciables en los nios pequeos. intervenidos quirrgicamente. Este examen tiene como problemas: la radiacin sobre el paciente (aunque si se lo realiza con las precauciones debidas la dosis recibida por el nio es realmente baja y siempre el beneficio es muy superior al riesgo); es poco sensible para detectar reflujo, si se le compara con la pHmetra y con la gammagrafa (40-60%); es poco especfica en predecir si el reflujo encontrado es fisiolgico o patolgico (60%).

GAMMAGRAFIA
Estudio practicado mezclando leche con un radiofrmaco que generalmente es el tecnecio 99, administrados con bibern. Es tambin fisiolgico, no invasivo, y permite valorar mejor el reflujo gastroesofgico, el vaciamiento gstrico y complicaciones como la aspiracin pulmonar con una dosis mnima de radiacin, con la ventaja sobre la SGD que lo hace por largos perodos de tiempo. La desventaja de este mtodo es que no valora en forma adecuada si el reflujo es debido a lesiones anatmicas, lo cual la SGD hace con ventaja; es poco accesible en nuestro medio y ms costosa que la SGD.
Foto 1.

Gamagrafa del estmago que muestra reflujo gastroesofgico en un lactante.

LOS METODOS DE IMAGEN EN LA EVALUACION DEL TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

SERIE ESOFAGO GASTRO DUODENAL La serie gastroduodenal (SGD) es el examen radiolgico ms antiguo ideado para la evaluacin del tracto digestivo tanto del nio como del adulto, aunque ha cado en desuso con la aparicin de los mtodos endoscpicos. En el nio tiene sus objetivos precisos y debido a que su patologa tiene origen en factores anatmicos (malformaciones) o funcionales (alteraciones en la motilidad) es diferente a la del adulto. Los exmenes radiolgicos contrastados estn vigentes para esta edad. El valor de la SGD consiste en que es un examen accesible, bastante fisiolgico puesto que reproduce el proceso de alimentacin del nio, y de relativo bajo costo si se compara con la pHmetra y la gammagrafa. Tiene la capacidad de valorar al nio vomitador y con disfagia, y descubre las causas anatmicas o fisiolgicas relacionadas con estos sntomas. Permite adems apreciar el aspecto anatmico y fisiolgico de : La deglucin. El esfago. La unin gastroesofgica El estmago . El duodeno . El intestino delgado. Reflujo gastroesofgico primario y secundario. Complicaciones del reflujo gastroesofgico como estenosis, perforacin, aspiracin . Control de pacientes sometidos a dilataciones esofgicas o ECOGRAFIA Por poco tiempo (mediados de los noventas) este mtodo se experiment tratando de mensurar su capacidad para valorar reflujo y vaciamiento gstrico, pero mostr no tener ventaja con respecto a los otros precisamente por no descubrir la causa que produce el vmito ni saber si ste es fisiolgico o patlogico. En la actualidad su uso se limita a la exploracin de pacientes con hipertrofia de ploro, para lo cual ha demostrado ser el gold standard.

LA SERIE GASTRODUODENAL NORMAL

Este estudio radiolgico proporciona informacin documentada y seriada en varias tomas radiogrficas desde diferentes ngulos del tracto digestivo superior del nio, luego de administrar

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una tetina o una sonda nasogstrica con bario diluido en agua o leche. Cuando se sospecha de perforacin se puede utilizar material hidrosoluble. Su evaluacin comienza con el estudio del mecanismo de la deglucin, lo cual se logra mejor si se dispone de un equipo digital o toma de video. La fase farngea: La epiglotis y las cuerdas vocales cierran el acceso a la va respiratoria, la faringe se ampla y permite el paso de una considerable candidad de contraste hacia el cricofarngeo que inicia su apertura para conducir el bolo hacia el esfago proximal, donde se inicia la tercera fase o esofgica.
Fotos 4 y 5:

EL MECANISMO DE LA DEGLUCION
Tradicionalmente el mecanismo de la deglucin consta de una fase oral, voluntaria, una fase farngea que es involuntaria y la fase esofgica tambin involuntaria. El nio deglute desde las 8 semanas de vida intruterina y luego de nacer unas 70 veces por hora en reposo, y puede llegar hasta 200 cuando come. El trago de bario permite valorar las tres fases como ningn otro mtodo. La fase oral : En forma voluntaria el nio enva el contraste con la lengua a la parte posterior de la orofaringe, la que se ampla en altura y en sentido anteroposterior; al mismo tiempo el paladar blando se eleva y cierra el contacto de la orofaringe con la cavidad nasal.
Foto 2.

LA FASE FARINGEA

LA FASE ORAL

Foto 4. Muestra la apertura de la faringe, la oclusin de la trquea por la epiglotis y el inicio de la fase esofgica. Foto 5. Aspiracin importante del bario hacia la va respiratoria superior por falla del mecanismo vallecular. La fase esofgica : Implica el transporte del bolo hacia el estmago por las contracciones peristlticas. Toma entre 7 y 10 segundos.

El esfago
Se presenta en la SGD como un tubo opaco, liso, de paredes ntidas, con escasas contracciones peristlticas, casi sin pliegues y con sutiles compresiones extrnsecas dadas por estructuras anatmicas como el cayado artico, el bronquio izquierdo, la aurcula izquierda, la entrada al diafragma, a diferencia del esfago del adulto en el que stas son muy evidentes.
FOTOS 6, 7 y 8:

Foto 2.Muestra el paso de contraste desde la boca hacia la orofaringe luego de elevar el velo del paladar que contacta con la rinofaringe y cierra la posibilidad de reflujo oronasal.
Foto 3.

ESOFAGO NORMAL

LA FASE ORAL

Foto 3. Paso de contraste desde la orofringe a la rinofaringe y su salida por las fosas nasales en un nio con insuficiencia velopalatina.

Las fotos 6 y 7 muestan un esfago normal de nio, completamente lleno de bario, de aspecto tubular, paredes regulares y casi sin compresiones y al mismo tiempo con escasa peristalsis. La foto 8 es un esfago de adulto con compresiones vasculares extrnsecas normales a esta edad dadas por el cayado de la aorta y el bronquio principal izquierdo.

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Debido a que el examen se practica en ayuno de duracin variable segn la edad del nio, generalmente ste suele tener mucho apetito a la hora de la exploracin e ingiere grandes cantidades de contraste, lo que hace que el esfago alcance el aspecto tubular descrito. A medida que el nio crece, las contracciones se pueden apreciar con ventaja. Las primarias se originan en el tercio superior luego de que el esfnter superior se relaja; las secundarias, menos profundas, se inician sin deglucin y las terciarias se hacen espontneamente en el cuerpo del esfago y son muy importantes al momento de aclarar el reflujo. La unin gastroesofgica del nio: Es la zona en la que termina el esfago torxico, comienza su paso por el diafragma hacia el abdomen y forma el pequeo esfago abdominal que se une al estmago. Se caracteriza por medir tan solo 1 cm (a diferencia de 3 en el adulto) y por casi no presentar angulacin entre el esfago y el fondo gstrico en el llamado ngulo de His, que es obtuso en el nio a diferencia del adulto, en quien es agudo.
Fotos 9 y 10

Precisamente el retraso en el vaciamiento del estmago que suele asociarse a estmagos hipoperistlticos es uno de los eventos funcionales que con ms frecuencia es detectado en los pacientes vomitadores por intermedio de la serie gastroduodenal. Estos pacientes inician su vaciamiento en tiempos tan prolongados como 15 a 20 minutos y estn sujetos a reflujo y vmitos frecuentes.
Foto 11.

EL ESTOMAGO

Tpica unin gastroesofgica infantil

Foto 11. Tpico estmago de un lactante, con un vaciamiento inmediato luego de llenar el estmago; el ploro y bulbo se han llenado con contraste.
Fotos 12 y 13.

EL ESTOMAGO

Foto 9. Tpica unin gastroesofgica infantil con un esfago intraabdominal muy corto y un ngulo de His inexistente. En la foto 10 un solo tubo sin angulacin entre el esfago y el estmago, que favorece el reflujo. Desde el punto de vista funcional, durante la exploracin se puede observar la apertura momentnea entre 2 y 8 segundos cuando la peristalsis primaria del esfago se inicia, y el cierre de esta zona cuando el bolo ha sido llevado al estmago. Esta rea corresponde precisamente al esfnter fisiolgico inferior (EI), que se comporta tambin como un esfnter inmaduro comparado con el del nio mayor o el adulto. El estmago Su aspecto en general no difiere notoriamente del del adulto; cuando recibe la papilla baritada inicia sus contracciones peristlticas que son ms evidenciables en el antro. Casi en forma inmediata cuando se gira al paciente a una posicin oblicua anterior derecha se produce el vaciamiento gstrico durante el primer minuto y no ms all de los cinco. Esta posicin permite observar con ventaja la anatoma del ploro y bulbo.

Foto 12 y 13.Estmago distendido con bario que se vaca luego de 45 minutos sin que se demuestre ninguna lesin obstructiva anatmica . Hay algn desorden de la motilidad o espasmo del ploro.

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Precisamente este grupo de pacientes mejora mucho sus sntomas con propulsores de la motilidad. La mayor parte de alteraciones anatmicas asociadas a reflujo secundario afecta el rea que va del antro gstrico a la tercera porcin del duodeno. Cuando el control fluoroscpico demuestra que el estmago se ha llenado y se ha podido registrar en tomas radiogrficas la anatoma gastroduodenal y su vaciamiento es tiempo de iniciar maniobras en bsqueda del reflujo gastroesofgico (RGE). Generalmente se administra antes de iniciar esta etapa de la exploracin una bebida sin contraste (agua de ans o simplemente agua pura) para limpiar el exceso de bario que pudo haberse adherido a las paredes del esfago y evitar confundirlo con reflujo. Entonces se realizan cambios de decbito del nio bajo observacin fluoroscpica para descubrir el RGE. Cuando ste se aprecia, deber registrarse la cantidad y la altura a la que llega, pero sobre todo la capacidad que el peristaltismo del esfago tiene para limpiar o regresar el contenido gstrico al estmago, hecho fisiolgico conocido como aclaramiento o clearance del esfago. Naturalmente estas respuestas son aclaradas ms especficamente con la pHmetra.
Foto 14 y 15.

dos que no guardan relacin con la severidad de la enfermedad, la alteracin de otras pruebas diagnsticas o el pronstico . Se reconocen cinco grados de reflujo gastroesofgico en radiologa: Grado I: Reflujo en el esfago distal. Grado II: Reflujo por encima de la carina. Grado III: Reflujo en el esfago cervical. Grado IV: Reflujo libre con esfnter esofgico inferior completamente abierto. Grado V: Reflujo con aspiracin. Un lactante por lo dems normal podra en la SGD mostrar un reflujo muy alto que llega a manifestarse como vmito; sin embargo el paciente podra estar presentando solo un reflujo fisiolgico. Un RGE encontrado y documentado radiolgicamente puede ser primario cuando no se encuentra asociado a anomalas anatmicas. Cuando el RGE se asocia a anomalas anatmicas se conoce como secundario y la lista de patologas asociadas es bastante larga. En un paciente vomitador y con disfagia las anomalas que la SGD puede detectar van desde el mecanismo de la deglucin hasta la cuarta porcin del duodeno.

LA HISTORIA NATURAL DEL RGE VISTA EN IMAGEN

Las fotografas de tomas radiolgicas y endoscopias que a continuacin se muestran permiten apreciar los cambios que la ERGE puede provocar en un paciente. La SGD muestra ciertos cambios progresivos que el esfago sufre como consecuencia de los reflujos patolgicos: La prdida de la peristalsis es el primer signo que la imagen detecta. Engrosamiento de los pliegues esofgicos distales.

REFLUJO AL ESOFAGO

Ulceras superficiales, y lceras de Barret. Estenosis de diferentes grados. Perforacin.

Foto16.

ESOFAGOGRAMA

Foto 14 . Gran reflujo que alcanza no slo el tercio superior del esfago sino que es expulsado por la boca como vmito. Foto 15. RGE que se mantiene por algunos minutos en el esfago, mostrando la poca capacidad que en este caso tiene el esfago para realizar un adecuado aclaramiento. Debe mencionarse que cuando se registra un RGE no es posible saber solo con la SGD si es fisiolgico o patolgico, a menos que suceda en forma permanente, se asocie a aspiracin, se descubran durante la exploracin complicaciones esofgicas asociadas a RGE (signos de esofagitis, lceras, estenosis) o se encuentre alguna anomala anatmica primaria, que son caractersticos de la ERGE . Radiolgicamente el reflujo gastroesofgico se clasifica en gra-

Foto 16 y 17.El esofagograma muestra una serie de pequeas lceras poco profundas que afectan el margen izquierdo del esfago distal (flecha) en este nio con importante RGE. La endoscopa acompaante detecta lceras superficiales que afectan al esfago distal.

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Foto 18.

ESOFAGOGRAMA

Foto 23. Paciente con ERGE con severa estenosis distal que ha sido obstruida por un grano vegetal ingerido por el paciente, con obstruccin al trnsito esofgico (flecha). Foto 24. Mismo paciente con perforacin espontnea del esfago 24 horas despus.

LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE DISFAGIA VOMITO VISTAS EN IMAGEN.

Las patologas que con ms frecuencia se detectan en la SGD como causantes de vmito y ERGE secundario dependen mucho de la edad del paciente . Generalmente en recin nacidos son malformaciones congnitas que afectan al esfago y al duodeno; las ms frecuentes son las atresias. Alrededor del mes de edad se destaca la hipertrofia del ploro. En lactantes hallazgos patolgicos menos frecuentes son diafragma duodenal, bandas de Ladd, pncreas anular. Todos ellos se muestran en los ejemplos . Como casos menos frecuentes en lactantes mayores, se pueden encontrar anillos aberrantes provenientes de los grandes vasos mediastinales que rodean al esfago y pueden causar disfagia y vmito. El esofagograma muestra una imagen tpica de compresin extrnseca en la pared posterior del esfago proximal; para su comprobacin se usa resonancia magntica que permite ver la alteracin vascular y el vaso que comprime al esfago. Otras causas raras que se muestran son lceras de ploro o duodeno con cambios cicatrizales y coristomas (producidos por restos cartilaginosos que quedaron atrapados ectpicamente en el desarrollo embriolgico comn del esfago y la trquea, que se muestran en el esofagrama como anillos que causan estenosis). Probablemente la patologa orgnica ms frecuente que causa vmito al final del periodo neonatal es la hipertrofia del ploro (HP), fcil de diagnosticar con una SGD. En la acualidad su diagnstico especfico se hace con ultrasonido, el mismo que descubre mejor que la SGD la pared muscular pilrica hipertrofiada que impide el vaciamiento gstrico.
Foto 25.

Foto 18 y 19. El esofagograma permite apreciar una lcera profunda en botn de camisa (flecha) asociada a una estenosis concntrica proximal de bastante longitud. Se muestra una endoscopa lograda en el tercio medio del esfago con cambios inflamatorios correspondientes a un esfago de Barret.
Fotos 20 y 21. Esofagograma con contraste positivo y otro de doble contraste

Foto 20 y 21. Un esofagograma con contraste positivo y otro de doble contraste muestran las tpicas estenosis ppticas que son concntricas y alargadas y que afectan generalmente al tercio medio del esfago.
Fotos 23 y 24.

ATRESIA DE ESOFAGO

Foto 23. Severa estenosis distal Foto 24. Perforacin espontnea del esfago.

Foto 25. Tpica imagen de una atresia de esfago tipo demostrada con una mnima cantidad de bario que muestra el esfago proximal que termina en un fondo de saco.

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Foto 17. Foto 19.

La endoscopa acompaante detecta lceras superficiales que afectan al esfago distal.

Se muestra una endoscopia lograda en el tercio medio del esfago con cambios inflamatorios correspondientes a un esfago de Barret.

Foto 22.

Foto 28 b.

La endoscopa confirma la severidad de la estenosis pptica.

Anillo congnito cartilaginoso, demostrado en la endoscopa como restos de cartlago que quedaron como remanente en el esfago causando reduccin del calibre esofgico, este hallazgo es conocido como coristoma.

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Fotos 26 y 27. Foto 29 a y b :

NIO CON DISFAGIA Y VOMITO

HERNIA HIATAL

Esfago lateral

Foto 26 .En este nio con disfagia y vmito, el esofagograma muestra una compresin extrseca en el tercio superior y cara posterior del esfago sobre la estructura vascular cardaca, que corresponde a un anillo vascular. Foto 27. La resonancia magntica descubre que la aorta se ubica al lado derecho del mediastino y cmo un pequeo vaso que corresponde a la subclavia tiene un origen anmalo y plica al esfago.
Foto 28 a y b.

Foto 29 a y b. La clsica imagen radiolgica de un hernia hiatal por deslizamiento asociada a RGE y ulceracin del esfago distal en dos lactantes vomitadores.
Foto 30 a y b :

ANILLO CONGENITO CARTILAGINOSO

HIPERTROFIA DE PILORO

Foto 28 a y b. Un raro caso: el esofagograma muestra un defecto de llenado a manera de anillo que afecta el tercio inferior del esfago, correspondiente a un anillo congnito cartilaginoso, demostrado en la endoscopa y en la histologa como restos de cartlago que quedaron como remanente en el esfago causando reduccin del calibre esofgico, hallazgo conocido como coristoma.

Foto 30 a y b: Hipertrofia de ploro en un neonato de 25 das, donde la SGD (a) permite apreciar el estrecho y alargado canal pilrico con un vaciamiento gstrico impedido. La ecografa practicada en otro paciente (b) muestra claramente el calibre de la pared muscular del ploro, el alargamiento y la reduccin del calibre de su luz. Estos hallazgos son tan tpicos que el diagnstico de imagen actual de HP se realiza nicamente con U.S.

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Foto 31 b. Foto 32 b y c.

DIAFRAGMA INCOMPLETO

ALTERACIONES DEL DUODENO

Foto 31 a y b: Dos nios vomitadores, el primero al nacimiento y el segundo al mes de edad. En (a) se muestra atresia duodenal que ha provocado una notoria dilatacin del bulbo duodenal, dando el tpico aspecto de la doble burbuja que puede tambin diagnosticarse en una radiografa simple del abdomen. En (b) un diafragma incompleto de la tercera porcin del duodeno
Foto 32 a.

En (b) un joven vomitador que ha perdido peso debido a una pinza mesentrica provocada por la compresin entre la tercera y cuarta porcin del duodeno por la arteria del mismo nombre . En (c) el inslito caso de una nia de un mes de edad con lcera profunda en el ploro (flecha). EL CONTROL DE IMAGEN DE LOS PACIENTES SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS O CIRUGIA Una de las indicaciones de realizar una SGD, es el control de los pacientes que han sido llevados a ciruga. Es necesario que el pediatra este familiarizado con algunas imgenes propias de estos casos que pueden traer problemas diagnsticos si no son conocidas. Las funduplicaturas de Nissen o Thal se muestran como defectos de llenado en la unin gastroesofgica permitiendo que en su centro discurra un fino canal de bario, que corresponde precisamente al fondo gstrico que rodea el tercio inferior del esfago. Estos pacientes deben ser evaluados algunas semanas luego de la ciruga, porque si se practica el estudio inmediatamente luego de sta se observa notoria dificultad al paso del contraste y se puede creer que hubo falla quirrgica o que la funduplicatura est muy ajustada. El examen practicado semanas despus puede descubrir que el

ALTERACIONES DEL DUODENO

Foto 32 a, b y c. Alteraciones que afectan a las diferentes porciones del duodeno. En (a) una compresin anular en la parte proximal de la segunda porcin del duodeno, correspondiente a un pncreas anular.

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paso de contraste por el estrecho es adecuado y sobre todo que el reflujo ha desaparecido. En casos ms delicados el paciente puede ser sometido a dilataciones por endoscopa u otro tipo de procedimientos que pueden causar la formacin de pseudodivertculos en el perfil esofgico. En estos casos, bajo la sospecha de perforacin , siempre se debe usar contraste hidrosoluble para evitar la extravasacin del bario en el mediastino que podra complicar el cuadro. En casos extremos algunos pacientes llegarn a la ciruga y al reemplazo del esfago con colon, por un tubo de estmago o ascenso del mismo estmago al trax; algunas de estas tcnicas son mostradas en imagen en las siguientes fotos.
Foto 33. Foto 34 b y c.

DILATACIONES ENDOSCOPICAS

FUNDUPLICATURA DE NISSEN

b y c muestan el reemplazo de esfago por asceso de estmago en el primer caso y por colon en el segundo.

IMAGENES DEL NIO CON MUERTE SUBITA ASOCIADA A REFLUJO Y VOMITO Foto 33. Funduplicatura de Nissen. Se advierte un esfago distal dilatado con un paso filiforme de contraste por la zona de la funduplicatura que se muestra como un defecto de llenado concntrico en la unin esfagogastrica.
Foto 34 a. Foto 35 a.

MUERTE SUBITA

DILATACIONES ENDOSCOPICAS

Foto 34. a b y c. En a se aprecia un esfago sometido a mltiples dilataciones endoscpicas por estenosis, encontrando pseudodivertculos causados en los intentos de dilatar la estenosis.

Foto 35 a y b. Se presenta en (a) un nio que fue hospitalizado para el estudio por vmitos.

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Foto 35 b.

MUERTE SUBITA

radiografa simple de abdomen o los estudios contrastados ayudarn a definir si el cuadro corresponde a problema funcional o mecnico. Como muchos otros problemas en pediatra el manejo del nio vomitador ofrece un reto para quien lo enfrenta. Un manejo responsable, metdico, protocolos y algoritmo, basado en las mejores evidencias internacionales, acompaados de un enfoque multidisciplinario sern pautas a tomar en cuenta para no dilatar soluciones sencillas a problemas que pueden tornarse complejos. Siendo la ERGE un problema que puede tener resolucin quirrgica se abordar brevemente este tema.

Tratamiento quirrgico de la enfermedad por reflujo gastroesofgico

En (b) pieza anatmica de corazn y pulmones luego de deceso sbito. No existe un consenso definitivo de cuales son las caractersticas que un nio debe presentar para ser sometido a una intervencin quirrgica para el control de las complicaciones de la ERGE. Autores como Lifschitz, Rudolph, Little, hablan de criterios de inclusin, como la persistencia de los sntomas despus de un adecuado manejo clnico farmacolgico; o la imposibilidad de dejar la medicacin por la evidencia de recadas. Otros autores mencionan criterios absolutos dentro de los cuales estn; la apnea, la estenosis pptica esofgica, gran hernia hiatal, y los que requieren de gastrostoma para alimentacin. La dificultad en definir puntualmente qu nios deben ser sometidos a ciruga, radica en: Lo relativo de los resultados obtenidos en la investigacin (serie esfago gastroduodenal dinmica, endoscopa digestiva, pHmetra ) en cuanto los signos indirectos de RGE que se puede encontrar en la serie esofagogastroduodenal no lo confirman ni lo excluyen. No encontrar esofagitis en la endoscopa digestiva no excluye a la ERGE en 38-75%. La existencia de malformaciones congnitas asociadas (atresia de esfago, hernia hiatal, trastornos en la motilidad intestinal) que condiciona indirectamente la asociacin con RGE patolgico. La presencia de displasia broncopulmonar en los recin nacidos.

ASPECTOS QUIRURGICOS EN EL NIO VOMITADOR

La evaluacin clnica y la imagen definirn si el paciente presenta vmito por un problema obstructivo mecnico o funcional, o por un proceso inflamatorio, lo que sumado a la edad y la epidemiologa de los diferentes eventos quirrgicos en la infancia definirn un probable diagnstico. En el periodo neonatal los procesos ms comunes son los obstructivos congnitos como las atresias intestinales altas o bajas, los diafragmas intraluminales principalmente los ubicados en el duodeno y las bridas de Ladd (obstruccin duodenal extrnseca, acompaada de malrotacin intestinal). La caracterstica del vmito en cuanto a si es bilioso o de contenido eminentemente gstrico depender de la altura del proceso obstructivo (recordar la desembocadura de la ampolla de Vater en la segunda porcin del duodeno). Es importante considerar la presencia de los diafragmas prepilricos que aunque raros, pueden confundirse con la estenosis hipertrfica del ploro, lo cual el ultrasonido y la SGD dilucidarn exitosamente. Mencin especial merece la estenosis hipertrfica del ploro, que es una de las causas quirrgicas ms frecuentes en nuestro medio. El vmito se presenta a partir de la segunda semana de vida, es progresivo, para luego ser incohercible, inicialmente postprandial precoz y luego tardo ya que el estmago se vuelve complaciente, eminentemente alimentario gstrico (mucoso, blanquecino, como leche cortada); se acompaa de importante reptacin intestinal, produciendo rpida desnutricin y peligrosa deshidratacin. Luego de la correccin quirrgica de la estenosis hipertrfica del ploro el vmito puede persistir por algunos das o acompaarse de reflujo gastroesofgico. La imagen radiogrfica de la oliva pilrica asi como el aspecto ecogrfico de la misma se mantiene por algunas semanas posteriores a la correccin quirrgica adecuada. El vmito bilioso, persistente, con caractersticas fecaloides, acompaado de distensin abdominal es indicativo de problemas obstructivos distales a la va biliar. Los antecedentes y la

Las fallas en el manejo clnico farmacolgico

pueden deberse a que los nios son dependientes de terceros y esto imposibilita una correcta, puntual y constante administracin de los medicamentos, sumado a lo subjetiva que puede ser la valoracin de los sntomas y signos. Consideracin especial merecen los nios que presentan trastornos neurolgicos como la parlisis cerebral infantil, o los portadores del sndrome de Apnea-bradicardia, estos ltimos propensos a desencadenar el cuadro de muerte sbita, casos en los cuales el procedimiento quirrgico tiene indicacin total. De esto se desprende la necesidad de individualizar y seleccionar a cada paciente, tomando en cuenta sus caractersticas particulares, antecedentes clnicos y quirrgicos y realidad socioeconmica, para la realizacin de un procedimiento quirrgico antirreflujo.

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Bases Fisiopatolgicas para la ciruga antirreflujo Los hallazgos encontrados durante el monitoreo de la pHmetra esofgica, al igual que la manometra, correlacionados con la sintomatologa clnica sugieren que el aparecimiento de un reflujo anormal est determinado fundamentalmente por: El fallo del mecanismo antirreflujo normal que bsicamente se sita en el esfnter esofgico inferior (EEI), que en estos casos se es ms corto; Otros reportes enfatizan la importancia del ngulo de His y las capas mucoso-musculares que forman la unin esofagogstrica, la o vlvula gastroesofgica. La disminucin en el clearance esofgico de cido.

Falla en la funduplicatura 7% Herniacin de la funduplicatura 3%. Disfagia posoperatoria que suele ser
algunas veces dilatacin. Incapacidad para eructar y vomitar.

transitoria y requiere

Vaciamiento gstrico retardado por lesin de los vagos.

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El inadecuado vaciamiento gstrico junto a un aumento anor La

mal de la secrecin cida. dismotilidad esofgica que se presenta en los nios con antecedentes de atresia esofgica dificulta su correcto vaciamiento, incrementando el riesgo de estenosis en la cicatriz anastomtica, as como la presencia de grados variables de reflujo anormal. Igual ocurre en nios en quienes se corrigi onfaloceles y gastrosquisis.

Hipertensin broncopulmonar, (al aumentar la presin intraabdominal durante los accesos de tos). Propuestas Quirrgicas Van encaminadas principalmente a lograr una modificacin en el esfnter esofgico inferior, ofreciendo en lo posible: Adecuado espacio intraabdominal a la unin gastroesofgica.

Correcta agudizacin del ngulo de His. Reforzamiento de la vlvula gastroesofgica. Correccin de la presencia de hernia hiatal. Eventualmente aproximacin de los pilares diafragmticos.
La tcnica ms conocida es la funduplicatura de Nissen, procedimiento que se basa en la creacin de una vlvula anatmica a partir del fundus gstrico, que al enrrollar totalmente (360 grados) al esfago distal mediante el paso de ste por va posterior, forma un mango de cuatro a seis centmetros aproximadamente, el cual ayudar a corregir y reforzar las deficiencias anatmicas y fisiopatolgicas. La funduplicatura de Thal o de Boix Ochoa se basa en una envoltura parcial (270 grados) del esfago intraabdominal anteponiendo al fundus gstrico; acta sobre el EEI que en el nio est alterado (no como sucede en el adulto que est cronicamente daado algunas veces de forma irreversible). Esta tcnica ha logrado en los actuales momentos mayor aceptacin por su menor grado de complicaciones y ms fcil realizacin. La ciruga laparoscpica ha optimizado al procedimiento quirrgico y al momento las funduplicaturas son un puntal dentro de esta destreza quirrgica. Las principales complicaciones de la ciruga antireflujo son:

Recidiva del RGE entre 3 y 12 %.

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