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VALORACIÓN DE PELVIS Y PARTO POR CESÁREA

VALORACIÓN DE PELVIS

Tanto en los hombres como en las mujeres, la pelvis forma un anillo óseo a través del cual se trasmite el peso del cuerpo a las extremidades inferiores, pero en las mujeres esta estructura ósea tiene una forma especial que la adapta al parto.

La pelvis está compuesta de cuatro huesos:

el sacro, el cóccix y los dos coxales

. Los coxales está

formados por la fusión del iliaco, el ísquion y el pubis. Los coxales está unidos el sacro por las

sincondrosis sacroilíacas y, entre sí, por la sífisis del pubis.

Anatomía pelviana. La falsa pelvis se encuentra sobre la línea terminal y la pelvis verdadera debajo de este límite anatómicos. El límite posterior de esta pelvis falsa son las vértebras lumbares, el lateral por las fosas iliacas y el anterior por la porción inferior de la pared abdominal anterior. La pelvis verdadera es la porción de más importancia en el parto, está limitado por arriba por el promontorio y las alas del sacro, la línea terminal y el margen superior de los huesos púbicos, y por abajo, por el estrecho inferior de la pelvis. La cavidad de la pelvis verdadera puede describirse como un cilindro curvo oblicuamente truncado con altura mayor de un lado posterior, porque su pared anterior en el nivel de la sínfisis del pubiana mide aproimadamente 5 cm y su pared posterior unos 10 cm. Con la mujer en posición de pie, la porción superior del canal pelviano se dirige hacia abajo y atrás y su parte inferior se curva y toma una dirección hacia abajo y adelante. Las paredes de la pelvis verdadera son en parte óseas y en parte ligamentosas. El límite posterior es la superficie anterior del sacro y los límites laterales están formados por la superficie interna de los huesos isquiáticos y los ligamentos y escotaduras sacrociáticas. Los límites anteriores de la pelvis verdadera son los huesos pubianos, las ramas ascendentes superiores de los huesos isquiáticos y los forámenes obturadores. Las paredes laterales de la pelvis verdadera de una mujer adulta normal son, de laguna forma, convergentes; por lo tanto, si los planos de los huesos isquiáticos se extendieran hacia abajo, se unirían cerca de las rodillas. Extendiéndose desde el medio del borde posterior de cada isquion están las espinas isquiáticas. Las espinas esquiáticas tienen mucha importancia obstetrica, porque la distancia entre ellas representa habitualmente el menor diámetro de la cavidad pelviana. También sirven como puntos de referencia muy útiles para evaluar el nivel hasta el cual el polo de presentación fetal ha descendido en la pelvis verdadera. El sacro forma la pared posterior de la cavidad pelviana. Su borde superior anterior corresponde al cuerpo de la primera vértebra sacra y recibe el nombre de promontorio. El promontorio puede ser palpado en el examen pelviano digital en las pelvis pequeñas y proporcionar un punto de referencia clínico para la pelvimetría. Normalmente, el sacro tiene una marcada concavidad vertical y una y una concavidad horizontal menos pronunciada, que en las pelvis anormales que pueden tener variaciones importantes. Una línea recta trazada desde el promontorio hasta la punta del sacro habitualmente mide unos 10 cm, mientras que la distancia a lo largo de la concavidad promedia 12 cm.

Las ramas inferiores descendentes de los huesos pubianos se unen en un ángulo de 90 a 100°

para formar el

arcoredondeado
arcoredondeado

bajo el cual debe pasar la cabeza fetal.

Articulaciones de la pelvis

Sínfisis del pubis. En la parte anterior, los huesos de la pelvis están unidos por la sínfis del pubis. Esta estructura está compuesta por fibrocartílago y por los ligamantos pubianos superior e inferior; este último suele recibir el nombre de ligamento arcuato del pubis. La sínfisis del pubis tiene cierto grado de movilidad que se incrementa durante el embarazo. Este hecho fue demostrado por Budin, quien informó que si se introduce un dedo en la vagina de una mujer embarazada y luego se le pide que camine, es posible sentir los extremos de los huesos pelvianos que se mueven hacia arriba y abajo en cada paso.

Articulaciones sacroilíacas. Por la parte de atrás, los hesos pelvianos están unidos por las articulaciones que hay entre el sacro y la porción ilíaca de los huesos coxales (articulaciones sacroíliacas). Estas articulaciones también tienen cierto grado de movilidad.

Relajación de las articulaciones dela pelvis. Es probable que la relación de estas articulaciones durante el embarazo sea resultado de cambios hormonales. Se observó que la relajación de la sífisis del pubis comenzaba en la primera mitad del embarazo y aumentaba durante los últimos 3 meses. Estos investigadores comunicaron que la regresión de la relajación empezaba inmediatamente luego del parto y que se completaba antes de 3 a 5 meses. El ancho de la sífisis del pubis también aumenta durante el embarazo (más en las multiparas que en las primigestas) y vuelve a lo normal poco después del parto. Mediante cuidadosos estudios radiográficos, se demostró que la marcada movilidad de la pelvis en las mujeres al término del embarazo estaba cuasada por un movimiento de deslizamiento hacia arriba de la articulaciónsacroilíaca. Este desplazamiento, que es mayor en la porsión dorsal de litotomía, puede aumentar el diámetro del estrecho inferior de la pelvis en 1.5 a 2 cm. Esta es la principal justificación para colocar a la mujer en esta posición en el parto vaginal. Debe recalcarse, sin embargo, que el incremento en el diámetro del canal pelviano ocurre solamente si el sacro puede rotar posteriormente, es decir, solamente si el sacro no está forzado hacia delante por el peso de la pelvis materna contra la camilla de partos. Esta es la razón probable que hace que a menudo la maniobra de McRoberts seas útil para liberar el hombro atascado en los casos de distocia de hombros. Una prueba aleatorizada y controlada en la que una modificación de la posición en cuclillas durante el segundo estadio del trabajo de parto resultó en un segundo estadio más corto y en menos laceraciones perineales. Sin embargo, hubo un incremento en los desgarros labiales. Los autores atribuyeron este éxito del método tanto al aumento del diámetro interespinoso y el del estrecho inferior de la palvis como a la mejoría de los esfuerzos del pujo de la parturiemta. Aunque estas observaciones no están confirmadas, la posición en cuclillas es utilizada habitualmente por muchas mujeres primitivas en el parto.

Planos y diámetros de la pelvis. Dada la complejidad de su forma, es dificil describir la localización exacta de un objeto dentro de la pelvis. Por lo tanto, por una cuestión de convivencia, se describen cuatro planos imaginarios en la pelvis:

  • 1. El plano del estrecho superior de la pelvis.

3.

El plano medio pelviano (el de menores diámetros).

  • 4. El plano de los mayores diámetros.

Dado que este último plano no tiene importancia obstétrica, no sera considerado aquí.

Estrecho superior de la pelvis. El estrecho superior de la pelvis está limitado atrás por el promontorio y las alas del sacro, lateralmente por la línea terminal y adelante por las ramas horizontales de los huesos pubianos y la sínfisis del pubis.

La configuración del estrecho superior en la pelvis femenina humana es típicamente más redonda que ovoide. Se identificaron radiográficamente una pelvis casi redonda o ginecoide en aproximadamente el 50% de las pelvis de mujeres blancas. Habitualmente se describen cuatro diámetros del estrecho superior: el anteroposterior, el transversal y dos oblicuos. El diámetro anteroposterior es obtétricamente importante; es la mínima distancia entre el promontorio del sacro y la sífisis del pubis y recibe el nombre de conjugado obstétrico. Normalmente, el conjugado obstétrico mide 10 cm o más pero, en algunas pelvis, puede estar considerablemente acortado. El diámetro transversal es perpendicular al conjugado obstétrico y representa la mayor distancia entre la línea terminal de cada lado. Generalmente se interseca con el conjugado obstétrico en un punto situado a unos 4 cmm delante del promontorio. El segmento de conjugado obtétrico hasta el promontorio se llama diámetro sagital posterior del estrecho superior. Cada uno de los diámetros oblicuos se extienden desde una de las sincondrosis sacroilíacas hasta la eminencia ilipectínea del lado opuesto de la pelvis. En promedio miden menos de 13 cm y se llaman derecha e izquierda según se originen en la sincondriosis sacroilíaca derecha o izquierda. El diámetro anteroposterior del estrecho superior de la pelvis, identificado como verdadero conjugado, no representa la menor distancia entre el promontorio del sacro y la sífisis del pubis. La distancia más corta es el conjugado obstétrico, que es el menor diámetro anteroposterior a través del cual debe pasar la cabeza del niño al descender a tráves del estrecho superior de la pelvis. No es posible medir directamente con los dedos el conjugado obtétrico en el examen; por lo tanto, se han inventado varios instrumentos para obtener esa medida. Desafortunadamente, ninguno de estos instrumentos ha demostrado ser confiable. Para los fines clínicos, es suficiente estimar indirectamente la longitud del conjugado obtétrico. Esto se logra midiendo la distancia que hay entre el borde inferior de la sífisis y el promontorio del sacro, es decir, el conjugado diagonal y restando de 1.5 a 2 cm a esa medida, de acuerdo a la altura y la inclinación del pubis.

Plano medio de la pelvis. El plano medio de la pelvis en el nivel de las espinas ilícas es de particular importancia luego del encjamiento de la cabeza fetal en un parto atascado. El diámetro interespinoso, de 10 cm o algo más, generalmente es el menor diámetro de la pelvis. El diámetro anteroposterior, a través del nivel de las espinas isquiáticas, normalmente mide menos de 11.5 cm. El componente posterior, entre el sacro y la línea creada por el diámetro interespinoso, usualmente tiene por lo menos 4.5 cm.

Estrecho inferior de la pelvis. El estrecho inferior de la pelvis consta de dos zonas triangulares que, aunque no están en el mismo plano, tienen una base común que es una línea que une las dos tuberosidades isquiáticas. El triángulo anterior esta´formado por la zona debajo de la arcado del pubis. Habitualmete, se describen tres diámetros del estrecho inferior de la pelvis: el

anteroposterior, el transversal y el sagital posterior. El diámetro anteroposterior se extiende desde el borde inferior de la sífiis del pubis hasta la punta del sacro. El diámetro transversal es la distancia que hay entre los bordes internos de las tuberosidades isquiáticas. El diámetro posterior sagital se extiende desde la punta del sacro hasta la intersección perpendicular con una línea que une las tuberosisdades isquiáticas. El diámetro sagital posterior normal del estrecho inferior generalmente es mayor que 7.5 cm. En los partos atascados a causa de la angostura de la pelvis media o del estrecho inferior, el pronóstico para un parto vaginal depende habitualmente del diámetro sagital posterior del estrecho inferior.

Forma de la pelvis. En el pasado, se utilizaba con frecuencia la pelvimetría por radiografías en las mujeres en quienes se sospechaba desproporción cefalopelviana o mala presentación fetal. La radigrafía pelviana también se utilizaba como ayuda para conocer tanto la arquitectura general y la configuración de la pelvis como su tamaño. Se desarrolló una clasificación de la pelvis que todavía se utiliza. Esta clasificación se basa en la forma de la pelvis; la familiaridad que el médico tenga con la clasificación lo ayuda a comprender los mecanismos del perto, tanto en las pelvis de forma normal como en las anormales.

Clasificación de Caldwee-Moloy. Una línea trazada a lo largo del mayor diámetro transversal del estrecho superior de la pelvis la divide en un segmento anterior y otro posterior. Las formas de estos segmentos son importantes determinantes de este método de clsificación. La característica del segmento posterior determina el tipo de pelvis y las características del anterior determinan su tendencia. Muchas pelvis no pertenecen a un tipo puro y, en cambio, presentan rasgos mixtos; por ejemplo, una pelvis posterior es ginecoide y la anterior tiene forma androide.

Pelvis ginecoide. El diámetro sagital posterior del estrecho superior es apenas un poco más corto que el sagital anterior. Los lados del segmento posterior están bien redondeados y son anchos. Dado el diámetro transversal del estrecho superior ya es un poco mayor o más o menos del mismo tamaño que el diámetro anteroposterior, el estrecho superior es ligeramente ovalado o redondeado. Las paredes laterales de la pelvis son rectas, las espinas no son prominentes, la arcada del pubis es ancha y el diámetro transversal de las espinas isquiáticas tiene 10 cm o más. El sacro no está inclinado hacia delante ni hacia atrás. La escotadura sacrociática está bien redondeada y nunca es angosta. Se evaluó la frecuencia de los cuatro tipos de pelvis por el estudio de la colección Todd e informaron que este tipode pelvis giencoide se hallaba en casi el 50% de las mujeres.

Pelvis androide. El diámetro sagital posterior en el estrecho superior es mucho más corto que el sagital anterior, lo que limita el uso del espacio posterior por la cabeza fetal. Los lados del segmento posterior no son redondeados y en cambio tienden a formar, con los lados correspondientes del segmento anterior, una cuña en su punto de unión. La pelvis anterior es estrecha y triangular. Las paredes laterales habitualmente son convergentes, las espínas isquiaticas son prominentes y el arco subpubiano es angosto. Los huesos son característicamente pesados y las escotaduras sacrociáticas son reducidas y muy arqueadas. El sacro está dispuesto hacia delante en la pelvis en la pelvis y frecuentemente es recto, con poca o ninguna curvatura, y el diámetro sagital posterior desde el estrecho superior al inferior es escaso debido a la

inclinación hacia delante del sacro. No es raro que la punta del sacro esté muy inclinado hacia delante. La pelvis androide extrema presagia un mal pronóstico para el parto vaginal. La frecuencia de difíciles maniobras con fórceps se incrementa sustancialmente cuando hay una pelvis androide pequeña. Las pelvis de tipo androide representan un tercio de las pelvis de tipo puro que se encuentran en las mujeres blancas y un sexto de las mujeres no blancas en colección de Todd.

Pelvis antropoide. El diámetro anteroposterior del estrecho superior es mayor que el transversal. Eso resulta en un óvalo anteroposterior con el segmento anterior algo reducido. Las escotaduras sacrociáticas son grandes y las paredes laterales usualmente son convergentes. El sacro habitualmente tiene seis segmentos y es recto, lo que hace que las pelvis antropoides sean más profundas que los otros tipos. Las espinas isquiáticas suelen ser prominentes. La arcada subpubiana con frecuencia es estrecha pero está bien formada. Las pelvis de tipo antropoide representan un cuarto de las pelvis de tipo puro en las mujeres blancas y casi la midad de las mujeres no blancas.

Pelvis platipeloide. La pelvis platipeloide tiene forma ginecoide aplanada; su diámetro anteroposterior es corto y el transversal ancho. Este último se sitúa frente al sacro, como en la pelvis ginecoide típica. El ángulo anterior de la pelvis es muy ancho, y las porciones antrior puboilíaca y posterior ilíaca de las líneas iliopectíneas están bien curvadas. El sacro usualmente está bien curvado y girado hacia atrás. De esta manera, el sacro es corto y la pelvis poco profunda, lo que produce amplias escotaduras sacrociáticas. Las pelvis platipeloide es la más rara de las variedades puras y se encuentra en menos del 3% de las mujeres.

Pelvis tipos intermedios. Los tipos intermedios o mixtos de pelvis son mucho más frecuentes que los tipos puros.

TAMAÑO DE LA PELVIS Y SU ESTIMACIÓN CLÍNICA

Mediciones del estrecho superior

Diagonal conjugada. En muchas pelvis anormales, el diámetro anteroposterior del estrecho superior de la pelvis (el conjugado obstétrico) está considerablemente acortado. Por lo tanto, es importante determinar su longitud, pero esta medición puede obtenerse solamente mediante técnicas radiográficas. Sin embargo, la distancia entre el promontorio del sacro y el borde inferior de la sínfisis del pubis puede medirse clínicamente. El examinador introduce do0s dedos en la vagina; antes de medir la diagonal conjugada, se evalúa la movilidad del cóccix y se palpa la superficie anterior del sacro. La movilidad del cóccix se prueba tocándolo con los dedos en la vagina y tratando de moverlo hacia delante y atrás. La superficie anterior del sacro entonces se palpa desde abajo hacia arriba y se notan sus curvaturas vertical y lateral. En las pelvis normales solo las tres últimas vértebras sacras pueden sentirse sin hacer presión sobre el perineo, mientras que en las pelvis marcadamente contraídas generalmente es fácil palpar toda la superficie anterior del sacro. Ocasionalmente, la movilidad del cóccix y las características anatómicas de la parte inferior del sacro pueden definirse más fácilmente mediante examen rectal.

Excepto en los grados extremos de contracción de la pelvis, para llegar al promontorio del sacro, el codo del examinador debe descender y, a menos que sus dedos sean inusualmente largos, el perineo es presionado forzosamente por los nudillos del cuarto y quito dedos. El índice y el dedo mayor, unidos firmente, se llevan hacia arriba y sobre la superficie anterior del sacro. Descendiendo pronunciadamente la muñeca, puede sentirse el promontorio con el pulpejo del tercer dedo como un borde óseo prominente. Con el dedo bien aplicado en la porción más prominente del sacro superior, se sube la mano hasta que toque el arco pubiano; se marca el punto inmediatamente adyacente sobre el dedo índice. Luego se retira la mano y se mide la distancia entre la marca y la punta del tercer dedo. La diagonal conjugada se determina y el conjugado obstétrico se calcula mediante la sustracción de 1.5 a 2 cm, según la altura y la inclinación de la sínfisis del pubis. Si la diagonal conjugada es mayor que 11.5 cm, es justificable suponer que el estrecho superior de la pelvis es de tamaño adecuado para el parto vaginal de un feto de tamaño normal. La contracción transversa del estrecho superior puede medirse solamente por medio de la pelvimetría con imágenes. Esa contracción es posible incluso con la presencia de un diámetro anteroposterior adecuado.

Encajamiento. Este término se refiere al descenso del plano biparietal de la cabeza fetal a un nivel inferior del estrecho superior de la pelvis. Cuando el diámetro biparietal o mayor de la cabeza normalmente flexionada ha pasado0 a tráves del estrecho superior, la cabeza esta encajada. Aunque se considera generalmente que el encajamiento de la cabeza del feto es un fenómeno propio del parto, en la nulíparas es normal que esto ocurra durante las últimas semanas de embarazo. Cuando sucede, es una prueba confirmatoria de que el estrecho superior es adecuado para la cabeza fetal. Con el encajamiento, la cabeza fetal sirve como un pelvímetro interno para demostrar que el estrecho superior tiene la amplitud necesaria para ese feto. El encajamiento de la cabeza puede ser evaluado con el examen vaginal o rectal o con la palpación abdominal. Luego de adquirir experiencia con el examen vaginal, es relativamente fácil localizar la estación de la parte más baja de la cabeza fetal en relación con el nivel de las espinas isquiáticas. Si la parte más baja del occipucio está en el nivel de las espinas o debajo de él, la cabeza está usualmente, pero no siempre, encajada, porque la distancia desde el plano del estrecho superior al nivel de las espinas isquiáticas es de unos 5 cm en la mayoría de las pelvis y la distancia desde el plano biparietal de la cabeza fetal sin moldeado hasta el vértice es de 3 a 4 cm. En estas circunstancias, el vértice no puede llegar al nivel de las espinas a menos que el diámetro biparietal haya pasado el estrecho superior o que haya una elongación considerable de la cabeza fetal debido al moldeado o a la formación de caput succedaneum. El encajamiento puede evaluarse menos satisfactoriamente mediante el examen abdominal. Si el plano biparietal de unfeto a término ha descendido por el estrecho superior, los dedos del examinador no pueden llegar a la parte más baja de la cabeza. De esta manera, cuando palpe el abdomen inferior, los dedos del examinador se deslizarán sobre la porción de la cabeza fetal que está proximal al plano biparietal y divergirán. Por el contrario, si cabeza no está encajada, los dedos del examinador pueden palpar fácilmente la parte más baja de la cabeza y converger. La fijación de la cabeza fetal es su descenso a través del estrecho superior de la pelvis hasta una profundidad tal que no permite un movimiento libre en cualquier dirección cuando se le empuja con ambas manos puestas en la parte inferior del vientre. La fijación no es necesarimente sinónimo de encajamiento. Aunque una cabeza que se mueva libremente en el examen abdominal puede no estar encajada, la fijación de la cabeza a veces se observa cuando el plano

biparietal está todavía 1 cm o más por encima del estrecho superior de la pelvis, especialmente si la cabeza ha sufrido un moldeado apresiable. Aunque el encajamiento no es una prueba concluyente de que el estrecho superior de la pelvis es adecuado para la cabeza fetal, su ausencia de ningún modo indica contracción de la pelvis.

Mediciones del estrecho inferior de la pelvis. Una dimensión importante del estrecho inferior de la pelvis que es accesible para la medición clínica es el diámetro entre las tuberosidades isquiáticas, también llamado diámetro biisquiático, diámetro intertuberositario y diámetro transversal del estrecho inferior. Si éste mide más de 8 cm se considera normal. El diámetro transversal del estrecho inferior puede estimarse colocando un puño cerrado contra el perineo entre las tuberosisdades isquiáticas, despúes de haber medido el ancho del puño cerrado. Usualmente el puño cerrado mide más de 8 cm de ancho. La forma de la arcada subpubiana también pude ser evaluada al mismo tiempo palpando las ramas pubianas desde la región subpubiana hacia las tuberosidades isquiáticas.

Estimación del plano medio de la pelvis. No hay forma directa de hacer la estimación clínica de la capacidad del plano medio de la pelvis. Si las espinas isquiáticas son bastante prominentes, las paredes laterales parecen que convergieran y la concavidad del sacro es poco profunda; si el diámetro biisquiático del estrecho inferior es menor que 8 cm, debe sospecharse una contracción en esa región.

PARTO POR CESÁREA

El parto por cesárea se define como el nacimiento de un feto por medio de una incisión en la pared abdominal y en la pared uterina. Esta definición no incluye la remoción del feto de la cavidad abdominal en el caso de ruptura del útero o en el caso de embarazo abdominal.

Parto por cesárea.

FRECUENCIA. En la actualidad, 1 de cada 10 mujeres que tienen sus partos cada día en los Estados Unidos tienen el antecedente de cesárea. Esta prevalencia elevada representa la culminación de muchos años de aumentos en las cesáreas en los Estados Unidos. En realidad, más de 825,000 mujeres tuvieron sus partos por cesárea en 1998, y el 37% de ellas sufrió varios procedimientos.

La tasa global de cesáreas aumentó en forma progresiva cada año en los Estados Unidos entre 1965 y 1988, desde un 4.5% de todos los partos en 1965 hasta casi un 25%. La mayor parte de este aumento se produjo en los años 1970 y comienzos de 1980, y se produjo en todo el mundo occidental. De acuerdo con Belizan, esto también ocurrió en América latina. Como respuesta a este aumento, el United Healt Service estableció como objetivo una tasa global de cesáreas del 15% para el 2000. un ejemplo de una respuesta única se produjo en 1992 cuando la legislatura de Florida emitió un mandato que establecía la diseminación de guías prácticas para los médicos obstetras. Entre 1989 y 1996, la tasa de cesáreas disminuyó en los Estados Unidos. Esto se debió en gran medida al aumento del parto vaginal luego de una cesárea (VBAC) y , en menor grado, a un pequeño descenso en la tasa de primeras cesáreas. Sin embargo, la tasa de cesáreas aumentó en los años más próximos, de acuerdo con la información disponible. Sin lugar a dudas, una explicación para este cambio de dirección de la tasa nacional de cesáreas es el incremento de la preocupación acerca de la seguridad fetal durante el trabajo de parto en mujeres con antecedentes de cesáreas. En la actualidad resulta evidente que no se logró el objetivo del United Public Healt Service para la tasa de cesáreas en el 2000. el American Collage of Obstetricans and Gynecologist Task Force on Cesarean Delivery Rates (2000) recomendó marcas para 2010 en los Estados Unidos:

  • 1. Una tasa de cesáreas del 15.5% en mujeres nulíparas de 37 semanas o más con embarazos únicos en presentación cefálica.

  • 2. Una tasa de VBAC del 37% en mujeres con embarazos únicos de 37 semanas o más con

presentación cefálica y una cesárea segmentaria previa. Las razones por las que se cuaduplicó la tasa de cesáreas entre 1965 y 1988 no se comprenden por completo, pero algunas explicaciones son las siguientes:

  • 1. Hay una reducción en la paridad, y casi la mitad de las mujeres embarazadas son nulíparas. En consecuencia, puede esperarse mayor cantidad de cesáreas debido a afecciones más frecuentes en las nulíparas.

  • 2. Tienen hijos mujeres mayores. En las últimas 2 décadas, la tas a de partos en nulíparas aumentó más del doble en las mujeres entre 30 y 39 años, y se incrementó un 50% en las mujeres entre 40 y 44 años.

en comparación con la ausculatación intermitente de la frecuencia cardíaca fetal. Aunque la primera cesárea que se realiza debido a distrés fetal corresponde a una minoría de todos los procedimientos, en muchos más casos, la preocupación acerca de una tira con frecuencia cardíaca fetal anormal apura la realización de un parto operatorio que se indica debido a alguna forma de detención del trabajo de parto.

  • 4. Alrededor de 1990, el 83% de todas las presentaciones pelvianas nacía vía abdominal.

  • 5. La preocupación por los litigios por mala praxis contribuyó en forma significativa con la tasa de cesárea actual.

INDICACIONES. Las principales indicaciones de cesárea son antecedentes de cesárea y las distocias del trabajo de parto. Aunque no se pueden catalogar en forma axhaustiva todas las indicaciones de cesárea apropiadas, casi el 85% se debe a las siguientes causas:

  • 1. Cesárea previas.

  • 2. Distocia del trabajo de parto.

  • 3. Distrés fetal.

  • 4. Presentación pelviana.

TIPOS DE INCISIÓN UTERINA PREVIA. Las pacientes con cicatrices transversas en el segmento uterino inferior tienen un riesgo bajo de que se separe la cicatriz en forma sintomática durante un embarazo posterior. En general, las tasas más bajas de ruptura se asociaron con la incisión segmentaria y los más altos, con las incisiones que se extendían al fondo. Es controversial la tasa de ruptura uterina en las mujeres con incisiones verticales previas que no llegan al fondo. Sin embargo, debido a las indicaciones actuales de las incisiones verticales, hay pocas que no se extiendan al segmento activo. Las mujeres con incisiones verticales bajas previas no tenían mayor riesgo de ruptura uterina en comparación con las mujeres con incisiones transversales. Aunque hay escasa evidencia científica inconsistente, las mujeres con incisiones verticales dentro del segmento uterino que no se extienden al fondo, pueden ser candidatas al VBAC. En cambio, las incisiones clásicas previas o las incisiones uterinas en forma de T se consideran contraindicaciones para VBAC. Las mujeres que presentaron ruptura uterina previa presentan mayor riesgo de recurrencia. Se informó que aquellas con rupturas limitadas al segmento inferior presentaban un riesgo de recurrencia del 6% en el trabajo de parto posterior, mientras que las que presentan ruptura previa, dentro de la que se incluía el útero superior, tenían un riesgo de recurrencia del 32%. Nosotros creemos que lo ideal es que las mujeres con ruptura uterina previa o con incisiones en forma de T o clásicas tengan partos por cesárea una vez que se logra la madurez pulmonar fetal antes de comenzar el trabajo de parto, y que debería advertirse a estas mujeres acerca de los riesgos de un trabajo de parto y de los signos de una probable ruptura uterina. Cuando se prepara un informe operativo que sigue a todas las mujeres con una incisión vertical, es esencial documentar la extensión exacta de la cicatriz, de modo que cirujanos posteriores puedan conocer el tipo de cicatriz.

INDICACIÓN DE LA CESÁREA ANTERIOR. La tasa de resultados positivos del trabajo de parto depende en pequeña medida de la indicación de la cesárea previa. En general, alrededor del 60 al 80% de los trabajos de parto después de cesáreas previas terminaron en partos por vía vaginal. Las tasas de éxito mejoraron un poco cuando la cesárea inicial se realizó debido a presentación pelviana o a distrés fetal en comparación con la distocia. Por ejemplo, en una serie

grande, la tasa de éxito del VBAC en mujeres cuya primera cesárea se debió a presentación pelviana, fue del 91%, y fue del 84% cuando la indicación original fue distrés fetal. En cambio, disminuyó al 77% en aquellas con indicación de cesárea previa por distocia. El antecedente de parto vaginal, antes o después de una cesárea, mejora en grado significativo el pronóstico de éxito para el VBAC. En realidad, el factor pronóstico más favorable es el parto vaginal previo. Se observado una tendencia hacia la expansión de las indicaciones para las que el VBAC puede ser apropiado. Entre éstas se incluyen cesáreas previas, cicatriz uterina desconocida, presentación pelviana, gestación gemelar, embarazo postérmino y sospecha de macrosomía. Se recomendó, y nosotros estamos de acuerdo, que se acepte el estudio de rutina del riesgo de resultados adversos antes del VBAC en estas circustancias.

Esterilización electiva. El deseo de esterilización definitiva no es una indicación de operación en una mujer con cesárea previa, debido a que la morbilidad del parto vaginal y de la ligadura posparto es bastante menor que la de la cesárea repetida.

OXITOCINA Y ANALGESIA EPIDURAL. El uso de oxitocina para inducir o conducir el trabajo de parto se asoció con rupturas uterinas en mujeres con cesáreas previas. Turner (1997) observó que 13 de 15 mujeres con rupturas uterinas atendidas en el Coombe Hospital en Dublin entre 1982 y 1991 tenían antecedentes de cesáreas y habían recibido un agente oxitócico, en general para inducir el trabajo de parto. En cambio, en este hospital, el uso cauteloso de la oxitocina intravenosa para conducir el trabajo de parto en mujeres con cesárea previa se asoció con poca frecuencia con rupturas uterinas. Zelop y col. analizaron las rupturas uterinas en Bringharn y en el Women’s Hospital después de inducir o de conducir el trabajo de parto en mujeres con cesárea previa. Se observó ruptura uterina en el 2,3% de las mujeres con inducción, en comparación con el 1 y el 0,4% de las que se condujeron o cuyo trabajo de parto fue espontáneo, respectivamente. Estos autores hicieron hincapié en la precaución que debía tenerse en el uso de oxitocina para el trabajo de parto en mujeres con cesáreas previas. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomendó un monitoreo cercano de la paciente cuando se usaba la oxitocina o el gel de prostaglandinas en las mujeres con cesáreas previas sometidas a trabajo de parto. En el pasado se temía que la analgesia epidural pudiera enmascarar el dolor de la ruptura uterina. Sin embargo, en la actualidad menos del 10% de las dehiscencias de la cicatriz uterina sufre dolor y sangrado, y las desaceleraciones de la frecuencia cardíaca fetal son el signo más constante en este acontecimiento (Flamm y col., 1990>. Varios trabajos comprueban la seguridad de la analgesia epidural conducida en forma apropiada.

EVALUACIÓN DE LA CICATRIZ. Aunque algunos obstetras comprueban la integridad de la cicatriz de rutina por medio de la palpación luego del parto vaginal exitoso, otros creen que esta exploración es innecesaria. En la actualidad no se sabe qué efecto tiene documentar una cicatriz asintomática sobre la reproducción posterior o sobre la vía del parto. Sin embargo, hay acuerdo general acerca de que se debe corregir por vía quirúrgica una dehiscencia de cicatriz sólo si aparece un sangrado significativo. Las dehiscencias asintomáticas no suelen requerir laparotomía exporadora ni reparación.

CESÁREA ELECTIVA REPETIDA. Si se elige repetir la cesárea, es esencial que se logre la

madurez fetal antes de la cesárea electiva. El American College of Obstetricians and Gynecologists (199 1/1995) estableció guías para saber cuándo realizar una operación electiva. De acuerdo con estos criterios, la cesárea electiva debe considerarse a las 39 semanas o después si se cumple alguno de los criterios para planificar la cesárea electiva repetida. En todos ¡os de- más casos, debe documentarse la madurez pulmonar Fetal por medio de un análisis del líquido amniótico antes de realizar la cesárea electiva. Por otro lado, se puede esperar el trabajo de parto.

DISTOCIA DEL TRABAJO DE PARTO. Esta es la indicación más frecuente para la primera cesárea en los Estados Unidos. Sin embargo, es difícil realizar un análisis acerca de la distocia del trabajo de parto, debido a la heterogeneidad inherente a esta afección. De acuerdo con Notzon y col., ¡hay 15 códigos ICD-9 distintos para describir la cesárea debido a distocia del trabajo de parto! Hay términos descriptivos que varían desde las definiciones más precisas de Friedman —detención secundaria de la dilatación, detención del descenso— hasta los términos más ambiguos y utilizados, como desproporción cefalopelviana y falta de progresión. No tiene sentido clasificar la cesárea que se produjo tras 8 horas de contracciones con 3 cm de dilatación como una “falta de progresión”, en la misma categoría que una mujer que se somete a cesárea debido a una detención en el descenso tras 3 horas de pujos en el segundo estadio con contracciones uterinas de 300 unidades Montevideo.

DISTRES FETAL. En los años 70 se observó el desarrollo del monitoreo electrónico de la frecuencia cardíaca fetal así como de las descripciones elegantes de varios patrones de frecuencia cardíaca fetal, y su asociación con la oxigenación y el estado ácido-base fetal. Estas observaciones crearon esperanzas acerca de que el reconocimiento amplio de varios parámetros sutiles de la “insuficiencia uteroplacentaria” y la cesárea oportuna permitirían al obstetra evitar las malformaciones neurológicas infantiles, entre las que se incluyen la parálisis cerebral. Pronto se reconocieron varios patrones sutiles, que se consideraron fundamentales para diagnosticar el “distrés fetal” y para evitar el daño neurológico, a pesar de la poca especificidad relativa para predecir un recién nacido anormal, de la falta de fundamentos científicos para definir un estado ácido-base neonatal “normal” o “anormal”, y del desacuerdo amplio entre los expertos con respecto a la interpretación de la frecuencia cardíaca fetal. Luego, se estableció en forma adecuada que las conductas tomadas debido a un monitoreo electrónico no reducían la parálisis cerebral ni mejoraban cualquier tasa neonatal mensurable en comparación con la auscultación de la frecuencia cardíaca fetal intermitente. Scheller y Nelson, por medio de un informe del National Institutes of Health, y Lien y col., presentaron información específica que descartaba cualquier asociación entre la cesárea y la parálisis cerebral o las convulsiones. El American College of Obstetricians and Gynecologists recomendó que un centro de cuidado obstétrico tuviera la capacidad de iniciar una cesárea en no más de 30 minutos tras tomar la decisión. Es frecuente malinterpretar estas guías. No hay un estándar de cuidado reconocido en el nivel nacional que codifique un intervalo de tiempo aceptable para realizar la cesárea. En la mayor parte de los casos, ésta no es necesaria dentro de este encuadre de 30 minutos. En realidad, Chauchan y col. comunicaron que la falla para lograr un tiempo de menos de 30 minutos entre la incisión y la decisión no se asociaba con un impacto negativo sobre el resultado neonatal. En muchos casos de detención del trabajo de parto, la cesárea oportuna en general requerirá un intervalo que excederá en grado considerable los 30 minutos. Por otro lado, cuando se enfrenta un deterioro agudo y catastrófico de la salud fetal, debe indicarse la cesárea tan

pronto como sea posible, y cualquier demora sería inapropiada.

PRESENTACIÓN PELVIANA. Los fetos con presentación pelviana tienen mayor riesgo de prolapso de cordón y de retención de cabeza si nacen por vía vaginal, en comparación con los de presentación cefálica. Sin embargo, los trabajos prospectivos aleatorizados sugieren que algunos fetos en pelviana pueden nacer por vía vaginal con un riesgo mínimo, si se seleccionan bien. Las indicaciones de cesárea versus parto vaginal se evalúan en el capítulo 22. Es evidente que tanto la preocupación por el daflo fetal como la poca frecuencia con la que los fetos en pelviana reúnen los criterios para incluirse en un trabajo de parto, hacen que sea poco probable que se reduzca la tasa de cesárea en forma significativa debido a una opinión más liberal acerca del parto vaginal en pelviana.

MÉTODOS PARA DISMINUIR LAS TASAS DE CESÁREA. Varios investigadores documentaron la posibilidad de lograr reducciones significativas en las tasas de cesárea institucionales, sin aumentar la morbilidad ni la mortalidad perinatal. Los programas que tienden a reducir las cesáreas Innecesarias suelen concentrarse en esfuerzos educativos y en la revisión de pares, en el estímulo a la realización de trabajos de parto luego de cesáreas transversales previas, y en destinar las cesáreas para las distocias del trabajo de parto en las mujeres que reúnan los criterios definidos.

MORTALIDAD Y MORBILIDAD EN LA MADRE. En los Estados Unidos, la muerte de la madre asociada al parto por cesárea es rara. En 1980, Frigoletto y col. comunicaron una serie de 10.000 cesáreas consecutivas sin muertes maternas. En 1988 Sachs y col. observaron sólo 7 muertes maternas como resultado directo de nacimientos por cesárea en más de 121.000 casos entre 1976 y 1984. En 1990, Lilford y col., aunque documentaron un riesgo relativo de mortalidad materna asociado al parto por cesárea 7 veces mayor, observaron que la mayor parte de las muertes se asociaron con procedimientos complicados y no electivos. De hecho, el riesgo relativo de muerte de las cesáreas con anestesia epidural en realidad resultó menor que el de los partos vaginales. Yoles y Maschiach revisaron todos los partos en Israel entre 1984 y 1992, y, como se observa en el cuadro 23-6, la mayor mortalidad materna asociada con el parto por ce- sárea fue atribuible a procedimientos de emergencia y no a las operaciones electivas. No hay duda de que la morbilidad materna aumenta dramáticamente con la cesárea, comparada con el parto vaginal. Las causas principales son endomiometritis, hemorragia, infección urinaria y tromhoemholismo. La morbilidad asociada con la cesárea aumenta dramáticamente en las mujeres obesas. Estos factores, así como el aumento del tiempo de recuperación que se asocia con las cesáreas, generan un incremento de dos veces en el costo de la cesárea con respecto al del parto vaginal.

TRAUMATISMOS DEL PARTO. Aunque a veces se realizan cesáreas en casos de presentaciones anómalas o si hay un tamaño fetal excesivo conocido para evitar un traumatismo en el parto, no es correcto interpretar que la cesárea ofrece garantías contra estas lesiones. Varios informes comprueban la aparición de parálisis de Erb, fracturas de cráneo y de huesos largos en niños que nacieron por cesárea.

TECNICAS PARA EL PARTO POR CESÁREA

INCISIONES ABDOMINALES

INCISIÓN VERTICAL. La incisión mediana infraumhilical se efectúa más rápido. Debe tener el largo suficiente para que el niño salga sin dificultad. Por lo tanto, su longitud debería corresponderse con el peso fetal estimado. Debe realizarse la disección con bisturí hasta el nivel de la cubierta del recto anterior, que se libera de la grasa subcutánea hasta exponer una banda de fascia de 2 cm de ancho en la línea media. Algunos cirujanos prefieren incidir la cubierta del recto con el bisturí en todo el largo de la incisión de la fascia. Otros prefieren realizar una pequeña abertura y, luego, incidir la cubierta facial con tijeras. Se separan el recto y los músculos piramidales en la línea media por una disección aguda y roma para exponer la fascia transversalis y el peritoneo. Se diseca con cuidado la fascia transversalis y la grasa preperitoneal hasta alcanzar el peritoneo subyacente. El peritoneo que se encuentra en el límite superior de la incisión debe abrirse con cuidado. Algunos cirujanos elevan el peritoneo con dos pinzas de hemostasia ubicadas con 2 cm de separación entre sí. Luego, se observa y se palpa la capa elevada de peritoneo entre las pinzas, para asegurar que el epiplón, el intestino o la vejiga, no estén cerca. En las mujeres que tienen antecedentes de cirugías intraabdominales previas, entre las que se incluye la cesárea, el epiplón o el intestino puede estar adherido a la superficie interna del peritoneo. Se incide el peritoneo por arriba del polo superior de la incisión y hacia abajo justo por encima de la reflexión peritoneal sobre la vejiga.

INCISIONES TRANSVERSALES. Mediante la incisión de Pfannenstiel modificada, la piel y el tejido subcutáneo se cortan por medio de una incisión transversal más baja y que forma una curva suave. La incisión se realiza sobre la línea de inserción del vello pubiano, y se extiende un poco hacia los límites laterales de los músculos rectos. Luego de que el tejido subcutáneo se separó de la fascia subyacente 1 cm más o menos de cada lado, se incide la fascia en forma transversal, en todo el largo de la incisión. Se toman los bordes superior e inferior de la fascia con pinzas adecuadas y luego el ayudante los eleva, mientras que el operador separa la cubierta fascial de los músculos rectos subyacentes mediante disección roma con el mango del bisturí. Deben clampearse, cortarse y Iigarse los vasos sanguíneos que pasan entre los músculos y la fascia. Es muy importante la hemostasia meticulosa. Se separa la fascia tan cerca del ombligo como se requiera para permitir una incisión longitudinal en la línea media del peritoneo, que sea adecuada. Luego se separan los músculos rectos en la línea media para exponer el peritoneo subyacente. Se abre el peritoneo como se explicó antes. El cierre por planos se realiza del mismo modo que en las incisiones verticales de la piel. La ventaja cosmética de la incisión transversal de la piel es evidente. Mientras que la mayoría cree que la incisión es más gruesa y tiene menos posibilidades de producir una dehiscencia, Hendrix y col. aportaron evidencias en las que no apoyan esto último. Hay algunas desventajas en su utilización. En ciertas mujeres, la exposición del útero gestante y sus apéndices no es tan buena como en la incisión vertical. Cuando se necesita más espacio, puede extenderse la incisión vertical con rapidez, alrededor y por encima del ombligo, mientras que la incisión de Pfannenstiel no puede extenderse. Si la mujer es obesa, el campo operatorio se restringe aun más. En términos de morbilidad, no es apropiado comparar la incisión vertical, que a veces se realiza bajo condiciones adversas, con la incisión transversal, que suele realizarse bajo

circunstancias más favorables. Cuando se trata de cesáreas repetidas, es importante destacar que es probable que el reingreso a través de una incisión de Pfannenstiel sea más largo debido a la cicatrización. Cuando se desea una incisión transversal y se requiere más espacio, la incisión de Maylard es una opción segura. En este caso los músculos rectos se seccionan mediante tijeras o bisturí. Esta incisión también puede ser útil en especial en mujeres con una cicatrización significativa por incisiones de Pfannenstiel previas. En el trabajo de Ayers y Morley, la longitud media de la incisión fue de 18,3 cm en la incisión de Maylard, en comparación con 14 cm en la Pfannenstiel.

INCISIONES UTERINAS. Las llamadas incisiones clásicas de la cesárea, que corresponden a una incisión vertical en el cuerpo del útero por encima del segmento uterino inferior, y que llegan al fondo del útero, se usan poco en la actualidad. La mayor parte de las veces, la incisión se realiza en el segmento uterino inferior en forma transversal, o, con menos frecuencia, en forma vertical. La incisión transversal en el segmento inferior tiene la ventaja de requerir sólo una escasa disección de la vejiga del miometrio subyacente. Si la incisión se extiende hacia los costados, puede provocarse una laceración que involucre uno o ambos vasos uterinos. La incisión vertical baja puede extenderse hacia arriba para que, en las circunstancias en las que se requiere más espacio, pueda realizarse en el cuerpo del útero. Se necesita una disección más extensa de la vejiga, para mantener la incisión vertical dentro del segmento uterino inferior. Más aun, si la incisión vertical se extiende hacia abajo, puede desgarrar el cérvix dentro de la vagina, e involucrar la vejiga. Es importante conocer que una incisión vertical que se extiende en el miometrio superior puede generar una ruptura en un siguiente embarazo con mayor frecuencia que la incisión transversal, en especial durante el trabajo de parto. La incisión transversal en el segmento uterino inferior es la operación de elección para una presentación cefálica. En general, la incisión transversal:

1. Es más fácil de reparar. 2. Se ubica en un sitio que se suele romper con menor frecuencia debido a la salida del feto hacia la cavidad abdominal durante un embarazo posterior. 3. No promueve adherencias de los intestinos o del epiplón con la línea de la incisión.

TÉCNICA PARA LA INCISIÓN TRANSVERSAL EN LA CESÁREA. En general, el útero suele hallarse dextrorrotado, de modo tal que el ligamento redondo izquierdo es más anterior y está más cerca de la línea media que el derecho. Cuando hay meconio espeso o líquido amniótico infectado, algunos operadores prefieren colocar una compresa de laparotomía húmeda en cada gotera peritoneal lateral, para absorber el líquido y la sangre que escapan del útero abierto. En los casos típicos, la reflexión bastante laxa de la vejiga y del segmento uterino inferior anterior subyacente se levantan con pinzas en la línea media, y se inciden con bisturí o tijeras. Se insertan las tijeras entre la serosa y el miometrio del segmento uterino inferior y se hace presión lateral desde la línea media, mientras que se abren las ramas de la tijera en forma parcial e intermitente, para separar una banda de serosa de 2 cm de ancho, que luego se incide. Una vez que se alcanza cada uno de los límites laterales de cada lado, se colocan las tijeras en un sentido un poco más cefálico. Se eleva el colgajo inferior de peritoneo y se separa la vejiga del miome- trio subyacente con suavidad mediante disección roma o aguda. En general, la separación de la vejiga no debería exceder los 5 cm de profundidad, y suele ser menor. Es posible que, en

especial con un cérvix borrado y dilatado, la disección hacia abajo sea tan profunda que ex ponga e ingrese en forma inadvertida en la vagina, en lugar de hacerlo en el segmento uterino inferior. Se abre el útero a través del segmento uterino inferior alrededor de 1 cm por debajo del borde superior de la reflexión peritoneal. Es importante ubicar la incisión uterina bastante más arriba en las mujeres con dilatación cervical avanzada o completa para minimizar la extensión lateral de la incisión en las arterias uterinas. Puede realizarse la incisión uterina por medio de varias técnicas. Cada una se inicia mediante la incisión con bisturí del segmento uterino inferior expuesto, en sentido transversal por 1 o 2 cm en el punto medio entre los límites últimos. Esto debe realizarse con cuidado, para cortar toda la pared uterina, pero no tan profundo como para lastimar al feto subyacente. Puede ser útil el ingreso romo cuidadoso por medio de pinzas de hemostasia para separar el músculo. Una vez que el útero se abrió, puede extenderse la incisión por medio del corte lateral y luego hacia arriba con tijeras. Otra opción, cuando el segmento uterino inferior es delgado, es que la incisión para el ingreso se extienda mediante una presión simple hacia arriba y afuera ejercida con cada dedo índice. Rodríguez y col. demostraron que las extensiones romas y las agudas de la incisión uterina inicial son equivalentes en términos de seguridad y de complicaciones posoperatorias. Es muy importante realizar la incisión uterina lo suficientemente grande como para permitir la salida de la cabeza y del tronco del feto sin desgarrarla ni tener que cortar las arterias y las venas uterinas que corren a lo largo de los límites laterales del útero. Si se encuentra la placenta en la línea de incisión, debe rechazarse o incidirse. Cuando se incide la placenta, la hemorragia fetal puede ser severa, y, en consecuencia, debería clampearse el cordón tan pronto como sea posible en estos casos.

NACIMIENTO DEL NIÑO. Si la presentación es cefálica, se desliza una mano dentro de la cavidad uterina entre la sínfisis y la cabeza fetal, y la cabeza se eleva con los dedos y la palma con suavidad, a través de la incisión, con la ayuda de una presión fúndica transabdominal suave. Luego de un trabajo de parto prolongado en la desproporción céfalopelviana, la cabeza fetal puede haber entrado con bastante firmeza dentro del canal de parto. Un ayudante que realice una presión desde la vagina hacia arriba ayudará a sacar la cabeza del canal de parto y permitir su salida por encima de la sínfisis. Para minimizar la aspiración fetal de líquido amniótico y de sus contenidos, se aspiran las narinas y la boca expuestas mediante una jeringa, antes de desprender el tórax. Luego se desprenden los hombros mediante una tracción suave y una presión fúndica. Luego, el resto del cuerpo sale con facilidad. En cuanto se desprenden los hombros, se coloca una infusión de alrededor de 20 unidades de oxitocina por litro, que ingrese a una velocidad rápida de 10 mL/mm, hasta que el útero se contraiga en forma satisfactoria, luego de lo cual puede reducirse la velocidad. Se evitan las dosis en bolo de 5 a 10 unidades, porque se asocian con hipotensión. Se clampea el cordón con el niño en el nivel de la pared abdominal, y se entrega el niño al miembro del equipo que realizará las acciones de reanimación, si son necesarias. Si el feto no se encuentra en presentación cefálica, o si hay varios fetos, o un feto muy inmaduro en una mujer que no tuvo trabajo de parto, a veces una incisión vertical sobre el segmento uterino inferior resulta más ventajosa. Deben distinguirse con cuidado las piernas de los brazos fetales, para evitar la extracción prematura de un brazo y el desprendimiento dificultoso del resto del feto. Se observa la incisión uterina en busca de cualquier sitio con gran sangrado. De existir,

debería clampearse con rapidez mediante pinzas de Pennington o de aro, o con instrumentos similares. La mayor parte de los cirujanos recomienda que se remueva la placenta con rapidez y en forma manual, a no ser que se desprenda en forma espontánea. El masaje fúndico, que debe comenzarse tan pronto como se desprenda el feto, reduce el sangrado y acelera el desprendimiento de la placenta. Mediante un trabajo aleatorizado, Lasley y col. hallaron un aumento significativo en dos veces de la tasa de infección posoperatoria si se comparaba el desprendimiento manual de la placenta, con el espontáneo. Algunos obstetras prefieren la expresión manual de la placenta por medio de la manipulación uterina externa, pero se demostró que esto no era superior que la remoción manual. Las recomendaciones de las Guidelines for Perintal Care sugieren que todos los nacimientos requieren atención de personal capacitado para reanimar al recién nacido. No hay recomendaciones específicas para las cesáreas. En muchas instituciones, el estándar para el cuidado exige a los pediatras que atiendan todas las cesáreas más allá del riesgo fetal, mientras que las enfermeras deberían recibir sólo a los recién nacidos de bajo riesgo en partos vaginales. Jacob y Phenninger compararon 834 cesáreas con 834 partos vaginales de bajo riesgo. Llegaron a la conclusión de que las cesáreas repetidas y las producidas por distocia sin alteraciones en la frecuencia cardíaca fetal, y realizadas con anestesia regional, no necesitan un pediatra para el raro caso de un recién nacido que necesite reanimación. En el Parkland Hospital, las enfermeras para pediatría reciben a los niños en las cesáreas programadas no complicadas.

REPARACIÓN DEL ÚTERO. Luego del desprendimiento de la placenta, debe levantarse el útero por sobre la pared abdominal y cubrirse el fondo mediante una compresa de laparotomía húmeda. Aunque algunos médicos prefieren evitar este último paso, la exteriorización del útero suele tener ventajas que superan las desventajas. Puede reconocerse con rapidez un útero relajado y atónico para aplicar un masaje. La incisión y los puntos sangrantes se observan y se reparan con más facilidad, en especial si se produjeron extensiones laterales. La exposición anexial es superior y, por lo tanto, la esterilización tubaria es más sencilla. La desventaja principal es la incomodidad y los vómitos que pueden producirse debido a la tracción sobre una mujer que recibió analgesia espinal o epidural. La morbilidad febril y la pérdida de sangre parecen no aumentar en las mujeres que se someten a exteriorización del útero antes de repararlo. En forma inmediata tras el parto y después de la inspección de la placenta, se revisa la cavidad uterina y se limpia con una compresa de gasa para eliminar las membranas remanentes, el vérnix, los coágulos y otros detritos. Se examinan con cuidado los labios superior e inferior y cada ángulo de la incisión uterina, en busca de vasos sangrantes. El labio inferior, que está formado por el segmento uterino inferior adelgadazo, puede ser tan delgado que se pierda en forma inadvertida. Al mismo tiempo, la pared posterior del segmento uterino inferior puede engancharse hacia adelante de modo que se confunda con el labio inferior de la incisión. La incisión uterina se cierra con uno o dos planos de su-tora continua absorbible 0 o 1. Es tradicional utilizar sutura cromada, pero algunos prefieren suturas sintéticas no reabsorbibles. Se revisaron los resultados de 537 mujeres, de las cuales 237 tuvieron una sutura cromada para cerrar el útero y 302, Vicryl para el cierre. Se observó un aumento de casi cuatro veces en la dehiscencia posterior de la cicatriz en el grupo del Vycril (4,6% versus 1,2%). Por medio de su revisión, Bivins y Gallup recomendaron el cierre del útero en un plano. Hauth y col. aleatorizaron 906 mujeres hacia el cierre en uno o dos planos con sutura crómica 1-0. El cierre con una sutura continua en un plano requiere un tiempo operativo menor y menos suturas

uterinas hemostáticas. Por medio de un informe de 164 mujeres que tuvieron sus partos, el tipo de cierre del útero no afectó en grado significativo el embarazo posterior. Los vasos grandes que se clampean en forma individual se ligan mejor mediante suturas. Algunos médicos expresaron su preocupación acerca de que las suturas que atraviesan la decidua puedan producir endometriosis en la cicatriz, aunque ésta es una complicación infrecuente. La sutura inicial se coloca justo por debajo de uno de los ángulos de la incisión. Luego se realiza una sutura tipo cierre continuo, en la que cada punto debe penetrar en todo el grosor del miometrio. Es importante seleccionar con cuidado la ubicación de cada punto y evitar la retirada de la aguja una vez que penetró el miometrio. Esto minimiza la perforación de los vasos no ligados y el sangrado consecuente. Se continúa la sutura de cierre corrido hasta un poco más allá del ángulo opuesto de la incisión. En especial, cuando el segmento inferior es delgado, la aproximación satisfactoria de los extremos de corte suele obtenerse con un plano de sutura. Si no se logra la aproximación mediante un cierre continuo en un plano, o si persiste el sangrado, puede ubicarse un segundo plano de sutura para lograr la aproximación y la hemostasia, o pueden asegurarse los sitios de sangrado individuales mediante puntos en ocho o de colchonero. Luego de que se logró la hemostasia por el cierre del útero, en el pasado se aproximaban los bordes de la serosa que cubre el útero y la vejiga mediante una sutura de catgut cromado continuo 2-0. Luego de su revisión, Bivins y Gallup estuvieron a favor de no cerrar el peritoneo. Los trabajos mostraron una necesidad menor de analgesia posoperatoria y un retorno más pronto del tránsito intestinal cuando se dejan abiertos tanto el peritoneo visceral como el parietal. Esto no aumenta la formación de adherencias. Si debe realizarse una esterilización tubaria, se efectúa ahora. La salpingectomía parcial mediosegmentaria, tiene una tasa baja de malos resultados.

CIERRE ABDOMINAL. Deben removerse todas las compresas, y se vacían las goteras y los fondos de saco de la sangre y del líquido amniótico, mediante succión suave. Si se utiliza anestesia general, los órganos abdominales superiores pueden palparse en forma sistemática. Sin embargo, cuando se utiliza analgesia de conducción, esto

puede producir una incomodidad considerable. Luego de que se cuentan las gasas y los instrumentos, y su número es correcto, se cierra la incisión abdominal. Muchos no aproximan los bordes del peritoneo. A medida que se cierra cada plano, se localizan los sitios sangrantes, se clampean y se ligan. Se deja que los músculos rectos caigan en su posición, y se confirma que la hemostasia sea adecuada en el espacio subfascial. Se cierra la fascia del recto subyacente, ya sea mediante suturas no reabsorbibles interrumpidas número O que se colocan laterales a los bordes de la fascia, y con no más de 1 cm de separación entre sí, o por medio de suturas continuas no herméticas de un material absorbible de larga duración o de tipo permanente. El tejido subcutáneo no suele requerir un cierre separado si tiene 2 cm o menos de espesor, y la piel puede cerrarse mediante una sutura vertical de colchonero con seda 3-0 o 4-0, con suturas equivalentes o con clips para piel. Si hay más tejido adiposo, o si se utilizan clips o cierres subcuticulares, unos pocos puntos simples con catgut 3-O obliterarán el espacio muerto y reducirán la tensión sobre los bordes de la piel. Por medio de un trabajo prospectivo aleatorizado de más de 1.400 mujeres que se sometieron a cesárea, Bothman y col. comunicaron un descenso significativo en la frecuencia de dehiscencia superficial de la herida cuando se aproximaban las capas subcutáneas. Naumann y col. confirmaron esto por medio de un trabajo similar.

TÉCNICA DE LA INCISIÓN CLÁSICA EN LA CESÁREA. A veces, es necesario utilizar una incisión clásica para el parto. Algunas indicaciones de ésta son:

  • 1. Si no puede exponerse el segmento uterino inferior o no puede ingresarse con seguridad debido a que la vejiga está adherida en forma densa con motivo de una cirugía anterior, o si un mioma ocupa el segmento uterino inferior, o si hay un carcinoma invasor de cérvix.

  • 2. Cuando el feto es grande y está en situación transversa, en especial si las membranas están rotas y el hombro se introdujo dentro del canal de parto.

  • 3. En algunos casos de placenta previa con implantación anterior.

  • 4. En algunos casos de fetos muy pequeños, en especial si están en presentación pelviana, en la que el segmento inferior no se formó ni adelgazo.

  • 5. En algunos casos de obesidad materna excesiva, en las que sólo se puede acceder con facilidad a la parte superior del útero.

INCISIÓN UTERINA. La incisión uterina vertical se inicia con el bisturí, tan abajo como sea posible, pero por encima del nivel de la vejiga adherida. Una vez que se logró espacio suficiente con el bisturí, se extiende la incisión hacia el extremo cefálico, mediante tijeras fuertes, hasta que sea lo suficientemente larga para permitir la salida del feto. Se suelen encontrar numerosos vasos que sangran en forma profusa dentro del miometrio. Una vez que se removió el feto, pueden clampearse y ligarse los vasos con sutura de catgut cromado. Luego del nacimiento del niño, el manejo es el que se describió.

REPARACIÓN UTERINA. Un método utiliza un plano continuo de catgut cromado O o 1, para aproximar las mitades internas de la incisión. La mitad externa de la in cisión uterina se cierra luego con una sutura similar, ya sea mediante un punto continuo o con puntos en ocho. No deberían realizarse trayectos innecesarios con la aguja para que no se perforen los vasos miometriales y se produzca una hemorragia o un hematoma. Para lograr una buena aproximación y evitar que la sutura desgarre el miometrio, es útil que un

ayudante comprima el miometrio de cada lado de la herida hacia el interior, cada vez que se coloca y se anuda un punto. Silos bordes de la serosa uterina no se aproximaron, deben untrse mediante un catgut cromado 2-0 continuo. Se completa la operación como se describió antes.

CESÁREA EXTRAPERITONEAL. A comienzos del siglo xx, Frank y Latzko recomendaron la cesárea extraperitoneal en lugar de la histerectomía en la cesárea, como método para manejar los embarazos con contenidos uterinos infectados. El objetivo de la operación era abrir el útero fuera del peritoneo mediante la disección a través del espacio de Retzius y, luego, a lo largo de una de las caras y por debajo de la vejiga, hasta alcanzar el segmento uterino inferior. El entusiasmo por este procedimiento fue transitorio, es probable que en parte debido a la disponibilidad de gran cantidad de agentes antimicrobianos efectivos.

CESÁREA POST MORTEM. A veces, debe realizar-se la cesárea en una mujer que recién falleció o que está por morir de un momento a otro. El resultado satisfactorio en el niño en este tipo de situaciones depende de:

  • 1. La anticipación, si es posible, de la muerte de la madre.

  • 2. La edad gestacional del feto.

  • 3. La disponibilidad del personal y de un equipo apropiado.

  • 4. La disponibilidad de ventilación perimortem y de masaje cardíaco a la madre.

  • 5. Parto rápido y reanimación neonatal efectiva.

Aunque pocos niños sobrevivieron sin compromiso físico o intelectual aparentes, la mayor parte no es tan afortunada. Tanto Katz y col. como Clark y col. acentuaron la necesidad de una cesárea inmediata, una vez que se diagnosticó el paro cardíaco materno, si puede mejorarse el resultado neonatal. En estos casos, es poco probable que la cesárea afecte en forma desfavorable el pronóstico de la madre; en realidad, sólo el 10% de los pacientes que presentan paros cardíacos en hospitales sobrevivirán para salir del hospital. Lamentablemente, incluso cuando se realiza un manejo ideal, el paro cardíaco en la madre suele producir la supervivencia de niños con discapacidades neurológicas. Field y col. comunicaron el nacimiento exitoso por medio de cesárea de un niño cuya madre, aunque con muerte cerebral, se mantuvo durante 10 semanas por medio de apoyo vital, para lograr la maduración fetal.

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS. La morbilidad luego de la cesárea recibe influencias de las circunstancias en las que se efectúa el procedimeinto. McMahon y col., por medio de su análisis de mujeres con cesáreas previas, comunicaron la incidencia de complicaciones en mujeres que tuvieron sus partos de esta manera por elección, en comparación con las que tuvieron una cesárea después de un trabajo de parto que no pudo terminar en parto vaginal. Entre las complicaciones posibles, se incluyeron histerectomía, daño de estructuras pelvianas durante la operación, además de infecciones y de la necesidad de transfundir. La incidencia de algunas de estas morbilidades pudo aumentar debido a ruptura uterina, ya que el trabajo sólo incluyó a las mujeres con cesáreas previas. Rajasekar y Hall estudiaron las lesiones vesicales y ureterales en forma específica. La incidencia de laceración vesical al momento de la cesárea fue de 1,4 por cada 1 .000 procedimientos, y la

de daño ureteral, fue de O,3%~. Mientras que la lesión vesical fue inmediata, el diagnóstico de lesión ureteral se demoró en algunos casos. Lyndon-Rochelle y col. (2000) evaluaron la rehospitalización dentro de los 60 días luego de la cesárea en 54.074 mujeres en el estado de Washington. Compararon esto con 142.768 mujeres que tuvieron partos por vía vaginal, la rehospitalización aumentó en grado significativo en las mujeres con cesáreas. Los autores calcularon el riesgo de rehospitalización en mujeres con cesáreas y que egresaron del hospital antes de los 3 días, entre los 3 y los 5 días y después de los 6 días tras la operación. El riesgo de re- hospitalización disminuyó en grado significativo en las mujeres que egresaron entre 3 y 5 días luego de la cesárea, en comparación con los egresos más tempranos, lo cual sugiere que este intervalo sería el óptimo. La fascitis necrosante es una complicación infrecuente pero seria de las cesáreas. Goepfert y col. identificaron nueve mujeres con esta patología sobre la base de la identificación de fascia necrótica en individuos con fiebre que se sometían a desbridamiento postcesárea de una herida. La incidencia aproximada fue de 2 por cada 1.000 partos. Las fascitis se diagnosticaron lO días después de la cesárea en promedio, y estas infecciones fueron poli- microbianas. Una mujer murió por sepsis.

de daño ureteral, fue de O,3%~. Mientras que la lesión vesical fue inmediata, el diagnóstico de
de daño ureteral, fue de O,3%~. Mientras que la lesión vesical fue inmediata, el diagnóstico de

CUESTIONARIO DE VALORACIÓN DE PELVIS Y CESÁREA

  • 1. La pelvis verdadera se encuentra:

    • a) Sobre la línea terminal

    • b) Por arriba de la línea terminal

    • c) Debajo de la línea terminal

    • d) A nivel de las últimas vértebras lumbares

    • e) A nivel de las fosas iliacas

  • 2. La pared anterior en el nivel de la sínfisis pubiana mide:

    • a) 7 cm y su pared posterior 20 cm

    • b) 10 cm y su pared posterior 5 cm

    • c) 5 cm y su pared posterior 10 cm

    • d) 30 cm y su pared posterior 20 cm

    • e) 2 cm y su pared posterior 10 cm

  • 3. El diámetro anteroposterior del estrecho inferior de la pelvis mide

    • a) 9.5 – 11.5 cm

    • b) 7 – 9.5 cm

    • c) 5.5 – 6 cm

    • d) 8 – 20 cm

    • e) 10 – 15 cm

  • 4. Cual es la pelvis que predomina en la mujer mexicana:

    • a) Antropoide

    • b) Ginecoide

    • c) Platinoide

    • d) Androide

    • e) Gineco-antropoide

  • 5. Normalmente el conjugado obstétrico es mayor de:

    • a) 10 cm

    • b) 20 cm

    • c) 15 cm

    • d) 11 cm

    • e) 13 cm

  • 6. En la pelvis ginecoide:

    • a) Son del mismo tamaño los diámetros transversal y anteroposterior

    • b) Es mayor el anteroposterior

    • c) Es menor el anteroposterior

    • d) Es menor el transversal

    • e) Es mayor el transversal

  • 7.

    Cual es la variación diagonal:

    de longitud entre el conjugado obstétrico y el conjugado

    • a) 1 – 5 cm

    • b) 0.5 – 2 cm

    • c) 2 – 10 cm

    • d) 2 – 10 cm

    • e) 3 – 4 cm

    • 8. La relajación de las articulaciones de la pelvis en que trimestre se llevan a cabo principalmente:

      • a) 1er. trimestre

      • b) 2do. trimestre

      • c) 1er. y 2do. trimestres

      • d) 3er. trimestre

      • e) 2do. y 3er. trimestres

  • 9. En la pelvis platipeloide:

    • a) Es mayor el diámetro transverso

    • b) Son iguales los diámetros transverso y anteroposterior

    • c) Es menor el diámetro transverso

    • d) Es mayor el diámetro anteroposterior

    • e) Ninguna de las anteriores

    • 10. En la pelvis antropoide:

      • a) Es mayor el diámetro transverso

      • b) Son iguales los diámetros transverso y anteroposterior

      • c) Es menor el diámetro transverso

      • d) Es mayor el diámetro anteroposterior

      • e) Ninguna de las anteriores

  • 11. En la pelvis androide:

    • a) Es mayor el diámetro transverso

    • b) Son iguales los diámetros transverso y anteroposterior

    • c) Es menor el diámetro transverso

    • d) Es mayor el diámetro anteroposterior

    • e) Ninguna de las anteriores

  • 12. Cual de los tipos de pelvis es la menos frecuente:

    • a) Antropoide

    • b) Ginecoide

    • c) Platinoide

    • d) Androide

    • e) Gineco-antropoide

  • 13. La principal causa de indicación de cesárea es:

    • a) Electiva

    • b) Cesárea previa

    • c) Distrés fetal

    • d) Presentación pélvica

    • e) Falta de trabajo de parto

    • 14. Son candidatos para parto vía vaginal después de cesárea anterior los siguientes excepto:

      • a) Una o dos cesáreas segmentarias previas

      • b) Pelvis adecuada por clínica

      • c) Sin otras cicatríces o rupturas previas

      • d) Disponibilidad de anestesia y personal de cesárea

      • e) Ruptura previa uterina

  • 15. Según las tasas de ruptura uterina cual de las incisiones presenta menor incidencia:

    • a) Clásica

    • b) Con forma de T

    • c) Vertical baja

    • d) Transversal baja

    • e) Ninguna de las anteriores

  • 16. Son indicaciones de cesárea excepto:

    • a) Cesáreas previas

    • b) Distocia del trabajo de parto

    • c) Distrés fetal

    • d) Presentación pélvica

    • e) Ninguna de las anteriores

  • 17. Cual es la incisión más cosmética en piel de cesárea

    • a) Vertical

    • b) Pfannenstiel

    • c) Maylard

    • d) Oblicua

    • e) Ninguna de las anteriores

  • 18. Cual es la incisión uterina que se realiza con mayor frecuencia actualmente:

    • a) Kerr

    • b) Kröning

    • c) Vertical

    • d) Oblicua

    • e) Ninguna de las anteriores

  • 19. Porque la incisión transversal en el segmento inferior uterino es la operación de elección:

    • a) Es la fácil de reparar

    • b) Se ubica en un sitio que se suele romper con menor frecuencia

    • c) No promueve adherencias de los intestinos o del epiplón

    • d) Todas las anteriores

    • e) Ninguna de las anteriores

  • 20.

    La administración de oxitocina antes de una cesárea puede provocar:

    • a) Una mejor realización de la misma

    • b) Adherencias intestinales

    • c) Rupturas uterinas

    • d) Lograr una mejor involución uterina postcesárea

    • e) Es inocua y funciona solo como paliativo

    • 21. Con que tipo de sutura se repara el útero:

      • a) Catgut crómico del 5

      • b) Catgut crómico del 4

      • c) Catgut crómico del 3

      • d) Catgut crómico del 2

      • e) Catgut crómico del 1

  • 22. cuando se desprenden los hombros del producto, se coloca una infusión de 20 U/L de oxitocina a una velocidad de 10 mL/min para que:

    • a) Para que se contraiga el útero satisfactoriamente

    • b) Para relajar el útero satisfactoriamente

    • c) Para que se afronten mejor los planos del útero

    • d) Todas las anteriores

    • e) Ninguna de las anteriores

  • 23. La incisión de Maylard es útil para:

    • a) Urgencias

    • b) Cosmética

    • c) Mujeres con cicatrización significativa por incisión de Pfannestiel

    • d) Mujeres con cicatrización significativa por incisión vertical

    • e) Ninguna de las anteriores

  • 24. En la cesárea postmortem el resultado satisfactorio en el niño depende de:

    • a) La anticipación a la muerte de la madre

    • b) La edad gestacional del feto

    • c) Disponibilidad del personal y equipo apropiado

    • d) Parto rápido y reanimación neonatal efectiva

    • e) Todas las anteriores

  • 25. Las complicaciones más frecuentes de una cesárea son:

    • a) Histerectomía

    • b) Daño a estructuras pelvianas

    • c) Infecciones

    • d) Necesidad de transfundir

    • e) Todas las anteriores