Ficha de Anamnese

Identificao do Paciente
Nome Gnero Idade Etnia Estado Civil Ocupao Naturalidad

e Nacionalida de Endereo elefone

!uei"a Principal #motivo da consulta$

%or& %esconforto& !ueimao& Paralisia& Formi'amento & (oca seca& )au *+lito&

Refere-se a informaes que o paciente relata geralmente em relao a:

Gosto ,uim Gosto )et+lico *emorra'ia Ferida Caroo (olha Etc-

*ist.ria )/dica

%eve constar doenas ou altera0es

de car+ter m/dico importante relatado na ficha semiol.'ica-

*ist.ria Familiar Anotar as doenas de carter hereditrio e/ou

infecto-contagiosas e relatar qual familiar apresenta (ex: Av materna hipertensa!"

E"emplos de doenas1
C2ncer Cardiopatias *ipertenso Arterial %ia3etes u3erculose 45filis

Ou anotar na ficha1

Paciente relata no apresentar familiares com doenas heredit+rias ou infecto6 conta'iosas-

*ist.ria social e fisiol.'ica

#eve constar:
a3a'ismo #ci'arro
de papel7 de palha7 charuto7 cachim3o7 fre89ncia e 8uantos por dia$& Etilismo& Chimarro& :so de %ro'as #via oral7 tra'ada7 inalada7 in;etada$&

*+3itos *i'inicos

#3anhos por dia7 hi'iene oral 8uantas ve<es por dia$& *ist.ria 4e"ual #ativa7 inativa7 8uantos parceiros7 uso de preservativo$& %ata da =ltima menstruao& Gravide< #8uantos filhos7 a3ortos7 etc-$

,eviso de 4istemas Pele1

Anotar altera0es de cor7 consistncia7 pat/8uias7 e8uimoses#pat/8uias maiores$7 les0es7 prur5do7 doenas dermatol.'icas Ca3ea1 Cefal/ia7 tonturas7 <um3idos Nari< e 4eios da face1 Epista"e7 o3struo7 resfriados fre8uentes7 sinusite Aparelho ,espirat.rio1 %or or+cica7 tosse7 hemoptise7 3ron8uite7

Aparelho Cardiovascular1
%esconforto pr/6 cordial#dor irradiada para o 3rao$7 dispn/ia de esforo 7 dispn/ia paro"5stica noturna7 ortopn/ia #dispn/ia 8ue o3ri'a o paciente a ficar sentado$7 palpitao7 cianose7 edema de mem3ros inferiores Aparelho %i'estivo1 Apetite7 %isfa'ia7 pirose7 n+usea7 v>mitos7 hematmese #v>mito com san'ue$7 diarr/ia7

 Aparelho :rin+rio1
C.lica renal7 hemat=ria #urina com san'ue$7 oli'=ria #pouca 8uantidade de urina$7 dis=ria #dificuldade para urinar$7 poli=ria #urina muito$7 prurido7 metrorr/ia #corroimento mucoso do =tero$-

4istema Nervoso1
Convuls0es7 tremores7 lipot5mia #desmaio sem perda de conscincia$7 s5ncope #desmaio com perda de conscincia$7 parestesia7 paralisias-

4istema

4istema

Imunol.'ico1
Investi'ar doenas como pnfi'o7 herpes7 candid5ase7 psor5ase7 estomatite aftosa recorrente7 AI%47

*ematopoi/tico1
4an'ramentos7 discrasias san'u5neas #anemias7 hemofilia7

E"ame Cl5nico
$emperatura1 coloca6
se o term>metro na a"ila por ? a @ minutosAeitura1
Normal1 ?BCC A3ai"o de ?BCC1 *ipotermia Fe3re li'eira1 ?D7E a ?FC Fe3res moderadas1 ?F a ?GC Fe3re Intensa #*iperpire"ia$1 Acima de HICC #podem ocorrer

%inais &itais

'ulso1 O3serva6se

ritmo7 amplitude e fre89ncia7 reali<ando palpao 3idi'ital do pulso radial por I minuto- Anotar se'uintes par2metros1

,itmo1 ,e'ular ou irre'ular Amplitude1 Aumentada ou %iminuida Fre8uncia1 Normal entre BJ e IJJ (P) (radiesfi'mia1 A3ai"o de BJ (P) a8uiesfi'mia1 Acima de

 Presso Arterial1 K

aferida usando um esfi'moman>metro e o estetosc.pio- Padr0es de Avaliao1

Normotenso1 IEJLFJ mm*' *ipertenso Aeve1 IHJLGJ a I@GLGG mm*' *ipertenso )oderada1 IBJLIJJ a IDGLIJG mm*' *ipertenso 'rave1 IFJLIIJ a EJGLIIG *ipertenso )uito Grave1 MEIJLMIEJ mm*'

,espirao1 O3servar a respirao durante um minuto7 notando 8ue7 no homem a respirao fre89entemente / a3dominal7 en8uanto na mulher / tor+cicaCaracter5sticas1
Eupn/ico1 IH a EJ ,pm #*$ e IB a EE ,pm #)$ (radipn/ia1 a3ai"o de IH ,pm a8uipn/ia1 acima de EE ,pm Apn/ia1 Ausncia ou parada respirat.ria %ispn/ia1 %ificuldade

)onsiste na avaliao do estado cl*nico e f*sico do paciente"

(stado geral: #(EG7
para su'erir dia'n.sticos,EG7 PEG$7 n5vel de Possuem 'rande valor conscincia7 orientao semiol.'ico pois no so #AO E N l=cido e orientado poucas as doenas 8ue7 por em relao ao tempo e assim di<er7 tra<em o r.tulo espao$7 postura #at5pica na fisionomia dos pacientes-P ou t5pica $ caracter5stica #Qieira ,omeiro$de uma doena At5pica1 Caracter5sticas Normais 5pica1 Caracteri<a uma s5ndrome ou doena E"emplos1 Adenoideana1 )ordida

Ectoscopia

+cies: O4o de utilidade

 'ele: Avaliao em1

Nomocoradas *ipocorada %escorada #p+lida$ *idratada %esidratada E"aminar mucosa con;untival7 leito un'ueal7 l+3ios7 mucosa 3ucal e l.3ulo da orelha Ict/rico #escler.tica e caruncula su3lin'ual amarelada$ Anict/rico #normais$ Clasma Grav5dico #manchas no rosto ap.s eLou durante

Respirao:

Avaliao em eupn/ico7 3radipn/ico7 ta8uipn/ico ou dispn/ico-

E"ame F5sico E"tra6(ucal

#evemos o,servar:
4imetria da face
#sim/trica ou assim/trica$ )usculatura da )5mica #preservada ou alterada$ Permea3ilidade das Narinas #perme+vel ou no perme+vel$ Edemas *iperestesias nos 4eios da Face

Olhos e superc5lios

#normais ou alterados$ Palpao linfonodular dos linfonodos da ca3ea e do pescoo #Palp+veis7 locali<ao7 consistncia7 superficie lisa ou irre'ular7 mo3ilidade7 dolorido ou indolor$-

E"ame F5sico Intra6(ucal

Anotar:
Pi'mentao Cor #normocromada7 Altera0es como l5n'ua
fissurada7 'eo'r+fica7 crenada7 sa3urrosa7 'lossite7 fordRce7 l+3io duploe"tura )odilidade Aspectos normais e anormais

hiperemiada7 cianosada7 ict/rica$ Presena de Pr.teses E"ame dos dentes #cor7 n=mero7 forma e posio$

4e89ncia de E"ame na Cavidade (ucal I- Comissuras7 mucosa

I- A+3io Inferior #<ona E?vermelha dos l+3ios e pele ad;acente$ A+3io superior #<ona vermelha dos l+3ios e pele ad;acente$ )ucosa do l+3io inferior e sulco #3oca fechada7 tracionar o l+3io dei"ando vis5vel todo o fundo de vest53ulo$)ucosa do l+3io superior e sulco #3oca fechada7 tracionar o l+3io dei"ando vis5vel todo o fundo de

E?H@BD-

H-

;u'al e sulco #superior e inferior$ ,e3ordo alveolar 3ucal ,e3ordo alveolar lin'ual u3er1 com au"ilio de espelho cl5nico ,e3ordo alveolar frontal7 lin'ua em posio de repouso Colocar l5n'ua para fora da 3oca#e"aminador a se'ura com 'a<e(orda da l5n'ua7 se'ura com 'a<e pelo

H- Qentre da l5n'ua e
assoalho 3ucal

@- Palato duro e mole7 3oca

3em a3erta7 ca3ea inclinada para tr+s-

D- Orofarin'e7 com a l5n'ua

D- Assoalho da 3oca7

com a 3oca a3erta #l5n'ua levantada$

em repouso7 pedir para o paciente pronuncia a vo'al OaP e a3ai"ar a l5n'ua7 o paciente s. deve parar de pronunciar a vo'al 8uando o a3ai"ador de l5n'ua no estiver mais posicionado- Esta mano3ra permite maior visuali<ao da +rea 8 menor desconforto para