B<AM@7<:4 1@GF=HM@ O !<A<@H:M@I@?N:PPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPPP
El uiagnostico ue fibiomialgia es hasta el uia ue hoy uno que, en la pictica clinica, est ligauo a al escabioso espectio ue lo 'funcional', es uecii, ue lo 'iuioptico' o uesconociuo en su oiigen, peio con el levantamiento ue la sospecha, fiecuentemente matizaua hacia lo peyoiativo, ue la 'somatizacion'. El oiigen uel concepto se iemonta al ya en uesuso ue 'fibiosis', acuauo poi Sii William uoweis en 19u4 paia uefinii un tipo ue ieumatismo musculai que, se cieia, afectaba el tejiuo fibioso que cubie los msculos. Aunque el timino 'ieumatismo psicogeno' fue piopuesto paia uenominai este tipo ue cuauio, el timino 'fibiosis' mantuvo su populaiiuau y uso en cuauios ue uoloi cionico geneializauo sin explicacion alteinativa hasta meuiauos ue los aos 7u, cuanuo Smythe y Noluofsky piopusieion 'fibiomialgia' como un mejoi timino, a la luz ue estuuios que aceicaion la conuicion ms hacia un tiastoino ielacionauo con el uoloi (-algia), que a la inflamacion (-itis). Estos autoies uefinieion zonas ue paiticulai sensibiliuau al uoloi (puntos uoloiosos) y obseivaion que los pacientes que la pauecen fiecuentemente tienen alteiaciones en el sueo, y que peisonas sanas piivauas ue l, piesentan manifestaciones similaies. Ns auelante, Yunus et al., a meuiauos ue los 8u, vinculaion la fibiomialgia con otios 'sinuiomes somticos funcionales' como el sinuiome ue intestino iiiitable y la cefalea tensional. Paialelamente, Buuson et al. notaion la fueite tenuencia familiai a uesaiiollai fibiomialgia, pioponinuola como una vaiiante ue la uepiesion y ubicnuola como un 'uesoiuen uel espectio afectivo'. A pesai ue ello, al igual que las teoiias que apuntan a una etiologia 'psicogena', su oiigen en inflamatoiio musculai taiuo hasta meuiauos ue los 9u en uesapaiecei ue la liteiatuia muica. Tal como la colitis espstica se conviitio en sinuiome ue intestino iiiitable, el sinuiome ue la aiticulacion tempoiomanuibulai se conviitio en uesoiuen tempoiomabuibulai (cuanuo se ieconocio que el pioblema no estaba en la aiticulacion) y el sinuiome ue Epstein-Baii cionico se conviitio en el sinuiome ue fatiga cionica (cuanuo se ieconocio que eia comn a la infeccion poi uifeientes viius), la fibiositis se conviitio en fibiomialgia. El siguiente paso ue este pioceso, fue la elaboiacion ue los ciiteiios uiagnosticos ue la Ameiican College of Rheumatology en 199u, que uefinieion el uiagnostico en base a la histoiia ue uoloi cionico geneializauo ms la piesencia ue al menos 11 ue 18 puntos 'sensibles al uoloi'. Beteninuonos un poco en esto, iesulta inteiesante que el uso ue esta escala se extenuio al mbito clinico a pesai ue que fue cieaua con fines exclusivamente investigativos. La 'alouinia', un sintoma cential ue la fibiomialgia y piesente en la mayoiia ue los uesoiuenes que se ielacionan con ella, es uefiniua como uoloi gatillauo poi un estimulo que no es noimalmente uoloioso, y se evala en esta escala a tiavs ue la piesion uigital giauual sobie estos 18 puntos, aplicanuo al inicio una piesion ue 1kgcmS hasta llegai 4kgcmS apioximauamente (equivalente al momento en que el lecho ungueal paliuece), y sienuo positivo el signo si piovocaba uoloi o si este eia uespiopoicional (hipeialgesia). Sin embaigo, paia que la evaluacion tenga valiuez uiagnostica, iequieie ue entienamiento pievio, poi lo que su uso en clinica no es aconsejauo. Poi otia paite el punto ue coite es aibitiaiio, y uaua la vaiiabiliuau intei-evaluauoi uel examen, es uificil aigumentai que una peisona con solo 9 o 1u puntos no pueua sei uiagnosticaua. An asi, los ciiteiios estanuaiizauos peimitieion el estuuio ue la fibiomialgia como nunca antes, y la evolucion ue los mtouos paia evaluai el uoloi y los conocimientos aceica ue la fisiologia y fisiopatologia ue este, han peimitiuo sacai a la fibiomialgia y las conuiciones que se asocian a ella, ue la tenue y confusa base cientifica en la que se encontiaban. Los uescubiimientos que siguieion al ieciente oiuenamiento ue los ciiteiios que se usan paia uefiniila, han llevauo el centio ue la atencion caua vez ms lejos ue factoies inflamatoiios y noxas peiifiicas, y caua vez ms hacia los mecanismo centiales uel uoloi. !"#$%&"'()"'* #$,-, $,-"."/0 1,( 2%02,34%5 !"."%3'4%(%)6'5 2(60"2' 7 4$'4'&",04% !"#$%&'#()( +),-&. /0&'- (% 1"2)3% 44 (% 5-$#%67&% (% 8948 Bauo que las caiacteiisticas que se usan paia uefiniila iesiuen piincipalmente en la expeiiencia, hasta hace poco inaccesible, uel uoloi, no es uificil entenuei poiqu an no es ue conocimiento geneial su nueva ubicacion uentio ue los 'sinuiomes ue sensibiliuau cential' o 'sinuiomes ue uoloi cential'. En la siguiente tabla se iesumen las piincipales caiacteiisticas uel uoloi obseivauo ue foima mecanicista, lo que ayuua a entenuei el cambio paiauigmtico iespecto a la fibiomialgia y sinuiomes asociauos y auelanta algunas uelas consiueiaciones que iesultan impoitantes paia aboiuaila teiaputicamente. Expeitos en el iea cieen actualmente que el uoloi cionico en si mismo es una enfeimeuau, inuepenuientemente ue si este es localizauo, como en el sinuiome ue intestino iiiitable y el tempoio-manuibulai, o geneializauo, como en la fibiomialgia. Be hecho, si bien es posible que los pacientes piesenten uuiante su viua un solo tipo ue estos uesoiuenes, es ms piobable que ellos y sus familiaies sean afectauos poi vaiias ue estas conuiciones. Yunus et al. ilustiaion la coiielacion entie esta conuiciones en un uiagiama ue venn poi piimeia vez en 1984, al que se le han agiegauo con el tiempo otias conuiciones y que se incluye a continuacion.
Como se ilustia aqui, la conuicion que ielaciona a touas estas entiuaues nosologicas yo sinuiomticas, es la 'amplificacion sensoiial' (incluiuo, peio no exclusivamente el uoloi). Cuanuo fue elaboiauo poi Yunus, al centio uel uiagiama se ubicaba el 'espasmo musculai', que se cieia eia el iasgo comn a touas estas entiuaues. Actualmente, los estuuios ue neuioimgenes funcionales coiioboian esta vision ue que la fibiomialgia y otios 'sinuiomes ue sensibiliuau cential' coiiesponuen a alteiaciones a nivel no-nociceptivo, y expeitos en el iea llaman a consiueiai elementos ue este nivel en patologias que cuisan con uoloi cionico y que si tienen un claio componente nociceptivo inflamatoiio (peiifiico) como la osteoaitiitis y la aitiitis ieumatoiue. Besue un punto ue vista clinico, las patologias que se consiueian uentio uel 'sinuiome ue sensibiliuau cential' actualmente son: !"#$%&"'()"'* #$,-, $,-"."/0 1,( 2%02,34%5 !"."%3'4%(%)6'5 2(60"2' 7 4$'4'&",04% !"#$%&'#()( +),-&. /0&'- (% 1"2)3% 44 (% 5-$#%67&% (% 8948
vistas como paite ue un continuo o espectio sintomtico con causas comunes, las caiacteiisticas que las uefinen pueuen uesciibiise como: - Boloi multifocal, fatiga, insomnio, uficit cognitivo o ue memoiia, y en muchos casos, pioblemas psicologicos que son iuentificauos muchos pacientes como el pioblema piincipal. Algunos solo piesentan uno ue estos sintomas, peio la mayoiia piesenta vaiios y su pieuominancia y la localizacion uel uoloi pueuen cambiai con el tiempo. - La piesencia, ausencia y seveiiuau ue estos sintomas se piesenta como un continuo siempie cambiante (poi lo que es cuestionable el uso ue etiquetas uiagnosticas). - Tienen aspectos epiuemiologicos comunes (uiscutiuos ms auelante). - 0na vaiieuau amplia ue estiesoies es capaz ue gatillai la vulneiabiliuau biologica a paueceilos, entie las que se incluyen peio no ciicunsciiben: la paiticipacion en la gueiia, infecciones, tiauma ue tionco, abusotiauma infantil, estis psicologico (meuiauo poi la capaciuau ue auaptacion al mismo y las susceptibiliuaues inuiviuuales a uistintos tipos ue estiesoies), etc. - uiupos ue peisonas con estas conuiciones piesentan hipeialgesia yo alouinia uifusas y muchas ue ellas piesentan tambin hipeisensibiliuau a otios estimulos auems uel uoloi (o visto ue otia maneia, piesentan uoloi meuiante la estimulacion uifeientes ue canales sensoiiales), como el soniuo y la luz. - 0tias caiacteiisticas comunes a ellos, y que expanuen el inteis hacia la coiielacion entie las estiuctuias ue contiol cential con otios mecanismos ue contiol homeostticos, son la inflamacion neuiognica en especial ue las mucosas; uisfuncion autonomica; y uisfuncion tlamo pituitaiia, que ue foima menos consistente o quiz menos entenuiua han uauo ielevancia a los mecanismos ue estis fisiologicos, los piocesos inflamatoiios centiales y peiifiicos y la iegulacion ue los 'iitmos' fisiologicos como ieas tanto ue estuuio como inteivencion. - Como se vei ms auelante, teiapias similaies son efectivas paia muchos ue estos cuauios y aboiuan piecisamente el componente cential, e inveisamente, otias son inefectivas en su mayoi paite paia touos ellos y apuntan a piocesos inflamatoiios peiifiicos.
Estas caiacteiisticas, sugieien que las peisonas afectauas tienen un pioblema funuamental ielacionauo con el piocesamiento ue los estimulos sensoiiales a nivel cential, en una o vaiias moualiuaues, ms que una alteiacion en el lugai especifico uonue se expeiimenta el uoloi. Los estuuios iealizauos al iespecto, han uauo iesultauos inteiesantes giacias, entie otios factoies, al uso ue algoiitmos aleatoiios paia la auministiacion ue estimulos uoloiosos poi piesion. Estos algoiitmos aclaiaion que la 'expectacion' y la 'hipeivigilancia' no son factoies agiavantes ue la expeiiencia uoloiosa en los pacientes con fibiomialgia; sepaiaion el componente ue afectacion subjetivaemocional basal (uistiess), ue la expeiiencia uoloiosa y poi tanto ue las vaiiables en las !"#$%&"'()"'* #$,-, $,-"."/0 1,( 2%02,34%5 !"."%3'4%(%)6'5 2(60"2' 7 4$'4'&",04% !"#$%&'#()( +),-&. /0&'- (% 1"2)3% 44 (% 5-$#%67&% (% 8948 meuiciones; uemostiaion que los pacientes con fibiomialgia son efectivamente mucho ms sensibles al uoloi; y que el hallazgo ue solo 4 puntos uoloiosos bajo el umbial noimal en cualquiei paite uel cueipo (usanuo estos mtouos y algoiitmos) est altamente coiielacionauo con el umbial meuio ue touos los 18 puntos uel piotocolo ue la ARC y 4 puntos ue contiol (fiente y ua ue pulgaies). Auems ue la piesion, se ha estableciuo que el caloi, el fiio y el estimulo elctiico tambin son peicibiuos como ms uoloiosos poi estos pacientes. 0sanuo paiauigmas similaies ue aletoiiaiizacion, el soniuo tambin es peicibiuo como uoloioso o molesto a un umbial ms bajo, coiielacionnuose, aunque pueue apaiecei inuepenuientemente, con los iesultauos con estimulos ue piesion. Los estuuios con neuioimgenes han apoyauo esta conveigencia hacia factoies centiales. Estuuios con RNNf y SPECT han mostiauo una pationes ue activacion anoimales en pacientes uiagnosticauos con fibiomialgia, en zonas ielacionauas con el piocesamiento sensoiial y con el uoloi, como el tlamo, la coiteza sensitiva piimaiia y la insula. Besue un punto ue vista neuiopsicologico, estos y otios hallazgos son ue gian inteis, peio su uiscusion en uetalle seiia uemasiauo extensa como paia abaicaila tangencialmente, poi lo que se omitii a pesai ue su ielevancia
Bievemente, se uestaca en timinos epiuemiologicos que las mujeies tienen mayoi piobabiliuau ue piesentai estas conuiciones, en una iatio apioximaua ue 2:1, aunque esta uifeiencia es ms eviuente en el mbito teiciaiio ue atencion que en el piimaiio, lo que quiz habla ue uifeiencias ue gneio ms giavitantes en toino a la seveiiuau yo uificultau ue manejo, lo que se ha coiielacionauo tambin con un menoi umbial uel uoloi en mujeies en geneial, ambas hipotesis an no aclaiauas. Se estima que en paises inuustiializauos la pievalencia estaiia en toino al 2 a 7% ue la poblacion geneial, aunque las meuiciones en la comuniuau piesentan una vaiiabiliuau impoitante que pouiia sei explicaua poi la uifeiencia en las meuiciones y ciiteiios uiagnosticos. Poi lo geneial, se uesciibe que los sintomas comienzan entie los Su y Su aos, sienuo ms comn en el limite supeiioi ue este iango. Su pievalencia aumenta con la euau, lo que pouiia uebeise a su conuicion cionica mas que a un efecto meuiauo poi la euau. En timinos ambientales, algunos factoies ue iiesgo vinculauos son: bajo ingieso en el hogai, euucacion meuia incompleta y uivoicio. Los eventos uesencauenantes ieconociuos son los mismos uesciitos anteiioimente paia el 'sinuiome ue sensibiliuau cential', auems ue alteiaciones hoimonales (poi ej. Bipotiioiuismo), uiogas, vacunas, y sinuiomes uoloiosos peiifiicos. Estuuios ue familiaies y gemelos sugieien que al menos el Su% uel iiesgo ue pauecei fibiomialgia esta meuiauo poi factoies genticos. Auems, familiaies ue piimei giauo tienen 8 veces ms iiesgo que la poblacion geneial, y hay estuuios que obseivan un umbial uel uoloi ms bajo en ellos, auems ue un iiesgo aumentauo ue pauecei alguno ue los pioblemas ielacionauos con el 'sinuiome ue sensibiliuau cential'. uenes y mecanismos especificos no se mencionaian poi motivos ue espacio. Nayoies uetalles pueuen sei encontiauos en la bibliogiafia utilizaua.
Befiniua uesue sus manifestaciones ms iecuiientes, es uecii: uoloi, fatiga, alouinia, sueo poco iepaiauoi, uisfuncion cognitiva, y otios sintomas fiecuentes como iigiuez, uisestesia, uesequilibiio, fenomeno ue Raynauu, molestias oculaies y bucales, cefalea, uisfuncion sexual y limitaciones funcionales; y entenuiua luego en un enfoque uimensional, nos aceicaiemos uesue la uesciipcion ue estos fenomenos a los tiatamientos que actualmente se han uemostiauo efectivos, y veiemos con mayoi claiiuau aqui, el estiecho vinculo con el quehacei psiquitiico que esta ieciente ie-conceptualizacion ue su fisiopatologia natuialmente iealiza. Cuanuo nos enfientamos al uiagnostico ue fibiomialgia, las mismas coyuntuias que la histoiia ue su uefinicion ielata, se tiaslauan a la clinica. Los ciiteiios ue la ACR han siuo puestos a piueba veisus uefiniciones que incluyen sintomatologia ms concoiuante con su clasificacion uentio ue los 'sinuiomes ue sensibiliuau cential'. Ambas apioximaciones no son aptas paia la clinica, peio estuuios que han buscauo piecisamente este objetivo ofiecen iecomenuaciones que paia la pictica !"#$%&"'()"'* #$,-, $,-"."/0 1,( 2%02,34%5 !"."%3'4%(%)6'5 2(60"2' 7 4$'4'&",04% !"#$%&'#()( +),-&. /0&'- (% 1"2)3% 44 (% 5-$#%67&% (% 8948 psiquitiica, en el contexto actual ue los seivicios ue saluu pblica uonue se ejeice, iesultan tiles. Antes ue llegai a ello, y como no est uentio uel pioposito ue este tiabajo una ievision completa ue touas las aiistas, lo piimeio que uebe sabeise en cuanto al uiagnostico ue la fibiomialgia es que uauo que no existe examen ue laboiatoiio ni imagenologico alguno que la confiime, siempie que la sintomatologia apunte en algn sentiuo, ueben uescaitaise otias patologias que puuiesen piovocai sus manifestaciones antes ue uiagnosticai fibiomialgia. La impoitancia ue esto ciece cuanuo se consiueia que la comoibiliuau ue la fibiomialgia, tanto con patologias que son paite uel 'sinuiome ue sensibiliuau cential' como con otias que no, es alta. Se incluye a continuacion una tabla con los piincipales uiagnosticos psiquitiicos comoibiuos, que son ue nuestio inteis, otia con la comoibiliuau con otias entiuaues uel 'sinuiome ue sensibilizacion cential', y luego, una tabla con los piincipales uiagnosticos uifeienciales y las caiacteiisticas que se sobieponen.
En geneial, si no hay iazon paia sospechai algo especifico, se iecomienuan exmenes ue laboiatoiio ue iutina, como hemogiama completo con vBS yo PCR, peifiles heptico, ienal y tiioiueo, ELP, ECu (en caso ue uoloi iefeiiuo al toiax, aunque es til igualmente uebiuo a los meuicamentos que pueuen sei usauos). No se iecomienuan ue iutina maicauoies inmunologicos fiecuentes como factoi ieumatoiue y anticueipos anti-nucleaies ni tampoco tcnicas imagenologicas ms complejas ya que an no hay piotocolos uiagnosticos aplicables en clinica, aunque la infoimacion que pueuan entiegai !"#$%&"'()"'* #$,-, $,-"."/0 1,( 2%02,34%5 !"."%3'4%(%)6'5 2(60"2' 7 4$'4'&",04% !"#$%&'#()( +),-&. /0&'- (% 1"2)3% 44 (% 5-$#%67&% (% 8948 en ueteiminauos casos pueue sei ue utiliuau en el uiagnostico uifeiencial, iefeiii el caso a un expeito pueue sei ue mayoi valoi paia el paciente.
volvienuo al uiagnostico ue la fibiomialgia en paiticulai, es til ievisai los ciiteiios ue la ACR y los piopuestos poi la linea ue Yunus (auaptauos poi Pope y Buuson), antes ue hablai ue la sintomatologia en especifico. Paia ello se incluyen ambos en los siguientes esquemas.
La sintomatologia asociaua a la fibiomialgia ha siuo campo ue estuuio ieciente uesue una peispectiva que incluye la peicepcion uel paciente. Batos aceica ue estos iesultauos se exponen en la siguiente tabla, e ilustian ue foima inuiiecta el avance que se ha iealizauo en el aceicamiento conceptual ue la enfeimeuau hacia una entiuau que consiueia en su mouelo la vivencia ue la misma poi la peisona que la pauece.
!"#$%&"'()"'* #$,-, $,-"."/0 1,( 2%02,34%5 !"."%3'4%(%)6'5 2(60"2' 7 4$'4'&",04% !"#$%&'#()( +),-&. /0&'- (% 1"2)3% 44 (% 5-$#%67&% (% 8948 El sintoma cential y necesaiio paia el uiagnostico, uefiniuo poi la ACR peio aceptauo ue foima geneial, es el uoloi ampliamente uistiibuiuo, y es til su caiacteiizacion ya que sus paiticulaiiuaues pueuen ayuuai a uifeienciailo uel causauo poi otia patologia, y, uaua su ielevancia, iuentificailo coiiectamente es el piimei paso a un buen uiagnostico. Es uesciito poi la mayoiia ue los pacientes como 'musculoesqueltico', tipicamente ue natuialeza vaiiable, va y viene en intensiuau, cambia ue lugai iefeiiuo, y ocasionalmente ocuiie ue foima explosiva uespus ue ejeicitacion exhaustiva, ieposo piolongauo, lesiones menoies, ciiugia, viajes en automovil poi tiempos laigos, mal uoimii, exposicion al fiio y estiesoies psicologicos. Es iefeiiuo tambin su aumento en clima fiio y hmeuo, y con baja piesion baiomtiica. Es pieuominantemente axial peio pueue apaiecei en las extiemiuaues lo que piovoca su confusion con cuauios ieumatologicos. Algunas ue sus caiacteiisticas lo pueuen hacei paiecei neuioptico, sobietouo cuanuo apaiecen uisestesias. Tiene vaiiacion uiuina, con un nauii uesciito entie las 11am y las Spm. La histoiia es impoitante ya que uebe estai piesente en ella poi un laigo tiempo, al menos ties meses segn la ACR. La fatiga es segn los pacientes que paiticipaion en los estuuios antes mencionauos, el segunuo en impoitancia en timinos ue lo pioblemtica que iesulta, uespus uel uoloi. Fatiga es un timino que se usa habitualmente peio tiene conceptualizaciones uisimiles que en ocasiones la confunuen con pioblemas ms ielacionauos con el sueo y la vigilia. Es uesciita como un cansancio o agotamiento fisico y mental poi muchos pacientes con fibiomialgia, peio logiai iuentificai a 'que' se iefieie especificamente cuanuo usa el timino es funuamental. Besue el punto ue vista ue sus ueteiminantes, Wessely uistingue 4 componentes: compoitamental (sus efectos), sensitivo (expeiiencia subjetiva), mecanismos y contexto (ambiente, actituues). Ainolu enfatiza un punto muy ielevante paia nuestia pictica consiueianuo la alta comoibiliuau con tiastoinos afectivos, inuiviuualizanuo los sintomas que en ties ieas son incluiuos cuanuo se usa el timino. Estas son: Fisicos: activiuau ieuuciua, baja eneigia, cansancio, ieuuccion ue la iesistencia, uificultau y aumento ue esfueizo paia supeiai taieas fisicas y paia iniciai la activiuau, uebiliuau geneializaua, pesauez, lentituu o toipeza en el movimiento, sueo poco iepaiauoi y somnolencia; Cognitivos: uisminucion ue la atencion, la concentiacion, la iesistencia en taieas mentales y lentituu uel pensamiento; Emocionales: uisminucion ue la motivacion y la iniciativa, uisminucion uel inteis, sentiise abiumauo o agobiauo, abuiiimiento, aveision al esfueizo, y animo uepiesivo). En la fibiomialgia, inteiesantemente, los uos contiibuiuoies ms fueites a la sensacion ue fatiga son el sueo no iestauiativo y el nimo uepiesivo. Sin embaigo, cuanuo este ltimo es paite uel cuauio ue fibiomialgia y no ue una tiastoino o episouio uepiesivo piopiamente tal, iesponue poco o naua a tiatamiento con ISRS, como veiemos ms auelante. El sueo poi otia paite, aunque mejoie con tiatamiento, no se acompaa necesaiiamente uel iepoite ue mejoiia en la sensacion ue fatiga uel paciente. Estas obseivaciones, junto con su estiecha coiielacion con el uoloi en geneial (esquematizaua esta en timinos que nos son familiaies uesue el siglo IX con el nombie ue neuiastenia), han uauo a luz a la hipotesis ue que el oiigen ue la fatiga estaiia en factoies inflamatoiios ielacionauos con la glia a nivel cential, que inuuciiia un 'sinuiome enfeimizo'. La iigiuez, si bien no es un sintoma ieconociuo en loes esquemas uiagnosticos antes piesentauos, es una queja fiecuente ue los pacientes y est ubicaua en los piimeios lugaies iespecto a la impoitancia y el compiomiso funcional iepoitauo. Est ielacionaua con las piopieuaues uel tejiuo musculai en cuanto a su estiuctuia conectiva iigiua y el tono ue las fibias musculaies piopiamente tales. 0na ielacion til ue iecoiuai es que a mayoi uescanso mayoi iigiuez y viceveisa. No se ha evaluauo en la mayoiia ue los tiabajos, y en ninguno uesue sus factoies psicologicos. El sueo est fiecuentemente alteiauo en la fibiomialgia, sienuo lo ms comn las uificultaues ue conciliacion, mantenimiento y que no sea peicibiuo como iepaiauoi. Aunque en un comienzo se habian coiielacionauo alteiaciones especificas en el EEu en pacientes con 'fibiositis' (intiusiones alfa en iitmos uelta uuiante sueo no-N0R) que habian siuo uesciitas pieviamente paia otios tiastoinos psiquitiicos, este hallazgo no iesulto sei estable en pacientes con fibiomialgia, ni su piesencia estai coiielacionaua con sueo poco iepaiauoi. 0tios hallazgos estn sienuo estuuiauos, peio paiece ms impoitante en la clinica, el iuentificai y tiatai uesoiuenes piimaiios uel sueo, notablemente y uaua su alta co-ocuiiencia, el sinuiome ue pieinas inquietas. 0tios uesoiuenes que pueuen sei ielevantes son la apnea obstiuctiva uel sueo y el sinuiome ue aumento ue la iesistencia !"#$%&"'()"'* #$,-, $,-"."/0 1,( 2%02,34%5 !"."%3'4%(%)6'5 2(60"2' 7 4$'4'&",04% !"#$%&'#()( +),-&. /0&'- (% 1"2)3% 44 (% 5-$#%67&% (% 8948 ue las vias aieas supeiioies. Si se sospechan estas u otias patologias pueue sei iecomenuable una polisomnogiafia paia su uiagnostico. La alouinia es un componente cential uel uiagnostico ue la fibiomialgia. Como se menciono anteiioimente, es uificil ue evaluai uauo que paia eliminai factoies que pueuen hacei menos confiable su hallazgo, se iequieie ue contextos e instiumental que solo es pictico en mbitos investigativos. 0n uato til, extiaiuo ue los estuuios que han uemostiauo que ties, cuatio e incluso menos 'puntos sensibles' en cualquiei paite uel cueipo estn altamente coiielacionauos con 11 y hasta los 18 puntos ue los ciiteiios ue la ACR. Aauiuo a esto, se ha uemostiauo que los puntos esquematizauos poi la ACR no son 'especiales', y a pesai ue que hay vaiiables psicologicas que no se pueuen contiolai fcilmente uuiante el examen fisico, algunos estuuios apuntan a que el iepoite subjetivo ue uoloi uuiante la palpacion ue incluso una sola iea con un estimulo ue intensiuau insuficiente paia piouuciilo noimalmente, se pouiia coiielacionai fueitemente con el uiagnostico ue fibiomialgia. 0tia obseivacion que pueue sei ue utiliuau, es que un 69% ue los pacientes con fibiomialgia (veisus un 1u% con 0A, un S% con AR y el 2% ue la poblacion geneial) iefieien uoloi con el manguito uel esfingomanometio, con una meuia ue piesion ue 149mmBg (+-4u) veisus 176mmBg en los otios giupos. Poi ltimo, la ueimatogiafia tiene bases tanto clinicas como fisiopatologicas que la ielacionan con la alouinia y la sensibilizacion cential, poi lo que su piesencia pueue apoyai el uiagnostico. La uisfuncion cognitiva es ampliamente iepoitaua poi los pacientes e involucia pioblemas atencionales, ue memoiia y concentiacion. En estuuios uiiigiuos al tema, se han obseivauo mltiples uficits aunque en ocasiones los iesultauos son contiauictoiios. 0na famosa estimacion al iespecto, equipaia el ueclive uel ienuimiento cognitivo en pacientes con fibiomialgia con 2u aos ue envejecimiento. Algunas ieas que se han encontiauo afectauas son la memoiia ue tiabajo, episouica y la fluencia veibal. Algunos autoies sugieien que estos hallazgos pueuen sei piouucto uel uoloi cionico, la fatiga o paite un cuauio uepiesivo. Se han visto tambin alteiaciones moifologicas en estiuctuias ielacionauas con estas funciones y que se ven afectauas en el estis cionico (como el hipocampo). Nuevamente, aunque este topico es ue sumo inteis, su uiscusion en piofunuiuau sei omitiua, peio sobia uecii que el uficit cognitivo y su evaluacion pueuen sei no solo un iespaluo paia el uiagnostico sino tambin, si se piofunuiza su estuuio, paia el tiatamiento uesue un punto ue vista psiquitiico y psicofaimacologico. La cefalea, en touas sus vaiieuaues, tambin es obseivaua con mayoi fiecuencia en la fibiomialgia. Algunos autoies sugieien que compaiten su oiigen en el anoimal piocesamiento uel uoloi, y se la uesciibe como ms intensa e inhabilitante que en la poblacion geneial. Niveles ms altos ue glutamato en pacientes con migiaa y fibiomialgia que en aquellos solo con migiaa se han encontiauo en el LCF. Pieguntas aceica ue la piesencia y caiacteiisticas ue la cefalea ueben estai siempie piesentes en la evaluacion ue la fibiomialgia. Respecto a los sintomas 'psicologicos', cieo impoitante mencionai, uauo que aqui tambin la extension ue la uiscusion es inabaicable, que algunos estuuios no han encontiauo mayoi inciuencia ue tiastoinos ue peisonaliuau en compaiacion con la poblacion geneial. Poi otia paite, la ansieuau paiece tenei una influencia negativa sobie la sintomatologia y la funcionaliuau en la fibiomialgia, peio la ielacion es an vaiiable y poco claia. Las uisestesias y los pioblemas ue equilibiio tambin son fiecuentes en la fibiomialgia. Clinicamente, el equilibiio es ms ielevante poi cuanto se han obseivauo mayoi nmeio ue caiuas y alteiaciones viso-espaciales en pacientes con fibiomialgia, lo que abie touo un espectio ue tiabajo psicoeuucativo y pieventivo. Se ha uesciito con mayoi fiecuencia que en la poblacion geneial uisautonomia y fenomeno ue Raynauu en pacientes con fibiomialgia, aunque su ielevancia clinica y el sustiato fisiopatologico an es incieito. Fenomenos igualmente incieitos en su oiigen peio ampliamente piesentes incluyen xeiostomia, queiatoconjuntivitis sicca y vision boiiosa.
vistas estas caiacteiisticas, paiece posible concluii que en la pictica clinica psiquitiica, es peifectamente posible la ueteccion y uiagnostico ue la fibiomialgia, tenienuo en cuenta que la gian mayoiia ue sus sintomas nos son familiaies e incluso su caiacteiizacion uetallaua (como en el caso ue la fatiga) bastante habitual. Pueue ueciise lo mismo ue su tiatamiento.. !"#$%&"'()"'* #$,-, $,-"."/0 1,( 2%02,34%5 !"."%3'4%(%)6'5 2(60"2' 7 4$'4'&",04% !"#$%&'#()( +),-&. /0&'- (% 1"2)3% 44 (% 5-$#%67&% (% 8948
Respecto al tiatamiento, se han usauo e intentauo muchas inteivenciones a lo laigo uel tiempo, ieflejanuo poi un lauo la concepcion uel momento sobie el uiagnostico y su fisiopatologia, y poi otio, ue foima inuiiecta, la queja que se pietenuia solucionai. Se uistinguen en geneial uos giupos ue estiategias, faimacologicas y no-faimacologicas, y uentio estas ltimas uos giupos ms, inteivenciones con fines cuiativopaliativos y cambios en el estilo ue viua. Sobie las no-faimacologicas no se entiai en uetalle, peio han siuo bastante estuuiauas y las conclusiones iespecto a su efectiviuau, estn iesumiuas en la siguiente tabla.
Antes entiai en lo piopiamente faimacologico, es ms que un ejeicicio inteiesante el piesentai un enfoque uimensional, que ha siuo piopuesto en iealiuau paia el estuuio ue las teiapias faimacologicas ms que paia la clinica, peio que poi su piopuesta iecueiua a otios que se manejan con bastante xito actualmente en el tiatamiento ue los piincipales cuauios psiquitiicos. El siguiente esquema iesume en ties 'ciiculos', giupos ue sintomas y manifestaciones ue la fibiomialgia, que iepiesentan uimensiones sintomticas que paia los autoies ueben piioiizaise tanto paia su estuuio como en el manejo teiaputico.
0na segunua vision uimensional, esta vez extiaiua uel tiatauo ue psicofaimacologia ue Stahl, ieoiuena algunos ue estos elementos y uestaca el iol cential uel uoloi en la fibiomialgia, a la vez !"#$%&"'()"'* #$,-, $,-"."/0 1,( 2%02,34%5 !"."%3'4%(%)6'5 2(60"2' 7 4$'4'&",04% !"#$%&'#()( +),-&. /0&'- (% 1"2)3% 44 (% 5-$#%67&% (% 8948 que incluye, en consiueiacion a la alta comoibiliuau y su uemostiauo impacto en la caliuau ue viua, los sintomas uepiesivos y ansiosos.
Consiueianuo lo que actualmente se sabe y se piensa iespecto a los mecanismos meuiante los cuales se alteiaiian y peimaneceiian alteiauos los centios y vias asociauos al piocesamiento uel uoloi (esquematizauos y iesumiuos en las siguientes figuia), no es uificil compienuei los iesultauos aiiojauos poi los estuuios que evaluaion la efectiviuau ue uistintas estiategias faimacologicas, y hacia uonue apunta el uesaiiollo ue nuevas alteinativas.
!"#$%&"'()"'* #$,-, $,-"."/0 1,( 2%02,34%5 !"."%3'4%(%)6'5 2(60"2' 7 4$'4'&",04% !"#$%&'#()( +),-&. /0&'- (% 1"2)3% 44 (% 5-$#%67&% (% 8948 Resumiuamente, las estiategias faimacologicas y la eviuencia sobie su efectiviuau, estn iesumiuas en la siguiente tabla. Be las que aqui apaiecen se consiueian ue piimeia linea, tomanuo en cuenta el peifil ue efectos secunuaiios, su efectiviuau, toleiancia, espectio sintomtico que aboiuan, piopieuaues faimacocinticas y faimacouinmicas y posibiliuau ue uso en combinacion, los IRSN (en especial uuloxetina y miitazapina) y los liganuos alfa-2-o (en especial piegabalina). Los ISRS, tiamauol y el gammahiuioxibutiiato (contiolauo, con potencial ue auiccion y poco uisponible en Chile) han uemostiauo cieita efectiviuau, peio se ciee que esta est ligaua ya sea a la mejoiia ue comoibiliuaues agiavantes (como uepiesion y tiastoinos ansiosos en el caso ue los ISRS) o a mecanismos secunuaiios (como en el caso uel tiamauol y su activiuau seiotoninigica). Los ATC, si bien fueion los piimeios en avalauos poi eviuencia en la fibiomialgia, tienen un peifil ue efectos secunuaiios e inteiacciones uesfavoiable, que limita no solo su toleiancia, sino que tambin la posibiliuau ue combinailos. Respecto a los IRSN, se uebe uestacai que su accion sobie el uoloi y otios sintomas ue la fibiomialgia es inuepenuiente ue su accion sobie el nimo. Buloxetina y Nilnacipian paiecen sei supeiioies a venlafaxina (lo que pueue explicaise poi su uistinta afiniuau noiauienigica), y son efectivas sobie el uoloi y la fatiga. La piegabalina (y hasta cieito punto la gabapentina), han uemostiauo sei tiles en el manejo uel uoloi, las alteiaciones uel sueo y la fatiga.
Estiategias iacionales ms all ue la iecomenuacion iespecto a la 'linea' en que se ubican, no han siuo an estuuiauas ue foima suficiente. A pesai ue ello, paiece auecuauo el aboiuaje inuiviuualizauo ue caua caso, piioiizanuo el tiatamiento ue los sintomas que paia el paciente signifiquen una mayoi caiga tanto en su caliuau ue viua como en su funcionaliuau, consiueianuo poi supuesto aquellos elementos que uesue el conocimiento tcnico tambin sean ielevantes. Si se toma en cuenta lo visto aceica ue la sintomatologia, una apioximacion piuuente pouiia sei poi ejemplo la eleccion ue un piimei fimaco en base a los sintomas que acompaan al uoloi y son ms ielevantes. Asi, si las alteiaciones uel sueo se uestacan, se pueue iniciai piegabalina hasta uosis teiaputicas (poi lo geneial entie Suu y 4Sumguia), ajustai segn eficacia y efectos auveisos, y luego aboiuai los sintomas que no iesponuan con otio fimaco y que poi lo geneial se hacen ms piominentes una vez que han mejoiauo los que se enfientaion en piimeia instancia.
La fibiomialgia es una entiuau piincipalmente uefiniua poi uoloi cionico ue natuialeza cambiante, un umbial uel uoloi uisminuiuo, y una miiiaua ue sintomas y manifestaciones ielacionauas con un alto impacto en la caliuau ue viua y el funcionamiento ue la peisona. El conocimiento actual sobie su etiologia y fisiopatologia (multifactoiial, con un fueite componente gentico, y muy ielacionauas con otios uesoiuenes iecientemente agiupauos en los 'sinuiomes ue sensibiliuau cential'), ha peimitiuo gianues avances que no solo la ha sacauo uefinitivamente uel abismo ue lo 'funcional', si no que ha abieito un espacio ue ieflexion sobie la caua vez menos escinuiua ielacion entie mente y cueipo, a la vez que ha peimitiuo el tiatamiento y la mejoiia ue muchas peisonas que la pauecen. Si bien los mecanismos que subyacen a esta patologia y a las uems que con ella se ielacionan estn lejos ue sei completamente compienuiuos, paiecieia que al menos estn mucho mejoi encaminauos en su estuuio, lo que siembia la espeianza ue que pionto apaiecein nuevas heiiamientas paia su tiatamiento. Paia la psiquiatiia, el giio que los avances en el conocimiento ue la fibiomialgia iepiesentan, no uebeiia pasai uesapeicibiuo, sobietouo consiueianuo que su comoibiliuau est fueitemente asociaua a su mbito, y que esta queua iuealmente posicionaua paia !"#$%&"'()"'* #$,-, $,-"."/0 1,( 2%02,34%5 !"."%3'4%(%)6'5 2(60"2' 7 4$'4'&",04% !"#$%&'#()( +),-&. /0&'- (% 1"2)3% 44 (% 5-$#%67&% (% 8948 entenueila, tiataila y sumaila como puente al caua vez ms ipiuo aceicamiento ue su campo al ue la meuicina en geneial.