Monografias

CARCINOMA MEDULAR DE MAMA

aDRIAN I. GARCIA NUEZ

1 de cada 8 mujeres tendr Cncer de Mama a lo largo de su vida [3]

Factores de riesgo: menarca, menopausia tardia, nulipara, edad avanzada del primer hijo que esto se traduce a una acumulacion de ciclos ovaricos [3] Los 2 genes mas importantes son BRCA1 y BRCA2. [3]

Hormonoterapia a inicio del siglo XIX con Georgeo Beatson que comunica en 1896 resultados de una ooferectomia bilateral en joven con cancer metastasico. [3] El cncer de mama representa un tercio de los cnceres en las mujeres.[2]

El riesgo de cncer de mama cncer aumenta con una historia familiar positiva y el uso de la hormona la terapia.[1]

El cncer de mama puede ser in situ (carcinoma ductal in situ o carcinoma lobular in situ) o invasivos (carcinoma ductal inltrante, carcinoma lobulillar inltrante).[2]

Las modalidades de deteccin estndar para la deteccin de cncer de mama incluyen mamografa anual y el examen fsico.[2]

La expresin de receptores estrgenicos y de la progestestagenos en el nucleo juegan un importante papel en la diferenciacin y el crecimiento del epitelio de mama normal y la respuesta de clulas cancerosas. a la teraputica hormonal. [3]

Stuart W. Harrington de la Clnica de Mayo, demostr el concepto: el compromiso ganglionar axilar es el factor d e pronostico mas importante

l cncer de mama es el cncer ms comn en las mujeres, es la segunda causa de muerte por cncer, y es un importante problema de salud para las mujeres menopusicas. Para las mujeres en los Estados Unidos, el riesgo de desarrollar cncer de mama invasivo es del 12%, por lo tanto, cualquier terapia que reducen o aumentan este riesgo tendr un impacto importante en la salud de la mujer. [1] Los factores de riesgo para el cncer de mama son la edad siendo el mas importante[3], la menarquia temprana, menopausia tarda, antecedentes familiares, y antes enfermedad de mama, incluyendo a pias epiteliales y cncer. Ooforectoma y embarazo a trmino antes de los 30 aos se asocia con un menor riesgo [3]. Muchos de estos factores de riesgo son consistentes con la hiptesis de que la exposicin prolongada de estrgenos aumenta el riesgo de cncer de mama.[3] El riesgo de cncer de mama aumenta con la duracin de la fase reproduc va de la mujer [1]. Aunque la menarquia temprana ha sido reportado en pacientes con cncer de mama, menopausia temprana parece proteger contra el desarrollo de la enfermedad, y tambien con menopausia ar cial, ooforectoma disminuye el riesgo aun ms que la menopausia temprana. No existe una clara asociacin entre el riesgo de cncer de mama y la irregularidad menstrual y la duracin de la menstruacin. Aunque la lactancia no afecta la incidencia de cncer de mama, las mujeres que nunca han estado embarazadas enen un mayor riesgo de cncer de mama que aquellas que son mul paras. Adems, las mujeres que dan a luz a su primer hijo ms tarde en la vida enen una mayor incidencia de cncer de seno que las primigestas jvenes mujeres. [2] Las mujeres con antecedentes de cncer de mama enen un riesgo del 50% de desarrollar cancer microscpico y un 20% a 25% de riesgo de desarrollar cncer clnicamente evidente en la mama contralateral, que se produce a una tasa de 1% a 2% por ao. [1]

Carcinoma medular de Mama I 1 E l c n c e r d e m a m a s e p re s e nta m s Introduccion comnmente en el cuadrante superior

externo, donde hay es proporcionalmente mayor can dad de tejido mamario. Las masas se descubren con mayor frecuencia por el paciente y con menor frecuencia por el mdico durante un examen de ru na de mama. El uso cada vez mayor de mamogra a ha mejorado la capacidad de detectar de mama no palpable anomalas. Cncer de mama metastsico se e n c u e nt ra co m o u n a m a s a ax i l a r s i n malignidad evidente en menos del 1% de los casos. Se deben realizar mamogra as peridicas en todas las mujeres a par r de los 4 0 aos. Si enen antecedentes familiares, la frecuencia ser anual, mientras que si no los enen, se podrn realizar cada uno o dos aos. [3] En la exploracin, son signos sospechosos de malignidad la presencia de un ndulo duro, jo, de contorno irregular, con retraccin de la piel o del pezn, adems de la secrecin sanguinolenta unilateral y la presencia de adenopa as duras y jas homolaterales. La mamogra a es fundamental en el diagns co del cncer de mama. Los signos de malignidad son: nodulo denso, espiculado y de bordes imprecisos, retraccin de piel o edema cutneo, prdida de arquitectura o desestructuracin del parnquima mamario, densidad focal asimtrica y las microcalcicaciones agrupadas. Estas l mas son el signo que aparece ms precozmente en la mamogra a. [3]

Anatomia patologica: El tipo histologico mas comun del cancer invasor de mama es el Carcinoma ductal inltrante 70-80% Carcinoma lubulillar inltrante 10-15% Masa palpable

Mejor pronostico: mucinoso, medular, cribiforme y papila. [1]

Peor pronostico: micropapilar, metaplasico y medular atipico

Los tipos especiales de carcinoma ductal inltrante son poco comunes y por lo general representan casi el 10% de todos los cnceres invasivos. [1]

a clasicacin clsica del cncer de mama dis ngue entre dos situaciones: los carcinomas in situ ductales o lobulillares, limitados al ducto/lobulillo y los carcinoma inltrantes, con invasin del parnquima mamario. En una primera aproximacin a la clasicacin, se dis ngue entre carcinomas inltrantes ductales o carcinoma inltrantes lobulillares. Esta clasicacin es un tanto ar cial ya que la mayor parte de las neoplasias se originan en la denominada unidad ducto-lobulillar terminal. El carcinoma lobulillar inltrante representa en nuestro medio aproximadamente el 3% de las neoplasias invasivas de mama.El carcinoma ductal inltrante cons tuye la forma ms frecuente de carcinoma invasor de la mama. Se ha de considerar que slo cuando un patrn morfolgico especco (tubular, coloide, papilar, etc.) es muy predominante (75-80% de la lesin) el tumor debe recibir esta denominacin y conlleva en ocasiones determinadas caracters cas de comportamiento biolgico. [2] Algunas variantes morfolgicas de carcinoma ductal inltrante enen valor prons co. El carcinoma tubular es una variedad bien diferenciada caracterizada porque las clulas tumorales se disponen formando tubos de unas clulas de grosor en el seno de un estroma abundante. El carcinoma tubular se presenta aislado en 1-2% o bien en combinacin con neoplasia lobulillar in situ. El carcinoma tubular es una variante de excelente prons co que es tratado en muchos protocolos mediante ciruga simple. El carcinoma mucoide o coloide se caracteriza por intensa mucoproduccin extracelular formando grandes lagos de moco en el que nadan clulas tumorales aisladas o en pequeos grupos. Puro, es una lesin lobulada blanda que suele ser diagnos cada por el radilogo, se presenta en pacientes de edad y ene tambin buen prons co. [2]

Carcinoma medular de Mama I 2 El carcinoma secretor muestra evidencia Introduccion microscpica evidente de secrecin en el
interior de las luces glandulares y presenta microvacuolas citoplasm cas y ene un prons co ms favorable. El carcinoma medular es una variante de alto grado, expansiva, caracterizada por un tumor con patrn de crecimiento sinci al, a pia nuclear y gran inltrado linfoide con componente plasmacelular. La variante pura es poco frecuente (la mayor parte de los casos son carcinoma medulares a picos con prons co no signica vamente diferente del ductal). Hay opiniones encontradas respecto al valor prons co de esta variedad. El carcinoma metaplsico (aparicin de componente metaplsico epitelial o mesenquimal) adquiere propiedades propias del nuevo componente. Los casos con metaplasia escamosa extensa enen mala re s p u e sta a q u i m i o t e ra p i a . A d e m s , probablemente estos tumores adquieren vas de diseminacin ms del po del componente metaplsico que del cncer de mama ordinario. [2]

Carcinoma medular, que representa el 5% de 8% de los carcinomas de mama

El carcinoma medular de mama es un tumor infrecuente, que constituye el 7% de los tumores malignos de mama y en algunas series hasta el 11% de los carcinomas de mama en mujeres menores de 35 aos. [5]

Carcinoma medular de Mama I 3 Denicion Biologia Molecular

l trmino carcinoma medular data desde el siglo X I X en que fue inicialmente descrito por Geschickter, pero la en dad moderna fue introducida en 1949 por Moore y Foote, quienes describieron un carcinoma con un inltrado linfoide, un prons co favorable y baja frecuencia de metstasis. Tres dcadas despus Ridol y colls en 1977 propusieron criterios histopatolgicos especcos para su diagns co y al establecer diferencias entre los carcinomas medulares picos y a picos se ha observado una menor incidencia del CMT. [4] Los criterios histolgicos aplicados por Ridol y col. consideran una combinacin de 5 caracters cas: a) Tumor bien circunscrito. b) Una arquitectura sincicial en al menos el 75% de las reas examinadas. c) Inltracin estromal difusa con linfocitos y clulas plasm cas. d) Ausencia de diferenciacin tubular y componente intraductal, es decir, formas de patrones glandulares. e) Anisonucleosis moderada o marcada.[4] Adems de los criterio histopatolgicos de Rido y cols. existen tambin los de Wargots y Silverberg y los de Pedersen y cols, siendo mas u lizada en la actualidad los de Ridol y cols.[6]

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) lo dene como un carcinoma bien circunscrito formado por clulas pobremente diferenciadas con estroma escaso y prominente inltracin linfoide. [5]

El carcinoma medular representa 5% de todos los cnceres de mama y pude presentarse en mujeres de 30 a 70 aos. [4]

El carcinomas de medular es pobre en receptores estrognicos. Recientemente se ha visto que el uso de marcadores bioqumicos tales como Her 2/neu, p53, M1B1, bcd-2 y receptores hormonales pueden potencialmente ayudar en el diagns co diferencial de estas variedades diferentes de Carcinoma medular y en el manejo de estas pacientes. De esta manera podemos decir que los cnceres mamarios asociados a mutaciones de BRCA,1 con alto grado histopatolgico, acumulacin de p53 y nega vidad de los receptores de estrgeno inequvocamente corresponde a Carcinoma Medular Tpico. [4] Se plante la hiptesis de que la progresin del cncer de mama en esta conguracin podra ser detenido por la restauracin de la expresion y funcion del BRCA1. Desde hace varios aos, se haestado estudiando un gen regulador de la transcripcin, EZH2.La expresin de este gen es muy bajo en ER + mama carcinomas, pero est regulado en los carcinomas invasivos, Er2, especialmente aquellos con caracters cas medulares y disminucin de los niveles de protena BRCA1. [7]

Los CM son pobres en receptores estrognicos, los cual constituye un contradiccin, pues al tener un pronstico mejor deberan tener ms receptores estrog nicos. [6]

Aproximadamente el 13% de los tumores con genes BRCA1 tienen histologa medular pura, 60% de los tumores genes BRCA1 tienen algunas caractersticas medulares.[7]

El cncer medular de la mama es un tipo histolgico favorable de carcinoma de mama, considerado por la organizacin mundial de la salud como un tipo especial de cncer de mama, con un pronstico relativamente favorable a pesar de su grado nuclear alto (96%, grado III) y elevado ndice mittico, con inltrado linfocticos difuso para los pacientes con ganglios linfticos axilares negativos. [4]

Clinica

El carcinoma medular de la mama, desde el punto de vista patolgico se caracteriza por clulas tumorales aberrantes y anaplsicas, rodeado por un inltrado linfoc co notorio con escaso estroma broso, aunque el componente epitelial es indiferenciado, este feno po al parecer ene una ventaja pequea aunque signica va en lo que se reere a la supervivencia, cuando se compara con el carcinoma ductal inltrante. Histolgicamente este tumor se caracteriza por presentar bordes bien denidos, un inltrado inamatorio linfoplasmocitario y clulas de alto grado con crecimiento en sbanas, sin formacin de glndulas ni brosis. Es frecuente la necrosis. [5]

Histologia

La edad media de los pacientes con carcinoma medular es 53,5 aos (rango 26-83 aos), ser ligeramente ms jvenes que los de carcinoma intraductal. [8] El carcinoma medular es signica vamente ms a menudo ganglios nega vos en 75% y la linfoinvasion es rara vez en contraste con los carcinomas intraductal. [8]

Fibroadenomas tpicos parecen bien circunscritos,homognea, hipoecoica con sombra y borde lobulaciones suaves con calcicacin gruesa [10].

Tambin es un hecho reconocido que medular carcinoma imita un broadenoma ecografa. [10]

A veces puede presentar zonas transnicas en el interior causadas por la necrosis. [9]

En algunos casos, el halo aspecto hiperecognicos es tambin visible, caracterstico de los tumores malignos. [9]

hallazgos mamogrcos y ecogrcos del carcinoma medular. Con frecuencia la lesin simula un tumor benigno: redondo u oval con contornos bien denidos y lobulado en mamogra a y ecogra a. En ecogra a la forma de presentacin ms habitual es una lesin hipoecoica, generalmente sin atenuacin del sonido y a veces con reas qus cas. En nuestra paciente la lesin present bordes ocultos por el tejido adyacente en la mamogra a, y en la ecogra a era un ndulo de contornos bien denidos, siendo el mayor componente de la lesin qus co. [5]

Carcinoma medular de Mama I 4 Ms recientemente Yilmaz et al revisaron los Diagnostico n 1989 Meyer et al describieron los hallazgos en mamogra a y ecogra a de los
carcinomas medulares. En este estudio la presencia de un borde bien denido en la mamogra a y en ecogra a fue ms frecuente en el carcinoma medular pico con diferencia estads camente signica va. [5] Es importante recordar que aunque el 98% de las lesiones bien circunscritas en mamogra a son benignas tambin hay lesiones malignas con esa presentacin. En el diagns co diferencial de una lesin bien denida se deben incluir: en dades benignas (quiste, b ro a d e n o m a , p a p i l o m a , h e m ato m a , infeccin), lesiones que son potencialmente malignas (tumor phyllodes) y lesiones malignas (carcinoma ductal inltrante y sub pos de este, fundamentalmente carcinoma medular, mucinoso o coloide y carcinoma papilar invasivo; carcinoma papilar in situ; tumores h e m a t o p o y c o s c o m o e l l i n fo m a y metstasis). [5] Ecogra a de la axila puede revelar grandes adenopa as que son por lo general slo reac va, sin metstasis, caracters cos del carcinoma medular. Adenopa as presentes en e l exa m e n m i c ro s c p i co s l o e s r i co linfoplasmac co inltrarse e hiperplasia folicular. [9] La resonancia magne ca se puede u lizar antes de la cirugia por su mayor sensibilidad de diferencia las caracteris cas de una lesion maligna de una benigna. [10]

Los resultados del ensayo de cribado Gotemburgo mostraron una reduccin del 45% en la mortalidad de las mujeres evaluadas entre las edades de 40 y 49 aos, debido a estos resultados, se recomienda que todas las mujeres se someten cada ao mamografa a partir de los 40 aos, junto con un examen clnico de los senos y el auto-examen de mama. [1]

En la mayora de las series los autores no e n c u e nt ra n d ato s q u e p e r m i ta n e sta diferenciacin entre el carcinoma medular pico y a pico. En el estudio de Liberman et al realizado en 1996 con mamogra as, el hallazgo de una masa con bordes bien denidos fue ms frecuente en el carcinoma medular pico que en el a pico, pero la diferencia no fue e sta d s ca m e nte s i g n i ca va . [ 5 ] L a mamogra a pudiera no ayudar a dis nguir entre los CMT de los CMA. Se han descrito micro- calcicaciones y bordes especulados, pero la histopatologa siempre ser requerida para conrmar el diagns co. [4]

El PET-18FDG nos ofrece una informacin muy importante en la estadicacin de pacientes con alto riesgo, ante la sospecha de recidiva clnica o en la valoracin de la respuesta terapu ca, aunque existen limitacion en tumores muy pequeos. [11]

necesario, los ganglios linf cos afectados. Si el carcinoma medular se propaga a los ganglios linf cos, por lo general afecta a hasta 3 ganglios. A con nuacin, se indican los posibles procedimientos: Lumpectoma: el cirujano ex rpa nicamente la parte de la mama que presenta el tumor con margenes. El cirujano tambin puede extraer algunos de los ganglios linf cos. Mastectoma simple o total: ex rpacin de la mama sin ex rpar los ganglios linf cos axilares. Se realiza una biopsia del ganglio linf co cen nela para analizar el ganglio o los ganglios prximos al tumor en busca de indicios de diseminacin del cncer. Mastectoma radical modicada: ciruga que ene como obje vo ex rpar la mama, el reves miento de la pared muscular del trax y parte de los ganglios linf cos axilares. [3] Quimioterapia, se da poliquimioterapia que asocia Ciclofosfamida, Metotrexate y 5Fluorouracilo (CMF). Su indicacin principal es la afectacin ganglionar, aunque tambin se da cuando no existe afectacin ganglionar pero existen factores de mal prons co. [1] Radioterapia, se da tras la ciruga conservadora inicindose 2-3 semanas despus de la misma y tras la mastectoma si existen factores de riesgo locorregionales (afectacin del margen de reseccin, inltracin del pectoral o de la cos lla). [1] La mayora de los carcinomas medulares arrojan resultados nega vos para receptores de estrgeno y de progesterona. Por lo tanto, generalmente no se los puede tratar con hormonoterapias como tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa, que intereren con la capacidad del estrgeno de es mular el crecimiento de las clulas cancerosas. Por lo general, los carcinomas medulares tambin presentan receptores de HER2/neu nega vos, de modo que no se los puede tratar con Hercep n (nombre genrico: trastuzumab). De todos modos, asegrate de conrmar con tu mdico si eres candidato para este medicamento. [10]

Carcinoma medular de Mama I 5 Tratamiento iruga para ex rpar el cncer y, de ser La tasa de supervivencia a 5 aos para el
carcinoma medular es aproximadamente el 78% . La muerte secundaria a este enfermedad es slo el 10% sin embargo. Los 20 aos de periodo libre de enfermedad de los pacientes en estadios I y II es de aproximadamente 95% y 61%, respec vamente [10].

Carcinoma medular de Mama I 6 Bibliograa

1. Berek & Novak's Gynecology, 14th Edi on Editors: Berek, Jonathan S. Copyright 2007 Lippinco Williams & Wilkins 2.IX Curso intensivo de formacin con nuada, Ginecologia oncologica Coordinador General Prof. Ll. Cabero Roura Directores Prof. X. Iglesias Guiur, Prof. Ll. Balaguer Llad, Prof. J. Xercavins Montosa 2002 Ediciones Ergon, S.A. C/ Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid) 3. Abelo Clinical Oncology Mar n D. Abelo, 4ta Edicion 4. Carcinoma Medular de la Mama. Comportamiento Clnico Terapu co, 2008, Venezuela Blanca Gordillo, Rafael Acosta , Gustavo Vilchez, Francisco Salcedo, Oscar Lobo, Andreina Garca , Mara Silva , Gustavo Len 5. Carcinoma medular de mama: una lesin maligna que simula benignidad, 2009 Espaa R.M. Lorente Ramosa, Y. del Valle Sanza, M.J. Alcaraz Mexaa y E. Jareo Dorregob, 6. Carcinoma Medular de la Mama . Comportamiento clnicoterapu co en nuestro medio. 2005, Cuba Jos Mara Gonzlez Ortega, Mario Miguel Morales Wong, Mario Michel Gmez Hern ndez, Zoraida Caridad L pez Cuevas*, Ren Luis Escaig Olivares, Rolando Gonzlez Folch 7. Carcinoma of the Breast With Medullary-like Features Diagnos c Challenges and Rela onship With BRCA1 and EZH2 Func ons , 2006, Estado Unidos Celina G. Kleer, MD 8. Dis nguishing medullary carcinoma of the breast from high-grade hormone receptor-nega ve invasive ductal carcinoma: an immunohistochemical approach Uta Flucke, Maria Theresia Flucke, Ludwig Hoy,1 Elisabeth Breuer,2 Rolf Goebbels,3 Kers n Rhiem,4 Rita Schmutzler,4 Helene Winzenried, Michael Braun,5 Susanne Steiner, Reinhard Bue ner & Heidrun Gevensleben. 2010, Estados Unidos 9. MEDULLARY BREAST CARCINOMA ALINA VENTER University of Oradea. 2010, Rumania 10. Medullary carcinoma of the breast: Role of contrastenhanced MRI in the diagnosis of mul ple breast lesions SN Abdul Rashid1, M B B S , M R a d , K R a h m at 2 , M B B S , F R C R , M ra d , K J Jayaprasagam2, MBBS, FRCR, MRad, K Alli2, MBBS, MRad, F Moosa2, MBBS, FRCR, 2010 Malasia 11. Tomogra a por emisin de positrones en el cncer de mama Richter JA, Garca-Velloso MJ, Domnguez I, Quincoces G, Prieto E, Rodrguez Fraile M. 2008, Pamplona