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ARTIGO ARTICLE

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Anlise das equipes de referncia em sade mental: uma perspectiva de gesto da clnica Analysis of patient referral teams in mental health: a clinical management perspective

Lilian Miranda 1 Rosana T. Onocko-Campos

Abstract
1

Introduo
As polticas pblicas brasileiras esto estruturadas a favor do avano da Reforma Psiquitrica e da configurao de redes de ateno que garantam o acesso qualificado. Nesse contexto, prope-se que os Centros de Ateno Psicossocial (CAPS) sejam responsveis pela organizao da rede de Sade Mental, posicionando-se como uma referncia para os demais servios nas questes que envolvem sofrimento mental 1. Tal posicionamento exige que esses servios respondam a dois mandatos: cumprir com sua funo de sade pblica, respondendo na cultura pelo endereamento da loucura, e faz-lo segundo uma clnica sustentada no acolhimento e no acompanhamento singular da construo subjetiva feita por cada paciente 2. A complexidade que envolve o trabalho proposto aos CAPS exige a criao de arranjos que facilitem a aproximao singularizada entre profissionais, pacientes e territrio de vida destes, possibilitando a construo e o acompanhamento de projetos teraputicos sensveis s necessidades peculiares a cada sujeito na relao consigo, com o seu sofrimento, com o CAPS e com o meio social que habita 3. Um dos arranjos destinados a tal finalidade o trabalho de referncia, organizado atravs de profissionais ou equipes de referncia 4. Seu funcionamento baseia-se na formao de vnculo entre usurios e profissionais e na co-construo do

Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, Brasil. Correspondncia L. Miranda Departamento de Medicina Preventiva e Social, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Rua Pedro Amrico 134, apto. 601, Rio de Janeiro, RJ 22211-200, Brasil. limiranda78@hotmail.com

The study used a qualitative, evaluative, and participant methodology based on Gadamers hermeneutics and the constructivist paradigm. The aim was to analyze the arrangement called patient care teams for treatment of psychotic patients in the context of Community Mental Health Services (CMHS). Data were collected in two cycles of 18 focus groups including health professionals, users, and family members at six CMHS III, including eight in-depth interviews with users of these services and two workshops aimed at developing a guide to evaluate CMHS practices. The arrangements functions were described, emphasizing that the referral teams serve as clinical management levels, fostering followup of patients unique needs in the field, through interdisciplinary work. This requires sustaining an ethical stance based on respect for otherness and clinical case work-up. Patient Care Team; Mental Health Services; Clinical Governance

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tratamento 5, de tal modo que, mediante a elaborao compartilhada do projeto teraputico, um profissional ou um grupo deles toma para si os encargos do acompanhamento do paciente em suas diferentes facetas, tais como questes emocionais, familiares, educacionais, habitacionais, laborais e financeiras 6. Material elaborado pelo Ministrio da Sade explicita que cabe ao terapeuta de referncia, em contnuo dilogo com sua equipe tcnica e com o usurio, monitorar junto deste o seu projeto teraputico individual, fazer contatos com a famlia do paciente e avaliar periodicamente as metas traadas 1. Recente trabalho avaliou 78,88% dos CAPS existentes no pas e aponta que 49% destes trabalham a partir do tcnico de referncia e 31,8% utilizam o modelo de mini-equipes de profissionais de referncia como dispositivos de acompanhamento dos projetos teraputicos individualizados 7. A despeito da ampla utilizao desse arranjo, bem como de sua importncia para a viabilizao do tratamento, ainda so escassos os trabalhos que avaliam sua implantao e funcionamento, bem como balizamentos ticos e conceituais que o sustentam 6,8. No contexto internacional, o arranjo cujas funes se aproximam daquelas delegadas s equipes de referncia o Case Management. Trata-se de um processo em que um profissional, ou uma equipe, toma para si a responsabilidade de sustentar um relacionamento de suporte com um paciente no seu ambiente, identificando e assegurando-lhe a gama de recursos internos e externos essenciais para a vida em sociedade. Evidenciou-se que contribui para diminuir drasticamente o nmero de internaes psiquitricas e aumentar a qualidade de vida dos pacientes 9. Nos Estados Unidos, as abordagens teraputicas do Case Management dividem-se entre Brokering Case Management e Clinical Case Management. Para o primeiro, a equipe responsvel pela insero do paciente no meio extra-hospitalar, favorecendo as adaptaes necessrias. J no segundo, os profissionais se colocam como terapeutas primrios, realizando aes de gerenciamento e de teraputica clnica. Uma das vantagens do arranjo sua flexibilidade para com as necessidades dos usurios, adotando uma abordagem multidisciplinar e orientaes teraputicas que almejam a reinsero social do paciente e no apenas a remisso de sintomas 10. Nesse artigo apresentamos os resultados de uma pesquisa cuja pergunta central diz respeito ao modo como o trabalho das equipes de referncia vem sendo efetuado na rede de CAPSIII de uma cidade brasileira de grande porte, segundo a

perspectiva de profissionais desses servios e de usurios e familiares nela assistidos. Interrogamo-nos acerca da dinmica de trabalho que vem sendo desenvolvida pelas equipes de referncia e da clnica. Nosso objetivo construir uma reflexo acerca das potncias e limites desse arranjo na organizao do processo de trabalho e na prtica clnica, quando envolve pacientes psicticos, no contexto dos CAPS.

Mtodo
Este trabalho utilizou uma metodologia qualitativa e participante, baseada na Hermenutica Gadameriana 11,12 e no paradigma construtivista 13. Trata-se de um subprojeto da Pesquisa Avaliativa de uma Rede de Centros de Ateno Psicossocial: Entre a Sade Coletiva e a Sade Mental 14. Nesse subprojeto estudamos, especificamente, o trabalho desenvolvido pelas equipes de referncia nos CAPSIII da cidade de Campinas, So Paulo, nos seus aspectos clnicos e organizacionais. O paradigma construtivista baseia-se numa perspectiva relativista que considera que a verdade construda por consensos, e a pesquisa fruto de interaes e reconstrues mtuas entre objeto, investigador e realidade estudada 13. A metodologia hermenutica envolve contnua e dialtica anlise, estruturada atravs de processos em que o pesquisador busca compreender os sentidos produzidos pelos sujeitos, priorizando aquilo que lhes consensual, e indica uma unidade de sentido. Entende-se que os sujeitos so histricos e sua linguagem limitada ao tempo e ao espao em que foi construda, sendo necessrio considerar o contexto de produo e as tradies que o sustentam. Esse contexto permanece como um pano de fundo durante toda a pesquisa, porque o objeto no dele recortado, mas destacado 11,12. Na pesquisa que vimos apresentando, o objeto de estudo o trabalho das equipes de referncia, destacado do contexto de uma rede de CAPSIII comprometida com o avano da Reforma Psiquitrica. Portanto, as equipes de referncia so analisadas em sua interao com esses servios e a rede que os contempla. Procedimentos utilizados na coleta de dados Duas rodadas de seis grupos focais 15, com cerca de 12 profissionais cada, de categorias diversas, agrupados por CAPSIII. Tratou-se de um grupo por cada CAPSIII da cidade. Duas rodadas de um grupo focal, composto por dois profissionais de cada CAPSIII da cidade. Duas rodadas de um grupo focal constitudo por dois usurios de cada CAPSIII da cidade.

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Duas rodadas de um grupo focal constitudo por dois familiares de usurios de cada CAPSIII da cidade. Oito entrevistas em profundidade com, pelo menos, um usurio de cada CAPSIII da cidade. Duas rodadas de uma oficina de construo de parmetros sobre o tema Projeto Teraputico Individual e Trabalho de Referncia 14. Seleo dos sujeitos de pesquisa Para a composio dos grupos focais, utilizamos amostra intencional. O critrio de incluso dos profissionais foi a insero de mais de seis meses no servio e o interesse em participar da pesquisa. Solicitamos o comparecimento de representantes das diferentes categorias de nvel superior e mdio que trabalhassem diretamente na assistncia. O critrio de homogeneidade foi o local de trabalho. Compareceram mdicos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, psiclogos e tcnicos de enfermagem. Para o grupo focal que tratou especificamente do trabalho de referncia, utilizamos os mesmos critrios. Embora tivssemos convidado todas as categorias profissionais, apenas psiclogos e mdicos se interessaram por participar. As equipes justificaram o desinteresse dos outros profissionais, assinalando que estes j tinham comprometido sua agenda com a participao dos grupos focais que aconteceram anteriormente. O critrio de escolha dos usurios tanto para os grupos, como para as entrevistas, foi o interesse em participar da pesquisa e a experincia de utilizao do leito noite no CAPS. Especificamente para as entrevistas, tambm foi critrio de incluso o psicodiagnstico de psicose, segundo a avaliao da prpria equipe. O critrio de incluso dos familiares foi o interesse em participar da pesquisa. As oficinas foram compostas por usurios, familiares, profissionais e gestores dos CAPS, bem como por representantes de unidades bsicas de sade (UBS) e Centro de Convivncia, totalizando 30 participantes. Esses atores foram convidados pelos CAPS que participaram do estudo. O critrio de seleo foi o desejo de participao. No houve perda de sujeitos entre as duas rodadas de grupos e oficinas. Todos assinaram o termo de consentimento livre-esclarecido, de acordo com a Declarao de Helsinki. A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (protocolo 396/2004) e pela Prefeitura Municipal de Campinas. Sua realizao se deu entre 2006 e 2008 e contou com financiamento do Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq; edital 07/2005) e

da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES; bolsa de doutorado). Organizao do trabalho de campo Todos os grupos focais de trabalhadores agrupados por CAPS foram conduzidos a partir de um mesmo roteiro de questes semidirigidas, com as seguintes temticas: formas de ateno ao usurio em momentos de crise; projeto teraputico individual e equipe de referncia; prticas grupais; concepo de CAPS e articulao com a rede; formao educacional e sofrimento psquico. Neste artigo, apresentamos as discusses que envolvem a temtica equipe de referncia. Esta foi tratada a partir de questes sobre o modo de organizao das equipes de referncia, a funo dos profissionais de referncia no tratamento dos pacientes, a forma de construo do projeto teraputico, as atividades prprias do trabalho de referncia, a clnica praticada a partir desse arranjo, a relao entre as equipes de referncia e a organizao do fluxo assistencial 14. O grupo composto por dois profissionais de cada CAPS teve o objetivo de aprofundar as questes que envolvem as equipes de referncia, abordadas nos grupos focais anteriores. Sendo assim, retomamos apenas a parte do roteiro que trata dessa temtica. Os grupos compostos por usurios e familiares abordaram as temticas: vivncia da crise e uso do leito noite, experincias de internao, descrio do tratamento, relao com as equipes de referncia, experincia de prticas grupais e de insero em servios fora do CAPS. No presente trabalho, apresentamos as discusses que envolvem a temtica relao com as equipes de referncia, tratada a partir de questes sobre o acompanhamento recebido dos profissionais de referncia e a importncia destes para o tratamento 14. Realizamos a transcrio literal de cada grupo focal da primeira rodada e, com base nesta, construmos uma narrativa 16 que representava a discusso, evidenciando polmicas, consensos e dissensos. Na segunda rodada, apresentamos essa narrativa para os mesmos grupos, de modo que eles pudessem valid-la e aprofundar suas argumentaes. Com essa apresentao, fizemos a primeira volta do crculo hermenutico, na medida em que levamos para os sujeitos narrativas acerca de suas discusses, permitindo-lhes construir uma meta-anlise 14. Em seguida, trabalhamos o material construdo em cada grupo focal, identificando os argumentos que apontavam dificuldades oriundas das prticas das equipes de referncia, bem como aqueles que descreviam as vantagens

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desse arranjo e aqueles que divergiam sobre algumas das suas funes. Categorizamos esse contedo em problemas, controvrsias e solues e levamos o material para uma nova anlise, efetuada em oficinas. Na primeira sesso de oficinas, os sujeitos elegeram quais aspectos necessitariam de monitoramento avaliativo. Na segunda, construram parmetros para o trabalho de referncia. Note-se que as oficinas ampliaram a diversidade de sujeitos, possibilitando que a construo do monitoramento avaliativo fosse pactuada com outros atores da rede de sade 14. A realizao de dois ciclos de grupos focais, seguidos de dois ciclos de oficinas, permitiu-nos construir a anlise do material junto dos sujeitos de pesquisa, num processo de contnua reviso dos argumentos. Assim, procuramos cumprir com o postulado hermenutico de passar vrias vezes pelo mesmo lugar, mas cada qual de latitude diferente, ampliando as possibilidades de compreenso da realidade estudada 11. Propusemos aos sujeitos entrevistados um novo encontro, para a leitura de uma narrativa que construiramos valendo-nos da entrevista. Entretanto, eles no se dispuseram a isso, justificando que no gostariam de ouvir novamente aquilo que haviam nos contado. Para a anlise final dos resultados, fizemos outra volta hermenutica, propondo um dilogo entre as narrativas produzidas nos grupos, oficinas e entrevistas com as tradies tericas do campo da sade mental e da psicanlise. Para isso, identificamos os principais ncleos argumentais de cada uma dessas narrativas e os dividimos segundo as categorias: formas de organizao do arranjo; funes e tarefas a ele associadas; clnica e organizao da assistncia. A seguir apresentamos os resultados construdos atravs de todos os procedimentos citados. Ressalte-se que destacamos dos grupos focais apenas as discusses que versavam sobre o trabalho das equipes de referncia. As oficinas e entrevistas j tinham essa temtica como central.

da CAPSIII referncia para o atendimento de sade mental de seu Distrito Sanitrio e realiza trabalho de apoio matricial nas UBS. Os pacientes procuram os CAPS por demanda espontnea ou por meio de encaminhamentos, podendo se vincular a outros servios, conforme seu projeto teraputico 17. Formas de organizao do arranjo Os CAPS analisados adotam o modelo de equipes de referncia, organizando seu trabalho de diferentes formas. Trs deles trabalham com trios de referncia, compostos por um profissional universitrio, no mdico, e outros de nvel mdio. Cada trs trios compem uma equipe de referncia, que acompanhada por um mdico e se configura como espao de discusso dos casos. O acompanhamento dos pacientes realizado pelos membros do trio. Dois CAPS trabalham com o modelo de equipes de referncia compostas por profissionais universitrios de diferentes categorias e tcnicos de enfermagem. Dentro dessas equipes, cada profissional universitrio no mdico a referncia mais prxima para determinado nmero de pacientes. O mdico acompanha todos os pacientes da sua equipe, embora no seja referncia especfica de nenhum deles. Os tcnicos de enfermagem participam ativamente do trabalho de referncia, mas sempre acompanhando profissionais universitrios. Nessas composies, h uma diviso de responsabilidades e tarefas, e os possveis conflitos no foram explicitados pelos grupos. Assim, alm de espao de discusso de casos, a equipe se configura como organizao privilegiada para o compartilhamento das diferentes funes que cada paciente requer. Um dos CAPS trabalha com o modelo de equipes de referncia, sem delegar profissionais de referncia especficos para cada paciente. Todos os profissionais compartilham as atividades e responsabilidades que envolvem o tratamento dos usurios da sua equipe. Essa diversidade na conformao do arranjo reconhecida pelos profissionais dos diferentes CAPS. Entretanto, de forma geral, as principais funes, os problemas e as potencialidades atribudos ao trabalho de referncia coincidiram no discurso dos sujeitos de pesquisa dos vrios servios. Sendo assim, optamos por apresentar os resultados sem diferenci-los segundo o tipo de organizao do arranjo. Funes e tarefas associadas ao arranjo Os profissionais defendem que o modelo de equipe de referncia til para viabilizar a discusso

Resultados
A cidade estudada possui 1.064.669 de habitantes e est dividida em cinco Distritos Sanitrios, cada qual com, pelo menos, um CAPSIII. Ao todo, so 49 UBS, 27 das quais contam com profissionais de sade mental. H ainda um CAPSi, dois CAPSad, 38 servios residenciais teraputicos (gerenciados pelos CAPS III), trs enfermarias psiquitricas em hospitais gerais, Servio de Urgncia com psiquiatra, Ncleo de Oficinas de Trabalho e cinco Centros de Convivncia. Ca-

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interdisciplinar dos casos e o compartilhamento das responsabilidades. Contribui para que os usurios formem laos afetivos com mais de um tcnico e para que este evite sua prpria cronicidade, uma vez que questionado por outras concepes cientficas e chamado a desenvolver prticas que ultrapassam seu ncleo profissional. Um profissional diz: ...tem que gostar de estar l e disponvel, porque (...) a gente l profissional de referncia, vai muito alm do meu ncleo; eu, como psicloga, no era pra dar banho e eu dou banho.... Em outro grupo, no entanto, embora admitam certa polivalncia, inerente ao referenciar, os profissionais asseveram que o campo de trabalho no pode suportar qualquer mistura e explicitam o incmodo com a indeterminao de papis, para os quais nem sempre tiveram uma formao especfica. Os grupos no indicam atividades que sejam desenvolvidas prioritariamente por uma categoria ou outra, com exceo da prescrio mdica. O trabalho de cada tcnico parece ser mais direcionado pelas necessidades do paciente do que por seu ncleo de formao, o que avaliado, concomitantemente, como um fator de potncia e angstia. Ainda que no tenhamos feito uma categorizao de resultados pautada pela diferenciao de categorias profissionais, pudemos identificar que os tcnicos de enfermagem foram aqueles que mais mostraram preocupao com a falta de formao para atividades que exigem contato afetivo intenso com os pacientes. Clnica e organizao do servio Os profissionais designam o tcnico de referncia como o piv, o chave, o corao do CAPS. Explicam que ele tem a funo de articulao do tratamento junto ao paciente, identificando as necessidades, desejos, limites e possibilidades deste, em diversos mbitos. Reconhecem que esperado que a equipe de referncia facilite a circulao do paciente entre os diversos profissionais, contudo sempre h um ou dois deles de quem cada usurio mais prximo. Ao discutir as diferentes configuraes do arranjo, os profissionais concluem que a direo clnica que deve determinar se o trabalho se estrutura a partir do modelo de um ou dois profissionais de referncia centrais, ou a partir da equipe, com as funes diludas. Portanto, entendem que as diversas configuraes possuem vantagens, conforme as necessidades de cada paciente. Porm, contam que h grande dificuldade em formar redes dentro e fora do CAPS, ainda que se trabalhe em equipe de referncia. Afirmam que comum que o profissional de

referncia seja ...responsabilizado pela vida do paciente e no apenas pelo seu tratamento..., ou que ...a equipe deposite nele tudo que difcil para ela lidar coletivamente.... Nessas situaes, bastante frequentes, como se dissessem uns aos outros toma que o filho seu, o que lhes representa risco de praticar formas de controle sobre o usurio. A constituio de redes externas ao CAPS reconhecida como essencial, mas de difcil sustentao, devido escassez de recursos comunitrios e sobrecarga do trabalho (associada, principalmente, ao grande nmero de pacientes). Vrios profissionais fazem apoio matricial nas unidades bsicas e despendem esforos para o compartilhamento de aes junto a servios do territrio dos pacientes. Entretanto, avaliam que essas iniciativas so insuficientes e entendem que as UBS tambm se encontram sobrecarregadas, tendo pouco tempo para a construo de um trabalho compartilhado com o CAPS e apresentando dificuldades em destinar a ateno devida aos pacientes de sade mental. Segundo esses sujeitos, a natureza e a diversidade de funes que envolvem o trabalho dos profissionais de referncia constituem outro aspecto que dificulta a sustentao da clnica. Dentre essas funes, encontram-se as denominadas de burocrticas, tais como preenchimento de APACs (Autorizao de Procedimentos de Alta Complexidade) e formulrios para aquisio de benefcios, e aquelas ligadas sobrevivncia dos usurios, como aquisio de documentos pessoais, alimentao e moradia. Quando no discutidas e compartilhadas, essas prticas acarretam sobrecarga de trabalho e sofrimento. Segundo os profissionais, ...a equipe ou o profissional de referncia vo responder pelo tratamento do ponto de vista prtico, vo gerenciar mesmo. (...) Mas, cada profissional escolhe se prefere responsabilizar-se apenas pelas questes prticas, sendo puramente burocrtico, ou se pretende oferecer um contorno clnico para suas condutas.... Para os familiares, a disponibilidade dos profissionais e o acompanhamento de necessidades cotidianas e situaes de crise so os fatores que definem o trabalho das equipes de referncia. Eles percebem que os tcnicos de referncia so aqueles mais prximos do paciente e valorizam a possibilidade de serem atendidos, sempre que necessrio, por profissionais com quem esto vinculados. Destacam a importncia de contarem com assistncia s necessidades cotidianas, como preenchimento de formulrios e, em sua maioria, dizem frequentar o CAPS principalmente nos momentos de crise do usurio. Nessas situaes, com o profissional de referncia que

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conversam sobre os problemas que esto vivenciando e as providncias necessrias. Os usurios pouco falam das equipes de referncia (constituda pelos profissionais), mas discorrem enfaticamente acerca de uma atividade teraputica grupal, denominada grupo de referncia. Trata-se de um espao formal, de encontros semanais, entre parte dos profissionais e dos usurios de uma mesma equipe de referncia. Dizem que nesse grupo que ficam sabendo como est a vida do outro, pois compartilham experincias. Identificam um ou dois profissionais como os seus referncias e reportam-se a outros como da sua referncia, aludindo equipe de referncia. Explicam que o profissional de referncia pessoa com quem conversam e tomam decises. Foi quem os recebeu no CAPS, percebe quando no esto bem ou no vo ao servio, faz visitas em casa, conversa com a famlia, indica leito noite, visita-lhes nas internaes hospitalares, ajuda a conseguir benefcios, procurar trabalho e lugar para viver. A realizao de tantas funes parece ser facilitada pela organizao em equipe de referncia, j que esta permite que os profissionais se alternem de modo que um deles sempre esteja no servio. Uma paciente pontua: Eu diria que o grupo [equipe] de referncia um determinado nmero de pessoas que cuidam da gente. Se um funcionrio tira frias, ou se ausenta, h outra pessoa com quem voc pode contar.... Para que as equipes de referncia funcionem dessa forma, identificamos dois fatores fundamentais: a constncia do acompanhamento e a disponibilidade dos profissionais em acompanhar os pacientes nas diversas questes que lhes so necessrias. Assim, a mesma usuria continua: ...A relao que eu tenho com as psiclogas da minha referncia diferente daquela que tenho com outros profissionais do CAPS. Os outros no me conhecem; se eu vou conversar com eles, preciso contar toda a minha histria novamente. E, para mim, isso no d certo. Atravs desse acompanhamento constante, outro fator valorizado pelos usurios a possibilidade de serem percebidos singularmente, ainda que nem sempre consigam expressar aquilo que esto sentindo. Uma paciente pondera: ...uma referncia que conhece a paciente, por conversar com ela h muito tempo, poder perceber que alguma coisa est errada, como um pensamento de suicdio.... J outra paciente assevera que, para ter tal percepo, a profissional de referncia ... precisa acreditar nas verdades do paciente. No pode ir dando sentena.... Todos os pacientes evidenciam ter relaes de intensa proximidade e confiana com seus

profissionais de referncia, com quem contam para diversos tipos de mediao da vida cotidiana. Todavia, tal proximidade apresenta alguns riscos de prticas controladoras. Uma paciente conta: Referncia uma pessoa que toma conta da gente. Ela toma conta de mim, ela minha responsvel, ela que comanda tudo direitinho o que eu tenho que fazer, ela que arrumou o benefcio para mim, que fica com o dinheiro, que controla tudo. Por um monitoramento avaliativo A realizao das oficinas permitiu que os sujeitos analisassem esses resultados e construssem alguns parmetros para a avaliao contnua daqueles aspectos eleitos como problemticos. Assim, propuseram formas de acompanhar o trabalho de referncia no cotidiano dos servios, pautadas nas seguintes questes: Qual a porcentagem de pacientes que tiveram seu caso discutido no ltimo ano? Quantas dessas discusses incluram o paciente e sua famlia? A equipe de referncia discute, pelo menos, dois casos por semana? Os pacientes so atendidos, em grupo ou individualmente, por outros profissionais alm do seu profissional de referncia e do seu mdico?

Discusso
Sabemos que a organizao de uma equipe no garante a comunicao efetiva entre seus componentes nem, tampouco, a aproximao destes com os usurios. Os profissionais parecem pontuar essa problemtica quando dizem sentirse excessivamente responsabilizados pelo caso, embora trabalhem em equipe de referncia e reconheam situaes de compartilhamento. Nesse sentido, alguns autores sugerem que o funcionamento das equipes requer permanente construo de pontes que permitam o trfego entre os profissionais, de tal modo que coloquem afinidades e diferenas em contato, sem neglas ou emudec-las 6. Quando desobstrudo, esse trfego permite que os pacientes circulem pelo servio e pelos trabalhadores, encontrando distintos espaos de expresso e acolhimento para as suas experincias 18. Indicamos que o sustentculo principal dessas pontes seja a construo do caso clnico, a qual permite que o paciente delineie os caminhos que permeiam seu tratamento e indique suas necessidades, ao seu modo 18, tal como uma usuria recomenda ao afirmar que o profissional de referncia precisa acreditar nas verdades

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do paciente. Esse trabalho exige um saber-fazer pautado nas relaes cotidianas que envolvem a vida do paciente e, por isso, no pode ser completamente governado por planos pr-definidos. necessrio que o profissional suspenda seus saberes e tenha pacincia e perseverana para acompanhar os passos do usurio no seu mundo social, ajudando-o a ampliar suas possibilidades de relao, no ritmo que lhe possvel 19. Instiga-nos identificar que profissionais e usurios localizam a clnica em lugares distintos: enquanto estes sentem-se cuidados quando recebem ajuda para a mediao da vida cotidiana, aqueles questionam-se acerca de tais prticas, entendendo que elas requerem um contorno clnico, e incomodam-se com a possibilidade de que se transformem em assistencialismo. Tal incmodo anunciado tanto pelos tcnicos universitrios, quanto por aqueles de nvel mdio, que explicitam a sensao de que o campo no pode admitir tanta mistura. Alguns autores nos ajudam a lidar com esse contraste, defendendo que o trabalho clnico do profissional de sade mental poltico e se faz a partir das relaes cotidianas do paciente, devendo instig-lo a aumentar sua autonomia, favorecendo, concomitantemente, transformaes sociais, de modo que os espaos de convvio com a diferena possam se ampliar 19. Desconsiderar tal articulao incita prticas disciplinares e prescritivas, por serem desvinculadas da experincia vivida e significada pelo paciente 3. Sendo assim, vale questionar se os profissionais no estariam destinando demasiadamente seus investimentos para o cotidiano do CAPS, em detrimento da construo de um trabalho compartilhado com a ateno bsica, por exemplo. No obstante os trabalhadores relatarem a realizao de apoio matricial em UBS, identificamos que a clnica dos pacientes psicticos permanece localizada dentro do CAPS e, em certa medida, dissociada de prticas radicadas no territrio dos pacientes. Esse quadro evidenciado pelos familiares que reconhecem nos tcnicos de referncia sua nica fonte de ajuda. Observe-se que essa forma de organizar o trabalho pode favorecer o excesso de responsabilizao dos profissionais de referncia, tal como eles mesmos se queixam. Notemos, entretanto, que os profissionais que participaram da pesquisa reclamam que, muitas vezes, no contam com o apoio de atores fora do CAPS. Logo, preciso considerar tambm a necessidade de aes da poltica de sade e de intersetorialidade que ofeream recursos para o trabalho junto ao territrio. Faz-se necessrio, ainda, reconhecer a complexidade que envolve a construo de um trabalho prximo ao usurio e, simultaneamen-

te, compartilhado com profissionais de dentro e fora do CAPS. Tal complexidade exige que a equipe disponha de espaos de superviso institucional para analisar suas defesas inconscientes e tratar dos sofrimentos inerentes a uma prtica que envolve relaes ntimas com colegas e pacientes 20. Relaes estas que ocorrem num campo em que, sem se desfazer dos ncleos disciplinares, necessrio flexibilizar suas fronteiras, a fim de ampliar a capacidade de compreenso e interveno sobre as necessidades globais do paciente 21. Os aspectos que familiares e usurios valorizam do trabalho de referncia nos permitem defender que a funo de mediao da vida cotidiana dos usurios facilitada pelo arranjo, uma vez que, atravs deste, os profissionais devem acompanhar seus pacientes nas diversas esferas da vida. Assim, concepes de clnica que consideram o sujeito na sua constante relao com o mundo social 3 instrumentalizam o profissional de referncia a realizar tambm um importante trabalho poltico, na medida em que estimulam negociaes entre os usurios e a cidade, contribuindo para que os sujeitos ampliem sua capacidade de realizar trocas e dialogar com a diferena. Consequentemente, esses profissionais participam da execuo da tarefa poltica da Reforma Psiquitrica brasileira 19. Observemos que, ao desempenhar a mediao do cotidiano dos usurios, no cabe ao tcnico de referncia fazer por estes, mas sim se adaptar ao ritmo e s necessidades deles, oferecendo suporte para o contato consigo e com o outro, bem como para as vivncias que decorrem desse contato, estejam elas relacionadas ao ganho de autonomia ou a sensaes de agonia e ruptura 22. No entanto, os profissionais asseveram que esse processo lhes exige o estabelecimento de relaes muito prximas com seus pacientes, as quais os sensibilizam para diferentes questes, como aquelas ligadas s paixes profundas dos usurios ou vida social destes, geralmente permeada por extrema misria. Tamanha proximidade pode levar o tcnico de referncia a assumir atitudes onipotentes ou controladoras, correndo o risco de controlar tudo direitinho, conforme aponta uma usuria. Nesse contexto, ele tende a oscilar movimentos em que fica identificado com o paciente (de modo excessivo e patolgico) e outros em que tenta dele se afastar, podendo desenvolver, por exemplo, prticas burocrticas cindidas da clnica. Essas consideraes nos levam a supor que o trabalho de referncia estrutura-se sobre um paradoxo: por um lado, os pacientes precisam de relaes singulares, em que os profissionais se identifiquem com eles e reconheam sua sin-

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gularidade. Por outro lado, precisam tambm de um arranjo slido, que interdite tal identificao, quando ela no se mostra patolgica. Portanto, imprescindvel a constante comunicao entre as estruturaes coletivas e individualizadas, para que elas, permanentemente, sustentem-se, desestabilizem-se e toquem-se. Esse fluxo de movimento permite que o paciente encontre variados espaos para experimentar sua polifonia, aloj-la e moviment-la 23. Dentre as estruturas coletivas de sustentao, destacamos as equipes de referncia e os servios e atores sociais de diferentes reas, como educao e servio social. Os profissionais reconhecem que as equipes de referncia funcionam como espao de compartilhamento dos casos e de trocas de saberes, mas tambm observam que nem sempre elas funcionam desse modo. Salientamos que a sustentao dos espaos de compartilhamento nas equipes exige regularidade de encontros, discusses e trabalho em comum, o que requer certa escolha por parte dos profissionais de construrem e sustentarem uma instncia coletiva de gesto da clnica. As oficinas da pesquisa criaram parmetros para a avaliao desse trabalho, propondo a verificao do nmero casos discutidos e de atores envolvidos nessa discusso. Contudo, tal como os profissionais indicam, provvel que esse acompanhamento encontre resistncias situadas nas relaes de mercado de trabalho, nas buscas pessoais pela diferenciao e nas angstias ligadas aos ferimentos narcsicos, inerentes ao contato com a diferena 6. Acreditamos ser vivel lidar com esses problemas atravs da sustentao de uma poltica pblica de sade mental, orientada pelos princpios da Reforma Psiquitrica, e por meio da orientao clnica indicada pelos pacientes. Cientes da complexidade que envolve esse trabalho, sugerimos que o profissional de referncia sustente suas prticas em alguns balizamentos ticos oferecidos pelas regras tcnicas freudianas 24 que interditam as pretenses onipotentes de tudo escutar, entender e saber 24. Para tanto, indicamos que desenvolvam habilidade de suportar a habitao de uma zona paradoxal, localizada num interstcio entre sua presena implicada junto ao paciente e sua capacidade de ausentar-se, colocando-se em reserva 25. Assim,

necessrio colocar-se disponvel para experimentar um contato emocional vivo com o paciente, mas, ao mesmo tempo, conseguir se ausentar, reservando a este o centro da cena. Para tanto, pode contar com suas prprias reservas, como as experincias pessoais, a capacitao tcnica, a superviso 25 e tambm com a equipe de referncia.

Concluso
Nosso material de pesquisa indica que o arranjo equipes de referncia a principal instncia de organizao do processo de trabalho e assistncia dos CAPS estudados. Sendo assim, ele desempenha uma importante funo de gesto da clnica desses servios, determinando modelos de interveno junto ao usurio e rede. Independentemente da forma como o arranjo organizado, seu maior desafio permanece localizado nas possibilidades de trocas entre os agentes envolvidos com a ateno dentro e fora dos CAPS. Tais trocas so complexas porque envolvem elementos paradoxais, contidos em experincias de relao com pacientes que exigem a coexistncia de planos coletivos e individuais, internos e externos, rigorosamente ticos e espontneos. Consideramos que as oficinas realizadas na pesquisa auxiliam no manejo desse desafio, na medida em que propem a constante avaliao da capacidade das equipes de referncia em realizar a discusso coletiva dos casos e a ampliao das ofertas de encontros dos usurios com os profissionais e outros atores de seu meio social. Transitar entre a construo coletiva do tratamento e a relao ntima e espontnea com os pacientes, no meio social destes, constitui a delicada tarefa dos profissionais de referncia. No priorizamos, nesta pesquisa, a busca de informaes acerca das especificidades das categorias profissionais no exerccio de referenciar, o que nos impossibilitou de analisar as relaes de poder inerentes ao trabalho de equipe. Futuros estudos podem incrementar as construes alcanadas por nosso campo e investigar tais relaes, contribuindo para o manejo do desafio de criar e manter trocas interprofissionais nos CAPS e no territrio dos pacientes.

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ANLISE DAS EQUIPES DE REFERNCIA EM SADE MENTAL

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Resumo
Esse trabalho utilizou uma metodologia qualitativa, avaliativa e participante, baseada na Hermenutica Gadameriana e no paradigma construtivista. O objetivo foi analisar o arranjo denominado equipes de referncia, em relao ao tratamento de pacientes psicticos, no contexto dos Centros de Ateno Psicossocial (CAPS). A coleta de dados foi feita em dois ciclos de 18 grupos focais, compostos por profissionais, usurios e familiares de usurios de seis CAPSIII, por oito entrevistas em profundidade, desenvolvidas com usurios desses servios, e por duas oficinas de construo de um guia para avaliao das prticas dos CAPS. Foram indicadas as funes do arranjo, destacando que as equipes de referncia se constituem como instncias de gesto da clnica, propiciando o acompanhamento no campo das necessidades singulares do paciente, atravs do trabalho interdisciplinar. Para isso, devem sustentar um posicionamento tico baseado no respeito alteridade e na construo do caso clnico. Equipe de Assistncia ao Paciente; Servios de Sade Mental; Gesto Clnica

Colaboradores
L. Miranda participou da coleta de dados, interpretao, concepo terica e reviso crtica do artigo. R. T. Onocko-Campos participou da interpretao, concepo terica e reviso crtica do artigo.

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