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Julio Csar Escarpanter Bulis Utilidad de la Ozonoterapia en el Tratamiento de las Osteomielitis. Revista CENIC. Ciencias Biolgicas, vol. 36, 2005 Centro Nacional de Investigaciones Cientficas Cuba
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Revista CENIC Ciencias Biolgicas, Vol. 36, No. Especial, 2005

Utilidad de la Ozonoterapia en el Tratamiento de las Osteomielitis.

Dr.C Julio Csar Escarpanter Bulis 1
1

Doctor en Ciencias Mdicas. Especialista de Segundo Grado en Ortopedia y Traumatologa. Profesor Auxiliar. Vicedirector Docente y de Investigaciones. Servicio de Ortopedia y Traumatologa. Hospital General Docente Comandante Pinares. San Cristbal. Pinar del Ro. Melones 507 entre Prez y Santa Ana,Luyan. 10 de Octubre. Ciudad de La Habana. Telf. 98.3784, E-mail: jcescar@infomed.sld.cu, escarp47@princesa.pri.sld.cu

RESUMEN: Hemos utilizado la teraputica con oxgeno-ozonoterapia para el tratamiento de las afecciones del aparato osteomio-neuro-locomotor en el Servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital General Docente Comandante Pinares de San Cristbal, Pinar del Ro, por ms de 15 aos como por ejemplo, en las afecciones degenerativas articulares, la enfermedad de Legg-Calv-Perthes, como coadyuvante en los implantes de epipln mayor homlogo en lesiones de piel, etc.; el objetivo de este trabajo es establecer la validez de su utilizacin en el tratamiento de las infecciones crnicas de los huesos a travs de su efectiva accin germicida. Se tom una muestra de 44 pacientes portadores de osteomielitis crnica, con varios aos de evolucin y con tratamiento activo utilizando los diversos mtodos teraputicos, todos los pacientes con una o ms operaciones previas, sin remisin de los sntomas o con recidivas frecuentes. El tratamiento utilizado al disear la investigacin ha sido el clsico que tiene dos vertientes: la quirrgica y la clnica con la antibiticoterapia, local y sistmica, al que adicionamos tratamiento con oxgeno-ozonoterapia siguiendo un protocolo diseado al efecto. Los resultados fueron evaluados como buenos, regulares y malos aplicndoles un patrn de evaluacin pre-establecido. Los resultados obtenidos en este trabajo son alentadores, ya que de los pacientes portadores de osteomielitis de nuestra muestra, tratados anteriormente slo por los mtodos clsicos, el 72,7 % obtuvo mejora clnica despus del tratamiento combinado con oxgeno-ozonoterapia; el tratamiento sistmico (rectal) mejor el estado general de todos los pacientes, no siendo el tratamiento en modo alguno costoso y abaratando por tanto, los costos hospitalarios de esta entidad, sin observarse complicaciones o reacciones adversas derivadas del mtodo. ABSTRACT: A study of the treatment of bone infections that combines traditional methods with the use of ozone therapy in its diverse modes of application was conducted. A sample of 44 patients affected with chronic osteomyelitis that were treated by using the conventional methods for more than one year and with histories of frequent relapses and remission times of the supurative picture of no more than 6 months was taken. A combined treatment with local and systemic ozone was added. The results obtained after the ozone therapy were encouraging in 72,7 % of the patients. Those results together with its easy obtention and its unexpensive use allowed to recommend it as a coadjuvant treatment in this type of complication. Palabras clave: Ozonoterapia, Oxgeno, Osteomielitis, Supuracin. Key words: Ozone therapy, oxygen, osteomyelitis, sepsis.

INTRODUCCIN La osteomielitis es una complicacin de muy difcil solucin a pesar del desarrollo cientfico-tcnico actual con la consiguiente aparicin de potentes frmacos para tratarla; estas infecciones son resistentes por lo general a los mltiples intentos que se realizan para su curacin1, (Cruz Velzquez V, Gmez Fernndez N, Chacn A. La oxigenacin hiperbrica en el tratamiento de la osteomielitis crnica refractaria. Ceballos Mesa A, Balmaseda Manent R. La OHB en trauma severo de los miembros y osteomielitis. XV Congreso Cubano de Ortopedia y Traumatologa 2003) debido entre otras causas a la escasa vascularidad que posee el sistema esqueltico, la pobre fagocitosis que en l se desarrolla y la dureza de su constitucin que dificulta en grado sumo la perfusin de los frmacos, ya sea por va sistmica o por va local2. Es conocido que en ocasiones las bacterias quedan encapsuladas aos enteros en el hueso compacto y pueden reactivarse con un traumatismo o en una operacin3, adems, es sabido que el antibitico controla la infeccin en reas vascularizadas, pero no las esterilizan en reas donde la vascularizacin est disminuida4.

Revista CENIC Ciencias Biolgicas, Vol. 36, No. Especial, 2005 Palabra griega que significa olor, el ozono (O3) es una variedad inestable del oxgeno (O2) formada por tres tomos en lugar de dos y puede obtenerse a partir de oxgeno puro o del aire. En la naturaleza existe fundamentalmente en las capas altas de la atmsfera, formando la llamada capa de ozono, que protege a nuestro planeta al impedir el paso de la radiacin ultravioleta cuya energa pudiera ser perjudicial para la vida. El ozono se produce industrialmente a partir de oxgeno, mediante una descarga silente de alto voltaje, al hacer pasar entre dos electrodos un flujo de aire u oxgeno puro. El ozono posee un gran poder virucida, bactericida y fungicida5. Su capacidad de desinfeccin es mucho mayor que la de otros desinfectantes que se emplean actualmente. Su elevada reactividad con un gran nmero de sustancias permite su aplicacin en usos importantes, por ejemplo para la desinfeccin de agua para consumo humano, para la eliminacin de color y olor de sta, para el aumento de la biodegradabilidad de contaminantes naturales e industriales en aguas y aguas residuales, etc.; es un gas altamente txico por va respiratoria (deteriora la membrana alveolar)6,7,8, tiene un tiempo medio de vida de 40 min. a 25 C, se descompone a partir de ese momento en oxgeno y su velocidad de descomposicin depende de la temperatura ambiente, hirviendo a los 110 C. Se ha demostrado la gran efectividad del ozono en la destruccin de microorganismos siendo sus mecanismos de accin, comprobados en mltiples trabajos realizados al efecto, adems de los ya mencionados los de microbicida y parasiticida; se invoca, a la luz de los conocimientos ms actuales, que en su reaccin con los cidos grasos insaturados de la membrana fosfolipdica produce una serie de perxidos hidroflicos que estimulan la formacin de sustancias desoxigenantes, que actan sobre la oxihemoglobina liberando oxgeno y por lo tanto, producen un aumento del suplemento de este en los tejidos. Como estimulador de la oxigenacin tisular, el ozono es capaz de activar los mecanismos oxidativos celulares de la glicolisis al actuar sobre los sistemas redox-glutation activando el paso pentosa-fostato que incrementa la transformacin de la glucosa9, adems desagrega los eritrocitos hacindolos ms elsticos y permeables; tiene poder analgsico y antiinflamatorio, acta como inmunomodulador segn la dosis empleada, mejora los estados anmicos y de la circulacin sangunea, siendo la teora ms aceptada para explicar su accin contra las bacterias la de que este gas produce alteracin de la membrana por ozonolisis de los cidos grasos insaturados de la pared bacteriana. Actualmente la osteomielitis sigue siendo un desafo para la medicina y esta complicacin de la traumatologa y en menor grado de la ortopedia, tiene componentes varios que hacen difcil su tratamiento. El ozono en su basamento terico presenta propiedades que lo hacen til en el tratamiento contra las infecciones. Al contar en nuestro centro hospitalario con un equipo productor de ozono de fabricacin cubana marca OZOMED, se decidi realizar un estudio para verificar el resultado de la aplicacin del ozono en el tratamiento de la osteomielitis y tratar de determinar su accin germicida, basndonos para nuestra fundamentacin en el hecho clnico de la mejora de la supuracin crnica del miembro afectado, la aparicin de crisis de reactivacin y colateralmente el estado general del paciente para establecer en lo posible las formas de uso ms efectivas en las infecciones seas y a la vez, contribuir al ahorro de medicamentos deficitarios en la red nacional de salud y a abaratar en lo posible, el tratamiento de la osteomielitis.

MTODO Muestra: Se tomaron 44 pacientes diagnosticados como portadores de osteomielitis diafisaria del ao 1995 a la fecha, tratados en el Servicio de Ortopedia y Traumatologa del Hospital General Docente Comandante Pinares de San Cristbal, Pinar del Ro, con historia de haber recibido varios tratamientos con los diversos mtodos convencionales y una historia de ms de una operacin previa, sin remisin de los sntomas o con recidivas frecuentes; si diferenciar los pacientes de acuerdo a edad, sexo, etiologa demostrada (grmenes), tiempo de evolucin o estado general del paciente.. Tratamiento utilizado: El tratamiento utilizado en el diseo de la investigacin fue el clsico de la osteomielitis, que tradicionalmente tiene 2 vertientes: la quirrgica mediante curetaje, secuestrectoma, perforaciones, fistulectomas u otros y la clnica con antibioticoterapia local y sistmica adems de las medidas de apoyo. A esta teraputica se adicion el tratamiento con ozonoterapia con el siguiente protocolo: Lavado local con agua ozonizada de las heridas, toda vez que se realizaran curaciones de fstulas o hueso expuesto, sin utilizar otras soluciones al efecto, repitindolas hasta que se dio por terminado el ciclo. Ozonoterapia sistmica utilizando la va rectal en dosis de 20 mg/L (20 mcg/ml) de ozono en 40 ml de oxgeno, por insuflacin intrarrectal lenta, en das alternos, 3 veces por semana, hasta completar 10 sesiones, repitiendo este ciclo hasta 3 veces. Ozonoterapia local o perilocal directa (gas), inyectado alrededor de la lesin o dentro de sta, en dosis de 10 mg/L (10 mcg/ml) de ozono en 5 -10 ml de oxgeno, hasta 2 veces por semana, repitindolo hasta tanto fuera necesario, pero nunca sobrepasando las 20 aplicaciones.

Revista CENIC Ciencias Biolgicas, Vol. 36, No. Especial, 2005 Empaquetamiento con aceite de girasol ozonizado (OLEOZON) de las heridas, quirrgicas o no, para ocluirlas, en sustitucin de otras pomadas utilizadas generalmente, y mantener el rgimen hasta tanto se mantuviera alguna herida abierta. Evaluacin final de los resultados: Para esto el autor se bas en el siguiente patrn. Buenos: solucin del cuadro de reactivacin actual sin recidiva en 12 meses y con mejora del cuadro general. Regulares: mejora del cuadro general y remisin del cuadro local agudo, recidiva en un perodo entre 6 y 12 meses. Malos: cuadro general mantenido y cuadro local, igual o peor.

RESULTADOS Edad: En la muestra de 44 pacientes, dividida para su estudio en 4 grupos de edades, correspondi la distribucin mayoritaria al grupo de edades de entre 31 y 45 aos con 26 pacientes (59 %) y en segundo lugar, al grupo de entre 15 y 30 aos con 14 pacientes (32 %), correspondiendo ambos con las edades de mayor actividad vital y por ende con ms riesgo de fracturas o lesiones; en los 2 grupos restantes hubo 2 pacientes respectivamente. En cuanto al sexo y correspondiendo con el gnero que ms expuesto est a sufrir lesiones, la mayora de los pacientes son masculinos con 40, o sea el 81 % de toda la casustica. Asiento de la lesin: La infeccin asent con mayor frecuencia en el tren inferior (89 %), siendo la tibia con 33 casos (75 %) el hueso en que ms frecuentemente se present, al fmur correspondieron 6 pacientes (13,7 %); por su parte en el miembro superior asentaron 5 lesiones, 4 a los huesos del antebrazo (9,1%) y en un paciente (2,3 %) la sepsis afect a un metacarpiano y a su articulacin con la primera falange (Figura 1).

40 30 20 10 0 TIBIA ANTEBRAZO 6 4 FMUR METACARPIANO 1 33

Figura 1: Asiento de la lesin.

Variedad de osteomielitis: Dentro de las diferentes variedades, la ms observada fue la osteomielitis diafisaria con 27 pacientes (61,3 %), mientras que la cavernosa metafisaria ocup el segundo lugar en frecuencia con 11 pacientes (25 %), seguida por la diafo-metafisaria con 5 pacientes (11,4 %) y 1 paciente present una osteomielitis pararticular (Figura 2). Tiempo de evolucin: El tiempo de cronicidad fue variable como podemos ver en la figura 3, donde se observa que con ms de 2 aos de evolucin hubo 19 pacientes (43,1 %), con un tiempo de evolucin de entre 1 y 2 aos tuvimos 21 casos (47,7 %) y con menos de 1 ao se presentaron 4 pacientes (9,1 %). Nmero de operaciones previas: Tambin este aspecto fue variable pues 7 pacientes haban sufrido previamente 1 operacin (15,9 %), 12 pacientes (27,3 %) sufrieron 2 operaciones con anterioridad, 19 pacientes 3 operaciones (43,2 %) y 6 pacientes (13,6 %) operados en ms de 3 oportunidades antes del tratamiento con ozonoterapia (Figura 4).

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30 25 20 15 10 5 0 11 5 1 27 DIAFISARIA CAVERNOSA METAFISARIA DIAFOMETAFISARIA PARARTICULAR

Figura 2: Variedad de osteomielitis.

4 21 19

+ DE 2 AOS 1 - 2 AOS - DE 1 AO

10

20

30

Figura 3: Tiempo de evolucin

6 19 12 7

UNA

DOS

TRES

MS DE 3

Figura 4: Nmero de operaciones previas. Variedad de ozonoterapia utilizada: Las formas de aplicacin de las diversas variedades de ozonoterapia se pueden observar en la figura 5 donde se ve que la ozonoterapia rectal (como va sistmica) se utiliz en los 44 pacientes (100 %), en 41 pacientes se utiliz el oleozn sustituyendo otras pomadas, cremas o aceites (93,1 %), en 14 pacientes (54,5 %) se realiz infiltracin local o perilocal adyacente a la lesin (hueso expuesto) o

Revista CENIC Ciencias Biolgicas, Vol. 36, No. Especial, 2005 lesiones presentes (fstulas) y en 36 pacientes (81,8 %) se utiliz el agua ozonizada para lavar las diferentes lesiones en sustitucin del suero fisiolgico generalmente utilizado para estos fines; habiendo sido aplicados como promedio en cada paciente el oleozn en 23 oportunidades, el agua ozonizada en 38 ocasiones, las infiltraciones locales y/o perilocales en 12 ocasiones y la ozonoterapia rectal se utiliz, siguiendo el protocolo, diez veces en todos los casos.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

AGUA OZONIZADA INFILTRACIN LOCAL 33 14 36 OLEOZN RECTAL

44

Figura 5: Variedad de ozonoterapia utilizada. Evolucin de la supuracin: Clnicamente pudo observarse que en 33 pacientes (75 %) hubo detencin de la supuracin, en 6 (13,6 %) pacientes la supuracin disminuy y en 5 (11,4 %) se mantuvo igual o empeor; la recidiva de la supuracin se observ despus de los 12 meses de evolucin en 11 pacientes, un grupo de 6 pacientes recidiv en un perodo de entre 6 y 12 meses, en 18 pacientes hasta que se cerr este estudio la supuracin no haba reaparecido y en 8 casos sta se mantuvo igual o empeor; mientras el estado general que generalmente estaba en mayor o menor grado depauperado por las crisis de reactivacin de un proceso infeccioso crnico, mejor ostensiblemente dado por aumento de peso, limpieza de la piel (prdida o mejora del color cetrino clsico de los impregnados), mejora del estado de nimo y otros parmetros subjetivos en 37 pacientes (84,1 %), en 6 mejor discretamente (13,6 %) y en 1 paciente no hubo cambios a destacar; encontrndose slo dos tipos de problemas relacionados con las aplicaciones del ozono: dolor o ardor local a la perfusin en 26 pacientes que cesaron inmediatamente despus de terminada la sesin. No se hallaron complicaciones de ninguna ndole que contraindiquen el mtodo o que, dependiendo de l, se haya empeorado el cuadro local o general. Despus de aplicado el patrn evaluativo, terminadas las sesiones de aplicacin de la mezcla de oxgeno-ozonoterapia y evaluando integralmente con los resultados del tratamiento clsico, combinado con la administracin del ozono, podemos concluir que se obtuvieron buenos resultados en 32 pacientes (72,7 %), que hubo resultados regulares en 7 casos (15,9 %), mientras que no se obtuvieron resultados en 5 pacientes (11,4 %) como puede verse en la figura 6.

40 30 32 20 10 7 0 BUENOS REGULARES 5 MALOS

Figura 6: Resultados generales obtenidos.

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DISCUSIN Las infecciones de los huesos desde siempre han constituido una preocupacin para quienes han tenido que enfrentarse a ellas; el adagio de que una vez osteomielitis, siempre osteomielitis ha estado presente por siglos; actualmente esto no es rigurosamente cierto pues con el advenimiento de diferentes tcnicas como el empleo del lser quirrgico10 (Balmaseda Manent R. Aplicacin quirrgica del lser de CO2 en heridas contaminadas, heridas infectadas, fracturas abiertas y osteomielitis. Tesis de Dr. en Ciencias Mdicas. La Habana. 2002), la oxigenacin hiperbrica11, las transportaciones seas con reseccin previa del foco sptico12, otras variantes de la llamada ciruga de salvatage 12, etc., los resultados van siendo ms alentadores. En el tratamiento de cualquier enfermedad infecciosa crnica, la obtencin de cifras superiores al 50 % de pacientes con buenos resultados son ms que alentadoras; ntese que se habla de una entidad en la cual la cronicidad se plantea que es de por vida en la mayora de los pacientes. Llamada por Pasteur "fornculo de los huesos" por producirse la inflamacin en su componente conjuntivo-vascular13, a pesar de que el trmino osteomielitis implica inflamacin del hueso, aunque no obedezca a grmenes pigenos, tuberculosis, sfilis o virus especficos, la aceptacin universal del trmino se aplica solamente a la infeccin por bacterias pigenas13, fisiopatolgicamente el hueso se destruye por la accin de las enzimas proteolticas, se necrosa por obstruccin de la corriente sangunea, se descalcifica por inactividad e hiperemia, se resorbe activamente por los osteoclastos y se reconstruye en forma activa por los osteoblastos. El agente causal ms frecuente es el estafilococo dorado (80 % de los pacientes) y en segundo lugar, el estreptococo14, aunque en estudios realizados en nuestro servicio la Klebsiella, el Proteus Mirabilis y la Escherichia Coli han sido encontrados con ms frecuencia15, por lo cual se utilizan de preferencia los antibiticos bactericidas sobre los bacteriostticos, por ser aquellos ms efectivos, y se recomiendan entre las medidas teraputicas complementarias, la transfusin con sangre fresca para combatir la anemia y la hipoproteinemia16. Si por concepto, el ozono tiene mayor poder oxidativo, se infiere que su poder de oxigenacin es mayor y si se acepta que una oxigenacin adecuada es favorable para la solucin de cualquier cuadro sptico, adems de su gran poder germicida, se puede inferir que el uso de la ozonoterapia como tratamiento de la osteomielitis tiene un buen basamento terico. Este bagaje terico unido a los resultados favorables obtenidos en el presente trabajo, nos hacen ser optimistas en cuanto a la utilizacin del ozono en sus diversas formas de aplicacin, como tratamiento coadyuvante en la osteomielitis. Su bajo costo de empleo, demostrado en otros estudios17, permiten recomendarlo entre la gama teraputica que puede ser utilizada dentro de las actuales para contribuir a mejorar y si fuera posible tambin, a resolver este flagelo de la traumatologa sea.

CONCLUSIONES Concluimos nuestro trabajo afirmando que los resultados obtenidos fueron alentadores ya que los pacientes de la muestra, afectados de osteomielitis crnica y tratados anteriormente slo por los mtodos clsicos, no obtuvieron la mejora que fue hallada despus de aplicar el tratamiento clsico combinado con la aplicacin de la mezcla oxgeno-ozonoterapia. El tratamiento, tanto el sistmico (rectal), que mejor el estado general de los pacientes, como el local para el tratamiento in situ de las lesiones no fue en modo alguno costoso, se abarataron por tanto, los costos hospitalarios en esta entidad. El tratamiento con ozonoterapia puede ser aplicado en cualquier nivel de atencin que posea los elementos indispensables y realice el entrenamiento imprescindible del personal para aplicarlo. El mtodo no tiene complicaciones, las molestias observadas fueron mnimas y no contraindican el uso de la tcnica.

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