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ib|ioteca Virtua| em Sade do Ministrio da Sade
www.saude.gov.br]bvs
Braslia DF
2013
MINISTRIO DA SADE
9 7 8 8 5 3 3 4 2 0 0 0 7
ISBN 978-85-334-2000-7
Recomendaes
p a r a a A t e n o
Integral a Adolescentes
e J o v e n s Vi v e n d o
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MINISTRIO DA SADE
RECOMENDAES PARA A ATENO INTEGRAL A
ADOLESCENTES E JOVENS VIVENDO COM HIV/AIDS
Braslia DF
2013
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
RECOMENDAES PARA A ATENO INTEGRAL A
ADOLESCENTES E JOVENS VIVENDO COM HIV/AIDS
Braslia DF
2013
2013 Ministrio da Sade.
Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
no seja para venda ou qualquer fm comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens
desta obra da rea tcnica. A coleo institucional do Ministrio da Sade pode ser acessada, na ntegra, na
Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade: <http://www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 1 edio 2013 10.000 exemplares
Elaborao, distribuio e informaes
MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Vigilncia em Sade
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
SAF Sul, trecho 2, bloco F, Torre 1
CEP: 70070-600 Braslia/DF
Site: www.aids.gov.br
E-mail: aids@aids.gov.br/edicao@aids.gov.br
Edio
Comunicao em Sade - VIP (Vigilncia, Informao
e Pesquisa) - Departamento de DST, Aids e Hepatites
Virais
Reviso
Telma Tavares Richa Sousa
Projeto grfco e diagramao
Alexsandro de Brito Almeida
Capa
Jackson Andr Moraes
Organizao e Reviso
Coordenao de Cuidado e Qualidade de Vida
Andrea da Silveira Rossi
Rodrigo Zilli Haanwinckel
Elaborao
Equipe tcnica do Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais
Andrea da Silveira Rossi
Ktia Abreu
Marcelo de Arajo Freitas
Rodrigo Zilli Haanwinckel
Ronaldo Hallal
Colaboradores
Daisy Maria Machado Universidade Federal de So
Paulo
Eliana Galano Centro de Referncia e Treinamento
em DST/AIDS do Estado de So Paulo
Flavia Gomes Faleiro Ferreira Universidade Federal de
Minas Gerais
Jorge Andrade Pinto Universidade Federal de Minas
Gerais
Judit Lia Busanello Centro de Referncia e
Treinamento em DST/AIDS do Estado de So Paulo
Maria Letcia Santos Cruz Hospital Federal dos
Servidores do Estado
Mariana de Queiroz Rocha Darmont Hospital Federal
dos Servidores do Estado
Nacle Nabak Purcino - Centro de Referncia DST/Aids
Campinas/SP
Patrcia Regina Guimares Universidade Federal de
Minas Gerais
Ricardo Barbosa Martins Centro de Referncia e
Treinamento em DST/AIDS do Estado de So Paulo
Ricardo Azevedo de Menezes Coordenao de DST/
AIDS do Distrito Federal/DF
Normalizao
Maristela da Fonseca Oliveira/CGDI/Editora MS

Impresso no Brasil / Printed in Brazil
Ficha Catalogrfca
_________________________________________________________________________________________________
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids / Ministrio da Sade,
Secretaria de Vigilncia em Sade, Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Braslia : Ministrio da Sade, 2013.
116 p. : il.
ISBN 978-85-334-2000-7
1. AIDS. 2. DST e AIDS. 3. HIV. I. Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/
Aids.
CDU 613.86:616.6
_________________________________________________________________________________________________
Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2013/0109
Ttulos para indexao
Em ingls: Recommendations for the comprehensive care to adolescents and young people living with HIV/Aids
Em espanhol: Recomendaciones para la atencin integral a adolescentes y jvenes viviendo con VIH/Sida
Sumrio
Apresentao ....................................................................................................... 7
1 Aspectos epidemiolgicos das DST e HIV/aids
em adolescentes e jovens ............................................................................11
1.1 Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira
(PCAP). Principais resultados na populao jovem (15 a 24 anos) ............ 11
1.2 Infeco pelo HIV em adolescentes e jovens ....................................... 15
1.3 Indicadores de aids em adolescentes e jovens
por estado de residncia ...................................................................... 19
1.4 Gestantes adolescentes e jovens ........................................................... 21
1.5 Mortalidade por aids em jovens ........................................................... 21
Referncias.................................................................................................... 24
2 A adolescncia vivendo com HIV ............................................................... 27
2.1 Ser Adolescente ..................................................................................... 28
2.2 Ser Adolescente Vivendo com HIV/Aids ............................................... 30
2.3 Interface com a famlia ou cuidador .................................................... 31
2.4 Desenvolvimento puberal e maturao sexual ................................... 32
2.5 Crescimento Pndero-Estatural ............................................................ 35
2.6 Metabolismo sseo durante a adolescncia ........................................ 35
2.7 Outras alteraes metablicas ............................................................. 36
2.8 Desenvolvimento do crebro e cognio ............................................ 36
Referncias.................................................................................................... 38
3 Revelao Diagnstica ................................................................................ 43
3.1 Revelao Diagnstica - Diagnstico do HIV/aids
por transmisso vertical na adolescncia ............................................ 43
3.2 Revelao Diagnstica - Diagnstico do HIV/aids por transmisso
sexual ou usurio de drogas endovenosas .......................................... 52
3.3 Revelao diagnstica a terceiros ........................................................ 54
3.4 Consideraes fnais .............................................................................. 54
Referncias.................................................................................................... 56
4 Adeso ......................................................................................................... 61
4.1 Adeso na adolescncia ........................................................................ 62
4.2 Aspectos psicossociais relacionados adeso dos adolescentes ....... 63
4.3 Participao da famlia ou rede social signifcativa ........................... 64
4.4 Importncia do vnculo do adolescente e jovem
com a equipe de sade na promoo da adeso .............................. 65
4.5 Estratgias para trabalhar a adeso dos adolescentes e jovens ........ 65
Referncias.................................................................................................... 68
5 Sade Sexual e Sade Reprodutiva ........................................................... 71
5.1 Sexo e sexualidade ................................................................................ 71
5.2 Identidade de gnero e orientao sexual .......................................... 72
5.3 Sade Sexual e Sade Reprodutiva ..................................................... 73
5.4 Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos ............................................. 74
5.5 Sexualidade e vida com HIV ................................................................. 76
5.6 Falando de preveno .......................................................................... 77
5.7 Uso de antirretroviral como estratgia de preveno
da transmisso do HIV .......................................................................... 78
5.8 Frente ao planejamento reprodutivo................................................... 79
Referncias.................................................................................................... 81
6 Avaliao Nutricional do Adolescente vivendo com HIV/Aids ................ 85
6.1 Avaliao Antropomtrica ................................................................... 85
6.2 Avaliao Diettica ............................................................................... 88
6.3 Recomendao de ingesto de energia, protenas,
minerais e vitaminas ............................................................................. 88
6.4 Principais aspectos da avaliao e diagnstico nutricional ................ 91
6.5 Fatores determinantes dos hbitos alimentares .................................. 91
6.6 Aconselhamento Nutricional ................................................................ 92
6.7 Dez passos para melhorar a qualidade de vida .................................... 93
6.8 Recomendaes nutricionais para atenuar sintomas clnicos
em indivduos vivendo com HIV/aids ................................................... 94
6.9 Antirretrovirais e ingesto de alimentos ............................................. 96
6.10 Importncia da alimentao saudvel ................................................ 97
Referncias..................................................................................................101
7 Transio .................................................................................................... 105
7.1 Contextualizando o tema Transio .............................................. 105
7.2 Como entender a transio em sade ............................................... 106
7.3 Eles cresceram... Qual seria o momento para a transio
dos adolescentes? ............................................................................... 107
7.4 O que deve ser considerado ao se avaliar o preparo
dos adolescentes para essa mudana? ............................................... 107
7.5 Como deve ser feita a transio? ...................................................... 108
7.6 Possveis barreiras no processo de transio ...................................... 111
7.7 Comentrios fnais ............................................................................... 111
Referncias.................................................................................................112
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 7
Apresentao
A epidemia de aids entre adolescentes e jovens, ao longo dos ltimos
30 anos, mantm-se como um desafo para os profssionais de sade, tanto
no campo da preveno de novos casos, como no campo do tratamento,
especialmente em funo da tendncia ao aumento da prevalncia da infeco
pelo HIV na populao jovem.
A necessidade de um olhar apropriado para esse grupo etrio , que pela
Organizao Mundial da Sade e Ministrio da Sade delimitado entre 10 e
20 anos de idade incompletos como adolescncia, e entre 15 e 24 anos como
juventude, deve considerar caractersticas e necessidades socioculturais e
demogrfcas especfcas.
Com objetivo de apresentar aos profssionais da sade aspectos do cuidado
integral, que promovam a qualidade de vida e a qualidade da assistncia,
este documento aborda temas relacionados aos aspectos epidemiolgicos
da infeco pelo HIV nesse grupo populacional, consideraes sobre a
adolescncia, revelao diagnstica, adeso ao tratamento, sade sexual e
sade reprodutiva, avaliao nutricional e transio.
Os temas selecionados para o presente documento foram elencados a
partir da discusso realizada com representantes da Rede Nacional de Jovens
Vivendo com HIV e aids, profssionais e pesquisadores. A elaborao de
seu contedo foi baseada em evidncias cientfcas e experincias propostas
por um Grupo de Trabalho composto por profssionais e pesquisadores que
atuam com essa faixa etria.
Desejamos que esse documento possa qualifcar a atuao dos profssionais
da sade e auxiliar na compreenso dos adolescentes e jovens que vivem com
HIV e aids na sua integralidade.
Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Secretaria de Vigilncia em Sade
Ministrio da Sade
Captulo 1
Aspectos epidemiolgicos das DST e
HIV/aids em adolescentes e jovens
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 11
CAPTULO 1
Aspectos epidemiolgicos das DST e HIV/aids
em adolescentes e jovens
A adolescncia uma etapa da vida de grandes transformaes biolgicas,
psquicas e sociais. O comportamento sexual do adolescente um marco
normal do desenvolvimento
1
e, quando o adolescente inicia sua atividade
sexual, pode estar vulnervel s doenas sexualmente transmissveis (DST)
e aids.
Fatores que colocam adolescentes e jovens em maior risco para as DST so
a idade precoce de incio da atividade sexual, uso incorreto ou inconsistente
de preservativos e experimentao com lcool e outras drogas
2
.
1.1 Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas na
Populao Brasileira (PCAP) Principais resultados na
populao jovem (15 a 24 anos)
A Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira
(PCAP) um inqurito domiciliar com amostra signifcativa da populao
brasileira maior que 15 anos de idade, em todas as regies, realizado
trienalmente pelo Ministrio da Sade
3
.
O inqurito teve como objetivos coletar dados para a construo de
indicadores de monitoramento da epidemia de DST/aids, no que se refere s
medidas de preveno e de controle das infeces sexualmente transmissveis;
analisar o conhecimento sobre a transmisso do HIV e outras DST e monitorar
as situaes de vulnerabilidade relacionadas infeco pelo HIV.
O PCAP 2008 incluiu 8.000 indivduos de 15 a 64 anos de idade, sendo
2.485 jovens entre 15 e 24 anos. A amostragem foi estratifcada pelas cinco
macrorregies geogrfcas (Norte, Nordeste, Sudeste, Sul e Centro-Oeste) e
situao urbana/rural. Foi utilizado questionrio modular sobre as condies
12 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
sociodemogrfcas; conhecimento sobre transmisso do HIV e outras DST;
preveno e controle de DST; testagem de HIV; uso de drogas lcitas e ilcitas
e prticas sexuais.
1.1.1 Conhecimento das formas de transmisso e preveno da
infeco pelo HIV
Apenas 51,7% dos 2.485 jovens demonstraram conhecimento correto
das formas de transmisso da aids, o menor ndice entre as faixas etrias
do estudo. Em torno de 97% sabem que podem ser infectados nas relaes
sexuais sem uso de preservativo.
1.1.2 Preveno e controle de doenas sexualmente
transmissveis
A proporo de mulheres sexualmente ativas que nunca fzeram o exame
ginecolgico maior entre as mulheres jovens (17,3%). Entre os homens
jovens, 3,3% j tiveram corrimento uretral. Das pessoas sexualmente ativas,
com idade entre 15 e 24 anos e que tiveram antecedentes relacionados s
DST, 67,2% dos homens e 78,8% das mulheres procuraram tratamento na
ltima vez que tiveram algum desses problemas, principalmente os de maior
escolaridade (homens), classe social A/B e de reas urbanas (mulheres).
1.1.3 Prticas sexuais relacionadas transmisso do HIV
Algumas prticas sexuais so consideradas associadas a um maior risco
de transmisso do HIV e foram mensuradas no estudo PCAP. Entre os jovens,
o incio precoce da atividade sexual - antes dos 15 anos de idade - foi relatado
por 36,9% dos homens e 17% das mulheres, e 35%, quando se considerar
ambos os sexos. A atividade sexual na vida foi relatada por 77,6% dos jovens.
Relao sexual com indivduo do mesmo sexo mais frequente entre
os jovens, se for comparada s outras faixas etrias, e foi referida por 8,7%.
A maior frequncia de mltiplas parcerias sexuais (mais de cinco relaes
casuais) no ltimo ano observada entre jovens (14,6%). , tambm, mais
frequente entre os jovens a proporo dos que tiveram parceiros casuais nos
ltimos 12 meses (43,5%) e que tiveram relao sexual com pessoas que
conheceram pela internet (6,5%).
Quase 61% da populao sexualmente ativa de 15 a 24 anos declarou
ter usado preservativo na primeira relao sexual. O uso de preservativo
na ltima relao sexual, independentemente da parceria, foi de 55% entre
os jovens, atingindo quase 68%, quando se considera o seu uso na ltima
relao com parceiro casual. Quase 35% dos jovens declararam uso regular de
preservativo, independentemente da parceria.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 13
A frequncia de uso do preservativo entre os jovens superior s faixas
etrias mais velhas em todos os parmetros avaliados (grfco 1).
Grfco 1: Percentual (%) de indivduos com idade entre 15 e 64 anos,
segundo indicadores de uso de preservativos, por faixa etria.
Brasil, 2008.
Na ltima relao sexual Na ltima relao sexual com parceiro casual
Em todas as relaes sexuais dos ltimos
12 meses com qualquer parceiro
Em todas as relaes sexuais dos ltimos
12 meses com parceiro casual
0
10
20
30
40
50
60
70
80
15-24 25-34 35-49 50-64
%

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Em todas as relaes sexuais dos ltimos
12 meses com parceiro fixo
Fonte: Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira (PCAP), 2008.
Enquanto aproximadamente 35% dos jovens com ensino primrio
incompleto declararam o uso de preservativo na primeira relao sexual, a
proporo entre os que tm grau de escolaridade fundamental completo foi
de 65,8%. O uso de preservativo entre jovens que declararam no viver com
companheiro foi consistentemente maior do que entre aqueles da mesma faixa
etria que viviam com companheiro. Enquanto 50% dos ltimos reportaram
o uso de preservativo na primeira relao sexual, a proporo entre os que no
vivem com companheiros foi de 65,3%.
Enquanto 68,2% dos indivduos de 15 a 24 anos das classes A/B
declararam ter utilizado preservativo na primeira relao sexual, a proporo
entre aqueles pertencentes s classes D/E foi de 52,4%.
Em termos da associao entre o uso de preservativo e a regio de
residncia, apresentada na Tabela 1, apenas foram observadas diferenas
estatisticamente signifcativas no indicador de uso de preservativo na primeira
relao sexual entre indivduos de 15 a 24 anos. Essa proporo foi em torno
de 69% entre os residentes na Regio Sul, de 56,1% entre os da Regio Norte
e de 52,1% entre os da Regio Nordeste.
14 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Tabela 1: Percentual (%) de indivduos com idade entre 15 e 24 anos,
segundo indicador de uso de preservativos, por regio de
residncia. Brasil, 2008.
Populao
Uso de
preservativos
N NE SE S CO Total
Populao jovem (15 a 24
anos) sexualmente ativa
Na primeira
relao sexual
56,1 52,1 64,6 69,1 64,4 60,9
Fonte: Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira (PCAP), 2008.
1.1.4 Testagem para identifcar a infeco pelo HIV
Dentre os jovens sexualmente ativos, apenas 30,1% realizaram teste
para HIV pelo menos uma vez na vida, sendo 16,1% dos homens e 45,7%
das mulheres. Muitas pessoas que vivem com HIV desconhecem seu
status sorolgico, e estratgias efetivas para promover maior acesso ao
aconselhamento e testagem para o HIV so fundamentais para o diagnstico
precoce, diminuio da transmisso e melhoria da qualidade de vida dessa
populao.
1.1.5 Uso de drogas
Em anos recentes, verifca-se uma mudana signifcativa no padro
de consumo de drogas ilcitas no pas. Tal mudana pode ter resultado em
uma diminuio relativa dos casos de aids na categoria de exposio drogas
injetveis, como podemos observar nas tendncias da epidemia nos ltimos
anos4. No entanto, observam-se cada vez mais, entre jovens e entre grupos
populacionais vulnerveis, relatos sobre o consumo de anfetaminas e ecstasy.
O consumo do crack tem aumentado entre as camadas mais pobres e h
indcios de que esteja presente nas camadas mdias de menor renda
5
.
Estudos realizados no Brasil evidenciam maior vulnerabilidade ao
HIV entre usurios de drogas, quando comparados populao geral,
principalmente por haver maior frequncia de comportamentos de risco
entre os usurios de lcool e drogas ilcitas. Conhecimento das formas de
transmisso, percepo de risco, atitudes e prticas de indivduos e grupos
relacionados ao comportamento sexual e uso de drogas so elementos centrais
na defnio da vulnerabilidade individual
6
.
A tabela 2 mostra a frequncia de uso de drogas na populao jovem
avaliada no estudo PCAP de 2008.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 15
Tabela 2: Percentual (%) de indivduos com idade entre 15 e 24 anos,
segundo o uso de drogas. Brasil, 2008.
Drogas Uso 15 24 anos (%)
lcool
Na vida 79,5
Atual 37,5
Cigarro
Na vida 42,9
Atual 18,7
Maconha
Na vida 16,2
Atual 4,3
Crack
Na vida 2,5
Atual 0,7
Cocana
Na vida 8,6
Atual 1,6
Fonte: Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira (PCAP), 2008.
1.2 Infeco pelo HIV em adolescentes e jovens
7
No Brasil, a taxa de prevalncia da infeco pelo HIV na populao jovem
apresenta tendncia de aumento. Considerando as pesquisas realizadas em
conscritos do Exrcito, de 17 a 20 anos, a prevalncia nessa populao passou
de 0,09% em 2002 para 0,12% em 2007
8
.
A tabela 3 mostra o nmero de casos de aids em adolescentes e jovens por
recorte etrio e sexo, por ano de diagnstico.
Tabela 3: Casos de aids (nmero e taxa de incidncia por 100.000 hab.)
por faixa etria e sexo, notifcados no SINAN, declarados no
SIM e registrados no SISCEL/SICLOM, por ano de diagnstico.
Brasil, 2005-2010
7
.
Ano 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Faixa
etria
taxa n
o
taxa n
o
taxa n
o
taxa n
o
taxa n
o
taxa n
o
Masculino
13 a 19 1,3 208 1,3 225 1,8 265 2,0 296 2,0 300 1,9 296
20 a 24 13,1 1317 11,2 1200 11,9 1324 13,3 1531 13,6 1570 14,3 1641
Feminino
13 a 19 2,1 333 2,2 361 2,4 358 2,7 410 2,7 410 2,1 349
20 a 24 11,0 1207 9,2 1049 10,1 1157 9,7 1159 10,0 1190 8,0 1009
Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.
Em relao aos novos casos de aids entre jovens de 15 a 24 anos, observa-
se que para o ano de 2010 o pas teve uma taxa de incidncia de 9,5/100.000
habitantes. No incio da epidemia, a taxa de incidncia de casos de aids
em jovens de 15 a 24 anos aumentou progressivamente, alcanando o pico
entre 1993 e 1995. Aps 1996, a taxa de incidncia manteve-se estabilizada
(grfco 2).
16 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Grfco 2: Taxa de incidncia de aids (por 100.000 habitantes), em jovens
de 15 a 24 anos, por sexo e ano de diagnstico. Brasil, 1985 a
2010
7
.
Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.
Analisando por regies do pas, observa-se para o ano de 2010 uma
taxa de incidncia de 14,3/100.000 habitantes na Regio Sul, 12,8 na Norte,
9,2 na Sudeste, 7,9 na Centro-Oeste, e 6,9 na Nordeste. Entre 1998 e 2010,
a incidncia de casos de aids em jovens aumentou nas Regies Norte e
Nordeste, diminuiu nas Regies Sudeste e Sul, mantendo-se estabilizada na
Regio Centro-Oeste (Grfco 3).
Em 2010, a taxa de incidncia de casos de aids para os homens de 15 a 24
anos foi de 11,1/100.000 habitantes, sendo de 7,8 para as mulheres. No que diz
respeito razo de sexos, nessa faixa etria observa-se que, desde o incio da
epidemia, houve uma diminuio na razo de casos entre homens e mulheres.
Entre 1985 e 2010, a razo de sexos diminuiu de 27 para 1,4 casos de aids em
homens por cada caso em mulheres. Cabe destacar que, entre 2000 e 2004,
houve uma inverso da razo de sexo, sendo de 0,9 casos em homens por cada
caso em mulheres jovens (Grfco 4).
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 17
Grfco 3: Taxa de incidncia de aids (por 100.000 habitantes) em jovens
de 15 a 24 anos, segundo regio de residncia por ano de
diagnstico. Brasil, 1998 a 2010
7
.
Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.
Grfco 4: Nmero de casos de aids em jovens de 15 a 24 anos e razo de
sexos, segundo ano de diagnstico. Brasil, 1985 a 2010
7
.
Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.
Na avaliao da taxa de incidncia por pirmide etria (grfco 5),
verifca-se estabilidade na faixa etria de adolescente (13 a 19 anos) e adulto
jovem (20 a 24 anos), entre os anos de 1998 e 2010, diferentemente do que
ocorre em outros grupos etrios
7
.
18 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Grfco 5: Taxa de incidncia (per 100.000hab.) de aids segundo faixa
etria e sexo.
Feminino Masculino
Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.
A populao de jovens gays apresenta uma particular vulnerabilidade
ao HIV/aids. Segundo a tendncia observada nas ltimas pesquisas em
conscritos, jovens do sexo masculino de 17 a 22 anos de idade, a prevalncia
de infeco pelo HIV na populao HSH jovem aumentou entre 2002 e 2007,
passando de 0,56% para 1,2%. Cabe destacar que a prevalncia observada
nos conscritos HSH superior prevalncia observada na populao total de
conscritos (0,09% em 2002; 0,12% em 2007)
8
.
Com relao categoria de exposio dos casos de aids notifcados no
Sistema de Informao de Agravos de Notifcao (SINAN), do Ministrio
da Sade, entre homens na faixa etria de 15 a 24 anos, nos ltimos 12 anos,
houve aumento proporcional da categoria de exposio HSH, passando de
31,8% em 1998 para 46,4% em 2010 (Grfco 6).
Em pesquisa realizada apenas com homossexuais, o uso do preservativo
na ltima relao sexual com parceiro casual na populao de jovens foi de
70,8%. Entretanto, quando se avalia o uso do insumo em todas as relaes
sexuais nos ltimos 12 meses com parceiro casual, esse percentual diminui
para 54,3%
9
.
Em 2010, 28,5% dos homens jovens diagnosticados com aids tiveram
exposio homossexual, 10,7% bissexual e 35,7% heterossexual. Em relao
s mulheres jovens diagnosticadas em 2010, 83% tiveram exposio
heterossexual.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 19
Grfco 6: Proporo de casos de aids em homens de 15 a 24 anos,
segundo categoria de exposio por ano de diagnstico. Brasil,
1998 a 2010
7
.
Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.
No Brasil, ainda realidade o diagnstico tardio de casos de transmisso
vertical do HIV. Em 2010, dos 518 casos de aids por transmisso vertical
diagnosticados no pas, 165 (31,8%) foram em adolescentes com 13 anos de
idade ou mais.
1.3 Indicadores de aids em adolescentes e jovens por
estado de residncia
A tabela 4 mostra o nmero de casos de aids em jovens por cada estado
de residncia, ou seja, adolescentes e jovens entre 15 e 24 anos de idade com
diagnstico confrmado, ou seja, casos de aids notifcados. Os casos de jovens
soropositivos para o HIV, que no preenchem os critrios de defnio de caso
de aids, no esto nesta tabela.
20 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Tabela 4: Casos de aids (nmero e taxa de incidncia por 100.000 hab.)
em jovens de 15 a 24 anos de idade notifcados no SINAN,
declarados no SIM e registrados no SISCEL/SICLOM, segundo
UF e regio de residncia por ano de diagnstico. Brasil, 2005-
2011 (at 30/06/2011)
7
.
Ano 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
UF taxa n
o
taxa n
o
taxa n
o
taxa n
o
taxa n
o
taxa n
o
taxa n
o
Brasil 9,2 3006 8,1 2788 7,4 3045 8,6 3330 9,6 3409 9,9 3238 9,5 1401
Norte 9,3 252 7,8 243 7,4 313 9,7 356 11,4 501 16,0 410 12,8 181
Rondnia 7,6 20 6,1 26 7,8 21 6,5 19 6,3 16 5,4 26 8,5 13
Acre 3,7 7 4,7 4 2,6 9 6,2 11 7,9 3 2,2 6 4,1 2
Amazonas 14,4 103 14,3 105 14,3 108 15,2 122 17,6 188 27,0 178 25,3 86
Roraima 16,4 9 10,7 11 12,6 16 18,8 17 20,5 17 20,4 17 18,8 3
Par 8,5 101 6,6 83 5,3 132 8,6 155 10,2 246 16,1 160 10,4 69
Amap 10,5 5 3,8 5 3,6 17 12,5 21 16,2 12 9,2 14 9,9 3
Tocantins 3,3 7 2,5 9 3,1 10 3,5 11 4,2 19 7,3 9 3,3 5
Nordeste 5,3 544 5,0 529 4,8 581 5,5 654 6,2 630 6,1 699 6,9 259
Maranho 6,7 74 5,5 87 6,3 64 4,6 86 6,3 110 8,2 100 7,5 43
Piau 4,8 27 4,1 35 5,3 39 6,0 37 5,8 44 7,0 37 6,1 15
Cear 6,6 87 5,3 67 4,0 90 5,3 124 7,3 120 7,1 128 7,7 49
Rio Grande
do Norte
2,5 30 4,9 22 3,5 35 5,6 22 3,6 25 4,1 44 7,3 10
Paraba 4,0 34 4,6 20 2,7 30 4,1 35 4,7 40 5,5 32 4,6 19
Pernambuco 7,5 142 8,1 129 7,3 138 8,2 131 7,8 110 6,7 150 9,2 50
Alagoas 3,8 30 4,6 34 5,2 37 6,0 48 7,8 34 5,6 36 6,0 14
Sergipe 4,2 12 2,9 19 4,4 24 5,9 28 7,1 18 4,7 18 4,5 9
Bahia 4,0 108 3,5 116 3,7 124 4,4 143 5,0 129 4,7 154 5,9 50
Sudeste 9,4 1336 8,8 1158 7,5 1197 8,6 1342 9,9 1304 9,7 1253 9,2 466
Minas Gerais 5,6 244 6,4 175 4,5 173 4,8 188 5,3 189 5,4 191 5,5 84
Esprito
Santo
8,3 58 8,3 55 7,7 46 7,0 48 7,6 56 9,1 47 7,5 20
Rio de
Janeiro
14,7 383 13,7 352 12,4 358 14,1 376 15,0 397 15,9 418 16,2 135
So Paulo 9,5 651 8,3 576 7,2 620 8,6 730 10,6 662 9,7 597 8,6 227
Sul 16,3 646 12,9 647 12,7 732 14,9 778 16,2 731 15,3 672 14,3 383
Paran 11,7 175 8,9 178 9,0 211 11,1 304 16,1 257 13,6 214 11,7 119
Santa
Catarina
15,9 164 14,7 144 12,7 149 13,5 130 12,0 146 13,5 130 11,7 89
Rio Grande
do Sul
21,0 307 15,8 325 16,5 372 19,6 344 18,9 328 18,2 328 18,8 175
Centro-oeste 10,7 228 8,4 210 7,6 222 8,7 200 7,9 243 9,6 204 7,9 112
Mato Grosso
do Sul
11,7 23 5,1 38 8,3 34 7,7 40 9,2 38 8,8 25 5,6 15
Mato Grosso 14,0 64 1,9 38 6,4 59 10,4 59 10,4 58 10,2 56 9,8 30
Gois 9,8 111 9,6 101 8,6 91 8,4 70 6,6 104 9,8 75 6,9 46
Distrito
Federal
8,0 30 5,7 33 6,2 38 8,3 31 6,5 43 9,0 48 10,3 21
Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.
A taxa de incidncia de aids em jovens de cada regio do pas comparada
com a taxa nacional est apresentada no grfco
7
:
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 21
Grfco 7: Taxa de incidncia de aids (por 100.000 hab.) em jovens de 15 a
24 anos, segundo regio de residncia e por ano de diagnstico.
Brasil, 2005 a 2011 (at 30/06/2011)
7
.
Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.
1.4 Gestantes adolescentes e jovens
Entre as gestantes infectadas pelo HIV, um percentual signifcativo est
na faixa etria entre 15 e 19 anos de idade, indicando a necessidade de se
abordar o tema sade sexual e reprodutiva nessa populao, visando a
minimizar o risco de transmisso horizontal e vertical do HIV. Em 2009, das
6.289 gestantes com HIV no pas, 0,8% tinha entre 10 e 14 anos e 13,7% entre
15 e 19 anos. Em 2010, de 5.666, verifcou-se 0,9% e 15%, respectivamente,
totalizando 900 gestantes adolescentes com HIV
7
.
O diagnstico de sflis na gestao em adolescentes tambm frequente.
Em 2010, 160 (1,6%) das gestantes com sflis tinham entre 10 e 14 anos de
idade, e 2.054 (20,4%) entre 15 e 19 anos
7
.
1.5 Mortalidade por aids em jovens
O nmero de bitos de jovens atribudos aids vem mantendo estabilidade
nos ltimos anos. No entanto, a Regio Norte e a Sul vm mantendo taxa
de mortalidade especfca para aids acima da taxa nacional, com destaque
negativo para os estados: Amazonas, Roraima, Rio de Janeiro e Rio Grande
do Sul (tabela 5 e grfco 8)
7
.
22 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Tabela 5: bitos por aids (nmero e taxa de mortalidade por 100.000
hab.) em jovens de 15 a 24 anos de idade, segundo UF e regio
de residncia por ano de bito. Brasil, 2005-2010
7
.
Ano 2005 2006 2007 2008 2009 2010
UF taxa n
o
taxa n
o
taxa n
o
taxa n
o
taxa n
o
taxa n
o
Brasil 1,3 484 1,3 475 1,4 497 1,5 523 1,6 539 1,5 508
Norte 1,7 56 1,5 49 1,9 62 1,7 54 2,0 63 1,9 62
Rondnia 0,6 2 0,6 2 1,8 6 1,0 3 0,7 2 1,3 4
Acre 3,4 5 0,0 0 0,7 1 0 0 0,7 1 0,7 1
Amazonas 1,9 14 1,8 13 2,4 17 2,6 18 3,0 21 2,4 17
Roraima 3,6 3 3,4 3 4,7 4 4,8 4 6,0 5 2,2 2
Par 2,0 31 2,0 31 2,0 31 1,8 28 2,2 33 2,2 34
Amap 0,8 1 0 0 0,7 1 0 0 0 0 1,4 2
Tocantins 0,0 0 0 0 0,7 2 0,4 1 0,4 1 0,7 2
Nordeste 0,9 102 1,0 106 1,0 106 1,0 105 1,3 132 1,1 109
Maranho 1,3 18 1,2 16 1,2 17 1,3 18 2,2 29 1,0 14
Piau 0,6 4 0,5 3 0,8 5 0,5 3 0,6 4 1,2 7
Cear 0,9 14 0,6 10 0,6 10 1,1 19 0,9 16 0,5 8
Rio Grande
do Norte
0,2 1 0,2 1 0,5 3 0,3 2 1,0 6 0,7 4
Paraba 0,8 6 0,7 5 0,3 2 0,8 6 0,5 4 0,9 6
Pernambuco 1,9 34 2,0 35 2,3 39 1,6 27 2,4 39 2,1 34
Alagoas 0,8 5 0,5 3 1,1 7 1,1 7 0,3 2 1,7 10
Sergipe 0,5 2 0,5 2 0,2 1 0,5 2 1,3 5 0,7 3
Bahia 0,6 18 1,0 31 0,8 22 0,7 21 1,0 27 0,9 23
Sudeste 1,2 188 1,3 194 1,4 193 1,7 228 1,6 220 1,6 217
Minas Gerais 0,6 24 1,0 39 0,7 24 0,6 21 0,8 29 1,0 35
Esprito
Santo
1,1 8 1,4 10 1,2 8 2,1 13 1,3 8 1,4 9
Rio de
Janeiro
2,2 62 2,1 60 3,0 76 3,1 77 3,0 75 3,2 83
So Paulo 1,2 94 1,1 85 1,2 85 1,7 117 1,6 108 1,3 90
Sul 2,2 111 2,1 109 2,3 111 2,1 101 1,9 91 1,9 87
Paran 1,5 29 1,2 23 1,3 25 1,0 19 1,0 18 0,8 14
Santa
Catarina
1,7 19 1,3 15 2,0 22 1,8 20 1,6 17 1,6 18
Rio Grande
do Sul
3,2 63 3,6 71 3,4 64 3,4 62 3,1 56 3,1 55
Centro-oeste 1,0 27 0,6 17 1,0 25 1,4 35 1,3 33 1,3 33
Mato Grosso
do Sul
1,3 6 1,1 5 1,4 6 1,4 6 1,6 7 0,4 2
Mato Grosso 1,7 10 0,5 3 0,9 5 1,6 9 2,1 12 1,8 10
Gois 0,8 9 0,6 7 0,9 10 1,0 11 0,8 9 1,3 14
Distrito
Federal
0,4 2 0,4 2 0,9 4 1,9 9 1,0 5 1,5 7
Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 23
Grfco 8: Taxa de mortalidade por aids (por 100.000 hab.) em jovens de
15 a 24 anos, segundo regio de residncia e por ano de bito.
Brasil, 2005 a 2010
7
.
Fonte: Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.
REFERNCIAS
1. ALETHA, Y. et al. Interventions to Improve Parental Communication About Sex: A Systematic Review.
Pediatrics 2011, Elk Grove Village, v. 127, p. 494510, 2011.
2. BLAIR T. et al. Interventions to Reduce Sexual Risk for Human Immunodefciency Virus in Adolescents
A Meta-analysis of Trials, 1985-200. Arch Pediatr Adolesc Med, Phoenix, v. 165, n. 1, p. 77-84, 2011.
3. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais. Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Prticas na Populao Brasileira de 15 a 64
anos 2008. Braslia: Ministrio da Sade, 2011.
4. BARBOSA JR. et al. Tendencias da epidemia de AIDS entre subgrupos sob maior risco no Brasil, 1980-
2004. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 4, p. 727-37, abr. 2009.
5. MALTA, M. et al. HIV/AIDS risk among female sex workers who use crack in Southern Brazil. Rev.
Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 42, n. 5, p. 830-7, out. 2008.
6. BERTONI, Neilane et al. Knowledge of AIDS and HIV transmission among drug users in Rio de
Janeiro, Brazil, Harm Reduction Journal, Londres, v. 8, n. 5, 2011.
7. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e
Hepatites Virais. Boletim Epidemiolgico: Aids e DST, ano 8, n. 1, 2011.
8. SZWARCWALD, C. L. et al. HIV-related risky practices among Brazilian Young men, 2007. Cad. Sade
Pblica, Rio de janeiro, v. 27, Sup 1, S19-S26, 2011.
9. KERR, L. Comportamento, atitudes, prticas e prevalncia de HIV e sflis entre homens que fazem
sexo com homens (HSH) em 10 cidades brasileiras. Braslia, 2009. Relatrio tcnico entregue ao
Departamento de DST, AIDS e Hepatites Virais.

Captulo 2
A adolescncia vivendo com HIV
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 27
CAPTULO 2
A adolescncia vivendo com HIV
Para o Estatuto da Criana e do Adolescente a adolescncia vai dos 12 aos
18 anos
1
. Restringir a adolescncia a uma faixa etria, embora no permita
uma compreenso mais abrangente do processo, torna possvel delimitar um
grupo populacional para a elaborao de polticas de sade. O Ministrio da
Sade segue a Organizao Mundial da Sade (OMS) que demarca o perodo
entre 10 e 19 anos, 11 meses e 29 dias de idade como adolescncia, e o situado
entre 15 e 24 anos como juventude. H, portanto, uma interseo entre a
segunda metade da adolescncia e os primeiros anos da juventude
2
.
A adolescncia pode, ainda, ser entendida como um processo de
desconstruo e reconstruo da identidade, no qual o jovem ter que
desmontar o mundo infantil e reconstru-lo a seu modo. O adolescente
realiza uma complexa travessia do mundo infantil para o mundo adulto, a
mesma que um dia todos ns realizamos. Como consequncia das mudanas
ocorridas nesse perodo, familiares, professores, profssionais de sade e outros
que se relacionam com adolescentes podem sentir-se inseguros e, at mesmo,
resistentes, perdendo, assim, importantes possibilidades de estabelecer com
eles um vnculo de confana.
Um aspecto importante a ser considerado que, embora exista um
processo psquico em curso, a vivncia da adolescncia tambm produto
do momento histrico e do meio sociocultural e cada indivduo a realiza de
maneira singular. Nas ltimas dcadas, a globalizao e a nfase no consumo
tm infuenciado mudanas de valores, modifcando o comportamento das
pessoas, principalmente dos jovens, com predominncia do individualismo
e das leis de mercado. Por outro lado, por estar vivendo um momento de
intensa transformao, o adolescente tambm um grande crtico dos valores
vigentes e atualmente infuencia muito a sociedade que cultua a juventude.
28 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
A puberdade, principal componente biolgico da adolescncia,
universal. Puberdade diz respeito s mudanas morfolgicas e fsiolgicas
(forma, tamanho e funo) resultantes da reativao dos mecanismos neuro-
hormonais do eixo hipotalmico-hipofsrio-adreno-gonadal.
Nas meninas o olhar assume uma posio de destaque na puberdade; isto
, ela assinala o que pode ser visto pelos outros. A imagem da transformao
corporal est relacionada com dois aspectos : a busca pelo modelo socialmente
aceito e a confrmao da famlia ou mesmo de seus pares de sua mudana
corporal. O corpo antes infantil passa a se transformar, ou ento se transforma
a partir de identifcaes que a jovem busca nas revistas, programas de TV,
assim como pelo reconhecimento da famlia e amigos. Do corpo infantil
ao corpo desejvel
3
. Nos rapazes a voz, principalmente na sua mudana
de timbre, revela um importante processo de identifcao. Essa a razo de
os meninos passarem longo tempo falando de suas supostas conquistas e
desempenhos amorosos ou sexuais, antes mesmo de os terem realizado
3
.
A imagem corporal afetada pela modifcao dos seus atributos (pelos,
mamas), por seu funcionamento (possibilidade do ato sexual, menarca,
mudana de voz), pela semelhana com o corpo adulto, pela importncia do
reconhecimento do outro, pelo endereamento ao outro com um corpo que
capaz de despertar o desejo. Um corpo que agora passa a ser desejvel e
desejante
3
.
2.1 SER ADOLESCENTE
A adolescncia constitui um momento de transformaes fsicas,
psicolgicas, sociais e cognitivas intensas, que progridem inexoravelmente,
podendo gerar ao jovem e aos familiares muitas dvidas e receios.
importante que os profssionais de sade sejam facilitadores do processo de
interlocuo entre o adolescente e suas famlias.
Francoise Dolto (1984 apud Rassial, 1999)
3
, considera a adolescncia, a
transio para a vida adulta, uma anormalidade socialmente aceita. Segundo
Arminda Aberastury
4
, existem trs lutos ou perdas que o jovem dever
elaborar: a perda do corpo infantil, a dos pais da infncia e a da identidade
infantil. Um conjunto de sinais especfcos surgir. Foram denominados
Sndrome da Adolescncia Normal
-
e compreendem:
a - Busca de si mesmo e de sua identidade
O adolescente vive certa estranheza de j no saber quem e como
ele , e passa por um perodo de reconhecimento de si mesmo.
b - Tendncia grupal
O grupo de pares ser o grande apoio do adolescente na sua
construo da independncia dos pais e do desligamento do ncleo
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 29
familiar para o mbito social. Todos esto vivendo o mesmo processo e
sentem-se mais seguros, protegidos, amparados. O grupo representa de
certa forma sua prpria identidade.
c - Necessidade de intelectualizar e fantasiar
O desenvolvimento do pensamento abstrato torna o adolescente
capaz de intelectualizar, possibilitando a refexo sobre si mesmo e sobre
o mundo. Muitas vezes ele usa esse mecanismo, ou lana mo da fantasia
para fugir de uma realidade difcil de enfrentar.
d - Crises religiosas
Os adolescentes podem oscilar do atesmo radical ao fanatismo
religioso. H uma tendncia aos extremos.
e - Deslocao temporal
O adolescente tem uma relao bastante singular com o tempo: pode
mostrar urgncia em se organizar para situaes que s acontecero em
meses, ou sentir que h muito tempo no espao real de algumas horas.
f - Evoluo da sexualidade
A vivncia da sexualidade na adolescncia passa por uma trajetria
que vai do autoerotismo da fase inicial, passando por uma fase
exploratria de si mesmo e do outro, at a relao sexual propriamente
dita com integrao de afeto e erotismo.
g - Atitude social reivindicatria
O adolescente lana seu olhar crtico sobre o mundo que o cerca
e quer mud-lo e transform-lo em um mundo melhor. Ele, que
sofre passivamente as mudanas corporais, quer atuar ativamente na
transformao do mundo externo.
h - Contradies sucessivas em todas as manifestaes da conduta
A busca da identidade adulta leva o adolescente a experimentar
diferentes papis, muitas vezes contraditrios. Sua conduta dominada
pala ao, impulsiva e imprevisvel, tanto do seu mundo externo como
interno.
i - Separao progressiva dos pais
O desligamento dos pais faz parte da evoluo do ser humano em
direo independncia e autonomia. No entanto, esse processo pode
levar angstia e ao sofrimento tanto dos pais como dos adolescentes.
j - Constantes futuaes de humor
O adolescente vive as emoes com grande intensidade, sendo capaz
de oscilar com grande rapidez de um extremo a outro. Assim, dependendo
das experincias vividas, pode haver grandes variaes de humor em um
curto intervalo de tempo.
30 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
No entanto, devemos lembrar que o adolescer um processo que traz
algumas perdas, como as acima citadas por Arminda Aberastury
4
, mas que
um perodo de alguns ganhos, ou seja, de novas experimentaes.
O adolescente na busca de autonomia tem suas primeiras vivncias,
como: primeiro beijo, primeira relao sexual, autorizao para sair sozinho
com os amigos, um novo olhar sobre o mundo e sobre a famlia, oscilaes de
sensao de autoconfana e insegurana, maior liberdade.
Contudo, existem novas experincias e experimentaes que o colocam
em maior risco, como, por exemplo: o envolvimento com lcool e outras
substncias, tornando-o mais vulnervel a se envolver em acidentes de
trnsito, brigas, pequenas infraes, e a difculdade no discernimento de
atitudes de autocuidado (como uso de preservativo, adoo de medidas de
reduo de danos, uso correto de seus medicamentos).
2.2 SER ADOLESCENTE VIVENDO COM HIV/AIDS
Para uma assistncia mais adequada ao adolescente vivendo com HIV/
aids, diversos aspectos devem ser considerados.
O desconhecimento do diagnstico ou o acordo tcito entre
adolescentes e pais de no falar sobre a questo pode prolongar
ainda mais a dependncia, adiando a autonomia e o autocuidado. Tal
situao revela a importncia do dilogo entre os membros familiares
e o papel das equipes de sade como facilitadora desse processo. (Ver
captulo 3)
A busca de equilbrio entre o estmulo independncia do
adolescente e a necessidade de cuidado, especialmente diante de
uma situao de adoecimento deve ser constantemente observada,
pois a fragilidade do corpo fsico pode desencadear a superproteo
dos cuidadores, familiares e at da prpria equipe de sade, adiando
o amadurecimento do adolescente, a partir de suas prprias
experincias.
A fantasia de invulnerabilidade, prpria do adolescente, pode
difcultar a compreenso e aceitao do viver com HIV/aids, e muitas
vezes comprometer a adeso ao tratamento. A difculdade em seguir
um esquema teraputico, comparecer ao servio de sade, realizar
exames laboratoriais, principalmente se ainda no houver sintomas
marcantes de doena, est relacionada sua maneira mgica de se
relacionar com o tempo e ideia de indestrutibilidade e cura.
A atitude contestadora e transgressora e a busca de independncia
podem difcultar ou mesmo impedir uma boa adeso ao tratamento.
A dependncia de mdicos, de medicamentos, de controles rigorosos
de sade est na contramo de todo o esforo para a conquista da
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 31
independncia e da autonomia, e esta sempre deve ser proporcionada
conforme as capacidades do adolescente. Dependendo da fase da
adolescncia, os conceitos trabalhados, como HIV, CD4, carga viral,
so muito abstratos para serem compreendidos; os jovens esto mais
preocupados e envoltos nas questes do corpo em transformao,
suas perdas e aquisies
5
.
A identifcao com o grupo de pares, to importante nesse perodo
de vida, pode ser prejudicada se o adolescente sente-se ou visto como
diferente; acentuando o sentimento de solido e despertencimento
do grupo social. O ativismo e o protagonismo social dos adolescentes
devem ser estimulados pelas equipes de sade, no dissociados de
uma postura de autocuidado e de uma boa adeso ao tratamento.
A autoestima pode estar fragilizada pela doena, pela imagem
corporal, ou pelos efeitos do medicamento usado. A lipodistrofa,
em alguns casos, pode ser acentuada, assim como o atraso do ganho
pndero-estatural, gerando uma imagem infantilizada do adolescente,
o que contribui para quadros de depresso, ansiedade e isolamento.;
Sentimentos de revolta, solido, quadros de ansiedade e depresso,
associados ou no a vivncias de preconceito, discriminao e
sofrimento moral, assim como pensamentos suicidas podem ocorrer
nessa fase. No subestimar o uso de drogas, anabolizantes e relaes
sexuais sem proteo. A equipe de sade deve estar atenta a esses
sinais e sintomas e proporcionar oportunidades para se trabalhar,
individualmente ou em grupos de jovens, usando recursos ldicos,
dramatizaes e debate de vivncias.
Estimular o adolescente a participar ativamente do seu tratamento e
acreditar na sua capacidade de autocuidado so passos importantes
para o estabelecimento de uma relao de confana. Compreender
o que se passa com ele e acolher as suas difculdades extremamente
importante para uma ateno mais ampla sua sade.
Abordar o adolescente e faz-lo falar sobre seus sonhos e projetos
de vida, estimulando a busca de sua realizao e o engajamento em
projetos sociais que trabalhem nessa direo.
2.3 INTERFACE COM A FAMLIA OU CUIDADOR
A equipe deve lembrar que tem o papel de mediadora entre o adolescente
e sua famlia, pois muitas vezes podem ser identifcadas situaes em que os
membros familiares apresentam difculdades de conversar entre si.
importante considerar que frequente nas famlias dos adolescentes que
vivem com HIV/aids encontrarmos situaes complexas, tais como: orfandade,
doena dos pais ou dos irmos, privaes, adoes e institucionalizao
6
.
32 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Observa-se, tambm, que o cuidador vivencia um sentimento de
solido, por no ter com quem dividir suas apreenses, medos, conceitos
e representaes sobre o diagnstico e seu tratamento. Atendimentos
familiares, individuais ou em grupo auxiliam a equipe no conhecimento do
cenrio familiar de cada adolescente (histria de vida, histria familiar do
HIV, assim como um panorama biopsicossocial). So espaos privilegiados
para se trabalhar vrias questes comuns s famlias e, assim, favorecer e
fortalecer o vnculo com a equipe.
Dessa forma, a famlia representada por pais biolgicos, avs, tias,
pais adotivos ou cuidadores sociais deve ser includa em todo processo de
revelao diagnstica, negociao do tratamento e adeso. Os profssionais
de sade devem acolher e orientar esses cuidadores em suas inseguranas,
dvidas, medos e angstias, que podem estar presentes em todo tratamento.
2.4 Desenvolvimento puberal e maturao sexual
Na adolescncia ocorrem intensas mudanas corporais. Durante o seu
amadurecimento, o adolescente precisar adaptar-se ao novo corpo e refazer
o esquema corporal, o que certamente levar tempo. frequente que fque
angustiado com essa situao. Em alguns casos a falta de conhecimento sobre
o corpo e suas mudanas fsiolgicas, psicolgicas e da imagem corporal
geram apreenso e podem ser um obstculo na abordagem de assuntos, como
autocuidado, sade sexual e reprodutiva, uso de preservativo, DST e HIV/aids
e planejamento familiar. Essas questes podem ser trabalhadas por meio de
estratgias de grupos, objetivando no apenas fornecer o conhecimento, mas
tambm criar um novo espao para refexo e debate.
O processo da puberdade desencadeado e regulado por mecanismos
neuroendcrinos, que dizem respeito ao eixo hipotlamo-hipfse-gonadal,
cuja maturao culminar com a gametognese e a aquisio da fertilidade. As
transformaes corporais caractersticas da puberdade so constitudas pelo
marcante crescimento fsico e pela maturao sexual. H, normalmente, uma
variao muito grande na velocidade com que as modifcaes progridem e
na idade de incio da puberdade.
Segundo Marshall e Tanner
7, 8
, a puberdade se caracteriza por:
Acelerao e desacelerao do crescimento at a sua parada;
Modifcaes na composio corporal que compreendem o crescimento
do esqueleto, dos msculos, alm de mudanas na quantidade e na
distribuio de gordura;
Desenvolvimento do sistema cardiovascular e respiratrio, com
incremento da fora e resistncia principalmente no sexo masculino;
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 33
Amadurecimento do controle neuroendcrino e o consequente
desenvolvimento das gnadas e dos caracteres sexuais secundrios
(amadurecimento sexual).
Denomina-se telarca o aparecimento do broto mamrio; ginecomastia,
o aumento da glndula mamria em meninos; pubarca, o aparecimento dos
pelos pubianos; menarca a primeira menstruao; semenarca, a primeira
ejaculao; sexarca, a primeira relao sexual.
Em 1962, o mdico ingls Tanner props um mtodo de estadiamento
da maturao sexual, que constitui a referncia utilizada pela maioria dos
profssionais para acompanhar a evoluo da puberdade. Classifcou em cinco
etapas o desenvolvimento puberal, levando em conta o desenvolvimento
das mamas no sexo feminino, dos genitais no sexo masculino e dos pelos
pubianos em ambos os sexos.
As fguras que seguem mostram o estadiamento proposto por Tanner.
Figura 1 - Classifcao de Tanner - Estgios da Puberdade Feminino
7
Fase pr-adolescncia (elevao das papilas)
Presena de pelos longos, macios, ligeiramente
pigmentados, ao longo dos grandes lbios
Fase pr-adolescncia (no h pelugem)
Mamas em fase de boto (elevao da mama e
arola como pequeno montculo)
Maior aumento da mama, sem separao dos
contornos
Pelos mais escuros, speros, sobre o pbis.
Projeo da arola e das papilas para formar
montculo secundrio por cima da mama
Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta
consideravelmente menor que no adulto
Fase adulta, com salincia somente das papilas Pelugem tipo adulto, cobrindo todo o pbis e
a virilha
M1
M2
M3
M4
M5
P1
P2
P3
P4
P5
6 - 13
anos
10 - 14
anos
11 - 15
anos
13 - 18
anos
9 - 14
anos
10 - 14
1
/2
anos
11 - 15
anos
12 - 16
1
/2
anos
Fonte: Marshaw WA, Tanner M. 1969. Variations in pattern of pubertal changes in girls. Arch Dis Child, 44(235):291-31.
Nas meninas, o estiro inicia-se geralmente, no estgio 2 de
desenvolvimento mamrio, atinge a velocidade mxima em M3 e a menarca
geralmente ocorre entre M3 e M4, quando o crescimento j est desacelerando.
34 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Figura 2 - Classifcao de Tanner - Estgios da Puberdade Masculino
8
Pr-adolescncia (infantil)
Presena de pelos longos, macios, ligeiramente
pigmentados na base do pnis
Fase pr-adolescncia (no h pelugem)
Aumento do escroto e dos testculos, sem aumento
do pnis
Ocorre tambm aumento do pnis, inicialmente em
toda a sua extenso
Pelos mais escuros, speros, sobre o pbis.
Aumento do dimetro do pnis e da glande, cresci-
mento dos testculos e escroto, cuja pele escurece
Pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta
consideravelmente menor que no adulto
Tipo adulto Tipo adulto, estendendo-se at a tace interna
das coxas
G1
G2
G3
G4
G5
P1
P2
P3
P4
P5
9
1
/2 - 13
1
/2
anos
10
1
/2 - 15
anos
11
1
/2 - 16
anos
12
1
/
2
- 17
anos
11 - 15
1
/
2
anos
11
3
/4 - 16
anos
12 - 16
1
/2

anos
13 - 17
anos
Fonte: Marshaw WA, Tanner M. 1970. Variations in pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child, 45(239):13-23.
Nos meninos, o estiro inicia-se geralmente em G3 e atinge o pico de
velocidade mxima em G4, desacelerando em G5.
Alm do aspecto gentico, o nvel socioeconmico, doenas crnicas,
fatores psicossociais, exerccios fsicos, fatores geogrfcos e climticos
infuenciam a puberdade. Carncias nutricionais, condies habitacionais
inadequadas, ausncia de saneamento bsico, assistncia mdica precria,
distrbios da dinmica familiar, uso de lcool e outras drogas e maus tratos
so alguns dos fatores que podem levar ao retardo do crescimento e da
maturao puberal.
Assim como ocorre em outras doenas crnicas, a infeco pelo HIV-1
adquirida no perodo perinatal interfere na maturao sexual por ao direta
do vrus, presena de infeces secundrias, alteraes nutricionais e tambm
por ao de citocinas. interessante notar que o atraso da maturao sexual
nesses grupos de pacientes parece ser mais acentuado nos estgios mais
tardios da puberdade
9, 10
.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 35
2.5 CRESCIMENTO PNDERO-ESTATURAL
De forma geral, o adolescente cresce em mdia 8 a 10 cm/ano durante
o estiro, sendo o ganho estatural em torno de 30 cm, responsvel por cerca
de 20% da estatura fnal. O peso, tambm, sofre um grande acrscimo na
puberdade, quando o adolescente ganha cerca de 50% do peso da idade
adulta. H, tambm, o crescimento de todos os tecidos e rgos, exceto o
tecido linfoide, que apresenta involuo. H expanso do volume plasmtico,
aumento do dbito cardaco e da resistncia vascular perifrica, aumentando
a presso arterial
11
.
O crescimento pndero-estatural frequentemente prejudicado no
curso da infeco pelo HIV. Esse fenmeno bem documentado em estudos
que acompanham pacientes infectados na infncia, seja por via vertical ou
por transfuso de hemoderivados, principalmente naqueles com atraso
puberal
12,13,14
. As provveis explicaes para o baixo crescimento so as
defcincias nutricionais e hormonais.
2.6 METABOLISMO SSEO DURANTE A
ADOLESCNCIA
A puberdade uma poca de grande importncia para a aquisio de
massa ssea adequada. Fatores que afetam a mineralizao ssea normal so
a ingesto de clcio, os nveis de vitamina D, atividade fsica, hormnios,
fatores genticos e estado nutricional
14
. O estiro de crescimento uma fase
de grande acmulo de massa ssea. A alta incidncia de fraturas sseas em
adolescentes na populao geral pode estar relacionada relativa fragilidade
ssea, resultante da dissociao entre expanso e mineralizao ssea
15
. O
pico de mineralizao ssea corresponde ao acmulo de clcio nesse tecido.
A densidade ssea diminui antes do estiro de crescimento para depois
aumentar durante os prximos quatro anos. A idade mediana em que ocorre
o pico da deposio de clcio no esqueleto 12,5 anos para as meninas e
14 anos para os meninos
16
. Diminuio da densidade ssea reconhecida
como uma complicao metablica durante o curso da infeco pelo HIV-
1 em adultos e crianas. A diminuio da densidade ssea em portadores
de HIV multifatorial, relacionada ao prprio HIV-1, ao seu tratamento,
a comorbidades e a outros fatores no relacionados infeco pelo HIV.
A realizao de densitometria ssea est indicada para adolescentes com
infeco pelo HIV, principalmente para os que apresentem baixo ndice de
massa corprea, histria de perda de peso, uso prvio de esteroides, presena
de lipodistrofa ou uso de tenofovir. Aqueles que apresentarem resultados
baixos para a idade devem ser aconselhados a fazer exerccios de impacto e
receber suplementao de clcio e vitamina D
17
.
36 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
2.7 OUTRAS ALTERAES METABLICAS
A Sndrome Lipodistrfca do HIV especialmente preocupante durante
a adolescncia, pois a alterao da distribuio da gordura corporal, com
perda de gordura nos braos, pernas e face e acmulo de gordura cervical
dorsal, no pescoo e no tronco, pode ter repercusso profunda nessa fase
da vida em que se adquire um corpo adulto. As alteraes corporais podem
desencadear consequncias como baixa autoestima, isolamento social e
depresso, interferindo no bem-estar psicolgico, assim como em outras
esferas da vida (afetiva, sexual, social, profssional). A equipe de sade deve
estar atenta para intervir o mais precocemente possvel e impedir prejuzos,
inclusive em relao adeso ao tratamento.
A queixa do paciente no deve ser subestimada. importante lembrar
que o diagnstico das alteraes corporais ainda subjetivo e depende da
percepo e anlise conjunta do profssional e do paciente. Existem vrias
intervenes, dentre elas a mudana do esquema antirretroviral, indicao
de exerccios fsicos, aerbicos e de resistncia, reeducao alimentar,
atendimento psicolgico individual ou em grupo, preenchimento facial com
polimetilmetacrilato (PMMA)
18
.
Alm das alteraes corporais, a terapia antirretroviral est tambm
associada ao aumento dos nveis de colesterol e triglicerdeos e resistncia
insulina, tornando o aconselhamento diettico e o incentivo prtica de
atividade fsica pontos indispensveis ao acompanhamento clnico desses
pacientes (Ver captulo 6).
2.8 DESENVOLVIMENTO DO CREBRO E COGNIO
Estudos de neuroimagem tm contribudo para o conhecimento sobre
o desenvolvimento cerebral durante a infncia e adolescncia
19
. O volume
cerebral atinge o mximo aos 10,5 anos em meninas e aos 14,5 anos em
meninos, passando por um processo de diminuio da substncia cinzenta
durante a adolescncia, que acompanhada de aumento do volume
de substncia branca. O menor volume de substncia cinzenta refete
diminuio do nmero de sinapses. Essa fase do desenvolvimento tambm
conhecida como poda sinptica. O aumento da substncia branca refete
maior mielinizao de axnios, com aumento na velocidade de transmisso
entre neurnios e aumento da anisotropia, ou seja, os estmulos deixam de
se propagar aleatoriamente e ocorre ganho na qualidade da conectividade
cerebral.
H evidncias de que essas modifcaes estruturais e funcionais,
observadas nas diferentes regies do crebro, esto relacionadas com maior
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 37
capacidade de planejamento racional e emocional (crtex pr-frontal), maior
capacidade de memria (lobo temporal), habilidade de linguagem (lobo
frontal), maior coefciente de inteligncia (lobos frontal e occipital) e maior
capacidade de leitura (lobos temporais e parietais).
A perda de sinapses tem sido relacionada a alteraes no padro do sono
observadas durante a adolescncia
20
. Durante a puberdade ocorre tendncia
ao atraso do ritmo circadiano do sono que costuma fcar prejudicado por
confitos com horrios de escola e outros compromissos. O resultado seria
a alta frequncia de privao de sono observada nessa faixa etria, com
sonolncia diurna, que pode difcultar o comparecimento s consultas
agendadas e o cumprimento de horrios de medicamento previamente
estabelecidos. importante que a equipe de sade compreenda e se mostre
apta e solcita a buscar e negociar com o adolescente novas estratgias que
facilitem a adeso.
Investiga-se, ainda, a relao entre a diminuio do sono noturno e
modifcaes no sistema de recompensa cerebral, que fundamental nos
processos de tomada de decises. Vrios comportamentos observados durante
a adolescncia esto associados a maior exposio a riscos e podem estar
relacionados a mudanas fsiolgicas que parecem levar menor reatividade,
necessitando de maior excitao para obter a sensao de recompensa
20
.
Por outro lado, entre adultos j esto bem documentadas alteraes
em determinadas reas cerebrais causadas pelo HIV-1, principalmente em
estruturas subcorticais, tais como perda neural em todo o crtex frontal,
atrofa cerebral e desmielinizao da substncia branca, fundamentalmente
nas zonas periventriculares, no corpo caloso, na cpsula interna, na comissura
anterior e no trato ptico. Os domnios cognitivos mais prejudicados nos
pacientes portadores de infeco pelo HIV-1 so habilidades motoras,
linguagem expressiva, memria episdica (codifcao e resgate) e funo
executiva (velocidade de processamento, ateno e memria operacional),
sendo que esta ltima parece contribuir sensivelmente para o aprendizado,
especialmente durante a infncia
21,22,23
. A memria prospectiva tambm
afetada e ela est relacionada com o ato de lembrar de se lembrar, tem relao
estreita com a ao de tomar remdio na hora certa e, consequentemente,
com adeso ao medicamento. Assim sendo, o desenvolvimento cerebral
e cognitivo do adolescente vivendo com HIV pode estar prejudicado de
diferentes maneiras e acarretar menor inteligncia e desempenho acadmico,
dfcits executivos (abstrao, resoluo de problemas, fexibilidade cognitiva,
dfcits cognitivos nas habilidades sociais e no planejamento), limitaes da
capacidade de memria, dfcits de linguagem (nos casos de encefalopatia),
reduo da velocidade de processamento de informao, dfcits de ateno e
prejuzo da coordenao motora
24,25
.
38 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
REFERNCIAS
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8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente e
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11. MARSHAW, W. A. Tanner M. Variations in pattern of pubertal changes in boys. Archives
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Late Pubertal Adolescents. Journal of Adolescent Health, Kidlington, UK, v. 45, p. 326-
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Transmitted HIV Infection Developmental. Neuropsychology. New York, v. 21, n. 3, p.223-
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Universidade Federal de Minas Gerais, Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfco
e Tecnolgico. Belo Horizonte, 2009.
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as determined by positron emission tomography. Neuropsychologia, Dallas, v. 39, p.
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28. OKUDA, J. et al. Participation of the prefrontal cortices in prospective memory: Evidence
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Captulo 3
Revelao Diagnstica
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 43
CAPTULO 3
Revelao Diagnstica
3.1 Revelao Diagnstica - Diagnstico do HIV/aids
por transmisso vertical na adolescncia
Segundo o documento Recomendaes para Terapia Antirretroviral em
Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV
1
, a comunicao do diagnstico
populao peditrica deve ser tratada de forma individualizada, processual
e com a participao dos pais e/ou responsveis.
Da mesma forma, a relevncia da temtica tambm foi destacada
nos achados do Enhancing Care Initiative/Brazil
2
, um projeto que integra
pesquisadores de instituies brasileiras em cooperao com rgos
internacionais para a melhoria do cuidado s pessoas que vivem com o HIV/
aids. Nesse sentido, a revelao diagnstica foi referida como um dos pontos
centrais, quando se pretende um cuidado abrangente e de qualidade aos
jovens vivendo com HIV/aids. Nas consideraes encontra-se:
[...] que a tarefa da revelao do diagnstico seja encarada como um processo a
ser desenvolvido por cuidadores e profssionais, levando em conta cada adolescente, as
particularidades de seu contexto social, domstico, seu sexo e faixa etria
2
.
Ressalta-se que tais recomendaes no se estendem apenas para crianas
ou adolescentes soropositivos que so seguidos em servios especializados
desde idade muito precoce e que, em sua imensa maioria, foram infectados
por meio da transmisso vertical (TV). Cuidados especiais tambm devem ser
direcionados aos adolescentes diagnosticados tardiamente, seja por relaes
sexuais, uso de drogas, transfuso sangunea, abuso sexual ou mesmo nos
diagnsticos tardios do HIV/aids na TV.
44 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
A revelao diagnstica deve ser considerada como um processo.
A abordagem deve ser individualizada, considerando as
particularidades de cada criana e adolescente, assim como seu
contexto social e familiar.
3.1.1 Panorama atual
Apesar das recomendaes mundiais sobre a importncia da revelao
diagnstica na clnica da aids peditrica, sabido que comunicar e receber o
diagnstico de uma doena grave e incurvel produz inmeras inquietaes,
especialmente quando se trata de uma enfermidade to temida e associada
morte, preconceito e discriminao. Assim, por ser uma doena imbuda de
signifcados estigmatizantes, familiares e cuidadores, incluindo profssionais
da rea da sade, relutam em revelar s crianas e aos adolescentes a sua
condio de infectado pelo HIV
3
. Um cenrio preocupante nos servios
especializados a alta prevalncia de pacientes que adquiriram o HIV por
TV, que chegam adolescncia sem o acesso a informaes completas sobre
seu estado sorolgico
4
.
3.1.2 Os danos do segredo
Ainda nos dias atuais, adiar o confronto com a verdade tido como
proteo s crianas e aos adolescentes e a interdio da comunicao
apresenta-se como a nica possibilidade encontrada, na maior parte das
famlias, para lidar com essa situao.
Em se tratando de crianas, o segredo dos adultos ou a mentira podem
tomar propores bastante assustadoras e enigmticas no psiquismo infantil
5

e h descries na literatura que vinculam o silncio prolongado sobre o HIV/
aids com desordens e afies emocionais, sentimentos de raiva e prejuzo no
desenvolvimento psicossocial
6
.
No caso dos adolescentes que desconhecem sua condio sorolgica,
a ausncia de um dilogo honesto e aberto, com excluso dos processos
que envolvem acontecimentos importantes sobre suas vidas, gera estados
de depresso, retraimento e desconfana que podem assumir um papel
patognico na construo de sua identidade de adulto.
De maneira geral, esses pacientes sofrem psiquicamente, pedem ajuda,
criam sintomas, mas, sobretudo, isolam-se em um mundo imaginrio e fcam
marcados por um profundo sentimento de solido. Nesse contexto, o segredo
poder seguir diferentes direes e ser determinado por um complexo de
fatores que se ligam s particularidades da criana e do adolescente e por
caractersticas do ambiente social e familiar. No obstante, sem intercmbio
verbal ou acesso ao conhecimento sobre a verdade de suas vidas, esses
pacientes sofrem, sentem-se estranhos e potencializam angstias que fazem
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 45
parte da condio humana, mas que seriam menos afitivas e prejudiciais se
fossem compreendidas e traduzidas pelos adultos.
Diferentemente do que os cuidadores supem, o silncio, a mentira
ou a desconversa sobre o diagnstico possuem desdobramentos
bastante desorganizadores e podem interferir negativamente no
processo do desenvolvimento da criana e do adolescente.
A interdio desse saber expe os pacientes soropositivos a inibies
afetivas, sofrimento psquico e estados de intensa solido.
3.1.3 Consequncias do silncio na adeso ao tratamento
Em adolescentes e jovens que vivem com o HIV/aids, alm do confronto
com as mudanas e confitos esperados nessa fase da vida, como o despertar
da sexualidade, a busca de identidade e da independncia, eles tambm so
obrigados a conviver com uma doena crnica, que exige um tratamento
complexo e cujos efeitos secundrios no podem ser negligenciados. Esses
numerosos agentes estressantes, que defnem a vivncia do adolescente
soropositivo, sero intensifcados diante da falta de comunicao sobre
a doena e, inevitavelmente, tero repercusses na adeso adequada ao
tratamento em todas as suas dimenses
6,7
.
Muitas estratgias para melhoria da adeso apoiam-se na hiptese de que
fundamental a participao da pessoa durante as consultas mdicas. Nesse
contexto, o termo adeso ao tratamento deve ser visto como uma atividade
conjunta na qual o paciente no apenas obedece orientao do profssional,
mas entende, reconhece e concorda com as prescries estabelecidas
8
. Com
efeito, no h como esperar que esses adolescentes, jovens ou mesmo crianas
colaborem com as intervenes s quais so submetidos rotineiramente,
reconheam sua responsabilidade no processo e comprometam-se com algo
desconhecido. (ver captulo 4)
Tais constataes enfatizam a importncia em compartilhar as
informaes necessrias sobre a doena, os benefcios dos medicamentos,
assim como os riscos de seu uso incorreto, tornando a abordagem do tema
revelao diagnstica uma prioridade nesse grupo populacional.
Em contrapartida, a comunicao da infeco ao adolescente conduzida
de forma abrupta, ou mesmo descuidada, comprometer suas possibilidades
de elaborao do processo sade/doena, podendo resultar em sentimentos
de revolta, desconfana, rejeio aos medicamentos, doena ou at mesmo
o abandono do tratamento.
A revelao diagnstica um fator decisivo para uma adequada
adeso ao tratamento antirretroviral.
O conhecimento sobre a doena possibilita uma maior conscientizao
quanto aos cuidados com a sade em geral.
46 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
3.1.4 Principais barreiras para a revelao diagnstica
a. Difculdades dos familiares:
Como panorama geral, os fatores que defnem a deciso pelo sigilo
sobre a infeco podem enfatizar preocupaes com o estado psicolgico
do paciente ou, ento, podem associar-se s inquietaes dos prprios
cuidadores, que mostram um alto nvel de angstia com o preconceito e
estigma, advindo da incapacidade dos flhos em manter segredo
9
. Nessa
perspectiva, frequentemente os responsveis evitam revelar a doena
porque temem que os flhos sejam rejeitados e sujeitos a preconceitos e
isolamento social
10
. Angustiam-se, sobretudo, diante da possibilidade de
que eles, ao tomarem conhecimento da enfermidade, os culpem e lhes
dirijam sentimentos de revolta e intolerncia
11
.
Alm disso, muitos familiares no querem expor suas intimidades e
temem a condenao e rejeio, atitudes que incrementariam a culpa pela
transmisso da doena
4
. Alguns responsveis sentem-se despreparados
para iniciarem a conversa sobre a infeco
10
enquanto outros supem que
no conseguiriam responder possveis questionamentos relacionados a
expectativas de vida e planos futuros. H, ainda, aqueles que se julgam
frgeis para lidar com as prprias emoes enquanto compartilham
informaes dolorosas
12

Em muitas situaes, observa-se que os pais, ao se defrontarem com
o problema da revelao diagnstica de seus flhos, acabam revivendo
experincias passadas, que os remete ocasio em que receberam o
diagnstico do HIV, possivelmente de forma inadequada e sem preparo
prvio. Supondo semelhanas entre as histrias, eles tendem a imaginar
que as crianas ou adolescentes sofrero o mesmo impacto emocional
e, portanto, no suportaro a dor e o sofrimento desencadeados por
saberem-se portadores dessa enfermidade
5
.
b. Diluindo resistncias:
Atentar para possveis oposies dos familiares, ajudando-os a
identifcar essa gama de sentimentos so intervenes que contribuem
para a conscientizao e a aceitao dos benefcios advindos da
comunicao clara e franca sobre a infeco s crianas e adolescentes
infectados pelo HIV. A refexo ampla sobre os aspectos negativos e
positivos envolvidos na comunicao do diagnstico do HIV poder
servir como suporte que consolidar a disposio dos cuidadores em
submeter os pacientes ao processo dessa revelao.
Os servios devem avaliar a rede de apoio familiar e a estrutura
psicolgica dos cuidadores, tendo em vista a importncia do acolhimento
de angstias e demais necessidades apresentadas pelo paciente aps a
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 47
abertura diagnstica. Assim, torna-se imprescindvel que os responsveis
tambm verbalizem seus dramas pessoais ou vivncias traumatizantes
relacionadas ao HIV, como experincias de isolamento, discriminao
e solido em decorrncia do viver com HIV/aids. Isso quer dizer que
os cuidadores tambm precisam ser acompanhados em seus medos,
ansiedades e preocupaes, lembrando que o adolescer de suas crianas
pode remet-los sua prpria adolescncia, origem de muitos de seus
tormentos ou de sua prpria contaminao.
Compreender os motivos pelos quais os cuidadores relutam
em revelar o diagnstico aos adolescentes e legitimar suas
preocupaes so condutas que promovem uma parceria entre
os familiares e a equipe.
Os familiares devem participar ativamente do planejamento e
construo de estratgias para a revelao diagnstica dos flhos.
c. O melhor momento
Uma outra razo que difculta o processo da revelao diagnstica
diz respeito ao momento oportuno para iniciar a conversa com o
paciente. De maneira geral, diferentes autores preconizam que a idade
cronolgica no pode ser a nica referncia para a prontido do paciente
em compreender as informaes relacionadas doena, no entanto
h um consenso quanto revelao diagnstica ser iniciada, antes do
perodo da adolescncia
13
.
Se, por um lado, a privao do conhecimento sobre a infeco
compromete o processo do desenvolvimento emocional como um todo,
por outro,,a ruptura brusca do silncio realizada sem um entendimento
mais detalhado da criana ou do adolescente pode resultar em danos
emocionais, por vezes difceis de serem superados.
Por diferentes razes, h ocasies na vida de qualquer adolescente,
nas quais eles se apresentam mais fragilizados e com recursos diminudos
para o enfrentamento de situaes novas. Em tais circunstncias, as
informaes sobre a doena e o tratamento podem provocar uma
sobrecarga emocional e intensifcar confitos preexistentes. aconselhvel
atentar para essas ocorrncias e ajud-los na elaborao de suas
difculdades antes de submet-los ao processo de revelao diagnstica.
Por outro lado, se esses componentes estiverem relacionados com o
segredo do HIV, a conversa sobre sua condio sorolgica dever ter
prioridade e no poder ser adiada, pois o clima de ocultamento, aliado
s falas ambguas e distorcidas sobre a doena, tendem a confundi-los e
gerar confitos difceis de serem superados.
De qualquer forma, a deciso sobre o melhor momento para a
revelao deve ser compartilhada com os familiares e baseada no
48 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
conhecimento dos profssionais em teorias do desenvolvimento da
infncia e adolescncia. Isso quer dizer que fundamental considerar
a capacidade cognitiva para a compreenso de conceitos abstratos, os
recursos emocionais disponveis para o enfrentamento de situaes
adversas e estressantes e o contexto familiar no qual esses jovens pacientes
encontram-se inseridos.
Muitas dvidas podem sobrepor-se nesse momento da nomeao do
diagnstico do HIV, entretanto, em presena de casos mais complexos, a
avaliao psicolgica tem-se mostrado um recurso valioso, na medida
em que possibilita um conhecimento mais detalhado sobre a dinmica e
estrutura de personalidade do indivduo
14
, o que poder auxiliar a uma
melhor defnio do modo como os profssionais devem proceder.
Assegurar que o paciente no apresenta distrbios
psicopatolgicos importantes e, em caso de dvidas, encaminh-
lo para avaliao psicolgica ou psiquitrica, com a fnalidade
de identifcar com maior preciso suas condies emocionais e
os mecanismos disponveis para lidar com suas difculdades e
confitos.
3.1.5 Particularidades da revelao diagnstica
a. Crianas:
Diante das primeiras manifestaes de curiosidade em relao s
consultas mdicas, coletas de exames, medicamentos de uso constante,
vindas frequentes ao hospital, entre outros procedimentos, a criana
deve ser esclarecida, considerando sua capacidade de compreenso
e as inquietaes apresentadas. Cada pergunta deve ser respondida
de forma simples e objetiva. fundamental que o adulto converse e
contextualize a criana, no s sobre a doena e o tratamento, mas sobre
os acontecimentos de sua vida, procurando observar e apreender seus
modos de comunicao e suas formas prediletas de expresso. Observar
os sentidos particulares dos movimentos da criana e valorizar suas
percepes e pensamentos so atitudes indispensveis, tendo em vista
que a maioria delas no consegue verbalizar explicitamente suas dvidas
e, naturalmente, tende a manifestar seus sentimentos por meio de jogos,
desenhos e brincadeiras.
Modalidades de Revelao:
Revelao Diagnstica Completa
Por revelao diagnstica completa compreende-se a comunicao
de informaes precisas e verdadeiras sobre a infeco, incluindo a
nomeao do HIV/aids. O foco dessa estratgia deve auxiliar a criana a
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 49
compreender os mecanismos de ao do vrus, contemplando discusses
sobre as formas de transmisso e eventuais questionamentos sobre o
estigma, preconceitos e morte. Obviamente, as consideraes devem
estar de acordo com a capacidade de compreenso, necessidades e
particularidades do paciente.
Revelao Diagnstica Parcial
Esta modalidade de interveno contempla quase todos os aspectos
que foram referidos anteriormente, exceto quando algumas crianas
apresentam imaturidade no critrio associado capacidade em
manter segredo sobre determinadas situaes. Esclarecimentos sobre a
enfermidade, coletas de exames e tratamento tambm so fornecidos,
porm a nomeao da doena HIV/aids no mencionada. Nesse
sentido, as explicaes parciais tambm so benfcas, especialmente s
crianas, desde que os adultos deem explicaes no distorcidas e que se
aproximem da realidade.
b. Adolescentes:
Os adolescentes diagnosticados na primeira infncia possuem uma
longa trajetria de idas e vindas aos servios, por vezes seguidos de
descompensaes graves, com histrico de internaes e tratamentos
medicamentosos complexos.
Alguns desses jovens fazem suas descobertas solitrias, ou seja, eles
conhecem sua condio sorolgica para o HIV, embora a doena no
tenha sido explicitada por algum adulto. Em determinadas situaes, os
adolescentes ignoram de fato o nome da enfermidade pela qual eles so
seguidos e tratados, j em outras, pode existir uma recusa em reconhecer
uma realidade traumatizante e insuportvel. Mecanismos de negao
so comumente encontrados nos adolescentes que foram privados do
conhecimento sobre a verdade de suas histrias e podem assumir formas
patolgicas, respondendo fantasia de que aquilo que no pode ser visto
no existe. Nesses casos, o processo da revelao diagnstica conduzido
de forma a focalizar aproximaes graduais, com temticas relacionadas
enfermidade e o contexto das consultas deve alcanar nveis de muita
confabilidade, segurana no relacionamento com o profssional e
fortalecimento emocional do paciente.
Oferecer suporte emocional, com o intuito de auxiliar o paciente
na descontruo das fantasias e atribuio de novos signifcados sobre a
doena e tratamento, estratgia imprescindvel na revelao diagnstica
do HIV/aids durante a adolescncia. Por outro lado, o acompanhamento
psicolgico ou psiquitrico no pode ser dispensado em situaes que
demandam intervenes interpretativas mais aprofundadas.
50 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
c. Crianas e adolescentes que convivem com familiares soropositivos:
O segredo sobre a doena tambm pode ter efeitos deletrios sobre
o desenvolvimento psicolgico de crianas e adolescentes que, mesmo
no sendo portadores do vrus, convivem com famlias em que um ou
mais membros so infectados pelo HIV. Normalmente, essas crianas e
jovens recebem poucas explicaes sobre eventuais internaes, visitas
frequentes ao hospital e tratamentos aos quais os pais e/ou irmos so
submetidos. Apesar da preocupao com a sade dos familiares, muitos
se sentem sozinhos e no entendem por que so excludos de privilgios
e cuidados, sendo necessrio prepar-los para uma melhor compreenso
e enfrentamento da aids em todas as suas dimenses.
Da mesma forma, as intervenes relacionadas revelao
diagnstica devem ser estendidas gerao de crianas no infectadas,
mas que foram expostas ao vrus por serem nascidas de mes
soropositivas para o HIV e que fazem acompanhamento anual em
unidades especializadas at o perodo da adolescncia. O interesse sobre
essa populao, ainda pouco conhecida, no deve ser limitado apenas s
possveis repercusses clnicas pelo fato de terem sido expostas ao HIV
ou s drogas antirretrovirais. Torna-se necessrio compreender como
elas vivem, como se processou seu desenvolvimento psicoafetivo e se as
informaes sobre seus primeiros anos de vida tambm foram mantidas
em segredo. Nesses casos, preciso considerar que o acesso a registros
pessoais vivenciados em fases precoces do desenvolvimento integrar
contedos do presente com o tempo passado, podendo ser uma razo
estruturante e organizadora da personalidade, quando bem orientado.
A equipe deve ampliar o cuidado s crianas e/ou adolescentes que
no so infectados pelo HIV, mas que so afetados pela convivncia
com pais e irmos soropositivos.
3.1.6 O processo de elaborao do diagnstico - A importncia
do acompanhamento ps-revelao diagnstica dos
adolescentes que vivem com o HIV/aids
Entender a prtica da revelao diagnstica como um processo, signifca
dizer que ela no se encerra no momento em que nomeado o diagnstico
do HIV criana ou ao adolescente. Alm de acompanhar como o paciente
foi assimilando e apreendendo as informaes que lhe foram transmitidas,
imprescindvel analisar os desdobramentos suscitados pelo impacto emocional
de se saberem portadores de uma doena seguida por valores sociais negativos
e preconceituosos. Nesse contexto, acompanhar signifca fazer companhia
e seguir com ateno e na mesma direo os pensamentos e sentimentos
desencadeados pelo conhecimento da doena. Assim como os adultos, esses
jovens necessitam de espaos para expressarem suas inquietaes e tempo
para aceitao e elaborao dessa nova realidade.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 51
Ressalta-se que as intervenes no devem orientar-se somente para a
temtica da doena, especialmente porque a revelao diagnstica do HIV/
aids o incio de outras grandes descobertas para as crianas e jovens.
O segredo do diagnstico possui diferentes dimenses e est a servio
de encobrir outros segredos, como, por exemplo, adoo, vida sexual e
reprodutiva, morte dos pais em decorrncia da aids ou, ento, outros segredos
familiares que envolvem o HIV, que so intransmissveis e podem perdurar
por diversas geraes. Nesse sentido, muitos jovens conhecero a forma como
adquiriram a infeco, mas no necessariamente tero acesso origem da
infeco dos pais.
Para as crianas menores, ao explicar sobre as formas de transmisso
do HIV, necessrio saber se elas possuem noes sobre sexualidade e se os
responsveis autorizam a abordagem desses assuntos. Em relao aos pacientes
adotados e que desconhecem essa condio, os pais devem compreender que
a atmosfera do segredo em torno da adoo tambm possui repercusses
complexas, podendo infuenciar no processo do desenvolvimento saudvel
da criana. Essa outra temtica que se coloca e, portanto, discusses prvias
com os familiares so recomendadas, tendo em vista que o conhecimento da
infeco est associado e remete origem e fliao.
Desse modo, todos os membros que compem a equipe devem estar
devidamente capacitados para a promoo de um dilogo saudvel e aberto,
com a incluso de temas que envolvam questionamentos sobre morte, origem,
fliao, preconceitos, futuro frgil ou incerto, assim como o desejo de viver
a sexualidade de forma saudvel, que se inscreve em um desejo de vida e
de projetos futuros. Da mesma maneira, aspectos objetivos e concretos em
torno da enfermidade, como tratamento, preveno e riscos de transmisso
so contedos que devem ser trabalhos e integrados em todos os mbitos do
cuidado dos adolescentes e jovens que vivem com o HIV/aids.
Por outro lado, os servios de sade devem estruturar-se para o atendimento
dessa populao, incentivando a criao de espaos grupais, que favoream
o processo de identifcao entre os pares e possibilitem o confronto com
outros percursos dolorosos. Histrias pessoais que so compartilhadas em
mbiente de respeito contribuem para o redimensionamento dos signifcados
implicados na vivncia de ser adolescente em um contexto de uma doena
crnica. Cabe, ainda, pensar que, independentemente da capacitao ou da
rea de atuao do profssional, quer seja psiclogo, enfermeiro, mdico,
auxiliares, entre outros, alguns se sentem desconfortveis para conduzir o
momento da nomeao do diagnstico do HIV criana ou ao adolescente.
importante respeitar as caractersticas individuais de cada membro da equipe
e identifcar as pessoas com maior proximidade e afnidade com o manejo do
processo da revelao.
Em princpio, todos os profssionais que assistem s crianas e jovens que
vivem com o HIV/aids deveriam estar aptos para a conduo do processo
52 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
de revelao diagnstica. Entretanto, essa nova realidade delineia situaes
muito especfcas e a incluso desse tema nas discusses de casos clnicos,
associados troca de experincias entre profssionais de diversos servios,
tem-se mostrado um meio efciente e produtivo para que esse trabalho ocorra
de maneira humanizada e menos desgastante.
Os adolescentes precisam ser capazes de falar sobre o no dito, sobre
os segredos que envolvem os outros segredos e que permanecem
bloqueados nas primeiras geraes.
Os profssionais devem estar capacitados para ajudar o adolescente
no processo de elaborao da enfermidade.
3.2 Revelao Diagnstica - Diagnstico do HIV/
aids por transmisso sexual ou uso de drogas
endovenosas
Os adolescentes que adquiriram o HIV por transmisso horizontal
apresentam particularidades que precisam ser reconhecidas pelos profssionais
e contempladas na abordagem da revelao diagnstica. Frequentemente so
jovens que possuem vnculos frgeis com os servios de sade e apresentam
situaes de alta vulnerabilidade social, como, por exemplo, uso de drogas
endovenosas, problemas escolares e de insero profssional, situao de
pobreza extrema e falta de perspectiva
1
.
A questo da adolescncia no Brasil no poder ser pensada e nem
propostas serem discutidas sem que algumas condies sejam levadas em
considerao, tal como a gravidez precoce das adolescentes. Esse um dos
aspectos fundamentais a ser considerado quando se aborda essa populao
nos servios de sade. O sentido e efeitos da gravidez nas adolescentes
esquadrinham, muitas vezes, a relao estabelecida por elas com seu corpo,
seus horizontes e com sua identidade social. Se a adolescente no encontra
formas de resignifcar o sentido dado pela gravidez e seus benefcios, poder
ter difculdades na preveno da transmisso do HIV.
Questes tambm relevantes e que devem ser avaliadas com cuidado e
especial acolhimento pelo profssional da sade so o incio da vida sexual
do adolescente e a descoberta de sua homossexualidade, momento em que
ainda no tem sufciente independncia fnanceira e, tampouco, afetiva da
famlia. nesse contexto que, ao procurar o servio, o adolescente precisa
encontrar apoio e compreenso para que sua sexualidade no seja remetida a
julgamento e para que sua vida sexual no deixe de se desenvolver de maneira
saudvel. O no julgamento e o cuidado na abordagem da sexualidade desse
adolescente assegurar que ele possa tomar para si o cuidado do seu corpo
e lidar de maneira adequada e segura com os seus desejos, isento de culpa e
medos que muitas vezes atrapalham sua capacidade de perceber o risco.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 53
Outra questo que deveria ser prioritria a reduo do diagnstico tardio
de HIV/aids, por meio de estratgias de ampliao da testagem anti-HIV,
sobretudo com a utilizao do teste rpido, inclusive para os adolescentes.
No entanto, o processo de abordagem a adolescentes muito jovens necessita
ser criterioso, especialmente diante de um resultado positivo. Nem sempre a
sexualidade do adolescente e seus diversos aspectos do conhecimento de
sua famlia, por isso, algumas vezes, o jovem pode vir a um servio de sade
apenas para realizar sua testagem, como lhe de direito
15
.
Embora os adolescentes sejam considerados sujeitos de direitos pelo
ECA
15
, a revelao de um resultado positivo para o HIV no deixa de ser
complexa, principalmente quando esse adolescente estiver s nesse processo,
sem uma rede social de apoio formada por adultos, havendo um risco
acrescido de no haver vinculao aos servios de sade. O acesso testagem
anti-HIV dever ocorrer por meio do aconselhamento pr e ps-teste,
conforme recomendaes do MS.
Sendo assim, as principais recomendaes para adolescentes devem
considerar:
O processo de aconselhamento, tanto no pr como no ps-teste, para
os adolescentes e jovens que desejam realizar o teste de HIV deve ser
feito de forma cuidadosa, valorizando a construo do vnculo com a
equipe multiprofssional que ir atend-lo.
Caso o adolescente decida realizar o teste de HIV sozinho, o
profssional de sade deve avaliar se ele capaz de entender o seu ato,
qual a sua motivao para a testagem e se seria capaz de conduzir-se
por seus prprios meios aps o resultado do teste
16
. O adolescente
deve ser estimulado a compartilhar o que acontece com os seus
responsveis ou com adulto(s) em quem confe e que possa servir-lhe
de suporte. importante considerar que muitos vivenciam situaes
diversas e que no encontram apoio naqueles que deveriam ser seus
responsveis legais.
Os profssionais devem incluir no aconselhamento do adolescente
temas como conhecimento do corpo, orientao sexual, identidade
de gnero, prticas sexuais e seus riscos, orientaes sobre preveno
e gerenciamento de risco.
Os profssionais da equipe devem evitar aplicar juzo de valores, bem
como impor seus valores ao adolescente.
Se possvel envolver a rede social de jovens vivendo com HIV e aids,
que pode ser um importante aliado no processo de compreenso do
diagnstico e adeso ao tratamento.
Vale ressaltar que tambm para os adolescentes e jovens infectados
por via sexual ou por uso de drogas podem existir danos em relao ao
54 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
segredo da sua condio sorolgica. Dessa forma, preciso avaliar se h o
compartilhamento da condio sorolgica com algum em quem confe, pois
o adolescente/jovem pode no compartilhar a informao com ningum, por
medo do preconceito, da discriminao, ou falta de apoio, mas tambm por
negao do problema. Essa situao pode desencadear sofrimento psquico,
comportamento de isolamento, difculdade em relao adeso ao tratamento
ou mesmo abandono do mesmo.
3.3 Revelao diagnstica a terceiros
A principal inquietao do jovem soropositivo conseguir discernir em
quem pode confar ou para quem deve contar sobre sua condio sorolgica,
deciso que envolve o medo da discriminao e da rejeio, especialmente
pelos seus pares. A maioria desses adolescentes declara que viver o silncio
sobre seu estado sorolgico e a intensidade da vivncia de solido ativam
sentimentos de inferioridade e excluso, podendo interferir negativamente
em suas possibilidades de integrao social. Muitos se sentem obrigados a
preservar esse segredo dos amigos prximos, dos parceiros sexuais ou outros
membros da famlia. Por vezes, esquivam-se dos envolvimentos afetivos
porque temem que uma maior aproximao possa conduzir inevitavelmente
revelao. Entretanto, no existem parmetros claros e defnidos que
orientem a deciso sobre revelar ou no o HIV. A alternativa entre assumir
ou no a soropositividade , normalmente, cercada de ambivalncias, com
experincias que podem ser negativas ou positivas.
Mais uma vez, os profssionais devem atentar para os sentimentos de
isolamento e solido desencadeados pela condio do segredo e auxiliar
esses jovens e adolescentes a enfrentar seus medos e inseguranas advindos
dessa situao. Alm do trabalho da equipe multiprofssional, destaca-se a
importncia do acompanhamento psicolgico que possibilitar a avaliao
cuidadosa do signifcado e das funes do segredo para cada sujeito e o quanto
sua manuteno ou sua revelao poder ser acompanhada de resultados que
traro maior ou menor angstia e sofrimento. Compreender os sentidos da
revelao que incluem o porqu, o que contar e para quem revelar ou no
a infeco do HIV, assim como as dimenses entre o direito ao sigilo e a
responsabilidade diante da exposio de terceiros, devem ser amplamente
discutidos e refetidos com esses jovens, em todos os mbitos.
3.4 Consideraes fnais
A revelao diagnstica apresenta-se como um momento de especial
importncia na ateno aos adolescentes e jovens infectados pelo do HIV/
aids, demandando preparo dos familiares e disponibilidade dos profssionais
envolvidos. Nessa perspectiva, todas as crianas, adolescentes e jovens,
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 55
independentemente da forma como adquiriram a infeco, devem ter
assegurado o acesso ao conhecimento do seu diagnstico e, tambm,
verdade de suas histrias, com todas suas nuances e singularidades, elementos
essenciais para constiturem-se enquanto sujeitos e para a superao de
suas vivncias dolorosas. Isso quer dizer que o entendimento do paciente,
dentro de uma perspectiva abrangente de cuidado, torna-se cada vez mais
indispensvel para a melhoria do tratamento em todas as suas dimenses.
A prtica da revelao diagnstica no requer apenas conhecimentos
atualizados, mas o envolvimento e disponibilidade de todos os cuidadores
implicados, com propostas de intervenes que contemplem a complexidade
dos fatores, quando se comunica ao adolescente e ao jovem a sua condio
sorolgica. Um caminho rduo, permeado por recuos e avanos e que requer
consideraes aprofundadas quando se planeja um cuidado humanizado.
56 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
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13. LESTER, P. et al. Diagnostic disclosure to HIV-infected children: how parents decide when
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85-99, 2002.
14. ARZENO, M. E. G. Psicodiagnstico clnico - novas contribuies. Porto Alegre: Artmed,
1995, p. 5-12; 178-202. Traduzido por B. A. Neves.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 57
15. BRASIL. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Subchefa para Assuntos Jurdicos. Lei
n 8.069, de 13 de julho de 1990. Dispe sobre o Estatuto da Criana e do Adolescente
e d outras providncias. Disponvel em: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8069.
htm>. Acesso em: 21 set. 2012.
16. CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - CFM. Novo Cdigo de tica Mdica. Resoluo
1.931/2009 em 17 de setembro de 2009. Dirio ofcial da Unio (DOU), Braslia, 24 set.
2009, - Seco 1, p. 90. Disponvel em: <http://portal.cfm.org.br/index.php?option=com_
content&view=category&id=9&Itemid=122>. Acesso em: 17 set. 2012.
Captulo 4
Adeso
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 61
CAPTULO 4
Adeso
A terapia antirretroviral combinada (TARV) efetiva na supresso da
replicao do Vrus da Imunodefcincia Humana (HIV), na preveno de
doenas oportunistas, na reduo da mortalidade e na melhora do bem-estar
de crianas e adultos infectados pelo HIV. Entretanto, nveis altos de adeso
so necessrios para a obteno da resposta virolgica e/ou imunolgica e
atraso na progresso da doena em longo prazo. Sem adequada adeso, os
antirretrovirais (ARV) no so mantidos em concentraes sufcientes para
suprimir a replicao do HIV nas clulas infectadas e reduzir a viremia
plasmtica. Alm de estar associada com resposta imunolgica abreviada, a
m adeso medicao ARV propicia o desenvolvimento de resistncia s
drogas. Embora o nvel ideal de adeso TARV no esteja completamente
defnido, valores abaixo de 95% tm sido associados com pior resposta
virolgica e imunolgica
1
.
Baixa adeso comum, mas difcil de predizer. Os estudos no mostram
que caractersticas socioeconmicas, como sexo, raa, idade, categoria de
exposio e escolaridade, so preditores de adeso
2
. A adeso varia no
somente entre indivduos, mas tambm no mesmo indivduo, ao longo do
tempo.
A adeso em doena crnica na adolescncia um desafo para a equipe
de sade, familiares e para o prprio paciente. Estudos demonstraram que
aproximadamente 50% dos adolescentes com condies crnicas no aderem
s recomendaes mdicas
3
. Estudo longitudinal de coorte de adolescentes
infectados pelo HIV via sexual ou por drogas injetveis encontrou 41% de
adeso completa e mostrou que pacientes que tomam mais que 80% das
medicaes prescritas so apenas 46%
4
. interessante notar que essa taxa
consistente com estimativas de adeso em outras doenas crnicas e apoia
a ideia de que m adeso um comportamento comum, mesmo em uma
doena grave como a infeco pelo HIV.
62 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
4.1 Adeso na adolescncia
As caractersticas da adolescncia tornam a adeso ao tratamento
um objetivo difcil de ser atingido. A fantasia da invulnerabilidade e o
pensamento mgico, caractersticas prprias da adolescncia, vo de encontro
conscientizao sobre a prpria doena, ainda sem cura; a maneira peculiar
do adolescente se relacionar com o tempo (deslocalizao temporal), a busca
pela independncia e autonomia, a impulsividade, a atitude contestadora,
o desejo de experimentar o novo e desafar o perigo difcultam a realizao
de controles clnicos e laboratoriais frequentes, a tomada de medicamentos
diariamente, muitas vezes acompanhadas dos seus efeitos colaterais, e o
planejamento de aes que visem a prevenir eventos futuros; a presso exercida
pelo grupo de pares, o desejo de se sentir igual aos outros adolescentes e ser
aceito podem contrapor-se s necessidades dos cuidados de sade
5
(ver
captulo 2).
RAO et al
6
realizaram grupo focal com jovens entre 17 e 25 anos,
explorando suas atitudes e experincias em relao adeso ao medicamento,
revelando o desafo para manejar o estigma e os esforos dos pacientes para
ocultar o status sorolgico de amigos, familiares, mdicos e at deles mesmos.
Os resultados sugerem impactos do estigma do HIV no tratamento de jovens
em vrios nveis, desde a exatido da comunicao com a equipe mdica,
adeso, at a consequentes efeitos sobre a sade.
O estudo das percepes dos adolescentes que vivem com HIV/aids
e suas experincias com o tratamento antirretroviral apontou falhas nos
conhecimentos dos jovens sobre o tratamento, sensao de falta de escolha
e despreparo para decises de tratamento, difculdades para tomar os
medicamentos por interferirem na rotina social, sentirem-se diferentes e pelos
efeitos colaterais. Adeso inconsistente e interrupes no tratamento foram
frequentes entre os adolescentes desse estudo e confrma que a percepo
da prpria sade pelos adolescentes mais forte preditor de adeso que os
marcadores biolgicos
7
.
O esquecimento tambm frequentemente atribudo pelos pacientes
como motivo para a no adeso. A medicao uma das representaes mais
fortes da doena. E esquecer-se dos remdios pode signifcar querer esquecer
que se tem a doena, como poder ser percebido em algumas falas de jovens
que vivem com HIV/aids apresentadas abaixo:
Tomar remdio se lembrar da doena.
No tomar remdio aps a revelao diagnstica, est associado difculdade de
enfrentar o problema, vontade de esquecer, de negar a doena.
O sentido de tomar o remdio lembrar todos os dias que voc est doente.
concreto. Por isso falta adeso. Abandonar esquecer. Esquecer que se tem a doena.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 63
A literatura tem documentado associao direta entre m adeso e a
complexidade do esquema posolgico
8
. O nmero de diferentes medicamentos
no mesmo regime, as inmeras plulas que devem ser tomadas diariamente,
limitaes dietticas, interferncia com a rotina do paciente e os potenciais
efeitos adversos que muitos pacientes experimentam esto associados com
a falncia ao tratamento ARV. Outro importante aspecto da adeso a
percepo do adolescente sobre os benefcios diretos do tratamento que est
recebendo. A presena de efeitos colaterais leva descontinuao da terapia e
aquisio de sentimentos ruins relacionados ao tratamento.
4.2 Aspectos psicossociais relacionados adeso dos
adolescentes
Os adolescentes devem participar de qualquer deciso referente troca
de medicamento, independentemente do motivo dessa troca. Materiais
educativos que explicam sobre o HIV, medicamentos, resistncia viral e a
manuteno de um dirio de tratamento so ferramentas teis na adeso dos
adolescentes
4
.
Fatores psicossociais e o no acreditar na importncia da medicao
tm um fator importante na no adeso aos antirretrovirais. Muitos jovens
acreditam que tm poucas escolhas em relao aos medicamentos. A
percepo da escolha e controle do tratamento particularmente importante
nessa faixa etria, pois o desenvolvimento da autonomia fator essencial para
o desenvolvimento psicossocial na adolescncia. Sem a sensao da escolha,
muitos jovens se rebelam contra os medicamentos. Os profssionais da rea
de sade que lidam diretamente com os adolescentes devem prestar especial
ateno ao conhecimento que o jovem tem sobre a doena, sobre o HIV e seu
tratamento.
Alm das peculiaridades da adolescncia e os dados j apontados
na literatura
8
, a adeso sofre a infuncia de outros fatores individuais,
relacionados histria de vida de cada um, suas vivncias com a prpria
doena e a de familiares, forma de contgio, dinmica familiar, experincias
de revelao a terceiros e preconceito social, laos afetivos, vnculo construdo
com a equipe e com o servio de sade, entre outros.
Outras falas de jovens que vivem com HIV/aids ilustram suas vivncias
com a medicao e os apontamentos feitos no texto:
A falta de autonomia e autoestima interferem na adeso.
Geralmente o adolescente para de tomar o remdio por conta prpria quando
surgem os primeiros eventos adversos.
preciso ter cuidado na troca do tratamento, em funo do julgamento dos
profssionais diante da falha e da no discusso sobre o esquema, que podem interferir
na adeso. Geralmente o adolescente para de tomar os remdios depois de falar com os
mdicos.
64 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Os mdicos e a equipe no sabem lidar com reduo de danos fazem julgamento
e tm preconceito.
Tambm as diferentes formas de transmisso do HIV podem interferir
na conduo clnica e indicao dos antirretrovirais, podendo haver
consequncias na adeso ao tratamento.
Nas palavras do jovem:
importante signifcar os aspectos subjetivos e projetos de vida na adeso ao
tratamento. O percurso para adeso muito diferente na TV (transmisso vertical) e TH
(transmisso horizontal). O signifcado do remdio outro.
4.3 Participao da famlia ou rede social signifcativa
A famlia ou a rede social signifcativa tm um papel fundamental na
adeso de quem vive com HIV/aids, particularmente na adolescncia. A
tendncia superproteo dos cuidadores, frequente na transmisso vertical,
e a fragilidade das referncias familiares, muitas vezes presente nas histrias
de vida de adolescentes que se infectaram por uso de drogas injetveis ou
transmisso sexual, devem dar lugar participao dos adolescentes como
sujeitos de sua sade, em um processo de responsabilizao gradual, tendo
no ncleo familiar uma referncia de segurana e apoio. A orientao dada
pelo guia de tratamento Recomendaes para a Terapia Antirretroviral em
Crianas e Adolescentes Infectados pelo HIV 2009
9
clara:
(...) o envolvimento da criana e do adolescente em seu prprio
tratamento, mesmo em faixas etrias precoces, fundamental para a
participao efetiva na adeso. Inserir o adolescente ativamente no seu
tratamento e confar na sua capacidade de autocuidado o primeiro passo
para o estabelecimento de uma relao de confana. Compreender o que se
passa com ele e acolher as suas difculdades extremamente importante para
uma ateno mais ampla sua sade (p. 61)
9
.
Nesse momento da adolescncia, que de travessia do ncleo familiar
para o mbito social, os laos afetivos e amorosos-sexuais so importantes,
principalmente no contexto de uma doena que carrega o estigma e a
discriminao. Deve ser construda rede de apoio em torno do jovem que
vive com HIV/aids, para que ele disponha de todos os recursos possveis e
de forma individualizada. Para o atendimento global sade do adolescente
que vive com HIV/aids, necessria equipe multiprofssional, que permita a
contribuio de vrias reas do conhecimento no atendimento de cada caso,
construindo juntos a melhor estratgia para cada indivduo, reconhecendo
suas especifcidades e incluindo-o nessa construo.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 65
4.4 Importncia do vnculo do adolescente e jovem
com a equipe de sade na promoo da adeso
A relao equipe de sade-paciente o ponto central para o estabelecimento
de qualquer ao. Sem o vnculo entre o adolescente e o profssional que
o assiste no se cria o espao necessrio para que o adolescente fale sobre
suas dvidas, medos, e mesmo o no uso da medicao, e no h a confana
necessria para os pactos de sade essenciais ao sucesso teraputico.
As estratgias desenvolvidas para melhorar a adeso de adolescentes e
jovens ao seguimento clnico e terapia antirretroviral variam de acordo
com os recursos locais disponveis e interesses do prprio adolescente. E a
criatividade da equipe e sensibilidade para perceber os recursos potenciais,
tanto da comunidade como dentro da prpria equipe so fundamentais.
O atendimento do adolescente em horrio especfco uma prtica que
demanda, na maioria das vezes, apenas a disposio dos integrantes da equipe
de sade e organizao do servio, e facilita a execuo de estratgias para
melhorar a adeso do adolescente ao servio e ao tratamento de forma geral.
4.5 Estratgias para trabalhar a adeso dos
adolescentes e jovens
Algumas prticas j usadas e tantas outras podero ser desenvolvidas no
intuito de agregar, possibilitar o vnculo dos jovens com os profssionais e
servio de sade, permitir espaos para discusses de temas de interesse para
adolescentes que vivem com HIV/aids e seus cuidadores e criar momentos de
discusses interdisciplinares entre os profssionais de sade das diversas reas
sobre os casos clnicos em acompanhamento no servio. Algumas aes teis:
1. Grupos o atendimento em grupo mostra-se como um recurso
diferenciado para a abordagem de adolescentes, que apresentam
natural tendncia grupal nessa fase. So vrias as formas de se
organizar para trabalhar com grupos. A metodologia depender dos
objetivos a serem alcanados, recursos disponveis e dos prprios
adolescentes envolvidos no trabalho. Os tipos de grupos mais usados
na rea da sade so os focais, socioeducativos, psicoeducativos,
operativos, de terapia, ofcinas, que podem receber nomeaes
variadas que dizem respeito mais sua funo que estrutura. Trata-se
de prtica complementar consulta individual que permite, junto ao
grupo de pares, que o adolescente apreenda informaes importantes
e as ressignifque, segundo a sua realidade, elabore suas questes do
viver com HIV/aids, alm de ser uma oportunidade de socializao e
construo de vnculo com o servio. uma oportunidade para falar
abertamente sobre sua vivncia com outros adolescentes, tambm
soropositivos, sem o medo da discriminao.
66 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
2. Grupo de familiares o trabalho de grupo tambm pode ser
desenvolvido com os cuidadores dos adolescentes, independentemente
da frequncia do jovem no grupo de adolescentes. Possibilita espao
importante de trocas de experincias entre os cuidadores, apoio
mtuo e oportunidade para esclarecimentos pela equipe de sade.
3. Atividades de sala de espera desenvolvidas durante o momento de
espera da consulta individual, pode ser realizada com a participao
de adolescentes multiplicadores, j engajados em outras atividades
do servio. So vrias as possibilidades de aes: jogos, vdeos,
distribuio de revistas e livros de leitura de interesse dos adolescentes,
entre outros. Pode ser um momento para educao em sade. Caso
o servio no conte com horrio especfco para atendimento dos
adolescentes e/ou haja atendimento de pessoas com outros tipos
de acometimentos, deve-se planejar um recanto que permita que o
adolescente se sinta mais a vontade para as atividades propostas.
4. Consulta ou atendimento individual com foco em adeso ao
direcionada para difculdades e dvidas especfcas relacionadas ao
tratamento por parte da pessoa vivendo com HIV/aids. Essa atividade
pressupe um enfoque centrado na pessoa, contextualizando os
aspectos sociais e emocionais do viver com HIV/aids.
10
5. Interconsulta e consulta conjunta a atuao conjunta de dois ou
mais profssionais de sade na conduo do tratamento do paciente.
Permite ateno sade de forma integrada.
6. Dispositivos e tcnicas para adeso vrios dispositivos so usados
para facilitar a adeso: porta-plulas, dirios, alarmes, tabelas e
mapas de doses, material educativo como folhetos e vdeos, balano
de vantagens e desvantagens, autorregistro de adeso, envio de
lembretes de doses via telefone celular ou correio eletrnico, dentre
outras.
7. Tratamento Diretamente Observado (TDO) refere-se
observao da ingesto de medicamentos pelo paciente, realizada
por profssionais de sade ou outra pessoa, na residncia do usurio
ou no servio de sade. TDO para terapia antirretroviral necessita ser
mais amplamente analisado, com a eleio de populaes que podem
se benefciar dessa estratgia, bem como a defnio de critrios para
seu incio e interrupo. Estudo retrospectivo descreveu seu uso em
cinco adolescentes no responsivos TARV, obtendo resposta em
quatro deles, que no foi sustentada aps a interrupo do TDO
11
.
8. Rodas de conversa Apresenta confgurao bastante aberta que
pode facilitar a insero do adolescente nessa e em outras atividades.
Na metodologia de rodas de conversa, os participantes recebem estmulos e
informaes para discutirem temas de interesse, a partir de suas experincias
10
.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 67
9. Alternativas voltadas para a equipe as reunies clnicas entre os
profssionais de sade envolvidos no atendimento dos adolescentes
que vivem com HIV/aids so uma oportunidade para troca de
impresses, experincias e informaes. Podem ser um importante
espao para a capacitao da equipe e o momento para refexo e
direcionamento dos casos em acompanhamento no servio, de
forma interdisciplinar e integrada.
O suporte adeso um processo contnuo, dinmico, que ocorre ao
longo do acompanhamento de pacientes vivendo com HIV/aids. Cada
contato com a equipe de sade deve ser visto como uma oportunidade para
avaliar e estimular a adeso.
O trabalho em adeso deve ser entendido como uma parceria
estabelecida entre a equipe interdisciplinar e o usurio, a famlia e a rede de
apoio, na perspectiva de corresponsabilidade, buscando estratgias para o
enfrentamento das difculdades e melhoria de qualidade de vida.
68 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
REFERNCIAS
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Graduao da Faculdade de Medicina, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo
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perceptions of HIV treatment. Journal of Adolescent Health, Kidlington, UK. v. 38, n. 3,
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9. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes
Infectados pelo HIV em Crianas e Adolescentes infectados pelo HIV. 3 ed. Braslia,
2009.
10. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Manual de adeso ao tratamento para pessoas vivendo com HIV e Aids.
Braslia: Ministrio da Sade, 2008. 130 p. il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Srie
Manuais, n. 84).
11. PURDY, J. B. et al. Virologic Response Using Directly Observed Terapy in Adolescents
With HIV: An Adherence Tool. Journal of the Association of nurses In AIDS Care. [S. l.],
v. 19, n. 2, p. 159-65, mar./apr. 2008.
Captulo 5
Sade Sexual e Sade Reprodutiva
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 71
CAPTULO 5
Sade Sexual e Sade Reprodutiva
5.1 Sexo e sexualidade
A discusso sobre sexo e sexualidade fundamental nos servios de sade,
escolas, famlias, grupos de amigos, grupos sociais e meios de comunicao
social. Como so assuntos ligados vida, mas tambm a inmeros tabus,
geram dvidas, polmicas, debates, discusses e questionamentos, que
precisam ser tratados de maneira franca, simples e sem constrangimentos.
Falar sobre sexualidade falar da prpria histria, das emoes, das
relaes com outras pessoas, dos costumes e dos desejos, por isso, muitas
vezes um tema bastante mobilizador. Parece fcil, mas, para muita gente,
incluindo profssionais da rea da sade, ainda complicado aceitar o
exerccio da sexualidade dos adolescentes e jovens como um fato natural e
isso acaba sendo um dos principais obstculos implantao de polticas e
programas para esse pblico. Um exemplo disso seria um adolescente fazer
uma pergunta para o profssional de sade, que no valoriza o questionamento,
nem responde dvida, mudando de assunto. Ou, ento, uma jovem ir ao
posto de sade buscar camisinhas e escutar que ela muito nova para pensar
em (e fazer) sexo.
Hoje, graas cincia e luta dos movimentos sociais, muita coisa
mudou, mas, infelizmente, outras tantas continuam complicadas. Uma
delas acreditar que no se deve conversar sobre sexo, pois isso poderia
estimular adolescentes e jovens a iniciar sua vida sexual precocemente.
preciso entender que a sexualidade no se restringe somente ao ato sexual,
pois envolve sentimentos e nos motiva a procurar o contato fsico e afetivo, a
intimidade de um relacionamento, podendo ou no haver reproduo. Nesse
sentido, a nossa sexualidade um processo que se iniciou em nosso nascimento
e vai at a nossa morte
1
.
72 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Assim, procuramos abordar neste captulo alguns aspectos relativos ao
exerccio da sexualidade de adolescentes e jovens vivendo com HIV/aids, a
fm de que possam servir de subsdio para os profssionais que os assistem.
5.2 Identidade de gnero e orientao sexual
Vrios aspectos da sexualidade so social e culturalmente construdos,
assim como o comportamento masculino e feminino. Com exceo
dos aspectos biolgicos, os padres e as condutas, ligados no apenas
sexualidade, mas tambm ao lugar que os homens e as mulheres ocupam na
sociedade, so aprendidos. Por essa razo, no possvel falar de sexualidade
e direitos sexuais e reprodutivos sem esclarecer o conceito de gnero.
Gnero o conjunto de normas, valores, costumes e prticas, por meio
dos quais a diferena entre homens e mulheres culturalmente signifcada e
hierarquizada. Envolve todas as formas de construo social das diferenas
entre masculinidade e feminilidade
2
.
O termo orientao sexual est relacionado com a capacidade de sentir
atrao emocional, afetiva ou sexual por indivduos de gnero diferente,
do mesmo gnero ou ambos. Signifca para onde o desejo de uma pessoa
direcionado, ou seja, com quem ela ou ele tem prazer: por uma pessoa do
mesmo sexo (homossexual), por uma do sexo diferente do seu (heterossexual)
ou se pelos dois sexos (bissexual). O desejo afetivo-sexual independe da
vontade pessoal, sendo inadequado, portanto, o uso do termo opo sexual
2
.
J a identidade de gnero refere-se experincia interna e individual
do gnero de cada pessoa, que pode ou no corresponder ao sexo biolgico
e orientao sexual. Inclui o senso pessoal do corpo que pode envolver,
por livre escolha, modifcao da aparncia ou funo corporal, por meios
mdicos, cirrgicos ou outros e vrias expresses de gnero, inclusive
vestimenta, modo de falar e maneirismos. Em alguns casos, pessoas que
nascem gentica e fenotipicamente com as caractersticas defnidoras de um
determinado sexo, podem sentir-se na verdade como um indivduo do sexo
oposto. Entende-se, por exemplo, como transexual o indivduo que nasce
biologicamente masculino, mas psicologicamente convicto de pertencer ao
sexo feminino ou a pessoa que vem ao mundo biologicamente como uma
menina, mas percebe-se claramente como algum do sexo masculino.
A dcima e atual verso da Classifcao Internacional de Doenas (CID
10) no inclui a homo ou a bissexualidade como doenas, no sendo ento,
obviamente, passveis de tratamento ou objeto de cura
3
.
Cabe ao profssional exercer a sua profsso sem preconceitos,
discriminaes ou estigmatizaes e aproveitar o momento do atendimento
para conhecer mais profundamente o adolescente ou jovem que est a sua
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 73
frente, pois s assim poder ajud-lo integralmente. importante que o
adolescente sinta-se confortvel para poder conversar, com os membros
da equipe que o assistem, sobre os diversos aspectos determinantes de seu
bem-estar. A experimentao da sexualidade e da afetividade compem, com
outras vivncias, pontos importantes a serem abordados.
Assim, o profssional que acompanha esse usurio poder, oportuna e
privadamente, abrir caminhos para que ele manifeste suas dvidas, anseios e
experincias. Abordar temas referentes s relaes afetivas, como o namoro e
o fcar, podem ser um ponto de partida. Nesse momento, importante que
o profssional esteja disposto no apenas a ouvir, mas tambm a dialogar, no
externando eventuais preconceitos que possa ter em relao ao tema. Uma
vez confortvel em falar sobre seus relacionamentos, o adolescente pode se
sentir mais vontade para falar sobre sua sexualidade e experincias vividas
ou planejadas.
5.3 Sade Sexual e Sade Reprodutiva
A Conferncia Internacional sobre a Populao e Desenvolvimento
(CAIRO, 1994)
4
foi um marco mundial para a promoo de aes relacionadas
igualdade entre mulheres e homens, ao planejamento reprodutivo e
preveno das DST, HIV e aids, dentre outras. Em seu relatrio foram
propostas inmeras recomendaes aos pases que assinaram o documento
com intuito de garantir o direito dos adolescentes e jovens educao,
informao e assistncia para a sade reprodutiva. Procurou-se, tambm,
assegurar a reduo signifcativa do nmero de gestaes entre adolescentes,
por meio de programas que envolvam e qualifquem todas as pessoas,
instituies, comunidades, escolas etc. responsveis pela orientao de
adolescentes e jovens, no tocante ao seu comportamento sexual e reprodutivo.
Outro aspecto importante foi a criao dos conceitos de sade sexual e o
de sade reprodutiva.
Sade sexual a integrao dos aspectos somticos, emocionais,
intelectuais e sociais do ser sexual, de maneira a enriquecer positivamente
e a melhorar a personalidade, a capacidade de comunicao com outras
pessoas e o amor. O propsito dos cuidados da sade sexual deveria ser
o melhoramento da vida e das relaes interpessoais, e no meramente
orientao e cuidados relacionados procriao e a doenas sexualmente
transmissveis.
A sade reprodutiva denida como sendo o estado de bem-estar
fsico, mental e social em todos os aspectos, relacionados ao sistema
reprodutivo, s suas funes e processos e no mera ausncia de doenas
ou enfermidades. A sade reprodutiva implica que as pessoas sejam capazes
74 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
de desfrutar uma vida sexual segura e satisfatria, com liberdade para decidir
se querem ou no ter lhos(as), o nmero de lhos(as) que desejam e em
que momento da vida gostariam de t-los(as).
4
A partir de ento, o governo brasileiro reconhece que a sade sexual
e a sade reprodutiva de adolescentes e jovens so direitos que devem ser
assegurados para que o exerccio da sexualidade seja livre e protegido.
Em 1999, na reunio de reviso e avaliao, Cairo + 5, avanou-se ainda
mais nos direitos de adolescentes e jovens, incluindo o direito dos pais jovens
em todas as referncias aos adolescentes, garantindo o direito de adolescentes
privacidade, sigilo, consentimento informado, educao, inclusive sexual,
no currculo escolar, informao e assistncia sade sexual e reprodutiva
5
.
5.4 Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos
A defnio do Ministrio da Sade para os Direitos Sexuais e Direitos
Reprodutivos a seguinte
6,7
:
Os Direitos Sexuais e os Direitos Reprodutivos dizem respeito a muitos aspectos da
vida: o poder sobre o prprio corpo, a sade, a liberdade para a vivncia da sexualidade,
a maternidade e a paternidade.
Os direitos reprodutivos compreendem o direito bsico de todo casal
e de toda pessoa escolher o nmero de flhos (as), o espaamento entre um e
outro; a oportunidade de ter flhos (as), de ter informao e meios de assim
o fazer, gozando dos mais elevados padres de sade sexual e reprodutiva.
Incluem os direitos:
De mulheres e homens poderem decidir, livre e conscientemente, se
querem ou no ter flhos (as); se querem, em que momento de suas
vidas e quantos (as) flhos (as) desejam ter.
De tomar decises sobre a reproduo, livre de discriminao,
coero ou violncia.
De homens e mulheres participarem com responsabilidades iguais
na criao dos (as) flhos (as).
De acesso aos servios de sade pblica de qualidade, durante todas
as etapas da vida.
De adoo e tratamento da infertilidade.
De acesso aos meios, informaes e tecnologias reprodutivas
cientifcamente testadas e aceitas.
Os direitos sexuais, por sua vez, procuram garantir o direito de todas as
pessoas a:
Viver a sexualidade sem medo, vergonha, culpa, falsas crenas e
outros impedimentos livre expresso dos desejos;
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 75
Viver a sua sexualidade, independentemente do estado civil, idade
ou condio fsica;
Escolher o (a) parceiro (a) sexual sem discriminaes e com liberdade
e autonomia para expressar sua orientao sexual;
Viver a sexualidade livre de violncia, discriminao e coero e com
o respeito pleno pela integridade corporal do (a) outro (a);
Praticar a sexualidade, independentemente de penetrao;
Insistir na prtica do sexo seguro para prevenir gravidez no desejada
e as doenas sexualmente transmissveis, incluindo HIV/aids.
Voc acha que esses so direitos apenas para as pessoas adultas? No
so.
Os Direitos Sexuais e os Direitos Reprodutivos dos(as) jovens que
vivem com o HIV/aids so os mesmos de qualquer jovem. Incluem: a
preservao da autonomia, o sigilo e a privacidade e seu acesso aos servios,
independentemente da anuncia ou presena dos pais e responsveis
6,7,8
.
Nesse sentido, a rea Tcnica de Sade de Adolescentes e Jovens do
Ministrio de Sade publicou, em 2005, o documento Marco Legal: Sade,
um Direito de Adolescente
7
, em que esto includos as leis e acordos nacionais
e internacionais que respaldam o direito que adolescentes tm de receber
informao, orientao e assistncia na rea de anticoncepo e outras reas
da sade sexual e reprodutiva.
Tambm consta do cdigo de tica mdica, pela Resoluo n 1.931/2009,
artigo 74, que vedado ao mdico revelar sigilo profssional relacionado
paciente menor de idade, inclusive a seus pais ou representantes legais,
desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a no
revelao possa acarretar dano ao paciente
9
.
Estatuto da Criana e do Adolescente ECA
Artigo 3 - A criana e o adolescente gozam de todos os direitos
fundamentais inerentes pessoa humana, sem prejuzo da proteo integral
de que trata essa Lei, assegurando-lhes, por lei ou por outros meios, todas as
oportunidades e facilidades, a m de lhes facultar o desenvolvimento fsico,
mental, moral, espiritual e social, em condies de liberdade e de dignidade
10
.
OBS: Os princpios xados pelo ECA so o de proteo integral, o da
prioridade absoluta e o do interesse da criana e do(a) adolescente. Dessa
forma, a presena ou a anuncia dos pais, mes e responsveis para o
exerccio de algum direito fundamental, como vida, liberdade, sade,
integridade fsica e moral no uma condio indispensvel para o acesso
a esses direitos, mas somente desejvel, considerando as responsabilidades
legais atribudas famlia
10
.
76 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
importante ressaltar que o Cdigo Penal brasileiro prev como estupro
de vulnervel ter conjuno carnal ou praticar outro ato libidinoso com
menor de 14 (catorze) anos
11
.
A promoo da sade no se trata apenas de garantir o acesso aos servios
de sade de qualidade. Envolve o bem-estar individual e coletivo e depende,
tambm, da garantia de outros direitos, alm do direito sade. E, para
promover a sade e diminuir a incidncia das DST e do HIV na populao
adolescente e jovem, necessrio conhecer os diferentes contextos de risco
e vulnerabilidade e avaliar a capacidade do adolescente em se proteger
6,7,8,12
.
5.5 Sexualidade e vida com HIV
Alm de enfrentar os desafos comuns a essa fase da vida, adolescentes e
jovens vivendo com HIV/aids tm ainda que conviver com o preconceito. A
discriminao pode acontecer na escola, na rua, dentro da prpria famlia,
no grupo de amigos, ou mesmo nos servios de sade, o que faz com que boa
parte deles esconda o fato de viver com HIV
12
.
O acesso universal ao tratamento e a estratgias de preveno,
proporcionou s pessoas que vivem com HIV/aids uma melhor qualidade de
vida, diminuio da morbimortalidade e da transmisso vertical, trazendo
epidemia a conotao de cronicidade e a perspectiva de um futuro em que se
inclua projetos de vida. Para tanto, fundamental a boa adeso ao tratamento,
alm de possibilidades concretas de insero social.
Ao se pensar em sexualidade, observa-se que, como qualquer outra
pessoa dessa idade, os adolescentes e jovens necessitam ser aceitos pelos
amigos e se sentirem vontade para namorar. S que o fato de viver com o
HIV potencializa o medo de serem rejeitados pelos seus pares e namorados,
especialmente ao perceberem o mundo preconceituoso em que vivem, no
qual ter aids ainda um estigma.
Quando comeam a se apaixonar, a namorar e a ter interesse pela
dimenso sexual e afetiva da vida, surge um grande desafo: como contar para
seu parceiro ou parceira, namorado ou namorada, que vive com o HIV?
Essa uma tima oportunidade para os profssionais de sade, que
acompanham esses adolescentes e jovens, discutirem o assunto, auxiliando-
os a enfrentar os novos desafos. Tambm preciso observar se o medo
diante das possveis reaes dos outros no refora o comportamento de
isolamento e autodiscriminao. O captulo 3 sobre revelao diagnstica
discute, tambm, a revelao a terceiros e apresentar mais detalhadamente
os cuidados para abordar esse assunto.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 77
A Revista Saber Viver Jovem (n 1 e 2)13,14 ilustra bem situaes como
essas:
Eu me preparei toda para contar, mas na hora congelei.
Diana, 14 anos Rio de Janeiro (RJ)
No conto para minha namorada. No por medo dela terminar, medo dela
fazer fofoca.
Moacir, 16 anos - Salvador (BA)
melhor ir sondando primeiro para ver a reao. Fiz algumas perguntas para o
meu namorado do tipo: `Voc namoraria uma garota com HIV? Quando por fm contei
que eu era soropositiva, ele no se importou.
Renata, 16 anos Rio de Janeiro (RJ)
Alm disso, necessrio que os profssionais fquem atentos para que
o adolescente ou jovem vivendo com HIV/aids no esteja se relacionando
apenas com adolescentes ou jovens que tambm vivem com HIV/aids, por
pensarem que mais fcil e por no terem que se preocupar com a revelao
diagnstica. O cuidado nesses casos que, pelo fato de ambos serem
soropositivos, a preveno pode ser negligenciada ou fcar em segundo plano.
importante estar bem defnido o conceito de reinfeco pelo HIV, em
que parcerias sexuais infectadas em relao desprotegida podem trocar vrus
que, sendo de diferentes tipos e quantidades, podem implicar em aumento
da carga viral e transmisso de vrus resistentes, sem considerar outras DST.
Quando solicitado ou consentido pelo usurio, o profssional pode
tambm esclarecer questes trazidas pelos namorados, namoradas ou
parcerias, sempre se apoiando nos pilares da tica e com bom-senso, de modo
a contribuir para a harmonizao dessa relao com base em informaes
atualizadas.
5.6 Falando de preveno
Todo adolescente e jovem vivendo com HIV/aids deve ser lembrado
de que, alm da infeco pelo HIV, existem outros agravos que podem ser
adquiridos por via sexual. Assim, a importncia do uso do preservativo
justifca-se no apenas pela preveno da transmisso do HIV de nossos
usurios para outras pessoas, mas, em mesma escala de relevncia, na
transmisso das DST, alm da reinfeco do vrus HIV.
Ambos devem ser orientados a fcar atento a sinais ou sintomas sugestivos
de DST que porventura tenham surgido aps uma relao sexual desprotegida,
tais como: feridas, corrimento (uretral ou vaginal), bolhas ou verrugas em
regio ano-genital, para buscar o mais breve possvel a avaliao mdica
15
.
78 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Sabe-se que alguns agravos curveis, como a sflis, por exemplo, podem
ter evoluo desfavorvel em pessoas vivendo com HIV/aids, quando
comparados a soronegativos. Os casos de neurossflis podem ocorrer mais
precoce e frequentemente
15
. Outros vrus, como o HPV, podem tambm
apresentar exacerbao da sintomatologia em casos de imunodefcincia
14
. O
caso das hepatites virais B e C, em situao de coinfeco com HIV, merece
ateno reforada, entre outros motivos por estar associada ao aumento de
incidncia de morte por causas hepticas
16
. Esse tambm mais um motivo
para que seja redobrada a ateno com a situao vacinal contra o vrus da
hepatite B.
importante que o profssional aborde o uso do preservativo de maneira
natural e acolhedora, evitando julgamentos morais, como deveria fazer com
todos os adolescentes e jovens, independentemente de sua condio sorolgica.
O adolescente precisa encontrar, na equipe que o assiste, um refgio confvel
para solucionar suas dvidas e expor seus anseios. Dessa forma, um jovem
que confe nos integrantes do seu servio poder mais facilmente procurar
ajuda para os casos em que houve falha ou no uso do preservativo, para que
potenciais medidas proflticas, diagnsticas e teraputicas sejam adotadas
oportunamente.
Quando o profssional identifcar que algum adolescente ou jovem
tenha sido vtima de violncia sexual, alm de acolher, encaminhar para um
servio de referncia para atendimento a vtimas de violncia sexual, e avaliar
a indicao do uso das proflaxias ps-exposio sexual e anticoncepo de
emergncia
17,18
(geralmente em at 72 horas aps a exposio sexual), dever,
de acordo com o ECA, artigo 13, comunicar aos pais ou representante legal,
alm do conselho tutelar, mesmo que nesse caso seja necessrio romper com
o sigilo profssional. A comunicao visa proteo do adolescente.
5.7 Uso de antirretroviral como estratgia de
preveno da transmisso do HIV
O uso de preservativo continua indicado como a estratgia mais efcaz,
pois protege contra o HIV, demais DST e gravidez no desejada. Entretanto,
o profssional deve estar atento adeso ao tratamento e aproveitar para
conversar sobre o uso dos antirretrovirais, como uma estratgia para reduzir
a transmisso do HIV, especialmente para parcerias sorodiscordantes
19
.
Em situaes em que ocorrer falha, rompimento ou no uso do
preservativo, a proflaxia ps-exposio sexual (PEP sexual) pode ser uma
alternativa preveno do HIV para a parceria sorodiscordante, h muito
tempo indicada para os casos de violncia sexual. Deve ser aconselhada aps
avaliao de risco e iniciada em at 72 horas aps a exposio e considerada
uma alternativa para situaes excepcionais de exposio sexual ao HIV
20
.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 79
Nesse caso, se o profssional de sade avaliar que necessria a
participao dos pais ou adultos responsveis pelo adolescente, recomenda-se
que essa questo seja discutida inicialmente com o usurio, para que o mesmo
entenda a importncia dessa convocao, estimulando que ele prprio faa o
convite para comparecimento do(s) adulto(s). Assim, o vnculo de confana
corre menor risco de ser quebrado
7,21
.
5.8 Frente ao planejamento reprodutivo...
Como j vimos anteriormente, do ponto de vista da sade e do direito,
o adolescente e o jovem precisam receber ateno adequada e informao
atualizada sobre tudo o que est relacionado ao assunto. Essa uma fase em
que a sexualidade costuma estar for da pele e, junto dela, tudo o que permeia
essa experincia. Ainda frequente a manifestao por parte dos adolescentes
e jovens de que o profssional de sade no conversa sobre esse assunto,
negando a sexualidade dos mesmos ou conversando de maneira evasiva e
superfcial. Relatos de alguns adolescentes vivendo com HIV ilustram essa
realidade:
No h abordagem da sexualidade, nem orientao em relao menstruao e
preveno de outras DST.
Os pediatras no abordam nem o uso de preservativo.
Os profssionais no consideram a sexualidade e a possibilidade da gravidez na
adolescncia.
Quando engravidei (com 16 anos), me senti discriminada no servio, tive que
mudar de mdico.
Dessa forma, os profssionais de sade devem ser proativos, abordando
no apenas a preveno das DST/aids e o uso do preservativo, mas tambm
como vivenciar sua sexualidade de maneira segura e saudvel, alm de verifcar
a existncia de desejo reprodutivo. Para as adolescentes do sexo feminino,
preciso orientar adequadamente sobre qual o mtodo contraceptivo mais
apropriado para cada realidade e faixa etria, associado ao preservativo (dupla
proteo), alm de avaliar o desenvolvimento puberal, ciclos menstruais,
preveno do cncer de mama e de colo uterino. Vale lembrar, tambm, que
preciso estar atento a interaes medicamentosas que podem existir entre os
medicamentos antirretrovirais e os contraceptivos.
Os adolescentes do sexo masculino devem, tambm, ser abordados
quanto ao seu desenvolvimento puberal, relacionando-o, inclusive, com a
velocidade de crescimento. importante, ainda, abrir uma oportunidade para
dirimir possveis dvidas sobre as modifcaes corporais dessa fase. Assim,
uma ginecomastia transitria e no patolgica pode no ter importncia
signifcativa do ponto de vista orgnico, mas, sem informaes adequadas,
pode ser causa de grande desconforto psicossocial para o menino. Pode ser
80 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
esse um momento ideal para se iniciar um dilogo sobre maturao sexual e
reprodutiva e planejamento reprodutivo com o adolescente.
Frequentemente, o profssional se depara com o questionamento do
adolescente ou jovem que vive com HIV, independentemente do sexo,
relacionado possibilidade de ter flho. A valorizao dessa demanda est
associada qualidade de vida e perspectiva de futuro e o desejo de ter flhos
costuma estar relacionado ao desejo de sonhar e de construir famlia.
fundamental que sejam esclarecidos que existem estratgias de reduo de
risco para o planejamento da reproduo. Atualmente, sabe-se que uma
mulher soropositiva, se fzer o acompanhamento adequado durante o pr-
natal, parto e no amamentar, pode ter o risco de transmisso vertical
reduzido para menos de 1%
20
. O recm-nascido tambm precisar fazer
acompanhamento mdico e usar antirretroviral nas primeiras seis semanas
de vida.
Em relao reduo do risco de transmisso horizontal ou sexual do HIV,
alguns cuidados devem ser tomados. O primeiro deles o planejamento da
gravidez junto com o infectologista para escolher o melhor momento clnico
da pessoa soropositiva. Condies como estar em uso de antirretrovirais,
ter boa adeso ao tratamento, carga viral indetectvel, sem doenas no
trato genital, ausncia de doenas oportunistas ativas podem reduzir
signifcativamente o risco de transmisso sexual do HIV, especialmente para
o parceiro sorodiscordante. As orientaes detalhadas sobre o planejamento
da gravidez para os diferentes cenrios, como casais soroconcordantes e casais
sorodiscordantes, foram publicadas no Suplemento III das Recomendaes
para Terapia Antirretroviral em Adultos Infectados pelo HIV 2010
20
.
Vale lembrar que a gestao na adolescncia um fenmeno multifatorial
e no deve ser interpretada como problema de sade pblica. Deve ser
atendida pela equipe multiprofssional com ateno no decorrer do pr-natal,
parto e puerprio, que avaliar situaes de violncia sexual e domstica,
com os encaminhamentos cabveis aos responsveis legais, Conselho Tutelar,
dentre outros, de acordo com cada caso.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 81
REFERNCIAS
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II dos Crimes contra Vulnerveis. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_
ato2007-2010/2009/lei/l12015.htm. Acesso em: 20 set 2012.
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82 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
14. SABER VIVER JOVEM. Rio de Janeiro, n. 2, dez. 2007. Disponvel em: http://saberviver.
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Doenas Sexualmente Transmissveis, 2006. Srie Manuais, n. 68. Disponvel em: <http://
www.aids.gov.br/sites/default/fles/manual_dst_tratamento.pdf>. Acesso em 11 set. 2012.
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violencia_sexual_mulheres_3ed.pdf>. Acesso em: 17 set. 2012.
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<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/linha_cuidado_ criancas_familias_violencias.
pdf. Acesso em: 17 set 2012.
19. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Programa Nacional de
DST e Aids. Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes
Infectados pelo HIV em adultos e adolescentes infectados pelo HIV: Verso
Preliminar, 2012. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/sites/default/fles/anexos/
publicacao/2012/52140/consenso_adulto2012_parceiros_sorodiscord_pdf_75735.pdf>.
Acesso em: 19 set 2012.
20. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Programa Nacional de DST
e Aids. Recomendaes para terapia antirretroviral em adultos e adolescentes infectados
pelo HIV : Suplemento III - Tratamento e Preveno, 2010. Disponvel em: < <http://www.
aids.df.gov.br/sites/400/446/00000066.pdf>. Acesso em: 19 set. 2012.
21. BRASIL Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia Sade. Implicaes ticas do
Diagnstico e Triagem Sorolgica do HIV. 2004. Disponvel em: <http://www.aids.gov.
br/ sites/default/fles/imp_eticas_0.pdf>. Acesso em 09 set. 2012.
Captulo 6
Avaliao Nutricional do Adolescente
vivendo com HIV/Aids
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 85
CAPTULO 6
Avaliao Nutricional do Adolescente vivendo
com HIV/Aids
O cuidado nutricional para adolescentes e jovens infectados com o HIV
tem como objetivo preservar a massa corporal magra, mantendo a velocidade
de crescimento; corrigir as defcincias nutricionais e o sobrepeso/obesidade;
minimizar os efeitos colaterais associados com o uso de medicamentos e
trabalhar a valorizao da imagem corporal.
6.1 Avaliao Antropomtrica
A avaliao nutricional antropomtrica de adolescentes vivendo com
HIV/aids deve ser sempre realizada em perodos regulares, incluindo os
seguintes indicadores:
1. Medidas de peso e altura realizadas rotineiramente de acordo com
mtodos padronizados, comparando com os valores de referncia
1
.
2. ndice de Massa Corporal (IMC) adequado idade.
3. Medidas de pregas cutneas, especialmente trceps e subescapular.
6.1.1 Medidas de Peso e Altura:
As alteraes temporais no peso e na altura permitem a identifcao
precoce de dfcits nutricionais, emagrecimento e comprometimento do
crescimento e devem ser utilizadas no acompanhamento do adolescente
vivendo com HIV/aids, em uso ou no de terapia antirretroviral (TARV).
A. Peso
As alteraes no peso corporal representam a adequao da ingesto
calrica. O peso uma medida antropomtrica comumente utilizada com
duas fnalidades principais: para determinar se ele apropriado para a altura,
e se houve alterao signifcativa em um determinado perodo.
O peso corporal e a altura esto estritamente relacionados. Outros fatores
que devem ser considerados ao se comparar essas variveis com tabelas de
referncia so a idade, o sexo e a compleio fsica (tamanho da ossatura).
Um dos modos de avaliao comparar o peso atual ou habitual
do paciente com seu peso ideal, de acordo com sua idade e sexo. Existem
vrios mtodos de calcular o peso ideal, sendo que os mais utilizados so a
compleio fsica e o IMC.
B. Altura
A altura pode avaliar a desnutrio crnica e deve ser medida com a
maior preciso possvel. O peso e a composio corporal de um indivduo
devem estar, na medida do possvel, adequados sua altura.
C. RELAO PESO/ALTURA
De maneira geral, o parmetro para avaliao de adolescentes o IMC
adequado idade.
6.1.2 NDICE DE MASSA CORPORAL PARA ADOLESCENTES (IMC)
O IMC ou ndice de Quetelet relaciona peso com altura ao quadrado,
possuindo alta correlao com a gordura corporal. considerado um indicador
antropomtrico de avaliao nutricional que vem sofrendo adaptaes no
decorrer do tempo, de modo a se adequar s diferentes situaes fsiolgicas,
principalmente pela facilidade de sua aplicao e por causa da forte relao
que possui com a morbidade.
Permite detectar com rapidez as possveis situaes de desnutrio e,
em particular, de sobrepeso/obesidade, possibilitando, assim, intervenes
individuais e coletivas.
Clculo: IMC = Peso (kg) / Altura2 (m)
A Vigilncia Alimentar e Nutricional do Brasil
2
adotou a classifcao
do IMC, segundo uma curva de distribuio em percentis por sexo e idade,
recomendada pela Organizao Mundial de Sade (Tabela 1)
3
.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 87
Tabela 1: Distribuio do IMC, em percentis, por idade (10 a 19 anos) e
sexo.
Percentis
5 15 50 85 95
Idade (anos) Baixo peso
Risco de
baixo peso
Eutrfco
Risco de
Sobrepeso
Sobrepeso
Sexo masculino
10 14,42 15,15 16,72 19,60 22,60
11 14,83 15,59 17,28 20,35 23,73
12 15,24 16,06 17,87 21,12 24,89
13 15,73 16,62 18,53 21,93 25,93
14 16,18 17,20 19,22 22,77 26,93
15 16,59 17,76 19,92 23,63 27,76
16 17,01 18,32 20,63 24,45 28,53
17 17,31 18,68 21,12 25,28 29,32
18 17,54 18,89 21,45 25,92 30,02
19 17,80 19,20 21,86 26,36 30,66
Sexo Feminino
10 14,23 15,09 17,00 20,19 23,20
11 14,60 15,53 17,67 21,18 24,59
12 14,98 15,98 17,35 22,17 25,95
13 15,36 16,43 18,95 23,08 27,07
14 15,67 16,79 19,32 23,88 27,97
15 16,01 17,16 19,69 24,29 28,51
16 16,37 17,54 20,09 24,74 29,10
17 16,59 17,81 20,36 25,23 29,72
18 16,71 17,99 20,57 25,56 30,22
19 16,87 18,20 20,80 25,85 30,72
Fonte: WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva, 1995
3
.

88 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
6.2 Avaliao Diettica
A avaliao nutricional diettica deve ser realizada preferencialmente
por nutricionista, que deve compor a equipe multiprofssional do servio de
ateno especializada em HIV/aids (SAE). Tem como objetivo monitorar a
ingesto de alimentos e de nutrientes e verifcar se a quantidade habitualmente
consumida est suprindo as metas de ingesto estipuladas para o indivduo.
Essa avaliao pode ser feita por meio de dirios alimentares ou de
recordatrios de 24 horas.
Adolescentes em risco de dfcit nutricional podem ser identifcados
observando se apresentam um ou mais dos problemas listados a seguir:
IMC abaixo do percentil
25
;
At a idade de 16 anos: nenhum ganho de peso por 3 meses
consecutivos;
Perda de peso >10% em um perodo de 4 a 6 meses - emagrecimento
acentuado;
Perda de peso >5% em um perodo de 4 semanas ou associada
problemas odontolgicos, afas, disfagia , nuseas e vmitos,
infeces oportunistas;
Diminuio do apetite, da ingesto de alimentos e lquidos;
Mudana nas fezes (cor, consistncia, frequncia, odor);
Diarreia e/ou vmito durante 3 dias consecutivos;
Nuseas persistentes;
Difculdade para mastigar, deglutir, queixa de cavidade bucal
dolorida, presena de afas;
Presena de doena crnica (ex: diabetes);
Aumento nos nveis de lipdeos sricos.
O uso de TARV traz o risco de alteraes no metabolismo lipdico e
resistncia perifrica insulina que, aliados a fatores nutricionais, genticos
e de estilo de vida, podem ocasionar sobrepeso e obesidade. Alteraes nos
nveis sricos de glicose, colesterol e triglicrides podem requerer, alm de
interveno diettica e exerccios fsicos, o uso de medicamentos.
6.3 Recomendao de ingesto de energia,
protenas, minerais e vitaminas
Existem poucos estudos sobre as necessidades energticas e proteicas de
adolescentes vivendo com HIV/aids. Com base nas informaes publicadas,
tanto pelo Institute of Medicine of National Academy4 como a Organizao
Mundial de Sade5, a recomendao de ingesto energtica para crianas
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 89
e adolescentes com HIV/aids deve ter como base inicial a estimativa para
indivduos saudveis (Tabela 2). De acordo com o estgio da doena
(assintomtica, sintomtica) ou perda de peso, so acrescentados adicionais
de energia recomendao inicialmente obtida (Quadro 1 e Quadro 2).
Tabela 2: Recomendao de Energia para Meninas e Meninos de 9 a 18
anos (IDR/2002)
Idade Peso Altura Kcal/dia
(Kg) (m) Sedentrio
Pouco
Ativo
Ativo
Muito
Ativo
Meninas
9 29,0 1,33 1.415 1.660 1.890 2.273
10 32,9 1,38 1.470 1.729 1.972 2.376
11 37,2 1,44 1.538 1.813 2.071 2.500
12 41,6 1,51 1.617 1.909 2.183 2.640
13 45,8 1,57 1.684 1.992 2.281 2.762
14 49,4 1,6 1.718 2.036 2.334 2.831
15 52,0 1,62 1.731 2.057 2.362 2.870
16 53,9 1,63 1.729 2.059 2.368 2.883
17 55,1 1,63 1.710 2.042 2.353 2.871
18 56,2 1,63 1.690 2.024 2.336 2.858
Meninos
9 28,6 1,34 1.530 1.787 2.043 2.359
10 31,9 1,39 1.601 1.875 2.149 2.486
11 35,9 1,44 1.691 1.985 2.279 2.640
12 40,5 1,49 1.798 2.113 2.428 2.817
13 45,6 1,56 1.935 2.276 2.618 3.038
14 51,0 1,64 2.090 2.459 2.829 3.283
15 56,3 1,7 2.223 2.618 3.013 3.499
16 60,9 1,74 2.320 2.736 3.152 3.663
17 64,6 1,75 2.366 2.796 3.226 3.754
18 67,2 1,76 2.383 2.823 3.263 3.804
Fonte: Institute of Medicine, 2002 (adaptada)
4
.
90 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Quadro 1: Recomendao de Energia HIV/aids
Fase assintomtica = Recomendao de energia + 10%
Fase sintomtica = Recomendao de energia + 20-30%
Perda de peso = Recomendao de energia + 50-100%
Fonte: Institute of Medicine, 2002 (adaptada)
4
.
Quadro 2: Faixas de Distribuio Adequadas de Macronutrientes para
Adolescentes (IDR/2002)
Adolescentes de 9 - 18 anos
Carboidratos 45%-65%
Protenas 10%-30%
Lipdeos 25%-35%
Fonte: Institute of Medicine, 2002 (adaptada)
4
.
Existem poucas evidncias que justifiquem aumentar a ingesto de
protenas para indivduos com HIV/aids
4
. Para calcular a quantidade
de protenas a ser ingerida por adolescentes, deve-se multiplicar o peso
do indivduo pela quantidade recomendada de protenas em g/kg/dia
(Quadro 3).
Quadro 3: Recomendao de ingesto de protenas para adolescentes de ambos os sexos
Idade (anos) Ingesto Protica (g/Kg/dia)
9 13 0,95
14 18 0,85
Fonte: Institute of Medicine, 2002
4
.
6.3.1 Ingesto de minerais e de vitaminas
A alimentao de indivduos com HIV/aids deve suprir, no mnimo,
100% das quantidades recomendadas de ingesto de minerais e de vitaminas4.
No existe consenso na literatura sobre o uso de suplementados nutricionais.
Contudo, existem evidncias de que pessoas que vivem com HIV e que
tm nveis sricos diminudos de minerais e vitaminas, com propriedades
imunomoduladoras (vitamina C, complexo B, A, selnio, zinco, magnsio etc),
apresentam progresso mais rpida da doena e risco maior de mortalidade.
O profssional que decidir fazer uso de suplementos nutricionais no deve
ultrapassar os valores do nvel mximo de ingesto tolervel.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 91
6.4 Principais aspectos da avaliao e diagnstico
nutricional
A adolescncia deve ser vista como uma etapa importante para a
aprendizagem da nutrio adequada, como processo fundamental para a
preservao e manuteno da sade. Cabe equipe de sade auxili-lo na
promoo de hbitos alimentares e estilos de vida saudveis, sem imposies
ou cobranas.
A avaliao nutricional, quando bem realizada, fornece elementos para a
elaborao do diagnstico nutricional, que poder ser mais ou menos preciso,
dependendo dos recursos disponveis.
O conhecimento do estado nutricional permite ao profssional de sade
compreender algumas condies fsicas do organismo para o enfrentamento
da doena e possibilita uma interveno nutricional mais apropriada, visando
recuperao e manuteno da sade. A equipe multiprofssional deve ter
disponibilidade, fexibilidade e sensibilidade para atender integralmente s
necessidades dos adolescentes.
6.5 Fatores determinantes dos hbitos alimentares
6

6.5.1 Fatores sociais:
FAMLIA na infncia, a primeira referncia na transmisso dos
conhecimentos sobre alimentao, valores e tabus alimentares. A
modifcao de interesses caracterstica dessa fase pode resultar na
quebra dos padres alimentares da famlia.
ESCOLA tem papel importante na transmisso de conhecimentos
relacionados nutrio e, tambm, por meio da merenda escolar, na
criao e/ou incentivo de hbitos alimentares saudveis.
TRABALHO estabelece novos horrios de refeies, principalmente
na situao escola-trabalho, podendo ocasionar a omisso de
refeies ou a possibilidade de faz-las fora de casa.
GRUPO o fator mais forte na fase da adolescncia, pois est
ligado formao da personalidade, socializao, identifcao com
outras pessoas e novos hbitos alimentares.
MDIA tem grande capacidade de persuaso, infuenciando
a compra de produtos alimentcios, introduo de modismos
alimentares e supervalorizao da imagem corporal com padres
de beleza idealizados, o que na maioria das vezes ocasiona uma
percepo inadequada do corpo, podendo se associar a distrbios
alimentares.
92 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
LAZER/ESPORTE o envolvimento com essas atividades
pode alterar o padro alimentar do adolescente, aumentando as
necessidades nutricionais e alterando as prticas alimentares. A
substituio de algumas das principais refeies, como almoo e
jantar, por lanches rpidos comum e pode comprometer a satisfao
das necessidades nutricionais nessa fase.
6.5.2 Fatores individuais:
CARACTERSTICAS E NECESSIDADES FISIOLGICAS
requer oferta de energia e nutrientes adequados, principalmente
na fase de estiro puberal (crescimento acelerado). Tendo em vista
que varivel o momento em que ocorre o estiro, recomenda-se
que as necessidades mdias se baseiem no peso, mais que na idade,
considerando que o peso esteja dentro dos padres aceitveis em
relao altura.
IMAGEM CORPORAL confito entre a perda da identidade
infantil e aceitao da mudana corporal. Confitos relacionados
sexualidade podem ser transferidos para a alimentao.
VALORES E CRENAS PESSOAIS experincias pessoais
podem infuenciar suas preferncias, escolhas, averses e modismos
alimentares.
Vrios fatores esto direta ou indiretamente relacionados ao estado
nutricional dos adolescentes vivendo com HIV e aids. Dessa forma,
o atendimento deve ser efetuado preferencialmente por abordagem
interdisciplinar. Anemia, desnutrio, diarreia, estados emocionais alterados,
hipovitaminoses, isolamento social, bem como aspectos da vida pessoal e
familiar, econmicos e psicossociais, podem modifcar a evoluo clnica do
HIV/aids.
6.6 Aconselhamento Nutricional
No aconselhamento nutricional importante que o profssional
conhea o adolescente ou jovem em sua subjetividade, para estabelecer
metas conjuntas a serem seguidas, sejam elas pontuais ou de longo prazo,
comeando por uma entrevista planejada e com o foco bem defnido.
fundamental que o profssional estabelea uma relao de empatia, sem
julgamentos ou imposio de ideias pr-concebidas. Observar, perguntar,
ouvir as preocupaes do adolescente, propor questes que facilitem a
refexo e a superao das difculdades, prover informao, realizar apoio
emocional e auxiliar na tomada de deciso para adoo de medidas na busca
de uma melhor qualidade de vida so aspectos fundamentais desse dilogo.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 93
A incluso da famlia ou de outros cuidadores durante o processo
de aconselhamento nutricional fundamental, pois ser um importante
facilitador da adeso ao tratamento, uma vez que raramente o adolescente
responsvel por preparar o prprio alimento.
O alimento, alm de ser um fator de recuperao do bem estar
fsico, antes de tudo uma fonte de prazer, primordial na manuteno da
qualidade de vida. Sempre que possvel deve-se utilizar material educativo
e demonstraes, citando exemplos relacionados s prticas habituais do
adolescente, como cartazes, fotos, gravuras, os grupos de alimentos e sua
composio em nutrientes para ilustrar e facilitar a compreenso, adequando
individualmente a necessidade de cada cliente.
Deve-se observar a possibilidade de surgirem efeitos adversos decorrentes
do uso da TARV, como mudanas morfolgicas (depleo da massa corprea,
lipodistrofa, obesidade) que podem aumentar o grau de ansiedade, baixa
autoestima ou depresso, prejudicando ainda mais a adeso ao tratamento.
6.7 Dez passos para melhorar a qualidade de vida
1. Estimular que o adolescente faa da alimentao uma atividade
prazerosa, em companhia da famlia ou amigos, evitando fazer
refeies sozinho. O ideal que a pessoa procure evitar ao mximo
o estresse, depresso, solido e isolamento. Estimular a participao
em atividades sociais, buscando grupos de apoio.
2. Estimular que a pessoa se alimente em perodos regulares, vrias
vezes ao dia, mesmo que se encontre sem apetite. O ideal fazer 3
refeies principais e 3 pequenos lanches nos intervalos, ao dia. Deve
optar por fazer uma alimentao saudvel, variada e saborosa.
3. Estimular o consumo de frutas, legumes e verduras todos os dias.
A pessoa deve preferir as que estejam em seu perodo de safra,
aproveitando esses alimentos de maneira racional, buscando o
mximo aproveitamento das vitaminas e minerais.
4. O ideal que o adolescente procure incluir alimentos com fonte de
protenas, animal e vegetal, diariamente (Exemplos: leite e derivados,
carnes, ovos, feijo, soja etc.). As protenas so importantes na
manuteno da sade das pessoas que vivem com HIV/aids.
5. Estudar o consumo de fbras e alimentos integrais, pois so ricos em
vitaminas do complexo B e minerais. O ideal substituir as farinhas
refnadas e arroz polido por produtos integrais, pois preservam
melhor os nutrientes. Assim como arroz e pes integrais, os gros
como feijes, gro-de-bico, frutas, verduras e legumes so timas
fontes de fbras.
94 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
6. Incentivar a reduo de acar refnado na alimentao, assim como
refrigerantes e guloseimas em geral.
7. Indicar a reduo do sal. O ideal usar ervas e temperos para realar
o sabor dos alimentos.
8. Evitar gorduras animais. Fazer uso de azeite ou leo vegetal na
alimentao e para temperar a salada.
9. Incentivar o adolescente a beber pelo menos 2 litros de gua por dia,
evitando lquido durante as refeies principais.
10. Incentivar o adolescente a no fazer uso de bebidas alcolicas, fumo
ou drogas de qualquer tipo, pois podem prejudicar a sade como um
todo e difcultar a ao da TARV.
6.8 Recomendaes nutricionais para atenuar
sintomas clnicos
O uso da TARV pode provocar efeitos colaterais que podem muitas vezes
causar o abandono do tratamento. Alm disso, infeces oportunistas na
cavidade oral difcultam a alimentao regular, provocando dor e difculdades
na deglutio. Estratgias nutricionais podem ser usadas para minimizar tais
desconfortos.
Anorexia/Inapetncia
Incentivar o adolescente a consumir os alimentos saudveis de sua
preferncia.
As refeies devem ser fracionadas e realizadas em intervalos
menores de tempo (2-3 horas).
Dar preferncia para alimentos com alta densidade de nutrientes.
Quando possvel, ingerir os medicamentos com sucos ou bebidas
instantneas.
Ingerir sopas, caldos, mingaus e vitaminas (frutas batidas com leite),
engrossados com suplementos de energia e protenas.
Evitar ingerir lquidos durante as refeies.
Comer em ambiente tranquilo e agradvel.
Mastigar bem os alimentos.
Nuseas e vmitos
Fracionar as refeies (7-8 vezes ao dia).
Manter a pessoa hidratada. A ingesto de lquidos deve ser feita no
intervalo entre as refeies.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 95
Consumir, principalmente, alimentos mais secos e em temperatura
fria. Alimentos em temperatura morna ou quente devem ser evitados.
Gelo e sorvetes em palito (picols) aliviam as nuseas.
Utilizar alimentos de mais fcil digesto: arroz, batatas cozidas,
frango cozido, iogurte.
Diarreia
Evitar alimentos ricos em fbras insolveis (folhas, frutas com bagao
e casca, cereais integrais, feijo, lentilha, ervilha) e alimentos ricos
em lipdios (frituras, gorduras, castanhas, nozes, amendoim).
Aumentar a ingesto de alimentos ricos em fbras solveis (ma sem
casca, aveia, banana-ma, legumes cozidos).
Diminuir ou evitar alimentos que contenham lactose (leite em p ou
lquido, bebidas lcteas, sorvetes cremosos, queijos). Os iogurtes e os
queijos tipo ricota e frescal geralmente so mais bem tolerados.
Dar preferncia para alimentos cozidos, grelhados e assados. Esses
alimentos devem ser preparados com pouca quantidade de leo
vegetal.
Fracionar as refeies (7-8 vezes ao dia).
Manter a pessoa hidratada. Os sucos de frutas devem ser diludos.
Evitar ingerir alimentos contendo cafena e lcool.
Evitar alimentos e doces contendo sacarose (acar de mesa ou
comercial).
Se o indivduo estiver com clicas, evitar alimentos que causem
fatulncia: bebidas carbonatadas (ex: refrigerantes), feijes, repolho,
brcolis, couve-for, cebola, pimentas, chicletes com sorbitol, nabo,
rabanete, alho e pimento.
Disfagia e odinofagia
Escolher alimentos em temperatura morna ou fria. Evitar alimentos
com temperaturas extremas (muito quente ou gelado).
Aumentar o nmero de refeies (7-8vezes/dia).
Privilegiar alimentos na forma lquida ou pastosa.
Evitar alimentos muito temperados, picantes, salgados e alimentos
com sabor cido.
96 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
6.9 Antirretrovirais e ingesto de alimentos
7

Quadro 4: Tipo de antirretroviral e orientao nutricional
Droga Orientao nutricional
Inibidores da transcriptase reversa anlogos de nucleosdeo/nucleotdeo (ITRN/
ITRNt):
Abacavir (ABC) Pode ser administrado com alimentos.
AZT + 3TC Pode ser administrado com alimentos.
Didanosina (ddI)
Administrar 1 hora antes ou 2 horas aps
alimentao.
Considerar reduo de 20-40% se associado ao TDF.
Estavudina (d4T)
No pode ser associado zidovudina.
Pode ser administrado com alimentos.
Lamivudina (3TC) Pode ser administrado com alimentos.
Tenofovir (TDF)
Pode ser administrado com alimentos.
Requer ajuste de dose em caso de insufcincia renal.
Zidovudina (AZT)
No pode ser associado estavudina.
Pode ser administrado com alimentos.
Inibidores da transcriptase reversa no anlogos de nucleosdeos (ITRNN)
Nevirapina (NVP) Pode ser administrado com alimentos.
Efavirenz (EFV)
Administrar de estmago vazio, preferencialmente
noite. Evitar alimentos gordurosos.
Etravirina (ETR)
Administrar aps refeio leve que contenha
gordura. Pode ser dissolvido na gua.
No deve ser coadministrado com: tipranavir/r,
fosamprenavir/r, ritonavir na sua dose plena
(1.200mg ao dia), IP sem ritonavir, alm de outros
ITRNN. Coadministrar com lopinavir/r com cautela.
Inibidores da protease (IP)
Atazanavir (ATV)
Administrar com alimento.
Contraindicado o uso de omeprazol e outros
inibidores de bomba de prtons.
Darunavir (DRV) Administrar com alimento ou aps as refeies.
Fosamprenavir (FPV) Comprimidos: administrar com ou sem alimentos.
Indinavir (IDV)
Pode ser administrado com alimentos.
Hidratao abundante para minimizar risco renal.
Lopinavir/r (LPV/r) Administrar com alimento ou aps as refeies.
CONTINUA
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 97
Droga Orientao nutricional
Inibidores da protease (IP)
Ritonavir (RTV)
Administrar com alimento ou aps as refeies.
A soluo oral tem validade de apenas 6 meses.
Saquinavir (SQV) Administrar com alimento.
Tipranavir (TPV)
Administrar com ou sem alimentos, mas
preferencialmente com alimento, por causa do
ritonavir.
A cpsula no pode ser partida ou mastigada.
Inibidores de Fuso
Enfuvirtida (T-20)
Stios de injeo subcutnea: braos, face anterior da
coxa, abdome (alternados).
Inibidores da Integrase
Raltegravir (RAL) Administrar com ou sem alimento.
Notas importantes:
1. Para assegurar dosagens precisas de formulaes lquidas, sempre utilizar seringas orais.
2. Sempre verifcar interaes medicamentosas. Ver www.hiv-druginteractions.org
Frmulas para clculo da superfcie corporal em m2 (SC):
SC = [peso (kg) x est. (cm)] /3600 ( = raiz quadrada)
SC = {[peso (kg) x 4] + 7}/[peso (kg) + 90]
Fonte: Suplemento II (2011) das Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Crianas e Adolescentes Infectados
pelo HIV, 2009
7
.
6. 10 Importncia da alimentao saudvel
Uma alimentao saudvel adequada s necessidades individuais melhora
os nveis dos linfcitos T CD4, melhora a absoro intestinal, diminui os
agravos provocados pela diarreia e a perda de massa muscular, pela sndrome
da lipodistrofa e todos os outros sintomas que, de uma maneira ou de
outra, podem ser minimizados ou revertidos por meio de uma alimentao
balanceada. Orientar uma alimentao saudvel colaborar para melhorar a
qualidade de vida dos adolescentes que vivem com HIV/aids.
Para obter uma alimentao saudvel, ideal ingerir todos os grupos de
alimentos diariamente (Quadro 5).
CONTINUAO
98 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Quadro 5: Tipos de nutrientes, caractersticas/funes e alimentos que os
contm
NUTRIENTES CARACTERSTICAS/FUNES
ALIMENTOS QUE OS
CONTM
PROTENAS
Molcula complexa composta
por aminocidos, unidos por
ligaes peptdicas;
Envolvidas na formao e
manuteno das clulas e dos
tecidos do corpo e rgos.
Leite, queijos,
iogurtes, carnes
(aves, peixes, suna,
bovina), midos,
frutos do mar, ovos,
leguminosas (feijes,
soja, gro-de-bico,
ervilha, lentilha);
Castanhas (castanha-
do-par, avel,
castanha-de-caju,
nozes).
GORDURAS
Grupo de compostos qumicos
orgnicos que compreendem
os triglicerdios, fosfolipdios e
esteroides;
So fontes alternativas de
energia;
Infuem na manuteno da
temperatura corporal;
Transportam vitaminas
lipossolveis;
Do sabor s preparaes e
sensao de saciedade.
Azeite, leos,
margarina
(insaturadas);
Manteiga, banha de
porco, creme de leite,
maionese, toucinho.
(saturadas);
Sorvetes
industrializados,
gordura vegetal
hidrogenada.
CARBOIDRATOS
Grupo de compostos formados
por carbono, hidrognio e
oxignio;
Uma das fontes de energia
mais econmicas;
Asseguram a utilizao
efciente de protenas e
lipdios.
Cereais (arroz, milho,
trigo, aveia), farinhas,
massas, pes,
tubrculos (batata,
batata-doce, car,
mandioca, inhame);
Acares simples.
CONTINUA
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 99
NUTRIENTES CARACTERSTICAS/FUNES
ALIMENTOS QUE OS
CONTM
VITAMINAS
Substncias orgnicas
necessrias em pequenas
quantidades para crescimento
e manuteno da vida;
Segundo a solubilidade,
classifcam-se em
hidrossolveis: vitaminas do
complexo B (B1,B2,B6,B12),
cido flico e vitamina C;
lipossolveis: vitaminas A,D,E,
e K ;
Essenciais na transformao de
energia, ainda que no sejam
fontes; Intervm na regulao
do metabolismo;
Favorecem respostas
imunolgicas, dando proteo
ao organismo.
Verduras, legumes
e frutas (como
espinafre, vinagreira,
acelga, rcula, alface,
capeba, almeiro,
guariroba, tomate,
beterraba, cenoura,
jerimum ou abbora,
jatob, caju, caj,
maa, mamo,
laranja...).
MINERAIS
Compostos qumicos
inorgnicos necessrios em
pequenas quantidades para
crescimento, conservao e
reproduo do ser humano,
sendo os mais conhecidos:
clcio, ferro, magnsio, zinco,
iodo;
Contribuem na formao dos
tecidos;
Intervm na regulao dos
processos corporais;
Favorecem a transmisso
dos impulsos nervosos e a
contrao muscular;
Participam da manuteno do
equilbrio cido-bsico;
Frutas, verduras,
legumes, castanhas
e alguns alimentos
de origem animal
(leite, carnes, frutos
do mar como fontes
principalmente de
clcio, fsforo, ferro e
zinco).
Adaptao de: Nutrio Clnica no Adulto, Lilian Cuppari, 2002
6
.
Fonte: Manual de Rotinas para a Assistncia a Adolescentes Vivendo com HIV/Aids, 2006.
CONTINUAO
100 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Outros nutrientes importantes para uma alimentao saudvel so
6
:
gua - a fonte de manuteno da vida, necessria para a regulao das
funes vitais do organismo, tais como a digesto, a eliminao de metablitos,
o funcionamento dos rins e intestinos, controla a temperatura corporal, entre
outras. A ingesto de gua deve estar entre 2 a 3 litros por dia.
Fibras alimentares - so geralmente compostas de carboidratos no
digerveis pelo organismo humano, tendo, no entanto, uma funo reguladora
por aumentar o volume das fezes, reduzir o tempo de trnsito intestinal e
atuar favoravelmente sobre a microfora intestinal. So distinguidas pela
sua capacidade de solubilizao em gua, sendo classifcadas em insolveis
e solveis. O consumo adequado de fbras na alimentao diria tem sido
associado preveno e/ou tratamento de doenas como cncer de clon,
diverticulite, obesidade, diabetes e dislipidemias.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 101
REFERNCIAS
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HIV/Aids, 2006. Disponvel em: <http://www.aids.gov.br/sites/default/fles/anexos/
publicacao/2007/40224/man_adolesc04_com_capa_pdf_24417.pdf. Acesso em: 21 set.
2012.
7. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST,
Aids e Hepatites Virais. Recomendaes para Terapia Antirretroviral em Crianas e
Adolescentes Infectados pelo HIV: Suplemento II: Objetivos da terapia antirretroviral
Recomendaes de manejo da falha teraputica Critrios de indicao de Inibidores da
Protease para crianas e adolescentes (2011), 2009. Disponvel em: http://www.aids.gov.br/
sites/default/fles/anexos/publicacao/2009/40033/suplemento_2_28651.pdf. Acesso em: 22
set. 2012.
102 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Captulo 7
Transio
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 105
CAPTULO 7
Transio
7.1 Contextualizando o tema Transio
Com o decorrer dos anos da epidemia de HIV/aids, as difculdades
enfrentadas pelas equipes de sade que cuidam de adolescentes soropositivos
tm se modifcado. Se, inicialmente, a ateno era voltada melhoria
diagnstica, profltica e teraputica, atualmente, questes como a revelao
diagnstica, vivncia da sexualidade de forma segura, entre outras, esto
vindo tona e tornando-se relevantes. Diante da caracterstica de cronicidade
adquirida pela infeco, um novo tema de discusso tem surgido entre os
adolescentes, familiares e profssionais envolvidos no cuidado desse grupo: a
transio desses jovens, em sua maioria atendida por pediatras, para servios
de atendimento de adultos.
Tal momento tem sido acompanhado de difculdades entre as diversas
partes envolvidas no processo. Ter crescido com uma equipe de sade faz
com que muitos jovens tenham uma atitude de relutncia frente transio,
assim como seus familiares e profssionais envolvidos
1,2
.
Alguns jovens no apresentam recusa explcita, mas evidenciam a
difculdade pelo no comparecimento s consultas no local a que foram
encaminhados, interrompendo seu acompanhamento ou tratamento.
O vnculo desses jovens com a equipe peditrica assume caractersticas
de laos de famlia, e a mudana de servio pode trazer consigo a ameaa de
possvel ruptura de ligaes afetivas importantes
1,2
.
aqui como uma famlia, eu sinto que gostam de mim e se importam comigo... no
s mdica... um pouco professora... me, sei l. (J, sexo masculino, 19 anos)
106 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
Por causa das caractersticas da doena, muitos dos adolescentes j
tiveram perdas de familiares (me, pai, irmos) e os profssionais que os
acompanharam desde a infncia seriam o elo mantido (e que no querem
perder) com aquela memria afetiva.
Muitos referem no se sentirem bem preparados para esse momento
e manifestam suas preocupaes. Por no terem ainda desenvolvido
completamente um papel ativo no prprio cuidado, sentem-se sobrecarregados
pela perspectiva de serem os responsveis pela marcao de suas consultas,
entendimento dos resultados de exames, de receitas mdicas e manuseio de
medicamentos complexos.
...vou ter que ter mais responsabilidade, no estou pronta, sou adolescente ainda.
(M, sexo feminino, 18 anos)
Alm disso, o pouco contato com a equipe que vai receb-los no servio
de adultos gera sentimentos de ansiedade e temor frente ao desconhecido.
O apego que eu tenho com vocs... eu no sabia como ela (a nova mdica) seria... Se
eu ia conseguir conquist-la, se eu ia conseguir ter uma relao legal com ela... (C, sexo
feminino, 19 anos)
Essa ameaa pode ser vivenciada pelas diversas fguras envolvidas, sendo
perceptvel no apenas no discurso dos jovens, como tambm nas atitudes da
equipe peditrica, que muitas vezes reluta em deix-los partir.
O mesmo ocorre com os familiares desses jovens, habituados no apenas
a participarem da consulta peditrica, mas, frequentemente serem os seus
principais atores. Por isso, temem serem excludos do acompanhamento e
perderem o controle do estado de sade de seus flhos, agora crescidos.
Assim, a mudana do acompanhamento de um servio de sade para
outro envolve grande capacidade de adaptao s novas situaes, de forma
que o desenvolvimento de uma clnica de transio constitui-se um dos atuais
desafos no cuidado desse grupo.
7.2 Como entender a transio em sade
A transio pode ser entendida como um processo intencional e
planejado que aborda as necessidades mdicas, psicossociais, vocacionais e
educacionais dos adolescentes e adultos jovens com doenas ou condies
crnicas, ao se mudarem de um servio peditrico para um servio que
atende adultos
3
. importante reconhecer que essa transio apenas uma
parte do conjunto mais amplo de transies educacionais, pessoais, familiares
e sociais pelas quais passam os adolescentes.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 107
7.2.1 Transferncia ou transio?
Deve-se destacar a importncia da diferenciao dos termos
transferncia e transio
4
. Transferncia seria a remoo de uma pessoa
de um lugar para outro, sendo, portanto, considerada um simples evento. Em
contrapartida, a transio entendida como um processo de mudana de
vida a ser vivenciado pelos pacientes, familiares e profssionais de sade, com
elaborao de estratgias que aumentem a possibilidade de sucesso. Assim,
a palavra transio tem, no contexto da sade, a conotao de um processo
psicolgico de adaptao a uma situao de mudana ou ruptura
5
.
Uma transio mal planejada pode associar-se ao aumento do risco de no
aderncia ao tratamento e seguimento nos servios de sade. Esse fato pode
trazer consequncias desastrosas, tais como, aumento das intercorrncias
clnicas, progresso da doena e consequente aumento da mortalidade, assim
como repercusses sociais e educacionais
6
.
7.3 Eles cresceram... Qual seria o momento para a
transio dos adolescentes?
de extrema importncia que haja um programa de transio nos servios
que atendem adolescentes com HIV/aids, com uma pessoa responsvel por
seu andamento e que responda s necessidades de cada integrante de forma
individualizada
7
. O momento da transio difere para cada famlia e depende
de fatores como a prontido ou preparo dos adolescentes, da dinmica
familiar, e pode ser mais complexo naqueles com condies de sade menos
favorveis8,9. Apesar de alguns servios basearem-se na idade cronolgica
para a realizao da transio (18 a 20 anos) ou em marcos sociais paralelos,
como a sada do ensino mdio, estes no devem ser considerados como
parmetros defnitivos
6,10
.
A transio de adolescentes para os servios de adultos deve ser
um processo gradual, no determinado apenas pela idade, mas pelas
particularidades de cada adolescente.
preciso um planejamento que envolva adolescentes, familiares e
equipe dos servios peditricos e de adultos.
7.4 O que deve ser considerado ao se avaliar o
preparo dos adolescentes para essa mudana?
Alguns aspectos devem ser avaliados para uma transio adequada,
destacando-se a capacidade de o jovem assumir a responsabilidade sobre
seu prprio tratamento, o envolvimento prvio no manejo de sua doena,
demonstrao de responsabilidade e independncia
11
. importante avaliar
108 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
e discutir com o jovem se ele est vivenciando sua sexualidade de maneira
segura, se tem planos de estudo e trabalho futuros, se capaz de comparecer s
consultas sem acompanhantes, se tem autonomia para contactar o servio de
sade para marcao de consultas e exames, se tem apoio fnanceiro familiar
9
.
Torna-se importante avaliar se o adolescente:
Consegue identifcar sinais ou sintomas e descrev-los equipe de
sade;
Sabe quando procurar o servio mdico de rotina ou emergencial;
capaz de marcar suas prprias consultas e reagend-las quando
necessrio;
Comparece sozinho s consultas no horrio marcado;
Solicita prescries corretamente e antes do trmino dos
medicamentos;
Compreende o signifcado de seus exames para acompanhamento;
Compreende a importncia de uma boa adeso em todas as suas
dimenses;
Estabelece contato com a equipe que vai receb-lo com antecedncia.
7.5 Como deve ser feita a transio?
No h modelo nico para o estabelecimento de um programa de transio,
alis, esse tema tem sido bastante discutido por diversas especialidades que
cuidam de doenas crnicas
12,13
. Respeitando-se as caractersticas de cada
servio, tal programa deve ser estruturado segundo algumas recomendaes
bsicas:
Os servios devem ter fexibilidade e foco voltado para as necessidades
dos jovens;
As equipes envolvidas devem discutir polticas especfcas para
a transio, com avaliaes sistemticas sobre as condutas e
fexibilidade para mudanas;
Os jovens no devem mudar de servio a menos que tenham
condies de frequentarem o servio de adultos e tenham passado da
fase de crescimento e puberdade;
Um profssional da equipe peditrica e da equipe que atende adultos
deve ser responsvel pelo manejo da transio;
necessria boa comunicao e integrao entre os servios;
recomendvel ao servio peditrico manter uma fcha de avaliao
da prontido para a transio de cada adolescente, levando em
considerao aspectos como: vivncia da sexualidade, situao
escolar, situao empregatcia, capacidade de autocuidado, adeso ao
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 109
tratamento e acompanhamento, suporte familiar, incluso em redes
de apoio social, como a Rede Nacional de Jovens Vivendo com HIV/
Aids. Essa fcha deve ser encaminhada ao servio de adultos, assim
como o resumo dos dados clnicos e laboratoriais desde o incio do
seguimento;
importante ressaltar que o planejamento da transio deve ser visto
como um componente essencial para a qualidade dos servios de
sade na adolescncia.
7.5.1 Etapas do processo de transio
O modelo sugerido a seguir pode ser adaptado s condies de cada
local, equipes e servios envolvidos no processo de transio desses
jovens
2,12
. A estratgia que o modelo utiliza a de introduzir ao adolescente,
gradativamente, a ideia de que ser cuidado por uma nova equipe, em um
novo ambiente, e durante esse perodo ser avaliado seu amadurecimento
para assumir responsabilidades e visualizar a importncia de um novo papel
em seu prprio cuidado.
O modelo consta de 4 etapas, havendo uma fexibilidade entre elas, ou
seja, no momento em que se detecta alguma difculdade em determinada
etapa, nada impede que sejam retomadas questes no resolvidas na etapa
anterior (Figura 1).
Figura 1: Fluxograma do processo de transio de adolescentes com
HIV/aids da clnica peditrica para a clnica de adultos
(adaptado de Machado et al.,2010)
2
.
FASE 4: ACOMPANHAMENTO PS-TRANSIO
Um a dois anos de seguimento ps-transio.
ETAPA 3: TRANSIO PARA A CLNICA DE ADULTOS
Continuam a ser atendidos pelo mdico
de adultos, mas j no espao fsico
correspondente.
ETAPA 1: PREPARAO COM
EQUIPE PEDITRICA
Identifcao dos jovens
a serem includos no
processo de transio.
ETAPA 2: CLNICA COMPARTILHADA
Apresentao ao mdico de adulto pela 1a vez.
Passam a ser atendidos por esse profssional no
mesmo espao fsico que eram atendidos por
pediatras. Conhecimento do local e equipe de
adultos que os recebero.
Interao constante
Equipe peditrica
Equipe de adultos
110 Ministrio da Sade Secretaria de Vigilncia em Sade Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais
No h idade cronolgica fxa para a participao em cada uma das etapas.
No entanto, levando-se em conta as variaes individuais, podem ser
consideradas algumas idades apenas com fnalidade de estabelecimento de
rotinas dentro dos servios. Por exemplo, para o incio das discusses sobre
a futura transio com os adolescentes e seus familiares (Etapa 1), pode-se
utilizar como marco aproximado a idade de 16 anos, considerando-se tambm
as variaes institucionais. Assim, um programa de transio comea com a
identifcao de jovens ao redor de 16 anos e com o incio da abordagem do
tema com os mesmos durante as consultas peditricas, assim como com seus
familiares (Etapa 1). Sugere-se que a partir desse perodo, a fcha de transio
passe a fazer parte dos registros do paciente.
A etapa 2 corresponde ao perodo de uma clnica compartilhada, ou seja,
os adolescentes conhecem o mdico de adultos que os recebero, passando
a ser atendidos por ele ainda no espao fsico a que estavam habituados, em
uma interao entre equipes peditrica e de adultos. Nessa fase, recomenda-
se que algum membro da equipe peditrica acompanhe os jovens no
reconhecimento do novo local que passaro a frequentar em breve, assim
como, na apresentao dos demais membros da equipe de adultos. A durao
dessa fase de clnica compartilhada deve ser considerada de forma individual,
mas levando em conta relatos de experincias de alguns servios, essa fase
pode variar de 6 a 36 meses.
A partir do momento em que as equipes envolvidas consideram o
adolescente preparado para responsabilizar-se pelo prprio cuidado, o mesmo
passa a ser atendido no servio de adultos (Etapa 3). importante que, antes
dessa mudana, haja poucas questes pendentes em relao adeso ao
tratamento, compreenso dos parmetros usados para o acompanhamento
(valores de CD4, carga viral do HIV etc.), vivncia da sexualidade de forma
segura, condies de locomoo ao servio de sade, e os demais aspectos
importantes das histrias de vida j referidos anteriormente (fcha de
transio).
O perodo ps-transio (Etapa 4) deve ser considerado como parte
importante desse processo, uma vez que o perodo de maior vulnerabilidade,
com risco de perda de seguimento, caso no haja uma ateno redobrada.
A manuteno da interao entre as equipes de grande importncia e,
conforme as possibilidades, solicita-se que esses jovens mantenham contato
com os responsveis pela transio no servio peditrico, como forma de
acompanhamento do sucesso ou de possveis difculdades nessa nova etapa de
suas vidas (visitas ou contato telefnico a cada 4-6 meses, durante os primeiro
24 meses ps-transio). Esse cuidado pode ser menos necessrio caso haja
contato regular entre as equipes, com discusses entre as mesmas durante
o perodo ps-transio de cada caso seguido, garantindo intervenes
particularizadas junto aos pacientes que apresentaram difculdades no
processo.
Recomendaes para a Ateno Integral a Adolescentes e Jovens Vivendo com HIV/Aids 111
7.6 Possveis barreiras no processo de transio
Algumas situaes foram identifcadas como possveis entraves a uma
transio bem sucedida
1
:
Transferncia abrupta, com pouco ou nenhum preparo;
Falta de planejamento da transio;
Resistncia dos adolescentes, familiares ou da prpria equipe
peditrica;
Demora na marcao de consultas nos servios de adultos, aps a
mudana do servio peditrico;
Servios de adultos com pouco preparo para receber jovens com
condies crnicas que tiveram incio na infncia;
Diferenas de abordagens no atendimento entre os servios
peditricos (que geralmente oferecem maior suporte e incluso da
famlia no cuidado) e os servios de adultos (maior expectativa de
independncia do indivduo);
Falta de comunicao entre os servios peditricos e de adultos;
Falta de apoio institucional.
7.7 Comentrios fnais
A transio de adolescentes dos cuidados peditricos para os servios de
adultos um processo que requer fexibilidade e interao entre os servios.
importante que o planejamento prvio seja realizado entre as equipes, em
conjunto com o jovem e seus familiares. A transio no deve ser determinada
apenas pela faixa etria, mas pelo preparo e amadurecimento do adolescente,
preparo que deve ser avaliado pela equipe por meio dos parmetros descritos
anteriormente. Assim, esse momento deve ser tratado de forma cuidadosa,
visando a adaptao do adolescente nova etapa do seu cuidado, promovendo
sua adeso ao tratamento com qualidade de vida.
REFERNCIAS
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Infectologia Peditrica, 2010. Pster apresentado 16 Congresso Brasileiro de Infectologia
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www.saude.gov.br]bvs
Braslia DF
2013
MINISTRIO DA SADE
9 7 8 8 5 3 3 4 2 0 0 0 7
ISBN 978-85-334-2000-7
Recomendaes
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Integral a Adolescentes
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