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AULA 1

ANATOMIA, HISTOLOGIA E FISIOLOGIA DO PERIODONTO


*Mucosa oral: 1. De revestimento -> fundo de vestbulo; 2. Especializada -> dorso da lngua (papilas); 3. Mastigatria -> gengiva e palato duro (entra em contato com o alimento durante a mastigao. estudada na periodontia). *Periodonto: - gengiva; - ligamento periodontal; - cemento; - osso alveolar. Tecidos em torno do dente. Funo do periodonto: Inserir o dente no tecido sseo e manter a integridade da superfcie da mucosa mastigatria da cavidade oral. - Osso e gengiva esto firmemente ligados, desta forma a gengiva impede a penetrao de bactrias. Diviso do periodonto: 1. Periodonto de proteo: gengiva (protege o tecido subjacente osso); 2. Periodonto de sustentao: osso, ligamento e cemento. PERIODONTO DE PROTEO *Gengiva: ANATOMIA MACROSCPICA: - parte da mucosa mastigatria que cobre o osso alveolar e circunda a poro cervical dos dentes (qualquer deformao no osso refletida na gengiva); - assume sua forma e textura definida com a erupo dos dentes (bebs no possuem gengiva e sim um rebordo); - tem funo fsica de proteo da articulao alvolo-dentria (ligamento e osso) do trauma da mastigao e da invaso microbiana (isola o tecido subjacente das bactrias e suas toxinas). CARACTERSTICAS CLNICAS: Gengiva marginal: - circunda os dentes em forma de colarinho (arco cncavo); - contorno parablico; - forma o sulco gengival e as papilas interdentais. *Sulco gengival: - limites: superfcie dentria e epitlio da margem livre da gengiva ( um espao vazio); - forma de v, o que permite a sondagem; - profundidade do sulco histolgico: 0,69 a 1,5mm (exatamente onde termina a gengiva marginal); - profundidade do sulco clnico: 1 a 3mm (onde a sonda consegue penetrar). Obs.: um aumento patolgico da profundidade do sulco gengival chamado de bolsa periodontal. Gengiva inserida: - localizada apicalmente ao sulco gengival; - textura firme, cor rsea, pontilhado em casca de laranja (em 40% dos adultos a viso macroscpica da insero das fibras colgenas ao osso subjacente); - firmemente aderida ao osso e ao cemento por fibras colgenas (no se move na mastigao); - tem largura varivel de paciente para paciente; - termina na linha mucogengival; - une-se imperceptivelmente com o palato na regio palatina; - na lingual da mandbula termina em juno com a mucosa alveolar lingual. *IMPORTANTE* -> Largura da gengiva queratinizada: da margem gengival linha muco gengival (toda a gengiva queratinizada). -> Largura da gengiva inserida: devemos descontar a profundidade do sulco (pois o sulco no est inserido). reas interdentais: - formada pela gengiva marginal; - a forma depende da superfcie ou do ponto de contato entre os dentes, da largura da superfcie proximal e da anatomia da juno esmalte cemento dos dentes vizinhos (se os dois dentes esto normais, a papila tambm estar normal, porm se um dente esta extrudo a papila acompanha); - rea de col -> em dentes posteriores, ao invs de existir um ponto de contato interdentrio, temos uma superfcie de contato. Como a papila tem sua forma de acordo com a forma das superfcies de contato, uma concavidade formada nas regies de molares e pr-molares, desta forma as papilas desta regio possuem uma poro vestibular e uma lingual separadas pela regio do col, que no queratinizada. *Gengiva normal: no sangra sondagem; *Gengiva normal com altura reduzida: ocorre em pacientes que j tiveram DP antes e foram tratados, assim a gengiva considerada saudvel mesmo no preenchendo totalmente os espaos interdentrios.

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ANATOMIA MICROSCPICA: * Epitlio -> protege as estruturas mais profundas ao mesmo tempo que permite a troca seletiva com o ambiente bucal. Epitlio oral: - voltado para a cavidade bucal; - pavimentoso, estratificado e queratinizado; - possui cristas epiteliais (estruturas como dedos de luva dentro do conjuntivo); - o epitlio sempre renovado. As clulas basais vo se diferenciando, proliferando para a superfcie e se descamando, uma forma de proteo; - possui camada basal, espinhosa, granulosa e crnea; - possui clulas produtoras de queratina (90%), clulas de Langerhan (fagcitos mononucleares que possuem propriedades antignicas), melancitos (em indivduos da raa negra) e clulas de Merckel (terminaes de fibras nervosas receptores tteis). Epitlio do sulco: - voltado para dentro do sulco; - pavimentoso, estratificado, no queratinizado; - espaos intercelulares menores que o epitlio juncional; - age como membrana semipermevel, com passagem de produtos bacterianos prejudiciais e do fluido sulcular. *O epitlio oral e o epitlio do sulco possuem cristas epiteliais (prolongamentos que se inserem no conjuntivo) que so renovados por diviso da camada basal. Epitlio juncional: - abaixo do sulco, at onde comeam as fibras inseridas; - escamoso, estratificado, no queratinizado; - alto ndice de renovao que ocorre na camada basal (mitoses na camada basal renovam todos os epitlios, porm o juncional se renova mais); - dividido em estrato basal e supra basal; - possui amplos espaos intercelulares que permitem trocas (no est totalmente aderido ao dente); - possui um fluido sulcular; - aderido superfcie dental por uma lmina basal externa e ao conjuntivo por uma lmina basal interna (forte adeso tanto ao dente quanto ao conjuntivo); - ausncia de cristas epiteliais; - mais largo na poro coronria; - unido firmemente ao dente por hemidesmossomos (que funcionam como um zper, a sonda entra at mais ou menos a metade do epitlio juncional em uma gengiva normal); - se forma pela fuso do epitlio reduzido do rgo do esmalte (epitlio que se forma ao redor do dente antes da erupo), com o epitlio da mucosa oral; - completamente formado aps instrumentao ou cirurgia e forma-se ao redor de implantes. *O epitlio juncional e o epitlio do sulco protegem as estruturas mais profundas da invaso microbiana, atravs da justaposio. Possuem um fluido do sulco que quando contaminado por bactrias muda na quantidade e composio e passa a ser chamado de exsudato inflamatrio. *Renovao do epitlio gengival: - periodicidade de 24 horas; - maior taxa mittica nas reas no queratinizadas (principalmente o epitlio juncional); - taxa mittica cresce ainda mais na gengivite; - renovao da gengiva se d em 10 ou 12 dias; - renovao do epitlio juncional se d em 6 dias. *Na doena periodontal, quando ocorre degradao das fibras principais inseridas no cemento, o epitlio juncional migra em sentido apical ou at encontrar fibras intactas, tentando proteger do contato com o conjuntivo. *Tecido conjuntivo: *Possui: - lmina prpria; - camada papilar e reticular; - fibras colgenas (60%); - fibroblastos (5%); - vasos, nervos e matriz (35%). *Fibras: - colgenas (mais prevalente); - elsticas (mais relacionadas com vasos e na membrana de revestimento); *Clulas: - fibroblastos (mais prevalente e se diferencia em colgeno); - mastcitos; - macrfagos; - neutrfilos; - linfcitos; - plasmcitos. Dependendo do grau da doena tem mais ou menos clulas de defesa.

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*Matriz: tem funo estrutural e de amortecimento. Contm: proteoglicanas, glicosaminoglicanas, glicoprotenas, lipdeos, macroldeos e gua. *Fibras gengivais: - funo de compresso da gengiva marginal firmemente ao encontro do dente; - fornece rigidez para suporte das foras mastigatrias; - unio da gengiva marginal livre com o cemento; - mantm o dente em posio (gengiva inserida ao dente). *FIBRAS COLGENAS: nomeadas de acordo com o sentido das fibras. - Circulares -> feixe de fibras dispostas na gengiva livre. Circundam o dente. - Dentogengivais -> embutidas no cemento e se projetam em forma de leque para o tecido gengival livre. - Dentoperiostais -> embutidas no cemento e se projetam em sentido apical para a crista ssea e depois para a gengiva inserida. - Transeptais -> passam em cima do cemento supra-alveolar de dentes vizinhos. PERIODONTO DE SUSTENTAO *Ligamento periodontal: - tecido conjuntivo frouxo, ricamente vascularizado e celular; - circunda as razes dos dentes e une o cemento radicular ao osso alveolar; - fibras nervosas tato, presso e dor; - substncia fundamental amorfa, com vasos sanguneos. *Funes: - proporcionar um invlucro de tecidos moles para proteger vasos e nervos de injrias mecnicas; - transmisso de foras ao osso; - fixar o dente ao osso; - resistir ao impacto de foras oclusais; - fonadora e remodeladora de cemento, ligamento e osso alveolar; - funo nutricional (para cemento, osso e gengiva) e sensorial; - drenagem linftica. *Fibras: - oxitalnicas; - colgenas maioria, recebem o nome de acordo com a direo: - grupo da crista; - grupo horizontal; - grupo oblquo; - grupo apical; - grupo interradicular. *Clulas: - osteoblastos; - cementoblastos; - clulas epiteliais e nervosas; - fibroblastos (formao e distribuio do colgeno pois se renovam frequentemente; rico em fosfatase alcalina capacidade contrtil e migratria, importantes no desenvolvimento e reparao do ligamento). Obs.: o ligamento periodontal mais estreito a nvel mdio da raiz. *Cemento radicular: - tecido calcificado especializado que recobre as superfcies radiculares dos dentes e ocasionalmente a coroa dos dentes; - no contm vasos sanguneos, linfticos e nervos; - no sofre remodelao e reabsoro fisiolgica; - deposio continua ao longo da vida (na poro apical); - possui fibras colgenas e matriz orgnica; - 65% do peso hidroxiapatita (mineral); *Funes: - insere as fibras do ligamento periodontal; - contribui para o reparo aps danos superfcie radicular. Cemento acelular de fibras extrnsecas: - primeiro cemento que se formou; - suas fibras foram produzidas pelos fibroblastos do ligamento periodontal; - est no tero cervical; - possui matriz fibrosa; - as fibras colgenas esto regularmente dispostas; - possui fibras de Sharpey e linhas incrementais; - decresce no sentido antero-posterior. Obs.: geralmente o feixe de fibras que chega no osso mais grosso do que o que chega no dente. *Quando ocorre a exposio da poro cervical da raiz porque ocorreu uma perda na fina camada de cemento acelular, gerando hipersensibilidade da regio. Cemento celular de fibras mistas: - uma parte das fibras foram produzidas pelos fibroblastos do ligamento periodontal e outra parte pelos cementoblastos;

- a partir do tero mdio e na regio de furca; - presena de cementcitos (aprisionados em lacunas); - possui matriz (com fibroblastos e cementoblastos); - mineralizao incompleta das fibras de Sharpey; - possui cementide e clulas elsticas. 1. Cemento celular de fibras intrnsecas: - suas fibras so formadas pelos cementoblastos; - est na regio apical; - no se forma em conjunto com a formao do dente; - formado em casos de reparao. *Limite amelocementrio: - constitui a separao anatmica entre a coroa e a raiz do dente, sendo importante em alguns procedimentos clnicos. Em perio o ponto de referncia para determinar o aumento da gengiva ou a perda de insero. - podem ocorrer 3 tipos de relacionamento: - cemento cobrindo o esmalte; - cemento e esmalte se tocando; - cemento e esmalte no tocando. Obs.: nunca o esmalte cobre o cemento, pois o cemento se forma primeiro. *Fibras de Sharpey: - pores das fibras principais do ligamento periodontal que esto embutidas no cemento radicular e osso; - mineralizao total no cemento acelular e parcial no cemento celular e osso; *Sistema intrnseco: produzidas por cementoblastos paralela ao longo eixo da raiz; *Sistema extrnseco: produzidas por fibroblastos do ligamento periodontal perpendicular ao longo eixo da raiz. *Osso alveolar: - em conjunto com o cemento e o ligamento periodontal contribui para o aparelho de insero dos dentes; - a parte da maxila e da mandbula que d suporte aos alvolos dos dentes; - dividido em processo alveolar, osso alveolar propriamente dito e osso basal. Processo alveolar: - poro da maxila e mandbula que suporta os alvolos; - reabsorve aps exodontias; - maior espessura na distal de M e PM. Osso alveolar propriamente dito: - parede interna do alvolo (lmina dura), dentro do processo alveolar; - reabsorve aps exodontias; - no constitui uma camada contnua (parece contnua devido a grande mineralizao, porm possui trabeculados). Osso basal: - poro dos maxilares localizada apicalmente, no relacionada com o dente; - funo de sustentao e distribuio de foras geradas durante a mastigao e contato oclusal; - renova-se constantemente em resposta a demandas funcionais; - a anatomia do tecido sseo acompanha a forma das razes; - espessura varivel (afetada pela posio dos dentes e foras oclusais); - deiscncias e fenestraes (exposio de tecido sseo). Obs.: A movimentao ortodntica possvel devido plasticidade ssea. No lado da presso ocorre reabsoro e no lado da trao ocorre neoformao. A remodelao do ligamento e osso acompanham esse evento. *Foras oclusais e o periodonto: - osso: remodelao fisiolgica em resposta a foras oclusais; - ligamento: depende de estmulos da funo oclusal para preservar a sua estrutura (trauma de ocluso e atrofia). *Anquilose: - fuso do cemento e osso alveolar com obliterao do ligamento periodontal; - reabsoro de cemento, inflamao periapical crnica, reimplante dentrio, trauma oclusal e dentes inclusos. *Suprimento vascular: - a grande vascularizao do periodonto reflete o alto metabolismo e rpido turn-over de seus componentes; - redes capilares e vnulas na lmina prpria principalmente subjacente ao epitlio juncional. No restante alas capilares que alcanam o pice das papilas. Vasos linfticos acompanham os capilares; - suprimento sanguneo: artria dentria tem ramos que penetram pela regio apical (artria intraseptal ramos perfurantes artrias periostais). *Inervao: - ramos do nervo dentrio que penetram pela regio apical; - ramos lateralmente ao ligamento com ramificaes apicais e cervicais; - ncleo mesenceflico (posio);

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- gnglio do trigmio: dor e presso; - fibras mielnicas que seguem o trajeto dos vasos sanguneos. AULA 1 parte 2

DOENAS INFECCIOSAS DO PERIODONTO


*Doena periodontal -> o termo, no seu senso estrito, se refere tanto gengivite como periodontite. *Formao e estrutura da placa -> A velocidade de formao da placa depende de fatores como dieta e higiene bucal. *Gengiva clinicamente sadia: - cor rsea, consistncia firme, contorno parablico; - NO sangra a sondagem; - ocupa todo o espao disponvel abaixo dos pontos de contato. *Gengivite: - vermelhido; - tumefao; - sangramento sondagem delicada; - sinais clnicos reversveis: - vermelhido e edema; - sangramento provocado; - mudanas no contorno e na consistncia; - presena de clculo e/ou placa; - sem perda ssea radiograficamente (exceto periodontites tratadas com sucesso). *Periodontite: - perda de insero clinicamente detectvel; - bolsa ou recesso; - sangramento ou supurao; - mudanas na densidade e altura do osso alveolar. *Formao da placa: - pelcula adquirida; - colonizao primria adeso as superfcies recobertas; - colonizao secundria crescimento celular ativo e adeso de novas espcies; - amadurecimento da placa gradiente de oxignio. - diminuio do gradiente de nutrientes do meio aquoso; - bolsas periodontais: fonte de nutrio e tecidos; - enzimas. *Colonizao primria: - facultativas, G+, cocos; - Aa e Streptococcus sp; - consomem oxignio. Cocos e bastonetes G+ agregam-se e multiplicam-se. *Colonizao secundria: receptores de superfcie de cocos e bastonetes G+ permitem a aderncia de G. *Placa madura: - assacaroltica; - anaerbia; - usam pequenos peptdeos como fonte de energia; - equilbrio, heterognea, patognica; - pouca sucesso. *Placa supragengival: - pelcula adquirida; - adeso bacteriana (polmeros extracelulares, fmbria e irregularidades); - crescimento bacteriano; - gradiente de oxignio; - estgio reversvel e irreversvel; - crescimento bacteriano (diminuio de nutrientes, produtos metablicos). - aumento da complexidade; - troca de nutrientes e interaes negativas; - congregao; - acmulo ao longo da margem causa gengivite; - matriz intermicrobiana (25% do volume); - organizao estratificada de morfotipos; - cocos e bacilos G+ na superfcie dentria; - bacilos, filamentosos e espiroquetas G- na superfcie externa da massa de placa. *Placa subgengival: - colonizao do sulco partir da placa supragengival; - escassez de carboidratos e oxignio; - protenas como nutrientes; - aderida e no aderida; - cutcula; - fludo gengival; - leuccitos; - clulas inflamatrias e mediadores do hospedeiro influenciam o crescimento.

A placa marginal de importncia primria no desenvolvimento da gengivite. A placa supra e subgengival associadas ao dente so crticas na formao do clculo e crie de raiz, enquanto que a sub, associada com o tecido, importante na destruio dos tecidos moles nas diferentes formas de periodontite. *Nichos ecolgicos: - superfcies do dente ou implante; - meio fluido do exsudato gengival; - superfcie das clulas epiteliais; - poro superficial do epitlio da bolsa. *PLACA DENTAL COMO BIOFILME! *Populaes bacterianas embebidas numa matriz, aderentes umas as outras, ou a interfaces. *Caractersticas do biofilme: - evoluo da comunidade para a sobrevivncia; - cooperao metablica; - sistema circulatrio primitivo; - numerosos microambientes (pH, oxignio e potencial eltrico); - bactrias no biofilme so difceis de erradicar por agentes antimicrobianos e so protegidas dos mecanismos de defesa do hospedeiro. Os biofilmes so efetivamente removidos por ao mecnica. *Fatores que afetam a composio dos biofilmes: Os microrganismos afetam o ambiente e o ambiente afeta os microrganismos. - estado da doena periodontal (alta prevalncia de microrganismos do complexo vermelho e laranja em indivduos com doena periodontal); - meio local (profundidade da bolsa: complexo vermelho e laranja maior profundidade e inflamao diagnosticada por vermelhido e sangramento sondagem); - transmisso (vertical, horizontal, GUN). *Pr-requisitos para o incio e progresso da doena periodontal:

Suscetibilidade do hospedeiro: - nveis de PMN; - disfuno na resposta imunolgica; - fumo; - dieta; - doenas sistmicas. Meio local: - antagonismo bacteriano; - reguladores da expresso de virulncia (temperatura, presso osmtica, ferro, profundidade da bolsa). Patgeno periodontal virulento: - diferentes tipos clonais; - elementos genticos necessrios; - local e nmero suficiente. OBS.: *HIV: leses periodontais destrutivas e reas de necrose incomuns; *Periodontite mais severa em indivduos diabticos; *Fumo: maior perda ssea, maior perda de insero, bolsas periodontais mais profundas e menos sangramento gengival. Pode afetar diretamente os patgenos ou o seu meio local. Pode diminuir a resposta imunolgica local. *Bolsas rasas: menores que 4mm. Maior colonizao de bactrias dos complexos vermelho e laranja. *Mecanismos de patogenicidade *Fatores essenciais para a colonizao subgengival: - colonizar a rea subgengival; - produzir fatores que agridam o hospedeiro ou faam se agredir. *Para colonizar: - aderir; - multiplicar-se; - competir com sucesso; - defender-se. *Adesinas: - superfcies, epitlio, outras espcies; - especificidade; - adesinas: fmbrias, protenas celulares associadas; - receptores: resduos de galactosil, resduos de cido silico, protenas ricas em prolina e colgeno tipo I e IV. *Co-agregao: - especificidade; - espcies no coagregantes. *Multiplicao: - temperatura, ph, potencial de oxirreduo; - disponibilidade de nutrientes; - nutrientes essenciais (hemina e vitamina K).

*Relaes interbacterianas: - adeso (enzimas extracelulares). *Mecanismos de defesa do hospedeiro: - fluxo salivar; - fluxo sulcular; - deslocamento mecnico; - descamao epitelial; - fagocitose; - resposta imune. *Fatores que resultam no dano tecidual: - S. agridem as clulas do hospedeiro; - S. levam as clulas a liberarem substncias biologicamente ativas. Essencial para que haja mudana nas condies periodontais tanto de sade para doena, como para restabelecimento da sade. AULA 2

MICROBIOLOGIA DAS DOENAS PERIODONTAIS


Os patgenos so necessrios mas no suficientes para a ocorrncia da doena. (pois dependem tambm da suscetibilidade do hospedeiro). As doenas periodontais parecem ser causadas por um grupo de patgenos periodontais relativamente limitado, atuando isoladamente ou em combinao. *Caractersticas nicas das infeces periodontais - Uma estrutura mineralizada (o dente), passa atravs dos tecidos de modo que uma parte deste (a coroa), exposta ao ambiente externo, enquanto outra (a raiz), se encontra no interior do conjuntivo. Carac.: Doena periodontal comunica o meio interno com o externo. Sem bactrias as doenas no acontecem.

*MICROBIOLOGIA EM CONDIES PERIODONTAIS ESPECFICAS


GENGIVA SADIA (tem placa primria e bactrias do complexo amarelo e prpura) - Placa esparsa, G+, facultativa; - Microrganismos mveis; - Streptococos e actinomyces; - Pequenas pores de G-.

Bactrias protetoras ou benficas da gengiva sadia: S. sanguis, veillonella parvula e C. ochracea. (Devem voltar aps realizado o tratamento periodontal). GENGIVITE INDUZIDA POR PLACA (muito prevalente, o meio est mudando da placa primria para a secundria) - Propores semelhantes de G+ e G-, facultativos e anaerbios; - Cocos G+ e G-; - Bastonetes e filamentosas; - Espirilos e flagelados. - Aumento na quantidade e mudana na composio; - Encontram-se microrganismos relacionados com doena destrutiva (periodontite); - Sempre precede a periodontite; - Longa durao sem progredir (a transio de gengivite para periodontite lenta). GENGIVITE ASSOCIADA GRAVIDEZ - P. intermdia (G-) -> cresce na gravidez pois tem uma forte ligao (atrao) com hormnios.

*SUCESSO BACTERIANA
- Essencial para que haja mudana nas condies periodontais tanto de sade para doena, como para restabelecimento da sade. BACTRIAS NA BOLSA PERIODONTAL PERIODONTITE CRNICA (mais prevalente) - Bastonetes anaerbios G-; - Espiroquetas; - A microbiota pode ser diferente em diferentes stios da bolsa (dentro dos grupos patognicos pode-se encontrar uma mistura de bactrias.); - Herpesvirus: Epstein-Barr vrus e citomegalovirus, (hoje em dia esto encontrando vrus dentro da bolsa). PERIODONTITE AGRESSIVA LOCALIZADA - Associao com doenas, (geralmente sistmica ou imunolgica); - Aa (90%) (pode ser transmitida, precisa tratar com ATB), Capnocytophaga; - Espiroquetas. PERIODONTITE COMO MANIFESTAO SISTMICA 1. 2. Pr-puberal; Imunodeficincia.

Obs.: muito raro criana ter periodontite, se tiver devemos pesquisar se no est associado a doena sistmica. DOENAS PERIODONTAIS NECROSANTES (necrosa tecido gengival) - Altos nveis de Prevotella intermdia e espiroquetas; H bactrias que esto invadindo os tecidos. Aparecem muito quando o paciente esta estressado, com a imunidade baixa; - Abcesso periodontal: mistura de G- dentro do grupo que causa doena periodontal.; - Quando faz sondagem tem supurao. IMPLANTES - Dentes servem como reservatrios; - Bolsas ao redor de dentes e implantes com profundidade de sondagem comparvel e mesma situao de doena, abrigam flora subgengival comparvel. - Implantes sadios: cocos e anaerbios facultativos; - Implantes falhos: espiroquetas e bastonetes G- anaerbios; - Anaerbios totais: poucos patgenos periodontais. Pacientes com doena periodontal podem ter o implante contaminado pelas bactrias. Bolsa periodontal e implante possuem bactrias semelhantes. * A diferena entre a microbiota de indivduos portadores de implantes, edntulos totais e parciais, pode ser resultado da contaminao dos locais peri-implantados com patgenos das bolsas periodontais. (Se for colocar um implante tem que tratar a doena periodontal primeiro para no haver contaminao). *Transmisso bacteriana influenciada por: - Localizao dos dentes em relao aos implantes, (quanto mais longe menor o risco); - Condio periodontal da dentio natural remanescente, (paciente sadio no tem problema. Paciente com doena periodontal deve estar muito bem tratado para fazer o implante).

*PRINCPAIS PATGENOS (atuam isolados ou em grupos)


1. Actinomyces actinomycetencomitans (Aa) - Bastonetes G- capnofilico no mvel; - Pode causar infeces (como E.B e pneumonia); - Possui 5 sorotipos (subespcies, sendo que alguns tipos no so patgenos); - Invade o tecido das clulas epiteliais do hospedeiro; - O hospedeiro produz anticorpos (o paciente que tem periodontite agressiva cria anticorpos para se defender especificamente desta bactrias.); - Leucotoxina (FATOR DE VIRULNCIA ataca o organismo produzindo uma toxina contra leuccitos, que so clulas de defesa do hospedeiro); - Possvel patgeno na PAL (periodontite agressiva localizada); - Pode estar implicado na doena periodontal do adulto. 2. Porphyromonas gengivalis (agressiva) - Bastonete G-, anaerbio, assacaroltico (no interessa o acar); - Morfologia de coco e bastonete; - Podem invadir o epitlio (demandam o uso de ATB); - Fatores de virulncia: adesinas, proteases, lipolissacarideos, cpsula, colagenase e enzimas; - Anticorpos; - Adeso ao colgeno tipo I (do periodonto); - P. intermdia e P. melaninogenica. 3. Prevotella intermdia (associada com a gengivite da gestante) - Bastonete G- anaerbio; - DP crnica, periodontite juvenil e GUNA e em reas com inflamao severa; - Infeces mistas, (geralmente associada a outros tipos de bact.); - Subgrupo P negriscenens. 4. B. forsythus - Bastonete G-, anaerbio, pleomrfico; - Sobre ou no interior das clulas epiteliais; - Anticorpos sricos. 5. Fusobacterium nucleatum - Bastonete G-, anaerbio 6. Campilobcter rectus - Vibrio mvel G- anaerbio. 7. Eikenella corrodens 8. Peptostreptococcus micros - Coco assacaroltico, anaerbio G+, (nico dos patognicos G+); - Infeces mistas (nunca est sozinho). 9. Espiroquetas - G- helicoidais - GUN (gengivite ulcerativa necrosante); - 15 subespcies gengivais; - T denticola (treponemas -> sempre espiroquetas).

Outras espcies: - Microrganismo entricos; - Estafilococos; - Pseudomonas; (os trs geralmente em indivduos imuno-suprimidos por infeco. No rotina na clinica). - Espcies de selenomonas; - Espcies de Eubacteruim; - Streptococcus intermedius. Bactrias exgenas: - Aa, P. gingivalis. (vieram de algum lugar, transmisso horizontal ou vertical). Bactrias endgenas: - Prevotella intermdia, Peptostreptococcus micros, espcies de Fusobacterium, espiroquetas.

*INFECES MISTAS

Pr-requisitos para o inicio e progresso da doena periodontal: - Suscetibilidade do hospedeiro (diabtico, fumante, pacientes imuno-suprimidos); - Meio local (ambiente da cavidade bucal); - Patgeno periodontal virulento (bactrias). PATGENO VIRULENTO - Diferentes tipos clonais (diferentes famlias de bactrias); - Elementos genticos necessrios (para causar doena); - Local e nmero suficiente. MEIO LOCAL - Antagonismo bacteriano (inimigos uma bactria dificulta o desenvolvimento da outra). Ex.: S. sanguis e Aa -> no conseguem conviver juntas, uma combate a outra. - Regulador da expresso de virulncia (para comear a prejudicar depende da): temperatura, presso osmtica, ferro, profundidade da bolsa. SUSCETIBILIDADE DO HOSPEDEIRO - Nveis de PMN (polimorfo nucleares contagem de neutrfilo); - Disfuno na resposta imunolgica; - Fumo; - Dieta; - Doenas sistmicas (principalmente a diabetes).

*MECANISMO DE PATOGENICIDADE (o que precisa para que a bactria se instale e consiga causar
DP). FATORES ESSENCIAIS PARA A COLONIZAO SUBGENGIVAL - Colonizar a rea subgengival; - Produzir fatores que agridam o hospedeiro ou faam se agredir. (Atacar e competir com sucesso). PARA COLONIZAR: - Aderir, - Multiplicar (crescer); - Competir com sucesso; - Defender-se. ADESINAS: (estrutura que faz com que as bactrias se fixem as:) - superfcies, epitlio e outras espcies; - receptores teciduais (para vir e entrar dentro do epitlio clulas do organismo). CO-AGREGAO: (adeso entre bactrias diferentes) - Especificidade; - Espcies no coagregantes. MULTIPLICAO: (o ambiente deve estar propcio) - Temperatura, pH, potencial oxirreduo; - Disponibilidade de nutrientes; - Nutrientes essenciais: hemina (do sangue) e vitamina K. RELAES INTERBACTERIANAS: - Adeso (enzimas extracelulares) S. sanguis e S. mitis produzem neuramidase que inibem P.i e Pg. (Exemplo de antagonismo). - Oxignio; - Remoo de radicais txicos (tem que se livrar); - Fatores de crescimento: lactato e poliaminas; - Bacteriocinas (uma bactria pode produzir bacteriocinas contra outras bactrias). MECANISMO DE DEFESA DO HOSPEDEIRO: - Fluxo salivar; - Fluxo sulcular (fluido do sulco gengival tem clulas de defesa); - Deslocamento mecnico (escovao, fio dental); - Deslocamento epitelial;

- Fagocitose; - Resposta imune. FATORES QUE RESULTAM NO DANO TECIDUAL: - S. agridem as clulas do hospedeiro (forma direta destroem alguma coisa do hospedeiro); - S. levam as clulas a liberar substncias biologicamente ativas (autoleso hiperatividade).

PATOGENIA DAS DOENAS PERIODONTAIS



PROFUNDIDADE DE SONDAGEM: a distancia da margem gengival at o fundo do sulco ou bolsa. (Esta altura pode mudar com o tempo, sendo que at 3mm esta profundidade considerada normal). NVEL DE INSERO: distncia da juno esmalte-cemento at a profundidade sondvel. (Usa um ponto fixo para ver se teve ganho ou perda de insero conjuntiva). EXPRESSO DA DOENA PERIODONTAL: (somatria de fatores). - resistncia do hospedeiro; - agentes microbiolgicos; - fatores ambientais. MECANISMO DE DEFESA DO HOSPEDEIRO: - fluxo salivar; - deslocamento mecnico; - anticorpos especficos; - produtos do hospedeiro; - clulas do sistema imune. DIFERENA DA DOENA PERIODONTAL COM OUTRAS DOENAS INFECCIOSAS: - permeabilidade do E.J (permite trocas seletivas entre o epitlio coroa e raiz e o hospedeiro); - infeco mista -> grupo de bactrias que causa a doena; - espcies relevantes em diferentes fases. A doena periodontal esta relacionada ao individuo (a sua resistncia), somente alguns experimentam destruio avanada que afeta vrios dentes. A progresso da doena periodontal provavlemente contnua, com episdios curtos de exacerbao intercalados por perodos de quiescncia (repouso o organismo esta conseguindo se sobrepor, defender) em stios localizados. -> Sempre que sangrar mau sinal. CARACTERSTICAS CLNICAS E HISTOLGICAS DA GENGIVA SADIA CLNICAS: - rsea, consistncia firme, contorno parablico; - no sanga sondagem; - ocupa todo o espao disponvel abaixo dos pontos de contato (nem sempre verdadeiro, pois a pessoa pode ter tido uma doena periodontal mas j estar tratada). HISTOLGICAS: Gengiva primitiva: - epitlio queratinizado fusionado com o E.J (gengiva fina pois muito sensvel); - leuccitos (muito pouco); - tecido conjuntivo (60%); - plexo vascular (evidenciado). Gengiva clinicamente sadia: - infiltrado de clulas inflamatrias (muito poucas e pequenas); - depleo (perda) de colgeno (em relao a gengiva primitiva); - fluido do sulco (desloca as bactrias que querem colonizar mas ainda no aderiram. (Neutrfilos, moncitos, macrfagos e linfcitos); - quimiotaxia. PORQUE A GENGIVA CLINICAMENTE SADIA NO PROGRIDE PARA GENGIVITE? - efeito antimicrobiano dos anticorpos (resposta imune); - fagocitose pelos neutrfilos e macrfagos; - efeito destrutivo do complemento; - descamao epitelial; - barreira epitelial intacta; - fluxo positivo do sulco gengival; (defesa do hospedeiro). GENGIVITE FATORES MODIFICADORES: - fumo, drogas (medicamentos, quimioterapia); - hormnios (gravidez), plula anticoncepcional. CARACTERISTICAS CLNICAS: - vermelhido, tumefao, calor, rubor -> alterao da rede vascular; - sangramento a sondagem delicada; - sinais clnicos reversveis. Obs.: sangra na doena periodontal porque o epitlio se rompeu, ulcerou.

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- A gengivite pode persistir por muitos anos sem perda de insero e algumas regies podem progredir para periodontite. *Toda periodontite j foi uma gengivite, mas nem toda gengivite evolui para periodontite. CARACTERSTICAS HISTOLGICAS: - alteraes na rede vascular (so as primeiras que ocorrem); - influxo de clulas inflamatrias no tecido conjuntivo. INFLAMAO GENGIVAL: (dividida em 4 fases) Leso inicial: - 24 horas de acmulo de placa; - alteraes no plexo vascular sobre o E.J; - aumento do fluxo sanguneo; - dilatao capilar; - aumento dos espaos intercelulares nos capilares endoteliais; - fluido sulcular aumentado; - leuccitos migram; (primeira clula que migra, faz fagocitose); - linfcitos no tecido conjuntivo em contato com antgenos, citocinas e molculas de adeso; - pode ser considerada gengiva normal. A nvel histolgico a gengiva est se organizando. Leso precoce: - 7 dias de acmulo de placa; - plexo vascular apical do E.J est dilatado e aumenta em quantidade; - predomnio de leuccitos e linfcitos; - infiltrado inflamatrio de 15%; - h degenerao de fibroblastos; - destruio de colgeno; - alteraes inflamatrias clnicas (tumefao, vermelhido); - clulas basais do E.J e sulcular proliferam (cristas epiteliais), (est se dividindo, se preparando para se estender para apical). J PODE ter sangramento gengival inflamao aguda. Leso estabelecida (gengivite crnica): - aumenta a perda de colgeno; - proliferao de E.J e cristas; - E.J passa a ser chamado de epitlio da bolsa (sangra); - ulcerao; Duas situaes: - leso estvel:gengivite crnica, no progride. - leso ativa: progride para periodontite (leso avanada). Avanada (progresso da gengivite para periodontite): - aprofundamento da bolsa, (4,5,6.. mm); - crescimento da placa para apical; - propagao do infiltrado inflamatrio (ao redor do dente); TODAS AS CARACTERISTICAS DA LESO ESTABELECIDA ESTO ASSOCIADAS : - perda de osso alveolar; - dano extenso as fibras do ligamento e gengival; - migrao do E.J. a partir da juno esmalte-cemento; - a leso no mais localizada, j esta no periodonto de sustentao; - predomnio de plasmcitos (clulas de defesa). MECANISMOS DE DESTRUIO TECIDUAL: FORMA DIRETA: (enzimas que produzem substncias que danificam diretamente o hospedeiro) - enzimas histolticas; - endotoxina e exotoxina; - leucotoxina (ataca o leuccito); - fatores no txicos mas que interferem com a funo celular. FORMA INDIRETA: (destroem as respostas do hospedeiro, em geral desencadeadas por microrganismo infectantes bactrias) - estmulo ou ativao de clula do hospedeiro; - alteraes patolgicas dos fibroblastos; - ativao dos macrfagos e linfcitos; - modulao do crescimento dos fibroblastos; - reabsoro ssea estimulada por produtos de clulas mononucleares (as clulas mononucleares vo produzir substncias que vo causar reabsoro ssea). RESPOSTA DO HOSPEDEIRO: COMPONENTE DO SISTEMA IMUNE: SISTEMA IMUNE SECRETOR: - tecidos linfides associados mucosa; - IgA.

*A defesa se da atravs de 2 eixos: 1. EIXO NEUTROFILO-ANTICORPO-COMPLEMENTO (se ativa primeiro, age na regio do E.J): - granulcitos, neutrfilos (fagocitose); - IgG e IgM (revestem as bactrias facilitando a fagocitose); - morte por fenmenos oxidativos e no oxidativos (fagocitose). 2. EIXO LINFCITO-MACRFAGO-LINFOCINA (neste eixo acontece a auto-leso, levando a perda dos tecidos periodontais): - linfcitos produzem linfocinas, IL2 (levando a destruio); - macrfagos secretam linfocina, IL1, pGE2, enzimas e espcies reativas ao oxignio. - Pg (porfiromona gengivalis) antgenos imuno dominantes. AULA 3

CLASSIFICAO DAS DOENAS PERIODONTAIS E SUAS CARACTERISTICAS CLNICAS


CRITRIOS DE CLASSIFICAO *Quanto localizao: - gengivite (envolve periodonto de proteo); - periodontite (envolve periodonto de sustentao). *Quanto origem: - local; - sistmica (fumante, diabtico, grvida, cardiopata...). *Quanto ao tipo de inflamao: - crnica; - aguda. Obs.: a maioria apresenta os dois tipos de inflamao. *Quanto velocidade de progresso: - lenta (mais tempo pra tratar); - rpida (mais agressiva). Obs.: uma mesma bactria pode evoluir em velocidades diferentes em cada stio. *Quanto extenso da doena: - localizada (atinge 30% dos stios); - generalizada (atinge mais de 30% dos stios). *Quanto resposta terapia: - regresso da leso (cicatrizao, diminui a mobilidade); - recorrente (trata, mas continua a lesionar). *Quanto a histria natural: - caractersticas clinicas; - caractersticas radiogrficas. Obs.: um complementa o outro, mas o exame clnico mais importante para poder ver vestibular e palatal. *Periodonto de proteo: sulco gengival; GENGIVITE epitlio juncional; insero conjuntiva mucosa ceratinizada. *Periodonto de sustentao: osso; PERIODONTITE cemento; ligamento periodontal CLASSIFICAO DAS DOENAS PERIODONTAIS (Patologias e condies gengivais periodonto de proteo) 1 GENGIVITE ASSOCIADA PLACA BACTERIANA 1. ASSOCIADA SOMENTE A PLACA BACTERIANA (sem agentes externos atuando. Mais comum em crianas e adolescentes. Mais freqente das gengivites). Formao: Pelcula adquirida e sacarose se fixam no dente. As bactrias vo vir e digerir a sacarose na pelcula adquirida, liberando dextrano que vai se grudar nessa pelcula. Depois, clulas epiteliais descamadas, substncias glicoproteicas e detritos alimentares tambm vo se grudar nessa pelcula levando ao acmulo de bactrias. Estas bactrias vo se modificando a medida que vo aumentando. Sinais clnicos: - alterao de forma (margem gengival edemaciada); (PROVA) - alterao de cor (avermelhada); - alterao de aspecto, tornando-se lisa e brilhante (perde o aspecto de casca de laranja); - presena de exsudato inflamatrio (sai um liquido do tecido gengival); - presena de bolsa falsa (s ocorre na gengivite. A sonda entra porque houve um aumento da margem gengival, mas no tem perda de osso, s inflamao); - presena de halitose. AGRAVADA POR FATORES SISTMICOS Associada ao sistema endcrino: - gengivite associada puberdade; - gengivite associada ao ciclo menstrual; - gengivite associada gravidez; - gengivite associada Diabete Melitus. Associada com discrasias sanguneas: - gengivite associada leucemia. 1.2.1 ASSOCIADA AOS HORMNIOS SEXUAIS Masculino: - testosterona (pouca interferncia);

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Feminino: - progesterona e estrgeno (se ligam nos receptores dos tecidos gengivais, sendo digeridos por bactrias e transformados em vitamina K, que um fator de crescimento para as bactrias, fazendo com que elas proliferem mais rapidamente). 1.2.2 ASSOCIADA PUBERDADE - incidncia alta de gengivite por m higienizao; - raramente ocorre perda de insero ou perda ssea; - nesta fase ocorre aumento dos hormnios sexuais circulantes, aumentando a permeabilidade capilar, modificando a resposta placa. (PROVA) 1.2.3 ASSOCIADA AO CICLO MENSTRUAL - durante a ovulao o estrgeno e a progesterona ficam alterados; - ciclo menstrual normal tem pouco efeito na sade gengival (se tiver alterao no ciclo devemos encaminhar a paciente para o ginecologista). 1.2.4 GRAVIDEZ - grvidas tem uma maior incidncia de gengivite; - caractersticas clnicas : sangramento, edema avermelhado, gengivite hiperplsica (proliferao celular); - gestante gera mais hormnios (progesterona e estrgeno), levando a um aumento de bactrias anaerbias; - quando tem DP pode entrar em um trabalho de parto mais cedo, pois as substncias liberadas durante o trabalho de parto e pela DP so as mesmas. - durante a gestao deve-se fazer um excelente controle de placa. 1.2.5 MENOPAUSA - descamao da mucosa (gengivite descamativa). - durante a menopausa ocorre a diminuio da produo de hormnio sexual, fazendo com que o fibroblasto no consiga se diferenciar. Com a reposio hormonal acontece um retorno a normalidade. AGRAVADA POR MEDICAMENTOS - crescimento gengival influenciado por drogas; - gengivite influenciada por drogas (contraceptivos orais, gardenal, fenitona...) GENGIVITE NO INDUZIDA PELA PLACA BACTERIANA - doena gengival originada por bactrias especficas (gonorria); - doena gengival originada por vrus; - doena gengival originada por fungos; - doena gengival de origem gentica; - manifestao gengival de doenas sistmicas; - leses traumticas; - reao a corpos estranhos. DOENA GENGIVAL ORIGINADA POR VRUS - vrus do herpes simples tipo I e II (o vrus esta normalmente no gnglio trigmio e no h medicamento que faa efeito); - vrus da varicela/herpes zoster. Obs.: no atender paciente em fase aguda de herpes, pois a vescula pode estourar disseminando o lquido e contaminando outras reas. S atender em fase de crosta ou edema. 2.2 LESES TRAUMTICAS - causas traumticas ou iatrognicas; - agentes de higiene oral, prteses removveis, aparelhos ortodnticos, hbitos. Obs.: ulcerao de margem gengival e/ou mucosa, pode estar associada a recesso. Recesso: migrao para apical do dente. Retrao: afastamento (atravs de jato de ar por ex.), pela falncia de fibras circulares. REAO CORPOS ESTRANHOS - entrada de materiais estranhos no tecido conjuntivo (vidro, asfalto); - leso crnica, dolorosa em alguns casos, podendo ser causada por materiais restauradores (ex. tatuagem de amlgama). DOENAS E CONDIES PERIODONTAIS 1 PERIODONTITE CRNICA - mais freqente em adultos; - progride lentamente (forma crnica); Obs.: o fumante tem um baixo sangramento gengival (devido a vasoconstrio causada pelo cigarro), o que pode mascarar a doena. Os fumantes comprometem o resultado de qualquer tratamento. *Caractersticas da doena: PROVA - mais freqente em adultos, mas pode ocorrer em crianas e adolescentes; - localizada (ocorre apenas em alguns dentes); - progresso extremamente lenta; - a forma mais comum da doena periodontal (80% dos pacientes com problemas periodontais apresentam periodontite crnica); - no h predileo por sexo; - no depende de alteraes sistmicas para que ela ocorra (depende somente da suscetibilidade do hospedeiro e da presena de bactrias);

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- clculo subgengival normalmente encontrado (nas radiografias); - associado com microbiota varivel; - pode estar associada a fatores locais predisponentes (restauraes, bandas ortodnticas); - pode estar modificada por fatores sistmicos (diabticos, HIV..); - pode ser modificada por fatores externos (fumo, estresse...); - no di. *Caractersticas clnicas associadas a gengivite: - sangramento a sondagem (fumante ou no); - mobilidade dentria (perdeu insero em um trauma por ex); - migrao dentria (dependem do temp de evoluo). *Caractersticas radiogrficas: - reduo das cristas sseas (esfumaamento da crista); - perda da lmina dura; - alargamento do espao do ligamento periodontal (acontece quando o dente esta com mobilidade/trauma oclusal) - envolvimento de furca (rea difcil de higienizar) Obs.: O exame radiogrfico pode mascarar a leso, pois no aparece o que esta na palatal/lingual e mesial. 2 PERIODONTITE AGRESSIVA (antiga periodontite juvenil, pr-puberal e progressiva rpida) - pode ter pouca placa mas tem mais bactrias especificas (Aa e Pg); - extremamente destrutiva, indolor; - localizada (predileo por incisivos e primeiros molares). *Caractersticas da doena: - microbiota: Aa e Pg (bactrias especficas exgenas. A associao destas bactrias causa uma destruio); - deficincia de leuccitos polimorfonucleares (o nmero de neutrfilos normal, mas ele ou no chega ou no atua, pela deficincia de quimiotaxia e/ou funo); - grande envolvimento gentico (familiar); - perda de insero e destruio ssea rpida. Obs.: geralmente o paciente com periodontite agressiva no possui crie, pois as bactrias so to agressivas que no permitem que outras bactrias se manifestem. *Caractersticas clnicas: - pode ter pouca ou nenhuma quantidade de placa e clculo visvel; - pode ter pouca ou nenhuma inflamao gengival visvel clinicamente; - grande profundidade de sondagem nos stios afetados; - pouco ou nenhum sangramento visvel. *Caractersticas radiogrficas: - perdas sseas angulares nos dentes envolvidos (perde s em um lado, formando um ngulo -> meia lua). Obs.: fcil regenerar osso, porm quase impossvel regenerar o ligamento e osso para poder fixar o dente. Quimiotaxia: deslocamento do neutrfilo at o local da infeco. Diagnstico definitivo: Rx, gentica, velocidade de formao e perda de insero (no ver placa e clculo). DOENAS PERIODONTAIS NECROSANTES Gengivite Ulcerativa Necrosante (GUN) acomete s periodonto de proteo. Periodontite Ulcerativa Necrosante (PUN) acomete s periodonto de sustentao. GUN *Sinnimos: - boca de trincheira; - gengivite de Vicent; - gengivite fusoesperoquetal. *Sintomatologia: - dor intensa; - gosto metlico (carac. Diferencial do gun); - halitose intensa; - febre e mal estar (sinal de infeco tratar com ATB). *Caractersticas clnicas: - leso ulcerativa nas papilas e margens gengivais (afta gigante); - revestida por pseudomembrana esbranquiada (rede de fibrina tentativa de proteo); - sangramento espontneo; - eritema linear (caract. de lcera) Obs.: o tratamento deve ser muito rpido, se no tratar pode evoluir para necrose da face. *Fatores pr-disponentes: - HIV;

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- m nutrio; - estresse; - tabaco e lcool; - m higiene oral. *Tratamento: Objetivos: - eliminar a atividade da doena (fatores locais); - evitar e combater a dor e desconforto geral. ABCESSOS DO PERIODONTO Abcesso gengival; Abcesso periodontal; Abcesso pericoronrio (ATB). Microbiota: P.g e P. intermdia *Fatores que favorecem o aparecimento de abcessos: - fechamento do orifcio da bolsa periodontal; - envolvimento de furca; - antibioticoterapia sistmica (por longa data); - diabetes descompensados (faz muitos abcessos intra-orais sem justificativa aparente no faz reposio de fibras colgenas, no cicatriza mais). ABCESSO GENGIVAL (em 24 a 48h observa-se ponto de flutuao) *Definio: - caracteriza-se por coleo purulenta localizada na gengiva marginal ou papila interdental (periodonto de proteo), resultante da inflamao local aguda, causando dor e desconforto para o paciente. *Etiologia: - resposta inflamatria corpo estranho no tecido gengival. Obs.: inicialmente a rea apresenta-se avermelhada e brilhante. ABCESSO PERIODONTAL *Definio: - um processo agudo ou destrutivo que envolve tanto o periodonto de proteo quanto o de sustentao. uma coleo purulenta que se comunica com a cavidade oral atravs do sulco gengival e outros stios oriundos da polpa dental; - presentes em reas da bolsa periodontal sinuosa ou profunda e leses de furca. Leses podem ser agudas ou crnicas. ABCESSO PERICORONRIO *Definio: - uma inflamao gengival devido um transtorno de erupo. - inflamao caracterstica de dentes parcialmente irrompidos, principalmente terceiros molares inferiores. Isto ocorre pela reteno de restos alimentares sob o capuz pericoronrio ou da macerao dos tecidos. Por vezes, o processo se agudiza edemaciando o local, causando dor e as vezes trismo mandibular. *Caractersticas clnicas e diagnstico: - dentes parcialmente irrompidos; - mais comum em terceiros molares inferiores; - capuz pericoronrio com volume aumentado e cor arroxeada ou avermelhada; - linfoadenopatia (antibioticoterapia, pois pode passar para uma celulite facial), hipertermia, mal estar geral). PERIODONTITE ASSOCIADA COM LESO ENDODNTICO - pode ter inicio tanto por leso endodntica como por leso periodontal; - pode manifestar sintomas endodnticos e periodontais; - leso combinada (endoperiodontal) existe quando uma leso periapical instala-se em um dente com leso periodontal, em regio de furca, por ex. (o periodontista no mexe); - pode no apresentar sintomas endodnticos porque a periodontite crnica. DESENVOLVIMENTO OU DEFORMIDADE (condies adquiridas) Fatores localizados relacionados ao dente que modificam ou predispe doena gengival/periodontal por placa bacteriana: - fatores anatmicos dentrios; - restauraes dentrias/aparelhos (banda); - fratura radicular; - reabsoro cervical da raiz e do cemento. Deformidades mucogengivais e condies ao redor do dente: - recesso gengival (superfcie vestibular ou lingual e interproximal); - falta de mucosa ceratinizada; - falta de profundidade de vestbulo; - freio anormal/posio muscular; - crescimento gengival. Deformidades e condies mucogengivais em reas edntulas:

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- deficincia vertical e horizontal; - falta de mucosa ceratinizada; - aumento gengival; - frio anormal/posio muscular; - falta de profundidade de vestbulo; - cor anormal. Trauma oclusal: - destri periodonto de sustentao, agravando o caso de doena periodontal. - pode modificar o caminho (evoluo) da doena. - primrio e secundrio. AULA 4

INSTRUMENTAO EM PERIODONTIA
*Princpio bsico: descontaminar a parede dura da bolsa.

A bolsa periodontal apresenta duas paredes (a do dente e a do tecido mole), na instrumentao trabalhamos raspando apenas a parede dura da bolsa, at que ao tato o CD sinta uma parede lisa. Pode-se saber se a instrumentao foi suficiente apenas um ms depois, quando podemos saber se no houve perda de insero e se houve cicatrizao. Aps um ms ocorre o reparo do tecido (forma epitlio juncional mais longo, com dimenses maiores), o que deve impedir a sondagem. Uma das conseqncias da raspagem a recesso gengival. SONDAGEM PERIODONTAL - Realizada em seis pontos ou stios de cada dente, sendo 3 pontos na face vestibular e 3 na palatal, (mesial, distal e central). importante porque pode ter a sondagem aumentada em um certo ponto e em outro no; - Os valores devem ser registrados em fichas apropriadas (registra separadamente cada ponto). - A sonda deve ficar o mais parelela possvel ao longo eixo do dente. HISTRICO - Desenhadas por Chayton Gracey, em 1940, com ngulo de 40 graus. Era usado com movimento de impulso (empurrava o clculo para o fundo da bolsa); - Em 1940 inicia a produo para Hu-Friedy; - Afiava-se somente na linha de corte lateral, sempre na mesma posio; - Curetas Gracey: face, linha de corte, superfcie lateral. CURETAS DE GRACEY - Tem corte s de um lado da lmina. Nmero 5/6 incisivos e caninos; Nmero 7/8 pr-molares e face livre de molares (cureta que tem maior abrangncia, podendo chegar na mesial de molares); Nmero 11/12 mesial de molares; Nmero 13/14 distal de molares (haste bem angulada). Obs.: O que difere as curetas a haste intermediria. A afiao de cada instrumento diferente, respeitando a sua angulao. Se afiar a face mais alta muda a angulao do instrumento. A face que deve ser afiada a mais baixa. Nas curetas especficas o corte somente de um lado. Se afiar o lado errado fragiliza a cureta, podendo quebr-la. A angulao ideal 70 graus. CARACTERSTICAS DAS CURETAS: - Especficas para determinadas reas (corte por um dos lados); - Lmina apresenta ngulo de 60 a 80 graus com a parte lateral; - Somente um ngulo de corte em cada lmina; - Lmina curva em dois planos (considerar no momento da afiao); - O que varia a haste (angulao que une a ponta ativa ao cabo); - Posso usar no sentido obliquo, lateral, alm do tradicional longo eixo do dente, desde que esteja paralela ao longo eixo do dente; - Raspar sempre as mesmas faces (Ex. vestibulares, depois todas as mesias...) para evitar a LER. - Antes de raspar deve ser feito anestesia da regio pois di o dente e os tecidos periapicais. REGRAS PARA UTILIZAO DAS CURETAS DE GRACEY: - Pontos de apoio bem definidos (preferencialmente dentes no mesmo arco e bem prximos a rea a ser raspada); - Sempre que possvel obter uma visualizao direta da rea a ser raspada (quem se posiciona para facilitar nossa visualizao o paciente); - Haste da cureta paralela a superfcie raspada (pode fazer movimentos paralelos ao longo eixo do dente, oblquos e laterais, sendo que o longo eixo do dente melhor pois risca menos a superfcie do dente). RASPAGEM: Adequao Movimentos curtos para raspar (lmina no fundo da bolsa, puxa com movimentos curtos);

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Movimentos longos para alisar a parede do dente; Faz o polimento da superfcie externa do dente com taa de borracha. - Quanto mais alisa a superfcie menor o risco de fixar placa. - Quando tem bolsa tem cemento contaminado, que tambm deve ser removido. - Aps a raspagem a matriz ssea mineraliza e passa a aparecer no raio X, dando a impresso de regenerao ssea. - Crista ssea esfumaada indicativo de cura. ERGONOMIA: Quanto cureta e a rea a ser trabalhada - O ideal raspar todas as superfcies voltadas para o mesmo lado de corte, evitando assim o aparecimento da LER. OBJETIVOS DA AFIAO: - Transformar um ngulo de corte arredondado e cego em um ngulo afiado, sem que a forma original do instrumento seja modificada. TCNICA DE AFIAO MANUAL: Seleo da pedra: granulao mdia; Posio do instrumento: face coronria paralela ao solo; O instrumento deve ficar imvel na mo esquerda e a pedra movimentada com a mo direita; Movimentos contnuos de subida e descida; A pedra deve trabalhar com um ngulo de 100 a 110 graus em relao a superfcie facial; Um ngulo de 70 a 80 graus deve ser obtido entre a face lateral e facial; A afiao no deve mudar a anatomia do instrumental; A afiao deve ser realizada em etapas ao longo da ponta ativa. AVALIAO DO FIO DE CORTE: - Quando observado na luz no deve refleti-la; - Deve produzir rugosidade em uma placa de acrlico. LIMITAES ANATMICAS: - Furcas de molares e pr-molares; - Concavidades radiculares; - Bolsas periodontais profundas (maior ou igual a 7); - Bolsas sinuosas (com reas profundas e rasas). INSTRUMENTOS SNICOS E ULTRA-SNICOS: VANTAGENS: - menor tempo para remoo da placa e clculo; - menor fadiga do operador; - smear layer removida por irrigao; - possibilidade de irrigao com agentes antimicrobianos (no muito bom, o importante a ao mecnica da irrigao). CONTRA-INDICAES: - indivduos imunodeprimidos (devido a disseminao de bactrias no meio bucal); - crianas (medo, estado emocional); - portadores de marcapasso antigo (ocorre interferncia do meio); - pacientes com estrutura dental desmineralizada (remove mais que as curetas remove estruturas saudveis); - reas restauradas com porcelana ou resina (risca a restaurao e deixa preta); - coroa metalocermica com muito metal (solta a coroa, cai). SNICA: - amplitude maior, risca menos o dente; - propulso a ar; - movimento linear ou elptico; - freqncia entre 3000 e 8000 Hz; - conectado ao equipo. ULTRA-SNICA: - amplitude menor, risca menos o dente; - utiliza soro fisiolgico; - o ultra som no substitui a raspagem, a vantagem nas reas de furca; - danifica muito mais que a cureta, depois que us-lo deve passar a cureta para alisar. MAGNETOSTRITOR: - mais antigo; - 15 a 30000 Hz/sg (muita vibrao, menor amplitude risca menos); - perde potncia (tem que trocar o magneto alto custo); - interfere nos modelos antigos de marcapasso. PRIZOELTRICO: - 30 a 50000 Hz/sg (o que menos risca amplitude menor de todos); - potncia mantida; - no interfere no marcapasso. AULA 5

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EXAME E DIAGNSTICO EM PERIODONTIA


EXAME PERIODONTAL:

- Anamnese; - Exame clnico; usados para diagnstico de DP. - Exame por imagem; - Exame microbiolgico; - Exame enzimtico. A placa, associada a susceptibilidade do hospedeiro, um fator predisponente DP. 1 ANAMNESE - Dados gerais (onde mora, trabalha, se casado tudo isso influencia no emocional do paciente, o que pode desmotiv-lo dificultando o tratamento); - Ouvir com ateno a queixa principal do paciente; - Exame fsico (mobilidade motora); - Exames complementares (quando necessrio, ex.: sangue); - Avaliao dos aparelhos existentes (intestino, rins, saliva...). 1. Histrico Mdico: - Neurolgico (se ansioso, o que pode dificultar o tratamento); - Cardiovascular (pacientes portadores de prtese valvar e pacientes que vo receber prtese valvar risco de bacteremia, podendo levar a uma endocardite bacteriana. Para esses pacientes deve-se prescrever ATB 2 horas antes do procedimento e esperar no mnimo 6 meses aps a colocao da prtese para fazer um tratamento); - Respiratrio (infeco por bactrias presentes na lngua, devido a falta de escovao); - Gastro-intestinal (em pacientes com problemas, cuidar ao receitar antiinflamatrio); - Metablico; - Hematolgico; - Genito-urinrio (cuidar se teve infeco nos ltimos 6 meses); - Psiquitrico (observar se tem tique nervoso); - Avaliar presena de doenas ocupacionais; - Sangramento anormal (nariz, aps cortes, equimoses, hematomas, excesso nas menstruaes); - Alergias; - Uso de medicamentos (alguns medicamentos provocam hiperplasia gengival, principalmente na regio interproximal. O tratamento se d atravs do controle da placa e remoo cirrgica. Deve-se conversar com o mdico para ver se possvel alterar a medicao); - Incio da puberdade, menopausa, distrbios hormonais, gravidez e abortos; - Histrico mdico familiar (sangramento, diabetes, perda de dentes...); *Deve-se observar se o paciente normorreativo; *O paciente pode ter uma deficincia imunolgica causada por stress ou fumo. Histrico Dentrio: - Queixa principal; - Visita ao dentista (quando vai e para qu); - Controle de IPV (ndice de placa gengival); - Tratamento ortodntico; - Dor; - Sangramento gengival; - Gosto ruim e halitose; - Mobilidade dental e hbito parafuncional; - Se possui histria prvia de periodontite. 2 EXAME CLNICO - A sondagem deve ser freqente e continua, com a sonda paralela ao longo eixo do dente, passando entre as clulas do epitlio juncional. *Definio: Investigao minuciosa para fins de diagnsticos. Pode ser visual, digital, por palpao, sondagem de laboratrio e outros. - Palpao: gnglios, tnus muscular, freios, bridas (freios laterais). Freio lingual quando fica isqumico pode estar ocorrendo um desequilbrio entre as bactrias, o que leva a um desequilbrio da hemostasia periodontal. - Verificar: movimentos mandibulares (manipular o paciente), anatomia facial, mucosa jugal, exostoses (crescimento sseo mandibular), hbitos parafuncionais. 2.1 Exame dos tecidos duros: - Dentes; - Osso Alveolar. 2.2 Exame dos tecidos moles: - Mucosa mastigatria; - Mucosa jugal; - Lbios; - Lngua (saburro: lngua branca / lngua geogrfica: ocorre associado ao stress / lngua fissurada: maior predisposio halitose); - Pacientes que apresentam muito sangramento espontneo: desconfiar de leucemia; - Pacientes com vrias fistulas: desconfiar de diabetes.

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2.3 Exame do periodonto: - Instrumentais; - Posio dos instrumentos; *O QUE BUSCAR: - PS (profundidade de sondagem feita em 3 pontos) -> Medida paramtrica compreendida entre o limite da gengiva ate onde a sonda pra. Normalmente corresponde s medidas normais da distncia biolgica. 1, 2 ou 3mm na regio interproximal. - ISS (ndice de sangramento sondagem) ->Sangra ou no durante a sondagem. - NMG (nvel da margem gengival) -> Medida paramtrica compreendida entre o limite amelodentinrio at o nvel da gengiva. Mede a recesso gengival. - NCI (nvel clinico de insero) -> Medida paramtrica compreendida entre o limite amelodentinrio at onde a sonda pra. Mede o que se perdeu de insero conjuntiva. Pode ser feito com sonda manual ou sonda computadorizada, (sonda floria probe fora controlada, alta preciso). - IPV (ndice de placa visvel -> um ndice dicotmico (tem ou no tem placa visvel). - ISG (ndice de sangramento gengival) -> determinado pela higiene oral do paciente. Nos d o diagnstico de gengivite. feito passando levemente a sonda na margem gengival. - FRP (fatores retentivos de placa). Obs.: ISS e ISG definem atividade de doena periodontal. 2.4 Remoo de fatores retentivos: - Feito para resoluo do estado agudo da doena periodontal; - Deve-se usar ultrasom; - Fatores retentivos: estruturas anatmicas (furcas, sulcos, fossas...), clculos, prteses, restauraes altas (com excesso de material), aparelhos ortodnticos, implantes rugosos, apinhamento. 2.5 Material utilizado para exame clnico: - pina, espelho clinico, sonda milimetrada, sonda de Nabers, pina miller, ponta dos dedos e culos. 2.6 Halitose: - 65 85% so provocadas por doena periodontal e/ou saburra, - causas sistmicas: diabetes descompensada, uremia (hipofuno renal), problemas no fgado, carcinoma pulmonar, bronquites, sinusites; - apenas 1% de problemas com mau hlito so originadas do estmago. 2.7 Erros durante o exame clnico: - Clculo, restauraes, prteses, furcas, posio dental, angulao do dente, fora aplicada (deve ser de 0,25 newtons), anatomia radicular dos molares, pr-molares, caninos e incisivos, inflamao, sonda (desenho e angulao), quantidade de tecido duro, falta de um auxiliar competente, bolsa sinuosa. 2.8 Exame de furca: - Sonda paralela ao longo eixo do dente; - Classificao: - Grau 1: a sonda penetra cerca de 1/3 do dente; - Grau 2: a sonda penetra cerca de 2/3 do dente; - Grau 3: a sonda Nabers penetra todo seu comprimento. 2.9 Exame de mobilidade: - Classificao: - Grau I: movimento de vestibular para palatal; - Grau II: movimento de V p/ P e de M p/ D; - Grau III: movimento de mais V p/ P, de M p/ D e para apical. 2.10 Observaes: - Limite da distncia biolgica: da gengiva at a insero conjuntiva (em prtese pode ocorrer invaso deste espao devido a quantidade de osso vestibular, quantidade de mucosa e devido ao preparo (que para perio deve ser supra-sulcular); - Sempre teremos insero conjuntiva mesmo com o aumento da profundidade da bolsa, pois a insero migra para apical; - A perda de insero no homognea em todas as faces (bolsas sinuosas); - Tronco radicular: limite da coroa at a furca (quanto mais curto pior, pois ter exposio de furca mais facilmente); - Exame para diabetes -> exame de sangue em jejum e hemoglobina glicosilada (normal = 6 6,5). 3 EXAME POR IMAGEM - Imagem digitalizada; - Subtrao de imagem; - Tomografia computadorizada 1. Exame radiogrfico: - a interpretao visual das estruturas biolgicas calcificadas normais ou patolgicas obtidas atravs de imagem produzida pelo raio X. - Tcnicas: Bite Wing (interproximal), Panormical, Paralelismo (cone longo) ideal para realizar diagnstico em periodontia. - Deve-se observar radiograficamente: adaptao da restaurao e ponto de contato, clculos antigos, ligamento periodontal, lmina dura, furca, proximidade radiogrfica.

Obs.: Alargamento do ligamento periodontal e espessamento da lmina dura pode ser uma ocluso traumatognica; Perda de continuidade da lmina dura indica que houve cicatrizao. 4 EXAME MICROBIOLGICO - Imunolgico e enzimtico; - Sonda de DNA; - Identificao bacteriana; - Tempo; - Situao especifica; - Dificuldade da tcnica. AULA 6

TERAPIA PERIODONTAL ASSOCIADA PLACA


- Observar perfil psicolgico do paciente (para ver qual a dificuldade para o paciente em relao a higiene da cavidade bucal); *Novos hbitos de higiene oral -> educao em sade -> paciente informado, motivado, capacitado e treinado; - Gengivite no tem imagem radiogrfica; - Indicao de enxerto: paciente com hipersensibilidade radicular, por esttica e s vezes para facilitar a higiene oral do paciente; - Recesso gengival: pode ser causada tambm por inflamao crnica. A gengiva migra para apical. - Retrao: a gengiva desloca no sentido horizontal. No reduz em altura; - Deiscncia: forma um v desde a margem gengival (ocorre perda ssea); - Fenestrao: cavidade no centro de uma estrutura;- GUN: necrose de papila pelo pice (fica esbranquiada), falta irrigao nas extremidades. 1 PROCESSO EDUCAO E SADE 1.1 Motivao: - Saber a histria pessoal do paciente (se possui histria clinica de doena periodontal, se j passou por muitos consultrios diferentes, frustraes e tratamentos nem sempre bem sucedidos tudo isso pode levar o paciente a desacreditar no tratamento); - Avaliar: hbitos de higiene oral j estabelecidos, hbitos de dieta, uso do flor, outros hbitos e atitude em relao ao tratamento. *Na periodontia o flor usado em casos de risco de crie radiculares e hiper sensibilidade radicular 1.2 Informao: - Dizer ao paciente a etiologia, patologia e controle para o tratamento; - Avaliar o interesse do paciente; - Capacit-lo para maior responsabilidade; - Usar um vocabulrio de acordo com a instruo do paciente, para no gerar desinteresse ou incompreenso. 1. Paciente como diagnosticador: - Usar o espelho ou corante para mostrar ao paciente os locais onde acumula mais placa, sangramento...; - Mostrar para o paciente reas saudveis e doentes para que ele tambm faa seu prprio diagnstico. Instruo em higiene oral: - Seqncia, freqncia e meios de higiene; - Enfatizar concentrao em reas de maior risco; - O profissional deve capacitar o paciente (ensinando como fazer uma correta higienizao da rea). Estabelecimento de novos hbitos: - Controle mecnico do biofilme (evoluo da comunidade para sobrevivncia, cooperao metablica, sistema circulatrio); - o conjunto de medidas que tem por objetivo a remoo do biofilme dental e preveno de sua recorrncia; - o resultado da interao entre: - conhecimento sobre etiologia, patologia e tratamento da doena; - motivao e instruo de higiene bucal; - destreza manual; - adequao de instrumentos de limpeza. *Objetivo da terapia da gengivite: diminuir os fatores etiolgicos; *Objetivo da terapia da periodontite: interromper o processo de perda de insero. *Tratamento periodontal preventivo baseado no controle da placa. *Medidas preventivas primrias: institudas quando no h manifestao clinica da doena; *Medidas preventivas secundrias: quando j ouve manifestao da doena, com o objetivo de impedir a progresso e recorrncia da mesma; *No existe um tratamento periodontal bem sucedido sem o controle efetivo de placa bacteriana; *As diferentes formas de doena periodontal no dependem exclusivamente da placa bacteriana (hospedeiro). *Objetivos: - reduzir o nmero de microrganismos; - diminuir a formao da placa e clculo;

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- impedir a recorrncia da doena; - manuteno da sade. Recursos mecnicos para controle do biofilme: escova multitufo, escova interdental, escova unitufo, fio dental, superfloss, escova eltrica, palito, raspador de lngua. 2 ESCOVAO DENTAL: - Os mtodos e sua efetividade dependem da presena de fatores de risco como fumo, doenas sistmicas, mobilidade dentria e idade; - Motivao e dedicao, bem como preferncia por mtodo e destreza so mais importante que o mtodo de escovao ou formato da escova; - O mtodo ideal aquele em que o paciente consiga eficientemente limpar o maior nmero de superfcies dos diversos dentes e ter acesso fcil a todas as reas da boca; - A escova deve ter cerdas macias ou extra macias, na mesma altura e cabea compacta (quanto mais macia mais penetra no sulco). *Objetivo da escovao: desorganizar a placa. 2.1 Tcnica de Bass: - Cerdas voltadas para apical com 45 graus em relao ao longo eixo do dente; - Presso no sentido vestbulo-lingual e apical; - Movimentos vibratrios e horizontais sem deslocar a escova. - mais vantajosa pois higieniza o sulco gengival. 2.2 Tcnica de Bass modificada: - Tcnica de Bass associada tcnica de Stillman. - Vibra no sulco (45 graus), depois faz movimentos de varredura na V e L. - Seqncia de escovao: dos posteriores superiores do lado direito at os superiores posteriores do lado esquerdo, volta por dentro, depois os inferiores do mesmo jeito. 2.3 Escova unitufo/bitufo: - Em reas que no so facilmente alcanadas por outros instrumentos de higiene oral. Ex.: bi ou trifurcao, faces distais de molares, ameias muito grandes, quando falta papila. 2.4 Escova interdental: - Para pacientes submetidos a tratamento ortodntico, periodontal e prtese (quando h formao de espao papilas parcialmente grandes); - Ex.: concavidades de molares e pr-molares, leses de furcas. - Pode ser na forma de cone ou cilndrica (a escolha depende do espao). 2.5 Escova eltrica: - Paciente com deficincia fsica ou psquica; - Facilita a higienizao dos pais com os filhos; - Remove placa mais rapidamente; - Escova tradicional possui uma maior eficincia na limpeza subgengival. - Se optar por usar a escova eltrica, deve-se primeiro fazer a escovao com a tcnica de Bass, depois passar fio dental e somente aps usar a escova eltrica para melhorar ainda mais a escovao. 3 FIO DENTAL: - Recurso mais eficiente da higiene dentria; - Waerchaurg: o fio dental deve ser introduzido de 2 a 3,5mm abaixo da papila sem causar danos a gengiva e ao ligamento periodontal. 3.1 Ala ou passa fio: - Auxilia na passagem do fio dental em locais que no podem ser colocados nos espaos interdentais. Ex.: prtese e orto. 4 LIMPADOR DE LNGUA: - A lngua libera componentes volteis de enxofre, sendo txico para os tecidos periapicais, alterando a permeabilidade dos tecidos periodontais, induzindo o processo inflamatrio e modificando o funcionamento dos fibroblastos. 5 PALITO: - Remove restos alimentas; - O palito ideal deveria ser de madeira macia e triangular. 6 ULTRASSOM: *Vantagens: - menor tempo operatrio; - menor fadiga do operador; - menor desgaste dental; - remoo de grande quantidade de placa. *Desvantagens: - superfcies speras e irregulares; - raspagem e polimento. *Para polimento coronrio radicular: - usar taas e pontas cnicas de borracha; - evitar escovas (pois elas causam ulceraes dos sulcos gengivais). Obs.: biofilme tambm causa ulcerao do sulco gengival. Aula 6

LESES AGUDAS EM PERIODONTIA

- Como o paciente pode ter no ter placa e ter inflamao? Porque ele fez uma tima higienizao antes da consulta. - Bolsa real: da juno esmalte-cemento para baixo. 1 GUN: *Conceito: uma infeco oportunista gengival, associada ao estresse e que resulta em diminuio temporria das funes leucocitrias. A destruio s atinge o tecido de sustentao. *Associao de fatores: - Locais (m higiene, tabagismo provoca vasoconstrio, trauma fsico, microrganismo); - Sistmicos (estresse excesso de adrenalina circulante no organismo, alteraes imunolgicas, alteraes de quimiotaxia leucocitria a motilidade do leuccito reduzida, tabagismo). *Diagnstico: baseado nos achados clnicos e na anamnese. 1. Inflamao aguda com necrose e ulcerao (inverso das papilas interproximais por papilas crateriformes ou escavadas, o que facilita o acmulo de placa); 2. Dor gengival (porque tem muito tecido conjuntivo exposto, dificultando a higienizao); 3. Sangramento gengival (espontneo ou provocado); 4, Febre, mal estar, linfoadenopatia, vmito; 5. Odor ftido; 6. Sialorrria (aumento da produo de saliva); 7. Gosto metlico (devido ao sangramento); 8. Tabagismo (dentes manchados); 9. Pseudomembrana. *Tratamento: tem como objetivo eliminar a atividade da doena e evitar e combater a dor e o desconforto geral do paciente. Primeira consulta: - tentativa de raspagem, conforme o paciente permita; - quando o controle mecnico da placa no local for difcil, o paciente deve utilizar agentes qumicos para o controle da placa; - bochechos com perxido de hidrognio (3%). Pores iguais com HO morna, ambos tem influncia sobre a flora anaerbica; - bochechos com clorex 0,12%, duas vezes ao dia (raspagem prvia). Fica por at 12 horas nos tecidos; - receitar ATB e antiinflamatrio quando necessrio. Aps fase aguda: - procedimentos bsicos de raspagem, alisamento radicular, instruo e motivao de higiene oral; - terapia periodontal de suporte; - correo anatmica gengival (para eliminar as crateras). GEHA: - Inflamao da mucosa com grande nmero de vesculas; - Maioria das manifestaes so entre 6 meses e 5 anos de idade; - Sintomatologia: linfoadenopatia, febre, anorexia, mal-estar, instabilidade, leses bucais doloridas; - Tratamento: sintomtico e acompanhamento. HERPES: - Doena causada pelo vrus herpes simples; - O vrus se instala no epitlio e no nervo; - Tipo I: boca e lbio (parte superior do corpo); - Tipo II: genitais e nos dedos; - A transmisso se da pela saliva e pelo exsudato; - Tratamento: sintomtico, dieta liquida e fria, laser de baixa intensidade, prevenir recorrncia. Evitar cidos (no atender na fase aguda); - No consultrio odontolgico gera um desconforto para o paciente, dor, sangramento, imunodeficincia e perigo de contgio para o CD. ABCESSOS DO PERIODONTO: Abcesso Gengival: - Colonizao purulenta localizada no periodonto de proteo (gengiva marginal ou papila interdental), resultante de uma inflamao local aguda, causando dor e desconforto ao paciente. *Etiologia: decorrente de agentes agressores locais (pipoca, restaurao em excesso), introduzidas no sulco gengival normal. *Diagnstico: baseado nas caractersticas clinicas: - tumefao localizada na gengiva marginal ou papilar; - superfcie lisa e brilhante; - cor avermelhada, dor; - consistncia flcida e semi-flcida. *Tratamento: - drenagem da coleo purulenta; - remoo do agente agressor (atravs da raspagem); - instruo oral; - analgsico quando necessrio.

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4.2 Abcesso Periodontal: - Coleo purulenta que se comunica com a cavidade oral atravs do sulco gengival e outros stios no oriundos da polpa dental. muito comum e envolve o periodonto de proteo e sustentao. *Etiologia: - pode ser de origem local (na maioria dos casos ocorre devido a uma bolsa periodontal persistente); - bolsas profundas participam do desenvolvimento do abcesso (quando ocorre a obliterao do orifcio da bolsa); - iatrogenias (perfurao radicular ou endodntica, irrigao, fraturas radiculares incompletas); - bolsas sinuosas ( mais difcil de fazer uma boa raspagem); - diabetes mellito (abcessos mltiplos deve-se controlar o nvel glicmico). *Diagnstico: baseado no exame clinico e nos sinais e sintomas do paciente. - aumento do volume gengival na poro mdia da raiz; - consistncia flcida; - superfcie lisa e brilhante; - cor avermelhada; - dor intensa e irradiada (periapical dor intensa e localizada); - aumento da mobilidade dentria (porque os tecidos periapicais esto afetados); - adenopatia; - irritabilidade; - sensibilidade percusso. *Tratamento: - drenagem por meio de inciso ou atravs do sulco gengival ou entrada da bolsa; - raspagem supra e subgengival; - ATB; - cuidados ps-operatrio; - terapia periodontal de suporte; - tratamento de seqelas. 4.3 Abcesso pericoronrio: - Inflamao gengival devido a um transtorno de erupo (dentes irrompidos, principalmente terceiros molares) *Diagnstico: baseado nas caractersticas clinicas. - dentes parcialmente irrompidos; - capuz pericoronrio com aumento de volume e cor arroxeada ou avermelhada; - consistncia mole; - superfcie necrosada; - bolsa com supurao; - dor pulstil e irradia para o ouvido mdio, garganta e assoalho bucal; - linfoadenopatia; - trismo; - febre e mal estar geral. *Tratamento: - limpeza da rea afetada (com ultrassom); - irrigao local cuidadosa (soro fisiolgico); - cuidados com higiene local; - bochechos com gua salina aquecida; - antiinflamatrio e analgsico; - ATB (se necessrio); - mio relaxante (em caso de trismo); AULA 7

TRATAMENTO DA GENGIVITE E PERIODONTITE


*Etiologia infecciosa local das doenas periodontais: multifatorial. Fatores do hospedeiro Fatores do agente (susceptibilidade) (microorganismo) DP Fatores do ambiente - stress, dieta - regulador da presso osmtica *TERAPIA PERIODONTAL: - antiinfecciosa no cirrgica e cirrgica (TIRC) tratamento infeccioso relacionado causa); - reconstrutiva do espao biolgico aumento da coroa clinica do dente; - antiinflamatria no induzida por placa anticonvulsivantes; - regenerativa (para tentar devolver periodonto perdido perda ssea horizontal e vertical); - mucogengival (esttica, recobrimento de raiz, aumento da linha do sorriso). *Seqncia do tratamento: - tratamento antiinfeccioso (remover a placa); - tratamento regenerativo (regenerao tecidual guiada RTG); - tratamento cosmtico ou plstico (reposio de mucosa ceratinizada, reconstituio da papila, recobrimento de raiz);

- tratamento restaurador (restabelecimento do espao biolgico). *ALTERAES SISTMICAS (que agravam a DP) - sem placa (sem doena periodontal); - tabagismo (pode ser local ou sistmico causa vasoconstrico perifrica e limita a irrigao); - desordens metablicas (diabetes descompensada principalmente a do tipo 2, artrite reumatide); - estresse (fatores psicossomticos, provocam imunodepresso motivar pacientes estressados); - imunodeficincia (AIDS, leucemia o controle da DP mais difcil); - radioterapia (s tratar cirurgicamente depois de 5 anos, pois pode causar osteorradionecrose necrosa a rea e no cicatriza mais ocorre uma diminuio da irrigao sangunea (alvolo seco) e conseqentemente uma reduo das clulas de defesa deprimindo o sistema imune); - quimioterapia (age na imunoglobulina, clulas que reconhecem corpos estranhos, diminuindo a resposta do sistema imunolgico por at 6 meses depois do tratamento); - desordens congnitas (sndrome de Down, Papillon Lefevre). *GENGIVITE - inflamao na gengiva na ausncia de perda insero clinica; - doena periodontal inicial reversvel - ISG positivo; - tem que ter placa bacteriana; - gengiva inflamada; - reversvel; - pode progredir se no tratada. - ausncia de perda de insero *PERIODONTITE - inflamao na gengiva e no aparelho de insero adjacente; - doena infecciosa caracterizada por uma perda de insero conjuntiva e at osso (avaliar na radiografia); Caracterizam a periodontite: - placa bacteriana; - avano da doena periodontal; - perda do ligamento periodontal; - perda do tecido conjuntivo; - perda de suporte sseo. *INFLAMAO NO PERIODONTO - multifatorial; - a maioria das gengivites e periodontites resultam do acmulo e aumento de microrganismos bucais aderidos ao dente. *FATORES SECUNDRIOS LOCAIS (fatores que retm placa) - anatomia e posio dental (ex.: leses de furca, apinhamento); - restauraes e prteses (mal adaptadas, oxidadas, com excesso de material); - aparelhos de ortodontia; - cavidades de cries (perto da gengiva); - tabagismo (diminuio das clulas de defesa, por causa da nicotina); - clculo supra e subgengival (retm placa). *FATORES DE RISCO DAS DPS 1) especificidade das bactrias subgengivais: Aa e PG (controlando a placa supra no haver formao de placa sub); 2) tabaco reduz a circulao perifrica (aproximadamente 10 cigarros por dia no tem tanto problema); 3) diabetes no controlada (tipo I insulino dependente / Tipo II no insulino dependente), deve controlar alimentao e remdios; 4) idade avanada (mais susceptvel pois tem um tempo maior de exposio a bactrias; qnto maior a idade, menor o metabolismo, mais propenso de ter DP); 5) distrbios hormonais (menopausa, gestante, adolescncia); 6) fatores genticos (pai ou me com DP). *GRUPO DE RISCO *Risco: a probabilidade que um determinado evento ocorra em um perodo especfico de tempo. *Fator de risco: o elemento desencadeador do processo, aumentando assim a probabilidade que a doena realmente ocorra. Pode ser considerado como um fator evitvel (fumo, estresse...). *Determinante de risco: o fator que aumenta a probabilidade da ocorrncia da doena e que no pode ser modificado (sexo, idade, fatores genticos); *Marcador de risco: o atributo relacionado com os fatores determinantes de risco e que pode ser utilizado como indicador da atividade da doena. No necessariamente um elemento causal da doena. *Indivduos de risco: so pessoas que concentram a maior parte da doena; *Stio de risco: um local de risco dentro de um individuo. O risco , portanto, localmente especifico. Ex.: exposio de furca, reas interproximais. *INDICADORES DA DP - perda de insero;

- perda ssea; - algumas bactrias especficas; - composio do fludo gengival (no da pra fazer um diagnstico); - temperatura local (medindo a temperatura do sulco sabemos a atividade da doena quanto maior a atividade microbiana, maior a temperatura). *OBJETIVOS DA TERAPIA ANTIINFECIOSA - o objetivo principal remover a placa (primeira coisa a ser feita em um tratamento); - remover o clculo supra e subgengival; - reduzir os nveis da microbiota patognica e especfica (transformar uma periodontite agressiva em uma periodontite crnica) ; - remover os FRP (atravs da raspagem); - orientar os pacientes para um bom controle de placa; - motivar o paciente. *RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR Na aula vamos ver: - por que e para que fazer; - objetivos da terapia; - instrumentao (curetas de gracey ou ultrasnicos); - plano de tratamento (fundamental); - complicaes aps raspagem supra e subgengival. *aps a raspagem a gengiva diminui e expe as regies de ameia (pontos escuros) os pacientes devem ser avisados antes da raspagem. *RAZES PARA RASPAGEM - remover clculo e placa (remoo profissional); - remover cemento e dentina contamindos para alisar e descontaminar; - tem como objetivo deixar os tecidos biocompatveis (sem placa); Obs.: para avaliar se a raspagem foi bem feita, deve-se, depois de 2 ou 3 semanas, fazer uma sondagem. No pode haver sangramento nem supurao. *OBJETIVOS DA RASPAGEM E ALISAMENTO *alisamento: proporcionar superfcies lisas, aumentando a probabilidade de ficar saudvel por mais tempo; 1) eliminao da microbiota patognica e substituio pela microbiota presente na sade (o ndice de placa aceitvel de menos de 10%); 2) mudar os tecidos das bolsas inflamadas (sangrantes e/ou supuradas) para tecido periodontal saudvel; 3) diminuio da profundidade de sondagem patolgica profunda (bolsa), para um sulco gengival saudvel e raso (consegue-se por cirurgia) NCI estvel; 4) proporcionar uma superfcie radicular compatvel com sade (na terapia periodontal de suporte) obter o mesmo ou ganhar insero clinica. Deixar o mais prximo possvel de uma superfcie descontaminada. DETERMINAO DO RISCO NA TERAPIA PERIODONTAL: Histria mdica Histria dentria Exame periodontal Identificao dos fatores de risco Fumo, diabetes no contolada, gentica, (se placa ou no) idade, estresse, microbiota especfica, etc Terapia periodontal cirrgica/no cirrgica Resposta positiva Resposta negativa Manuteno Reavaliar fatores Periodontal apropriada de risco *RACIONALIZAO DO TRATAMENTO PERIODONTAL - o tratamento pode ser local (normalmente) e/ou sistmico; - existem fatores que afetam a cicatrizao (locais e sistmicos fumo, diabetes); - cicatrizao aps tratamento periodontal. *Tratamento local: - remover FRP e placa; - eliminar ocluso traumatognica (pode contribuir para o agravamento da DP desorganizando as fibras do LP), para que possamos ter um aumento da regenerao ssea e um ganho de insero. *Tratamento sistmico (ATB): - coadjuvante nas medidas locais e para propsitos especficos (quando paciente no consegue higienizar); - complicaes sistmicas de infeces agudas; - preveno de bacteremia (principalmente em pacientes que tem ou vo colocar prtese valvria e tambm em pacientes com diabetes); - nutrio (falta de vitamina C, dieta rica em acar refinado); - controle de doenas sistmicas;

- indicado em periodontite agressiva localizada e generalizada; - nas manifestaes periodontais de doenas sistmicas (estresse, ansiedade e depresso). *FATORES QUE AFETAM A CICATRIZAO *Locais: - bactrias (formao de abscessos mais difcil de cicatrizar); - manipulao excessiva dos tecidos (ps-operatrio mais doloroso); - corpos estranhos (pode deslocar clculo, entrar no tecido conjuntivo e causar um abcesso periodontal. Para evitar, deve-se irrigar com soro); - tecido de granulao (deve-se remover atravs de curetagem. o tecido reacional inflamatrio frente agresso as bactrias). *Sistmicos: - idade (a fisiologia diminui com a idade); - doenas sistmicas (como diabetes descompesado); - nutrio; - cortisona (glicocorticides antiinflamatrio, deixa o sistema imunolgico preguioso); - estresse (no da pra controlar o estresse no paciente); - hormnios (deve-se fazer a reposio hormonal na menopausa para que no interfira na cicatrizao) *Fatores que comprometem a progresso da DP: - nutrio: dieta (hbitos alimentares, principalmente em adolescentes, com relao ao acar); - doenas sistmicas: diabete, neuropenia congnito, S. down; - nveis de estresse: ansiedade e depresso; - exerccios regulares, dieta, lcool, fumo, estilo de vida. *DOENA GENGIVAL INDUZIDA POR PLACA *Caractersticas comuns a todas as doenas gengivais: - sinais e sintomas confinados a rea (sangramento); - presena de placa; - sinais clnicos de inflamao (edema e/ou fibrose, cor, temperatura do sulco, aumento de exsudato e sangramento aps estmulo); - remoo dos fatores etiolgicos (reverso da doena). *GENGIVITE CRNICA - falta de motivao pessoal e profissional; - habilidade de obter e manter livre de placa num perodo significativo de tempo; - programa de controle de placa sozinho (auto-administrado), sem reforo profissional; - reduo de bactrias e depsitos de clculos associados. *Paciente com gengivite crnica normalmente tem: - pouco clculo; - poucas alteraes morfolgicas gengivais; - sem doenas sistmicas. Fazer somente controle de placa personalizado (habilidade motora, dieta, fora aplicada...). *Objetivos da terapia da gengivite: - diminuir os fatores etiolgicos; - diminuir o processo reparativo; *Terapia da gengivite crnica consiste em: - educao e motivao do paciente; - remoo de FRP; - controle de placa profissional e pessoal; - raspagem, alisamento e polimento corno radicular (RAPCR) finalizar com as curetas. Se tiver muito clculo utilizar ultrasom; - avaliar o sucesso da instrumentao pela sade periodontal (no pode ter sangramento). OBS.: Se o problema no for resolvido com o controle mecnico utilizar medicao sistmica: *Antimicrobianos (usados em alguns casos): - no se usa para gengivite, s para gengivite aguda quando o paciente no consegue escovar; - diabetes, tabaco, gravidez, infeco viral, discrasias sanguneas, desequilbrio hormonal, deficincia vitamnica...; - reduo de placa (bochecho duas vezes ao dia, 30 minutos aps a escovao, com clorexidina 0,12% tem poder de substantividade bochecho meia hora aps a escovao para reduzir a formao de placa no remove placa); - reduzir inflamao gengival em perodos menores que 6 meses; - seguro; - escurece o dente, a lngua e perda do paladar (efeitos colaterais). *PARMETROS DA GENGIVITE INDUZIDA POR PLACA *Diagnstico clnico: Definio: inflamao na gengiva na ausncia de perda de insero clnica; Caractersticas Clnicas: avermelhado, edema, sangramento, consistncia e contorno (perda do contorno arco cncavo regular), clculo e/ou placa sem evidencia de perda de crista ssea;

Objetivos teraputicos: estabelecer sade gengival atravs da eliminao dos fatores etiolgicos (placa, clculo...); Objetivos clnicos: diminuir o fator etiolgico e permitir o processo reparativo (organismo e tecidos); Tratamento: tratar os fatores de riscos sistmicos (estresse, nutrio, gravidez, diabetes, abuso de substncias, HIV, medicamentos, idade, sexo...); Plano de tratamento: - educar o paciente e IHO personalizado; - debridamento (remoo, em leso traumtica ou de outra natureza, de corpo estranho ou de tecido desvitalizado) da superfcie dentria placa e clculo; - agentes antimicrobianos e antiplaca (quando existe um fator sistmico muito grave ou GUN, abcesso coronrio); - correo dos FRP; - cirurgia em casos selecionados; - avaliar e determinar o curso do futuro do tratamento (fazendo avaliaes peridicas de 6 em 6 meses). Aumento gengival -> maior em pacientes com fatores sistmicos associados. Manuteno do tratamento para gengivite -> incluindo cuidados pessoais e profissionais importantes para preveno e re-incio da inflamao. *PARMETROS NA PERIODONTITE INDUZIDA POR PLACA Objetivos teraputicos: estabelecer sade atravs da eliminao no s dos fatores ativos (placa, clculo), mas tambm dos fatores sistmicos. Objetivos clnicos: diminuir os fatores etiolgicos, permitir processo reparativo (organismo e tecidos periodontais). *Terapia da Periodontite: Objetivos: - interromper o processo de perda de insero periodontal; - regenerar estruturas destrudas por episdios prvios da doena. Plano de tratamento: - remover os FRP; - controle de placa pessoal e profissional; - RAPCR (curetas e ultrasom); - educao e motivao do paciente (personalizado); - avaliao do sucesso pela sondagem sem sangramento; - fazer uma manuteno periodontal. *IMPLICAES APS A RASPAGEM SUB E SUPRAGENGIVAL - ferida periodontal; - recesso periodontal (depende to tipo de resposta inflamatria do paciente); - hiperestesia (sensibilidade dentinria); - crie (houve recesso, aumenta o risco de crie de raiz); - endodontia (leso endoperiodontal se tem canal acessrio pode contaminar a endo). *CICATRIZAO DOS TECIDOS APS TERAPIA PERIODONTAL *Aspectos histolgicos da cicatrizao: - ausncia de reparo (ou tem clculo, fratura...); - EJ longo inserido na superfcie da raiz; - tecido conjuntivo inserido na superfcie da raiz; - novo osso com reabsoro e/ou anquilose (pelo tecido conjuntivo e cemento terem origem embriolgica diferente); - sistema de nova insero (cerca de 1, 2mm). *CICATRIZAO ESPERADA (ponto de vista clnico) - EJ longo; - recesso gengival (nem sempre ocorre); - regenerao periodontal. OBS.: a cicatrizao pelo epitlio juncional, justaposto ao cemento no contaminado. Manuteno periodontal: essencial. Devemos chamar o paciente de 3 em 3 meses ou de 6 em 6 meses dependendo do caso. Sondagem aps 3 semanas da raspagem: deve ocorrer uma diminuio da profundidade de sondagem e um ganho de insero clnica. Com cirurgia: o NCI se mantm estvel e o NMG aumenta. PROVA: *Por que no ocorre crescimento do periodonto (osso) aps a raspagem? Pois o epitlio, por ser um tecido mais simples que o osso, migra muito rapidamente (0,5 a 1mm por dia), por isso forma-se ao redor do dente epitlio juncional unido por hemidesmossomos. *Que tipo de cicatrizao vamos conseguir em uma bolsa de 6mm? Formao de epitlio juncional at o tecido conjuntivo (mais longo) e ao se sondar novamente a sonda entrar entre o dente e o epitlio. *Porque em determinados dentes ou stios ocorre progresso da DP e em outros no se a placa a mesma? Pois existem outros fatores atuando, ou seja, fatores secundrios como a ocluso traumatognica e deglutio atpica que podem levar a um trauma do periodonto devido a quebra da hemostasia, maior quantidade de clculo naquela regio, etc.