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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

ETIQUETA

Quem recebeu as orientaes e assina o termo: ( ) Paciente ( ) Responsvel Nome:__________________________________________________________, RG:_____________ CPF:__________________, Nascimento:___/___/_____, Grau de parentesco: __________________. Endereo: ________________________________________________________________________. Seu mdico solicitou o exame de Tomografia Computadorizada para melhor visualizao e definio das imagens e das estruturas e ser necessrio o uso de meios de contraste por via oral (com iodo ou brio, para visualizao do aparelho digestivo/intestinal) ou venosa (com iodo, para visualizao das estruturas vasculares e vascularizadas). A administrao endovenosa do meio de contraste segura e os efeitos colaterais so incomuns, quando acontecem, podem ser: leves (nuseas, vmitos, urticrias), moderados (edema facial, sibilos, broncoesparmo), ou graves (insuficincia respiratria, edema de glote). As reaes graves so raras com estatsticas variando em torno de 1 caso para 250.000 exames contrastados feitos. Leia com ateno e responda o questionrio abaixo: J fez exame com injeo de contraste iodado (urografia excretora, tomografia computadorizada, cateterismo)? Sim ( ) No ( ) Teve alguma reao? Qual:_____________________________. Tem alergia a algum remdio ou alimento? Sim ( ) No ( ), Qual: ________________________. Tem alguma das doenas a seguir: Hipertenso arterial (presso alta) ( ); Asma ( ), usa bombinha ( ); Rinite ( ); Diabetes ( ); Doena dos rins ( ); Clculo ( ); Insuficincia cardaca ( ); Angina ( ); Infarto do corao ( ). Usa medicamentos diariamente ou com freqncia, quais? _______________________________ ________________________________________________________________________________. Usa metformina (glucoformin, Glifage, Dimefor, Glucofage) para diabetes? Sim ( ) No ( ) J fez alguma cirurgia? Sim ( ) No ( ), Qual? _______________________________________. Estar grvida? Sim ( ) No ( ) Est em dvida ( ) Faz ou fez quimioterapia ou radioterapia? Sim ( ) No ( ), Por que? _____________________ ___________________, Quando ____/ ____/ _________. O paciente possui as seguintes condies pessoais que podem influenciar no resultado do procedimento: _____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Autorizo a realizao da Tomografia Computadorizada pelo(a) Dr.(a) _______________________ _____________________, Inscrito(a) no CRM sob o n. _______________ e sua equipe. Declaro que cumpri todo o preparo para o exame, bem como, que recebi, li e compreendi todas as informaes quanto ao exame, seus benefcios, riscos, complicaes potenciais e alternativas. Sim ( ) No ( ),

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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

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Tambm tive oportunidade de fazer perguntas que foram totalmente respondidas. Entendo que no exista garantia absoluta sobre os resultados a serem obtidos. Autorizo a realizao de qualquer procedimento emergencial, em situaes imprevistas que possam ocorrer e que justifiquem cuidados diferentes daqueles inicialmente propostos. Rio de Janeiro, ____/_____/________, Hora: ________. Assinatura _______________________________________ . PELO MDICO: Atesto que expliquei todo o procedimento ao paciente e/ou seu responsvel, informando sobre os benefcios, riscos e alternativas, tendo respondido s perguntas formuladas. Entendo que o paciente e/ou seu responsvel compreenderam todas as informaes. Assinatura mdico: ________________________________________. Assinatura Testemunha (se houver): ________________________________________.
* Documento preparado conforme art. 22 do Cdigo de tica Mdica e disposies do Cdigo de Defesa do Consumidor.