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Introdução

O objetivo deste relatório é fazer um levantamento das estratégias de

intervenção durante o ano de 2006.

O paciente foi conduzido à clínica de psicologia com a queixa dos pais

de estar se achando muito feio, comparando – se com o “patinho feio”. Relata se achar gordo, sente vergonha em utilizar vestimentas que demonstram partes

do seu corpo, como exemplo a camiseta cavada e sunga. É compulsivo para comer, seu intestino não funciona direito segundo o relato de sua mãe, não

gosta de ir à escola, tem sudorese excessiva e tem um quadro de saúde frágil.

A mãe do paciente relatou que a problemática iniciou quando o filho

tinha três anos e que seu pai, que trabalhava como policial, foi preso por um ano em São Paulo, e só voltou após dois anos. O paciente ficou muito doente na ausência do pai e sentiu muitas saudades. Segundo o relato da mãe, o paciente não gosta de amizades com meninos, prefere somente meninas. Quando encontra objetos femininos, como roupas, sapatos, batons, o paciente pede para a mãe se pode usar, porque relata achar lindo, também a mãe relata fatos de sua gravidez, que foi nervosa e conturbada, por conta de problemas de saúde de familiares do marido, a prisão do pai do paciente e pela sua condição física, pois estava acima do peso ideal.

Descrição

Em atendimento em clínica, o pai compareceu e foi realizado o contrato terapêutico e realizado a queixa livre, onde foram coletados dados sobre a problemática do paciente. O pai compareceu novamente, onde foi realizado a Anamnese, concluindo o levantamento de dados. Após o contato com o pai do paciente L. M., foi solicitada a presença da criança, onde foi demonstrada a história do Primeiro Livro da Criança sobre a Psicoterapia, com o objetivo de esclarecer ao paciente sobre o processo psicoterápico e o sigilo das sessões. Foi apresentada a caixa lúdica que será utilizada durante os atendimentos.

Foram coletadas informações da criança no seu ambiente (escola, casa, residência da Avó), a fim de obter dados sobre a sua vida, onde era questionado ao paciente sobre o tipo de alimentação que consumia, sobre a sua prática de esportes, objetivando a orientação do paciente sobre uma alimentação mais saudável. Durante as sessões foi observado que o paciente possui carência afetiva quanto à ausência dos pais, pois o ramo de trabalho destes induz a serem ausentes em alguns momentos. O seu tipo de alimentação sempre apresentou inadequado, fazendo uso de alimentos calóricos em grande parte dos períodos do seu dia a dia. Segundo Heller et al. (2004), é sabido que para que uma criança aceite um novo alimento este der ser apresentado a ela diversas vezes, geralmente isto não é feito, um alimento é oferecido uma única vez e ser for rejeitado, os pais tendem a não mais apresenta-lo à criança alegando que ela não gosta como estamos programados para gostar de gordura e açúcar, é fácil compreender que estes alimentos não são recusados e, portanto, são reapresentados diversas vezes, treinando assim a criança a seu consumo. Segundo Heller et al. (2004), normalmente, as mães escondem as verduras da criança, misturando-as com outros alimentos, a sopa de legumes batidos com carne é um exemplo, com ela não se ensina nem o gosto da carne, nem o dos legumes. Problemas quanto à saciação também devem ser observados, as crianças difíceis de alimentar tendem a se restringir “a ingestão de poucos tipos de alimentos, e a mãe, com receio de que a criança não coma, acabam por reforçar este comportamento de comer certos alimentos”. Para Heller et al. (2004) desde o período do nascimento, a comida vem associada com o prazer, quando o bebe chora, a mãe oferece o peito, o calor do corpo da mãe, seu cheiro e o carinho que toque recebidos durante a amamentação são as primeiras associações de prazer e alimento, o alimento é o prazer mais primitivo ao qual o homem tem acesso desde seu nascimento. Esta relação normal e adaptativa pode ter a função de aprendizado futuro se generalizar para outras situações tornando-se inadequada. Muitos pais oferecem guloseimas para seus filhos para que estes parem de chorar, de fazer bagunça ou simplesmente que fiquem em silencio.

“As empregadas e as babás com um mal treinamento são especialistas neste procedimento, por isso que é muito importante que se preste atenção às contingências que sempre querer, muitas vezes se estabelecem, a criança que sempre recebe alimento quando chora, ou quando quer receber atenção, passara a associar o comportamento de comer à solidão, como solução para a dor de sentir – se sozinha.” Heller et al. (2004).

Para Heller et al. (2004), comer quando esta com fome provavelmente não engradara pois já estávamos privados de alimentos e portanto tão logo

ingerido o alimento, nosso corpo trata ou de utilizar toda a energia absorvida, mas por outro lado se ingerirmos alimentos quando estamos com problemas ou somente passar o tempo, iremos consumir alimentos calóricos, guloseimas, e tendemos a sentir culpa ao fazer isso, nessa ultima situação, não precisávamos da energia desses alimentos calóricos e engordurados. Em casa cabe aos pais

o estabelecimento de regras relativas à alimentação, desde as mais básicas,

como horários para as refeições, desde muito cedo, a criança pode aprender que se faz em media quatro refeições diárias, e que elas devem ser feitas

sempre nos mesmos horários, não oferecendo comida constantemente auxilia

a criança neste processo discriminativo. Alem da questão do horário, o local

onde as refeições serão feitas é importante, o estabelecimento que se coma na mesa é função dos pais, algumas famílias permitem que suas crianças comam assistindo televisão ou em frente ao computador , este tipo de padrão dificulta que a qualidade e a quantidade de alimentos seja percebida alem de impedir que horários fixos para as refeições sejam estabelecidos. Normalmente ao comer vendo televisão come-se mais, optando pelas guloseimas e abre-se a porta para a obesidade. Comer com outras pessoas é muito gratificante para a criança, pois a alimentação tem também um papel social, as crianças que comem em creches tendem a comer uma dieta mais diversificada, pois imitam os seus pares, quando em companhia de adultos é bastante freqüente que a criança diga que não gosta de um alimento sem sequer ter provado, na creche isto geralmente não ocorre pois a criança imita os colegas. Heller et al. (2004), antes mesmo de a criança falar, quase todo o controle alimentar esta nas mãos dos pais, entretanto à medida que a criança aprende a falar, ela começa a impor suas vontades e inicia o tempo de negociações, esta fase, por um lado é positiva na medida em que permite que se saiba quando a criança tem fome e quando esta saciada. Porem, como não

comemos apenas porque temos fome, tampouco apenas alimentos saudáveis, muitas vezes esta fase torna-se uma verdadeira guerra na qual os pais tentam impor consumo de certos alimentos e a criança se rebela, não se pode deixar toda a decisão por conta da criança, pois ela provavelmente não terá uma dieta equilibrada, é preciso que se respeite a quantidade que ela quer consumir, pois cabe à criança ser capaz de discriminar sua fome identificando quando esta saciada. É importante deixar que a criança de cinco anos se sirva, pois ela passa a discriminar a quantidade de alimento que necessita. As diferenças entre os pais no controle da alimentação têm um importante papel no desenvolvimento das preferências, da seleção de alimentos alem da regulação da quantidade ingerida. As crianças pequenas são capazes de autoregular sua ingestão, entretanto isto pode ser prejudicado pelo controle inadequado dos pais, os pais controladores tendem a impedir que a criança autoregule o consumo de alimento, dificultando assim o estabelecimento de autocontrole do comportamento alimentar e essa incapacidade pode ter complicações serias no futuro servindo de gatilho pra a obesidade. Bandura (1969) citado por Heller et al. (2004) dizia que a criança imita o comportamento das pessoas que tem prestigio para ela, isso é chamado de aprendizagem por modelação ou imitação de modelo. Pais, familiares e educadores são os principais modelos na infância, e daí sua profunda responsabilidade no desenvolvimento infantil, famílias que tem uma dieta equilibrada ensinam este padrão de comportamento alimentar para suas crianças e fazem com que a relação com o alimento seja adequada. Já nas famílias em que ocorre superalimentação tende-se a fomentar e a incentivar a alimentação desequilibrada (ingestão excessiva de doce e pouca de verdura), nestes casos, a relação com a comida apresenta-se de maneira bastante desadaptativa, a comida serve a diferentes fins e é associada a diferentes situações como solidão, quando os pais viajam ou saem e quando voltam trazem doces para a criança; dor, quando a criança se machuca e grã água com açúcar e doces para se acalmar ou para se alegrar; socialização, faz muita comida para as visitas e não se aceita que elas não consumam, ensina-se que é falta de educação deixar comida no prato e não comer o que for oferecido, mesmo que não se tenha vontade ou que não goste.

Aspectos emocionais da Obesidade Infantil

Segundo Heller et al. (2004) a dificuldade de expressão de sentimentos é bastante freqüente entre crianças com sobrepeso, em geral elas são dóceis, não reclamam, aceitam ordens, dividem os brinquedos podendo chegar a extremos como não sentir ciúme do irmão, pais e educadores geralmente não identificam problemas na criança que e boazinha, e para que seja percebida, muitas vezes ela precisa passar par o extremo oposto. Quando não se consegue pedir ajuda para lidar com a solidão, com a raiva ou mesmo simplesmente para passar o tempo, o comportamento de comer acaba sendo uma alternativa viável. Para Heller et al. (2004) a obesidade pode ser compreendida a partir de um esquema:

A criança recebe criticas sobre seu corpo e peso.

A criança não sabe lidar com esta situação de critica

Esta criança já possui uma historia de vida em que ocorreu punição, humilhação, em fuça de seu peso e, portanto, a repetição de tal situação gera um estado de alta ansiedade.

Para resolver esta questão a criança opta por uma entre duas alternativas:

Isola-se deliberadamente do grupo recolhendo-se na televisão ou no computador evitando assim mais criticas. A criança agride seus agressores, em geral os pares, e acaba sendo excluída do grupo e sendo isolada. Em ambos os casos o resultado é o isolamento social

O isolamento diminui as fontes de obtenção de prazer e a comida passa a ter papel ainda mais gratificante, o isolamento incentiva o sedentarismo, ou seja, televisão, videogame, computador e facilita o ganho de peso.

A criança engorda ainda mais, ocorre rebaixamento de auto- estima, sensação de fracasso, de não-controle, o que leva à tristeza e que pode, em casos extremos, levar até à depressão.

A criança triste ou deprimida não tem condições de seguir um tratamento para perda de peso e se mantém com sobrepeso e vulnerável às criticas sociais.

O circulo vicioso se auto-perpetua e a obesidade se mantem dentro deste paradigma, a única forma de enfrentá-la consiste em se quebrar esta cadeia comportamental, preferencialmente em seu inicio, ou seja, ensinando a criança a lidar com situações de critica, a falta de assertividade esta associada aos transtornos alimentares e à obesidade (Heller, 2000, 202, 2003, Smolka & Thompson, 2001) e parece fundamental que seja implementada em tais crianças a fim de habilitá-las a lidar com as criticas que sempre existirão.

Segundo Luiz e Gorayeb (2006), a obesidade infantil é uma doença crônica, definida por um acúmulo excessivo de massa de gordura, é um dos problemas de maior prevalência na área pediátrica e um dos transtornos nutricionais mais freqüentes, sendo por isso considerada um grave problema de saúde pública. Fatores genéticos, ambientais, culturais, econômicos e comportamentais contribuem para a etiologia da obesidade e podem atual em diferentes combinações para determinar a ocorrência do problema. Segundo estudos de Luiz e Gorayeb (2006), cerca de 20% das crianças obesas podem se tornar adultos obesos. Outros estudos ressaltam que, quanto menor a idade em que a obesidade se manifesta e quanto maior sua intensidade, maior a chance de que a criança seja um adolesce3nte obeso e um adulto obeso. Em virtude do aumento da prevalência da obesidade na vida adulta e pelo fato desta ser um importante fator de risco para as doenças crônico – degenerativas, há grande interesse em prevenir a obesidade infantil. Para Luiz e Gorayeb (2006), os sintomas depressivos podem ser expressos por queixas somáticas, como dores, tonturas, formigamentos, tremores, arrepios, por cansaço, dificuldade de concentração e isolamento social e excesso de preocupação e queixas especificamente psicológicas, como tristeza, angustia e irritabilidade e de acordo com os

critérios do Manual Diagnostico e Estatístico de Transtornos Mentais –

DSM IV, o diagnostico de um episodio depressivo maior em crianças e

adolescentes são realizados com base nos mesmos critérios utilizados

para o adulto, ainda que existam dados sugerindo que a predominância

de sintomas característicos module com a idade, queixas somáticas,

irritabilidade, retraimento social e retardo psicomotor são mais comuns

em crianças.

A depressão pode ser também sintoma de doenças orgânicas,

como distúrbios endocrinológicos e neurológicos. Entre os grupos

vulneráveis para o desenvolvimento da depressão infantil encontram –

se as crianças obesas, que muitas vezes apresentam dificuldades

comportamentais, que interferem no relacionamento social, familiar e

acadêmico.

Erickson, Robinson, Haydel e Killen citados por Luz e Gorayeb

(2006), realizaram um estudo com estudantes pré – adolescentes

obesos para avaliar a relação entre sintomas depressivos e obesidade,

os resultados mostraram presença de sintomas depressivos apenas

entre as meninas, dados aparentemente relacionados com a maior

preocupação com o excesso de peso para o sexo feminino.

Segundo Luiz e Gorayeb (2006), vários estudos sobre a

obesidade em adultos apontam uma relação entre obesidade e

ansiedade, entretanto é fundamental para auxiliar em programas de

orientação e em implementação de estratégias de intervenção, um

numero maior de estudos que investiguem a ansiedade e problemas

comportamentais ente crianças obesas.

“Parece que os indivíduos obesos sofrem maior discriminação e estigmatização social, prejudicando seu funcionamento físico e psíquico, podendo causar impacto negativo em sua qualidade de vida.” Luiz e Gorayeb

(2006).

Esta citação se trata de alguns dados de pesquisas que sugerem

que problemas relacionados às áreas sociais e comportamentais da

população geral são mais comuns em crianças obesas.

No decorrer do processo psicoterápico, o terapeuta acrescentou na caixa lúdica o jogo do “prato feito” que mostrou ser de grande importância para o processo. O paciente pode levar para a sua residência, continuando o aprendizado sobre uma alimentação saudável e balanceada. Com um levantamento de dados significativo, o terapeuta agendou o atendimento e convocou a mãe e realizou a devolutiva, onde esclareceram dados que seriam muito importantes para o processo de atendimento. Na entrevista que foi realizada com a mãe, o terapeuta pontuou sobre a problemática do paciente, relatando sobre a nítida carência afetiva do paciente, sobre a alimentação inadequada, a postura inadequada dos pais ao reforçarem os comportamentos inadequados do filho (o filho faz “birra”, e quando faz isso consegue o objetivo desejado). Nessa entrevista a mãe demonstrou uma grande preocupação com o seu filho, relatou que gostaria que o terapeuta realizasse uma sessão com o pai, porque a maioria dos reforços inadequados que o paciente recebe é de origem paterna. Em entrevista com o pai, o terapeuta relatou quanto à questão da inabilidade social do paciente, que não tem convívio social, fica isolado em sua casa, não tem amigos de escola, ate mesmo pelo fato que o seu sobrepeso que o impede de praticar atividades que o faça conseguir adquirir amigos. Foi orientado ao pai que praticasse atividades com o seu filho (paciente L. M.), seria importante a presença deste para aquisição de repertório de atividades físicas, a consulta com o endocrinologista e com o nutricionista seria de grande valia para a orientação da alimentação familiar, principalmente a do paciente. Os pais do paciente L. M. foram orientados pelo terapeuta que caso não passe por uma avaliação do endocrinologista e de um nutricionista ate o mês de setembro o seu atendimento seria encerrado. Os pais concordaram em conduzir o filho para uma avaliação medica. Esta foi uma condição imposta para que pudesse dar prosseguimento ao processo psicoterápico. O pai foi solicitado na terapia, onde foi realizado a devolutiva, como já havia sido realizado com a mãe, onde foi relatado ao pai a importância do controle da alimentação do paciente L. M., mas que essa mudança de hábitos alimentares não poderiam ser apenas do paciente, mas também de toda a família, para que a alimentação não se torne uma fonte de punição para o

paciente. Esses dados que foram trazidos para a família do paciente, vieram de origem de uma profissional em nutrição (coordenação do curso). Posterior a entrevista devolutiva com a mãe e com o pai do paciente L. M. foi dado prosseguimento aos atendimentos com o paciente enquanto o terapeuta aguarda os resultados dos exames do paciente que serão realizados com o medico endocrinologista. Foi observada a mudança os hábitos alimentares da família do paciente L. M., houve também modificações nos comportamentos, como exemplo o paciente começou a desenvolver atividades com outras crianças.

Conclusão

O paciente durante o processo psicoterápico demonstra ter necessidade da atenção dos pais, problemas de carência afetiva, necessita realizar atividades recreativas com os pais, como fazer caminhadas, andar de bicicleta, praticar natação. Fica concluído que o paciente L. M. continuará a realizar a psicoterapia durante o ano de 2007. O paciente deverá dar prosseguimento no tratamento com o especialista em endocrinologia e em nutrição, continuando assim com a sua dieta alimentar, ingerindo alimentos menos calóricos e mais saudáveis.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Heller, D. C. L. [et al.], Obesidade Infantil – Manual de Prevenção e Tratamento – Org. Denise Cerqueira Leite Heller. 1ª ed. Santo André, S.P.:

ESETec Editores Associados, 2004.

Miayazaki, M. C. O. S., Psicologia da Saúde : pesquisa e pratica; org in Domingos N. A. M., Valério N. I. -- São José do Rio Preto, S.P. :

THS/Arantes Editora, 2006. Capitulo 06.