DIABETES

Hay dos formas de diabetes: La diabetes inspida y la diabetes mellitus. Por eso se habla simplemente de diabetes, y no es exacto hay que hablar en forma correcta de diabetes mellitus. La diabetes mellitus, es una enfermedad que se produce por la deficiencia absoluta o relativa de insulina. Deficiencia absoluta: es que no hay produccin de insulina Deficiencia relativa: implica que hay produccin de insulina, pero la produccin es menor, a lo que el or anismo necesita. !La deficiencia relativa dara la impresin de que siempre hay menos insulina en produccin, se produce menos de lo normal" Y no es as. Puede haber diabetes a pesar de que el or anismo fabrique cantidades mayores a las normales de insulina. #sto no tiene sentido !$i fabrica mayores cantidades como es que hay diabetes" Lo que ocurre es que en al unos pacientes, las necesidades de insulina aumentan enormemente. !% por qu& ocurre esto" 'undamentalmente por un fenmeno que se llama RESISTENCIA A LA INSULINA, es decir los receptores de la insulina no responden a la hormona y no responden por diversos motivos. Por e(emplo: a) Podra ser que anticuerpos se adosen al receptor de insulina, entonces, cuando la insulina viene a actuar sobre su receptor lo encuentra ocupado *causa importante). b) +tras veces, existen alteraciones bioqumicas, como por e(emplo, acidosis, cuando hay estado de pH ,cido en el or anismo, los receptores de insulina responden mucho menos. QU SIGNIFICA QUE EL RECEPTOR RESPONDA POCO A LA INSULINA $i nifica que no se van a formar los transportadores de lucosa, porque al final, !a ins"!ina #iene co$o acci%n &'inci&a!, a"$en#a' !a sn#esis de !os #'ans&o'#ado'es de (!"cosa. #ntonces cuando si no hay el GLUT ), que es el transportador de lucosa -. /, la lucosa no puede entrar a las c&lulas, y se queda en la san re, y aparece la hiper licemia* de a+ ,"e en !a dia-e#es +a. +i&e'(!ice$ia/01 . 0uando el nivel de lucosa es muy alto no solamente hay lucosa en la san re sin tambi&n en la orina, porque la lucosa filtrada est, en exceso de lo que el ri1n puede 'ea-so'-e' 2 entonces el exceso no reabsorbido, se escapa en la orina, . a&a'ece (!"cos"'ia/21 . #sos son los dos si nos de laboratorio importantes. Y desde e! &"n#o de 3is#a de !a sin#o$a#o!o(a lo que llama la atencin siempre es la sed in#ensa y la &o!i"'ia. La sed se debe a que la lucosa aumenta la osmolaridad del plasma, la cual est, dada por e! sodio4 !a (!"cosa . !a "'ea. 0uando cualquiera de los tres aumenta, tenemos osmolaridad plasm,tica alta y ello estimula el centro de la sed y

hace que bebamos a ua. /Po!idi&sia1. 3dem,s en la orina, va a haber una especie de diuresis osmtica, porque la lucosa no reabsorbida se escapa en la orina, pero la lucosa tiene accin osmtica y (ala a ua y entonces por ello la &e'sona #iene &o!i"'ia. % un sntoma que se le atribuye mucho a la diabetes, es !a &o!i5a(ia4 osea e! a&e#i#o e6cesi3o. -o siempre es as, por el contrario a veces cuando la diabetes inicia, se inicia y se descompensa el paciente, m,s bien no tiene apetito, osea que la polifa ia no es constante. #ntonces, entendida as, la diabetes como la deficiencia absoluta o relativa de insulina, aparecen los sn#o$as y los si nos que son los que acabamos de mencionar. #ntonces uno dice: cuando un paciente tiene diabetes, por e(emplo, le han dia nosticado diabetes hace un mes. !#s as" #n realidad no, su trastorno bioqumico debe haber empe4ado 56 a1os atr,s, ni siquiera un mes o 7 meses, 56 a1os atr,s. Y c%$o e$&ie7a 0on el aumento en la produccin de insulina, so-'e#odo e! dia-8#ico #i&o 24 empie4a a fabricar m,s de lo normal, porque ya va apareciendo la 'esis#encia a !a ins"!ina. 0uando hay resistencia a la insulina y el paciente fabrica cantidades altas de insulina, puede ser lo que fabrique, m,s o menos compense el problema, entonces no aparece la enfermedad clnica. 8no mide la lucosa san unea y est, normal, mide la lucosa en orina no hay, no tiene poliuria, no tiene sed. Pero si uno le mide la insulina en san re la encuentra alta. #ntonces el primer si no de diabetes a9n antes de que apare4can los sntomas, es que la insulina ha subido. Ha subido en base a la resistencia a la insulina que se ener. #sto es en cuanto al punto de vista de la enfermedad. Fo'$as de dia-e#es $e!!i#"s9 +a. dos &'inci&a!es &e'o en 'ea!idad son $:s. DIABETES TIPO 09 #s la anti ua diabetes (uvenil, su nombre correcto es DIABETES ;ELLITUS INSULINODEPENDIENTE, porque estos pacientes necesitan la administracin obli atoriamente de insulina ex ena para sobrevivir. $e llamaba (uvenil porque esta forma aparece m,s com9nmente en ni1os o (venes, pero eso no quiere decir que no apare4ca esta forma insulinodependiente en adultos de :6 a1os o m,s. Puede aparecer, pero es raro, lo m,s com9n es que se presenta antes de los 76 a1os de edad. #n este caso no hay absolutamente produccin de insulina, no se fabrica nada. !% por qu& no se fabrica" ; Porque las c&lulas beta del p,ncreas que son las que normalmente fabrican la insulina, pues no funcionan . no 5"ncionan &o' dos $o#i3os9 0'o.<#n al unos casos porque el or anismo fabrica anticuerpos contra sus propias c&lulas beta, entonces las atrofia, esta es la forma de DIABETES ;ELLITUS TIPO 0 AUTOIN;UNE, mediada por anticuerpos, son la mayor parte de los casos. 2do.<Pero hay unos cuantos casos, en los cuales no se encuentran anticuerpos, sin embar o las c&lulas beta se han atrofiado, no hay explicacin hasta el momento de por que se atrofian. Pero en este caso, uno mide anticuerpos contra c&lulas beta y no hay anticuerpo contra c&lulas beta. #ntonces hay dos formas de diabetes tipo 5: a. 3utoinmune

b. =diop,tica, o de causa desconocida. 3l final el problema es que las c&lulas beta est,n atrofiadas y es f,cil entender que por esta atrofia no hay produccin de insulina. #n cambio en la Dia-e#es #i&o 29 mas bien, si hay produccin de insulina y como hemos visto, incluso m,s de lo normal, pero a pesar de que hay mas insulina de lo normal, la respuesta del receptor a la insulina es pobre4 en !o ,"e se !!a$a RESISTENCIA A LA INSULINA y es como si no hubiera insulina y uno dice: !#l p,ncreas puede estar as tantos a1os fabricando mas insulina de lo normal" ; =ma nense que antes del dia nostico, puede estar 56 a1os fabricando mas insulina y cuanto ya est, diab&tico el paciente, es que ya la cantidad de insulina que va produciendo no alcan4a para las necesidades, entonces ya empie4a la diabetes. Pero a pesar de ello, todava pueden pasar 56 a1os hasta 76 a1os, en que si ue fabricando mayor cantidad de lo normal. Pero lle a un momento si el diab&tico sobrevive, que ya el p,ncreas se a ota, entonces ese p,ncreas empie4a a ba(ar y produce cada ve4 menos y esa etapa final de la diabetes tipo 7, se va apareciendo a la diabetes tipo 5 en que el p,ncreas ya no fabrica insulina.

ALTERACIONES ;ETAB=LICAS EN LA DIABETES >uchas veces nos hablan de diabetes y nosotros decimos: es hiper licemia, hay mucha a49car, como si fuera un trastorno puramente de carbohidratos, pero en realidad, la diabetes mellitus es una en5e'$edad ,"e a5ec#a #odo e! $e#a-o!is$o o'(:nico , osea: carbohidratos, lpidos y protenas. 0.<En c"an#o a !os ca'-o+id'a#os, hay hiper licemia, hay lucosuria. La 'a7%n &'inci&a! de la hiper licemia es que al no haber cantidad suficiente de insulina, no hay in reso de lucosa a las c&lulas y esto por carencia de los transportadores de lucosa. !$olo hay hiper licemia por eso" -o. Ta$-i8n +a. +i&e'(!ice$ia porque en estos casos normalmente est, aumentado el GLUCAGON, que es una hormona que desdobla EL GLUC=GENO en lucosa y esto contribuye a elevar la licemia y 5ina!$en#e +a. $a.o' &'od"cci%n de (!"cosa, desde los amino,cidos, osea un aumento de lucosa por la ruta metablica llamada ?L80+-#+?#-#$=$. @res mecanismos para la hiper licemia. En c"an#o se 'e5ie'e a !as &'o#enas , el dia-8#ico (ene'a!$en#e #iene ca#a-o!is$o &'o#eico, sus protenas se desdoblan hasta amino,cidos y los amino,cidos se convierten en lucosa En c"an#o a! #'as#o'no de !&idos : los pacientes que tienen diabetes com9nmente tienen #'i(!ic8'idos e!e3ados. Aecordando, los tri lic&ridos son retirados por el m9sculo y la rasa por accin de una en4ima, !a !i&o&'o#ein!i&asa. Los diab&ticos tienen disminucin en la actividad de esta en4ima y por ello los tri lic&ridos permanecen en la san re y no es raro que un diab&tico al medirle los tri lic&ridos se encuentran en :66 o /66, son valores est,ndar de tri lic&ridos en diab&ticos.

#l colesterol no suele estar alto en los diab&ticos, a no ser que ten a otra causa para la hipercolesterolemia, pero la diabetes en s, no es causa de hipercolesterolemia sin de hipertri liceridemia.

3parte de los problemas que son los sntomas de polidipsia *sed), polifa ia eventual *aumento de apetito), poliuria, hiper licemia, lucosuria. !Por qu& debemos tratar al diab&tico" -o solo por los sntomas, sin porque hay complicaciones AGUDAS Y CR=NICAS. a. Las co$&!icaciones a("das &"eden &one' en se'io 'ies(o !a 3ida en &ocos das. #l DIABTICO TIPO 04 fundamentalmente hace una complicacin a uda que se llama 0#@+30=D+$=$ D=3B#@=03, en otras &pocas $a! !!a$ado co$a dia-8#ico, y no es cierto porque el paciente no pierde la conciencia. #n la cetoacidosis diab&tica el paciente tiene ran hiper licemia, C66 a D66 m de lucosa en san re, pero lo que aparece fundamentalmente son cuerpos cetnicos. -ormalmente formamos cuerpos cetnicos. Pero es este caso, por las alteraciones metablicas la acetil coen4ima 3; procedente de catabolismo de las rasas, debera entrar al ciclo de Erebs, pero en estos casos el ciclo de Erebs est, alterado, la acetil coen4ima 3 no entra a este ciclo y se diri e a otra va metablica que produce cuerpos cetnicos que son tres: acetona, ACIDO ACETOACTICO Y EL ACIDO BETA>IDRO?IBUT@RICO. $olo estos dos 9ltimos provocan acidosis, porque liberan su hidro enin H y no la 30#@+-3, que es un as y se elimina por va respiratoria. La acidosis es una situacin que pone en serio ries o la vida. Hay Hiper licemia, lucosuria, cetoacidosis y ran deshidratacin. En e! caso de dia-e#es #i&o 2, rara ve4 hace cetoacidosis diab&tica, no es que no pueda haber, pero es muy rara. Pero si cuando se descompensa el diab&tico tipo 7, le sube la lucosa enormemente hasta F66 m G, aqu si hay un cierto compromiso sensorial, no est, en coma pero si obnubilado, y antes se llamaba por eso 0+>3 H=P#A+$>+L3A no cetsico, porque no hay cetoacidosis. Pero ahora ya no se llama coma, se ha corre ido y se llama #$@3D+ H=P#A+$>+L3A -+ 0#@+$=0+, para diferenciarlo de un coma verdadero, porque en el coma hay compromiso total de la conciencia y eso no es as, el paciente no est, en ese estado. En#onces !as co$&!icaciones a("das son !a ce#osis dia-8#ica . e! es#ado +i&e'os$o!a' no ce#%sico en !a dia-e#es #i&o 2. b. Pe'o !as c'%nicas son 'ea!$en#e "n se'io &'o-!e$a de! dia-8#ico. La diabetes afecta vasos randes y peque1os: Po' a5ec#a' 3asos ('andes &'od"ce: infarto de miocardio, accidente cerebro vascular y trombosis de miembros inferiores con an rena. Po' a5ec#a' 3asos &e,"eBos9 produce nefropata diab&tica, porque afecta los vasos capilares lomerulares. @ambi&n neuropata diab&tica porque afecta los
A

vasitos que irri an a los nervios. % finalmente por esto retinopata diab&tica que lleva a la ce uera. #stas son las verdaderas complicaciones. 0laro est, que mientras me(or se controle la lucosa, osea la licemia, se va a enlentecer el desarrollo de las complicaciones. Decir que nunca se van a presentar sera demasiado optimista, pero un buen control de licemia, es lo 9nico que ase ura que las complicaciones van a lle ar en forma bastante tarda y con menor severidad.

!0mo saber si el paciente tiene un buen control lic&mico" !Basta con medir la lucosa en ayunas";No, es un par,metro se uro. #l verdadero par,metro es la >E;OGLOBINA GLICOSILADA. 0uando hay diabetes aumentan los productos de licacin o licosilacin que son metabolitos que aumentan la diabetes cuando hay menos control lic&mico y estos metabolitos licados o licosilados son capaces de unirse a la hemo lobina. -ormalmente tenemos parte de nuestra hemo lobina licosilada, di amos hasta un DG, y D.CG ya puede ser un lmite, pero valores de D.CG para arriba ya es anormal. Los diab&ticos mientras menos control de licemia ten an, mas elevada tendr,n la hemo lobina licosilada. Por e(emplo una hemo lobina licosilada de 56G indica que el paciente est, pr,cticamente sin tratamiento, aunque est& tomando medicamentos es como que no est, tomando nada, porque est, absolutamente descompensado ya que su control lic&mico es malo. $i se acerca a D.CG, est, muy bien, HG es un valor aceptable, FG no tan bueno y I y 56G es malo. #ntonces el paciente que le usta en a1ar al m&dico, todo un mes se ha desbandado y ha comido a su usto, y le toca el control el da viernes, hace una dieta estricta el (ueves y le sale F6 de licemia en ayunas, pero al medirle la hemo lobina licosilada le sale 56G, es malo. #ntonces la medida de la hemo lobina licosilada es un par,metro verdadero para saber exactamente como est, la licemia o la enfermedad. C%$o dia(nos#ica' dia-e#es .< 3ntes se deca, diabetes desde el punto de vista de an,lisis de laboratorio, implica que la lucosa en ayunas sea de 57D o mas. % la lucosa postprandial, que es 7 horas despu&s de haber consumido HC de lucosa por va oral sea de 766 o m,s. $i una persona cumple con estos criterios, licemia en ayunas 57D o mas y licemia postprandial a las dos horas de 766 o mas y sobretodo si tiene sntomas, no hay duda del dia nstico. 0ualquiera de las dos vale. % la persona que tiene entre 565 y 57C es lo que se llama =-@+L#A3-0=3 3 L3 ?L80+$3, no se quiere llamar prediabetes, pero esa es la verdad, ese el prediab&tico. $i este paciente no se controla, termina en la diabetes. $i a este paciente le damos la lucosa, su lucosa va a estar entre 5/6 y 5II a las dos horas. % finalmente el -+A>3L, es el que tiene lucosa entre H6 y 566. De 565 a 57C: intolerancia a la lucosa o prediabetes

De 57D para arriba, diabetes. #n la licemia postprandial, 766 para arriba, diabetes. #n la licemia postprandial de 5/6 a 5II, prediabetes o intolerancia a la lucosa. Lo normal es que ten amos a las dos horas de in erir la lucosa, menos de 5/6. #stos son los dia nsticos modernos, aprobados por la 'ederacin =nternacional de Diabetes, modificados en el 766I. 3ntes se consideraba normal de H6 a 556 m G de lucosa en ayunas, pero<ahora,<hasta<566m G. Hay fuerte componente hereditario, sobretodo en la diabetes tipo 7, en el tipo 5 hay menos influencia hereditaria, pero el hecho de que uno ten a el pap, y la mam, diab&tico, no quiere decir que uno obli atoriamente tiene que ser diab&tico, porque los enes son una cosa, pero si no encuentran los factores ambientales a re ados no se desarrolla la diabetes. E! 5ac#o' a$-ien#a! es !a OBESIDAD. Hay epidemia de diabetes porque hay epidemia de obesos. La obesidad produce resistencia a la insulina, de ah empie4a la historia, sobretodo en la diabetes tipo 7. Lo mas curioso es que la diabetes, que se debe a la resistencia a la insulina en la forma de diabetes tipo 7, no solamente en al unos pacientes la resistencia a la insulina da diabetes, sino lo que se llama el comple(o del $=-DA+># >#@3B+L=0+. #l sndrome metablico, empie4a tambi&n con la resistencia a la insulina, casi siempre debida a la obesidad. E! &acien#e con snd'o$e $e#a-%!ico #iene dia-e#es $e!!i#"s4 +i&e'#ensi%n a'#e'ia!4 +i&e'"'ice$ia4 o-esidad cen#'a!4 es deci' &e'$e#'o de cin#"'a $a.o' en n"es#'o &as a CD c$ en 3a'ones . EE c$ &a'a $"Fe'es. $i excede estas medidas es +B#$=D3D 0#-@A3L. #studio PA#J#-0=+-. !Pero no es me(or el =>0" #l =-D=0# D# >3$3 0+AP+A3L, subestima el ries o de sndrome metablico. Hay personas que tienen un =>0 normal, pero permetro de cintura muy alto. !Por qu& tiene que ser el permetro de cintura" Porque en el abdomen est, la rasa parda, que es la que fabrica el adipocito pardo, que esta en la rasa abdominal, es el que fabrica una serie de sustancias que son las que provocan la resistencia a la insulina. Por eso el obeso tiene resistencia a la insulina. #l rollo de afuera, el de la piel y te(ido subcut,neo es rasa blanca, no fabrica sustancias como las !ec#inas . o#'as que est,n relacionadas con esta enfermedad. #s la rasa parda del abdomen, por eso es que se mide la circunferencia de la cintura, la rasa de adentro. $e han hecho estudios que correlacionan la circunferencia abdominal con resonancia ma n&tica del abdomen para ver cuanta rasa parda hay, y hay una correlacin muy buena, entre circunferencia abdominal y cantidad de rasa parda del abdomen, por este el permetro abdominal es v,lido hoy en da. Jale m,s que cuantos Kilos pesa uno cual es su =>0. -o olvidar que la diabetes es parte del sndrome metablico.

EL S@NDRO;E ;ETAB=LICO9 es dia-e#es4 +i&e'#ensi%n4 +i&e'"'ice$ia . a 3eces (o#a &o' !a +i&e'"'ice$ia4 +i&e'#'i(!ice'ide$ia4 a"$en#o de! &e'$e#'o a-do$ina! . (ene'a!$en#e o-esidad ,"e es e! ca"san#e de #odo e! &'o-!e$a. La diabetes emotiva no es tal, no existe, lo que pasa un paciente diab&tico pero cuando hay stress, se intensifican los factores hiper licemiantes. #n el stress aumentan las catecolaminas y la adrenalina es una hormona hiper licemiante, entonces se desencadena a veces, pero no es que ha producido diabetes por la emocin, sino que la persona ya era diab&tica o estaba en niveles muy cercanos para aparecer y la emocin la desencadena. La 9nica enfermedad endocrina que pi menta es la enfermedad de 3ddison, hay deficiencia hormonal, pi mentacin de la piel por insuficiencia suprarrenal crnica. La diabetes no tiene nada que ver con la pi mentacin de la piel. RECO;ENDACIONES CUANDO UNO es#: en ni3e! de 0G0 P'i$e'o9 recuperar y mantener su peso ideal: la resistencia a la insulina ba(a. Se("ndo9 a veces ayuda la metformina. La metformina ba(a la insulina, al momento en que la persona tiene menos lucosa en san re, tiene menos porque la metformina es una sustancia que ba(a la lucosa, hace que se absorba menos lucosa y produce un cierto efecto anorex eno, que a la persona le ayuda a ba(ar de peso. >etformina es una solucin para los PA#D=3B#@=0+$.

INSULINA
DONDE SE FABRICA LA INSULINA 4 en las c8!"!as -e#a de !os is!o#es de Lan(e'+ans del p,ncreas. #xiste otro r ano que la fabrique, -+ !#xiste al una otra hormona que redu4ca la licemia", -+. #l 9nico factor hipo licemiante que existe en nuestro or anismo, es la insulina. Pero si existen numerosos factores hiper licemiantes: como la adrenalina, luca n, los lucocorticoides, la hormona de crecimiento, osea hay como cuatro a cinco factores hiper licemiantes y un solo factor hipo lucemiante que es la insulina que se bate con todos ellos para mantener la licemia. Lumicamente es un p&ptido, tiene C5 amino,cidos, o sea t&cnicamente ya es una protena. #s m,s, aparece la insulina de una ran PA+@#=-3, que tiene m,s de 566 amino,cidos. La forma como se empie4a a sinteti4ar la insulina, se llama PREPROINSULINA4 as se 5a-'ica en !os 'i-oso$as que son los r anos donde se sinteti4an las protenas. Desde la PA#PA+=-$8L=-3 que se fabrica en los ribosomas, la hormona es llevada primero al retculo endopl,smico liso y ah pierde un p&ptido se1al, los primeros 7: amino,cidos son perdidos y entonces la protena se convierte en PROINSULINA. La proinsulina va al aparato de ?ol i y ah pierde el p&ptido 0 o p&ptido conector y al unos amino,cidos adicionales y se convierte reci&n en ins"!ina y as pasa a la san re. !Puede pasar proinsulina a la san re", SI, pero en peque1a cantidad, lo que normalmente pasa es la insulina.

E! &'inci&a! es#$"!o o $ecanis$o &a'a ,"e se !i-e'e ins"!ina de! &:nc'eas a !a san('e, ES LA >IPERGLICE;IA O ELEHACI=N DE LA GLUCOSA EN SANGRE. 0uando hay hiper licemia, la c&lula beta capta la lucosa. La c&lula beta tiene un transportador de lucosa *no es el corriente), es el ?L8@ 7 m,s fino, el normal es el ?L8@ /. #ntonces cuando hay hiper licemia el ?L8@ 7 hace entrar bastante cantidad de lucosa a la c&lula beta. #sa lucosa entra al ciclo de Erebs, ener,ndose 3@P. Ba(a el 3DP ;ya que se va a convertir en 3@P. Hay unos canales de potasio que son sensibles a 3@P, estos canales normalmente hacen salir al potasio al exterior. 0uando aumenta el 3@P, estos canales sensibles al 3@P ;cierran los canales, y el potasio que deba salir se queda no sale y aumenta la car a M al interior, por tanto la c&lula se despolari4a, y al despolari4arse se abren canales de calcio, el calcio entra del exterior al interior de la c&lula beta y la insulina que la c&lula beta haba fabricado y estaba almacenada en las c&lulas beta, es liberada, porque que el calcio estimula a las cadenas de miosina *que tiene la c&lula Beta), se contrae la miosina y expulsa la insulina a la san re. 3s es como funciona. E! &'inci&a! es#$"!o &a'a !a !i-e'aci%n de ins"!ina a !a san('e4 es !a e!e3aci%n de (!"cosa san("nea. $i nosotros ponemos, 566 ramos de lucosa por la va endovenosa y tomamos va oral 566 ramos de lucosa !Por cual de las dos vas hay mas produccin de insulina" Por la va oral, ya que cuando absorbemos lucosa en el intestino, se fabrican unas sustancias como el denominado PEPTIDO SE;EIANTE A GLUCAGON4 GLP #i&o 04 el cual se libera por la c&lula intestinal, en el momento que la lucosa est, siendo absorbida, y ese ?LP va a ir al p,ncreas como un mensa(ero, y le da la se1al de que hay que fabricar insulina porque hay lucosa en intestino y el p,ncreas libera insulina. Pero el ?LP lle a al p,ncreas y es destruido por una en4ima, !a di&e&#idi! &e&#idasa ) que destruye al ?LP. La insulina secretada disminuye la licemia m,s r,pidamente. -o seria interesante hacer durar el ?LP m,s tiempo, habra mas insulina, seria una buena dro a antidiab&tica, esas son los 9ltimos antidiab&ticos que tenemos: sita liptina y la lita liptina, Nanuvia y ?alvus respectivamente, 9ltimos antidiab&ticos que hoy tenemos. #n cambio por va endovenosa no hay ?LP que le avise al p,ncreas, por eso el p,ncreas no fabrica tanta insulina cuando in resa la lucosa por va oral y la absorbemos en el intestino. La mol&cula de insulina, tiene dos cadenas, 3 y B. La cadena 3, es la de la licina, porque es el primer amino,cido y tiene 75 amino,cidos, y la cadena B es la de la fenilalanina, y tiene :6 amino,cidos. #n total C5. Y co$o se a!$acena !a ins"!ina" 3s en monmeros, -+. -ormalmente se a re a en +e6:$e'os4 osea son seis mol&culas unidas por O=-0, eso es lo habitual en la insulina -PH, en la insulina cristalino re ular, eso es lo normal, en hex,meros. Hay dos puentes disulfuro que unen ambas cadenas y adem,s hay un tercer puente disulfuro dentro la cadena 3. Los tres puentes disulfuro son importantes porque la ruptura de cualquiera de ellos le quita la actividad a la insulina.

La insulina re ular es la insulina normal, soluble en a ua, llamada tambi&n cristalino re ular, se puede administrar por va endovenosa o subcut,nea, es la -ovolin A. La lispro y la aspart, son para administracin subcut,nea. $e llama lispro y aspart porque se altera el orden de los amino,cidos y eso hace que la insulina no est& como hex,meros sino como monmeros por eso act9an m,s r,pido, en cambio el hex,mero primero se tiene que romper, y como est,n como monmeros se absorven m,s r,pido y por lo tanto act9an m,s r,pido. La lispro y la aspart no est,n com hex,meros sino como monmeros; son de accin r,pida. P>uy poco se usan insulinas ultra lentas. La ins"!ina REGULAR es !a Jnica ,"e se &"ede &one' &o' 3a endo3enosa . s"-c"#:nea4 es la mas estable de todas. La insulina -PH es la m,s usada entre las de accin prolon ada, se uida de la ?L3A?=-3, y no se usa mas por cuestin de 0+$@+, J3L# el triple de la -PH. La insulina -PH se administra una o dos veces por da. 0uando se administra dos veces al da, la dosis total de -PH debe dividirse de tal manera que dos tercios se administran en la ma1ana y un tercio restante en la noche. @odas las otras insulinas tienen un inicio de efecto, un pico m,ximo lue o de una inyeccin, esta no *?L3A?=-3), una hora despu&s de haber sido inyectada alcan4a su tope m,ximo y el efecto es rectan ular, sin picos, pr,cticamente por 7/ horas. 8no dira es bueno, pero no buensimo, lo buensimo seria que cuando uno come suba la insulina, lo cual es lo normal, y mientras no come est, en un nivel mas ba(o, esta no, da un nivel uniforme todo el da, coma o no coma, entonces para muchos, para que la lar ina est& uniforme las 7/ horas, pero con la comida se necesita un poquito m,s hay que dar cristalina con cada comida o con las comidas principales por lo menos. -o son muy populares porque est,n ya fi(as las dosis, en cambio cuando est, cada una en su frasco, uno puede re ular las dosis de cada una. EFECTOS ADHERSOS La +i&o(!ice$ia rave es el m,s peli roso. No se de-e in.ec#a' ins"!ina en e! $is$o si#io #odo e! #ie$&o , -+, sino 5C das despu&s se puede re resar al mismo sitio, pues puede haber hipertrofia de la rasa del sitio, se produce la L=P+D=$@A+'=3 + L=P+3@A+'=3, es antiest&tico, porque se deforma la piel en la 4ona. $i una persona se pone la insulina dos veces al da por lo menos, para re resar a ese sitio tiene que tener por lo menos :6 sitios de inyeccin antes de volver al primero. #sos sitios se ubican en la re in deltoidea puede haber hasta seis, en el hemiabdomen inferior no mas de 5C sitios y finalmente en la cara anterior de los muslos, es otro sitio donde se puede inyectar la insulina subcut,nea. 0uando la lucosa entra de la san re a la c&lula, casi siempre in resa acompa1ada con potasio, por lo tanto se produce cada de potasio en san re o >IPOKALE;IA, lo cual se puede presentar con dosis de insulina empleadas para tratar la cetoacidosis diab&tica.

0uando se usaban insulinas de ori en bovino o porcino, se producan REACCIONES ALRGICAS, por produccin de anticuerpos. Hoy en da se usa insulina tipo humano, fabricada por #schericchia coli, id&ntica a la humana y no tiene contaminantes, . en#onces !as 'eacciones a!8'(icas +o. son -as#an#e 'a'as. EFECTOS PRINCIPALES DE LA INSULINA $e libera a trav&s de los canales de potasio sensibles al 3@P, eso hace entrar calcio el cual hace que se libera la insulina y el estmulo principal para su liberacin es la lucosa elevada *hiper licemia). So-'e e! $e#a-o!is$o de ca'-o+id'a#os.< Aeduce la licemia porque hace entrar la lucosa a las c&lulas. Probablemente todos los r anos tienen receptores de insulina, en mayor o menor cantidad. Pero no es indispensable en todos los r anos, donde es muy necesaria es en el h ado, musculo esquel&tico y te(ido adiposo. $acando la cuenta del peso entre m9sculos y te(ido adiposo, abarcan alrededor de la mitad del peso del cuerpo, entonces la mitad del cuerpo necesita insulina, a pesar de que en r anos son 7 o tres. #l cerebro no necesita insulina. #l ri1n para reabsorber lucosa tampoco necesita, el intestino tampoco para absorber la lucosa, con o sin insulina absorbe la lucosa y tampoco los lbulos ro(os no necesitan insulina. #l receptor de insulina tiene dos subunidades alfa y dos subunidades beta. Las subunidades alfa est,n de la membrana para afuera de la c&lula, y las beta de la membrana para adentro de la c&lula. #l sitio donde va a unirse la insulina es en las subunidades alfa que son extracelulares. 0uando las subunidades alfa captan la insulina, le avisan a la subunidad beta que est, dentro de la c&lula, ya lle la insulina y la subunidad beta fosforila una serie de en4imas que hay dentro de la c&lula, dentro de las cuales est,n las en4imas que permiten la sntesis de los transportadores de lucosa, fundamentalmente del ?L8@ /2 por eso es que la insulina hace entrar la lucosa en la c&lula, porque se forman transportadores. #fecto b,sico. #n se undo lu ar, hemos visto que en la diabetes la luconeo &nesis est, aumentada, la insulina frena ese aumento de luconeo &nesis que es anormal, y lo hace porque inhibe todas las en4imas de la luconeo &nesis y entonces no se forma lucosa. $in embar o, la insulina estimula la conversin de lucosa en rasa, estimula la lipo &nesis, y al o com9n, produce aumento de peso. #n cuanto a las protenas como ya no hay luconeo &nesis, las protenas se sinteti4an me(or, ya no se usan los amino,cidos en la luconeo &nesis, entonces hay cierto efecto anablico, porque los aa. ya no se desperdician en formar lucosa. % por 9ltimo el potasio y fosforo en san re disminuyen y porque el fosforo, porque cuando entra la lucosa en la c&lula, se va a fosforilar para convertirse en lucosa D fosfato, con el fsforo que in resa a la c&lula y eso hace que disminuya el fsforo en san re. #stos son los efectos principales.

FAR;ACOCINETICA. La va oral no funcionara, porque sera di erida la insulina, por ello se administra por va subcut,nea o endovenosa. La va i.m. nunca o casi nunca. Por va endovenosa y subcut,nea, solo la A#?8L3A, el resto va subcut,nea. #n cuanto se absorben se li an en parte a las protenas y el tiempo de vida media de la insulina en el diab&tico y en el normal es i ual, m,s o menos de 76 a 7C minutos La insulina se metaboli4a en el ri1n y en el h ado, no di(o ,"e se e6c'e#a &o' e! 'iB%n, es un r ano metablico en este caso. Por eso el paciente con insuficiencia renal, si tiene nefropata diab&tica y lle a a la =A, despu&s de un tiempo viene contento y dice ya no soy diab&tico, mi lucosa es normal. Pero lo que sucede es que la poca insulina que fabrica le dura el doble o triple porque el ri1n insuficiente, malo rado ya no destruye la insulina y efectivamente el paciente con =A que entra a hemodi,lisis, ya no necesita insulina ni antidiab&tico oral, se mide su lucosa y est, normal, es mas si le damos antidiab&ticos hace raves hipo licemias, es porque el ri1n metaboli4a a la insulina y el h ado tambi&n. #n que consiste el metabolismo" Lo primero es la ruptura de los dos puentes disulfuro, lue o la separacin de las dos cadenas disulfuro * ah se pierde la actividad de la insulina) y lue o cada cadena y se separan los amino,cidos que van a ser utili4ados en las vas metablicas de cada amino,cido y en la orina se excreta muy poca insulina.

ANTIDIABETICOS ORALES @enemos a las SULFANILUREAS anti uas vi entes a9n4 BIGUANIDAS que empe4aron con fenformina, que produca acidosis l,ctica en un paciente y en otro tambi&n y por eso se descart y ahora este rupo resucit racias a la >#@'+A>=-3 y as han resucitado al rupo bi uamidas. #n tercer lu ar est,n las GLITALONAS, la dro a @A+?L=@3O+-3, se us dos a1os, el laboratorio quebr, porque los pacientes hicieron insuficiencia hep,tica y en(uiciaron al laboratorio. Pero hubiern otras ?L=@3O+-3$ como RO?IGLITALONA Y PIOGLITALONA, buenas aparentemente en diabetes tipo ==, pero hace unos D a1os, se encontr que el diab&tico que tomaba roxi lita4ona tena m,s infartos que el que no la tomaba, esto sali mediante un metan,lisis. $olo qued la pio lita4ona *30@+$ D# L=LL%) y hace seis meses en el 9ltimo con reso de endocrinolo a en ##88, cortaron la cabe4a a la dro a por el mismo motivo m,s infartos. 3D=+$ 3 L3$ ?L=@3O+-3$. OTRO GRUPO INTERESANTE, son los f,rmacos que impiden la absorcin de la lucosa de los alimentos sin que se elimine por las heces. La idea terica era excelente. 3nali4ando: Luien di iere la lucosa en el intestino, la amilasa pancre,tica. Los a49cares de la dieta son o luc eno, que viene en las carnes y son los almidones y dextrinas que provienen de las harinas ve etales. @odos estos son atacados por la amilasa hasta disac,ridos. % absorbemos disac,ridos", -+ los absorbemos, porque tenemos unas

en4imas llamadas DISACARIDASAS que desdoblan los disac,ridos en monosac,ridos, como lucosa, y reci&n se absorben. % si inhibi&ramos a las disacaridasas", $e quedaran como disac,ridos. -o se absorben y asunto arre lado. #s m,s se obtuvo un inhibidor de las disacaridasas, y al momento que se empe4 a dar, no se absorba la lucosa efectivamente y ba(aba en san re, y que suceda en el intestino" Las bacterias desdoblaban a los disac,ridos que no se absorban, enerando ?3$, son fermentadoras, y entonces el paciente sufra de flatulencia y dispepsias, clicos, que obli a su retiro. 3s que los inhibidores de la absorcin de la lucosa, como el ?L80+B3% tuvo mala suerte. #ntonces que nos queda" 3-@=D=3B#@=0+$ +A3L#$ #n realidad solo quedan @A#$ ?A8P+$ D#

$ulfonilureas, bi uanidas y los nuevos los inhibidores de la ?LP/. SULFONILUREAS4 son de ori en sint&tico, tienen el rupo sulfamilo, $6 7-H:, ese rupo lo tienen las $ulfonamidas, @ia4idas y $ulfonilureas, son sulfonamidas los tres. Aecuerden que las sulfonamidas est,n entre los tres rupos antimicrobianos m,s aler i4antes. 8n poco menos las $ulfonilureas. $on de tres eneraciones: LA PRI;ERA PAS= A LA >ISTORIA, de la primera eneracin solo qued la clorpropamida;DIABINELE *tolbutamida, cetohexamida, tola4amida, ya fueron). EN LA SEGUNDA GENERACI=N9 queda la GLIBENCLA;IDA, una dro a que es m,s usada. -o es la me(or, es me(or la GLICALIDA, adem,s de su efecto antidiab&tico tiene un efecto antia re ante plaquetario que le cae perfecto al diab&tico quien tiene tendencia a la trombosis *no se populari4ado) . Y DE LA TERCERA la 9nica que hay es la GLI;EPIRIDA. #n conclusin hay dos sulfonilureas, GLIBENCLA;IDA Y GLI;EPIRIDA. Las dos son i uales", -+ #Q30@3>#-@#. Las dos ba(an la licemia en diab&ticos tipo == y en personas normales. $i ponemos estas dro as a un dia-8#ico #i&o I no !e -aFan !a (!ice$ia . 0omo act9an"; Hacen que se libere insulina. Por lo tanto el p,ncreas tiene que fabricar insulina y es lo que ocurre en el diab&tico tipo == y que hacen, pues se van al mecanismo de liberacin de insulina: Es deci' -!o,"ean !os cana!es de &o#asio. Se ac"e'dan que haban canales de potasio sensibles a 3@P, que cuando el 3@P sube se cierra el canal, las sulfanilureas van directo al canal y lo cierran, entonces la c&lula acumula potasio internamente, se despolari4a, entra el calcio y hace liberar la insulina, osea las sulfonilureas, aprovechan en parte el mecanismo fisiol ico de liberacin de insulina. #so hacen las dos sulfonilureas, la de se unda y la de tercera, &e'o !a de #e'ce'a (ene'aci%n4 (!i$e&i'ida es me(or porque, porque parece que a"$en#a !a sn#esis de #'ans&o'#ado'es de (!"cosa . ,"i7: #a$-i8n !a can#idad de 'ece&#o'es de ins"!ina4 entonces tiene los efectos extrapancre,ticos, lo que no tiene la ?L=B#-0L3>=D3. Por lo tanto la limepirida puede ba(ar la lucosa sin subir tanto la insulina. #n cambio la libenclamida para ba(ar la lucosa todo lo hace en base a insulina, y que es me(or".#s me(or es que no haya mucha insulinemia. Por ello es me(or la de tercera eneracin ?L=>#P=A=D3 *3maryl) es caro, comprado a la libenclamida.

'3A>30+0=-#@=03.<Los dos tienen buena absorcin di estiva, buena distribucin, son metaboli4ados en h ado. Duracin de efecto: libenclamida efecto mas corto de 57 a 7/ horas, en cambio la limepirida dura 7/ horas, solo se toma una ve4, en cambio la libenclamida hay que dar 7 a : veces por da, encarece el tratamiento.

E5ec#os ad3e'sos9
Hipo licemia por sobredosis ?astritis, con n,useas y vmitos * libenclamida) Pancreatitis por sulfoniureas, es rara. >,s comunes son las Aeacciones por hipersensibilidad en piel y h ado, traducidos en urticaria y hepatitis colest,sica >uy rara ve4 leucopenia Indicaciones: Diabetes mellitus tipo ==, pero nunca usar cuando hay descompensacin a uda: cetoacidosis o en estado hiperosmolar no cetsico -8-03 D3A antidiab&ticos orales, siempre dar =-$8L=-3, son situaciones de emer encia.

BIGUANIDAS
La metformina es la que se usa m,s en todo el mundo, m,s que las sulfonilureas. -o act9a liberando insulina, de manera que es J#i! #an#o en dia-8#icos #i&o I . #i&o II. Q"8 es !o ,"e +ace .< 0'o.<F'ena !a (!"coneo(8nesis, por inhibicin de las en4imas de esta ruta, entonces se produce menos lucosa. 2do.<Faci!i#a !a "#i!i7aci%n de !a (!"cosa &e'o &o' !a 3a de !a (!ico!isis anae'%-ica , estimula a las en4imas de esta va, y entonces la lucosa D fosfato pasa hasta acido l,ctico, y ese aumento de acido produce acidosis l,ctica. $u predecesor la fenformina produca acidosis l,ctica con ran frecuencia y por eso se retir. #n cambio con metformina se enera el acido l,ctico -+ H30# '+A>3A en tanta cantidad, y no se produce la acidosis l,ctica, es rara. #s m,s com9n si la damos a un paciente con insuficiencia renal, por eso nunca dar metformina en insuficiencia renal de cierta ma nitud. :ro.<@ambi&n disminuye el apetito por lo cual se consume menos lucosa. /to.<Hace que la lucosa se absorba un poco menos en el intestino, no BL+L8#3 @+@3L>#-@# la absorcin de lucosa, por eso a veces hay intolerancia a la metformina, y es porque la lucosa no absorbida va a ser di erida por las bacterias fermentadoras enerando ?3$, diarreas. En c"an#o a s" 5a'$acocin8#ica, solo se da por va oral, se absorbe bien y no se $e#a-o!i7a, toda se elimina toda por ri1ones. Por eso el insuficiente renal acumula

metformina y eso es toxico y se produce acidosis l,ctica. La dosis m,xima es 7CC6 m al da, osea tres tabletas de FC6 m , nunca pasar de esa dosis por el ries o de acidosis l,ctico. EFECTOS ADHERSOS -o produce hipo licemia porque no hace liberar insulina, pero si se da asociada a sulfonilureas, entre las dos si pueden dar hipo licemia. Por eso si uno da metformina, incluso en dosis m,xima muy poco problabe que de hipo licemia, por eso dice que no es "n +i&o(!ice$ian#e, sino un normo licemiante. Y FINAL;ENTE4 ESTMN LAS DROGAS DEL GRUPO DE LOS IN>IBIDORES DE LOS IN>IBIDORES DE LA di&e&#idi!&e&#ida7a )4 GLP ) . 0uando se absorbe la lucosa en el intestino, las c&lulas intestinales, fabrican el p&ptido seme(ante al luca n ?LP<@ipo 5 de vida contada, via(a al p,ncreas y le avisa para que libere insulina y su vida es corta, porque la dipeptidil peptidasa /, r,pidamente destruye a ?LP /. $e han encontrado dos dro as, CITAGLIPTINA Y LA HILDAGLIPTINA, que son inhibidores de la dipeptidasa /. #stos inhibidores hacen que el ?LP ten a un efecto mas duradero, y por lo tanto se

produce una mayor liberacin de insulina y eso hace que la lucosa ba(e en el paciente diab&tico. % uno dice, lo mismo conse uimos con las sulfonilureas y en precios la diferencia es abismal. Po' ,"8 &'e5e'i' a es#as d'o(as 9 La sulfonilurea hace producir insulina a cie as, no le
interesa como est, la lucosa en san re. #n cambio estas dro as, 0=@3?L=P@=-3 % L3 J=LD3?L=P@=-3, solo van a hacer liberar insulina cuando el paciente ha comido, porque es el 9nico momento en que hay ?LP, si no ha comido por mas que haya tomado la CITAGLIPTINA no va a pasar nada, porque no hay a quien inhibir. =nhibir, a la dipeptidil peptidasa, pero no hay ?LP porque no ha comido, cuando come si va a actuar, entonces mucho m,s fisiol ico. $i no come no hay ?LP, no se libera insulina y no hay hipo licemia, es mucho m,s fisiol ica pero muy cara. 3sociadas a metformina, potencia los efectos reductores de la lucosa: albus y (anuya solos no se venden solos, pero ?3LB8>#@ % N3-8B#@ si se venden mucho, combinados a metformina; que potencia sus efectos a estas dro as. 'armacocin&tica.< $on eficaces por va oral y son metaboli4adas en el h ado. $us efectos duran 7/ horas, pero combinados con metformina se pone la mitad de la dosis para dar dos veces al dia, porque la metformina dura muy poco. #ntonces dar menos dosis de los inhibidores y dar m,s veces, dos dosis.

EFECTOS ADHERSOS
-+ se han descrito muchos efectos adversos, es cuestin de tiempo, son relativamente nuevas. $i la diabetes es tipo =, definitivamente se empie4a con insulina.

$i es tipo ==, lo ideal es empe4ar con dieta, si no se lo ra la normali4acin de la lucosa, se empie4a con antidiab&ticos orales, y la insulina es el arma final cuando el p,ncreas esta decayendo su produccin, ya casi no fabrica insulina como el diab&tico tipo =2 y si no ha desarrollado nefropata el paciente va a tener una ba(sima produccin de insulina que le va a provocar serios problemas y entonces ya hay que darle insulina. $i el paciente desarrolla insuficiencia renal casi no va a necesitar insulina porque el ri1n lesionado ya no metaboli4a la poca insulina que fabrica y le alcan4a, por eso el diab&tico renal que entra a hemodi,lisis cree que ya no tiene diabetes, pero si ue siendo diab&tico y las complicaciones aparecen en el insuficiente peor, ya no solo nefropata, tambi&n: neuropata, infarto, 30J, dislipidemias, hipertensin, retinopata. 3 la diabetes hay que detenerla desde el inicio, controlar la lucosa desde el inicio, porque las complicaciones son irreversibles. #l tiempo de vida promedio de los diab&ticos es de 7C a1os despu&s que aparece la diabetes. La historia natural es muy variable. Lo que si es se uro es que el control lic&mico estricto, ase ura que sus complicaciones van a aparecer con menor velocidad que si no se controlara la licemia. #l diab&tico tiene una resistencia muy ba(a a las infecciones, en especial por bacterias anaerobias. #l sistema inmunitario en el diab&tico est, sumamente alterado. 0apacidad defensiva a las infecciones es ba(a, -+ fabrica anticuerpos en cantidad normal, la diabetes es una enfermedad sumamente comple(a, afecta todo el metabolismo or ,nico, ba(a la produccin de anticuerpos que son proteinas y su capacidad defensiva contra las infecciones es >8% B3N3, entonces tiene tendencia a la infeccin por bacterias anaerobias. La falta de cicatri4acin es un problema seme(ante, ya que inmunidad e inflamacin van (untas. $i el paciente tiene hiperinsulinemia, entonces dar metformina para que ba(e y controles de insulina, tratamientos mnimo de D meses. 3yuda las mediciones basales de insulina.