DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Anemia ferropnica
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Raquel de Paz , Miguel Canales y Fernando Hernndez

a b

a,b

Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. Universidad Autnoma de Madrid. Madrid. Espaa.

El hierro se considera un nutriente esencial requerido por todas las clulas del organismo1. Segn la Organizacin Mundial de la Salud2, la deficiencia de hierro es uno de los trastornos nutricionales de mayor magnitud en el mundo y la causa ms comn de anemia. La anemia ferropnica se observa en todos los pases y en todos los estratos sociales. Se ha calculado que afecta a uno de cada 3 habitantes. Afecta a ambos sexos y a todas las edades, pero su prevalencia es mayor en lactantes y adolescentes, mujeres en edad frtil, embarazadas y ancianos3,4. En la tabla 1 se describen los principales grupos de riesgo. Es ampliamente conocido que el sndrome anmico secundario a deficiencia frrica es multifactorial y en l interviene el estado fisiolgico y gentico individual, as como el aporte de este mineral en la dieta. Igualmente conocido es el papel que desempea el hierro en determinadas funciones metablicas esenciales del organismo: forma parte de la hemoglobina (transporta oxgeno a todos los tejidos) y de la mioglobina (almacena oxgeno en el msculo) e interviene en funciones enzimticas (reacciones de xido-reduccin) formando parte de citocromos, catalasas y peroxidasas5. Biodisponibilidad y metabolismo frrico El hierro absorbido es transportado en el organismo por la transferrina hasta los lugares de depsito, donde se almacena en forma de ferritina y hemosiderina. En forma de ferritina se localiza en su mayora en la pared intestinal y en el hgado; este hierro de depsito se encuentra principalmente en su forma frrica (Fe3+). Si los depsitos frricos de la pared intestinal o del hgado se agotan, la mdula sea estimular la sntesis de los transportadores de hierro localizados en el intestino. Su eliminacin se produce preferentemente por las heces y solamente una pequea cantidad se elimina por orina. La homeostasis del hierro, al contrario de lo que sucede con la mayora de los minerales, est regulada por su absorcin, no por la excrecin; de ah la importancia de una ingesta diettica adecuada que incluya este mineral para mantener un buen estado nutricional. En la tabla 2 se hace una breve descripcin de la biodisponibilidad frrica. La vitamina C incrementa la absorcin del hierro alimentario al intervenir en la reduccin del hierro en su forma frrica (Fe3+) a su forma ferrosa (Fe2+); forma complejos disociables de fcil absorcin, mantiene el hierro de los alimentos en su forma ferrosa y provoca en gran medida la reduccin del hierro frrico que poseen. Se estima que aproximadamente 100 ml de zumo de naranja triplican la absorcin de hierro. Los cidos ctricos y tartricos, presentes estos ltimos en uvas y fruta madura, atraviesan la pa-

red intestinal y forman complejos con el hierro. El cido mlico y, sobre todo, las protenas de la carne y el pescado, en concreto los aminocidos lisina, cistena, histidina y metionina, participan en las propiedades reductoras, aparte de formar complejos disociables con el hierro. ste posee adems sus propios transportadores de membrana, por lo que, si aumenta el contenido de hierro en la dieta, aumenta su absorcin al estimular dichos transportadores6. El contenido de hierro en el organismo no slo debe cubrir las necesidades debidas a las prdidas fisiolgicas, sino que adems debe haber reservas suficientes para las situaciones en que se necesita una mayor cantidad, como el embarazo o durante un crecimiento acelerado, as como ante la existencia de prdidas patolgicas, por lo que debe mantenerse siempre un remanente de hierro de depsito. Las prdidas fisiolgicas generalmente estn restringidas a pequeas cantidades del hierro contenido en la orina, bilis y el sudor. Adems, hay que tener en cuenta la cantidad de hierro contenido en las clulas que se descaman diariamente del tracto gastrointestinal, urinario y la piel, as como mnimas prdidas gastrointestinales en el varn y peridicas prdidas en la mujer con la menstruacin y el embarazo. En condiciones normales, el contenido de hierro en el organismo es de aproximadamente 2 g en la mujer y de 6 g en el varn; el 80% se encuentra en forma de hemoglobina. Por otro lado, la mujer dispone de menos hierro de depsito que el varn, por lo que el balance frrico es mucho ms vulneTABLA 1 Grupos de riesgo de desarrollo de anemia ferropnica
Lactantes y nios Prematuros y nacidos con bajo peso Entre los 6 meses y los 2 aos Lactantes alimentados por madres estrictamente vegetarianas sin suplementacin Adolescencia Mujeres en edad frtil Embarazadas Anorexia nerviosa Malabsorcin intestinal Reseccin gstrica o intestinal Dietas vegetarianas estrictas Dietas macrobiticas en el momento del destete Ancianos Otras dietas

TABLA 2 Biodisponibilidad del hierro

Hierro hemnico Fcil absorcin Alta biodisponibilidad (10-30%) Absorcin no influida por la dieta De origen animal Hierro no hemnico En su forma frrica (Fe3+) debe ser reducido a su forma ferrosa (Fe2+) para su absorcin Baja biodisponibilidad (1-5%) De origen vegetal y animal Absorcin influida por otros componentes de la dieta

Correspondencia: Dra. R. de Paz. Servicio de Hematologa y Hemoterapia. Hospital Universitario La Paz. P. de la Castellana, 261. 28046 Madrid. Espaa. Correo electrnico: depazraquel@terra.es Recibido el 11-7-2005; aceptado para su publicacin el 30-11-2005.

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rable a las prdidas excesivas o al aumento de las demandas. El balance negativo continuado de hierro, y en consecuencia la aparicin de sndrome anmico, puede producirse por un bajo aporte diettico o por prdidas crnicas sanguneas. Las prdidas diarias de hierro se estiman en aproximadamente 1 mg/da en el varn y 1,5 mg/da en la mujer con menstruacin de cantidad y duracin normales. Durante el embarazo la prdida total media de hierro es de aproximadamente 500 mg o casi 2 mg/da durante los 280 das de gestacin. Por lo tanto, si no se instaura una suplementacin en las mujeres durante el perodo gestacional, prcticamente todas llegaran a tener deficiencia frrica, por lo que, para mantener un balance normal de hierro, debe absorberse 1 mg de hierro de la dieta cada da. Como slo se absorbe entre un 10 y un 15% del hierro ingerido, las necesidades diarias de hierro en varones adultos son de aproximadamente 5-10 mg, y en las mujeres, de 7-20 mg. La ingesta frrica a travs de la alimentacin puede ser muy variable en funcin del origen vegetal o animal de los alimentos y de la cantidad consumida. Hay que tener en cuenta que la fibra alimentaria interfiere disminuyendo de manera importante la absorcin de hierro, as como con la presencia de taninos (caf, t y chocolate), polifenoles polimerizados, fosfatos y calcio, cido ftico, oxalatos y protenas de huevo y soja. Por lo tanto, para conocer cunto hierro se absorbe con la dieta, no basta con saber la cantidad que contiene cada alimento, sino si el contenido es en forma frrica o ferrosa, si parte de los alimentos de esa dieta interfieren o favorecen su absorcin, as como la cantidad de vitamina C que se ingiere con ella. Los frmacos que aportan hierro ofrecen a menudo cantidades excesivas de este mineral que se eliminan a travs de las deposiciones. Etiopatogenia de la anemia ferropnica La ferropenia es un proceso secundario que se observa tanto en pases subdesarrollados como en los ms avanzados. La infeccin por helmintos es la principal causa de hemorragia crnica gastrointestinal en todo el mundo. En los pases occidentales las causas de anemia ferropnica son bien distintas y sta suele deberse a una absorcin inadecuada como consecuencia de un aporte diettico insuficiente, o bien a una excrecin aumentada de hierro orgnico a travs de una amplia serie de potenciales conductos de prdida. Estos mecanismos son el reflejo de un aumento de las demandas, como ocurre en la infancia y en la adolescencia, o de mltiples causas de prdidas sanguneas por la presencia de trastornos digestivos crnicos en el varn, embarazo y metrorragias en la mujer o en estados crticos7. Otra posible causa es la presencia de la mutacin del exn 7 del gen de la transferrina G277S, que origina una alteracin del metabolismo frrico que desencadena deficiencia frrica8. Los trastornos de absorcin suelen estar en relacin con sndromes malabsortivos generalizados como el esprue o la enfermedad celaca, o tras gastrectomas totales o parciales9. Otras causas menos frecuentes suelen ser hemorragias genitourinarias crnicas, donde se incluyen la hemoglobinuria crnica o la hemosiderinuria resultante de enfermedades como la hemoglobinuria paroxstica nocturna o hemlisis crnica intravascular. En la tabla 3 se resumen las principales causas de sndrome anmico de origen ferropnico. Diagnstico de la anemia ferropnica La deficiencia de hierro puede presentar diversos grados de gravedad en el momento del diagnstico, desde la deplecin de las reservas frricas nicamente hasta el sndrome

TABLA 3 Causas de anemia por dficit de hierro

Extracciones frecuentes de sangre para pruebas de laboratorio (recin nacidos) Donacin de sangre Ingesta de hierro disminuida Dieta insuficiente en hierro biodisponible Disminucin de la absorcin o transporte de hierro Sndromes malabsortivos Reseccin gstrica Alteraciones en el transporte de hierro Aumento de las necesidades de hierro Embarazo Infancia Hemlisis intravascular Prdida hemtica gastrointestinal: lcera pptica, varices, procesos malignos, helmintiasis, etc. Prdidas genitourinarias: prdida menstrual, fibromas uterinos, neoplasias malignas Otras: hemoptisis recurrente, atrapamiento de sangre en el equipo de dilisis

anmico por deficiencia de dicho mineral. Varios indicadores biolgicos marcan la situacin del paciente en cada estadio. Entre los mtodos directos de diagnstico destaca el examen de la mdula sea, que, aunque constituye la prueba definitiva, nicamente estara indicado ante la coexistencia de deficiencia frrica y otros trastornos como pueden ser cualquier proceso inflamatorio o tumoral. El estudio morfolgico de sangre perifrica, as como los valores de hematocrito y hemoglobina, el nmero de hemates y otros datos como el volumen corpuscular medio y la amplitud de la curva de distribucin eritrocitaria, son parmetros indirectos tiles que sirven para diferenciar la anemia por dficit de hierro de la anemia secundaria a trastornos crnicos o determinadas hemoglobinopatas. Por otro lado, algunos indicadores del metabolismo frrico, como la ferritina, el ndice de saturacin, la capacidad de saturacin de la transferrina y las concentraciones basales de hierro, permiten igualmente establecer el diagnstico diferencial entre ferropenia y otros tipos de anemias microcticas e hipocromas. La concentracin del receptor soluble de la transferrina es otro indicador indirecto de los valores del hierro disponible en el organismo y es igualmente til en el diagnstico diferencial de otros trastornos. El descenso de sus concentraciones es indicativo de hipoplasia eritroide, que se observa fundamentalmente en las situaciones de aplasia medular e insuficiencia renal crnica, mientras que sus valores se incrementan en situaciones de deplecin frrica e hiperplasia eritroide, generalmente secundaria a hemlisis crnica. En la figura 1 se detallan las orientaciones diagnsticas segn la edad y el sexo en los distintos estados de ferropenia. Prevencin de la anemia ferropnica La anemia ferropnica est directamente relacionada con trastornos del desarrollo, alteraciones en la conducta, disminucin de la capacidad y rendimiento fsico, laboral y deportivo, y en la gestante se triplica el riesgo de parto prematuro y feto con bajo peso al nacer. Aun cuando el hierro est ampliamente presente en una gran cantidad de alimentos (tabla 4), sobre todo en las carnes, la administracin suplementaria de este mineral, aunque muy discutida, ha significado una importante ayuda para reducir la incidencia de falta de hierro. Una dieta equilibrada, que incluya una alimentacin variada, cubre las necesidades de hierro siempre y cuando se asegure el consumo de alimentos de origen animal (carnes rojas y pescados en general)10. Se recomienda asimismo el consumo de alimentos de origen vegetal por
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Ferropenia

Varn < 45 aos

Mujer en edad frtil

Varn > 45 aos o mujer posmenopusica

Hemorragia digestiva

Hemorragia ginecolgica

Sangre oculta en heces (3) Enema opaco, colonoscopia, gastroscopia

Estudio digestivo Sangre oculta en heces (3) Enema opaco, colonoscopia, gastroscopia

Estudio ginecolgico

Fig. 1. Algoritmo diagnstico.

ser ricos en este mineral (judas, soja, trigo, lechuga, maz, legumbres en general, espinacas). Las dietas vegetarianas estrictas carecen de hierro, pero no las lactoovovegetarianas11. En el caso del recin nacido, es fundamental la prevencin de la aparicin de anemia ferropnica. La lactancia materna cubre las necesidades de hierro, dado que el que contiene la leche materna se absorbe mejor que el de las frmulas artificiales. Por otro lado, la lactancia materna protege al recin nacido de infecciones, que aumentaran el riesgo de padecer anemia12. Si se recurre a la lactancia artificial, sern necesarios suplementos de hierro de una o ms fuentes alimentarias (leche, cereales infantiles fortificados) y se precisar un aporte de 1-2 mg de Fe2+/kg/da. De lo contrario, las reservas de hierro se utilizaran y agotaran al cabo de 10 a 14 semanas en prematuros, y despus de 5 meses en nios recin nacidos a trmino13. Tratamiento La primera medida antes de iniciar el tratamiento consistir en la correccin de la causa etiolgica14.

Correccin de la dieta y ferroterapia oral

En la mayora de los pacientes la ferroterapia oral es el tratamiento de eleccin. La respuesta suele ser excelente, objetivndose una mejora subjetiva y clnica en los das sucesiTABLA 4 El hierro de los alimentos
Alimento Hierro (mg/100 g)

Cereales y derivados Galletas Harina de maz Pan integral Carnes Carne magra Perdiz y codorniz Caballo Hamburguesas Pescados y mariscos Almejas Mejillones Ostras Sardinas Verduras Acelgas Espinacas Pur de patatas

2 2 2,5 2,1 7,7 7 2,5 24 4,5 6,5 3,2 3 4 2,4

vos. A los 3-5 das del inicio del tratamiento se puede observar analticamente una crisis reticulocitaria, que alcanza sus valores mximos al cabo de 8-10 das. Las dosis recomendadas son de 3 mg/kg/da en nios y de 100-200 mg/da de sal ferrosa en el adulto. La duracin suele ser entre 3 y 5 meses en funcin de la gravedad de la deficiencia, la tolerancia y la respuesta clnica. Se administrar en varias tomas, separado de las principales comidas entre 15 y 30 min, y se asociar vitamina C. Se debe evitar la administracin concomitante de anticidos, antagonistas H2 o inhibidores de la bomba de protones. Los preparados con mayor eficacia clnica son los que contienen sales ferrosas, especialmente sulfato ferroso, pero tambin los de mayor intolerancia digestiva. Les siguen los preparados que contienen hierro trivalente y, por ltimo, los compuestos de ferritina. Los efectos adversos se presentan sobre todo con las sales ferrosas, y entre ellos pueden observarse molestias digestivas, diarrea y pigmentacin dentaria transitoria. La tolerancia a las sales ferrosas es dependiente de la dosis, y se toleran mejor si se administran de forma progresiva. Si no se toleran bien, pueden darse mezcladas con las comidas, aunque la absorcin es mucho menor. Las sales frricas se toleran mejor y son los preparados con menores efectos adversos, aunque tambin son los de menor eficacia, al igual que los compuestos de ferritina. La respuesta global al tratamiento puede determinarse por la mejora de los indicadores biolgicos hemoglobina, hematocrito y proporcin de reticulocitos, as como por la mejora de los sntomas clnicos a partir de la segunda semana. Un incremento de la cifra de hemoglobina de al menos 2 g/dl al cabo de 3 semanas de iniciado el tratamiento se considera un criterio de adecuada respuesta teraputica. Una vez corregida la anemia, el tratamiento con hierro debe continuarse empricamente durante 4-6 semanas ms, hasta la reposicin completa de los depsitos. Una vez finalizado el tratamiento, es igualmente conveniente realizar un estudio de los parmetros hematolgicos para confirmar su normalizacin, as como que la reserva frrica es adecuada15.

Ferroterapia parenteral
El empleo de hierro parenteral est restringido a las situaciones en que se considere imprescindible, como son los estados de malabsorcin intestinal, incumplimiento reiterado del tratamiento, intolerancia gastrointestinal a todos los preparados orales y nutricin parenteral, ya que no induce

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una respuesta ms rpida y sus efectos adversos son importantes. Sin embargo, en la actualidad disponemos del complejo hierro-sacarosa, cuya magnfica tolerancia permite un mayor uso. La dosis total a administrar se calcula segn la deficiencia estimada con la frmula siguiente: 2,5 mg/kg de peso por cada gramo de hemoglobina a incrementar, ms 10 mg para rellenar los depsitos. La dosis se fracciona procurando no superar en cada administracin los 200 mg por va intravenosa en 30 min. Los efectos adversos descritos con mayor frecuencia son dolor en el punto de inyeccin cuando la administracin se realiza por va intramuscular, diarrea, cefalea, fiebre, urticaria, dolor abdominal, malestar general, artralgias y reaccin anafilctica ocasionalmente grave.

ciones agudas de sepsis o traumatismo elevan las concentraciones plasmticas de cobre en fases iniciales y que posteriormente estos pacientes pueden precisar soporte enteral suplementado con 2-3 mg/da de cobre para evitar complicaciones asociadas18.
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Transfusin de concentrado de hemates

La transfusin muy rara vez est indicada, slo cuando hay anemia grave con estrecho margen para la descompensacin cardiovascular (valores de hemoglobina < 5 g/dl), dependiendo de la situacin clnica del paciente. El ritmo de la transfusin debe ser lento (aproximadamente 3 h) y no es necesario buscar la correccin total de los valores de hemoglobina, sino mejorar los sntomas del paciente.

Deficiencia combinada de hierro y otras vitaminas

Es posible encontrar anemia vinculada a dficit vitamnico, a pesar de una ingesta adecuada de hierro y cido ascrbico16. Estudios realizados en animales de experimentacin han demostrado el papel que la vitamina A cumple en la hematopoyesis17. Estudios clnicos y comunitarios han documentado la asociacin entre la deficiencia de vitamina A y la anemia por deficiencia de hierro. Sin embargo, se desconoce el mecanismo por el cual esta vitamina modifica el metabolismo frrico. Se sabe nicamente que la deficiencia de vitamina A no disminuye la absorcin de hierro, aunque s deteriora el mecanismo de movilizacin de los depsitos. Adems, la sntesis de hemoglobina se reduce, probablemente por la inhibicin de la hematopoyesis. La vitamina B2 o riboflavina es una vitamina hidrosoluble, esencial para el crecimiento e importante en la reproduccin celular, as como en la eritropoyesis. Su deficiencia se relaciona siempre con la deficiencia de hierro, ya que la riboflavina aumenta su absorcin, adems de mejorar la utilizacin de las vitaminas A y B1. Igualmente, el cobre ayuda en la conversin de hierro de su forma Fe3+ a Fe2+, adems de ayudar en el transporte de ste hacia y desde los tejidos. Por lo tanto, su deficiencia puede producir anemia y sobrecarga de hierro en los tejidos. Sin embargo, es necesario tener en cuenta que situa-

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