Acta Scientiae Medica_On line Vol.

1(1): 35-43; 2008

DERRAME PLEURAL NA CRIANÇA COM DENGUE

Mônica de Cássia Firmida

Escola de Medicina da UNIGRANRIO

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RESUMO

Objetivo: A dengue é considerada uma grave doença infecciosa emergente. Casos

graves, com sinais de perda plasmática, foram mais comuns nos últimos anos. O
derrame pleural é um desses sinais. Portanto, um maior entendimento de sua
fisiopatologia, apresentação clínica e manejo, é necessário para profissionais de saúde
que cuidam de crianças. O objetivo deste estudo foi o de revisar a literatura sobre
derrame pleural em crianças com dengue.
Fontes: Revisão não sistemática da literatura nas bases de dados MEDLINE e
LILACS, usando os termos dengue, febre hemorrágica da dengue e derrame pleural
como descritores e / ou como palavras do título ou resumo, em diferentes
combinações. Foram selecionados artigos publicados nos últimos dez anos, de acordo
com sua relevância para os objetivos do estudo.
Síntese dos dados: Derrame pleural é mais comum em febre hemorrágica da
dengue (FHD) do que no dengue. É um sinal de extravasamento de plasma e merece
rigorosa observação. Na maioria dos doentes, é detectado logo após a defervescência,
principalmente entre o terceiro e sétimo dias. Ultra-sonografia e radiografia do tórax
em decúbito lateral direito são ferramentas úteis para o diagnóstico e o
acompanhamento. O tamanho dos derrames correlaciona-se bem com gravidade.
Drenagem torácica não é indicada. Não existe nenhum tratamento específico para o
derrame pleural da dengue. O manejo cuidadoso dos sinais e sintomas clínicos e os
cuidados de suporte adequados devem ser suficientes para a sua resolução.
Conclusões: Compreender a fisiopatologia e o curso de derrame pleural na
dengue pode contribuir para o manejo mais adequado de crianças com este problema,
reduzindo o risco de mau prognóstico.

Unitermos: dengue; febre hemorrágica da dengue, derrame pleural

Acta Scientiae Medica: Vol. 1(1): 35-43; 2008

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também já foram documentados
INTRODUÇÃO (Fatimil, et al., 2003; Chotigeat, et al.,
2003).
A dengue é uma doença viral
aguda, causada por um vírus da família É a arbovirose (doença
Flaviridae, sorotipos 1, 2, 3 e 4. O vetor transmitida por artrópodes) mais
mais comum é o mosquito Aedes importante que afeta o homem. Apesar
aegypti, embora o Aedes albopictus e o de ser uma doença de ocorrência
Aedes polynesienses também possam antiga, é considerada emergente, em
estar envolvidos em sua transmissão expansão mundial desde a década de
(Ligon, et al., 2005). Casos raros de 50, sobretudo nos países tropicais e
transmissão vertical, transmitidos a subtropicais. Além do aumento do
recém nascidos por mães que número de casos, têm sido descritas
apresentaram dengue na gestação, manifestações cada vez mais variadas e
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maior freqüência de casos graves
(Ligon, 2005; Casali, et al., 2004).
As formas graves são mais
freqüentes em crianças do que em
adultos (Guzman, et al., 2002).
O município do Rio de Janeiro
sofreu uma grande epidemia
dengue/dengue hemorrágico em
2001/2002. Foram notificados 155.242
casos ao Sistema de Informações de
Agravos de Notificação no período de
janeiro de 2001 até junho de 2002.
Destes, 81.327 foram classificados
como dengue clássico e 958 como
dengue hemorrágico, com 54 óbitos no
total. A evolução para óbito na dengue
hemorrágica foi 34,8 vezes maior do que
na dengue clássica (Casali, et al., 2004).
Entre os fatores responsáveis
pelo ressurgimento global da dengue
estão: a falha de controle da população
de Aedes, o aumento das viagens de
saída e chegada às áreas endêmicas, o
descontrole da urbanização e um
crescimento populacional desenfreado,
além de outros fatores. (Ligon, et al.,
2005; Guzman, et al., 2002).
A gama de manifestações clínicas
é ampla e varia desde formas leves e
inespecíficas até doença potencialmente
letal. O Ministério da Saúde (2007) e a
Organização Mundial de Saúde (WHO,
1997) propõem a classificação clínica
nas formas de dengue clássica e febre
hemorrágica da dengue (FHD). Casos
intermediários, que extrapolam a derrame pleural e outras manifestações
classificação de dengue clássica mas
não preenchem os critérios necessários
para a FHD, podem ser classificados
como dengue com complicação e devem
ser rigorosamente acompanhados
(Ministério da Saúde, 2007).
A dengue clássica é mais
freqüente do que a FHD. É um quadro
agudo, cuja manifestação mais precoce
é febre, geralmente alta (39 a 40oC) e de
início súbito, associada a cefaléia,
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adinamia e quadro álgico diverso
(mialgia, artralgia, dor retroorbitária) e
com possível, mas não obrigatório,
exantema maculopapular pruriginoso
ou não. Sintomas gastrintestinais como
anorexia, náuseas, vômitos e diarréia
também são comuns. Na criança, pode
manifestar-se como síndrome febril
aguda acompanhada de sinais e
sintomas inespecíficos, como apatia ou
sonolência, recusa alimentar, vômitos,
diarréia e, especialmente nas crianças
menores de 2 anos, irritabilidade
(Ministério da Saúde, 2007).
As manifestações iniciais da FHD
são semelhantes às da dengue clássica,
porém o quadro geralmente se instala
após a defervescência, habitualmente
entre o terceiro e o sétimo dias. Em
crianças, as formas graves também
costumam ocorrer em torno do terceiro
dia, mas nem sempre são
acompanhadas de defervescência
(Ministério da Saúde, 2007).
As principais características da
FHD são a tendência a manifestações
hemorrágicas espontâneas ou
provocadas, com trombocitopenia
(plaquetas abaixo de 100.000/mm3), e a
alteração da permeabilidade vascular,
com extravasamento plasma, levando à
hemoconcentração e ao acúmulo de
líquido em terceiro espaço (derrame
pleural, ascite, espessamento da parede
da vesícula e derrame pericárdico)
(Ministério da Saúde, 2007;
Srikiatkhachorn, et al., 2007). O
atípicas da dengue têm sido mais
freqüentes nos últimos anos (Méndez, et
al., 2006; Casali, et al., 2004; Guzman,
et al., 2002). Os derrames pleurais
vistos com maior freqüência em
crianças são os causados por
pneumonias (derrames pleurais
parapneumônicos), resultantes da
inflamação da pleura sobre a área
pulmonar acometida (Balfour-Lynn, et
al., 2004). Porém, o derrame pleural da
dengue, menos visto no cotidiano da
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prática pediátrica do que os derrames
parapneumônicos, tem fisiopatologia e
abordagem diferentes.
O objetivo deste estudo foi rever a
literatura sobre derrame pleural na
criança com dengue, visando facilitar
sua abordagem. Trata-se de uma
revisão não sistemática da literatura,
baseada em publicações dos últimos
dez anos. As bases de dados LILACS e
Medline foram as fontes de busca. Os
termos, dengue, febre hemorrágica da
dengue e derrame pleural, e suas
respectivas traduções para o inglês,
foram usados como descritores e/ou
como palavras do título ou do resumo,
em combinações variadas. Manuais
técnicos do Ministério da Saúde (2007)
e da Organização Mundial de Saúde
(WHO, 1997) também foram utilizados
como referências.
FISIOPATOLOGIA
Cada pulmão está totalmente
envolvido por um saco formado pelas
pleuras. A pleura visceral é o folheto
que reveste a superfície externa dos
pulmões, e a pleura parietal é o folheto
que reveste a parte interna da caixa
torácica, mediastino e diafragma. Há
um pequeno espaço entre elas com uma
fina camada de líquido que facilita o
deslizamento durante os movimentos
respiratórios.
Em condições fisiológicas, há um
equilíbrio dinâmico entre a produção e
a reabsorção do líquido pleural. A
produção se dá por filtração na pleura
parietal. Noventa por cento do líquido
filtrado é reabsorvido pela pleura
visceral e os 10% restantes são
drenados por via linfática. O líquido que
resta apresenta volume mínimo, quase
virtual, é claro e estéril e contém
pequena quantidade de proteínas (1,5g
por100 mL em média). Estas proteínas
extravasam dos capilares pleurais e são
responsáveis pela pressão
coloidosmótica intra-pleural. Eritrócitos
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e leucócitos também estão presentes no
líquido pleural. Estas células e as
proteínas são reabsorvidas por vasos
linfáticos da pleura parietal, através de
pequenos poros. A capacidade de
drenagem pelo sistema linfático pode
aumentar em 20 a 30 vezes, quando
necessário.
Os derrames pleurais resultam
de um desequilíbrio entre a produção e
a reabsorção do líquido pleural. Na
maioria dos casos, são explicados por
um entre três mecanismos
fisiopatológicos principais: elevação da
pressão hidrostática intravascular,
diminuição da pressão oncótica ou
alteração da permeabilidade vascular. O
aumento da pressão hidrostática e a
diminuição da pressão oncótica são
mecanismos que levam ao acúmulo de
líquido pleural com baixo teor de
proteínas (menos de 3g por 100 mL),
classificados como transudatos,
enquanto a alteração da permeabilidade
permite o extravasamento de líquido
rico em proteínas (3g ou mais por 100
mL) denominados exsudatos. A
albumina é a proteína que extravasa
com maior facilidade, por ser a de
menor peso molecular.
Na dengue, uma reação imune
complexa em resposta à infecção pelo
vírus leva à alteração da permeabilidade
vascular, que é uma das características
básicas da fisiopatologia da FHD
(Green, et al., 2006). Ocorre, então,
saída de fluidos e proteínas,
principalmente albumina, do leito
vascular para espaços intersticiais e
cavidades serosas. Na cavidade pleural,
a velocidade do acúmulo de líquido
maior do que a capacidade de drenagem
pleural resulta no derrame pleural. Por
esta alteração de permeabilidade
ocorrer sistemicamente, é comum, mas
não obrigatório que o derrame pleural
na dengue seja acompanhado de
acúmulo de líquido em outras
estruturas (cavidade peritoneal, saco
pericárdico e parede da vesícula). O
derrame pleural começa pelo lado
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direito e comumente é bilateral, taquipnéia, retrações torácicas, macicez

principalmente em pacientes com à percussão do tórax, diminuição ou
choque (Srikiatkhachorn, et al., 2007). abolição do frêmito tóraco-vocal e, à
Outros mecanismos, como ausculta, diminuição ou abolição do
hipoalbuminemia e disfunção murmúrio vesicular e da ressonância
cardiocirculatória, podem contribuir vocal. Na dengue, no entanto, estas
para o acúmulo de líquido pleural. manifestações mais clássicas são mais
comuns nas formas mais graves da
doença, principalmente na
FHD/síndrome do choque da dengue
(SCD) (Balasubramanian, et al., 2006).

Nesta doença, o derrame pleural

é um sinal de extravasamento de
plasma. Portanto é mais comum na
FHD do que na dengue clássica e o
momento mais esperado da sua
instalação é logo após a defervescência,
entre o terceiro e o sétimo dia. Outros
sinais de extravasamento plasmático,
Figura – 1
como outros derrames cavitários,
hemoconcentração e hipoalbuminemia
costumam estar presentes. Um dos
desafios para o reconhecimento da FHD
é que, algumas vezes, o
desaparecimento da febre é
erroneamente interpretado como
melhora da doença. Mesmo em crianças
com dengue clássica, com exame físico
de tórax normal, o derrame pleural
pode ser um achado em exames de
imagem (radiografia e ultrassonografia)
(Srikiatkhachorn, et al., 2007). Exame
físico meticuloso e a curtos intervalos
de tempo pode auxiliar na detecção
clínica do derrame pleural
(Balasubramanian, et al., 2006).
Um estudo realizado na
Universidade de Massachusetts
Figura - 2 mostrou que achados de discreta perda
A radiografia de tórax em decúbito lateral de líquido podem ser ocasionalmente
direito aumenta a sensibilidade para a encontrados em crianças com dengue
detecção de derrames pleurais de pequeno clássico, sendo habitualmente
volume (Figuras 1 e 2). transitórios e com resolução rápida
(Srikiatkhachorn, et al., 2007). O
achado mais precocemente encontrado
no subgrupo de crianças com dengue
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS clássico foi o espessamento da parede
da vesícula e o mais comum foi o
Tradicionalmente, a síndrome derrame pleural de pequena monta. Já
semiológica de derrame pleural é no grupo com FHD, embora os sinais de
reconhecida pela presença de perda de líquido tenham sido
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detectados pelos métodos de imagem no
início do curso da doença em alguns
casos, na maioria dos pacientes esta
detecção ocorreu após a defervescência,
conforme o já esperado.
Como a dengue é muito
dinâmica, todo paciente com derrame
pleural deve ser rigorosamente
observado devido à possibilidade de
agravamento do quadro.
A classificação das formas
clínicas da dengue, segundo a OMS, é
retrospectiva e depende de critérios
clínicos e laboratoriais que nem sempre
estão disponíveis precocemente,
principalmente nos casos de dengue
clássica com complicações (WHO,
1997). A avaliação clínica rigorosa, em
curtos períodos de tempo, com atenção
aos sinais de alerta (tabela - 1)
provavelmente ajudará mais o médico
na tomada de decisões para a
instituição oportuna do tratamento do
que a busca obcecada pela classificação
clínica.
Tabela 1 - Sinais de alerta na dengue.
a) dor abdominal intensa e contínua;
b) vômitos persistentes;
c) hipotensão postural e/ou lipotímia;
d) hepatomegalia dolorosa;
e) hemorragias importantes
(hematêmese e/ou melena);
f) sonolância e/ou irritabilidade;
g) diminuição da diurese;
h) diminuição repentina da
temperatura corpórea ou hipotermia;
i) aumento repentino do hematócrito;
j) queda abrupta de plaquetas;
l) desconforto respiratório.
Fonte: Ministério da Saúde: Dengue:
diagnóstico e manejo clínico-adulto e
criança, Brasília, 3ª ed., 2007.
A prova do laço deve ser realizada
em todos os pacientes com suspeita de
dengue; às vezes, seu resultado positivo
é a única manifestação hemorrágica de
casos complicados ou de FHD
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(Ministério da Saúde, 2007). Vale
ressaltar ainda que a dengue é uma
doença de notificação compulsória,
mesmo quando o caso é apenas
suspeito.
MANIFESTAÇÕES RADIOLÓGICAS
A radiografia de tórax e a
ultrassonografia são exames da grande
utilidade na busca de derrame pleural.
Alguns estudos em pacientes
com dengue destacam a
ultrassonografia como o exame mais
sensível com esta finalidade
(Balasubramanian, et al., 2006;
Venkata-Sai, et al., 2005).
Além do derrame pleural, a
ultrassonografia auxilia na detecção de
acúmulo de plasma em outros sítios,
por exemplo, na parede da vesícula, na
cavidade abdominal e no pericárdio. Em
outro estudo, entretanto, a radiografia
de tórax em decúbito lateral direito, no
dia seguinte à defervescência, mostrou
maior sensibilidade para a detecção de
derrame pleural do que a
ultrassonografia (Srikiatkhachorn, et
al., 2007). Outros autores também
demonstraram a importância da
radiografia de tórax na abordagem do
paciente com dengue hemorrágica
(Wang, et al., 2007). Buscando a
aplicabilidade prática destes diferentes
estudos, podemos concluir que, como
as radiografias são exames mais
disponíveis do que a ultrassonografias,
elas podem ser de grande utilidade em
pacientes com suspeita de FHD. A
radiografia de tórax em decúbito lateral
direito aumenta a sensibilidade para a
detecção de derrames pleurais de
pequeno volume. Além disso, a extensão
do derrame pleural à radiografia mostra
boa relação com a gravidade da doença
(Srikiatkhachorn, et al., 2007; WHO,
1997). No choque, a efusão pleural
bilateral é um achado comum. A
desvantagem da radiografia é a
exposição do paciente à radiação. Por
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outro lado, quando há disponibilidade normais de hematócrito a serem

de ultrassonografia e de profissional utilizados como referência podem
bem treinado para a sua realização este ser vistos na tabela - 2.
exame é de grande valia. Tem como ƒ Trombocitopenia: Plaquetas abaixo
vantagens ser um exame não invasivo e de 100.000/mm3. A queda do
inócuo para o paciente, o que facilita número de plaquetas pode estar
sua repetição quando necessário, e associada com a evolução para FHD.
permitir a detecção de outros sítios de ƒ Pacientes com plaquetas abaixo de
coleção líquida. 50.000/mm3 devem ser
rigorosamente observados e aqueles
ACHADOS LABORATORIAIS com plaquetas abaixo de 20.000 a
internação é inquestionável. Estes
Exames do líquido pleural são devem ser reavaliados clínica e
desnecessários na dengue. Resultados laboratorialmente a cada 12 horas
de exames úteis na sua abordagem são (Ministério da Saúde, 2007). Apesar
os mesmos usados na avaliação geral destas recomendações trabalhos
do quadro, particularmente aqueles que tentando correlacionar o número de
buscam detectar evidências de evolução plaquetas com o risco de
para FHD. A saber: sangramentos não conseguiram
mostrar evidências de uma relação
ƒ Alterações do leucograma: Na FHD, linear entre estes eventos. Isto
a contagem de leucócitos pode variar sugere que outros mecanismos
de leucopenia até leucocitose leve, fisiopatológicos podem estar
mas a queda dos leucócitos totais, envolvidos com o risco de
devida à redução do número de sangramentos, como disfunção
neutrófilos, é quase sempre plaquetária e coagulação
observada no final da fase febril da intravascular disseminada (Lum, et
doença. Linfocitose com atipia al., 2002; Gomber, et al., 2001).
linfocitária é comum antes da
defervescência ou do choque (WHO, ƒ Hipoalbuminemia: A dosagem de
1997). albumina sérica pode aumentar a
ƒ Hemoconcentração: Definida como sensibilidade para a detecção de
aumento do hematócrito acima de sinais de FHD, embora a
20% do valor basal. Quando não se hipoalbuminemia não seja
sabe o valor basal, o parâmetro de encontrada em todos os casos (Brito,
queda após a expansão volumétrica, et al., 2007).
na mesma proporção, também pode ƒ Outros exames inespecíficos podem
ser utilizado (WHO, 1997). A ser indicados em pacientes com
identificação da hemoconcentração dengue, mas não necessariamente
nem sempre é uma tarefa fácil. Em pela presença de derrame pleural.
grande parte dos atendimentos, não Entre eles, podemos citar a dosagem
se sabe o valor basal do hematócrito de transaminases, uréia, creatinina,
do paciente. Além disso, é difícil coagulograma e EAS. Exames
definir a hemoconcentração nos específicos para a comprovação
locais com alta prevalência de diagnóstica de infecção pelo vírus da
anemia,quando não se tem o dengue (isolamento viral, sorologia)
referencial de valores médios do são úteis para fins epidemiológicos,
hematócrito daquela população mas não interferem na abordagem
(Hasteld, et al., 2007; Gomber, et al., na fase aguda da doença.
2001). As recomendações do
Ministério da Saúde (Ministério da
Saúde, 2007) para os valores
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Tabela 2 - Valores normais de de extravasamento plasmático e exige

referência para hematócrito de crianças. observação rigorosa da evolução do
- < 1 mês: Ht 51% quadro. Ultra-sonografia e radiografia
- 2 meses a 6 meses: Ht 35% do tórax em decúbito lateral direito
podem ajudar na detecção precoce do
- 6 meses a 2 anos: Ht 36%
derrame pleural, mesmo em pacientes
- 2 anos a 6 anos: Ht 37%
sem alterações sugestivas ao exame
Fonte: Ministério da Saúde: Dengue:
físico do tórax. Este derrame pleural
diagnóstico e manejo clínico-adulto e
não deve drenado e não tem tratamento
criança, Brasília, 3ª ed, 2007
específico. O tratamento deve ser
dirigido para a doença de base, cujo
TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
curso determinará a evolução do
derrame. Compreender a fisiopatologia e
O derrame pleural resultante da
o curso de derrame pleural na dengue
dengue não deve ser puncionado nem
pode contribuir para o manejo mais
drenado. O manejo pode ser diferente
adequado de crianças com este
caso se suspeite de pneumonia com
problema, reduzindo o risco de mau
derrame pleural parapneumônico,
prognóstico.
complicando o quadro de dengue. Esta
suspeita pode ocorrer, por exemplo,
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principalmente entre o terceiro e o
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derrames, com melhora espontânea,
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Aceito após revisão: Janeiro de 2008
_______________________________________
Autor Correspondente
Dra. Mônica de Cássia Firmida
Estrada do Dendê, 1711, Apto 303
21920-001, Rio de Janeiro, RJ, Brasil
E-mail: mfirmida@uol.com.br
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ABSTRACT

Objective: Dengue is considered a serious emerging infectious disease. Severe

cases, with signs of plasma leakage, have been more common in recent years. Pleural
effusion is one of these signs. So, an increased understanding of its pathophysiology,
clinical presentation and management is needed for health professionals who care for
children. The objective of this study was to review the literature about pleural effusion
in children with dengue.
Sources: A non-systematic review of literature in the MEDLINE and LILACS
databases, using the terms dengue, dengue hemorrhagic fever and pleural effusion as
descriptors and/or as words in the title or abstract in different combinations. It was
selected articles published in the last ten years, according to their relevance to the
study objectives.
Summary of the findings: Pleural effusion is more common in dengue
hemorrhagic fever (DHF) than in dengue fever. It is a sign of plasma leakage and
deserves rigorous observation. In most patients, it is detected around the time of
defervescence, mainly between the third and seventh days. Ultrasonography and chest
roentgenogram in right lateral decubitus are useful tools for the diagnosis and follow-
up. The size of the effusions correlates well with disease severity. Chest tube drainage
is not indicated. No specific treatment for dengue´s pleural effusion exists. Careful
management of clinical symptoms and appropriate supportive care should be enough
for its resolution.
Conclusions: Understanding the pathophysiology and course of pleural effusion
in dengue can contribute to the most adequate management of children with this
problem, reducing the risk for poor prognosis.

Keywords: dengue, dengue hemorragic fever, pleural effusion

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© Acta Scientiae Medica (2008)

Revista Oficial da Escola de Medicina da UNIGRANRIO