PRESENTACION DE EMERGENCIA Y MANEJO DEL ASMA SEVERA AGUDA EN NIOS Resumen El asma severo aguda es una de las situaciones

ms habituales de emergencia mdica en la infancia, y los mdicos que atienden a los nios gravemente enfermos se enfrentan regularmente con esta condicin. En este artculo se presenta un resumen de la fisiopatologa, as como las directrices para el tratamiento del asma grave aguda en nios. Los pilares del tratamiento del asma aguda en los nios son la administracin rpida de oxgeno, inhalaciones con broncodilatadores y corticoides sistmicos. Los broncodilatadores inhalados pueden incluir selectivos b2-agonistas, adrenalina y anticolinrgicos. El tratamiento adicional en casos seleccionados puede implicar la administracin intravenosa de teofilina, agonistas b2 y sulfato de magnesio. Tanto la ventilacin no invasiva e invasiva puede ser una opcin cuando el tratamiento mdico no logra evitar la insuficiencia respiratoria. Es importante que existen algoritmos de tratamiento pertinentes, aplicable a todos los niveles de la cadena de tratamiento y que reflejan consideraciones y circunstancias locales. Introduccin El asma es la enfermedad crnica ms comn de la infancia en los pases occidentales, y la incidencia a ido continuamente en aumento durante las ltimas dcadas [1]. En un estudio publicado recientemente por Noruega, la prevalencia acumulada de asma en nios de 10 aos de edad fue de hasta el 20% [2]. La mayora de los nios con asma tienen enfermedad estable, y slo una minora experimentan exacerbaciones que necesitan hospitalizacin o visitas a la sala de emergencia. En los nios mayores, los ltimos avances en el tratamiento parecen haber reducido la morbilidad crnica, as como el nmero de exacerbaciones agudas [3,4]. En los lactantes y nios pequeos, este objetivo puede ser ms difcil de lograr, dada la heterogeneidad de la enfermedad pulmonar obstructiva en este grupo de edad. La sibilancia viral es una situacin clnica muy comn en el tratamiento de los nios pequeos, y la identificacin y tratamiento adecuado de sujetos con potencial para el desarrollo de asma y futuras exacerbaciones sigue siendo un reto sin resolver [5]. Por otra parte, en todos los grupos de edad, la falta de adherencia a los regmenes de tratamiento antiinflamatorios normales puede ser una razn importante por qu el asma aguda sigue siendo una causa frecuente de hospitalizaciones no programadas en la infancia. Por lo tanto, los mdicos que atienden a los nios gravemente enfermos regularmente se enfrentarn con asma aguda grave. Durante los ltimos aos una serie de pautas se han publicado sobre el tratamiento del asma estable, as como sobre las exacerbaciones del asma. Pocas de estas directrices se han centrado particularmente en el asma infantil. El objetivo de este artculo es revisar los conocimientos actuales del asma aguda grave en la infancia, con especial nfasis en el tratamiento agudo. Mtodos Se realiz una bsqueda exhaustiva en PubMed con las palabras s-guientes en diferentes combinaciones , el asma , los nios , grave, ataque, exacerbacin , la epidemiologa , la fisiopatologa , las directrices , el tratamiento , la gestin , el oxgeno , adrenalina, b2- agonistas, anticolinrgicos , teofilina, esteroides , el magnesio , el helio , CPAP, BiPAP , ventilacin. Estudios y trabajos incluidos no fueron sistemticamente evaluados con respecto al diseo y la calidad . Sin embargo, hemos hecho hincapi en las recientes guas, revisiones Cochrane y otras revisiones de los expertos.

Definiciones

clnicas

No existe una definicin clara de una exacerbacin de asma [ 6 ] . Sin embargo , en los ensayos clnicos a menudo ha sido definida como necesidad de hospitalizacin o necesidad de corticosteroides sistmicos [ 7,8]. El estado asmtico puede definirse como sibilancias que no responden al tratamiento inicial con broncodilatadores inhalados [ 9,10].

Epidemiologa La mayora de las exacerbaciones del asma son leves o moderadas y se puede tratar en el hogar por los padres o por mdicos

fuera de los hospitales . Sin embargo, en paralelo al aumento de la prevalencia del asma durante las ltimas dcadas , el nmero de nios hospitalizados por trastornos de asma y sibilancias tambin ha aumentado [ 3,4,11 ]. La hospitalizacin para los trastornos de asma y sibilancias es ms comn durante el primeros aos de vida , en nuestra rea de entre 104/10000 nios del grupo de edad de 1-2 aos, y 7/10000 en el grupo de edad de 9-13 aos [ 3 ] , en conjunto constituyen el 16% de todas las admisiones de emergencia en 2003 [ 12 ] . Los tipos de la hospitalizacin por asma en los nios mayores y los reingresos en todas las edades parecen haber disminuido durante las ltimas dcadas [ 11 ] . Algunos estudios recientes de los ltimos aos indican que tambin las tasas generales de admisin para los trastornos de asma y sibilancias han comenzado a estabilizarse o incluso disminuir en Europa y los EE.UU. [ 8,9,12 ] . Este desarrollo ha ido acompaado de un aumento en el uso regular de corticosteroides inhalados lo que sugiere que los ataques agudos , al menos en parte, puede ser una complicacin prevenible en nios asmticos [ 8,11 ] . En los nios en edad preescolar , las exacerbaciones de asma y los trastornos de sibilancias son mucho ms comunes en los nios que en las nias [ 3,8,12,13 ] . Con la edad , este patrn se invierte, y las mujeres adultas tienen el doble de probabilidades de ser hospitalizadas para el asma verus a los adultos hombres [ 7,8].

En el hemisferio norte parece haber un patrn estacional para las exacerbaciones de asma en los nios en edad escolar , con una fuerte alza a un mximo durante la primera parte de septiembre, y una menor incidencia durante los meses de verano ( " la epidemia de septiembre ") [ 8 ] . Esto es probablemente debido a un aumento de la exposicin a las infecciones virales despus de que la escuela reanuda. Aunque no es tan clara, un patrn similar se observ tambin para los nios en edad preescolar [ 8 ] . Incluso si las exacerbaciones graves del asma son relativamente comunes , la mortalidad por asma en nios es poco frecuente y esta disminuyendo [ 8,14,15 ] . En el Reino Unido, la tasa de mortalidad de los nios de 0-14 aos es menos del uno por 100.000 nios al ao [ 14 ] . En contraste , ha habido un gran aumento en los costes econmicos asociados con el asma . Sin embargo, la principal carga econmica del asma infantil est vinculada a los costes indirectos, a largo plazo, el seguimiento y los medicamentos , y no a la hospitalizacin [ 1 ] .

Fisiopatologa El asma est asociada con una inflamacin crnica de la mucosa respiratoria , que implica una compleja interaccin entre los linfocitos T , neutrfilos , eosinfilos , clulas epiteliales y clulas cebadas [ 9,16,17 ] . Las citocinas y otros mediadores como la histamina , los leucotrienos y el factor activador de las plaquetas se liberan de estas clulas inflamatorias , y las interacciones complejas entre clulas y mediadores conducen a cambios estructurales y fisiolgicas y la exposicin a terminaciones nerviosas parasimpticas [ 9,10,16,17 ] . La hipereactividad de las vas respiratorias es una consecuencia fisiolgica de estos procesos , proporcionando al nio asmtico de vas respiratorias preparadas para una gama de factores desencadenantes que pueden conducir a la obstruccin de las vas respiratorias y an ms clnicamente a las exacerbaciones del asma [ 9,10,16,17 ] . El principal desencadenante en la edad peditrica son las infecciones respiratorias virales , con rinovirus es el ms comn [ 18 ] . Adems , los alrgenos , humo de tabaco , irritantes ambientales , el ejercicio , el estrs y el reflujo gastroesofgico pueden , por separado o por la accin concomitante , el iniciante de un deterioro hacia la enfermedad crnica y un ataque de asma ( agudo en crnico ) [8 - 10, 16,18 ] . En algunos nios , la alergia alimentaria puede desencadenar una respuesta anafilctica sistmica aguda , incluyendo la obstruccin de las vas respiratorias severas. Durante un ataque de asma , la inflamacin crnica se ve agravada por la desgranulacin de los mastocitos y la liberacin de histamina , los leucotrienos y otros mediadores , generan la induccin de vasodilatacin de la mucosa, edema , aumento de

la secrecin mucosa y la contraccin del msculo liso , en particular en las vas respiratorias de tamao mediano y pequeo [ 10 ] . De este modo , el tamao del lumen de la va area disminuye lo que resulta en aumento de la resistencia al flujo de aire , en particular hacia el final de la espiracin en bajos volmenes pulmonares . La limitacin del flujo areo grave dar lugar adems a un cierre prematuro vas respiratorias . Para compensar, el paciente aumenta el volumen pulmonar al final de la espiracin por la capacidad residual funcional creciente ( FRC ) , dando lugar a la hiperinflacin pulmonar y atrapamiento areo [ 10 ] . Adems, el volumen pulmonar eficiente desplaza lejos del rango haciendo a la limitacin del flujo areo espiratorio ms grave . En consecuencia , la resistencia del flujo de aire se reduce , mientras que el trabajo de la respiracin y la sensacin de disnea se incrementan ya que los msculos inspiratorios se ponen en una posicin mecnicamente desventajosa [ 10,19 ] . Obstruccin de las vas respiratorias , la hiperinflacin y atrapamiento de aire puede llevar al desajuste de la ventilacin / perfusin e hipoxemia [ 10 ] . La hipoxemia y el aumento del trabajo respiratorio pueden resultar en el trabajo muscular anaerbico y la acumulacin de lactato. La acidosis metablica puede agravarse an ms por deshidratacin de una ingesta pobre de lquidos. Durante un ataque de asma, la acidosis metablica inicialmente puede ser compensada por una hiperventilacin y alcalosis respiratoria , pero como la insuficiencia respiratoria se desarrolla , el aumento de CO2 arteriales dar lugar a una acidosis respiratoria y una mayor disminucin en el pH arterial [ 9,10 ] . El aumento de la resistencia del flujo de aire y la hiperinflacin pulmonar combinada con aumento del trabajo respiratorio y disturbios en el equilibrio cido / base pueden deteriorar la funcin cardiaca. Durante un ataque de asma grave, la presin intrapleural negativa aumenta, generando el aumento de la poscarga ventricular izquierda y el riesgo de edema pulmonar [ 20 ] . Vasoconstriccin pulmonar debido a la hipoxemia , la acidosis y el aumento de volumen pulmonar tambin aumentar la poscarga ventricular derecha. En conjunto, estos cambios pueden resultar en una disminucin del gasto cardaco y la disminucin de la difusin alveolar , aumentando an ms la hipoxemia y acidosis [ 10 ] . La sobrecarga de lquidos causada por sobrehidratacin durante el tratamiento o la detencin de fluido asociada con la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica , podr poner en riesgo al paciente de edema pulmonar [ 21,22 ].

La fisiopatologa de un ataque de asma se ve influida por la edad de la paciente y el desencadenante involucrado . En los nios pequeos , la etiologa viral con edema de la mucosa es predominante y la broncoconstriccin muscular es menos importante. Por el contrario , en los nios mayores , y en particular durante los ataques provocados por alrgenos , el broncoespasmo agudo es el factor ms importante . Estas discrepancias tambin influyen en el curso clnico , as como la respuesta al tratamiento [ 23 ] . Las exacerbaciones del asma que involucran principalmente a los procesos inflamatorios pueden requerir tiempo para desarrollarse y resolverse , por lo que los sntomas tienden a aumentar y mejorar de forma relativamente lenta . En estos casos, la constriccin de las vas respiratorias puede ser debida principalmente a los cambios inflamatorios , y puede haber una baj a regulacin de - receptores asociados [ 24 ] . En consecuencia , la respuesta a los 2 -agonistas puede ser limitada ( figura 1 ) . Por el contrario, los ataques inducidos por alrgenos pueden desarrollar rpidamente broncoconstriccin como la fisiopatologa dominante, por lo tanto tambin de responder rpidamente al tratamiento broncodilatador. Valoracin Evaluacin clnica Los sntomas ms comunes en los nios con asma aguda son tos , sibilancias y espiracin prolongada . Los signos objetivos incluyen una prolongada fase espiratoria, las retracciones , el uso de los msculos respiratorios accesorios y la cianosis. En la auscultacin , diversos grados de sonidos espiratorios de alta y baja frecuencia se pueden escuchar . En ataques severos y de rpido desarrollo del nio incluso puede presentarse con insuficiencia respiratoria o paro cardiorrespiratorio franco.

Se han propuesto diferentes sistemas de clasificacin para evaluar la gravedad del asma aguda en nios [ 25 - 27 ] , pero no existe un consenso firme . Un sistema de clasificacin clnica de la obstruccin broncopulmonar se ha propuesto (vase el cuadro 1 ) y ha sido aplicada en las recomendaciones de un informe de consenso Nordico [ 25 ] . Es importante tener en cuenta que la medida de las sibilancias no refleja necesariamente el grado de obstruccin broncopulmonar , ya que se requiere un cierto grado de flujo de aire para producir un sibilancias [ 28 ] . Por lo tanto , la disminucin de los ruidos respiratorios y sibilancias y un " pecho tranquilo " en un nio con el aumento de los esfuerzos respiratorios puede indicar insuficiencia respiratoria inminente. Por el contrario , el aumento de las sibilancias en un nio con asma grave puede indicar mejoras. El desarrollo de la insuficiencia respiratoria es clnicamente mejor reconocido por una estrecha observacin de la condicin general del nio , la capacidad de hablar o llorar , el estado mental y el nivel de ansiedad, el color de la piel y los movimientos de la caja torcica y el abdomen durante el ciclo respiratorio [ 10 ] . La incapacidad o falta de voluntad de acostarse puede ser una mala seal en un nio con asma aguda grave.

Los nios con un riesgo especial para los ataques de asma graves o potencialmente mortales son los que tienen un historial de uso frecuente de b2 agonistas, tratamiento frecuente o reciente con corticosteroides orales, antecedentes de asma grave y la gravedad crnica con dao en la funcin pulmonar [ 8 ] .

Exmenes de laboratorio Una radiografa de trax puede ser relevante en la bsqueda de las complicaciones subyacentes como la neumona o las fugas de aire. Sin embargo , en el asma moderada una radiografa de trax rara vez conduce a cambios de tratamiento [ 29 ] .

La oximetra de pulso es una medida fiable y no invasiva de la oxigenacin y se debe utilizar en todos los pacientes para guiar la suplementacin de oxgeno . Sin embargo , la saturacin de oxgeno no es un buen parmetro de ventilacin adecuada en los nios que reciben tratamiento con oxgeno . Evaluaciones clnicas exhaustivas y repetidas son necesarias para descubrir la insuficiencia respiratoria inminente. Anlisis de gases en sangre pueden apoyar el juicio clnico , como el aumento de los niveles de CO2. Durante un ataque de asma moderado , un anlisis de gases en sangre capilar puede ser suficiente , mientras que en los pacientes ingresados en una unidad de cuidados intensivos , el anlisis de una gasometra arterial deberan ser de rutina [ 25 ] . Una secuencia de mediciones es importante, ya que trastornos como alcalosis respiratoria con hipocapnia es comn durante las primeras fases de un ataque de asma , mientras que inspiratorios se ponen en una posicin mecnicamente desventajoso [ 10,19 ] . La obstruccin de las vas respiratorias , la hiperinflacin y el atrapamiento de aire puede llevar al desajuste ventilacin / perfusin e hipoxemia [ 10 ] . La hipoxemia y el aumento del trabajo respiratorio pueden resultar en el trabajo muscular anaerbico y la acumulacin de lactato . La acidosis metablica puede agravarse an ms por deshidratacin de una ingesta pobre de lquidos. Durante un ataque de asma , acidosis metablica inicialmente puede ser compensada por una hiperventilacin y alcalosis respiratoria , pero como la insuficiencia respiratoria se desarrolla , el aumento de CO2 arteriales dar lugar a una acidosis respiratoria y una mayor disminucin en el pH arterial [ 9,10 ] . los msculos

El aumento de la resistencia del flujo de aire y la hiperinflacin pulmonar combinada con aumento del trabajo respiratorio y disturbios en el equilibrio cido / base pueden deteriorar la funcin cardiaca. Durante un ataque de asma grave , la presin intrapleural negativa aumenta, el aumento de la poscarga ventricular izquierda y el riesgo de edema pulmonar [ 20 ] . Vasoconstriccin pulmonar debido a la hipoxemia , la acidosis y el aumento de volumen pulmonar tambin aumentar la derecha poscarga ventricular . En conjunto, estos cambios pueden resultar en una disminucin del gasto cardaco y la disminucin de difusin alveolar , aumentando an ms tanto la hipoxemia y acidosis [ 10 ] . Sobrecarga de lquidos

causada por sobrehidratacin durante el tratamiento o la detencin de fluido asociada con la secrecin inadecuada de hormona antidiurtica , pondr al paciente en riesgo de edema pulmonar [ 21,22 ] .

La fisiopatologa de un ataque de asma se ve influida por la edad de la paciente y el gatillo involucrados . En los nios pequeos , la etiologa viral con edema de la mucosa predomi - nates y broncoconstriccin muscular es menos importante. Por el contrario , en los nios mayores , y en particular durante los ataques provocados por alrgenos , broncoespasmo agudo es el factor ms importante . Estas discrepancias tambin influyen en el curso clnico , as como la respuesta al tratamiento [ 23 ] . Las exacerbaciones del asma que involucran principalmente a los procesos inflamatorios pueden requerir tiempo para desarrollar y resolver , por lo que los sntomas tienden a aumentar y mejorar de forma relativamente lenta . En estos casos, las vas respiratorias estrechas -cin puede ser debido principalmente a los cambios inflamatorios , y puede haber una baja regulacin de - receptores -tores asociados [ 24 ] . En consecuenc ia , la respuesta a la 2 -agonistas puede ser limitada ( figura 1 ) . Por el contrario, alergeno induce ataques pueden desarrollar muy rpidamente con la broncoconstriccin como la fisiopatologa dominante, por lo tanto tambin de responder rpidamente al tratamiento broncodilatador.

Manejo La piedra angular del tratamiento del asma aguda en la infancia son el oxgeno , la inhalacin de broncodilatadores y corticosteroides sistmicos . El tratamiento adicional debe ser incluido como sea necesario. El asma aguda se asocia a menudo con la ansiedad , lo que puede aumentar an ms la disnea y la obstruccin broncopulmonar. Por lo tanto, la tranquilidad es importante , tanto de forma directa , como tambin indirectamente a travs de los padres. El valor clnico de los procedimientos dolorosos debe ser considerado en contra de sus posibles efectos agravantes. Una vez establecida , una lnea arterial permanente reduce en gran medida la necesidad de procedimientos dolorosos subsiguientes . Oxgeno

El oxgeno debe ser considerado como un medicamento en una situacin de asma aguda , ya que logra la reduccin de la vasoconstriccin pulmonar hipxica e interfiere con la caracterstica de falta de coincidencia de ventilacin-perfusin para la broncoconstriccin grave [ 30 ] . El oxgeno debe ser entregado para alcanzar la saturacin de oxgeno satisfactoria en nios con hipoxia con obstruccin sospechosa o verificada . No hay estudios controlados que hayan evaluado qu nivel de saturacin de oxgeno que es adecuada durante un ataque agudo de asma , pero las recientes directrices recomiendan que la saturacin de oxgeno en los nios debe mantenerse por encima del 95 % [ 26 ] . El oxgeno puede administrarse con una mscara facial o por canula nasal, y la dosis debe ser ajustada por el monitoreo continuo mediante pulsioximetra . El oxgeno a una velocidad de 6-8 litros por minuto debe ser utilizados para entregar drogas nebulizadas [ 26 ] . En los casos graves , el oxgeno se debe administrar antes de otros frmacos y antes de que se complete la evaluacin [ 26 ] .

Fluidos

El asma aguda en los nios es a menudo precedida por periodos de deficiencia en la ingesta de lquidos y vmitos , por lo que puede estar asociada con la deshidratacin . La deshidratacin puede aumentar la acidosis metablica , y el tratamiento debe ser dirigido a restaurar la normovolemia por va oral (de preferencia ) o mediante sustitucin de fluidos por va intravenosa [ 10 ] . La sobrehidratacin aumentar el riesgo de edema pulmonar y debe ser evitada. El sndrome de secrecin inadecuada de la hormona antidiurtica ( SIADH ) se ha descrito en los ataques graves de asma , y el cuidadoso monitoreo de electrolitos y el equilibrio de lquidos por lo tanto, es importante [ 9,10,21,22 ] .

Inyeccin de adrenalina (epinefrina ) La inyeccin intramuscular de adrenalina 10 mg / kg ( 0,1 ml por 10 kg de peso corporal de adrenalina 1 mg / ml ) se puede administrar en la broncoconstriccin grave durante la anafilaxia . Este tratamiento tambin puede ser una opcin inicial de las exacerbaciones muy graves de asma y en situaciones donde otras opciones de tratamiento no estn disponibles en un plazo razonable [ 9,26 ] . Inhalaciones con 2 agonistas Existe documentacin sustancial para el efecto de 2 -agonistas inhalados en el asma infantil aguda [ 10,26,31 ] . La droga es tradicionalmente nebulizada y recomendaciones de dosis de salbutamol (albuterol ) varan entre 0,5-1,5 mg/10 kg de peso corporal , se mezcla en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml [ 10 ] . Inhalaciones preferiblemente deben administrarse a travs de una mascarilla, y si es necesario entregan con oxgeno . Durante la terapia inicial, los 2 -agonistas se dan a menudo intermitente, como inhalaciones repetidas cada una a tres horas [ 26 ] . Sin embargo , la evidencia que sugiere que la administracin continua de 2 -agonistas nebulizados puede tener un efecto broncodilatador mejor y ms prolongado en comparacin con la terapia intermitente [ 9,10,31 ] . Una estimulacin sostenida de receptores 2 se realiza , y se impide una posible broncoconstriccin de rebote que se ha notificado durante el tratamiento intermitente [ 10,31 ] . Una dosis recomendada para nios es de 0,15 mg / kg en 5 ml de NaCl al 9 mg / ml dada repetidamente por inhalacin continua . Esto ha sido informado de que es seguro y bien tolerado [ 31 ] . Recientes lineamientos sugieren un enfoque prctico con inhalacin continua de 2 -agonistas en la primera hora ( s ) de tratamiento y posteriormente intermitentes inhalaciones a demanda [ 26 ] . En los casos con una inflamacin de desarrollo gradual hay que recordar la posibilidad de una mala respuesta a la 2 agonistas por regulacin a la baja de los -receptores (Figura 1 ) [ 24 ] . Otros tipos de inhalaciones , tales como adrenalina y bromuro de ipratropio pueden ser beneficiosos en tales casos ( vase ms adelante ) [ 31 ] . Tambin hay que tener en cuenta que los 2 -agonistas puede tener efectos de estrs en el nio , y en algunos casos las dosis altas pueden de hecho convertirse en contraproducentes. Por lo tanto, cuando los intervalos de dosis son ms cortos que la vida media de la droga, o si se utiliza la estrategia de la administracin continua , se deben considerar con cuidado y vigilar el estado de salud general del nio. Una regla de uso frecuente de oro es que 2 - agonista se debe administrar hasta que el desarrollo de efectos secundarios sea significativo, una estrategia que exige vigilancia de cerca de vigilancia por personal especializado. En la actualidad hay varios estudios que demuestran que los inhaladores de dosis medida presurizados ( pMDI ) en combinacin con espaciadores son tan buenos o incluso ms eficaces que los nebulizadores para la administracin intermitente de 2 -agonistas en los nios con asma de moderada a aguda grave [ 31 - 35 ] . Esta puede ser la eleccin obvia para el tratamiento de las exacerbaciones del asma en los nios en el hogar, y debe ser incluida en todos los planes de tratamiento escritos. Sin embargo , tambin se puede utilizar inicialmente en pacientes ambulatorios de emergencia , as como en las salas de emergencia peditricas [ 31 ] . En ataques leves , 2-4 inhalaciones de salbutamol 0,1 mg / dosis puede ser suficiente ( 0,2 a 0,4 mg ) , mientras que en los ataques ms graves pueden ser necesarias 10 inhalaciones de salbutamol [ 31 ] . El oxgeno no se puede dar con un pMDI y espaciado , con exclusin de este mtodo en los ataques ms graves. Sin embargo, en los nios sin necesidades iniciales de oxgeno , el b2 - agonista administrado a travs de un espaciador pMDI es menos probable que provoque hipoxia y taquicardia en comparacin con la administracin a travs de un nebulizador [ 32,35 ] . Por lo tanto , pMDI y el espaciador se ha recomendado como el modo de administracin preferida para el b2 agonista en el asma aguda peditrica [ 31 ] .

Adrenalina nebulizada En los lactantes y nios pequeos con asma y sibilancias agudas , el espasmo del msculo liso bronquial no es tan prominente como en nios mayores y el edema de la mucosa y la secrecin puede dominar la fisiopatologa [ 36 ] . Por lo tanto , la inhalacin de b2 -agonistas pueden ser menos eficiente . La adrenalina nebulizada tiene un efecto de accin rpida , pero corta sobre el edema de la mucosa y puede ser de valor como tratamiento inicial tambin en nios mayores severamente obstruidos , antes de la administracin de la inhalacin deb2 -agonistas . Los estudios sobre los efectos de la adrenalina nebulizada en nios de diferentes edades con obstruccin broncopulmonar alcanzan diversas conclusiones. Algunos son positivos [ 37 a 40 ] , mientras que otros concluyen negativamente [ 41,42 ] . En los protocolos de consenso nacional y nrdicos , se recomienda la adrenalina nebulizada en los nios pequeos (<2 aos ) con asma aguda , seguida deun b2 - agonista [ 25,36 ] . La dosis recomendada es de 2 mg de adrenalina racmica en nios < 6 meses de edad y 4 mg en nios mayores , inhaladas en 3-5 ml de NaCl 9 mg / ml [ 25 ] . Alternativamente , la adrenalina ( 1 mg / ml ) puede ser inhalada en una dosis de 1,5 mg/10 kg de peso corporal ( mximo 2 mg) en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml [ 43 ] . Anticolinrgicos inhalados Las directrices actuales sobre el asma peditrica aguda recomiendan bromuro de ipratropio inhalado como tratamiento adicional a los b2 -agonistas . Esta recomendacin se basa en varios estudios clnicos controlados aleatorizados que demuestran la reduccin de las tasas de hospitalizacion y una mejor funcin pulmonar cuando los b2 agonistas se administran en combinacin con la inhalacin de bromuro ipratropio en comparacin con b2 -agonistas administrados solos [ 44 - 46 ] . Sobre todo cuando los sntomas son refractarios al tratamiento inicial con b2 agonistas los anticolinrgicos deben ser considerados [ 31 ] . La dosis recomendada de bromuro de ipratropio nebulizado es ( 0,125 ) 0,25 mg en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml o el frmaco puede ser mezclado con la solucin de b2-agonista/NaCl [ 27,31,44 ] . La dosis puede repetirse cada 20 minutos durante la primera hora y cada cuatro horas despus [ 31 ] . El bromuro de ipratropio tambin se puede administrar como pMDI con un espaciador a la dosis de 40 ug[ 27 ] . Esteroides

Un aumento de la respuesta inflamatoria es una parte importante de la fisiopatologa del asma aguda , y el tratamiento temprano con corticosteroides es importante . Los esteroides actan sobre la fisiopatologa del asma aguda de varias maneras , principalmente mediante la modificacin de la accin de las clulas inflamatorias , disminuyendo la la liberacin de citocinas proinflamatorias y controlando de este modo la inflamacin de las vas respiratorias [ 9,10,16,31 ] . Las guas recomiendan que todos los nios con asma de moderada a severa deben recibir esteroides sistmicos como parte del tratamiento inicial [ 25,26]. Este tratamiento puede reducir la necesidad de hospitalizacin, reducir el riesgo o la recada despus del tratamiento inicial y facilitar el alta hospitalaria ms temprana [ 47 ] . No hay evidencia para sugerir que los esteroides intravenosos son ms eficaces que los esteroides orales , ambos teniendo un efecto despus de 3-4 horas [ 31,48,49 ] . La recomendacin habitual para el tratamiento oral es prednisolona 1-2 mg / kg o equivalente [ 31 ] . Un estudio ha demostrado que una dosis ms baja puede tener un efecto similar [ 50 ] , pero se necesitan ms estudios para confirmar esto. Hidrocortisona intravenosa de 4 mg / kg o metilprednisolona 0,5 a 1,0 mg / kg cada 4-6 horas son alternativas a los esteroides orales , pero puede ser reservada para los nios que no pueden recibir la administracin oral , por gravedad y baja edad [ 10,31 ] .

Los esteroides sistmicos se pueden administrar varias veces , dependiendo de la respuesta inicial . Normalmente, un curso de 3-5 das ser suficiente , pero los perodos de tratamiento ms largos pueden ser necesarios [ 10,26 ] . Un curso prolongado de tratamiento puede ser particularmente necesario si la exacerbacin es el resultado de muchos aos sin tratar la inflamacin bronquial . La prednisolona se puede administrar una vez al da , y no hay necesidad de que se disminuir la dosis, incluso despus de un tratamiento ms largo [ 26,51 ] . La figura 1 muestra la espirometra en una nia de 13 aos al ingreso antes y despus de la inhalacin de salbutamol nebulizado , y en la figura 2, la espirometra de la misma chica despus de un curso de 10 dias de prednisolona 1 mg / kg. Los corticosteroides inhalados son la piedra angular del tratamiento antiinflamatorio preventivo regular del asma, con el objetivo de reducir la morbilidad crnica y la prevencin de las exacerbaciones [ 26 ] . Ha sido una prctica muy recomendable duplicar o triplicar la dosis de los esteroides inhalados en exacerbaciones , pero los datos para justificar esto aun faltan [ 31 ] . Sin embargo, estudios recientes han sugerido que las dosis altas de esteroides inhalados durante la fase temprana de una exacerbacin del asma pueden ser beneficiosos [ 52,53 ] , pero este enfoque no se ha incorporado en las directrices actuales y se necesitan ms estudios para evaluar esta cuestin [ 26 ] . Medicacin adicional Teofilina . El efecto positivo de la infusin de teofilina en el asma aguda est bien documentado , as comolal posibilidad de efectos secundarios y las complicaciones graves o incluso mortales [ 10,54 - 57 ] . A la luz de los broncodilatadores inhalados de alta eficiencia y los corticosteroides sistmicos , una infusin de teofilina por lo tanto, no tiene cabida en el tratamiento de rutina de los nios con exacerbaciones de asma [ 26 ] . En nuestro departamento , la teofilina por el recto o por infusin se uso en el 85 % de los ingresos por asma infantil en 1984 /1985, y en el 3% en 1999 /2000 [ 3 ] . Sin embargo , en un estudio , la infusin teofilina tena algn efecto adicional en los nios con asma de riesgo vital , que ya haban recibido un rgimen intensivo con mltiples broncodilatadores inhalados y corticosteroides por va intravenosa [ 54 ] . Wheeler et al concluyeron que la infusin teofilina fue superior a terbutalina como complemento en el tratamiento de nios con estado asmtico [ 56 ] . La teofilina puede, por tanto considerarse en los nios con una pobre respuesta a otras medidas de tratamiento . Los B2 -agonistas intravenosos tambin pueden tenerse en cuenta en los nios con asma grave que no responden a otros tratamientos [ 31,58,59 ] . Los medicamentos inhalados pueden tener un efecto limitado en nios con obstruccin de la va area casi completo y tienen limitaciones prcticas en pacientes ventilados. La terbutalina intravenosa se ha demostrado que mejora la funcin pulmonar y el intercambio gaseoso en los nios con estado asmtico [ 31,59 ] , mientras que otros han fracasado en demostrar eficacia [ 60 ] . Una dosis propuesta puede ser terbutalina 5-10 ug / kg / h [ 25 ] , pero la dosis puede ser mayor [ 58 ] . Sin embargo , hay que tener en cuenta los efectos secundarios cardiacos como disritmias , taquicardia e hipertensin. La hipopotasemia severa ind ucida por 2 -agonistas tambin puede agravar posibles disritmias [ 61 ] . El efecto de 2 -agonistas observados en la mayora de los casos inhalados, limitan la necesidad de la administracin intravenosa a muy pocos nios [ 26 ]. El sulfato de magnesio . El beneficio potencial de sulfato de magnesio en el asma aguda puede ser a travs de la relajacin del msculo liso secundaria a la inhibicin de la absorcin de calcio . Varios estudios han evaluado la administracin va pulmonar e intravenosa de sulfato de magnesio en el asma grave la infancia, pero los resultados son divergentes [ 62,63 ] . Un meta -anlisis reciente, sin embargo, sugiri que la administracin intravenosa de sulfato de magnesio puede ser eficaz en nios con asma aguda grave , mientras que se necesitan ms estudios para evaluar el efecto de sulfato de magnesio inhalado [ 63 ] . Las recientes directrices GINA - sugieren que el magnesio intravenoso puede ser considerado en el asma moderada y grave aguda con respuesta incompleta al tratamiento inicial durante las primeras 1-2 horas [ 26 ] . Es interesante

que esta opcin de tratamiento est en la lista antes de teofilina intravenosa . La dosis intravenosas de sulfato de magnesio de nios utilizados en los estudios es 25 - 100 mg / kg administrada durante 20 minutos [ 10,63 ] . El Sulfato de magnesio intravenoso no se estudia en los nios pequeos y no est incluido en las guas recientes de nios menores de cinco aos de edad [ 27 ] . En la actualidad no hay pruebas para apoyar el uso de la terapia de oxgeno con helio o modificadores de leucotrienos en el tratamiento de los nios con asma aguda [ 9,26,64,65 ] . Adems, es importante evitar el uso de sedantes , debido al efecto depresor sobre los esfuerzos respiratorias [ 26 ] . En los nios muy agitados se debe considerar la posibilidad de efectos secundarios y la sobredosis de drogas, en particular de la inhalacin de frmacos adrenrgicos o de teofilina. En los nios que reciben tratamiento masivo con adrenrgicos inhalados y / o intravenosos y / o frmacos anticolinrgicos y quiz teofilina intravenosa, se debe observar los efectos secundarios cardiacos, y si se sospecha instituir las medidas adecuadas. La ventilacin no invasiva e invasiva Una presentacin detallada de los principios de la ventilacin no invasiva e invasiva de los nios con obstruccin broncopulmonar severa est ms all del alcance de esta revisin . Sin embargo , los estudios durante los ltimos aos sugieren que la presin positiva de dos niveles ( BiPAP ) en nios con asma grave puede mejorar los sntomas y la ventilacin sin efectos adversos significativos y reducir la necesidad de intubacin y ventilacin mecnica [ 9,65 - 68 ] . Por tanto, este tratamiento puede ser considerado en nios que no responden adecuadamente al tratamiento inicial y que tengan amenaza de insuficiencia respiratoria. Sin embargo, en los nios ms pequeos , la falta de cooperacin , el estrs y la agitacin puede provocar fugas de presin y evitar su uso. BiPAP est contraindicado en los pacientes con alteracin del estado mental [ 65 ] . La intubacin y la ventilacin a presin positiva de un nio asmtico puede incrementar la broncocostriccion e incrementar el riesgo de fuga de aire y tener efectos adversos en la circulacin y el gasto caridaco. De esa forma, la intubacin debe evitarse a menos que la insuficiencia respiratoria es inminente a pesar institucin adecuada de todas las medidas de tratamiento disponibles . Las indicaciones absolutas para la intubacin incluyen hipoxia severa , paro cardiorrespiratorio , y el deterioro grave del estado mental del nio. Indicaciones relativas son el progreso de la insuficiencia respiratoria y / o el aumento de CO2 a pesar de la utilizacin adecuada de todas las medidas de tratamiento disponibles . Sin embargo, los nios no deben ser intubados basandose en anlisis de gases en sangre por s solos[ 9,10]. Los signos clnicos que indican una obstruccin grave o una situacin clnica deteriorante se describen anteriormente en el apartado " evaluacin ", y la importancia de una estrecha observacin de estos sntomas por un personal experimentado no se puede sobreestimar. Antes de la intubacin , el nio debe estar debidamente preoxienado . La atropina se puede indicar junto con una sedacin y un relajante muscular rpido . La ketamina (1-2 mg / kg iv ) se recomienda a menudo por su efecto broncodilatador [ 10 ] . Poco despus de la intubacin, las complicaciones tales como hipotensin , paro cardaco , neumotrax y la hipoxia se pueden desarrollar [ 10,70 ] . La hipotensin puede ser causada por la hiperinsulfacion con disminucin del retorno venoso al corazn , agravada por los efectos vasodilatadores de los medicamentos utilizados durante la intubacin . La hipotensin puede ser prevenida por un bolo de fluido dado antes de la intubacin , o ser tratada agresivamente si se produce [ 10 ] . Durante la ventilacin mecnica del nio debe estar bien sedado. El ajuste del ventilador debe tender a evitar la hiperinsulflacin y la presin espiratoria final positiva intrnseca (PEEP) . Normalmente los ajustes implicarn un relacin inspiratoria/espiratoria baja, una frecuencia respiratoria baja y bajos volmenes corrientes. El control de presin , presin de soporte y la hipercapnia permisiva pueden prevenir fugas de aire [ 10 ] . La presin positiva al final de la espiracin se debate [ 68,71 ] .

Plan de manejo Con base en las anteriores consideraciones y directrices ms recientes, se sugiere un algoritmo de tratamiento para el asma aguda en los nios , incluyendo las recomendaciones de dosis ( Figura 3 ) . El uso recomendado de adrenalina nebulizada tiene algn apoyo de la literatura, pero no se ha incluido en otras normas , por ejemplo, la GINA . Todas las instituciones que atienden a nios con asma aguda deben proporcionar al personal un algoritmo de tratamiento local claro, tomando en cuenta factores y circunstancias locales. Consideraciones de diagnstico diferencial Los mdicos se enfrentan a un nio con sospecha de ataque agudo de asma deberan considerar posibles diagnsticos alternativos [ 72 ] . Dificultad respiratoria similar a un ataque agudo de asma puede ser causado por otras condiciones pulmonares , como la neumona o neumotrax espontneo , o por una obstruccin en el centro de los bronquios , como la aspiracin de un cuerpo extrao, o por la obstruccin de la trquea o la laringe , como como un pseudocroup o disfuncin de las cuerdas vocales. La hiperventilacin puede imitar, as como complicar un ataque de asma , especialmente en nios mayores [ 72 ] . Conclusin

A pesar de los recientes avances en el tratamiento del asma crnica en la infancia , las exacerbaciones agudas continuarn ocurriendo . Los mdicos que trabajan en el campo de la medicina peditrica de emergencia seguirn expuestos a esta situacin clnica . La piedra angular del tratamiento del asma aguda en la infancia son el tratamiento con oxgeno de manera rpida, la inhalacin de broncodilatadores y corticoides sistmicos. Es importante que existan algoritmos de tratamiento, aplicables a todos los niveles de la cadena de tratamiento y reflejando consideraciones locales.

Historia Observacion Examinacion Investigaciones

Evaluacin inicial medicacion previa e historia de asma, particularmente ataques severos movimientos del torax, expiracion prolongada, retracciones, uso de musculos accesorios, Cianosis, condicin general, estado mental al - sibilancias o sonidos respiratorios debiles - saturacion de oxigeno (gases sanguneos cuando son apropiados)

Tratamiento inicial - Oxigeno; saturacion > 95% - Tranquilizar al nio y a los padres - Evitar sedantes y procedimientos dolorosos

Episodio muy severo o que pone en riesgo la vida, anafilaxia: Considerar adrenalina i.m

(10 ug/kg; 0.1 ml/10 kg of adrenaline 1 mg/ml)

Episodio severo a moderado. El consejo general es la administracin de E2- agonista hasta que se logre el efecto o hasta que se produzca efectos secundarios ( taquicardia) . El nio necesita una observacin minuciosa de personal especializado en esta fase -B2 - agonista inhalado - Salbutamol nebulizado 1,0 mg/10 kg (mximo 5 mg) en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml, se puede repetir cada 20 min en la primera hora , o - salbutamol continuo durante una hora; 1,5 mg/10 kg (max 5 mg) en 5 ml de NaCl al 9 mg / ml dado repetidamente - Episodio moderado; salbutamol MDI con espaciador, 0,1 mg / dosis, 1 puff/10 kg - se puede repetir cada 20 minutos en la primera hora -Adrenalina inhalada - sobre todo en los nios ms pequeos (< 2 aos) y en ataques severos - Adrenalina racmica 2 - 5 mg en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml o - Adrenalina 1 mg / ml : 1 - 2 mg en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml . - Repetir cada 1-2 horas - Bromuro de ipratropio inhalado - se puede considerar en los nios mayores, adems de un B2-agonist -Bromuro de ipratropio nebulizado 0,25 mg en 2-5 ml de NaCl 9 mg / ml - Episodio moderado; MDI bromuro de ipratropio con el espaciador, 2 puffs (ug 40) - se puede repetir cada 20 min en la primera hora - Glucocorticosteroides sistmicos - Glucocorticosteroides orales (prednisolona 1-2 mg / kg o equivalente) o - Glucocorticosteroides metilprednisolona por va intravenosa (1 mg / kg o hidrocortisona 4 mg / kg) Reevaluar tras 1 a 2 horas Requerimiento de oxigeno, observacion fsica y examinacion como antes, considerar gases sanguineos

Pobre mejora, obstruccin severa - Continuar inhalaciones como en lo anterior (observar los efectos secundarios) - Considerar - E2-agonista por va intravenosa (terbutalina 5-10 ug / kg / h) - Teofilina por va intravenosa (dosis de carga de 6 mg / kg, mantenimiento 0,7-0,9 mg/kg/h ajuste de acuerdo con los niveles plasmticos de teofilina - Sulfato de magnesio IV; 25 - 100 mg / kg administrada durante 20 minutos Reevaluacion a intervalos regulares Requerimiento de oxigeni, observacion fisica y examinacion como antes, gases sanguneos

Deterioracion falla respiratoria inminente

Disminucion del sonido respiratorio "pecho quieto" - Empeoramiento de los sntomas generales y el estado mental, incapacidad de hablar o llorar - PCO2 arterial> 7,5-8 kPa Considerar: - CPAP a doble nivel - Ventilacin mecnica

Mejora, obstruccion moderada y en decremento

- Continuar con las inhalaciones e incrementar gradualmente el intervalo

- Dejar otras medicaciones - Los glucocorticoides orales deben continuarse por 1 a das