A coluna vertebral A coluna vertebral corresponde ao eixo central do corpo humano, e apresenta um mecanismo de funcionamento altamente elaborado e diferencial

para cada indivíduo. Em seu conjunto, a coluna vertebral é retilínea no plano frontal (vista de frente ou de costas). Pelo contrário, no plano sagital, a coluna apresenta quatro curvaturas , que são: lordose cervical, cifose dorsal, lordose lombar, cifose sacral. Quando um indivíduo apresenta um desvio lateral da coluna em "C" ou em "S" vista no plano frontal, chamamos de escoliose, que pode ser normal desde que permaneça em limites estreitos de 8º a 10º no máximo. Acima desses limites é patológico, podendo ser uma escoliose funcional ou uma escoliose idiopática. As curvaturas da coluna no plano sagital, também podem sofrer modificações patológicas, para mais (HIPER) ou para menos (RETIFICAÇÃO). Ex. hiperlordose cervical ou retificação da lordose cervical. O principal motivo para que a coluna vertebral seja curva é a distribuição de forças, pois estas curvaturas aumentam a resistência mecânica aos esforços de compressão axial que a coluna é devidamente submetida (GRAVIDADE). Outro motivo que faz com que a coluna seja curva, é a relação de posicionamento. A coluna constitui o pilar principal do tronco. Na região dorsal ela se organiza à 1/4 da espessura do tórax, abrindo espaço para os órgãos, principalmente do mediastino, para que tenham condições de funcionamento. Na região cervical ela se localiza à 1/3 da espessura do pescoço, devido sua função de equilibrar o centro de gravidade da cabeça. Na região lombar, a coluna é totalmente central, para que possa suportar as forças ascendentes e descendentes que chegam até ela. Suas principais funções são: - Sustentação (pois é o eixo central do corpo) - Permitir mobilidade ao tronco (devido suas articulações) - Proteção do eixo nervoso (medula e parte no bulbo raquidiano) - Aumenta o alcance dos membros superiores e inferiores - Auxilia na mastigação - Auxilia na deglutição - Aumenta o campo visual - Aumenta o campo auditivo - Auxilia na ventilação pulmonar (porque as vértebras dorsais se articulam com as costelas, facilitando a expansão dos pulmões e a ventilação) Além das patologias já aqui citadas, como as escolioses e a hiper ou retificação das curvaturas da coluna vertebral, no decorrer de nossas vidas podemos adquirir outras patologias como: artrose ou osteoporose; deixando nossa coluna mais frágil e, consequentemente suscetível à fraturas. As quedas ficam ainda mais perigosas e ainda existe o risco de acidentes automobilísticos, que aumentam a cada dia. Neste trabalho temos como finalidade abordar os tipos de fraturas possíveis na coluna vertebral e seus respectivos tratamentos.

Anatomia regional A coluna vertebral é constituída por uma pilha de ossos chamados vértebras, que se somam, mais que anatomicamente são agrupados em 7 cervicais, 12 vértebras torácicas ou dorsais, 5 vértebras lombares, 5 vértebras sacrais (fundidas) e de 3 a 5 vértebras coccígeas, cada área com suas características especiais. Componentes de uma vértebra padrão:

- Corpo vertebral - Pedículo - Lâmina - Apófise articular - Apófise transversa - Processo espinhoso - Forame vertebral Constituição de uma vértebra padrão: Com suas devidas diferenças segundo as áreas podemos identificar o que se chama de vértebra padrão, que quando decomposta pode ser dividida em duas partes principais: o corpo vertebral pela frente e o arco posterior atrás. O corpo vertebral é a parte mais espessa da vértebra. Em geral tem uma forma cilíndrica, menos alta que larga, com uma face posterior cortada. O arco posterior tem a forma de uma ferradura. Em ambos os lados desse arco se fixa um maciço das apófises articulares, de modo que delimitam duas partes: pela frente se localizam os pedículos e por trás das apófises articulares se situam as lâminas. Por trás do arco posterior, na linha média, se fixa a apófise espinhosa ou processo espinhoso. Este arco também comporta de cada lado as apófises transversas, que se unem ao arco posterior no nível do maciço das apófises articulares. Os corpos vertebrais estão unidos entre si pelo disco intervertebral, enquanto que as apófises articulares estão unidas pelas articulações interapofisárias. Em cada nível vertebral existe um forame, delimitado pela frente pelo corpo vertebral e por trás, pelo arco posterior. A sucessão de todos esses forames forma o canal vertebral, por onde passa a medula. Nos cortes que podem ser feitos em uma vértebra, distinguem-se com nitidez corticais espessas e inúmeras linhas de força formadas por osso esponjoso. Essas linhas de força podem ser: horizontais (que unem as corticais laterais), verticais (que unem platô superior e inferior), ou ainda oblíquas, chamadas de fibra em leques. O entrecruzamento destes três sistemas trabeculares, estabelece pontos de grande resistência, mas também um ponto de menor resistência, em particular um triângulo de base anterior no corpo vertebral. Isso explica a fratura cuneiforme do corpo vertebral aos esforços de compressão axial.

Ligamentos Na coluna vertebral podemos visualizar inúmeros ligamentos que vão criar a estabilidade necessária para o seu funcionamento. Anteriormente aos corpos vertebrais situa-se o ligamento vertebral comum anterior ou ligamento longitudinal anterior, que se estende da base do crânio até o sacro. Limita anteriormente o disco intervertebral e é pouco inervado . Posteriormente aos corpos vertebrais, encontramos o ligamento vertebral comum posterior ou ligamento longitudinal posterior, que se estende da base do crânio até o sacro e cria um limite posterior para o disco intervertebral. É muito inervado. Posteriormente ao canal vertebral podemos encontrar o ligamento amarelo, muito denso e resistente que se une ao seu homólogo na linha média e se insere acima da face profunda da vértebra supra-adjacente e, abaixo da margem superior da lâmina vertebral subadjacente . Unindo o processo espinhoso de duas vértebras encontramos o ligamento interespinhoso, que é prolongado pelo ligamento supra-espinhoso. Em seu conjunto, eles impedem o deslocamento excessivo da vértebra para frente. Unindo os processos transversos das vértebras encontramos o ligamento intertransverso, de cada lado. Cria-se um limite principalmente para as inclinações vertebrais. Reforçando a cápsula das articulações interapofisárias, nota-se o ligamento interapofisário.

Disco Intervertebral É uma estrutura fibrocartilaginosa que une os corpos vertebrais dando origem a uma articulação. É dividido em duas partes: uma interna, gelatinosa, cilíndrica e rica em água e proteínas hidrofílicas , chamada de núcleo pulposo. Outra é uma parte externa formada por fibras concêntricas de tecido conjuntivo chamado de anel fibroso. O anel limita os movimentos

reto lateral da cabeça: Tem origem no processo transverso do atlas. esplênio da cabeça: Tem origem na metade inferior do ligamento nucal e processos espinhosos de C7. A medida que vão se aprofundando. Suas funções são estender. o núcleo pulposo é comprimido e hidrata as fibras do anel . e se insere nos processos transversos de C1-C3. Sua principal função e fletir a cabeça. que vão apresentar função de flexão e músculos posteriores que vão apresentar de extensão. Sua principal função é fletir a cabeça. Suas funções são extensão e inclinação lateral. Em sua posição mais superficial. D) M.do núcleo. Durante o repouso a pressão sobre o disco é pequena. longo do pescoço: Tem origem nos corpos e processos transversos de C3-T12. * Músculos pré-vertebrais: Estão localizados profundamente e correm ao longo da parte anterior das vértebras cervicais. o disco de nutre durante o repouso. reto anterior da cabeça: Tem origem no atlas. Próximo ao núcleo. Músculos posteriores do pescoço: * M. Suas principais ações são flexão e inclinação do pescoço. Desta forma o disco preserva a sua altura e integridade. e se insere no processo . Suas funções são estender a cabeça e o pescoço. * M. vão ganhando obliqüidade em sentidos opostos a cada fibra. * M. processos transversos e costelas a partir do occipital até o sacro e o ílio. Sua principal ação é fletir o pescoço. geralmente em músculos anteriores.T3. e se insere na parte lateral do occipital e do processo mastóide. Esse arranjo garante grande resistência ao anel fibroso. e se insere no atlas e processos transversos e corpos de C2-C6. * M. e se insere no occipital. e se inserem no processo espinhoso da vértebra acima. Sua função é girar para o lado oposto e estender a coluna. girar e inclinar lateralmente a cabeça. longo da cabeça: Tem origem nos processos transversos de C3-C6. as fibras do anel fibroso são praticamente verticais. eretores da espinha: Tem origem nos processos espinhosos. compressão intermitente. interespinais: Tem origem no processo espinhoso abaixo. e se insere na primeira e na segunda constelas. processos transversos e costelas a partir do occipital até o sacro e o ílio. Logo. e se insere no occipital. Músculos Os músculos do pescoço e do tronco são numerosos e podem ser divididos. C) M. * Músculos posteriores do tronco: M. permitindo o núcleo associação com a água. trasversos-espinhais: Tem origem nos processos transversos. Sua principal função é dobrar lateralmente a cabeça. O processo de nutrição do disco intervertebral ocorre por mecanismo de esponja. essas fibras são quase horizontais. Músculos anteriores do pescoço: * Músculos escalenos: Tem origem nos processos transversos das vértebras cervicais. B) M. Se insere nos processos espinhosos. Durante os movimento e durante a compressão axial . esplênio do pescoço: Tem origem nos processos espinhosos de T3-T6. e girar e inclinar o pescoço. ou seja. e se insere no occipital. A) M.

Caso haja ruptura do ligamento transverso. desde pequenas quedas de altura até grandes acidentes de trânsito. geralmente são acometidos indivíduos jovens. causada por rotação ou inclinação lateral da cabeça ou pela associação dos dois movimentos. é o uso do colar tipo Philadelphia. geralmente por tração e imobilização. * Tipo II: Fratura da base do dente do axis. determinando a ruptura do arco anterior e posterior. Tipos de fraturas Devido a grande extensão da coluna vertebral. O tratamento consiste na redução. * Tipo III: Fratura atingindo o corpo do axis. Em um segundo grupo (tipo II). O tratamento nesse tipo de lesão será sempre cirúrgico. usa-se uma imobilização mais rígida. tem-se a fratura do côndilo occipital como parte de uma fratura da base do crânio. e costuma se se consolidar bem. G) Fratura do enforcado: Também chamado de espondilolistese traumática do axis. C) O tratamento mais indicado para casos tipo I ou II. e se insre no processo transverso acima. é a fratura . quadrado do lombo: Tem origem na crista ilíaca. que no tipo II deverá ir até 5 meses ou mais. Em função dos tipos de fatores causais. Após a redução são feitos o amarrilho metálico e a artrodese entre os arcos posteriores de C1 e C2. E) Luxações C1 e C2 : Esse tipo de lesão é rara uma vez que só é possível devido a um violento mecanismo de flexão com ruptura do ligamento transverso. esse tipo de fratura é causado por acidentes envolvendo traumas de alta energia. * M. tais como acidentes automobilísticos e acidentes ocorridos na pratica esportiva. D) Fraturas do atlas: Uma compressão axial (vertical) do crânio sobre o atlas força.avulsão do côndilo B) Occipital pelo ligamento alar. tendo como mecanismo de trauma a carga axial do crânio sobre o atlas. Apresentam-se 3 grupos de fraturas do côndilo occipital. principalmente os do sexo masculino. causando um traumatismo medular geralmente incompatível com a vida. Sua função é inclinação lateral do tronco. com halogesso ou gesso tipo Minerva.o sobre o axis. Em um primeiro grupo (tipo I). tendo como causa o trauma direto regional. será necessária a artrodese occipito cervical imediato. e se insere na 12º costela e processos transversos de L2-L5. O terceiro grupo (tipoIII) traz a fratura . Coluna cervical alta: Nesse segmento da coluna cervical encontramos cinco tipos de lesões. Já para casos tipo III. intertransversários: Tem origem no processo transverso abaixo. 1) Traumatismos na coluna cervical: As lesões nessa região podem ocorrer em uma série de diferentes mecanismos de trauma. vamos dividir os tipos de fraturas em duas partes: Traumatismos na coluna cervical e traumatismos na coluna toracolombar. A) Fraturas do côndilo occipital: Em geral. Sua função é a extensão do tronco. observa-se fratura impactada do côndilo occipital. e geralmente são as mais difíceis de se consolidar. F) Fraturas do dente do axis: Nessa de lesão são encontradas 3 tipos de fraturas: * Tipo I: Fratura do ápice do dente do axis. O tratamento mais indicado é a redução por tração craniana e imobilização por três a quatro meses. na segunda e na terceira décadas da vida. Sua função é a inclinação lateral do pescoço. * M.espinhoso acima. e não apresentam problemas quanto a consolidação.

passando -se em seguida à atividade progressiva a fim de ser evitarem aderências intra-músculares. O tratamento consiste na redução por tração seguida de imobilização com aparelho gessado do tipo Minerva por três meses.extensão F) Flexão lateral As lesões traumáticas da coluna cervical exigem tratamento de urgência porque podem ser determinantes de lesão medular ou podem causá -las posteriormente. na qual há fratura dos pedículos de C2 com deslizamento do corpo dessa vértebra sobre o C3. O tratamento visará reduzir a fratura ou luxação através da redução mediante a tração com halo craniano. 2) Traumatismo da Coluna Toracolombar: As fraturas da coluna torácica e lombar são as mais freqüentes do esqueleto axial e correspondem a cerca de 89% das fraturas da coluna vertebral.Queda de altura .Mergulho em águas rasas . Coluna cervical baixa: Basicamente as lesões podem ser de 6 tipos: A) Compressão .Ferimento por projeteis de arma de fogo Lesões Patológicas . Acompanham-se de desconforto o qual exige repouso para permitir a absorção do exsudato hemorrágico.extensão E) Distração . Fisiopatologia .flexão D) Compressão .típica por hiperextensão-distração.Lesões traumáticas .Artrose .Acidentes industriais . e basicamente podem ser de dois tipos: A) Fraturas dos processos transversos lombares B) Fraturas dos processos espinhosos torácicos Essas fraturas constituem lesões banais.flexão B) Compressão vertical C) Distração .Acidentes automobilísticos . o que pode resultar em gravíssimas e definitivas incapacidades para o paciente.Osteoporose .

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P. de Barros Filho e Colaboradores LESÃO MEDULAR O termo lesão medular é utilizado para se referir a qualquer tipo de lesão que ocorra nos elementos neurais do canal medular. Em uma lesão medular alta. a utilização de órteses para deixar o paciente o mais independente possível. muitas vezes é a tetraplegia. o acometimento em acidentes de trânsito da medula espinhal. 1984). sendo necessário um tratamento fisioterapêutico para prevenir retrações e hipotrofias musculares. e estar a cada dia nos aperfeiçoando para que possamos proporcionar a esses pacientes tratamentos que venham curar quando for possível ou amenizar o sofrimento. Por isso. nós futuros profissionais da saúde. as pessoas que sofrem de fraturas na coluna vertebral se acham na maioria das vezes inúteis. e. mas tornando seu movimento funcional (Hall e Lindzey. tendo também como aparato. Nos dias atuais. e evitar outras patologias. e para estas pessoas que na maioria das vezes eram ativas. vem propiciando grande preocupação devido aos altos índices de tetraplegia em vítimas dos . devemos nos preocupar. devolvendo de forma limitada. às vezes chegam a pensar que suas vidas acabaram. Renato Xavier Tarcísio E. Pardini Jr. a seqüela. BIBLIOGRAFIA Ortopedia e Traumatologia Princípios e Prática 2º edição 1998 Editora: Artmed Autores: Renato Xavier Arlindo G. por que dependendo da fratura a pessoa atinge a medula e pode ficar tetraplégica ou paraplégica.CONCLUSÃO Concluímos que. quando a lesão for irreversível. ficar em cadeira de rodas e inaceitável.

A coluna cervical realiza em media 600 movimentos por hora ou 1 a cada 6 segundos (Hall e Lindzey. 1988) Articulações Entre Os Corpos Vertebrais As vértebras são conectadas por articulações entre os corpos e entre os arcos neurais. permitir e restringir os movimentos das articulações e atuar como principal componente na absorção de choque da coluna vertebral. onde abordou um tratamento apropriado para tais acidentados (Hall e Lindzey. O Atlas e o áxis são vértebras cervicais especializadas. às veias vertebrais e o plexo simpático. Sir Ludwing Gutmann. ou seja. tratam. dá passagem á artéria vertebral (exceto C7).mesmos. Até a década de 40. na década de 1940. postura. e a sétima vértebra é transacional. equilíbrio. A coluna combina força (tubo ósseo vertebral) e movimentação. ligamentos intervertebrais e articulações interapofisárias posteriores. muitas pessoas que sofreram lesão medular. Entre suas principais funções suporte e movimentação da cabeça bem como proteção das estruturas do sistema nervoso e vascular. As vértebras cervicais são aquelas localizadas entre o crânio e o tórax. A Segunda vértebra cervical é denominada áxis. É importante conhecer a composição do disco intervertebral para compreender suas funções. tem a reputação de suportar a terra. 1984). a maior causa de acometimento medular. esta vértebra foi assim denominada a partir de Atlas. A disposição dessas trabéculas é um fator importante para a sua resistência. A primeira vértebra cervical é denominada Atlas. Caracteriza-se pela presença de um forame em cada processo transverso. audição. Os discos intervertebrais estão intimamente relacionados a estas funções. Estrutura Óssea O corpo vertebral é constituído de uma fina camada externa de osso cortical com o seu interior preenchido por osso esponjoso. Eles formam uma articulação cartilaginosa (Gardner. necessária para a mobilidade do tronco. seguido dos acidentes industriais e desportivos. é devido a acidentes de trânsito. Para seu funcionamento adequado existe equilíbrio entre a força muscular e sua flexibilidade. . Os dois componentes básicos do disco são o anel fibroso (parte externa) e o núcleo pulposo (parte interna). Da terceira até a sétima são consideradas como típicas (Gardner. As vértebras articulam-se de modo a conferir estabilidade e flexibilidade à coluna. seja por traumas. não eram submetidas a um tratamento adequado. 1988). armas e outros acidentes. 1988). previnem e promovem saúde dos lesados medulares cresceram graças ao primeiro estudioso. 1984 ). Os estudos que hoje beneficiam. no hospital Stoke Mandeville. como trombose da artéria vertebral anterior. o que demonstra uma adaptação do ser humano às cargas impostas à coluna ao longo do seu eixo (Gardner. 1988). denominado forame transverso. Esse fato. que é realizada por meio de um complexo sistema articular: discos. 1988). era a causa da maioria dos óbitos que era devido a complicações resultantes. e o crânio repousa sobre ela. O volume dos corpos vertebrais aumenta progressivamente da região cranial para a caudal. doenças. olfato) e o tronco. que segundo a mitologia grega. Os discos encontram-se por toda a coluna vertebral exceto entre a primeira e a segunda vértebra cervical. sendo um total de sete vértebras. postura e suporte de peso (Gardner. porque forma um pivô em torno do qual o Atlas gira e leva consigo o crânio. Hoje. cerca de 70%. ANATOMIA A coluna cervical é o elo flexível entre a plataforma sensorial do crânio (visão. Essa configuração é importante para a compreensão de sua resistência aos traumas apesar de sua leveza (Gardner. Este forame.

A função deste ligamento é conter a separação anterior dos corpos vertebrais durante a extensão (Gardner. o ligamento longitudinal posterior estreita-se no sentido de sua inserção no sacro. participando na absorção de choques e equilibrando tensões. encapsulando o núcleo pulposo. Tanto os ligamentos interespinhais quanto os supra- . Lateralmente cada ligamento flavo se estende à cápsula da juntura entre as facetas e por esta razão contribui para formar o limite posterior do forame intervertebral. Ligamentos Anteriores Ligamento longitudinal anterior O ligamento longitudinal anterior estende-se da região cervical (no tubérculo anterior do Atlas) até a superfície do sacro. eles são contínuos com os ligamentos amarelos anteriormente e com o supraespinais posteriormente. É uma faixa bastante ampla de tecido espesso. Sua composição tem 70-90% de água. formadas de fibrocartilagem. abaixo do processo espinhoso de L5. Ligamento Interespinha0l Os ligamentos interespinhais conectam processos espinhosos adjacentes desde suas bases até seus ápices. O ânulo fibroso é uma estrutura composta. onde as fibras da fáscia toraco-lombar se intercruzam. É inserido frouxamente nas margens dos corpos vertebrais. Outra função é auxiliar o retorno à posição de repouso da coluna quando fletida. com o proteoglicanas constituindo 65% do peso seco e o colágeno 20% do peso seco. terminando entre L4 e L5. devido a sua elasticidade (Gardner. A sua função é conter o núcleo pulposo e auxiliar na estabilização da coluna. 1988) Ligamento Longitudinal Posterior Situado no interior do canal vertebral na face posterior dos corpos vertebrais e discos intervertebrais. 1988). 1988). Estes ligamentos têm alta proporção de fibras elásticas.1988). Tem aparência denteada. com fibras longitudinais distribuídas em várias camadas. as mais profundas unem vértebras adjacentes e as superficiais se estendem por duas a quatro vértebras. Ligamento Supra-espinal Conecta as pontas dos processos espinhosos. funcionando como um ligamento. O núcleo pode ser deformado sob pressão. Ligamentos Posteriores Ligamento Amarelo O ligamento amarelo conecta as bordas das lâminas das vértebras adjacentes. com uma série de lamelas de fibras colágenos que estão dispostas em uma forma espiral.O núcleo pulposo é um gel semifluido compreendendo 40-60% do disco. Ele é pouco desenvolvido na região lombar inferior. Separando os discos dos corpos vertebrais tem as placas terminais. e responsáveis por duas funções: Nutrição do disco e contenção do material do disco (Gardner. separados de sua parte mediana pelas veias basivertebrais. sendo mais desenvolvidos na região lombar (Gardner. estreitando-se atrás de cada corpo vertebral e dilatando-se ao redor dos discos onde se funde com o ânulo fibroso. A separação das extremidades posteriores dos corpos vertebrais é impedida por este ligamento (Gardner. Algumas fibras dispõem-se na face anterior da lâmina. permitindo a separação das lâminas durante a flexão e resistindo a uma grande separação. 1988).

1988). Músculos A musculatura da coluna vertebral desempenha importante função na manutenção de sua estabilidade. não tanto na sustentação do peso da cabeça. Flexão: ECOM e flexores profundos do pescoço. Ela também participa nos mecanismos de absorção dos impactos. A musculatura espinhal atua como um todo na coluna vertebral. porém eles não atuam até que seja atingida metade da amplitude total de flexão. este é o espaço peridural. com grande rapidez e especificidade (600 por hora). Quanto mais longitudinal for à disposição dos músculos. A medula é envolta em três membranas protetoras de interno para externo: Pia-máter. O espaço entre a dura-máter e as paredes do canal vertebrais são preenchidas por gordura. Extensão: Suboccipital esplênio e semi-espinhais do pescoço. e com a flexão lateral (Gardner. mais ele estará relacionado com a flexão extensão da coluna (cervical). A menor resistência desses ligamentos ocorre durante os movimentos de torção (Gardner. 2002). 1988). tecido conectivo e plexo venoso. 1988). com veias pélvicas e. sem válvulas. além de proteger contra traumatismos. A araquinóide termina no nível da segunda vértebra sacral. As membranas que envolvem a medula protegem o tecido nervoso. que estão conectadas superiormente com os seios durais do crânio. Rotação: Esplênio. ao mesmo tempo em que permitem que os impulsos sejam transmitidos ao longo dos axônios durante o movimento ou em qualquer postura desejada (Guyton. A Piamáter e a Araquinóide são separadas pelo espaço sub-araquinódeo que contém a circulação do líquido Cérebro espinhal. Os músculos da região cervical têm importante função. semi-espinhal da cabeça. Araquinóide e Dura-máter. e o ECOM (Gardner. 1988). vertebral e cervical profunda (Gardner. sendo necessário a compreensão da função de cada grupo muscular e a sua sincronia durante a realização de diversos movimentos (Gardner. Inclinação: Esplênio. equilíbrio e ainda auxilia na movimentação dos membros. abaixo. com o diâmetro transverso maior do que o diâmetro antero-posterior. 1988). mas por possibilitar um grande número de movimentos. ECOM e os suboccipitais. O sistema venoso vertebral consiste de uma rede plexiforme de veias. A medula espinhal é aproximadamente cilíndrica. NEUROANATOMIA A medula espinhal encontra-se no canal vertebral. podendo ocorrer variações.espinhais se opõem a separação dos processos espinhosos durante a flexão da coluna vertebral. 1988). no pescoço.A medula apresenta duas dilatações: uma na área cervical formando . aliviando a coluna de grandes sobrecargas. Ela estende-se geralmente do forâmen magno à primeira vértebra lombar. Quanto mais oblíqua for à disposição de um feixe muscular. mais este estará relacionado com a rotação. Vascularização As estruturas do pescoço recebem o sue suprimento arterial a partir de ramos musculares da artéria occipital e de ramos musculares e espinhais da artéria cervical ascendente. e tronco com os sistemas ázigos e cava (Gardner.

além destas áreas sensoriais. . 2002). Cada uma destas áreas desempenha seu próprio papel específico. facetas articulares e musculatura eretora da espinha. uma ventral e outra dorsal. Nesta região encontra-se o filum terminale. Abaixo dessa região as raízes nervosas lombares e sacrais ocupam o canal vertebral. podendo então ajudar a determinar as reações corporais num tempo futuro (Machado. com inserção no cóccix (Machado.o plexo braquial e outra na área lombar referente ao plexo lombo-sacral. chamado de sistema nervoso autonômico. A raiz dorsal possui fibras sensitivas (aferentes) cujos corpos celulares estão situados no gânglio sensitivo da raiz dorsal. Sinapse Os neurônios. receptores táteis na superfície do corpo ou de outros tipos de receptores. glândulas e de outros sistemas corporais internos. Porém. os sinais são então retransmitidas para essencialmente todas as outras partes do sistema nervoso (Machado. ou anos. na substância reticulares do bulbo. Estas informações entram no sistema nervoso pelos nervos periféricos e são conduzidos para áreas sensoriais múltiplas na medula espinhais. parte anterior e lateral do tórax. DIVISÃO DO SISTEMA NERVOSO EM FUNÇÕES SENSORIAIS E MOTORAS Divisão Sensorial A maioria do sistema nervoso é iniciada pela experiência sensorial que emana dos receptores sensoriais. ou sua memória pode ser armazenada no cérebro por minutos. e as regiões superiores com os movimentos deliberados controlados pelos processos de pensamento do cérebro (Guyton. (A fusão da raiz sensitiva e motora resulta no nervo espinhal). entram em contato com outros neurônios. Está experiência sensorial pode causar uma reação imediata. e os músculos e glândulas são chamados de efetores porque efetuam as funções ditadas pelos sinais nervosos (Guyton. 2002). O ramo posterior inerva a pele. uma estrutura fibrosa não nervosa. passando-lhes informações (Machado. incluindo: a medula espinhal. quer dos receptores visuais. 2002). Estas atividades são coletivamente chamadas de funções motoras do sistema nervoso. Os músculos esqueléticos podem ser controlados a partir de vários níveis do sistema nervoso central. da ponte e mesencéfalo. Divisão Motora O papel final mais importante do sistema nervoso é controlar as várias atividades corporais. Os ramos ventrais de C5 à T1 formam o plexo braquial e inervam o membro superior e as raízes L2 à S4 formam o plexo lombo-sacral inervando membro inferior (Guyton. a contração dos músculos lisos dos órgãos internos e a secreção das glândulas exócrinas e endócrinas em muitas partes do corpo. Os ramos ventrais que inervam a parede torácica e abdominal permanecem isolados ao longo de todo o seu trajeto. abdome e membros. O nervo espinhal deixa o forame intervertebral e divide-se em anterior (ventral) mais calibroso e posterior (dorsal) menos calibroso. 2002). 2002). no tálamo. receptores auditivos. os gânglios da base. 2002). A raiz ventral possui apenas fibras motoras (eferentes) cujos corpos celulares estão situados na coluna anterior da substância cinzenta da medula. Operando paralelamente ao eixo motor. a substância reticular do bulbo. 2002). que se apresenta como uma porção dilatada da própria raiz. no cerebelo. estando as regiões inferiores implicadas primariamente com as repostas motoras automáticas. formando conjunto conhecido como cauda eqüina. que é uma extensão da pia-máter e envolvida pela dura-máter. instantâneas. há um outro sistema semelhante. do corpo aos estímulos sensoriais. nas áreas somestésicas do córtex cerebral. semanas. Isto é feito controlando a contração dos músculos esqueléticos de todo o corpo. o cerebelo e o córtex motor. A medula espinhal termina no cone medular geralmente na segunda vértebra lombar. O nervo espinhal é formado pela fusão de duas raízes. para o controle dos músculos lisos. O ramo anterior inerva a pele do pescoço. principalmente através de suas terminações axônicas.

2002). O manuseio adequado do intestino e da bexiga é pontos críticos para a reintegração do paciente / cliente dentro de sua comunidade e do seu ambiente de trabalho (Machado. 2002). sinapse interneuronais. que dão origem aos tratos espinotalâmicos ventral e lateral (Machado. se não fossem assim não seria possível haver o controle de movimentos posteriores (Machado. assim como das velocidades do seu movimento. citada anteriormente. mais precisamente. Quanto à morfologia e ao modo de funcionamento. controlando suas funções. do mesmo modo acontecendo para os que apresentarem uma lesão neurônio motor inferior. A lesão chamada Neurônio Motor Inferior refere-se a lesões a nível ou abaixo da célula do corno anterior e que produz uma paralisia do tipo flácida. enquanto as fibras laterais se dirigem para cima na extensão de um a seis segmentos. 2002). são transmitidos quase inteiramente nas fibras nervosas beta do tipo A. O termo intestino ou bexiga neurogênica é usado para descrever o funcionamento anormal do intestino e da bexiga e que pode ser classificados tanto como Neurônio Motores Superior quanto Neurônio Motor Inferior tipo de problema. e então fazem sinapse com as células do corno dorsal. uma medial e outra lateral. reconhecem-se dois tipos de sinapses: sinapse elétrica e sinapse química (Machado. Sensações fasicas. 2. Neurônio Motor Chama-se Neurônio Motor Superior ao tipo de lesão que ocorrem acima do nível da célula do corno anterior e que produz paralisia espástica.Os locais de tais contatos são denominados sinapse. porque é essencial para o sistema nervoso central "saber" a cada fração de segundo a exata localização das diferentes partes do corpo. Estas funções são possibilitadas por difusas terminações sensoriais nas cápsulas das articulações e nos ligamentos (Machado. Sinais sinestésicos. daí para o cérebro (Machado. 2002). Sensações de tato que requerem um alto grau de localização do estímulo. relacionadas umas com as outras. No sistema nervoso periférico. Sensações de tato que requerem a transmissão de gradações finas de intensidade. De um modo geral. como as sensações vibratórias. por exemplo). enquanto os tratos espinotalâmicos originam o sistema espinotalâmicos (Machado. Esta célere transmissão dos sinais sinestésicos é importantíssima quando partes do corpo são levadas a se moverem rapidamente. as quais conduzem sinais com muita rapidez para a medula e. É encontrada geralmente em lesões de raízes nervosas ou na síndrome da cauda eqüina. (esqueléticas. os pacientes que apresentarem paralisia do tipo neurônio motor superior terão um intestino e uma bexiga tipo neurônio motor superior. Essa separação das fibras ao nível das raízes dorsais representa uma divisão das vias de transmissão dos impulsos sensoriais: a via da coluna dorsal dá origem ao sistema colunar dorsal-leminisco medial. 2002). Ao entrar na medula as fibras se separam em duas divisões. ou. . 3. 2002). cardíacas ou lisas) e células secretoras (em glândulas salivares. Os termos sinapse neuroefetuadoras e junções neuroefetuadoras são usados para denominar tais contatos (Machado. 2002). Sistema Coluna Dorsal-Lemnisco Medial 1. Toda informação sensorial advém dos segmentos somáticos do corpo que penetra na medula espinhal através das raízes posteriores. O termo sinestesia significa o reconhecimento consciente da orientação das diferentes partes do corpo. como aqueles dos receptores sensoriais táteis. As fibras mediais imediatamente penetram nas colunas dorsais da medula e ascendem diretamente ao cérebro. e para baixo por um ou dois segmentos. 2002). terminações axônicas podem relacionar-se também com células musculares.

Ele leva sinais parassimpáticos para o coração fazendo-o diminuir seus batimentos. O Sistema Nervoso Autônomo está ligado a atividade de músculos involuntários (também conhecido como musculatura lisa) como. Sensações de cócegas e de coceira. Os nervos autônomos são divididos em dois tipos: simpáticos e parassimpáticos (Machado. 2. 2002). Sensações sexuais (Guyton. Qualquer estímulo dos nervos simpático pode torná-los hiperativos e a esta hiperatividade nós chamamos de disrreflexia autonômica (Machado. 6.4. mesmo durante a fase de choque espinhal. Dor. Nervos Parassimpáticos Os nervos parassimpáticos agem de modo oposto aos nervos simpáticos. Sensações térmicas. Nervos Simpáticos Os nervos simpáticos ajudam a controlar a pressão arterial de acordo com a necessidade física do corpo. 3. Outros efeitos incluem um aumento da sudorese e da irritabilidade ou da sensação de ansiedade (Machado. 2002). provocam aumento dos batimentos cardíacos e também causam constrição dos vasos sangüíneos através do corpo. Sensações de tato grosseiras e pressão de apenas pouca capacidade de localização na superfície do corpo. Sistema Antero-lateral 1. Um dos principais nervos que carrega fibras parassimpáticos é o Nervo Vago. coração. 2002). 2002). respiratórios e cardiovasculares. Sensações de posição. Outros nervos suprem os vasos sangüíneos dos órgãos do abdômen e da pele (Machado. pélvis e pernas começam ao nível do sacro e parte inferior da medula. 2002). Quando estimulados. Estes sistemas trabalham de modo "involuntário" e a função principal do sistema nervoso autônomo é manter o equilíbrio interno dos órgãos dentro do corpo. Os nervos parassimpáticos surgem de duas áreas. Quando isto acontece. Os nervos que suprem os órgãos de reprodução. Depois de uma lesão medular os nervos parassimpáticos que começam ao nível do cérebro continuam a trabalhar normalmente. pulmões e pele acima da cintura começam ao nível do cérebro e parte superior da medula. 2002). Quando ocorre uma Disrreflexia. Estes nervos dilatam os vasos sangüíneos e diminuem os batimentos cardíacos. Sensações que sinalizam movimento contra a pele. o músculo cardíaco e certo glândulas produtoras de hormônios e também controlam os aparelhos digestivos. Na lesão medular estes nervos são muito importantes. incluindo tanto as sensações de calor como as de frio. 2002). As fibras que suprem os órgãos do abdômen. 5. 5. Transmissão dos Nervos Autônomos Outro tipo especial de nervos é os chamados Nervos Autônomos. Quando a lesão medular é acima de T6 os nervos simpáticos abaixo da lesão se tornam desconectamos dos nervos acima da lesão. por exemplo. Eles continuam a operar automaticamente uma vez que o período inicial do choque espinhal termina. Os vasos sangüíneos e o coração são controlados pelo sistema nervoso autônomo (Machado. os nervos . a quantidade de sangue que retorna ao coração é diminuída. Este efeito irá provocar um aumento da pressão arterial. Sensações de pressão que têm a ver com finas graduações julgamento de intensidade da pressão (Guyton. 4.

secundária a lesão de elementos neurais dentro do canal medular. Nível Neurológico Refere-se ao mais baixo segmento da medula com sensibilidade e função motora normal e em ambos os lados do corpo (Sullivan. e no controle autônomo dos sistemas e de órgão (López. Refere-se a diminuição ou perca da função motora e/ou sensitiva dos segmentos torácicos. 2001) Os termos usados para descrever esses pacientes indicam o nível geral da lesão de coluna vertebral e da perda da função e podendo ser classificados dentro de dois esquemas básicos (López.parassimpáticos tentam controlar o rápido aumento da pressão arterial. Refere-se a diminuição ou perca da função sensitiva e/ou motora nos segmentos cervicais da medula devido a danos dos elementos neurais dentro do canal medular. 1993). Danifica uma rede neural complexa implica na transmissão. a função do membro superior está preservada. Descreve o caso em que toda a comunicação neuronal é interrompida. As lesões do plexo braquial ou nervos periféricos fora do canal medular não são tidos como tetraplegia (López. lombares ou sacrais no cordão medular. modificação e coordenação motora e sensorial. as pernas e os órgãos pélvicos podem estar comprometidos (López. 2001) Lesão Medular Incompleta As funções motora e sensitiva estão preservadas ao nível de segmento sacral. o tronco. 2001). Estão incluídas nessas sensações sacrais uma profunda sensação anal e a contração voluntária da musculatura do esfíncter anal é utilizada para demonstrar se a função está ou não preservada. no entanto. 2001). Clinicamente são denominadas síndromes ou lesões (López. 2001). Nível Sensitivo e Motor . Na paraplegia. 2001). com demonstração desta perda em extremidade superior. TERMINOLOGIA A lesão medular afeta a condução de sinais motores e sensitivos através das áreas lesionadas. O Nível neurológico é dado como sendo o nível mais baixo onde ainda é encontrada alguma evidência de função ou sensação muscular sem preservação. como ocorre na transecção completa da medula espinhal (López. Tetraplegia resulta em diminuição funcional de membro superior assim como troncos pernas e órgão pélvicos. Tetraplegia Quando existe evidências da perda funcional e sensitiva acima ou ao nível neurológico de C8. 2002). Paraplegia É descrita como perca funcional abaixo do nível de C8 e representa uma faixa extensa de disfunções neuromusculares. da funcionabilidade da área sacral. Lesão Medular Completa Não há função motora ou sensitiva preservada ao nível de segmento sacral. diminuindo os batimentos cardíacos (Machado. mas dependendo do nível de lesão.

"Nível sensitivo" refere-se ao mais baixo segmento da medula que apresenta funções sensitivas normais em ambos os lados do corpo. 1993). 2002). e ejaculação que é a expulsão do esperma através da uretra (Umphred. O esfíncter anal também é testado para ajudar determinar se uma lesão é ou não completa. 1993). 1993). O exame com elementos opcionais incluem a percepção profunda da posição. Miótomo Coleção de fibras nervosas inervadas pelo axônio motor está dentro de cada nervo segmentar (Sullivan. SEXUAL E BEXIGA / INTESTINO). Isto ajuda a determinar o prognóstico e estado atual do indivíduo em relação à lesão medular. é auxiliada somente pelos músculos acessórios. 2001). do escaleno e do trapézio persiste em lesões medulares altas. Sendo assim. deltóide e o tendão do bíceps femoral (Sullivan. Exame motor São freqüentemente testados os seguintes músculos: diafragma. FUNÇÕES (RESPIRATÓRIA. Exame sensitivo É realizado com uma agulha descartável. 1998). A atividade muscular do ECOM. 1993). E também a paralisia dos músculos intercostais externos limita a extensão lateral do gradil costal médio e superior (Azeredo. não consegue contrair o diafragma e os músculos intercostais e conseqüentemente resulta em um paradoxo abdominal onde a capacidade residual funcional até capacidade pulmonar total. Devido à lesão. emissão consiste na formação do esperma. "Nível motor" apresenta funções motoras normais (Sullivan. o toque leve é testado com um algodão. pressão e dor (Sullivan. o indivíduo com tetraplégica alta. EXAME NEUROLÓGICO Permite a classificar a lesão de uma pessoa dentro de uma extensiva variedade de tipo. . 1993). Respiração A lesão medular alta que atingi os segmentos C1 a C5 envolve os nervos frênicos e causa a paralisia parcial ou completa do diafragma. o diafragma não consegue contrair. O exame tem dois componentes: sensitivo e motor (Sullivan. Dermátomos Raízes nervosas que recebem informações sensitivas determinadas áreas da pele (Sullivan. 1993). e conseqüentemente o gradil costal inferior não se expande lateralmente durante a inspiração. Função Sexual A função sexual do homem consiste em ereção. mas a contração destes músculos causa um aumento primário das dimensões ânteroposteriores do gradil costal superior e acaba puxando cranialmente o diafragma. que ocorre quando os corpos cavernosos são inundados por uma grande quantidade de sangue. cuja contração gera uma pressão pleural negativa puxando a parede abdominal para dentro (Azeredo.

através de nervos. portanto a ereção reflexa estará presente. Não haverá a ereção psicogênica devido os comandos que saírem do cérebro em direção aos órgãos genitais serão bloqueados no ponto onde existe a lesão. fazendo com que os movimentos peristálticos aumentem e o ânus relaxe. ao chegar na medula. O aviso de intestino cheio. pois como existe a lesão. não chegando até a bexiga (Umphred. Este tipo de ereção ocorre frente a um estímulo que causa excitação ou desejo sexual sejam visuais. estabilização do tronco no lesado medular. traumatismos. imediatamente colocará em ação estímulo reflexo. Como existe uma lesão medular. ao chegar na medula. ocorrendo nos homens priapismo precoce. pois o arco-reflexo fica preservado. provocará o funcionamento da bexiga através deste estímulo recebido. A ereção reflexa recebe estímulos. No caso da ereção psicogênica os estímulos sairão do cérebro e irão descer pela medula até chegar. A ejaculação para que ocorra são necessárias contrações de grupos musculares da região pélvica. esta sensação será interrompida no ponto da lesão. a pessoa não sentirá a sensação de bexiga cheia. ou seja. logo. Neste caso a pessoa terá espasticidade. porém não psicogênica. Chegando em um certo ponto de acúmulo de urina na bexiga. Chega cedo ponto de acúmulo de fezes. fraturas provenientes de osteoporoses e outras afecções da região. a pessoa também não terá o controle. A emissão é composta por espermatozóides e por líquidos produzidos pelas vesículas semanais e próstatas. pois o comando de reter ou urinar será bloqueado no ponto da lesão. Bexiga Reflexa A bexiga se comportará de forma reflexa quando a lesão for acima da cauda eqüina e do cone medular. a sensação de intestino cheio partirá em direção ao cérebro. Quando ocorre uma lesão medular alta a função sexual fica deficiente. independente de estímulos do cérebro. ou seja. a sensação de bexiga cheia partirá em direção ao cérebro.A ereção é provocada de forma reflexa. . Com o tempo este cede a vez a uma ereção ou ejaculação reflexas. provocará o funcionamento do intestino através deste estímulo recebido. nos órgãos genitais ou regiões próximas. aos órgãos genitais provocando a ereção. a pessoa não sente a sensação de intestino cheio. além de não sentir o aviso de bexiga cheia. o intestino se comportará de modo reflexo. para que o esperma seja para fora do corpo e não entre em contato com a urina (Umphred. independente da vontade da pessoa. O aviso de bexiga cheia. fazendo com que a bexiga contraía e o esfíncter relaxe. assim caracterizando um arco reflexo. imediatamente colocará em ação reflexa. Terminada esta fase a menstruação volta a ocorrer como antes da lesão e a mulher poderá ter filhos normalmente (Umphred. logo. reflexos e a bexiga funcionarão de modo reflexo. pensamentos e etc. 1998). sons. psicogênica ou ambas. esta sensação será interrompida no ponto da lesão. tátil. Como existe uma lesão medular. INTESTINO Neste tipo de lesão. no início entram na fase de amenorréia onde temporiamente ficará sem ovular. Líquido estes que compõe o meio para a sobrevivência dos espermatozóides (Umphred. para que haja o esvaziamento do reto (Umphred. No caso das mulheres que sofreram lesão medular alta. pois o arco-reflexo estará preservando. que chegarão até a medula que irá responder com comandos para que ocorra à ereção. 1998). 1998). não chegando até o cérebro. 1998). ou seja. não chegando até o cérebro. para que haja o esvaziamento. sendo chamada de Bexiga Reflexa. INDICAÇÃO DE ÓRTESES PARA LESADO MEDULAR: COLETE ELÁSTICO TIPO PUTTI ALTO Indicações: Estabilização da região dorso-lombo-sacra em casos de hérnias de disco. E no ato da ejaculação o esfíncter se fecha. 1998). por cheiro.

2002. 2. 1998. Darcy Ann (Ed. pós-operatórios e outras afecções da região. lordoses.). REFERÊNCIAS: GARDNER. 1988.ed. 495 p. LINDZEY. ISBN 85-7379-069-5. 775 p. LOPEZ.1. Estabilização do tronco no lesado medular. Carlos Alberto Caetano. John E. Revisao de Tereza Maria Lourenco Pereira. il. 2. O'Sullivan. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. Traducao de Fernando Gomes do Nascimento. fraturas osteoporóticas e outras afecções da região. 18. HALL. Angelo B. GRAY. Estabilização do tronco no lesado medular. Semiologia medica: as bases do diagnostico clinico: as bases do diagnostico clinico. Sao Paulo: Manole. RAHILLY. Fisioterapia respiratoria moderna. 2002. Mario.ed. J. Sao Paulo: Manole. 4. Fisioterapia: avaliacao e tratamento. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. ISBN 85-7309-336-6. 2002. 2. DONALD J. ISBN 85-228-0013-9. 159 p. 648 p. 1993. ISBN 85-277-0395-5. ISBN 85-204-0048-3. www.ed. escolioses dolorosas. Fisioterapia respiratoria no hospital geral: expansao reexpansao . HALL. estabilização do tronco no lesado medular. Thomas J.ed. Gardner.M. COLETE ELÁSTICO LOMBO-SACRO PUTTI BAIXO Indicações: Estabilização da coluna lombo-sacral em casos de contratura para-vertebral póstraumática. Teorias da Personalidade. artroses e outras afecções da coluna cervical no lesado medular. v. 1984.ed. il. Sao Paulo: Atheneu. il. Fisioterapia neurologica. artrites. il. LAURENTYS-MEDEIROS. 876 p. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. ISBN 85-204-0971-7. ed. color. il. ISBN 85-2040108-2. MACHADO. Neuroanatomia funcional. Arthur C. Rio de Janeiro: Revinter. Anatomia: estudo regional do corpo humano. Tratado de fisiologia medica. Traducao de Rogerio Benevento. Sao Paulo: Manole. Carlos Alberto Caetano. ed. SCHMITZ.ed.geocites. Sao Paulo: EPU. Susan B. RONAN O. Traducao de Charles Alfred Esberard. UMPHRED. il. 815 p. Ernest. 4. GUYTON. AZEREDO.com/HotSprineis/3725/basics. 9. fraturas osteoporóticas e outras afecções da região. Traducao de Maria Cristina Machado Kupfer. ISBN 85-277-0258-4. 476 p. 345 p. Arthur C. Traducao de Lilia Breternitz Ribeiro.html acesso em 28/10/2005 . Neurociencia Basica: anatomia e fisiologia. ISBN 85-12-63310-7 GUYTON. espondilolisteses.recrutamento alveolar. artroses. 363 p. 2001. ISBN 85-204-1346-3. COLAR CERVICAL Indicações: Traumatismos. 2002.1. CINTA-COLETE ELÁSTICO COM BARBATANAS DE DURALUMÍNIO Indicações: Estabilização da coluna dorso-lombar em artroses. 2. traumatismos. v. 4. AZEREDO.COLETE TIPO PUTTI COM BARBATANAS DE AÇO Indicações: Estabilização da região dorso-lombo-sacra em casos de hérnias de disco operáveis ou não. Calvin Springer. torcicolos. 2001.ed. 1014 p. Sao Paulo: Manole.

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de cuidados específicos. poucos sabem do que um cadeirante é capaz nessa hora. que passou por um processo de reabilitação. É preciso desfrutar das coisas boas da vida. sensuais e sentimos tesão como qualquer outra pessoa. O sexo faz parte da vida de todos nós. outras com um filme pornô. que tem medos. mesmo o nível da lesão sendo o igual. outras simplesmente com um cheiro ou um olhar. não só tem que usar a cadeira de rodas. muita coisa muda como o jeito de fazer xixi por exemplo. a grande maioria dos cadeirantes. estamos vivos. Mas ao mesmo tempo o cara que passa por isso não está doente. é preciso manter a autoestima em alta. O tesão está na mente. nenhuma deficiência é igual a outra. cada corpo reage de uma forma. mas ele é uma pessoa como todas as outras. Sexo é tudo. é diferente. é um ser humano. inclusive das pessoas que tiveram uma lesão na medula. esse cara teve uma lesão na medula que o impediu de andar com as próprias pernas e às vezes de sentir vontade de fazer xixi. e que está pronto pra uma nova vida. outras com palavras ao pé do ouvido. é preciso se sentir bem. somos bonitos. desejos e sonhos. Cada caso é um caso. alma. é preciso ter auto confiança.Quem sofre uma lesão na medula. se não. é preciso quebrar tabus. estar bem. Pode ser magro ou gordo. cabe a cada um saber explorar as áreas erógenas do próprio corpo. vontades. . corpo. precisam fazer o “cat”(cateterismo intermitente) que é passar uma sondinha descartável de em média 6/6 horas para poder eliminar a urina. a famosa escara (ferida). ou por exemplo. Sem comparar com o que era antes. muito pelo contrário. afinal de contas. pelo contrário. fica difícil sentir prazer. mente e coração. independente de trocar passos ou tocar rodas. pode ser um puta gato. pode ser narigudo ou careca. deficiência não é incapacidade. tomar cuidado ao ficar muito tempo na mesma posição para não desenvolver uma úlcera de pressão. tem pessoas que se excitam com uma foto na revista. como tem que passar por um processo de auto conhecimento.

como já disse. às vezes uma ajudinha. do que é capaz. um remédio. a começar pelo olhar. cada um reage de um jeito. . dedos e boca.É importantíssimo usar do que tem. mãos. Use a criatividade. gestos e palavras. não sei.

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