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Instituto Superior de Ciências da Saúde – Norte

Projecto tutorial

Fenilcetonúria

Trabalho realizado por:

Cristiana Daniela da Silva Carvalho


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Data de realização do trabalho: 01/01/08


Data de entrega do trabalho: 07/01/08
Índice

Resumo pág. 3

Introdução pág. 4

→ Um pouco de história pág. 4

Causas genéticas pág. 5

Metabolismo da fenilalanina pág. 8

→ Indivíduo normal pág. 8

→ Indivíduo afectado pág. 8

Metabolismo da Tetrahidrobiopterina (BH4) pág. 9

Gene PAH pág. 9

Consequências da falta de fenilalanina Hidroxilase pág.9

Classificação pág. 10

→ Fenilcetonúria clássica pág. 10

→ Fenilcetonúria leve pág. 10

→ Fenilcetonúria permanente pág. 10

Origem da fenilcetonúria pág. 10

Tratamento pág. 11

→ Espectometria de massa em tandem pág. 12

Associação de pais (APOFEN) pág. 13

Bibliografia pág. 14

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Resumo

Uma das histórias de maior sucesso em genética humana é a prevenção da


fenilcetonúria (PKU). Esta é uma anomalia ao nível do metabolismo de um aminoácido,
a fenilalanina, que é ingerido com os alimentos. Nos indivíduos afectados este
aminoácido acumula-se no sangue, perturbando o desenvolvimento do cérebro. Uma
em cada 10 000 crianças nasce afectada com esta doença.
Um indivíduo normal possui, num determinado locus, um gene que codifica a
síntese de uma enzima que, ao nível do fígado, permite a conversão da fenilalanina em
tirosina.
Um indivíduo afectado possui, no mesmo locus, um gene que codifica uma
enzima não funcional. Neste caso, a fenilalanina e o ácido pirúvico tendem a acumular-
se no sangue e têm consequências graves no desenvolvimento do cérebro de uma
criança, podendo desencadear perturbações motoras e convulsões.
A principal forma de prevenção da PKU é o diagnóstico precoce, três dias após
o nascimento, através de uma picadela no pé do bebé. Uma criança com PKU deve
suspender imediatamente a fenilalanina da sua alimentação até o sistema nervoso
estar já formado, altura em que já não será afectado por uma dieta normal.

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Introdução

A fenilcetonúria clássica (PKU) é uma doença hereditária do metabolismo, de


transmissão autossómica recessiva, sendo a forma mais grave do grupo de doenças
denominadas por hiperfenilalaninemias (HPA).
A hiperfenilalaninemia é o termo genérico que designa um fenótipo no qual se
verifica um aumento de fenilalanina (Phe) causado pela deficiente hidroxilação
hepática deste aminoácido.. Neste sistema
sistema de hidroxilação da fenilalanina em tirosina
intervémm a enzima fenilalanina hidroxilase (PAH)
(PAH e a coenzima tetrahidrobiopterina
(BH4). No decurso desta reacção a BH4 é reduzida, sendo posteriormente regenerada
pela acção da dihidropteridina reductase (DHPR). Qualquer defeito que interfira com o
sistema de hidroxilação causará uma hiperfenilalaninemia persistente, uma vez que
este sistema é determinante para a homeostase da fenilalanina no homem.
A principal causa de hiperfenilalaninemia é a deficiência em PAH, constituindo
98% dos casos diagnosticados. Os defeitos de síntese e regeneração de BH4 envolvem
os restantes 2% dos casos, que devem ser considerados como diagnóstico diferencial
das hiperfenilalaninemias, uma vez que o seu tratamento e prognóstico
prognóstico são diferentes.

Os doentes com PKU não tratada apresentam um quadro clínico com uma
grande variabilidade de sintomas predominando, no entanto, o atraso mental, as
alterações neurológicas, o autismo,
autismo é possível observar deficiência na pigmentação
(pele e cabelos claros), por causa da inibição de uma das enzimas responsáveis pela
conversão da tirosina em melanina (o pigmento natural produzido pelo nosso corpo).
Também podem aparecer eczemas. O comportamento ento psicótico, juntamente com
uma hiperactividade acentuada, automutilação e impulsividade, é comum nestes
doentes, podendo a microcefalia ser observada em alguns deles.

Um pouco de história

Em 1934, Asbjörn Fölling descreveu pela primeira vez


a doença ao observar dois irmãos com atraso mental e um
odor corporal especial. Este médico constatou que as suas
urinas acidificadas apresentavam uma coloração verde
intensa após a adição de umas gotas de cloreto férrico.
Apesar da escassez dos recursos da sua época, mas tendo um
elevado conhecimento de química, Fölling conseguiu
comprovar que a cor e o odor da urina eram devidos à
presença de ácido fenilpirúvico. Baseando-se
Baseando se nestes dados,
descreveu a doença como uma alteração metabólica
hereditária, dando-lhe
dando he a designação de “oligofrenia
fenilpirúvica”.
Posteriormente, relacionou o atraso mental com um erro congénito do
metabolismo, conceito proposto anteriormente por Archibald Garrod, em 1908. Fölling
observou, ainda, uma hereditariedade autossómica recessiva
recessiva nesta doença e,

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posteriormente, identificou a fenilalanina como marcador bioquímico da mesma e
precursor do ácido fenilpirúvico. Contudo, somente em 1937 é que a designação de
PKU foi proposta por Penrose e Quastel, nome que tem prevalecido como mais co comum
até aos nossos dias. Posteriormente, em 1953, Jervis demonstrou que o defeito residia
na deficiente actividade da enzima hepática PAH. No mesmo ano, Bickel descreveu a
primeira possibilidade de terapia mediante a restrição da fenilanina da dieta, que
constitui,
onstitui, até aos dias de hoje, a base do tratamento destes doentes. A fase seguinte
desta história foi o desenvolvimento, em 1961, de um método simples de rastreio do
teor plasmático de fenilalanina, o teste de inibição bacteriana de Guthrie,
Guthri , que permitiu
prevenir o atraso mental dos doentes PKU ao aplicar a restrição dietética daquele
aminoácido desde o período neonatal.
A implantação do rastreio neonatal a nível internacional permitiu descobrir que
nem todas as hiperfenilalaninemias eram causadas por defeitos
defeitos de actividade da PAH,
e que algumas eram devidas a defeitos quer da síntese quer da
regeneração do cofactor BH4..
Em 1983, Woo localizou o gene da PAH no cromossoma
12 e a sua clonagem conduziu à identificação das primeirasprimeir
mutações,, cujo número se tem multiplicado desde então até
valores superiores a 500 conhecidas actualmente. Finalmente,
nos anos 90 iniciaram-se se os primeiros ensaios de expressão in
vitro de numerosos alelos PAH mutados, cristalizaram
cristalizaram-se vários
domínios da enzima humana umana e realizaram-se
realizaram os primeiros
estudos sobre terapia genica.

Causas genéticas

Os seres humanos são formados por 30 mil pares de genes. Cada par de genes
é responsável por determinar como será nosso organismo. Alguns pares de genes
estão relacionados com a nossa aparência (como por exemplo a cor dos olhos) e
outros são responsáveis por determinar como será o funcionamento do nosso
organismo (como por exemplo o funcionamento da enzima que “quebra” o
aminoácido fenilalanina).

Sendo assim, em relação ao par de genes que determinam


minam o funcionamento da
enzima que “quebra” a fenilalanina, as pessoas podem ser:

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1º Exemplo: um dos pais é fenilcetonúrico (tem os dois genes alterados) e o
outro é portador (não tem a doença, transporta um gene alterado): a cada gestação o
bebé terá 50% de hipóteses de nascer fenilcetonúrico e 50% de hipóteses de nascer
portador (sem fenilcetonúria, mas transportando um gene alterado).

2º Exemplo: um dos pais é fenilcetonúrico (tem os dois genes alterados) e o


outro é normal (não tem a doença e não transporta o gene alterado): todos os filhos
nascerão portadores (sem fenilcetonúria, mas transportando um gene alterado).

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3º Exemplo: pai e mãe são fenilcetonúricos (têm os dois genes alterados):
todos os filhos nascerão fenilcetonúricos.

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Metabolismo da fenilalanina

A fenilalanina é um
aminoácido essencial que
é hidroxilado em tirosina
por acção da PAH
(ilustração 1). A enzima
PAH é um tetrâmero
composto por quatro
subunidades iguais e é
regulada através da
fosforilação oxidativa
destas subunidades, sendo
activada pela fenilalanina
e inibida pela BH4.
Uma diminuição da
conversão enzimática da Ilustração 1 – Sistema de hidroxilação
xilação hepática da fenilalanina
fenilalanina em tirosina
pode ser causada quer por mutações no gene PAH, quer por defeitos na síntese ou
reciclagem das biopterinas, uma vez que a reacção necessita simultaneamente da
enzima PAH e do cofactorBH4.
A via alternativa de metabolização da fenilalanina, que em condições normais é
pouco importante, é activada quando a via principal está parcialmente bloqueada. Esta
via secundária consiste na transaminação da fenilalanina a fenilpiruvato;
seguidamente, a descarboxilação deste metabólito lito origina fenilacetato, enquanto a
sua redução leva à produção do fenil-lactato.
fenil O fenilacetato poderá, posteriormente,
ser conjugado com a glutamina e produzir fenilacetilglutamina. O nome fen fenilcetonúria
deriva do nome do metabolito excretado em quantidades nesta doença,
nomeadamente o fenilpiruvato, uma fenilcetona que confere o odor característico
(“cheiro a urina de rato”) à urina destes doentes.
Indivíduo normal Enzima
fenilalanina
hidroxilase

Proteína Aminoácidos Fenilalanina Tirosina

Indivíduo afectado
Enzima não
está presente

Ácido
Proteína Aminoácidos Fenilalanina
fenilpurúvico

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Metabolismo da Tetrahidrobiopterina (BH4)

A BH4 é normalmente conhecida como o cofactor não proteico para o


catabolismo dos aminoácidos aromáticos.
Assim, a BH4 é essencial para a hidroxilação da Tyr a Ldopa, que
subsequentemente origina dopamina, e para a hidroxilação do Trp a 5-
hidroxitriptofano, necessário para a síntese de serotonina (7). A biossíntese de novo da
BH4 envolve as enzimas: guanosinatrifosfato ciclohidrolase I (GTPCH I), 6-piruvoil
tetrahidropterina sintase (PTPS), 6-piruvoil tetrahidropterina 2´- redutase (PTPR), e
sepiapterina redutase (SPR). A BH4 forma-se, assim, quer a partir de GTP, quer pela
reciclagem de BH2 pela enzima dihidropteridina reductase (DHPR). Défices em
qualquer destes passos podem resultar num aumento da concentração de fenilalanina
sanguínea, os quais conduzem a uma PKU com um quadro neurológico mais grave, a
PKU maligna ou atípica.

Gene PAH
A PKU/HPA é causada por mutações no gene PAH. O Gene PAH codifica para a
fenilalanina hidroxilase e está localizado no cromossoma 12. A sua sequência genómica
estende-se por mais de 90 kb e contém 13 exões que codificam um RNA mensageiro
de 2,4 kb.
A PKU/HPA é uma doença muito heterogénea a nível molecular com mais de
500 mutações diferentes descritas.
O espectro mutacional varia consoante as populações e etnias. Em geral, cada
mutação apresenta individualmente uma frequência muito baixa, inclusive as
prevalentes, de modo que há poucas mutações recorrentes e grande número de
mutações raras na mesma população. A maioria das mutações descritas no gene PAH
corresponde a substituições nucleotídicas do tipo missense e localiza-se no exão 7, as
delecções e inserções representam 12% relativamente aos outros tipos de mutações,
assim como também as grandes delecções, que normalmente são recorrentes em
determinadas populações.

Consequências da falta de fenilalanina hidroxilase (PAH)

Devido à falta da ferramenta (enzima), a fenilalanina não se transforma em


tirosina, acumulando-se no sangue e nos órgãos. Esta acumulação provoca vários
danos irreversíveis a nível do cérebro, levando ao atraso mental e de desenvolvimento
mais ou menos grave. Poderão também ocorrer casos de microcefalia.
Para combater este aumento, o organismo tenta eliminar a fenilalanina
destruindo-a e fabricando três ácidos (ácido fenilpirúvico, ácido fenilacético e ácido
feniláctico) que dão um odor característico à urina das crianças com esta doença. Para
além dos altos níveis de fenilalanina que se verificam no sangue dos fenilcetonúricos, a
tirosina não é fabricada, surgindo então alterações da cor da pele, olhos e cabelo (pele
clara, cabelo louro, etç).

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Há também a possibilidade de cerca de 25% das crianças com esta doença
apresentarem convulsões e cerca de 20 a 40% apresentarem eczema da pele. Estes
sintomas podem surgir quando a criança não é tratada precocemente e são em
resumo: atraso mental e de desenvolvimento, convulsões, microcefalia, alteração da
cor da pele, olhos e cabelo e eczema da pele.

Classificação

Existem 3 tipos de fenilcetonúria:

Fenilcetonúria clássica: os níveis sanguíneos de fenilalanina são muito altos


(acima de 20mg/dl) – neste caso o tratamento é necessário.
Fenilcetonúria leve: os níveis sanguíneos de fenilalanina são entre 10 e
20mg/dl) – neste caso o tratamento é necessário.
Hiperfenilalaninemia permanente: os níveis sanguíneos de fenilalanina são
mais baixos, porém acima do normal (entre 4 e 10mg/dl) – neste caso, geralmente, o
tratamento não é necessário, a não ser que os níveis se mantenham muito próximos
de 10mg/dl e/ou o médico julgue importante iniciar o tratamento. A única excepção
são as mulheres com hiperfenilalaninemia permanente que desejam engravidar: elas
deverão iniciar um tratamento rigoroso três meses antes de engravidar e mantê-lo
durante toda a gestação.

Origem da fenilalanina

Já sabemos que, quando nos alimentamos ingerimos nutrientes e que contêm


proteínas.
Quando comemos proteínas, sobretudo de origem animal (carne, peixe, leite,
ovos, etç.) estamos a ingerir muitos aminoácidos que não somos capazes de fabricar e
que são imprescindíveis para um correcto funcionamento do nosso corpo. Este tipo de
aminoácidos denominam-se aminoácidos essenciais, porque são isso mesmo,
essenciais para a nossa vida. A fenilalanina é um deles, é imprescindível para um bom
desenvolvimento do nosso corpo e é o aminoácido interveniente na fenilcetonúria.
Com a fenilalanina o nosso fígado fabrica outro aminoácido, a tirosina, e é esta
que se fabricam por sua vez os pigmentos (que dão a cor à nossa pele, olhos, cabelos),
assim como outras substâncias necessárias ao nosso organismo. Na transformação da
fenilalanina em tirosina intervém uma enzima que é a ferramenta. O mau
funcionamento ou mesmo a ausência da ferramenta é a causa da maior parte das
fenilcetonúrias. Sendo assim, a fenilcetonúria é uma doença na qual existe uma falha
enzimática (ferramenta) no metabolismo (transformação) das proteínas, mais
concretamente na transformação da fenilalanina em tirosina. Isto deve-se
fundamentalmente ao mau funcionamento de uma enzima que se fabrica nas células
do fígado.

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Tratamento

O tratamento das hiperfenilalaninemias por défice da PAH assenta numa dieta


hipoproteica e restrita em fenilalanina, em que a ingestão deste aminoácido está
limitada à tolerância dos doentes à fenilalanina.
Nas formas malignas por défice da BH4 a terapêutica proposta inclui ainda a
administração de BH4 e dos neurotransmissores L-dopa e L-5-hidroxitriptofano e,
ainda, carbidopa.
O rastreio neonatal tem revelado que o défice da PAH é fenotipicamente
heterogéneo variando desde as formas graves e suaves até às formas que nem sequer
necessitam de tratamento dietético.
Após confirmação da doença, a criança é colocada imediatamente numa dieta restrita
em fenilalanina.
Sempre que possível evita-se o internamento, especialmente quando a criança
é amamentada ao peito da mãe; conjuga-se, então, o aleitamento materno com a
ingestão dum hidrolisado de aminoácidos sem fenilalanina, no sentido de manter os
níveis séricos deste aminoácido entre os 2 e os 6 mg/dL (120-360 (mol/L). O controlo
laboratorial é feito semanalmente durante o primeiro ano, quinzenalmente até aos
três anos e mensalmente a partir dessa idade.
Procede-se regularmente a avaliações hematológicas, bioquímicas e de
crescimento ósseo. A avaliação do desenvolvimento efectua-se semestralmente até
aos três anos e anualmente a partir dessa idade. Para avaliar o desenvolvimento
psicomotor utilizam-se tabelas elaboradas pelo “National Center for Health Statistics”
(USA). O desenvolvimento intelectual é avaliado até aos 7 anos pela escala de Griffith,
e a partir dessa idade pela escala de NEMI ou WISC (Wechsler Intelligence Scale for
Children).
Para além do tratamento dietético com restrição de fenilalanina, que continua
a ser a base do tratamento actual, outros tratamentos têm sido propostos,
nomeadamente a suplementação com aminoácidos neutros (LNAA´s), PreKUnil
actualmente conhecido como NeoPhe, a terapia enzimática com PAL (Phenylalanine
Ammonia Lyase) e a terapia génica. Mais recentemente, e após a publicação de Kure et
al em 1999, uma terapia com base numa suplementação de BH4 tem sido ensaiada em
muitos casos como tratamento alternativo na PKU moderada e que poderá vir a ser
uma realidade.
O Ministério da Saúde comparticipa em 100% nos custos dos hidrolisados de
aminoácidos restritos em Phe (PKU1, PKU2, Phenyl-Free e Lofenalac) e nos alimentos
hipoproteicos (massas, bolachas, farinhas, etc.)

 Alimentos Permitidos: Possuem de 0 a 20mg de fenilalanina por 100g de


alimento e incluem mel, gomas, algodão doce, gelados, geleias de frutas,
bebidas artificiais, refrigerantes sem aspartame, groselha, café, chá e algumas
misturas para cremes e pudins.

 Alimentos Proibidos: Possuem alto teor de fenilalanina, como as carnes e


derivados, feijão, ervilha, grão-de-bico, soja, lentilha, amendoim, leite e
derivados, achocolatado, nozes, ovos, gelatinas, bolos, farinha de trigo,

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alimentos industrializados, pães, biscoitos e alimentos que contenham
aspartame.

 Alimentos “neutros”: Devem ser consumidos em maior ou menor quantidade,


dependendo da tolerância de cada pessoa. Incluem as massas feitas sem ovos e
com farinha de baixo teor de proteínas, arroz, batata-doce, batata inglesa,
mandioca, abóbora, beringela, beterraba, brócolos, cenoura, couve-flor,
repolho, vagem, tomate, pepino, pimentão, cebola, vegetais folhosos e frutas
em geral.

Em Portugal, assim como em muitos outros países, o teste do pezinho foi expandido e
é agora apoiado por métodos quantitativos:
 Método fluorimétrico (Labsystems)
 Método enzimático mais específico (Quantase).
Desde 2005 o rastreio desta doença faz-se por espectrometria de massa em
tandem (MS/MS), simultaneamente com o de outras doenças hereditárias do
metabolismo.

Espectrometria de Massa em Tandem

→ Leva a uma menor taxa de repetições e, consequentemente a uma diminuição da


ansiedade dos pais diante de um teste inicial positivo.
→ Permite a detecção de Fenilcetonúria até mesmo em amostras recolhidas em
recém-nascidos com menos de 24 horas de vida.

Até recentemente, o método para estudo dos defeitos da beta-oxidação dos


ácidos graxos era a cromatografia gasosa, metodologia que não permite a análise de
compostos iónicos de alta polaridade, como as acilcarnitinas. Com o advento da
espectrometria de massas, a extensão dessa metodologia a aminoácidos e a
introdução de protocolos automatizados que permitem o exame de um grande
número de amostras, estabeleceram-se as bases para o seu uso na triagem neonatal
de aminoacidopatias, acidemias orgânicas e transtornos da oxidação dos ácidos graxos.
O espectrómetro de massas é um equipamento utilizado para separar e detectar
fragmentos ionizados de moléculas, ou moléculas e átomos inteiros também
ionizados, de acordo com a sua relação massa/carga. O conjunto de três
espectrómetros de massa em tandem (posicionados em fila um atrás do outro), com
analisador quadrupolar, permite reconhecer pares transicionais, como, por exemplo, o
espectro de todos os iões precursores de um determinado produto (utilizado no perfil
de acilcarnitinas), ou o espectro de todos os íons precursores que perdem um
fragmento neutro comum (utilizado no perfil de aminoácidos).
A cromatografia gasosa acoplada a espectrometria de massas em tandem,
permite o diagnóstico das deficiências de enzimas do transporte e da beta-oxidação
mitocondriais de ácidos graxos, cujos portadores podem ficar sem diagnóstico porque
o aparecimento das manifestações clínicas muitas vezes só acontece após jejum
prolongado, e em parte, devido a dificuldade diagnóstica, pois os exames laboratoriais
de rotina não ajudam o clínico a suspeitar desse defeito metabólico.

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Para o diagnóstico e o acompanhamento de aminoacidopatias houve também
melhoras significativas com uso dessa nova metodologia. Em relação a triagem para
PKU, a taxa de falsos positivos com uso da espectrometria de massas em tandem é
cerca de 100 vezes menor, quando comparada com o método fluorimétrico.

Associação de pais (APOFEN)


A Associação Portuguesa de Fenilcetonúria e outras Doenças Metabólicas
(APOFEN) foi criada em 1992 de forma a implementar um melhor relacionamento dos
pais e doentes PKU portugueses com os dos outros países europeus (ESPKU).
Posteriormente, estendemos a acção da APOFEN a outras doenças hereditárias do
metabolismo, que também necessitavam de dieta restrita em determinados
aminoácidos, alargando o leque de alimentos hipoproteicos disponíveis no nosso país
e comparticipados pelo Ministério da Saúde.

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Bibliografia

 http://www.eselx.ipl.pt/saudeseguranca/doenca/fenilcetonuria.htm

 http://www.techs.com.br/apae/fenilcetonuria.htm

 http://www.policlin.com.br/drpoli/109/

 www.apifarma.pt/uploads/15-APOFEN.pdf

 http://www.nutrimais.com/nutri/patol/fenil.asp

 http://www.uff.br/disicamep/fenil.htm

 http://www2.uol.com.br/vivermente/noticias/informacoessobrefenilcetonuria.html

 http://www.ufv.br/dbg/trab2002/DHG/DHG009.htm

 www.ufpa.br/eim/documentos/fenilcetonuria.pdf

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