Tristeza Invernal: todo lo que necesita saber para combatir el trastorno afectivo estacional Publicado en la revista n023 Autores:

Loureiro, Alicia - Rosenthal, N.E.

Resea: WinterBlues: everything you need to know to beat seasonal affective disorder. Tristeza Invernal: todo lo que necesita saber para combatir el trastorno afectivo estacional Norman E. Rosenthal, MD. USA. Editado por The Guilford Press. Ao 2006. 372 pginas.

Biografa de Norman E. Rosenthal

Norman E. Rosenthal defini por primera vez el sndrome afectivo-estacional en el ao 1984. Este trmino, relegado por la psiquiatra contempornea, ha sido uno de sus principales pilares de investigacin desde hace aos, habiendo recuperado terminologa y tratamientos usados en la psiquiatra clsica, buscando sustento en slidas bases cientficas para iniciar un tratamiento pionero en este campo, como es la terapia lumnica. Investigador del Instituto Nacional de Salud Mental (EEUU), Rosenthal ha publicado ms de 200 artculos acerca de trastornos del estado de nimo y regulacin de los ritmos cronobiolgicos. Es tambin un autor que goza de gran popularidad, en parte, por la habilidad para transmitir complejo material cientfico de forma fcilmente comprensible para la poblacin general, habilidad que se muestra tanto en sus trabajos escritos como en las numerosas intervenciones en radio y televisin difundiendo sus teoras. En este trabajo de Rosenthal, escrito para ser difundido de manera general, el autor procura realizar un acercamiento a los sntomas y formas de tratamiento que a lo largo de ms de 20 aos han ido investigando en el sndrome afectivo-estacional, como libro de ayuda a la poblacin afectada por este problema y a sus familiares.

Parte I: Los sndromes estacionales Inicialmente, como introduccin, el autor comienza con una pequea introduccin a los sntomas ms generales del Sndrome afectivo estacional, asociados al invierno: - Dificultad al levantarse - Energa disminuida - Preferencia y toma de comidas con alto porcentaje de carbohidratos - Aumento marcado de apetito - Ganancia de peso - Dificultad en la concentracin - Disminucin de la libido - Aislamiento social progresivo - Depresin - Ansiedad - Irritabilidad Considera esta condicin como estacionalidad, encontrando estas caractersticas, segn sus estudios, en unas cifras de aproximadamente un 6% en la poblacin estadounidense en sus formas ms severas, amplindose hasta un 14% extra en formas ms leves (estas formas leves son denominadas por el autor como tristeza invernal, y son una forma parcial del sndrome afectivo-estacional, menos incapacitantes que ste). Explica asimismo su forma de trabajo, transmitiendo el inicio de las investigaciones, surgidas a partir de sus propias experiencias con la estacionalidad (hasta el ao 1976 vivi en Johannesburgo, notando levemente los cambios estacionales, que se acrecentaron, segn refiere de manera drstica cuando en el ao 1976 comienza a residir en Nueva York) y con la un primer caso clnico. Se trata de Herb Kern, un ingeniero de 63 aos con larga historia de problemas invernales, que presentaba peridicamente, en el momento que los das comenzaban a acortarse episodios depresivos graves con la clnica antes citada, que llevan a la postulacin de la hiptesis acerca de la posibilidad de mejora de estos sntomas mediante la exposicin a la luz de este primer paciente. Su hiptesis inicialmente se basaba en la observacin por parte del propio paciente de que los cambios aparecan cuando la exposicin a la luz ambiental era disminuida por la aparicin del invierno y en estudios cientficos en los que se observaba la melatonina, hormona suprimida cuando existe exposicin lumnica, con importancia conocida en la regulacin de los ritmos estacionales en animales, y considerando que las vas nerviosas usadas en la supresin de esta hormona por la luz estn relacionadas

con la regulacin de funciones fsicas que estn alteradas en los pacientes depresivos (la comida, el control del sueo, control del peso y funciones sexuales). Por lo tanto deciden la exposicin de este paciente durante 6 horas diarias (fragmentadas en dos periodos: tras el anochecer y antes del amanecer) a una luz fluorescente de espectro completo (posteriormente descubren que no es necesario la exposicin UV de la luz para obtener mejora), ya que es la ms similar a la aportada por el sol. En 3 das, aparece una clara mejora de la sintomatologa, aunque dado que slo presentaban este caso, sin ningn tipo de control, era necesario considerar el efecto placebo. Tras el tratamiento de igual forma de un nuevo caso que llaman Bridget, se plantean la necesidad de realizar un ensayo clnico reglado, aunque afrontan la dificultad de la falta de pacientes con un diagnstico de estacionalidad, por lo que mediante la prensa (The Washington Post) explican la sintomatologa e instan a la poblacin a ponerse en contacto con ellos si presentan sintomatologa estacional. Consiguen 20 pacientes con clnica clara de historias recortadas de tristeza invernal, realizando un primer ensayo con luz tenue como control (una luz amarilla dorada, color asociado al sol), realizando un estudio cruzado, a doble ciego, manteniendo el tratamiento con ambas luces durante dos semanas. Comienzan el tratamiento cuando los pacientes tienen criterios de depresin moderada, pero antes de que se encuentren incapacitados por la clnica de forma importante. Encuentran 9 mejoras en el grupo de luz fluorescente de espectro completo, mientras la luz tenue demuestra ser inefectiva. En ese momento el mismo autor comienza a administrarse terapia lumnica, segn comenta. Explica los avances que desde entonces se han ido realizando en este campo, con numerosos estudios tanto realizados por su grupo de investigacin, como por otros cientficos, hablando acerca de las mejoras de la terapia lumnica, como del papel de los psicofrmacos en estas depresiones cclicas. En 1987, el manual diagnstico DSM-III-R, incluye el Sndrome afectivoestacional en su clasificacin, tambin pudiendo ser encontrado en la versin ms reciente el DSM-IV-TR. En una segunda parte del captulo, expresa las caractersticas del sndrome afectivo estacional (SAD), integrando este concepto en un grupo de trastornos en relacin con los cambios estacionales, cuya mayor expresin es alcanzada por las caractersticas clnicas de este sndrome. Habla acerca de la epidemiologa del trastorno, entre las que no se encuentran diferencias entre grupos tnicos, clase social, trabajos aunque s hay diferencias en cuanto al sexo, siendo segn comenta el autor, 4 veces ms comn entre las mujeres, y tambin en cuanto a la edad, apareciendo con ms frecuencia en el grupo de edad comprendido entre 20 y 40 aos. Resalta la variacin interpersonal del grado de los sntomas sufridos, y tambin el inicio temporal (en unos meses determinados del ao) de los sntomas, que segn postula el autor lo ha encontrado ms relacionado con la latitud en la que el paciente aquejado de estacionalidad se encuentra (ms sntomas y de aparicin ms precoz segn el paciente se encuentra ms al norte) que con la persona concreta.

A continuacin el autor expone una serie de casos clnicos con diferentes grados de afectacin por los sntomas sufridos. Posteriormente el autor expone los criterios diagnsticos reglados, aunque advierte la imposibilidad de definicin por parte de estos criterios de todos los problemas estacionales, por lo que insta a no seguirlos de una manera estricta. Compara los aceptados por el manual diagnstico DSM-IV-TR con los propios. Los criterios DSM-IV para la depresin mayor con patrn estacional son los siguientes: - Relacin temporal clara entre la aparicin del episodio depresivo mayor y una poca determinada del ao. - Dos aos de episodios depresivos mayores que demuestren una relacin temporal estacional, con la ausencia de episodios depresivos mayores no estacionales durante este mismo periodo de tiempo. - Remisiones completas de la sintomatologa (o cambio del polo depresivo al polo maniacohipomaniaco), que ocurran en un momento caracterstico del ao (ejemplo, que la depresin desaparezca en primavera). - Que no haya claros estresores psico-sociales relacionados con las estaciones (ejemplo, ser peridicamente despedido cada invierno). Los criterios aportados por Rosenthal y sus colaboradores son: - Hay un patrn de depresiones en invierno, por lo menos con dos episodios depresivos en inviernos consecutivos. - Al menos uno de estos episodios depresivos es lo suficientemente severo para cumplir los criterios de episodio depresivo mayor. - Hay periodos libres de sntomas depresivos en primavera y verano. - No existe otro trastorno psiquitrico mayor. - No hay razones sociales o psicolgicas que expliquen de una manera convincente la recurrencia de la depresin en invierno.

En este momento el autor entra de lleno a explicar los sntomas que forman el ncleo del SAD, que define como: - SAD como crisis energtica: con la aparicin de importante fatiga, que imposibilita la realizacin de actividades habituales como levantarse a las maanas, trabajar o poner el lavaplatos.

- Cambios en los ritmos y apetencias por las comidas: los testimonios de los pacientes que el autor ha incluido hablan de un cambio en las preferencias para la ingesta. Relata una investigacin realizada por las doctoras Judith Wurtman y Anna Wirz-Justice (Suiza), en la que objetivan lo relatado por los pacientes, encontrando un aumento de la toma de comidas ricas en carbohidratos en las personas estacionales durante el invierno. Tambin cita una investigacin de Bonnie Spring (Chicago) que concluye que las comidas ricas en carbohidratos hacen que personas no deprimidas se encuentren ms somnolientas. Posteriormente cita un estudio propio en el que administran 2 tipos de comida, una rica en carbohidratos (6 grandes galletas) y una rica en protenas (un plato de ensalada de pavo) a personas diagnosticadas de SAD y a controles no estacionales, encontrando que la comida rica en carbohidratos hace que los individuos con SAD se encuentren ms activos, mientras los individuos no estacionales se encuentran ms fatigados. Postulan que esto puede ser debido a diferencias en la qumica cerebral. Asume que no saben la diferencia qumica pero aporta diferentes hiptesis, como la importancia del papel de la serotonina (en animales aumentada por la toma de carbohidratos, pudiendo buscarse como efecto en los pacientes con SAD para intentar cubrir una deficiencia cerebral de este neurotransmisor), o por un aumento de la insulina por exceso de secrecin de sta (esta hormona disminuye los niveles de azcar en la sangre), comentando un estudio por el equipo de investigadores previamente citados de Suiza, en el que se ha encontrado hipersecrecin de insulina pancretica en los periodos depresivos de gente diagnosticada de SAD, remitiendo esta tendencia cuando las depresiones mejoran. Llama por tanto la atencin sobre estos descubrimientos, alertando acerca de que quizs el tratamiento del SAD no tenga slo beneficios a nivel psicolgico, si no fsicos (aumento del riesgo de padecer diabetes, sobrepeso y enfermedades cardiovasculares). Todo lo comentado se objetiva a nivel de la clnica en un aumento de peso del paciente durante el invierno, con disminucin de ste durante la primavera-verano, aumentando con este patrn yo-yo el riesgo de las enfermedades fsicas antes comentadas.

- Cambios en los ritmos de sueo: En los estudios realizados por el equipo del autor (midiendo con grabaciones elctricas la actividad cerebral) han encontrado que durante el invierno la gente con SAD aumenta las horas de sueo, apareciendo asimismo una disminucin en un tipo de sueo profundo, llamado de ondas lentas. Creen que esto puede verse en la tendencia a la fragmentacin del sueo durante el invierno en estos pacientes, as como ser parte de las razones para el aumento de la fatiga diaria que sufren.

- Conducta sexual: La mayora de poblacin que sufre SAD, segn describe Rosenthal, disminuyen su actividad sexual durante los meses de invierno, siendo esto una importante fuente de conflictos, ya que sus parejas pueden sentirse rechazadas, reaccionando con enfado o suspicacia a nuevos encuentros sexuales.

- Problemas cognitivos: relata diferentes problemas en orden de frecuencia, como disminucin de la concentracin, de la productividad, del inters, de la creatividad imposibilidad para finalizacin de tareas, dificultades en las relaciones interpersonales. Realizaron tambin un estudio para medir de alguna manera las dficultades cognitivas vividas por estos pacientes (subjetivamente aparecidas a lo largo de las entrevistas), grabando el patrn de ondas cerebrales aparecidas como respuesta a estmulos visuales en pacientes con SAD (antes y despus de comenzar con la terapia lumnica) y controles, encontrando que el patrn de respuesta cerebral a los estmulos luminosos aumenta cuando el paciente ha recibido terapia lumnica. Remarca la importancia de objetivar las dificultades cognitivas que los pacientes relatan con subjetividad, con la idea de poder desculpabilizar al afectado por SAD de los sntomas de su enfermedad. - Problemas afectivos: segn el autor no tan extendidos como los apartados anteriores. Recuerda que la estacionalidad puede aparecer en forma de numerosos sntomas fsicos, sin la aparicin de estado de nimo depresivo. En los ltimos apartados de este captulo, el autor hace una consideraciones sobre otras enfermedades que pueden aparecer asociadas a la estacionalidad, como son la fibromialgia (dolores especialmente sentidos en el cuello y hombros, asociados a dificultades para dormir y que responden a frmacos antidepresivos), aunque todava no se ha usado de manera reglada la terapia lumnica en este tipo de pacientes y se desconoce las posibles ventajas de sta; los trastornos premenstruales (asociados a un 50% de las mujeres diagnosticadas de SAD), aunque con predominancia de los sntomas fsicos y la irritabilidad sobre el nimo depresivo sufrido en invierno por estas mujeres. Parece que tambin se encuentra una tasa aumentada de pacientes con trastornos de la conducta alimentaria entre la poblacin diagnosticada de SAD. Habla tambin del autotratamiento que realizan estos pacientes sin consultar a un profesional en el campo de la psiquiatra, que predominantemente consiste en la bsqueda de luz (muchos de ellos, segn refiere el autor, suelen encender mltiples luces en el domicilio, siendo estas conductas recriminadas por su entorno, y realizan vacaciones invernales en lugares soleados sin darse cuenta del porqu de estas conductas), que puede disminuir muchos de los sntomas, observando tambin pacientes que no realizan esta bsqueda activa y se tumban durante todo el da en habitaciones oscuras agravando la sintomatologa. Otras formas de autotratamiento son el consumo de sustancias psicoactivas como el alcohol, la cafena, la nicotina y otros como el cannabis. En el caso de la cafena aparecen efectos secundarios como temblores, palpitaciones, insomnio, tolerancia gradual a la sustancia (por lo que progresivamente es necesario el aumento de la dosis) y el sndrome de retirada, consistente predominantemente en somnolencia y cefaleas. El alcohol empeora progresivamente la sintomatologa depresiva. Comenta varios casos de consumidores de cannabis en pocas invernales y resalta asimismo la mayor apetencia por el tabaco (tambin estimulante).

Finalmente el autor relata una serie de patologas que pueden tener sintomatologa similar al SAD, por lo que insta a los lectores que crean poder estar afectados por el SAD a acudir a un mdico para realizar un examen fsico y analtico para descartar: Hipotiroidismo, tambin caracterizado por la somnolencia y el aumento de peso - Hipoglucemia, que puede hacer sentir debilidad y bsqueda de comidas con alto nivel en hidratos de carbono - Enfermedades virales crnicas (como el virus de Epstein Bar, responsable de la mononucleosis infecciosa, o incluso el virus de la gripe, ms frecuente en invierno), caracterizadas por debilidad importante incluso despus de semanas de pasada la infeccin

- El Sndrome de Fatiga Crnica, en ocasiones debido a causas especficas (como la enfermedad de Lyme), que pueden ser tratadas, otras veces con un origen ms controvertido. Tambin aparece importante fatiga, pero en general aparecen menos cambios estacionales.

En la tercera parte del captulo, el autor aporta un cuestionario para medir la estacionalidad, que cuenta con varios apartados: - el primero describe una serie de caractersticas (encontrarse mejor, ganar ms peso, sociabilizarse ms, dormir menos, comer ms, perder ms peso, sociabilizarse menos, sentirse peor, comer menos, dormir ms), que se deben adscribir a diferentes meses o a la opcin no en meses particulares o de forma regular - el segundo pide que se grade el grado de cambio que se produce (de no cambios a cambios muy severos, valores de 0-4) de una serie de cuestiones (horas de sueo, actividad social, humor, peso, apetito, nivel de energa) - el tercer apartado solicita que el encuestado valore si esos cambios que puede sentir son un problema para su funcionamiento global o no. Si lo son, el siguiente paso es valorar la magnitud de este problema (de leve a incapacitante, 5 grados) - el cuarto objetiva la fluctuacin de peso a lo largo del ao - el quinto solicita que el entrevistado recuerde las horas de sueo que precisa en cada una de las estaciones - el sexto pregunta acerca de los cambios en las preferencias de comidas y permite que el paciente especifique estas preferencias.

Estos apartados son uno a uno interpretados por Rosenthal:

- El primero procura definir la estacionalidad (siempre con referencia en el hemisferio norte, en el sur los meses seran los contrarios), separando subgrupos como los del patrn estacional invernal, patrn estacional estival (ms frecuentes segn resea en sociedades como la japonesa y la china, siendo ms frecuente la disminucin de peso durante esta estacin y la disminucin de horas de sueo). Hay personas afectadas por trastornos inverno-estivales (que slo disfrutaran libres de sntomas en primavera y otoo) y la ausencia de estacionalidad (patrn no estacional). Tambin encuentra patrones mucho ms infrecuentes, como el patrn primaveral, o primavera-otoal.

- El segundo mide la estacionalidad del entrevistado, con puntuaciones entre 0-24. El autor postula los puntos de corte en: menos de 7, no sufre variaciones estacionales; 8-10, los afectados por la tristeza invernal (forma menor del SAD); y por encima de 11 cumplira criterios clnicos de SAD, aunque vuelve a resaltar la relatividad de estos resultados. - El tercer apartado ms general, suele responderse de forma positiva si se tiene SAD. - Los apartados 4-5 y 6 son importantes a la hora de afrontar el tratamiento ms adecuado segn las variaciones de los sntomas. En la ltima parte de esta seccin el autor se dirige al paciente que sufre los sntomas, recomendando acudir a un profesional si el funcionamiento global, nimo depresivo y funciones fsicas se ven claramente alteradas. En la cuarta parte del captulo profundiza un poco ms en las claves para el desarrollo de un SAD, centrndose en la vulnerabilidad inherente, el ambiente externo y el stress. En cuanto a la vulnerabilidad inherente vuelve a exponer datos epidemiolgicos como la mayor aparicin en mujeres, en rango de edad entre 20-40 aos, en general con historia familiar de trastornos del nimo (frecuentemente SAD). Para sustentar estos datos cita varios estudios, uno de ellos en gemelos, realizado por Pamela Madden y colaboradores que hablan de la transmisin gentica del SAD (aunque no es lo suficientemente amplio para hablar de bases genticas). Asimismo cita estudios propios, en los que han descubierto dos variantes genticas asociadas al SAD, ambas en genes encargados de transmisiones de seales nerviosas mediante serotonina. Remarca la ausencia de datos acerca del porqu de la mayor prevalencia en el gnero femenino, aunque postula la posible influencia de la secrecin cclica de hormonas femeninas (estrgenos y progesterona), hiptesis sustentada por lo encontrado en la clnica tras haber realizado estudios descriptivos en adultos y adolescentes. Otra razn para el sustento de esta teora es la aparicin ms frecuente de este trastorno en la edad reproductiva de la mujer, apareciendo la clnica en mujeres tras la menarquia y equiparndose las cifras de SAD en hombres y mujeres tras la menopausia. Un dato adicional es la presencia de receptores para estas hormonas sexuales femeninas a nivel cerebral, lo que quizs, segn relata el autor, marca las diferencias entre las respuestas del hombre y la mujer a la privacin de luz.

Entre las consideraciones ambientales remarca como caracterstica ms importante la privacin de luz, considerada previamente en el libro por el empeoramiento que sufre la gente tras cambiar de residencia a un lugar de mayor latitud. Esto lo demuestra la observacin de los porcentajes de poblacin que sufren sntomas estacionales, que aumentan segn se aleja del ecuador. Esta tendencia es muy marcada en la poblacin de EEUU, observndose unas cifras menores en otras poblaciones, aunque siguen corroborando el postulado. Slo una comunidad en Islandia muestra unos bajos porcentajes de SAD, lo que podra indicar una proteccin gentica en esta poblacin. Otra razn para la privacin de luz puede ser el mudarse a un domicilio ms oscuro o un trabajo escasamente iluminado (caractersticas que se podran encontrar hasta en lugares soleados). Finalmente relata algunos casos de sntomas de SAD relacionados con la aparicin de sntomas visuales (varios casos sin otros desencadenantes que lesiones oculares por cataratas). Reconoce la ausencia de estudios acerca de la influencia de estos problemas en el SAD, pero lo postula como elemento detonante de la sintomatologa. Posteriormente remarca la importancia del estrs ambiental en el inicio y la gravedad de los sntomas. En la siguiente parte del captulo habla de la biologa del SAD, primero haciendo referencia a observaciones animales (como en las algas), con cambios estacionales marcados, dependientes de la melatonina (con secrecin suprimida por la luz) que, al no ser suprimida, induce paso a formas csticas (con menos requerimientos energticos) del alga. Tras estas observaciones, relata una investigacin realizada por Wehr, un compaero del NIMH (Instituto Nacional de Salud Mental), que estudiaba la posible variacin de la hormona melatonina en seres humanos, encontrando que esta hormona tambin se modifica con las variaciones lumnicas en las personas, expandiendo la duracin de la secrecin nocturna en gente con SAD, pero no en controles. En cuanto a la qumica del SAD, el autor expone los tres principales neurotransmisores que considera relacionados: - La serotonina, del que aporta ms datos, es responsable de funciones esenciales como comer, dormir y los ritmos biolgicos. Sufre una cada en picado ante la ausencia de luz. Progresivamente se han ido descubriendo datos que le dan un papel importante en este trastorno como son la posibilidad de variacin de sus niveles sanguneos tras variacin lumnica en un mismo da; que las personas con SAD tienen respuestas exageradas a frmacos que estimulan los receptores de serotonina; que durante el verano o mediante la terapia lumnica esta respuesta exagerada se normaliza, lo que sugiere que la terapia lumnica puede influenciar la transmisin de serotonina; que si se aporta a una persona con SAD una mezcla que disminuya la serotonina cerebral, se revierten los efectos de la terapia lumnica; y que las

medicaciones que influencian la neurotransmisin de serotonina pueden ayudar a gente con SAD. - En cuanto a la dopamina, el autor considera que tiene un papel en este trastorno ya que es la responsable de las experiencias placenteras, las interacciones humanas, y tambin en parte de la regulacin de la temperatura y el funcionamiento ocular. Adems, algunos antidepresivos que actan predominantemente sobre las vas dopaminrgicas (como el Bupropion), han demostrado ser eficaces en el tratamiento del SAD. - Acerca de la noradrenalina, reconoce tener pocas evidencias cientficas, aunque la accin de antidepresivos como el Bupropion (con cierta accin noradrenrgica) podra hablarnos de cierta implicacin de esta sustancia. Adems debe ser tenido en cuenta el hecho de que la secrecin de la melatonina est directamente influenciada por la noradrenalina. Finalmente el autor habla acerca de las bases biolgicas de la terapia lumnica, aunque confiesa que hay ms teoras que hechos a este respecto, con numerosos estudios contradictorios. Habla entonces el de ciertos descubrimientos que considera relevantes:

- El estudio de Wehr en el que se observa que la secrecin nocturna de melatonina aumenta en una persona con SAD frente al no estacional, lo que abre la posibilidad de que esta misma hormona acte como generadora de los sntomas. Aporta una explicacin alternativa que podra ser que los cambios estacionales en la melatonina, simplemente reflejen una anormalidad en el procesamiento de la informacin bien a nivel de los ojos o del cerebro, sin ser en s misma un hallazgo relevante.

- Bloquear la secrecin de melatonina mediante el propanolol (beta-bloqueante cardiaco), administrado a primera hora de la maana en pacientes con SAD puede ser beneficioso para el control de sntomas (estudio por David Schlager, Nueva York, precedido por un estudio del autor administrando el mismo frmaco en toma nocturna con menos efectividad). Igual que la terapia lumnica aparece como ms efectivo en administracin matutina. - El Dr Alfred Lewy y colaboradores realizan un nuevo estudio que llega a la conclusin de que la administracin de pequeas cantidades de melatonina durante la tarde puede ser til en pacientes con SAD, ya que esta forma de administracin inhibir diariamente el ritmo circadiano de secrecin posterior. Este autor tambin postula la mejora ms marcada con la terapia lumnica matutina debido a que inhibe los ritmos circadianos antes que si se la administra de forma vespertina. Finalmente, Rosenthal postula la posibilidad de que la terapia lumnica acte sobre los neurotransmisores serotonina, dopamina y noradrenalina.

En la quinta parte del captulo se refiere a los sntomas del SAD en los nios y adolescentes. Inicialmente describe la prevalencia de este problema, estudiada por Susan Swedo, de un 1% en nios de menor edad, para aumentar drsticamente en la adolescencia (sobre todo en mujeres tras la menarquia), alcanzando las cifras de los adultos de la misma zona geogrfica (5%). El autor remarca que por lo tanto hablaramos de una prevalencia similar al Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (por otro lado, segn refiere ha encontrado una estrecha unin entre ambos trastornos, siendo incluso postulado por Robert Levitan de Toronto, el efecto beneficioso de la terapia lumnica en el tratamiento del trastorno por dficit de atencin). Otros estudios llegan a prevalencias de hasta un 13%, dependiendo de la zona geogrfica en que se realicen, as como de las formas de medicin utilizadas.

El autor propone una escala de medicin del problema en nios, algo ms sencilla que la usada en adultos, aunque con unas bases similares, que consta de tres partes: - una primera que intenta centrar el patrn de estacionalidad (el paciente marca los meses en que aparecen unas caractersticas o una opcin que es siempre igual), contestando tres cuestiones (menos energa, ms irritable, me siento peor) - una segunda parte en que los pacientes hablan del grado de variacin estacional (puntuando de 1-5) de una serie de conductas (necesidades de sueo, mayor facilidad para meterse en problemas, actividad social, abuso de sustancias, humor, rendimiento escolar mejor y peor-, peso, irritabilidad, nivel de energa y apetito). Esta parte punta un mximo de 44, siendo usado como punto de corte por Swedo para diagnosticar SAD la puntuacin de 21. - Valoracin de si estas conductas suponen un problema o no y gradacin de la importancia del problema (de no demasiado a tan malo que tengo dificultades en el funcionamiento, 1-4). Posteriormente el autor hace unas recomendaciones a los padres de los pacientes para reconocer la sintomatologa del SAD. Refiere las dificultades en el diagnstico, ya que los adolescentes el ritmo de sueo y comida puede ser bastante errtico, con lo que modificaciones en estas conductas aportan menos informacin para el diagnstico que otras como problemas al concentrarse, dificultades escolares, disminucin de la energa y cambios en el humor. Alerta an as de los sntomas a ser tomados en cuenta para el diagnstico del SAD en nios: - Cansancio - Aumento de la irritabilidad - Explosiones de ira - Dificultades en la concentracin y en la realizacin de las tareas escolares

- Ser reticentes a responsabilizarse de tareas que previamente no haban supuesto un problema - Quejas somticas vagas como dolores de cabeza o abdominales - Marcado aumento del consumo de comida basura

En cuanto al tratamiento, el autor propone tambin la terapia lumnica, solo con la consideracin de que si el nio tiene menos de 8 aos (por la sensibilidad de sus ojos a la luz), se debe exponer a una fuente lumnica de baja intensidad (2500 lux), pudiendo usarse en nios mayores la misma fuente de luz que en adultos (10000 lux). Recomienda asimismo medidas para ayudar al nio afectado por este problema, como son: - Ayudarle a levantarse a las maanas - Asegurarse de exponerle a suficiente luz (tanto natural como artificial) - Ayudarle a manejar el stress - Recordarle que lo que le ocurre es un problema estacional y no signos de fracaso - Animarle a enfrentar los meses ms difciles - Terapia farmacolgica cuando el resto de intervenciones son insuficientes

En la sexta parte del captulo, el autor se extiende acerca de otros trastornos estacionales. Inicialmente relata la depresin estival, que aparece segn sus estudios en una proporcin de 1 de cada 4 pacientes con SAD. Siendo el empeoramiento invernal ms prevalente en Europa y EEUU, las sociedades japonesa y china, tienen un importante nmero de afectos de este tipo de estacionalidad. El autor habla de diferencias entre esta forma y la invernal: - tienden a comer menos que los invernales, perdiendo peso - con frecuencia tienen ms energa, manifestada como importante ansiedad, incluso llegando a la agitacin - expresan ms ideas suicidas - en general explican sus sntomas por el exceso de calor (mientras que los invernales los explican mediante la carencia de luz), aunque el autor plantea que quizs tambin los sntomas puedan aparecer por el exceso de luz.

Menos frecuentes son el patrn de estacionalidad estivo-invernal y el primaveral, que segn relata el autor es muy infrecuente y con relacin al cual debera plantearse la posibilidad de que las alergias primaverales empeoren los sntomas, con lo que medicaciones como los antihistamnicos resultaran de ayuda.

No existe consenso en cuanto al tratamiento de la depresin estival, aunque los investigadores han intentado tanto mantener a los pacientes en un ambiente ms fro como disminuir la luz ambiental. El autor no recomienda medidas no farmacolgicas salvo la realizacin reglada de ejercicio aerbico, y considera como mejor forma de tratamiento la instauracin de frmacos antidepresivos al aparecer los sntomas iniciales. Tambin en esta parte del captulo hace referencia a posibles virajes a nimos exaltados como son los estados maniacos o hipomaniacos a lo largo de la primavera en algunos pacientes estacionales. Expone diferentes casos clnicos, con varios tipos de hipomanas (una de ellas disfrica en la que predominaban las quejas somticas y la irritabilidad, y la mayora caracterizadas por la expansividad, la sensacin de omnipotencia, realizando numerosas actividades) y un caso de mana, advirtiendo acerca de la emergencia psiquitrica de este ltimo problema. Asimismo el autor relata que la terapia lumnica parece disminuir la tasa de virajes a mana, postulando la posibilidad de que esto sea debido al cambio ms progresivo en la intensidad de luz a lo largo del ao.

En las siguientes partes del captulo el autor hace referencia al aumento de violaciones y violencia domstica en los meses de verano, segn los estudios realizados por Richard Michael y Doris Zumpe. Se observa el aumento de este tipo de delitos en los meses de verano, con la hiptesis de que puedan estar influidos por la testosterona (se observa un pico estival de esta sustancia la cual tiene influencia en los comportamientos agresivos tanto animales como humanos) y el aumento de la irritabilidad dependiente del aumento de la temperatura. Otro tipo de delitos como los atracos no tenan este patrn estacional, encontrndose tasas ms altas en los meses de invierno. Estos estudios han sido muy criticados por la opinin pblica. Hace una ltima referencia a la posible influencia de las fases de la luna y de los vientos clidos en el comportamiento humano. El autor refiere no haber encontrado datos evidentes acerca de la influencia de las fases lunares, aunque s que se ha observado experimentalmente el aumento de la irritabilidad causado por los cationes (iones cargados positivamente), que son transportados en gran cantidad por estos vientos clidos como Santa Ana en California, el foehn en Europa y el Chinook en Canada.

Parte II: Tratamientos El autor comienza exponiendo la posibilidad de aumentar la luz a la que el individuo es expuesto de muchas maneras (saliendo al exterior en las horas de sol, aumentando la iluminacin del domicilio o lugar de trabajo), aunque recuerda la evidencia cientfica de la terapia lumnica para el tratamiento del SAD. Plantea una serie de cuestiones importantes previas al comienzo del uso de la caja lumnica, de las cuales me resultan ms relevantes: - Las medidas de la caja deben ser de unos dos pies por 18 pulgadas, conteniendo bombillas fluorescentes blancas ordinarias tras una mampara de plstico difusora que filtra los rayos ultravioleta. Recuerda la existencia de cajas ms pequeas en el mercado, pero advierte de que la investigacin se ha realizado con dispositivos mayores y por lo tanto stas pueden ser menos efectivas. La intensidad de la luz puede variar entre 2500 y 10000 lux. Recomienda la no utilizacin de bombillas incandescentes, por la posibilidad de dao ocular al mirarlas fijamente durante largo tiempo. - Nombra diferentes compaas que las suministran: SunBox Company, Apollo Health, costando entre 250 y 350 dolares - Refiere el inicio de la mejora con la desaparicin de los sntomas fsicos, mejorando progresivamente el resto de la clnica. Ha encontrado unos porcentajes de hasta un 80% de mejora en sus pacientes, aunque recuerda que en general no lleva a la resolucin completa si no se combina con otras medidas. - El tiempo que tarda en aparecer la respuesta es variable entre individuos, aunque suele iniciarse tras unos das. Casi todo el mundo que va a responder al tratamiento debera empezar a mejorar en unas 2 semanas. Incluso relata casos de mejora tras una primera sesin. - No hace falta mirar fijamente al dispositivo lumnico, pero s permanecer con los ojos abiertos. Mantenindose a una distancia que vara entre 1 y 3 pies segn el proveedor. - En general la terapia es ms beneficiosa administrada lo ms temprano posible de forma matutina. - El tiempo de administracin de la terapia es muy variable, de unos minutos (10-15) diarios en las personas ms sensibles a horas en los ms resistentes. La mayora de los pacientes slo precisan unos 30 a 90 minutos diarios, repartidos en dos tomas, al atardecer y al amanecer. Insta a cada paciente a observar los efectos que la terapia lumnica tiene sobre ellos, aumentando la exposicin de 10 en 10 minutos ante escasez de respuesta y disminucin de la misma en caso de aparicin de efectos secundarios (dolores de cabeza y ojos, aumento de la irritabilidad, insomnio)

- Nombra un estudio con luz azul realizado por el Brainard y col. en Filadelfia, que en comparacin con la luz roja muestra ser ms eficaz, demostrando esta eficacia a niveles ms bajos de radiacin que los utilizados con la luz blanca. An as, este estudio no compar directamente con la luz blanca, y segn la opinin del autor sta est ampliamente estudiada, es efectiva y segura, por lo que recomienda la utilizacin de sta hasta nuevas recomendaciones dadas por estudios en proceso de realizacin. - No recomienda el cambio de la iluminacin del domicilio a las luces usadas para las cajas lumnicas, ya que stas suelen ser desagradables como luz de iluminacin. A este respecto, nicamente anima a aumentar la luz ambiental con cualquier tipo de luz artificial. - No recomienda la discontinuacin del tratamiento una vez que ste ha demostrado ser efectivo, ya que al cesar en la administracin de la terapia lumnica de ms de dos das suelen reaparecer los sntomas. - Recomienda el inicio del tratamiento precozmente, cuando los primeros sntomas empiecen a aparecer. Relata un estudio europeo en el que tratan precozmente, usando el tratamiento y suspendindolo en unas semanas, encontrando que los pacientes permanecan asintomticos. El autor en este caso discrepa del estudio, refiriendo que su experiencia le ha mostrado otros datos, y por tanto recomendando el mantenimiento de la terapia durante los meses de menor luz. - Relata los efectos secundarios: dolor de cabeza, vista cansada, irritabilidad y ansiedad, hiperactividad, insomnio, nauseas, sequedad ocular, sequedad nasal, reaccin tipo quemadura solar en la piel, mejorados la mayora tras una disminucin en el tiempo del tratamiento, en caso del insomnio adelantando las horas a las que se administra, en cuanto a la sequedad ocular y nasal, recomienda el uso de lgrimas y de un humidificador, y en cuanto a las reacciones de la piel el uso de cremas solares protectoras. - Insta al paciente a consultar con un especialista si aparecen ideas autolesivas, que en ocasiones se relacionan con el inicio del tratamiento, as como con otros tratamientos antidepresivos. - Con respecto al dao ocular, el autor comenta no haber observado daos aumentados en pacientes sin patologa ocular previa, aunque enfermedades como la degeneracin macular y la retinitis pigmentosa pueden empeorar con la exposicin lumnica, por lo que el autor recomienda una evaluacin oftalmolgica para cribado de posible patologa ocular, previo al comienzo de la terapia. - No parece tener ningn tipo de interaccin con el embarazo y tambin se puede amamantar mientras se recibe la terapia lumnica, siempre que se asegure que la cara del nio no mira hacia la fuente luminosa. - No parece daar a los animales

- Sorprendentemente tiene alguna utilidad si se usa mientras se duerme y esta es la razn para el uso de dispositivos como el simulador de amanecer, que aumenta progresivamente en un intervalo de media a una hora y media la cantidad de luz suministrada por la lmpara de cabecera, demostrando en diferentes estudios utilidad a la hora de revertir los sntomas de SAD. A pesar de esto, el autor prefiere la terapia lumnica convencional si se tiene que elegir entre ambos tratamientos, aunque lo considera un excelente apoyo a la terapia lumnica convencional. Tambin habla de este mismo dispositivo usado para simular un atardecer, que parece ayudar en casos de insomnio y trastornos de los ritmos circadianos. - Con respecto a las viseras lumnicas que progresivamente han aparecido en el mercado, que en el momento actual presentan estudios contradictorios, el autor piensa que son efectivas basndose en un pequeo estudio en el que se observ que personas con SAD que presentaron remisin de los sntomas con la terapia lumnica mantenan estas respuestas usando este tipo de viseras. An as, recuerda que la caja lumnica tradicional est ampliamente estudiada y ha probado ser efectiva, por lo que recomienda su utilizacin. - Acerca de la posibilidad de iluminar una habitacin del domicilio con la luz blanca usada para la terapia, cita un estudio de unos investigadores de Estocolmo, que usaban este tipo de luz, a unos 2500 lux, de forma indirecta, en una habitacin con paredes y muebles blancos, vistiendo de blanco a quienes iban a recibir la terapia, mostrando resultados similares a los obtenidos por Rosenthal. - Se puede administrar la terapia lumnica en combinacin con frmacos antidepresivos. - No recomienda la sustitucin de esta terapia por sesiones de bronceado en rayos UVA, porque a pesar del efecto euforizante que tienen estas sesiones pueden producir daos en la piel (siendo su peor manifestacin el melanoma). - Por ltimo, cita un estudio comparativo entre la terapia lumnica y la fluoxetina, en el que se encuentra eficacia similar entre ambos tratamientos, aunque con mayor rapidez de accin en el caso de la terapia lumnica. Resume estas consideraciones hablando de las diferencias interpersonales y la necesidad de variacin de la cantidad de exposicin, como el momento para realizarla, segn las variaciones clnicas que el paciente vaya presentando.

En una segunda parte de este capitulo postula la posibilidad de utilizacin de la terapia lumnica para otro tipo de patologas: - el jet-lag, aunque reconoce la difcil utilizacin en estos casos, incluso pudiendo empeorar la clnica si la terapia se recibe en un momento equivocado del da.

- el sndrome de retraso en las fases del sueo, caracterizado por la hiperactividad nocturna acompaada de intensa fatiga matutina. Precisarn terapia matutina. - el adelantamiento de las fases del sueo, aparecido frecuentemente en personas ancianas. Precisarn terapia vespertina. - mejora de los trastornos menstruales - trastornos de la conducta alimentaria (el mejor estudiado es la bulimia), en varias mujeres con sntomas estacionales y atracones, mejorando ambas caractersticas. - otros trastornos menos estudiados pero que, aparentemente, presentan alguna respuesta son: trastornos obsesivo-compulsivos, trastorno por pnico, trastorno esquizoafectivo (siempre que stos tengan alguna variacin estacional de los sntomas), proponiendo la utilizacin en el tratamiento en depresiones no estacionales y en la desintoxicacin alcohlica para disminucin de la ansiedad, irritabilidad e inestabilidad emocional asociados a este proceso.

En la siguiente parte del captulo el autor procura ofertar otro tipo de tratamientos ms all de la terapia lumnica, ya que un tercio de los pacientes tratados no consiguen una remisin completa de la sintomatologa. Recomienda varias medidas para la continuacin del tratamiento: - Comprender la enfermedad - Aumentar la exposicin lumnica, aumentando la iluminacin del domicilio y lugar de trabajo, procurando tener pequeos periodos vacacionales en invierno para poder acudir a lugares ms soleados, incluso llegando a mudarse a lugares con ms luz en los casos extremos. - Dieta y ejercicio, por el efecto beneficioso de ejercicio aerbico realizado de forma regular y el de una dieta baja en carbohidratos procurando una menor respuesta insulnica tras la ingesta alimenticia y por tanto menos necesidad posterior de bsqueda de comida alta en carbohidratos, sustituyndola por comidas con un mayor contenido proteico y bajo contenido en grasa. Es importante, segn el autor, el aporte de fibra en la dieta, ya que las dietas bajas en carbohidratos tienden a ser astringentes. - Remedios herbales, entre ellos el hiprico o Hierba de San Juan, con efecto antidepresivo, aunque es difcil estipular la cantidad de sustancia activa presente en cada botella, por la gran variabilidad de sta entre una rama y otra de esta planta. Asimismo esta sustancia puede causar efectos secundarios como dolores de cabeza, nerviosismo, nuseas y dolores abdominales, incrementando tambin la sensibilidad a la luz, por lo que el autor no recomienda la utilizacin conjunta de esta sustancia y la terapia lumnica.

- Con respecto a los complejos vitamnicos, los datos aportados por los estudios realizados son muy dbiles para hacer unas recomendaciones concretas, segn comenta el autor, aunque refiere que parece haber algn efecto antidepresivo en la vitamina D (para el SAD) y la B1 (para la depresin en general). - Los cidos omega 3 pueden tambin ser beneficiosos en el tratamiento de la depresin, aunque no hay estudios acerca del valor que tienen en el SAD. - Intentar abandonar el consumo de alcohol y cannabis, ya que estos inducen a largo plazo aumento de las tasas e depresin y de la falta de motivacin. - Intentar disminuir el nmero de tareas estresantes los meses en que la clnica es ms marcada

- Los generadores de iones negativos. Basa su efectividad en un estudio de Michael y Jiuan Su Terman, que encuentran que la exposicin a iones negativos producidos por una mquina productora de iones de alta densidad durante 30 minutos durante las maanas es tan efectivo en personas que padecen SAD como el estar durante el mismo tiempo expuestos a terapia lumnica, demostrando ser inefectiva la exposicin a una mquina productora de iones de baja densidad. Este resultado es todava preliminar, y slo ha sido replicado por otro estudio con resultados similares pero, dada la ausencia de efectos adversos, el autor recomienda su uso junto con la terapia lumnica. Esta mquina debe tener un brazalete para que los aniones sean dirigidos al paciente y no a otros objetos de la habitacin. Sin comprar este nuevo utensilio, se ha demostrado que tambin se puede aumentar la tasa de aniones ambientales humidificando el ambiente. - Las privaciones de sueo pueden resultar beneficiosas por su efecto antidepresivo. - La aceptacin por parte del entorno y bsqueda de grupos de apoyo puede ser beneficiosa, aunque slo Inglaterra tiene un grupo de estas caractersticas.

En la siguiente parte del captulo, el autor se centra en la psicoterapia como tratamiento coadyuvante del SAD. Considera necesario su uso cuando los sntomas persisten a pesar de tratamientos correctamente realizados y asociados, presentando la terapia cognitivoconductual como el modelo a seguir en estos pacientes (refiere que ha probado mayor efectividad que otras formas de trabajo), aunque refiere estar abierto a otro tipo de abordajes psicoteraputicos. Para explicar nociones de la terapia cognitivo-conductual, comienza dividiendo la mente en 3 partes: la cognicin, la emocin y el comportamiento. Plantea que diferentes problemas del psiquismo estarn en relacin con trastornos en una o varias de estas partes, aunque centra su exposicin acerca de la terapia en la necesidad de practicar una y otra vez diferentes actitudes para arraigar costumbres de funcionamiento. Cita en este momento los estudios acerca de neuroimagen realizados por Helen Mayberg, en los que muestra cambios cerebrales en

pacientes que se encuentran realizando la terapia cognitivo-conductual. Slo hay un estudio, realizado por Nelly Rohan en Maryland, comparando la terapia cognitivo-conductual, la terapia lumnica y la asociacin de ambas. Segn resea Rosenthal, parece que los tres tratamientos demostraban la misma efectividad, aunque la tasa de recadas en los pacientes tratados exclusivamente con terapia lumnica era mayor. La terapia cognitivo conductual en este caso contaba con 2 sesiones semanales, durante 6 semanas, procurando una serie de metas: - Educacin acerca del SAD - Consideracin de cules son las actividades que contribuyen a acrecentar la sintomatologa estacional - Bsqueda de actividades placenteras - Consideracin de cmo los pensamientos pueden contribuir a acrecentar la sintomatologa del SAD (observando que un acontecimiento traumtico puede generar una creencia que a su vez marque consecuencias en los actos posteriores, siendo necesaria la confrontacin de este crculo) - Corregir patrones de pensamiento errneos (como puede ser la generalizacin, magnificacin de las consecuencias y minimizacin de los logros dentro de algunos de los ejemplos citados por el autor) - Identificar temas que crean pensamientos negativos - Criticar las creencias nucleares negativas de uno mismo que presenta el paciente - Mantener esta forma de trabajo diario como prevencin de recadas.

En la siguiente parte del captulo el autor se centra de forma somera en los diferentes tipos de frmacos antidepresivos que pueden ser usados en el SAD. Refiere la falta de estudios reglados comparativos de estas medicaciones. Inicialmente se centra en posibles efectos secundarios que aparecen por el uso de esta medicacin como son la sedacin, ganancia de peso, mareos, problemas sexuales y sntomas anticolinrgicos como el estreimiento, la sequedad de boca, la retencin urinaria y la visin borrosa. Tambin recuerda la sintomatologa que puede aparecer tras una suspensin brusca del tratamiento, consistente en sueos anormales, mareo, cambios de humor, irritabilidad y recurrencia de la depresin entre otros. Recomienda evitar esta forma de tratamiento si otro tipo de terapias han sido efectivas, aunque reconoce que en muchos casos es necesaria la asociacin de esta forma de tratamiento con las previas.

En cuanto a frmacos en concreto, cita: - El bupropion que acta va dopaminrgica y noradrenrgica. Como ventajas cita la estimulacin que este frmaco produce, el que no est asociado a ganancia de peso ni a efectos secundarios sexuales. Comenta las ventajas de utilizacin de este frmaco cuando la somnolencia y la fatiga son predominantes en el cuadro clnico de SAD. - Los ISRS como la fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram y escitalopram, que actan sobre la serotonina. El autor recomienda su uso cuando la ansiedad es predominante en el cuadro clnico. Comenta como inconvenientes los efectos secundarios sexuales, fatiga, y ganancia de peso. - Los antidepresivos duales como la venlafaxina y la duloxetina, actan sobre la serotonina y noradrenalina, habiendo sido la venlafaxina aprobada para el tratamiento de trastornos de ansiedad. Los efectos secundarios de la venlafaxina engloban tanto la activacin como la sedacin, el incremento de la tensin arterial dosis dependiente, la fragmentacin del sueo y efectos secundarios sexuales, mientras que la duloxetina puede conllevar nuseas, sequedad bucal, somnolencia, estreimiento e insomnio, adems de aumento de las enzimas hepticas en consumidores de alcohol. - Los antidepresivos tricclicos como la desipramina, imipramina, nortriptilina y amitriptilina, son descartados por el autor como primera opcin de tratamiento por sus efectos secundarios tales como la sequedad bucal, el estreimiento, la visin borrosa, y las alteraciones en la conduccin cardiaca que pueden producir. Recuerda tambin la gravedad de la intoxicacin por estos frmacos. Reconoce el mayor poder antidepresivo cuando el resto de grupos farmacolgicos no ha sido efectivo, pero finaliza comentando que apenas los usa en el prctica clnica Asimismo el autor vuelve a dar importancia a la posibilidad de combinacin de estos frmacos con la terapia lumnica.

En la siguiente parte de este captulo el autor insta a construir una curva de la evolucin de los sntomas a lo largo del ao, realizando un calendario durante varios aos, que pueda predecir variaciones en momentos concretos repetidos a lo largo de los aos. Recomienda el inicio precoz de los sntomas y una escalada progresiva en los tratamientos segn la clnica vaya demostrando esta necesidad. La escalada que realiza el autor es: - Intentar descargar estrs en las estaciones conflictivas. - Pasar ms tiempo en el exterior, recibiendo ms cantidad de luz natural a lo largo del da. - Programa de ejercicios y dieta. - Simulador del amanecer.

- Terapia lumnica. - Aumentar la duracin de exposicin a la terapia lumnica. - Medicacin. - Psicoterapia. - Combinacin de medicaciones. - Vacaciones invernales.

En la parte final de este captulo, el autor se centra en recomendaciones sencillas para familiares de afectos de SAD, recomendando: - entender el problema, para manejarlo mejor. - simplemente mostrar apoyo. - animar a la persona estacional, recordando que el problema es simplemente una fase que acaba pasando como en anteriores ocasiones. - ayudar con cosas sencillas, como puede ser el descargar a la persona estacional de tareas sencillas. - tratar de entender las fases hipomaniacas. Recomienda, asimismo, evitar los juicios y crticas y no responsabilizarse del estado emocional de la persona estacional.

Parte III: Celebrando las estaciones En la primera parte de este captulo el autor habla de las diferencias en la percepcin del tiempo desde las culturas antiguas (destaca la griega y diferentes culturas indias) hasta nuestra poca. Resalta la mayor importancia del tiempo cclico en sociedades antiguas con la aparicin del ao solar y las connotaciones de ste sobre los animales, cosechas, incluso seres humanos. Comenta la multitud de rituales purificadores al final de ao y las tradiciones de encender y extinguir fuego en el solsticio de invierno. Remarca el cambio en la comprensin del tiempo en la sociedad contempornea, donde se da ms importancia al tiempo lineal (o histrico), que a los cambios cclicos que se producen a lo largo del tiempo. Sin embargo, anota que en las dos ltimas dcadas ha vuelto a presentarse inters por la ciclicidad en forma del estudio de los ritmos biolgicos, que considera una parte fundamental para hacer posible el estudio del SAD.

Posteriormente, realiza una somera revisin histrica de la evolucin del SAD, presentando 3 casos clnicos: el primero data del siglo XVII (mientras la ciencia segua bajo las influencia de las teoras humorales aportadas por la antigua Grecia); el segundo descrito en el siglo XIX (momento en que el impacto del ambiente fsico en relacin con la enfermedad mental era muy importante); y el tercero descrito en el siglo XX, en una poca en la que las teoras psicoanalticas estaban en vigor. El primer caso es acerca de Anne Grenville, que residi en Inglaterra a finales del siglo XVII, de la que se relatan episodios maniacos claramente detallados durante el verano, hablando de episodios depresivos, menos documentados, pero que se refieren entre estos episodios hipertmicos, lo que hace pensar en la aparicin de stos durante el invierno. Influidos por las teoras humorales griegas, asociaban los trastornos del humor a la bilis negra que fra (de forma natural) produca el estado melanclico y calentada produca periodos de exaltacin anmica y euforia. Por estas teoras, la paciente se trataba con medicinas que disminuyeran la temperatura de esa bilis, evacuantes suaves e hipnticos de forma ocasional. El segundo caso es M, una mujer nativa de Blgica, que consulta con el psiquiatra francs Jean Etienne Esquirol por dificultades invernales aparecidas 3 aos previos a la consulta, caracterizadas por irritabilidad, insomnio, hiporexia, apata y nimo depresivo, que desapareca al llegar la primavera. Este psiquiatra recomienda a la paciente mudarse al sur de Francia desde el mes de Septiembre, bajar a Italia en Octubre y no regresar a Pars hasta el mes de Mayo. Estos consejos son seguidos por la paciente con remisin de la sintomatologa segn los escritos de Esquirol. El ltimo caso data del ao 1946, publicado por el Coronel George Frumkes, con formacin psicoanaltica, siendo el paciente un oficinista de 30 aos con episodios depresivos de aparicin en Septiembre y duracin hasta primavera desde 10 aos antes de la consulta. Rosenthal slo expone parte del caso en el que el paciente es mostrado como un hombre externalizador de sus conflictos (culpando a compaeros de trabajo y familiares de su sintomatologa) con un importante componente ansioso. Frumkes, segn refiere Rosenthal, hace un cuidadoso anlisis biogrfico del paciente, concluyendo que el paciente presenta una conflictiva debida a rumiaciones culposas con respecto a sus impulsos sexuales masturbatorios, encontrando una mejora tras el anlisis. Rosenthal critica estos hallazgos, creyendo que los cambios estacionales no deberan haberse resuelto de esta manera, aunque reconoce quizs una disminucin de la importancia subjetiva de stos para el paciente. El autor considera ms relevante en esta poca las aportaciones de un mdico alemn, Helmut Marx, que usaba luz brillante artificial para el tratamiento de episodios depresivos asociados a das de menor luminosidad en el rtico, tambin postulando ya en este momento la posibilidad de actuacin de la luz sobre los ojos e influencia posterior en circuitos hipotalmicos. En la siguiente parte del captulo el autor cita estudios acerca de la creatividad y su relacin con los trastornos del humor. Cita las investigaciones de Nancy Andreasen, que entrevista a 30 escritores encontrando tasas muy altas de enfermedad mental entre stos y sus familias. Comenzaba su estudio postulando la hiptesis de mayores tasas de esquizofrenia, aunque lo que descubri fue un aumento en las tasas de trastornos afectivos.

Ms recientemente, el Dr Kay Redfield Jamison estudia a un grupo de escritores y otros artistas, encontrando de nuevo altas tasas de trastornos afectivos, hallando una mayor estabilidad en los bigrafos (los que precisan menos creatividad en el grupo), y aade a los descubrimientos de Andreasen el marcado componente estacional encontrado entre los miembros de su estudio, con periodos de mxima productividad en primavera y otoo. Una nueva medicin de la creatividad (con la ventaja de poder ser aplicada a la poblacin general) es la escala de creatividad formulada por Ruth Richards y Dennos Kinney, que ha podido objetivar un aumento de la creatividad en pacientes bipolares y tambin en familiares de estos pacientes sobre controles de la poblacin general. En la ltima parte de esta seccin el autor relata sintomatologa estacional en varios artistas como Emily Dickinson, T.S. Eliot, Miguel ngel, Drer, Vincent Van Gogh, Andel, Mahler, Schumman, John Milton, Edgar Allan Poe, Hemingway, Virginia Wolf, y polticos como Lincoln y Winston Churchill, apoyando estos cambios con varias cartas escritas por algunos de estos personajes relatando sus dificultades estacionales. En la parte final del libro, el autor realiza una revisin acerca de los sentimientos expresados por distintos poetas con respecto a las estaciones y finalmente insta a los lectores a descubrir los placeres que pueden aportar las diferentes estaciones (incluso aquellas en las que uno presenta aumento de las dificultades), buscando la mayor eficacia de las medidas teraputicas. Parte IV: Fuentes En este captulo el autor anota inicialmente las compaas distribuidoras de las cajas lumnicas, y los grupos de ayuda especficos y variados para los afectos de este problema. Una segunda parte la dedica a la exposicin de un recetario para ilustrar de una forma ms sencilla las recomendaciones dietticas que expresa previamente a lo largo de la lectura. Detalla tambin bibliografa ms extensa que puede ser consultada.

Para finalizar me gustara resaltar la larga experiencia que tiene este autor en los trastornos afectivos estacionales, habiendo sido el pionero en la bsqueda de formas diversas de tratamiento, aunque a pesar de esto me parece que relega algunas formas de tratamiento, sobre todo a nivel psicoteraputico y farmacolgico que otros autores utilizan con buenos resultados. Me gustara tambin llamar la atencin sobre el escaso nmero de casos con clnica estacional depresiva importante informados en la sociedad espaola, quizs por una infraestimacin del problema, quizs por enfrentarnos a otras tasas que las presentadas por el autor en su libro (a la latitud que nos encontramos deberamos tener una prevalencia mayor a la de esquizofrenia, segn los datos aportados por Rosenthal). Ms frecuentes son los cambios estacionales que clsicamente han acompaado a los trastornos bipolares, observados fcilmente por todos nosotros. En cualquier caso, en nuestra sociedad la mayora de

profesionales que trabajamos en psiquiatra no nos planteamos la terapia lumnica como una primera opcin de tratamiento en un episodio depresivo mayor (a pesar de estudios refiriendo el comienzo precoz de actuacin comparado con la terapia farmacolgica) y probablemente nunca pensaramos en la privacin solar en un caso de hipomana con episodios maniacos previos (por la posibilidad de viraje completo). Es ms, aunque lo hiciramos, nos encontraramos con la dificultad del suministro de las cajas lumnicas en este pas. Tras tener mayor informacin acerca de este tema, que est bien sustentado a nivel cientfico, probablemente esto sea una tendencia a cambiar de forma progresiva.