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UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

TRANSFUSES DE SANGUE TOTAL E CONCENTRADO DE ERITRCITOS EM CES E GATOS: AVALIAO DAS INDICAES, EFEITOS E CONSEQUNCIAS.

RITA MAFALDA DA COSTA GRAA

CONSTITUIO DO JRI Doutora Maria Constana Matias Ferreira Pomba Doutor Jos Henrique Duarte Correia Doutora Maria Teresa da Costa Mendes Vtor Villa de Brito Doutor Mrio Antnio Pereira da Silva Soares de Pinho Doutor Lus Lima Lobo

ORIENTADOR Doutor Lus Lima Lobo CO-ORIENTADOR Doutor Jos Henrique Duarte Correia

2012 LISBOA

UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

TRANSFUSES DE SANGUE TOTAL E CONCENTRADO DE ERITRCITOS EM CES E GATOS: AVALIAO DAS INDICAES, EFEITOS E CONSEQUNCIAS.

RITA MAFALDA DA COSTA GRAA Dissertao de Mestrado Integrado em Medicina Veterinria

CONSTITUIO DO JRI Doutora Maria Constana Matias Ferreira Pomba Doutor Jos Henrique Duarte Correia Doutora Maria Teresa da Costa Mendes Vtor Villa de Brito Doutor Mrio Antnio Pereira da Silva Soares de Pinho Doutor Lus Lima Lobo

ORIENTADOR Doutor Lus Lima Lobo CO-ORIENTADOR Doutor Jos Henrique Duarte Correia

2012 LISBOA

Agradecimentos Ao meu orientador, o Prof. Doutor Lus Lima Lobo, quero agradecer todo o acompanhamento ao longo deste trabalho, bem como o cuidado e a celeridade na reviso da dissertao. Quero tambm agradecer todo o conhecimento transmitido durante o estgio e o padro de exigncia que imps e que nos permitiu, a todos, crescer como profissionais. Ao meu co-orientador, o Prof. Doutor Jos Henrique Duarte Correia, quero agradecer ter-me aceite como co-orientanda. A disponibilidade e dedicao com que acompanhou o meu trabalho foram valiosssimas para a concretizao desta dissertao. Agradeo a enorme simpatia com que sempre me recebeu, assim como todo o saber transmitido. Ao Dr. Rui Ferreira, que me acompanhou desde o incio deste projecto, o meu profundo obrigado. Muitas das dvidas que foram surgindo ao longo deste trabalho encontraram uma rpida soluo graas sua ajuda e disponibilidade. Ao Professor Telmo Nunes quero agradecer toda a pacincia nas horas passadas em frente ao computador e que foram indispensveis para a realizao desta dissertao. A toda a Equipa do HVP, constituda por excelentes mdicos, enfermeiras e auxiliares, extremamente humanos e com quem tive a oportunidade de aprender muitas lies que ficaro para a vida. Em particular quero agradecer s enfermeiras Alexandra, Lurdes, Maria Joo e Patrcia, pela companhia nas longas noites de urgncia e pela pacincia quando o sono j era muito. Aos meus colegas de estgio Andr, Cristiana, Daiana, Filipa, Irene, Joana, Lus e Sandra. Todo este estgio foi uma experincia magnfica e no teria sido a mesma sem todos vocs. Ao Dr. Pedro Lopes, Dra. Rita Lopes, Dra. Carla Salas e Dra. Diana Kolinsky. Acolheram-me no vosso espao com enorme simpatia e vontade de ensinar. Grande parte da minha formao devida a vs e no posso agradecer o suficiente. Pai e Me, obrigada por toda a vossa compreenso durante este perodo mais difcil e trabalhoso. Sei que no deve ter sido fcil aturar o ocasional mau humor e os dias passados a trabalhar, longe da famlia. Agradeo a pacincia e no terem insistido (demasiadas vezes) em perguntar como estava a correr a tese. No teria sido possvel, de todo, realizar este projecto sem o vosso apoio. Ao meu av Francisco e ao meu av Jos dedico este trabalho final de concluso do meu curso. Sei que ficariam orgulhosos por mais esta meta cumprida. s minhas avs Deolinda e Henriqueta, obrigada por todo o entusiasmo que sempre mostraram em relao a esta minha escolha acadmica, todo o carinho e todos os mimos que a vossa neta aprecia muito. Ao Jorge, o meu companheiro de todos os dias. Ctia, quero agradecer toda a preocupao, comigo e com todo este processo. Acima de tudo, quero agradecer a compreenso pelas ausncias, que no foram poucas. Ests comigo desde o incio e s-me essencial. Ao Pedro, que me acompanhou quase desde o princpio desta odisseia, quero agradecer por todas as manhs, tardes e noites que passou comigo na biblioteca. Pelo encorajamento constante e por todos os No samos daqui enquanto no cumprires o teu objectivo para hoje. Sem ele, com certeza, todo este processo teria demorado mais tempo. Mafalda e Catarina, obrigada por estarem ao meu lado, por todas as palavras de encorajamento e por serem as amigas que so. Aos meus colegas e amigos, em particular Filipa, Jessica e Maria Ins, quero agradecer todo o apoio e todo o companheirismo ao longo deste perodo.

Resumo

Transfuses de sangue total e concentrado de eritrcitos em ces e gatos: avaliao das indicaes, efeitos e consequncias.

O aumento do conhecimento na rea da Medicina Transfusional em animais de companhia, aliado a uma maior facilidade de acesso aos diferentes produtos sanguneos, permitiu que a terapia transfusional se tornasse uma prtica cada vez mais comum em Medicina Veterinria. Numa primeira fase da presente dissertao procurou fornecer-se uma viso geral, resumida e actual sobre o tema da Medicina Transfusional na clnica de animais de companhia. A segunda parte compreendeu um estudo desenvolvido no Hospital Veterinrio do Porto, ao longo de um perodo de 6 meses, que apresenta 2 objectivos principais. Um dos objectivos consiste na caracterizao da populao de ces e gatos que recebeu transfuses de sangue total e concentrado de eritrcitos, quanto prevalncia dos tipos sanguneos, indicao para transfuso, bem como consequncias e efeitos da sua administrao. Pretende-se, ento, comparar os resultados com a bibliografia, interpretando-os e contribuindo para o aumento do conhecimento nesta rea. igualmente um objectivo do presente trabalho avaliar a variao de diferentes parmetros monitorizados, relacionandoos com a administrao das transfuses. No presente estudo, a indicao mais comum para a transfuso de eritrcitos em gatos foi a anemia no regenerativa (46,1%). A indicao mais comum para a transfuso de eritrcitos em ces foi a anemia devido a hemorragia (71,4%). Ao avaliar-se o grupo de ces com anemia hemorrgica em comparao com o grupo de ces com anemia hemoltica, verificou-se que o primeiro apresenta um valor de hematcrito pr-transfuso

significativamente superior ao segundo (p<0,01). s 3 horas aps a administrao da transfuso, verificou-se que os animais que receberam concentrado de eritrcitos apresentaram um valor mdio de hematcrito significativamente superior quele dos animais que receberam sangue total (p=0,012). Neste estudo, o grupo de animais com anemia hemoltica foi aquele que recebeu um maior nmero de transfuses mltiplas. Registou-se a ocorrncia de 3 reaces transfusionais, o que se traduziu numa incidncia de reaces transfusionais de 3,1% na populao canina e de 11,1% na populao felina.

Palavras-Chave: Transfuso, sangue total, concentrado de eritrcitos, hematcrito, co, gato

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Abstract

Whole blood and packed red blood cell transfusions in dogs and cats: evaluation of indications, effects and outcome.

With the increase in knowledge about Transfusion Medicine and improved availability of different blood products, transfusion therapy has become increasingly more common in small animal practice. In this study, a review of the literature was made with the intention of providing comprehensive, summarized and up to date information about Transfusion Medicine in small animal practice. Furthermore, a study was developed in Hospital Veterinrio do Porto with two main objectives. One of the goals is to characterize the population of dogs and cats that received either whole blood or packed red blood cell transfusions, regarding their blood type prevalence, transfusion indications, outcome and effects of transfusion administration. Our results were compared with those obtained in previous studies, interpreting any discrepancies and contributing to this theme with more information. It is equally a goal of this study to evaluate the evolution of certain parameters and trying to associate them with the administration of red blood cell transfusions. In this study, non-regenerative anemia was the leading indication for blood transfusion in cats (46,1%). The leading indication for blood transfusion in dogs was blood loss anemia (71,4%). When comparing the group of dogs with hemorrhagic anemia with the group of dogs with hemolytic anemia, we found that the first tend to receive red blood cell transfusions at a significantly higher pre-transfusion PCV than the latter (p<0,01). The group of animals that received packed red blood cells had an average PCV value significantly higher, 3 hours post-transfusion, than the group of animals that received whole blood (p=0,012). The majority of multiple transfusions were administered to the group of animals with hemolytic anemia. Transfusion reactions were noted in 3 animals, representing an incidence of transfusion reactions of 3,1% in the canine population and 11,1% in the feline population.

Keywords: Transfusion, whole blood, packed red blood cells, hematocrit, dog, cat

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ndice Geral Agradecimentos..i Resumo...ii Abstract...iii ndice geral.iv ndice...iv ndice de tabelas.viii ndice de grficos...x ndice de figuras....xi ndice de frmulasxii Lista de Abreviaturas e Smbolos.xiii ndice Descrio das actividades desenvolvidas durante o Estgio Curricular ..................................... 1 1. Introduo ..................................................................................................................................... 1 2. Internamento ................................................................................................................................. 2 3. Consulta......................................................................................................................................... 3 4. Cirurgia .......................................................................................................................................... 3 5. Anestesia ....................................................................................................................................... 4 6. Urgncias ...................................................................................................................................... 4 7. Participao no VIII Congresso Hospital Veterinrio Montenegro ....................................... 5 PARTE I Reviso Bibliogrfica........................................................................................................ 6 1. Introduo Geral............................................................................................................................... 6 2. Indicaes para a realizao de transfuses de eritrcitos ...................................................... 7 2.1. Valor de hematcrito limite ...................................................................................................... 7 2.2. Factores a considerar na deciso de realizar uma transfuso .......................................... 9 2.2.1 Sinais Clnicos ..................................................................................................................... 9 2.2.2 Anemia Crnica e Anemia Aguda .................................................................................... 9 2.2.3. Doena Concomitante .................................................................................................... 10 3. Principais indicaes para realizao de transfuses de eritrcitos em ces ..................... 10 4. Principais indicaes para realizao de transfuses de eritrcitos em gatos .................... 11 5. Componentes Sanguneos ........................................................................................................... 11 5.1. Sangue Total ........................................................................................................................... 12 5.1.1. Sangue total fresco ......................................................................................................... 13 5.1.2. Sangue total armazenado .............................................................................................. 13 5.2. Concentrado de eritrcitos .................................................................................................... 14 5.3. Transfuses de componentes sanguneos na prtica clnica .......................................... 15 5.4. Recolha e Armazenamento................................................................................................... 15 6. Colheita de sangue em ces e em gatos ................................................................................... 16 6.1. Sistemas de colheita abertos e fechados ........................................................................... 17 iv

7. Grupos Sanguneos ....................................................................................................................... 17 7.1. Grupos sanguneos caninos ................................................................................................. 17 7.1.1. Sistema DEA 1 ................................................................................................................. 18 7.1.2. Sistema DEA 3................................................................................................................. 19 7.1.3. Sistema DEA 4 ................................................................................................................. 20 7.1.4. Sistema DEA 5 ................................................................................................................. 20 7.1.5. Sistema DEA 7 ................................................................................................................. 21 7.1.6. Novo antignio Dal .......................................................................................................... 21 7.1.7. Dador Universal Canino ................................................................................................. 21 7.2. Grupos sanguneos felinos: A, B e AB ................................................................................ 22 7.2.1. Prevalncia dos tipos sanguneos felinos ................................................................... 22 7.2.2. Anticorpos naturais.......................................................................................................... 25 7.2.3. Novo antignio MIK ......................................................................................................... 26 7.2.4. Dador universal felino ..................................................................................................... 26 8. Monitorizao do paciente ............................................................................................................ 27 8.1. Hematcrito ............................................................................................................................. 27 8.2. Outros parmetros .................................................................................................................. 27 8.3. Frequncia da monitorizao................................................................................................ 27 9. Taxa de sobrevivncia em animais que receberam transfuses de sangue........................ 28 10. Reaces Transfusionais ........................................................................................................... 29 10.1. Tipos de reaces transfusionais ...................................................................................... 29 10.2. Reaces imunomediadas agudas.................................................................................... 30 10.2.1. Reaces hemolticas agudas .................................................................................... 30 10.2.1.1. Sinais clnicos associados a Reaces Hemolticas Agudas (RHA) ............. 31 10.2.2. Reaces Alrgicas ...................................................................................................... 31 10.2.2.1. Sinais clnicos associados a Reaces Alrgicas ............................................ 32 10.2.3. Reaces febris no hemolticas ................................................................................ 32 10.2.3.1. Sinais clnicos associados a Reaces febris no hemolticas ...................... 33 10.3. Reaces imunomediadas retardadas.............................................................................. 33 10.3.1. Reaces hemolticas retardadas .............................................................................. 33 10.3.1.1. Sinais clnicos associados a reaces hemolticas retardadas ...................... 33 10.3.2. Prpura ps-transfusional ............................................................................................ 34 10.3.2.1. Sinais clnicos associados a Prpura ps-transfusional .................................. 34 10.3.3. Isoeritrlise Neonatal .................................................................................................... 34 10.3.3.1. Sinais clnicos associados a Isoeritrlise Neonatal .......................................... 35 10.4. Reaces no imunomediadas agudas ............................................................................ 35 v

10.4.1. Contaminao bacteriana/Spsis associada transfuso ..................................... 35 10.4.1.1. Sinais clnicos associados a contaminao bacteriana ................................... 36 10.4.2. Hemlise no imunomediada ...................................................................................... 36 10.4.2.1. Sinais clnicos associados a hemlise no imunomediada ............................ 37 10.4.3. Hipervolmia .................................................................................................................. 37 10.4.3.1. Sinais clnicos associados a Hipervolmia ........................................................ 37 10.4.4. Toxicidade por citrato ................................................................................................... 37 10.4.4.1. Sinais clnicos associados a toxicidade por citrato........................................... 38 10.4.5. Hipotermia ...................................................................................................................... 38 10.4.5.1. Sinais clnicos associados a hipotermia ............................................................. 38 10.4.6. Embolia gasosa e tromboembolismo pulmonar ....................................................... 38 10.4.6.1. Sinais clnicos associados a embolia gasosa e tromboembolismo pulmonar ................................................................................................................................................... 39 10.5. Reaces no imunomediadas retardadas ...................................................................... 39 10.5.1. Agentes infecciosos ...................................................................................................... 39 10.5.1.1. Sinais clnicos associados a Agentes infecciosos ............................................ 39 10.5. 2. Outras reaces no imunomediadas retardadas .................................................. 39 PARTE II Transfuses de sangue total e concentrado de eritrcitos em ces e gatos: avaliao das indicaes, efeitos e consequncias. .................................................................... 41 1. Objectivos ........................................................................................................................................ 41 2. Material e Mtodos ........................................................................................................................ 41 2.1. Caracterizao da amostra ................................................................................................... 41 2.2 Mtodos ..................................................................................................................................... 42 2.2.1 Tipificao sangunea e Teste de compatibilidade ..................................................... 43 2.2.2 Medio da presso arterial............................................................................................ 43 2.2.3 Medio do Valor de Hematcrito.................................................................................. 44 2.2.4 Administrao da transfuso .......................................................................................... 44 2.2.5 Anlise Estatstica ............................................................................................................ 45 3. Resultados e Discusso................................................................................................................ 45 3.1. Introduo ................................................................................................................................ 45 3.2. Tipificao sangunea ............................................................................................................ 46 3.2.1. Ces .................................................................................................................................. 46 3.2.2. Gatos ................................................................................................................................. 46 3.3. Indicaes para a administrao de transfuses de sangue total e concentrado de eritrcitos ......................................................................................................................................... 47 3.3.1. Ces .................................................................................................................................. 47 3.3.2. Gatos ................................................................................................................................. 48 vi

3.4. Mdia do valor de hematcrito antes da transfuso ......................................................... 49 3.4.1. Ces .................................................................................................................................. 49 3.4.2. Gatos ................................................................................................................................. 51 3.5. Variao do valor mdio do hematcrito em funo do componente sanguneo administrado .................................................................................................................................... 52 3.6. Variao do valor mdio do hematcrito em funo da causa ou indicao para transfuso ........................................................................................................................................ 55 3.6.1.Ces ................................................................................................................................... 56 3.6.2. Gatos ................................................................................................................................. 58 3.7. Nmero de transfuses realizadas por animal................................................................... 60 3.7.1. Ces .................................................................................................................................. 61 3.7.2. Gatos ................................................................................................................................. 62 3.8. Reaces transfusionais........................................................................................................ 63 3.8.1. Ces .................................................................................................................................. 63 3.8.2. Gatos ................................................................................................................................. 64 3.9. Percentagem de sobrevivncia ............................................................................................ 65 3.10. Tempo de armazenamento ................................................................................................. 66 3.11. Tempo de durao da transfuso ...................................................................................... 67 3.12. Monitorizao de parmetros ............................................................................................. 68 3.12.1. Frequncia Cardaca .................................................................................................... 68 3.12.2. Frequncia Respiratria ............................................................................................... 72 3.12.3. Atitude ............................................................................................................................. 75 3.12.4. Colorao das mucosas ............................................................................................... 76 4. Concluses ..................................................................................................................................... 78 Bibliografia ........................................................................................................................................... 81

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ndice de Tabelas Tabela 1. Total de horas despendidas por servio durante o estgio no Hospital Veterinrio do Porto.................................................................................................................................................. 2 Tabela 2. Casustica de exames imagiolgicos realizados durante o estgio no Hospital Veterinrio do Porto ............................................................................................................................. 5 Tabela 3. Frequncia dos antignios eritrocitrios do sistema AB felino em diferentes pases da Europa. ........................................................................................................................................... 23 Tabela 4. Frequncia absoluta e relativa das espcies includas no estudo ........................... 42 Tabela 5. Frequncia dos tipos sanguneos dos ces presentes no estudo. .......................... 46 Tabela 6. Frequncia dos tipos sanguneos dos gatos presentes no estudo .......................... 46 Tabela 7. Prevalncia das diferentes indicaes para transfuso nos ces avaliados no estudo................................................................................................................................................... 48 Tabela 8. Prevalncia das diferentes indicaes para transfuso nos gatos avaliados no estudo................................................................................................................................................... 49 Tabela 9. Mdia do valor de hematcrito antes da transfuso em pacientes caninos, consoante a indicao para transfuso. ......................................................................................... 50 Tabela 10. Mdia do valor de hematcrito antes da transfuso em pacientes felinos, consoante a indicao para transfuso. ......................................................................................... 52 Tabela 11. Valores mdios de hematcrito dos animais que receberam unidades de sangue total e dos animais que receberam unidades de concentrado de eritrcitos, nos diferentes momentos monitorizados. ................................................................................................................. 54 Tabela 12. Nmero de transfuses administradas populao total, em funo da indicao para transfuso. .................................................................................................................................. 60 Tabela 13. Percentagem de ces que receberam transfuses mltiplas ou uma nica transfuso, em funo da indicao para transfuso. .................................................................. 61 Tabela 14. Percentagem de gatos que receberam transfuses mltiplas ou uma nica transfuso, em funo da indicao para transfuso. .................................................................. 62 Tabela 15. Prevalncia e tipo de reaces transfusionais nos animais avaliados no estudo. ............................................................................................................................................................... 63 Tabela 16. Percentagem de sobrevivncia da populao total em estudo. ............................. 66 Tabela 17. Percentagem de sobrevivncia dos ces e gatos avaliados no estudo. ............... 66 Tabela 18. Tempo de armazenamento das unidades de sangue total e concentrado de eritrcitos. ............................................................................................................................................ 67 Tabela 19. Tempo de durao da transfuso das unidades de sangue total e concentrado de eritrcitos. ............................................................................................................................................ 68 viii

Tabela 20. Variao dos valores mdios da frequncia cardaca em ces, comparativamente com o valor mdio obtido antes da transfuso. ........................................... 70 Tabela 21. Variao dos valores mdios da frequncia cardaca em gatos, comparativamente com o valor mdio obtido antes da transfuso. ........................................... 70 Tabela 22. Evoluo da percentagem de ces com frequncia cardaca normal e com taquicardia ao longo dos diferentes momentos monitorizados. .................................................. 71 Tabela 23. Evoluo da percentagem de gatos com frequncia cardaca normal e com taquicardia ao longo dos diferentes momentos monitorizados. .................................................. 72 Tabela 24. Variao dos valores mdios da frequncia respiratria em ces, comparativamente com o valor mdio obtido antes da transfuso. ........................................... 73 Tabela 25. Variao dos valores mdios da frequncia respiratria em gatos, comparativamente com o valor mdio obtido antes da transfuso. ........................................... 74 Tabela 26. Evoluo da percentagem de ces com frequncia respiratria normal e com taquipneia ao longo dos diferentes momentos monitorizados. ................................................... 75 Tabela 27. Evoluo da percentagem de gatos com frequncia respiratria normal e com taquipneia ao longo dos diferentes momentos monitorizados. ................................................... 75

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ndice de Grficos Grfico 1. Grfico representativo da casustica no servio de cirurgia durante os 6 meses de estgio no Hospital Veterinrio do Porto. ......................................................................................... 4 Grfico 2. Grfico representativo do valor mdio do hematcrito antes da transfuso, no grupo de ces com hemorragia e hemlise. .................................................................................. 51 Grfico 3. Grfico representativo do valor mdio do hematcrito antes da transfuso, no grupo de gatos, de acordo com a indicao para transfuso. .................................................... 52 Grfico 4. Grfico representativo da variao do valor de hematcrito s 3 horas aps transfuso no grupo de pacientes caninos com hemorragia e com hemlise. ......................... 56 Grfico 5. Grfico representativo da variao do valor de hematcrito s 24 horas aps transfuso no grupo de pacientes caninos com hemorragia e com hemlise. ......................... 57 Grfico 6. Grfico representativo da evoluo do valor de hematcrito s 3 horas aps transfuso no grupo de pacientes felinos com hemorragia, hemlise e anemia no regenerativa. ....................................................................................................................................... 58 Grfico 7. Grfico representativo da evoluo do valor de hematcrito s 24 horas aps transfuso no grupo de pacientes felinos com hemorragia, hemlise e anemia no regenerativa. ....................................................................................................................................... 59 Grfico 8. Grfico representativo da variao dos valores mdios da frequncia cardaca em ces e gatos, comparativamente com o valor mdio obtido antes da transfuso. .................. 69 Grfico 9. Grfico representativo da variao dos valores mdios da frequncia respiratria em ces e gatos, comparativamente com o valor mdio obtido antes da transfuso............. 73 Grfico 10. Grfico representativo da evoluo da atitude dos ces e gatos que receberam transfuses, ao longo do estudo. ..................................................................................................... 76 Grfico 11. Grfico representativo da evoluo da colorao das mucosas dos ces e gatos que receberam transfuses, ao longo do estudo. ......................................................................... 77

ndice de Figuras Figura 1. Esquema dos diferentes constituintes do sangue total e produtos sanguneos que deles derivam, adaptada de: Helm, J. & Knottenbelt, C. (2010). Blood transfusions in dogs and cats: 1. Indications, In Practice, 32(5), 184-189.12

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ndice de Frmulas Frmula 1. Frmula utilizada para o clculo do volume de sangue total ou concentrado de eritrcitos a administrar (Pichler & Turnwald, 1985,citado por Helm & Knottenbelt, 2010)28

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Lista de Abreviaturas e Smbolos % - Percentagem C - Graus centgrados DSH - Domestic Shorthair DLH - Domestic Longhair FA - Frequncia Absoluta FR - Frequncia Relativa Ig - Imunoglobulina

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Descrio das actividades desenvolvidas durante o Estgio Curricular 1. Introduo O estgio curricular foi realizado no Hospital Veterinrio do Porto, tendo decorrido durante o perodo de 20 de Setembro de 2010 a 20 de Maro de 2011. O Hospital Veterinrio do Porto, como hospital de referncia, possui uma grande variedade de servios para alm de Medicina Interna, que incluem Cardiologia, Oncologia, Anestesia e Controlo da Dor, Gastroenterologia, Ortopedia, Comportamento, Oftalmologia, Neurologia, Dermatologia, Endoscopia, Cuidados Intensivos, Fisioterapia e Banco de Sangue Veterinrio, entre outros. Enquanto aluno estagirio foi possvel aprofundar conhecimentos em cada uma destas reas. As actividades desempenhadas pelos estagirios foram divididas em 5 reas clnicas distintas, Internamento, Consultas, Cirurgia, Anestesia e Urgncias. Adicionalmente, o horrio comportava ainda um perodo reservado substituio dos estagirios que se encontravam de folga e um outro destinado a licena sabtica. A sabtica realizava-se no dia seguinte folga, ou seja, no segundo dia aps a realizao da urgncia e, neste dia, o aluno estagirio comparecia no Hospital com o propsito de realizar trabalho de pesquisa na biblioteca. O trabalho de pesquisa tinha como objectivo consolidar os conhecimentos que iam sendo adquiridos ao longo do estgio. Aos estagirios que realizavam a substituio da folga, competia tambm a funo de prestar apoio no banco de sangue veterinrio e servio de fisioterapia, caso necessrio. O total de horas de trabalho efectuadas durante o estgio foi de 1250 horas, distribudas pelos diferentes servios atribudos ao grupo de estagirios, sendo que 377 horas foram dedicadas ao servio de internamento, 204 horas ao servio de consultas, 187 horas ao servio de Cirurgia, 102 horas ao servio de Anestesia, 300 horas ao servio de Urgncias e, adicionalmente, foi realizado um total de 80 horas em licena sabtica (Tabela n1). O Hospital Veterinrio do Porto presta um servio de urgncia disponvel todos os dias, 24 horas por dia, para alm disso, presta os restantes servios de 2 a 6 feira das 9h s 20h e sbados das 9h as 13h. Os horrios cumpridos pelos estagirios eram de 8 horas ou 9 horas dirias durante a semana, incluindo 4 horas nas manhs de sbado (em regime de rotatividade), e realizao de banco nas urgncias, de 12 horas durante a semana e de 24 horas durante o perodo de fim-de-semana.

Tabela 1. Total de horas despendidas por servio durante o estgio no Hospital Veterinrio do Porto Servio Internamento Consultas Cirurgia Anestesia Urgncia Sabtica Total Total de Horas 377 204 187* 102* 300 80 1250

* O horrio dos servios de cirurgia e anestesia variava conforme o nmero de casos dirio. Devido a isto, o total de horas aqui representado foi calculado assumindo que metade dos turnos realizados foi de 8 horas e a outra metade de 9 horas.

2. Internamento As funes do aluno estagirio incluam a realizao do exame de estado geral dirio, que inclua a avaliao da atitude do paciente, tempo de repleo capilar, cor das mucosas, palpao dos linfonodos, medio da temperatura, frequncia respiratria, frequncia cardaca e auscultao cardaca e pulmonar. Faziam ainda parte das responsabilidades do aluno estagirio a administrao da teraputica diria dos animais internados, a monitorizao de diferentes parmetros clnicos (como a presso arterial e temperatura, entre outros), bem como garantir o bem-estar animal, atravs da alimentao, passeios regulares e manuteno das condies de higiene. O estagirio da rea de internamento tambm participava na realizao dos exames de endoscopia, ecografia, radiografia e TAC, com ou sem contraste, dos animais internados ou admitidos aps consulta. A colheita de sangue, urina e/ou fezes para anlise tambm fazia parte das tarefas desempenhadas pelo estagirio. Exames complementares como hemograma, bioqumicas, microhematcrito, electrocardiograma e exame bioqumico da urina eram realizados pelo estagirio, no laboratrio do hospital. O pedido escrito de realizao de determinados exames complementares para laboratrios externos tambm fazia parte das funes do estagirio. Ao aluno estagirio escalado para o servio de internamento cabia tambm o acompanhamento de alguns dos pacientes provenientes das consultas (quando os estagirios do servio de consultas se encontravam ocupados com outros casos), sempre com a superviso do mdico veterinrio responsvel, preenchendo a ficha de internamento, debatendo possveis exames complementares de diagnstico e medicao a realizar. 2

3. Consulta Neste servio, o aluno estagirio tinha a oportunidade de assistir s consultas realizadas pelos mdicos veterinrios responsveis pelas diferentes especialidades, bem como a consultas de carcter geral. Era funo do estagirio prestar qualquer apoio que lhe fosse solicitado durante o decorrer da consulta e acompanhar o paciente ao longo do processo de internamento, se fosse caso disso. Caso lhe fosse pedido, o estagirio podia ainda efectuar a recolha da anamnese e proceder ao exame clnico do animal, para posterior avaliao conjunta com o mdico veterinrio responsvel pelo caso. O acompanhamento do paciente no internamento inclua a discusso do plano de diagnstico mais adequado e a realizao, ou apoio realizao, de qualquer um dos exames complementares descritos atrs (pgina 2). 4. Cirurgia A realizao de cirurgias tinha incio durante o perodo da manh, segundo um plano dirio previamente elaborado. O aluno estagirio era responsvel pela preparao de cada animal para a respectiva cirurgia, participando na realizao, supervisionada, da conteno do animal, administrao da medicao pr-anestsica, induo anestsica, entubao e preparao do campo operatrio. No bloco operatrio era permitido ao aluno estagirio desempenhar a funo de ajudante de cirurgio, prestando todo o apoio pedido pelo cirurgio durante o desenvolvimento da cirurgia. Era responsabilidade do estagirio do servio de cirurgia o acompanhamento ps-cirrgico do paciente, nomeadamente certificando-se que o recobro decorria dentro da normalidade e efectuando a extubao e outros procedimentos necessrios, na altura adequada. Durante o estgio realizado no Hospital Veterinrio do Porto foram realizadas diversas cirurgias em diferentes reas de especialidade. Estas encontram-se ilustradas no Grfico 1. O aluno estagirio escalado para o servio de cirurgia participava tambm em todo o processo de preparao dos animais com indicao para a realizao de exames imagiolgicos que exigissem anestesia.

Grfico 1. Grfico representativo da casustica no servio de cirurgia durante os 6 meses de estgio no Hospital Veterinrio do Porto.

5. Anestesia O aluno estagirio escalado no servio de anestesia, acompanhava inicialmente o estagirio do servio de cirurgia, auxiliando-o na preparao do animal e realizando em conjunto os procedimentos descritos atrs (pgina 3). No bloco operatrio o estagirio anestesista monitorizava e registava os parmetros do paciente anestesiado, que incluem frequncia cardaca, frequncia respiratria, presso arterial sistlica, mdia e diastlica. Cabia tambm ao aluno estagirio de anestesia o acompanhamento ps-cirrgico do paciente, em conjunto com o estagirio de cirurgia. 6. Urgncias No decorrer do perodo de urgncia, o estagirio administrava as medicaes prescritas aos animais internados, realizava as monitorizaes necessrias e garantia o bem-estar dos pacientes. Quando entrava um paciente de urgncia, o aluno estagirio colaborava com o mdico e enfermeiro responsveis, procedendo preparao do material necessrio de acordo com cada caso, tal como a montagem do sistema de oxignio, preparao da medicao, colocao de material de penso disposio, entre outros. O aluno estagirio participava ainda no tratamento e/ou realizao de exames de urgncia do paciente.

Em todos os servios, dependendo do caso que o aluno estagirio estivesse a acompanhar, poderia ser solicitada a sua presena no servio de TAC, ecografia, ecocardiografia, radiologia, bem como para a realizao de outros exames imagiolgicos (Tabela 2).

Tabela 2. Casustica de exames imagiolgicos realizados durante o estgio no Hospital Veterinrio do Porto Exame Frequncia Absoluta Ecografia TAC Ecocardiografia Endoscopia Fluoroscopia Rinoscopia Colonoscopia Total 143 42 27 7 1 1 1 222

7. Participao no VIII Congresso Hospital Veterinrio Montenegro No mbito do projecto Banco de Sangue Animal houve ainda a oportunidade de participar no VIII Congresso Hospital Veterinrio Montenegro, realizado nos dias 11 e 12 de Fevereiro de 2012, no Europarque em Santa Maria da Feira. Foram elaborados diversos folhetos informativos (Anexo I, II e III), bem como outros materiais de apoio prtica de hemoterapia, com o objectivo de divulgar e desenvolver a Medicina Transfusional em Veterinria.

PARTE I Reviso Bibliogrfica 1. Introduo Geral Em Medicina Veterinria, a prtica da medicina transfusional teve incio nos anos 50 (Hosgood, 1990, citado por Lanevschi & Wardrop, 2001). Desde essa altura, esta rea tem vindo a evoluir em Medicina Veterinria, particularmente no que respeita administrao selectiva dos diferentes componentes sanguneos (Callan, 2010). Com o aumento do nmero de transfuses realizadas na clnica de animais de companhia (Hansen, 2006; Tocci & Ewing, 2009), bem como do nmero de bancos de sangue veterinrios comerciais (Callan, 2010), o conhecimento sobre esta rea tem vindo a desenvolver-se cada vez mais. Actualmente existem diferentes componentes sanguneos, obtidos a partir de sangue total, disponveis para utilizao em medicina veterinria. Estes componentes incluem unidades de concentrado de eritrcitos, plasma fresco congelado, crioprecipitado, concentrado de plaquetas, plasma rico em plaquetas, entre outros (Hohenhaus, 2010). consensual entre os diferentes autores que existem vantagens na separao do sangue total e na utilizao individual dos diferentes componentes sanguneos (Kerl & Hohenhaus 1993; Chiaramonte, 2004; Hansen, 2006; Callan, 2010; Helm & Knottenbelt, 2010; Hohenhaus, 2010). O termo transfuso de eritrcitos inclui a administrao de eritrcitos sob a forma de concentrado de eritrcitos e de sangue total, fresco ou armazenado (Callan, 2010). No mbito da presente dissertao abordada a prtica de transfuses de eritrcitos na clnica de animais de companhia. J foram realizados alguns estudos sobre a administrao de transfuses de eritrcitos a ces e a gatos, com o objectivo de estudar as populaes de animais que recebem transfuses, bem como os diferentes efeitos e possveis complicaes desta prtica (Kerl & Hohenhaus, 1993; Callan, Oakley, Shofer & Giger, 1996; Weingart, Giger & Kohn, 2004; Klaser, Reine & Hohenhaus, 2005). As transfuses constituem uma parte importante do maneio de diferentes afeces e de pacientes em estado crtico, no entanto, a sua utilizao est associada a diferentes efeitos adversos, potencialmente fatais (McMichael, Smith, Galligan, Swanson & Fan, 2010; Tocci, 2010). Actualmente, esto disponveis mtodos que permitem uma prtica mais segura da medicina transfusional, como o caso de testes de tipificao e de testes de compatibilidade, rpidos e fiveis, que tm como objectivo assegurar a eficcia da transfuso e minimizar o risco de ocorrncia de reaces adversas (Tocci & Ewing, 2009; Tocci, 2010).

2. Indicaes para a realizao de transfuses de eritrcitos A deciso de realizar uma transfuso deve ser convenientemente ponderada e as suas indicaes devem estar claramente definidas. O sangue e os diferentes produtos sanguneos que dele derivam provm de um animal dador, e, como tal, constituem um recurso limitado. Este recurso tambm apresenta riscos inerentes sua utilizao, como a possibilidade de ocorrncia de reaces adversas e a transmisso de doenas infecciosas (Giger, 2010). Como tal, a realizao de uma transfuso deve ser sempre precedida de uma avaliao cuidadosa dos riscos e benefcios que da podem derivar. A causa mais comum para a administrao de uma transfuso sangunea a anemia (Giger, 2010; Helm & Knottenbelt 2010). A anemia pode ter diferentes causas, as quais podem ser categorizadas em trs grupos principais, a anemia causada por hemorragia, por destruio de eritrcitos (hemlise), ou devido a uma no produo ou diminuio da produo de eritrcitos (Helm & Knottenbelt 2010; Hohenhaus, 2010). A transfuso de eritrcitos a um paciente anmico, quer na forma de sangue total, quer na forma de concentrado de eritrcitos, tem como objectivo melhorar o transporte de oxignio para os tecidos atravs do aumento da concentrao de hemoglobina sangunea (Prittie, 2010). A concentrao de hemoglobina um dos principais determinantes do oxignio presente no sangue arterial. Uma vez que o transporte de oxignio sistmico depende do fluxo sanguneo e da quantidade de oxignio presente no sangue arterial, espera-se que a transfuso sangunea, ao aumentar a concentrao de hemoglobina, melhore o transporte de oxignio e o seu aporte s clulas dos tecidos (Prittie, 2003). Desta forma, ao administrar-se uma transfuso sangunea esperado que haja uma reduo da mortalidade, morbilidade e insuficincias funcionais resultantes de uma deficiente oxigenao, associada anemia (Hohenhaus, 2010). 2.1. Valor de hematcrito limite At data no foi definido um valor de hematcrito ou de hemoglobina que sirva, por si s, como indicador da necessidade de realizar uma transfuso, ou seja, no foi definida uma percentagem de hematcrito ou concentrao de hemoglobina abaixo da qual se deva, obrigatoriamente, realizar uma transfuso. Apesar disto, alguns autores aconselham que, perante uma determinada percentagem de hematcrito, sensato iniciar a transfuso. Segundo Prittie (2003), um valor de hematcrito inferior a 12% o limite para a realizao de uma transfuso, uma vez que, segundo estudos realizados em pacientes humanos, a partir do momento em que o valor de hematcrito inferior a 12%, h risco de ocorrncia de insuficincia multisistmica (Bohr et al. (1968), citado por Prittie 2003). Helm e Knottenbelt (2010) e Hohenhaus (2010), apontam um valor limite geral de 10%. Quando o hematcrito se aproxima deste valor, o miocrdio sofre hipxia e deixa de conseguir compensar a 7

anemia, tornando essencial a administrao de produtos que aumentem a capacidade de oxigenao do sangue (Chapler & Cain (1986), citado por Hohenhaus, 2010). Um estudo realizado sobre o caso particular de ces com hemorragia aguda, mostrou que, nestes casos, quando o hematcrito atinge 20%, os mecanismos compensatrios deixam de ser eficazes. Assim, o valor de hematcrito limite de 20 % geralmente utilizado em ces com hemorragias agudas (Muir (1999), citado por Hohenhaus, 2010). Mais recentemente, Barfield & Adamantos (2011) sumarizam no seu artigo que as recomendaes na prtica veterinria actual, tendem a eleger um valor limite de hematcrito de 21%, correspondente a uma concentrao de hemoglobina de 7 g/dl (ou mesmo de 10 g/dl, caso o animal necessite de realizar uma cirurgia). No entanto, acrescentam que estas recomendaes podem ser demasiado conservadoras, atendendo ao facto de que animais, particularmente gatos, com anemia crnica, podem apresentar valores de hematcrito extremamente baixos sem, no entanto, exibir sintomatologia clnica (Wingfield (2002); Marino (2007), citados por Barfield & Adamantos, 2011)

O consenso geral o de que a deciso de realizar ou no uma transfuso deve ser baseada numa avaliao conjunta dos parmetros laboratoriais e do estado clnico do animal (Jutkowitz, 2004; Callan, 2010; Helm & Knottenbelt 2010). Desta forma, os valores do hematcrito ou de concentrao de hemoglobina de um determinado paciente no devem actuar como nico(s) critrio(s) na deciso de realizar uma transfuso, estes podem e devem, no entanto, ser utilizados como parte do protocolo que determina a necessidade de realizar ou no uma transfuso (Jutkowitz, 2004; Hohenhaus, 2010; Barfield & Adamantos, 2011).

Para melhor compreender a razo pela qual o valor de hematcrito e/ou hemoglobina no devem ser utilizados como nico parmetro na deciso de realizar uma transfuso, possvel descrever exemplos de casos em que a sua utilizao isolada poderia conduzir a erro. A diminuio do hematcrito de um animal que sofreu uma hemorragia aguda e apresenta uma anemia hipovolmica, s poder ser determinada quando houver uma reposio do volume total de sangue, e, caso o seu hematcrito seja avaliado precocemente, existe o risco de se obter valores de hematcrito falsamente elevados (Callan, 2010; Giger, 2005). Neste caso, o hematcrito, por si s, no constitui um bom indicador do grau da anemia (Lanevschi & Wardrop, 2001; Jutkowitz, 2004). Por outro lado, sinais de hipxia desenvolvem-se mais rapidamente em pacientes hipovolmicos, sendo que animais pequenos com hemorragia grave podem necessitar de transfuses sanguneas mesmo quando o seu hematcrito se encontra acima de 20% (Giger, 2005; Giger, 2010). O mesmo no acontece em pacientes anmicos normovolmicos em repouso, os quais podem tolerar valores de hematcrito entre 5% a 10% sem 8

necessidade de receberem uma transfuso sangunea (Giger, 2005; Barfield & Adamantos, 2011). Estes so apenas alguns exemplos em que possvel compreender a razo pela qual os valores de hematcrito e/ou hemoglobina no devem ser usados como nico critrio na deciso de realizar uma transfuso. 2.2. Factores a considerar na deciso de realizar uma transfuso Quando surge a dvida sobre realizar ou no uma transfuso, importante ter em considerao diversos factores e recorrer a uma anlise individual de cada caso (Lanevschi & Wardrop, 2001; Rozanski & de Laforcade 2004).

2.2.1 Sinais Clnicos A avaliao clnica do paciente em questo tem de ser cuidadosa e preciso ter em ateno se existem sinais clnicos associados anemia, como taquicardia, palidez das mucosas, letargia, fraqueza, diminuio do apetite (Callan, 2010), taquipneia, sncope (Hohenhaus, 2005), alterao da atitude e intolerncia ao exerccio (Miller, 2009). importante ter em conta que os sintomas dependem da durao e gravidade da anemia, animais com anemia crnica podem apresentar sinais clnicos mais subtis devido ao desenvolvimento de mecanismos de compensao (Abrams-Ogg, 2010). O facto de o animal demonstrar sintomatologia associada anemia constitui uma das indicaes para a realizao de uma transfuso (Callan, 2010; Hohenhaus, 2010). Se no se proceder sua administrao atempadamente, h o risco de provocar danos ao corao, rins e fgado, devido a uma hipxia prolongada (Cotter (1992), citado por Hohenhaus, 2010). Desta forma, importante realizar um exame fsico rigoroso que permita avaliar os sinais descritos acima, incluindo uma apreciao do estado de perfuso do paciente, por exemplo, atravs do tempo de repleo capilar e colorao das mucosas (Hohenhaus, 2010; Ortega-Simpson, 2010). A concentrao de lactato tambm serve como um indicador da eficincia da oxigenao dos tecidos. Numa situao em que o aporte de oxignio aos tecidos no adequado, ocorre um aumento dos nveis de lactato devido ao metabolismo anaerbio da glucose (Jutkowitz, 2004). 2.2.2 Anemia Crnica e Anemia Aguda A cronicidade da anemia tambm um factor a ter em conta, uma vez que animais com anemia crnica toleram valores mais baixos de hematcrito, devido ao desenvolvimento de mecanismos compensatrios (Jutkowitz, 2004; Callan, 2010; Helm & Knottenbelt 2010; Barfield & Adamantos, 2011). Para manter a correcta oxigenao dos tecidos, o organismo desenvolve mecanismos compensatrios. No caso particular da anemia crnica, estes mecanismos incluem um aumento do volume de ejeco, atravs da reteno de sdio e 9

gua, o que permite um aumento do dbito cardaco (Barfield & Adamantos, 2011). A hemoglobina torna-se mais eficaz na sua capacidade de receber oxignio e de libert-lo para os tecidos, ao mesmo tempo que os prprios tecidos aumentam a sua taxa de extraco de oxignio (Hohenhaus, 2010). A rapidez com que o hematcrito diminui tambm um factor importante na deciso de efectuar ou no uma transfuso (Prittie, 2003; Jutkowitz, 2004; Helm & Knottenbelt 2010). Um animal com uma hemorragia aguda pode necessitar de uma transfuso com um valor mais elevado de hematcrito, relativamente a um animal com um decrscimo gradual do mesmo. Caso o hematcrito se mantenha estvel, a transfuso pode no ser necessria, o mesmo acontece se, no geral, o animal se encontrar estvel e confortvel quando em descanso (Miller, 2009). 2.2.3. Doena Concomitante A presena de uma doena concomitante tambm vai influenciar a necessidade do animal em receber uma transfuso. Animais que apresentem algum tipo de doena cardiovascular, renal, pulmonar, entre outras, tero uma tolerncia diminuda anemia e podem necessitar de uma transfuso sangunea com valores de hematcrito mais elevados (Jutkowitz, 2004). Desta forma, atravs da anamnese, exame fsico e dados laboratoriais, podemos determinar com maior segurana a necessidade de realizar uma transfuso, ponderando de forma adequada os diferentes riscos e benefcios que esta pode acarretar. preciso ter em conta que a transfuso de eritrcitos no constitui uma cura, funcionando como um tratamento de suporte, corrigindo desequilbrios e permitindo que o mdico veterinrio tenha tempo para investigar, diagnosticar e iniciar o tratamento da doena que est na origem do problema (Prittie, 2003; Helm & Knottenbelt, 2010). 3. Principais indicaes para realizao de transfuses de eritrcitos em ces Kerl e Hohenhaus (1993) realizaram um estudo sobre transfuses de concentrado de eritrcitos em ces, no qual referem a anemia devido a hemorragia como principal motivo para a realizao de transfuses, representando 70% dos casos, seguido de hemlise (22%) e hipoplasia da medula ssea (8%). Um outro estudo sobre transfuses de concentrado de eritrcitos e sangue total em ces determinou como principal razo para a administrao de transfuses a hemorragia, seguida de hemlise e, por ltimo, a eritropoiese ineficaz (Callan et al., 1996).

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4. Principais indicaes para realizao de transfuses de eritrcitos em gatos Um estudo sobre transfuses sanguneas em feldeos, realizado ao longo de um perodo de 3 anos, determinou a anemia hemorrgica como a indicao mais comum para transfuso de sangue total em gatos, seguida da anemia devido a uma eritropoiese ineficaz e, com ainda menor nmero de casos, a anemia devido a hemlise (Weingart et al., 2004). Klaser et al. (2005) tambm realizaram um estudo sobre transfuses sanguneas em gatos, no qual determinaram como principal causa para a sua realizao a anemia devido a perda de sangue (52%), imediatamente seguida pela anemia devido a alteraes da eritropoiese (38%). Ao executarem um estudo retrospectivo sobre uso de produtos sanguneos em gatos, Castellanos, Couto e Gray (2004) verificaram que as duas causas mais comuns de anemia nos animais que receberam transfuses eram a hemorragia, seguida de doena renal. 5. Componentes Sanguneos O sangue constitudo por diferentes componentes (Figura 1) e a transfuso selectiva de cada um destes tem diferentes indicaes, associadas a determinadas vantagens e desvantagens (Helm & Knottenbelt, 2010). A separao do sangue nos seus diferentes constituintes, com consecutiva seleco e administrao do produto mais adequado, permite minimizar a exposio do paciente aos componentes de que este no necessita, diminuindo assim o risco de ocorrncia de reaces transfusionais (Chiaramonte, 2004; Hansen, 2006). Ao mesmo tempo, a separao do sangue nos seus diferentes componentes permite tambm o aproveitamento mximo de cada doao individual, maximizando o nmero de tratamentos por ddiva (Hansen, 2006; Helm & Knottenbelt, 2010). A escolha do produto mais adequado no se deve basear apenas no valor de hematcrito do paciente, necessrio ter em considerao o ritmo, quantidade e tipo de elementos que foram perdidos pelo animal (Lanevschi & Wardrop, 2001), bem como qual o produto que apresenta o maior benefcio e, ao mesmo tempo, o menor risco para o paciente (Haldane, Roberts, Marks & Raffe, 2004). Na rea de animais de companhia esto disponveis diferentes produtos sanguneos para uso na prtica clnica, como, sangue total, concentrado de eritrcitos e plasma fresco congelado, entre outros (Hohenhaus, 2010).

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Figura 1. Esquema dos diferentes constituintes do sangue total e produtos sanguneos que deles derivam, adaptada de: Helm, J. & Knottenbelt, C. (2010). Blood transfusions in dogs and cats: 1. Indications, In Practice, 32(5), 184-189.

Plasma

Plasma Fresco Congelado ou Plasma Fresco Crioprecipitado ou Criosobrenadante Concentrado de Plaquetas ou Plasma Rico em Plaquetas

Camada Flogstica

Eritrcitos

Concentrado de Eritrcitos

5.1. Sangue Total Sangue total, como o prprio nome indica, o sangue colhido do animal dador, ao qual adicionado um anticoagulante (Trent, 2010). Existem situaes em que o sangue total o nico produto disponvel, uma vez que o processo de separao do sangue nos seus diferentes componentes exige pessoal qualificado e pode ser bastante caro (Hansen, 2006; Trent, 2010). Alm disto, os bancos de sangue nem sempre tm disponveis os diferentes componentes para fornecimento s diversas clnicas veterinrias, onde a procura cada vez maior (Trent, 2010). A administrao de sangue total tem como consequncia o aumento da presso onctica, com consequente expanso do plasma, e a optimizao do aporte de oxignio (Lanevschi & Wardrop, 2001). As indicaes para a utilizao de sangue total incluem a anemia devido a perda de uma grande quantidade de sangue ou situaes em que o paciente tenha necessidade de repor vrios componentes sanguneos (Lanevschi and Wardrop 2001). O sangue total pode ser classificado como fresco ou armazenado (Hohenhaus, 2005). Uma unidade de sangue total proveniente de um dador canino, contm aproximadamente 450 mL de sangue e 63 mL de anticoagulante, enquanto que uma unidade de sangue total felino possui 40 a 50 mL de sangue e 5 a 9 mL de anticoagulante (Hohenhaus, 2005). No geral, embora no seja uma proporo rigorosa, a administrao de 2 ml/kg de sangue total, fresco ou armazenado, vai provocar um aumento de 1% no hematcrito do paciente (Haldane et al., 2004; Helm & Knottenbelt, 2010). De acordo com Hohenhaus (2010), o sangue total deve ser administrado numa dose de 10 a 20 ml/Kg.

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5.1.1. Sangue total fresco O sangue total fresco sangue total cuja colheita se processou h menos de 8 horas e contm eritrcitos, leuccitos, factores de coagulao, protenas plasmticas e plaquetas (Chiaramonte, 2004; Hansen, 2006; Callan, 2010). Este produto no submetido a refrigerao e deve ser utilizado entre 4 a 6 horas aps a sua colheita, de forma a potencializar os seus benefcios, uma vez que as plaquetas e alguns factores de coagulao so inactivados durante o perodo de armazenamento (Chiaramonte, 2004). O sangue total fresco principalmente indicado em casos de hemorragias agudas, anemias com alteraes da coagulao e anemias com trombocitopnia, caso no haja outras alternativas (Callan, 2010). 5.1.2. Sangue total armazenado O sangue total armazenado sangue total cuja colheita se processou h mais de 8 horas. Este pode ser conservado num frigorfico temperatura de 1C a 6C, durante um perodo de 28 dias (Chiaramonte, 2004; Helm & Knottenbelt, 2010). Quando o sangue total armazenado ocorre destruio das plaquetas em 2 a 4 horas e dos factores de coagulao termolbeis V e VIII, em 24 horas (Haldane et al., 2004). O produto deixa ento de ser apropriado para situaes que requeiram estes factores de coagulao e plaquetas (Chiaramonte, 2004; Helm & Knottenbelt, 2010). Desta forma, o sangue total armazenado no o componente apropriado para utilizao em casos de anemias causadas por coagulopatias ou trombocitopnia (Haldane et al., 2004). Caso haja necessidade de realizar uma transfuso em pacientes com doenas como hemofilia A, trombocitopnia, alteraes da coagulao ou doena de Von Willebrand, a escolha mais correcta, entre estes dois componentes, ser a utilizao de sangue total fresco, administrado no perodo mximo de 4 a 6 horas aps colheita (Chiaramonte, 2004). O sangue total armazenado possui eritrcitos e protenas plasmticas, mas no contm plaquetas funcionais nem determinados factores de coagulao, pelo que uma das suas indicaes , por exemplo, uma anemia com hipoproteinmia, como ocorre na hemorragia gastrointestinal crnica. No entanto, neste ltimo caso, a administrao de concentrado de eritrcitos, em conjunto com um colide sinttico ou com plasma, tambm seria uma soluo vivel (Callan, 2010). Em determinadas afeces, como a anemia hemoltica ou a diminuio da produo de eritrcitos, os pacientes apresentam um aumento do volume intravascular como resposta compensatria diminuio do aporte de oxignio. A transfuso de sangue total nestes animais pode conduzir a uma sobrecarga de volume e deve ser evitada, caso haja outras alternativas (Haldane et al., 2004).

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5.2. Concentrado de eritrcitos A unidade de concentrado de eritrcitos apresenta a mesma quantidade de eritrcitos que a unidade de sangue total da qual derivou, o que significa que tambm possui a mesma capacidade de transporte de oxignio, no entanto, o seu volume menor (Haldane et al., 2004). Uma unidade de concentrado de eritrcitos possui uma pequena quantidade de anticoagulante e um volume residual de plasma (Haldane et al., 2004; Helm & Knottenbelt, 2010). Uma unidade de concentrado de eritrcitos canina, apresenta um volume total de aproximadamente 200 a 250 mL (Helm & Knottenbelt, 2010). Uma unidade de concentrado de eritrcitos, apresenta, geralmente, um hematcrito de aproximadamente 80% (Chiaramonte, 2004; Hohenhaus, 2005). Este valor depende do hematcrito do animal dador, da diluio causada pelos agentes de conservao adicionados e da quantidade de plasma residual presente na unidade, sendo que determinados artigos referem que pode ocorrer uma variao do hematcrito entre 55% a 80% em ces e 45% a 65% em gatos (Haldane et al., 2004). No geral, este produto indicado em pacientes anmicos normovolmicos, naqueles que no necessitem de factores de coagulao e em animais que, por alguma razo, se encontrem predispostos a sofrerem uma sobrecarga de volume (Chiaramonte, 2004). Normalmente, so adicionados 10 mL de cloreto de sdio a 0,9% por cada 30 a 40 mL de concentrado de eritrcitos, de forma a diminuir a sua viscosidade e permitir a manuteno de um tempo de infuso adequado (Chiaramonte, 2004; Hohenhaus, 2005). Tal como acontece com o sangue total, este produto pode ser armazenado temperatura de 1C a 6C at 21 dias, embora alguns sacos de recolha, que contm agentes de preservao adicionais, permitam o armazenamento deste produto at 42 dias, segundo estudos efectuados em pacientes humanos (Sohmer, Moore, Beutler & Peckl (2003), citado por Helm & Knottenbelt, 2010). A administrao de concentrado de eritrcitos a um paciente normovolmico permite diminuir o risco de ocorrncia de uma sobrecarga de volume (Helm & Knottenbelt, 2010). De salientar que, em pacientes anmicos com doena cardaca concomitante, prefervel a administrao de concentrado de eritrcitos, em relao a sangue total, tambm como forma de tentar evitar uma sobrecarga de volume (Callan, 2010), o mesmo acontece em animais com doena renal (Haldane et al., 2004). Comparativamente ao sangue total, a utilizao de concentrado de eritrcitos tambm apresenta a vantagem de diminuir a exposio do paciente ao citrato, protenas e a antignios introduzidos pelas plaquetas e leuccitos (Stone, Badner & Cotter, 1992). Segundo Hohenhaus (2010), actualmente e caso seja possvel, a utilizao de concentrado de eritrcitos a escolha correcta para a anemia devido a hemorragia, hemlise ou a alteraes da eritropoiese. No caso da anemia hemorrgica com hipovolmia, pode ser administrado, simultaneamente, um cristalide ou um colide. Na anemia hipoplsica, o 14

paciente pode apresentar-se normovolmico ou mesmo hipervolmico, pelo que a utilizao de concentrado de eritrcitos ideal, uma vez que tem a mesma capacidade de transporte de oxignio que uma unidade de sangue total ou oxiglobina, mas num menor volume (Hohenhaus, 2010). A administrao de 1 ml/kg de concentrado de eritrcitos, vai provocar um aumento de 1% no hematcrito do paciente (Chiaramonte, 2004; Haldane et al., 2004). De acordo com Hohenhaus (2010), o concentrado de eritrcitos deve ser administrado numa dose de 6 a 10 mL/Kg. Caso tenha sido adicionada uma soluo aditiva (ver abaixo), a dose de administrao deve ser de 10 a 15 mL/Kg (Hohenhaus, 2010).

5.3. Transfuses de componentes sanguneos na prtica clnica A separao e administrao dos diferentes componentes sanguneos em ces j uma prtica comum, no entanto, o mesmo no ocorre em gatos (Henson, Kristensen, Armstrong & Parrow (1994); Springer, Hatchett, Oakley, Niggemeier & Giger (1998), citados por Weingart et al., 2004; Hohenhaus, 2010). Actualmente, o sangue total fresco o produto mais frequentemente utilizado em transfuses felinas (Barfield & Adamantos, 2011). O volume de sangue que possvel recolher de um dador felino significativamente menor, quando comparado com o de um dador canino. Desta forma, o processamento da unidade de sangue total nos seus diferentes componentes no realizado por rotina (Hohenhaus, 2005). Com o objectivo de avaliar a evoluo nas prticas de medicina transfusional, Stone et al. (1992) realizaram um estudo na populao canina, no qual verificaram uma diminuio na utilizao de sangue total fresco, de 83% para 45%. No mesmo estudo, notou-se um aumento da utilizao de concentrado de eritrcitos, em substituio do sangue total fresco, em casos de anemia (31% para 76%) ou hemorragia cirrgica. 5.4. Recolha e Armazenamento A recolha de sangue total pode processar-se por venipunctura assptica, utilizando-se sacos de plstico disponveis comercialmente (Haldane et al., 2004). O citrato e a heparina representam anticoagulantes que podem ser utilizados na colheita de sangue (Adamantos, 2008), no entanto estes no contribuem, por si s, para a preservao dos eritrcitos durante o armazenamento a longo prazo (Lanevschi & Wardrop, 2001). De facto, a heparina no possui qualquer funo de preservao, pelo que certos autores defendem que o sangue heparinizado deve ser utilizado at 8 horas aps a sua colheita (Authement (1991), citado por Haldane et al., 2004). Outros autores defendem um perodo mais alargado de tempo, em que a administrao do sangue com heparina ou citrato se deve processar, no mximo, 24 horas aps a sua colheita (Lanevschi & Wardrop, 2001). 15

As solues de anticoagulantes com conservantes normalmente utilizadas na recolha de sangue so o cido-citrato-dextrose (ACD), o citrato-fosfato-dextrose (CPD e CP2D) e o citrato-fosfato-dextrose-adenina (CPDA-1) (Lanevschi & Wardrop, 2001). Nestas solues, o citrato actua como anticoagulante, enquanto que o fosfato, dextrose e adenina constituem os precursores necessrios para a produo de ATP, favorecendo assim a viabilidade dos eritrcitos (Beal, 2008). Este tipo de solues permite o armazenamento das unidades a uma temperatura de 1C a 6C, durante um perodo de 3 a 5 semanas, consoante a soluo utilizada (Lanevschi & Wardrop, 2001). O CPDA-1 permite o armazenamento das unidades durante um perodo de 35 dias, enquanto que o ACD apenas permite o armazenamento durante 21 dias (Haldane et al., 2004). Existem tambm as denominadas solues aditivas, das quais so exemplo o Adsol e o Nutricel, entre outras. Estas solues possuem dextrose, adenina, manitol e cloreto de sdio, sendo geralmente adicionadas a unidades de concentrado de eritrcitos, s quais foi removido o plasma. As solues aditivas permitem a preservao da funo dos eritrcitos durante um perodo mais alargado de tempo, optimizando a manuteno da sua energia e o seu metabolismo durante o armazenamento (Lanevschi & Wardrop, 2001).

Comparativamente s solues de anticoagulante com agentes de preservao, as unidades com solues aditivas apresentam um tempo de vida til superior, cerca de 35 a 42 dias, segundo estudos realizados utilizando sangue humano (Lucas, Lentz & Hale, 2004). Certas solues aditivas, nomeadamente o Adsol e o Nutricel, foram estudadas quanto aos seus efeitos sobre a viabilidade de eritrcitos caninos. Os resultados demonstraram uma viabilidade inferior a 42 dias para ambas, sendo que o Adsol permitia o armazenamento durante 20 a 37 dias e o Nutricel at 35 dias (Wardrop, Owen & Meyers, (1994), citado por Lucas et al., 2004). 6. Colheita de sangue em ces e em gatos Na recolha de sangue total em ces, , geralmente, utilizado um sistema de colheita fechado no qual j se encontra presente o anticoagulante CPDA-1. Nos gatos , geralmente, utilizado um sistema de colheita aberto, uma vez que o volume de sangue passvel de ser colhido demasiado pequeno para a utilizao de um sistema de colheita fechado (Lucas et al., 2004; Hohenhaus, 2010). O sistema de colheita aberto consiste numa seringa e num cateter borboleta de 19 gauge. A seringa contm geralmente 1 mL de CPDA-1, que deve ser administrado por cada 9 mL de sangue (Beal, 2008; Giger, 2010).

16

6.1. Sistemas de colheita abertos e fechados A utilizao de um sistema de colheita aberto apresenta um maior risco de contaminao bacteriana, comparativamente utilizao de um sistema de colheita fechado e, caso se utilize o primeiro, recomendada a utilizao imediata do sangue total recolhido (Beal, 2008). Certos autores sugerem que o sangue recolhido em sistema aberto no deve ser armazenado por mais de 24 horas aps a colheita (Barfield & Adamantos, 2011). Na colheita de sangue em sistema fechado so utilizados sacos de plstico contendo uma soluo anticoagulante com conservantes, por exemplo CPDA-1, os quais podem ou no apresentar sacos satlite, que permitem a posterior separao do sangue recolhido nos seus diferentes componentes, de forma assptica. Este tipo de sacos de plstico, disponveis comercialmente, representa um sistema fechado, no qual o sangue no entra em contacto com o ambiente durante o processo de colheita e separao (Giger, 2010). Utilizando sistemas de recolha fechados com anticoagulante CPDA-1, o sangue total e concentrado de eritrcitos podem ser armazenados a 4C durante um perodo mximo de 35 dias, com o cuidado de utilizar frigorficos nos quais seja possvel um controlo rigoroso da temperatura, podendo adicionar-se diferentes solues aditivas que permitem aumentar a viabilidade dos eritrcitos (Beal, 2008).

7. Grupos Sanguneos Os grupos sanguneos so definidos por antignios hereditrios e especficos da espcie que se encontram presentes na superfcie dos eritrcitos. No entanto, tambm podem estar presentes em leuccitos, plaquetas e clulas de outros tecidos (Vap, 2010). Os antignios eritrocitrios apresentam diferentes imunogenicidades e, consequentemente, o seu significado clnico varivel, podendo provocar a produo de anticorpos quando entram na circulao sangunea de um animal cujos eritrcitos no possuem esse mesmo antignio (Gordon & Penedo, 2010). Estes anticorpos podem ser adquiridos de forma natural, como por exemplo atravs da ingesto de colostro, ou induzidos por sensibilizao prvia, nomeadamente atravs de uma transfuso (Vap, 2010). Isto relevante na rea da medicina transfusional e em certas doenas, como a isoeritrlise neonatal, nas quais o conhecimento destes mecanismos e sua aplicao na identificao dos diferentes grupos sanguneos e provas de compatibilidade, pode evitar a ocorrncia de reaces de incompatibilidade, potencialmente fatais. 7.1. Grupos sanguneos caninos Em 1972 e 1974 foram organizados dois workshops internacionais de imunogentica canina com vrios objectivos, um dos quais o de padronizar a nomenclatura dos grupos sanguneos caninos. O primeiro workshop (Vriesendorp et al. (1973), citado por Gordon & Penedo, 2010) 17

definiu a terminologia canine erythrocyte antigen (CEA), seguida por um nmero que representava o antignio do grupo sanguneo. O segundo workshop (Vriesendorp et al. (1976), citado por Gordon & Penedo, 2010) definiu o termo dog erythrocyte antigen (DEA), seguido de um nmero para representar o locus, seguido de um (.) e outro nmero a que correspondia cada alelo desse locus. A terminologia DEA foi escolhida em vez da CEA para evitar confuso com o sistema de classificao do carcinoembryonic antigen (CEA) (Gordon & Penedo, 2010). Actualmente so reconhecidos internacionalmente sete grupos sanguneos caninos categorizados segundo o sistema DEA, so eles o DEA 1, DEA 3, DEA 4, DEA 5, DEA 6, DEA 7 e DEA 8 (Tocci, 2010). Dentro destes grupos sanguneos, apenas existe soro para tipificao do DEA 1.1, 1.2, 3, 4, 5, e 7, o que importante sob um ponto de vista prtico (Gordon & Penedo, 2010). Assim, estes grupos sanguneos, em particular, sero abordados em seguida. 7.1.1. Sistema DEA 1 O sistema DEA 1 apresenta diferentes alelos, nomeadamente o DEA 1.1, DEA 1.2, e, possivelmente, o DEA 1.3, cuja existncia ainda um tema em discusso (Kessler et al., 2010), por ltimo temos o DEA 1 negativo ou nulo que corresponde ausncia dos trs antignios acima mencionados (Gordon & Penedo, 2010). Desta forma, um co pode ser classificado como DEA 1.1 positivo ou negativo e ces DEA 1.1 negativos podem ser DEA 1.2 positivo ou negativo, no podendo, no entanto, apresentar mais que um dos alelos simultaneamente (Giger, 2009). Certos estudos sugerem um padro autossmico de dominncia entre estes alelos, em que o DEA 1.1 herdado como uma caracterstica dominante em relao ao DEA 1.2, o qual, por sua vez, dominante em relao ao DEA 1.3, sendo que o DEA 1 negativo recessivo em relao aos trs (Symons & Bell, 1991). Ambos os antignios DEA 1.1 e 1.2 so considerados importantes na rea da medicina transfusional, sendo que o DEA 1.1 extremamente antignico e a sua tipificao deve ser feita por rotina, tanto em receptores de transfuses, como em dadores de sangue. O anti-soro produzido para um dos antignios do grupo DEA 1 pode apresentar um certo grau de reactividade cruzada com os restantes antignios; assim, ao imunizar-se um co DEA 1 negativo com eritrcitos de um co DEA 1.1 positivo, obtm-se um soro com anticorpos anti DEA 1.1, 1.2 e 1.3. No teste de antiglobulina, os eritrcitos DEA 1.1 sofrem uma forte hemlise e aglutinao quando expostos ao anti-soro anti DEA 1.1, 1.2 e 1.3, enquanto que eritrcitos DEA 1.2 e 1.3 sofrem sensibilizao e uma aglutinao varivel, sem hemlise, quando expostos a este soro (Gordon & Penedo, 2010). Uma vez que no foi documentada a existncia de anticorpos naturais contra o DEA 1.1 e 1.2, no ocorrem reaces hemolticas agudas durante a primeira transfuso com estes tipos sanguneos (Hale, 1995). No entanto, ao administrar-se sangue DEA 1.1. positivo a um 18

co 1.2 positivo, este vai produzir fortes anticorpos anti-DEA 1.1 e se realizarmos uma segunda transfuso de eritrcitos DEA 1.1 positivos a este co 1.2 positivo j sensibilizado, ir ocorrer uma reaco hemoltica aguda imediata (Gordon & Penedo, 2010). Simplificando, possvel afirmar que, ao expor-se ces DEA 1.1 negativos a sangue DEA 1.1 positivo, por exemplo, por meio de uma transfuso no tipificada, estes ficam sensibilizados e produzem anticorpos anti-DEA 1.1, sendo que, nas transfuses seguintes, ao utilizarmos novamente sangue DEA 1.1 positivo, poder ocorrer uma reaco hemoltica aguda (Tocci & Ewing, 2009). Desta forma procuramos tipificar dadores e receptores para que pacientes DEA 1.1 negativos recebam produtos DEA 1.1 negativos, enquanto que pacientes DEA 1.1 positivos devem receber produtos DEA 1.1 positivos. Assim, compreensvel que o DEA 1.1 seja o antignio testado por rotina na populao de pacientes e dadores caninos, sendo que a sua frequncia na populao geral bastante elevada, variando, no entanto, conforme a raa e a localizao geogrfica. Um estudo recente que incluiu 9570 ces de raa pura e de raa indeterminada, realizado nos E.U.A., revelou uma percentagem de 42% de animais DEA 1.1 e 12% DEA 1.2 (Hale, Werfelmann, Lemmons, Smiler & Gerlach, 2008). No Brasil, Novais, Santana e Vicentin (1999) relataram uma prevalncia de 51,3% de ces DEA 1.1 e de 40% de ces DEA 1.2, enquanto que na frica do Sul Van der Merwe, Jacobson e Pretorius (2002) identificaram uma percentagem de 47% de ces 1.1 positivos. Em Portugal, foi recentemente realizado um estudo que demonstrou uma prevalncia de ces DEA 1.1 positivos de 56.9%, em contraste com uma percentagem de ces DEA 1.1 negativos de 43.1%, a prevalncia do antignio 1.1 em ces de raa indeterminada revelou ser de 61.4% (Ferreira, Gopegui, & Matos, 2011). Neste mesmo estudo, Ferreira et al. (2011) verificaram a existncia de uma grande variabilidade na frequncia do antignio 1.1 entre as diferentes raas de ces, nomeadamente, todos os So Bernardos testados revelaram ser DEA 1.1 positivos, enquanto que todos os Boxers, Pastores Alemes e Dobermans demonstraram ser DEA 1.1 negativos. Alm disto, verificouse que determinadas raas eram predominantemente 1.1 negativas, como Labrador Retrievers e Cocker Spaniels, enquanto que outras eram predominantemente 1.1 positivas, como Golden Retrievers e Rottweilers. 7.1.2. Sistema DEA 3 O DEA 3 apresenta dois fentipos, o DEA 3 positivo, correspondente presena do antignio 3 e considerado dominante, e o DEA 3 negativo ou nulo que corresponde ausncia do antignio (Gordon & Penedo, 2010). Ao contrrio do grupo sanguneo DEA 1, j foram descritos anticorpos naturais contra o DEA 3. Estes anticorpos foram encontrados em 20% dos ces DEA 3 negativos nos Estados Unidos da Amrica (E.U.A.), sendo que apenas 6% da populao canina dos E.U.A DEA 3 positiva (Hale, 1995). No entanto, estudos realizados por Hale (1995), no departamento de patologia da Faculdade de Medicina 19

Veterinria da Universidade do Michigan entre 1990 e 1995, demonstraram que 23% dos Galgos tipificados eram DEA 3 positivos. 7.1.3. Sistema DEA 4 O DEA 4 apresenta dois fentipos: o DEA 4 positivo que dominante e corresponde presena do antignio, e o DEA 4 negativo que corresponde ausncia do antignio. Ainda no foi documentada a existncia de anticorpos naturais contra este antignio (Gordon & Penedo, 2010). Anteriormente, foi sugerido que os anticorpos produzidos por sensibilizao de um paciente DEA 4 negativo com sangue DEA 4 positivo, seriam benignos e no causariam qualquer reaco hemoltica (Hale, 1995). Desde essa altura, j foi descrita a ocorrncia de uma potencial reaco hemoltica aguda num paciente DEA 4 negativo submetido a mltiplas transfuses de dadores considerados universais, ou seja, ces DEA 4 positivos e, ao mesmo tempo, negativos para os restantes antignios testados (DEA 1.1, 1.2, 3, 5, e 7) (Melzer, Wardrop, Hale & Wong, 2003). Estes autores descrevem o caso de uma cadela com suspeita de anemia hemoltica imunomediada cuja anamnese, tipificao e resposta s transfuses efectuadas, sugere o desenvolvimento de anticorpos anti-DEA 4, que posteriormente, deram origem ocorrncia de uma reaco transfusional hemoltica aguda. At 98% da populao canina dos E.U.A expressa este antignio, no entanto, a sua prevalncia pode variar de acordo com as diferentes raas caninas e localizaes geogrficas (Hale, 1995). Num estudo recente realizado pela Universidade do Estado do Michigan, foram tipificados 9570 ces de diferentes raas (incluindo de raa indeterminada), dos quais 29% demonstraram ser positivos apenas para o antignio DEA 4 (intitulados dadores universais). As raas que apresentaram uma maior incidncia deste tipo sanguneo foram o Airedale, Bulldog Americano, Boxer, Bull Mastiff, Bulldog Ingls, English Mastiff, Pastor Alemo, Greyhound, Irish Wolfhound, Old English Sheepdog, Pitbull, Saluki e o Scottish Deerhound (Hale et al., 2008).

7.1.4. Sistema DEA 5 Este grupo, semelhana do DEA 3 e DEA 4, apresenta um fentipo dominante, o DEA 5, que corresponde presena do antignio, e um fentipo no qual o antignio se encontra ausente, o DEA 5 negativo ou nulo. Tal como no caso do DEA 3, j foi descrita a existncia de anticorpos naturais contra este antignio em 10% dos candeos, nos E.U.A. (Hale, 1995; Gordon & Penedo, 2010). Nos E.U.A. a prevalncia deste antignio na populao canina relativamente baixa, no entanto existem variaes consoante a raa e a localizao geogrfica (Hale, 1995). De

20

facto, este autor refere uma prevalncia de 23% deste antignio na populao canina geral e uma prevalncia de 30% do mesmo, em Galgos. 7.1.5. Sistema DEA 7 O grupo sanguneo canino DEA 7 apresenta 3 fentipos: o DEA 7 ou Tr (correspondente a uma designao mais antiga), que corresponde presena do antignio 7/Tr; o DEA O, que corresponde presena do antignio O e o DEA 7 negativo, que no apresenta nenhum dos antignios anteriormente mencionados. Relativamente dominncia entre estes alelos, o DEA 7/Tr dominante em relao ao DEA O e o DEA 7 negativo ou nulo recessivo em relao a ambos, ou seja, a ordem de dominncia DEA 7/Tr, DEA O, DEA 7 negativo (Colling & Saison (1980), citado por Gordon & Penedo, 2010). J foi descrita a existncia de anticorpos naturais contra o DEA 7 em 20% a 50% dos ces DEA 7 negativos nos E.U.A, no entanto, este so bastante fracos, apresentam-se em baixo ttulo e acredita-se que no causam reaces hemolticas agudas (Hale, 1995). 7.1.6. Novo antignio Dal Foi descrito tambm um novo antignio, no relacionado com o sistema DEA, denominado Dal. Este antignio foi descoberto durante a realizao de testes de compatibilidade sangunea a uma cadela Dlmata que j havia recebido transfuses anteriormente. Os testes efectuados revelaram incompatibilidade com 55 dadores, incluindo os dadores utilizados nas primeiras transfuses, anteriormente compatveis. Isto sugere que houve formao de anticorpos contra um antignio eritrocitrio comum, ausente na cadela Dlmata. Os autores do estudo decidiram, posteriormente, testar 25 Dlmatas sem qualquer grau de parentesco com o paciente. Destes, 4 revelaram ser compatveis, o que sugere que tambm no possuem o mesmo antignio. Aps tipificao do paciente e de alguns dos dadores incompatveis, concluiu-se que todos os tipos sanguneos do sistema DEA (para os quais existe soro para tipificao) podiam ser excludos como causa da incompatibilidade. Os anticorpos anti-Dal, formados aps sensibilizao por administrao de transfuso, podem causar reaces hemolticas agudas ou transfuses ineficazes se for administrado, subsequentemente, um produto Dal positivo (Blais, Berman, Oakley & Giger, 2007).

7.1.7. Dador Universal Canino Actualmente, no existe um consenso em relao ao tipo sanguneo que representa o dador universal canino. Idealmente, o dador universal deveria ser negativo para os antignios mais comuns, excepto aqueles de alta prevalncia (como o DEA 4) (Hohenhaus (2004), citado por Tocci, 2010). 21

Como forma de evitar reaces transfusionais potencialmente perigosas, dever-se-ia realizar a tipificao da unidade de sangue e do paciente como DEA 1.1 negativo ou positivo. Unidades de eritrcitos DEA 1.1 negativos podem ser administradas em situaes de emergncia, quando o tipo sanguneo do receptor desconhecido e importante iniciar a transfuso (Tocci, 2010). 7.2. Grupos sanguneos felinos: A, B e AB O sistema AB, caracterizado por Auer e Bell (1981) (citado por Knottenbelt, 2002) representa os grupos sanguneos felinos mais importantes e clinicamente relevantes, sendo constitudo por trs tipos sanguneos, o tipo A, tipo B e tipo AB (Giger, 2009). O alelo a dominante em relao ao alelo b, desta forma, gatos tipo A podem apresentar o gentipo a/a ou a/b, enquanto que gatos tipo B so obrigatoriamente homozigticos b/b. O modo como o tipo AB herdado ainda pouco conhecido (Silvestre-Ferreira & Pastor, 2010). Giger (2009) descreve a existncia de um alelo, recessivo em relao a a e codominante em relao a b o que d origem ao raro tipo sanguneo AB (Giger, 2009). Um outro estudo, afirma que existem indcios de que o tipo AB representa um alelo do tipo A e do tipo B (Bighignoli et al. 2007, citado Silvestre-Ferreira & Pastor, 2010).

7.2.1. Prevalncia dos tipos sanguneos felinos O tipo sanguneo A o tipo sanguneo predominante na populao felina (Knottenbelt, 2002; Gordon & Penedo, 2010; Tocci, 2010; Barfield & Adamantos, 2011), o tipo B menos comum e o tipo AB extremamente raro (Gordon & Penedo, 2010; Barfield & Adamantos, 2011). O tipo sanguneo AB foi descrito em vrias raas em que existem gatos tipo B, incluindo determinadas raas felinas e Domestic Shorthairs (DSH). importante salientar que at data ainda no foram descritos gatos de fentipo nulo, ou seja, sem antignios eritrocitrios (Giger, 2009; Gordon & Penedo, 2010). A realizao de transfuses em gatos tem vindo a tornar-se uma prtica cada vez mais frequente (Klaser et al., 2005) e vrios estudos tm sido realizados com o objectivo de avaliar as frequncias dos diferentes tipos sanguneos felinos e sua variao de acordo com a raa e localizao geogrfica (Giger, 2009). Ao analisar diferentes estudos realizados em diversos pases e regies, possvel verificar que a maioria dos gatos pertence ao tipo sanguneo A, no entanto, ocorrem variaes na prevalncia dos diferentes tipos sanguneos conforme a raa e a localizao geogrfica considerada (Knottenbelt, Addie, Day & Mackin, 1999; Bagdi, Magdus, Leidinger, Leidinger, & Voros, 2001; Mylonakis et al,, 2001; Ruiz de Gopegui, Velasquez, & Espada, 2004; Silvestre-Ferreira et al, 2004a; Silvestre-Ferreira, Pastor, Almeida, & Montoya, 2004b; Arikan, Gurkan, Ozaytekin, Dodurka & Giger, 2006; Forcada, Guitian & Gibson, 2007; Gunn22

Moore, Simpson & Day, 2009; Juvet, Brennan & Mooney, 2011; Marques et al., 2011; Proverbio et al., 2011). As diferenas relativas localizao geogrfica no se verificam apenas ao nvel dos diferentes pases, mas tambm consoante as diferentes regies de um mesmo pas (Griot-Wenk & Giger 1995; Arikan et al., 2006). Em alguns estudos realizados na Europa possvel observar a variao geogrfica da frequncia dos diferentes antignios eritrocitrios felinos (Tabela n3). Tabela 3. Frequncia dos antignios eritrocitrios do sistema AB felino em diferentes pases da Europa.

Localizao Geogrfica

FA (n de gatos)

A (%)

B (%)

AB (%)

Referncia Bibliogrfica

Inglaterra (Norte de Inglaterra e Esccia)

Sem pedigree Com pedigree

139

87,1 %

7,9 %

5%

Knottenbelt et al. (1999)

207

54,6 %

40,1 %

5,3 %

Sem pedigree Inglaterra (Sudeste) Com pedigree Total

105

67,6 %

30,5 %

1,9 % Forcada et al. (2007)

51 156

82,4 % 73,4 %

13,7 % 24,6%

3,9 % 2%

Sem Irlanda (Dublin) pedigree Com pedigree

137

84,7 %

14,6 %

0,7 %

Juvet et al. (2011)

39

97,4 %

2,6 %

0%

Sem Turquia pedigree (DSH + DLH) 301 73,1 % 24,6 % 2,3 % Arikan et al. (2006)

23

Sem Espanha (Barcelona) pedigree (DSH + DLH) 100 94 % 5% 1%

Ruiz de Gopegui et al. (2004)

Espanha (GrandeCanria)

Sem pedigree (DSH + DLH) 97 88,7 % 7,2 % 4,1 %

SilvestreFerreira et al. (2004a)

Sem Grcia pedigree (DSH+DLH) 207 78,3 % 20,3 % 1,4 %

Mylonakis et al. (2001)

Itlia

DSH

140

90,7 %

7,1 %

2,1 %

Proverbio et al. (2011)

Portugal (Lisboa)

DSH

515

97,5 %

2,1 %

0,4 %

Marques et al. (2011)

Portugal (Norte de Portugal)

Sem pedigree

Silvestre159 89,3 % 4,4 % 6,3 % Ferreira et al. (2004b)

Legenda da tabela: Domestic LongHair (DLH); Domestic ShortHair (DSH); Frequncia absoluta (FA)

Ao analisar a tabela n3 podemos verificar uma variao acentuada na frequncia dos diferentes tipos sanguneos felinos conforme o pas considerado. Nos estudos observados, a frequncia de gatos do tipo sanguneo A apresenta valores que variam desde 54,6 %, num estudo realizado em gatos com pedigree em Inglaterra, at 97,5 %, em gatos DSH em Portugal. O tipo sanguneo B varia desde 2,1 % em Portugal at um valor de 40,1 % em Inglaterra, considerando os mesmos estudos mencionados acima. O tipo sanguneo AB extremamente raro e ocorre apenas em raas onde o tipo sanguneo B se encontra presente (Gordon & Penedo, 2010). Ao analisar-se o quadro acima possvel observar uma prevalncia baixa deste tipo sanguneo, independentemente da localizao geogrfica considerada. A percentagem mais alta do tipo sanguneo AB (6,3%) surge num estudo realizado no Norte de Portugal, numa populao de gatos sem pedigree. Considerando as diferentes raas, a frequncia de gatos tipo B pode apresentar grandes variaes, como acontece se compararmos a raa Siamesa, na qual se acredita que o tipo 24

sanguneo B est ausente (0%), com a raa British Shorthair (36%) e Devon Rex (41%) (Giger, 2009). Nos estudos realizados por Knottenbelt et al. (1999) e Forcada et al. (2007) foi encontrada uma prevalncia elevada de gatos da raa British Shorthair tipo B, de 58,7% e 60%, respectivamente. A variao da frequncia dos tipos sanguneos A e B tambm evidente na populao de gatos de raa, no entanto, esta variao mais evidente entre as diferentes raas e no tanto na localizao geogrfica das mesmas. O autor sugere que uma justificao plausvel para este achado o facto de os gatos reprodutores das diferentes raas poderem ser utilizados em diferentes pases, homogeneizando a populao (Giger, 2009).

7.2.2. Anticorpos naturais Ao contrrio dos ces, todos os gatos que no apresentam o antignio correspondente a um dos grupos sanguneos superfcie dos eritrcitos, produzem naturalmente anticorpos contra o antignio ausente (Bucheler & Giger, 1993; Giger, 2009; Tocci, 2010). Estes anticorpos naturais foram identificados em gatos com tipo sanguneo A e tipo sanguneo B, no entanto encontram-se ausentes em gatos AB (Bucheler & Giger, 1993). Os gatos pertencentes ao tipo sanguneo AB, embora no possuam anticorpos naturais, apresentam superfcie dos seus eritrcitos ambos os antignios A e B, consequentemente, o sangue doado por estes animais pode levar ocorrncia de reaces transfusionais, mediadas por anticorpos, quando administrado a gatos tipo A ou B (Helm & Knottenbelt 2010). Acredita-se que estes anticorpos esto na origem do insucesso de algumas transfuses, ao causarem destruio precoce dos eritrcitos administrados e, em casos mais graves, reaces hemolticas agudas (Giger, 2009). Outro fenmeno associado a estes anticorpos a isoeritrlise neonatal, caracterizada por uma reaco hemoltica, mediada por anticorpos, que ocorre em gatinhos tipo A ou AB, com progenitoras tipo B (Silvestre-Ferreira & Pastor, 2010). Os gatos com tipo sanguneo B apresentam elevados ttulos de fortes anticorpos anti-A, nomeadamente hemolisinas e hemaglutininas, sendo que a maioria destes pertence classe IgM. Por outro lado, gatos tipo A possuem anticorpos anti-B fracos e em baixo ttulo, constitudos por hemaglutininas pertencentes classe IgM e hemolisinas da classe IgM e IgG em propores equivalentes (Giger & Bucheler, 1991; Bucheler & Giger, 1993). Devido a estas particularidades, a administrao de eritrcitos tipo B a gatos tipo A pode resultar na ocorrncia de uma reaco transfusional ligeira com diminuio do tempo de semi-vida dos eritrcitos. A administrao de sangue tipo A a gatos tipo B, no entanto, pode originar uma reaco transfusional grave com rpida destruio dos eritrcitos (Giger & Bucheler, 1991). Os gatinhos tipo B recm-nascidos no apresentam anticorpos antes da ingesto de colostro, de facto, apenas aps a ingesto do colostro possvel encontrar anticorpos anti-A em gatinhos B, cuja progenitora tipo B. Em gatinhos tipo B com progenitoras tipo A ou 25

privados da ingesto de colostro, apenas foram detectados anticorpos anti-A, produzidos sem qualquer exposio a eritrcitos tipo A, por volta das 6 a 8 semanas de idade. Os anticorpos atingiram nveis semelhantes aos encontrados em gatos adultos cerca das 12 semanas de idade (Bucheler & Giger, 1993). 7.2.3. Novo antignio MIK Um estudo relativamente recente, sugere a descoberta de um novo antignio felino, denominado Mik (Weinstein et al., 2007). J anteriormente havia sido descrita a ocorrncia de reaces em transfuses consideradas compatveis por testes de tipificao e compatibilidade, o que sugeria a existncia de grupos sanguneos felinos adicionais ou reaces contra protenas plasmticas, leuccitos ou plaquetas (Weingart et al., 2004). No entanto, o estudo realizado por Weinstein et al. (2007) foi o primeiro a descrever um grupo sanguneo independente do sistema AB e respectivo anticorpo anti-Mik, presente nos animais que no apresentavam este antignio. Neste estudo, foram testados vrios dadores de sangue, todos de tipo sanguneo A, e identificaram-se 3 animais, sem histria de transfuses prvias, cujo resultado do teste de compatibilidade demonstrava

incompatibilidade com eritrcitos tipo A, mas compatibilidade entre si e mais outro animal (tambm tipo A). Isto sugere a presena de um anticorpo produzido contra um antignio eritrocitrio comum, ausente nos 4 animais. Este anticorpo foi considerado clinicamente relevante, uma vez que, aps a transfuso de sangue Mik-positivo a um paciente Miknegativo, se observou a ocorrncia de uma reaco hemoltica aguda (Weinstein et al., 2007). 7.2.4. Dador universal felino No existe um dador universal felino e todos os gatos apresentam anticorpos contra o antignio que no possuem. Desta forma, quando tomada a deciso de realizar uma transfuso, sempre necessrio realizar a tipificao sangunea, quer em dadores, quer em receptores. A realizao de teste de compatibilidade tambm recomendada (Giger, 2009; Tocci, 2010). Compreensivelmente, a maioria dos dadores de sangue felinos so do tipo sanguneo A, no entanto, algumas instituies mantm informaes sobre dadores tipo B e AB, por forma a que estes possam ser localizados e utilizados em caso de necessidade (Giger, 2009). A presena destes anticorpos naturais torna imperativa a realizao destes testes, de forma a evitar possveis reaces transfusionais e, uma vez que a descoberta de novos antignios eritrocitrios parece ser uma realidade, tambm aconselhvel a realizao de testes de compatibilidade, mesmo em transfuses consideradas compatveis por tipificao (Giger & Bucheler, 1991). Todas estas medidas ajudam a assegurar a administrao segura dos diferentes componentes sanguneos (Giger & Bucheler, 1991; Weinstein et al., 2007). 26

8. Monitorizao do paciente A deteco precoce de reaces transfusionais essencial para a prtica segura de transfuses na clnica de animais de companhia. por esta razo que a monitorizao dos pacientes que recebem transfuses assume uma relevncia cada vez maior nesta rea (Callan, 2010). importante a determinao do valor do hematcrito, bem como de outros parmetros, antes da realizao de qualquer transfuso, de forma a servirem como valores de referncia para a evoluo do estado do paciente (Chiaramonte, 2004; Jutkowitz, 2004).

8.1. Hematcrito importante a avaliao sistemtica do hematcrito, antes e aps a transfuso, de forma a avaliarmos a evoluo do paciente (Chiaramonte, 2004; Jutkowitz, 2004). Este parmetro deve ser cuidadosamente avaliado uma vez que, numa hemorragia aguda, a determinao precoce do valor do hematcrito nem sempre reflecte a perda de sangue real do paciente, pois perdido sangue total e o rcio eritrcitos-plasma permanece inalterado. Desta forma, o hematcrito s diminui quando iniciada a fluidoterapia, ou quando os mecanismos de compensao do paciente so activados (fluidos passam do espao extravascular para o espao intravascular). As protenas plasmticas devem ser avaliadas juntamente com o hematcrito, dado que a sua diminuio pode ser um indicador precoce da hemorragia aguda, j que, num perodo inicial, a contraco esplnica pode manter o hematcrito dentro de valores considerados normais (Jutkowitz, 2004). 8.2. Outros parmetros Outros parmetros que devem ser monitorizados incluem a atitude, frequncia cardaca, frequncia respiratria, temperatura rectal, qualidade do pulso, tempo de repleo capilar e cor das mucosas (Chiaramonte, 2004; Hansen, 2006; Callan, 2010). Estes tambm devem ser avaliados antes e ao longo do decorrer da transfuso. Caso haja risco de ocorrncia de uma sobrecarga de volume, tambm aconselhada a monitorizao da presso venosa central (PVC) (Chiaramonte, 2004). Desta forma, os parmetros acima mencionados devem ser cuidadosamente avaliados antes, durante e aps a transfuso. Tambm recomendada a pesquisa de hemoglobina no plasma e na urina, como indicadores de hemlise (Callan, 2010). 8.3. Frequncia da monitorizao Inicialmente, o ritmo a que a transfuso administrada deve ser um quarto do total pretendido e caso no haja evidncia de ocorrncia de uma reaco transfusional, passados 15 minutos, dever-se- aumentar o ritmo de infuso para metade do total pretendido e a partir da, gradualmente, at se atingir o ritmo desejado (Trent, 2010). Os autores recomendam que a monitorizao dos diferentes parmetros acima mencionados seja 27

realizada de 15 em 15 minutos durante a primeira hora. Se no ocorrerem quaisquer reaces transfusionais, e assim que se atinja o ritmo de infuso pretendido, a monitorizao do paciente pode passar a realizar-se de hora a hora (Chiaramonte, 2004). Caso se verifique algum tipo de reaco transfusional - com sinais como urticria, vmito, diarreia, alteraes respiratrias ou de atitude, taquicardia, hipotenso, entre outros - a transfuso deve ser suspendida imediatamente (Trent, 2010). Uma vez que algumas reaces transfusionais so retardadas, a monitorizao e acompanhamento do doente para deteco de possveis indcios das mesmas, devem ser realizados durante as 24 horas seguintes administrao da transfuso (Chiaramonte, 2004). O volume total do componente administrado depende de diferentes factores e pode ser calculado utilizando a seguinte frmula (Frmula 1). Frmula 1. Frmula utilizada para o clculo do volume de sangue total ou concentrado de eritrcitos a administrar (Pichler & Turnwald, 1985,citado por Helm & Knottenbelt, 2010).
Peso receptor (kg) x K x (HTC desejado HTC paciente) HTC unidade K= constante: 90 (co) e 66 (gato) HTC= Valor do hematcrito

9. Taxa de sobrevivncia em animais que receberam transfuses de sangue Num estudo sobre transfuses de sangue (sangue total e concentrado de eritrcitos) em gatos, Klaser et al. (2005) verificaram que apenas 60% dos gatos sobreviveram ao perodo de internamento e tiveram alta. Estes autores indicaram que a populao felina que recebeu transfuses apresentava uma menor probabilidade de receber alta, comparativamente populao total de gatos hospitalizada na altura. Weingart et al. (2004), num outro estudo sobre transfuses de sangue total em gatos, obtiveram uma percentagem de sobrevivncia de 84% s 24 horas ps transfuso e de 64% aos 10 dias ps transfuso. Num estudo sobre transfuses mltiplas numa populao de 27 gatos, verificou-se que 59% dos pacientes sobreviveram hospitalizao e tiveram alta (Roux et al., 2008). Nestes estudos possvel verificar que a taxa de sobrevivncia tende a aproximar-se de 60%. Na populao canina, os autores de um estudo sobre transfuses de concentrado de eritrcitos em ces, verificaram que apenas 47% sobreviveu hospitalizao (Kerl & Hohenhaus, 1993), enquanto que Callan et al. (1996), num estudo sobre transfuses sanguneas em ces obteve uma percentagem de sobrevivncia com alta hospitalar de 61%.

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10. Reaces Transfusionais Embora as transfuses sanguneas possam salvar vidas, estas tambm podem ser responsveis por efeitos adversos graves. Uma reaco transfusional consiste em qualquer efeito secundrio indesejado, associado administrao de produtos sanguneos (Prittie, 2003). A realizao de testes de compatibilidade, como a tipificao sangunea e o crossmatching, no garante a ausncia de reaces transfusionais. De facto, existem diversos tipos de reaces adversas associadas a transfuses sanguneas, as quais apresentam diferentes causas, abordagens profilticas e teraputicas (Tocci, 2010). A percentagem de ocorrncia de reaces adversas associadas a transfuses sanguneas varia conforme os estudos, sendo, geralmente, baixa. Weingart et al. (2004) obtiveram no seu estudo sobre transfuses de sangue total em gatos, uma percentagem de 1,2 % de reaces transfusionais. Outro estudo sobre transfuses sanguneas em gatos verificou uma incidncia de reaces transfusionais de

aproximadamente 3,2% (Castellanos et al., 2004). Em ces tambm j foram determinadas diferentes percentagens de reaces

transfusionais, desde 3% (Harrell, Parrow & Kristensen, 1997b) e 3,3 % (Callan et al., 1996), a 13 % (Kerl & Hohenhaus, 1993). Muito embora as transfuses sanguneas apresentem benefcios evidentes, essencial tomar todas as precaues possveis aquando a sua realizao. de extrema importncia realizar a tipificao sangunea, testes de compatibilidade, e seguir os protocolos elaborados para a correcta colheita, armazenamento e administrao do sangue e seus produtos (Callan, 2010). Klaser et al. (2005), confirmou no seu estudo a importncia de realizar testes de tipificao sangunea e de compatibilidade antes de qualquer transfuso, como forma de minimizar o risco de ocorrncia de reaces transfusionais. 10.1. Tipos de reaces transfusionais As reaces transfusionais podem ser classificadas como imunomediadas ou no imunomediadas. As reaces imunomediadas ocorrem devido interaco antignioanticorpo e podem ser causadas por eritrcitos, protenas plasmticas, leuccitos e plaquetas (Adamantos, 2008; Tocci, 2010). Adicionalmente, so classificadas como agudas, caso ocorram durante a transfuso ou nas 48 horas seguintes sua administrao, ou retardadas, caso ocorram aps este perodo de tempo (Prittie, 2003). Na rea da medicina veterinria, as reaces febris no hemolticas e as reaces alrgicas representam os tipos de reaces transfusionais mais comuns (Tocci, 2010; Weinstein, 2010). Segundo Weinstein (2010), estes dois tipos de reaces constituem cerca de 60% a 90% das reaces descritas nos diversos estudos realizados.

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10.2. Reaces imunomediadas agudas

10.2.1. Reaces hemolticas agudas As reaces hemolticas agudas (RHA) constituem um dos tipos de reaces imunomediadas agudas e representam o tipo de reaco transfusional mais grave (Prittie, 2003; Giger, 2010; Tocci, 2010). Estas reaces transfusionais ocorrem devido interaco entre os antignios eritrocitrios do dador e os anticorpos naturais ou adquiridos do receptor e podem ter como causa a administrao de transfuses incompatveis, ou a animais previamente sensibilizados (Prittie, 2003). As reaces hemolticas agudas so classificadas como reaces de hipersensibilidade tipo II (Prittie, 2003; Chiaramonte, 2004). J foi descrita a ocorrncia de uma reaco hemoltica aguda num co DEA 1.1 negativo previamente sensibilizado (Giger, Gelens, Callan, & Oakley, 1995). O tipo sanguneo DEA 1.1 extremamente antignico (Tocci & Ewing, 2009; Tocci, 2010), um co DEA 1.1 negativo que receba pela primeira vez sangue DEA 1.1 positivo, desenvolve anticorpos contra o antignio DEA 1.1 e, caso se realize uma segunda transfuso com sangue incompatvel DEA 1.1 positivo, poder ocorrer uma reaco hemoltica aguda (Tocci & Ewing, 2009; Weinstein, 2010). Segundo Chiaramonte (2004), estes anticorpos demoram cerca de 3 dias a formar-se, pelo que uma reaco hemoltica aguda s ocorrer caso a segunda transfuso seja realizada aps este perodo. Tambm foi descrita a ocorrncia de uma reaco hemoltica aguda num animal DEA 4 negativo, previamente sensibilizado, devido administrao de transfuses de sangue DEA 4 positivo (Melzer et al., 2003). De forma a evitar a ocorrncia deste tipo de reaces, dever-se-ia, pelo menos, realizar a tipificao do dador e do receptor para o antignio 1.1, classificando-se cada animal como 1.1 positivo ou negativo (Tocci, 2010). No caso particular dos pacientes felinos, no necessria uma sensibilizao prvia para que ocorra uma reaco transfusional, pois estes j possuem anticorpos naturais em circulao (Bucheler & Giger, 1993; Prittie, 2003). J foi descrita a ocorrncia de reaces hemolticas agudas em gatos tipo B que receberam transfuses com sangue tipo A (Giger & Akol, 1990; Giger & Bucheler, 1991). As caractersticas desta reaco so afectadas pelo tipo e ttulo de anticorpos presente em cada caso. Enquanto que anticorpos IgM esto associados ocorrncia de hemlise intravascular, a hemlise extravascular mediada por anticorpos IgG, particularmente em gatos com baixo ttulo de anticorpos anti-A (Giger & Bucheler, 1991). De facto, segundo estes autores, os gatos com tipo sanguneo A, alm de terem ttulos de anticorpos mais baixos tambm apresentam uma maior proporo de anticorpos IgG em relao a IgM. Estes autores tambm determinaram que o tempo de semi-vida dos eritrcitos era semelhante entre transfuses autlogas e transfuses compatveis, cerca de 29 a 30 dias. No entanto, em transfuses incompatveis este tempo de semi-vida era significativamente 30

menor, particularmente em transfuses de sangue tipo A a gatos tipo B, em que o tempo de semi-vida dos eritrcitos diminua drasticamente. Alm disto tambm determinaram que uma quantidade to pequena como 1 mL de sangue suficiente para induzir uma reaco hemoltica aguda (Giger & Bucheler, 1991). 10.2.1.1. Sinais clnicos associados a Reaces Hemolticas Agudas (RHA) Numa reaco hemoltica aguda, o animal pode apresentar diferentes sinais clnicos, no especficos, os quais se desenvolvem, geralmente, nos primeiros minutos ou horas aps o incio da transfuso (Giger et al., 1995). Estes sinais podem incluir febre, vmito, taquicardia, dispneia, hipotenso, convulses (Prittie, 2003), bradicardia (Barfield & Adamantos, 2011), agitao, salivao, choque (Tocci, 2010), perda involuntria de urina e fezes (Giger et al., 1995), taquipneia e at mesmo morte (Chiaramonte, 2004). Giger e Bcheler (1991), identificaram duas fases distintas da reaco hemoltica aguda em gatos tipo B, uma primeira caracterizada por apneia ou hipopneia e bradicardia e uma segunda, observada 1 a 3 minutos depois, caracterizada por taquipneia e taquicardia. Devido hemlise intravascular, estes animais apresentam hemoglobinmia e

hemoglobinria (Giger et al., 1995; Prittie, 2003; Chiaramonte, 2004; Adamantos, 2008; Tocci, 2010), facto que til na distino entre este tipo de reaco e outras, como a hemlise extravascular e reaces de hipersensibilidade de tipo I (Prittie, 2003). A hemlise intravascular pode dar origem a vasoconstrio, isqumia renal e insuficincia renal aguda (Tocci, 2010), embora certos estudos defendam que os animais no apresentam predisposio para as leses renais tpicas resultantes de reaces transfusionais hemolticas, como ocorre em pacientes humanos (Giger & Bucheler, 1991; Bracker & Drellich, 2005; Giger et al., 1995). A hemlise extravascular, por sua vez, d origem a sinais clnicos como febre, ictercia, hiperbilirrubinmia, bilirrubinria e, caso a reaco seja retardada, tambm pode ocorrer uma diminuio inesperada do hematcrito (Prittie, 2003). A evoluo de uma reaco hemoltica aguda pode levar ocorrncia de coagulao intravascular disseminada, insuficincia multisistmica e morte (Harrell & Kristensen, 1995; Chiaramonte, 2004). A gravidade da reaco varia conforme o nmero de eritrcitos destrudos, o que tambm vai influenciar o tratamento a instituir nestes casos (Tocci, 2010). 10.2.2. Reaces Alrgicas As reaces alrgicas derivadas da administrao de transfuses, so despoletadas por exposio a uma determinada substncia, geralmente uma protena presente no plasma do dador, e so principalmente associadas transfuso de plasma ou de produtos contendo plasma (Prittie, 2003; Chiaramonte, 2004; Weinstein, 2010). Desta forma, a substncia presente no plasma do dador vai induzir uma reaco alrgica no paciente (Weinstein, 31

2010). Certos autores sugerem que a gravidade da reaco est relacionada com o volume de plasma presente na transfuso administrada, bem como da quantidade de substncias vasoactivas presentes no plasma armazenado (Bracker & Drellich, 2005). Esta reaco considerada uma reaco de hipersensibilidade tipo I e mediada por IgE, embora a resposta alrgica ou anafilctica tambm possa ser induzida por IgG e IgA (Tocci, 2010). Estas reaces resultam de uma interaco entre as IgE e os mastcitos que induz a libertao de histamina e outras substncias vasoactivas (prostaglandinas, leucotrienos, serotonina e proteases) (Prittie, 2003; Bracker & Drellich, 2005).

10.2.2.1. Sinais clnicos associados a Reaces Alrgicas Os primeiros sinais associados a este tipo de reaco surgem rapidamente, geralmente durante os primeiros 45 minutos aps o incio da transfuso (Prittie, 2003; Chiaramonte, 2004). No caso particular da administrao de transfuses de plasma, determinados autores consideram que estes sinais tm incio, tipicamente, durante os primeiros 15 minutos desde o comeo da transfuso (Weinstein, 2010). A libertao de histamina e substncias vasoactivas, mencionadas acima, d origem a vasodilatao e inflamao sistmica, associadas a sinais clnicos como prurido, eritema, urticria, hipersilia e febre (Abrams Ogg, 2000; Prittie, 2003). A reaco alrgica induzida pode variar de ligeira, manifestandose por exemplo sob a forma de urticria, ou apresentar-se sob formas mais graves, nas quais pode ocorrer choque, anafilaxia e mesmo morte do animal (Tocci, 2010). Outros sinais que podem ocorrer incluem nusea, diarreia, vmito e/ou dor abdominal. (Bracker & Drellich, 2005; Weinstein, 2010). Este tipo de reaco no provoca hemoglobinmia nem hemoglobinria (Harrell & Kristensen, 1995; Weinstein, 2010). 10.2.3. Reaces febris no hemolticas Devemos suspeitar de uma reaco febril no hemoltica quando ocorre um aumento da temperatura do animal de, pelo menos, 1 C, que no esteja associado a qualquer outra causa e no tenha mais nenhuma explicao evidente (Prittie, 2003). A febre que surge nestes casos pode durar at 20 horas (Prittie, 2003) e alguns autores acrescentam ainda que esta febre se deve manifestar durante a transfuso ou nas 4 horas seguintes ao seu incio (Weinstein, 2010). Este tipo de reaces podem ocorrer devido a uma reaco imunomediada, por parte do animal que recebe a transfuso, aos leuccitos e/ou plaquetas presentes no sangue do animal dador (Prittie, 2003; Chiaramonte, 2004). Segundo outros autores, estas reaces esto provavelmente associadas a citoquinas derivadas dos leuccitos e/ou anticorpos contra os leuccitos, presentes no animal que recebe a transfuso (Tocci, 2010).

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A transfuso de determinados produtos, como concentrados de plaquetas, acarreta um maior risco de ocorrncia de uma reaco deste tipo, no entanto, qualquer produto sanguneo que contenha leuccitos, plaquetas ou fragmentos das suas membranas pode induzir este tipo de reaco (Bracker & Drellich, 2005). A leucoreduo de produtos sanguneos pode ajudar a diminuir a incidncia deste tipo de reaces (Prittie, 2003). 10.2.3.1. Sinais clnicos associados a Reaces febris no hemolticas Alm da febre que caracteriza esta reaco, tambm possvel a ocorrncia de tremores musculares, vmitos (Prittie, 2003; Weinstein, 2010) e taquipneia (Chiaramonte, 2004). Segundo Weinstein (2010), embora uma diminuio do ritmo da transfuso possa ajudar a controlar o vmito, muitas vezes, este sintoma auto-limitante. 10.3. Reaces imunomediadas retardadas 10.3.1. Reaces hemolticas retardadas Numa reaco hemoltica retardada, o paciente que recebe a transfuso desenvolve anticorpos contra um antignio presente no sangue administrado; estes anticorpos aderem s clulas presentes na transfuso, o que leva sua remoo prematura da circulao (Bracker & Drellich, 2005). Antes da transfuso, estes anticorpos podem estar presentes em baixo ttulo, no sendo detectados no teste de compatibilidade (Tocci, 2010; Weinstein, 2010). Este tipo de reaces mais comum em ces (Adamantos, 2008). 10.3.1.1. Sinais clnicos associados a reaces hemolticas retardadas As reaces hemolticas retardadas no apresentam sinais clnicos agudos, no entanto, possvel verificar uma diminuio progressiva e inesperada do valor do hematcrito, aps a transfuso, ao longo de um perodo de 3 a 5 dias (Adamantos, 2008; Tocci, 2010). Certos autores defendem que neste tipo de reaco transfusional no ocorre hemoglobinria, uma vez que a hemlise que caracteriza esta reaco extravascular, podendo ocorrer um aumento da bilirrubina srica (Bracker & Drellich, 2005). No entanto, a ocorrncia de hemoglobinria considerada, por outros autores, como um sinal clnico associado a este tipo de reaces (Weinstein, 2010). Caso existam outros sinais clnicos, estes so geralmente ligeiros e podem facilmente passar despercebidos (Bracker & Drellich, 2005). Existem outras doenas que podem causar uma diminuio prematura do hematcrito, como a anemia hemoltica imunomediada (AHIM) e a babesiose, entre outras. Uma vez que este pode ser o nico sinal evidente neste tipo de reaces, torna-se difcil identificar a ocorrncia da reaco, por oposio a outras doenas (Bracker & Drellich, 2005). Se houver 33

suspeita de uma reaco hemoltica retardada, com diminuio progressiva do hematcrito, podemos realizar uma pesquisa de anticorpos no sangue do paciente. Caso se encontre um novo anticorpo sugestivo de que est, de facto, a ocorrer uma reaco hemoltica retardada (Tocci, 2010). 10.3.2. Prpura ps-transfusional Esta reaco rara (Weinstein, 2010) e ocorre quando os anticorpos formados por exposio a antignios de transfuses prvias, atacam as prprias plaquetas do animal que recebe a transfuso (Chiaramonte, 2004). Estes anticorpos so produzidos pelo receptor da transfuso e direccionados contra um antignio especfico das plaquetas (Weinstein, 2010). Desta forma, existe o risco de que, animais que receberam transfuses com componentes sanguneos nos quais se encontravam presentes plaquetas ou fragmentos de plaquetas, ao receberem uma prxima transfuso, desenvolvam prpura ps-transfusional (Bracker & Drellich, 2005). O resultado desta reaco imunomediada uma trombocitopnia aguda, a qual ocorre durante a primeira semana aps a transfuso (Prittie, 2003), mas podendo continuar a manifestar-se at durante 2 meses (Harrell, Parrow & Kristensen, 1997a).

10.3.2.1. Sinais clnicos associados a Prpura ps-transfusional A trombocitopnia aguda pode dar origem a sinais como petquias, que so, normalmente, tal como a prpria trombocitopnia, auto-limitantes (Chiaramonte, 2004). Alguns autores referem ainda que, em situaes mais graves, o nmero de plaquetas baixa at nveis em que podem ocorrer hemorragias espontneas (Wardrop, Lewis, Marks & Buss (1997), citado por Bracker & Drellich, 2005). 10.3.3. Isoeritrlise Neonatal A taxa de mortalidade associada isoeritrlise neonatal alta, no entanto esta uma reaco que ocorre raramente (Silvestre-Ferreira & Pastor, 2010). A ocorrncia natural de isoeritrlise neonatal reconhecida em gatos, cavalos e at mesmo no Homem (Cain & Suzuki, 1985). No caso de pacientes felinos, o acasalamento de gatas tipo B com gatos tipo A ou AB, pode dar origem a gatinhos tipo A ou AB. O colostro das gatas tipo B contm naturalmente anticorpos anti-A em elevado ttulo, os quais vo ser transferidos para o recm-nascido, causando hemlise, intravascular e extravascular dos seus eritrcitos (Bucheler & Giger, 1993; Sparkes & Gruffydd-Jones, 2000; Gordon & Penedo, 2010; Silvestre-Ferreira & Pastor, 2010).

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10.3.3.1. Sinais clnicos associados a Isoeritrlise Neonatal Os gatos afectados nascem saudveis e, inicialmente, so activos e procuram alimentar-se do leite da progenitora. Os primeiros sinais clnicos surgem apenas algumas horas ou dias aps a ingesto do colostro, sendo que, em alguns casos, os gatos recm-nascidos podem falecer antes do desenvolvimento de qualquer sintomatologia (Silvestre-Ferreira & Pastor, 2010). Os sinais clnicos dos gatinhos afectados podem variar na sua gravidade, consoante o grau de hemlise (Gordon & Penedo, 2010; Silvestre-Ferreira & Pastor, 2010). Um estudo descreveu como sinais clnicos hemoglobinria, fraqueza, ictercia, anorexia, dispneia e, eventualmente, morte da maioria dos gatinhos afectados (Cain & Suzuki, 1985). Barfield & Adamantos (2011), descrevem como sintomas da isoeritrlise neonatal, fraqueza, ictercia, necrose da ponta da cauda, hemoglobinria e morte sbita. Tambm podem surgir sinais secundrios como mucosas plidas, taquicardia, taquipneia (relacionados com a deficiente oxigenao), colapso e morte, geralmente na primeira semana de vida (Silvestre-Ferreira & Pastor, 2010). 10.4. Reaces no imunomediadas agudas

10.4.1. Contaminao bacteriana/Spsis associada transfuso O sangue constitui um ptimo meio de cultura para o crescimento bacteriano, particularmente para organismos gram-negativos, os quais utilizam o citrato presente nas unidades de sangue como fonte de carbono, permitindo-lhes crescer a temperaturas mais baixas e produzir endotoxinas que podem levar ao choque sptico e, eventualmente, morte do paciente (Prittie, 2003; Chiaramonte, 2004; Bracker & Drellich, 2005). A Yersinia enterocolitica, Serratia spp e Pseudomonas spp so exemplo de alguns dos

microorganismos gram-negativos que conseguem crescer nos componentes sanguneos refrigerados, os microorganismos gram positivos (como o Staphylococcus spp e Streptococcus spp), crescem principalmente em produtos com plaquetas, os quais representam um risco acrescido, uma vez que so armazenados temperatura ambiente, de cerca de 20C a 24C (Bracker & Drellich, 2005;Tocci, 2010). Tcnicas de colheita e armazenamento inadequadas, bacterimia subclnica do dador ou contaminao do produto sanguneo durante a administrao constituem as principais razes que levam contaminao dos produtos sanguneos (Prittie, 2003). Alguns autores referem que, na maioria dos casos, as bactrias provm do dador, quer devido a uma bacterimia desconhecida, quer devido a contaminao da pele do dador no local de venipunctura utilizado para a colheita (Tocci, 2010).

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Alguns dos sinais que podem alertar para a contaminao de uma unidade de sangue so a mudana de cor dos eritrcitos, presena de cogulos ou hemlise. No entanto, uma unidade contaminada pode ter um aspecto normal (Tocci, 2010). Outros autores descrevem a possvel presena de bolhas ou partculas de matria visveis (Bracker & Drellich, 2005). A alterao da cor da unidade, indica que houve falta de oxigenao, hemlise e formao de metahemoglobina (Weinstein, 2010). Os produtos sanguneos que apresentem uma aparncia alterada ou anormal, no devem ser utilizados, de facto, mesmo a transfuso de um produto sanguneo aparentemente normal no deve demorar mais de 4 horas, de forma a reduzir o risco de proliferao bacteriana, bem como garantir a transfuso de componentes sanguneos funcionais (Hansen, 2006; Weinstein, 2010). Pela mesma razo, um produto sanguneo no deve, sob qualquer circunstncia, apresentar uma temperatura superior a 37 C (Hansen, 2006). Qualquer unidade de produto sanguneo, quando aberta, deve ser utilizada nas 24 horas seguintes, mesmo que esta se encontre refrigerada (Weinstein, 2010). pouco frequente a descrio da ocorrncia de contaminao bacteriana de produtos sanguneos e consequente spsis associada transfuso, na rea de medicina veterinria (Abrams Ogg, 2000).

10.4.1.1. Sinais clnicos associados a contaminao bacteriana Os sinais clnicos associados transfuso de um componente sanguneo contaminado incluem febre, diarreia, vmito, hemlise, hipotenso (Weinstein, 2010), coagulao intravascular disseminada e choque (Prittie, 2003). Segundo um estudo realizado, o vmito constitui o sinal clnico mais comum, em gatos, aps a transfuso de unidades contaminadas (Hohenhaus, Drusin & Garvey (1997), citado por Weinstein, 2010) 10.4.2. Hemlise no imunomediada A hemlise no imunomediada dos eritrcitos pode ocorrer por diversas razes. Alm da hemlise causada por contaminao bacteriana (Prittie, 2003), pode ocorrer hemlise mecnica ao utilizar agulhas demasiado pequenas que vo traumatizar os eritrcitos. Pode tambm ocorrer uma hemlise osmtica devido administrao simultnea de solues hipotnicas (Tocci, 2010) ou de dextrose a 5% (Abrams Ogg, 2000). referido que tambm se deve evitar a administrao de solues hipertnicas pela mesma via endovenosa da transfuso (Weinstein, 2010). Desta forma, caso seja necessria a administrao de outros fluidos endovenosos em conjunto com uma transfuso, a escolha deve ser NaCl 0.9% (Prittie, 2003).

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A hemlise tambm pode ocorrer caso a unidade seja inadequadamente armazenada ou incorrectamente manuseada no momento da administrao, por exemplo, caso esta seja exposta a temperaturas inapropriadas, ao ser colocada no microondas, em banhos de gua quente, aparelhos de aquecimento danificados, submetida a um arrefecimento inapropriado (Tocci, 2010) ou administrada utilizando bombas de infuso peristlticas (Weinstein, 2010). 10.4.2.1. Sinais clnicos associados a hemlise no imunomediada Os sinais clnicos associados hemlise no imunomediada so idnticos aos sinais clnicos da hemlise mediada por IgG (Abrams Ogg, 2000). No entanto, Harrell & Kristensen (1995) afirmam que esta reaco geralmente benigna, no havendo normalmente necessidade de instituir um tratamento, excepto sintomtico. Ocorre apenas uma diminuio da eficcia da transfuso. Estes autores descrevem a febre como um dos sinais mais frequentemente associados a esta reaco. 10.4.3. Hipervolmia A hipervolmia ou sobrecarga de volume pode ser causada pela administrao demasiado rpida do componente sanguneo ou pela administrao de um volume excessivo do mesmo (Bracker & Drellich, 2005). Pacientes com doena cardaca, pulmonar e/ou renal (oligrica ou anrica) constituem um grupo de risco, no sentido em que se encontram mais vulnerveis a esta situao (Prittie, 2003; Chiaramonte, 2004; Tocci, 2010). Alm destes, tambm os animais recm-nascidos e os gatos constituem um grupo menos tolerante a expanso do volume intravascular, quando comparados a candeos (de Laforcade & Rozanski (2001), citado por Bracker & Drellich, 2005). A administrao de sangue total, em vez de concentrado de eritrcitos, a pacientes normovolmicos, como por exemplo, pacientes com anemia crnica, pode induzir hipervolmia (Prittie, 2003; Tocci, 2010).

10.4.3.1. Sinais clnicos associados a Hipervolmia Alguns dos sinais clnicos que podemos observar nestes casos incluem dispneia, cianose, aumento da presso venosa central, edema pulmonar, distenso das veias pulmonares (Tocci, 2010), tosse (Prittie, 2003) e aumento agudo da presso arterial (Bracker & Drellich, 2005). Estes sinais podem manifestar-se durante a transfuso ou pouco tempo aps esta ter sido realizada (Weinstein, 2010).

10.4.4. Toxicidade por citrato A toxicidade por citrato poder surgir aps a administrao de uma transfuso de grande volume ou efectuada a um ritmo demasiado elevado (Chiaramonte, 2004). Esta situao 37

rara, no entanto, preciso ter especial ateno a pacientes com doena heptica, uma vez que o citrato, em condies normais, rapidamente metabolizado no fgado (Prittie, 2003). O citrato quelante do clcio (prevenindo desta forma a formao de cogulos) e o seu excesso em circulao vai induzir uma hipocalcmia clnica, por depleo do clcio ionizado (Prittie, 2003; Tocci, 2010). A concentrao de citrato mais elevada nas unidades de sangue total, comparativamente s unidades de concentrado de eritrcitos (Prittie, 2003). A toxicidade por citrato pode ocorrer devido administrao de grandes quantidades de plasma fresco congelado, plaquetas ou sangue total, sendo que o plasma e o sangue total apresentam maiores concentraes de citrato, comparativamente ao concentrado de eritrcitos (Tocci, 2010; Weinstein, 2010). 10.4.4.1. Sinais clnicos associados a toxicidade por citrato Os sinais clnicos associados toxicidade por citrato so aqueles associados hipocalcmia, como tremores musculares, arritmia cardaca, hipotenso, vmitos e tetanias (Abrams Ogg, 2000;Prittie, 2003). 10.4.5. Hipotermia A administrao rpida de grandes volumes de sangue refrigerado pode provocar hipotermia e eventualmente, arritmia ventricular (Tocci, 2010). A administrao de transfuses a pacientes peditricos, de pequeno tamanho ou submetidos a anestesia, tambm pode causar hipotermia (Abrams Ogg, 2000). Este tipo de reaco mais comum caso a transfuso seja administrada atravs de um catter venoso central (Bracker & Drellich, 2005;Tocci, 2010). Os produtos sanguneos que tenham sido refrigerados ou congelados podem ser aquecidos temperatura corporal, antes da administrao (Bracker & Drellich, 2005). A temperatura da unidade de sangue no dever ultrapassar os 37C (Hansen, 2006) e o aquecimento dever ser realizado com material apropriado, nomeadamente, aquecedores de sangue comerciais (Bracker & Drellich, 2005). 10.4.5.1. Sinais clnicos associados a hipotermia Os sinais clnicos observados nos casos de hipotermia incluem tremores, que podem induzir arritmias e, eventualmente, paragem cardio-respiratria (Abrams Ogg, 2000). 10.4.6. Embolia gasosa e tromboembolismo pulmonar O microembolismo pulmonar, quer devido presena de ar, quer devido formao de um trombo, pode ocorrer durante a administrao de uma transfuso. No caso especfico dos 38

microtrombos, estes tm origem em microagregados de plaquetas, fibrina e leuccitos que se formam no sangue durante o armazenamento (Chiaramonte, 2004). Tanto a embolia gasosa como o tromboembolismo pulmonar so sequelas raramente descritas em medicina veterinria (Prittie, 2003). 10.4.6.1. Sinais clnicos associados a embolia gasosa e tromboembolismo pulmonar O microembolismo pulmonar pode dar origem a sintomas como taquipneia, dispneia (Chiaramonte, 2004), tosse e choque (Tocci, 2010).

10.5. Reaces no imunomediadas retardadas

10.5.1. Agentes infecciosos O American College of Veterinary Internal Medicine publicou recentemente protocolos para a correcta realizao de testes em dadores felinos e caninos, com o objectivo de identificar e prevenir a transmisso das diferentes doenas infecciosas transmitidas via transfuso (Bracker & Drellich, 2005; Wardrop et al., 2005; Weinstein, 2010). A transmisso de doenas infecciosas via transfuso relativamente rara, quer em medicina humana, quer em medicina veterinria, mas so diversos os agentes infecciosos e consequentes doenas que podem ser transmitidas atravs de uma transfuso (Weinstein, 2010). Wardrop et al. (2005) determinaram, nos protocolos realizados, a necessidade de realizar testes de rastreio para diferentes doenas em ces e gatos. Nos ces, consideram importante e recomendam a realizao de testes para Babesiose, Leishmaniose (animais que vivem ou viajaram para zonas endmicas e Fox Terriers), Ehrlichiose, Anaplasmose, Neorickettsiose e Brucelose (bacterimia). Em gatos recomendada a testagem para Micoplasmose, Bartolenose, FIV e FeLV. Os produtos que apresentam o maior risco de transmisso de doenas infecciosas so o sangue total e o concentrado de eritrcitos (Weinstein, 2010).

10.5.1.1. Sinais clnicos associados a Agentes infecciosos Os sinais clnicos manifestados, dependem dos agentes infecciosos e a sua descrio no se encontra no mbito do trabalho desenvolvido nesta dissertao. 10.5. 2. Outras reaces no imunomediadas retardadas A hipercalmia pode ocorrer como consequncia da realizao de uma transfuso, no entanto, uma reaco rara, mais comum em pacientes com doena renal ou hipercalmia previamente diagnosticada. Os eritrcitos armazenados podem sofrer lise com consequente libertao de potssio, o que leva hipercalmia (Chiaramonte, 2004; Tocci, 2010). 39

A hiperamonimia surge como consequncia do armazenamento de produtos sanguneos durante elevados perodos de tempo, uma vez que os nveis de amnia aumentam ao longo do tempo de armazenamento da unidade. Uma vez que a amnia metabolizada ao nvel do fgado, pacientes com algum tipo de doena heptica so considerados um grupo de risco (Prittie, 2003). Devido a este facto, no recomendada a transfuso de produtos sanguneos com mais de 2 semanas a animais com insuficincia heptica (Waddell, Holt, Hughes & Giger (2001), citado por Haldane et al., 2004) A hemocromatose ou sobrecarga de ferro, um acontecimento raro em medicina veterinria e consiste na deposio excessiva de ferro nos tecidos, nomeadamente no fgado. O ferro depositado nos tecidos sob a forma de hemossiderina. Este fenmeno consequncia de transfuses de grande volume ou de vrias transfuses repetidas ao longo de um determinado perodo de tempo (Prittie, 2003).

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PARTE II Transfuses de sangue total e concentrado de eritrcitos em ces e gatos: avaliao das indicaes, efeitos e consequncias. 1. Objectivos Pode considerar-se que o presente estudo apresenta dois objectivos principais. Um destes objectivos consiste na caracterizao da populao de animais de companhia (ces e gatos) que recebeu transfuses de sangue total e concentrado de eritrcitos, quanto prevalncia dos diferentes tipos sanguneos, indicao para a realizao das transfuses, nmero de transfuses realizadas por animal, tempo de armazenamento das unidades e durao da transfuso, bem como as consequncias da sua administrao, nomeadamente a ocorrncia de reaces transfusionais e percentagem de sobrevivncia. tambm objectivo deste estudo a avaliao das variaes do hematcrito, da frequncia cardaca, da frequncia respiratria, da atitude e da colorao das mucosas antes, durante e aps a administrao destas transfuses. 2. Material e Mtodos Durante o estgio curricular, realizado no Hospital Veterinrio do Porto, foi desenvolvido um protocolo que permitiu o registo de informaes de todos os animais que receberam transfuses de sangue e seus derivados. Em seguida realizada uma descrio da amostra do presente estudo, bem como dos mtodos e procedimentos utilizados. 2.1. Caracterizao da amostra No perodo de 20 de Setembro de 2010 a 20 de Maro de 2011, nas instalaes do Hospital Veterinrio do Porto, 34 animais receberam 50 transfuses de sangue total e concentrado de eritrcitos. Destes 34 animais, 21 eram ces e 13 eram gatos (Tabela n4). Dos 21 pacientes caninos, 10 pertenciam ao sexo feminino (47,6%) e 11 ao sexo masculino (52,4%). Dos 13 pacientes felinos, 5 eram fmeas (38,5%) e 8 eram machos (61,5%). Desta forma, o presente estudo constitudo por uma amostra de 15 fmeas (44,1%) e 19 machos (55,9%). Os ces presentes no estudo possuam idades compreendidas entre os 3 meses e os 17 anos, a idade mdia era de 9,5 anos. Os gatos presentes no estudo tinham idades compreendidas entre os 5 meses e os 19 anos, sendo que a idade mdia era de 9,2 anos. Os ces apresentavam um peso mdio de, aproximadamente, 22 Kg, com um mnimo de 1,45 kg e mximo de 49 kg. Os gatos possuam um peso mdio de, aproximadamente, 3,4 kg, apresentando um mnimo de 2,2 kg e um mximo de 4,9 kg. As raas de ces representadas no estudo so constitudas por 8 animais de raa indeterminada (38,1%), 3 Labrador Retrievers (14,3%), 2 Caniches (9,5%), 1 Shar Pei 41

(4,8%), 1 Basset hound (4,8%), 1 Serra da Estrela (4,8%), 1 Yorkshire terrier (4,8%), 1 Epagneul breton (4,8%), 1 Pinscher (4,8%), 1 Terra Nova (4,8%) e 1 Doberman (4,8%). As raas de gatos presentes no estudo so representadas por 9 Europeus comuns (69,2%), 2 Persas (15,4%) e 2 Siameses (15,4%). O sangue utilizado nas transfuses efectuadas durante este perodo foi obtido atravs de animais dadores, inseridos no programa de dadores do Banco de Sangue Veterinrio do Hospital Veterinrio do Porto. Tabela 4. Frequncia absoluta e relativa das espcies includas no estudo Espcie Candeo Feldeo Total FA 21 13 34 FR 61,8% 38,2% 100%

Legenda da tabela: FA (frequncia absoluta), FR (frequncia relativa)

2.2 Mtodos Para a realizao da presente dissertao, foi registada informao de todos os pacientes, ces e gatos, que receberam transfuses de sangue total ou concentrado de eritrcitos. Estas informaes incluram a espcie, raa, sexo, idade, peso, tipificao sangunea, causa que levou realizao da transfuso, nmero de transfuses recebidas, volume administrado por transfuso, componente sanguneo administrado, tempo de durao da transfuso, hematcrito do componente administrado, tempo de armazenamento do componente administrado, sobrevivncia, tempo de internamento e presena ou ausncia de reaces transfusionais.

Nestes mesmos pacientes, foi realizada a monitorizao de diferentes parmetros antes, durante e aps a administrao da transfuso. Os parmetros monitorizados incluram a atitude, frequncia cardaca, frequncia respiratria, presso arterial sistlica, mdia e diastlica, cor das mucosas, cor do plasma, presena de hemoglobinria, temperatura rectal e hematcrito. Com a excepo do valor de hematcrito, cor do plasma e presena de hemoglobinria, todos os restantes parmetros foram monitorizados antes da administrao da transfuso e 20 minutos, 1 hora, 2 horas, 3 horas e 24 horas aps o seu incio. O hematcrito, cor do plasma e a presena de hemoglobinria foram avaliados antes do incio da transfuso e, posteriormente, s 3 horas e 24 horas aps o incio da mesma. Durante a avaliao do valor do hematcrito, utilizando a tcnica do micro-hematcrito, era registada a presena ou ausncia de hemlise no soro.

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2.2.1 Tipificao sangunea e Teste de compatibilidade Para todos os animais foi sempre realizado, antes de cada transfuso, o teste de tipificao sangunea e teste de compatibilidade. Os ces eram tipificados para o antignio 1.1, classificando-se, posteriormente, como 1.1 positivos ou 1.1 negativos. Os gatos eram tipificados para o tipo sanguneo A, B, ou AB. O teste de tipificao, em ambas as espcies, era realizado atravs de uma tcnica de coluna de gel, utilizando cartes de tipificao apropriados para o efeito. Estas colunas de gel possuem anticorpos monoclonais que induzem uma reaco de ligao antignio-anticorpo, na altura em que a amostra do paciente adicionada (ID-Gel Test Canine DEA 1.1, DiaMed, Cressier, Switzerland e ID-Gel Test Feline A+B Typing, DiaMed, Cressier, Switzerland). Para a realizao do teste de compatibilidade em ces, tambm foram utilizados cartes prprios com colunas de gel contendo anti-globulina canina (ID - gel test anti-canine globulin, DiaMed AG, Cressier, Switzerland). Todos os cartes utilizados, quer no teste de tipificao sangunea ces e gatos - quer no teste de compatibilidade canino, foram sempre centrifugados numa centrifugadora prpria (ID-Centrifuge 12, DiaMed, Cressier, Switzerland) antes da leitura dos resultados. Nos gatos, foi realizado o teste de compatibilidade maior, adicionando o sangue do dador ao soro do receptor, juntamente com soro fisiolgico. Esta soluo era posteriormente colocada em 3 tubos, mantidos a temperaturas distintas durante um perodo de 15 minutos. Um dos tubos era mantido temperatura ambiente, outro era colocado na estufa a uma temperatura de 40C e um terceiro era refrigerado a cerca de 4-6C. Posteriormente, realizava-se a anlise microscpica em lmina de uma amostra de cada um destes tubos, procurando evidncias de incompatibilidade sob a forma de hemlise e/ou hemaglutinao. A administrao da transfuso s se processava aps confirmao de compatibilidade sangunea entre dador e receptor, determinada atravs do teste de tipificao sangunea e do teste de compatibilidade.

2.2.2 Medio da presso arterial Para a medio da presso arterial foram utilizados 2 aparelhos distintos, o petMAP (petMAP Classic System, Ramsey Medical Inc., Tampa, USA) e o DINAMAP (DINAMAP, Carescape V100, GE Healthcare, Finland). O petMAP foi utilizado na medio da presso arterial dos pacientes felinos, enquanto que o DINAMAP foi utilizado na medio da presso arterial em pacientes caninos. Em ambas as espcies a medio da presso arterial foi realizada, sempre que possvel, colocando a braadeira insuflvel no membro anterior direito entre a articulao do carpo e a articulao mero-rdio-ulnar, sobre a artria radial. Em seguida eram realizadas 5 medies sucessivas, sendo que o valor da presso arterial sistlica, diastlica e mdia registado consistia na mdia destas medies. 43

2.2.3 Medio do Valor de Hematcrito O valor do hematcrito era calculado atravs da tcnica do micro-hematcrito. Por forma a obter-se o valor do hematcrito do paciente era-lhe retirada uma amostra de sangue que, em seguida, era transferida para 2 tubos de micro-hematcrito. Posteriormente, estes tubos eram colocados numa centrifugadora prpria para o efeito (MHC, Hawksley, England) durante 5 minutos. Finalmente, a leitura dos tubos de micro-hematcrito era efectuada numa escala apropriada (Heraeus, Sepatech, Alemanha).

2.2.4 Administrao da transfuso A administrao das transfuses de sangue total ou concentrado de eritrcitos foi realizada utilizando sistemas de infuso prprios para o efeito (PMH - produtos mdicos hospitalares). Estes sistemas de infuso apresentavam j incorporado um filtro de 200 m. A transfuso era administrada, preferencialmente, no membro anterior atravs da veia ceflica cranial, utilizando um catter previamente colocado e ao qual era acoplado o sistema de infuso. O sangue administrado, canino e felino, encontrava-se armazenado no frigorfico em sacos prprios (Sacos de colheita: Sacos triplos sem filtro da Grifols para ces; Bolsas de transferncia de 150 mL da Fenwall para gatos. No caso dos ces, aps o processamento, o concentrado de eritrcitos era armazenado em bolsas de 450 ml, Grifols, Laboratorios Grifols, S.A.; no caso dos gatos, o armazenamento era realizado em bolsas de 150 mL da FenWall Inc., Lake Zurich, USA) e a uma temperatura de 4-6C. Antes da realizao da transfuso estas unidades eram removidas do frigorfico e colocadas temperatura ambiente durante 20-30 minutos. O ritmo de infuso inicial era de 0,25 ml/kg/h, durante os primeiros 20 minutos. O objectivo deste perodo inicial era detectar, precocemente, a ocorrncia de qualquer reaco transfusional aguda, o que permitiria suspender imediatamente a transfuso e instituir o tratamento mais adequado. Aps esse perodo, caso no houvesse indcios de ocorrncia de uma reaco transfusional, a administrao do produto, quer se tratasse de sangue total ou concentrado de eritrcitos, realizava-se a um ritmo de 10 ml/kg/h at ser atingido o volume pretendido. O volume a administrar era calculado utilizado a frmula representada na Frmula 1 (Pichler & Turnwald (1985), citado por Helm & Knottenbelt, 2010). Caso o paciente apresentasse algum tipo de disfuno renal, pulmonar e/ou cardaca, o ritmo de infuso seria adaptado situao. Uma vez que as unidades de sangue total e concentrado de eritrcitos apresentavam um volume que variava conforme o animal dador e, regra geral, sempre que uma unidade era retirada do frigorfico esta era utilizada na sua totalidade, muitas vezes no era administrado exactamente o volume calculado pela frmula descrita acima. Ao comparar-se o volume a administrar com aquele efectivamente administrado possvel verificar que,

frequentemente, o volume administrado era menor do que o calculado. De facto, das 50 44

transfuses realizadas, 27 (54%) apresentavam um volume inferior ao calculado pela frmula de Pichler & Turnwald (1985). Isto deve-se, em parte, ao facto de as unidades de sangue constiturem um recurso limitado, sendo necessrio utiliz-las de forma criteriosa. As unidades armazenadas disponveis apresentam um determinado volume e preciso tambm ter em considerao que, entre a opo de administrar uma unidade com volume superior ao calculado ou uma com um volume inferior, a primeira opo apresenta o risco de provocar uma sobrecarga de volume. Muitas vezes o volume de sangue de uma unidade pode ser ligeiramente inferior ao calculado, no entanto, preciso ponderar a necessidade de utilizar outra unidade que, provavelmente, no ser aproveitada na sua totalidade. Por vezes, mais correcto administrar um volume ligeiramente inferior ao calculado e observar a reaco do animal. Consoante essa reaco avaliada a necessidade ou no de realizar uma nova transfuso. 2.2.5 Anlise Estatstica Os dados recolhidos foram registados em tabelas Microsoft Excel e posteriormente analisados no programa R (R Development Core Team, 2011). Foram considerados para anlise, em cada uma das variveis, os indivduos que tinham registos para cada um das variveis em questo. Em funo do tipo de variveis a analisar foram utilizados diferentes testes estatsticos. Para avaliar a diferena das mdias das variveis quantitativas entre dois grupos e, tendo em conta o tamanho da amostra, foi utilizado o teste no paramtrico de Wilcoxon, emparelhado quando comparando diferentes leituras de uma mesma varivel num mesmo animal. Para comparar as mdias entre dois grupos diferentes foi utilizado o teste de Wilcoxon 2 amostras. Para 3 ou mais grupos foi utilizada a anlise de varincia univariada (ANOVA), tendo sido a comparao realizada a posteriori com o teste de Tukey. Foram considerados como resultados estatisticamente significativos quando p0,05.

3. Resultados e Discusso 3.1. Introduo No Hospital Veterinrio do Porto, durante o perodo de 20 de Setembro de 2010 a 20 de Maro de 2011 foram realizadas, monitorizadas e registadas 50 transfuses sanguneas, num total de 34 animais. Das 50 transfuses realizadas, 32 (64 %) foram administradas a ces e 18 (36 %) foram administradas a gatos.

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3.2. Tipificao sangunea Todos os animais que receberam transfuses foram previamente tipificados (Tabela 5 e Tabela 6).

Tabela

5.

Frequncia

dos

tipos

Tabela

6.

Frequncia

dos

tipos

sanguneos dos ces presentes no estudo. FA 1.1+ 1.1Total 3.2.1. Ces 14 7 21 FR 66,7% 33,3% 100%

sanguneos dos gatos presentes no estudo FA A B Total 12 1 13 FR 92,3% 7,7% 100%

A prevalncia dos tipos sanguneos caninos varia conforme a localizao geogrfica, como foi descrito anteriormente na presente dissertao. De todos os ces presentes neste estudo, 66,7% eram DEA 1.1 positivo e 33,3% eram DEA 1.1 negativo. Estes resultados so semelhantes (p=0,366) aos obtidos por Ferreira et al. (2011), num estudo realizado no Norte de Portugal, onde foi determinada uma prevalncia de 56.9% de ces DEA 1.1 positivos. Adicionalmente, Ferreira et al. (2011) tambm determinou no seu estudo uma percentagem de 43.1% de ces DEA 1.1 negativo, mais uma vez semelhante percentagem obtida no presente estudo. Como demonstrado no artigo de Ferreira et al. (2011), a prevalncia dos tipos sanguneos caninos em Portugal tende a aproximar-se dos 50% DEA 1.1 negativo e 50% DEA 1.1 positivo. No entanto, no presente estudo, a prevalncia de ces DEA 1.1 positivos ligeiramente superior encontrada no estudo de Ferreira et al. (2011). possvel que este facto seja uma consequncia do pequeno tamanho da amostra, constituda apenas por 21 ces. Ferreira et al. (2011) tambm refere, no seu artigo, que todos os So Bernardos testados revelaram ser DEA 1.1. positivos e todos os Boxers, Pastores Alemes e Dobermans demonstraram ser DEA 1.1. negativos. No presente estudo, no foram registados So Bernardos, Boxers nem Pastores Alemes, no entanto, o nico Doberman tipificado revelou ser DEA 1.1 negativo, apoiando a hiptese proposta acima.

3.2.2. Gatos A prevalncia do tipo sanguneo A nos gatos que participaram neste estudo foi de 92,3%, a prevalncia do tipo sanguneo B foi de 7,7% e no foi registado nenhum gato do tipo sanguneo AB (Tabela 6). Segundo a bibliografia consultada, o tipo sanguneo A 46

predominante na populao felina (Knottenbelt, 2002; Gordon & Penedo, 2010; Tocci, 2010; Barfield & Adamantos, 2011), enquanto que o tipo B menos comum e o tipo AB extremamente raro (Gordon & Penedo, 2010; Barfield & Adamantos, 2011). possvel afirmar que os resultados obtidos esto de acordo com a bibliografia consultada. No entanto, existe uma grande variao nas percentagens dos diferentes tipos sanguneos felinos consoante a localizao geogrfica e a raa considerada. Em Portugal j foram realizados e publicados dois estudos sobre a frequncia dos antignios eritrocitrios felinos. Silvestre-Ferreira et al. (2004b) realizaram um estudo no Norte de Portugal, onde encontraram uma frequncia de 89,3 % de gatos tipo A, 4,4 % de gatos tipo B e 6,3 % tipo AB (em gatos sem pedigree). Marques et al. (2011) realizaram um outro estudo sobre a frequncia dos tipos sanguneos de gatos DSH, na rea de Lisboa, no qual obtiveram uma frequncia de 97.5% de gatos tipo A, 2.1% de gatos tipo B e 0.4% de gatos tipo AB. Comparativamente com o actual estudo, a percentagem de gatos do tipo sanguneo B ligeiramente inferior nos dois estudos mencionados acima. Este facto compreensvel devido ao pequeno tamanho da amostra testada neste estudo, constituda apenas por 13 gatos. Giger (2009) refere que, apesar da frequncia do tipo sanguneo B ser varivel (como referido acima) este parece encontrar-se ausente nos siameses e cruzados de simes. No presente estudo, ambos os siameses tipificados pertenciam ao tipo sanguneo A, apoiando as afirmaes do estudo mencionado acima. 3.3. Indicaes para a administrao de transfuses de sangue total e concentrado de eritrcitos No presente estudo, as causas que levaram administrao de transfuses de sangue total ou concentrado de eritrcitos foram divididas em trs grupos principais: Anemia devido a hemorragia; anemia devido a hemlise; e anemia no regenerativa.

3.3.1. Ces O principal motivo para a realizao de transfuses em ces foi a anemia devido a hemorragia (71,4%), seguida da anemia devido a hemlise (23,8%) e anemia no regenerativa (4,8%) (Tabela 7). Estes resultados esto em concordncia com aqueles obtidos nos estudos realizados por Kerl e Hohenhaus (1993) e Callan et al. (1996). Em ambos os estudos, a anemia devido a hemorragia foi a causa predominante para a administrao das transfuses de sangue, seguida igualmente por hemlise e, em seguida, por eritropoiese ineficaz. De facto, as percentagens obtidas por Kerl e Hohenhaus (1993) aproximam-se das obtidas no actual estudo. Estes autores averiguaram que a anemia devido a perda de sangue representou 70% dos casos, seguida de hemlise (22%) e hipoplasia da medula ssea (8%). Kerl e Hohenhaus (1993) tambm referem, no seu artigo, as diferentes causas que levaram perda de sangue, no entanto, no indicam qual a mais 47

frequente. No presente estudo, dos 15 animais com hemorragia, 8 (53,3%) apresentavam neoplasias, com diferentes localizaes, que levaram perda de sangue. Tabela 7. Prevalncia das diferentes indicaes para transfuso nos ces avaliados no estudo. Causa Hemorragia Hemlise Anemia no regenerativa Total FA 15 5 1 21 FR 71,4% 23,8% 4,8% 100%

3.3.2. Gatos O principal motivo que levou administrao de transfuses na populao felina foi a anemia no regenerativa, que representa 46,1 % dos casos, seguida da anemia devido a hemorragia, em 38,5 % dos casos, e anemia por hemlise, em 15,7 % dos casos (Tabela 8). No estudo realizado por Griot-Wenk e Giger (1995), foram administradas transfuses de sangue a 65 gatos com anemia, 30 dos quais (46,2 %) apresentavam uma anemia no regenerativa devido a diminuio da eritropoiese, a qual constituiu a causa predominante para a realizao de transfuses em gatos. Outro autor refere que, na espcie felina, a maioria das anemias so do tipo no regenerativo (Gruffydd-Jones, 2010). Estes resultados esto de acordos com aqueles obtidos no presente estudo. As percentagens obtidas diferem, no entanto, das de outros estudos realizados sobre transfuses em pacientes felinos (Weingart et al., 2004; Klaser et al., 2005). Nestes estudos, a anemia por hemorragia surge como a principal causa para a administrao de transfuses de eritrcitos em gatos e, em ambos os estudos, esta indicao imediatamente seguida pela anemia devido a alteraes da eritropoiese. Num outro estudo, Castellanos et al. (2004) tambm determinaram a perda de sangue como causa primria para a realizao de transfuses de eritrcitos em gatos, seguida pela anemia devido a insuficincia renal. Segundo Polzin (2010), a insuficincia renal pode causar anemia por diferentes mecanismos, no entanto, a diminuio dos nveis de eritropoietina o mais comum, o que ir causar alteraes da eritropoiese. A anemia devido a alteraes da eritropoiese surge, assim, como a segunda indicao mais comum nestes trs estudos. O facto da anemia devido a alteraes da eritropoiese apresentar uma prevalncia to elevada neste estudo, pode dever-se pequena dimenso da amostra o que a torna pouco representativa, uma vez que constituda por apenas 13 gatos. No entanto, a anemia devido a alteraes da eritropoiese uma causa comum para a realizao de transfuses em gatos, particularmente, quando em comparao com as causas de transfuses em 48

pacientes caninos (Kerl & Hohenhaus, 1993; Callan et al., 1996). Klaser et al. (2005) acredita que isto est relacionado com as doenas comuns da populao felina, uma vez que, no seu estudo, grande parte dos animais que receberam transfuses devido a alteraes da eritropoiese apresentavam insuficincia renal crnica como causa. Os gatos apresentam uma probabilidade superior de desenvolvimento de insuficincia renal crnica, comparativamente com ces (Fernndez-del Palacio, M.J., 2007). No presente estudo, dos 6 casos de anemia no regenerativa em gatos, a maioria (66, 7 %) so representados por animais com insuficincia renal crnica, pelo que possvel afirmar que estes resultados esto em concordncia com a hiptese anterior.

Tabela 8. Prevalncia das diferentes indicaes para transfuso nos gatos avaliados no estudo. Causa Hemorragia Hemlise Anemia no regenerativa Total FA 5 2 6 13 FR 38,5% 15,4% 46,1% 100%

3.4. Mdia do valor de hematcrito antes da transfuso

3.4.1. Ces Nos grupo de ces que receberam transfuses, ao avaliar a mdia do valor de hematcrito antes da transfuso, em funo da causa, possvel verificar que existe uma diferena estatisticamente significativa entre a mdia do hematcrito pr-transfuso consoante a causa considerada (p<0,01). Os candeos com hemorragia receberam transfuses com um valor de hematcrito significativamente superior (mdia de 16,0%) em relao aos candeos com hemlise (10,8%) (Tabela 9 e Grfico 2). Este resultado j foi obtido num estudo anterior, realizado por Callan et al. (1996). Na anemia devido a hemorragia aguda, o animal perde sangue na sua totalidade e a um ritmo elevado. O valor do hematcrito mantm-se normal durante um determinado perodo de tempo, at ocorrer um reajuste de fluidos, que passam do espao extravascular para o espao intravascular, revelando a anemia. Desta forma, a medio precoce do hematcrito pode subestimar a gravidade da anemia (Mitchell & Kruth, 2010). Apesar disto, estes animais podem manifestar sinais relacionados com a

anemia/hipovolmia e necessitar de uma transfuso, ao mesmo tempo que apresentam, numa fase inicial, um hematcrito superior ao real. Dos ces avaliados no estudo e que receberam transfuses devido a hemorragia, 73,3 % apresentava uma perda aguda. Desta 49

forma, possvel que o hematcrito medido inicialmente apresente um valor falsamente elevado, traduzindo-se numa tendncia para iniciar transfuses a valores de hematcrito mais elevados, o que justifica esta diferena. Foi referido num estudo que a grande maioria dos ces com anemia hemoltica imunomediada (88%), quando so apresentados consulta, apresentam um hematcrito inferior a 20 % (Klein, Dow & Rosychuk (1989), citado por Balch & Mackin, 2007b). Estes autores referem, adicionalmente, que a generalidade dos pacientes apresenta um hematcrito inferior ao intervalo de 15% a 20% (Klein, Dow & Rosychuk (1989), citado por Balch & Mackin, 2007a). No presente estudo, o valor mdio do hematcrito antes da transfuso nos ces com anemia hemoltica, foi baixo (10,8%), o que est de acordo com o estudo supracitado. Embora no seja possvel afirmar com certeza qual a razo por detrs deste facto, podem considerar-se diferentes hipteses: O processo de hemlise pode ter ocorrido de forma fulminante, resultando numa descida rpida do hematcrito; o processo hemoltico pode ter sido relativamente insidioso (embora contnuo) o que permitiu uma adaptao por parte do animal at que se atingissem nveis crticos, com apresentao de sintomas; adicionalmente, preciso ter em considerao que o discernimento do dono crtico nestas situaes e este pode no interpretar adequadamente os sintomas exibidos pelo animal, resultando numa apresentao tardia consulta.

Tabela 9. Mdia do valor de hematcrito antes da transfuso em pacientes caninos, consoante a indicao para transfuso. Mdia do hematcrito antes da transfuso 16,0% 10,8% 20,0%

Causa Hemorragia Hemlise Anemia no regenerativa

Desvio Padro 3.65 2.94 **

N 20 * 10 1

* Falta 1 valor de um co que recebeu duas transfuses e cuja ficha da segunda transfuso foi perdida aps a realizao da mesma, impedindo a incluso dos valores na base de dados. ** Uma vez que apenas 1 co apresentava anemia no regenerativa, este caso no foi avaliado para fins estatsticos. A mdia do hematcrito antes da transfuso no realmente uma mdia, mas apenas o valor de um animal, no apresentando desvio padro.

50

Grfico 2. Grfico representativo do valor mdio do hematcrito antes da transfuso, no grupo de ces com hemorragia e hemlise.

3.4.2. Gatos No grupo de pacientes felinos, ao avaliar a mdia do valor de hematcrito antes da transfuso, para cada uma das causas, no se verificam diferenas estatisticamente significativas entre estes valores (p=0,549). Weingart et al. (2004), tambm no encontrou diferenas significativas no hematcrito pr-transfuso dos diferentes tipos de anemia em gatos. Apesar disto, no seu estudo, o grupo com perda de sangue aguda, apresentava um valor mdio de hematcrito superior (18,1 %) ao grupo da eritropoiese ineficaz (12,1 %) (Weingart et al., 2004). Todos os gatos pertencentes ao grupo da hemorragia, avaliados no presente estudo, apresentavam anemia devido a perda de sangue aguda. Desta forma, possvel fazer a comparao entre ambos os estudos. Verifica-se que os resultados obtidos esto de acordo com o estudo de Weingart et al. (2004), sendo que os gatos com hemorragia aguda recebem transfuses com um valor de hematcrito superior (mdia de 13,5%) em relao aos gatos com eritropoiese ineficaz (12,0 %) (Tabela 10 e Grfico 3). Da mesma forma que nos pacientes caninos, tambm o valor do hematcrito medido inicialmente nos casos de hemorragia aguda, pode no corresponder ao valor real, o que justifica este resultado. Muitas anemias no regenerativas so crnicas, o que permite que o paciente desenvolva mecanismos de compensao medida que o hematcrito vai diminuindo. Desta forma, o animal pode no apresentar sinais relacionados com a anemia, no incentivando a realizao da transfuso, ao mesmo tempo que o seu hematcrito apresenta valores muito reduzidos. Quando se decide iniciar uma transfuso neste grupo de animais, frequente encontrar valores de hematcrito bastante baixos. Todos os gatos com 51

anemia no regenerativa presentes neste estudo, apresentavam uma anemia crnica, pelo que possvel que esta hiptese justifique os resultados obtidos. O grupo de gatos com anemia devido a hemlise apresenta um hematcrito pr-transfuso relativamente alto, contrariamente ao que seria de esperar, pelas mesmas razes descritas atrs (pgina 50). No entanto, este grupo constitudo apenas por 2 pacientes e um total de 4 transfuses, pelo que as variaes individuais podem influenciar este resultado (de salientar que o desvio padro bastante elevado). Tabela 10. Mdia do valor de hematcrito antes da transfuso em pacientes felinos, consoante a indicao para transfuso. Mdia do hematcrito antes da transfuso 13,5% 15,1% 12,0% Desvio Padro 2,58 8,07 3,59

Causa Hemorragia Hemlise Anemia no regenerativa

N 6 4 8

Grfico 3. Grfico representativo do valor mdio do hematcrito antes da transfuso, no grupo de gatos, de acordo com a indicao para transfuso.

3.5. Variao do valor mdio do hematcrito em funo do componente sanguneo administrado Neste caso particular, optou-se por realizar a anlise estatstica agrupando ambas as espcies, uma vez que o tamanho da amostra dividida por ces e gatos e, adicionalmente, 52

pelo componente administrado, torna-se muito pequena e, consequentemente, pouco representativa. importante mencionar que esta anlise apresenta uma limitao que consiste no facto de os componentes sanguneos administrados serem, geralmente, distintos conforme a espcie considerada. No banco de sangue do Hospital Veterinrio do Porto, estavam disponveis, com maior frequncia, unidades de sangue total para administrao a pacientes felinos e unidades de concentrado de eritrcitos para administrao a pacientes caninos. No presente estudo, das 18 transfuses administradas a gatos, apenas uma foi realizada com concentrado de eritrcitos e das 32 transfuses realizadas em ces, apenas em duas foi utilizado sangue total. Este facto faz com que a anlise seja influenciada pela espcie considerada, alm de pelo tipo de componente administrado. Associada s espcies, tambm temos uma diferente prevalncia das causas que levaram transfuso, o que possivelmente ir influenciar a variao do valor de hematcrito. Tentou-se realizar a interpretao da anlise estatstica destas variveis independentemente desta limitao, no entanto, e consequentemente, esta deve ser interpretada tendo em conta esta especificidade. Mais abaixo ser realizada uma interpretao alternativa da variao do hematcrito em funo da espcie considerada (pgina 59). Como j foi mencionado acima, a monitorizao do hematcrito dos animais que receberam transfuses era realizada s 3 horas e s 24 horas aps o incio de cada transfuso. Em 3 dos 10 animais que receberam mais do que uma transfuso, estas foram administradas antes da monitorizao do hematcrito realizada s 24 horas da transfuso anterior. Embora o valor do hematcrito medido s 24 horas aps o incio da primeira transfuso tenha sido registado, este influenciado pelo facto do animal ter recebido uma nova transfuso antes deste momento. Desta forma, para realizar a anlise estatstica, os valores de hematcrito calculados s 24 horas, correspondentes a estes animais, no foram considerados na anlise. tambm necessrio salientar que o nmero de casos (N) includos na anlise estatstica nem sempre corresponde totalidade das transfuses efectuadas em cada uma das espcies. Por vezes, no foi possvel registar o valor de alguns dos parmetros monitorizados devido a diferentes razes: alguns animais faleceram ou foram submetidos a eutansia antes da concluso da monitorizao da transfuso; outros animais deslocaramse s instalaes do Hospital Veterinrio do Porto com o propsito especfico de receber a transfuso. Estes animais no ficaram internados e a sua monitorizao foi interrompida imediatamente aps a realizao da transfuso da unidade, altura em que os donos os vieram buscar; alguns animais receberam transfuses no perodo pr-operatrio, antes de serem submetidos a intervenes cirrgicas, pelo que no foi possvel realizar a sua monitorizao durante a interveno cirrgica e durante o perodo de recuperao pscirrgico; adicionalmente, o estgio foi realizado num ambiente hospitalar com horrios 53

definidos e com rotatividade pelos diferentes servios, no tendo sido possvel, por vezes, realizar o acompanhamento desejado dos casos includos no estudo, como consequncia, alguns valores no foram registados por este motivo.

Ao analisar o valor mdio do hematcrito dos animais que receberam sangue total em comparao com os que receberam concentrado de eritrcitos (Tabela 11), possvel verificar que no existem diferenas estatisticamente significativas na mdia do hematcrito antes da transfuso em funo do componente administrado (p=0,113). Adicionalmente, no existem diferenas estatisticamente significativas na mdia do hematcrito avaliado s 24 horas ps-transfuso, em funo do componente administrado (p=0,514). No entanto, existe uma diferena estatisticamente significativa entre a mdia do hematcrito avaliado s 3 horas aps a transfuso, em funo do componente (p=0,012).

Tabela 11. Valores mdios de hematcrito dos animais que receberam unidades de sangue total e dos animais que receberam unidades de concentrado de eritrcitos, nos diferentes momentos monitorizados. Componente Concentrado de Eritrcitos Sangue Total Hematcrito 14,6% 13.1% Desvio Padro 4.25 4.44 N 30 19

Antes da transfuso

3 horas pstransfuso

Concentrado de Eritrcitos Sangue Total

23.3% 17,5%

6.66 4.51

16 15

24 horas ps-transfuso

Concentrado de Eritrcitos Sangue Total

19,5% 18,7%

4.65 5.70

16 12

Passadas 3 horas aps a administrao da transfuso, os animais que receberam concentrado de eritrcitos apresentaram uma mdia de hematcrito superior (23.3%) em relao aos que receberam sangue total (17,5%). O hematcrito avaliado s 3 horas aps a transfuso, revela uma subida do valor mdio independentemente do componente, no entanto, esta mais acentuada nos animais que receberam concentrado de eritrcitos (subida de 8,7%), do que naqueles que receberam sangue total (subida de 4,4 %). Ao administrar uma transfuso de sangue total normal que a subida inicial do hematcrito no seja to acentuada, pois a unidade de sangue total possui uma maior quantidade de 54

plasma, comparativamente com a presente numa unidade de concentrado de eritrcitos, que residual. De facto, a quantidade de eritrcitos e, consequentemente, a capacidade de aporte de oxignio igual entre ambos os componentes sanguneos (Haldane et al., 2004). No entanto, enquanto que 1 ml/kg de concentrado de eritrcitos vai causar um aumento de 1% no hematcrito do paciente (Chiaramonte, 2004; Haldane et al., 2004), o mesmo aumento s conseguido ao administrar-se 2 ml/kg de sangue total (Haldane et al., 2004; Helm & Knottenbelt, 2010). Desta forma, a subida inicial do hematcrito superior quando se administra concentrado de eritrcitos. s 24 horas aps a transfuso possvel verificar que, no geral, houve uma subida do hematcrito dos pacientes que receberam sangue total (subida de 1,2%), enquanto que, nos animais que receberam concentrado de eritrcitos, verificou-se uma descida do mesmo (descida de 3,8 %). Considerando a variao do valor do hematcrito independentemente do factor espcie (que ser abordado posteriormente), estes valores podem ser justificados na medida em que, aps a administrao da unidade de sangue total, de forma a compensar o excesso de plasma administrado, ocorreu um reajuste de fluidos, com reposio da homeostasia hdrica (sada de fluido para o espao extravascular e eliminao pela urina) o que permitiu o aumento do valor de hematcrito. Nos estudos realizados por Klaser et al. (2005) e Castellanos et al. (2004) no foram encontradas quaisquer diferenas no valor de hematcrito ps-transfuso entre gatos que receberam sangue total e gatos que receberam concentrado de eritrcitos. No entanto, no estudo de Klaser et al. (2005), os hematcritos foram avaliados num perodo compreendido entre as 2 horas e as 24 horas aps a transfuso, no tendo sido especificado o momento em que ocorreu esta avaliao. Caso a maioria dos animais tenha sido avaliado prximo das 24 horas, compreensvel que j no se encontrem diferenas significativas entre os 2 grupos. O mesmo aconteceria no presente estudo, caso se avaliasse exclusivamente os valores de hematcrito 24 horas aps a administrao da transfuso. No caso de Castellanos et al. (2004),as medies do hematcrito ps-transfuso foram efectuadas s 24 horas aps a administrao da mesma, pelo que se aplica a mesma justificao dada acima. 3.6. Variao do valor mdio do hematcrito em funo da causa ou indicao para transfuso Com o objectivo de analisar a evoluo do valor do hematcrito s 3 horas e 24 horas aps o incio da transfuso, foi calculada a mdia do hematcrito pr-transfuso para cada grupo de anemia e para cada espcie e, posteriormente, foi calculada a diferena entre esta e as mdias do hematcrito ps-transfuso avaliado s 3 horas e 24 horas. Tal como na anlise realizada acima, os valores de hematcrito das 24 horas dos 3 animais que receberam uma transfuso adicional antes deste perodo, foram removidos.

55

3.6.1.Ces No grupo de ces que apresentava anemia devido a hemorragia verificou-se uma subida do valor do hematcrito quer s 3 horas, quer s 24 horas aps o incio da transfuso, ambas significativas (p<0,05). Desta forma e comparativamente ao valor registado antes da transfuso, 3 horas aps o incio da mesma ocorreu uma subida mdia de 7,7% do hematcrito, enquanto que, passadas 24 horas, verificou-se uma subida mdia de 4,5%. No grupo de ces que apresentavam anemia devido a hemlise, as diferenas entre a mdia do hematcrito antes da transfuso e a avaliada s 3 horas (p=0,5) e s 24 horas (p=0,5) aps a transfuso, no so estatisticamente significativas. Neste grupo, s 3 horas aps a transfuso houve uma subida mdia de 4,5% do valor do hematcrito, enquanto que s 24 horas aps a transfuso verificou-se uma subida mdia de 8,3% do valor do hematcrito. Uma vez que apenas um co apresentava anemia devido a eritropoiese ineficaz, este no foi avaliado sob o ponto de vista estatstico. Comparando o grupo de ces que apresentava hemorragia com aquele que apresentava hemlise, no foi encontrada uma diferena estatisticamente significativa entre a subida mdia do hematcrito de cada grupo s 3 horas aps a transfuso (p = 0,524) (Grfico 4), nem s 24 horas aps a transfuso (p=0,350) (Grfico 5). Neste estudo, a evoluo do valor do hematcrito aps transfuso no significativamente diferente conforme a causa.

Grfico 4. Grfico representativo da variao do valor de hematcrito s 3 horas aps transfuso no grupo de pacientes caninos com hemorragia e com hemlise.

56

Grfico 5. Grfico representativo da variao do valor de hematcrito s 24 horas aps transfuso no grupo de pacientes caninos com hemorragia e com hemlise.

No entanto, possvel fazer uma anlise crtica dos valores obtidos. Seria expectvel que o valor mdio de hematcrito aps a transfuso dos pacientes com hemorragia apresentasse uma subida superior quele dos animais com hemlise, uma vez que o processo de hemorragia seria, em princpio, mais facilmente controlado (por exemplo atravs de uma cirurgia) do que uma anemia hemoltica, particularmente se considerarmos que, em 80% dos ces que apresentavam hemlise neste estudo, no foi encontrada uma doena secundria para a qual poderia ser institudo um tratamento objectivo. Ao analisar o grfico e os valores mdios da evoluo do hematcrito s 3 horas aps a transfuso possvel verificar que, de facto, h uma subida mais acentuada no hematcrito do grupo de animais com hemorragia. No entanto, s 24 horas aps o incio da transfuso verifica-se exactamente o contrrio, sendo que o grupo de ces com anemia devido a hemlise apresenta uma subida mais acentuada comparativamente com o grupo de ces com hemorragia. Uma possvel razo poder ter sido a dificuldade no controlo da hemorragia, que levou a uma perda contnua de sangue, o que impediu a subida do hematcrito s 24 horas. Por outro lado, tambm preciso ter em conta que o reduzido tamanho da amostra pode tornar os resultados pouco representativos. Adicionalmente, a tendncia descrita acima, para administrar transfuses de sangue a ces com hemorragia a valores de hematcrito mais elevados pode influenciar este resultado. O reajuste de fluidos ocorre apenas passadas algumas horas, pelo que antes da transfuso e mesmo s 3 horas aps a mesma, o valor do hematcrito pode ainda encontrar-se inflacionado. Desta forma, s 24 horas aps a transfuso pode ocorrer uma descida no esperada do valor de hematcrito, uma vez que, numa fase inicial, o valor do hematcrito pode ter sido sobrestimado. 57

3.6.2. Gatos No grupo de gatos que apresentavam anemia devido a hemorragia, a diferena entre a mdia do hematcrito antes da transfuso e a obtida s 3 horas aps administrao da mesma, no estatisticamente significativa (p=0,125). s 24 horas esta diferena tambm no demonstrou ser significativa (p=0,25). Comparativamente com o valor do hematcrito medido antes da transfuso, s 3 horas houve uma subida na mdia do hematcrito de 5,2%. s 24 horas houve tambm uma subida de 6,5%. No grupo de gatos com anemia devido a hemlise, as diferenas entre a mdia do hematcrito antes da transfuso e a avaliada s 3 horas (p=0,451) e s 24 horas (p=0,437) ps transfuso, no so estatisticamente significativas. s 3 horas aps a transfuso houve uma subida de 4,8%. s 24 horas aps a transfuso verificou-se uma subida de 2,8%. No grupo de gatos que apresentam anemia no regenerativa, a diferena entre a mdia do hematcrito antes da transfuso e a obtida s 3 horas aps administrao da mesma, no estatisticamente significativa (p=0,06). No entanto, s 24 horas esta diferena j significativa (p< 0,05). Comparativamente com o valor do hematcrito medido antes da transfuso, s 3 horas houve uma subida na mdia do hematcrito de 2,97%. s 24 horas houve tambm uma subida de 4,1%. Nesta espcie verificou-se no existirem diferenas significativas na variao do hematcrito, quer s 3 horas (p=0,489) quer s 24 horas (p=0,4) aps a transfuso, consoante as diferentes causas (Grfico 6 e Grfico 7). Grfico 6. Grfico representativo da evoluo do valor de hematcrito s 3 horas aps transfuso no grupo de pacientes felinos com hemorragia, hemlise e anemia no regenerativa.

58

Grfico 7. Grfico representativo da evoluo do valor de hematcrito s 24 horas aps transfuso no grupo de pacientes felinos com hemorragia, hemlise e anemia no regenerativa.

Nesta espcie, o grupo com hemorragia apresentou a subida mais acentuada de hematcrito quer s 3 horas, quer s 24 horas aps a transfuso. Este facto seria expectvel pelas mesmas razes descritas acima, assumindo que houve um controlo eficaz da causa que levou hemorragia. Em ambas as espcies, os resultados demonstram que, qualquer que fosse a causa da anemia ou a espcie considerada, a maioria dos animais apresenta uma subida do hematcrito, quer s 3 horas, quer s 24 horas aps a transfuso.

Ao

avaliar-se

evoluo

do

valor

mdio

do

hematcrito

em

cada

espcie,

independentemente da causa, verifica-se que a mdia do hematcrito pr-transfuso superior em ces (14,5%), quando em comparao com os gatos (13,2%). Este resultado pode dever-se ao facto de os gatos apresentarem uma maior tolerncia anemia quando comparados com os ces. Isto resulta da particularidade que a hemoglobina felina apresenta de possuir uma baixa afinidade natural para o oxignio, o que leva apresentao de sinais clnicos e necessidade de realizar uma transfuso a valores de hematcritos mais baixos nesta espcie (Gruffydd-Jones, 2010). No entanto, preciso reiterar que o pequeno tamanho da amostra passvel de influenciar os resultados obtidos. Outro achado foi o de os ces apresentarem um hematcrito mdio ps-transfuso mais elevado quando comparados com os gatos, tanto s 3 horas como s 24 horas ps transfuso. Este resultado pode ser justificado por diferentes razes. Um factor a ter em conta consiste nos valores de referncia do hematcrito serem superiores em ces (39% a 56 %) relativamente a gatos (28% a 49%) (Auto Hematology Analyzer BC-2800Vet, 59

Mindray). Por outro lado, uma vez que os gatos, como mencionado acima, podem receber transfuses a valores de hematcrito mais baixos, de esperar que no apresentem um valor de hematcrito ps-transfuso equivalente ao dos ces, que apresentam um hematcrito pr-transfusional mais elevado. 3.7. Nmero de transfuses realizadas por animal Dos 34 animais presentes no estudo, 24 receberam uma transfuso, 7 receberam duas, 1 recebeu trs, 1 recebeu quatro e 1 recebeu cinco, perfazendo um total de 50 transfuses. Desta forma, de todos os animais que receberam transfuses, 10 receberam mais do que uma. A maioria dos animais presentes neste estudo (70,6%) recebeu apenas uma transfuso. possvel observar que, na totalidade dos animais, o grupo de ces e gatos que apresentava hemorragia recebeu o maior nmero de transfuses (Tabela 12). Tabela 12. Nmero de transfuses administradas populao total, em funo da indicao para transfuso.

Nmero total de transfuses efectuadas Causa FA Hemorragia Hemlise No regenerativa Total 27 14 9 50 FR 54% 28% 18% 100%

Isto deve-se, provavelmente, ao facto deste grupo apresentar um nmero significativamente maior de animais (20 animais, correspondente a 58,8% do total da amostra), o que influencia o nmero total de transfuses. Outra possvel razo poder ser a incapacidade de controlar a hemorragia que se desenvolveu, levando a uma perda contnua de eritrcitos e necessidade de realizao de transfuses adicionais. Num estudo realizado em ces com anemia hemoltica imunomediada idioptica, o nmero de transfuses recebidas por um animal foi determinado como um indicador de prognstico negativo, sendo que, quanto maior o nmero de transfuses recebidas, mais reservado o prognstico (Piek et al. (2008), citado por Mitchell & Kruth, 2010). Apesar do estudo ter sido realizado em animais com uma doena especfica (anemia hemoltica imunomediada 60

idioptica), tentou-se aplicar a mesma hiptese, de forma mais abrangente, incluindo todos os animais presentes neste estudo. No entanto, neste estudo, no foi encontrada uma relao estatisticamente significativa entre os animais que receberam mais do que uma transfuso e aqueles que no sobreviveram (p= 0,565). Compreende-se que este mau prognstico pode no reflectir o efeito da transfuso em si, mas ser consequncia da gravidade da doena. Um animal que necessite de mltiplas transfuses, reflecte uma doena que causa uma contnua diminuio do hematcrito de difcil controlo e, como tal, apresenta um prognstico mais reservado. Embora o pequeno nmero de animais representados neste estudo seja uma possvel razo para a discordncia de resultados entre os dois estudos, j foram publicados outros artigos onde os autores referem uma ausncia da relao negativa entre um maior nmero de transfuses administradas e o prognstico (Burgess, Moore, Rand & Cotter, 2000). Quando relacionamos a causa da anemia com o nmero de transfuses recebidas verificase que no existe uma relao estatisticamente significativa entre a causa e o nmero de transfuses realizadas (p=0,342). 3.7.1. Ces Ao avaliar o nmero de transfuses realizadas em cada grupo de ces conclui-se que, em todos os grupos, a maioria dos animais recebeu apenas uma transfuso (Tabela 13). Ao analisar-se a percentagem de transfuses mltiplas (definidas no presente estudo como mais do que uma transfuso por animal) verifica-se que os pacientes com hemlise foram aqueles que apresentaram a percentagem mais elevada de transfuses mltiplas. Dos 5 pacientes com anemia devido a hemlise, 40 % receberam mais do que uma transfuso. Tabela 13. Percentagem de ces que receberam transfuses mltiplas ou uma nica transfuso, em funo da indicao para transfuso.

Causa Hemorragia Hemlise No produo

>1

FR Total FA total 100% 100% 100% 15 5 1

26,7% 73,3% 40,0% 60,0% 0% 100%

Legenda da tabela: >1: administrada mais que 1 transfuso; 1: administrada 1 transfuso

A maioria dos pacientes caninos com anemia hemoltica imunomediada necessita de terapia transfusional e j anteriormente foi descrita a tendncia destes pacientes para receberem transfuses mltiplas (Burgess et al., 2000; Weinkle et al., 2005). Este facto pode estar 61

relacionado com a dificuldade que existe em controlar de forma eficaz esta doena, particularmente a anemia hemoltica auto-imune ou idioptica, o que leva a flutuaes no hematcrito dos pacientes e eventual necessidade de realizar transfuses adicionais. Dos 5 ces com anemia devido a hemlise, suspeitava-se que 4 (80%) apresentavam anemia hemoltica imunomediada idioptica, pelo que possvel correlacionar os estudos. 3.7.2. Gatos Na populao felina, a causa que apresenta um maior nmero de transfuses mltiplas , semelhana da populao canina, a anemia devido a hemlise (Tabela 14). No estudo de Weingart et al. (2004), sobre transfuses de sangue em gatos, embora a maioria dos pacientes tenha recebido transfuses devido a perda de sangue, a maioria das transfuses (52,3%) foram administradas a animais com alteraes da eritropoiese. Um outro estudo sobre transfuses mltiplas em gatos, definidas como 3 ou mais transfuses por animal, determinou a eritropoiese ineficaz como principal indicao para estas transfuses (Roux et al., 2008). Mesmo que no actual estudo se aplique o mesmo critrio populao felina e se defina transfuses mltiplas como 3 ou mais transfuses por animal, a anemia por hemlise surge como a principal indicao. Neste estudo, os resultados obtidos no esto de acordo com os autores acima referidos. Uma possvel justificao para esta divergncia poder ser o reduzido tamanho da amostra, particularmente se considerarmos que apenas 2 gatos apresentavam anemia devido a hemlise. Outra justificao poder ser as limitaes econmicas dos proprietrios, nomeadamente no grupo de felinos com anemia no regenerativa. Estes animais podem necessitar de receber transfuses de forma crnica e muitos proprietrios no tm essa possibilidade financeira. Alm disto, tambm preciso ter em conta que, uma vez que o estgio teve uma durao de 6 meses, no houve a possibilidade de realizar o posterior acompanhamento de alguns casos. Alguns dos animais com eritropoiese ineficaz podem ter recebido transfuses adicionais aps o trmino do estgio curricular.

Tabela 14. Percentagem de gatos que receberam transfuses mltiplas ou uma nica transfuso, em funo da indicao para transfuso.

Causa Hemorragia Hemlise

>1

FR Total FA total 100% 100% 100% 5 2 6

20,0% 80,0% 50,0% 50,0%

No produo 33,3% 66,7% 62

3.8. Reaces transfusionais Dos 34 animais avaliados neste estudo, aos quais foi administrado um total de 50 transfuses, registaram-se reaces transfusionais em 3 animais, o que perfaz uma incidncia de reaces transfusionais de 6% na populao total (Tabela 15). Das reaces transfusionais registadas, 2 ocorreram em gatos e 1 num co. Isto perfaz uma incidncia de 3,1% de reaces transfusionais na populao canina e de 11,1% na populao felina. As reaces transfusionais documentadas incluram 1 episdio de hispersilia, 1 episdio de vmito e 1 de pirexia. Todas as reaces foram transitrias e os 3 animais sobreviveram e obtiveram alta hospitalar. importante referir que as fichas clnicas destes trs animais foram analisadas de forma a verificar se houve introduo de uma nova medicao na altura da reaco, susceptvel de induzir os sintomas verificados, ou se estes sintomas j haviam ocorrido antes da transfuso. Em todos estes trs casos, no se verificou nenhuma das hipteses mencionadas acima, pelo que se acredita que as reaces observadas tenham sido realmente reaces transfusionais. Tabela 15. Prevalncia e tipo de reaces transfusionais nos animais avaliados no estudo. Espcie N de transfuses FA de Reaces transfusionais FR

Feldeos

18

2 (hipersilia e vmito)

11,1%

Candeos

32

1 (pirexia)

3,1%

Total

50

6%

3.8.1. Ces O episdio de pirexia ocorreu num paciente canino e consistiu num aumento de temperatura superior a 1C, nos 20 minutos aps o incio da administrao da transfuso. A temperatura aumentou de 38,5C para 39,7C aos 20 minutos aps a primeira e nica transfuso deste animal. A ocorrncia de febre associada administrao de uma transfuso exige cautela e investigao, uma vez que a febre pode surgir como um sinal inicial em casos de reaces hemolticas agudas ou contaminao bacteriana das unidades de sangue. Esta reaco compatvel com uma reaco febril no hemoltica, uma vez que o animal no apresentava outros sinais, como hemoglobinria e soro hemolisado, compatveis com uma reaco hemoltica, a qual pode tambm apresentar um quadro de pirexia. Alm deste facto, o 63

hematcrito do paciente registou uma subida de 6% s 3 horas aps o incio da transfuso e o animal acabou por ter alta no prprio dia. Caso se tratasse de uma reaco hemoltica aguda seria expectvel um quadro mais grave e, provavelmente, no haveria uma subida to acentuada do hematcrito. A contaminao bacteriana das unidades de sangue e posterior administrao ao paciente, tambm pode induzir um quadro febril. No entanto, todas as precaues foram tomadas durante a recolha, armazenamento e administrao do componente, de forma a evitar os factores de risco que contribuem para a contaminao bacteriana. A unidade de concentrado de eritrcitos foi administrada 11 dias aps a colheita e o tempo de durao da administrao foi inferior a 4 horas, tendo demorado 1 hora e 53 minutos. A unidade no apresentava quaisquer indcios macroscpicos de contaminao bacteriana, alm de que todas as unidades de concentrado de eritrcitos apresentavam culturas negativas. Adicionalmente, no foram registados quaisquer sinais clnicos compatveis com uma possvel reaco alrgica. A incidncia de reaces transfusionais registada na populao canina do presente estudo baixa (3,1%), semelhana da obtida por diversos outros estudos (Kerl & Hohenhaus, 1993; Callan et al., 1996; Harrell et al., 1997b). 3.8.2. Gatos Os episdios de vmito e hipersilia ocorreram em gatos, 20 minutos e 4 horas aps o incio da transfuso, respectivamente. De acordo com Griot-Wenk & Giger (1995), a ocorrncia de vmito associada a uma transfuso comum e pode estar relacionada com a ingesto de alimento por parte do animal durante o processo. De facto, Barfield & Adamantos (2011) recomendam realizar jejum em pacientes felinos, 6 horas antes do incio da transfuso. O vmito representa tambm um dos possveis sintomas presentes numa reaco de hipersensibilidade, a qual ocorre precocemente, geralmente durante os primeiros 45 minutos aps incio da transfuso (Prittie, 2003; Chiaramonte, 2004). Estas reaces podem variar de ligeiras at muito graves e, considerando que o vmito ocorreu 20 minutos aps o incio da transfuso, possvel que se tenha tratado de uma reaco de hipersensibilidade ligeira. De referir que o vmito tambm faz parte da sintomatologia associada s reaces hemolticas agudas. No entanto, alm de a gravidade e carcter transitrio do presente quadro no ser compatvel com uma reaco hemoltica aguda, o soro do paciente foi analisado, bem como a sua urina, e verificou-se a ausncia de hemlise do soro e hemoglobinria. Alm disto, o seu hematcrito registou uma subida s 3 horas e 24 horas aps a realizao da transfuso. Uma vez que os sinais associados a este tipo de reaco desenvolvem-se, geralmente, nos primeiros minutos ou horas aps o incio da transfuso (Giger et al., 1995), seria de esperar que a hemlise no permitisse esta tendncia de aumento do valor do hematcrito. O paciente tambm no desenvolveu um quadro febril,

64

compatvel com uma reaco febril no hemoltica ou uma possvel contaminao bacteriana da unidade de sangue. O paciente que exibia hipersilia tambm no apresentava um quadro febril, nem evidncias de hemlise no soro ou hemoglobinria. A hipersilia pode estar associada a nusea (Abrams Ogg, 2000) e descrita como sintoma nas reaces alrgicas e nas reaces hemolticas agudas. Esta foi a nica alterao registada neste paciente e o seu hematcrito aumentou e manteve-se estvel 24 horas aps a transfuso. Adicionalmente, o paciente apresentava-se estvel e recebeu alta. Por este motivo, suspeita-se que a hipersilia tenha surgido como consequncia de uma reaco de hipersensibilidade ligeira. No caso particular dos pacientes felinos, a incidncia de reaces transfusionais mais elevada do que o esperado. Weingart et al. (2004) refere uma percentagem de 1,2 % de reaces transfusionais, enquanto que Castellanos et al. (2004) verificou uma incidncia de reaces transfusionais de aproximadamente 3,2 %. O facto de este estudo apresentar uma frequncia de reaces transfusionais na populao felina superior, 11,1%, deve-se provavelmente ao pequeno tamanho da amostra. 3.9. Percentagem de sobrevivncia A durao mdia do perodo de hospitalizao foi de 9 dias, com um intervalo de compreendido entre os 0 e os 127 dias. No grupo de ces que receberam transfuses, o tempo de internamento mdio foi de 12 dias, com um mnimo inferior a 24 horas e um mximo de 127 dias. O grupo de gatos apresentou um tempo de internamento mdio de 5 dias, em que o perodo mnimo de hospitalizao foi inferior a 24 horas e o mximo foi de 17 dias. Do total de animais que receberam transfuses 67,6% tiveram alta e 32,4% no sobreviveram. Destes, 20,6 % faleceram e 11,8 % foram sujeitos a eutansia (Tabela 16). No caso da populao canina, a percentagem de pacientes que receberam transfuses e obtiveram alta hospitalar foi de 66,7%, no caso da populao felina, foi de de 69,2% (Tabela 17). A percentagem de pacientes que receberam transfuses e sobreviveram est de acordo com os valores obtidos noutros estudos efectuados sobre o mesmo parmetro, em que a percentagem de animais sobreviventes, ces e gatos, tende a aproximar-se de 60% (Callan et al., 1996; Weingart et al., 2004; Klaser et al., 2005; Roux et al., 2008). No total dos animais, no perodo de 24 horas aps terem recebido a transfuso a taxa de sobrevivncia 90,6 %, em que apenas se fez a eutansia de 2 animais e 1 faleceu. Embora prximos, este valor ligeiramente mais elevado do que aquele obtido por Weingart et al. (2004), no mesmo perodo de tempo (84%). De referir que a doena subjacente, que levou realizao da transfuso, o principal indicador de prognstico nestes casos (Roux et al., 2008; Barfield & Adamantos, 2011). Ao analisar a taxa de sobrevivncia de acordo com a causa que levou anemia, observamos que no existem diferenas estatisticamente 65

significativas na taxa de sobrevivncia, seja em candeos (p=0,312) seja em feldeos (p=0,494) em funo da causa. Tabela 16. Percentagem de sobrevivncia da populao total em estudo. FA Alta Falecimento Eutansia Total 23 7 4 34 FR 67,6% 20,6% 11,8% 100%

Tabela 17. Percentagem de sobrevivncia dos ces e gatos avaliados no estudo.

Espcie

Sobrevivncia FA 14 5 2 21

FR 66,7% 23,8% 9,5% 100%

Candeo Alta Falecimento Eutansia Total

Feldeo

Alta Falecimento Eutansia

9 2 2 13

69,2% 15,4% 15,4% 100%

Total

3.10. Tempo de armazenamento No Hospital Veterinrio do Porto as unidades de sangue total eram conservadas utilizando a soluo anticoagulante CPDA-1. Segundo a bibliografia consultada, o CPDA-1 permite o armazenamento das unidades durante um perodo de 35 dias (Haldane et al., 2004). Estas unidades, bem como as de concentrado de eritrcitos, eram mantidas no frigorfico a uma temperatura entre 4C e 6C, o que est de acordo com a bibliografia (Lanevschi & Wardrop, 2001). Ao analisar-se a Tabela 18, verifica-se que o tempo mximo de armazenamento de uma unidade de sangue total foi de 30 dias, perodo que se encontra dentro do limite determinado. Para as unidades de concentrado de eritrcitos era utilizado o anticoagulante CPDA em conjunto com a soluo aditiva SAG-M, a qual constituda por cloreto de sdio, adenina, glicose e manitol. As solues aditivas permitem a preservao das unidades de concentrado de eritrcitos por um perodo de cerca de 35 a 42 dias, segundo estudos 66

realizados utilizando sangue humano (Lucas et al., 2004). O perodo de armazenamento mximo destas unidades foi de 38 dias, o que se encontra dentro dos limites descritos. No existem diferenas estatisticamente significativas no tempo de armazenamento em funo dos componentes administrados (p= 0,285). No entanto, verifica-se que, em mdia, o tempo de armazenamento das unidades de sangue total inferior ao das unidades de concentrado de eritrcitos. Isto significa que as unidades de sangue total so utilizadas mais rapidamente aps a colheita. Esta diferena pode estar relacionada com o facto de, no banco de sangue do Hospital Veterinrio do Porto existir um nmero inferior de unidades de sangue total disponveis (produto utilizado primariamente em gatos). Como tal, as unidades de sangue total seriam armazenadas por um perodo de tempo inferior (inclusivamente, por vezes, as recolhas de sangue para administrao como sangue total eram efectuadas no dia anterior ou mesmo no prprio dia da transfuso). Adicionalmente, no caso dos pacientes caninos, o sangue total era administrado em situaes mais urgentes, geralmente nas primeiras 24 horas aps a recolha. Caso contrrio, este era processado e posteriormente armazenado como concentrado de eritrcitos. Tabela 18. Tempo de armazenamento das unidades de sangue total e concentrado de eritrcitos.

Componente Concentrado de eritrcitos Sangue Total

Tempo de armazenamento (dias) Mdia Mnimo Mximo Desvio Padro 13,1 6,7 1 0 38 30 11,28 7,43 N 29 18

3.11. Tempo de durao da transfuso A transfuso de sangue total e concentrado de eritrcitos deve ser realizada no perodo mximo de 4 horas, de forma a reduzir o risco de proliferao bacteriana e tambm garantir a transfuso de componentes sanguneos funcionais (Weinstein, 2010). Todas as transfuses realizadas cumpriram este critrio com a excepo de um caso, em que o tempo de transfuso foi de 4 horas e 42 m. A realizao da transfuso neste paciente em particular foi complicada pelo facto deste se movimentar constantemente no interior da jaula, o que causava o enrolar do sistema de infuso e consequente obstruo do mesmo. Durante a transfuso deste paciente houve a necessidade de desenrolar o sistema de infuso por diversas vezes, o que aumentou o perodo de administrao da mesma. Em mdia, a durao da transfuso das unidades de concentrado de eritrcitos foi ligeiramente superior quela das unidades de sangue total (Tabela 19), no entanto no existem diferenas estatisticamente significativas na durao da transfuso em funo dos 67

componentes administrados (p = 0,112). O facto da durao da transfuso ser ligeiramente superior no caso das unidades de concentrado de eritrcitos pode dever-se maior viscosidade apresentada por este produto. Geralmente, de forma a diminuir a sua viscosidade e permitir a manuteno de um tempo de infuso adequado, adicionado s unidades de concentrado de eritrcitos cloreto de sdio a 0,9% (Chiaramonte, 2004; Hohenhaus, 2005). Neste caso isto no foi necessrio, uma vez que foi adicionada uma soluo aditiva, a qual permite um bom ritmo de infuso e elimina a necessidade de realizar a diluio com cloreto de sdio (Lucas et al., 2004). Embora a soluo aditiva permita uma diluio adequada, este produto pode continuar a apresentar uma viscosidade superior do sangue total, o que justifica o tempo de infuso ligeiramente superior. Outra possvel justificao recai no pequeno tamanho da amostra, que pode dar origem a dados pouco representativos. Tabela 19. Tempo de durao da transfuso das unidades de sangue total e concentrado de eritrcitos. Componente Mdia Concentrado de eritrcitos Sangue Total 2 h 36 m 2 h 06 m Durao da Transfuso Mnimo 60 m 45 m Mximo 4 h 42 m 3 h 18 m Desvio Padro 48,57 m 46,69 m N 15 13

3.12. Monitorizao de parmetros No presente estudo foram escolhidos diversos parmetros que seriam monitorizados em todos os ces e gatos que recebessem transfuses de sangue total ou concentrado de eritrcitos. Alguns destes parmetros so considerados sinais clnicos associados anemia, desta forma, procurou-se realizar uma anlise da sua evoluo ao longo do tempo com o objectivo de avaliar a recuperao dos pacientes. Estes parmetros foram avaliados e registados antes do incio da transfuso e aos 20 minutos, 1 hora, 2 horas, 3 horas e 24 horas aps o incio da mesma. No foi realizada uma avaliao da evoluo da presso arterial nem da temperatura rectal. A razo para esta deciso prende-se com a grande variedade de afeces presentes neste estudo, as quais apresentam distintas

manifestaes clnicas que influenciam estes parmetros. Ao avaliar cada uma destas isoladamente, a amostra tornar-se-ia insuficiente para dela tirar ilaes significativas. 3.12.1. Frequncia Cardaca A frequncia cardaca constituiu um dos parmetros monitorizados. Foi possvel observar que, em comparao com os valores obtidos antes da transfuso, houve uma tendncia 68

para a diminuio da frequncia cardaca ao longo do perodo de monitorizao (Grfico 8). Este resultado est de acordo com o esperado e descrito na bibliografia consultada. Quando o aporte de oxignio de um paciente anmico fica comprometido, ao ponto de j no ser possvel satisfazer as necessidades metablicas dos tecidos, eventualmente, desenvolverse- hipxia e anxia tecidular. Existem diferentes mecanismos de compensao que podem ser activados num paciente que apresenta anemia, com o objectivo de manter uma correcta oxigenao tecidular. Um destes mecanismos compensatrios consiste num aumento do dbito cardaco, o qual conseguido atravs de um aumento da pr-carga, diminuio da ps-carga, aumento da contractilidade cardaca e tambm da frequncia cardaca. O aumento da contractilidade e da frequncia cardaca resulta da activao do sistema nervoso simptico (Abrams-Ogg, 2010). Desta forma, um paciente anmico apresenta, geralmente, uma taquicardia compensatria. esperado que, aps a administrao de uma transfuso, ocorra uma normalizao da frequncia cardaca. Grfico 8. Grfico representativo da variao dos valores mdios da frequncia cardaca em ces e gatos, comparativamente com o valor mdio obtido antes da transfuso.

69

Tabela 20. Variao dos valores mdios da frequncia comparativamente com o valor mdio obtido antes da transfuso. Perodo de monitorizao aps incio da transfuso 20 minutos 1 hora 2 horas 3 horas 24 horas -7,2 -12,2 -17,9 -21,2 -20,8 Variao da frequncia cardaca (bpm)

cardaca

em

ces,

Desvio padro (bpm)

23,26 24,90 29,64 35,29 42,59

26 20 20 18 11

Tabela 21. Variao dos valores mdios da frequncia comparativamente com o valor mdio obtido antes da transfuso. Perodo de monitorizao aps incio da transfuso 20 minutos 1 hora 2 horas 3 horas 24 horas 1,80 -2,93 -17.1 -22,0 -3,2 Variao da frequncia cardaca (bpm)

cardaca

em

gatos,

Desvio padro (bpm)

11,12 22,12 35,24 36,83 29,31

15 15 15 12 10

Os valores do desvio padro so elevados (Tabela 20 e Tabela 21), isto significa que existe uma grande variabilidade nos valores registados e, consequentemente, uma sobredisperso dos dados. De referir que, aos 20 minutos aps o incio da transfuso, na populao de pacientes felinos, h um pequeno aumento do valor da frequncia cardaca, em relao ao valor registado inicialmente. No entanto, este valor pequeno (1,8 bpm) e pode ser justificado pelo tamanho reduzido da amostra (apenas 13 gatos). Por outro lado, importante ter em considerao a susceptibilidade dos gatos ao stress, o que pode causar um aumento da frequncia cardaca. Aos 20 minutos aps o incio da transfuso, depois de terem sido manipulados para a colocao do catter e realizao da prpria transfuso, os 70

animais so geralmente colocados na jaula e so efectuadas medies de temperatura, presso sangunea, entre outras, o que contribui para o aumento do stress neste perodo inicial e pode justificar os valores obtidos. Uma vez que a bibliografia descreve a taquicardia como um sinal associado anemia e, como mencionado acima, esperado que a frequncia cardaca normalize ou, pelo menos, diminua aps a transfuso, foi avaliada a percentagem de animais que exibiam taquicardia ao longo do tempo (Tabela 22 e Tabela 23). Os valores de referncia da frequncia cardaca utilizados em ces foram de 70 a 160 batimentos por minuto (bpm) em ces adultos, 60 a 140 bpm em raas gigantes, at 180 bpm em raas toy e at 220 bpm em cachorros. Em gatos o valor de referncia foi de at 240 bpm (Ct & Ettinger, 2005). Ao observar os resultados nota-se que, embora exista uma variao, nem sempre decrescente, ao longo do tempo, a percentagem de animais (de ambas as espcies) que exibiam taquicardia sempre mais elevada no momento pr-transfuso. Desta forma, ao longo da monitorizao da transfuso, a percentagem de ces e gatos com taquicardia nunca to elevada como no momento antes da transfuso. Este resultado est de acordo com o esperado. O facto da percentagem de animais com taquicardia no ser constantemente decrescente medida que se realizam as sucessivas monitorizaes pode ser justificado pelo pequeno tamanho da amostra e pela gravidade da anemia, que pode resultar numa persistncia ou reaparecimento da taquicardia em determinados animais. importante referir que a frequncia cardaca foi medida em perodos isolados nos quais houve manipulao dos animais e, consequentemente, aumento do stress, factor particularmente importante em gatos. Este factor tambm contribuiu para a variabilidade dos valores da frequncia cardaca. Idealmente, os animais estariam permanentemente monitorizados e a frequncia cardaca, bem como os outros parmetros, seriam avaliados sem recorrer manipulao. O grupo de ces, comparativamente com a populao felina, apresenta uma maior percentagem de animais com taquicardia no perodo antes da transfuso. Uma possvel justificao para este resultado consiste no facto dos gatos tolerarem a anemia particularmente bem (principalmente a anemia crnica), comeando a exibir sinais clnicos a hematcritos bastante baixos, quando a anemia j grave (Gruffydd-Jones, 2010). Tabela 22. Evoluo da percentagem de ces com frequncia cardaca normal e com taquicardia ao longo dos diferentes momentos monitorizados.

Frequncia Cardaca (FC) Pr-transfuso 20 minutos 1 hora 2 horas 3 horas 24 horas FC Normal Taquicrdia 77,8 % 22,2 % 92,6 % 7,4 % 95,5 % 90,5 % 84,2 % 4,5 % 9,5 % 15,8 % 91,7 % 8,3 %

71

Tabela 23. Evoluo da percentagem de gatos com frequncia cardaca normal e com taquicardia ao longo dos diferentes momentos monitorizados.

Frequncia Cardaca (FC) Pr-transfuso 20 minutos 1 hora 2 horas 3 horas 24 horas FC Normal Taquicrdia 80 % 20 % 81,2 % 82,4 % 87,5 % 92,3 % 18,8 % 17,6 % 12,5 % 7,7 % 90,9 % 9,1 %

importante referir o facto de, nesta anlise, existirem animais que receberam mais do que uma transfuso. Excepto em 3 casos, estas foram sempre administradas aps concludas as 24 horas da ltima transfuso. Nestes 3 casos, as transfuses foram administradas passadas as 3 horas da transfuso prvia, mas antes das 24 horas. Consequentemente, s 24 horas, nestes animais, a presena de taquicardia pode ter sido encoberta pela administrao de uma nova transfuso. Por outro lado, uma vez que os animais necessitaram de uma nova transfuso, isto significa que, possivelmente os sintomas da anemia (como a taquicardia) persistiram ao longo do tempo. Foram mantidos os valores destes animais, no entanto, os resultados obtidos s 24 horas devem ser interpretados tendo em conta estes factos. O mesmo deve ser considerado em relao s restantes monitorizaes.

3.12.2. Frequncia Respiratria Outro sinal clnico associado anemia a taquipneia (Hohenhaus, 2007; Balch & Mackin, 2007b). A taquipneia, neste contexto, surge como um sinal clnico que evidencia a existncia de hipxia resultante da anemia e a sua presena um factor a ter em conta na deciso de realizar uma transfuso. Ao administrar-se uma transfuso, espera-se diminuir o grau de anemia do paciente e melhorar a oxigenao tecidular; como tal, prev-se uma diminuio ou desaparecimento dos sinais clnicos associados anemia, como o caso da taquipneia. Ao comparar a evoluo da frequncia respiratria dos ces e gatos presentes no estudo, em comparao com os valores obtidos antes da transfuso, encontraram-se diferenas entre a populao canina e felina (Grfico 9). No grupo de ces avaliados, a frequncia respiratria registou uma tendncia de diminuio em relao ao valor inicial, dos 20 minutos at s 24 horas aps o incio da transfuso. Este resultado est de acordo com a hiptese proposta acima. No caso particular da populao felina, aos 20 minutos aps a transfuso houve uma manuteno da frequncia respiratria mdia. Registou-se uma diminuio da frequncia respiratria, em relao ao valor inicial, 1 hora e s 24 horas aps a transfuso, sendo que s 2 horas e s 3 horas verificou-se um aumento. Este resultado no est de acordo com o esperado. No entanto, a diferena em relao ao valor mdio pr-transfuso mnima 72

(valores variam entre -1.4 rpm a 2,3 rpm). Desta forma, estes valores podem ser interpretados como uma manuteno da frequncia respiratria. Adicionalmente, devido ao pequeno nmero de animais da populao felina, estes valores podem facilmente ser afectados pela variao de determinados pacientes ou mesmo por erros cometidos durante a monitorizao da frequncia respiratria. Grfico 9. Grfico representativo da variao dos valores mdios da frequncia respiratria em ces e gatos, comparativamente com o valor mdio obtido antes da transfuso.

Tabela 24. Variao dos valores mdios da frequncia respiratria comparativamente com o valor mdio obtido antes da transfuso. Perodo de monitorizao aps incio da transfuso 20 minutos 1 hora 2 horas 3 horas 24 horas Variao da frequncia respiratria (rpm) -5,7 -8,4 -5,8 -5,3 -1,1

em

ces,

Desvio padro (rpm) 17,16 16,73 11,00 17,14 13,95

N 26 20 20 18 11

73

Tabela 25. Variao dos valores mdios da frequncia respiratria em gatos, comparativamente com o valor mdio obtido antes da transfuso. Perodo de monitorizao aps incio da transfuso 20 minutos 1 hora 2 horas 3 horas 24 horas Variao da frequncia respiratria (rpm) 0,0 -0,1 0,9 2,3 -1,4 Desvio padro (rpm) 9,20 12,61 7,44 11,96 10,67

N 15 15 15 12 10

Tal como na frequncia cardaca tambm aqui se verifica a existncia de valores elevados do desvio padro (Tabela 24 e Tabela 25), representativos da grande variabilidade dos valores registados. Foi tambm avaliada, para este parmetro, a percentagem de animais que exibia taquipneia nos diferentes momentos monitorizados (Tabela 26 e Tabela 27). Os valores de referncia da frequncia respiratria utilizados foram de 18 a 34 rpm em ces e de 16 a 40 rpm em gatos (The Merck Veterinary Manual, 2011). Na populao de ces verificou-se uma variao na percentagem dos animais que exibiam taquipneia ao longo dos diferentes momentos monitorizados. Esta variao no foi sempre decrescente ao longo do tempo, no entanto, a percentagem mais alta de animais taquipneicos verifica-se no perodo antes da administrao da transfuso. Esta percentagem obtida antes da transfuso (55,6%) no foi igualada at (inclusive) s 24 horas aps a transfuso, o que indica que houve uma diminuio dos animais que se apresentavam com taquipneia at 24 horas aps a administrao do componente sanguneo. No caso particular da populao felina, o nmero de animais que exibem taquipneia aumenta aos 20 minutos aps o incio da transfuso, sendo que apenas aps este perodo ocorre um decrscimo gradual da percentagem destes animais. Este resultado pode ser consequncia do pequeno tamanho da amostra, ou mesmo de erros cometidos pela pessoa que realizou as monitorizaes. Por outro lado, tambm pode reflectir um maior grau de stress por parte da populao felina, que foi afectada pela manipulao para obteno dos valores dos diferentes parmetros durante o perodo inicial da transfuso.

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Tabela 26. Evoluo da percentagem de ces com frequncia respiratria normal e com taquipneia ao longo dos diferentes momentos monitorizados.

Frequncia Respiratria (FR) Pr-transfuso 20 minutos 1 hora 2 horas 3 horas 24 horas FR Normal Taquipneia 44,4 % 55,6 % 50 % 50 % 61,9 % 38,1 % 55 % 45 % 47,4 % 52,6 % 50 % 50 %

Tabela 27. Evoluo da percentagem de gatos com frequncia respiratria normal e com taquipneia ao longo dos diferentes momentos monitorizados. Frequncia Respiratria (FR) Pr-transfuso 20 minutos 1 hora 2 horas 3 horas 24 horas FR Normal Taquipneia 81,2 % 18,8 % 73,3 % 26,7 % 80 % 20 % 80 % 20 % 83,3 % 16,7 % 90 % 10 %

3.12.3. Atitude A letargia, fraqueza e diminuio do apetite constituem sinais clnicos associados anemia, importantes indicadores de que o paciente apresenta uma alterao na sua capacidade de transporte de oxignio (Callan, 2010). Ao longo das 50 transfuses realizadas foi monitorizada a atitude do paciente, classificando-se os animais em dois grupos principais: Deprimido e Alerta. Decidiu-se agrupar ambas as espcies uma vez que, neste parmetro em particular, no existem valores de referncia distintos conforme a espcie. Ao analisar-se a evoluo dos 2 grupos de animais (Grfico 10), verifica-se que, at s 3 horas aps a transfuso, inclusive, houve um aumento do nmero de animais considerados alerta e uma diminuio do nmero de animais deprimidos. De facto, a percentagem de animais alerta no momento antes da transfuso era de 22,2 %, aumentado at uma percentagem de 44,7 % s 3 horas aps a transfuso. Este resultado est de acordo com o esperado. medida que o grau de anemia diminui, por efeito do aumento da massa de eritrcitos resultante da administrao da transfuso, a oxigenao melhorada e os animais apresentam-se mais activos e atentos. s 24 horas aps a transfuso, no entanto, h um aumento do nmero de animais considerados deprimidos, em relao s 3 horas aps a transfuso. s 24 horas aps a realizao da transfuso este parmetro pode ser influenciado pela persistncia da afeco subjacente, que ir diminuir ou at mesmo anular o efeito da transfuso, em parte dos animais. Outra possvel justificao reside no facto da atitude poder ser influenciada por diversos outros factores, entre eles, o prprio temperamento do animal, o facto de estar enclausurado num ambiente que no lhe familiar, e mesmo o facto de no se encontrar na companhia dos donos.

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Grfico 10. Grfico representativo da evoluo da atitude dos ces e gatos que receberam transfuses, ao longo do estudo.

3.12.4. Colorao das mucosas Outro sinal clnico associado anemia a palidez das mucosas (Callan, 2010). A colorao das mucosas foi avaliada antes, durante e aps a transfuso. Foram utilizadas 3 classificaes distintas: plidas; ligeiramente rosadas (que consistia numa melhoria da colorao das mucosas, que, no entanto, no se apresentavam ainda totalmente normais) e rosadas. Ao administrar-se a transfuso esperado que as mucosas que se encontravam plidas adquiram gradualmente uma colorao rosada saudvel. No incio da transfuso, a grande maioria dos animais apresentava mucosas plidas (82,2 %), enquanto que apenas 6,7 % e 11,1 % apresentavam mucosas rosadas e ligeiramente rosadas, respectivamente (Grfico 11). A percentagem de animais com mucosas plidas diminui gradualmente at s 24 horas aps a transfuso, momento em que a percentagem deste grupo atinge o valor mnimo de 33,3 %. Por outro lado, tambm houve um aumento na percentagem de animais com mucosas rosadas at s 24 horas transfuso, altura em que atingiu o valor mximo de 45,8 %. Estes resultados esto de acordo com o esperado.

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Grfico 11. Grfico representativo da evoluo da colorao das mucosas dos ces e gatos que receberam transfuses, ao longo do estudo.

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4. Concluses Apesar do presente estudo se encontrar, naturalmente, limitado pelo tamanho da amostra, tendo como base os resultados obtidos possvel elaborar algumas concluses: . Confirma-se a importncia de realizar tipificao sangunea antes da administrao de uma transfuso. No caso da populao felina, incorrecto assumir que, devido ao facto da maioria dos gatos pertencer ao tipo sanguneo A, se pode realizar uma transfuso com sangue tipo A na ausncia de uma alternativa. Mesmo neste estudo, constitudo por uma amostra relativamente pequena recolhida ao longo de um perodo de 6 meses, foi realizada uma transfuso a um gato do tipo sanguneo B. A transfuso de sangue do tipo A a um gato tipo B pode ter graves consequncias ao induzir uma reaco hemoltica aguda. Na populao canina, o presente estudo refora a importncia de realizar a tipificao, pelo menos para o antignio DEA 1.1. A populao de ces DEA 1.1 negativos apresenta uma prevalncia significativa, no s neste estudo, mas tambm noutros realizados em Portugal (Ferreira et al., 2011). Apesar da populao canina no apresentar anticorpos naturais contra o antignio DEA 1.1, importante classificar a populao canina em DEA 1.1 positiva e DEA 1.1 negativa., sendo que animais 1.1 negativos devem receber sangue 1.1 negativo e animais 1.1 positivos devem receber sangue 1.1 positivo. Esta medida impede a sensibilizao de parte da populao que, ao receber uma segunda transfuso no tipificada poderia desenvolver uma reaco potencialmente fatal.

. A anemia devido a hemorragia ou perda de sangue descrita na bibliografia como a causa mais comum para a realizao de transfuses em ces e em gatos. De facto, no presente estudo, verificou-se que a principal indicao para a administrao de transfuses na populao canina foi a anemia devido a hemorragia (71,4%). No entanto, a maioria dos gatos recebeu transfuses devido a uma anemia no regenerativa (46,1%). Embora este resultado seja contrrio ao encontrado em parte da literatura, tambm referido na mesma que a maioria das anemias na populao felina do tipo no regenerativo (Gruffydd-Jones, 2010). Este facto, aliado ao pequeno tamanho da amostra, pode justificar este resultado.

. Foi encontrada uma diferena estatisticamente muito significativa no valor do hematcrito antes da transfuso entre ces com hemorragia e ces com hemlise (p<0,01). Este facto deve-se, provavelmente, tendncia para sobrestimar o valor do hematcrito em animais com hemorragia aguda que ainda no sofreram um reajuste de fluidos. importante ter em considerao, na prtica clnica, que animais com hemorragia aguda podem apresentar um hematcrito inicialmente elevado/normal e necessitar de receber uma transfuso. preciso ter em conta os sinais clnicos apresentados neste grupo de animais, no apenas o valor de hematcrito, e ponderar iniciar a transfuso precocemente. 78

. Existe uma diferena estatisticamente significativa na evoluo do hematcrito s 3 horas aps a transfuso, em funo do componente administrado (p=0,012). Os animais que receberam concentrado de eritrcitos apresentaram um valor mdio de hematcrito significativamente superior, 3 horas aps a transfuso. No entanto, este resultado influenciado pelo facto de a grande maioria dos ces ter recebido concentrado de eritrcitos, enquanto que a grande maioria dos gatos recebeu sangue total. Do ponto de vista do componente administrado, uma possvel interpretao deste resultado consiste na maior quantidade de plasma presente nas unidades de sangue total, que, em teoria e num momento incial, causaria um menor aumento no valor do hematcrito, quando comparadas com as unidades de concentrado de eritrcitos. Por outro lado, considerando o factor espcie, esta diferena tambm pode dever-se ao facto de o hematcrito anterior transfuso ser inferior em gatos (que receberam principalmente sangue total), levando ocorrncia de valores mais baixos, aps transfuso, nesta espcie. Uma vez que h influncia de outras variveis, no possvel realizar a interpretao conclusiva dos resultados obtidos, apenas possvel formular hipteses que carecem de futura investigao.

. A maioria dos animais presentes neste estudo recebeu apenas uma transfuso de sangue. A doena que recebeu um maior nmero de transfuses mltiplas, quer em ces, quer gatos, foi a anemia devido a hemlise. Embora j tenha sido referida uma tendncia para animais com anemia hemoltica imunomediada necessitarem de mais do que uma transfuso, este resultado tambm pode reflectir a dificuldade financeira dos proprietrios em suportarem o custo acrescido das transfuses mltiplas, em anemias no regenerativas. Por outro lado, devido durao limitada do estgio, podem no ter sido registadas transfuses subsequentes ao seu trmino, as quais talvez reflectissem um resultado diferente.

. Apesar de ter sido realizada a tipificao e prova de compatibilidade em todos os animais e consequentemente administrado sangue compatvel, registou-se uma incidncia de reaces transfusionais de 6% na populao geral, de 3,1% na populao canina e de 11,1% na populao felina. As reaces foram todas transitrias, ligeiras e os animais afectados receberam alta. Suspeita-se que as reaces resultaram da presena de anticorpos contra leuccitos e/ou plaquetas (reaco febril no hemoltica) e contra protenas plasmticas (reaces de hipersensibilidade) presentes no sangue administrado. Estas reaces no podem ser evitadas pela realizao de tipificao e teste de compatibilidade (Weingart et al., 2004). Este resultado ilustra a importncia de proceder a uma monitorizao atenta e cuidadosa de todos os pacientes que recebam transfuses, independentemente da realizao de testes de compatibilidade. 79

A administrao de transfuses de eritrcitos aliada correcta realizao de testes de tipificao e de compatibilidade e testagem de doenas infecto-contagiosas dos animais dadores, aparenta ser um processo bem tolerado pelos animais de companhia, permitindo prolongar a sobrevivncia de animais em estado crtico, ao mesmo tempo que possibilita a realizao de uma investigao diagnstica e instituio do tratamento adequado da doena primria.

medida que o nosso conhecimento sobre medicina transfusional aumenta, seria interessante abordar certos aspectos que permanecem, ainda, um pouco controversos. Nomeadamente, atingir um consenso acerca do valor de hematcrito que determina, impreterivelmente, a necessidade de realizar uma transfuso. Embora a realizao de uma transfuso deva ser sempre ponderada tendo em conta os sinais clnicos exibidos pelo animal, seria til um consenso acerca do valor de hematcrito, abaixo do qual, do melhor interesse do animal receber a transfuso. At data foi realizado um estudo em ces com hemorragia aguda, em que se definiu um valor de hematcrito limite de 20 % neste grupo de animais (Muir, W., 1999, citado por Hohenhaus, 2010). Seria importante determinar este valor para outros grupos de animais. As transfuses de sangue, quando necessrias, so percepcionadas como uma parte importante da abordagem teraputica a um paciente crtico. Seria importante obter mais conhecimento acerca dos efeitos e consequncias da administrao dos diferentes componentes sanguneos. No entanto, dificilmente sero realizados estudos que avaliem, num conjunto de animais com doenas de gravidade semelhante, um grupo de controlo que no recebe transfuses em contraste com um grupo de animais que recebe transfuses. Seria considerado pouco tico no administrar um tratamento que pudesse eventualmente salvar a vida do animal. Uma opo seria realizar um estudo utilizando, como grupo de controlo, animais cujos donos, por exemplo por motivos financeiros, se recusassem a realizar a transfuso.

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Anexo I Diagrama de abordagem anemia distribudo no VIII Congresso Hospital Veterinrio Montenegro, no mbito do projecto Banco de Sangue Animal.

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Anexo II Folheto informativo sobre o dispositivo Surgicutt distribudo no VIII Congresso Hospital Veterinrio Montenegro, no mbito do projecto Banco de Sangue Animal.

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Anexo III Folheto informativo sobre os tubos de teste do tempo de coagulao activada distribudo no VIII Congresso Hospital Veterinrio Montenegro, no mbito do projecto Banco de Sangue Animal.

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