Formulario Vigili

Regione Piemonte
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REGIONE PIEMONTE
SETTORE SICUREZZA POLIZIA LOCALE
POLIZIA REGIONALE INFORMATICA LOCALE

MODULISTICA PER COMANDI DI POLIZIA LOCALE
PROGETTO
Dr. Livio PINNELLI
REDATTORI
Dr. Carlo CARRERA
Dr. Giacomo CUNIBERTI
Avv. Daniela DATTOLA
Avv. Esther GATTI
Dr. Gaetano NOE
SUPERVISORE PROGETTO
Avv. Alberto CESTE
Copyright by
Chrysopeia Services S.r.l. - Regione Piemonte
Torino 2012
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Lesperienza quella cosa meravigliosa

che ti permette di riconoscere un errore
quando lo commetti di nuovo.
F.P. Jones
Chi fa molto lavoro efficiente,

ma se trascura lessenziale non efficace,
perch fa soltanto un mucchio di cose.
P. Drucker
PREFAZIONE
Nel variegato e multiforme scenario dei servizi che un Corpo di Polizia Locale offre alla collettivit,
una speciale attitudine richiesta alloperatore che deve completare liter di evasione di una pratica o trattare
un evento che si presenta alla sua disamina.
In un mondo che cambia velocemente, ed una societ che si rinnova giornalmente a ritmi vertiginosi,
ormai un dovere imprescindibile inseguire e sagomare una professionalit che diventa sempre pi
inafferrabile e sfuggente.
La dilignza del Settore Sicurezza e Polizia Locale verso i problemi reali e concreti di un agente,
quotidianamente a contatto con le traversie di una modulistica in continua evoluzione e in costante
aggiornamento, rappresenta una sfida degna di essere interpretata e sostanziata da una risposta applicativa.
Alla base di questa nuova compilazione rimane la vocazione di creare i presupposti di un idioma
universale che permetta a tutti gli operatori della Polizia Locale di sviluppare una prestazione omogenea nella
interpretazione e produzione di atti inerenti le tipologie di servizi pi ricorrenti e abituali (rilevamenti dati,
verbali, etc.) che faciliti e sviluppi un essere del mestiere.
Il principio ispiratore di questa raccolta vuole arricchire e rinforzare una procedura che abita una
sequenza ragionata e logica di documenti che puntigliosamente ciascuno redige per obbligo professionale.
Suggerire una successione ordinata di operazioni, una tattica compilativa pragmatica, uno strumento
alla portata di tutti, una cassetta degli attrezzi efficace ed efficiente.
Il maggior profitto di tale indice sar conseguito da quei Comandi piccoli e medi che per motivi
oggettivi non avranno destinato risorse specifiche ai singoli settori.
A monte del progetto, a partire dalla prima edizione, si sono seguiti alcuni elementari principi di
indagine statistica nella geografia dei Comandi di Polizia Locale presenti nella Regione.
Si utilizzato un campione di circa il 10% dei Comandi che ha perseguito lobiettivo di esplorare
luniverso modulistica in coloro che quotidianamente la usano, la rifiutano, lutilizzano in parte, e a volte
finanche la subiscono.
Si tenuto altres conto delle indicazioni ed esortazioni che sono giunte alla redazione di PRIL.
PRIL 2012 ha sperimentato una lettura multifunzioni di una modulistica a vocazione regionale
complessa e non sempre governabile.
Ai redattori, che con impegno e inclinazione si sono lasciati trascinare in questo lavoro va il mio
plauso sincero.
Dr. Livio PINNELLI

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Nota alla Terza Edizione
Le nuove esigenze quotidiane di servizio che caratterizzano il lavoro tecnico e pratico di un operatore
di Polizia Locale -in ogni settore del Corpo- sono alla base della progettualit PRIL 2012 che vuole fornire un
supporto diretto e semplice per qualificare e professionalizzare il ruolo applicato di un agente nel fronteggiare
una richiesta di servizio.
Si avverte sempre pi lesigenza di unificare e uniformare nei Comandi la modulistica di base (si
intende quella ricorrente) che distingue e segna il rapporto tra la Polizia Locale con il cittadino utente.
E possibile scoprire in PRIL un valore aggiunto che non sempre compare nella modulistica
tradizionale: livellare e rinvigorire lequilibrio tra la cultura di processo con la cultura di servizio.
Il rapporto, in evoluzione rapida e crescente fra Stato e cittadino, ha radicalmente accentuato una
reciproca responsabilizzazione che ha favorito da parte del sistema centrale di governo, una pi attenta
aderenza ai bisogni del cittadino, e da parte dellutenza collettivit una richiesta di equit e congruit.
E in questa duplice veste, strategica nel tempo, e tattica nel quotidiano agire con lutenza, che nasce
questa terza edizione PRIL 2012.
La metodologia operativa di detta versione si ispira alla prima e seconda edizione.
Nel rimanere fedeli allindice base si attivata la mission del dirigente Settore Regionale Sicurezza e
Polizia Locale attraverso i seguenti parametri:
rilettura (intesa come contenuti rispondenti alle norme attuali),
revisione (una lettura con aggiornamento della norma),
moduli nuovi (inseriti per la prima volta nelle operativit necessarie e utili).
Si ricorda, anche se pu apparire superfluo, che la modulistica va completata in tutti i suoi spazi e nei
campi obbligati. In particolare, nei campi individuati onde evitare che nelleventuale contenzioso le
amministrazioni soccombono per vizi formali.
Nella stesura finale della modulistica PRIL 2012, come nelle precedenti edizioni, si privilegia quella
che pi pertinente e indispensabile, per dare evasione ai servizi pi ricorrenti e normati da esigenze di
lavoro.
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Introduzione alla Terza Edizione del 2012

Nel licenziare la prima edizione, il cui Gruppo di Lavoro stato coordinato dallAvv. Giorgio Spalla,
Comandante il Corpo di P.L. del Comune di Vercelli, a cui va un doveroso ringraziamento, si passati dagli
88 moduli ai 152 della seconda edizione per arrivare ai 188 di questa terza edizione.
Detta pubblicazione si muove sulla scia della precedente e, proprio per questo, la presente
introduzione si inscrive nel solco della continuit e dellaggiornamento professionale.
Il Settore Regionale Sicurezza e Polizia Locale a seguito della positiva esperienza maturata tramite la
realizzazione della prima versione del PRIL, ha deciso di adeguare a nuove necessit ed implementare, per la
seconda volta, la modulistica gi esistente.
Ovviamente, la qualit di un prodotto non si misura solo e soltanto con il dato quantitativo, ma anche
in virt dellefficacia che lo stesso pu rivestire per coloro i quali lo utilizzano: nella fattispecie i Comandi di
Polizia Locale piemontesi, che, sempre pi frequente chiedono una modulistica normativamente corrente e
presente nelle aree maggiormente interessanti la Loro operativit quotidiana.
Al fine, quindi, di sopperire a tali bisogni, il Gruppo di Lavoro che ha lavorato al PRIL 2011,
coordinato dallAvv. Alberto Ceste, Funzionario in P.O. del Settore Sicurezza e Polizia Locale della Regione
Piemonte, ha effettuato un preventivo sondaggio sulle esigenze e sulle aspettative di alcuni Comandi di
Polizia Locale campione, ed ha poi proceduto allelaborazione di un indice dei nuovi moduli.
Scientemente, peraltro, il gruppo dei redattori PRIL 2011 stato scelto dalla Chrysopeia Services, che
aveva gi curato la precedente edizione, in modo tale da rappresentare non soltanto la componente
professionale facente parte della Polizia Locale, ma anche avvalendosi dellopera di figure professionali
provenienti dallambito dellavvocatura e della formazione giuridica. Ci, per tentare di meglio cogliere tutti i
possibili aspetti di utilit connessi alla modulistica, sia nella fase coincidente con quella dellutilizzo del
singolo modulo, sia anche in quella successiva della valutazione che del medesimo che lAutorit Giudiziaria
od Amministrativa, adita dal destinatario stesso della sanzione ivi contenuta ricorrente ne potrebbe dare.
Lo sforzo stato notevole, ma, nel piano strategico del Settore Sicurezza e Polizia Locale, destinato
ulteriormente a continuare e a migliorare negli anni a venire, onde mettere a disposizione di tutti i Comandi di
Polizia Locale piemontesi che desidereranno avvalersene una modulistica omogenea, aggiornata ed
operativamente utile.
Laugurio che mi sento di rivolgere a tutti gli operatori di Polizia Locale quello di adoperare al
meglio questi strumenti di crescita professionale, per rispondere adeguatamente alle sempre pi numerose
richieste di intervento che vengono Loro rivolte dalla cittadinanza e per dare un servizio uniforme ed al passo
coi tempi.
Dr. Stefano BELLEZZA

Dirigente del Settore Sicurezza e Polizia Locale
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Introduzione alla Prima Edizione del 2006

Questa non , n tantomeno la vuole essere, una mera e asettica miscellanea di formule; ancorch se
ne potrebbe trarre, da un primo impatto, siffatta impressione.
Se la fosse o meglio volesse esserla ne dimostrerebbe immediatamente la patente incompletezza e il
rilevarne ora questa, ora quella lacuna, rischierebbe di assumere il sapore di un divertissement, che finirebbe
col distrarre gli operatori da ben pi impegnativi compiti e non metterebbe chi si fatto carico di curarla di
certo al riparo dai comprensibili e forse anche giustificabili strali da parte della committenza.
E dunque il caso di precisare che cosa essa sia: una conferma. La conferma di un percorso iniziato
con sapiente lungimiranza dal Settore Polizia Locale della Regione Piemonte e volto a registrare un dato di
fatto: le intelligenze operative richiedono procedure di interventi chiare, sufficientemente delineate, precise.
Dallosmosi dellequilibrato compendio tra intelligenze e procedure deriva la cultura operativa.
Tanto questa sar pi consolidata quanto minori saranno i potenziali traumatismi che gli operatori
delle polizie locali soffriranno nel corso di un processo di evoluzione che essi gi stanno vivendo sulla
propria pelle e rispetto al quale non possono, anche volendolo, sottrarsi.
Il terreno sul quale si muovono le polizie locali presenta non poche asperit, talune anche piuttosto
insidiose: la difficolt di orientare i cittadini verso laccettazione delle conseguenze derivanti dalle violazioni
delle regole; le manifestazioni di supponenza quando non addirittura di protervia spesso dimostrate da
interlocutori tanto prodighi nel muovere apprezzamenti negativi quanto parchi nel riconoscere la correttezza
di dati comportamenti operativi; leterogeneit delle fattispecie con le quali gli operatori ogni giorno si
confrontano e lincertezza che talora caratterizza lindividuazione delle risposte pi consone, in
considerazione anche di normazioni non sempre adeguatamente e puntualmente armonizzate.
E indubbio che tutto ci lascia poco spazio allestemporaneit e allimprovvisazione.
Occorre essere allaltezza del proprio ruolo e perch questo avvenga necessario sapere quando e
come intervenire.
La modulistica pu certamente essere daiuto; essa ha per maggior senso se risultato di una
procedura non soltanto burocratica ma, soprattutto, mentale.
Poter disporre di modelli aggiornati di questo o di quellatto aiuta indubbiamente ai fini della pratica
attivit di redazione e di compilazione con la consapevolezza dei limiti necessariamente intrinseci a ogni
modulistica e della certezza che agli stereotipi formali sfuggir pur sempre qualche casistica concreta.
A questo punto, non rimane che esprimere gratitudine agli operatori che guarderanno ai modelli
proposti con tale predisposizione mentale.
Essa li soccorrer a comprendere lo spirito e in definitiva gli obiettivi di questo progetto: perseguire,
per quanto possibile, lomogeneit grafica degli atti; proporre lordinazione dei medesimi ripercorrendo le
principali sequenze logico procedurali che li sottendono; offrire una traccia che in qualche modo possa
riuscire utile agli operatori di polizia locale i quali non potendo contare, per le dimensioni dellente, su
strutture appositamente organizzate, hanno sviluppato e continuano a sviluppare la non facile arte
dellarrangiarsi.
Avv. Giorgio SPALLA

Comandante Polizia Municipale di Vercelli
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INDICE
PARTE PRIMA ............................................................... 23
LATTIVIT SANZIONATORIA AMMINISTRATIVA .............................................. 23
1) ACCERTAMENTO E CONTESTAZIONE DELLE VIOLAZIONI

AMMINISTRATIVE
A) GLI ATTI DI ACCERTAMENTO AI SENSI DELLART. 13 DELLA LEGGE 24

NOVEMBRE 1981 N.
689
1.1.a1.01 VERBALE DI ACCERTAMENTO DI VIOLAZIONE AMMINISTRATIVA ................................25

1.1.a1.02 VERBALE DI ASSUNZIONE DI INFORMAZIONI....................................................................29
1.1.a1.03 VERBALE DI ISPEZIONE DI COSE O DI LUOGHI DIVERSI DALLA PRIVATA
DIMORA ...........................................................................................................................................31
1.1a1.04 VERBALE DI PERQUISIZIONE DI LUOGHI DIVERSI DALLA PRIVATA DIMORA .............33
1.1a1.05 VERBALE DI SEQUESTRO AMMINISTRATIVO CAUTELARE ...............................................35
1.1.a1.06 VERBALE DI SEQUESTRO AMMINISTRATIVO DI VEICOLO CIRCOLANTE PRIVO DI
ASSICURAZIONE R.C.A. .................................................................................................................39
1.1.a1.07 VERBALE DI AFFIDAMENTO IN CUSTODIA DI COSA SEQUESTRATA.............................41
B) LA CONTESTAZIONE E LA NOTIFICAZIONE DELLE VIOLAZIONI

AMMINISTRATIVE
1.1.b1.01 VERBALE DI CONTESTAZIONE DI VIOLAZIONE AMMINISTRATIVA ................................43
1.1.b1.02 RELAZIONE DI NOTIFICAZIONE DEGLI ESTREMI DI VIOLAZIONE
AMMINISTRATIVA ..........................................................................................................................47
C) ALCUNE FATTISPECIE DI VIOLAZIONI AMMINISTRATIVE

C1) LE VIOLAZIONI IN MATERIA DI AMBIENTE
1.1.c1.01 VERBALE DI VIOLAZIONE PER ABBANDONO DI RIFIUTI (artt. 192 e 155 del D.Lgs.
02/04/2006, n. 152)...........................................................................................................................49
1.1.c1.02 MODELLO DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO AI FINI DELLA EMANAZIONE DI
ORDINANZA SINDACALE AI FINI DELLA RIMOZIONE DEI RIFIUTI (Artt. 192 c. 3 D.lgs
11
152/2006) ..........................................................................................................................................53
1.1.c1.03 ORDINANZA DI RIMOZIONE DEI RIUTI (Artt. 192 c. 3 D.lgs 152/2006).............................55
1.1.c1.04 FAC SIMILE DI NOTIZIA DI REATO RELATIVA A DISCARICA ABUSIVA (Artt. 256 c. 3
D.lgs 152/2006) ................................................................................................................................57
1.1.c1.05 FAC SIMILE DI NOTIZIA DI REATO RELATIVA A ATTIVITA DI GESTIONE NON
AUTORIZZATA O DI DEPOSITO INCONTROLLATO DI RIFIUTI (Artt. 256 c. 1 D.lgs
152/2006) ..........................................................................................................................................59
1.1.c1.06 VERBALE DI ACCERTATA VIOLAZIONE PER DEPOSITO TEMPORANEO DI RIFIUTI
SANITARI PERICOLOSI (ai sensi degli artt. 256 comma 6 e 227 D.Lgs. n. 152/2006) ..............61
1.1.c1.07 VERBALE DI ACCERTAMENTO RELATIVO AD OMESSA O TENUTA IRREGOLARE DEL
REGISTRO DI CARICO E SCARICO DEI RIFIUTI (Artt. 190 e 258 D.lgs 152/2006) ..................63
1.1.c1.08 VERBALE DI ACCERTAMENTO RELATIVO AD OMESSA O TENUTA IRREGOLARE DEL
FORMULARIO DI IDENTIFICAIONE DEI RIFIUTI DURANTE IL TRASPORTO (Artt. 193 e 258
D.lgs 152/2006) ................................................................................................................................67
1.1.c1.09 VERBALE DI CONSTATAZIONE DELLO STATO DI ABBANDONO DI VEICOLO A
MOTORE ai sensi del D.M. 460/99..................................................................................................69
1.1.c1.10 VERBALE DI VIOLAZIONE AMMINISTRATIVA IN MATERIA DI VEICOLI FUORI USO DI
Cat. M.1 o N.1 (D.Lgs. 24 giugno 2003, n. 209) ..............................................................................71
1.1.c1.11 VERBALE DI ACCERTAMENTO RELATIVO ALLO SCARICO DI ACQUE REFLUE
DOMESTICHE O DI RETI FOGNARIE SENZA AUTORIZZAZIONE O OSSERVANZA DELLE
PRESCRIZIONI INDICATE NEL PROVVEDIMENTO (Art. 133 commi 2, 3 e 4 D.lgs 152/2006) 73
1.1.c1.12 VERBALE DI VIOLAZIONE ALLE DISPOSIZIONI IN MATERIA DI INQUINAMENTO
ATMOSFERICO - BOLLINO BLU (Legge Regione Piemonte 7 aprile 2000, n. 43)......................77
1.1.c1.13 VERBALE DI VIOLAZIONE IN MATERIA DI INQUINAMENTO ACUSTICO (Legge 26
ottobre 1995, n. 447).........................................................................................................................79
C2)
LE VIOLAZIONI IN MATERIA DI ANIMALI
1.1.c2.01 VERBALE DI VIOLAZIONE PER OMESSA CUSTODIA E/O MALGOVERNO DI ANIMALI

(art. 672 C.p.) ...................................................................................................................................81
1.1.c2.02 VERBALE DI VIOLAZIONE IN MATERIA DI ANAGRAFE CANINA (Legge regionale 19
luglio 2004, n. 18).............................................................................................................................83
C3)
LE VIOLAZIONI IN MATERIA DI COMMERCIO E DI ESERCIZI PUBBLICI
1.1.c3.01 VERBALE DI VIOLAZIONE DEL CODICE DEL CONSUMO (D.Lgs. 06/09/2005, n. 206)....85
12
1.1.c3.02 VERBALE DI VIOLAZIONE IN MATERIA DI COMMERCIO

(D.Lgs. 31 marzo 1998, n. 114) .......................................................................................................87
1.1.c3.03 VERBALE DI VIOLAZIONE IN MATERIA DI ESERCIZI DI SOMMINISTRAZIONE
ALIMENTI E BEVANDE (Legge Regionale 29/12/2006, n. 38) .....................................................89
1.1.c3.04 VERBALE DI VIOLAZIONE IN MATERIA DI SICUREZZA PUBBLICA (R.D. 18/06/1931, n.
773 R.D. 06/05/1940, n. 635).........................................................................................................91
1.1.c3.05 VERBALE DI VIOLAZIONE ALLE DISPOSIZIONI IN MATERIA IGIENICO-SANITARIA
(Legge 30/04/1962, n. 283 D.P.R. 26/03/1980, n. 327).................................................................93
1.1.c3.06 VERBALE DI VIOLAZIONE DELLE DISPOSIZIONI IN MATERIA DI VENDITA A PESO
NETTO DELLE MERCI (Legge 05/08/1981, n. 441 -D.M. 21 dicembre 1984)...............................95
1.1.c3.07 VERBALE DI VIOLAZIONE IN MATERIA DI ETICHETTATURA DEI PRODOTTI
ALIMENTARI (D.Lgs. 27/01/1992, n. 109) ......................................................................................97
C4)
LE VIOLAZIONI IN MATERIA EDILIZIA
1.1.c4.01 VERBALE DI ACCERTAMENTO DI ILLECITO AMMINISTRATIVO IN MATERIA DI

SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA EDILIZIA (S.C.I.A.) (D.P.R. 6 giugno
2001, n. 380 T.U. delle disposizioni in materia edilizia)...............................................................99
COMUNICAZIONE INIZIO ATTIVITA EDILIZIA (C.I.A.) (D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 T.U.
delle disposizioni in materia edilizia).............................................................................................101
COMUNICAZIONE INIZIO ATTIVITA EDILIZIA (C.I.A.) PER LATTIVITA DI
MANUTENZIONE STRAORDINARIA (D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 T.U. delle disposizioni in
materia edilizia)..............................................................................................................................103
1.1.c4.04 VERBALE DI ACCERTAMENTO DI VIOLAZIONE DELLE NORME IN MATERIA DI
AGIBILITA DEGLI EDIFICI (D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 T.U. delle disposizioni in materia
edilizia) ...........................................................................................................................................105
1.1.c4.05 VERBALE DI ACCERTAMENTO DI VIOLAZIONE DI OMESSA DENUNCIA LAVORI PER
CONTENIMENTO CONSUMI ENERGETICI (ex art 132 D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 T.U.
delle disposizioni in materia edilizia).............................................................................................107
1.1.c4.06 VERBALE DI ACCERTAMENTO DI VIOLAZIONE IN MATERIA DI INSTALLAZIONI
IMPIANTISTICHE ALLINTERNO DEGLI EDIFICI E RELATIVE PERTINENZE, EX ART. 13
LEX 689/81 .....................................................................................................................................109
1.1.c4.07 VERBALE DI ACCERTAMENTO DI VIOLAZIONE DELLA DISCIPLINA DELLE OPERE IN
13
C.A. ED A STRUTTURA METALLICA EX ART. 69 D.P.R. 380/01..............................................111

1.1.c4.08 VERBALE DI ACCERTAMENTO DI VIOLAZIONE DELLA DISCIPLINA PER LE
COSTRUZIONI IN ZONE SISMICHE EX ART. 96 D.P.R. 380/01................................................113
C5)
LE VIOLAZIONI IN MATERIA DI FUMO
1.1.c5.01 VERBALE DI VIOLAZIONE AL DIVIETO DI FUMO (Legge 16/01/2003, n. 3) ....................115

C6)
LE VIOLAZIONI DELLE ORDINANZE E DEI REGOLAMENTI COMUNALI
1.1.c6.01 VERBALE DI VIOLAZIONE DI ORDINANZA / REGOLAMENTO COMUNALE (Art. 7 - bis D.Lgs. 18/08/2000, n. 267) .............................................................................................................117
C7)
LE VIOLAZIONI IN MATERIA DI SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE
1.1.c7.01 VERBALE DI ACCERTAMENTO E DI CONTESTAZIONE DELLA VIOLAZIONE

AMMINISTRATIVA DI CUI ALLART. 75 DEL D.P.R. 9 OTTOBRE 1990 N. 309 E S.M.I. ........119
1.1.c7.02 VERBALE DI SEQUESTRO DI SOSTANZE STUPEFACENTI PER USO PERSONALE AI
SENSI DELLART. 75 DEL D.P.R. 9 OTTOBRE 1990 N. 309 E S.M.I. ........................................121
1.1.c7.03 VERBALE DI SEGNALAZIONE AL PREFETTO AI SENSI DELLART. 75 DEL D.P.R. 9
OTTOBRE 1990, N. 309 E S.M.I. ...................................................................................................123
1.1.c7.04 VERBALE DI ACCERTAMENTO E CONTESTAZIONE DELLA VIOLAZIONE
AMMINISTRATIVA PER ABBANDONO DI SIRINGA, DI CUI ALLART. 77 DEL D.P.R. 9
OTTOBRE 1990, N. 309 E S.M.I. ...................................................................................................125
2) LAPPLICAZIONE DELLA SANZIONE AMMINISTRATIVA

A) LATTIVIT ISTRUTTORIA
1.2.a1.01 RAPPORTO ALLAUTORITA AMMINISTRATIVA PER MANCATO PAGAMENTO IN
MISURA RIDOTTA.........................................................................................................................127
1.2.a1.02 VERBALE DI AUDIZIONE PERSONALE A SEGUITO DI SCRITTO DIFENSIVO...............129
1.2.a1.03 ORDINANZA DI ARCHIVIAZIONE DI VIOLAZIONE AMMINISTRATIVA...........................131
B) LA DETERMINAZIONE E LAPPLICAZIONE DELLA SANZIONE

1.2.b1.01 ORDINANZA - INGIUNZIONE................................................................................................133
1.2.b1.02 MEMORIA CONTENENTE LE CONTRO DEDUZIONI TECNICHE DELLORGANO
ACCERTATORE IN MATERIA DI ILLECITO AMMINISTRATIVO STRADALE .........................137
14
3) IL CONTENZIOSO AMMINISTRATIVO
A) GLI ATTI ANTECEDENTI ALLA DECISIONE DEL RICORSO
1.3.a1.02 COMPARSA DI COSTITUZIONE E RISPOSTA DELLORGANO ACCERTATORE IN
MATERIA DI ILLECITO AMMINISTRATIVO STRADALE...........................................................139
PARTE SECONDA ....................................................... 143

LATTIVIT DI POLIZIA GIUDIZIARIA E DI PUBBLICA SICUREZZA ............... 143
1) LATTIVIT DINIZIATIVA DELLA POLIZIA GIUDIZIARIA

A) LA NOTIZIA DI REATO
2.1.a1.01 INFORMATIVA AL PUBBLICO MINISTERO DI NOTIZIA DI REATO.................................145
2.1.a1.02 MODELLO OTTICO DI COMUNICAZIONE DI NOTIZIA DI REATO..................................149
2.1.a1.03 COMUNICAZIONE DI NOTIZIA DI REATO ..........................................................................151
2.1.a1.04 VERBALE DI RICEZIONE DI DENUNCIA SPORTA ORALMENTE .....................................155
2.1.a1.05 VERBALE DI RICEZIONE DI DENUNCIA PRESENTATA PER ISCRITTO .........................157
2.1.a1.06 VERBALE DI RICEZIONE DI REFERTO ...............................................................................159
B) LE INVESTIGAZIONI DELLA POLIZIA GIUDIZIARIA

2.1.b1.01 VERBALE DI IDENTIFICAZIONE DELLA PERSONA NEI CUI CONFRONTI VENGONO
SVOLTE LE INDAGINI - ELEZIONE DI DOMICILIO E NOMINA DEL DIFENSORE DI
FIDUCIA ........................................................................................................................................161
2.1.b1.02 VERBALE DI IDENTIFICAZIONE, DICHIARAZIONE O ELEZIONE DI DOMICILIO NOMINA/DESIGNAZIONE DEL DIFENSORE DI FIDUCIA/DUFFICIO - INFORMAZIONE
SUL DIRITTO ALLA DIFESA E SUL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO PER I NON
ABBIENTI .......................................................................................................................................163
2.1.b1.03 COMUNICAZIONE DELLA PROTRAZIONE DEL TRATTENIMENTO
DELLACCOMPAGNATO OLTRE LE DODICI ORE...................................................................169
2.1.b1.04 VERBALE DI ACCOMPAGNAMENTO PER IDENTIFICAZIONE AI SENSI DELLART. 11
DEL D.L. 21 MARZO 1978, N. 59, CONVERTITO DALLA L. 18 MAGGIO 1978, N.191............171
2.1.b1.05 FOGLIO NOTIZIE....................................................................................................................175
2.1.b1.06 VERBALE DI INDIVIDUAZIONE DI PERSONE/COSE.........................................................179
15
2.1.b1.07 VERBALE DI SOTTOPOSIZIONE A RILIEVI SEGNALETICI EX ART. 4 T.U.L.P.S. ...........181

2.1.b1.08 VERBALE DI SOMMARIE INFORMAZIONI ASSUNTE DALLINDAGATO.........................183
2.1.b1.09 VERBALE DI DICHIARAZIONI SPONTANEE RICEVUTE DALLINDAGATO ...................185
2.1.b1.10 VERBALE DI SOMMARIE INFORMAZIONI RESE DA PERSONA INFORMATA DEI
FATTI..............................................................................................................................................187
2.1.b1.11 VERBALE DI CONFRONTO FRA PERSONE INFORMATE DEI FATTI ..............................189
2.1.b1.12 VERBALE DI SOMMARIE INFORMAZIONI RESE DA PERSONA INFORMATA DEI FATTI,
IMPUTATA IN PROCEDIMENTO CONNESSO O DI UN REATO COLLEGATO A QUELLO
PER CUI SI PROCEDE..................................................................................................................193
2.1.b1.13 VERBALE DI PERQUISIZIONE PERSONALE .......................................................................197
2.1.b1.14 VERBALE DI PERQUISIZIONE LOCALE ..............................................................................199
2.1.b1.15 VERBALE DI PERQUISIZIONE LOCALE O DOMICILIARE AI SENSI DELLART. 41 DEL
T.U.L.P.S.........................................................................................................................................201
2.1.b1.16 VERBALE DI PERQUISIZIONE SUL POSTO AI SENSI DELLA LEGGE 22 MAGGIO 1975,
N. 152..............................................................................................................................................203
2.1.b1.17 VERBALE DI PERQUISIZIONE PERSONALE O LOCALE AI SENSI DELLART. 103 DEL
D.P.R. 9 OTTOBRE 1990, N. 309 E S.M.I. ....................................................................................205
2.1.b1.18 VERBALE DI CONTROLLO. ED ISPEZIONE DI MEZZI DI TRASPORTO, BAGAGLI ED
EFFETTI PERSONALI AI SENSI DELLART. 12, D.LGS. N. 286/1998.......................................207
2.1.b1.19 VERBALE DI ACCERTAMENTI URGENTI SU COSE/LUOGHI/PERSONE.........................209
2.1.b1.20 VERBALE DI PERQUISIZIONE DI IMMOBILE PER LA REPRESSIONE DEI REATI DI
DISCRIMINAZIONE RAZZIALE AI SENSI DELLART. 5, D.L. N. 122/93, CONV. IN L. N.
205/1993 .........................................................................................................................................211
2.1.b1.21 VERBALE DI SEQUESTRO .....................................................................................................215
2.1.b1.22 VERBALE DI SEQUESTRO DI DOCUMENTO CONTRAFFATTO OD ALTERATO ............217
2.1.b1.23 VERBALE DI SEQUESTRO DI DENARO ...............................................................................219
2.1.b1.24 VERBALE DI ACQUSIZIONE DI PLICHI SIGILLATI O DI CORRISPONDENZA AI SENSI
DELLART. 353 C.P.P....................................................................................................................221
2.1.b1.25 VERBALE DI RINVENIMENTO E SEQUESTRO DI AUTOVETTURA ..................................223
2.1.b1.26 RICHIESTA DI ESAME AUXOLOGICO AI SENSI DELLART. 349 C.P.P. ..........................225
2.1.b1.27 RELAZIONE DI SERVIZIO ......................................................................................................227
2.1.b1.28 ANNOTAZIONE DELLATTIVITA DI INDAGINE DI POLIZIA GIUDIZIARIA ...................229
16
2) LATTIVIT DISPOSTA O DELEGATA DAL PUBBLICO MINISTERO

A) LINTERROGATORIO
2.2.a1.01 INVITO PER LA PRESENTAZIONE DI PERSONA SOTTOPOSTA AD INDAGINI PER
RENDERE INTERROGATORIO ....................................................................................................231
2.2.a1.02 VERBALE DI INTERROGATORIO DELEGATO DI PERSONA SOTTOPOSTA AD
INDAGINI .......................................................................................................................................233
2.2.a1.03 AVVISO AL DIFENSORE DI INTERROGATORIO DELEGATO ...........................................235
B) ALTRE ATTIVIT DI INDAGINE DELEGATE

2.2.b1.01 VERBALE DI ISPEZIONE DELEGATA DI LUOGHI O COSE ..............................................237
2.2.b1.02 VERBALE DI PERQUISIZIONE LOCALE DELEGATA .........................................................239
2.2.b1.03 VERBALE DI INDIVIDUAZIONE FOTOGRAFICA ...............................................................243
2.2.b1.04 VERBALE DI SEQUESTRO DELEGATO................................................................................245
2.2.b1.05 VERBALE DI SEQUESTRO PRESSO BANCHE DI COSE PERTINENTI A REATO O
COSTITUENTI CORPO DI REATO AI SENSI DELLART. 255 C.P.P.........................................247
2.2.b1.06 VERBALE DI DISSEQUESTRO E CONTESTUALE RESTITUZIONE DI COSA MOBILE AI
SENSI DELLART. 263 C.P.P. .......................................................................................................249
2.2.b1.07 VERBALE DI VANE RICERCHE .............................................................................................251
2.2.b1.08 VERBALE DI FERMO DELEGATO DI MINORENNE ...........................................................253
2.2.b1.09 VERBALE DI COSTITUZIONE DI REPERTO ........................................................................255
2.2.b1.10 VERBALE DI APERTURA E CHIUSURA DI REPERTO ........................................................257
2.2.b1.11 LETTERA DI ACCOMPAGNAMENTO DEL MINORENNE ARRESTATO, FERMATO O
ACCOMPAGNATO, PRESSO IL CENTRO DI PRIMA ACCOGLIENZA O PRESSO LA
COMUNITA PUBBLICA AUTORIZZATA ....................................................................................259
2.1.b1.12 VERBALE DI VENDITA/DISTRUZIONE DI COSA MOBILE FACILMENTE DEPERIBILE 261
2.1.b1.13 VERBALE DI DISTRUZIONE DI MERCI DI CUI SONO VIETATI LA FABBRICAZIONE, IL
POSSESSO, LA DETENZIONE E LA COMMERCIALIZZAZIONE ..............................................265
17
3) LE MISURE PRECAUTELARI
A) LARRESTO, OBBLIGATORIO E FACOLTATIVO, IN FLAGRANZA DI REATO
2.3.a1.01 VERBALE DI ARRESTO, OBBLIGATORIO/FACOLTATIVO, IN FLAGRANZA DI
REATO ...........................................................................................................................................267
2.3.a1.02 VERBALE DI CONSEGNA DELLARRESTATO AI SENSI DELLART. 383. CO. 2,
C.P.P...............................................................................................................................................271
2.3.a1.03 VERBALE DI ARRESTO DI MINORENNE IN FLAGRANZA DI REATO ..............................275
2.3.a1.04 VERBALE DI ACCOMPAGNAMENTO COATTIVO DI MINORENNE IN FLAGRANZA DI
REATO ............................................................................................................................................279
2.3.a1.05 INFORMATIVA AL PUBBLICO MINISTERO DELLACCOMPAGNAMENTO NEGLI
UFFICI DI POLIZIA DEL MINORENNE AI SENSI DELLART. 18 BIS, DPR N. 448/1998 .......283
2.3.a1.06 BIGLIETTO DI CONSEGNA DELLARRESTATO O DEL FERMATO PRESSO LA CASA
CIRCONDARIALE O MANDAMENTALE .....................................................................................287
2.3.a1.07 VERBALE DI IMMEDIATA LIBERAZIONE DELLARRESTATO O DEL FERMATO ..........289
B) IL FERMO DI INDIZIATO DI DELITTO

2.3.b1.01 VERBALE DI FERMO DI INDIZIATO DI DELITTO..............................................................291
2.3.b1.02 VERBALE DI FERMO E DI ACCOMPAGNAMENTO PER IDENTIFICAZIONE .................293
4) LA PROCEDIBILIT A RICHIESTA DI PARTE

A)LA QUERELA
2.4.a1.01 VERBALE DI RICEZIONE DI QUERELA SPORTA ORALMENTE .......................................297
2.4.a1.02 VERBALE DI RICEZIONE DI QUERELA PRESENTATA PER ISCRITTO............................301
2.4.a1.03 VERBALE DI REMISSIONE DI QUERELA ............................................................................303
2.4.a1.04 VERBALE DI DICHIARAZIONE ORALE DI RINUNCIA AL DIRITTO DI QUERELA .........305
2.4.a1.05 VERBALE DI ACCETTAZIONE DI REMISSIONE DI QUERELA..........................................307
2.4.a1.06 VERBALE DI REMISSIONE DI QUERELA E CONTESTUALE ACCETTAZIONE DELLA
MEDESIMA ....................................................................................................................................309
18
5) GLI ATTI DELLA POLIZIA GIUDIZIARIA NEL PROCEDIMENTO

DAVANTI AL GIUDICE DI PACE
A) LA FASE DEL PROCEDIMENTO

2.5.a1.01 RELAZIONE SCRITTA E RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE A DISPORRE LA
COMPARIZIONE DELLA PERSONA SOTTOPOSTA ALLE INDAGINI AVANTI AL GIUDICE
DI PACE, AI SENSI DELLART. 11 DEL D.LGS. 28 AGOSTO 2000, N. 274 ..............................311
2.5.a1.02 COMUNICAZIONE DI NOTIZIA DI REATO CON RICHIESTA DI PRESENTAZIONE
IMMEDIATA A GIUDIZIO DELLIMPUTATO, AI SENSI DELLART. 20 - BIS DEL D.LGS. 28
AGOSTO 2000, N. 274 ...................................................................................................................313
2.5.a1.03 COMUNICAZIONE DI NOTIZIA DI REATO CON RICHIESTA DI CITAZIONE
CONTESTUALE A GIUDIZIO DELLIMPUTATO, AI SENSI DELLART. 20 - TER DEL D.LGS.
28 AGOSTO 2000, N. 274 ..............................................................................................................317
PARTE TERZA ............................................................. 322

LATTIVIT AMMINISTRATIVA NON SANZIONATORIA ................................... 322
1) LA REGOLAMENTAZIONE DELLA CIRCOLAZIONE STRADALE

A) LE AUTORIZZAZIONI
3.1.a1.01 AUTORIZZAZIONE PER LESERCIZIO DI ATTIVIT SULLE STRADE ..............................324
3.1.a1.02 AUTORIZZAZIONE PER LO SVOLGIMENTO DELLE COMPETIZIONI SPORTIVE..........326
3.1.a1.03 AUTORIZZAZIONE PER LO SVOLGIMENTO DELLA PUBBLICITA SULLE STRADE.....328
3.1.a1.04 NULLA OSTA PER IL TRANSITO DI TRASPORTI ECCEZIONALI ......................................330
3.1.a1.05 NULLA OSTA PER LA CIRCOLAZIONE SALTUARIA DEI CARRELLI ELEVATORI ..........332
3.1.a1.06 AUTORIZZAZIONE - PERMESSO PER LA CIRCOLAZIONE IN DEROGA .......................334
3.1.a1.07 AUTORIZZAZIONE PER LA CIRCOLAZIONE DEI VEICOLI AL SERVIZIO DELLE
PERSONE INVALIDE ....................................................................................................................336
B) LE ORDINANZE
3.1.b1.01 ORDINANZA PER LA REGOLAMENTAZIONE DELLA CIRCOLAZIONE STRADALE .......338
C) I DOCUMENTI DI CIRCOLAZIONE E GUIDA

3.1.c1.01 VERBALE DI RITIRO DELLA PATENTE DI GUIDA DETERIORATA (Circolare del
19
Ministero dell'interno n. 98 del 4 ottobre 1999).............................................................................340

3.1.c1.02 DENUNCIA DI SMARRIMENTO, SOTTRAZIONE O DISTRUZIONE DELLA PATENTE DI
GUIDA OVVERO DELLA CARTA DI CIRCOLAZIONE...............................................................342
3.1.c1.03 PERMESSO PROVVISORIO DI GUIDA..................................................................................344
3.1.c1.04 PERMESSO PROVVISORIO DI CIRCOLAZIONE..................................................................346
3.1.c1.05 INVITO AD ESIBIRE DOCUMENTI E/O FORNIRE INFORMAZIONI (art. 180, comma 8,
CDS)................................................................................................................................................348
3.1.c1.06 ATTESTAZIONE DI AVVENUTA PRESENTAZIONE PER FORNIRE INFORMAZIONI E/O
ESIBIRE DOCUMENTI AI SENSI DELLART. 180, comma 8, CDS. ...........................................350
2) LA POLIZIA AMMINISTRATIVA E SANITARIA

A) LE LICENZE / AUTORIZZAZIONI PREVISTE DAL T.U.L.P.S.
3.2.a1.01 LICENZA T.U.L.P.S..................................................................................................................352
3.2.a1.02 AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA.................................................................................354
3.2.a1.03 AUTORIZZAZIONE SANITARIA RILASCIATA DAL SINDACO ............................................356
3.2.a1.04 AUTORIZZAZIONE SANITARIA RILASCIATA DAL RESPONSABILE DEL SERVIZIO .......358
3.2.a1.05 COMUNICAZIONE DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO ai sensi della legge 7 agosto 1990, n.
241 ..................................................................................................................................................360
3.2.a1.06 COMUNICAZIONE DEI MOTIVI OSTATIVI ALLACCOGLIMENTO DELLISTANZA ai
sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241 ..........................................................................................362
3.2.a1.07 PROVVEDIMENTO NEGATIVO .............................................................................................364
B) LE ORDINANZE
3.2.b1.01 ORDINANZA DI CESSAZIONE DELLATTIVITA CONDOTTA CON DIFETTO DI
AUTORIZZAZIONE........................................................................................................................366
3.2.b1.02 ORDINANZA PER LAPPLICAZIONE DI DISPOSIZIONI COMUNALI ...............................368
3.2.b1.03 ORDINANZA DI POLIZIA LOCALE .......................................................................................370
3.2.b1.04 ORDINANZA DI T.S.O. IN REGIME DI DEGENZA OSPEDALIERA ..................................372
3.2.b1.05 ORDINANZA CONTINGIBILE ED URGENTE CON PERICOLO PER INCOLUMITA
PUBBLICA......................................................................................................................................374
3.2.b1.06 ORDINANZA CONTINGIBILE ED URGENTE CON PERICOLO PER IGIENE - SANITA
PUBBLICA......................................................................................................................................376
20
3) IL PROCEDIMENTO AMMINISTRATIVO
3.3.a1 ATTO DI NOMINA ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241 e s.m.i. .......................................378
3.3.a2 RICHIESTA DI INTEGRAZIONE DOCUMENTALE ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241 e
s.m.i.................................................................................................................................................380
3.3.a3 REIEZIONE DI RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AMMINISTRATIVO AD OPERA DEL
RESPOSABILE DEL PROCEDIMENTO ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241 e s.m.i. .......382
3.3.a4 REIEZIONE DI RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AMMINISTRATIVO AD OPERA DEL
DIRIGENTE ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241 e s.m.i. ...................................................384
3.3.a5 RILASCIO DI PROVVEDIMENTO AMMINISTRATIVO IN DIFFORMITA DELLA PROPOSTA
DEL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241
e s.m.i. ............................................................................................................................................386
3.3.a6 REVOCA DI PROVVEDIMENTO AMMINISTRATIVO ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241
e s.m.i. .............................................................................................................................................388
3.3 a7 RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI ai sensi della legge 7 agosto
1990, n. 241 e s.m.i. ........................................................................................................................390
3.3.a8 REIEZIONE DI RICHIESTA DI ACCESSO AGLI ATTI ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241
e s.m.i. .............................................................................................................................................392
PARTE QUARTA.......................................................... 394

INFORTUNISTICA ............................................................................................... 394
Inf/1 RAPPORTO DI INCIDENTE STRADALE.......................................................................................396
Inf/2 RICHIESTA DI ACCERTAMENTI SANITARI SU PERSONA GI SOTTOPOSTA A CURE
MEDICHE ......................................................................................................................................404
Inf/3 VERBALE DI RITIRO DELLA PATENTE DI GUIDA A SEGUITO DI RICHIESTA DI
ACCERTAMENTI SANITARI (Art. 186, comma 5 e 187, comma 5 bis, C.d.S) .............................406
Inf/4 MODULO POLIGLOTTA ................................................................................................................408
Inf/5 COMUNICAZIONE DI NOTIZIA DI REATO A NORMA DELLART. 347 C.P.P. ........................410
Inf/6 VERBALE DI SEQUESTRO GIUDIZIARIO PROBATORIO DI VEICOLO E DI AFFIDAMENTO
IN CUSTODIA ................................................................................................................................412
Inf/7 VERBALE DI SEQUESTRO GIUDIZIARIO PROBATORIO ..........................................................414
Inf/8 VERBALE DI ACCERTAMENTO, RILIEVI E DESCRIZIONE DEI FATTI ...................................416
Inf/9 VERBALE DI SOMMARIE INFORMAZIONI ASSUNTE, SU DELEGA DEL P.M., DA PERSONA
21
INFORMATA SUI FATTI. (ARTT. 362, 370 E 373 C.P.P.) ..........................................................424

Inf/10 VERBALE DI INFORMAZIONE SUL DIRITTO ALLA DIFESA (ART. 369 BIS C.P.P.) ............426
Inf/11 VERBALE DI RIMOZIONE DI CADAVERE (ART. 357/2- F C.P.P.)..........................................430
Inf/12 VERBALE DI RICONOSCIMENTO DI CADAVERE (ART. 357/2- F C.P.P.) .............................433
Inf/13 VERBALE AI SENSI DELLART. 357/2, LETT. F) C.P.P. INERENTE LESECUZIONE DELLA
PLANIMETRIA DELLO STATO DEI LUOGHI.............................................................................435
Inf/14 VERBALE AI SENSI DELLART. 357/2, LETT. F) C.P.P. INERENTE LESECUZIONE DELLA
DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA ........................................................................................437
Inf/15 INVITO A COMPARIRE PER TENTATIVO DI CONCILAZIONE (ART.564 C.P.P.) .............439
Inf/16 VERBALE DI TENATIVO DI CONCILAZIONE FRA QUERELANTE E QUERELATO, SU
DELEGA DEL PUBBLICO MINISTERO (ART.564 E 370 C.P.P.)...............................................441
Inf/17 INVITO A COMPARIRE E A NOMINARE IL DIFENSORE DI FIDUCIA ..................................443
Inf/18 DICHIARAZIONE DI NOMINA DEL DIFENSORE.....................................................................445
Inf/19 AVVISO DI NOMINA AL DIFENSORE DI FIDUCIA / D'UFFICIO ...........................................447
Inf/20 SEGNALAZIONE DI INCIDENTE STRADALE............................................................................449
Inf/21 COMUNICAZIONE DA INVIARE ALLU.C.I., IN ALTERNATIVA A COPIA DEL VERBALE,
PER TUTTI I SINISTRI CON VEICOLI MUNITI DI TARGA STRANIERA
(art. 126 D.Lgs. 209/05) .................................................................................................................453
Inf/22 MODULO ISTAT ...........................................................................................................................455
Inf/23 CARTELLO VEICOLO SEQUESTRATO ......................................................................................457
Inf/24 RELAZIONE SCRITTA CON RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AD EMETTERE LA
CITAZIONE A GIUDIZIO AVANTI AL GIUDICE DI PACE ........................................................459
Inf/25 NOTA DI CONSEGNA VEICOLO SINISTRATO AD IMPRESA INTERVENUTA PER IL
RECUPERO....................................................................................................................................463
Inf/26 COMUNICAZIONE DI CONFERIMENTO DI VEICOLO SINISTRATO AD IMPRESA
INTERVENUTA PER IL RECUPERO............................................................................................465
Inf/27 MEZZI PUBBLICI .........................................................................................................................467
Inf/28 DATI CONTROPARTI ...................................................................................................................469
22
Parte Prima
Lattivit sanzionatoria amministrativa
23
24
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 1.1.a1.01
Servizio / Corpo di Polizia Locale

Telefono . . Fax . .
1.1.a1.01
Prot.
N. Verb.
VERBALE DI ACCERTAMENTO DI VIOLAZIONE AMMINISTRATIVA
Lanno ... il giorno .. del mese di . alle ore .. in

localit
....
appartenent
i.
sottoscritt
al
Comando
Polizia
Locale
di..,.......
intervenut. per: ....
......e
al
fine di accertare eventuali violazioni amministrative, . provveduto a:

assumere informazioni;
ispezionare cose e/o luoghi diversi dalla privata dimora;
effettuare rilievi segnaletici;
effettuare rilievi descrittivi;
effettuare rilievi fotografici;
effettuare le seguenti operazioni tecniche:.
procedere al sequestro cautelare di.
Sul luogo dellaccertamento:
Non sono state reperite persone interessate.
Era. present:
1)..........
nato a ...... (..) il . e
residente a .. () in via .. n.
identificato mediante ......
telefono..in veste di..
2) .............
25
nato a ...... (..) il e

residente a .. () via .... n
identificato mediante
.. qual., informat... che detta attivit rivolta allaccertamento della violazione prevista
dallartL.che
commina
la
sanzione
amministrativa
da
Euro....a Euro..., dichiara:

1) .............
..........
2) .............
..........
Leventuale responsabilit da ricondurre al Signor : ...(obbligato in solido)
nato a ...... (..) il
.identificato mediante..telefono
in veste di..
assente al momento dellaccertamento;
che, in merito, ha dichiarato:
......................................................
..........
Sul luogo stato inoltre reperito il Signor: ........
nato a ...... (..) il e
identificato mediante .......
telefonoin veste di....
che ha rilasciato le informazioni riportate in apposito verbale: .
.............
Sono state effettuate n. . riprese fotografiche, che si allegano al presente verbale e del quale sono parte
integrante, raccolte in apposito fascicolo fotografico:
FOTO N.
DESCRIZIONE SOGGETTO
1
2
3
Letto, confermato e sottoscritto.
26
Luogo e data.
LA PARTE
I VERBALIZZANT
..
...
27
28
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 1.1.a1.02

1.1.a1.02
Prot.
N. Verb .....
VERBALE DI ASSUNZIONE DI INFORMAZIONI

Lanno ... il giorno .. del mese di . alle ore.. in
localit
.......................
i.
sottoscritt appartenent al Comando di Polizia Locale di

..,
h..
proceduto
allassunzione
delle
informazioni
rese
dal
Signor:......
nato a ...... (..) il ..e
residente a .. () in via . n. .
identificato mediante ....
telefono.in veste di.,
il quale, richiesto delle generalit, previo ammonimento delle conseguenze penali cui si espone chi si rifiuta
di
darle
le
false,
in
relazione
ai
fatti
che
possono
costituire
violazione
prevista
dallart..L..., ha reso le seguenti informazioni:

..........
..........
..............
..
Di quanto sopra si redige il presente verbale, che sar allegato al verbale di contestazione delle violazioni
eventualmente accertate, per divenirne parte integrante e sostanziale.
Luogo e data
IL DICHIARANTE
I VERBALIZZANT.
.
.
29
30

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.a1.03
1.1.a1.03
Prot. ......
N. Verb...
VERBALE DI ISPEZIONE DI COSE O DI LUOGHI DIVERSI DALLA PRIVATA

DIMORA
Lanno ... il giorno .. del mese di . alle ore .. in

localit
sottoscritt....
appartenent al Comando Polizia Locale di ..,, dovendo

procedere allaccertamento della violazione prevista dall/dagli art/artt.L.., ha/hanno
proceduto allispezione di ..(indicare con precisione ci che
stato ispezionato):
di cose di pertinenza di ...;
del luogo diverso dalla privata dimora .
Sul luogo:
non sono state reperite persone interessate;
era presente il Signor:
..........
nato a ...... (..) il e
residente a .. () in via .. n. .
identificato mediante .......
telefono ....in veste di ......,
il quale stato reso edotto dei motivi dellintervento, stato informato della facolt di farsi assistere dal
difensore o da persona di fiducia, purch prontamente reperibile:
questi si fatto assistere da ..
questi ha rinunziato a tale facolt .
Dallispezione emerso quanto di seguito specificato:
..............
......
31
..
......
Il .. Sig , spontaneamente, in merito ha dichiarato:
Di quanto sopra si
redige il presente verbale, che sar allegato al verbale di contestazione delle violazioni eventualmente
accertate, per divenirne parte integrante e sostanziale.
Luogo e data
LA PARTE
I VERBALIZZANT.
32

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1a1.04
1.1a1.04
Prot. .........
N. Verb...
VERBALE DI PERQUISIZIONE DI LUOGHI DIVERSI DALLA PRIVATA DIMORA

Lanno ... il giorno .. del mese di . alle ore in
localit
...i...sottoscritt:
appartenent al Comando Polizia Locale di

.., dovendo procedere allaccertamento della violazione prevista dall/dagli art./artt.
.L..., si sono recati in. ove ha/hanno
proceduto .. alla perquisizione di .. (indicare il luogo diverso dalla
privata dimora perquisito) ubicato in . di propriet di ed
in uso a . soggett.present.durante il
compimento dellatto, Signor:
..............
nato a ...... (..) il .. e
residente a .. () in via ..... n.
. identificato mediante ......
telefono in veste di ..
Linteressato, informato della facolt di farsi assistere da un difensore o da persona di fiducia, senza che ci
possa comportare ritardi nellesecuzione dellatto:
Non si avvalso di tale facolt
Ha nominato lAvv .... del Foro di
.., il quale
ha presenziato ..
non ha presenziato;
ha indicato quale persona di fiducia il Sig. ..
Si proceduto, alla costante presenza di , alla perquisizione dei seguenti
luoghi: .
La perquisizione effettuata ha dato esito negativo.
La perquisizione effettuata ha dato esito positivo per cui si proceduto al sequestro di
33
..., come da separato verbale.

Le operazioni sono terminate alle ore .
Si d atto che nulla stato asportato oltre agli oggetti sequestrati e che non sono stati arrecati danni/sono stati
provocati i seguenti danni
Di quanto sopra stato contestualmente redatto il presente verbale in quattro copie, di cui una viene
consegnata al Sig ...(titolare del luogo), una viene immediatamente trasmessa al
Tribunale di ..e laltra inviata allAutorit Amministrativa competente e laltra conservata
agli atti di questo ufficio.
Luogo e data
LINTERESSATO
I VERBALIZZANT
..
...
IL DIFENSORE
LA PERSONA CHE LHA ASSISTITO

....
34
Regione Piemonte

logo Ente
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1a1.05
1.1a1.05
Prot. ..........
N. Verb...
VERBALE DI SEQUESTRO AMMINISTRATIVO CAUTELARE

Lanno ... il giorno .. del mese di ... alle ore in
.()
via
...n
....
...sottoscritt: ..
appartenent al Comando Polizia Locale di .., a seguito della violazione alle norme di cui
all/agli art./artt. ..L.....
ha . proceduto ad effettuare il sequestro amministrativo cautelare delle seguenti cose, che possono
formare oggetto di confisca amministrativa da parte della competente autorit:
quantit
valore presunto o nominale
descrizione
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
. ...
L'illecito stato accertato alle ore .. del .....,
in ..
con verbale n. a carico di: .........................................................
nat.. il ....... a .
residente a . in ......via (.) n
identificat mediante ......
telefono ...in veste di .......
poich il sequestro riguarda cose non deperibili, le stesse sono state inserite in n. contenitor.
sigillat. con apposizione di n. cartelli di riconoscimento, recant.. il numero del presente
35
verbale, il timbro del Comando di P.L. operante, nonch la firma degli operanti e sono state
immagazzinate
nei
locali
....siti
in
..
ove rimarranno a disposizione di
poich il sequestro riguarda cose deperibili e conservabili, le stesse sono state inserite in n ...
contenitor.... sigillat.... con apposizione di cartellin... di riconoscimento recant.. il numero
del presente verbale, il timbro del Comando di P.L. operante, nonch la firma degli operanti e sono
state
affidate
a...
....
che le custodir nei locali.
siti in
ove rimarranno a disposizione di .
poich il sequestro riguarda cose deperibili e non conservabili, le stesse sono state distrutte nel
modo
seguente
.....
..
..
Il sequestro verr registrato sullapposito registro dei sequestri amministrativi del Comando di P.L. operante.
Avverso il presente provvedimento, gli interessati possono, anche immediatamente, ai sensi dellart. 19 della
L. 24/11/1981, n. 689, proporre opposizione con atto esente da bollo allAutorit amministrativa competente
individuata in ...
Possono altres proporre alla medesima autorit e previo pagamento delle spese di custodia, istanza di
restituzione, dimostrando di averne diritto e salvo che si tratti di cose soggette a confisca obbligatoria, ai sensi
e per gli effetti di cui allart. 19, co. 2, L. 24/11/1981, n. 689.
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in triplice copia di cui una viene rilasciata allinteressato,
che firma per ricevuta, una al custode, che firma per ricevuta, e laltra conservata agli atti di questo ufficio.
Luogo e data
36
INTERESSAT
I. VERBALIZZANT.
..
IL CUSTODE
37
38
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 1.1.a1.06

1.1.a1.06
Prot.
N. Verb ..
VERBALE DI SEQUESTRO AMMINISTRATIVO DI VEICOLO CIRCOLANTE

PRIVO DI ASSICURAZIONE R.C.A.
Lanno ... il giorno .. del mese di . alle ore ..in

localit
.............i
sottoscritt
Agenti di P.G.
Ufficiali di P.G.
appartenent al Comando Polizia Locale di....

hanno proceduto al sequestro del veicolo:
di propriet di ............. nato
a...............() il. residente a
..... (.) via ............... n .......... identificato mediante
... telefono
condotto da ... nato
a ........() il... residente a
.............(.) via ............ n ............ identificato mediante
.. telefono .......................... munito di patente di guida
categoria
...............
.............
rilasciata
dalla
Prefettura-U.T.G.
n
di
.............. in data ............. e valida fino al ............., perch

sprovvisto di assicurazione obbligatoria per i danni derivanti dalla circolazione stradale.
Allatto
dellaccertamento
lautomezzo.
................ (era guidato da oppure era in sosta)

Il signor ................ (conducente) esibiva
La carta di circolazione viene ritirata ed allegata al presente verbale che verr trasmesso entro i termini
previsti alla Prefettura - U.T.G. di ... alla quale linteressato potr proporre eventuale
opposizione.
39
Il
signor
ha
dichiarato
..
Il veicolo, che si trova nelle seguenti condizioni:

...
.............(riportare il n.
del tachimetro contachilometri e le altre condizioni) non potendo essere custodito presso il Comando o
Ufficio di appartenenza dei verbalizzanti, per indisponibilit di idonei locali, viene affidato in giudiziale
custodia al proprietario del veicolo, il signor .... nato a .............() il
residente a .(.) via ...... n ............ identificato
mediante . telefono .............., il quale, intervenuto sul posto,
reso edotto degli obblighi previsti dagli artt. 334 e 335 del C.P., dichiara di accettare lincarico e di assumere
gli obblighi di legge.
Questi stato informato che obbligato a depositare il veicolo in un luogo di sua disponibilit o di custodirlo
a proprie spese in un luogo non soggetto a pubblico passaggio.
A tal proposito lo ha depositato presso ... ove
stato trasportato a mezzo ..
Sul parabrezza del veicolo stato applicato un cartello adesivo recante lintestazione dellufficio e
lindicazione veicolo sottoposto a sequestro con provvedimento n . del
....
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in triplice copia di cui una consegnata allinteressato, una
al proprietario e laltra allobbligato in solido.
Luogo e data.
LA PARTE
I VERBALIZZANT
...
IL CUSTODE
40
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 1.1.a1.07

1.1.a1.07
Prot.
N. Verb.
VERBALE DI AFFIDAMENTO IN CUSTODIA DI COSA SEQUESTRATA

Lanno ... il giorno .. del mese di .. alle
ore... in localit ...
i ..sottoscritt .......
Agenti di P.G.
Ufficiali di P.G.
appartenent al Comando Polizia Locale di ....

da atto che presente il signor.............. nato a
........() il ... residente a
.(.)
via
. n ...... identificato mediante

.. telefono ............. al quale, in considerazione:
della natura della cosa sequestrata;
non essendo la cosa sequestrata conservabile negli uffici di polizia, viene affidata in custodia
a:....
. (indicare la cosa sequestrata e le condizioni in cui essa si trova) sequestrata in
data ............. al signor .... come da separato
verbale, con lobbligo di custodirla nelle condizioni in cui si trova e di tenerla a disposizione di
...............
(autorit
amministrativa
competente)
nei
locali
siti
in
.............
Il custode viene reso edotto degli obblighi e delle relative sanzioni previste dagli articoli 334 e 335 del C.P.
per i trasgressori.
Il signor ............. dichiara di
accettare lincarico.
Copia del presente verbale consegnata al custode.
41
Luogo e data.
IL CUSTODE
I VERBALIZZANT
..
..
42

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.b1.01

1.1.b1.01
Prot. ..........
N. Verb...
VERBALE DI CONTESTAZIONE DI VIOLAZIONE AMMINISTRATIVA

Lanno ... il giorno .. del mese di . alle ore
in
....
...
()
via
i...sottoscritt:
.
appartenent al Comando di Polizia Locale di .., da. atto di aver accertato:
in pari data;
in data . alle ore . in .....
la violazione di cui all/agli art./artt. L .., che commina la
sanzione amministrativa da Euro . a Euro .., la cui responsabilit da ascriversi a:
Trasgressore
......
nat.. il ....... a
residente a . in .......
in qualit di , identificato mediante .....
telefono ..;
Obbligato in solido
......
nat.. il ....... a
residente a (.) in ... via
.......n ..
in qualit di identificato mediante ...
telefono ..;
Descrizione della violazione amministrativa:
43
La violazione stata immediatamente contestata a:

......
nat.. il ....... a
residente a () in ... via
....... n ...
in qualit di identificato mediante ...
telefono , il quale ha dichiarato:
La violazione non stata immediatamente contestata in quanto: ...

................
Copia del presente stata/non stata consegnata al trasgressore;

Al momento dellaccertamento stato/non stato redatto verbale di accertamento dei fatti, di cui allart.13,
L. n. 689/1981.
Quanto accertato costituisce violazione dell/degli art./artt. ..L., che
commina la sanziona amministrativa da Euro .. a Euro
Modalit di estinzione: .
La presente infrazione pu essere estinta mediante il pagamento in misura ridotta entro 60 giorni e previo
versamento della somma di Euro ., pari alla terza parte del massimo della sanzione prevista o,
se pi favorevole, e qualora sia stabilito il minimo della sanzione edittale, pari al doppio del minimo.
Il pagamento pu essere effettuato:
se i proventi sono destinati allEnte Locale cui appartiene lorgano accertatore o ad altro Ente Locale, alla
Tesoreria dellEnte Locale stesso o sul suo conto corrente n ..;
se invece i proventi sono destinati allo Stato:
allo Sportello del Concessionario Riscossione Tributi competente per territorio, in relazione al
luogo della violazione;
allo Sportello di una Dipendenza di Azienda di Credito, compresa nel territorio ove avvenuta la
violazione;
allo Sportello di un Ufficio Postale, sul conto corrente vincolato, intestato al Concessionario
Riscossione Tributi competente per territorio, in relazione al luogo ove avvenuta la violazione o allUfficio
Postale, sul modello F23 della Agenzia delle Entrate.
44
Si d atto che, in proposito, viene consegnato al Signor il modulo per il

versamento in triplice copia.
Il Signor .. viene informato che, trascorsi inutilmente i termini per
lestinzione, sar presentato rapporto a . (Autorit Amministrativa
destinataria dellatto), alla quale linteressato, entro 30 giorni se residente in Italia oppure entro 60 giorni se
residente allestero, dalla contestazione o dalla notificazione della medesima, potr presentare memorie, scritti
difensivi oppure chiedere di essere sentito.
Luogo e data
IL TRASGRESSORE
I... VERBALIZZANT
..
LOBBLIGATO IN SOLIDO
.
45
46
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Regione Piemonte
Modello 1.1.b1.02

1.1.b1.02
Prot
Data
RELAZIONE DI NOTIFICAZIONE DEGLI ESTREMI DI VIOLAZIONE

AMMINISTRATIVA
Lanno ... il giorno .. del mese di . alle ore in
.
()
via
..
..
i...sottoscritt:
.
appartenent al Comando Polizia Locale di ....... provved, ai sensi
dellart. 14, L. 24 novembre 1981, n. 689, alla notificazione degli estremi della violazione amministrativa di
cui
all/agli
art./artt
L..,
accertata
con
il
soprascritto/retroscritto verbale n. .. del ., previa consegna di una

copia del verbale stesso a mani proprie del trasgressore, Signor . oppure al Signor
. in qualit di .(deve trattarsi di una delle persone
indicate dallart. 139 C.P.C., di cui, per altro, debbono essere osservate tutte le formalit ivi previste) oppure
ancora a mani del Signor .., obbligato in solido con il trasgressore,
Signor ....
Il Signor , obbligato in solido, ha dichiarato ..
Luogo e data
IL RICEVENTE
IL NOTIFICANTE
47
48

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Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c1.01
1.1.c1.01
Prot. ..
N. Verb.
VERBALE DI VIOLAZIONE PER ABBANDONO DI RIFIUTI

(artt. 192 e 155 del D.Lgs. 02/04/2006, n. 152)
Il giorno .. alle ore .. in ... i
sottoscritt ...... appartenent al
Comando di Polizia Municipale di .., da...... atto di aver accertato:
[ ] nella data e luogo di cui sopra;
[ ] in data ., alle ore in ..........;
La responsabilit della violazione da ascrivere a:
Trasgressore:
..
nat.. il ....... a
residente a . in .........
in qualit di identificato mediante ..
Obbligato in solido:
..nat.
. il ....... a
Descrizione della violazione:
[ ] abbandono di rifiuti costituiti da................................
........
violando il D.Lgs. 02/04/2006, n. 152, che sanziona le seguenti fattispecie:
abbandono o deposito incontrollato di rifiuti sul suolo o nel suolo (art.192/1c.)
immissione di rifiuti nelle acque superficiali o sotterranee (art. 192/2c.)
immissione di imballaggi terziari nel circuito di raccolta dei rifiuti urbani (art. 226/2c.)
abbandono di un veicolo a motore o di un rimorchio, con esclusione di quelli di categoria M 1 ed N 1
(art. 231/1 e 2 c.)
per cui prevista la sanzione amministrativa da 300,00 a 3.000,00.
[ ] se labbandono riguarda rifiuti pericolosi, nel caso di specie costituiti da:
..........
la sanzione elevata fino al doppio.

[ ] La violazione stata immediatamente contestata a: ...
49
il quale ha dichiarato: ..
.........
[]
La violazione non stata immediatamente contestata in quanto: ..
..........
IL TRASGRESSORE
IVERBALIZZANT
............
.............
SANZIONI E MODALITA DI PAGAMENTO

Per la violazione di cui al presente verbale, ammesso il pagamento in misura ridotta, entro il termine di
60 giorni dalla contestazione o notificazione del presente verbale, di una somma pari a:
600,00
1.200,00
da effettuarsi presso:
[ ] Comando P.M. di ... via .... n. , ovvero

mediante vaglia postale o versamento su c/c postale n intestato al predetto Comando
Polizia Municipale citando nella causale di pagamento gli estremi del presente verbale.
[ ] lUfficio Postale, utilizzando lapposito modello di c/c prestampato intestato ai servizi tesoreria della
Amministrazione Provinciale di ... via ... c/c postale n
............................................
Avverso il presente verbale, ai sensi dellart. 18 legge 24 novembre 1981, n. 689, gli interessati potranno
presentare memorie, documenti o richieste di audizione, da presentarsi entro 30 giorni dalla contestazione
o notificazione del presente atto a:
[ ] Comune di .......... via ............. n. ...
[ ] Amministrazione Provinciale di ........ via ........ n. ...
Trascorso il termine di 60 giorni dalla contestazione o notificazione senza che sia stato effettuato il
pagamento in misura ridotta, o senza che sia stato presentato ricorso, sar trasmesso rapporto per
lemissione dellordinanza ingiunzione allAutorit competente, ai sensi dellart. 17 della Legge 24
novembre 1981 n. 689. In caso di inadempimento, si dar corso allesecuzione forzata ai sensi dellart. 27
legge 24 novembre 1981, n. 689.
RELAZIONE DI NOTIFICAZIONE
N del Registro .
Il sottoscritto messo notificatore del Comune di
in data ha notificato copia del presente atto al Sig.
residente in .. Via/n
mediante consegna a mani di
nella sua qualit di ...

a mezzo raccomandata A.R. spedita in data dallufficio postale di .
e notificato alla data risultante dallallegato avviso di ricevimento.
50

FIRMA PER RICEVUTA
IL MESSO NOTIFICATORE
....
..........
51
52

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Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c1.02
1.1.c1.02
Prot. ..
N. Verb.
MODELLO DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO AI FINI DELLA EMANAZIONE DI

ORDINANZA SINDACALE AI FINI DELLA RIMOZIONE DEI RIFIUTI (Artt. 192 c.
3 D.lgs 152/2006)
OGGETTO: Avvio procedimento per emanazione di ordinanza sindacale per rimozione di rifiuti ai
sensi dell'art. 192/3 comma del D. Lgs. 3-4-2006, n. 152.
Comunicazione ai sensi degli artt. 7 e 8 della legge 7-8-1990, n. 241.
Il dipendente Comando Polizia Municipale, con foglio prot. n. __________ in data ________________
ha riferito in merito a violazione al D. Lgs. 3-4-2006, n. 152 sulla disciplina della gestione dei rifiuti,
accertata a carico della S.V. in data ________________ ore __________ in localit
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
____.
Ai sensi degli artt. 7 - 8 della legge n. 241/1990, si comunica che questa amministrazione ha dato avvio al
procedimento di cui all'oggetto.
Si informa la S.V. che la relativa pratica stata assegnata all'ufficio ___________________________,
con il protocollo n. _______ e che il funzionario responsabile ___l___ Sig. ____________________.
Per l'eventuale visione degli atti inerenti al procedimento stesso, la S.V. potr rivolgersi direttamente
all'ufficio di cui sopra.
Allo stesso ufficio potranno essere presentate memorie scritte e documenti pertinenti, che verranno valutati
nell'istruttoria della pratica.
Contro il provvedimento finale pu essere proposto ricorso presso il competente Tribunale Amministrativo
Regionale (T.A.R.) entro il termine di 60 giorni dalla data di notificazione del medesimo.
Distinti saluti.
IL(1) ______________________________
___________________________________
(1) Qualifica e firma dell'autorit o funzionario preposto.
53
_________________________________________________________________________________
N del Registro .


FIRMA PER RICEVUTA
....
..........
54

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Provincia di .
Comune di ..
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Modello 1.1.c1.03
1.1.c1.03
Prot..............
N. Reg. Ord. ..........
Data ...
ORDINANZA DI RIMOZIONE DEI RIUTI (Artt. 192 c. 3 D.lgs 152/2006)
IL SINDACO
IL DIRIGENTE
IL FUNZIONARIO RESPONSABILE DEL SERVIZIO
Vista la segnalazione, prot. n. ______________ in data _________________________, con la quale il
dipendente Comando Polizia Municipale (oppure altro organo accertatore) riferisce circa l'abbandono/il
deposito
incontrollato
di
rifiuti
in
localit
__________________________________________________________________________________,
in area ____________________________________________________________________________
eseguito da ________________________________________________________________________,
nat___ a __________________________________________________ il ______________________,
residente in ___________________________ via _____________________________ n. _________;
Considerato che per tale violazione risulta_____ obbligat___ pure i___ Signor___ _______________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
nella _________ qualit di ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________;
Ritenuto di dover disporre che ___l___ obbligat___ proceda_____ alla rimozione di detti rifiuti, ai sensi
dell'art. 192, comma 3, del D.Lgs. 3-4-2006, n. 152;
Dato atto di avere provveduto a comunicare l'avvio del relativo procedimento alle persone interessate;
Vist___ ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
OR D INA
a___ Signor___ ____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________,
meglio in premessa generalizzat___ di procedere ________________________________________,
nel termine di giorni _________ dalla data di notifica della presente ordinanza, alla rimozione dei rifiuti
abbandonati/depositati in localit __________________________________________________
_________________________________________________________________________________,
nell'area ________________________________________________________________________
I rifiuti in questione dovranno essere, a cura e spese dell___ person___ predett___, avviati al recupero o
smaltiti mediante ___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
55
AVVI SA
L___ person___ sopra indicat___ che, in caso di inadempienza e trascorso il termine prescritto si
proceder alla rimozione d'ufficio in danno dei soggetti obbligati ed al recupero delle somme anticipate,
fatta salva l'applicazione delle sanzioni conseguenti alla violazione.
Avvisa, inoltre, che la mancata ottemperanza alla presente ordinanza costituir motivo di contravvenzione
per cui verr riferito alla competente Autorit Giudiziaria, ai sensi dell'art. 255, comma 3, del D. Lgs. 3-42006, n. 152.
DISPONE
Che____________________________________________________________________________
provveda alle operazioni necessarie per l'esecuzione d'ufficio del presente provvedimento, nel caso di
inadempienza dei soggetti obbligati, con le stesse modalit sopra indicate.
La Polizia Municipale incaricata della verifica in merito all'esecuzione della presente ordinanza.
Ai sensi della legge 7-8-1990, n. 241, si avvisa_____ ___l___ interessat___ che responsabile per il
presente procedimento l'ufficio ______________________________________________________,
nella persona di _________________________________________________ e che contro il presente
provvedimento ammesso ricorso al Tribunale Amministrativo Regionale ______________________,
entro 60 giorni dalla data di notifica dello stesso.
Dalla Residenza comunale, l ___________________
IL __________________________
_____________________________
_________________________________________________________________________________
n. del Registro
Il sottoscritto ...., messo notificatore
del/della Comune/Provincia di
in data ha notificato copia del presente atto al Sig. ...
residente in . () via .... n
., nella sua qualit di ........
mediante consegna a mani di .;
a mezzo raccomandata A.R. spedita in data dallufficio postale di ...;
;
Luogo e data
FIRMA PER RICEVUTA
56
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Modello 1.1.c1.04

1.1.c1.04
Prot......................
N. Reg. Ord. ..........
Data ...
FAC SIMILE DI NOTIZIA DI REATO RELATIVA A DISCARICA ABUSIVA

(Artt. 256 c. 3 D.lgs 152/2006)
Al Sig. Procuratore della Repubblica di

........................................................
OGGETTO: Comunicazione di notizia di reato ai sensi dell'art. 347 del c.p.p. per violazione all'art.
256 comma 3 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152.
Lo
scrivente
ufficiale/agente
di
P.G.
in
servizio
presso
nel corso di un servizio (oppure di indagini disposte), comunica di aver

acquisito (o ricevuto), alle ore del giorno .la seguente notizia di reato di seguito
specificata.
Al riguardo si riferisce che il Sig. effettuava attivit di gestione di
discarica di rifiuti in assenza della prescritta autorizzazione. L'area sulla quale stata effettuata la
discarica risultata di propriet di .. ed (eventualmente) affittata a
.., sita in dove sono stati ritrovati i seguenti
rifiuti (descrivere in modo preciso la tipologia della discarica, la natura dei rifiuti trattati e depositati e
l'attivit
svolta)
....................................................................................................................................................................
Si sono svolti conseguentemente gli accertamenti di rito ed ha rilevato quanto segue: (specificare se si
appurata la provenienza, la produzione nonch il soggetto che ha riversato detti rifiuti)
....................................
L'attivit di discarica risulta risalire al
Risulta essere stato violato l'art. 256 c. 3 del D.L.vo 152/061 che prevede, in caso di rifiuti pericolosi, la
pena dell'arresto da uno a tre anni e dell'ammenda da 5.200,00 a 52.000,002.
Comunica inoltre che in seguito allaccertamento della fattispecie illecita sopra esposta stata individuata
come
persona
nei
confronti
della
quale
vengono
svolte
le
indagini
.. identificato mediante . e
1
Vedi anche fac simile di ordinanza di bonifica (Modello n. 5).

Alla sentenza di condanna o alla decisione emessa ai sensi dell'art. 444 del codice di procedura penale consegue la confisca dell'area sulla quale realizzata la discarica abusiva se di
propriet dell'autore o del compartecipe del reato, fatti salvi gli obblighi di bonifica e di ripristino dello stato dei luoghi.
57
che ha eletto il proprio domicilio a norma dell'art. 161 c.p.p. in

I rifiuti dopo successive analisi di cui si allega certificazione sono risultati essere del tipo
.. e quindi ricompresi ai sensi della normativa sui rifiuti tra i "pericolosi".
Nell'immediatezza del fatto sono stati svolti i seguenti accertamenti al fine di raccogliere ogni elemento
utile alla ricostruzione della vicenda e di acquisire fonti di prova:
- Sequestro giudiziario dell'area, che si allega;
- Sopralluoghi e rilievi tecnici (eventualmente rilievi fotografici, accertamenti sui luoghi, etc..);
- Assunzione di sommarie informazioni;
-
...
Circostanze rilevanti per la ricostruzione dei fatti potranno essere riferite dalle seguenti persone:
In allegato alla presente comunicazione, si trasmette la comunicazione relativa all'attivit fino ad ora
svolta:
All. 1 Verbale di sequestro giudiziario preventivo dell'area ..;
All. 2 Annotazione di attivit relativa a .;
All. 3 Certificato di analisi dei rifiuti redatto da .;
All. 4 Verbale di documentazione fotografica;
All. 5 Verbale di elezione di domicilio di ;
All. 6 Verbale di spontanee dichiarazioni di ;
All. 7 Visura camerale acquisita dalla Camera di Commercio (eventuale in caso di gestione
interna ad una azienda);
eventuali:
Contratto di affitto dazienda, dimmobile etc
Verbali di delega del Consiglio di Amministrazione.
.., .
IL VERBALIZZANTE
58

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c1.05

1.1.c1.05
Prot..................
N. Reg. Ord. ..........
Data ...
FAC SIMILE DI NOTIZIA DI REATO RELATIVA A ATTIVITA DI GESTIONE

NON AUTORIZZATA O DI DEPOSITO INCONTROLLATO DI RIFIUTI (Artt.
256 c. 1 D.lgs 152/2006)
Al Sig. Procuratore della Repubblica di

.......................................................
OGGETTO: Comunicazione di notizia di reato ai sensi dell'art. 347 del c.p.p. per violazione all'art.
256 comma 1 del decreto legislativo 3 aprile 2006, n. 152.
Lo scrivente ufficiale/agente di P.G. . in servizio presso . nel corso di un
servizio (oppure di indagini disposte), comunica di aver acquisito (o ricevuto), alle ore del giorno
. la seguente notizia di reato di seguito specificata.
Al riguardo si riferisce che il Sig. . effettuava attivit di gestione di deposito
incontrollato di rifiuti in assenza della prescritta autorizzazione. L'area sulla quale stata effettuata la
gestione risultata di propriet di .. ed (eventualmente) affittata al Sig.
... sita in . dove sono stati ritrovati i seguenti rifiuti (occorre
descrivere in modo preciso la tipologia dellarea, la natura dei rifiuti trattati e depositati e l'attivit
svolta) ..
Si sono svolti conseguentemente gli accertamenti di rito ed ha rilevato quanto segue: (specificare se si
appurata la provenienza, la produzione nonch il soggetto che ha riversato detti rifiuti) .
L'attivit di gestione dei rifiuti risulta risalire al

..............................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Risulta essere stato violato l'art. 256 c. 1 del D.L.vo 152/2006 che prevede, in caso di rifiuti pericolosi, la
pena dell'arresto da sei mesi a due anni e con l'ammenda da 2.600,00 a 26.000,00.3
Comunica inoltre che in seguito allaccertamento della fattispecie illecita sopra esposta stata individuata
3 Allaccertamento delle violazioni di cui allart. 256 c. 1, consegue obbligatoriamente la sanzione accessoria del fermo amministrativo del veicolo utilizzato per lattivit di
trasporto dei rifiuti di mesi 12, nel caso in cui il responsabile si trovi nelle situazioni di cui allart. 99 c.p. o allarticolo 8-bis della legge 24 novembre 1981, n. 689, o abbia
commesso in precedenza illeciti amministrativi con violazioni della stessa indole o comunque abbia violato norme in materia di rifiuti. In caso di trasporto non autorizzato
di rifiuti pericolosi, sempre disposta la confisca del veicolo e di qualunque altro mezzo utilizzato per il trasporto del rifiuto, ai sensi dellarticolo 240, secondo comma,
del codice penale, salvo che gli stessi che appartengano, non fittiziamente a persona estranea al reato.
59
come persona nei confronti della quale vengono svolte le indagini identificato
mediante e che ha eletto il proprio domicilio a norma
dell'art. 161 c.p.p. in ...................
I rifiuti dopo successive analisi di cui si allega certificazione sono risultati essere del tipo
. e quindi ricompresi ai sensi del normativa sui rifiuti tra i "pericolosi".
Nell'immediatezza del fatto sono stati svolti i seguenti accertamenti al fine di raccogliere ogni elemento
utile alla ricostruzione della vicenda e di acquisire fonti di prova:
- Sequestro giudiziario dell'area, che si allega;
- Sopralluoghi e rilievi tecnici (eventualmente rilievi fotografici, accertamenti sui luoghi, etc..);
- Assunzione di sommarie informazioni;
- ..
Circostanze rilevanti per la ricostruzione dei fatti potranno essere riferite dalle seguenti persone:
In allegato alla presente comunicazione, si trasmette la comunicazione relativa all'attivit fino ad ora
svolta:
All. 1 Verbale di sequestro giudiziario preventivo dell'area ;
All. 2 Annotazione di attivit relativa a ..;
All. 3 Certificato di analisi dei rifiuti redatto da ..;
All. 4 Verbale di documentazione fotografica redatto da.;
All. 5 Verbale di elezione di domicilio di ..;
All. 6 Verbale di spontanee dichiarazioni di ;
All. 7 Visura camerale acquisita dalla Camera di Commercio (eventuale in caso di gestione
interna ad una azienda);
eventuali:
Contratto di affitto dazienda, dimmobile etc ;
Verbali di delega del Consiglio di Amministrazione.
.., .
IL VERBALIZZANTE
............
60

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c1.06
1.1.c1.06
Prot. ..
N. Verb.
VERBALE DI ACCERTATA VIOLAZIONE PER DEPOSITO TEMPORANEO DI

RIFIUTI SANITARI PERICOLOSI
(ai sensi degli artt. 256 comma 6 e 227 D.Lgs. n. 152/2006)
Il giorno .. alle ore .. in ...
i sottoscritt ......
appartenent al Comando di Polizia Municipale di ..,
da...... atto di aver accertato:
[ ] in data ., alle ore in ........;
Trasgressore:
..
nat.. il ....... a
..nat
.. il ....... a
Descrizione della violazione: effettuava il deposito temporaneo dei seguenti rifiuti
quanto__________________________ in violazione delle prescrizioni stabilite dal D.P.R. 254/20034 in
quanto _________________________________________
Ritenuto che il fatto costituisca violazione degli artt. 256 comma 6 e 227 del D.Lgs. 3-4-2006, n. 152,
e comporta la sanzione amministrativa da 2600,00 a 15500,00 - pagamento in misura ridotta di
5166,67, viene redatto il presente verbale per i provvedimenti conseguenti.
Ai sensi dellart. 140 del d.lgs. n. 152/06, nei confronti di chi prima dellordinanza ingiunzione ha riparato
interamente il danno, le sanzioni previste sono diminuite sono diminuite dalla met a due terzi.

il quale ha dichiarato:
4 A titolo di esempio i rifiuti sanitari sterilizzati di cui all'articolo 2, comma 1, lettera g), numero 8), assimilati ai rifiuti urbani, devono essere
raccolti e trasportati con il codice CER 20 03 01, utilizzando appositi imballaggi a perdere, anche flessibili, di colore diverso da quelli utilizzati per
i rifiuti urbani e per gli altri rifiuti sanitari assimilati, recanti, ben visibile, l'indicazione indelebile "Rifiuti sanitari sterilizzati" alla quale dovr
essere aggiunta la data della sterilizzazione.
61
[]
IL TRASGRESSORE
IVERBALIZZANT
............
.............

Per la violazione di cui al presente verbale, ammesso il pagamento in misura ridotta, entro il termine
di 60 giorni dalla contestazione o notificazione del presente verbale, di una somma pari a:
_5166,67_ (Euro _cinquemilacentosessantasei/67_) da effettuarsi presso:
[ ] Comando P.M. di ... via .... n. , ovvero
mediante vaglia postale o versamento su c/c postale n intestato al predetto Comando
Polizia Municipale citando nella causale di pagamento gli estremi del presente verbale.
[ ] lUfficio Postale, utilizzando lapposito modello di c/c prestampato intestato ai servizi tesoreria
della Amministrazione Provinciale di ... via ... c/c postale n
............................................
Avverso il presente verbale, ai sensi dellart. 18 legge 24 novembre 1981, n. 689, gli interessati
potranno presentare memorie, documenti o richieste di audizione, da presentarsi entro 30 giorni dalla
contestazione o notificazione del presente atto a:
[ ] Comune di .............. via ............. n. ...
[ ] Amministrazione Provinciale di ............. via ........ n. ...
Trascorso il termine di 60 giorni dalla contestazione o notificazione senza che sia stato presentato
ricorso, sar trasmesso rapporto per lemissione dellordinanza ingiunzione allAutorit competente, ai
sensi dellart. 17 della Legge 24 novembre 1981 n. 689. In caso di inadempimento, si dar corso
allesecuzione forzata ai sensi dellart. 27 legge 24 novembre 1981, n. 689.
N del Registro .


FIRMA PER RICEVUTA
....
..........
62

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c1.07
1.1.c1.07
Prot. ..
N. Verb.
VERBALE DI ACCERTAMENTO RELATIVO AD OMESSA O TENUTA

IRREGOLARE DEL REGISTRO DI CARICO E SCARICO DEI RIFIUTI (Artt. 190
e 258 D.lgs 152/2006)
[ ] in data ., alle ore in .....;
Trasgressore:
..
nat.. il ....... a
..
nat.. il ....... a
[ ] in qualit di soggetto di cui allart. 188-ter comma 2 lettera a) ovvero lettera b) del TUA (2)
________________________________________________ non avendo aderito su base volontaria al
SISTRI, ometteva di tenere (ovvero teneva in modo incompleto) il registro di carico e scarico di cui all'art.
190, comma e art. 258 cc 1 e 2 D. Lgs. n. 152/2006 sulla disciplina della gestione dei rifiuti;
[ ] nel periodo transitorio di entrata in vigore del Sistri ometteva di tenere (ovvero teneva in modo
incompleto) il registro di carico e scarico di cui all'art. 190, comma e art. 258 cc 1 e 2 D. Lgs. n.
152/2006 sulla disciplina della gestione dei rifiuti;
(1) per le imprese e gli enti produttori di rifiuti non pericolosi che non hanno pi di dieci dipendenti
individuati nelle lettere c d - g dellart. 184 comma 3 lettera c, ovvero per le imprese individuate
nellart. 212 comma 8 che non hanno aderito volontariamente al SISTRI o per le altre imprese obbligate
ad aderire al Sistri, limitatamente al periodo in cui non risulta ancora operativo il Sistri, con un numero di
unit lavorative inferiore a 15 sanzione amministrativa da 1.040,00 a 6.200,00- (pagamento in misura
ridotta 2.066,67);
(1) per le imprese individuate nellart. 212 comma 8 che non hanno aderito volontariamente al SISTRI
o per le altre imprese obbligate ad aderire al Sistri, limitatamente al periodo in cui non risulta ancora
operativo il Sistri, con unit lavorative pari o superiore a 15 sanzione amministrativa da 2.600,00 a
15.500,00 - (pagamento in misura ridotta di 5.166,67), viene redatto il presente verbale per i
provvedimenti conseguenti.
63
per le imprese individuate nellart. 212 comma 8 che non hanno aderito volontariamente al SISTRI con
unit lavorative pari o superiore a 15 sanzione amministrativa da 2.600,00 a 15.500,00 - (pagamento
in misura ridotta di 5.166,67), viene redatto il presente verbale per i provvedimenti conseguenti.
(1) I soggetti obbligati alla tenuta del registro di carico e scarico, se non hanno aderito volontariamente al SISTRI, ( in tale caso compileranno la
scheda SISTRI Area Registro Cronologico, in via informatica) sono: a) le imprese e gli enti produttori di rifiuti speciali non pericolosi di cui allart.
184 comma 3 lettere c d - g- che non hanno pi di dieci dipendenti ( se hanno pi di dieci dipendenti devono aderire al SISTRI ) ossia rifiuti da
lavorazioni industriali , rifiuti da lavorazioni artigianali e rifiuti derivanti da attivit di recupero e smaltimento di rifiuti , i fanghi prodotti dalla
potabilizzazione e da altri trattamenti delle acque e dalla depurazione delle acque reflue ed abbattimento dei fumi in pi possono aderire al
SISTRI su base volontaria a prescindere dal numero di dipendenti - gli enti e le imprese che raccolgono e trasportano i propri rifiuti speciali
non pericolosi di cui allarticolo 212, comma 8.

[]
IL TRASGRESSORE
IVERBALIZZANT
............
.............

Il pagamento in misura ridotta non consentito cos come previsto dallart. 135 co 4 d.lgs 152/2006 e
limporto verr determinato dallAutorit competente .con specifico provvedimento.
[ ] Comune di .............. via ............. n. ...
N del Registro .


64
FIRMA PER RICEVUTA
....
..........
65
66

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Regione Piemonte
Modello 1.1.c1.08
1.1.c1.08
Prot. ..
N. Verb.
VERBALE DI ACCERTAMENTO RELATIVO AD OMESSA O TENUTA

IRREGOLARE DEL FORMULARIO DI IDENTIFICAIONE DEI RIFIUTI
DURANTE IL TRASPORTO (Artt. 193 e 258 D.lgs 152/2006)
Trasgressore:
..
nat.. il ....... a
..
nat.. il ....... a
[ ] Trasportava un carico di rifiuti non pericolosi provenienti ______________________________________
__________________________________________________________________________________________
non facente parte dei soggetti obbligati alliscrizione al SISTRI e non aderendo in forma volontaria al SISTRI o per
le altre imprese obbligate ad aderire al Sistri, limitatamente al periodo in cui non risulta ancora operativo il
Sistri, senza essere accompagnato dal prescritto formulario di identificazione o con formulario compilato in
modo incompleto od inesatto con informazioni tali da non permettere la ricostruzione delle informazioni
dovute.
Dal documento di trasporto n.______________________ si evince un peso netto del rifiuto trasportato pari a kg
____________________________
Si intima al conducente del veicolo di fornire entro 10 giorni al Comando_____________________________
__________________________________________________________________________________________
la prova dellavvenuto conferimento dei rifiuti ad un centro di raccolta autorizzato. Linosservanza comporter la
violazione di cui allart. 650 c.p.
Il conducente dichiara che i rifiuti sono stati caricati a _______________________________________
____________________________________________________________________e
saranno
conferiti
a
__________________________________________________________________________________________
Il fatto stato - non stato contestato _________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
L'interessato spontaneamente a richiesta ha dichiarato:
67
__________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Ritenuto che il fatto costituisca violazione ai sensi degli artt. 193 e 258 comma 4 del D.Lgs. 3-4-2006, n. 152 e,
considerato che per tale violazione prevista una sanzione amministrativa da 1.600,00_ a _9.300,00_, viene
redatto il presente verbale per i provvedimenti conseguenti.

il quale ha dichiarato: .
[]
IL TRASGRESSORE
IVERBALIZZANT
............
.............

[ ] Comune di .............. via ............. n. ...
N del Registro .


FIRMA PER RICEVUTA
....
..........
68
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Regione Piemonte
Modello 1.1.c1.09
1.1.c1.09
Prot.
N. Verb. .
VERBALE DI CONSTATAZIONE DELLO STATO DI ABBANDONO DI

VEICOLO A MOTORE ai sensi del D.M. 460/99
Il giorno .... del mese di ..anno .. alle ore .... in
. sottoscritt...... appartenent.. al Comando Polizia

Municipale di .. d. atto del rinvenimento del seguente veicolo a motore/rimorchio:
Veicolo :
categoria/tipo: .
marca: .
modello: .
targa:
telaio:
Il veicolo trovasi in sosta in: [ ] area pubblica

uso pubblico
colore:
[ ] area privata soggetta ad
in presumibile stato di abbandono, desunto dalle seguenti condizioni oggettive:

Condizioni del veicolo:
chiuso a chiave
aperto
Privo di targa di riconoscimento:
[ ] anteriore
[ ] posteriore
[ ] contrassegno di identificazione
Stato duso e conservazione:
Parti mancanti:.
......................................................................................................................................................................
Parti danneggiate:
......................................................................................................................................................................
Altro: ...............................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
Contrassegno di assicurazione:
Societ . Scadenza .. non presente/esposto
Documenti presenti nel veicolo:
[ ] carta di circolazione
[ ] certificato di propriet
[ ] ........
Si d atto che nei riguardi del veicolo, al momento del rinvenimento, non risulta pendente denuncia di
furto, come da accertamento esperito in data ..... ore presso..............................................
Fatto, letto, confermato e sottoscritto in data e luogo di cui sopra.
I VERBALIZZANT
69
70

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c1.10
1.1.c1.10
Prot.
N. Verb. .
VERBALE DI VIOLAZIONE AMMINISTRATIVA IN MATERIA DI VEICOLI

FUORI USO DI Cat. M.1 o N.1 (D.Lgs. 24 giugno 2003, n. 209)
Il giorno del mese dellanno alle ore
a .. in via/c.so/p.zza .....
i.. sottoscritt.. .......
appartenent al Comando Polizia Municipale di ...................................., ha.. che:
Trasgressore
..
nat.. il ....... a
residente a . in via/c.so/p.zza ......
in qualit di . doc. id. ...
Obbligato in solido
..
nat.. il ....... a
residente a . in via/c.so/p.zza ..........
Descrizione della violazione ..
in violazione dellart. 5, comma 1, in relazione allart. 13, comma 2, del D.Lgs. 24/06/2003, n. 209, che
prevede una sanzione amministrativa pecuniaria da Euro 1.000,00 ad Euro 5.000,00.
La violazione stata / non stata immediatamente contestata a:
che ha dichiarato: ......
........
Copia del presente stata / non stata consegnata al trasgressore

IL TRASGRESSORE
.
I... VERBALIZZANT
..
..
71
.
SANZIONI E PROCEDURE
Per la violazione indicata:
E ammesso, con effetto liberatorio, il pagamento di una somma in misura ridotta pari alla terza parte del
massimo della sanzione prevista per la violazione commessa o, se pi favorevole e qualora sia stabilito il
minimo della sanzione edittale, pari al doppio del relativo importo, oltre alle spese del procedimento, entro
il termine di 60 giorni dalla contestazione immediata o, se questa non vi stata, dalla notificazione degli
estremi della violazione. (Art. 16 Legge 24.11.1981 n. 689). In questo caso:
somma per violazione accertata pari a
1.666,67
spese procedimento pari a . .
bolli (se dovuti) pari a ........... .
Totale somma da versare, pari a ... .
Il versamento della somma suddetta pu essere effettuato presso:
Ufficio postale, utilizzando lapposito modello di c/c prestampato intestato ai servizi tesoreria di:
Amm.ne Provinciale di ..., via ... c/c postale n ........;
pagamento in misura ridotta laddove consentito, o sia stato presentato ricorso, sar trasmesso rapporto
allAutorit competente per lemissione dellordinanza ingiunzione ai sensi dellart. 17 della Legge 24
novembre 1981 n. 689.
Ai sensi dellart. 18 della Legge 689/81, entro 30 giorni dalla contestazione o notificazione gli interessati
potranno far pervenire scritti difensivi, con atto esente da bollo, documenti e richieste di audizione al
Presidente dellAmministrazione provinciale di ..........................................
N del Registro .

FIRMA PER RICEVUTA
.....
..........
72

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Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c1.11
1.1.c1.11
Prot. ..
N. Verb.
VERBALE DI ACCERTAMENTO RELATIVO ALLO SCARICO DI ACQUE

REFLUE DOMESTICHE O DI RETI FOGNARIE SENZA AUTORIZZAZIONE O
OSSERVANZA DELLE PRESCRIZIONI INDICATE NEL PROVVEDIMENTO
(Art. 133 commi 2, 3 e 4 D.lgs 152/2006)
Il giorno .. alle ore . in i
sottoscritt ............................ appartenent al Comando di Polizia Municipale di
.., da...... atto di aver accertato:
Trasgressore:
..
nat.. il ....... a
..
nat.. il ....... a
[ ] abbandono di rifiuti costituiti da...........
..
apertura o effettuazione di scarichi di acque reflue domestiche o di reti fognarie senza aver ottenuto la
prevista autorizzazione
ovvero effettuazione o mantenimento di scarichi di acque reflue domestiche o
di reti fognarie dopo la revoca o la sospensione dellautorizzazione (sanzione amministrativa da
6.000,00 a 60.000,00 ).
apertura o effettuazione di scarichi di acque reflue domestiche o di reti fognarie senza aver ottenuto la
prevista autorizzazione ovvero effettuazione o mantenimento di scarichi di acque reflue domestiche o di
reti fognarie dopo la revoca o la sospensione dellautorizzazione in caso di scarichi isolati (sanzione
amministrativa da 600,00 a 3.000,00 )
effettuazione o mantenimento di uno scarico senza osservare le prescrizioni indicate nel provvedimento
di autorizzazione o fissate ex art. 107 t.u.a. (sanzione da 1.500,00 a 15.000,00).
immersione in mare,senza autorizzazione di materiale di escavo di fondali marini o salmastri o di
terreni litoranei emersi- inerti, materiali geologici inorganici, al solo fine di utilizzo, ove ne sia
dimostrata la compatibilit e linnocuit ambientale.(sanzione da 1.500,00 a 15.000,00 ) per cui
73
prevista la sanzione amministrativa da 300,00 a 3.000,00.

Ai sensi dellart. 140 del d.lgs. n. 152/06, nei confronti di chi prima dellordinanza ingiunzione ha riparato
interamente il danno, le sanzioni previste sono diminuite sono diminuite dalla met a due terzi.
[ ] se labbandono riguarda sostanze pericolose, nel caso di specie costituiti da:
..........
verr informata lAutorit giudiziaria con specifica notizia di reato.

[]
IL TRASGRESSORE
IVERBALIZZANT
............
.............

[ ] Comune di .............. via ............. n.
[ ] Amministrazione Provinciale di ............. via ........ n.
N del Registro .

74

FIRMA PER RICEVUTA
....
..........
75
76

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c1.12

1.1.c1.12
Prot.
N. Verb. .
VERBALE DI VIOLAZIONE ALLE DISPOSIZIONI IN MATERIA DI

INQUINAMENTO ATMOSFERICO - BOLLINO BLU
(Legge Regione Piemonte 7 aprile 2000, n. 43)
i sottoscritti .....
appartenent al Comando di Polizia Municipale di .
danno atto di aver accertato che:.
Trasgressore
..
nat.. il ....... a
residente a . in via/c.so/p.zza ...
Obbligato in solido
..
nat.. il ....... a
Veicolo
Fabbrica . Tipo . Targa ...
Carta Circolaz. n rilasc. a . il
Descrizione della violazione: per aver circolato alla guida del veicolo in via. compresa
nellarea in cui vige il divieto di circolazione disposto per prevenzione dellinquinamento con
provvedimento di.......................................................................................................................
in violazione dellart. 7, comma 13, del D.Lgs. 30/04/1992, n. 285 (Codice della Strada), in relazione
allAllegato A (Parte I paragrafo 5.1.6), alla legge regionale 7 aprile 2000, n. 43.
Il trasgressore ha dichiarato
Fatto, letto e sottoscritto.
IL TRASGRESSORE
I... VERBALIZZANT
..
77
.
MODALITA DI ESTINZIONE
ammesso il pagamento in misura ridotta entro 60 giorni dalla data della contestazione della somma di
Euro 80,00 pari al minimo della sanzione edittale stabilita.
MODALITA DI PAGAMENTO
Il pagamento per limporto indicato oltre al bollo, se dovuto potr essere effettuato presso la Cassa del
Comando di P.M. di .. oppure effettuando il versamento sul C/C postale n. intestato al
. indicando nella causale in modo chiaro il NUMERO e la DATA
del presente verbale nonch il numero di TARGA DEL VEICOLO.
RICORSO AL PREFETTO oppure AL GIUDICE DI PACE
Nei termini di 60 giorni dalla data della contestazione della presente violazione i soggetti interessati hanno
facolt di proporre ricorso indirizzato al:
-
Prefetto di , da presentarsi a questo Comando di Polizia Municipale o da inviarsi

allo stesso oppure direttamente al Prefetto succitato a mezzo raccomandata A/R. Con il ricorso
possono essere presentati i documenti ritenuti idonei e pu essere richiesta laudizione personale di
fronte alla predetta Autorit.
Giudice di Pace di .. da presentarsi direttamente presso la Cancelleria dello

stesso sita in via/c.so/p.za .............
PROVVEDIMENTI DEL PREFETTO

Il Prefetto, se respinge il ricorso, emette ordinanza motivata con la quale ingiunge, per ogni singola
violazione, il pagamento di una somma non inferiore al doppio dellimporto indicato nel presente verbale,
pi le spese di accertamento e notifica. La predetta Autorit se accoglie il ricorso, emette ordinanza di
archiviazione degli atti.
TITOLO ESECUTIVO
Qualora nei termini previsti non sia intervenuto il pagamento o non sia stato proposto il
ricorso/opposizione, il verbale costituisce titolo esecutivo per una somma pari alla met del massimo della
sanzione amministrativa oltre alle spese di accertamento e notificazione. Il conseguente importo da pagare
sar notificato mediante cartella esattoriale gravata degli interessi previsti.
ESIBIZIONE DOCUMENTAZIONE AD UN UFFICIO DI POLIZIA
Entro giorni dalla data del presente verbale, il/la sig.
meglio retro generalizzat.... invitat.... a esibire la certificazione relativa ai risultati forniti
dallapparecchiatura per il controllo delle emissioni dei gas di scarico del veicolo, presso il Comando a cui
appartiene lagente accertatore sito in ., via/c.so/p.zza
Tale documentazione potr essere altres esibita ai pi vicini Uffici di Polizia che avranno cura di
verificarne la regolarit dandone comunicazione al Comando di P.M. su indicato.
LINOTTEMPERANZA al presente invito nei termini indicati comporter lapplicazione della sanzione
amministrativa pecuniaria da 398,00 a 1.596,00 ai sensi dellarticolo 180, comma 8, del D.Lgs. n.
285/92.
78

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c1.13
1.1.c1.13
Prot.
N. Verb. .
VERBALE DI VIOLAZIONE IN MATERIA DI INQUINAMENTO ACUSTICO

(Legge 26 ottobre 1995, n. 447)
i.. sottoscritt ........
appartenent al Comando di Polizia Municipale di.., danno atto di aver accertato:
[ ] in data ., alle ore in ...;
Trasgressore
..
nat.. il ....... a
Obbligato in solido
..
nat.. il ....... a
residente a . in via/c.so/p.zza .........
in qualit di . doc. id. ..
Descrizione della violazione: in relazione al D.P.C.M. 14.11.1997 produceva superamento dei valori
limite di immissione in ambiente abitativo mediante impiego di sorgenti fisse di emissioni sonore come
da relazione tecnica allegata.
Il presente processo verbale stato redatto in seguito ad elaborazione informatica delle misure
strumentali il giorno alle ore ..
..............................................
......................................
in violazione dellart. 4 del D.C.P.M. 14/11/1997, in relazione allart. 10/2 comma della L. 447/95.
[ ] La violazione stata immediatamente contestata a:
......
in qualit di ...., il quale ha dichiarato:
...
[ ] La violazione non stata immediatamente contestata in quanto:
....
.
Copia del presente [ ] stata [ ] non stata consegnata al trasgressore.
[ ] Al momento dellaccertamento stato redatto verbale di accertamento di fatti ex art.13 L.689/1981.
79
IL TRASGRESSORE
I VERBALIZZANT.
.............

Per la violazione predetta prevista la sanzione amministrativa pecuniaria da 516,00 ad 5.164,00.
E ammesso il pagamento in misura ridotta entro il termine di 60 giorni dalla contestazione o notificazione del
presente verbale di una somma paria ad 1.032,00.

Il pagamento dovr essere effettuato utilizzando il Modello Codice Tributo 131T, scaricabile dal link:
http://www.agenziaentrate.it/ilwwcm/connect/Nsi/Strumenti/Modulistica/Versamenti/modello_f23/, su cui
vanno riportati gli estremi del presente verbale, presso un qualsiasi:
-
Concessionario della riscossione dei tributi;
Ufficio Postale;
Istituto di Credito con delega al Concessionario del servizio di riscossione dei tributi.
Ai sensi dellart. 18 della Legge 689/81, entro 30 giorni dalla contestazione o notificazione gli interessati potranno
far pervenire scritti difensivi con atto esente da bollo, documenti e richieste di audizione personale al Sindaco di
.............................................
Trascorso il termine di 60 giorni dalla contestazione o notificazione senza che sia stato effettuato il pagamento in
misura ridotta laddove consentito, o sia stato presentato ricorso, sar trasmesso rapporto per lemissione
dellordinanza ingiunzione allAutorit competente, ai sensi dellart. 17 della Legge 24 novembre 1981 n. 689.
N del Registro .
Il sottoscritto notificatore del Comune di ......................
in data ha notificato copia del presente atto al Sig. ............
residente in .. Via/n ............
mediante consegna a mani di ................
nella sua qualit di ....................
a mezzo raccomandata A.R. spedita in data dallufficio postale di ..............
................
................................................................................................................................................................
FIRMA PER RICEVUTA
IL NOTIFICATORE
.....
..........
80

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c2.01
1.1.c2.01
Prot.
N. Verb. .
VERBALE DI VIOLAZIONE PER OMESSA CUSTODIA E/O MALGOVERNO DI

ANIMALI (art. 672 C.p.)
Il giorno .. alle ore .. in ..
i.. sottoscritt ........
appartenent al Comando di Polizia Municipale di.., danno atto di aver accertato:
hanno accertato che:
Trasgressore
..
nat.. il ....... a
Obbligato in solido
..
nat.. il ....... a
residente a . in via/c.so/p.zza .......
Descrizione della violazione: ......................................................................................................................
..
..
..
in violazione dellart. 672 c.p., che prevede una sanzione amministrativa pecuniaria da 25,00 a 258,00.
...
[ ] La violazione non stata immediatamente contestata in quanto: ........
..
IL TRASGRESSORE
I VERBALIZZANT.
.............
....................................................
.
81

Per la violazione ascritta ammesso il pagamento in misura ridotta, entro il termine di 60 giorni dalla
contestazione o notificazione del presente verbale, di una somma di 50,00, pari al doppio del minimo
della sanzione edittale prevista dalla norma violata.
Il pagamento dovr essere effettuato utilizzando il Modello F23 Codice tributo 131T scaricabile dal link:
http://www.agenziaentrate.it/ilwwcm/connect/Nsi/Strumenti/Modulistica/Versamenti/modello_f23/, su cui
vanno riportati gli estremi del presente verbale, presso un qualsiasi:
-
Ufficio Postale;
Ai sensi dellart. 18 della Legge 689/81, entro 30 giorni dalla contestazione o notificazione del presente
verbale, gli interessati potranno far pervenire scritti difensivi con atto esente da bollo, documenti e
richieste di audizione personale, al Prefetto di .................................................
per lemissione dellordinanza ingiunzione allAutorit competente, ai sensi dellart. 17 della Legge 24
N del Registro .


FIRMA PER RICEVUTA
....
..........
82

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c2.02
1.1.c2.02
Prot.
N. Verb. .
VERBALE DI VIOLAZIONE IN MATERIA DI ANAGRAFE CANINA

(Legge regionale 19 luglio 2004, n. 18)
appartenent al Comando Polizia Municipale di , da.. atto di aver accertato:
Trasgressore
..
nat.. il ....... a
Obbligato in solido
..
nat.. il ....... a
residente a . in via/c.so/p.zza .......
in qualit di . doc. id. ..
Descrizione della violazione :
quale proprietario di cane non ancora tatuato, non provvedeva, anche tramite leventuale detentore: [ ]
a registrarlo allanagrafe canina regionale [ ] ad identificarlo mediante microchip. In particolare ha..
accertato che ............................................
..
..
in violazione dellarticolo art. 11/1 comma ed art. 12/1 comma della L.R. 19/07/2004, n. 18, che prevede
una sanzione amministrativa pecuniaria da 38,00 ad 232,00.
in qualit di vendeva/deteneva a scopo di commercio i seguenti
cani non correttamente registrati allanagrafe canina regionale e non
correttamente identificati. In particolare. ha accertato che
..
In violazione dellart. 11/2 comma della L. R. 19/07/2004, n. 18, che prevede una sanzione
amministrativa pecuniaria da 77,00 ad 464,00.
83
[ ] La violazione stata immediatamente contestata a: ..

in qualit di ..., il quale ha dichiarato: ..
[ ] La violazione non stata immediatamente contestata in quanto: .
IL TRASGRESSORE
I.. VERBALIZZANT..
..
..
. .

Per la violazione ascritta ammesso il pagamento in misura ridotta, entro il termine di 60 giorni dalla
contestazione o notificazione del presente verbale di una somma paria
ad 76,00.
ad 144,00.
Il versamento della somma suddetta pu essere effettuato a favore della Azienda Sanitaria Locale - A.S.L.
n ... Via .. n. .. c/c postale n ............
potranno far pervenire scritti difensivi con atto esente da bollo, documenti e richieste di audizione
personale alla Azienda Sanitaria Locale n. ..
N del Registro .


FIRMA PER RICEVUTA
....
.............. ....
84
Regione Piemonte

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Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c3.01
1.1.c3.01
Prot.
N. Verb. .
VERBALE DI VIOLAZIONE DEL CODICE DEL CONSUMO

(D.Lgs. 06/09/2005, n. 206)
i.. sottoscritt.appartenent... al Comando Polizia Locale di
. ha.. accertato che:
Trasgressore
..
nat.. il ....... a
Obbligato in solido
..
nat.. il ....... a
Descrizione della violazione .....
..
..
..
..
in violazione dellart. ............... comma ............. del D.Lgs. 06/09/2005, n. 206 (Codice
del Consumo).
[ ] La violazione stata immediatamente contestata a: ....
in qualit di ..., il quale ha dichiarato: ..
[ ] La violazione non stata immediatamente contestata in quanto: ...
[ ] Copia del presente stata /non stata consegnata al trasgressore
[ ] Si provvedeva al sequestro cautelare dei prodotti messi in vendita ex artt.13 e 20 L.689/1981 (vds. verb
n.......................)
IL TRASGRESSORE
I... VERBALIZZANT
..
..
.
85
Per la violazione indicata ammesso, con effetto liberatorio, il pagamento di una somma in misura ridotta
pari alla terza parte del massimo della sanzione prevista per la violazione commessa o, se pi favorevole e
qualora sia stabilito il minimo della sanzione edittale, pari al doppio del relativo importo, oltre alle spese
del procedimento, entro il termine di 60 giorni dalla contestazione immediata o, se questa non vi stata,
dalla notificazione degli estremi della violazione. (Art. 16 Legge 24.11.1981 n. 689). In questo caso:
Somma per violazione accertata pari a ..
Spese procedimento pari a .......
Bolli (se dovuti) pari a ..
Totale somma da versare, pari a ....

[ ] Sportelli de. o qualsiasi sportello bancario tramite apposito modello di pagamento
[ ] Comando P.L. di.. con
orario .. (escluso sabato e festivi), ovvero mediante vaglia postale o tramite versamento su
conto corrente postale n intestati al predetto Comando di Polizia Locale
recanti nella causale gli estremi del presente verbale
[ ] Ufficio P.T., utilizzando lapposito modello di c/c postale prestampato intestato ai servizi tesoreria di:
[ ] Comune di c/c postale n ..
[ ] ..
pagamento in misura ridotta laddove consentito, o sia stato presentato ricorso, sar trasmesso rapporto per
lemissione dellordinanza ingiunzione al ..................................................... ai sensi dellart. 17 della
Legge 24 novembre 1981 n. 689.
potranno far pervenire scritti difensivi, con atto esente da bollo, documenti e richieste di audizione alla
predetta Autorit competente.
N del Registro .

FIRMA PER RICEVUTA
.......
..........
86
Regione Piemonte

logo Ente
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c3.02

1.1.c3.02
Prot
N. Verb.
VERBALE DI VIOLAZIONE IN MATERIA DI COMMERCIO

(D.Lgs. 31 marzo 1998, n. 114)
a .. in via/c.so/p.zza ...... i.. sottoscritt .. appartenent..
al Comando Polizia Locale di ....., ha.. accertato che:
Trasgressore
......
nat.. il ....... a
Obbligato in solido
......
nat.. il ....... a
Descrizione della violazione .......
......
......
......
in violazione allart. .................... comma ....................................... del D.Lgs. 31/03/1998, n. 114, per cui
prevista una sanzione amministrativa pecuniaria edittale da .............................. ..................................
Il ......................................................... ha dichiarato: ...............
......
[ ] effettuato il sequestro della merce e delle attrezzature ex artt.13 e 20 L. n. 689/81 (rif. verb n...)
[ ] effettuata la rimozione dufficio delle merci e delle attrezzature (rif. verb n. ..... CdS)
IL TRASGRESSORE
.
87
I... VERBALIZZANT
....
Per la violazione indicata E ammesso, con effetto liberatorio, il pagamento di una somma in misura
ridotta pari alla terza parte del massimo della sanzione prevista per la violazione commessa o, se pi
favorevole e qualora sia stabilito il minimo della sanzione edittale, pari al doppio del relativo importo,
oltre alle spese del procedimento, entro il termine di 60 giorni dalla contestazione immediata o, se questa
non vi stata, dalla notificazione degli estremi della violazione. (Art. 16 Legge 24.11.1981 n. 689). In
questo caso:
Somma per violazione accertata pari a .
Totale somma da versare, pari a ....

[ ] Sportelli de. o qualsiasi sportello bancario tramite apposito modello di pagamento
[ ] Comando P.L. di.., con
orario .. (escluso sabato e festivi), ovvero mediante vaglia postale o tramite versamento su
conto corrente postale n intestati al predetto Comando Polizia Locale e
recanti nella causale gli estremi del presente verbale
[ ] Ufficio P.T., utilizzando lapposito modello di c/c postale prestampato intestato ai servizi tesoreria di:
[ ] Comune di c/c postale n ...
[ ]
lemissione dellordinanza ingiunzione al Comune di ............................................... ai sensi dellart. 17
della Legge 24 novembre 1981 n. 689.
predetta Autorit competente
N del Registro .

FIRMA PER RICEVUTA
.........
...........
88
Regione Piemonte

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Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c3.03
1.1.c3.03
Prot
N. Verb.
VERBALE DI VIOLAZIONE IN MATERIA DI ESERCIZI DI

SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE
(Legge Regionale 29/12/2006, n. 38)
i.. sottoscritt.... appartenent al Comando
Polizia Locale di ....., ha.... accertato che:
Trasgressore
......
nat.. il ....... a
Obbligato in solido
......
nat.. il ....... a
Descrizione della violazione .....
......
......
......
in violazione allart. ............................ comma .................................. della L.R. 29/12/2006, n. 38, per cui
prevista una sanzione amministrativa pecuniaria edittale da .............................. ..................................
Copia del presente verbale viene trasmessa senza ritardo, al Comune di ................................. come
disposto dallart. 17-ter, commi 1 e 2, del TULPS per ladozione del provvedimento ..
..
[ ] La violazione stata immediatamente contestata a:
Il quale ha dichiarato: ......
..
[ ] Allatto del controllo si provvedeva a redigere verbale di accertamento di fatti ex art.13 L.689/1981.
IL TRASGRESSORE
I... VERBALIZZANT
..
..
.
89
Per la violazione accertata ammesso, con effetto liberatorio, il pagamento di una somma in misura
ridotta pari alla terza parte del massimo della sanzione prevista per la violazione commessa o, se pi
favorevole e qualora sia stabilito il minimo della sanzione edittale, pari al doppio del relativo importo,
oltre alle spese del procedimento, entro il termine di 60 giorni dalla contestazione immediata o, se questa
non vi stata, dalla notificazione degli estremi della violazione. (Art. 16 Legge 24.11.1981 n. 689). In
questo caso:
Somma per violazione accertata pari a ..
Totale somma da versare, pari a ..
Il versamento della somma suddetta pu essere effettuato presso il Comando Polizia Locale di
... via .... n. , ovvero mediante
versamento su c/c postale n ............. intestato al predetto Comando Polizia Locale
citando nella causale di pagamento gli estremi del presente verbale.
lemissione dellordinanza ingiunzione al Comune di ................................................. ai sensi dellart. 17
della Legge 24 novembre 1981 n. 689.
N del Registro .

FIRMA PER RICEVUTA
......
..........
90

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c3.04
1.1.c3.04
Prot
N. Verb.
VERBALE DI VIOLAZIONE IN MATERIA DI SICUREZZA PUBBLICA

(R.D. 18/06/1931, n. 773 R.D. 06/05/1940, n. 635)
i.. sottoscritt.... appartenent.. al Comando Polizia
Locale di ......, ha.. accertato che:
Trasgressore
......
nat.. il ....... a
Obbligato in solido
......
nat.. il ....... a
ha violato lart. .. e lart. 17-bis, comma , del R.D. 18/06/1931, n. 773 (TULPS),
perch ................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
ha violato lart. .. del R.D. 06/05/1940, n. 635 (Regolamento TULPS), in relazione allart.
221 bis comma del R.D. 18/06/1931, n. 773 (TULPS), perch .........................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
Copia del presente verbale viene trasmessa, senza ritardo, a ................................................. come disposto
dallart. 17-ter, commi 1 e 2, del TULPS per ladozione del provvedimento ................
..
La violazione .......... stata contestata immediatamente a .....
che ha dichiarato: .........
.
Fatto, letto e sottoscritto.
IL TRASGRESSORE
I.. VERBALIZZANT
...
..
..
91
MODALITA DI ESTINZIONE
(artt. 16, 17 e 18 della legge 24 novembre 1981, n. 689)
Per la violazione accertata prevista una sanzione amministrativa pecuniaria edittale da ........................
ad .....................................
Entro 60 gg. dalla contestazione o notificazione della violazione, ammesso il pagamento in misura
ridotta della somma di ., di cui .. per sanzione
amministrativa e per spese di notifica e di procedimento.
Il pagamento dovr essere effettuato utilizzando il Modello F23 scaricabile dal link:
http://www.agenziaentrate.it/ilwwcm/connect/Nsi/Strumenti/Modulistica/Versamenti/modello_f23/,
Codice tributo 741T, su cui vanno riportati gli estremi del presente verbale, presso un qualsiasi:
-
Ufficio Postale;
Entro 30 gg. dalla contestazione o notificazione della violazione il trasgressore pu presentare scritti
difensivi al:
Prefetto di
Comune di .....................................................
Amministrazione Autonoma Monopolio di Stato di ..................................................................................
....................................................................................................................................................................
Qualora entro il predetto termine non siano stati presentati scritti difensivi e non sia avvenuto il
pagamento in misura ridotta, il presente verbale, con la prova delle eseguite contestazioni o notificazioni,
verr inviato allautorit amministrativa competente per le determinazioni di competenza.
N del Registro .

FIRMA PER RICEVUTA
......
..........
92

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Provincia di .
Comune di ..
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Modello 1.1.c3.05
1.1.c3.05
Prot
N. Verb.
VERBALE DI VIOLAZIONE ALLE DISPOSIZIONI IN MATERIA IGIENICOSANITARIA (Legge 30/04/1962, n. 283 D.P.R. 26/03/1980, n. 327)
i.. sottoscritt... appartenenti al Comando
Polizia Locale di , ha.. accertato che:
Trasgressore
..
nat.. il ....... a
Obbligato in solido
..
nat.. il ....... a
ha violato lart. .. comma , della Legge 30/04/1962, n. 283, perch
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
ha violato lart. .. comma , D.P.R. 26/03/1980, n. 327, perch .............................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
[ ] La violazione ......... stata immediatamente contestata a: ...
che ha dichiarato: ...........
.........................................................................................................................................................................
[ ] Copia del presente stata /non stata consegnata al trasgressore.
IL TRASGRESSORE
I... VERBALIZZANT
..
..
.
93

Per la violazione accertata ammesso il pagamento in misura ridotta, entro il termine di 60 giorni dalla
contestazione o notificazione del presente verbale di una somma paria ad .................................................
Il versamento della somma suddetta pu essere effettuato a favore della Azienda Sanitaria Locale A.S.L. n
....... Via ..... n. ........ c/c postale n .............
N del Registro .


FIRMA PER RICEVUTA
....
.............. ....
94

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Comune di ..
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Modello 1.1.c3.06
1.1.c3.06
Prot
N. Verb.
VERBALE DI VIOLAZIONE DELLE DISPOSIZIONI IN MATERIA DI VENDITA

A PESO NETTO DELLE MERCI (Legge 05/08/1981, n. 441 -D.M. 21 dicembre 1984)
i.. sottoscritt.. appartenent al Comando Polizia
Locale di , ha.. accertato che:
Trasgressore
..
nat.. il ....... a
Obbligato in solido
..
nat.. il ....... a
Descrizione della violazione: ........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................... in violazione de
art, comma .. e art., comma .L. 05/08/1981, n. 441;
art, comma .. e art., comma . D.M. 21 dicembre 1984;
[ ] La violazione ........... stata immediatamente contestata a:
che ha dichiarato: ..........
..
IL TRASGRESSORE
I... VERBALIZZANT
..
..
95
Per la violazione accertata prevista una sanzione amministrativa pecuniaria edittale da 154,00 ad
516,00.
E ammesso, con effetto liberatorio, il pagamento di una somma in misura ridotta di 172,00 pari alla
terza parte del massimo della sanzione edittale prevista per la violazione commessa, oltre alle spese del
procedimento, entro il termine di 60 giorni dalla contestazione immediata o, se questa non vi stata, dalla
notificazione degli estremi della violazione. (Art. 16 Legge 24.11.1981 n. 689). In questo caso:
Somma per violazione accertata pari a
Totale somma da versare, pari a .....
172,00
Il pagamento dovr essere effettuato utilizzando il Modello F23 scaricabile dal link:
Codice tributo 741T su cui vanno riportati gli estremi del presente verbale, presso un qualsiasi:
-
Ufficio Postale;
lemissione dellordinanza ingiunzione alla Camera di Commercio I.A.A. di ..............................................
ai sensi dellart. 17 della Legge 24 novembre 1981 n. 689.
N del Registro .

FIRMA PER RICEVUTA
......
..........
96

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Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c3.07
1.1.c3.07
Prot
N. Verb.
VERBALE DI VIOLAZIONE IN MATERIA DI ETICHETTATURA DEI

PRODOTTI ALIMENTARI (D.Lgs. 27/01/1992, n. 109)
i.. sottoscritt.. appartenent al Comando Polizia
Locale di , ha.. accertato che:
Trasgressore
..
nat.. il ....... a
Obbligato in solido
..
nat.. il ....... a
Descrizione della violazione: ........................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
in violazione dellart, comma .. e art. 18, comma . del D.Lgs. 27/01/1992, n. 109.
..
IL TRASGRESSORE
I... VERBALIZZANT
..
..
97
Per la violazione accertata prevista una sanzione amministrativa pecuniaria edittale da .........................
ad .......................................
E ammesso, con effetto liberatorio, il pagamento di una somma in misura ridotta di ...............................
pari al doppio del minimo o,se pi favorevole, alla terza parte del massimo della sanzione edittale prevista
per la violazione commessa, oltre alle spese del procedimento, entro il termine di 60 giorni dalla
contestazione immediata o, se questa non vi stata, dalla notificazione degli estremi della violazione. (Art.
16 Legge 24.11.1981 n. 689). In questo caso:
Somma per violazione accertata pari a ......................
Totale somma da versare, pari a .....
Il pagamento dovr essere effettuato entro il termine di 60 giorni dalla contestazione o notificazione del
presente atto a scelta:
presso il Comando P.L. di .., via ........... n. ..;
mediante versamento su c/c postale n intestato al Comando Polizia Locale di

............. citando nella causale di pagamento gli estremi del presente verbale;
lemissione dellordinanza ingiunzione alla Camera di Commercio I.A.A. di ..............................................
ai sensi dellart. 17 della Legge 24/11/1981, n. 689 e dellart. 12 della L.R. 26/10/2009, n. 24.
N del Registro .

FIRMA PER RICEVUTA
......
..........
98

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Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c4.01

1.1.c4.01
Prot..
N. Verb....
VERBALE DI ACCERTAMENTO DI ILLECITO AMMINISTRATIVO IN

MATERIA DI SEGNALAZIONE CERTIFICATA INIZIO ATTIVITA EDILIZIA
(S.C.I.A.) (D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 T.U. delle disposizioni in materia edilizia)
Il giorno..alle ore.in...........
isottoscritt.............
.appartenent..al Servizio/Corpo di Polizia Locale di............
da. atto di aver accertato:
nella data e luogo di cui sopra;
in data, alle ore
in......................
la violazione di cui allart. 37 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380, costituita dallesecuzione
nelledificio/sito in............ localit/via ..............n
identificato a catasto.. foglio n..part..., di lavori subordinati a presentazione
di S.C.I.A. edilizia ai sensi dellart. 22 co. 1 e 2 e dellart. 23 del D.P.R. citato:
senza aver provveduto alla presentazione di tale titolo abilitativo al competente Sportello Unico per
ledilizia (art. 23 co. 1);
in difformit della S.C.I.A. presentata al competente Sportello Unico per ledilizia;
presentando spontaneamente la S.C.I.A. al competente Sportello Unico per ledilizia quando i lavori
erano in corso;
omettendo di presentare, ad intervento ultimato, al competente Sportello Unico per ledilizia, certificato
di collaudo rilasciato dal progettista o da un tecnico abilitato, attestante la conformit dellopera al
progetto allegato alla S.C.I.A. (art. 23 Co. 7)
I lavori accertati consistono:........
..................
..................
..................
..................
..................
La violazione ascrivibile al trasgressore:...........
nat.il a.............
residente a in.............
in qualit di (depennare la voce che non ricorre) proprietario dellimmobile/avente titolo sullimmobile in
veste di .....................................
identificato mediante ...........
99
Obbligato in solido............................................................
nat. il .... a ........
residente a . in ..............
in qualit di ..
[ ] Il presente verbale stato immediatamente contestato a_ trasgressor_, che ha__ dichiarat_:
.............
.............
[ ] Il presente verbale non stata immediatamente contestato a_ trasgressor_ in quanto...........
Il presente verbale costituisce comunicazione di avvio di procedimento ai sensi dellart. 7 e 8 della Legge
07 agosto 1990, n 241.
IL TRASGRESSORE
.
I VERBALIZZANT..
.
SANZIONI E PROCEDIMENTO
Per la presente violazione non ammesso il pagamento in misura ridotta;
Ai sensi dellarticolo 37 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380, per la presente violazione prevista la
sanzione amministrativa pecuniaria pari al doppio dellaumento del valore venale dellimmobile
conseguente alla realizzazione degli interventi stessi e comunque in misura non inferiore ad 516,00;
Il presente verbale sar trasmesso, per quanto di competenza, al Dirigente/Responsabile dellUfficio
Tecnico/Settore_____________Comunale, al quale gli interessati potranno far pervenire eventuali
documenti e/o memorie difensive e/o richieste di audizione;
Sulla scorta del parere espresso da Agenzia per il territorio Ufficio Tecnico comunale, il
soprarichiamato Dirigente/Responsabile potr pertanto determinare ed ingiungere il suddetto
pagamento con apposito provvedimento, avverso il quale sar esperibile, nel termine di 60 giorni dalla
notificazione, ricorso al Tribunale Amministrativo Regionale per il Piemonte; in alternativa, potr
essere presentato ricorso straordinario al Presidente della Repubblica, da proporre entro 120 giorni
dalla notificazione.
n. del Registro..
Il sottoscritto.messo notificatore del Comune di ................
In dataha notificato copia del presente atto al Sig..............
Residente in..Via/n. .................
mediante consegna a mani di...............
nella sua qualit di ..............
a mezzo raccomandata A.R. spedita in data .dallufficio postale di ...............
.................................. e notificato alla data risultante dallallegato avviso di ricevimento.
.............
FIRMA PER RICEVUTA
.
.
100

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Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c4.02
1.1.c4.02
Prot..
N. Verb....

MATERIA DI COMUNICAZIONE INIZIO ATTIVITA EDILIZIA (C.I.A.) (D.P.R.
6 giugno 2001, n. 380 T.U. delle disposizioni in materia edilizia)
.appartenent..al Servizio/Corpo di Polizia Locale di...................
da. atto di aver accettato:
in data, alle ore
in......................
di Comunicazione inizio attivit edilizia (C.I.A.) ai sensi del sopracitato articolo:
senza aver provveduto alla presentazione di suddetta comunicazione al competente Sportello Unico per
ledilizia;
in difformit della comunicazione presentata al competente Sportello Unico per ledilizia;
presentando spontaneamente la comunicazione suddetta al competente Sportello Unico per ledilizia
quando i lavori erano gi in corso;
I lavori accertati consistono in:
opere dirette a soddisfare obiettive esigenze contingenti e temporanee e ad essere
immediatamente rimosse al cessare della necessit e, comunque, entro un termine non
superiore a novanta giorni;
opere di pavimentazione e di finitura di spazi esterni, anche per aree di sosta, che siano
contenute entro l'indice di permeabilit, ove stabilito dallo strumento urbanistico comunale, ivi
compresa la realizzazione di intercapedini interamente interrate e non accessibili, vasche di
raccolta delle acque, locali tombati;
pannelli solari, fotovoltaici e termici, senza serbatoio di accumulo esterno, a servizio degli
edifici, da realizzare al di fuori delle zone di tipo A di cui al 02.04.1968, n. 1444;
aree ludiche senza fini di lucro e gli elementi di arredo delle aree pertinenziali degli edifici.
descrivibili nel dettaglio come segue:.
..
..
101

nat.il a.............
in qualit di (depennare la voce che non ricorre) proprietario dellimmobile avente titolo sullimmobile in
veste di ........................................
Obbligato in solido...............................................................
nat. il .... a ........
residente a . in ..........
in qualit di .. identificato mediante ........
[ ] Il presente verbale stato immediatamente contestato a_ trasgressor_, i_ qual_ha_ dichiarato:
.............
[ ] Il presente verbale non stato immediatamente contestato in quanto.............
07 agosto 1990, n 241.
IL TRASGRESSORE
I VERBALIZZANT..
.
.
La mancata comunicazione dell'inizio lavori comporta una sanzione pecuniaria di Euro 258 euro.
Tale sanzione ridotta a 86 euro in caso di comunicazione effettuata spontaneamente quando
l'intervento in corso di esecuzione.
Il presente verbale sar trasmesso, per quanto di competenza, al Dirigente/Responsabile
dellUfficio Tecnico/Settore_____________Comunale, al quale gli interessati potranno far
pervenire eventuali documenti e/o memorie difensive e/o richieste di audizione.
Il soprarichiamato Dirigente/Responsabile potr pertanto ingiungere il suddetto pagamento con
apposito provvedimento, avverso il quale sar esperibile ricorso allautorit giudiziaria ordinaria
(parere n. 21/2010 Regione Piemonte).
n. del Registro..
FIRMA PER RICEVUTA
102

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c4.03
1.1.c4.03
Prot..
N. Verb....

MATERIA DI COMUNICAZIONE INIZIO ATTIVITA EDILIZIA (C.I.A.) PER
LATTIVITA DI MANUTENZIONE STRAORDINARIA (D.P.R. 6 giugno 2001, n.
380 T.U. delle disposizioni in materia edilizia)
.appartenent..al Servizio/Corpo di Polizia Locale di...................
da. atto di aver accettato:
in data, alle ore
in.....................
di Comunicazione inizio attivit ai sensi del sopracitato articolo:
senza aver provveduto alla presentazione di suddetta comunicazione al competente Sportello Unico per
ledilizia;
in difformit della comunicazione presentata al competente Sportello Unico per ledilizia;
senza aver trasmesso, allegata alla suddetta comunicazione, la prescritta relazione tecnica a firma di
tecnico abilitato;
presentando spontaneamente la comunicazione suddetta al competente Sportello Unico per ledilizia
quando i lavori erano gi in corso;
I lavori accertati consistono nellattivit di:
manutenzione straordinaria di cui allarticolo 3, comma 1, lettera b), previsti dallart. 6 comma 2
lettera a) del D.P.R. 380/2001, ivi compresa lapertura di porte interne o lo spostamento di pareti
interne, sempre che non riguardino le parti strutturali delledificio, non comportino aumento del
numero delle unit immobiliari e non implichino incremento dei parametri urbanistici;
Descrivibile nel dettaglio come segue:.
.
.
nat.il a.............
103
in qualit di (depennare la voce che non ricorre) proprietario dellimmobile/avente titolo sullimmobile in
veste di .....................................
Obbligato in solido, in qualit di .............................................................
nat. il .... a ........
residente a . in ..............
in qualit di ..
[ ] Il presente verbale stato immediatamente contestato a_ trasgressor_, che ha__ dichiarat_:
.............
.............
[ ] Il presente verbale non stata immediatamente contestato a_ trasgressor_ in quanto...........
07 agosto 1990, n 241.
IL TRASGRESSORE
I VERBALIZZANT..
.
.
La mancata comunicazione dell'inizio lavori comporta una sanzione pecuniaria di Euro 258 euro.
Tale sanzione ridotta a 86 euro in caso di comunicazione effettuata spontaneamente quando
l'intervento in corso di esecuzione.
Il presente verbale sar trasmesso, per quanto di competenza, al Dirigente/Responsabile
dellUfficio Tecnico/Settore_____________Comunale, al quale gli interessati potranno far
pervenire eventuali documenti e/o memorie difensive e/o richieste di audizione.
Il soprarichiamato Dirigente/Responsabile potr pertanto ingiungere il suddetto pagamento con
apposito provvedimento, avverso il quale sar esperibile ricorso allautorit giudiziaria ordinaria
(parere n. 21/2010 Regione Piemonte).
n. del Registro..
FIRMA PER RICEVUTA
104

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Modello 1.1.c4.04
1.1.c4.04
Prot..
N. Verb....
VERBALE DI ACCERTAMENTO DI VIOLAZIONE DELLE NORME IN

MATERIA DI AGIBILITA DEGLI EDIFICI (D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 T.U.
delle disposizioni in materia edilizia)
Il giorno alle ore .. in ....
............................................................................................................................ appartenent..al Comando
Polizia Locale di ................................................. da .... atto di aver accertato:
in data .alle ore . in ............
la violazione di cui allart. 24 co. 3 del T.U. delle disposizioni in materia edilizia, approvato con
D.P.R. 06 giugno 2001, n. 380, relativa allutilizzazione di edificio sito in ..........
.................................................... Via . n. .. [ ] di nuova costruzione
[ ] ristrutturato o modificato, senza aver preventivamente presentato per esso istanza di agibilit al
competente ufficio (5).
Trasgressore, in qualit di .......................................................................
nat.il a ..........
residente a in .......
in qualit di identificato mediante ...................................
..................................................................................................
.
Obbligato in solido, in qualit di .............................................................
nat. il .... a ........
in qualit di .. identificato mediante ........
......
[ ] La violazione stata immediatamente contestata a: .................................................................................
......................................................................
in qualit di , il quale ha dichiarato: ................................................................
..............................................................................................
[ ] La violazione non stata immediatamente contestata in quanto: ............................................................
..........................................................................................
.
[ ] Copia del presente verbale stata/non stata consegnata al trasgressore.
[ ] Al momento dellaccertamento stato redatto verbale di accertamento di fatti ex art. 13 L. 689/1981.
I. TRASGRESSO
I. VERBALIZZANT
Entro 15 giorni dallultimazione dei lavori di finitura, il titolare del permesso di costruire o della S.C.I.A., o i loro
successori o aventi causa, devono presentare allo Sportello Unico per ledilizia domanda di certificato di agibilit,
corredata dalla prescritta documentazione (art. 24 T.U. Edilizia).
5
105

Per la violazione di cui al presente verbale prevista la sanzione amministrativa pecuniaria da Euro
77,00 ad Euro 464,00 ai sensi dellart. 24 comma 3 D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380;
Eammesso il pagamento in misura ridotta entro il termine di 60 giorni dalla contestazione o

notificazione del presente atto di una somma pari ad Euro 154,00 + spese di notificazione ammontanti ad
Euro., il versamento dovr essere effettuato a favore dello Stato (parere 7/2010 Regione
Piemonte ed art 29 legge 689/81) con utilizzo modello F 23; scaricabile dal link:
Codice tributo 741T, su cui vanno riportati gli estremi del presente verbale, presso un qualsiasi:
-
Ufficio Postale;
Istituto di Credito con delega al Concessionario del servizio di riscossione dei tributi;
Avverso il presente verbale, gli interessati potranno presentare memorie, documenti o richieste di
audizione con atto esente da bollo da presentarsi entro 30 giorni dalla contestazione o notificazione del
presente atto, al Comune di., ai sensi dellart. 18 della legge 24 novembre 1981, n.
689. Trascorso il termine di 60 giorni dalla contestazione o notificazione senza che sia stato effettuato il
pagamento in misura ridotta o sia stato presentato ricorso, sar trasmesso rapporto per lemissione
dellordinanza ingiunzione allautorit comunale competente (.)
ai sensi dellart. 17 della Legge 24 novembre 1981 n. 689.
In caso di mancato pagamento della somma stabilita dallAutorit di cui sopra, si dar corso
allesecuzione forzata ai sensi dellart. 27 della legge 24 novembre 1981, n. 689
n. del Registro..
Residente in..Via/n. ................
mediante consegna a mani di..............
a mezzo raccomandata A.R. spedita in data .dallufficio postale di...............
.............
FIRMA PER RICEVUTA
106
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Modello 1.1.c4.05

1.1.c4.05
Prot. ..
N. Verb. ...
VERBALE DI ACCERTAMENTO DI VIOLAZIONE DI OMESSA DENUNCIA

LAVORI PER CONTENIMENTO CONSUMI ENERGETICI (ex art 132 D.P.R. 6
giugno 2001, n. 380 T.U. delle disposizioni in materia edilizia)
Il giorno .. alle ore .. in ..
i.. sottoscritt.. ......
appartenent al Comando Polizia Locale di .., da
atto di aver accertato:
in data .alle ore . in ............
la violazione di cui allart. 125 co.1 del T.U. delle disposizioni in materia edilizia, approvato con
D.P.R. 06 giugno 2001, n 380, concernente linizio di lavori relativi a fonti rinnovabili di energia, al
risparmio e alluso razionale dellenergia, nelledificio sito in via
.., n, [ ] di nuova costruzione [ ] preesistente, senza aver preventivamente
presentato per essi la prescritta segnalazione certificata, con deposito allo Sportello Unico per ledilizia
del pertinente progetto.
Trasgressore:
...
nat.. il ....... a.
in qualit di proprietario delledificio (o avente titolo in quanto,
[ ] La violazione stata immediatamente contestata a: ....
in qualit di ..., il quale ha dichiarato: .
[ ] La violazione non stata immediatamente contestata in quanto: ....
[ ] Copia del presente verbale stata /non stata consegnata al trasgressore.
[ ] Al momento dellaccertamento stato redatto verbale di accertamento di fatti ex art.13
L.689/1981.
IL TRASGRESSORE
I VERBALIZZANT
...
..
...
107

Per la violazione di cui al presente verbale, prevista dallart. 132 del T.U. delle disposizioni in materia
edilizia approvato con D.P.R. 06 giugno 2001, n 380, la sanzione amministrativa pecuniaria da 516,00
ad 2.582,00.
E ammesso, il pagamento in misura ridotta, entro il termine di 60 giorni dalla contestazione o
notificazione del presente atto di una somma paria ad 860,67 + spese di notificazione ammontanti ad
. Il versamento di complessivi . dovr avvenire presso il Comando P.L. di
., via ... n. ., oppure mediante vaglia postale o versamento su c/c
postale n intestato al Comando Polizia Locale di citando nella
causale di pagamento, gli estremi del presente verbale.
Avverso il presente verbale, gli interessati potranno presentare memorie, documenti o richieste di
audizione, con atto esente da bollo da presentarsi entro 30 giorni dalla contestazione o notificazione del
presente atto, al Comune di ., ai sensi dellart. 18 legge 24 novembre 1981,
n. 689.
per lemissione dellordinanza ingiunzione allAutorit competente (Dirigente o Responsabile del
competente Ufficio comunale), ai sensi dellart. 17 della Legge 24 novembre 1981 n. 689.
predetta Autorit comunale competente
In caso di mancato pagamento della somma stabilita dallAutorit di cui sopra, si dar corso
________________________________________________________________________________
n del Registro .
residente in .. via/n

FIRMA PER RICEVUTA
..
108

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Modello 1.1.c4.06
1.1.c4.06
Prot. ..
N. Verb.
VERBALE DI ACCERTAMENTO DI VIOLAZIONE IN MATERIA DI

INSTALLAZIONI IMPIANTISTICHE ALLINTERNO DEGLI EDIFICI E
RELATIVE PERTINENZE, EX ART. 13 LEX 689/81
..appartenent al Servizio/Corpo di Polizia Locale di ..,
con lassistenza de Tecnic.. Comunal.. ., da. atto di aver accertato:
in data ., alle ore in ...;
la violazione del D.M. 22 gennaio 2008, n 37 a carico di:

- ...
nat.. il ....... a
identificato mediante ...
perch:
In qualit di titolare del permesso di costruire o della S.C.I.A. ometteva di depositare al competente
Sportello Unico, contestualmente al progetto edilizio, il progetto di installazione-trasformazioneampliamento (depennare le voci che non ricorrono) dellimpianto di.. .,
delledificio sito in ....... localit ,
in violazione del disposto degli artt. 5/6 e 11/2 del D.M. 22 gennaio 2008, n 37.
In qualit di impresa installatrice di impianto di ..., soggetto
allobbligo di redazione di progetto ai sensi dellart. 5/1 del D.M. 22 gennaio 2008, n 37, in seguito
ad esecuzione dei lavori in edificio gi agibile
sito in .......
localit
, ometteva di depositare al competente Sportello Unico per ledilizia,

entro 30 giorni dalla conclusione dei lavori, la dichiarazione di conformit ed il progetto stesso il
certificato di collaudo previsto dalle norme vigenti (depennare la voce che non ricorre) , in violazione
dellart. 11/1 del D.M. citato.
109
In qualit di committente, affidava ad impresa non abilitata ex D.M. 37/2008 lavori di installazione
trasformazione ampliamento manutenzione straordinaria (depennare le voci che non ricorrono) di
impianto di (vedi art. 1 D.M. 37/08) ...
delledificio sito in ....... localit,
in violazione dellart. 8 del D.M. 22 gennaio 2008, n 37.
In qualit di impresa installatrice di impianti soggetti allobbligo di redazione di progetto, ometteva di
affiggere
allinizio
dei
.......
lavori
localit
di
costruzione
ristrutturazione
di
edificio
sito
in
il prescritto
cartello riportante i dati propri e del progettista, in violazione dellart. 12 del D.M. 22 gennaio 2008,
n 37.
In qualit di impresa installatrice, ometteva di rilasciare al committente la prescritta dichiarazione di
conformit, alla normativa, dei lavori di installazione-trasformazione-ampliamento (depennare la
voce che non ricorre) dellimpianto di ... .,
eseguiti nelledificio sito in ... localit..,
in violazione dellart. 7 del D.M. 22 gennaio 2008, n 37.
..............................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
in qualit di ..., il quale ha dichiarato:
.
[ ] La violazione non stata immediatamente contestata in quanto: ..
IL TRASGRESSORE
I. VERBALIZZANT.

Ai sensi dellarticolo 15 del D.M. 22/01/2008, n 37, per la violazione dellart. 7 prevista la sanzione
amministrativa pecuniaria da 100,00 ed 1.000,00. Per le altre violazioni dello stesso D.M,
prevista la sanzione amministrativa pecuniaria da 1.000,00 ed 10.000,00.
Ai sensi del citato art. 15, il pagamento in misura ridotta non ammesso.
Il presente verbale sar trasmesso alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura
competente per territorio, per lirrogazione della sanzione che sar stabilita con riferimento allentit e
complessit dellimpianto, al grado di pericolosit ed alle altre circostanze obiettive e soggettive della
violazione.
Gli interessati potranno far pervenire (direttamente o tramite il Comando P.L.) documenti e/o memorie
difensive e/o richieste di audizione alla C.C.I.A.A predetta, entro 30gg. dalla notificazione del
presente.
110
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Modello 1.1.c4.07

1.1.c4.07
Prot. ..
N. Verb. ...
VERBALE DI ACCERTAMENTO DI VIOLAZIONE DELLA DISCIPLINA

DELLE OPERE IN C.A. ED A STRUTTURA METALLICA EX ART. 69 D.P.R.
380/01
Al Dirigente/Responsabile dello
Ufficio Tecnico - Servizio..
del Comune di.
Lanno ... il giorno .. del mese di .... alle ore..

in - localit i
sottoscritt: ....
[ ] ufficiali di P.G.
[ ] agenti di P.G. appartenent. al Servizio/Corpo di Polizia Locale di ..
..
..
con
lassistenza
de..
Tecnic..
ha . accertato la/le seguent
Comunal..
inosservanza della
disciplina delle opere in conglomerato cementizio armato ed a struttura metallica, di cui al D.P.R.
06/06/2001, n 380 (T.U. Edilizia) Parte seconda / Capo II:
Commessa di opere in c.a. o a struttura metallica, in assenza dello specifico progetto per tali opere
(artt. 64 e 71 T.U.);
Direzione di opere in c.a. o a struttura metallica, in assenza dello specifico progetto per tali opere
(artt. 64 e 71 T.U.);
Esecuzione di opere in c.a. o a struttura metallica, senza designazione del direttore lavori per le
opere stesse (artt. 64 e 71 T.U.);
Omessa denuncia preventiva allo Sportello Unico per ledilizia, da parte del costruttore, di opere/di
varianti di opere in c.a. o a struttura metallica (artt. 65 e 72 T.U.);
Omessa o ritardata redazione della relazione di fine lavori da parte del direttore lavori per opere in
c.a. o a struttura metallica (art. 65 e 73 T.U.);
Mancata o irregolare tenuta dei documenti di cantiere da parte del direttore lavori per opere in c.a. o a
struttura metallica (artt. 66 e 73 T.U.);
Mancata esecuzione da parte del collaudatore, entro 60 gg. dalla comunicazione di fine lavori, del
collaudo delle opere in c.a. o a struttura metallica (artt. 67 e 74 T.U.);
Uso di costruzioni prima del rilascio del certificato di collaudo delle opere in c.a. o a struttura
metallica (art. 75 T.U.).
I lavori di cui sopra sono relativi allintervento edilizio seguente:
111
Oggetto
Opera
Localit
Dati catastali
Destinazione d'uso prevista
Responsabili del cantiere

1 - Titolare della Concessione - Committente - Proprietario
2 Costruttore
3 - Direttore lavori per le opere in c.a. o a struttura metallica
4 Collaudatore opere in c.a. o a struttura metallica
5 .
Il presente verbale viene trasmesso ai sensi e per gli effetti di cui allart. 69 del D.P.R. 06/06/2001, n 380
(T.U. Edilizia), per la trasmissione allAutorit Giudiziaria e allUfficio Tecnico della Regione.
I VERBALIZZANT
.
112

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Comune di ..
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Modello 1.1.c4.08
1.1.c4.08
Prot. ..
N. Verb. ...
VERBALE DI ACCERTAMENTO DI VIOLAZIONE DELLA DISCIPLINA PER

LE COSTRUZIONI IN ZONE SISMICHE EX ART. 96 D.P.R. 380/01
Alla Regione Piemonte

Servizio..
...
Lanno ... il giorno .. del mese di .... alle ore

.. in - localit .. i
sottoscritt: ......
[ ] ufficiali di P.G.
[ ] agenti di P.G. appartenent. al Servizio/Corpo di Polizia Locale di
................., [ ] con lassistenza de.. Tecnic.. Comunal..

, ha . accertato la/le seguent
inosservanza delle norme per le
costruzioni in zone sismiche, di cui al D.P.R. 06/06/2001, n 380 (T.U. Edilizia) Parte seconda /
Capo IV:
Mancata denuncia preventiva di interventi edilizi di costruzione, riparazione o sopraelevazione in

zona sismica, con deposito del relativo progetto allo Sportello Unico per ledilizia (art. 93 e 95
T.U.);
Inizio lavori edili in zona sismica, in assenza della specifica autorizzazione del competente Ufficio
Tecnico della Regione (art. 94 e 95 T.U.).
113
I lavori di cui sopra sono relativi allintervento edilizio seguente:

Oggetto
Opera
Localit
Dati catastali
Destinazione d'uso prevista
Responsabili del cantiere

1 - Titolare della Concessione - Committente - Proprietario
2 Costruttore
3 - Direttore lavori
4 - Direttore lavori per le opere in c.a. o a struttura metallica
5 .
Il presente verbale viene trasmesso ai sensi e per gli effetti di cui allart. 96 del D.P.R. 06/06/2001, n 380
(T.U. Edilizia), per la trasmissione allAutorit Giudiziaria.
I VERBALIZZANT
........................
114

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Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c5.01
1.1.c5.01
Prot.
N. Verb.
VERBALE DI VIOLAZIONE AL DIVIETO DI FUMO (Legge 16/01/2003, n. 3)

Lanno .. add .. alle ore ..l.. sottoscritt.
.. incaricat. della vigilanza sullosservanza del divieto di fumo,
i.. sottoscritt.. appartenent al Comando Polizia Municipale di
, ha.. accertato che:
Trasgressore
..
nat.. il ....... a
Obbligato in solido
..
nat.. il ....... a
fumava nei locali ................................... nonostante il divieto
evidenziato con appositi cartelli, per cui prevista una sanzione pecuniaria 27,50 a 275,00;
fumava nei locali ................................................ in presenza di una
donna in evidente stato di gravidanza o in presenza di lattanti o bambini fino a 12 anni, nonostante
il divieto evidenziato con appositi cartelli, per cui prevista una sanzione pecuniaria da 55,00 a
550,00;
in violazione dellart. 51,comma 1, della legge 16.1.2003, n. 3.
..
IL TRASGRESSORE
I... VERBALIZZANT
..
.
115
Per la violazione accertata ammesso il pagamento in misura ridotta, entro il termine di 60 giorni dalla
contestazione o notificazione del presente verbale di una somma paria ad .................................................
Il versamento della somma suddetta pu essere effettuato a favore della Azienda Sanitaria Locale A.S.L. n
.... Via ... n. ..... c/c postale n ...............
N del Registro .


FIRMA PER RICEVUTA
....
.............. ....
116

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Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c6.01
1.1.c6.01
Prot.
N. Verb.
VERBALE DI VIOLAZIONE DI ORDINANZA / REGOLAMENTO COMUNALE

(Art. 7 - bis - D.Lgs. 18/08/2000, n. 267)
Il giorno .. alle ore .. in ....
i.. sottoscritt ..... appartenent al Comando Polizia
Locale di , da. atto di aver accertato:
in data ., alle ore in ...;
Trasgressore
..
nat.. il ....... a
Obbligato in solido
..
nat.. il ....... a
Descrizione della violazione : .......................................................................................................................
......................................................
..
in violazione allart. del vigente Regolamento ....................................
...................................................................................................................................................................
in violazione allordinanza n. .. del . , relativa a .......
...................................................................................................................................................................
[ ] La violazione stata immediatamente contestata a: ........
..
Copia del presente
[ ] stata
[ ] non stata consegnata al trasgressore.
IL TRASGRESSORE
I VERBALIZZANT
.
........
117

Per la violazione di cui al presente verbale,
ai sensi del Regolamento di ...., adottato con deliberazione n.
del , prevista la sanzione amministrativa pecuniaria da
. ad ..;
per la violazione dellordinanza n del .. prevista la sanzione
amministrativa pecuniaria da ... ad ...;
E ammesso, il pagamento in misura ridotta, entro il termine di 60 giorni dalla contestazione o
notificazione del presente atto di una somma pari ad .., da effettuarsi a scelta presso:
Comando P.L. di .., via ............ n. ..;
mediante versamento su c/c postale n intestato al Comando Polizia Locale di

............. citando nella causale di pagamento gli estremi del presente verbale;
potranno presentare memorie, documenti o richieste di audizione, con atto esente da bollo, da
presentarsi entro 30 giorni dalla contestazione o notificazione del presente atto, al Comune di
.;
novembre 1981 n. 689. In caso di inadempimento, si dar corso allesecuzione forzata ai sensi dellart.
27 legge 24 novembre 1981, n. 689.
N del Registro .


FIRMA PER RICEVUTA
....
..........
TEL
118
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Provincia di .
Comune di ..
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Modello 1.1.c7.01

1.1.c7.01
Prot. ..........
N. Verb.......
VERBALE DI ACCERTAMENTO E DI CONTESTAZIONE DELLA

VIOLAZIONE AMMINISTRATIVA DI CUI ALLART. 75 DEL D.P.R. 9
OTTOBRE 1990 N. 309 E S.M.I.
Lanno ... il giorno .. del mese di .. alle ore
.. in localit ..... i sottoscritt.
Agenti di P.G.
Ufficiali di P.G.
appartenent al Comando Polizia Locale di ,

danno atto che, in data ...............alle ore
in .... sopra, hanno accertato, procedendo alla
relativa contestazione, che il Sig. ..............,
nato
........()
il...
residente .(.) via ..... n ....

identificato mediante ..... telefono .............,
ha violato le disposizioni di cui allart. 75, co. 1, del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309, perch
............
.. (illecita importazione, acquisto o detenzione di sostanze stupefacenti).

Il
..
signor
spontaneamente,
in
merito
ha
dichiarato:........
..
..
..
Su
richiesta
dei
sottoscritti,
linteressato
ha
dichiarato:
..
..
..
Ha dichiarato, inoltre:
di essere incorso altre volte nella irrogazione di sanzioni amministrative previste dallart. 75 del D.P.R.
9 ottobre 1990, n. 309;
di NON essere incorso altre volte nella irrogazione di sanzioni amministrative previste dallart. 75 del
D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309;
119
Si d atto che linteressato stato reso edotto che pu presentare al Prefetto di ............. scritti
difensivi o documenti a norma dellart. ..(art. 18, L. n. 689/1981 in relazione
allart. 75, co. 4, del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309).
Si d atto, inoltre, che linteressato stato invitato, a norma dellart. 75, co. 7 del D.P.R. 9 ottobre 1990, n.
309, a presentarsi immediatamente, se possibile, davanti al Prefetto o al suo delegato, della Provincia di
................. per il colloquio.
Come da separato verbale si proceduto al sequestro di:
..
..
..
(indicare sommariamente le cose sequestrate).
Non sono state reperite persone interessate;
Era. present:
1) ..
nato a ...... (..)
il . e residente a ... ()
in via .... n .. identificato mediante ..
telefono ..in veste di .............
2) ..................
nato a ...... (..) il
residente a .... () in via .................
n identificato mediante . telefono
.. in veste di ....
Di quanto sopra stato redatto, contestualmente, il presente verbale in triplice copia di cui una viene
consegnata
allinteressato,
una
viene
inviata
.............
immediatamente
e
laltra
al
conservata
Prefetto
di
agli
di
atti
questufficio.
Luogo e data
LA PARTE
I VERBALIZZANT.
120
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente

Regione Piemonte
Modello 1.1.c7.02
1.1.c7.02
Prot. ..........
N. Verb.......
VERBALE DI SEQUESTRO DI SOSTANZE STUPEFACENTI PER USO

PERSONALE AI SENSI DELLART. 75 DEL D.P.R. 9 OTTOBRE 1990 N. 309 E
S.M.I.
Lanno ... il giorno .. del mese di . alle ore ..
in localit ..
i sottoscritt...........
Agenti di P.G.
Ufficiali di P.G.
appartenent al Comando Polizia Locale di .., da
atto che, in data ................ alle ore in
.. sopra, a seguito di .....
(indicare i motivi che
hanno portato al sequestro: perquisizione personale nei confronti di ........................
oppure perquisizione locale specificando il luogo ove stata eseguita e lappartenenza dello stesso
oppure altri motivi) hanno acquisito: ..
..
..
..
(indicare la cosa sequestrata ed eventuali altri oggetti che ad essa si riferiscono - sostanze da taglio,
bilancini, bustine ecc.).
Il signor , in merito ha dichiarato: ..........
..
..
Si d atto di
aver reso edotto il Sig. .................
nato a ...... (..) il
.. e residente a .. (..)
via .... n. ...
identificato
mediante
.....
telefono in veste di .....,

121
della facolt riconosciutagli di farsi rappresentare o assistere da un difensore o persona di fiducia purch
prontamente reperibile ed idonea a testimoniare ad atti del procedimento:
Ha rinunziato a tale facolt;
Si fatto assistere dallAvv. .. del Foro di ..... con
studio in ....
(.....) via n. telefono
Il difensore ..................., presente allatto:
ha
chiesto
.........
ha osservato .........................
Le cose sequestrate, racchiuse in n. ................. reperti (contenitori) assicurati con il sigillo dellufficio e
con la sottoscrizione dei verbalizzanti, debitamente sigillate, vengono custodite .
(nellufficio dei verbalizzanti oppure, se trattasi di sole sostanze di probabile natura stupefacente, sono
state inviate alla ASL di ............... o al laboratorio di ............... per il relativo accertamento).
Si d atto che il Sig. .............. stato
reso edotto che a tale sequestro pu fare opposizione al Prefetto- U.T.G. di .............. a norma
dellart. 4 del D.P.R. 22 luglio 1982, n. 571 ed in relazione allart. 19 della L. 24 novembre 1981, n. 689.
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in quadruplice copia di cui una viene consegnata
allinteressato, una viene inviata allASL di ............. (oppure altro Ente
autorizzato) una al Prefetto U.T.G. di ............ (della
Provincia ove le cose sono state sequestrate) e laltra conservata agli atti di questufficio.
Luogo e data
LA PARTE
I VERBALIZZANT.
...
122

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.1.c7.03
1.1.c7.03
Prot. ..........
N. Verb.......
VERBALE DI SEGNALAZIONE AL PREFETTO AI SENSI DELLART. 75 DEL

D.P.R. 9 OTTOBRE 1990, N. 309 E S.M.I.
A
Lanno ... il giorno .. del mese di ...

alle ore .. in localit ..... i
sottoscritt...... appartenent al
Comando Polizia Locale di , informa.. la
S.V. che, in data ................ alle ore . nel luogo di cui sopra, nel corso di un servizio di
prevenzione
effettuato
in
..
..............
accertav che il Sig. ..............
nato a ...... (..)
il .. e residente a ... (..)
via . n. ... identificato mediante ....
era in possesso di gr. ... di ...................., per cui
procedev. al sequestro della sostanza e alla contestazione immediata della violazione amministrativa
prevista dallart. 75, co. 5, del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309, in relazione allart. 13 della L. n. 689/81.
Il signor ., allatto della contestazione ha
dichiarato: ...................
..
..
Da immediato esame effettuato attraverso
................ la sostanza risultava essere di natura stupefacente.
Il Sig. .............. autore del fatto, risulta essere
titolare dei seguenti documenti .. .....
..
..
123
Si allegano i seguenti atti:

verbale di sequestro;
verbale di accertamento e contestazione della violazione amministrativa;
esito narco-test della polizia scientifica;
esito accertamenti di laboratorio eseguiti presso ............
Letto confermato e sottoscritto
Luogo e data
LA PARTE
.
IL DIRIGENTE DELLUFFICIO/IL VERBALIZZANTE
124
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Modello 1.1.c7.04
1.1.c7.04
Prot. ..........
N. Verb.......
VERBALE DI ACCERTAMENTO E CONTESTAZIONE DELLA VIOLAZIONE

AMMINISTRATIVA PER ABBANDONO DI SIRINGA, DI CUI ALLART. 77 DEL
D.P.R. 9 OTTOBRE 1990, N. 309 E S.M.I.
Lanno ... il giorno .. del mese di ... alle ore ..
in localit i sottoscritti......
Agenti di P.G.
Ufficiali di P.G.
appartenent al Comando Polizia Locale di .. in , da.
atto che alle ore .............. odierne in ............., nel corso
di un normale servizio di vigilanza hanno accertato che il Sig. .............
nato a ...... (..)
il .. e residente a .... (..)
via .... n. ,. identificato mediante ..
aveva abbandonato per terra una siringa sporca di sangue, usata poco prima, per assumere sostanza
stupefacente ........... in ... via . n. .....
Poich si tratta di luogo:
pubblico/aperto al pubblico/privato, ma di comune uso;
in uso a ..........
Poich
risulta
provata
la
responsabilit
del
Sig
.,
in
quanto
..........; i sottoscritt. ................ hanno proceduto alla

contestazione della violazione prevista dallart. 77 del D.P.R. 9 ottobre 1990, n. 309 ed in applicazione
della L. n. 689/81.
Il signor .., allatto della
contestazione ha dichiarato:.......
..
..
Al contravventore viene intimato di versare la somma di Euro ..............
pari al doppio del minimo, allUfficio delle Entrate di ................ entro il
125
termine di 60 giorni dalla data odierna in cui, contestualmente alla compilazione del presente verbale
previa consegna di una copia di esso, viene notificata la violazione amministrativa.
Il Sig. viene reso edotto che pu avanzare, tramite
questufficio, avverso il presente provvedimento, ricorso al Prefetto di .............
entro 60 giorni dalla contestazione da presentarsi in carta legale.
Il Sig. ............. viene avvertito che il mancato
adempimento comporter gli aumenti e le forme di riscossione di cui allart. 27, L. n. 689/81.
Luogo e data
LA PARTE
.
I. VERBALIZZANT..
.
126

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.2.a1.01
1.2.a1.01
Prot.
Data ...
RAPPORTO ALLAUTORITA AMMINISTRATIVA PER MANCATO

PAGAMENTO IN MISURA RIDOTTA
A
Lanno ... il giorno .. del mese di . i...sottoscritt:
appartenent al Comando Polizia Locale di .........

d. atto a codesta Autorit, competente allerogazione della sanzione amministrativa, che, con verbale
n ... del ., che per ogni buon fine si allega in copia, in data
veniva contestata a carico di:
Trasgressore
..
nat.. il ....... a
residente a (). in ...
via n in qualit di .... identificato
mediante telefono .,
Obbligato in solido
..
nat.. il ....... a
residente a (). in ...
via n in qualit di ....
identificato mediante telefono ...,
la violazione di cui all/agli art./artt L ...,
perch ......
Allatto della contestazione immediata allaccertamento del fatto, il trasgressore dichiarava
., al fine di
acquisire ulteriori elementi di prova si procedeva a
In data ... la violazione amministrativa veniva notificata al Signor

127
.., obbligato in solido con il trasgressore, il quale

dichiarava
N il trasgressore, n lobbligato in solido si avvalevano della facolt del pagamento in misura ridotta
della sanzione conseguente alla violazione amministrativa contestata entro i termini prescritti.
Il presente rapporto viene pertanto inviato a Codesta Autorit Amministrativa per i provvedimenti di
competenza, ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 17 e ss. della L. 24 novembre 1981, n. 689.
Si allegano i sotto notati atti assunti:
Luogo e data
IL FUNZIONARIO / LAGENTE ACCERTATORE

.
128

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.2.a1.02
1.2.a1.02
Prot. ..............
N. Verb. .......
VERBALE DI AUDIZIONE PERSONALE A SEGUITO DI SCRITTO DIFENSIVO

nei locali d ..................... alla presenza di:
Sindaco ..;
Dirigente ;
Funzionario Responsabile ..;
presente il Signor:
..............
nato a ...... (..) il e
residente a .. () via .. n. .
identificato mediante .. telefono in veste di
....
che, in relazione:
al verbale di contestazione di violazione amministrativa n. . del ..
redatto da.
per la violazione di cui all/agli art./artt ..;
alla notificazione della violazione amministrativa elevata da.
per la violazione di cui all/agli art./artt ..;
e agli scritti difensivi e documenti presentati, sentito personalmente, rende le seguenti dichiarazioni:
.............
.............
Di quanto sopra si redige il presente verbale.
Luogo e data
L INTERESSATO
I VERBALIZZANT.
.
.
129
130

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.2.a1.03
1.2.a1.03
Prot...........
N. Reg. Ord. ..........
Data
ORDINANZA DI ARCHIVIAZIONE DI VIOLAZIONE AMMINISTRATIVA

IL SINDACO;
IL DIRIGENTE;
IL FUNZIONARIO RESPONSABILE DEL SERVIZIO,
VISTO il verbale di contestazione n. del .. redatto da .
relativo allaccertamento effettuato in data alle ore in localit .....
per la violazione di cui all/agli art./artt L.;
RILEVATA linfondatezza dellaccertamento della violazione, poich (specificare dettagliatamente le

motivazioni che sorreggono larchiviazione degli atti) .
..
;
VISTA la L. 24 novembre 1981, n. 689, art. 18, co. 2,
ORDINA
per le motivazioni esposte, larchiviazione del verbale di contestazione n. ...
del ...., di cui in narrativa.
Luogo e data
IL SINDACO
IL DIRIGENTE
131
n. del Registro
Il sottoscritto ...., messo notificatore
del/della Comune/Provincia di
residente in . () via .... n
., nella sua qualit di ........

;
Luogo e data
FIRMA PER RICEVUTA
132

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.2.b1.01

1.2.b1.01
Prot..............
N. Reg. Ord. ..........
Data ...
ORDINANZA - INGIUNZIONE
IL SINDACO
IL DIRIGENTE
VISTO il verbale di contestazione n. del .. redatto da .

relativo allaccertamento effettuato in data alle ore in localit .....
per la violazione di cui all/agli art./artt L.;
RILEVATO che la responsabilit da ascriversi a:

..............
nato a ...... (..) il .. e
residente a () via .. n. .
identificato mediante ...
telefono in qualit di ...
RILEVATA la fondatezza dellaccertamento e la regolarit della contestazione e/o della notificazione

degli atti;
ESAMINATI gli atti e tenuto conto delle circostanze, dellazione svolta dai responsabili, dellentit e
della gravit della violazione, ai fini della quantificazione della sanzione da applicare;
ATTESO che:
linteressato non si avvalso delle facolt previste dall art. 18, co. 1, L. 24 novembre 1981, n. 689;
sentito linteressato che abbia fatto richiesta di audizione personale ed esaminati i documenti dal
medesimo inviati e gli argomenti da questi esposti nei propri scritti difensivi, abbia comunque ritenuto
fondato laccertamento,
133
VISTA la L. 24 novembre 1981, n. 689, art. 18, co 2 e ss.,
ORDINA
al Signor . in premessa generalizzato, il
pagamento della somma di .., quale sanzione per la violazione ad esso
attribuita.
INGIUNGE
allo stesso, di versare le seguenti somme:
entro 30 giorni, se linteressato risiede in Italia;
entro 60 giorni, se linteressato risiede allestero,
dalla data di notificazione del presente atto:
Importo previsto quale somma dovuta per la violazione amministrativa commessa:
Spese di accertamento e di notificazione
Bolli
Eventuali spese di custodia per le cose sequestrate da restituire, da non confiscarsi

con il presente atto
Per complessivi
Ai sensi dellart. 22, L. 24 novembre 1981, n. 689, avverso il presente atto ammessa opposizione,
mediante ricorso al quale allegata lordinanza notificata, davanti alla competente Autorit giudiziaria
individuata dallart. 22-bis della predetta legge: Giudice di Pace/Tribunale, da presentarsi entro 30 giorni
dalla data di notificazione del presente atto, se linteressato risiede in Italia, oppure entro 60 giorni dalla
data di notificazione del presente atto, se linteressato risiede allestero.
Lopposizione, ordinariamente, non sospende lesecuzione del provvedimento opposto.
Decorso inutilmente il termine fissato per il pagamento e fatta salva la sospensione dellesecuzione del
provvedimento oggetto di ricorso, si proceder alla riscossione coattiva di tutte le somme dovute, secondo
quanto disposto dallart. 27 della citata L. 24 novembre 1981, n. 689.
Luogo e data
IL SINDACO
IL DIRIGENTE
...
134
n. del Registro .
Il sottoscritto .., messo notificatore del/della Comune/Provincia di ...
residente in ...() via ...... n ...
nella sua qualit di ......
;
Luogo e data
FIRMA PER RICEVUTA
135
136

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Servizio/Corpo di Polizia Locale
Regione Piemonte
Modello 1.2.b1.02
1.2.b1.02
Prot. .
Data. .
MEMORIA CONTENENTE LE CONTRO DEDUZIONI TECNICHE

DELLORGANO ACCERTATORE IN MATERIA DI ILLECITO
AMMINISTRATIVO STRADALE
UFFICIO TERRITORIALE DEL GOVERNO
di ..
-Ufficio Depenalizzazione-
In merito al ricorso presentato in data . dal Signor ..,

nato a . il . e
residente a (...) via .... n. .., si
deduce quanto segue:
in data alle ore ., il Dirigente/il Funzionario Responsabile del Comando di Polizia
Locale di ...... accertava a carico dellattuale ricorrente,
in ...(..), via .. n. ....,
la violazione di cui all'art./agli artt, . del Codice della
Strada, in quanto:
.
.
.
La suddetta violazione amministrativa stradale veniva contestata immediatamente/successivamente
notificata in data con .. al Signor
Detti atti si trasmettono a Codesto Ufficio Territoriale del Governo di , in
allegato alla presente memoria.
Quanto poi alle argomentazioni addotte dal ricorrente si osserva che:
.
.
Per quanto sopra detto, lo scrivente:
137
ritiene inammissibile il ricorso:

per intervenuto pagamento in misura ridotta dellelevata sanzione, in data ,
antecedentemente alla proposizione del ricorso;
poich il ricorso stato proposto oltre ai termini previsti dallart. 203, del D. Lgs. n. 285/1992 e
s.m.i;
considera fondato laccertamento e, conseguentemente, legittimo il verbale e lelevata contravvenzione
ivi contenuta;
considera il verbale in oggetto annullabile:
per insussistenza della violazione;
per infondatezza dovuta ad errata interpretazione dei presupposti di legge;
per travisamento e/o per erronea valutazione dei fatti;
per mancanza di prove idonee e/o sufficienti in ordine allattribuzione della responsabilit per la
commessa violazione in capo al ricorrente;
......................
Si producono i seguenti documenti:
1)
Ricorso proposto dal Signor ., avverso il verbale del Comando di Polizia
Locale di , n. . contestato in data

e notificato in data .....;
2)
Copia del preavviso di accertamento n. .. del ;
3)
Verbale di accertamento della violazione con la prova dell'avvenuta contestazione/
notificazione;
4)
Con Osservanza.
Luogo e data
IL DIRIGENTE/FUNZIONARIO RESPONSABILE DEL COMANDO DI POLIZIA LOCALE
.
138

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 1.3.a1.02
1.3.a1.02
Prot.
Data ..................
COMPARSA DI COSTITUZIONE E RISPOSTA DELLORGANO

ACCERTATORE IN MATERIA DI ILLECITO AMMINISTRATIVO STRADALE
UFFICIO DEL GIUDICE DI PACE DI
Dott.
Proc. n. . R.G.
Udienza del ., ore.
PARTE RESISTENTE
Il/La Comune/Provincia di . con sede in ...,

via ....., n ., ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 22 e ss.della L.
24 novembre 1981, n. 689, si costituisce in giudizio per il tramite del proprio funzionario che sar
alluopo delegato, nel procedimento promosso dalla parte ricorrente per lannullamento del verbale n
del , elevato da. Operatdi Polizia Locale del Comando di
Polizia Locale di .
CONTRO
PARTE RICORRENTE
Il Signor .... nat il .., a

...(), residente a .(.) via n , in
proprio/rappresentato e difeso dallAvv . del Foro di con
studio in ..() Via ... n
..
139
MOTIVI IN FATTO:
In data alle ore ., in localit ..(.),
stata accertata la violazione di cui allart./agli artt. del N.C.d.S., commessa dal Signor ..,
in quanto lo stesso ...
.....
..
La violazione stata contestata al trasgressore, mediante verbale n. ... del ...., a
questi contestato immediatamente/notificato con .. in data . e ritualmente
notificato allobbligato in solido, Signor .., con ., in
data
MOTIVI IN DIRITTO:
In merito a quanto asserito dal ricorrente si osserva che:
Tutt
o quanto sopra premesso e dedotto, il/la Comune/Provincia di , ut supra
rappresentata e difesa, assume le seguenti
CONCLUSIONI
Disattesa e reietta ogni contraria e diversa eccezione, deduzione e difesa, piaccia allIll.mo Signor Giudice
di Pace:
dichiarare la propria incompetenza territoriale/per materia ovvero il proprio difetto di giurisdizione,
indicando, quale Autorit competente .., con vittoria di spese, che si
quantificano in , da quantificarsi in via equitativa allesito del giudizio, da parte
dellIll.mo Signor Giudice di Pace;
dichiarare linammissibilit del ricorso per carenza di legittimazione attiva del ricorrente, con vittoria di
spese, che si quantificano in , da quantificarsi in via equitativa allesito del
giudizio, da parte dellIll.mo Signor Giudice di Pace;
dichiarare linammissibilit del ricorso per carenza di legittimazione passiva di questa Pubblica
Amministrazione, erroneamente convenuta, indicando come Pubblica Amministrazione passiva
., con vittoria di spese, che si quantificano in
140
ovvero da quantificarsi in via equitativa allesito del giudizio, da parte dellIll.mo Signor Giudice di Pace;
dichiarare linammissibilit del ricorso, essendo stato il medesimo presentato oltre i termini di cui
allart. 204 bis, co. 1, del D.Lgs. n. 285/1992 e s.m.i., con vittoria di spese, che si quantificano in
ovvero da quantificarsi in via equitativa allesito del
giudizio, da parte dellIll.mo Signor Giudice di Pace;
rigettare il ricorso, confermando per leffetto, in ogni sua parte, lopposto verbale, ex art. 204-bis del
D.Lgs. n. 285/1992 e s.m.i. ed art. 23 della L. n. 689/1981, con vittoria di spese per laggravio del
procedimento, che si quantificano in .., ovvero da quantificarsi in via
equitativa allesito del giudizio, da parte dellIll.mo Signor Giudice di Pace;
accogliere il ricorso e, preso atto del comportamento processuale della resistente Pubblica
Amministrazione, compensare integralmente le spese di giudizio;
dichiarare cessata la materia del contendere e compensare integralmente le spese di giudizio, tenuto
conto del gi avvenuto annullamento, in via di autotuela, del verbale opposto, da parte della resistente
Pubblica Amministrazione, antecedentemente allinstaurazione del giudizio.
In via istruttoria, si chiede lammissione a teste/i del/dei Signor/Signori:
-
..;
..;
sul/sui seguente/seguenti capitolo/capitoli di prova:

1) Vero che ..............................................
;
2) Vero che.
.
Si producono:
1)
Verbale di accertamento di violazione n. ... del , elevato
dal Comando di Polizia Locale di ...;
2)
Prova dell'avvenuta notificazione del suddetto verbale;
3)
Memoria contenente le contro deduzioni tecniche redatte da.Operatdi Polizia Locale in
servizio presso il Comando di Polizia Locale di.....;

4)
Luogo e data
IL DIRIGENTE / IL FUNZIONARIO RESPONSABILE DEL COMANDO DI POLIZIA LOCALE
.
141
DELEGA PER LA RAPPRESENTANZA E LA DIFESA IN GIUDIZIO
IL SINDACO/IL PRESIDENTE DELLA PROVINCIA

Vista la delibera della Giunta Municipale/Provinciale n. del ... di
autorizzazione a resistere in giudizio in riferimento ai ricorsi al Giudice di Pace, proposti dagli interessati
avverso le sanzioni amministrative irrogate con i verbali di accertamento di violazioni al Nuovo Codice
della Strada ovvero avverso le ordinanze ingiunzioni del Prefetto di ..., emesse a seguito
di conferme di verbali per violazioni alle norme del Nuovo Codice della Strada , elevati dal Comando di
Polizia Locale di.;
Visti i ricorsi di cui allallegato elenco:
trasmessi dalla Cancelleria del Giudice di Pace di ., aventi ad oggetto opposizione a
verbali elevati dal Comando di Polizia Locale;
presentati alla Cancelleria del Giudice di Pace di ., trasmessi al/alla Comune/Provincia
dalla locale Prefettura di .., aventi ad oggetto opposizioni ad ordinanze
ingiunzioni del Prefetto, emesse a seguito di conferme di verbali per violazioni alle norme del Nuovo
Codice della Strada , elevati dal Comando di Polizia Locale, nonch vista anche la delega alla tutela
giudiziaria formulata dal Prefetto in data .., prot. n. ... del,
ai sensi dellart. 205, co. 3, D.Lgs. n. 285/1992 e s.m.i.;
Visti gli artt. 204 bis e 205, D.Lgs. n. 285/1992 e s.m.i.;
Visti gli artt. 22 e 23, co. 4, L. n. 689/1981;
Visto lart. 50 del D.Lgs. n. 267/2000 e s.m.i.,
DELEGA
il Signor ., Dirigente/Funzionario Responsabile del

Comando di Polizia Locale di ..(), a rappresentare e difendere in giudizio il/la
Comune/Provincia di ... nei giudizi di cui allallegato elenco.
Con Osservanza.
Luogo e data
IL SINDACO/IL PRESIDENTE DELLA PROVINCIA

.
142
Parte Seconda
Lattivit di Polizia Giudiziaria e di Pubblica Sicurezza
143
144

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.1.a1.01
2.1.a1.01
Prot.
Data .......................
INFORMATIVA AL PUBBLICO MINISTERO DI NOTIZIA DI REATO

Al Signor Procuratore della Repubblica
presso il Tribunale di
........................................
Il sottoscritto ...... Ufficiale di
P.G. in servizio presso il Comando di Polizia Locale di..
COMUNICA
di aver ricevuto il giorno . del mese di ..
dell'anno .., alle ore .., la seguente notizia di
reato:
(Descrizione delle modalit di esecuzione, del tempo e del luogo in cui il fatto stato commesso)
a seguito della comunicazione telefonica eseguita il giorno .............

dellanno alle ore ............ al Procuratore della Repubblica,
Dott. ............., da: ................, Ufficiale di
P.G., che ne ha dato notizia, trattandosi di fatto grave e urgente, ai sensi dellarticolo 347, co. 3,
C.P.P..
Si fa presente che in merito al fatto sono in corso indagini a carico di:

Persona sottoposta ad indagini
..
nato a ..(..) il .....
residente a (..) via .... n .,
con domicilio eletto/dichiarato (ex art. 161 C.P.P.) a ..
via .. n. telefono .;
145
Ignoto;
Persona/e offesa/e dal reato
1)
..
nato a ...() il ..
residente a (.) via ...... n ...
domiciliato a (.) via ..... n
2) ..
nato a .. il ......
residente a () via ... n ...
domiciliato a . via.... n ........;
non stato possibile identificare la parte offesa
A)
Reatipotizzat
B)
Fonte della notizia di reato:

Denuncia;
Querela;
Istanza;
Referto;
Acquisizione diretta;
Altra fonte (specificare):
Data acquisizione ....

Persona/e informata/e sui fatti
1) ..
nato a .... il ....
residente a () via ....... n .......
domiciliato a (.) via ...... n ....
2) ..
nato a ..... il ...
residente a () via .. n .
domiciliato a ..(.) via .. n ;
non stato possibile individuare persone in grado di riferire circostanze utili per la
ricostruzione del fatto.
146
Si allega la sotto notata documentazione, relativa alle attivit finora compiute, significando che si far
seguito
alla
presente
soltanto
in
caso
di
risultanze
positive
alle
indagini
in
corso
..
.

Luogo e data
IL VERBALIZZANT.
.
La richiesta viene depositata in data .. nella Segreteria della Procura della

Repubblica di .......................
Per ricevuta:
Luogo e data
LADDETTO ALLA RICEZIONE

....................................................
147
148
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 2.1.a1.02

2.1.a1.02
Prot.
Data .......................
MODELLO OTTICO DI COMUNICAZIONE DI NOTIZIA DI REATO

CODICE FONTE .
DESCRZIONE FONTE
...
ALLA PROCURA DELLA REPUBBLICA

presso il Tribunale di
DATA RAPPORTO:.
NUM. RAPPORTO ..
1. AUTORE DEL REATO

COGNOME.....
NOME.
LUOGO DI NASCITA
PROVINCIA.
DATA DI NASCITA
SESSO
M
F
STATO (compilare solo se diverso da Italia)
.......
LUOGO DI RESIDENZA.
INDIRIZZO..
PROVINCIA.
REATO
2. AUTORE DEL REATO

COGNOME......
NOME...
LUOGO DI NASCITA.
PROVINCIA.
DATA DI NASCITA
SESSO
M
F
........
LUOGO DI RESIDENZA.
INDIRIZZO...
PROVINCIA.
LUOGO DEL COMMESSO REATO (Comune)

...
DATA DEL
COMMESSO
REATO
TIPO
ANNO
LEGGE
N.RO
ART.
LEGGE
PER
2
3
4
149
CAP
.
TENTATO AGGRAVANTI
AUTORE
1
PROVINCIA
(articolo)
3. PERSONA OFFESA
COGNOME.....
NOME.....
LUOGO DI NASCITA
PROVINCIA...
DATA DI NASCITA...
SESSO
M
F
.....
LUOGO DI RESIDENZA..
INDIRIZZO
PROVINCIA...
4. PERSONA OFFESA
COGNOME.....
NOME......
LUOGO DI NASCITA
PROVINCIA....
DATA DI NASCITA...
SESSO
M
F
......
LUOGO DI RESIDENZA...
INDIRIZZO.
PROVINCIA....
SI RICHIEDE:
SEQUESTRO
PERQUISIZIONE
ALTRO (Specificare) .
.
.
PARTE RISERVATA ALLA PROCURA

(Timbro per ricevuta, data, codice operatore, etc.)
LUFFICIALE DI P.G.
150

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.1.a1.03

2.1.a1.03
Prot.
Data .......................
COMUNICAZIONE DI NOTIZIA DI REATO

presso il Tribunale di ........................................
Il sottoscritt Ufficialdi P.G. ...
in servizio presso il Comando di Polizia Locale di .
RIFERISC.
di aver ricevuto il giorno . del mese di . dell'anno ,
alle ore ., la seguente notizia di reato:
Descrizione delle modalit di esecuzione, del tempo e del luogo in cui il fatto stato commesso
..
..
..
Si fa presente che in merito al fatto sono in corso indagini a carico di:
..
nato/a a .. il ..
residente a ()via .... n ...
con domicilio eletto/dichiarato (ex art. 161 C.P.P.) a ..
in via n .. telefono ..
Ignoto,
Persona/e offesa/e dal reato
..
nato/a a .. il ..
residente a () via .... n ..
domiciliato/a () via ... n ..
nato/a a .. il ..
151
residente a () via.... n
domiciliato/a .. via...... n ..
non stato possibile identificare la parte lesa
1)
Reatipotizzat
..
2)
Fonte della notizia di reato:
Denuncia;
Querela;
Istanza;
Referto;
Acquisizione diretta;
Altra fonte (specificare):
.
Data acquisizione .
Persona/e informata/e sui fatti

A).
nato/a a .. il ..
residente a . (..) via .. n ....
domiciliato/a () via.... n .......
B)..
nato/a a .. il ..
residente a () via .. n ....
domiciliato/a () via.... n .......
non stato possibile individuare persone in grado di riferire sullo svolgimento dei fatti.
3)
Documentazione allegata
Denuncia;
Querela;
152
Referto;
Verbale di identificazione indagato;
Verbale di identificazione di persone informate;
Verbale di arresto;
Verbale di fermo;
Verbale di accertamenti urgenti;
Verbale di sequestro;
Verbale di perquisizione personale;
Verbale di perquisizione locale;
Verbale di sommarie informazioni;
Acquisizione di documenti.
4)
Atti da convalidare
Verbale di perquisizione;
Verbale di sequestro;
Intercettazione;
Acquisizione tabulati;
Acquisizione di documenti;
Altro (specificare)
..
Luogo e data
IL VERBALIZZANTE
.
La richiesta viene depositata in data .. nella Segreteria della Procura della

Repubblica di ..................................................................................................................................................
Per ricevuta:
Luogo e data
LADDETTO ALLA RICEZIONE

....................................................
153
154

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.1.a1.04
2.1.a1.04
Prot............
N. Verb. ....
VERBALE DI RICEZIONE DI DENUNCIA SPORTA ORALMENTE

Lanno il giorno del mese di
alle ore ., in ..., negli Uffici del Comando Polizia Locale di
..., avanti a sottoscritt ...
U.P.G., appartenent al Comando Polizia Locale di ..................., presente il
signor:.........................., nato il . a .... (..) e
residente a () via ... n
.., identificato mediante , telefono ...
il quale, in qualit di:
Interessato/Denunciante;
Procuratore speciale,
riferisce quanto segue: .........
..
..
Ritenuto che nei fatti si ravvisano gli estremi del reato di cui allart. ..., perseguibile dufficio,
denuncia a tutti gli effetti quanto sopra esposto, per i provvedimenti che lA.G. riterr di adottare contro:
..... nato
il . a ........(.) e residente
a () in via ... n ..
Si attesta la ricezione della denuncia di cui sopra.
Il Sig. ha dichiarato di voler
essere informato delleventuale archiviazione del procedimento, ex art. 408 C.P.P.;
Il Sig. . ha dichiarato di NON
voler essere informato delleventuale archiviazione del procedimento ex art. 408 C.P.P.;
Il Sig. dichiara di
opporsi sin da subito alla definizione del procedimento con decreto penale di condanna.
Letto, confermato e sottoscritto in data e luogo di cui sopra da noi verbalizzanti e dallinteressato.
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in triplice copia di cui una, a richiesta, viene rilasciata
155
allinteressato con lattestazione di ricezione, una viene trasmessa al Procuratore della Repubblica presso
.. di .... e laltra conservata agli
atti di questo Ufficio.
Luogo e data
IL DENUNCIANTE
IVERBALIZZANT..
.........................................
.........................................
IL PROCURATORE SPECIALE
....
156

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Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.1.a1.05
2.1.a1.05
Prot. ......
N. Verb. .............
VERBALE DI RICEZIONE DI DENUNCIA PRESENTATA PER ISCRITTO

Lanno . il giorno del mese di ..,
alle ore ., in . negli Uffici del Comando
Polizia Locale d .., avanti a sottoscritt..
U.P.G. appartenent. al Comando Polizia Locale di ...........................................................,
presente il signor:..... nato il
a ..e residente a () via . n
identificato mediante . telefono ..
il quale, in qualit di:
interessato/denunciante,
procuratore speciale,
che consegna, sottoscrive e ratifica lallegata denuncia, composta da n . pagine.
Ritenendo che nei fatti si ravvisino gli estremi del reato di cui allart. .................., perseguibile
dufficio, denuncia a tutti gli effetti quanto sopra esposto per i provvedimenti che lA.G. riterr di adottare
contro:.....
nato il . a .....() e
residente a () via ... n ....
Si attesta la ricezione della denuncia allegata.
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in triplice copia di cui una, a richiesta, viene rilasciata
allinteressato con lattestazione di ricezione, una viene trasmessa al Procuratore della Repubblica presso
. di . e laltra conservata agli atti di questo ufficio.
Luogo e data
IL DENUNCIANTE
IVERBALIZZANT
.
.
IL PROCURATORE SPECIALE
.
157
158
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 2.1.a1.06

2.1.a1.06
Prot.
Data .......................
VERBALE DI RICEZIONE DI REFERTO

Lanno . il giorno del mese di ...
alle ore .., in ..., negli Uffici del Comando Polizia
Locale di ., avanti al sottoscritto ..
U.P.G., appartenent al Comando Polizia Locale di ..
comparso il signor:.........., nato il ...
a .... (..) e residente a ..()
via . n .., identificato mediante ....
telefono ..., il quale, nella sua qualit di esercente la
professione
sanitaria
di
.....................................
presenta
referto
sullassistenza prestata a , nato

il ... a . (..) e residente
a () via ..... n ,
riscontrata affetta da ...
In
merito alle circostanze del fatto il refertante, a richiesta,
dichiara quanto appresso:
...................................
Letto confermato e sottoscritto.
Luogo e data
LA PARTE
IL VERBALIZZANTE
..
159
160
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente

Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.01
2.1.b1.01
Prot. .........
N. Verb. .
VERBALE DI IDENTIFICAZIONE DELLA PERSONA NEI CUI CONFRONTI

VENGONO SVOLTE LE INDAGINI - ELEZIONE DI DOMICILIO E NOMINA
DEL DIFENSORE DI FIDUCIA
nei
locali
del
Comando
di
Polizia
Locale
di
....................
sottoscritt..
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.
proced.., ai sensi dellart. 349 C.P.P., allidentificazione della persona sotto indicata nei cui confronti
vengono svolte indagini in ordine allipotesi del reato di: ..
A tal fine, linteressato, formalmente invitato a dichiarare le proprie generalit e quantaltro utile ad
identificarlo, previo ammonimento circa le conseguenze a cui si espone chi si rifiuta di dare le
proprie geenralit o le d false, ha dichiarato di essere:
..........
nato a ...... (..) il . e
residente a .. () via ..... n. ..
identificato mediante ..telefono .,
esibendo il seguente documento di identit;
non esibendo alcun documento di identit.
La persona sopra indicata, preventivamente informata della sua qualit di persona sottoposta alle
indagini/imputato in merito al/ai reati di cui all/agli art./artt. , come da relativo
procedimento penale ... R.G.N.R., Dr. :
invitata a dichiarare o ad eleggere domicilio per le notificazioni degli atti;
avvertita circa l'obbligo di comunicare allAutorit Giudiziaria procedente ogni mutamento del
domicilio dichiarato od eletto con dichiarazione raccolta a verbale o mediante telegramma o lettera
raccomandata con sottoscrizione autenticata da un notaio o da persona autorizzata o dal difensore;
avvertita che, in mancanza di tale comunicazione o in caso di rifiuto di dichiarare od eleggere
domicilio, le notificazioni verranno eseguite mediante consegna al difensore;
informata altres che ai sensi dellart. 164 C.P.P., la determinazione del domicilio dichiarato o eletto
161
valida per ogni stato e grado del procedimento,
HA RISPOSTO:
Dichiaro domicilio in .
Eleggo domicilio presso .
Mi rifiuto di dichiarare o di eleggere domicilio.
La persona indagata, avvertita della facolt di nominare fino a due difensori di fiducia e che, qualora non
provvedesse in questa sede alla loro nomina, sar nominato un difensore dufficio, ha risposto:
Nomino difensore di fiducia lAvv. ....
del Foro di con studio in ....
tel. . fax ..
Mi rifiuto di nominare un difensore di fiducia;
Mi riservo di nominare un difensore di fiducia, ovvero di avvalermi della designazione di un
difensore dufficio;
Mi avvalgo della designazione del difensore dufficio.
Stante lespressa volont di avvalersi del difensore nominato dufficio, si d atto che, tale difensore, Avv.
stato nominato su designazione del Consiglio
dellOrdine, ed stato contattato telefonicamente in data odierna alle ore .., previa
notificazione alla parte della comunicazione di cui allarticolo 369-bis C.P.P..
Ai sensi dellart. 8 della L. 30 luglio 1990, n. 217, si informa la persona interessata che, ove sia prevista
lassistenza del difensore e qualora si trovasse nelle disagiate condizioni patrimoniali previste dallart. 3
della stessa legge, potr usufruire del patrocinio a spese dello Stato. Il trattamento riservato ai cittadini
italiani e stranieri o apolidi residenti nel territorio dello Stato, limitatamente ai procedimenti per delitti, e
con le eccezioni di cui allart. 1, comma 8, della predetta legge.
Ove non ricorrano i presupposti per lammissione a tale beneficio, permane lobbligo di retribuire il
difensore eventualmente nominato dufficio.
Copia del presente verbale stata consegnata alla persona interessata;
Copia del presente verbale NON stata consegnata alla persona interessata poich rifiutata.
Luogo e data
IL DICHIARANTE
I.. VERBALIZZANT
162

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.02
2.1.b1.02
Prot. .........
N. Verb. .
VERBALE DI IDENTIFICAZIONE, DICHIARAZIONE O ELEZIONE DI

DOMICILIO - NOMINA/DESIGNAZIONE DEL DIFENSORE DI
FIDUCIA/DUFFICIO - INFORMAZIONE SUL DIRITTO ALLA DIFESA E SUL
PATROCINIO A SPESE DELLO STATO PER I NON ABBIENTI
nei locali del Comando di Polizia Locale di .................... i sottoscritt:
..
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.
presente:.
nato a ...(.) il..residente
in . Via telefono
La persona dichiara di:
comprendere correttamente la lingua italiana parlata;
comprendere correttamente la lingua italiana scritta;
comprendere sufficientemente la lingua italiana;
non comprendere la lingua italiana (alla presente viene allegata la traduzione in lingua
.)
Lindagato/a, formalmente invitato/a a declinare le proprie generalit e quantaltro possa valere ad

identificarlo/a, previo ammonimento circa le conseguenze cui si espone chi si rifiuti di dare le proprie
generalit o di chi le d false (artt. 651, 495 e 496 C.P.), ha dichiarato quanto sopra,
esibendo il documento di identit ...;
non esibendo il documento di identit.
Questa, informata della sua qualit di persona sottoposta alle indagini in merito al/ai reato/reati di cui
all/agli art./artt. .. avvenut. a ,
il .. (proc. pen. n. . R.G.N.R., Pubblico Ministero,
Dott. ..), Procura di .., invitata a dichiarare o ad eleggere domicilio
per le notificazioni degli atti ed altres avvertita dell'obbligo di comunicare ogni eventuale mutamento
del domicilio dichiarato ed avvisata che in mancanza, insufficienza o inidoneit di tale comunicazione o in
163
caso di rifiuto, ovvero di irreperibilit al domicilio dichiarato/eletto, le notificazioni saranno eseguite

mediante consegna al difensore.
La stessa risponde:
dichiaro domicilio in .. via ;
eleggo domicilio in presso ..

via ., il quale dichiara:
mi rifiuto di adempiere allobbligo di eleggere o dichiarare domicilio.
Si rende noto alla persona interessata che ogni mutamento del domicilio dichiarato dovr essere
comunicato all'Autorit Giudiziaria che procede con dichiarazione raccolta a verbale ovvero mediante
telegramma o lettera raccomandata con sottoscrizione autenticata da un notaio, da persona autorizzata o
dal difensore; la suddetta dichiarazione potr essere fatta anche nella cancelleria del Tribunale del
luogo nel quale la persona indagata si trova.
La persona indagata, avvisata della facolt di nominare fino a due difensori per il suo patrocinio e che,
qualora non provveda in questa sede alla loro nomina, sar designato un difensore di ufficio, risponde:
nomino quale legale di fiducia lAvv.. del Foro di
con studio in , via
telefono. . fax .....
la P.G. procede alla designazione, effettuata in data odierna alle ore .,
del legale d'ufficio, Avv. .. del Foro di .
con studio in via,
telefono. .., fax ...
visto lart. 369- bis c.p.p., si comunica alla persona sottoposta ad indagine quanto segue:
1) In relazione al procedimento di cui sopra, stato nominato, su designazione del Consiglio dellOrdine
di , il difensore di ufficio sopra indicato.
2) Nel processo penale la difesa tecnica (cio, per mezzo di un difensore legalmente esercente la
professione) obbligatoria. Ogni persona sottoposta ad indagine ha facolt di nominare uno o due
difensori di fiducia, e, in difetto, sar difesa da un difensore dufficio; la nomina del difensore di fiducia
fatta con dichiarazione resa allautorit procedente ovvero consegnata alla stessa dal difensore o
trasmessa con raccomandata (art. 96 C.P.P.).
3) Vi obbligo di retribuire il difensore dufficio, ove non sussistano le condizioni per accedere al
beneficio di cui al capoverso che segue, e che, in caso di insolvenza, si proceder ad esecuzione forzata.
4) Si pu essere ammessi al patrocinio a spese dello Stato, in ogni stato e grado del procedimento, alle
seguenti condizioni (artt. 74 e ss., D.P.R. n. 115/2002):
1. Pu essere ammesso al patrocinio a spese dello Stato chi titolare di un reddito imponibile ai fini
dellimposta personale sul reddito, risultante dallultima dichiarazione, non superiore a 10.628,16;
2. Se linteressato convive con il coniuge o altri familiari, il reddito ai fini del presente articolo
164
costituito dalla somma dei redditi conseguiti nel medesimo periodo da ogni componente della famiglia
ivi compreso listante. In tal caso, i limiti indicati nel comma 1 sono elevati di 1.032,91 per ognuno
dei familiari conviventi con linteressato.
3. Ai fini della determinazione dei limiti di reddito indicati nel comma 1, si tiene conto anche dei
redditi che per legge sono esenti dallIRPEF o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo
dimposta, ovvero ad imposta sostitutiva.
4. Si tiene conto del solo reddito personale nei procedimenti in cui gli interessi del richiedente sono in
conflitto con quelli degli altri componenti il nucleo familiare con lui conviventi.
5) Al difensore competono le facolt e diritti che la legge riconosce allimputato o alla persona
sottoposta ad indagini, salvi i casi in cui la legge dispone diversamente. Limputato e la persona
sottoposta ad indagini possono sempre togliere effetto allatto compiuto dal difensore, con espressa
dichiarazione contraria, fino a che, in relazione allatto stesso, sia intervenuto un provvedimento del
Giudice (art. 99 C.P.P.).
6) Limputato in stato di custodia cautelare ha diritto di conferire con il difensore fin dallinizio
dellesecuzione della misura. La persona arrestata in flagranza o fermata a norma dellart. 384 C.P.P., ha
diritto di conferire con il difensore subito dopo larresto o il fermo. Nel corso delle indagini preliminari
lesercizio del diritto di conferire con il difensore pu essere ritardato fino a un tempo non superiore a
cinque giorni, quando sussistono specifiche ed eccezionali ragioni di cautela (art. 104 C.P.P.).
7) Il difensore di ufficio cessa dalle sue funzioni se viene nominato un difensore di fiducia. La rinuncia
alla nomina da parte del difensore e la revoca del difensore non hanno effetto finch la parte non risulti
assistita da altro difensore (art. 97, comma 6, C.P.P.).
8) La legge processuale (attuale C.P.P., di cui al D.P.R.. 22.09.1988 n. 447, disposizioni di attuazione.
coordinamento e transitorie del C.P.P., di cui al D.L.vo 28.07.1989, n. 271; regolamento per lesecuzione
del C.P.P., di cui al D.M. 30.09.1989, n. 334; tutte le leggi modificative ed integrative) disciplina
compiutamente il rapporto processuale, stabilendo le facolt e i diritti della persona sottoposta ad
indagini, dellimputato e del difensore.
A tali testi normativi si fa integrale rinvio, sottolineando comunque che la persona sottoposta alle
indagini ha diritto:
1. in ogni stato e grado del procedimento, di presentare al Giudice che procede memorie, richieste scritte
e/o documenti anche relativi ad indagini difensive, mediante deposito nella segreteria o cancelleria
(art. 121 C.P.P.), e, in particolare, di presentare memoria avverso la richiesta di proroga del termine
delle indagini preliminari (art. 406 C.P.P.);
2. di presentarsi spontaneamente al Pubblico Ministero o alla polizia giudiziaria, per rendere
dichiarazioni (artt. 350, comma 7 e 374 C.P.P.);
3. di chiedere, qualora si ritenga che il/i reato/i per il/i quale/i si procede appartenga/appartengano alla
competenza di un Giudice diverso da quello presso il quale il Pubblico Ministero che procede esercita
165
le sue funzioni, la trasmissione degli atti al Pubblico Ministero presso il Giudice ritenuto competente
(art. 54 quater C.P.P.);
4. di richiedere, nelle forme previste in ciascuna fase e stato del procedimento, lassunzione di prove
(art. 190 C.P.P.),anche per il tramite del difensore e dei poteri al difensore conferiti in materia di
investigazioni difensive (artt. da 391 bis a 391 decies C.P.P.);
5. di richiedere il riesame e proporre gravame avverso i provvedimenti sulla libert personale e di
sequestro, con le modalit e le forme previste dalla legge (artt. da 309 a 311 C.P.P.), nonch di
chiedere il dissequestro al Pubblico Ministero e di proporre opposizione al Giudice avverso il diniego
del Pubblico Ministero (artt. 262 e 263 C.P.P.);
6. di chiedere lincidente probatorio nei casi di cui agli artt. 392 e ss. C.P.P.;
7. in caso di interrogatorio, di avvalersi della facolt di non rispondere ad alcuna domanda, di essere
avvertita che le sue dichiarazioni potranno essere sempre utilizzate nei suoi confronti e che se render
dichiarazioni su fatti che concernono la responsabilit di altri assumer,in ordine a tali fatti, lufficio
di testimone, salve le incompatibilit previste dallart.197 e le garanzie di cui allart.197 bis (art. 64,
comma 3, C.P.P.);
8. di proporre o richiedere lapplicazione della pena a richiesta delle parti (artt. da 444 a 448 C.P.P.) il
giudizio abbreviato (artt. da 438 a 443 C.P.P.), il giudizio immediato (art.453 C.P.P.);
9. di proporre istanza di oblazione nei casi previsti dalla legge (artt. 162 e 162-bis C.P.P.);
10.
di chiedere notizia sulle iscrizioni nel registro degli indagati risultanti a suo carico (art. 335
C.P.P.);
11.
di essere assistita gratuitamente da un interprete se non comprende o non parla la lingua italiana
(art. 143 C.P.P.);

12.
di ottenere copia di atti del procedimento, su autorizzazione del Pubblico Ministero o del Giudice
(art. 116 C.P.P.);

13.
di essere avvisato del giorno, luogo e ora fissati per il conferimento dellincarico per
lespletamento di accertamenti tecnici non ripetibili, con facolt di nominare consulenti tecnici;
nonch di formulare riserva di incidente probatorio, nellipotesi di accertamenti tecnici non ripetibili
disposti dal Pubblico Ministero (art.360 C.P.P.);
14.
di nominare consulenti tecnici di parte nei casi previsti dalla legge (art. 225 C.P.P.);
15.
di ricusare il Giudice nei casi e con le modalit di cui agli artt. 36 e ss. C.P.P.;
16.
di presentare dichiarazioni, richieste e impugnazioni, se detenuto o internato allinterno
dellistituto, con atto ricevuto dal direttore o, in caso di detenzione domiciliare, da un ufficiale di
polizia giudiziaria (art. 123 C.P.P.);
17.
di farsi rappresentare o assistere, nel caso di ispezioni, perquisizioni personali o locali,da persona
di fiducia purch prontamente reperibile e idonea ex art.120 C.P.P. (artt. da 245 a 246 e da 249 a 250
C.P.P.).
166
18.
di essere avvisata della conclusione delle indagini preliminari, qualora il Pubblico Ministero non
formuli richiesta di archiviazione, e della facolt entro 20 giorni di presentare memorie-documenti e

di chiedere al Pubblico Ministero di compiere atti dindagine nonch di presentarsi per rilasciare
dichiarazioni ovvero chiedere di essere sottoposto ad interrogatorio (art. 415 bis C.P.P.)
9) Si ricorda, infine, che lart. 111 della Costituzione prevede espressamente quanto segue:
1. La giurisdizione si attua mediante il giusto processo regolato dalla legge.
2. Ogni processo si svolge nel contraddittorio tra le parti, in condizioni di parit, davanti a un Giudice
terzo e imparziale. La legge ne assicura la ragionevole durata.
3. Nel processo penale, la legge assicura che la persona accusata di un reato sia, nel pi breve tempo
possibile, informata riservatamente della natura e dei motivi dellaccusa elevata a suo carico; disponga
del tempo e delle condizioni necessari per preparare la sua difesa; abbia la facolt, davanti al Giudice,
di interrogare o di far interrogare le persone che rendono dichiarazioni a suo carico, di ottenere la
convocazione e linterrogatorio di persone a sua difesa nelle stesse condizioni dellaccusa e
lacquisizione di ogni altro mezzo di prova a suo favore; sia assistita da un interprete se non intende o
non parla la lingua impiegata nel processo.
4. Il processo penale regolato dal principio del contraddittorio nella formazione della prova. La
colpevolezza dellimputato non pu essere provata sulla base di dichiarazioni rese da chi, per libera
scelta, si sempre volontariamente sottratto allinterrogatorio da parte dellimputato o del suo
difensore.
5. La legge regola i casi in cui la formazione della prova non ha luogo in contraddittorio per consenso
dellimputato o per accertata impossibilit di natura oggettiva o per effetto di provata condotta illecita.
6. Tutti i provvedimenti giurisdizionali debbono essere motivati.
7. Contro le sentenze e
contro i provvedimenti sulla libert personale, pronunciati dagli organi
giurisdizionali o speciali, sempre ammesso ricorso in Cassazione per violazione di legge. Si pu

derogare a tale norma soltanto per le sentenze dei tribunali militari in tempo di guerra.
8. Contro le decisioni del Consiglio di Stato e della Corte dei conti il ricorso in Cassazione ammesso
per i soli motivi inerenti alla giurisdizione.
Copia del presente verbale stata consegnata alla persona interessata;
Copia del presente verbale NON stata consegnata alla persona interessata poich rifiutata.
Luogo e data
IL DICHIARANTE
I.. VERBALIZZANT
167
168
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente

Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.03
2.1.b1.03
Prot. .........
N. Verb. .
COMUNICAZIONE DELLA PROTRAZIONE DEL TRATTENIMENTO

DELLACCOMPAGNATO OLTRE LE DODICI ORE
Fax o Raccomandata a mano

presso il Tribunale di .........................................
Di seguito alla comunicazione pari numero (o pari categoria) ed oggetto inviata alle ore in
data odierna, relativa allaccompagnamento in questo ufficio, ai sensi dellart. 349, comma 3, C.P.P., di
persona di sesso:
Maschile;
Femminile;
L stess:
poich si rifiutata di dichiarare le proprie generalit;
poich ha dichiarato di chiamarsi le cui generalit
appaiono false, in quanto...
..
(riportare le motivazioni per cui le generalit appaiono false)
poich ha esibito..;
presumibilmente falso e sul conto del quale si stanno svolgendo indagini,
poich lidentificazione risulta particolarmente complessa in quanto ((indicare le ragioni della
particolare complessit) .............
e
occorre
attendere
lesito
degli
accertamenti
avviati
attraverso
..............., salvo disposizione contraria della S.V.,

SI COMUNICA
che il trattenimento della persona fermata si protrarr oltre le 12 ore.
Si fa riserva di comunicare lesito degli accertamenti e lora del rilascio.
169
Luogo e data
LINTERESSATO
LUFFICIALE DI PG.
..
170

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.04

2.1.b1.04
Prot.
N. Verb. ..................
VERBALE DI ACCOMPAGNAMENTO PER IDENTIFICAZIONE AI SENSI

DELLART. 11 DEL D.L. 21 MARZO 1978, N. 59, CONVERTITO DALLA L. 18
MAGGIO 1978, N.191
in localit .. i sottoscritt.....
Agenti di P.G.
Ufficiali di P.G.
appartenent al Comando Polizia Locale di .. in ,
da. atto che alle ore .............. odierne in .............,
nellespletamento di un servizio di hanno proceduto
allidentificazione del Sig. .................................................................... nato a
.. (..) il ... e residente a
.. (..) via ....n. . identificato
mediante ...
telefono in veste di .....,
dal momento che il medesimo aveva un atteggiamento sospetto (indicare compiutamente le circostanze
di tempo e luogo ed ogni altro particolare in relazione al quale tale atteggiamento non appare
giustificabile o sospetto)
Al fine di giungere alla sua identificazione, i sottoscritt.. ha.. la persona, sovra meglio
generalizzata, a dichiarare le proprie generalit e quantaltro fosse utile per la sua identificazione,
avvisandola delle conseguenze alle quali si espone chi si rifiuta di dare le proprie generalit o le d false.
I.. sottoscritt.ha provveduto allaccompagnamento della stessa presso questUfficio per la

sua identificazione alle ore .. del.., dal momento che, con riferimento al
suddetto invito, la persona:
si rifiutava di declinarle adducendo a giustificazione le seguenti motivazioni
..
;
sussistevano sufficienti indizi per ritenere false le dichiarazioni della persona stessa sulla sua
identit, in quanto..
171
;

risultavano
falsi
documenti
da
esso
esibiti
in
quanto
..
Dellaccompagnamento e dellora in cui latto stato compiuto hanno dato immediata notizia:
a mezzo telefono;
in forma scritta,
al Sig. Procuratore della Repubblica presso il Tribunale di ............., Dott. .......................,

alle ore ............. del ............................................
Poich si rende necessario il prelievo di capelli o saliva per lesecuzione del profilo del DNA ai fini
dellidentificazione certa della persona:
si proceduto a tali operazioni con il consenso dellinteressato;
non avendo il fermato acconsentito al prelievo di capelli o saliva per lestrazione del test del
DNA, previa autorizzazione scritta del Procuratore della Repubblica presso il Tribunale di
............., dott. .............., fornita con atto n. .....
del , nel rispetto della dignit personale del soggetto, si proceduto al prelievo
coattivo dal cuoio capelluto di alcuni capelli con bulbo, nonch di saliva dal cavo orale mediante
tampone ...................
Detti reperti saranno esaminati dal . di , il cui esito

si fa riserva di comunicare ........................
Si d atto che il fermato, ai sensi dellart. 66 del C.P.P., stato invitato a dichiarare le proprie generalit e
quantaltro pu valere ad identificarlo ed stato ammonito circa le conseguenze cui si espone chi si
rifiuta di dare le proprie generalit o le d false.
Questi:
ha dichiarato ..
...
;
si rifiutato di dichiarare le proprie generalit .
;
ha esibito(indicare il documento esibito), attraverso la
quale si pervenuti alla sua identificazione personale..
Per lidentificazione della persona ai sensi dellart. 4 del T.U.L.P.S. si proceduto ai seguenti rilievi
tecnici .
La persona fermata stata identificata come Sig. ................ nato a ..
172
(..) il .. e residente a (..)

via
..
n.
....,
identificato
mediante
. telefono in
veste di .
Si d atto che il Sig. ............., invitato a dichiarare o
eleggere domicilio ai fini delle notificazioni a norma dellart. 161 del C.P.P. ed avvertito che nella sua
qualit di persona sottoposta ad indagini ha lobbligo di comunicare ogni mutamento del domicilio
dichiarato o eletto e che in mancanza di tale comunicazione o in caso di rifiuto di dichiarare o eleggere il
domicilio le notificazioni verranno eseguite mediante consegna al difensore ancorch dufficio:
ha
dichiarato
il
domicilio
in
..........................;
ha
eletto
il
domicilio
presso
.......................;
ha rifiutato di dichiarare o eleggere il domicilio.
Il Sig ......................:
ha nominato difensore di fiducia lavvocato ......................
del foro di ............ con studio
in ............ via .
n. . telefono ..........;
si riservato di nominare il difensore di fiducia, intendendo, al momento, avvalersi del difensore
dufficio
designatogli
.
....
Lo stesso stato rilasciato alle ore .............. del .............., significando che,
anche di questultima operazione, stata data immediata notizia al Sig. Procuratore della Repubblica,
Dott. .. alle ore ............... del .......................................................
Il Sig. ....... stato tratto in arresto, come da separato
verbale e con la procedura e gli atti conseguenti ai sensi dellart. 381 del C.P.P., per la violazione dellart.
497-bis del C.P., perch trovato in possesso di:
passaporto falso valido per lespatrio;
di carta di identit falsa valida per lespatrio;
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in duplice copia, di cui una viene trasmessa
immediatamente al Procuratore della Repubblica interessato per la convalida e laltra conservata agli atti
di questufficio.
Luogo e data
173
LA PARTE
I VERBALIZZANT.
..
..
174

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.05

2.1.b1.05
Prot.
N. Verb. .......................
FOGLIO NOTIZIE
Lanno . il giorno .. del mese di ...
alle ore in localit ................
i sottoscritt.
..........
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.
appartenent al Comando Polizia Locale di .. in , da
atto che presente il Sig
nato a ..... (..) il .....
residente a (..) via .. n. .....
e lo stesso:
RISULTA:
Parlare e comprendere la lingua italiana;
Non parlare e comprendere la lingua italiana;
Preferire, quale lingua per le notifiche.
(elencare le lingue disponibili, p.e. inglese, francese, russo, spagnolo, cinese, etc)
Essere si sesso maschile;

Essere di sesso femminile
Avere la cittadinanza...;
Trovarsi in altre condizioni personali (barrare se transessuale)
Essere residente.
(indicare il luogo di attuale residenza allestero)
Avere domicilio in Italiain via n. ;.

Non avere domicilio in Italia;
175
Essere privo di documenti;

Essere in possesso di documenti.
Essere stato identificato con:
Passaporto n.. rilasciato il....;
Dichiarazione consolare n. . rilasciata il .;
Permesso di soggiorno n. .. rilasciato il ;
Altro (specificare).
Tale documento:
Risulta essere VALIDO;
Risulta essere SCADUTO.
Con riferimento ai controlli di frontiera
DICHIARA DI
ESSERE stato controllato dallUfficio di Polizia di Frontiera di;
AVERE eluso i controlli di frontiera.
In merito allingresso sul territorio nazionale
DICHIARA DI
..
..
..
In merito alle motivazioni dellingresso sul territorio nazionale

DICHIARA DI
ESSERE venuto in Italia per trovare lavoro;
ESSERE venuto in Italia per turismo;
ESSERE venuto in Italia per altri motivi .
..
..
......................................................................................................
In merito alla permanenza sul territorio nazionale

176
DICHIARA DI
NON aver presentato dichiarazione di presenza allufficio di Polizia di Frontiera o alla Questura;
NON aver richiesto il permesso di soggiorno entro il termine previsti dalla legge;
NON aver richiesto il rinnovo del permesso di soggiorno entro il termine previsto dalla legge;
NON aver in corso una richiesta di rilascio/rinnovo/conversione del permesso soggiorno.
In merito al rientro nel proprio paese di origine
DICHIARA DI
NON voler informare lAutorit diplomatico consolare del proprio Paese;
VOLER informare lAutorit diplomatico consolare del proprio Paese;
VOLER richiedere la concessione del termine per la partenza volontaria (deve essere documentato
il possesso di garanzie finanziarie);
VOLER far rientro nel proprio Paese dorigine senza prolungare senza prolungare la permanenza
in Italia.
Per questi motivi, ha esibito:

Documento utile allespatrio in corso di validit;
Documentazione comprovante la disponibilit di un alloggio ove pu essere agevolmente
rintracciato, sito in
via
....
n.
..
presso;
Altro (specificare).....
In merito alla sua situazione personale, familiare e di salute
HA DICHIARATO DI
ESSERE in stato di gravidanza, OVVERO DI ESSERE IL CONIUGE CONVIVENTE di una
donna in stato di gravidanza;
NON ESSERE in stato di gravidanza, OVVERO DI NON ESSERE IL CONIUGE CONVIVENTE
di una donna in stato di gravidanza;
AVERE un figlio convivente di et inferiore ai 6 (sei) mesi;
NON AVERE un figlio convivente di et inferiore ai 6 (sei) mesi;
CONVIVERE con il coniuge o con parenti entro il secondo grado di nazionalit italiana;
NON CONVIVERE con il coniuge o con parenti entro il secondo grado di nazionalit italiana;
CONVIVERE con il familiare, cittadino dellUnione Europea;
NON CONVIVERE con il familiare, cittadino dellUnione Europea;
177
AVERE meno di 18 anni di et;

NON AVERE meno di 18 anni di et;
ESSERE in possesso di permesso di soggiorno rilasciato da un altro stato membro;
NON ESSERE in possesso di permesso di soggiorno rilasciato da un altro stato membro;
Altro (specificare).
Luogo e data
IL DICHIARANTE
.
I.. VERBALIZZANT..
.
.
178
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.06

2.1.b1.06
Prot.
N. Verb. .....................
VERBALE DI INDIVIDUAZIONE DI PERSONE/COSE

in
localit
.....
sottoscritt......
Ufficiali
i
di
P.G.,
appartenent al Comando Polizia Locale di .. in , da

atto che, nel corso delle indagini relative al delitto di ............. commesso
in danno di ................, sussistendo la necessit, per limmediata
prosecuzione
delle
indagini,
di
procedere
allindividuazione
di
..
......
per accertare se sia la persona indicata da .................. nelle sue
dichiarazioni rese il ................ a .............
Si fa introdurre a tal fine il Sig. ..................
nato a ... (..) il .....
residente a (..) via .. n. ...
identificato
mediante
telefono in veste di .......

(che si trova in luogo separato per cui non pu vedere n parlare con alcuno) il quale, invitato a
descrivere la persona da riconoscere, indicando tutti i particolari che ricorda, dichiara:
..
..
..
Richiesto, poi, se stato in precedenza chiamato ad eseguire il riconoscimento e se, prima e dopo il fatto
per cui si procede, abbia visto, anche se riprodotta in fotografia o altrimenti, la persona da riconoscere e se
vi sono altre circostanze che possano influire sullattendibilit della individuazione, dichiara:
..
..
..
179
Disposto lallontanamento del predetto e fatto introdurre il Sig. ............... (persona

da individuare) insieme a .............. si invita
questultimo a scegliere il suo posto rispetto alle altre persone; lo stesso si pone:
a destra .........;
al
centro
.....;
a
sinistra
..
Si d atto che la persona sottoposta ad individuazione, per quanto possibile, si presenta nelle condizioni
nelle quali sarebbe stata vista dalla persona chiamata alla individuazione.
Reintrodotto il Sig .............. i...
sottoscritt.. gli chied.. se abbia individuato taluno dei presenti e, in caso affermativo, la invita ad
indicare chi/cosa abbia individuato e a precisare se ne sia certa.
Lo stesso indica ................
e
dichiara
............
..;
poich vi fondata ragione di ritenere che il Sig. ,
chiamato alla individuazione, possa subire intimidazione o altra influenza dalla presenza della
persona da individuare, si dispone che la individuazione avvenga senza che il Sig
.... sia visto e, in particolare, ..
(indicare il sistema adottato per il riconoscimento)
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale, in duplice copia, di cui una viene trasmessa al
Procuratore
della
Repubblica
presso
la
Procura
della
Repubblica
............... e laltra conservata agli atti di questo Ufficio.

Luogo e data
LA PARTE
I VERBALIZZANT.
..
..
180
di
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.07

2.1.b1.07
Prot.
N. Verb.
VERBALE DI SOTTOPOSIZIONE A RILIEVI SEGNALETICI EX ART. 4

T.U.L.P.S.
in
localit
.....
sottoscritt......appartenental...
Comando Polizia Locale di ..
Ufficiali di P.S.
Agenti di P.S. (nei casi di particolare urgenza, ex art. 113, D.Lgs. n. 271/1989),
in servizio presso . da..atto che, in data odierna, alle
ore .., ha/hanno proceduto a sottoporre a rilievi segnaletici di cui allart. 4
T.U.L.P.S.:
il Sig .... nato a ...........(....) e
residente in (..) via .. identificato
mediante . telefono ...
in quanto da ritenersi:
persona pericolosa;
persona sospetta;
persona non in grado di provare la propria identit;
persona che si rifiuta di provare la propria identit;
SEGNALAZIONE A SEGUITO DI ORDINANZA DELLAUTORIT DI PUBBBLICA
SICUREZZA
Le operazioni sopra indicate sono state svolte:
previa notifica al nominato in oggetto dellordinanza n..emessa dal Signor Questore
della Provincia di .....;
previa notifica al nominato in oggetto dellordinanza n..emessa dal Signor Dirigente
del Commissariato di P.S. di ........;
Si d atto che la persona sottoposta a rilievi segnaletici stata accompagnata presso questi uffici ed ivi
trattenuta dalle ore alle ore . del giorno ,
per il tempo strettamente necessario per lo svolgimento delle seguenti incombenze:
181
accompagnamento in ufficio;
richiesta motivata di ordinanza di sottoposizione ai rilievi segnaletici;
operazioni di segnalamento dattiloscopico, fotografico e descrittivo ex art. 7 Reg. T.U.L.P.S..
SEGNALAZIONE AD INIZIATIVA DEGLI UFFICIALI ED AGENTI DI PUBBLICA
SICUREZZA
Latto reso necessario in quanto alle ore .. odierne, in questa via ..
nellambito del servizio distituto ... (specificare il tipo
di
servizio)
ricorrendone
presupposti
di
legge
veniva
rilevato
che
......
(descrivere compiutamente fatti e circostanze in

ordine ai presupposti di cui allart. 4 T.U.L.P.S.), con tali motivazioni si proceduto
allaccompagnamento del nominato in oggetto presso questi uffici ove trattenuto dalle ore
alle ore . del giorno per il tempo
strettamente necessario per lo svolgimento delle seguenti incombenze:
accompagnamento in ufficio;
operazioni di segnalamento dattiloscopico, fotografico e descrittivo ex art. 7 Reg. T.U.L.P.S..
Del presente verbale consegnata una copia allinteressato, il quale stato reso edotto che avverso il
presente provvedimento esperibile:
ricorso gerarchico entro 30 giorni a (Autorit di P.S.
sovra ordinata a quella che ha emesso lordinanza);
in alternativa, ricorso giurisdizionale al T.A.R. di.. (indicare la sede
del T.A.R.) entro 60 giorni;
o ancora, entro 120 giorni, ricorso straordinario al Capo dello Stato.
Luogo e data
LINTERESSATO
IVERBALIZZANT......
....
...
...
182

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.08
2.1.b1.08
Prot. ..
N. Verb. .........
VERBALE DI SOMMARIE INFORMAZIONI ASSUNTE DALLINDAGATO

nei locali del Comando di Polizia Locale di .................... avanti a.. sottoscritt..
Ufficial.. di P.G.: ..,
dopo essere stato invitato a dichiarare le proprie generalit e quantaltro valga ad identificarlo, con
lammonizione delle conseguenze cui si espone chi si rifiuta di darle o le d false, presente, in stato di
libert, persona sottoposta ad indagine, in relazione al reato di .. commesso in
data. in.., dalla quale necessario assumere informazioni utili per
le indagini, il Sig./la Sig.ra:
..........
nato/a a ...... (..) il .. e
residente a .. () via .. n. . identificato
mediante telefono ....
assistit dal difensore di fiducia/dufficio, Avv. , del Foro di ...
Il sottoscritto Ufficiale di P.G. d atto che, con separato verbale, la persona indagata stata formalmente
invitata a dichiarare o eleggere domicilio per le notificazioni degli atti e ad esercitare la facolt di
nominare il difensore di fiducia.
La persona indagata resa edotta delle indagini nei suoi confronti in ordine alla violazione:
di cui agli artt. .....;
commessa in .., il ....;
perch ...
I.. sottoscrittUfficial di P.G. da. avviso ai sensi dellarticolo 64, co. 3, C.P.P., che:
le sue dichiarazioni potranno sempre essere utilizzate nei suoi confronti;
salvo quanto disposto dallart. 66, co. 1, C.P.P., ha facolt di non rispondere ad alcuna domanda, ma
comunque il procedimento seguir il suo corso;
se render dichiarazioni su fatti che concernono la responsabilit di altri, assumer, in ordine a tali
fatti, lufficio di testimone, salve le incompatibilit previste dallart. 197 C.P.P. e le garanzie di cui
allart. 197-bis C.P.P.
183
Si procede quindi a richiedere le informazioni ritenute utili ai fini delle investigazioni, che vengono di
seguito verbalizzate in forma riassuntiva in merito ai fatti costituenti il reato menzionato e, preso atto degli
avvisi
di
cui
sopra
di
tutto
quanto
precede,
si
invita
il/la
Sig./Sig.ra
......
ad esporre quanto ritiene utile alla sua difesa, che dichiara:
NON INTENDO RISPONDERE;
INTENDO RISPONDERE e preciso che:
..
..
..
..
..
..
..
Luogo, data e ora
LINDAGATO
IL DIFENSORE
..
I..VERBALIZZANT..
.....
.....
184

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.09

2.1.b1.09
Prot. ......
N. Verb.
VERBALE DI DICHIARAZIONI SPONTANEE RICEVUTE DALLINDAGATO

nei locali del Comando di Polizia Locale di .................... avanti a.. sottoscritt..:
..
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.
lammonizione delle conseguenze cui si espone chi si rifiuta di darle o le d false, presente:
..........
nato a ...... (..) il ..
e residente a .. () via .. n. .
identificato mediante telefono ...
che, in merito al reato su cui si indaga avvenuto alle ore del giorno del
mese di . dellanno ..........., in ..
Si d atto che il Sig ., invitato a dichiarare o

eleggere domicilio ai fini delle notificazioni a norma dellart. 161 C.P.P. ed avvertito che nella sua qualit
di persona sottoposta alle indagini ha lobbligo di comunicare ogni mutamento di domicilio dichiarato o
eletto e che in mancanza di tale comunicazione o in caso di rifiuto di dichiarare o eleggere domicilio le
notificazioni verranno eseguite mediante consegna al difensore ancorch dufficio.
ha dichiarato il domicilio in ....;
ha eletto il domicilio presso ;
ha rifiutato di dichiarare/eleggere domicilio,
e spontaneamente dichiara:
...
.
.............
..
185
..
..
Le operazioni si sono concluse alle ore del ..., coincidenti con la chiusura del verbale.
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in duplice copia di cui una, viene trasmessa
immediatamente
al
Procuratore
della
Repubblica
presso
la
Procura
della
Repubblica
.... e laltra conservata agli atti di questo Ufficio.
Luogo e data
LA PERSONA SOTTOPOSTA AD INDAGINI
I VERBALIZZANT.
.
.
186
di
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.10

2.1.b1.10
Prot. .......
N. Verb. .
VERBALE DI SOMMARIE INFORMAZIONI RESE DA PERSONA INFORMATA

DEI FATTI
nei locali del Comando di Polizia Locale di ........................ avanti a sottoscritt
..................................................................................................................................................
Ufficiale di P.G.
Agente di P.G.
lammonizione delle conseguenze cui si espone chi si rifiuta di darle o le d false, presente, presente:
..........
nato a ...... (..) il . e
residente a .. () via .. n. . identificato
che, in qualit di persona che pu riferire su circostanze utili ai fini delle indagini in corso, previo avviso
della facolt di astenersi qualora prossimo congiunto dellindagato, in relazione al reato di:
......................................................
..
avvenuto alle ore del giorno del mese di .
dellanno .. in .,
ha riferito quanto segue: ..
......................................................
..
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in duplice copia di cui una, viene trasmessa
immediatamente
al
Procuratore
della
Repubblica
presso
la
Procura
della
Repubblica
.. e laltra conservata agli atti di questo Ufficio.

Luogo e data
LA PERSONA INFORMATA SUI FATTI
I.. VERBALIZZANT
.....................................................
.
187
di
188
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.11
2.1.b1.11
Prot.
N. Verb. .
VERBALE DI CONFRONTO FRA PERSONE INFORMATE DEI FATTI

..................................................................................................................................................
Ufficiale di P.G., assistito da ..
..
(indicare le persone che assistono per leventuale riproduzione fonografica o come interpreti) sono
intervenuti
signori
(indicare
le
generalit
delle
persone
poste
confronto)..
..
..
Si d atto che stata disposta la comparizione davanti al sottoscritto delle predette persone,
precedentemente sentite a sommarie informazioni quali persone informate dei fatti in ordine al reato di
, commesso in danno di .
.,
dovendosi procedere al loro confronto, poich le dichiarazioni precedentemente rese dalle medesime sono
da ritenersi tra loro in contrasto, riguardano fatti e circostanze ritenute rilevanti e vi disaccordo in ordine
ai seguenti fatti e circostanze:
..
..
..
..
(indicarli)
Queste, interrogate sulle rispettive generalit, rispondono:
1) Sono: ...;
2) Sono:
Il
sottoscritto,
preliminarmente
richiamate
le
precedenti
dichiarazioni
rese
da
. e da ..,
189
chiede loro se le confermano o se le modificano, invitando, ove occorra, le persone poste a confronto alle
reciproche contestazioni.
In particolare, al Sig. viene chiesto di confermare o di
modificare la circostanza relativa alla dichiarazione resa in precedenza e, pi precisamente, se (riportare
testualmente
la
parte
della
dichiarazione
in
ordine
alla
quale
sussiste
il
contrasto)
..
..
In merito, il Sig. ha dichiarato:
Confermo integralmente quanto precedentemente dichiarato;
E mia intenzione modificare la dichiarazione precedentemente resa, precisando che:
..
..
..
..
..
Successivamente, al Sig. . viene chiesto di confermare o modificare la
circostanza relativa alla dichiarazione resa in precedenza e, pi precisamente, se (riportare testualmente la
parte della dichiarazione in ordine alla quale sussiste il contrasto).
In merito, il Sig. ha dichiarato:
Confermo integralmente quanto precedentemente dichiarato;
E mia intenzione modificare la dichiarazione precedentemente resa precisando che
..
..
..
..
..
Si d atto che il confronto ha avuto il seguente esito:
Alla luce delle dichiarazioni rese in data odierna dagli intervenuti si ritiene che ai fatti occorra
dare la seguente ricostruzione (indicare la ricostruzione ipotizzabile alla luce dei chiarimenti e/o
delle modifiche forniti dalle persone poste a confronto) .
Permane il contrasto rilevato tra quanto dichiarato da ciascuna delle persone soggette al confronto,
posto che ciascuna ha confermato integralmente le dichiarazioni rese in precedenza.
190
Le suddette operazioni sono terminate alle ore ........

Il presente verbale stato redatto contestualmente in forma riassuntiva semplice e non stato
possibile avvalersi della riproduzione fonografica, stante la carenza di idonei strumenti tecnici; le
operazioni si sono concluse alle ore coincidenti con la chiusura del
verbale;
Il verbale stato redatto in forma riassuntiva complessa con lausilio della riproduzione
fonografica. Il nastro, marca , racchiuso in apposita custodia
sigillata e contrassegnata dal n. ., viene allegato al verbale quale parte integrante di
esso.
Di quanto sopra stato redatto contestualmente, il presente verbale in n. .. fogli.
Luogo e data
LE PERSONE POSTE A CONFRONTO
IL VERBALIZZANTE
........................................................
..
IL DIFENSORE
...
191
192
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.12

2.1.b1.12
Prot. .......
N. Verb. .
VERBALE DI SOMMARIE INFORMAZIONI RESE DA PERSONA INFORMATA

DEI FATTI, IMPUTATA IN PROCEDIMENTO CONNESSO O DI UN REATO
COLLEGATO A QUELLO PER CUI SI PROCEDE
Lanno ... il giorno .. del mese di . alle ore
.. nei locali del Comando di Polizia Locale di ........................ avanti al
sottoscritto .................................................................................... Ufficiale di P.G., assistito
da..............
(indicare le persone che
assistono per la riproduzione fonografica od eventuali interpreti), effettivo presso il predetto ufficio, dopo
essere stato invitato a dichiarare le proprie generalit e quantaltro valga ad identificarlo, con
lammonizione delle conseguenze cui si espone chi si rifiuta di darle o le d false, presente comparso:
........
nato a ...... (..) il e
residente a .. () via .. n. ...
qui invitato quale persona informata dei fatti , previo avviso della facolt di astenersi qualora prossimo
congiunto dellindagato:
in relazione al procedimento penale n. .......;
in
relazione
alla
notizia
di
reato
acquisita
il
giorno
........................
Il Sig ...............:
risultando imputato in un procedimento connesso a quello per cui si procede in relazione

allart.12, co. 1, lett. a), C.P.P.;
risultando imputato di un reato collegato, in quanto ...

..
..
(riportare gli estremi del procedimento e i reati inerenti limputazione), viene sentito con le
garanzie previsti dagli articoli 197-bis, 198 e 351, co. 1-bis, C.P.P..
193
Invitato a nominare un difensore di fiducia per il caso in cui non vi abbia gi provveduto o se
intenda nominarne un altro, ed informato delle disposizioni vigenti in materia di patrocinio a
carico dello Stato e dellobbligo di retribuire il difensore dufficio qualora non ricorrano i
presupposti per lammissione a tale beneficio, dichiara:
di nominare quale difensore di fiducia lAvv. .................

del Foro di ............. con studio in ...
via .............. n. telefono ................,
che qui comparso e presenzia allatto;
di non essere in grado di indicare un difensore di fiducia;
che non intende nominare un difensore di fiducia e viene, quindi, assistito dal difensore dufficio
Avv. del Foro di ..
con studio in ., via ............ n. .
telefono ... nominato ai sensi dellart. 97, co. 3, C.P.P. e che,
avvisato come di rito, presente allatto.
Il Sig .. avvertito che qualora non
ricorrano le condizioni per lammissione al patrocinio a spese dello Stato previste dallart. 76, D.P.R. 30
maggio 2002, n. 115, deve retribuire il difensore dufficio.
Non essendo comparso il difensore di fiducia nominato;
Non essendo comparso il difensore dufficio designato e preavvertito del compimento dellatto;
si
procede
ugualmente
al
compimento
dellatto
.....................................
Il Sig. .................., sentito in merito:
al
procedimento
penale
n.
.....;
alla
notizia
di
reato
acquisita
il
giorno
......................,
avvertito della facolt di astensione prevista dagli artt. 199 e 200 C.P.P., nonch del fatto che
obbligato, ai sensi degli artt. 361 e 362 C.P.P., ad astenersi dal rendere informazioni sulle domande
eventualmente formulate dal difensore o dal sostituto e sulle risposte date.
ulteriormente avvertito che:
- non pu essere obbligato a deporre sui fatti per i quali sia stata pronunciata in giudizio sentenza
irrevocabile di condanna nei suoi confronti, se nel procedimento aveva negato la propria responsabilit
ovvero non aveva reso alcuna dichiarazione, n sui fatti che concernono la propria responsabilit in ordine
al reato per cui si procede o si proceduto nei suoi confronti;
- in ogni caso le dichiarazioni rese non potranno essere utilizzate, contro la persona che le ha rese,
nelleventuale procedimento di revisione della sentenza di condanna ed in qualsiasi giudizio civile od
194
amministrativo relativo al fatto del procedimento e della sentenza irrevocabile di condanna, di

proscioglimento o di applicazione della pena, ex art. 444 C.P.P..
A questo punto, ai sensi dellart. 198 C.P.P., la persona informata dei fatti avvertita che deve rispondere
alle domande secondo verit che gli verranno rivolte.
Domanda:
.................................................................................................................................
Risposta: ..............................................................................................................................................
Si d atto che:
il presente verbale stato redatto contestualmente in forma riassuntiva complessa e che non
stato possibile avvalersi della riproduzione fonografica stante la carenza di idonei strumenti
tecnici; le operazioni si sono concluse alle ore ....................... coincidenti con la
chiusura del verbale;
il presente verbale stato redatto in forma riassuntiva semplice con lausilio della riproduzione
fonografica.
Il nastro, marca ............... racchiuso in apposita custodia sigillata e contrassegnata
dal n. ................, viene allegato al verbale quale parte integrante di esso ..............................
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale, in duplice copia, di cui una viene immediatamente
trasmessa
al
Procuratore
della
Repubblica
presso
la
Procura
della
Repubblica
di
...., Dott. ............................... e laltra conservata agli atti di

questUfficio.
Luogo e data
LA PERSONA INFORMATA SUI FATTI
IL VERBALIZZANTE
....................................................
195
196
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente

Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.13
2.1.b1.13
Prot. .......
N. Verb.
VERBALE DI PERQUISIZIONE PERSONALE

presso la Procura della Repubblica
di ..

nei locali del Comando di Polizia Locale di ................. i.. sottoscritt..:
..
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G. (nei casi di particolare urgenza, ex art. 113, D.Lgs. n. 271/1989),
a seguito di intervento:
in flagranza di reato (art. 352, co. 1, C.P.P.);
per evasione (art. 352, co. 1, C.P.P.);
per il fermo di persona indiziata di delitto (art. 352, co. 1e co. 2, C.P.P.);
in esecuzione di ordinanza cautelare nei confronti di persona imputata per uno dei delitti previsti
dallart. 380 C.P.P. (art. 352, co. 1 e co. 2, C.P.P.);
per fondato motivo di ritenere che sulla persona si trovino occultate cose o tracce pertinenti al reato
che possano essere cancellate o disperse (art. 352, co. 1, C.P.P.);
per particolari esigenze di urgenza che non consentono l'emissione di un tempestivo decreto (art.
352, co. 2, C.P.P.),
d .. atto di aver proceduto alle ore , del ., in .. (.)
alla perquisizione personale, con la facolt di cui allart. 113, disp. att., C.P.P. qualora agente di p.g., di:
......
nato a ........ (..)
197
il .. e residente a ... ()
in
via
....
n.
identificato mediante telefono ........

Si d atto che il Sig. ., persona sottoposta a perquisizione
stata preventivamente avvertita dagli operanti della facolt di farsi assistere da un difensore di fiducia o da
altra persona idonea a testimoniare ad atti del procedimento purch prontamente reperibile.
Il Sig ...:
si fatto assistere da ....;
ha rinunziato a tale facolt.
Si d atto che il Sig. .., invitato a dichiarare o eleggere domicilio ai fini delle
notificazioni a norma dellart. 161 C.P.P. ed avvertito che nella sua qualit di persona sottoposta alle
indagini ha lobbligo di comunicare ogni mutamento di domicilio dichiarato o eletto e che in mancanza di
tale comunicazione o in caso di rifiuto di dichiarare o eleggere domicilio, le notificazioni verranno
eseguite mediante consegna al difensore ancorch dufficio,
HA DICHIARATO
il domicilio in.....................................................................................................................................;
di eleggere il domicilio presso...;
di non avvalersi di tale facolt.
La perquisizione, terminata alle ore .. del ...., ha dato:

Esito negativo;
Esito positivo, permettendo di rinvenire quanto elencato di seguito:
.................
..
..
Quanto rinvenuto , con verbale separato, stato sottoposto a sequestro giudiziario, in quanto ritenuto corpo
di reato e comunque cosa ad esso pertinente.
Di quanto sopra stato redatto contestualmente il presente verbale in triplice copia, di cui una viene
immediatamente trasmessa al Procuratore della Repubblica presso la Procura della Repubblica di
(luogo dove l'atto stato eseguito), una consegnata alla persona perquisita, e laltra
conservata agli atti di questo Ufficio.
Luogo e data
LINTERESSATO
IL DIFENSORE/PERSONA DI FIDUCIA
I VERBALIZZANT
198
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente

Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.14
2.1.b1.14
Prot. ......
N. Verb. ....
VERBALE DI PERQUISIZIONE LOCALE

di ..
nei locali del Comando di Polizia Locale di ...................... i.. sottoscritt..:
..
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G. .(nei casi di particolare urgenza, ex art. 113, D.Lgs. n. 271/1989),
a seguito di intervento:
in flagranza di reato (art. 352, co. 1, C.P.P.);
per evasione (art. 352, co. 1, C.P.P.);
per il fermo di persona indiziata di delitto (art. 352, co. 1e co. 2, C.P.P.);
in esecuzione di ordinanza cautelare nei confronti di persona imputata per uno dei delitti previsti
dallart. 380 C.P.P. (art. 352, co. 1 e co. 2, C.P.P.);
per fondato motivo di ritenere che in quel luogo si trovino occultate cose o tracce pertinenti al reato
che possano essere cancellate o disperse (art. 352, co. 1, C.P.P.);
per particolari esigenze di urgenza che non consentono l'emissione di un tempestivo decreto ;(art.
352, co. 2, C.P.P.),
nei confronti di:
..........
nato a ...... (..) il ..
e residente a .. () via .. n. .
identificato mediante telefono ....
d atto di aver proceduto alle ore , del .,
in ..
alla perquisizione locale, con la facolt di cui allart. 113, disp. att., C.P.P. qualora Agente di p.g.,
dellabitazione ubicata al piano e composta da .,
199
estendendola ai locali di pertinenza della stessa, nella disponibilit di .....,

sopra meglio generalizzato.
Si d atto che il Sig. .., persona sottoposta a perquisizione
stata preventivamente avvertita dagli operanti della facolt di farsi assistere da un difensore di fiducia o da
altra persona idonea a testimoniare ad atti del procedimento purch prontamente reperibile.
Il Sig ..
si fatto assistere da .;
Si d atto che il Sig. ..., invitato
a dichiarare o eleggere domicilio ai fini delle notificazioni a norma dellart. 161 C.P.P. ed avvertito che
nella sua qualit di persona sottoposta alle indagini ha lobbligo di comunicare ogni mutamento di
domicilio dichiarato o eletto e che in mancanza di tale comunicazione o in caso di rifiuto di dichiarare o
eleggere domicilio, le notificazioni verranno eseguite mediante consegna al difensore ancorch dufficio,
HA DICHIARATO
il domicilio in .........................;
di eleggere il domicilio presso ....;
di non avvalersi di tale facolt.
Nei locali suddetti erano presenti: ...
..
La perquisizione, terminata alle ore del ., ha dato:
Esito negativo,
...
Quanto rinvenuto , con verbale separato, sottoposto a sequestro giudiziario in quanto ritenuto corpo di
reato e comunque cosa ad esso pertinente.
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in triplice copia di cui una viene consegnate al Sig.
...., titolare del luogo perquisito, una viene
trasmessa immediatamente al Procuratore della Repubblica presso ..
di ..... e laltra conservata agli atti di questo Ufficio.
Luogo e data
LINTERESSATO
I VERBALIZZANT
200
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.15

2.1.b1.15
Prot. ..
N. Verb. .
VERBALE DI PERQUISIZIONE LOCALE O DOMICILIARE AI SENSI

DELLART. 41 DEL T.U.L.P.S.
di ..
nei locali del Comando di Polizia Locale di ....................... i.. sottoscritt:
..
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.
a seguito di acquisizione di notizia secondo la quale allinterno dellabitazione di:
..........
nato a .... (..) il e
residente a .. () via ..... n. ...
identificato mediante . telefono .......
si potessero trovare:
armi ;
munizioni;
materie esplodenti:
o
non denunciate;
non consegnate;
abusivamente detenute;
d . atto di aver proceduto alle ore , del ., in

alla perquisizione locale, con la facolt di cui allart. 113, disp. att. C.P.P., qualora agente di p.g.,
dellabitazione ubicata al piano .. e composta da
.....,
estendendola ai locali di pertinenza della stessa, nella disponibilit di ..,
201
sopra meglio generalizzato.

Nei locali suddetti era presente: ..
Si d atto che il Sig. ., persona sottoposta a perquisizione stata
preventivamente avvertita dagli operanti della facolt di farsi assistere da un difensore di fiducia o da altra
persona idonea a testimoniare ad atti del procedimento, purch prontamente reperibile.
Il Sig
si fatto assistere da;
Si d atto che il Sig. .,
invitato a dichiarare o eleggere domicilio ai fini delle notificazioni a norma dellart. 161 C.P.P. e avvertito
che nella sua qualit di persona sottoposta alle indagini ha lobbligo di comunicare ogni mutamento di
ha dichiarato il domicilio in ...;
ha eletto il domicilio presso;
ha rifiutato di dichiarare/eleggere domicilio.
Essendovi fondato motivo di ritenere che le armi ricercate e/o le munizioni potessero trovarsi occultate
indosso
alla
persona
di
................................... (generalit complete), la perquisizione stata estesa sulla medesima.

La perquisizione, terminata alle ore del ., ha dato:
Esito negativo,
..
..
Quanto rinvenuto , con verbale separato, sottoposto a sequestro giudiziario in quanto ritenuto corpo di
reato e comunque cosa ad esso pertinente.
Di quanto sopra stato contestualmente redatto il presente verbale in triplice copia, di cui una viene
consegnate al Sig....(titolare del luogo perquisito o
suo rappresentante), una viene trasmessa immediatamente al Procuratore della Repubblica presso la
Procura della Repubblica di e laltra conservata agli atti di questo Ufficio.
Luogo e data
LINTERESSATO
I VERBALIZZANT
202
..

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2.1.b1.16
Prot.
N. Verb. .
VERBALE DI PERQUISIZIONE SUL POSTO AI SENSI DELLA LEGGE 22

MAGGIO 1975, N. 152
di ..
Lanno ... il giorno .... del mese di .

alle ore .. nei locali del Comando di Polizia Locale di .................
i.. sottoscritt:
..
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.
durante un operazione di polizia, avendo notato che la persona sotto generalizzata:
......
nato a ...... (..) il . e
residente a ..... () via ... n. .
identificato mediante telefono ...
(descrivere brevemente le circostanze) ...............................................................
..
..
e ritenendo che latteggiamento, nonch la presenza della suddetta persona, relativamente alle circostanze
di luogo e di tempo di cui sopra, non apparivano giustificabili e ritenendo, altres, ricorrere il caso
eccezionale di necessit ed urgenza che non consentiva di attendere, un tempestivo provvedimento
dellAutorit Giudiziaria, da.. atto di aver proceduto alle immediata perquisizione sul posto di
...., meglio
sopra generalizzato, al solo fine di accertare il possesso di armi, esplosivi e strumenti di effrazione.
Per lo stesso motivo la perquisizione stata estesa anche
al veicolo: Tipo .., Targa
203
Marca .. intestato a:
a se stesso;
al..Signor (inserire dati risultanti dalla carta di
circolazione)
La perquisizione, terminata alle ore . del ..., ha dato:
Esito negativo;
..
..
..
Quanto rinvenuto , con verbale separato, sottoposto a sequestro giudiziario.
persona sottoposta a perquisizione stata preventivamente avvertita dagli operanti della facolt
riconosciutale di farsi assistere da un difensore di fiducia o da altra persona idonea a testimoniare ad atti
del procedimento, purch prontamente reperibile.
Il Sig :
si fatto assistere da ....;
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in triplice copia, di cui una viene consegnate al Sig
..... titolare del luogo perquisito, una viene trasmessa
immediatamente al Procuratore della Repubblica presso la Procura della Repubblica di ...
e laltra conservata agli atti di questo ufficio.

Luogo e data
LINTERESSATO
I VERBALIZZANT
204

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Modello 2.1.b1.17
2.1.b1.17
Prot. .............
N. Verb. .............
VERBALE DI PERQUISIZIONE PERSONALE O LOCALE AI SENSI DELLART.

103 DEL D.P.R. 9 OTTOBRE 1990, N. 309 E S.M.I.
di ..
Lanno ..... il giorno .... del mese di . alle ore .
nei locali del Comando di Polizia Locale di ................. i.. sottoscritt:
Ufficial.. di P.G. ...
durante un operazione di polizia per la prevenzione e la repressione del traffico illecito di sostanze
stupefacenti, avendo fondato motivo di ritenere che potessero essere rinvenute sostanze stupefacenti o
psicotrope e, ricorrendo motivi di particolare necessit ed urgenza, che non consentivano di chiedere
lautorizzazione telefonica al Magistrato competente, hanno proceduto:
alla perquisizione personale eseguita in
......
di: ........
nato a .... (..) il ... e residente
a .... () via .. n. .
identificato
mediante
..
telefono....
alla perquisizione locale, eseguita in .......,
luogo nella disponibilit di , sopra meglio
generalizzato, composto da: .....
..
Linteressato, preventivamente informato della facolt di farsi rappresentare da un difensore di fiducia o
da persona di fiducia, senza che ci potesse comportare ritardi nellesecuzione dellatto,
HA DICHIARATO
205
di non avvalersi di tale facolt;

di farsi assistere dallAvv. ... del Foro di .......,
che ha presenziato.
Si d atto che il Sig. .....,
ha dichiarato il domicilio in ...;
La perquisizione, terminata alle ore . del ., ha dato:
Esito negativo,
..
..
..
..
Alla perquisizione ha.. altres assistito:
.....
..
Si d atto che nel corso delloperazione non stato arrecato nessun danno a persone o cose e che
nulla stato prelevato al di fuori di quanto debitamente sottoposto a sequestro e che la parte
interessata nulla ha da eccepire relativamente la comportamento tenuto dai verbalizzanti.
Quanto rinvenuto stato, con verbale separato, sottoposto a sequestro giudiziario.
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in triplice copia, di cui una viene consegnata
allinteressato, una viene trasmessa immediatamente al Procuratore della Repubblica presso la Procura
della Repubblica di ... per la convalida e laltra conservata agli atti di questo
Ufficio.
Luogo e data
LINTERESSATO
I VERBALIZZANT
...
..
206

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Modello 2.1.b1.18
2.1.b1.18
Prot. .............
N. Verb. .............
VERBALE DI CONTROLLO. ED ISPEZIONE DI MEZZI DI TRASPORTO,

BAGAGLI ED EFFETTI PERSONALI AI SENSI DELLART. 12, D.LGS. N.
286/1998
Lanno ..... il giorno .... del mese di. alle ore ..
nei locali del Comando di Polizia Locale di ...................................... i..
sottoscritt:
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.
nel corso di operazioni di polizia finalizzate al contrasto delle immigrazioni clandestine nell'ambito di
questo territorio, danno atto che alle ore ............... odierne in ..........................................................., avendo
fondato motivo di ritenere che i mezzi di trasporto e le cose trasportate potessero essere utilizzati per
compiere attivit dirette a favorire l'immigrazione clandestina di stranieri ..
nel territorio dello Stato, hanno proceduto al controllo e allispezione di:
mezzo di trasporto;
bagaglio;
altra cosa trasportata (specificare) ...;
di pertinenza del Sig. .................................................. nato a ..................................... (........) il ..
residente in ....................................... via ................................................................................ n. ...............
identificato a mezzo di ................................................................. telefono ....................................................
Il controllo ha dato il seguente esito:
Negativo;
Positivo, in quanto stato rinvenuto quanto segue:
.....
..............................................................................................................................................
(indicare le eventuali cose rinvenute che, come da separato verbale, sono state sequestrate).
Il Sig. ..............., meglio sopra generalizzato,
spontaneamente ha dichiarato: ..
......
207
..
consegnata allinteressato, una viene trasmessa immediatamente al Procuratore della Repubblica presso la
Procura della Repubblica di ........................................................................ per la convalida e laltra
Luogo e data
LA PERSONA CONTROLLATA
I VERBALIZZANTI
.
.
208

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Modello 2.1.b1.19

2.1.b1.19
Prot.
N. Verb. .........
VERBALE DI ACCERTAMENTI URGENTI SU COSE/LUOGHI/PERSONE

..
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G. (nei casi di particolare urgenza, ex art. 113, D.Lgs. n. 271/1989)
intervenut in ...
per: .......
.
Onde evitare che le cose, le tracce e/o i luoghi pertinenti al reato potessero modificarsi, alterarsi o
disperdersi prima dellintervento della competente Autorit Giudiziaria, si proceduto ad effettuare i
sottodescritti rilievi e accertamenti.
Si d atto che il Sig. .., persona sottoposta alle
indagini stata preventivamente avvertita dagli operanti della facolt di farsi assistere da un difensore di
fiducia o da altra persona idonea a testimoniare ad atti del procedimento, purch prontamente reperibile.
Il Sig. ...:
si fatto assistere da ...;
Si d atto che il Sig. ., invitato a dichiarare o
eleggere domicilio ai fini delle notificazioni a norma dellart. 161 C.P.P. e avvertito che nella sua qualit
di persona sottoposta alle indagini ha lobbligo di comunicare ogni mutamento di domicilio dichiarato o
eletto e che in mancanza di tale comunicazione o in caso di rifiuto di dichiarare o eleggere domicilio, le
notificazioni verranno eseguite mediante consegna al difensore ancorch dufficio,
ha dichiarato il domicilio in ;
ha eletto il domicilio presso.;
209
Luogo e data
I VERBALIZZANT
210

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2.1.b1.20
Prot.
N. Verb. .........
VERBALE DI PERQUISIZIONE DI IMMOBILE PER LA REPRESSIONE DEI

REATI DI DISCRIMINAZIONE RAZZIALE AI SENSI DELLART. 5, D.L. N.
122/93, CONV. IN L. N. 205/1993
Lanno ... il giorno .. del mese di . alle ore .................
i sottoscrittUfficial.. di P.G. appartenent. al Comando di Polizia Locale di ..
da/danno atto che alle ore . del in localit ,
sussistendo i seguenti motivi particolari di necessit ed urgenza che non consentivano di richiedere
lautorizzazione del Pubblico Ministero, Dott. . presso la
Procura della Repubblica di ..
(indicare i motivi) ed essendo in corso operazioni di polizia per la repressione dei reati previsti dalart. 3
del D.L. n. 122/1993 e dallart. 3, commi 1, lett. b) o 3 della L. 13 ottobre 1975, n. 654 o dalla L. 9 ottobre
1967, n. 962, hanno proceduto alla perquisizione dellimmobile costituito da ...
..
di pertinenza di .
..
..
(indicare le generalit complete del possessore), avendo fondato motivo di ritenere che il Signor
se ne sia avvalso come luogo di ..
(riunione, deposito, rifugio o per altre attivit connesse al reato).
Nel corso delle operazioni stato riscontrato quanto segue:
..
..
..
La perquisizione stata ultimata alle ore del . ed ha dato il seguente
esito:
..
..
..
.
211
(rinvenimento di armi, munizioni, esplosivi o di altro materiale utilizzato allo scopo, emblemi, simboli,
materiale di propaganda).
A seguito di ci, il Sig. ha dichiarato
spontaneamente quanto segue:
..
..
..
L'interessato stato reso edotto della facolt di farsi assistere da una persona o da un difensore di fiducia,
e questi:
ha rinunciato a tale facolt;
si fatto assistere dall'Avv. .. del Foro di ..
con studio in ... telefono ...
fax ....
Il difensore:
ha osservato: ;
ha chiesto: ...;
si riservato di .
Il Sig. . (titolare del luogo), invitato a dichiarare o eleggere
domicilio ai fini delle notificazioni a norma dellart. 161 C.P.C. ed avvertito che nella sua qualit di
persona sottoposta alle indagini ha lobbligo di comunicare ogni mutamento di domicilio dichiarato od
eletto e che in mancanza di tale comunicazione o in caso di rifiuto di dichiarare od eleggere domicilio, le
notificazioni verranno eseguite mediante consegna al difensore ancorch dufficio:
ha dichiarato il domicilio in ;
ha eletto domicilio presso ...;
ha rifiutato di dichiarare o eleggere domicilio.
Il Sig. :
ha nominato difensore di fiducia lAvv. . del Foro di
con studio in .. telefono ...
fax .....;
212
si riservato di nominare il difensore di fiducia, intendendo, al momento, avvalersi del

difensore dufficio designatogli, Avv. . del Foro di ..
Il materiale suddetto stato sequestrato come da separato verbale.
Si altres proceduto al sequestro dellimmobile.
Di quanto sopra stato redatto, contestualmente,il presente verbale e trasmesso entro il termine previsto
(48 ore) al Procuratore della Repubblica presso la Procura della Repubblica di
per la convalida.
Copia del verbale viene altres consegnata a ...
..
(indicare i soggetti interessati).
Luogo e data
L'INTERESSATO
IL DIFENSORE
.
IVERBALIZZANT...
.
.
213
214

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Comune di ..
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Modello 2.1.b1.21
2.1.b1.21
Prot. ....
N. Verb. .
VERBALE DI SEQUESTRO
Alle ore .. del giorno . del mese di dell'anno ..
in (.) via.. n. .....
i sottoscritt ...
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.(nei casi di particolare urgenza, ex art. 113, D.Lgs. 271/1989)
appartenent al Comando Polizia Locale di ..., da.atto che, stante la
necessit e l'urgenza di acquisire il corpo di reato e/o le cose ad esso pertinenti ritenute necessarie per
l'accertamento dei fatti su cui si indaga, ha/hanno proceduto ad effettuare il sequestro giudiziario di:
..
..
..........................................................................................................................................................................
Possessore
..
nat.. il ...... a residente a (.)
via n. , in qualit di .
identificato mediante ... telefono
Proprietario
..
nat.. il ...... a residente a (.)
via n. , in qualit di .
identificato mediante ... telefono
Motivazione del sequestro:
215
L'interessato, reso edotto, prima di dare inizio alle operazioni, della facolt di farsi assistere da un
difensore di fiducia:
non ha nominato alcun difensore;
ha nominato l'Avv. ..... del Foro di ... con studio
in ... tel. ..... fax ..,
il quale:
stato avvisato avvisato alle ore .. del giorno ;
non stato avvisato
e che lo stesso:
ha presenziato;
non ha presenziato
Le cose sequestrate sono inerenti al reato di ......
commesso alle ore del giorno del mese di ..... dell'anno ....
nella localit sita in .(), via........ n. ..
e sono state depositate in ....,
dandole in custodia giudiziaria a ..

..
nat.. il ....... a
residente a (.) n. , in qualit di .
identificato mediante ... telefono ....,
che stato reso edotto dell'obbligo di tenere le cose sequestrate a disposizione dell'Autorit Giudiziaria
procedente, diffidato dall'usarle o dal permetterne l'uso e/o la manomissione, con l'avvertenza che la
violazione dolosa o colposa di tali obblighi punita ai sensi degli artt. 334 e 335 del Codice Penale.
Luogo e data
L'INTERESSATO
..
IL CUSTODE
..
IVERBALIZZANT...
216

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Provincia di .
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Modello 2.1.b1.22

2.1.b1.22
Prot. ....
N. Verb.
VERBALE DI SEQUESTRO DI DOCUMENTO CONTRAFFATTO OD

ALTERATO
Alle ore .. del giorno. del mese di dell'anno
in (.) via... n. .
i sottoscritt ...
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G. (nei casi di particolare urgenza, ex art. 113, D.Lgs. n. 271/1989),
appartenent al Comando Polizia Locale di ..., da. atto che, stante la
necessit e l'urgenza di acquisire il corpo di reato e/o le cose ad esso pertinenti ritenute necessarie per
l'accertamento dei fatti su cui si indaga, ha. proceduto ad effettuare il sequestro giudiziario di:
natura del documento...;
numero di stampato......;
numero meccanografico ..;
apparentemente rilasciato dalle Autorit di ...... (indicare il luogo e
lo Stato apparente di rilascio), in data .... a nome di ...................................
(indicare le generalit della persona cui il documento intestato)
Il sequestro stato eseguito a carico di ............................................................ nato
a ........ il ...... e residente in .... (..)
via
..........
n.
..
identificato
mediante .. telefono ......

Motivazione del sequestro.
Si accertava trattarsi di documento:
contraffatto, non conforme alloriginale;
contraffatto, privo di misure di sicurezza antifalsificazione, presenti invece negli originali;
contraffatto per imitazione di un originale;
contraffatto, non rispondente alle caratteristiche di cui alle Convenzioni internazionali di
riferimento;
alterato per quanto attiene a:
..
217
..
..
..
(descrivere sommariamente lalterazione)
Il sequestro si reso necessario, in quanto sussisteva il pericolo che, prima dellintervento del Pubblico
Ministero, il documento potesse essere danneggiato o sottratto, anche solo in parte.
L'interessato, reso edotto, prima di dare inizio alle operazioni, della facolt di farsi assistere da un
difensore di fiducia:
non ha nominato alcun difensore;
ha nominato l'Avv. ..del Foro di ... con studio in
. telefono ... fax
Il difensore:
stato avvisato alle ore del giorno .;
non stato avvisato
e lo stesso:
ha presenziato;
non ha presenziato.
Salvo contrario avviso dellAutorit Giudiziaria, il documento viene trattenuto presso lUfficio di P.G.
Procedente, in attesa di essere trasmesso al competente Ufficio di Polizia Scientifica, per la relazione
tecnica.
Di quanto sopra stato redatto contestualmente il presente verbale in triplice copia, di cui una viene
consegnata alla persona cui il documento stato sequestrato, una viene trasmessa immediatamente alla
Procura della Repubblica territorialmente competente, e laltra conservata agli atti di questo Ufficio.
Luogo e data
L'INTERESSATO
IVERBALIZZANT...
..
...
.
218
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Modello 2.1.b1.23

2.1.b1.23
Prot. ....
N. Verb.
VERBALE DI SEQUESTRO DI DENARO

Lanno ... il giorno .. del mese di .... alle ore ..
in localit i sottoscritt..........
Agenti di P.G.
Ufficiali di P.G.
appartenent al Comando Polizia Locale di .. in ,
da... atto che, alle ore .............. odierne in .............., a
seguito di ............... (indicare i
motivi
che
hanno
portato
al
sequestro)
hanno
rinvenuto
la
somma
di
Euro
................ (indicare limporto), cos suddivise:

.............
..
(specificare i vari tagli delle monete e, possibilmente, anche i numeri di serie)
che sono state sequestrate.
Le banconote sequestrate sono state assicurate in apposito/appositi plico/plichi chiuso/chiusi sul/sui
quale/quali sono stati apposti n. .......... sigilli con la sottoscrizione de verbalizzant.
Si d atto di aver preliminarmente informato il Sig .
(persona a cui la cosa viene sequestrata), nato a ...... (..) il
e residente a .. () via .... n. . identificato
presente alle operazioni, della facolt di farsi rappresentare o assistere dal difensore o da persona di
fiducia, purch prontamente reperibile e idonea ad essere testimone ad atti del procedimento.
Il Sig .:
ha rinunciato a tale facolt;
si fatto rappresentare o assistere dallAvv. del Foro di ,
con studio in ... via .............. n.
telefono .... fax .
Il difensore ha osservato: .
219

Il difensore ha chiesto di: ......
..............................................................................................................................................................
Il difensore si riservato di: .
...........
Il Sig. ............ spontaneamente ha
dichiarato
Si d atto che il denaro sequestrato, custodito in n. .. reperti con lintestazione dellUfficio,
n. sigilli in ceralacca/piombo sui quali stato impresso il timbro a secco dellUfficio, viene
depositato nella Cancelleria Penale del Tribunale di ....... a
disposizione del Pubblico Ministero, Dott. ......
Poich non si ritenuto necessario conservare il denaro nella specie sequestrata, esso stato versato sul
libretto postale infruttifero n. ............. intestato al
detentore (nei soli casi in cui opportuno eseguire il versamento sul libretto postale e dopo aver preso
contatti con il Pubblico Ministero procedente circa lopportunit di tale operazione).
consegnata
al
Sig.
.............
(generalit della persona nei cui confronti stato operato il sequestro), una viene trasmessa
immediatamente al Procuratore della Repubblica presso la Procura della Repubblica di ..,
Dott. .............. per la convalida, unitamente al libretto postale infruttifero
(se si proceduto a tale operazione) e laltra conservata agli atti di questUfficio.
Luogo e data
L'INTERESSATO
IVERBALIZZANT...
..
..
.
220
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Modello 2.1.b1.24

2.1.b1.24
Prot. ....
N. Verb.
VERBALE DI ACQUSIZIONE DI PLICHI SIGILLATI O DI CORRISPONDENZA

AI SENSI DELLART. 353 C.P.P.
Lanno ... il giorno .... del mese di ...
alle ore .. in localit .... i
sottoscritt........ Ufficial. di P.G.,
appartenent. al Comando Polizia Locale di .. in , da
atto
che,
alle
ore
..........
odierne
si
/sono
recato/recati
in
..
ove, considerata la necessit, ha/hanno acquisito n. plichi sigillati o chiusi rinvenuti in
(indicare il luogo) e verosimilmente contenenti:
..
..
..
Il Sig. (indicare la persona che ha in consegna i plichi o di quella preposta al servizio postale)
......................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................;
Il Sig. ha dichiarato: ....;
Il Sig. non ha dichiarato nulla.
consegnata
al
Sig.
.............
(generalit della persona che ha in consegna i plichi o di quella preposta al servizio postale), una viene
trasmessa immediatamente al Pubblico Ministero presso la Procura della Repubblica di .........,
Dott. ...., unitamente ai plichi acquisiti che vengono trasmessi intatti e laltra
conservata agli atti di questUfficio.
221
Luogo e data
LA PERSONA CHE HA IN CONSEGNA I PLICHI

O DI QUELLA PREPOSTA
AL SERVIZIO POSTALE
I. VERBALIZZANT.
..
...
...
222
Regione Piemonte
Provincia di .
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Modello 2.1.b1.25

2.1.b1.25
Prot. ....
N. Verb.
VERBALE DI RINVENIMENTO E SEQUESTRO DI AUTOVETTURA

Lanno ... il giorno .. del mese di . alle ore ...
in localit i.. sottoscritt.
Agenti di P.G.
Ufficiali di P.G.
appartenent al Comando Polizia Locale di . in ...,
da.. atto che, alle ore ............................ odierne in ..............
(localit del rinvenimento) ha proceduto al sequestro dellautovettura targata .........................
colore .................... di propriet di ....................................
nato a ........ (..) il .
e residente in .. () via ... n. .
identificato mediante telefono .......,
perch risulta corpo del reato di ............. (o cosa
pertinente al reato di .......................) commesso il giorno .............. in danno di
nato a ....... (..) il .
e residente a ... () via ... n. ..,
identificato mediante .. telefono ..
Si proceduto a tale operazione in quanto sussisteva il pericolo che, prima dellintervento del Pubblico
Ministero, Dott. ............., immediatamente informato, lautovettura stessa potesse
essere
danneggiata
sottratta,
anche
se
solo
in
parte,
in
quanto
si
trovava
...............
(posizione e condizioni in cui stata rinvenuta).

Al momento del sequestro il veicolo risultato nelle seguenti condizioni:
.
..
..
In particolare, lautovettura presentava i seguenti evidenti danni:
223
..
..
..
Lautovettura, in attesa delle determinazioni del predetto Pubblico Ministero, stata affidata in custodia al
Sig. ... nato a ... (..)
il e residente in ()
via .. n. .., identificato mediante
telefono ...., persona idonea a testimoniare ad atti del procedimento.
Il custode, che dichiara di accettare lincarico e di osservare gli obblighi di legge, viene reso edotto dei
doveri inerenti alla custodia ed in particolare dellobbligo di conservare il veicolo sequestrato con la
dovuta diligenza, di impedire che venga da estranei in qualunque modo manomesso, di preservarlo da ogni
alterazione e tenerlo a disposizione dellAutorit Giudiziaria competente per ogni sua richiesta.
, infine, avvertito delle pene comminate per la violazione dei doveri di custodia (artt. 334 e 335 C.P.).
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in triplice copia, di cui una viene consegnata al Sig.
......................................................, persona a cui lautovettura stata affidata, una inviata immediatamente
al Procuratore della Repubblica presso .la procura della Repubblica di .................. e
laltra conservata agli atti di questUfficio.

Luogo e data
IL CUSTODE
IVERBALIZZANT...
..
...
224

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Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.26
2.1.b1.26
Prot. .......
N. Verb. .
RICHIESTA DI ESAME AUXOLOGICO AI SENSI DELLART. 349 C.P.P.

Alla Direzione Sanitaria dellA.S.L.
di
Richiesta ai sensi dellart. 349 C.P.P., di accertamenti sullet del Sig. ..

presunto minorenne .....
.. nato a ...... (..)
il . e residente a .... (..)
via ..... n. ...
Si consegna a Codesta Direzione Sanitaria la persona sovra indicata, richiedendo di volerla sottoporre ad
esame auxologico diretto ad accertarne let presunta.
Tale accertamento viene richiesto dalla P.G. ai sensi dellart. 349, comma 2, C.P.P., ai fini
dellidentificazione del minorenne nei cui confronti vengono svolte le indagini.
Trattandosi di attivit per lespletamento della quale la Polizia Giudiziaria si avvale di persone in possesso
di specifiche competenze tecniche ai sensi dellart. 348, comma 4, C.P.P., queste non possono rifiutare la
loro opera.
Luogo e data
La Polizia Giudiziaria richiedente

..
...
225
226
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Modello 2.1.b1.27

2.1.b1.27
Prot. .......
N. Verb. .
RELAZIONE DI SERVIZIO
Al Sig. Dirigente (o Responsabile)dellUfficio del

Servizio/Corpo di P.L. del Comune di
...
e, per conoscenza, ..
.
(eventuali altri indirizzi interessati)
Lanno ... il giorno .. del mese di .. alle ore .. nei

locali
del
Comando
di
Polizia
Locale
di
........................
i..sottscritt...............
Agenti di P.G.
Ufficiali di P.G.
in servizio presso ................. comandat.. con
...............
(turno
od
orario), riferisce/riferiscono alla S.V. quanto segue :..

..
..
..
(descrivere le operazioni compiute dettagliatamente, trascurando
particolari
non interessanti
specificamente il servizio e motivando ogni iniziativa intrapresa nel rigido rispetto delle disposizioni di
legge).

Luogo e data
I.. VERBALIZZANT.
..............................................................
..
227
228

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.28
2.1.b1.28
Prot. ..
N. Verb. .
ANNOTAZIONE DELLATTIVITA DI INDAGINE DI POLIZIA GIUDIZIARIA

di ....
Lanno ... il giorno .. del mese di ... alle ore .,

...
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.
ha.. compiuto le seguenti attivit: ....
..
..
..
..
..
Luogo e data
I.. VERBALIZZANT
...
...
229
230

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.2.a1.01
2.2.a1.01
Prot. ..
N. Verb. .
INVITO PER LA PRESENTAZIONE DI PERSONA SOTTOPOSTA AD INDAGINI

PER RENDERE INTERROGATORIO
Vista la delega del Procuratore della Repubblica presso la Procura della Repubblica di ,
Dott. .., in merito al fascicolo processuale n. .. R.G.N.R.;
Visti gli atti del procedimento nei confronti di:
..
nato a .. (..) il . e residente a .. ()
via .. n. . identificato mediante
telefono ....
in ordine al reato di cui all/agli art./artt. .., commesso/commessi in ..
(...) via .... n .. il .., per
aver ...
..
..
..
si invita .. il Signor ., sopra generalizzat, a presentarsi
in qualit di persona sottoposta ad indagini, per il/i reato/reati di cui sopra, il giorno .., alle ore .
avanti allUfficiale di P.G. alluopo delegato ..,
in .. () via n ..,
telefono .., per lespletamento dellinterrogatorio, con lassistenza del
difensore di fiducia gi nominato o che comunque intenda nominare o, se n risulter privo, con
lassistenza dellAvv. ..., del Foro di ..
Avvisa la persona sottoposta ad indagini:

che la difesa tecnica obbligatoria;
che lindagato ha facolt di nominare consulenti tecnici, i numero non superiore a due;
che in caso di mancata presentazione senza che sia stato addotto legittimo impedimento, il
Pubblico Ministero potr disporre, a norma dellart. 132 C.P.P., laccompagnamento coattivo;
che lart. 76 del D.P.R. n. 115/2002 e s.m.i., prevede disposizioni per il patrocinio a spese dello
231
Stato per i non abbienti;

che se non ricorrono le condizioni per lammissione al patrocinio a spese dello Stato, egli
tenuto a retribuire il difensore nominato dufficio.
Si d atto che il Sig. ...,
invitato a dichiarare o eleggere domicilio ai fini delle notificazioni a norma dellart. 161 C.P.P. e
avvertito che nella sua qualit di persona sottoposta alle indagini ha lobbligo di comunicare ogni
mutamento di domicilio dichiarato o eletto e che in mancanza di tale comunicazione o in caso di rifiuto di
dichiarare o eleggere domicilio, le notificazioni verranno eseguite mediante consegna al difensore
ancorch dufficio:
ha dichiarato il domicilio in..;
ha rifiutato di dichiarare/eleggere domicilio;
ha facolt di nominare sino a due difensori di fiducia.
Lufficiale di P.G. avvisa la persona sottoposta ad indagini che, ai sensi dellart. 64, co. 3, C.P.P.:
1. le sue dichiarazioni potranno sempre essere utilizzate nei suoi confronti;
2. salvo quanto disposto dallart. 66, co. 1, C.P.P., ha facolt di non rispondere ad alcuna domanda,
ma comunque il procedimento seguir il suo corso;
3. se render dichiarazioni sui fatti che concernono la responsabilit di altri, assumer, in ordine a tali
fatti, lufficio di testimone salve le incompatibilit previste dallart. 197 C.P.P. e le garanzie di cui
allart. 197 bis C.P.P..
Lindagato preso atto di quanto esposto nei punti 1), 2) e 3) dichiara: Sono consapevole di quanto mi
stato reso edotto.
IL PRESENTE AVVISO VALE QUALE INFORMAZIONE DI GARANZIA PER I REATI

NELLO STESSO SPECIFICATO AI SENSI DELLART. 369 C.P.P.
Si notifichi a mezzo . allindagato, al difensore.
Verbale chiuso alle ore .. del
Luogo e data
LINDAGATO
..
IL DIFENSORE
..
232
IL VERBALIZZANTE
.

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.2.a1.02
2.2.a1.02
Prot.
N. Verb. .
VERBALE DI INTERROGATORIO DELEGATO DI PERSONA SOTTOPOSTA

AD INDAGINI
Lanno ... il giorno .... del mese di ..

alle ore .. nei locali del Comando di Polizia Locale di .................... avanti a..
sottoscritt.. Ufficial.. di P.G.: ..
delegat al compimento del presente atto dal Dott. , Procuratore
della Repubblica presso la Procura della Repubblica di . comparso:
..........
nato a .. (..) il .. e residente a .. ()
telefono ......
Si precisa quanto segue:
luogo in cui esercita lattivit lavorativa: .......;
beni patrimoniali posseduti .....;
se sottoposto ad altri procedimenti penali oltre il presente: .............................................;
se ha riportato condanne penali nello Stato o allEstero: ....;
se ricopre o ha ricoperto cariche pubbliche: ...;
se esercita o ha esercitato uffici o servizi pubblici o di pubblica necessit: ...,
per essere sottopost ad interrogatorio in quanto persona sottoposta alle indagini.
eleggere domicilio, le notificazioni verranno eseguite mediante consegna al difensore ancorch dufficio:
ha dichiarato il domicilio in ..;
ha eletto il domicilio presso ...;
Il verbalizzante contesta alla persona indagata i seguenti fatti per cui si procede: violazione di cui agli artt.
.., perch ..
..
233
e rende noti gli elementi di prova a suo carico, nello specifico: .

..
..
..
Il sottoscritto Ufficiale di P.G. d avviso alla persona sottoposta alle indagini, ai sensi dellarticolo 64, co.
3, C.P.P., che:
le sue dichiarazioni potranno sempre essere utilizzate nei suoi confronti;
salvo quanto disposto dallart. 66, co. 1, C.P.P., ha facolt di non rispondere ad alcuna
domanda, ma che, comunque, il procedimento seguir il suo corso;
se render dichiarazioni su fatti che concernono la responsabilit di altri, assumer in ordine a
tali fatti, lufficio di testimone, salve le incompatibilit previste dallart. 197 C.P.P. e le
garanzie di cui allart. 197-bis C.P.P.,
e, preso atto degli avvisi di cui sopra e di tutto quanto precede, invita ad esporre quanto ritiene utile alla
sua difesa il Sig .. , il quale dichiara
che:
(riportare le dichiarazioni spontanee che vengono rese)
NON INTENDE RISPONDERE;
INTENDE RISPONDERE
..
..
..
..
..
DOMANDA: (la domanda deve essere riportata per intero)
RISPOSTA: (La risposta va riportata per intero)
Di quanto sopra, contestualmente, stato redatto il presente verbale in duplice copia in forma
riassuntiva, di cui una viene trasmessa immediatamente al Procuratore della Repubblica presso la Procura
della Repubblica di .. e laltra conservata agli atti di questo Ufficio.
Si d avviso al difensore che il presente verbale sar depositato nella Segreteria del Pubblico Ministero
entro tre giorni dalla data di compimento e che ha facolt di estrarne copia nei cinque giorni successivi.
Letto, confermato e sottoscritto, alle ore . del
Luogo e data
LINDAGATO
IL DIFENSORE
I.VERBALIZZANT..
..
....
234

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.2.a1.03
2.2.a1.03
Prot.
N. Verb. ..........
AVVISO AL DIFENSORE DI INTERROGATORIO DELEGATO

Lanno .... il giorno ... del mese di .
alle ore .. nei locali del Comando di Polizia Locale di .................... i..
sottoscritt.. Ufficial di P.G. ....,
vista la delega del Procuratore della Repubblica presso la Procura della Repubblica di ,
Dott. .., in merito al fascicolo processuale n. . R.G.N.R., visti gli atti
del procedimento nei confronti di:
.........
nato a .. (...) il e residente a .. ()
via .... n. . identificato mediante .
telefono ........
in ordine al/ai reato/i di cui all/agli art./artt. ..., commess.
in il , per aver ..
in danno di .......
AVVISA
lAvv. ., con studio in (..) via .. n.
nominato difensore di fiducia ai sensi dellart. 96 C.P.P.;
nominato difensore dufficio ai sensi dellart. 97 C.P.P.,
che il giorno , alle ore ...
in ..., presso lUfficio in intestazione, avanti
allUfficiale di P.G. ......, si proceder
allinterrogatorio di ..., sopra
meglio generalizzato.
Luogo e data
I.VERBALIZZANT...
...
...
235
236
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 2.2.b1.01

2.2.b1.01
Prot. .......
N. Verb. .
VERBALE DI ISPEZIONE DELEGATA DI LUOGHI O COSE

.........................., Ufficial.. di P.G.
si da. atto che alle ore .............. del ................. in esecuzione del
decreto n. ............... emesso il ........................ dal Pubblico Ministero,
Dott. ......, Procura della Repubblica di ............... previa notificazione
del
decreto
di
ispezione
consegna
di
copia
alla
persona
indagata/imputata
Sig.
., nato a ..... (..) il residente a

.. () via .... n. ..
identificato mediante .. telefono .....
ha
proceduto
allispezione
di
...
..
..
(indicare il luogo ispezionato o la cosa).
Al compimento dellatto ha assistito il difensore dellindagato/imputato, Avv. . del

Foro
di
..,
con
studio
in
.. via .............. n. ..
telefono ..
Il difensore ha osservato: .
..
..
.
Il difensore ha chiesto:
..........
Il difensore si riservato di:
..........
Previa autorizzazione del:

Giudice,
237
Dott.
.........
Pubblico Ministero, Dott. .......
n. ................... emessa il .......
su richiesta dellAvv. ......del Foro di ....., difensore
della parte ............. intervenuto il
consulente tecnico, Sig. ..................................................................
Al compimento dellatto ha assistito il difensore dellimputato/indagato;
Al compimento dellatto non ha assistito il difensore dellimputato/indagato nonostante fosse

stato avvisato prima del compimento dellatto della facolt di intervenire in ossequio della
disposizione data dal Pubblico Ministero a norma dellart. 364, co. 5, C.P.P., che si allega al
verbale.
Dallispezione emerso quanto di seguito specificato

..
..
..
Il Sig. .....,
spontaneamente ha dichiarato:
..
..
..
non ha dichiarato nulla.
Latto stato ultimato alle ore ............... del ................., significando che nessun danno
stato arrecato alle cose o alle persone, come confermato dal Sig .............,
che
afferma
di
non
aver
nulla
da
lamentare
(oppure
indicare
danni
cagionati)
Di quanto sopra viene redatto il presente verbale in duplice copia, di cui una viene inviata
immediatamente allAutorit Giudiziaria, unitamente al decreto notificato e laltra conservata agli atti di
questUfficio.
Luogo e data
LA PARTE
....
IL DIFENSORE
238
I..VERBALIZZANT.
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente

Regione Piemonte
Modello 2.2.b1.02
2.2.b1.02
Prot. .......
N. Verb. .
VERBALE DI PERQUISIZIONE LOCALE DELEGATA

....................................................................................................................... Ufficial.. di P.G.
si da. atto che alle ore ............... del ........, in esecuzione del decreto n. ............
emesso il ............ da (Autorit Giudiziaria
mandante) presso ..............., si sono recati in .. per
dare esecuzione al predetto decreto, avente per oggetto la perquisizione dei locali siti in via
... n ..............:
di propriet di ...............
nato a .... (..) il
residente a .. () via ...
n.
identificato
mediante ..
telefono ........................................................................................................................................;

in
uso
............................
nato a .... (..) il
residente a .. () via ...
n.
identificato
mediante ..
telefono ........................................................................................................................................;
Ottenuta la presenza del Sig. ............

nato a .... (..) il .
residente a ..... () via . n. ...
identificato
mediante
..
telefono ,
indagato nel procedimento;
imputato nel procedimento;
239
che ha lattuale disponibilit del locale da perquisire ed al quale stato notificato il relativo decreto,
mediante consegna di una copia di esso con lavviso della facolt di farsi assistere da un difensore o da
persona di fiducia, purch prontamente reperibile e idonea a testimoniare ad atti del procedimento.
Il Sig. ...:
si fatto assistere dall Avv. del Foro di ..., con
studio in .. () via ............. n. ..
telefono .. fax ..;
ha rinunciato a tale facolt.
Non essendo stato possibile ottenere la presenza del Sig. ............
nato a .. (..) il . residente a ...... ()
via ..... n. ..
identificato mediante .. telefono ...:
indagato nel procedimento;
imputato nel procedimento;
che ha lattuale disponibilit del locale da perquisire,
copia del decreto di perquisizione stata consegnata, in busta chiusa su cui trascritto il numero
cronologico della notificazione con la relazione scritta in calce alloriginale e alla copia dellatto,
al Sig. .................
congiunto;
coabitante;
collaboratore;
portiere dello stabile,
con lavvertimento della facolt di farsi rappresentare o assistere nel corso della perquisizione da un
difensore o da persona di fiducia idonea a norma dellart. 120 C.P.P., purch prontamente reperibile.
Il Sig. ...:
si fatto assistere dallAvv. del Foro di ..,
con studio in .... via ............
n. telefono ... fax ;
Si proceduto, quindi, alla perquisizione dei seguenti ambienti/sistemi informatici, telematici, programmi:
..................
con esito ..................
Il Sig. .., spontaneamente ha dichiarato:
Il
difensore
ha
osservato:
.
....;
240
Il difensore ha chiesto:
.;
Il difensore si riservato di
..........
La perquisizione stata ultimata alle ore ......... del .............
Latto stato eseguito alla costante presenza del Sig. .............
Si d atto che nulla stato asportato oltre agli oggetti sequestrati, descritti ed elencati nel separato verbale
di sequestro, e che non sono stati arrecati danni (in caso positivo indicare i danni arrecati)
..
..
immediatamente trasmessa allAutorit Giudiziaria, una consegnata al Sig. ..................................,
titolare del luogo perquisito, e laltra conservata agli atti di questUfficio.
Luogo e data
LA PARTE
......
ALTRI INTERVENUTI
I..VERBALIZZANT.
.
.
241
242
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 2.2.b1.03

2.2.b1.03
Prot.
N. Verb. ..................
VERBALE DI INDIVIDUAZIONE FOTOGRAFICA

nei locali del Comando di Polizia Locale di .................... i sottoscritt.
..
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.
presente il Signor..
nato a ... (..) il .. e residente a ..... ()
via .. n. .. identificato mediante
telefono al quale, cos come da
delega del Pubblico Ministero, Dott. , ed a seguito della
querela sporta dallo stesso, depositata presso la Procura della Repubblica di
.in data . viene chiesto di riconoscere la persona da lui indicata quale autore
del reato riconducibile al procedimento penale n. R.G.N.R., della Procura della
Repubblica di ...
A tale scopo, la persona dichiara quanto segue:
Sono in grado di riconoscere quella persona, qualora mi venga posta in visione personalmente o in
fotografia.
Il/La.....stess, sovra generalizzato/a, quindi:
descrive la persona dinteresse, come segue:.
..
..
..
viene posto in visione alla persona, mediante osservazione dal monitor del P.C., un album
fotografico composto da n. 6 (sei) fotografie a colori, ritraenti persone dedite alla commissione di
reati, somiglianti fra loro;
viene posto in visione alla persona, un album fotografico composto da n. 12 (dodici) fotografie,
relative ad altrettante persone tutte di sesso maschile/femminile, somiglianti fra loro.
Il/La .....stess, dopo aver osservato attentamente le predette fotografie, dichiara quanto segue:
243
Riconosco senza alcun dubbio, tra le persone che mi sono state mostrate, quella ritratta nella
fotografia contraddistinta con il n. ..:
come la persona che si resa responsabile del reato nei miei confronti;
come
la
persona
che
ho
visto
compiere
il
reato
nei
confronti
di
.
Terminata la presente individuazione, si d atto che
le fotografie mostrate al monitor del P.C., verranno stampate a colori su carta, nello stesso
ordine con cui sono state visionate dalla persona in oggetto, al fine di comporre un album
fotografico su supporto cartaceo, che si allega al presente verbale, debitamente controfirmato dai
verbalizzanti e dalla stessa persona che ha proceduto allindividuazione fotografica, per essere
posto a disposizione dellAutorit Giudiziaria;
lalbum fotografico composto da n. fotografie in copia fotostatica, relative ad altrettante
persone tutte di sesso maschile/femminile, somiglianti fra loro, che si allegano al presente verbale,
debitamente controfirmato dai verbalizzanti e dalla stessa persona che ha proceduto
allindividuazione fotografica, per essere posto a disposizione dellAutorit Giudiziaria.
Alla conclusione della procedura di cui sopra, la persona dichiara:
Non sono mai stato/a chiamato/a in precedenza ad eseguire la stessa individuazione di persona;
Non ho pi rivisto quelluomo/quella donna, sia direttamente sia in fotografia e, in alcun modo, mi
stato indicato da altri per la sua individuazione o per altri atti relativi a tale attivit.
Non ho altro da aggiungere e rimango a disposizione dellAutorit Giudiziaria per ogni eventuale
necessit.
Lalbum fotografico, in un'unica copia, viene firmato nel suo frontespizio, dai redigenti il verbale e dalla
persona che ha eseguito lindividuazione.
Del presente atto viene redatta ununica copia.
Luogo e data
LINTERESSATO
....
IVERBALIZZANT.....
244
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 2.2.b1.04

2.2.b1.04
Prot. .......
N. Verb. .
VERBALE DI SEQUESTRO DELEGATO

Lanno ... il giorno .. del mese di .... alle ore ..
....... Ufficial.. di P.G., i quali
da. atto che alle ore ..... del ........ si /sono recat in ............
per
dare
esecuzione
del
decreto
n.
............
emesso
da
............ (indicare lAutorit Giudiziaria mandante) nellambito

del
procedimento
penale
n.
R.G.N.R.
carico
di
nato a ....... (..)

il .., residente a .. ()
via
...
n.
....,

telefono
Prima di procedere al sequestro, il/i sottoscritto/i ha/hanno notificato il decreto, mediante consegna di
copia al Sig. ............., persona sottoposta
ad indagini, il quale stato reso edotto della facolt di farsi assistere da un difensore purch prontamente
reperibile.
Il Sig. ...:
si fatto assistere dallAvv. del Foro di ...,
con studio in via ............
n. telefono ... fax ...;
Si proceduto, quindi, al sequestro di:
(elencare e descrivere le cose sequestrate indicando le condizioni in cui sono state rinvenute e le modalit
con cui sono state assicurate).
Sono stati eseguiti i rilievi fotografici di cui allallegato fascicolo.
Nel corso delle operazioni, il Sig. ............. spontaneamente ha dichiarato:
................
..
245
Il difensore presente allatto:

non ha avanzato istanze, osservazioni o riserve di sorta;
ha
chiesto
..................;
ha
osservato
............
Le cose sequestrate, costituite da n. ........ reperti, con lintestazione dellufficio e da n. ..... sigilli
in ceralacca/piombo con impresso il timbro dellUfficio, vengono depositate presso la Cancelleria del
................ a disposizione dellAutorit Giudiziaria.
Poich si tratta di cosa:
immobile;
difficilmente trasportabile;
non conservabile negli uffici giudiziari,
stata affidata in giudiziale custodia a ........ nato a ....... (..)
il residente a .. ()
via .. n. ., identificato mediante ..
telefono fax .
Per tenerla a disposizione del Pubblico Ministero, Dott. .., Procura della Repubblica
di ............................................., sulla cosa stato applicato un cartello con lintestazione dellUfficio,
recante la seguente dicitura: COSA SOTTOPOSTA A SEQUESTRO GIUDIZIARIO.
Il Sig. ............., reso edotto dellobbligo di conservare la cosa sequestrata, di
presentarla ad ogni richiesta dellAutorit Giudiziaria e delle responsabilit penali cui si va incontro, in
caso di sottrazione, distruzione, dispersione, deterioramento della medesima, ha dichiarato di assumere gli
obblighi di legge.
............... (cognome e nome della persona a cui le cose sono state sequestrate),
unitamente al decreto notificato, una trasmessa immediatamente al Giudice o al Pubblico Ministero e
Luogo e data
LA PARTE
....
ALTRI INTERVENUTI
I.. VERBALIZZANT.
..
..
246

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.2.b1.05
2.2.b1.05
Prot. .......
N. Verb. .
VERBALE DI SEQUESTRO PRESSO BANCHE DI COSE PERTINENTI A

REATO O COSTITUENTI CORPO DI REATO AI SENSI DELLART. 255 C.P.P.
Lanno ... il giorno .. del mese di alle ore
i. sottoscritt.. .........
Ufficial.. di P.G.
Agenti d PG,
appartenenti al Servizio/Corpo di Polizia Locale di ..
da atto che alle ore .. odierne . si /sono recat. presso
lAgenzia Bancaria n. ..dellIstituto di Credito ..,
per dare esecuzione al decreto n. .. emesso dal Giudice/Pubblico Ministero, Dott. .
Al direttore, Dott. ., nato a () il . residente in
.............................................. via n. ., identificato a
mezzo .. telefono ., viene notificato
il predetto decreto, previa consegna, a mani proprie, di una copia di esso.
Venivano consegnati i titoli ed i documenti richiesti sotto elencati, che sono stati sequestrati:
..
..
..
..
Il Dott. spontaneamente ha dichiarato:...
..
..
..
Il Dott. .... non ha rilasciato alcuna dichiarazione;
Le cose sequestrate sono state assicurate come segue (indicare le cautele adottate ed il numero dei sigilli
apposti sul plico nel quale sono racchiusi) .....
..
..
..
......
..
247
Il plico sigillato con n. sigilli in ceralacca/piombo, sui quali impresso il timbro a secco
dellUfficio, con separato reperto recante lintestazione dellUfficio, viene depositato presso la cancelleria
del Tribunale di ..(o presso la segreteria del Pubblico Ministero) a
disposizione dellAutorit Giudiziaria mandante.
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in triplice copia, di cui una viene immediatamente
consegnata al predetto direttore, una viene inviata immediatamente allAutorit Giudiziaria mandante e
laltra conservata agli atti dUfficio.

Luogo e data
FIRMA DEL DIRETTORE DELL

AGENZIA DELLA BANCA
I. VERBALIZZANT.
248

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.2.b1.06
2.2.b1.06
Prot. .......
N. Verb. .
VERBALE DI DISSEQUESTRO E CONTESTUALE RESTITUZIONE DI COSA

MOBILE AI SENSI DELLART. 263 C.P.P.
Lanno ... il giorno .. del mese di .. alle ore

in .(ufficio o localit ove viene compilato latto).
I.. sottoscritt.. Ufficial. di P.G. .
appartenent.. al Comando di Polizia Locale di
da/danno atto che, alle ore .. del . in localit .....
in esecuzione del decreto n. ..
emesso in data .. dal Pubblico Ministero, Dott. ., Procura della
Repubblica di ., previa notifica del decreto stesso e consegna di una copia di esso
al Sig. , persona cui la cosa deve essere restituita,
hanno proceduto al dissequestro di:
..
..
..
..
mediante rimozione dei sigilli applicati in sede di sequestro, che risultano:
Integri;
Manomessi
(descriverne lo stato attuale) ..
..
..
..
..
Il Sig. .., nel riconoscere per sua la
cosa che gli viene riconsegnata, osserva:
..
..
..
, una viene inviata immediatamente allAutorit
249
Giudiziaria mandante alla quale viene restituito anche il decreto notificato e laltra conservata agli atti
dUfficio.

Luogo e data
FIRMA DEL CUSTODE

..
FIRMA DELLAVENTE DIRITTO

ALLA RESTITUZIONE
I.. VERBALIZZANT.
250
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 2.2.b1.07

2.2.b1.07
Prot. .......
N. Verb. .
VERBALE DI VANE RICERCHE

Lanno ... il giorno .. del mese di .. alle ore .. nei
locali del Comando di Polizia Locale di .......................... avanti a
sottoscritt...
Agenti di P.G.
Ufficiali di P.G.
daatto che, in esecuzione dellordinanza n. .., emessa dal Giudice, Dott. ,
con
cui
si
dispone
la
custodia
cautelare
in
carcere
nei
confronti
di
...., nato a .. (..)

il residente a ..... ()
via .. n. , identificato mediante ..
telefono ...,
si recato in .............. via .................. n. ..............
presso il domicilio del medesimo (o presso la sua attivit lavorativa), ma non ha potuto eseguire il
provvedimento restrittivo per assenza della persona di cui si tratta.
stato ricercato presso .
(indicare altri luoghi), ma le ricerche sono state vane.
Da informazioni assunte in loco si appreso che il predetto manca dalla residenza e dal domicilio da vari
mesi e che si allontanato per ignota destinazione.
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in duplice copia, di cui una stata trasmessa al Giudice
mandante ed una stata trattenuta presso questo Ufficio.

Luogo e data
I VERBALIZZANT
..
251
252
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 2.2.b1.08

2.2.b1.08
Prot. .......
N. Verb. .
VERBALE DI FERMO DELEGATO DI MINORENNE

nei locali del Comando di Polizia Locale di ........................ avanti a
sottoscritt...
Agenti di P.G.
Ufficiali di P.G.
daatto che, in esecuzione del decreto n .... emesso dal Pubblico Ministero, Dott.
............. hanno proceduto al fermo del minorenne ....
nato a ... (..) il
residente a ... () via .
n..., identificato mediante . telefono ..
Il fermato stato sottoposto a perquisizione personale come risulta da separato verbale.
Lo stesso, avvertito delle relative facolt, ha dichiarato:
di nominare quale difensore di fiducia lAvv. ................ del Foro
di ................ con studio in ...
via
............
n.
telefono ...;
di non essere in grado di nominare un difensore di fiducia, per cui si d atto che dal Pubblico
Ministero, Dott. ........, Procura della Repubblica di ...............
stato designato quale difensore dufficio lAvv. ...............
del Foro di .............. con studio in .
via ............ n. telefono , il
quale stato informato dellavvenuto fermo alle ore ........ del ................... a
mezzo .
Si d atto di aver informato linteressato delle disposizioni vigenti in materia di patrocinio a carico dello
Stato e dellobbligo di retribuire il difensore dufficio, qualora non ricorrano i presupposti per
lammissione a tale beneficio.
I verbalizzanti attestano di aver dato notizia del fermo anche al Procuratore della Repubblica presso il
Tribunale per i Minorenni di ............ alle ore ..............
253
del .............. a mezzo .......................

I.. verbalizzant., inoltre, attestano di averne dato notizia allesercente la potest dei genitori (e
alleventuale affidatario) nella persona di .............. alle ore ... del
giorno ............... a mezzo ............ e di aver informato i servizi minorili della
giustizia nella persona di .................................. alle ore a mezzo
...........................................................................
Si d atto, ancora, che, su disposizione del Pubblico Ministero predetto, si proceduto a:
condurre
il
minore
presso
il
centro
di
prima
accoglienza
di
...........;
condurre
il
minore
presso
la
comunit
di
............;
accompagnare
il
minore
presso
la
propria
abitazione
familiare
ubicata
in
.........;
porre immediatamente il minore in libert, ritenendo il Pubblico Ministero, Dott.
.............., di non dover applicare nei suoi confronti alcuna misura cautelare;
condurre il minore davanti al Pubblico Ministero stesso per ladozione dei provvedimenti di sua
competenza.
Luogo e data
I VERBALIZZANT
254
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Regione Piemonte
Modello 2.2.b1.09
2.2.b1.09
Prot. ..
N. Verb. ..
VERBALE DI COSTITUZIONE DI REPERTO

TIMBRO DELLUFFICIO DI POLIZIA GIUDIZIARIA
Lanno ... il giorno .... del mese di . alle ore
nei
locali
del
Comando
di
Polizia
Locale
di
.................
i..
sottoscritt.......
Ufficial di P.G., come disposto dal Pubblico Ministero, Dott. ... Procura
della Repubblica di , in relazione al procedimento penale n.
... R.G.N.R., per il/i reato/reati di cui allart./agli artt. .
a seguito di arresto in flagranza;
a seguito di denuncia in stato di libert
di
(indicare le generalit della persona arrestata o denunciata), si procede alla costituzione di un reperto
contenente quanto di seguito riportato e precisamente:
......
..
..
Si tratta di REPERTO CONTENENTE:
..
..
Di quanto sopra stato contestualmente redatto il presente verbale in triplice copia, di cui una trasmessa
immediatamente al citato Pubblico Ministero, una inserita nel fascicolo processuale con annessa ricevuta e
Luogo e data
IVERBALIZZANT...
....
.
255
256
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Regione Piemonte
Modello 2.2.b1.10
2.2.b1.10
Prot. ..
N. Verb. ..
VERBALE DI APERTURA E CHIUSURA DI REPERTO
Lanno ... il giorno .... del mese di . alle ore

.. nei locali del Comando di Polizia Locale di ................. i..
sottoscritt.......
Ufficial di P.G., come disposto dal Pubblico Ministero, Dott. .. ed alla sua
presenza ha/hanno proceduto allapertura ed alla chiusura del reperto n. ......
Il reperto stato aperto alle ore . su delega scritta del
predetto Pubblico Ministero, che viene allegato al presente verbale, diventandone parte integrante e
sostanziale.
Aperto il reperto n. , depositato presso lUfficio Corpi di Reato di
si poteva verificare che al suo interno vi era.......
..
..
(indicare cosa vi allinterno), cos come descritto nel verbale di costituzione di reperto ....
Dopo la sopra descritta operazione di verifica, il referto viene richiuso con il suo contenuto alle successive
ore alla presenza del Pubblico Ministero, Dott. al
fine di consegnare il tutto allUfficio Corpi di Reato.
Il presente verbale viene redatto in duplice copia, ed allegato uno al fascicolo processuale e laltro
incollato sul cartone del reperto in oggetto indicato, unitamente al provvedimento del Pubblico Ministero
che ne ha disposto lapertura.
Luogo e data
IVERBALIZZANT...
....
257
258

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.2.b1.11

2.2.b1.11
Prot. ..
N. Verb. ..
LETTERA DI ACCOMPAGNAMENTO DEL MINORENNE ARRESTATO,

FERMATO O ACCOMPAGNATO, PRESSO IL CENTRO DI PRIMA
ACCOGLIENZA O PRESSO LA COMUNITA PUBBLICA AUTORIZZATA
OGGETTO: (indicare le generalit complete del minorenne arrestato o fermato)
..
..
..
..
arrestato;
fermato.
Raccomandata a mano
N. all...
Al Signor Direttore della

(Comunit pubblica o autorizzata)
di
Su indicazione del Dott. .., Procuratore

della Repubblica presso il Tribunale per i Minorenni di .. si
prega di voler ricevere e tenere a Sua disposizione il minore sovra meglio generalizzato:
Arrestato;
Fermato,
accompagnato da personale di questo Ufficio alle ore del in ,
perch:
(se arrestato) colto in flagranza del reato di .
259
(indicare il titolo di reato);

(se fermato) gravemente indiziato del delitto di ..
Si allega copia del verbale di:

Arresto;
Fermo
Luogo e data
FIRMA DELLUFFICIALE DI P.G. OPERANTE O

DEL RESPONSABILE DELLUFFICIO
..............................................................
260
Regione Piemonte

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Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.12
2.1.b1.12
Prot. .......
N. Verb. .
VERBALE DI VENDITA/DISTRUZIONE DI COSA MOBILE FACILMENTE

DEPERIBILE

alle ore .. nei locali del Comando di Polizia Locale di ......................... i
sottoscritt ............................................................................................................ Ufficial di
P.G. .....
da.. atto che alle ore del ., su disposizione del
Pubblico Ministero, Dott. .., della Procura della Repubblica di .....,
precedentemente avvertito:
A)
Ha/Hanno proceduto alla vendita delle cose mobili deteriorabili

consistenti in ..
del peso di ..., sequestrate il giorno .,
dal sottoscritto/dai sottoscritti a .....,
cose elencate e meglio specificate nel separato verbale di sequestro, presso i pubblici mercati
comunali ubicati in questa citt di .... (.)
via n. alla ditta ,
dopo aver verificato che il prezzo di vendita offerto di Euro . al kg.
era congruo e compatibile con i prezzi medi di mercato.
In proposito, stata rilasciata apposita ricevuta che si allega.

Dalla vendita veniva ricavato limporto di Euro ., che stato versato sul
libretto postale infruttifero n. ... acceso presso lUfficio Postale
n. . di questa citt con sede in
via ... n. , intestato allindagato,
Sig. . nato a ..... (..)
il e residente in .. () via ... n. .
identificato mediante telefono ....
Il libretto viene posto a disposizione del predetto Pubblico Ministero con la trasmissione del presente
verbale.
261
Prima di procedere a tale operazione, alle ore ... del giorno ... stato dato avviso al
difensore dellindagato, Avv. ... del Foro di ..., con
studio in . via n. ...................:
mediante comunicazione telefonica sullutenza n. ...,
corrispondente allutenza del suo studio;

mediante
comunicazione
scritta
inviata
mezzo
fax
sullutenza
n.
.., corrispondente a quella del suo studio.

Il difensore
ha assistito alle operazioni;
non ha assistito alle operazioni.
Si procedeva, inoltre, ad eseguire i rilievi fotografici di cui allallegato fascicolo e al prelievo di n.
campioni della merce venduta.
B) Si quindi proceduto alla distruzione delle cose mobili deteriorabili consistenti in ,
sequestrate il giorno . da sottoscritt a. ed
elencate nel separato verbale di sequestro.
Lincarico, come da nota allegata, stato affidato al servizio raccolta e smaltimento rifiuti solidi urbani di
questo Comune, gestito da
Le operazioni di distruzione sono state materialmente eseguite dal Sig.
In merito stata rilasciata apposita ricevuta che si allega.
Prima di procedere a tale operazione alle ore .. del giorno . stato dato avviso al
difensore dellindagato, Sig. ., nato a ... (..)
il e residente in .. () via .. n. .,
identificato mediante telefono ..
Avv. . del Foro di .., con studio
in via ... n. ......:
mediante comunicazione telefonica sullutenza n. ., corrispondente a quella del
suo studio;
mediante comunicazione scritta inviata a mezzo fax sullutenza n. ,
corrispondente a quella del suo studio.
Il difensore:
ha assistito ha assistito alle operazioni;
Si procedeva, inoltre, ad eseguire i rilievi fotografici di cui allallegato fascicolo e al prelievo di n. ....
campioni della merce distrutta.
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in duplice copia, di cui una viene inviata
immediatamente al Pubblico Ministero, Dott. ................. della
262
Procura della Repubblica di ..................... e laltra conservata agli atti di

questUfficio.
Letto, confermato e sottoscritto
Luogo e data
I.. VERBALIZZANT.
.............................................................................
.
263
264

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.1.b1.13
2.1.b1.13
Prot. .......
N. Verb. .
VERBALE DI DISTRUZIONE DI MERCI DI CUI SONO VIETATI LA

FABBRICAZIONE, IL POSSESSO, LA DETENZIONE E LA
COMMERCIALIZZAZIONE
alle ore .. nei locali del Comando di Polizia Locale di ......................... i
sottoscritt ............................................................................................................ Ufficial di
P.G. ......
da.. atto che alle ore del., su disposizione del Pubblico
Ministero, Dott. .., emessa con decreto n. ..
ha dato esecuzione alla distruzione delle cose mobili consistenti in:
..
..
..
sequestrate il giorno dagli Ufficiali di P.G.
.. di questo Ufficio in ...
.. a .
ed elencate nel relativo verbale di sequestro, di cui si allega copia, in quanto si tratta di materiale:
di difficile custodia;
di custodia particolarmente onerosa;
pericolosa per la sicurezza e la salute pubblica, in quanto ...
..
(indicare i motivi).
Il suddetto incarico stato affidato, come da documentazione allegata, al servizio di raccolta e
smaltimento rifiuti solidi urbani di questo Comune, gestito da
Le operazioni di distruzione sono state eseguite dal Sig. ...
e di detta operazione stata rilasciata ricevuta, che si allega al presente verbale.
Prima di dare inizio alle operazioni alle ore . del .. stato dato
avviso al difensore della persona indagata, Avv. . del Foro di ..,
con studio in .. via . n. .....:
265
mediante comunicazione telefonica sullutenza n. ., corrispondente a quella del

suo studio;
mediante comunicazione scritta inviata a mezzo fax sullutenza n. ..,
corrispondente a quella del suo studio.
Il difensore:
ha assistito ha assistito alle operazioni;
Si procedeva, inoltre, ad eseguire i rilievi fotografici di cui allallegato fascicolo e al prelievo di n.
campioni della merce distrutta che saranno depositati presso lUfficio Corpi di Reato della Cancelleria
Penale del Tribunale di ................................................................................................................
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in duplice copia, di cui una viene inviata
immediatamente al Pubblico Ministero, Dott. ................, della Procura della Repubblica
di ..................... e laltra conservata agli atti di questUfficio.
Luogo e data
I.. VERBALIZZANT.
..........................................................................
..
266
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Regione Piemonte
Modello 2.3.a1.01

2.3.a1.01
Prot. ..
N. Verb. ..
VERBALE DI ARRESTO, OBBLIGATORIO/FACOLTATIVO, IN FLAGRANZA

DI REATO
Verbale di arresto
obbligatorio;
facoltativo,
in flagranza di reato a carico di ........
nato a .. (..) il .. e residente a ()
via . n. . identificato mediante
telefono ...............................................................................
nei locali del Comando di Polizia Locale di ..................... i sottoscritt....
..
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.
riferisc. a chi di dovere che, alle ore ..., in pari data, in . (.)
via . n .. ha proceduto allarresto
obbligatorio
facoltativo
della persona sopra citata sorpresa in flagranza del reato di ....,
in quanto (breve esposizione dei fatti, specificando i motivi che hanno determinato il provvedimento,
mettendo in risalto lo stato di flagranza, gli estremi del reato e le circostanza dello stesso)
...
...
oppure,
perch,
subito
dopo
aver
commesso
il
reato,
veniva
inseguito
da
. ovvero sorpreso con ..

(cose o tracce dalle quali appaia che abbia commesso il reato immediatamente prima in danno di
.).
Nei fatti si ravvisa la violazione dell/degli art./artt. .., cos come
richiamat dallart. 380, co. 1/co. 2, lett. ./co. 3, C.P.P. (per i casi di arresto obbligatorio), cos
come richiamato dallart. 381, co. 1/co. 2/co. 3, C.P.P. (per i casi di arresto facoltativo).
267
Per i casi di arresto facoltativo la motivazione dellatto adottato la seguente:

Si ritenuto di dover adottare la misura pre cautelare in relazione alla gravit del fatto, in quanto:
. (indicarla specificatamente) /o
per la pericolosit del soggetto, trattandosi di persona (evidenziare gli elementi dai quali possibile
inferire la sua pericolosit, come, ad esempio, la sua personalit, o i precedenti penali, di polizia,
ecc).
Larrestato avvertito della relativa facolt:
nominava quale difensore di fiducia, lAvv. . del Foro di ..
con studio a (.) in ....
telefono ..... fax ...................;
non provvedeva a nominare un difensore di fiducia, per cui veniva assistito dal difensore dufficio
Avv. ... del Foro di . con studio
a
.....
in ... telefono ....

fax ........
Il difensore sopra nominato veniva informato a mezzo .. alle ore odierne.
In merito, linteressato stato informato, ai sensi dellart.103, D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, che ha la
facolt di nominare sino a due difensori di fiducia e che, in mancanza, sar assistito dal difensore
dufficio, con obbligo di retribuirlo, salva la ricorrenza delle condizioni che legittimano lammissione al
patrocinio a spese dello Stato, indicate dallart. 76, D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115.
L../Gli scrivent.. ha/hanno dato notizia dellarresto al Pubblico Ministero, Dott. ...
della Procura della Repubblica presso il Tribunale di ...
con comunicazione telefonica effettuata alle ore .. del ...
Con il consenso dellarrestato, stata data notizia dellarresto a ..
.
resident..
in (.) via
n.
..
tel.
familiar..
dellarrestato
in
qualit
di
.., con comunicazione effettuata a mezzo ..

alle ore . del giorno .....;
Larrestato non ha dato il proprio consenso che dellavvenuto arresto siano avvisati i suoi familiari.
Al termine delle formalit di rito, larrestato stesso:
come risulta da distinto atto di consegna, stato condotto presso la Casa Circondariale (o
Mandamentale) di .. (luogo ove larresto stato eseguito)
268
alle ore . del giorno ., a disposizione del predetto Pubblico Ministero;

per disposizione del Pubblico Ministero, Dott. ..,
larrestato stato custodito:
o presso la propria abitazione domiciliare, sita in .... (.),
via ...... n ..;
o presso il luogo di cura .., sito in . (.),
via ...... n ..;
o presso il luogo di assistenza .., sito in (.),
o via ...... n ..;
Larrestato comprende/non comprende e/o parla/non parla la lingua italiana.

Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in triplice copia, di cui una viene trasmessa
immediatamente al citato Pubblico Ministero presso la Procura della Repubblica di .,
Dott. .., una allegata al biglietto di carcerazione e laltra
Luogo e data
IVERBALIZZANT
269
270

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.3.a1.02

2.3.a1.02
Prot. ..
N. Verb. .
VERBALE DI CONSEGNA DELLARRESTATO AI SENSI DELLART. 383. CO.

2, C.P.P.
Verbale di consegna dellarrestato:
..........
nato a .... (..) il e residente a ... ()
via ... n. . identificato mediante
telefono ....
pregiudicato;
incensurato.
nei locali del Comando di Polizia Locale di ..................... i sottoscritt....
..
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.
riferisc. che, alle ore ...,del..., in (indicare la localit ove avviene
la consegna)..
si presentato .....
nato a ... (..) il e residente a .. ()
telefono
...,
il
quale
ha
dato
in
consegna
.. (indicare cognome e nome dellarrestato), sovra

meglio generalizzato, da lui tratto in arresto, a norma dellart. 383 C.P.P., alle ore
del in ..
nellatto di commettere il delitto di ....
in danno di ...
nato a .. (..) il . e residente a . ()
telefono ... (indicare le generalit della persona offesa),
con le seguenti modalit:
.......
271
...
...
...
Il Sig. (autore dellarresto), insieme allarrestato,
ha qui consegnato gli oggetti pertinenti al reato indicati nel separato verbale di sequestro.
Larrestato, avvisato della relativa facolt:
nominava quale difensore di fiducia, lAvv. del Foro di ..
con studio a ... (.) in ..
telefono ..... fax.
non essendo in grado di nominare un difensore di fiducia, a cura del Pubblico Ministero presso la
Procura della Repubblica di ..,. Dott. .., stato
designato difensore dufficio lAvv. . del Foro di ..
con studio a (.) in ..
telefono .... fax .....
In merito linteressato stato informato delle disposizioni vigenti in materia di patrocinio a carico
dello Stato e dellobbligo di retribuire il difensore dufficio qualora non ricorrano i presupposti per
lammissione a tale beneficio.
Previo consenso dellarrestato, dellavvenuto arresto stato dato avviso ai familiari (indicare
generalit e vincolo di parentela della persona avvisata): ...
...
...
...
Su specifica richiesta larrestato ha dichiarato che non intende siano avvisati i familiari.
Alle ore del stato dato avviso al Procuratore della
Repubblica di (luogo ove avvenuto larresto) ed alle ore .
del . stato informato il difensore di fiducia (o dufficio) mediante:
comunicazione telefonica allutenza n. ...
comunicazione scritta.
Dopo i necessari accertamenti, larrestato:
stato condotto presso la Casa Circondariale di
(quella del luogo ove larresto stato eseguito) a disposizione della predetta Autorit
Giudiziaria;
per i reati di competenza del Tribunale Monocratico, stato trattenuto in questo Ufficio per
essere tradotto davanti al Giudice di nelludienza
del .. per la convalida ed il contestuale giudizio sulla base
dellimputazione formulata dal Pubblico Ministero;
272
stato posto a disposizione del Pubblico Ministero, Dott. ..,

mediante traduzione nella Casa Circondariale di ...
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in quadruplice copia, di cui una viene consegnata
allautore
dellarresto,
una
trasmessa
immediatamente
al
Procuratore
della
Repubblica
di
.(luogo in cui avvenuto larresto), una allegata al biglietto di carcerazione e laltra

Luogo e data
IVERBALIZZANT
273
274

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.3.a1.03
2.3.a1.03
Prot. ..
N. Verb. .
VERBALE DI ARRESTO DI MINORENNE IN FLAGRANZA DI REATO

Verbale di arresto in flagranza di reato a carico del minorenne ...
nato a .... (..) il e residente a .. ()
via .. n. . identificato mediante ..
telefono del minorenne o dei suoi genitori ......
Lanno ... il giorno .... del mese di . alle ore ..
nei locali del Comando di Polizia Locale di .................... i.. sottoscritt
...
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.
riferisc. a chi di dovere che alle ore ..... in pari data, ha proceduto allarresto:
della persona sopra citata, sorpresa in flagranza del reato di ....
., in quanto (breve esposizione dei fatti).
..
...
..
..
..
Poich si tratta di reato commesso da minorenne, per cui la legge prevede sempre la facolt della
misura in alternativa allaccompagnamento a seguito di flagranza od alla denuncia a piede libero, si
d atto che larresto apparso nel caso di specie giustificato dalla particolare gravit del fatto, come
sopra sommariamente riferito e dalla pericolosit del soggetto arrestato. Tali conclusioni sono
ampiamente desumibili dai seguenti elementi di fatto:
Et del minorenne arrestato .
Luogo e tempo dellazione .....
Motivazioni e cause del fatto: .
Danno provocato ....
..
Mezzi Oggett.. Modalit dellazione:
275
..
..
..
Precedenti penali dellarrestato .......
..
.
Condotta successiva al reato ....
..
.. scrivent. ha... dato notizia dellarresto al Pubblico Ministero, Dott. ..
della Procura della Repubblica presso il Tribunale dei Minori di ...
con comunicazione telefonica effettuata alle ore ..del ................... il quale, dopo aver preso
conoscenza dei fatti che hanno condotto allarresto del minorenne sopra citato, non ha ravvisato elementi
tali da giustificare ladozione del provvedimento di liberazione di cui allart. 18, co. 3, del D.P.R. 22
settembre 1988, n. 448 e di cui allart. 389, co. 2, C.P.P., e, non riscontrando vizi nella procedura di
arresto, ha disposto che, senza ritardo, il minorenne fosse:
Condotto presso il Centro di Prima Accoglienza di ...
Condotto presso presso la propria abitazione familiare, sita a ..................................
(..) via n................... e consegnato allesercente la potest dei
genitori ...
I verbalizzanti attestano altres di aver dato notizia dellarresto alle ore odierne tramite
comunicazione al Sig ......
nato a .... (..) il e residente a ... ()
via .... n. ..., esercente la potest dei genitori del minorenne arrestato;
affidatario
e di aver informato i Servizi Minorili della Giustizia di ..................................................................................
in persona di ......................................., alle ore ..........
del giorno .. mediante comunicazione ................................
Larrestato minorenne stato informato che, ai sensi dellart.103, D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, ha la
facolt di nominare fino a due difensori di fiducia e che, in mancanza, sar assistito dal difensore
Avvertito della relativa facolt, lo stesso:
nominava
quale
..,
difensore
con
di
studio
fiducia,
a
lAvv.
del
Foro
(.)
di
via
.. n . telefono ..... fax ...

.;
276
non provvedeva a nominare un difensore di fiducia, per cui veniva assistito dal difensore dufficio, Avv.
... del Foro di .... con
studio a (.) via ... n .
telefono ... fax ... ..
Come disposto dal Procuratore della Repubblica presso il Tribunale dei Minori di .,
Dott .., larrestato minorenne stato:
accompagnato presso la propria abitazione sita a ..... (.)
via .n . e consegnato, a norma dellart. 20-bis, D.Lgs. 8 luglio
1989, n. 272, al Sig. .... nato a ... (..)
il .................. e residente a ................................ ()
via .................... n. ., telefono .........................................................,
in qualit di:
esercente la potest dei genitori del minorenne arrestato;
affidatario,
che veniva avvertito dellobbligo di tenere il minore a disposizione del Pubblico Ministero e di vigilare sul
suo comportamento;
condotto presso il Centro di Prima Accoglienza di ..........
Si d atto che sono state osservate le disposizioni contenute nellart. 20, del D.Lgs. 28 luglio 1989, n. 272,
durante le operazioni di accompagnamento e traduzione, adottandone tutti i disposti.
Larrestato minorenne:
comprende e/o parla la lingua italiana;
non comprende e/o non parla la lingua italiana.
immediatamente al citato Pubblico Ministero presso la Procura della Repubblica di ,
una viene allegata alla lettera di accompagnamento presso il Centro di Prima Accoglienza di ..
(ovviamente, se il provvedimento adottato dal Pubblico Ministero quello dellaccompagnamento presso
labitazione familiare, la copia in esame non andr redatta) e laltra conservata agli atti di questo Ufficio.
Luogo e data
I VERBALIZZANT
...
277
278

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.3.a1.04
2.3.a1.04
Prot. ..
N. Verb. ....
VERBALE DI ACCOMPAGNAMENTO COATTIVO DI MINORENNE IN

FLAGRANZA DI REATO
Verbale di accompagnamento, a seguito di flagranza di reato, a carico del minorenne
......
nato a .. (..) il .. e residente a .. ()
via ..... n. . identificato mediante .
telefono ... del minorenne o dei suoi genitori.
Lanno ... il giorno ... del mese di .
alle ore .. nei locali del Comando di Polizia Locale di ............. i
sottoscritt: ..
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.
riferisc.. a chi di dovere che, alle ore ....., in pari data, ha.. proceduto ai sensi dellart. 18
bis, D.P.R. n. 448/1988, allaccompagnamento presso gli Uffici del Comando di Polizia Locale di
...., al fine di trattenere per il tempo strettamente necessario, e comunque non oltre le dodici
ore, per la consegna allesercente la potest dei genitori o allaffidatario o a persona da questi incaricata,
del minorenne sopra generalizzato, colto in flagranza del reato di cui all/agli art./artt. in quanto
(breve esposizione dei fatti )...........
............................................................................................................................................................
Gli scriventi hanno dato immediata notizia dellavvenuto accompagnamento al Pubblico Ministero, Dott.
.. della Procura della Repubblica presso il Tribunale per i Minorenni di
con comunicazione telefonica effettuata alle ore .. del ........
Altres venivano informati i Servizi Minorili della Giustizia, in persona di .,
alle ore del giorno .., mediante comunicazione ......
Il sopra citato minorenne, avvertito della relativa facolt:
nominava quale difensore di fiducia, lAvv. del Foro di ..,
con studio a (.) via . n ..
telefono ... fax .......;
non provvedeva a nominare un difensore di fiducia, per cui veniva assistito dal difensore dufficio
Avv. ... del Foro di ....
279
con studio a (.) via . n .

telefono .... fax .......
In merito, linteressato stato informato, ai sensi dellart.103, D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, che ha la
facolt di nominare fino a due difensori di fiducia e che, in mancanza, sar assistito dal difensore
Il Sig. ...... nato a .. (..)
il e residente a . () via .. n. .,
in qualit di:
esercente la potest dei genitori del minorenne;
affidatario,
veniva informato dellavvenuto accompagnamento a mezzo ...... alle ore
e veniva altres invitato a presentarsi immediatamente presso il Comando Polizia Locale di
. per prendere in consegna il minorenne.
Detta consegna di minore, avveniva alle ore .. nella mani del sopracitato Sig.
......., in qualit
di:
esercente la potest dei genitori del minorenne arrestato;
affidatario,
che veniva avvertito dellobbligo di tenere il minore a disposizione del Pubblico Ministero e di vigilare sul
suo comportamento.
Non presentandosi
l esercente la potest dei genitori del minorenne arrestato
l affidatario,
il Pubblico Ministero, avvisato, disponeva che il minore fosse condotto senza ritardo presso:
il Centro di Prima Accoglienza di ........................;
la propria abitazione famigliare, per rimanervi a disposizione.
Si d atto che espletate tutte le formalit di legge, il sopracitato minore verr accompagnato presso il
luogo indicato dal Pubblico Ministero per rimanere a disposizione dellAutorita Giudiziaria.
immediatamente al citato Pubblico Ministero presso la Procura della Repubblica di .,
una viene consegnata allesercente la potest dei genitori o allaffidatario (ovviamente se uno di questi due
soggetti non si presenta, per i medesimi non dovr essere redatta copia, che per andr redatta se il
Pubblico Ministero disporr laccompagnamento presso labitazione familiare di uno di essi) e laltra
280

Luogo e data
I
VERBALIZZANT
...
..
281
282
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 2.3.a1.05

2.3.a1.05
Prot. ...........
N. Verb. ..
INFORMATIVA AL PUBBLICO MINISTERO DELLACCOMPAGNAMENTO

NEGLI UFFICI DI POLIZIA DEL MINORENNE AI SENSI DELLART. 18 BIS,
DPR N. 448/1998
URGENTE IN COPIA
OGGETTO: accompagnamento, a seguito di flagranza di reato, a carico del minorenne
. nato a .. (..)
il e residente a .. () via ....
n.
identificato
mediante
....
telefono . del minorenne o dei suoi genitori

(indicare brevemente il fatto a cui si riferisce linformativa, le generalit della persona offesa e gli
articoli di legge violati)
......
..
..
..
..
..
..
Raccomandata a mano (oppure a mezzo fax)
All. n. ..
(indicare il numero degli allegati)
presso il Tribunale dei Minorenni
di ...
Facendo seguito alla comunicazione telefonica avvenuta in data odierna ., si
informa che alle ore del ., i sottoscritt.:
Ufficial di P.G.;
Agent.. di P.G.;
hanno proceduto allaccompagnamento presso gli Uffici del Comando di Polizia Locale di
283
. del minore .., sopra meglio

generalizzato, in quanto colto in flagranza del reato di .
in danno di ..
Il minore:
ha nominato difensore di fiducia lAvv .......... del Foro di .........,
con studio a (.) via n .
telefono . fax ........................................................;
non avendo nominato un difensore di fiducia, stato nominato difensore dufficio dalla S.V., lAvv
.... del Foro di ......., con studio a
(.) via n . telefono
. fax ...........................................................,
che stato immediatamente avvisato.
Lesercente la potest dei genitori (e/o leventuale affidatario) nella persona di:
......
nato a .. (..) il e residente a . ()
via .... n ... identificato mediante
telefono
....,
immediatamente
avvertito, alle ore del giorno ., si

presentato in questUfficio ricevendo in consegna il predetto minore;
Non essendo possibile provvedere allinvito a presentarsi in questi Uffici allesercente la
potest dei genitori, poich .....
...
.......
o non avendo questi ottemperato o perch manifestamente inidoneo ad adempiere allobbligo
di tenere il minore a disposizione del Pubblico Ministero o di vigilare sul suo comportamento,
su disposizione della S.V., immediatamente avvertita, alle ore del giorno ..,
il minore .., sopra generalizzato, stato condotto presso il
Centro di Prima Accoglienza di .. ovvero presso
la Comunit Pubblica Autorizzata di
a disposizione della S.V..
Si allegano i seguenti atti:
(elencarli)
...
284
Luogo e data
IL RESPONSABILE DELLUFFICIO O LUFFICIALE DI P.G.
285
286
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente

Regione Piemonte
Modello 2.3.a1.06
2.3.a1.06
Prot. ...........
N. Verb. ..
BIGLIETTO DI CONSEGNA DELLARRESTATO O DEL FERMATO PRESSO

LA CASA CIRCONDARIALE O MANDAMENTALE
Biglietto di consegna dellarrestato o del fermato presso la Casa Circondariale/Mandamentale di
.. ()
a carico di:.......
nato a ..... (..) il . e residente a .. ()
via . n. . identificato mediante
telefono ........
Arrestato in ............. alle ore del ,
perch colto in flagranza del reato di cui allart/agli artt . oppure in esecuzione
dellordinanza di custodia cautelare ovvero dellordine di carcerazione n. , emessa dal
.;
Fermato in .......................... alle ore del ,
poich gravemente indiziato del reato di cui allart/agli artt ....;
A norma dellart. 94, D.Lgs. 28 luglio 1989, n. 271, il Comandante del Corpo di Polizia Penitenziaria in
servizio presso la Casa Circondariale/Mandamentale di ..,
vorr ricevere la persona sopra indicata e tenerla a disposizione:
del Pubblico Ministero, Dott. ., in servizio presso la Procura
della Repubblica di ...;
del Giudice, Dott. .., in servizio presso .. di
... (ci, naturalmente, vale soltanto se si
tratta di persona arrestata o in esecuzione di unordinanza di custodia cautelare o di un ordine di
carcerazione).
Luogo e data
LUfficiale di Polizia Locale operante/ Il Comandante di Polizia Locale

...
287
Il biglietto di consegna deve essere compilato in duplice copia, una delle quali deve essere restituita, con
la relativa ricevuta, al Pubblico Ministero, ed allegata alla comunicazione dellavvenuto arresto o fermo.
RICEVUTA DI CONSEGNA
CORPO DI POLIZIA PENITENZIARIA DELLA CASA CIRCONDARIALE/MANDAMENTALE
DI .... (..)
Si attesta che alle ore .. del stato ricevuto in consegna

..l.. Sig. ........ nat a .. (..)
il e residente a .. () via . n. .
identificat mediante .. telefono ...
e condott in questo istituto di custodia da
Ufficiale
di
Polizia
Giudiziaria
operante/Comandante
del
Comando
di
Polizia
Locale
di
Luogo e data
Il Comandante del Corpo di Polizia Penitenziaria
288
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente

Regione Piemonte
Modello 2.3.a1.07
2.3.a1.07
Prot. ..........
N. Verb. .........
VERBALE DI IMMEDIATA LIBERAZIONE DELLARRESTATO O DEL

FERMATO
Nei confronti di: .....
nat. a .. (..) il . e residente a .. ()
telefono

nei
locali
del
Comando
di
Polizia
Locale
di
....................
sottoscritt..
Ufficial di P.G., riferisc.. a chi di dovere che, alle ore ....., in pari data, ha..
proceduto:
allarresto obbligatorio;
allarresto facoltativo;
al fermo,
della persona sopra citata indiziata del reato di cui all/agli art/artt. ......, in
quanto (breve esposizione dei fatti) ...
...
..
I. sottoscritt Ufficial di P.G. del Comando di Polizia Locale di
ha provveduto allimmediata liberazione del sopra citato, in quanto, effettuati i dovuti controlli e
le dovute verifiche, ai sensi dellart. 389 co. 2, C.P.P., non essendo ancora intervenuto il Pubblico
Ministero, risultato evidente che:
larresto (od il fermo) stato eseguito per errore di persona, perch:
..
.;
larresto (od il fermo) stato eseguito fuori dei casi previsti dalla legge, perch:
;
larresto (od il fermo), divenuto inefficace, perch la persona arrestata (o fermata) non stata
289
posta a disposizione del Pubblico Ministero entro 24 ore dallarresto (o dal fermo) ovvero il relativo
verbale non stato trasmesso al Pubblico Ministero entro 24 ore dallarresto (o dal fermo) ovvero,
ancora, il Pubblico Ministero, non ha provveduto a chiedere al Giudice per le Indagini Preliminari la
convalida (dellarresto o del fermo) entro 48 ore dallarresto (o dal fermo).
Il verbalizzante attesta di avere dato notizia della immediata liberazione al Pubblico Ministero, Dott.
della Procura della Repubblica di ...., con comunicazione telefonica
effettuata alle ore .. del .., il quale, dopo aver preso conoscenza dei fatti, non ha
ravvisato elementi ostativi ed ha convenuto procedersi allimmediata liberazione della persona sopra
citata.
Le operazioni si sono concluse alle ore . del giorno

immediatamente al Pubblico Ministero, Dott. ..... presso la Procura della
Repubblica di ..... e laltra conservata agli atti di questo Ufficio.
Luogo e data
I VERBALIZZANT.
...
...
290
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 2.3.b1.01

2.3.b1.01
Prot. ..
N. Verb. .........
VERBALE DI FERMO DI INDIZIATO DI DELITTO

Lanno ... il giorno .... del mese di .
alle ore ... nei locali del Comando di Polizia Locale di ..........................
i sottoscritt: ..
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.
da atto di aver proceduto al fermo di :.......
nato a ...... (..) il .. e residente a .. ()
via ... n. . identificato mediante
telefono ....
Il fermo avvenuto alle ore del .... in .
L'Autorit Giudiziaria non aveva ancora assunto la direzione delle indagini per cui si proceduto di
iniziativa al fermo della persona sopra generalizzata nei cui confronti sussistono i seguenti gravi indizi in
merito al delitto di cui all/agli art/artt. .., in ordine al quale sono stati raccolti i
seguenti elementi a carico del predetto: ...
..
(indicare brevemente le fonti di prova di cui si in possesso)
Essendo stato accertato, inoltre, che:
sussisteva il pericolo che lindiziato si desse alla fuga, in quanto .
..
(indicare gli elementi fattuali dai quali si desumeva tale pericolo);
non stato possibile attendere il provvedimento del Pubblico Ministero, poich: .
..
(specificare la ragione durgenza che giustifica lintervento di iniziativa della P.G. e il fondato pericolo
che lindiziato stia per darsi alla fuga in relazione allart. 384, co. 3, C.P.P.);
La persona pi sopra indicata, scarcerata per decorrenza dei termini e gi sottoposta a misura cautelare con
provvedimento
n.
del
...,
emesso
dal
Giudice,
Dott.
....., trasgredendo alle prescrizioni, si era data alla fuga.

Linteressato stato informato che, ai sensi dellart. 103, D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115, ha la facolt di
291
nominare fino a due difensori di fiducia e che, in mancanza, sar assistito dal difensore dufficio, con
obbligo di retribuirlo, salva la ricorrenza delle condizioni che legittimano lammissione al patrocinio a
spese dello Stato, indicate dallart. 76, D.P.R. 30 maggio 2002, n. 115.
Al proposito, lo stesso:
ha nominato, quale difensore di fiducia, lAvv. del Foro di
con studio in .() via .. n. ...
telefono ... fax .., il quale stato
avvisato alle ore ... del ., mediante .....;
NON ha nominato un difensore di fiducia e, pertanto, gli veniva nominato difensore dufficio, tramite
richiesta telefonica allutenza telefonica del Consiglio degli Avvocati di ,
effettuata alle ore . del , con cui veniva designato lAvvocato ,
del Foro di , con studio in () via . n. .
telefono ... fax .., il quale stato
avvisato alle ore ... del ., mediante ......;
Con atto separato, stata resa edotta la persona delle informazioni sul diritto alla difesa.
Previo consenso della persona indagata, stata data notizia del fermo della stessa, al familiare Sig
., residente a .() via .... n. ..,
il alle ore .., mediante ..
La persona indagata ha dichiarato di NON voler dare notizia del fermo ai familiari.
Del fermo stata data immediata notizia al Pubblico Ministero, Dott. ., presso
la Procura della Repubblica di , alle ore ....., del..
Dopo i necessari accertamenti, il fermato stato condotto presso la Casa Circondariale (o Mandamentale)
di ., a disposizione del predetto Pubblico Ministero.
Il fermato comprende/non comprende e/o parla/non parla la lingua italiana.
immediatamente al Pubblico Ministero presso la Procura della Repubblica di ..
per la convalida, una viene allegata al biglietto di carcerazione e laltra conservata agli atti di questo
Ufficio.
Luogo e data
I.VERBALIZZANT.
..
..
292

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.3.b1.02
2.3.b1.02
Prot. .................
N. Verb. ....
VERBALE DI FERMO E DI ACCOMPAGNAMENTO PER IDENTIFICAZIONE

Lanno ... il giorno ... del mese di . alle ore ..
nei locali del Comando di Polizia Locale di ................ i sottoscritt.:
..
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.,
previo ammonimento circa le conseguenze cui si espone chi si rifiuta di dare le proprie generalit o
le d false, da atto di aver proceduto alla identificazione di ..,
nato a .... (..) il .. e residente a .. ()
via .... n. . fermato alle ore .. del ,
per il delitto di cui all/agli art/artt. ... commesso in danno
di .. (generalit della persona offesa) e
di aver proceduto allaccompagnamento ed alla successiva identificazione della persona sopra menzionata,
mediante:
rilievi dattiloscopici, fotografici e antropometrici;
altri accertamenti (indicare quali);
prelievo di capelli o di saliva per lesecuzione del profilo del DNA ai fini dellidentificazione certa della
persona, con riserva di comunicazione degli esiti di tale accertamento, dopo che lo stesso stato eseguito
sui reperti, conservati sottovuoto/in frigorifero, dallesperto, Sig .
Laccertamento stato eseguito:
previo consenso dellinteressato;
previa autorizzazione del Pubblico Ministero, Dott. ..., fornita con
atto n. .. del ...
Laccompagnamento per lidentificazione della persona fermata si reso necessario, poich la stessa:
rifiutava di farsi identificare;
forniva generalit o documenti di identificazione, in relazione ai quali sussistono sufficienti elementi
per ritenerne la falsit;
quale cittadino straniero, a seguito di espressa richiesta, avendo cura che lo stesso avesse
sufficientemente compreso in lingua italiana ovvero in altra lingua parlata dal medesimo (previa eventuale
293
nomina di un interprete immediatamente reperibile e nominato, con verbale separato, ausiliario di P.G.),
non esibiva il passaporto od altro documento di identificazione ovvero il permesso o la carta di soggiorno
e non forniva alcuna giustificazione circa la mancata esibizione/lassenza dei precitati documenti (art. 6,
co. 3, D.Lgs. n. 286/1998).
La persona sottoposta a fermo, su espressa richiesta,

HA DICHIARATO DI
avvalersi dellintervento dellAutorit Consolare/Diplomatica dello Stato di appartenenza;
non avvalersi dellintervento dellAutorit Consolare/Diplomatica dello Stato di appartenenza.
Del fermo e dellaccompagnamento per identificazione stata data notizia al Pubblico Ministero, Dott.
., alle ore ......., del .....
Tutte le operazioni di identificazione presso gli Uffici del Comando di Polizia Locale di
.. si sono svolte e concluse entro il tempo strettamente necessario e, comunque:
non oltre le 12 ore;
non oltre le 24 ore, previo avviso orale al Pubblico Ministero, dal momento che lidentificazione
risultata particolarmente complessa o perch occorsa lassistenza dellAutorit Consolare ovvero di un
interprete.
Il fermato comprende/non comprende e/o parla/non parla la lingua italiana.
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in duplice copia, di cui una viene trasmessa al Pubblico
Ministero, Dott. .., Procura della Repubblica di ... e
laltra conservata agli atti di questo Ufficio.

Luogo e data
LINTERESSATO
I VERBALIZZANT
...
...
294
CONCLUSIONE DEL VERBALE DI ACCOMPAGNAMENTO

TERMINATE LE OPERAZIONI DI IDENTIFICAZIONE
Lanno .... il giorno .. del mese di . alle
ore .. nei locali del Comando di Polizia Locale di ..................
i sottoscritti:
..
Ufficiali di P.G.
Agenti di P.G.
da. atto che, terminate le operazioni di identificazione, la persona sopra indicata:
stata autorizzata a lasciare gli Uffici di cui sopra alle ore .., del .;
stata lasciata libera presso lUfficio Stranieri della Questura di , che procede per gli
ulteriori adempimenti di sua competenza, alle ore , del ;
non stata autorizzata a lasciare gli uffici di cui sopra in quanto, a suo carico, sono stati adottati i
seguenti ulteriori provvedimenti .....
..
Luogo e data
I VERBALIZZANT
...
...
295
296

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.4.a1.01
2.4.a1.01
Prot. .
N. Verb. .
VERBALE DI RICEZIONE DI QUERELA SPORTA ORALMENTE

Lanno il giorno ... del mese di .alle ore .,
nei locali del Comando Polizia Locale di ..., avanti al sottoscritto Ufficiale di
P.G. .., appartenente al Comando di Polizia Locale
di ...................., compars .l.. Signor .....:
... nat il ....
a .....() e residente a ()
via .... n .., identificato mediante
telefono .., il quale, in qualit di:
querelante;
procuratore speciale;
legale rappresentante;
genitore;
tutore;
curatore;
curatore speciale,
dichiara di voler proporre oralmente, come in effetti con il presente atto propone, querela contro:
.l. Signor ... nato il . a ....(..)
e residente a () via ..... n. .
e/o chiunque altro ne risulti autore o concorrente, chiedendo la penale punizione del/dei
colpevole/colpevoli per i.. reat. di cui all/agli art./artt. ..., o per qualunque altro reato che sar
ritenuto configurabile nei fatti che, di seguito, vengono narrati: ..
......
.....
..
Indica come testimoni le seguenti persone:
..
..
..
297
Il querelante:
DICHIARA di voler/non voler essere informato delleventuale richiesta di archiviazione
dellinstaurando procedimento penale;
DICHIARA di opporsi/di non opporsi sin da ora alleventuale definizione del procedimento
penale mediante emissione del decreto penale di condanna nei confronti de.. querelat
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in triplice copia, di cui una, a richiesta, viene rilasciata
allinteressat.. con lattestazione di ricezione, una viene immediatamente trasmessa al Procuratore della
Repubblica, presso la Procura della Repubblica di.. e laltra conservata
agli atti di questo Ufficio.
Luogo e data
IL QUERELANTE
IL VERBALIZZANTE
..
298
ATTESTAZIONE DI RICEZIONE DI QUERELA

SPORTA ORALMENTE
Lanno .. il giorno ..del mese di alle ore .,
il sottoscritto Ufficiale di P.G. , appartenente al
Comando Polizia Locale di ..................., attesta che la presente querela stata
presentata oggi alle ore . dal Sig. .
nat il . a .....()
e residente a .......(.) via n ...
identificato mediante .., telefono
per i reat di cui all/agli art/artt. contro.(indicare cognome e
nome del querelato).
Si rilascia, a richiesta dellinteressato, per gli usi consentiti dalla legge.
Luogo e data
IL VERBALIZZANTE
...
299
300

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.4.a1.02
2.4.a1.02
Prot. .........
N. Verb. .............
VERBALE DI RICEZIONE DI QUERELA PRESENTATA PER ISCRITTO

Lanno .. il giorno ... del mese di . alle ore .,
P.G. , appartenente al Comando Polizia Locale
di ................., compars .l.. Signor..:
..... nat il ..
a .....(.) e residente a (.)
via .. n., identificato mediante ..
telefono ...., il quale, in qualit di:
querelante,
procuratore speciale;
legale rappresentante,
genitore;
tutore;
curatore;
curatore speciale,
consegna e conferma la querela allegata, proposta nei confronti di:
..... nato
il . a .....() e residente
a () via ... n.
e/o chiunque altro ne risulti autore o concorrente, chiedendo la penale punizione del/dei
colpevole/colpevoli per i.. reat. di cui all/agli art./artt. ..., o per qualunque altro reato che sar
ritenuto configurabile.
Latto di querela consta di n. pagine, manoscritte/dattiloscritte/stampate e la pagina n .,
di n . righi.
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in triplice copia, di cui una, a richiesta, viene rilasciata
allinteressat.. quale lattestazione di ricezione dellatto, una viene inviata al Procuratore della Repubblica
presso la Procura della Repubblica di .. e laltra conservata agli atti di questo
Ufficio.
301
Luogo e data
IL QUERELANTE
IL VERBALIZZANTE
..
...
302
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 2.4.a1.03

2.4.a1.03
Prot. ..........
N. Verb. .............
VERBALE DI REMISSIONE DI QUERELA

Lanno . il giorno ... del mese di alle ore .,
P.G. .., appartenente al Comando di Polizia Locale
di ..., comparso il querelante, Signor .., nat
il . a ... (..)
e residente a () via ... n. .
il quale dichiara di voler rimettere a tutti gli effetti di legge la querela presentata davanti a
.. in data contro il querelato
.......,
nato il . a .... () e residente a (.)
via ..... n.
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale in duplice copia, di cui una viene trasmessa al Pubblico
Ministero presso la Procura della Repubblica di .. e laltra conservata agli
atti di questo Ufficio.
Luogo e data
IL REMITTENTE
IL VERBALIZZANTE
...
303
304

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.4.a1.04
2.4.a1.04
Prot. .......
N. Verb. .
VERBALE DI DICHIARAZIONE ORALE DI RINUNCIA AL DIRITTO DI

QUERELA
nei locali del Comando di Polizia Locale di .................................... avanti a
sottoscritt........................................................................................... Ufficial.. di P.G.
presente il Sig. ............
nato a .. (..) il . residente a .. ()
via .... n. .... identificato mediante .
telefono ., il quale, ritenendosi persona offesa dal reato di .............,
di cui venut ..... a conoscenza il ..........., dichiara di rinunziare al diritto di querela nei
confronti dellautore del fatto, che si identifica per:
Sig. nato a ... (..) il ..
residente a .... () via . n. ..
identificato mediante . telefono ...
Il medesimo dichiara, altres, ai sensi dellart. 339, co. 3, C.P.P., di rinunziare allazione civile per le
restituzioni e per il risarcimento del danno (si tratta di dichiarazione facoltativa che pu essere aggiunta).
Di quanto sopra stato redatto il presente verbale, in duplice copia, di cui una viene trasmessa al
Pubblico Ministero presso la Procura della Repubblica di .. e laltra
conservata agli atti di questUfficio.
Luogo e data
IL DICHIARANTE
I..VERBALIZZANT.
305
306

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.4.a1.05
2.4.a1.05
Prot. .
N. Verb. .........
VERBALE DI ACCETTAZIONE DI REMISSIONE DI QUERELA

Lanno .. il giorno .... del mese di alle ore .,
nei locali del Comando Polizia Locale di ., avanti al sottoscritto Ufficiale di
P.G. , appartenente al Comando di Polizia Locale di ...,
comparso il querelato, Sig. ..., nat
il . a ..(..) e residente a ..(.)
via .... n ., identificato mediante
telefono , il quale, reso edotto della remissione di querela presentata nei
suoi confronti da:
..., nato il . a .. (..)
e residente a () via . n ..
in data , presso ., per il reato di cui all/agli
art./artt. ...................., espressamente dichiara di volere accettare, con il presente atto, tale remissione.
e laltra conservata agli atti di questo Ufficio.
Luogo e data
IL QUERELATO
IL VERBALIZZANTE
307
308

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.4.a1.06

2.4.a1.06
Prot. ..
N. Verb. .....
VERBALE DI REMISSIONE DI QUERELA E CONTESTUALE ACCETTAZIONE

DELLA MEDESIMA
Lanno ..., il giorno .... del mese di .... alle ore .,
nei locali del Comando Polizia Locale di ., avanti al sottoscritto Ufficiale
di P.G. , appartenente al Comando di Polizia
Locale di ......., sono comparsi:
1) Il querelante, Sig.:
........., nato il
a ..() e residente a . ()
via ... n. ., identificato mediante
telefono ;
2) Il querelato, Sig.:
........., nato il
a ..() e residente a . ()
via ... n. ., identificato mediante
telefono ;
Il querelante dichiara voler rimettere a tutti gli effetti di legge la querela presentata contro il querelato
presso ., per il reato di cui all/agli art/artt. ................,
con atto del ...
Il querelato dichiara di accettare la remissione di querela.
Laccettante ed il remittente, in deroga rispetto a quanto previsto ordinariamente dallart. 340, co. 4, c.p.p.,
convengono che le spese del procedimento siano (in tutto o in parte) a carico del querelante.
e laltra conservata agli atti di questo Ufficio.
309
Luogo e data
IL QUERELANTE
IL VERBALIZZANTE
...
IL QUERELATO
...
310
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 2.5.a1.01

2.5.a1.01
Prot. .......
N. Verb. .
RELAZIONE SCRITTA E RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE A DISPORRE LA

COMPARIZIONE DELLA PERSONA SOTTOPOSTA ALLE INDAGINI AVANTI
AL GIUDICE DI PACE, AI SENSI DELLART. 11 DEL D.LGS. 28 AGOSTO 2000,
N. 274
Lanno ... il giorno .. del mese di .. alle ore ..
nei locali del Comando di Polizia Locale di ........................ i sottoscritt.
.................................................. Ufficial.. di P.G. ha/hanno acquisito la seguente notizia
di reato:
..................
..............
..............
.................
Sulla
base
degli
atti
di
indagine
espletati,
il
fatto
integra
la
violazione
dellart.
e il responsabile va individuato
nella persona di nato a .. (..) il
residente a .. () via ....... n. .
identificato mediante . telefono ...
Si chiede, pertanto, di disporre la comparizione di ...
nato a ..... (..) il . residente a .... ()
via ..... n. . davanti al Giudice di Pace di ...............................
Si allegano i seguenti atti di indagine:
.
.
.
.
Luogo e data
I..VERBALIZZANT.
.
..
311
312

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.5.a1.02
2.5.a1.02
Prot. .......
N. Verb. .
di .................................................................
COMUNICAZIONE DI NOTIZIA DI REATO CON RICHIESTA DI

PRESENTAZIONE IMMEDIATA A GIUDIZIO DELLIMPUTATO, AI SENSI
DELLART. 20 - BIS DEL D.LGS. 28 AGOSTO 2000, N. 274
nei locali del Comando di Polizia Locale di ................................
i sottoscritt. ....................................................... Ufficial.. di P.G. ha/hanno acquisito la
seguente notizia di reato:
a carico di .............. nato a ... (..)
il . residente a .. () via ......
n. . identificato mediante .. telefono ....,
il quale:
ha eletto domicilio presso il difensore di fiducia, Avv. ... del Foro
di ............... con studio in ..
via ............ n. .. telefono ..
fax ............................;
ha dichiarato domicilio in ...
presso ...
La persona sopra generalizzata si resa responsabile del reato previsto e punito:
dallart. 10 bis del D.Lgs. n. 286/1998, poich privo di un titolo valido di soggiorno, quale
cittadino straniero faceva ingresso e si tratteneva sul territorio dello Stato.
Accertato in data . in ...;
dallart. 14, comma 5 ter, D.L.vo n. 286/91998 (in relazione agli artt. 4 e 5 del medesimo
decreto legislativo), perch, quale cittadino straniero, senza giustificato motivo:
essendo stato respinto alla frontiera;
313
essendo stata disposta nei suoi confronti lespulsione per uno dei motivi indicati nellart. 13,
comma 4, D.L.vo n. 286/1998;
per essersi sottratto ai programmi di rimpatrio volontario ed assistito, di cui all'articolo 14 ter
D.L.vo n. 286/1998, dopo esservi stato ammesso;
comma 5, D.L.vo n. 286/1998,
violava lordine del Questore di . di lasciare il territorio dello Stato, ai sensi del
comma 5 - bis della citata disposizione normativa (art. 14, D.L.vo n. 286/1998), entro sette giorni dal
provvedimento stesso, notificatogli in data .....................................................................................................
Accertato in data .... in .
dallart. 14 comma 5 quater, D.L.vo n. 286/1998 (in relazione allart. 14 comma 5 - ter, terzo
periodo del medesimo decreto legislativo), perch, quale cittadino straniero, senza giustificato
motivo, avendo gi violato un precedente ordine di allontanamento dal territorio dello Stato,
emesso nei suoi confronti ai sensi del comma 5 bis, D.Lvo n. 286/1998, dal Questore di
.... e notificatogli il .., violava lulteriore
ordine emesso ai sensi del comma 5 ter, terzo periodo, D.Lvo n. 286/1998, del Questore di
di lasciare il territorio nazionale entro sette giorni dal
provvedimento stesso, notificatogli il ..
COMUNICA
- che in data ...................................., alle ore , ha appreso la notizia di reato di cui sopra.
In
particolare,
che,
seguito
di
un
controllo
effettuato
sul
territorio
di
.
.
.
(descrizione, in forma chiara e precisa del fatto, con lindicazione degli articoli di legge che si assumono
violati).
- di aver acquisito le seguenti fonti di prova:
annotazioni di P.G. degli agenti operanti;
esito e riscontro AFIS;
copia delleventuale documento di identit;
comunicazione ai sensi dellart. 66 bis, C.P.P.;
314
altro
..
CONSIDERATO
che, allo stato, trattandosi:

di flagranza di reato;
essendo evidente la prova del fatto;
non si rendono necessarie ulteriori indagini in ordine ai fatti di cui al reato suddetto,
CHIEDE
lautorizzazione a disporre la comparizione di ...,

persona sottoposta ad indagini, davanti al Giudice di Pace di ....
SEGNALA
di aver ravvisato, nel corso delle indagini, la seguente ipotesi di reato:

di competenza del Giudice di Pace;
NON
di
competenza
del
Giudice
di
Pace,
bens
del
..,
per la quale si provvede a riferire con notizia di reato a parte e di cui si allega copia.
Si allega:
Elezione di domicilio e nomina del difensore;
Annotazione di P.G., esito e riscontro AFIS;
Copia delleventuale documento di identit;
Altro
Luogo e data
I..VERBALIZZANT.
.
.
315
di
316

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 2.5.a1.03
2.5.a1.03
Prot. .......
N. Verb. .
di .................................................................
COMUNICAZIONE DI NOTIZIA DI REATO CON RICHIESTA DI CITAZIONE

CONTESTUALE A GIUDIZIO DELLIMPUTATO, AI SENSI DELLART. 20 TER DEL D.LGS. 28 AGOSTO 2000, N. 274
Lanno ... il giorno .. del mese di .. alle ore ..
nei locali del Comando di Polizia Locale di ................................. i sottoscritt.
................................................................................................ Ufficial. di
P.G. .. ha/hanno acquisito la seguente notizia di reato:
a carico di ...............
nato a .. (..) il . residente a ... ()
via .... n. .. identificato mediante .
telefono , il quale:
ha eletto domicilio presso il difensore di fiducia, Avv. ... del Foro
di ............... con studio in ..
via ............ n. .. telefono ..
fax ............................;
ha dichiarato domicilio in ...
presso ..,
La persona sopra generalizzata si resa responsabile del reato previsto e punito:
dallart. 10 bis del D.Lgs. n. 286/1998, poich privo di un titolo valido di soggiorno, quale
cittadino straniero faceva ingresso e si tratteneva sul territorio dello Stato.
Accertato in data . in ...;
dallart. 14, comma 5 ter, D.L.vo n. 286/91998 (in relazione agli artt. 4 e 5 del medesimo
decreto legislativo), perch, quale cittadino straniero, senza giustificato motivo:
essendo stato respinto alla frontiera;
317
comma 4, D.L.vo n. 286/1998;
per essersi sottratto ai programmi di rimpatrio volontario ed assistito, di cui all'articolo 14 ter
D.L.vo n. 286/1998, dopo esservi stato ammesso;
comma 5, D.L.vo n. 286/1998,
violava lordine del Questore di . di lasciare il territorio dello Stato, ai sensi del
comma 5 - bis della citata disposizione normativa (art. 14, D.L.vo n. 286/1998), entro sette giorni dal
provvedimento stesso, notificatogli in data .....................................................................................................
dallart. 14 comma 5 quater, D.L.vo n. 286/1998 (in relazione allart. 14 comma 5 - ter, terzo
periodo del medesimo decreto legislativo), perch, quale cittadino straniero, senza giustificato
motivo, avendo gi violato un precedente ordine di allontanamento dal territorio dello Stato,
emesso nei suoi confronti ai sensi del comma 5 bis, D.Lvo n. 286/1998, dal Questore di
.... e notificatogli il .., violava lulteriore
ordine emesso ai sensi del comma 5 ter, terzo periodo, D.Lvo n. 286/1998, del Questore di
di lasciare il territorio nazionale entro sette giorni dal
provvedimento stesso, notificatogli il ..
SI COMUNICA
- che in data ...................................., alle ore , ha appreso la notizia di reato di cui sopra.
In
particolare,
che,
seguito
di
un
controllo
effettuato
sul
territorio
di
.
.
.
(descrizione, in forma chiara e precisa del fatto, con lindicazione degli articoli di legge che si assumono
violati).
- di aver acquisito le seguenti fonti di prova:
annotazioni di P.G. degli agenti operanti;
esito e riscontro AFIS;
copia delleventuale documento di identit;
comunicazione ai sensi dellart. 66 bis, C.P.P.;
318
altro
..
- che lindagato si trova sottoposto alla seguente misura di limitazione o privazione della libert personale:
.....,
in quanto .;
- che ricorrono le seguenti gravi e comprovate ragioni di urgenza, atteso che lindagato
..
.....,
che non consentono di attendere la fissazione delludienza ai sensi dellart 20 bis, co. 3, del D.Lgs. 24
agosto 2000, n. 274,
avendo la suddetta persona espressamente rinunziato alludienza;
NON avendo la suddetta persona espressamente rinunziato alludienza,
SI CHIEDE
lautorizzazione alla citazione contestuale alludienza di ,

persona sottoposta ad indagini, ai sensi dellart. 20 ter del D.Lgs. 24 agosto 2000, n. 274 davanti al
Giudice di Pace di ..
Si allega:
Elezione di domicilio e nomina del difensore;
Annotazione di P.G., esito e riscontro AFIS;
Copia delleventuale documento di identit;
Altro
La presente richiesta, unitamente agli atti allegati, viene depositata immediatamente presso la competente
segreteria della Procura della Repubblica di ...,
accompagnata dalla traduzione nella lingua conosciuta della persona di cui sopra, poich la stessa non
comprende e non parla la lingua italiana, ovvero, nellordine:
in lingua francese;
in lingua inglese;
in lingua spagnola.
Luogo e data
I..VERBALIZZANT.
319
320
321
Parte Terza
Lattivit Amministrativa non sanzionatoria
322
323

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 3.1.a1.01

3.1.a1.01
Prot. ..
N. Aut.ne ..
Data. ........
AUTORIZZAZIONE PER LESERCIZIO DI ATTIVIT SULLE STRADE

Vista la domanda presentata in data ...., prot. n...., presentata dal Sig.
nato il . a ,
e residente a , in via/n , nella sua qualit
di .., con sede in ....
con la quale stata richiesta lautorizzazione per leffettuazione della seguente attivit:
......
......
.. in localit
........................................................ dal al ..
Preso atto che i richiedenti, dichiarano di avere titolo per la richiesta della presente autorizzazione;
Visto larticolo 20 del D. Lgs. 30 aprile 1992, n. 285, vigente Codice della strada;
Visto il D.Lgvo. 15 novembre 1993 n. 507;
Considerato che non si sono rilevate condizioni ostative, sotto laspetto dellincolumit pubblica, della
sicurezza stradale e della fluidit della circolazione, al rilascio della presente autorizzazione
.....
Salvi ed impregiudicati diritti di terzi;
AUTORIZZA
il Signor ..., allesecuzione
dellattivit di cui in premessa, prevista dal giorno.. al giorno..... con
inizio alle ore . e termine alle ore., a condizione che siano scrupolosamente
osservate le prescrizioni a tergo riportate.
.....
324
PRESCRIZIONI
(Alcune voci esemplificative)
Siano osservate le prescrizioni impartite sia per esteso che in forma verbale
Siano garantite la pubblica incolumit e la sicurezza stradale sia veicolare che pedonale e la loro
..
..
..
Data consegna al richiedente .
Firma per ricevuta ..
325

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 3.1.a1.02
3.1.a1.02
Prot. ..
N. Aut.ne ..
Data. ........
AUTORIZZAZIONE PER LO SVOLGIMENTO DELLE COMPETIZIONI

SPORTIVE
IL DIRIGENTE
Vista listanza presentata dal Sig. nato il . ad

, e residente a , in via/n , nella sua
qualit di . della Societ Sportiva .., con sede in
.. con la quale stata richiesta lautorizzazione per leffettuazione di
una competizione sportiva di tipo .., denominata ..,
prevista per il giorno... con inizio alle ore ., secondo il seguente
percorso:...
Preso atto che i richiedenti, dichiarano di avere titolo per la richiesta della presente autorizzazione;
Visto lart. 9 del D. Lgvo 30 aprile1992 n. 285, sue modifiche e relativo Regolamento di attuazione;
Visto lart. 107 del D.Lgvo. 267/2000;
Salvi ed impregiudicati i diritti di terzi;
AUTORIZZA
la Societ Sportiva .,
nella persona del richiedente Signor ., di cui in premessa, allo svolgimento
della competizione sportiva di tipo ...., denominata....,
prevista per il giorno.. con inizio alle ore . e termine alle ore., lungo
il percorso indicato nellistanza, allegata alla presente per farne parte integrante, a condizione che siano
scrupolosamente osservate le prescrizioni a tergo riportate:

..
326
PRESCRIZIONI
Viste le ... necessaria la chiusura delle

strade;
Lamministrazione Comunale sollevata da ogni responsabilit civile o penale derivante dalla
omessa osservanza di Leggi e Regolamenti.

327

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 3.1.a1.03

3.1.a1.03
Prot. ..
N. Aut.ne ..
Data. ........
AUTORIZZAZIONE PER LO SVOLGIMENTO DELLA PUBBLICITA SULLE

STRADE
IL DIRIGENTE
Vista la domanda presentata in data...., presentata da .
. nato il .. a res.
a... in tesa ad ottenere
lautorizzazione per la collocazione di:
......
......
......
......
Preso atto che il richiedente ha titolo per la richiesta della presente autorizzazione;
Visto larticolo 23 del vigente Codice della strada, approvato con d. Lgs. 30 aprile 1992, n. 285;
Visto il Regolamento di esecuzione e di attuazione del predetto Codice della strada, approvato con D.P.R.
16 dicembre 1992, n. 495;
Visto il Regolamento Comunale generale degli impianti pubblicitari, approvato con deliberazione del C.C.
n. .. del .;
Considerato che trattasi di intervento che non d luogo a trasformazione urbanistica;
Visto ....
......
......
......
Salvi ed impregiudicati i diritti di terzi;
AUTORIZZA
..., ad effettuare
......
......
in conformit ai documenti allegati, che costituiscono parte integrante della presente e nella stretta
osservanza delle vigenti disposizioni normative e regolamentari ed, in particolare, alle prescrizioni
riportate a tergo.

..
328
PRESCRIZIONI
I lavori devono essere eseguiti entro .

la presente autorizzazione ha validit di anni ed rinnovabile previa richiesta da parte
dellinteressato. Per le successive domande di rilascio, nel caso non mutino contenuti e
caratteristiche del mezzo pubblicitario, sar sufficiente fare riferimento alla presente autorizzazione
Ad insindacabile giudizio dellAmministrazione Comunale, lautorizzazione potr essere revocata
qualora ne sopraggiunga la necessit per pubblico interesse;
Ai sensi dellart. 55 del Reg. di esecuzione del CDS, su ogni mezzo pubblicitario, a cura ed a spese
del titolare dellautorizzazione, dovr essere saldamente fissata una targhetta metallica, posta in
posizione facilmente accessibile, sulla quale dovranno essere riportati il numero
dellautorizzazione, il soggetto titolare, lamministrazione rilasciante e la data di scadenza.
...
...
...
...
...
--------------------------------------------
Copia della presente sar trasmessa per dovuta conoscenza a:

Ufficio

329

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 3.1.a1.04

3.1.a1.04
Prot. n .
Data ..
NULLA OSTA PER IL TRANSITO DI TRASPORTI ECCEZIONALI

Alla Provincia di..
Settore Lavori Pubblici
Uff. Trasporti Eccezionali
Via.
...
Con riferimento alla richiesta, prot. n.. del .., di parere ai fini del rilascio di specifica
autorizzazione alla circolazione di trasporto o veicolo eccezionale, ai sensi dellart. 10/6comma del C.d.S.
e art. 3 della L.R. 16/2004, alla ditta....., con sede a.. in Via/n
..., per il transito del veicolo o complesso di veicoli:
Targa ... Tipo ... Marca .. Mod .
Targa ... Tipo ... Marca .. Mod .
SI ESPRIME
parere favorevole, indicando il seguente percorso:..
alle seguenti condizioni:
;
Si ritiene utile che il provvedimento autorizzativo, indichi lobbligo per linteressato, di comunicare al
Comando di Polizia Municipale, .prima dellinizio del trasporto, la data e le fasce orarie
del transito. Ci per consentire di adottare le eventuali deviazioni di itinerario che si rendessero necessarie
in conseguenza a situazioni contingenti che interessino il tragitto nellambito del comune.
Della suddetta autorizzazione, si richiede copia ai fini degli eventuali controlli di Polizia Stradale.
parere sfavorevole per i seguenti motivi:.

330
331

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 3.1.a1.05

3.1.a1.05
Prot. N.
Data ..
NULLA OSTA PER LA CIRCOLAZIONE SALTUARIA DEI CARRELLI

ELEVATORI
Al Ministero delle
Infrastrutture e dei Trasporti
Dipartimento dei Trasporti Terrestri
Via.
...

Vista la richiesta presentata in data., dal Legale Rappresentante pro-tempore della
ditta.., con sede in Via/n..,
per il transito del carrello elevatore marca., modello...,
sulle seguenti strade comunali.;
Ai fini del rilascio dellautorizzazione alla circolazione saltuaria per carrelli elevatori da parte del
competente ufficio del D.T.T. in indirizzo,
RILASCIA
ai sensi dellart.1 del D.M. 28.12.1989, nulla osta alla circolazione saltuaria del carrello elevatore
suddetto, marca., modello..., limitatamente al percorso
indicato in richiesta ed antistante lo stabilimento/magazzino, secondo le cautele indicate nel presente atto.
Della suddetta autorizzazione, si richiede copia ai fini degli eventuali controlli di Polizia Stradale.
332
PRESCRIZIONI
Il mezzo dovr osservare quanto previsto allart. 2 del suddetto D. M. 28.12.1989 e precisamente:
essere munito di scheda tecnica sottoscritta in originale dal costruttore contenente i dati relativi a
lunghezza, larghezza ed altezza massima del veicolo, nonch la massa a vuoto ed a pieno carico e
leventuale massa rimorchiabile;
essere munito di anabbaglianti che devono essere messi in funzione anche quando non ricorre
lobbligo di utilizzo dei dispositivi di segnalazione visiva e di illuminazione;
essere munito di dispositivo supplementare a luce lampeggiante gialla, montato nel rispetto delle
prescrizioni di cui al punto 1.6. dellallegato tecnico al D.M. 14.6.1985, che deve essere
ugualmente messo in funzione;
essere dotato di panelli retroriflettenti a strisce bianche e rosse, atti a segnalare lingombro dei
dispositivi di sollevamento.
Essere accompagnato da personale a terra che coadiuvi il conducente; tale obbligo non ricorre
qualora siano rispettate le prescrizioni di cui ai punti 1.3 e 2.2 dellallegato tecnico al D.M.
14.6.1985 e lingombro trasversale degli oggetti trasportati non ecceda di oltre il 50% la
larghezza massima del veicolo, nel rispetto comunque della sagoma limite di mt. 2,50. I limiti di
altezza del carico trasportato,che garantiscono il rispetto della visibilit da parte del conducente,
dovranno essere indicati sulla scheda tecnica e riprodotti su targhette applicate in maniera visibile
e permanente sul veicolo;
I trasferimenti su strada potranno essere effettuati a velocit non superiore a 10 Km/h;
La circolazione del carrello elevatore deve avere carattere breve e saltuario e dovr inoltre essere
sempre mantenuta possibile la circolazione e sicuro il transito nelle vie interessate.
333
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Regione Piemonte
Modello 3.1.a1.06

3.1.a1.06
Prot. n. .
Data.
AUTORIZZAZIONE - PERMESSO PER LA CIRCOLAZIONE IN DEROGA

Vista la domanda presentata in data., di cui il protocollo., presentata dal
Signor: .. .nato il ..
a , res. a.., in ....,
nella sua qualit di , tesa
ad ottenere lautorizzazione per:
transitare
in
localit.Via/C.so....
effettuare la sosta in .............
nel periodo dal .., al ., con i seguenti veicoli;
1
Targa:
Tipo:
.. Marca:
Targa:
Tipo:
.. Marca:
per effettuare le seguenti attivit/operazioni:...............

.
Visto lart. 7 del Codice della Strada;
Vista la delibera della Giunta Comunale n. del ;
AUTORIZZA
il Signor .., in premessa generalizzato a
transitare/sostare nella zona indicata nellistanza, nella stretta osservanza delle norme contenute nel
Codice della Strada ed in particolare nellart.158, oltre alle seguenti prescrizioni:
Prescrizioni di itinerario:..
Prescrizioni di orario:..

La presente autorizzazione dovr essere esposta in modo ben visibile, nella parte anteriore del veicolo
al quale lautorizzazione fa riferimento.
334
335
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 3.1.a1.07

3.1.a1.07
Prot. n. ..
Data ..
AUTORIZZAZIONE PER LA CIRCOLAZIONE DEI VEICOLI AL SERVIZIO

DELLE PERSONE INVALIDE
CONTRASSEGNO N.
Vista la domanda presentata in data., di cui il protocollo., presentata dal Signor:
.nato il ....
a res. a., in Via/n..,
tesa ad ottenere il rilascio dellautorizzazione per la circolazione e la sosta dei veicoli a servizio delle
persone invalide, nelle strade e negli spazi individuati da questo Comune, e dello speciale
contrassegno previsto dagli articoli 5 e 6 del D.P.R. 27 Aprile 1978 n. 384;
Rilevato che, dalla documentazione prodotta, la persona per la quale viene richiesta
lautorizzazione,
Sig...,
nato il ., residente a ...,

in Via ...n..,
ha capacit di deambulazione sensibilmente ridotta, come risulta dalla certificazione del Servizio di
Medicina Legale dellA.S.L. di .;
Visti gli articoli 188 del Codice della Strada e 381 del relativo Regolamento di esecuzione ed
attuazione;
Vista la legge 30 marzo 1971, n. 118;
Visto il D.P.R. 27 aprile 1978, n. 384;
Visto il D.M. 8 giugno 1979
AUTORIZZA
la circolazione e la sosta del veicolo a servizio della persona invalida Signor:
.nato il ..... a
residente a ..., in ......,
sotto la stretta osservanza delle seguenti prescrizioni:
336
Ai sensi dellart. 12 del D.P.R. 24 dicembre 1996 n. 503, il contrassegno di cui alla fig. IV
dellart. 381 del Regolamento di esecuzione ed attuazione del C.d.S. rilasciato allinteressato,
dovr essere esposto in modo visibile sulla parte anteriore del veicolo;
Il veicolo al servizio della persona invalida, ai sensi dellart. 11 del D.P.R. 24 dicembre 1996 n.
503, non dovr costituire grave intralcio al traffico;
La presente autorizzazione ha validit di, sino al... ai sensi dellart.
381 3 comma del Regolamento di esecuzione ed attuazione del C.d.S..
La stessa potr essere rinnovata dietro presentazione di certificato redatto dal medico curante, che
confermi il persistere delle condizioni sanitarie che hanno dato luogo al rilascio del presente atto.

...
SPAZIO PER I RINNOVI
Visto il certificato medico prodotto, si rinnova sino al
../../
IL FUNZIONARIO INCARICATO
../../
337
../../
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 3.1.b1.01

3.1.b1.01
Prot.
N. Reg. Ord. ...........
Data ..
ORDINANZA PER LA REGOLAMENTAZIONE DELLA CIRCOLAZIONE

STRADALE
PREMESSO che .;
RITENUTO ....;
VISTO l'art. 7 D.Lgs 285/92;
VISTO l'art. 107 del D.lgs 267/2000;
ORDINA
E istituito ....
.
La presente Ordinanza resa nota al pubblico mediante la posa della prescritta segnaletica.
La presente Ordinanza viene, altres, pubblicata presso .
Ai sensi dellart. 3 c. 4 e 5 c. 3 della L. 7 agosto 1990 n. 241, il responsabile del procedimento :
..
AVVISA
Chiunque ne abbia interesse che, contro linstallazione della segnaletica di cui alla presente Ordinanza,
ammesso ricorso entro il termine di 60 giorni dallavvenuta installazione e/o conoscenza del
provvedimento, con le seguenti forme e modalit:
1. Il ricorso deve contenere, oltre all'indicazione del titolo da cui sorge l'interesse a proporlo, le ragioni
dettagliate dell'opposizione al provvedimento o all'ordinanza, con l'eventuale proposta di modifica o di
aggiornamento.
2. Il ricorso notificato, a mezzo di raccomandata con avviso di ricevimento, all'Ispettorato generale per
la circolazione e la sicurezza stradale del Ministero dei lavori pubblici, e all'ente competente
all'apposizione della segnaletica, giusta quanto dispone l'articolo 37 del codice.
338
3. La proposizione del ricorso sospende l'esecuzione del provvedimento impugnato, salvo che ricorrano
ragioni di urgenza, nel qual caso l'ente competente pu deliberare di dare provvisoria esecuzione al
provvedimento impugnato.
4. L'esecuzione provvisoria comunicata, con raccomandata con avviso di ricevimento, al ricorrente e

all'Ispettorato generale per la circolazione e la sicurezza stradale del Ministero dei lavori pubblici.
5. Il ricorso deciso, a seguito di istruttoria dell'Ispettorato generale per la circolazione e la sicurezza
stradale, dal Ministro dei lavori pubblici entro sessanta giorni dalla notificazione dello stesso.
6. La decisione comunicata dal Ministro al ricorrente e all'ente competente, che tenuto a conformarsi
ad essa.
AVVERTE
Chiunque ne abbia interesse, altres, che, contro la presente ordinanza, ammesso ricorso al T.A.R.
Piemonte o ricorso straordinario al Presidente della Repubblica, nel termine rispettivamente di 60 e 120
giorni dalla piena conoscenza del provvedimento.

..
339

logo Ente
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 3.1.c1.01
3.1.c1.01
VERBALE DI RITIRO DELLA PATENTE DI GUIDA DETERIORATA (Circolare

del Ministero dell'interno n. 98 del 4 ottobre 1999)
Il giorno . del mese ... dellanno ....,
alle ore .., in , via/c.so/p.za ..
i.. sottoscritt..(6), ..
ha provveduto a ritirare la patente di guida, di categoria .., n ...
rilasciata da(7) il ...
intestata a:
Cognome .. Nome ...
nato/a il .. a ..
residente a .. in (via/c.so/p.za) .....
perch il suddetto documento non pi nello stato materiale di assolvere alla funzione di certificazione
della titolarit all'abilitazione e alla funzione didentificazione personale del conducente, non risultando
pi leggibili, a seguito di deterioramento, i seguenti elementi:
dati anagrafici del titolare
fotografia del titolare
numero della patente
categoria della patente
data di rilascio della patente
data scadenza della patente
Note(8): .....
autorizzata la conduzione del veicolo marca/tipo
targato.., per la via pi breve, fino al luogo di custodia/deposito sito in
..
I.. sottoscritt.. da. atto che, copia del presente verbale stata consegnata allintestatario del documento
ritirato, il quale stato invitato a presentarsi presso gli uffici del D.T.T. di ..
(come da lui indicato) per ottenere il rilascio di un duplicato del documento deteriorato.
Il presente verbale non sostituisce la patente di guida ritirata, non costituisce estratto dei documenti
di guida (art. 92 C.d.S.) o ricevuta rilasciata ai sensi dell'art. 7 della legge n. 264/91, n
costituisce permesso provvisorio di guida ai sensi dell'art. 2 del D.P.R. n. 104/2000.
La circolazione con un veicolo a motore senza avere con s la patente di guida valida per la
corrispondente categoria punita ai sensi dell'art. 180 C.d.S.
Fatto, letto, confermato e sottoscritto.
Lintestatario
I.. Verbalizzant..
(6)
Indicare grado, nome, cognome

Indicare se Prefettura di.., MCTC di., DTT di UCO di ., ecc.
(8)
Possono essere eventualmente indicati altri elementi che rafforzano il concetto di deterioramento (es. supporto cartaceo estremamente liso e
scolorito, utilizzo di nastro adesivo per legare insieme le parti, ecc.), in presenza, comunque, di almeno uno dei dati sopra indicati non pi
leggibili.
(7)
340
341
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 3.1.c1.02

3.1.c1.02
Prot. n.
DENUNCIA DI SMARRIMENTO, SOTTRAZIONE O DISTRUZIONE DELLA

PATENTE DI GUIDA OVVERO DELLA CARTA DI CIRCOLAZIONE
..l.. sottoscritt.. .....
..
(cognome)
(nome)
nat.. a . ( . )
(comune)
il ____/____/______
(sigla provincia)
stato di nascita codice fiscale .....

(per i nati allestero)
nazionalit ...
residente in ... (. )
(comune)
(sigla provincia)
via n. c.a.p. ...

tel. dichiara che:
*******************************************************************************************************************************
in data ____/____/______ ha subito
lo smarrimento
la sottrazione
la distruzione
della patente di guida cat. .. n.

rilasciata da .. il ____/____/______ e valida fino al ____/____/______
il fatto si verificato tra le ore del ____/____/______ e le ore .del ____/____/______
in localit .
*******************************************************************************************************************************
in data ____/____/______ ha subito [ ] lo smarrimento
[ ] la sottrazione
[ ] la distruzione
della carta di circolazione del veicolo ...

.. targato ..
di cui intestatario lo stesso denunciante
di cui intestataria la ditta .
con sede in ( )
(comune)
(sigla provincia)
via n. ... c.a.p.

il fatto si verificato tra le ore ______ del ____/____/______ e le ore _____ del ____/____/______
in localit
Resa e sottoscritta da persona che a conoscenza delle responsabilit penali in caso di dichiarazioni
false o mendaci.
.,
(luogo e data)
(firma del denunciante)
*******************************************************************************************************************************
parte riservata allUfficio
...,
(luogo e data della denuncia)
...
(timbro dellUfficio)
342
(qualifica, cognome e nome di chi riceve la denuncia )
343
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello 3.1.c1.03

3.1.c1.03
PERMESSO PROVVISORIO DI GUIDA

(Il presente documento deve essere compilato, a macchina o stampatello, in triplice copia. La prima,
consegnata al denunciante priva di fotografia, vale come permesso provvisorio di guida ai sensi
dellarticolo 2, comma 1, del DPR 9 marzo 2000, n. 104. La seconda copia, che deve essere trasmessa
entro sette giorni allUfficio Centrale Operativo Motorizzazione, Casella postale aperta, 00162 Roma
Nomentano, vale come comunicazione ai sensi dellarticolo 2, comma 2, del DPR 9 marzo 2000, n. 104.
La terza copia va tenuta agli atti dellUfficio che ha ricevuto la denuncia. La fotografia formato tessera 4,2 x 4,2 cm - su sfondo bianco va ritagliata ed incollata non spillata - nel riquadro in basso a sinistra per
la lettura ottica. Sul retro della fotografia deve essere riportato, in stampatello, il cognome e nome del
titolare della patente. Sulla foto non devono essere apposti timbri o diciture).
..
..........................
(cognome)
(nome)
nat a..
()
(comune)
(sigla provincia)
il ../../..
stato di nascita codice fiscale ..

residente in... ()
(comune)
(sigla provincia)
via n. .. c.a.p. ,
tel. ../
./
../
la cui fotografia stata autenticata mediante esibizione di idoneo documento
di riconoscimento, ha denunciato, in data odierna, lo smarrimento / il furto /
la distruzione della propria patente di guida di categoria, numero
...
(pu essere omesso se il denunciante non lo ricorda)
Ai sensi dellarticolo 2, comma 1, del DPR 9 marzo 2000, n. 104,

autorizzato a condurre veicoli di cui alla patente di categoria . per
novanta giorni decorrenti dalla data del presente permesso, (ovvero) fino al
ricevimento del duplicato purch munito di idoneo documento di
riconoscimento.
......

(grado/cognome e nome/firma di chi ha ricevuto la denuncia)
_______________________________________________________________________________________________________________________________
AVVERTENZE PER IL TITOLARE DELLA PATENTE: 1) se la patente dichiarata smarrita, sottratta o

distrutta dovesse essere rinvenuta o restituita, fatto obbligo al titolare di distruggerla; 2) se, entro
quarantacinque giorni dalla data del presente permesso, il duplicato della patente non dovesse giungere
alla residenza del titolare, questultimo dovr telefonare al numero verde 800/232323, disponibile dal
luned al venerd, dalle 8.30 alle 14,00 e dalle 14,30 alle 17,30.
344
345
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Regione Piemonte
Modello 3.1.c1.04

3.1.c1.04
PERMESSO PROVVISORIO DI CIRCOLAZIONE

(Il presente documento deve essere compilato, a macchina o stampatello, in triplice copia. La prima, che
deve essere consegnata al denunciante, vale come permesso provvisorio di circolazione ai sensi
dellarticolo 2, comma 1, del DPR 9 marzo 2000, n. 105. La seconda copia, che deve essere trasmessa
entro sette giorni allUfficio Centrale Operativo Motorizzazione, Casella postale aperta, 00162 Roma
Nomentano, vale come comunicazione ai sensi dellarticolo 2, comma 2, del DPR 9 marzo 2000, n. 105.
La terza copia va tenuta agli atti dellUfficio che ha ricevuto la denuncia).
..
..........................
(cognome)
(nome)
nat a..
()
(comune)
(sigla provincia)
il ../../..
stato di nascita codice fiscale ..

residente in... ()
(comune)
(sigla provincia)
via n. .. c.a.p. ,
tel. ../
./
../
ha denunciato, in data odierna, lo smarrimento / il furto / la distruzione della carta di

circolazione del veicolo di cui intestatario, targato
(ovvero) del veicolo intestato alla ditta .....
con sede in .( . )
(sigla provincia)
via n. c.a.p.
Ai sensi dellarticolo 2, comma 1, del DPR 9 marzo 2000, n. 105, il presente permesso consente la
circolazione per novanta giorni decorrenti dalla data odierna, (ovvero) fino al ricevimento del duplicato.
......
(grado/cognome e nome/firma di chi ha ricevuto la denuncia)
_______________________________________________________________________________
AVVERTENZE PER LINTESTATARIO DELLA CARTA DI CIRCOLAZIONE: 1) se la carta di
circolazione dichiarata smarrita, sottratta o distrutta dovesse essere rinvenuta o restituita, fatto obbligo
allintestatario di distruggerla; 2) se, entro quarantacinque giorni dalla data del presente permesso, il
duplicato della carta di circolazione non dovesse giungere alla residenza dellintestatario, questultimo
deve telefonare al numero verde 800/232323, disponibile dal luned al venerd, dalle 8.30 alle 14,00 e
dalle 14,30 alle 17,30.
346
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Comune di ..
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Modello 3.1.c1.05

3.1.c1.05
Prot. n.
Data..
INVITO AD ESIBIRE DOCUMENTI E/O FORNIRE INFORMAZIONI (art. 180,

comma 8, CDS)
Ai fini dellaccertamento delle violazioni amministrative previste dal vigente Codice della Strada, si invita
il signor:
Cognome . Nome
nat.. il ....... a
residente a . in via/c.so/p.za ....
A presentarsi presso questo Comando di P.M., sito in via/c.so/p.za ..............................................................
tel. ..; fax ...
il giorno .. alle ore
entro giorni dalla consegna ovvero dalla notifica del presente atto per:
*******************************************************************************************************************************
ESIBIRE IL SEGUENTE DOCUMENTO:

patente di guida
Autorizzazione ad esercitarsi alla guida C.A.P. C.F.P. CQC
certificato di idoneit alla guida dei ciclomotori
Documento di riconoscimento
carta di circolazione del veicolo ..... targato ..

certificato di idoneit tecnica del veicolo .. targa/telaio
certificato di circolazione del veicolo .targa/telaio ...
certificato di assicurazione del veicolo targato .
....
*******************************************************************************************************************************
FORNIRE LE SEGUENTI INFORMAZIONI:
.
.
Qualora, senza giustificato motivo, non si ottemperi al presente invito per fornire le informazioni richieste e/o esibire i
documenti suindicati linteressato soggetto allapplicazione della sanzione amministrativa pecuniaria prevista dallart.
180/8 c.d.s. A questa violazione consegue lapplicazione della sanzione prevista per la mancanza del documento da
presentare, con decorrenza dei termini per la notificazione dal giorno successivo a quello stabilito per la presentazione dei
documenti.
Linteressato
Il verbalizzante
../
348
RELATA DI NOTIFICAZIONE
Lanno ., add del mese di , alle ore ..

in .
noi sottoscritti Uff./Ag. di P. G. .
appartenenti al Corpo di P.M. di
diamo atto a chi di dovere che in data , ora e luogo di cui sopra, abbiamo notificato il retroscritto
invito a ..
mediante consegna di copia nelle mani di .
in qualit di
Il ricevente
LUfficiale/Ag. di P.G.
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Modello 3.1.c1.06
3.1.c1.06
Prot. n.
Data ..
ATTESTAZIONE DI AVVENUTA PRESENTAZIONE PER FORNIRE

INFORMAZIONI E/O ESIBIRE DOCUMENTI AI SENSI DELLART. 180, comma
8, CDS.
In riferimento al verbale protocollo n . del
redatto dal Comando ...
si d atto che alle ore del ., ai sensi dellart. 180/8
c.d.s., si presentato in questi Uffici la sotto indicata persona:
Cognome . Nome
nat.. il ....... a
residente a . in via/c.so/p.za ....
*******************************************************************************************************************************
Linteressato ha esibito i seguenti documenti:

..
..
..
*******************************************************************************************************************************
Linteressato ha fornito le seguenti informazioni:
.
Si d atto che copia del presente atto viene rilasciata allinteressato quale attestazione di avvenuta
presentazione/esibizione documenti con successivo inoltro al Comando sopra indicato per quanto di
competenza.
Visto il verbale del Comando n ... del
con il quale si accertata la violazione di cui allart. 180 CdS, nonch il verbale n del
. con il quale si accertata la violazione di cui allart. .. CdS con conseguente
applicazione della sanzione amm.va accessoria del , si d atto che si
procede al ritiro del documento esibito, ai sensi dellart. .... CdS,
rendendo edotto linteressato che lo stesso:
sar trattenuto e custodito presso questi Uffici per la durata/definizione del provvedimento;
sar inoltrato al D.T.T. di .. per i provvedimenti di competenza;

Fatto, letto, confermato e sottoscritto in data e luogo di cui sopra.
Linteressato
Il verbalizzante
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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Modello 3.2.a1.01
3.2.a1.01
Prot. .
N. Reg. Lic.. ..................
Data ..
LICENZA T.U.L.P.S.
Vista la domanda presentata dal sig. .
nato il . a ..... e residente a
() in ... n .
C.F. .. al fine del rilascio di licenza per lesercizio dellattivit di
;
Preso atto degli elementi risultanti dalla istruttoria effettuata;
Dato atto che non sussistono condizioni ostative al rilascio della presente licenza;
Visti gli artt. .. del Regio Decreto 18 giugno 1931, n. 773 T.U.L.P.S.;
Visti gli artt. .. del Regio Decreto 6 maggio 1940 n. 635, Regolamento per lesecuzione del
T.U.L.P.S.;
Visto lart. 107 del D.Lvo 18 agosto 2000, n. 267,
Previa comunicazione al sig. Prefetto della Provincia di ....
in data .
DA LICENZA
al
sig.
..
nato il. a ..... e residente a

() in ... n .
di esercitare la seguente attivit: conch siano
osservate le seguenti prescrizioni:
..
..
La presente licenza ha validit sino a .
.
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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Regione Piemonte
Modello 3.2.a1.02

3.2.a1.02
Prot. .
N. Reg. Aut.ni ...........
Data. ..................
AUTORIZZAZIONE AMMINISTRATIVA
() in ... n .
C.F. ... al fine dellesercizio della seguente attivit
;
Dato atto che lattivit di cui sopra risulta soggetta allautorizzazione amministrativa, ai sensi della Legge
..;
Preso atto degli elementi risultanti dalla istruttoria effettuata;
Dato atto che non sussistono condizioni ostative al rilascio della presente autorizzazione;
Visti gli artt. . della Legge .;
Visti gli artt. .del Regolamento Comunale di ;
Visti gli artt. 8 e seguenti del Regio Decreto 18 giugno 1931, n. 773 T.U.L.P.S.;
Visti gli artt. .. del Regio Decreto 6 maggio 1940 n. 635, Regolamento per lesecuzione del
T.U.L.P.S.;
Visto lart. 107 del D.Lvo 18 agosto 2000, n. 267;
Visti gli artt. 158 e seguenti del D.L.vo 31 marzo 1998, n. 112;
Visto lart. 19 del D.P.R. 24 luglio 1977, n. 616;
AUTORIZZA
il sig. . nato il. a
. e residente a () in . n .
a esercitare la seguente attivit: nei locali siti
. conch siano osservate le seguenti prescrizioni:
..
La presente autorizzazione ha validit sino a .
.
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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 3.2.a1.03
3.2.a1.03
Prot. .
N. Reg. Aut.ni ..
Data. ..................
AUTORIZZAZIONE SANITARIA RILASCIATA DAL SINDACO

() in ... n .
C.F. ...
al fine del rilascio di autorizzazione
sanitaria per lesercizio della seguente attivit ;

Preso atto degli elementi risultanti dalla istruttoria effettuata dal Servizio
della A.S.L. e del parere favorevole dal medesimo espresso con nota n. ...
del .;
Vista la Legge Regionale N. del ;
Visti gli artt. . della Legge ;
Visto lart. 50 comma 4, del D.Lvo 18 agosto 2000, n. 267;
AUTORIZZA
il
sig.
..

() in ... n .
. conch siano osservate le seguenti prescrizioni:
..
..
..
IL SINDACO
.
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Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 3.2.a1.04

3.2.a1.04
Prot. .
N. Reg. Aut.ni ..
Data. ..................
AUTORIZZAZIONE SANITARIA RILASCIATA DAL RESPONSABILE DEL

SERVIZIO
() in ... n .
C.F. ...
al fine del rilascio di autorizzazione
sanitaria per lesercizio della seguente attivit ;

Preso atto degli elementi risultanti dalla istruttoria effettuata dal Servizio
della A.S.L. e del parere favorevole dal medesimo espresso con nota n. ...
del .;
Vista la Legge Regionale N. del ;
Visti gli artt. . della Legge ;
Visto lart. 107 del D.Lvo 18 agosto 2000, n. 267;
AUTORIZZA
il
sig.
..

() in ... n .
nonch siano osservate le seguenti prescrizioni:
..
..
..

...
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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Regione Piemonte
Modello 3.2.a1.05

3.2.a1.05
Prot. .
Data ..................
COMUNICAZIONE DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO

ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241
Al sig.
Le comunico che in data . stato iniziato procedimento amministrativo ai fini

di ..
Ai sensi e per gli effetti dellart. 8 della Legge 7 agosto 1990 n. 241 e S.M.I., Le forniamo i
seguenti dati:
Amministrazione procedente: Comune di ..
Servizio
Oggetto del procedimento promosso: .
Ufficio e persona responsabile del procedimento ...
Data prevista per la conclusione del procedimento
Data nella quale pervenuta la Sua richiesta .
Le ricordo, altres, che potr prendere visione degli atti presso il seguente ufficio
e che Suo diritto, ai sensi dellart. 10 della legge citata, di presentare memorie scritte o documenti che
verranno ponderati da questa Amministrazione semprech pertinenti al procedimento promosso.
In caso venissero rilevate condizioni o motivi ostativi allaccoglimento della Sua istanza Le verr
data comunicazione, con atto separato e prima della formale emissione di provvedimento negativo, dei
suddetti motivi.
IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO
IL FUNZIONARIO RESPONSABILE DEL

SERVIZIO
360
361

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 3.2.a1.06

3.2.a1.06
Prot. .
Data ..................
COMUNICAZIONE DEI MOTIVI OSTATIVI ALLACCOGLIMENTO

DELLISTANZA ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241
Al sig.
OGGETTO: Comunicazione ai sensi dellart. 10 bis della Legge 7 agosto 1990 n. 241 e successive
modificazioni.
A seguito della domanda da Lei presentata in data . al fine del rilascio

Le comunico di aver rilevato i seguenti
motivi ostativi in merito;
segnatamente:
Le comunico, altres, che, entro il termine di 10 gg. dal ricevimento della presente, ha il diritto di
presentare per iscritto osservazioni, eventualmente corredate da documenti ritenuti necessari.
La presente comunicazione interrompe i termini per concludere il procedimento che iniziano
nuovamente a decorrere dalla data di presentazione delle osservazioni o, ove non presentate, dalla
scadenza del termine di cui sopra.
La presente comunicazione Le viene inviata ai sensi e per gli effetti dellart. 10 bis della Legge 7
agosto 1990 n. 241.
Cordiali saluti.
362
363
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Regione Piemonte
Modello 3.2.a1.07

3.2.a1.07
Prot. .
Data ..................
PROVVEDIMENTO NEGATIVO
Al sig.
OGGETTO: Istanza di rilascio di .. Provvedimento negativo.
Premesso che:
In data .. perveniva al protocollo generale del Comune di
domanda del sig. .
finalizzata al rilascio ...
Con comunicazione n. .. del .. si provvedeva a comunicare al
richiedente lavvenuto inizio del procedimento conseguente allistanza / domanda presentata
Nel corso dellistruttoria espletata venivano rilevati i seguenti motivi ostativi al rilascio del
provvedimento richiesto; segnatamente: .
..
Tali motivi, ai sensi e per gli effetti dellart. 10 bis della legge 7 agosto 1990 n. 241, venivano comunicati
allinteressato dal Responsabile del procedimento: . con nota prot. n. ....
del .
Linteressato a seguito della suddetta comunicazione:
presentava le seguenti osservazioni:
...
...
non presentava alcuna osservazione
Ai sensi dellart. 10 della legge 7 agosto 1990, n. 241, linteressato:
presentava altres le seguenti memorie e/o documenti: ....

... ...
non presentava alcuna memoria e/o documento
364
Preso atto delle memorie, osservazioni, documenti prodotti;

Considerato non potersi provvedere al rilascio del provvedimento richiesto perch .
.
Vista la proposta negativa formulata in merito dal Responsabile del procedimento, espressa con nota n.
del
Visti gli artt. 7 8 10 10bis della Legge 7 agosto 1990, n. 241 e S.M.I.
Visto lart. 107 del D. L.vo n. 267/2000
Visto lart
NON ACCOGLIE
per i motivi in premessa indicati la richiesta presentata dal sig.
finalizzata al
AVVISA
Il sig. . che contro il presente provvedimento

ammesso ricorso al T.A.R. Piemonte o ricorso straordinario al Presidente della Repubblica, nel termine
rispettivamente di 60 e 120 giorni dalla notificazione del presente provvedimento o dalla piena
conoscenza del medesimo.
IL FUNZIONARIO RESPONSABILE
DEL SERVIZIO
.
.
365
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Regione Piemonte
Modello 3.2.b1.01

3.2.b1.01
Prot.
N. Reg. Ord. ...........
Data ..
ORDINANZA DI CESSAZIONE DELLATTIVITA CONDOTTA CON DIFETTO

DI AUTORIZZAZIONE
Visto il verbale di accertamento di violazione n., Reg. verbali n. del
redatto a carico di , nella sua qualit
di ... del locale denominato . sito in
Via/n.
relativo allaccertamento della attivit effettuata
costituita da ....
............................................................................................................
Visto che lattivit accertata concretizza la violazione prevista da.
......
...
Rilevato che la violazione in esame comporta lapplicazione della misura interdittiva prevista
dallart. 17ter del T.U.L.P.S.;
Constatata la regolarit degli atti dai quali risulta provata la fondatezza dellaccertamento;
Visto lart. 50 del D.Lgs. 267/2000;
Ritenuto di dover adottare i provvedimenti previsti dalle norme sopra richiamate, onde porre fine
allesercizio dellattivit condotta in difetto dei requisiti/ delle condizioni previste dalla legge;
ORDINA
al Signor .., in qualit di ...
limmediata cessazione dellattivit posta in essere costituita da
presso il locale denominato ..
sito in ..Via/n. ...
Linosservanza del presente provvedimento costituisce violazione allart. 650 c.p.
Il Comando di Polizia Municipale incaricato dellesecuzione e del controllo sul rispetto della presente
ordinanza
366
AVVISA CHE
Ai sensi degli artt. 3, co. 4, e 5, co. 3 della legge 7 agosto 1990, n. 241:
Il responsabile del procedimento ......;
Contro la presente ordinanza ammesso, nel termine di 60 giorni dalla notificazione, ricorso al
T.A.R. Piemonte, ai sensi della legge 6 dicembre 1971, n. 1034, ovvero, in via alternativa, ricorso
straordinario al Presidente della Repubblica, da proporre entro 120 giorni dalla notificazione, ai
sensi del d.P.R. 24 novembre 1971, n. 1199.

..
367

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 3.2.b1.02

3.2.b1.02
Prot.
N. Reg. Ord. ...........
Data ..
ORDINANZA PER LAPPLICAZIONE DI DISPOSIZIONI COMUNALI

VISTA la relazione di cui il protocollo n...del ., pervenuta dallUfficio

.....dalla quale risulta che .......;
VISTO larticolo del vigente Regolamento Comunale di nel quale
previsto che ......;
RITENUTO necessario rimuovere il predetto inconveniente, mediante .
al fine di ...;
VISTO il D. Lgs 18 agosto 2000 n. 267;
ORDINA
al Signor . , residente in ....
Via/n., di provvedere allesecuzione di.
.. entro giorni .. dalla data di notificazione del presente atto;
AVVISA CHE
in caso di inadempienza si proceder ai sensi di legge;
Ai sensi dell'art. 3/4 comma e 5/3 comma della Legge 7 agosto 1990 n.241, il responsabile del
presente procedimento ...;
Contro la presente ordinanza possibile esperire ricorso, entro 60 giorni dalla notificazione, al
T.A.R. Piemonte oppure in alternativa, ricorso straordinario al Presidente della Repubblica, entro
120 giorni dalla notificazione.
Il Comando di Polizia municipale e lufficio del Comune, secondo le rispettive
competenze, sono incaricati dellesecuzione della presente ordinanza.
..
368
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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Modello 3.2.b1.03
3.2.b1.03
Prot.
N. Reg. Ord. ...........
Data ..
ORDINANZA DI POLIZIA LOCALE

IL SINDACO
Premesso che ...

Preso atto della nota del Responsabile del Servizio di Polizia Municipale: .
n. prot. .. data ..
Ritenuto necessario emettere la presente ordinanza onde ..
Riservato al presente atto la natura di ordinanza regolamentare
Visto lart. dello Statuto del Comune di
Visto lart. del Regolamento Comunale di ...
ORDINA
..
..
..
Incarica il di rendere nota la presente ordinanza mediante:
notificazione allinteressato
pubblicazione allAlbo Pretorio
pubblicazione sul sito: http://www..........................................................
..
Incarica il Corpo di Polizia Municipale e chiunque altri ne spetti, di far rispettare la presente ordinanza.
Avvisa chiunque ne abbia interesse che contro il presente atto ammesso ricorso al T.A.R. Piemonte
oppure in alternativa, ricorso straordinario al Presidente della Repubblica nel termine rispettivamente di
60 giorni e 120 giorni dalla notificazione ovvero .
..
..
IL SINDACO
370
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Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 3.2.b1.04

3.2.b1.04
Prot.
N. Reg. Ord. ...........
Data ..
ORDINANZA DI T.S.O. IN REGIME DI DEGENZA OSPEDALIERA

IL SINDACO
Vista la proposta del Dott. ..., in data , di
sottoporre a trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, il/la
Sig./ra.. in quanto affetta da
......
Rilevato dalla stessa proposta che, come previsto nellart. 34/4 c. della L. 23.12.1978 n. 833;
persona affetta da alterazioni psichiche tali da richiedere urgenti interventi terapeutici;
che gli interventi terapeutici necessari non sono stati accettati dall'infermo;
che non vi sono le condizioni e le circostanze che consentano di adottare tempestive ed idonee
misure sanitarie extra-ospedaliere;
Considerato che detta proposta stata convalidata in data ., da medico della struttura
sanitaria pubblica dott. .., il quale ha altres proposto il luogo di
ricovero;
Ritenuto pertanto di dover disporre limmediato ricovero ospedaliero dellinfermo/a;
Vista la L. 23.dicembre 1978 n. 833;
ORDINA
1) L'immediato ricovero dell'infermo di mente Sig./a..
2) nato il ., a .., residente a
3) in Via . presso lOspedale
4) ...
per
essere sottoposto/a a
trattamento
sanitario
obbligatorio;
5) Che la presenta ordinanza, al sensi dell'art. 35/1 c. della L. 23 dicembre 1978, n. 833 corredata
dalla proposta medica convalidata e richiamata in premessa, sia immediatamente notificata al Sig.
Giudice Tutelare presso il Tribunale di per leventuale convalida entro le 48
ore, ai sensi degli artt. 3 L. n. 180 del 1978 e 35 L. n. 833 del 1978.
372
6) Che il presente provvedimento sia comunicato allASL di perch vi dia

esecuzione con il proprio personale insieme alla Polizia Municipale ed alle altre Forze di Polizia
perch collaborino, per quanto di competenza alla sua esecuzione;
La persona sottoposta a trattamento sanitario obbligatorio e chiunque vi abbia interesse, pu, ai sensi degli
artt. 5 L. n. 180 del 1978 e 35 L. n. 833 del 1978, proporre al Tribunale di . Ricorso contro il
presente provvedimento, convalidato dal Sig. Giudice Tutelare presso il Tribunale di ;
inoltre, ai sensi dellart. 4 L. n. 180 del 1978, chiunque pu rivolgere al Sindaco richiesta di revoca o
modifica del provvedimento con il quale stato d isposto il trattamento sanitario obbligatorio.
IL SINDACO

in data ha notificato copia del presente atto, corredato dalla proposta in esso richiamata,
al Direttore dellOspedale . di
FIRMA PER RICEVUTA
Il ricovero in esecuzione della presente ordinanza avvenuto in data .

alle ore ..
Timbro Ospedale
../ / .

in data ho notificato copia del presente atto, corredato dalla proposta in esso richiamata,
al Signor Giudice Tutelare presso il Tribunale di . .
mediante consegna a mani di ..
nella sua qualit di ..........
FIRMA PER RICEVUTA
.
373

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Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 3.2.b1.05

3.2.b1.05
Prot.
N. Reg. Ord. ...........
Data ..
ORDINANZA CONTINGIBILE ED URGENTE CON PERICOLO PER

INCOLUMITA PUBBLICA
IL SINDACO
VISTA la relazione del di cui il Prot. n. .., del .
pervenuta in data ., con la quale stato segnalato che
e che pertanto si manifestata la necessit urgente di .;
CONSIDERATO che per la situazione descritta, risulta urgente provvedere in merito, al fine di prevenire
ed eliminare il grave pericolo che minaccia lincolumit dei cittadini;
ATTESO che .;
VISTO lart. 54 del T.U. delle leggi sullordinamento degli enti locali 18 agosto 2000 n. 267;
ORDINA
al Signor ., nato il., a..
residente a , in Via., n.....
di provvedere entro e non oltre giorni dalla notificazione del presente provvedimento,
lesecuzione di ...
Trascorso inutilmente il predetto termine senza che linteressato abbia ottemperato a quanto
ordinato, si provveder allesecuzione dufficio con rivalsa delle spese sostenute, oltre alla denuncia
allAutorit Giudiziaria per il reato previsto dallart. 650 del C.P.
LUfficio Tecnico Comunale/Comando Polizia Municipale /sono incaricati di fare osservare la
presente ordinanza, con lintervento, se del caso, della forza pubblica.
Ai sensi degli artt. 3/4 comma e 5/3 comma della Legge 7 agosto 1990 n. 241 avverte che:
Responsabile del procedimento ..;
Contro la presente ordinanza ammesso ricorso al Prefetto nel termine di 30 giorni dalla
notificazione oppure, in alternativa, ricorso al T.A.R. Piemonte nel termine di 60 giorni dalla
notificazione.
IL SINDACO
.
374
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Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 3.2.b1.06
3.2.b1.06
Prot. ....
N. Reg. Ord. ...............
Data ..
ORDINANZA CONTINGIBILE ED URGENTE CON PERICOLO PER IGIENE SANITA PUBBLICA

IL SINDACO
VISTA la relazione del Servizio .. dellA.S.L. .. di cui il Prot. n. ..,

del ., con la quale stato segnalato che .
e proposta ladozione di .....;
CONSIDERATO che per la situazione descritta, risulta urgente provvedere in merito, al fine di eliminare
il pericolo anzi descritto;
VISTO lart. 50 del T.U. delle leggi sullordinamento degli enti locali 18 agosto 2000 n. 267;
ORDINA
al Signor ., nato il., a..
residente a , in Via., n.....
di provvedere entro e non oltre giorni dalla notificazione del presente provvedimento,
lesecuzione di ...
Trascorso inutilmente il predetto termine senza che linteressato abbia ottemperato a quanto
ordinato, si provveder allesecuzione dufficio con rivalsa delle spese sostenute, oltre alla denuncia
allAutorit Giudiziaria per il reato previsto dallart. 650 del C.P.
Il Comando Polizia Municipale e .. . .sono incaricati
di fare osservare la presente ordinanza, con lintervento, se del caso, della forza pubblica.
Ai sensi degli artt. 3/4 comma e 5/3 comma della Legge 7 agosto 1990 n. 241 avverte che:
Responsabile del procedimento il Sig. ..;
Contro la presente ordinanza ammesso ricorso al T.A.R. Piemonte nel termine di 60 giorni dalla
notificazione oppure, in alternativa, ricorso straordinario al Presidente della Repubblica
termine di 120 giorni dalla notificazione.
IL SINDACO
.
376
nel
377

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 3.3.a1

3.3.a1
Prot. .
Data ..................
ATTO DI NOMINA
ai sensi della legge 7 agosto 1990, n. 241 e s.m.i.
OGGETTO: Provvedimento di nomina a Responsabile del procedimento.
Premesso che al Settore. stato assegnato il procedimento amministrativo Prot. n..,
promosso .( indicare il nominativo del richiedente o specificare se si tratti di procedimento
promosso dufficio), finalizzato alladozione del seguente provvedimento.( indicare il
provvedimento cui il procedimento finalizzato- per es.: sospensione/ revoca di licenza, modificazione di
orario di un pubblico esercizio, ecc.);
Ritenuto di affidare la responsabilit del suddetto procedimento al dipendente ( indicare il
nominativo e la qualifica del funzionario designato), in quanto idoneo per qualifica attribuita e
competenze professionali specifiche;
Visto lart. 5 della legge 7 agosto 1990, n. 241 e s.m.i.;
Visto lart..( richiamare eventuali disposizioni contenute nello Statuto e/o in specifici
Regolamenti dellEnte);
Visto lart. 107 del D.Lgs. 18 agosto 2000, n. 267 e s.m.i.;
NOMINA
Il. quale Responsabile del procedimento di cui al Prot. n.., assegnato al Settore/
Servizio. e finalizzato a .
[] con espresso incarico di adozione del provvedimento finale nel rispetto e nella scrupolosa osservanza
delle disposizioni e/o procedure di legge e/o di regolamento.
IL DIRIGENTE
..
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Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello 3.3.a2

3.3.a2
Prot. ...
Racc. a.r. .
Data ..................
RICHIESTA DI INTEGRAZIONE DOCUMENTALE

Al Sig..
Via ...n.
Cap ...Citt..
OGGETTO: Procedimento di.( Ai sensi della legge.n..; L.R.n..) Prot. n...,
finalizzato alladozione del seguente provvedimento.
Richiesta di integrazione documentale.
Visto lart. 2 c.7 legge 7 agosto 1990, n. 241 e successive modificazioni, con riferimento alla
domanda in oggetto questa Amministrazione
COMUNICA
che dallesame della documentazione presentata risultano mancanti i seguenti documenti/requisiti
., e pertanto lAmministrazione
INVITA
Il sig./ lassociazione/ limpresa...a provvedere entro 30
giorni dal ricevimento della presente alle necessarie integrazioni documentali, cos costituite:
1 ..;
2 ..;
ed a trasmetterle/ comunicarle a questo Ufficio.
La presente comunicazione sospende i termini per ladozione del provvedimento finale ( art. 2 c. 7 legge 7
agosto 1990 n. 241 e successive modificazioni) sino alla produzione e/o integrazione della
documentazione richiesta e che deve avvenire entro il termine sopra assegnato.
Cordiali saluti.

...
380
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Modello 3.3.a3
3.3.a3
Prot. .
R.a.r..
Data..........
REIEZIONE DI RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AMMINISTRATIVO AD

OPERA DEL RESPOSABILE DEL PROCEDIMENTO
Al Sig..
Via.n
Cap.Citt.
OGGETTO: Reiezione di richiesta di provvedimento amministrativo ad opera del Responsabile del

procedimento.
Richiamato il procedimento di cui al Prot. n....finalizzato a .....;
Richiamato il provvedimento di nomina a Responsabile del procedimento Prot. n..... del.
con espressa attribuzione del potere di adozione del provvedimento finale;
Viste le risultanze dellistruttoria esperita;
Ritenuto non assentibile il provvedimento richiesto in quanto ...( motivare le ragioni);
Vista la legge del 7 agosto 1990, n. 241 e s.m.i.;
DICHIARA
Non accordabile il provvedimento richiesto dal Sig.. in data...di cui al procedimento
in premessa meglio indicato per le ragioni precisate nel preambolo del presente provvedimento.
AVVISA
Il Sig. che contro il presente provvedimento ammesso ricorso giurisdizionale
al T.a.r. Piemonte ai sensi degli artt. 40 ss. del D.Lgs. n. 104 del 2 luglio 2010, come modificato dal D.Lgs.
n. 195 del 2011, entro 60 giorni dalla notificazione, comunicazione o comunque avvenuta conoscenza del
presente provvedimento o, alternativamente, ricorso straordinario al Presidente della Repubblica ai sensi
del D.P.R. n. 1199 del 1971 entro 120 giorni dalla notificazione, comunicazione o comunque avvenuta
conoscenza del presente provvedimento.
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Modello 3.3.a4
3.3.a4
Prot. .
Data.
R.a.r..
REIEZIONE DI RICHIESTA DI PROVVEDIMENTO AMMINISTRATIVO AD

OPERA DEL DIRIGENTE
Al Sig..
Via..n...
CapCitt..
OGGETTO: Reiezione di richiesta di provvedimento amministrativo ad opera del Dirigente.
IL DIRIGENTE
Premesso che con proprio provvedimento Prot. n..del.nominava il.quale
Responsabile del procedimento di cui al Prot. n...., finalizzato a .;
Preso atto delle risultanze dellistruttoria espletata;
Preso atto della proposta formulata dal Responsabile del procedimento e che viene allegata al
presente provvedimento, del quale costituisce parte integrale e sostanziale;
Ritenuta la suddetta proposta conforme alle risultanze istruttorie e condivisane pertanto il merito;
Su proposta del Responsabile del procedimento;
DICHIARA
Non accordabile il provvedimento richiesto dal Sig. in data.di cui al procedimento in
premessa meglio indicato per le ragioni precisate nel preambolo del presente provvedimento.
AVVISA
IL DIRIGENTE
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Modello 3.3.a5

3.3.a5
Prot..
Data .
R.a.r.............
RILASCIO DI PROVVEDIMENTO AMMINISTRATIVO IN DIFFORMITA

DELLA PROPOSTA DEL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO
Al Sig....
Via.n..
CapCitt.
OGGETTO: Rilascio di provvedimento in difformit della proposta del Responsabile del procedimento.
IL DIRIGENTE
Premesso che con proprio provvedimento Prot. n..del.nominava il.quale
Responsabile del procedimento di cui al Prot. n.., finalizzato a ...;
Preso atto delle risultanze dellistruttoria espletata;
Preso atto della proposta formulata dal Responsabile del procedimento Prot. n.., allegata al
presente provvedimento del quale costituisce parte integrale e sostanziale, in ordine alla reiezione
dellistanza;
Non condivisa la suddetta proposta per i suddetti motivi.;
In difformit della proposta formulata dal Responsabile del procedimento;
ACCORDA
Il provvedimento richiesto dal Sig....in data.. di cui al procedimento in premessa
meglio indicato per le ragioni precisate nel preambolo del presente provvedimento, e pertanto
AUTORIZZA
...(indicare lattivit autorizzata e
le eventuali condizioni e/o prescrizioni generali e/o speciali eventualmente impartite)
IL DIRIGENTE
...
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387
Regione Piemonte
Provincia di .
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Modello 3.3.a6

3.3.a6
Prot.
Racc.a.r.
Data ..
REVOCA DI PROVVEDIMENTO AMMINISTRATIVO

Al Sig..
Via...n.
Cap...Citt..
OGGETTO: revoca del provvedimento Prot .n.., del..ai sensi e per gli effetti dellart. 21quinquies della legge 7 agosto 1990 n. 241 e s.m.i.
IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO

- Premesso che a conclusione del procedimento avviato con istanza presentata dallinteressato in
data., con atto/ determinazione n.. del . stato rilasciato a.il provvedimento
di Prot. ndel..;
-
Premesso
che
tale
provvedimento
stato
adottato
sulla
base
della
seguente
motivazione:..
DATO ATTO
[ ] che si verificato un mutamento della situazione di fatto posta a fondamento del provvedimento per i
seguenti motivi:;
[ ] che sono sopravvenuti nuovi interessi pubblici che rendono necessario provvedere ad una nuova
valutazione dellopportunit del provvedimento adottato, e segnatamente:;
CONSIDERATO
- che la situazione ora descritta determina condizioni incidenti sulla decisione a suo tempo formalizzata,
in quanto significative di sopravvenuti motivi di pubblico interesse / di mutamento della situazione di fatto
assunta a presupposto essenziale della medesima decisione / di elementi esplicitanti una necessaria nuova
valutazione dellinteresse pubblico originario;
- che secondo quanto previsto dallart. 21 quinquies della l. n. 241 /1990 e s.m.i., sulla base di tali
presupposti necessario che il provvedimento amministrativo del. Prot. n..sia revocato da parte
dellOrgano che lo ha emanato;
- che tale revoca determina linidoneit del provvedimento a produrre ulteriori effetti;
388
ACCERTATO
- che, in data. stata trasmessa la comunicazione di avvio del procedimento di revoca in oggetto;
[] che, in data..sono pervenute le seguenti osservazioni..;
[] che, le osservazioni presentate sono accoglibili/ non sono accoglibili per i seguenti motivi:
- Visto lart. 21 quinquies della L. 7 agosto 1990 n. 241 e s.m.;
[] Visto lart.. del Regolamento sul procedimento amministrativo dellEnte;
DETERMINA E DISPONE
- di revocare il provvedimento.. per le ragioni in premessa esplicitate;
- di notificare/ comunicare latto agli interessati
AVVISA
IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO

.....
389
Regione Piemonte
Provincia di .
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Modello 3.3 a7

3.3 a7
Prot
Data
RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI

Al Comune di
Settore/ Ufficio
OGGETTO: Richiesta di accesso formale ai documenti amministrativi ( artt. 22 e ss. L.241/1990 e s.m.i.)
Il sottoscritto.. ,consapevole che le dichiarazioni false, la falsit negli atti e luso di atti falsi
comportano lapplicazioni delle sanzioni penali previste dallart. 76 del d.p.r. 445/2000 e la decadenza dai
benefici
conseguenti,
nato
.,
ovvero..c.f..,
il,
residente
cittadino
italiano
...,
in
Via/Piazza, n., tel.., fax, e-mail;

[] in qualit di legale rappresentante di .giusta .. allegato agli atti;
[] in qualit di delegato del Sig..giusta delega allegata agli atti;
Con la presente
CHIEDE
Di poter accedere ai seguenti documenti amministrativi ...................................( indicazione
dellatto oggetto della richiesta e di ogni elemento utile per la sua identificazione);
[] per prendere visione
[] per estrarne copia ( semplice/ formale/ autentica)
PER I SEGUENTI MOTIVI

[] ha necessit di far valere in giudizio le sue ragioni ed ha necessit di produrre i documenti richiesti;
[] ha ricevuto un danno dallattivit svolta in quanto..;
[];
DELEGATI PER IL PROCEDIMENTI ACCESSO

Il sottoscritto comunica di avvalersi dei seguenti soggetti ai fini dellesercizio del diritto di accesso. I
soggetti indicati devono intendersi autorizzati a svolgere tutte le funzioni connesse ivi compreso il ritiro
dei documenti.
390
DELEGATO
Nome.Cognome
Data e luogo di nascita.cittadinanza italiana
ovveroc.f..Residenza:
Comune
di..
(Prov.) tel.fax..cell.
e-mail.........................................;
Il delegato.
SOTTOSCRIZIONE ISTANZA ACCESSO
Tutto ci premesso il sottoscritto fa istanza di accesso ai documenti amministrativi ai sensi della L.
n.241/1990 e successive modificazioni.
Luogo , l..
Linteressato..
391
Regione Piemonte
Provincia di .
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Modello 3.3.a8

3.3.a8
Prot..
Data.
Racc. a.r.
REIEZIONE DI RICHIESTA DI ACCESSO AGLI ATTI

Al Sig...
Via....n..
Cap.Citt..
OGGETTO: Reiezione di richiesta di accesso agli atti
IL DIRIGENTE/ IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO

- Vista la richiesta presentata dal Sig..in data.e finalizzata allesercizio del diritto di accesso
dei seguenti atti:
1...;
2...;
- Considerato che non sussistono le condizioni per consentire lesercizio del suddetto diritto in
quanto..;
- Visti gli artt. 24 e ss.
della legge 7 agosto 1990, n. 241 e s.m.i.;
- Visto il D.P.R. n. 184 del 2006;

- Visto lart..( indicare gli articoli di eventuali regolamenti per lesercizio del diritto di accesso
di cui lEnte sia dotato);
RESPINGE
La richiesta di accesso agli atti presentata dal Sig.in data..come sopra indicata, per i motivi
in premessa esplicitati.
392
AVVISA
Il Sig...che contro la presente determinazione
ammesso ricorso, ai sensi dellart. 116 del D.Lgs. n. 104 del 2 luglio 2010, come modificato dal D.Lgs. n.
195 del 2011, al T.a.r. Piemonte entro 30 giorni dalla data di notificazione, comunicazione o comunque
avvenuta conoscenza
della medesima o, alternativamente, ricorso straordinario al Presidente della
Repubblica ai sensi del D.P.R. n. 1199 del 1971 entro 120 giorni dalla notificazione, comunicazione o
comunque avvenuta conoscenza del presente provvedimento, ovvero, ai sensi dellart. 25 c. 4 L. 241/1990
e s.m.i., pu presentare, entro il termine di 30 giorni, richiesta di riesaminare la presente determinazione di
rigetto al difensore civico.. ( indicare il difensore civico competente per ambito territoriale).
IL DIRIGENTE/ IL RESPONSABILE DEL PROCEDIMENTO
393
Parte Quarta
Infortunistica
394
395
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Regione Piemonte
Modello Inf/1

Inf/1
PROT. INC.
RAPPORTO DI INCIDENTE STRADALE

DATA
ORA
ORA INTERVENTO
GIORNO
LOCALIT
GENERE DELL'INCIDENTE
UPG APG
UPG APG
UPG APG
UPG APG
VEICOLO "
A ": MARCA E TIPO
TARGA
COLORE
CATEGORIA
DOCUMENTO CIRC. N.
RIL. A
ANNO 1 IMM.
KM.
TARA
REV. SCADUTA
DATA ULTIMA REVISIONE
ABS AIR BAG (ESPLOSI

PORTATA
SI NO)
IL
-VEICOLO RIMOSSO DALLA POSIZIONE TERMINALE SI NO
CRONOTAC. REGOLARE SI
ASSI
SI NO CILINDRATA CC
ASSICURAZIONE
NO
N.P. - VEL. INDICATA KM/H
AGENZIA
N. POLIZZA
SCADENZA
DANNI
RICHIEDERE REVISIONE STRAORD

IL VEICOLO STATO RITIRATO DA
CONDUCENTE PROPRIETARIO
IL VEICOLO STATO SOTTOPOSTO A SEQUESTRO
GIUDIZIARIO
PROPRIETARIO: COGNOME
AMMINISTRATIVO
FERMO AMMINISTRATIVO
NOME
NATO A
RESIDENTE A
) IL
VIA
LOCATARIO:
CONDUCENTE: COGNOME
NOME
NATO A
RESIDENTE A
PATENTE CAT.
SCAD.
) IL
VIA
POF.
STATO CIVILE
SI NO
N.
TELEFONO
RIL. A
IL
PRESCRIZIONI
CERT. ABIL. PROF. N.
RIL. A.
396
IL
AUTORIZZ. AD ESERC. GUIDA N.
RIL. A
SI
CINTURE DI SICUREZZA ALLACCIATE O CASCO
PERSONE TRASPORTATE
IL
NO
A BORDO DEL VEICOLO VIAGGIAVANO I SEGUENTI PASSEGGERI: (INDICARE GENERALIT COMPLETE)
A)
?
NESSUNO
ANT.
B)
POST.
C)
POST.
D)
POST.
PASSEGGERO POSTO ANTERIORE O TRASPORTATO SU MOTOCICLO
DICHIARAZIONI CONDUCENTE VEICOLO "
FIRMA CONDUCENTE VEICOLO
"
CINTURE DI SICUREZZA O CASCO
B)
C)
D)
PASSEGGERI POSTI POSTERIORI CINTURE DI SICUREZZA
"
"
397
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
?
?
?
?
IL LUOGO OVE AVVENUTO IL SINISTRO PRESENTA LE SEGUENTI CARATTERISTICHE:
CENTRO ABITATO
PARTICOLARIT DELLA STRADA
CONDIZIONI PAVIMENTAZIONE
CONDIZIONI ATMOSFERICHE
FUORI CENTRO ABITATO
RETTILINEO
BUONE
CIELO SERENO
INTERSEZIONE
DISCRETE
CIELO NUVOLOSO
STRADA URBANA DI QUARTIERE
INTERSEZIONE CON SEMAFORO CATTIVE
STRADA LOCALE
INTERSEZIONE CON AGENTE
STRADA EXTRAURBANA SECONDARIA CURVA CON VISUALIT

STRADA STATALE N.
CURVA SENZA VISUALIT
STRADA PROV.LE N.
PASSAGGIO A LIVELLO CUST.
PIOGGIA
CON BUCHE/AVVALLAMENTI
NEVE
IN RIPARAZIONE
VENTO
FONDO STRADALE
ALTRO
NEBBIA VISIBILIT MT
ROTATORIA
ASCIUTTO
BAGNATO
CONDIZIONI LUCE (GIORNO)
TIPO PAVIMENTAZIONE
GHIACCIATO
ALBEGGIAVA
ASFALTATA
INNEVATO
LUCE NORMALE
INTENSO
INGHIAIATA
SDRUCCIOLEVOLE
NORMALE
STERRATA
LIMITE DI VELOCIT KM/H
CONDIZIONI DI TRAFFICO
LUCE ABBAGLIANTE
SEMIOSCURIT
SCARSO
IMBRUNIVA
TIPO DELLA CARREGGIATA
CONDIZIONI DELLA LUCE (NOTTE)
A SENSO UNICO DI MARCIA
ILLUMINAZIONE BUONA
A DOPPIO SENSO DI MARCIA

CARR.
SEPARATA
ILLUMINAZIONE SUFFICIENTE
ILLUMINAZIONE INSUFFICIENTE
DA
PRIVA DI ILLUMINAZIONE
SEGNALETICA ORIZZONTALE:
ASSENTE
CONDIZIONI DELLA SEGNALETICA ORIZZONTALE:
SEGNALETICA VERTICALE:
ASSENTE
CONDIZIONI DELLA SEGNALETICA VERTICALE:
TRACCE RILEVATE
NESSUNA
PERSONE CHE POSSONO RIFERIRE SUI FATTI (OLTRE AI TRASPORTATI INDICARE GENERALIT COMPLETE)
398
NON REPERITE
NESSUNA
VIOLAZIONI ACCERTATE
A CARICO DI
ART.
PER
VERBALE N.
A CARICO DI
ART.
A CARICO DI
ART.
PER
VERBALE N.
PER
VERBALE N.
A CARICO DI
ART.
PER
VERBALE N.
RICOSTRUZIONE DEL FATTO AI FINI AMMINISTRATIVI.
DALL'ISPEZIONE DEL CAMPO DEL SINISTRO, DALLE DICHIARAZIONI DEI PROTAGONISTI, DAI DANNI RIPORTATI DAI
VEICOLI COINVOLTI, DA TUTTE LE INDAGINI ESPERITE SI PRESUME CHE IL FATTO ABBIA AVUTO IL SEGUENTE
SVOLGIMENTO:
OSSERVAZIONI:
SI NO
ESEGUITI RILIEVI
FOTOGRAFICI
PLANIMETRICI
AGENTI RILEVATORI
399
SI NO
Prot. n.
Schizzo Planimetrico
400
INC
401
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Inf/1

PROT. INC. ..
Allegato a rapporto di incidente stradale
VEICOLO
": MARCA E TIPO
TARGA
COLORE
CATEGORIA
DOCUMENTO CIRC. N.
ANNO 1 IMM.
PORTATA
ASSI
IL
REV. SCADUTA
ABS AIR BAG (ESPLOSI SI NO)
KM.
TARA
RIL. A
SI NO
CILINDRATA CC
VEICOLO RIMOSSO DALLA POSIZ. TERMINALE
CRONOTAC. REGOLARE SI NO
SI NO
ASSICURAZIONE
AGENZIA
N. POLIZZA
SCADENZA
DANNI
.RICHIEDERE REVISIONE STRAORD SI NO

GIUDIZIARIO
AMMINISTRATIVO
NOME
NATO A
RESIDENTE A
) IL
VIA
LOCATARIO:
CONDUCENTE: COGNOME
NOME
NATO A
RESIDENTE A
VIA
PROF.
STATO CIVILE
PATENTE CAT.
SCAD.
) IL
N.
TELEFONO
RIL. A
IL
PRESCRIZIONI
RIL. A.
402
IL
RIL. A
SI
PERSONE TRASPORTATE
A)
IL
NO
?
NESSUNO
ANT.
B)
POST.
C)
POST.
D)
POST.
PASSEGGERO POSTO ANTERIORE O TRASPORTATO SU MOTOCICLOCINTURE DI SICUREZZA O CASCO

PASSEGGERI POSTI POSTERIORI
B)
C)
D)
CINTURE DI SICUREZZA
DICHIARAZIONI CONDUCENTE VEICOLO "
FIRMA CONDUCENTE VEICOLO
"
"
"
403
SI
SI
SI
SI
NO
NO
NO
NO
?
?
?
?

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Regione Piemonte
Modello Inf/2
Inf/2
Prot. .
Alla Direzione Sanitaria dellASL
______________________________
Alla Procura della Repubblica presso
Il Tribunale di __________________
RICHIESTA DI ACCERTAMENTI SANITARI SU PERSONA GI

SOTTOPOSTA A CURE MEDICHE
Per il compimento dei conseguenti atti di P.G., si richiede alla Direzione Sanitaria in indirizzo di
voler effettuare gli esami necessari al fine di accertare:
il tasso alcolemico (ai sensi art. 186/5 C.d.S.);
la presenza di sostanze stupefacenti o psicotrope (ai sensi art. 187/4 C.d.S.).
sulla sotto indicata persona:
COGNOME
NOME
Nato/a a
IL
Residente a
Via/Corso
Trasportata presso la Vostra struttura, a seguito di sinistro stradale occorso in data ___________________
in__________________,Via ______________________________________________________________
Si richiede, altres, il rilascio della relativa certificazione attestante lesito degli accertamenti
estesa alla prognosi delle lesioni accertate. In caso di esito positivo, il referto sar inoltrato allAutorit
Giudiziaria competente, a cura dellorgano di Polizia procedente.
In caso di rifiuto della persona a sottoporsi agli accertamenti, necessario darne atto sulla
certificazione attestante le lesioni riportate.
Luogo, _________________
LAGENTE/LUFFICIALE DI P.G.
____________________________
Richiesta consegnata in data ___________________________ a _________________________________

Firma per ricevuta
______________________________
404
405
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Modello Inf/3

Inf/3
Prot. n. ....................
VERBALE DI RITIRO DELLA PATENTE DI GUIDA A SEGUITO DI

RICHIESTA DI ACCERTAMENTI SANITARI (Art. 186, comma 5 e 187, comma 5
bis, C.d.S)
Lanno ________________, il giorno _____________, del mese _______________________, alle ore _________,
i_sottoscritt_ __________________________________________________________________________________
(qualifica, cognome e nome)
in ................, __________________________________________________________________________________
PREMESSO CHE
gli accertamenti sanitari effettuati il _______________, alle ore ________, hanno dato esito positivo;
lesito degli accertamenti sanitari non immediatamente disponibile;
ricorrono fondati motivi per ritenere che il conducente si trovi in stato di alterazione psicofisica
derivante dallinfluenza dellalcool o dallassunzione di sostanze stupefacenti o psicotrope;
SI DISPONE
il ritiro, fino allesito degli accertamenti e, comunque, per un periodo non superiore a dieci giorni, della patente di
guida:
numero
rilasciato da
in data
scadenza
cognome
nome
nato a
il
residente a
Via/c.so
di:
La patente di guida depositata presso gli Uffici del Comando in intestazione. Si informa che la guida di veicoli durante il periodo di
ritiro del documento sar punita con le sanzioni previste dallart. 216/6 comma C.d.S. (Art. 216 C.d.S. Estratto. 6. Chiunque, durante il periodo in
cui il documento di circolazione ritirato, circola abusivamente con lo stesso veicolo cui il ritiro si riferisce ovvero guida un veicolo quando la patente gli sia stata ritirata, punito
con la sanzione amministrativa del pagamento di una somma da euro 1.842 a euro 7.369. Si applica la sanzione accessoria del fermo amministrativo del veicolo o, in caso di
reiterazione delle violazioni la sanzione accessoria della confisca amministrativa del veicolo. La durata del fermo amministrativo di tre mesi, salvo i casi in cui tale sanzione
accessoria applicata a seguito del ritiro della targa)
LINTERESSATO
I_ VERBALIZZANT_
________________________
__________________________
406

RESTITUZIONE/INOLTRO ALLAUTORITA COMPETENTE DELLA PATENTE DI GUIDA
A seguito dellesito degli accertamenti sanitari di cui sopra, pervenuti in data __________________
SI DISPONE
la restituzione del documento di guida al titolare.
la trasmissione del documento di guida allAutorit competente.
........................, __________________
LINTERESSATO
_________________________
I_ VERBALIZZANT_
__________________________
407
Regione Piemonte

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Comune di ..
Regione Piemonte
Modello Inf/4

Inf/4
MODULO POLIGLOTTA
pregasi rispondere alle sottoindicate domande scrivendo in stampatello
vous tes pris de repondre aux demandes ci-dessous en caractere dimprimerie
please answer the following question writing in block letters
bitte, antworten sie auf die untensteheden fragen druckbuchstaben
data dellincidente
ora
Date de accident - date of accident - datum des unfalls
heure - hour - zeit
localit
localit - place - ort
autoveicolo o motoveicolo
targa
Voiture ou motocycle - motor-car motor-cycle - wagen oder motorfahrrad
n. matricule - reg. n. - kennzeichen
carta circolazione veicolo n.
data rilascio
Carte de circulation du vehicule - log. book - kraftfahrzeugschein
date demission - date of issue - ausgestellt den
rilasciata da
luogo di rilascio
Dlivr par - Office of issue - Behoerde
lieu de dlivrance - place of issue - ort
proprietario auto o moto (cognome e nome)

Propritaire voiture ou moto (nom et prnom) - owner of motor-car or motor-cycle (name and surname) - eigentuemer des wagens (name und vorname)
residenza (citt, provincia, via e numero)

Rsidence (ville, dpart, rue et n.) - home adress (town, countryand street) - wahnort (stradtbezirk - strasse)
conducente (cognome e nome)

Conduit par (nom et prnom) - driver (name and surname) - fahrer (name und Vorname)
luogo di nascita
data di nascita
lieu de naissance - birth place - geburtsort
date de naissance - birth day - gerburtsdatum
residenza (citt, provincia, via e numero)

Rsidence (ville, dpart, rue et n.) - home adress (town, countryand street) - wahnort (stradtbezirk - strasse)
professione
profession - profession - beruf
patente guida n.
data rilascio
Permis de conduire - drivers licence - fuehrerschein
luogo di rilascio
rilasciata da
dlivr par - Office of issue - Behoerde
documento doganale n.
carnet de passage en douane, tryptyque, permis temporaire - custom document temporary authorisation - zallschein, touristenkarte, zellweling
(segue)
408
modello da far compilare ai conducenti stranieri in caso di incidente stradale con soli danni materiali.
data rilascio
rilasciata da
passaporto o carta didentit o altro documento per lespatrio n.

Passeport ou carte didentit ou document valable pour expatrier - passport or identity card or other document - reisepass oder identitaets-karte
data rilascio
rilasciata da
luogo di rilascio
polizza assicurazione n.
data rilascio
Police dassurance n.- insurance policy n.- n. der versichrungskarte
compagnia assicuratrice
Compagnie dassurance qui a dlivr la police - accident insurance company - versicherungsgesellschaft
indirizzo compagnia assicuratrice

Adresse de la compagnie dassurance - address of insurance company - adresse der versicherungesgesellschaft
scadenza polizza assicurazione

Expiration de la police dassurance - expiration of policy - faelligkeit des versicherungeschein
pregasi di descrivere come avvenuto lincidente nella vostra lingua in maniera chiara
vous tes pri de dcrire laccident en votre langue
please explain the accident in your own language
man bittet um eine erklaerung wie der unfall enstanden ist, in Ihrer eigenen muttersprache
FIRMA
409

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Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello Inf/5
Inf/5
Prot. n.
Al Signor
Procuratore della Repubblica
presso il Tribunale
di
COMUNICAZIONE DI NOTIZIA DI REATO A NORMA DELLART. 347 C.P.P.

Il/la sottoscritt
(cognome, nome grado e qualifica di P.G.)
riferisce
di aver ricevuto, alle ore
del giorno
la seguente notizia di reato:
Si fa presente che in merito al fatto:

sono in corso indagini a carico di: (indicare le generalit complete dellindagato o degli indagati)
non stato possibile raccogliere elementi per individuare lautore;

la/le persona/e offesa/e dal reato /sono stata/e identificata/e in:
410
non stato possibile identificare la parte lesa.

Sullo svolgimento dei fatti potranno riferire le seguenti persone:
non stato possibile individuare persone in grado di riferire sullo svolgimento dei fatti.
In allegato si trasmettono le annotazioni ed i verbali relativi alle attivit di indagine finora compiute.
Luogo,
LUFFICIALE / AGENTE DI P.G.
Allegati:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
411
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Inf/6
PROT. N.
Regione Piemonte
Modello Inf/6
PROT. INC.
VERBALE DI SEQUESTRO GIUDIZIARIO PROBATORIO DI VEICOLO E DI

AFFIDAMENTO IN CUSTODIA
IL GIORNO
ALLE ORE
, LOC.
IN
IL/I SOTTOSCRITTO/I
AI SENSI DELLART.
354 CPP, IN FLAGRANZA DI REATO, STANTE LA NECESSIT E LURGENZA DI ACQUISIRE IL
CORPO DI REATO E LE COSE AD ESSO PERTINENTI RITENUTE NECESSARIE PER LACCERTAMENTO DEI FATTI
HA/HANNO PROCEDUTO AD EFFETTUARE IL
SEQUESTRO GIUDIZIARIO PROBATORIO
DEL VEICOLO (TARGA O TELAIO)

CLASSE
MARCA E TIPO
GUIDATORE: COGNOME
NOME
NATO IL
RESIDENTE A
PROPRIETARIO:
LOCATARIO:
PERCHE:
LINTERESSATO, INFORMATO DELLA FACOLT DI FARSI ASSISTERE DA UN DIFENSORE DI FIDUCIA,

NON SI AVVALSO DI TALE FACOLT
HA NOMINATO LAVV.
DI
DEL
CHE
IL VEICOLO IN QUESTIONE STATO DEPOSITATO IN VIA

412
HA NON HA
PRESENZIATO.
FORO
TRASPORTATO CON CARRO ATTREZZI DELLA DITTA

DAL CONDUCENTE CON LA SCORTA DEI VERBALIZZANTI
E AFFIDATO IN CUSTODIA GIUDIZIARIA A
CHE STATO RESO EDOTTO DELLOBBLIGO DI TENERE LA COSA SEQUESTRATA A DISPOSIZIONE DELLA.G.,
DIFFIDATO DALLUSARLO O DAL PERMETTERNE LUSO E/O LA MANOMISSIONE, CON LAVVERTENZA CHE LA
VIOLAZIONE DOLOSA O COLPOSA DI TALE OBBLIGO (ART. 259 CPP) PUNITA AI SENSI DEGLI ARTT. 334, 335,
338 E 388 BIS DEL C.P..
VERBALIZZANTI, IN PRESENZA DEL CUSTODE/DEL CONDUCENTE HANNO PROCEDUTO AD ATTENTO

ACCERTAMENTO DEL MEZZO DA CUI EMERSO:
VEICOLO DOTATO DI:

CARTA DI CIRCOLAZIONE FOGLIO COMPL./CERT. PROP. CONTR. ASS. OBBL. SCAD.
CONTR. TASSA PROP. SCAD.
AUTORADIO MARCA
PNEUMATICI (SPECIFICARE MARCA E STATO DI USURA IN %)

- ANTERIORE SX
- ANTERIORE DX
- POSTERIORE SX
- POSTERIORE DX
ATTREZZI, ACCESSORI PARTICOLARI, ALTRI OGGETTI RINVENUTI
A BORDO:
CHILOMETRI PERCORSI:
EVENTUALI DANNI ESISTENTI:
FATTO, LETTO, CONFERMATO E SOTTOSCRITTO.

FIRMA DELLINTERESSATO
I VERBALIZZANTI
FIRMA DEL CUSTODE
413
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Provincia di .
Comune di ..
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Regione Piemonte
Modello Inf/7
Inf/7
PROT. N.
PROT. INC.
VERBALE DI SEQUESTRO GIUDIZIARIO PROBATORIO

IL GIORNO
ALLE ORE
, LOC.
IN
IN SEGUITO AD INCIDENTE STRADALE, IL/I SOTTOSCRITTO/I
AI SENSI DELLART. 354 CPP, IN FLAGRANZA DI REATO, STANTE LA NECESSIT E LURGENZA DI ACQUISIRE IL
CORPO DI REATO E LE COSE AD ESSO PERTINENTI RITENUTE NECESSARIE PER LACCERTAMENTO DEI FATTI
HA/HANNO PROCEDUTO AD EFFETTUARE IL
SEQUESTRO GIUDIZIARIO PROBATORIO

DI (DESCRIVERE LA COSA SEQUESTRATA):
IN POSSESSO DI:
COGNOME
NATO IL
NOME
A
RESIDENTE A
DI PROPRIET DI
PERCH:
. .
LINTERESSATO, INFORMATO DELLA FACOLT DI FARSI ASSISTERE DA UN DIFENSORE DI FIDUCIA,
NON SI AVVALSO DI TALE FACOLT
HA NOMINATO LAVV.
DEL FORO DI
CHE
414
HA
NON HA PRESENZIATO.
LOGGETTO SEQUESTRATO SI RIFERISCE AL REATO COMMESSO IN
ALLE ORE
DEL GIORNO
LOGGETTO INDICATO STATO DEPOSITATO IN
E DATO IN CUSTODIA A
che stato reso edotto dellobbligo di tenere la cosa sequestrata a disposizione dellA.G., diffidato dallusarlo o
dal permetterne luso e/o la manomissione, con lavvertenza che la violazione dolosa o colposa di tale obbligo
(art. 259 cpp) punita ai sensi degli artt. 334, 335, 338 e 388bis del c.p..
FATTO, LETTO, CONFERMATO E SOTTOSCRITTO IN DATA E LUOGO DI CUI SOPRA.
FIRMA DELLINTERESSATO
I VERBALIZZANTI
FIRMA DEL CUSTODE
IL SOTTOSCRITTO
HA OGGI
QUALIFICA
DELLANNO
DEL MESE
NOTIFICATO IL PRESENTE ATTO MEDIANTE CONSEGNA A MANI DI
QUALIFICA
IN VIA
FIRMA DEL RICEVENTE
IL NOTIFICATORE
______________________________
________________________
415
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Provincia di .
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Regione Piemonte
Modello Inf/8

Inf/8
PROT. INC. ..
VERBALE DI ACCERTAMENTO, RILIEVI E DESCRIZIONE DEI FATTI

IN DATA
ALLE ORE
I SOTTOSCRITTI
GIORNO
UPG APG
UPG APG
UPG APG
UPG APG
SONO INTERVENUTI IN LOCALIT

DOVE ALLE ORE
SI VERIFICATO UN INCIDENTE STRADALE
Si d atto che l'indagato sig
stato informato della facolt di farsi assistere
da un difensore e
ha deciso di non avvalersi di tale facolt
ha nominato suo difensore l'avv.
del Foro di
Attestando l'impossibilit del tempestivo intervento del P.M. e del difensore si dato inizio ai rilievi, in considerazione del
pericolo di alterazione, dispersione o modificazione delle cose, tracce e luoghi e delle difficolt venute a crearsi nella
circolazione stradale.
VEICOLO " A ": MARCA E TIPO
COLORE
TARGA
CATEGORIA
DOCUMENTO CIRC. N.
ANNO 1 IMM.
PORTATA
ASSI
IL
REV. SCADUTA
KM.
TARA
RIL. A
SI NO CILINDRATA CC
VEICOLO RIMOSSO DALLA POSIZIONE TERMINALE
SI NO)
CRONOTAC. REGOLARE SI
NO
ASSICURAZIONE
AGENZIA
N. POLIZZA
SCADENZA
SI NO
DANNI
IL VEICOLO STATO
GIUDIZIARIO
SOTTOPOSTO A SEQUESTRO
AMMINISTRATIVO
AMMINISTRATIVO
NOME
NATO A
RESIDENTE A
) IL
VIA
LOCATARIO:
CONDUCENTE: COGNOME
NOME
NATO A
RESIDENTE A
VIA
STATO CIVILE
PROF.
PATENTE CAT.
N.
SI NO
) IL
TELEFONO
RIL. A
IL
416
FERMO
SCAD.
PRESCRIZIONI
RIL. A.
RIL. A
PERSONE TRASPORTATE
IL
IL
SI
NO
?
NESSUNO
A)
ANT.
B)
POST.
C)
POST.
D)
POST.
PASSEGGERO POSTO ANTERIORE O TRASPORTATO SU MOTOCICLO CINTURE DI SICUREZZA O CASCO

B)
C)
D)
SI
SI
SI
SI
PASSEGGERO POSTO ANTERIORE O TRASPORTATO SU MOTOCICLO: CINTURE DI SICUREZZA O CASCO
NO
NO
NO
NO
SI NO
?
?
?
?
?
FERITI: IN CONSEGUENZA DEL SINISTRO SUBIVANO LESIONI LE SOTTOINDICATE PERSONE CHE VIAGGIAVANO A BORDO DEL VEICOLO SUDDETTO
VISITATO RICOVERATO C/O
1) COGNOME E NOME
L'OSPEDALE
E GIUDICATO GUARIBILE IN GG.
2) COGNOME E NOME
L'OSPEDALE
3) COGNOME E NOME
L'OSPEDALE
4) COGNOME E NOME
L'OSPEDALE
SI D ATTO CHE AL SIG.
SONO STATE CONTESTATE LE SEGUENTI VIOLAZIONI
1) VERBALE N.
ART.
PER
2) VERBALE N.
ART.
PER
3) VERBALE N.
ART.
PER
NESSUNA VIOLAZIONE
NOTE:
417
IL LUOGO OVE AVVENUTO IL SINISTRO PRESENTA LE SEGUENTI CARATTERISTICHE:
CENTRO ABITATO
PARTICOLARITDELLA
CONDIZIONI PAVIMENTAZIONE
CONDIZIONI ATMOSFERICHE
STRADA
FUORI CENTRO ABITATO
RETTILINEO
BUONE
CIELO SERENO
INTERSEZIONE
DISCRETE
CIELO NUVOLOSO
STRADA URBANA DI QUARTIERE
CATTIVE
PIOGGIA
STRADA LOCALE
INTERSEZIONE CON AGENTE
CON BUCHE/AVVALLAMENTI
NEVE
STRADA EXTRAURBANA
CURVA CON VISUALIT
IN RIPARAZIONE
VENTO
STRADA STATALE N.
CURVA SENZA VISUALIT
STRADA PROV.LE N.
INTERSEZIONE
CON
NEBBIA VISIBILIT MT
PASSAGGIO A LIVELLO CUST.
FONDO STRADALE
ROTATORIA
ASCIUTTO
ALTRO
BAGNATO
CONDIZIONI LUCE (GIORNO)
TIPO PAVIMENTAZIONE
GHIACCIATO
ALBEGGIAVA
LIMITE DI VELOCIT KM/H
CONDIZIONI DI TRAFFICO
ASFALTATA
INNEVATO
LUCE NORMALE
INTENSO
INGHIAIATA
SDRUCCIOLEVOLE
LUCE ABBAGLIANTE
NORMALE
STERRATA
SEMIOSCURIT
SCARSO
IMBRUNIVA
TIPO DELLA CARREGGIATA
CONDIZIONI DELLA LUCE (NOTTE)
A SENSO UNICO DI MARCIA
ILLUMINAZIONE BUONA
A DOPPIO SENSO DI MARCIA
ILLUMINAZIONE SUFFICIENTE
CARR.
SEPARATA
ILLUMINAZIONE INSUFFICIENTE
DA
SPARTITRAFFICO
PRIVA DI ILLUMINAZIONE
SEGNALETICA ORIZZONTALE:
ASSENTE
CONDIZIONI DELLA SEGNALETICA ORIZZONTALE:
SEGNALETICA VERTICALE:
ASSENTE
CONDIZIONI DELLA SEGNALETICA VERTICALE:
TRACCE RILEVATE
NESSUNA
418
PERSONE CHE POSSONO RIFERIRE SUI FATTI (OLTRE AI TRASPORTATI INDICARE GENERALIT COMPLETE)
NON REPERITE
RICOSTRUZIONE DEL FATTO AI FINI AMMINISTRATIVI.

Dall'ispezione del campo del sinistro, dalle dichiarazioni dei protagonisti, dai danni riportati dai veicoli coinvolti, da tutte
le indagini esperite si presume che il fatto abbia avuto il seguente svolgimento:
OSSERVAZIONI:
SI D ATTO CHE SI PROCEDUTO A REDIGERE UNO SCHIZZO PLANIMETRICO CHE, ALLEGATO AL PRESENTE VERBALE,
COSTITUISCE PARTE INTEGRANTE DI ESSO.
SI D INOLTRE ATTO CHE SONO STATI EFFETTUATI RILIEVI FOTOGRAFICI, CONSISTENTI IN N.
FOTOGRAFIE
RIUNITE IN UN FASCICOLO FOTOGRAFICO COSTITUENTE PARTE INTEGRANTE DEL PRESENTE VERBALE.
NON SONO STATI EFFETTUATI RILIEVI FOTOGRAFICI

AGENTI RILEVATORI
NON SONO STATI EFFETTUATI RILIEVI PLANIMETRICI
419
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Modello Inf/8

PROT. INC. ..
Il presente costituisce parte integrante del verbale di accertamento , rilievi e descrizione dei fatti
pari numero
Si d atto che l'indagato sig.
stato informato della
facolt di farsi assistere da un difensore e

ha deciso di non avvalersi di tale facolt
ha nominato suo difensore l'avv.
VEICOLO "
del Foro di
": MARCA E TIPO
TARGA
COLORE
CATEGORIA
DOCUMENTO CIRC. N.
RIL. A
ANNO 1 IMM.
TARA
REV. SCADUTA
KM.
PORTATA
ASSI
IL
SI NO)
- VEICOLO RIMOSSO DALLA POSIZIONE TERMINALE SI NO
CRONOTAC. REGOLARE SI NO
ASSICURAZIONE
SI NO CILINDRATA CC
AGENZIA
N. POLIZZA
SCADENZA
DANNI
GIUDIZIARIO
AMMINISTRATIVO
NOME
NATO A
RESIDENTE A
) IL
VIA
LOCATARIO:
CONDUCENTE: COGNOME
NOME
NATO A
RESIDENTE A
PATENTE CAT.
) IL
VIA
PROF.
STATO CIVILE
N.
SCAD.
SI NO
TELEFONO
RIL. A
IL
PRESCRIZIONI
RIL. A.
RIL. A
IL
IL
420
PERSONE TRASPORTATE
SI
NO
?
NESSUNO
A)
ANT.
B)
POST.
C)
POST.
D)
POST.
SI
NO
?
B)
SI
NO
?
C)
SI
NO
?
D)
SI
NO
?
PASSEGGERO POSTO ANTERIORE O TRASPORTATO SU MOTOCICLO CINTURE DI SICUREZZA O CASCO

FERITI: IN CONSEGUENZA DEL SINISTRO SUBIVANO LESIONI LE SOTTOINDICATE PERSONE CHE VIAGGIAVANO A BORDO DEL VEICOLO SUDDETTO
1) COGNOME E NOME
L'OSPEDALE
2) COGNOME E NOME
L'OSPEDALE
3) COGNOME E NOME
L'OSPEDALE
4) COGNOME E NOME
L'OSPEDALE
SI D ATTO CHE AL SIG.
SONO STATE CONTESTATE LE SEGUENTI VIOLAZIONI
1) VERBALE N.
ART.
PER
2) VERBALE N.
ART.
PER
3) VERBALE N.
ART.
PER
NESSUNA VIOLAZIONE
NOTE:
421
Prot. n.
Schizzo Planimetrico
422
INC
423

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Provincia di .
Comune di ..
Regione Piemonte
Modello Inf/9

Inf/9
Prot. n.
VERBALE DI SOMMARIE INFORMAZIONI ASSUNTE, SU DELEGA DEL P.M.,

DA PERSONA INFORMATA SUI FATTI. (ARTT. 362, 370 E 373 C.P.P.)
Il giorno
alle ore
il/la sottoscritto/a
UPG APG
in
, localit
su delega del P.M. della Procura della Repubblica presso il Tribunale di

Dr.
(Rif. Proc. Pen. n.
, R.G. notizie di reato)
procede/procedono alla assunzione delle sommarie informazioni rese dal/dalla Signor/a:

cognome
nome
nato il
residente a
) Via
telefono
quale persona in grado di riferire circostanze utili ai fini delle indagini in corso, in relazione al reato di :
accertato/commesso in data
in
La persona sentita dichiara quanto segue:
424
Fatto, letto, confermato e sottoscritto.

LA PARTE
IL/LA VERBALIZZANTE
_____________________________
________________________________
425
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
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Regione Piemonte
Modello Inf/10

Inf/10
Prot. ...
Prot. inc.....
VERBALE DI INFORMAZIONE SUL DIRITTO ALLA DIFESA (ART. 369 BIS

C.P.P.)
Il sottoscritto Ufficiale di P.G., su disposizione del Procuratore della Repubblica di .,
visto lart. 369- bis c.p.p.;
COMUNICA
Alla seguente persona sottoposta ad indagine
Cognome
_______________________
Nome
______________________________
Paternit
_______________________
maternit
______________________________
nato/a il
_______________________
______________________________
residente a
_______________________
in
______________________________
domiciliato a
_______________________
in
_______________________________
per le seguenti ipotesi di reato

A)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
B)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
C)
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
accertate a _________________________ /in________________________________________ il ______________

e per ogni altro eventuale reato connesso
1. che, in relazione al procedimento di cui sopra sono stati nominati, su designazione del Consiglio dellOrdine di
_________________________________, i seguenti difensori dufficio, con gli indicati recapiti:
_____________________________________________________________
Nominativo del difensore dufficio
_____________________________________________________________
Indirizzo del difensore dufficio
_____________________________________________________________
telefono e fax del difensore dufficio
________________________
426
_______________________
2.
che nel processo penale la difesa tecnica (cio per mezzo di un difensore legalmente esercente a
professione) obbligatoria; che ogni persona sottoposta ad indagine ha facolt di nominare uno o due difensori di
fiducia, e, in difetto, sar difesa da un difensore dufficio; la nomina del difensore di fiducia fatta con
dichiarazione resa allautorit procedente ovvero consegnata alla stessa dal difensore o trasmessa con raccomandata
(art. 96 c.p.p.);
che vi obbligo di retribuire il difensore dufficio, ove non sussistano le condizioni per accedere al
3.
beneficio di cui al capoverso che segue, e che, in caso di insolvenza, si proceder ad esecuzione forzata;
4.
che si pu essere ammessi al patrocinio a spese dello Stato, in ogni stato e grado del procedimento, alle
seguenti condizioni (art. 76 D.P.R. 30-5-2002 n. 115):
1. Pu essere ammesso al patrocinio chi titolare di un reddito imponibile ai fini dell'imposta personale sul
reddito, risultante dall'ultima dichiarazione, non superiore a euro 9.723,84.
2. Salvo quanto previsto dall'articolo 92, se l'interessato convive con il coniuge o con altri familiari, il reddito
costituito dalla somma dei redditi conseguiti nel medesimo periodo da ogni componente della famiglia, compreso
l'istante.
3. Ai fini della determinazione dei limiti di reddito, si tiene conto anche dei redditi che per legge sono esenti
dall'imposta sul reddito delle persone fisiche (IRPEF) o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo d'imposta,
ovvero ad imposta sostitutiva.
4. Si tiene conto del solo reddito personale quando sono oggetto della causa diritti della personalit, ovvero nei
processi in cui gli interessi del richiedente sono in conflitto con quelli degli altri componenti il nucleo familiare con
lui conviventi.
4-bis. Per i soggetti gi condannati con sentenza definitiva per i reati di cui agli articoli 416-bis del codice penale,
291-quater del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43, 73,
limitatamente alle ipotesi aggravate ai sensi dellarticolo 80, e 74, comma 1, del testo unico di cui al decreto del
Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, nonch per i reati commessi avvalendosi delle condizioni
previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare lattivit delle associazioni previste dallo stesso
articolo, ai soli fini del presente decreto, il reddito si ritiene superiore ai limiti previsti..
5.
Al difensore competono le facolt e diritti che la legge riconosce allimputato o alla persona sottoposta ad
indagini, salvi i casi in cui la legge dispone diversamente. Limputato e la persona sottoposta ad indagini possono
sempre togliere effetto allatto compiuto dal difensore, con espressa dichiarazione contraria, fino a che, in relazione
allatto stesso, sia intervenuto un provvedimento del giudice (art. 99 c.p.p.).
6.
Limputato in stato di custodia cautelare ha diritto di conferire con il difensore fin dallinizio
dellesecuzione della misura. La persona arrestata in flagranza o fermata a norma dellart. 384 c.p.p., ha diritto di
conferire con il difensore subito dopo larresto o il fermo. Nel corso delle indagini preliminari lesercizio del diritto
di conferire con il difensore pu essere ritardato fino a un tempo non superiore a cinque giorni, quando sussistono
specifiche ed eccezionali ragioni di cautela (art. 104 c.p.p.).
7.
Il difensore di ufficio cessa dalle sue funzioni se viene nominato un difensore di fiducia. La rinuncia alla
nomina da parte del difensore e la revoca del difensore non hanno effetto finch la parte non risulti assistita da altro
difensore (art. 97 comma 6 c.p.p.).
8.
La legge processuale (attuale c.p.p., di cui al d.p.r. 22.9.88 n. 447, disposizioni di attuazione.
coordinamento e transitorie del c.p.p., di cui al d. l.vo 28.7.89 n. 271; regolamento per lesecuzione del c.p.p., di cui
al d.m. 30.9.89 n. 334; tutte le leggi modificative ed integrative) disciplina compiutamente il rapporto processuale,
stabilendo le facolt e i diritti della persona sottoposta ad indagini, dellimputato e del difensore. A tali testi
normativi si fa integrale rinvio;
si sottolinea comunque che la persona sottoposta alle indagini ha diritto:
8.1.
In ogni stato e grado del procedimento, di presentare al giudice che procede memorie, richieste scritte e/o
documenti anche relativi ad indagini difensive, mediante deposito nella segreteria o cancelleria (art. 121 c.p.p.),ed in
particolare di presentare memoria avverso la richiesta di proroga del termine delle indagini preliminari (art.406);
8.2.
Di presentarsi spontaneamente al pubblico ministero o alla polizia giudiziaria, per rendere dichiarazioni (art.
350 comma 7 e 374 c.p.p.);
8.3.
Di chiedere qualora si ritenga che il/i reato/i per il/i quale/i si procede appartenga/appartengano alla
competenza di un giudice diverso da quello presso il quale il pubblico ministero che procede esercita le sue funzioni
la trasmissione degli atti al pubblico ministero presso il giudice ritenuto competente (art. 54-quater c.p.p.);
8.4.
Di richiedere, nelle forme previste in ciascuna fase e stato del procedimento, lassunzione di prove (art. 190
c.p.p.),anche per il tramite del difensore e dei poteri al difensore conferiti in materia di investigazioni difensive
(art.391 bis-decies c.p.p.);
8.5.
Di richiedere il riesame e proporre gravame avverso i provvedimenti sulla libert personale e di sequestro,
con le modalit e le forme previste dalla legge(artt.309-311 c.p.p), nonch di chiedere il dissequestro al Pubblico
Ministero e di proporre opposizione al Giudice avverso il diniego del P.M. (art. 262-263 c.p.p.);
8.6.
di chiedere lincidente probatorio nei casi di cui agli artt.392 e segg. c.p.p.;
427
8.7.
in caso di interrogatorio, di avvalersi della facolt di non rispondere ad alcuna domanda, di essere avvertita
che le sue dichiarazioni potranno essere sempre utilizzate nei suoi confronti e che se render dichiarazioni su fatti
che concernono la responsabilit di altri assumer, in ordine a tali fatti, lufficio di testimone, salve le
incompatibilit previste dallart.197 e le garanzie di cui allart.197 bis (art.64 c.3 c.p.p.);
8.8.
di proporre o richiedere lapplicazione della pena a richiesta delle parti (art. 444-448 c.p.p.) il giudizio
abbreviato (artt. 438-443), il giudizio immediato (art.453 c.p.p.).
8.9.
di proporre istanza di oblazione nei casi previsti dalla legge (artt. 162 e 162-bis c.p.p.);
8.10. di chiedere notizia sulle iscrizioni nel registro degli indagati risultanti a suo carico (art.335 c.p.p.).
8.11. di essere assistita gratuitamente da un interprete se non comprende o non parla la lingua italiana (art. 143
c.p.p.);
8.12. di ottenere copia di atti del procedimento, su autorizzazione del pubblico ministero o del giudice (art. 116
c.p.p.);
8.13. di essere avvisato del giorno, luogo e ora fissati per il conferimento dellincarico per lespletamento di
accertamenti tecnici non ripetibili, con facolt di nominare consulenti tecnici; nonch di formulare riserva di
incidente probatorio, nellipotesi di accertamenti tecnici non ripetibili disposti dal pubblico ministero (art.360
c.p.p.);
8.14 di nominare consulenti tecnici di parte nei casi previsti dalla legge (art.225 c.p.p.)
8.15. di ricusare il giudice nei casi e con le modalit di cui agli artt. 36 e segg. c.p.p.;
8.16. di presentare dichiarazioni, richieste e impugnazioni, se detenuto o internato allinterno dellistituto, con
atto ricevuto dal direttore o, in caso di detenzione domiciliare, da un ufficiale di polizia giudiziaria (art. 123 c.p.p.);
8.17. di farsi rappresentare o assistere, nel caso di ispezioni, perquisizioni personali o locali,da persona di fiducia
purch prontamente reperibile e idonea ex art.120 c.p.p. (artt. 245-246, 249-250 c.p.p.)
8.18 di essere avvisata della conclusione delle indagini preliminari, qualora il P.M. non formuli richiesta di
archiviazione, e dalla facolt entro 20 giorni di presentare memorie-documenti e di chiedere al P.M. di compiere atti
di indagine nonch di presentarsi per rilasciare dichiarazioni ovvero chiedere di essere sottoposto ad interrogatorio
(art.415-bis c.p.p.).
9.
Si ricorda infine che lart. 111 della Costituzione prevede espressamente quanto segue:
La giurisdizione si attua mediante il giusto processo regolato dalla legge.
Ogni processo si svolge nel contraddittorio tra le parti, in condizioni di parit, davanti a un giudice terzo e
imparziale. La legge ne assicura la ragionevole durata.
Nel processo penale, la legge assicura che la persona accusata di un reato sia, nel pi breve tempo possibile,
informata riservatamente della natura e dei motivi dellaccusa elevata a suo carico; disponga del tempo e delle
condizioni necessari per preparare la sua difesa; abbia la facolt, davanti al giudice, di interrogare o di far
interrogare le persone che rendono dichiarazioni a suo carico, di ottenere la convocazione e linterrogatorio di
persone a sua difesa nelle stesse condizioni dellaccusa e lacquisizione di ogni altro mezzo di prova a suo favore;
sia assistita da un interprete se non intende o non parla la lingua impiegata nel processo.
Il processo penale regolato dal principio del contraddittorio nella formazione della prova. La colpevolezza
dellimputato non pu essere provata sulla base di dichiarazioni rese da chi, per libera scelta, si sempre
volontariamente sottratto allinterrogatorio da parte dellimputato o del suo difensore:
La legge regola i casi in cui la formazione della prova non ha luogo in contraddittorio per consenso dellimputato o
per accertata impossibilit di natura oggettiva o per effetto di provata condotta illecita.
Tutti i provvedimenti giurisdizionali debbono essere motivati.
Contro le sentenze e contro i provvedimenti sulla libert personale, pronunciati dagli organi giurisdizionali o
speciali, sempre ammesso ricorso in Cassazione per violazione di legge. Si pu derogare a tale norma soltanto per
le sentenze dei tribunali militari in tempo di guerra.
Contro le decisioni del Consiglio di Stato e della Corte dei conti il ricorso in Cassazione ammesso per i soli motivi
inerenti alla giurisdizione.
LUFFICIALE DI P.G.
___________________________
428
Il sottoscritto ___________________________________ Ufficiale di P.G. certifica di aver, oggi
___________________________________ alle ore _______________ in __________________________________,
notificato
il
presente atto
a
_________________________
consegnandone
copia
a
mani
di
__________________________________________ accompagnata da traduzione in lingua ________________ (qualora
l'indagato non conosca la lingua italiana).
IL RICEVENTE
_______________________
L'UFFICIALE DI P.G.
_________________________
429
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Provincia di .
Comune di ..
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Modello Inf/11

Inf/11
PROT. N.
AL SIGNOR
PROCURATORE DELLA REPUBBLICA
PRESSO IL TRIBUNALE DI
VERBALE DI RIMOZIONE DI CADAVERE (ART. 357/2- F C.P.P.)

DI
COGNOME
NOME
NATO IL
RES. A
( )
VIA
IDENTIFICATO MEDIANTE
RILASCIATO/A DA
IL
IL GIORNO
ALLE ORE
IN LOCALIT
IL/I SOTTOSCRITTO/I
INTERVENUTO/I
PER
LE
RILEVAZIONI
DI
INCIDENTE
CONSTATAZIONE DI MORTE, ESEGUITA DAL DOTT.

PRESSO LA STRUTTURA PUBBLICA
STRADALE,
D/DANNO
ATTO
CHE,
PREVIA
MEDICO
ED A SEGUITO DI
AUTORIZZAZIONE TELEFONICA DEL P.M. DR.

HANNO PROVVEDUTO A RILASCIARE IL NULLA OSTA PER LA RIMOZIONE DELLA SALMA DELLA
PERSONA INDICATA IN OGGETTO, RINVENUTA IN LOCALIT
VIA
CHE, A MEZZO DI
VIENE FATTA TRASPORTARE PRESSO:
LA CAMERA MORTUARIA DEL CIMITERO DI

A DISPOSIZIONE DELLAUTORIT GIUDIZIARIA.

IL/I VERBALIZZANTE/I
430
431
432
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Comune di ..
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Modello Inf/12

Inf/12
PROT. N.
AL SIGNOR
PROCURATORE DELLA REPUBBLICA
PRESSO IL TRIBUNALE DI
VERBALE DI RICONOSCIMENTO DI CADAVERE (ART. 357/2- F C.P.P.)

IL GIORNO
ALLE ORE
IN LOCALIT
PRESSO LA CAMERA MORTUARIA DEL
, DELLAPPARENTE ETA DI ANNI
TROVASI IL CADAVERE DI PERSONA DI SESSO

AVANTI AL/AI SOTTOSCRITTO/I
SONO PRESENTI :
1)
2)
.
I QUALI, ALLUOPO INTERPELLATI, DICHIARANO CHE IL QUI GIACENTE CADAVERE APPARTENEVA IN VITA A:
SI DA ATTO CHE LA PERSONA E DECEDUTA, COME DA CERTIFICAZIONE MEDICA RILASCIATA DAL DOTT.
, MEDICO PRESSO LA STRUTTURA

, ALLE ORE
PUBBLICA
DEL GIORNO
IN
A SEGUITO DI SINISTRO STRADALE AVVENUTO ALLE ORE
DEL GIORNO
IN
A RICONOSCIMENTO ULTIMATO IL CADAVERE VIENE LASCIATO DOVE SI TROVA A DISPOSIZIONE DELLA
COMPETENTE AUTORITA
GIUDIZIARIA.

IL/I VERBALIZZANTE/I
.
433
434

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Modello Inf/13

Inf/13
PROT. N.
VERBALE AI SENSI DELLART. 357/2, LETT. F) C.P.P. INERENTE

LESECUZIONE DELLA PLANIMETRIA DELLO STATO DEI LUOGHI
IL GIORNO
ALLE ORE
, NEGLI UFFICI DEL
IN
CORPO DI POLIZIA MUNICIPALE, IL SOTTOSCRITTO
D ATTO CHE NELLEFFETTUAZIONE DEGLI ACCERTAMENTI URGENTI SUI LUOGHI, SULLE COSE E SULLE
PERSONE
(ART. 354 C.P.P.) CONSEGUENTI AL
COMMESSO/AVVENUTO IL GIORNO
ALLE ORE
IN
LOCALIT
HA ESEGUITO LE MISURAZIONI PER LA LOCALIZZAZIONE DI TUTTI GLI ELEMENTI REPERITI E RIPORTATI
SULLA PLANIMETRIA ALLEGATA AL
IL SOTTOSCRITTO D ALTRES ATTO CHE LA PLANIMETRIA STESSA STATA:
PERSONALMENTE ESEGUITA
ESEGUITA DA
APPARTENENTE AL

IL VERBALIZZANTE
INDICARE IL REATO
INDICARE SE ALLEGATE AL PRESENTE VERBALE O AL VERBALE DI ACCERTAMENTI URGENTI SUI LUOGHI, SULLE COSE
SULLE PERSONE.
..
435
436

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Modello Inf/14

Inf/14
PROT. N.
VERBALE AI SENSI DELLART. 357/2, LETT. F) C.P.P. INERENTE

LESECUZIONE DELLA DOCUMENTAZIONE FOTOGRAFICA
IL GIORNO
ALLE ORE
IN
NEGLI UFFICI DEL CORPO DI POLIZIA MUNICIPALE, IL SOTTOSCRITTO
D ATTO CHE NELLEFFETTUAZIONE DEGLI ACCERTAMENTI URGENTI SUI LUOGHI, SULLE COSE E
SULLE PERSONE (ART.
AVVENUTO IL GIORNO
354 C.P.P.) CONSEGUENTI ALLINCIDENTE STRADALE
ALLE ORE
IN
LOCALIT
HA ESEGUITO N.
IL
FOTOGRAFIE CHE SI ALLEGANO (1)
SOTTOSCRITTO D ALTRES ATTO CHE LO SVILUPPO E LA STAMPA DELLE FOTOGRAFIE STESSE SONO
STATI ESEGUITI:
PERSONALMENTE, AVENDO USATO APPARECCHIO FOTOGRAFICO DIGITALE E STAMPANTE.
IN PRESENZA DEL SOTTOSCRITTO PRESSO IL LABORATORIO FOTOGRAFICO

CON SEDE IN
, VIA
N.

IL VERBALIZZANTE
..
(1) INDICARE SE ALLEGATE AL PRESENTE VERBALE O AL VERBALE DI ACCERTAMENTI URGENTI SUI LUOGHI, SULLE COSE E SULLE PERSONE.
437

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Modello Inf/14
RILIEVI FOTOGRAFICI RELATIVI AL SINISTRO

PROT. N. _____________ DEL _____________
COINVOLTI
____________________________________________________
IL PRESENTE FASCICOLO FOTOGRAFICO E COMPOSTO DI N. ______ FOGLI CON UN

TOTALE DI N. ______ FOTOGRAFIE E COSTITUISCE PARTE INTEGRANTE DEL VERBALE
DI ACCERTAMENTO, RILIEVI E DESCRIZIONE DEI FATTI CON PROTOCOLLO PARI
NUMERO.
IL FOTOGRAFO
438
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Modello Inf/15

Inf/15
PROT. N.
INVITO A COMPARIRE PER TENTATIVO DI CONCILAZIONE (ART.564

C.P.P.)
SU
DELEGA DEL
PUBBLICO MINISTERO PRESSO
PROCURA
LA
DELLA
REPUBBLICA
PRESSO IL
TRIBUNALE
, DR.
DI
SI INVITA IL/LA SIG./RA, IN QUALIT DI QUERELANTE,

COGNOME
NOME
RESIDENTE A
ED IL/LA SIG./RA, IN QUALIT DI QUERELATO/A,
COGNOME
NOME
RESIDENTE A
A PRESENTARSI ENTRAMBI PER IL GIORNO
ALLE ORE
PRESSO
TELEFONO
PER TENTARE LA CONCILIAZIONE FRA DI LORO, COS COME PREVISTO DALLART. 564 DEL CODICE DI
PROCEDURA PENALE.
SI AVVISANO GLI INTERESSATI CHE NEL CORSO DEL TENTATIVO DI CONCILIAZIONE POTRANNO FARSI
ASSISTERE DAL PROPRIO DIFENSORE.
LUFFICIALE DI P.G.
================================================================================================================
RELAZIONE DI NOTIFICAZIONE DI ATTO GIUDIZIARIO

IL SOTTOSCRITTO
UFF.LE AG. DI P.G.
APPARTENENTE AL COMANDO DI P.M. DI

LANNO
IL GIORNO
DEL MESE DI
HA NOTIFICATO COPIA DEL PRESENTE
ATTO AL SIGNOR
IN
MEDIANTE CONSEGNA
PRESSO COMANDO DI P.M.

A MANI PROPRIE
A MANI DI
NATO A
IL
NELLA SUA QUALIT DI
IN PLICO CHIUSO
IL RICEVENTE
LUFF.LE/LAGENTE DI P.G.
.
439
440

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Modello Inf/16

Inf/16
PROT. N.
VERBALE DI TENATIVO DI CONCILAZIONE FRA QUERELANTE E

QUERELATO, SU DELEGA DEL PUBBLICO MINISTERO (ART.564 E 370
C.P.P.)
IL GIORNO
ALLE ORE
IN
PRESSO IL COMANDO SUINDICATO AVANTI AL/AI SOTTOSCRITTO/I
SONO PRESENTI:
IL QUERELANTE, COGNOME
NOME
NATO/A IL
RESIDENTE A
ASSISTITO/A DAL PROPRIO DIFENSORE DI FIDUCIA, AVV.

DEL FORO DI
CON STUDIO IN
ED IL QUERELATO, COGNOME
NOME
NATO/A IL
RESIDENTE A
ASSISTITO/A DAL PROPRIO DIFENSORE DI FIDUCIA, AVV.

DEL FORO DI
PREMESSO
CON STUDIO IN
QUANTO SOPRA, IN OTTEMPERANZA ALLA DELEGA DEL
P.M.
PRESSO LA
PROCURA
REPUBBLICA PRESSO IL TRIBUNALE DI TORINO, DR.
DELLA
ED IN RELAZIONE AL PROCEDIMENTO PENALE N.
R.G.
NOTIZIE DI
REATO, SI PROCEDUTO AL TENTATIVO DI CONCILIAZIONE DELLE PARTI QUI PRESENTI, CHE HA DATO IL
SEGUENTE ESITO:
441
LE PARTI
I DIFENSORI
442
I VERBALIZZANTI

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Modello Inf/17
Inf/17
Prot.. n.
Rif. n.
R.G. notizie di reato
INVITO A COMPARIRE E A NOMINARE IL DIFENSORE DI FIDUCIA

Si invita il Sig.
Cognome
Nome
a
nato il
res. a
( )
(
) via
telefono
a presentarsi presso questo ufficio, sito in
il giorno
, Via
alle ore
davanti allUPG
per essere interrogato quale persona sottoposta alle indagini relativamente al reato di
come disposto dal Pubblico Ministero della Procura della Repubblica presso
Si informa la S.V. che il P.M. ha nominato quale difensore dufficio lavv.
Lindagato viene avvisato della facolt di nominare fino a 2 difensori di fiducia.

Il presente atto vale quale avviso di garanzia per il reato nello stesso specificato ex art. 369 c.p.p..
Luogo,
LUFFICIALE DI P.G
443
444

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Inf/18
Rif. Prot. n.
Al
DICHIARAZIONE DI NOMINA DEL DIFENSORE

Il/La sottoscritto/a
cognome
nome
nato il
residente a
telefono
dichiara
di nominare, quale proprio difensore di fiducia lavvocato
con studio in
telefono
di affidarsi alla difesa dufficio .
data,
firma
si vedano sul retro le condizioni per il patrocinio a spese dello Stato.

445
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Modello Inf/18
D.P.R. 30-5-2002 n. 115

Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di spese di giustizia - art.76
Condizioni per l'ammissione al patrocinio a spese dello Stato.
1. Pu essere ammesso al patrocinio chi titolare di un reddito imponibile ai fini dell'imposta personale sul
reddito, risultante dall'ultima dichiarazione, non superiore a euro 9.723,84.
2. Salvo quanto previsto dall'articolo 92, se l'interessato convive con il coniuge o con altri familiari, il reddito
costituito dalla somma dei redditi conseguiti nel medesimo periodo da ogni componente della famiglia,
compreso l'istante.
3. Ai fini della determinazione dei limiti di reddito, si tiene conto anche dei redditi che per legge sono esenti
dall'imposta sul reddito delle persone fisiche (IRPEF) o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo
d'imposta, ovvero ad imposta sostitutiva.
4. Si tiene conto del solo reddito personale quando sono oggetto della causa diritti della personalit, ovvero
nei processi in cui gli interessi del richiedente sono in conflitto con quelli degli altri componenti il nucleo
familiare con lui conviventi.
4-bis. Per i soggetti gi condannati con sentenza definitiva per i reati di cui agli articoli 416-bis del codice
penale, 291-quater del testo unico di cui al decreto del Presidente della Repubblica 23 gennaio 1973, n. 43,
73, limitatamente alle ipotesi aggravate ai sensi dellarticolo 80, e 74, comma 1, del testo unico di cui al
decreto del Presidente della Repubblica 9 ottobre 1990, n. 309, nonch per i reati commessi avvalendosi delle
condizioni previste dal predetto articolo 416-bis ovvero al fine di agevolare lattivit delle associazioni
previste dallo stesso articolo, ai soli fini del presente decreto, il reddito si ritiene superiore ai limiti previsti.
...(omissis)...
Nota bene: ove non ricorrano i presupposti per lammissione a tale beneficio, permane lobbligo di
retribuire il difensore eventualmente nominato dufficio.
446
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Modello Inf/19
Inf/19
Prot. n. ______________________________
AVVISO DI NOMINA AL DIFENSORE DI FIDUCIA / D'UFFICIO

Il/La sottoscritto/a, _____________________, Ufficiale di P.G. in servizio presso l'ufficio in intestazione,
vista la delega del P.M. della Procura della Repubblica presso il Tribunale di ____________________,
Dr.___________________________, in merito al fascicolo processuale nr. ____________R.G.N.R.;
visti gli atti del procedimento nei confronti di
Cognome
________________________
Nome
________________________
nato/a il
________________________
________________________
residente a
________________________
in
________________________
dom. ex art. 161 c.p.p. a
________________________
in
________________________
presso
___________________________________________________________
in ordine al reato di cui agli artt.____________________, commesso in ___________________________

in data ________________________.
AVVISA
l'Avvocato ___________________________ con studio in ____________________________________
nominato ex art. 96 c.p.p. quale difensore di fiducia
nominato ex art. 97 c.p.p. quale difensore di ufficio
che il giorno ___________ alle ore ___________, in __________________ Via ___________________

presso l'ufficio in intestazione, innanzi all'Ufficiale di P.G. ______________________________, si
proceder all'espletamento dell'interrogatorio di _____________________________________________
Luogo, ____________________________
L'UFFICIALE DI P.G.
_________________________
447
448
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Modello Inf/20

Inf/20
Prot. n.
SEGNALAZIONE DI INCIDENTE STRADALE
AllU.T.G. / Prefettura di
Al D.T.T. di
****************************
del
Incidente stradale avvenuto alle ore
in
localit
genere dell incidente:
UTENTI E VEICOLI COINVOLTI (1)
A)
tara:
Veicolo marca/tipo:
portata:
classe:
Proprietario:
targa:
danni riportati:
persone trasportate:
Veicolo assicurato presso la Compagnia

Polizza / carta verde n
Conducente: generalit;
patente n
valida fino al
1.
valida fino al
cat.
rilasciata il
prescrizioni:
in caso di veicoli stranieri indicare nazionalit di mezzo e conducente
449
B)
tara:
Veicolo marca/tipo:
portata:
classe:
Proprietario:
targa:
danni riportati:

patente n
valida fino al
C)
Veicolo marca/tipo:
tara:
portata:
valida fino al
cat.
rilasciata il
prescrizioni:
classe:
Proprietario:
a
targa:
danni riportati:

patente n
valida fino al
valida fino al
cat.
rilasciata il
prescrizioni:
PRIMO PEDONE: cognome
nome
nato a
) il
res. a
) in via
tel.
n
SECONDO PEDONE: cognome
nome
nato a
) il
res. a
) in via
tel.
n
450
PERSONE INFORTUNATE NELLINCIDENTE

(indicare lesioni e prognosi dei conducenti, dei trasportati e dei pedoni)
Nominativo:
Diagnosi:
prognosi: gg.
s.c.
visitato / medicato presso lOspedale
Ricoverato / dimesso
Nominativo:
Diagnosi:
prognosi: gg.
s.c.
Nominativo:
Diagnosi:
prognosi: gg.
s.c.
Nominativo:
Diagnosi:
prognosi: gg.
s.c.
Nominativo:
Diagnosi:
prognosi: gg.
s.c.
Violazioni di legge:
451
DESCRIZIONE DEL FATTO A FINI AMMINISTRATIVI
Il Responsabile dellUfficio
ALLEGATI: (2)
1. Planimetria
2. Copia referti medici a nome di
3. Copia Verbale di accertamento di violazione n
4. Copia Verbale di accertamento di violazione n
a carico di
a carico di
5. Segnalazione per sospensione patente ai sensi dellart. 218 C.d.S. a carico di
(solo per la Prefettura)

(2) documentazione da allegare in caso di segnalazione ai sensi dellart. 223C.d.S. (depennare nelle altre ipotesi)
452
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Modello Inf/21

Inf/21
COMUNICAZIONE DA INVIARE ALLU.C.I., IN ALTERNATIVA A COPIA DEL

VERBALE, PER TUTTI I SINISTRI CON VEICOLI MUNITI DI TARGA
STRANIERA (art. 126 D.Lgs. 209/05)
Prot. N.
Localit incidente _______________________________________________________________________
Data incidente
ora
Dinamica incidente
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Contravvenzioni NO
SI
artveicolo A
artveicolo B
A
Veicoli ...
Marca e tipo ...

Targa e nazionalit .
Proprietario
Citt di residenza ...
Via .
Conducente
Nazionalit .
Citt di residenza ...
Via .
Istituto assicurativo
Agenzia ..
Carta verde o polizza .
Periodo di validit ..
Infortunati ..
Note:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
N:B. nelleventualit di incidenti
Il Comando
Con pi di due veicoli a motore,
(timbro
e data)
utilizzare pi stampati.
453
Spett.le
UFFICIO CENTRALE ITALIANO (UCI)
Corso Sempione n 39
20145 MILANO
454

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Inf/22
MODULO ISTAT
455
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Modello Inf/22
456
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Modello Inf/23
Inf/23
CARTELLO VEICOLO SEQUESTRATO
CAT.VEICOLO _____________________________________
MARCA _____________________ TIPO ________________
TARGA/TELAIO________________________ KM ________
SOTTOPOSTO A SEQUESTRO/FERMO
GIUDIZIARIO
AMMINISTRATIVO
CON PROVV. / VERB. N.______ REG.SEQ./FERM._________

DEL ________________
N.b. La violazione dei sigilli punita ai sensi dell'art.349 del Codice Penale
457
458
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Modello Inf/24
Inf/24
di prot.
Nr.
RELAZIONE SCRITTA CON RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE AD

EMETTERE LA CITAZIONE A GIUDIZIO AVANTI AL GIUDICE DI PACE
OGGETTO: Relazione scritta ai sensi dellart.11 c.1 e 2 del D. L.vo nr.274/2000, con richiesta di
autorizzazione ad emettere la citazione a giudizio avanti al Giudice di Pace, della sottonotata
persona:
Cognome
Nome
nato a
il
residente a
in
con domicilio eletto/dichiarato (ex art. 161 c.p.p.) a
in
resosi responsabile del

commesso in
notizia di reato acquisita il
Persona/e offesa/e identificata/e in:
reato di cui allart. 590 co. 3 C.P. (lesioni personali colpose),

) il
(
Cognome
Nato a
Residente a
alle ore
Nome
il
Via/C.s
o
assistito/non assistito da legale.

Cognome
Nato a
Residente a
Nome
il
Via/C.so
assistito/non assistito da legale
ALLA PROCURA DELLA REPUBBLICA PRESSO IL

TRIBUNALE DI
Segreteria Giudice di Pace
459
a seguito di segnalazione telefonica.
Il sottoscritto UPG
dellart. 11 del D.L.vo nr. 274/00
, appartenente al Corpo /Servizio in intestazione, ai sensi
COMUNICA
che in data
, alle ore
si acquisita la notizia di reato di cui sopra.
Infatti, verso le ore
del
perveniva a questo Comando di P.M., comunicazione
.
telefonica, con la quale veniva segnalato il recente verificarsi di un incidente in localit
,
nel territorio comunale di

Si attivava/no,pertanto,
appartenente/i al suddetto Corpo/Servizio, il/i quale/i giungeva/no sul posto alle ore
.
Detto Personale procedeva, quindi, ad eseguire la rilevazione del campo del sinistro, a raccogliere la
documentazione fotografica, ad effettuare gli accertamenti e rilievi le cui risultanze sono state riportate
nellallegato verbale, e ad acquisire in loco
Il/I giorno/i successivo/i, venivano poi acquisite presso il Comando
Dalle risultanze delle attivit dindagine svolte si pu dedurre che il fatto abbia avuto il seguente
svolgimento.
Verso le ore
circa del giorno
460
Si riportano qui di seguito i dati relativi alle persone ed ai veicoli coinvolti:

A)
B)
In seguito allespletamento delle descritte attivit investigative veniva identificato come autore del reato
di cui allart. 590/3 C.P. (lesioni personali colpose) sopra meglio generalizzato, il quale ai sensi
dellart.161 c.p.p. ha dichiarato/eletto domicilio in
Via
lavv.
con studio in
n
via
, nominando legale di fiducia

n
tel.
CONSIDERATO
che, allo stato, non si rendono necessarie ulteriori indagini, essendo provata con sufficiente certezza la penale
responsabilit di
in ordine ai fatti di cui al reato suddetto, si chiede lautorizzazione a disporre la comparizione della persona
sottoposta ad indagini davanti al Giudice di Pace di
.
Sui fatti potranno riferire i seguenti testimoni:

sopra generalizzato/i, persona/e offesa/e;
1.
2.
appartenente/i al Corpo in epigrafe, ufficiale e/o agente di P.G. operanti;

3.
4.
Allega:
atto di querela sporta da

con relativo verbale di ratifica redatto dal Comando di
referto/i medico/i in data

relativo/i alle lesioni riportate da
referto/i medico/i in data

relativo/i alle lesioni riportate da
verbale di s.i.t. rese da

parte offesa;
461
verbale di elezione di domicilio e di nomina di difensore di fiducia di
verbale delle spontanee dichiarazioni di
verbale di accertamento e rilievi urgenti;
planimetria del campo del sinistro, con relativo verbale di esecuzione;
documentazione fotografica, con relativo verbale di esecuzione;
verbale di accertamento di violazione n

a carico di
copia della segnalazione di incidente stradale inviata alla Prefettura/U.T.G. e

D.T.T. di
al
ex art. 223 D. L.vo 285/1992 (C.d.S.).
EVIDENZIA
Infine di non aver ravvisato, nel corso delle investigazioni, ipotesi di reato NON
Giudice di Pace.
di competenza del
LUFFICIALE DI P.G.
__________________________
La presente relazione unitamente agli atti allegati viene depositata in data __________________ presso la
competente segreteria della Procura della Repubblica di ______________________.
462
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Modello Inf/25

Inf/25
Prot. n.
INC
NOTA DI CONSEGNA VEICOLO SINISTRATO AD IMPRESA INTERVENUTA

PER IL RECUPERO
Il giorno
alle ore
in,
loc.
,,,,,,,,,,,,,
i sottoscritti Uff./Ag. di P.M.e P.G.

appartenenti al Corpo in epigrafe, intervenuti per effettuare ai fini amministrativi e giudiziari i rilievi dellincidente
stradale che ha visto coinvolto il veicolo tipo
targato ..
di propriet di
, nato a
, residente in
il
via
n.
e condotto da
il
, nato a
, residente in
via
n.
non ravvisando lesigenza di procedere al fermo o al sequestro amministrativo o giudiziario del veicolo;
constatata limpossibilit di procedere al recupero o alla custodia del veicolo e dei beni che si trovano
allinterno di esso da parte del conducente, del proprietario o di altra persona delegata;
vista limpossibilit di ricoverare il veicolo in altro luogo in cui non possa subire ulteriori danni;
danno atto che
ai sensi dellart. 2028 del codice civile, il veicolo suddetto viene conferito al Sig.
,
della ditta
con sede a
via
n.
, tel.
, il quale provveder a custodirlo
a disposizione del conducente/proprietario, e che accetta il mezzo nello stato in cui si trova prendendo atto che
lAmministrazione che procede alla consegna indenne da spese e oneri relativi.
Veicolo dotato di:
carta di circolazione;
Km percorsi
contr. assicurativo scad
foglio compl./cert. di propriet;
autoradio marca
chiavi
Attrezzi, accessori particolari, altri oggetti rinvenuti a bordo:
463
Eventuali danni:
Pneumatici:
La presente redatta in due copie, la prima delle quali per il Comando, la seconda per limpresa affidataria del
veicolo.
IL CONSEGNATARIO
UFF./AG. DI P.M.
______________________________
______________________
464

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Modello Inf/26
Inf/26
Prot. n. ..........................
Al signor
COMUNICAZIONE DI CONFERIMENTO DI VEICOLO SINISTRATO AD

IMPRESA INTERVENUTA PER IL RECUPERO
In data . verso le ore . circa personale di questo Comando di P.M. interveniva in
seguito allincidente stradale che ha coinvolto il veicolo . targato .., descritto
nel verbale di rimozione di veicolo e di affidamento in custodia allegato.
Constatata limpossibilit di procedere al recupero o alla custodia del veicolo e dei beni che si trovano
allinterno di esso da parte del conducente o da persona da questi delegata e vista limpossibilit di ricoverare il
veicolo in un luogo in cui non possa subire ulteriori danni
si comunica
con la presente al nominato in indirizzo, quale conducente/proprietario del veicolo sopra indicato che, ai sensi
dellart. 2028 del codice civile, il personale operante ha conferito in data . il veicolo stesso
al signor .., titolare / addetto della . con sede a .., via
... n - tel. ..- affinch provveda a custodirlo a disposizione del
conducente/proprietario, il quale informato che loperazione svolta per suo conto ed in suo nome.
Lamministrazione procedente esente da qualsiasi spesa od onere relativo a tale attivit.
.., ..
LAgente di P.M.
..
RELAZIONE DI NOTIFICA
Il
sottoscritto..appartenente
al
Corpo
di
Polizia
Municipale
di.
attesta di aver notificato oggialla persona in indirizzo la presente comunicazione
mediante
......
......
IL RICEVENTE
.
IL NOTIFICATORE
.
465
466
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello Inf/27

Inf/27
MEZZI PUBBLICI
MODULO DA COMPILARSI A CURA DEI GUIDATORI DI VEICOLI DI PROPRIETA DI
PUBBLICHE AMMINISTRAZIONI O CHE STIANO EFFETTUANDO DEI PUBBLICI SERVIZI,
QUALORA SIANO COINVOLTI IN SINISTRI STRADALI CON SOLI DANNI MATERIALI.
QUESTO MODULO DOVR PERVENIRE AL COMANDO POLIZIA MUNICIPALE DI .
VIA .. N..
ENTRO TRE GIORNI DALLA DATA DEL SINISTRO
data
ora
localit del sinistro
MARCA E TIPO DEL MEZZO

targa
per i mezzi pubblici : linea
n. vettura
turno
carta circ. n.
ril. a
il
data ultima revisione
assicurazione
polizza n.
scad.
PROPRIETARIO: ente, ditta, ministero

Sede
recapito
tel.
CONDUCENTE: cognome
nome
a
nato il
res. a
via
tel. abit.
tel. ufficio
domicilio o recapito (ufficio)

pat. n.
cat.
ril . a
il
patente ministeriale, c.a.p., o altra abilitazione (specificare)

n.
rilascio (luogo e autorit)
data rilascio
scadenza
467
scad.
DANNI RIPORTATI DAL MEZZO
DICHIARAZIONI DEL CONDUCENTE SULLA DINAMICA DEL SINISTRO.:
DATA
FIRMA
TIMBRO DELLUFFICIO
468
Regione Piemonte
Provincia di .
Comune di ..
logo Ente
Regione Piemonte
Modello Inf/28

Inf/28
DATI CONTROPARTI
INCIDENTE STRADALE DEL
AVVENUTO A
ORE
,
RILIEVI EFFETTUATI DALLA POLIZIA MUNICIPALE DI ___________________

(__________________ - tel. _________________)
VEICOLO
TARGA
ASSICURAZIONE
AGENZIA
POLIZZA N.
SCADENZA
GUIDATORE
INDIRIZZO
TEL
ORE

AVVENUTO A
RILIEVI EFFETTUATI DALLA POLIZIA MUNICIPALE DI ____________________

(______________________ - tel. ___________________)
VEICOLO
TARGA
ASSICURAZIONE
AGENZIA
POLIZZA N.
SCADENZA
GUIDATORE
INDIRIZZO
TEL
AVVENUTO A
ORE
,
RILIEVI EFFETTUATI DALLA POLIZIA MUNICIPALE DI ____________________

(______________________ - tel. ___________________)
VEICOLO
TARGA
ASSICURAZIONE
AGENZIA
POLIZZA N.
SCADENZA
GUIDATORE
INDIRIZZO
TEL
469

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Regione Piemonte

POLIZIA REGIONALE INFORMATICA LOCALE

Lesperienza quella cosa meravigliosa

Chi fa molto lavoro efficiente,

Dr. Livio PINNELLI

Nota alla Terza Edizione

Introduzione alla Terza Edizione del 2012

Dr. Stefano BELLEZZA

Introduzione alla Prima Edizione del 2006

Avv. Giorgio SPALLA

1) ACCERTAMENTO E CONTESTAZIONE DELLE VIOLAZIONI

A) GLI ATTI DI ACCERTAMENTO AI SENSI DELLART. 13 DELLA LEGGE 24

1.1.a1.01 VERBALE DI ACCERTAMENTO DI VIOLAZIONE AMMINISTRATIVA ................................25

B) LA CONTESTAZIONE E LA NOTIFICAZIONE DELLE VIOLAZIONI

C) ALCUNE FATTISPECIE DI VIOLAZIONI AMMINISTRATIVE

LE VIOLAZIONI IN MATERIA DI ANIMALI

1.1.c2.01 VERBALE DI VIOLAZIONE PER OMESSA CUSTODIA E/O MALGOVERNO DI ANIMALI

LE VIOLAZIONI IN MATERIA DI COMMERCIO E DI ESERCIZI PUBBLICI

1.1.c3.02 VERBALE DI VIOLAZIONE IN MATERIA DI COMMERCIO

LE VIOLAZIONI IN MATERIA EDILIZIA

1.1.c4.01 VERBALE DI ACCERTAMENTO DI ILLECITO AMMINISTRATIVO IN MATERIA DI

C.A. ED A STRUTTURA METALLICA EX ART. 69 D.P.R. 380/01..............................................111

LE VIOLAZIONI IN MATERIA DI FUMO

1.1.c5.01 VERBALE DI VIOLAZIONE AL DIVIETO DI FUMO (Legge 16/01/2003, n. 3) ....................115

LE VIOLAZIONI DELLE ORDINANZE E DEI REGOLAMENTI COMUNALI

LE VIOLAZIONI IN MATERIA DI SOSTANZE STUPEFACENTI E PSICOTROPE

1.1.c7.01 VERBALE DI ACCERTAMENTO E DI CONTESTAZIONE DELLA VIOLAZIONE

2) LAPPLICAZIONE DELLA SANZIONE AMMINISTRATIVA

B) LA DETERMINAZIONE E LAPPLICAZIONE DELLA SANZIONE

PARTE SECONDA ....................................................... 143

1) LATTIVIT DINIZIATIVA DELLA POLIZIA GIUDIZIARIA

B) LE INVESTIGAZIONI DELLA POLIZIA GIUDIZIARIA

2.1.b1.07 VERBALE DI SOTTOPOSIZIONE A RILIEVI SEGNALETICI EX ART. 4 T.U.L.P.S. ...........181

2) LATTIVIT DISPOSTA O DELEGATA DAL PUBBLICO MINISTERO

B) ALTRE ATTIVIT DI INDAGINE DELEGATE

B) IL FERMO DI INDIZIATO DI DELITTO

4) LA PROCEDIBILIT A RICHIESTA DI PARTE

5) GLI ATTI DELLA POLIZIA GIUDIZIARIA NEL PROCEDIMENTO

A) LA FASE DEL PROCEDIMENTO

PARTE TERZA ............................................................. 322

1) LA REGOLAMENTAZIONE DELLA CIRCOLAZIONE STRADALE

C) I DOCUMENTI DI CIRCOLAZIONE E GUIDA

Ministero dell'interno n. 98 del 4 ottobre 1999).............................................................................340

2) LA POLIZIA AMMINISTRATIVA E SANITARIA

PARTE QUARTA.......................................................... 394

INFORMATA SUI FATTI. (ARTT. 362, 370 E 373 C.P.P.) ..........................................................424

Servizio / Corpo di Polizia Locale

VERBALE DI ACCERTAMENTO DI VIOLAZIONE AMMINISTRATIVA

Lanno ... il giorno .. del mese di . alle ore .. in

fine di accertare eventuali violazioni amministrative, . provveduto a:

nato a ...... (..) il e

Euro....a Euro..., dichiara:

Servizio / Corpo di Polizia Locale

VERBALE DI ASSUNZIONE DI INFORMAZIONI

sottoscritt appartenent al Comando di Polizia Locale di

dallart..L..., ha reso le seguenti informazioni:

VERBALE DI ISPEZIONE DI COSE O DI LUOGHI DIVERSI DALLA PRIVATA

Lanno ... il giorno .. del mese di . alle ore .. in

appartenent al Comando Polizia Locale di ..,, dovendo

Letto, confermato e sottoscritto.

VERBALE DI PERQUISIZIONE DI LUOGHI DIVERSI DALLA PRIVATA DIMORA

appartenent al Comando Polizia Locale di

..., come da separato verbale.