Insercin de catteres arteriales

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48: Insercin de catteres arteriales DVD del Tratado de Enfermera en Cuidados Crticos y Neonatales

Autores:

Isabel Mara Llanos Ortega Correo: isallanos_1@hotmail.com Titulacin acadmica: Diplomada en Enfermera Centro de Trabajo: Unidad de Cuidados Intensivos Peditricos y Neonatales. Hospital Torrecrdenas. Almera. Espaa Resumen: La canalizacin arterial con propsitos clnicos fue descrita por primera vez a principios de los aos 50 y es en la actualidad una de las tcnicas ms comunes en las Unidades de Cuidados Intensivos Peditricos como intervencin previa a la utilizacin de una gran variedad de procedimientos de monitorizacin y tratamiento de los pacientes ingresados en ellas. Este captulo pretende proporcionar recomendaciones basadas en la experiencia sobre la tcnica de canalizacin arterial. Ha sido desarrollado como un elemento de consulta para los profesionales que implantan catteres arteriales as como para las personas responsables de vigilar y controlar las posibles complicaciones que de este procedimiento se pueden derivar. Los principales aspectos en los que se hace hincapi son 1) educacin y formacin del personal sanitario que realiza esta tcnica, mantiene los catteres y detecta la aparicin de complicaciones; 2) utilizar las precauciones de barrera durante la insercin de los catteres; 3) utilizar una preparacin antisptica que garantice la desinfeccin de la piel en la zona de colocacin; 4) evitar la sustitucin rutinaria de catteres de cota duracin como estrategia para prevenir infecciones. Palabras claves: canalizacin arterial, tcnica de Seldinger, test de Allen, bacteriemia asociada a catteres intravasculares, trombosis, hemorragia, vasoespasmo, monitorizacin, cuidados de enfermera.

Insercin de catteres arteriales

INTRODUCCIN Los catteres intravasculares son indispensables en la prctica mdica moderna, sobre todo en las unidades de cuidados intensivos (UCI). Adems de que estos catteres necesitan un acceso vascular, su utilizacin pone a los pacientes en una situacin de riesgo de

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complicaciones infecciosas locales y sistmicas, trombosis, hemorragias, ... La incidencia de bacteriemias asociadas a los catteres intravasculares (BRCI), vara considerablemente dependiendo del tipo de catter, de la frecuencia de manipulacin del mismo, y de factores relacionados con el paciente (edad, patologa de base, gravedad de la enfermedad,...). Algunos catteres arteriales centrales o perifricos, pueden requerir a su travs un acceso varias veces al da, para la realizacin de mediciones hemodinmicas o para obtener muestras destinadas a ser analizadas en laboratorio, lo que incrementa las posibilidades de aparicin de incidentes con el consiguiente perjuicio para el paciente y el aumento del coste sanitario. La prevencin de las BRCI en los nios requiere consideraciones aadidas, aunque slo determinados estudios hayan sido realizados especficamente en nios. Los datos peditricos proceden bsicamente de estudios en UCIs neonatales, peditricas y en Oncologa. La mayora de las BRCI en los nios estn provocadas por estafilococos coagulasa negativos, representando el 37.7 % de las bacteriemias en las UCIs peditricas declaradas por el NNISS (Nacional Nosocomial Infections Surveillance) entre 1993-1999, mientras que los enterococos y Cndida spp., representaron un 10 y un 9% respectivamente. En un estudio prospectivo sobre 340 catteres arteriales perifricos en nios, se identificaron dos factores de riesgo de aparicin de complicaciones: 1) el uso de un sistema arterial que permita el reflujo de sangre en el sistema de monitorizacin de presin y 2) la duracin de la cateterizacin. Obtenindose una mayor correlacin en la duracin de la cateterizacin y este riesgo permaneci constante en el periodo de 2 a 20 das. Aunque la zona umbilical est muy colonizada tras el nacimiento, la cateterizacin umbilical se usa frecuentemente como acceso vascular en los recin nacidos. Los vasos umbilicales pueden ser cateterizados fcilmente y permiten tanto la toma de muestras de sangre, como la medicin del estado hemodinmico. Varios estudios estimaron que los catteres colocados en posicin alta (por encima del diafragma), dieron lugar a una menor incidencia de complicaciones vasculares que los situados en posicin baja (por debajo del diafragma y por encima de la bifurcacin artica), sin incremento de las secuelas adversas. Los factores de riesgo de infeccin en la cateterizacin umbilical arterial en relacin a la venosa, son mayores segn un estudio realizado en neonatos de muy bajo peso al nacer y que recibieron tratamiento antibitico durante > 10 das. Los indicadores de resultado para la reduccin de complicaciones en la canalizacin arterial, deben ir encaminados a implantar programas formativos que incluyan componentes didcticos e interactivos para el personal sanitario que realiza habitualmente estos procedimientos. DEFINICIN La canalizacin arterial es una tcnica indicada en aquellas situaciones en las que el paciente precise: Monitorizacin continua de la presin arterial sistmica, ya sea por situacin de shock con hipotensin, crisis hipertensivas o para control de la presin de perfusin cerebral. Anlisis seriado de gases en sangre para evaluar la situacin respiratoria y /o cido base. Otros: acceso a muestras frecuentes de sangre, procedimientos diagnsticos y teraputicos como cateterismo cardaco, hemofiltracin, exangunotransfusin, etc. Las contraindicaciones de esta prctica, son absolutas, en presencia de infecciones cutneas o lesiones (quemadura, abrasin, etc.) en el lugar de insercin del catter, o relativas, cuando se trate de zonas de la anatoma con riesgo elevado de insuficiencia circulatoria, trastornos hemorrgicos severos o tratamientos anticoagulantes con riesgo de conducir a la formacin de grandes hematomas y hemorragias. Material y equipo necesarios. Personal necesario: enfermera/o y auxiliar de enfermera. Material:

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Tabla protegida (frula) de 15-30 cm. de longitud. Rollo de gasa. Guantes y pao estriles. Jeringas de 2-5cc. Antisptico cutneo. Suero salino heparinizado (1 u/cc). Llave de tres pasos. Apsito transparente estril. Sistema de infusin purgado con suero salino heparinizado. Monitor con mdulo de presin. Lidocana al 1% o EMLA (anestsico cutneo). Catter de tamao adecuado: Lactantes y preescolares Escolares Adolescentes y adultos. 22 G 20-22 G 18-20 G

Fundamentos Antomo-Fisiolgicos Para la seleccin de la arteria a puncionar debemos considerar, que se trate de una arteria de adecuado calibre vascular para el tamao del catter elegido, que sea una arteria preferiblemente con circulacin colateral, que debe estar en una zona accesible para su visualizacin y cuidados posteriores, y a ser posible que sea una zona con baja contaminacin. Por todo ello, la arteria de eleccin es la radial. Slo en nios muy pequeos o si se precisa alto flujo (hemofiltracin) se utiliza la arteria femoral. En los recin nacidos se emplea la arteria umbilical. No se recomienda la arteria humeral por disponer de circulacin colateral de suplencia escasa. IMPLANTACIN DE UN CATETER ARTERIAL Pre-ejecucin Informar al paciente/familia sobre el procedimiento a realizar. Proporcionar un ambiente adecuado, valorando la presencia o no de familiares. Situar al paciente de forma cmoda. Colocar el material de forma que sea fcilmente accesible. Lavado de manos de la persona que va a realizar la tcnica. Revisar el material para realizar todos los pasos correctamente. Ejecucin: Canalizacin percutnea de la arteria radial Se debe comprobar la circulacin colateral mediante el test de Allen. Este test consiste en comprimir las arterias radial y cubital simultneamente, con la mano elevada, hasta que sta quede plida (exange) y liberar entonces la presin sobre la arteria cubital, comprobando si se colorean todos los dedos de la mano antes de 15 segundos, lo que indicara que existe una adecuada circulacin colateral. Colocar a continuacin la mueca sobre la tablilla, usando los rollos de gasa para mantener una extensin con un ngulo de unos 30. Se fija la mano dejando los dedos visibles. Volver a lavarse las manos y colocarse los guantes estriles. Desinfectar la piel con povidona yodada o clorhexidina al 2%. Palpar la arteria proximal a la cabeza del radio. Infiltrar el rea con lidocana a 1%. Proceder segn la tcnica: Desplazamiento del catter sobre la aguja. Con una aguja de 20 G se hace una pequea incisin en la piel a ese nivel, a

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travs de la incisin se introduce el catter en un ngulo de 30; cuando refluye sangre en la luz, sujetando la aguja, se avanza sobre ella el catter y se retira la aguja comprobando la salida de sangre por el catter.

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Tcnica de Seldinger Se punciona con una aguja de 22G hasta obtener sangre pulstil, se introduce la gua 2cm ms que la longitud de la aguja, para despus retirar la aguja. Abrir con punta de bistur la piel sobre la gua. Introducir el catter y retirar la gua. A continuacin lavar el catter para asegurar la permeabilidad, conectar a la alargadera previamente purgada y a la llave de tres pasos. Se debe mantener una perfusin constante de suero salino heparinizado a un ritmo de 1-3 cc/h. Fijar el catter a la piel con puntos de sutura y tapar con apsito transparente semipermeable. Unir la llave de tres pasos al sistema transductor de flujo. Unir el cable del monitor a transductor, realizar el cero y calibrar el monitor. Abrir el sistema de lavado continuo y las llaves de tres pasos de forma que se conecten el flujo arterial con el transductor. Comprobar que la curva de presin de monitorizacin sea correcta. III. Post-ejecucin Se debe vigilar de forma continuada la coloracin de los dedos, temperatura y saturacin transcutnea de O2. Si la onda de presin arterial en la pantalla del monitor cambia en algn momento se debe comprobar la estabilidad del paciente y obtener la presin arterial de forma manual adems de verificar las llaves y las conexiones en el sistema por si hubiera burbujas o cogulos. Se debe comprobar la piel de alrededor de la insercin del catter por si en algn momento est plida, ciantica o indurada. Vigilar que esta zona est siempre descubierta y en una zona bien visible. Dejar al paciente en una situacin cmoda. Reflejar en los registros de enfermera la fecha de la implantacin y el material utilizado.

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Retirada de un catter arterial Est indicada la retirada del catter cuando se halla logrado la estabilizacin del paciente o cese de la causa que motiv la canalizacin, en casos de infeccin relacionada con el catter o colonizacin por microorganismos, ante la formacin de cogulos, y en presencia de signos de compromiso vascular en el rea distal al catter. Una vez retirado, aplicar en su sitio presin suave contnua durante 5-10 minutos. El apsito que se aplicar a continuacin debe ser inspeccionado frecuentemente para comprobar que no haya hemorragias. Complicaciones de la tcnica La complicacin ms frecuentemente referida es la trombosis arterial. Los factores que aumentan el riesgo son: situaciones de bajo gasto cardaco, falta de uso de heparina, ausencia de sistema de flujo continuo, duracin de la cateterizacin prolongada (> 4-7dias), edad menor de 5 aos Tcnica y uso de catteres inadecuados. Se debe desobstruir con Estreptokinasa y retirar el catter. Otra complicacin, ms comn en los ms pequeos es el espasmo arterial. Para revertirlo puede usarse el calentamiento del miembro contralateral que causa una vasodilatacin refleja (esto tambin puede emplearse en caso de trombosis para aumentar el flujo). Tambin se puede emplear una infusin lenta de 0.1cc de lidocana al 1% en 0.9 cc de suero salino. Si no se resuelve el espasmo, el catter debe ser retirado. La infeccin es rara si se siguen las medidas adecuadas de asepsia. Si se produce, se deben obtener cultivos, retirar el catter e iniciar antibioterapia de amplio espectro que cubra estafilococos. La hemorragia en el lugar de la puncin o sobre todo si es por desconexin es una complicacin muy grave, ya que puede ser fatal. Otras menos frecuentes son: embolias gaseosas (cerebrales), lesin de nervios perifricos, arteritis, aneurisma, fstula arteriovenosa. CUIDADOS DE ENFERMERA El planteamiento de los cuidados enfermeros de un catter arterial se realizar siguiendo las recomendaciones de los Centros de Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y el Comit Consultivo de Prcticas de Control de Infecciones (HICPAC). Estas Recomendaciones estn orientadas a reducir las complicaciones infecciosas asociadas al uso de catteres intravasculares. La ausencia de otras complicaciones, tales como la formacin de trombos, hemorragia, etc., est relacionada con el adiestramiento del personal sanitario en el procedimiento de insercin y mantenimiento de los catteres. Recomendaciones Generales
1. Vigilar las zonas anatmicas de insercin de los catteres, visualmente o al tacto a travs

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del apsito intacto, durante las primeras horas despus de esta y de forma regular posteriormente, dependiendo de la situacin clnica de los pacientes. Si los pacientes presentan alguna sensibilidad en la zona de insercin, fiebre de origen desconocido, u otras manifestaciones que pudieran sugerir una infeccin local o bacteriemia, se deber retirar el apsito para permitir el examen de la zona. Animar al paciente/familia a comunicar al personal sanitario cualquier cambio notado en la zona de insercin del catter o molestia. Registrar en el lugar indicado para ello de la historia del paciente/grfica la fecha de colocacin y retirada del catter, los cambios de apsitos, incidencias, etc., de forma estandarizada. No solicitar por rutina cultivos microbiolgicos de la punta del catter. Seguir el procedimiento de higiene de las manos, lavndolas de forma convencional con jabn antisptico y agua, o con geles o espumas a base de alcohol sin agua. Garantizar el lavado de las manos antes y despus de palpar las zonas de insercin de los catteres, as como antes y despus de insertar, reemplazar, acceder, reparar o colocar un apsito a un catter intravascular. La palpacin del sitio de insercin no puede hacerse despus de la

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aplicacin de antisptico, a no ser que se mantenga la tcnica asptica. El uso de guantes, no quiere decir que se tenga que obviar el requisito de lavado de las manos. Mantener la tcnica asptica, para la insercin y el cuidado de catteres intravasculares. Utilizar guantes, limpios o estriles, cuando se inserta un catter. Se deber utilizar guantes limpios en el caso de insercin de catteres perifricos, siempre y cuando no se toque la zona de acceso despus de la aplicacin de antispticos cutneos. Se deber utilizar guantes estriles, en la insercin de catteres arteriales y centrales. Utilizar guantes, limpios o estriles, para cambiar el apsito de los catteres. No utilizar rutinariamente procedimientos de arteriodiseccin o venodiseccin como mtodo de insercin de catteres. Desinfectar la piel limpia con un antisptico adecuado antes de insertar un catter y para el cambio de apsitos. Aunque sea preferible una preparacin a base de clorhexidina al 2%, se puede utilizar tintura de yodo, polivinilpirrolidona-yodada o alcohol al 70%. No se puede hacer ninguna recomendacin en cuanto al uso de clorhexidina en nios menores de 2 meses de edad. Dejar que el antisptico permanezca en la zona de puncin y seque al aire, antes de la insercin. En el caso de la polivinilpirrolidona-yodada, dejar que esta permanezca al menos 2 minutos en la zona hasta que se seque. No aplicar solventes orgnicos (acetona o ter) en la piel, antes de insertar los catteres o para el cambio de apsitos. Utilizar apsitos estriles de gasa o un apsito estril transparente semipermeable, para cubrir la zona de insercin del catter. Si el paciente presenta exceso de sudoracin, o si la zona de insercin presenta hemorragia o rezuma, es preferible usar un apsito de gasa. Sustituir el apsito si este est mojado, se levanta con facilidad o est visiblemente sucio. Cambiar el apsito al menos una vez a la semana, en los pacientes adultos y adolescentes, dependiendo de las circunstancias individuales de cada paciente. No usar pomadas o cremas antibiticas tpicas en las zonas de insercin, por su potencial para facilitar las infecciones fngicas y la resistencia antimicrobiana. No sumergir el catter en agua. Seleccionar el catter, tcnica de insercin y zona de insercin con el menor riesgo de aparicin de complicaciones, dependiendo de la duracin previsible y del tipo de uso que se prevea para el catter. Retirar cualquier catter que ya no sea indispensable. No cambiar rutinariamente los catteres intravasculares, nicamente para reducir la incidencia de infecciones. Cuando no se pueda asegurar que se aplic tcnica asptica (por ejemplo en una urgencia), proceder a cambiar todos estos catteres lo antes posible y no despus de las 48 horas. Basar en un diagnstico clnico, el determinar cundo sustituir un catter que podra ser el origen de una infeccin. No cambiar rutinariamente los catteres en pacientes afectados por una bacteriemia o fungemia, si la fuente de infeccin posiblemente no sea el catter. Sustituir cualquier catter si se observa supuracin en la zona de insercin. Cambiar los sistemas de infusin, elementos colaterales y dispositivos adicionales con una frecuencia no superior a las 72 horas, a no ser que exista otra causa para hacerlo antes.

Recomendaciones adicionales para los Catteres Arteriales Perifricos y los dispositivos de Monitorizacin de Presin
1. Utilizar sistemas de monitorizacin con transductores desechables en vez de reutilizables,

cuando sea posible.

2. Reemplazar los transductores desechables o reutilizables con intervalos de 96 horas.

Cambiar los otros componentes del sistema (incluyendo el sistema de infusin, el dispositivo de flujo continuo, y la solucin de flujo) al mismo tiempo que se reemplaza el

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transductor. Mantener estriles todos los componentes del sistema de monitorizacin de presin (incluidos los dispositivos de calibracin y la solucin de flujo). Minimizar el nmero de manipulaciones y entradas al sistema de monitorizacin de presin. Utilizar un sistema de flujo cerrado (flujo continuo) en vez de un sistema abierto que requiera jeringa y llave de tres vas, para mantener la permeabilidad del circuito de los catteres. Cuando se accede al sistema de monitorizacin de presin a travs de una membrana en lugar de una llave de tres vas, impregnar la membrana con un antisptico apropiado antes de acceder al sistema. No administrar soluciones que contienen dextrosa o fluidos de nutricin parenteral a travs del circuito de monitorizacin de presin.

Recomendaciones adicionales para los Catteres Arteriales Umbilicales

1. Retirar y no volver a colocar otros catteres umbilicales, ni arteriales ni venosos, si

aparece cualquier signo de BRCI, insuficiencia vascular o trombosis.

2. Evitar la utilizacin de la tintura de yodo como antisptico por su efecto potencial sobre

el tiroides del neonato.

3. Aadir bajas dosis de heparina al flujo de perfusin inyectado a travs de los catteres

arteriales umbilicales.
4. Retirar los catteres lo antes posible cuando ya no se necesiten o inmediatamente en el

caso de que se observe algn signo de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores. En condiciones ptimas, estos catteres no deben permanecer ms de 5 das. Recomendaciones para el cuidado intralumninal del catter Los cuidados intraluminales de estos catteres dependen del tamao (o grosor), de la longitud y de su composicin (no tiene el mismo flujo el PUR que la silicona). Estos factores sern determinantes a la hora de administrar los cuidados de heparinizacin.
1. Catteres arteriales perifricos (Medicut-Argyle):

EDAD

CALIBRE

Lactantes y preescolares

22G

Escolares

20-22 G

Adolescentes y adultos.

18-20 G

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Catteres Swan-Ganz (Prim).

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NUMERO LONGITUD(cm.) LUCES EDAD 5f 80 4 R.N. - Lactantes 7F 110 4 Nios- Adultos 4F 80 2 R.N. 6F 60 2 Nios
3. Catteres umbilicales (Argyle).

EDAD CALIBRE R.N. Lactantes 3.5- 5 Nios 5-8 Los catteres deben ser heparinizados adecuadamente despus de cada uso (extraccin de muestras de sangre, mediciones de presin, etc.) y mantener una perfusin heparinizada contnua en dicha va. En nuestro servicio la perfusin se prepara con concentraciones de heparina al 1%. En los casos en que el catter se haya obstruido o aparezca falta de retroceso de sangre, puede se til recurrir a la administracin de un fibrinoltico con la tcnica de presin negativa. Esta tcnica consiste en crear una presin negativa en el catter aspirando suavemente con una jeringa a travs de una llave de tres vas, e inyectar a continuacin la solucin fibrinoltica por la otra va disponible y habiendo cerrado la apertura a la anterior previamente. La sustancia fibrinoltica se deja actuar durante una hora y se comprueba la permeabilidad del catter. La presin negativa que se debe crear con la aspiracin depende de las caractersticas del catter (tamao y longitud) y de igual forma debemos considerar estos factores para preparar la solucin fibrinoltica. De cualquier forma, siempre debemos remitirnos a las instrucciones del fabricante respecto a cada catter. En ocasiones, la punta del catter est situada contra la pared del vaso, y aparecen dificultades para el retroceso de la sangre. Ante este problema debemos cambiar la posicin del paciente y aumentar la presin torcica haciendo que el enfermo tosa repetidamente, respire profundamente, o haga fuerza con el abdomen, (maniobra de Vasalva), para comprobar de nuevo la permeabilidad del catter. CONCLUSIONES Actualmente, los accesos venosos y arteriales, son indispensables para el tratamiento de determinadas enfermedades y en pacientes que precisan soportes nutricionales intravenosos y/o la administracin de antibiticos con cierta periodicidad, as como en aquellos que requieren procedimientos de monitorizacin por su inestabilidad hemodinmica. La terapia intravenosa es considerada por muchos una revolucin en el mbito del tratamiento. Sin embargo, su uso, ya sea para fines teraputicos, diagnsticos o profilcticos, puede provocar problemas de distinto calibre al paciente si no va acompaado de unos cuidados minuciosos. No existen dudas acerca de que slo una buena gestin de los cuidados enfermeros pueden evitar esos problemas. Para los expertos, la excelencia profesional a este respecto se encuentra en la implantacin de Equipos de Terapia Intravenosa (ETI) y la elaboracin de protocolos y registros enfermeros. A pesar que la canalizacin arterial (tema de nuestro captulo actual), es un procedimiento bien tolerado no est exento de riesgos debido a las dificultades inherentes a la tcnica en pediatra y a las complicaciones que se pueden presentar en la prctica como hemos podido analizar. Estas complicaciones pueden ser mermadas poniendo una atencin meticulosa a los detalles, siguiendo el protocolo de acceso establecido en cada unidad, asegurando la correcta posicin del paciente y garantizando la permeabilidad y retorno de los catteres. Existen distintos sistemas de catteres o cnulas para mantener una va venosa o arterial, bien perifrica o central, dependiendo del calibre y localizacin de la misma. A pesar de que cada uno de los sistemas tiene su propia idiosincrasia y su propio dinamismo, los cuidados son comunes a todos ellos y, en todos los casos, dependen de los profesionales de Enfermera. De ah que sean muchos los que apuntan que la terapia intravenosa y arterial es una tcnica de Enfermera. Una tcnica que, a pesar de sus bondades sanitarias (entre ellas tratar de evitar
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punciones repetidas y asegurar un acceso vascular seguro, tanto para el paciente como para el profesional) es, en numerosas ocasiones, una gran desconocida para los profesionales quienes pueden llegar a dudar de su manejo, tratamiento y cuidado por una falta de informacin y formacin previa. Sin embargo, no hay tiempo para las dudas, vacilaciones o titubeos. El enfermo depende de los cuidados que los profesionales de Enfermera son capaces de ofrecer. Una vez implantados, los catteres requieren unos cuidados integrales especiales y especficos minuciosos. Infecciones, flebitis, obstrucciones, extravasaciones o espasmos, son slo algunos, aunque quizs los ms frecuentes, problemas asociados a la utilizacin de estos accesos. Por este motivo, el objetivo prioritario de los cuidados enfermeros no es otro que evitar su contaminacin. Los expertos coinciden en sealar que slo una buena gestin de los cuidados enfermeros puede evitar que el acceso venoso o arterial, provoque problemas al paciente. Incluso hay quien, como el infectlogo Jess Fortn, asegura quecuidar con excelencia puede repercutir en los buenos resultados de duracin y tratamiento an cuando el catter ya est contaminado. BIBLIOGRAFA
1. Diccionario terminolgico de ciencias mdicas, 13 ed. Barcelona: Ediciones Cientficas y 2.

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