O efeito placebo o poder da plula de acar

Introduo

Quando um medicamento receitado ou administrado a um paciente, ele pode ter vrios efeitos. Alguns deles dependem diretamente do medicamento, ou seja, de sua ao farmacolgica. Existe, porm, um outro efeito, que no est vinculado farmacologia do medicamento, e que tambm pode aparecer quando se administra uma substncia farmacologicamente inativa. o que denominamos "efeito placebo". um dos fenmenos mais comuns observados na medicina, mas tambm um dos mais misteriosos.

O efeito placebo poderoso. Em um estudo realizado na Universidade de Harvard, testou-se sua eficcia em uma ampla gama de distrbios, incluindo dor, hipertenso arterial e asma. O resultado foi impressionante: cerca de 30 a 40% dos pacientes obtiveram alvio pelo uso de placebo!

Alm disso, ele no se limita a medicamentos, mas pode aparecer em qualquer procedimento mdico. Em uma pesquisa sobre o valor da cirurgia de ligao de uma artria no trax na angina de peito (dor provocada por isquemia cardaca crnica), o placebo consistia apenas em anestesiar o paciente e cortar a pele. Pois bem: os pacientes operados ficticiamente tiveram 80% de melhora. Os que foram operados de verdade tiveram apenas 40%. Em outras palavras: o placebo funcionou melhor que a cirurgia.

Neste trabalho vamos examinar as bases neurobiolgicas do efeito placebo, de acordo com as hipteses mais recentes. Estudando e compreendendo melhor o efeito placebo e seu lugar na medicina tem grande importncia para o prprio ato teraputico, alm de ter grandes repercusses ticas na prtica e na pesquisa mdica. Vamos concentrar nossas explicaes sobre um tipo especfico de placebo, que o agente farmacolgico (medicamento). Mas os princpios discutidos podem ser generalizados para qualquer tipo de placebo.

1. O que o efeito placebo?

A palavra placebo deriva do latim, do verbo "placere", que significa "agradar". Uma boa definio a seguinte:

"Placebo qualquer tratamento que no tem ao especfica nos sintomas ou doenas do paciente, mas que, de qualquer forma, pode causar um efeito no paciente."

Note bem a diferena: placebo o tratamento incuo. Efeito placebo quando se obtm um resultado a partir da administrao de um placebo. O conhecimento sobre o efeito placebo ampliou-se muito com a necessidade da medicina realizar ensaios clnicos controlados, que so uma metodologia cientfica muito utilizada para determinar a eficcia teraputica de novos frmacos.

Nestes ensaios administra-se obrigatoriamente um placebo a um grupo controle de pacientes, e depois se compara os resultados com os obtidos no grupo que recebe a medicao ativa, cuja ao se pretende demonstrar. Quanto maior a diferena nos resultados entre o segundo e o primeiro grupos, maior a eficcia farmacolgica da substncia em estudo.

Os mdicos logo notaram nestes estudos que os placebos tinham muito mais efeitos sobre a doena estudada do que podia se esperar. Em alguns casos, os efeitos colaterais (indesejados) dos placebos chegavam a ultrapassar os do medicamento ativo...

Em conseqncia, houve um aumento grande nas pesquisas cientficas com a finalidade de esclarecer melhor o que esse efeito, porque ocorre, qual a sua base fisiolgica, etc.

Como o efeito placebo pode ser real, ou seja, provocar mudanas benficas no paciente, ele pode ser til na prtica clnica. Isso inclusive permitido pelo cdigo de tica mdica.

2. Tipos de placebos
Os placebos so classificados em dois tipos: inertes e ativos.

Placebos inertes - so aqueles realmente desprovidos de qualquer ao farmacolgica, cirrgica, etc. Placebos ativos - so os que tm ao prpria, embora, s vezes, no especfica para a doena para a qual esto sendo administrados.

Diz-se que os placebos tm efeito positivo quando o paciente relata alguma melhora e efeito negativo quando eles relatam que houve piora ou surgimento de algum efeito colateral desagradvel (neste caso o placebo chamado de nocebo, palavra que deriva do latim nocere, ou provocar dano).

Uma concluso interessante a seguinte: toda medicao administrada, alm do seu efeito real farmacolgico, tem tambm um efeito placebo, e eles dificilmente podem ser separados um do outro.

3. O que causa o efeito placebo?

Surge ento a pergunta: se o efeito placebo no deriva de uma ao provocada no organismo do paciente, de onde vem ele?

A cincia mdica ainda no explicou completamente qual a causa (ou causas) do efeito placebo. Mas, ao que parece, ele resultaria da espera do efeito por parte do paciente.

Como se explica isso? Existem diversas teorias, decorrentes de diversas escolas da psicologia. A que adotaremos aqui, e que parece ser uma das mais provveis, a do reflexo condicionado. Voc deve se lembrar dele: foi descoberto por um fisiologista russo chamado Ivan Pavlov no final do sculo passado, que ganhou o primeiro prmio Nobel de Medicina, em 1902. Ele conhecido popularmente pelo famoso experimento do co que salivava ao ouvir um sino. A idia geral que o efeito placebo surge como um reflexo condicionado involuntrio por parte do organismo do paciente. A seguir veremos como isso acontece.

4. Reflexos condicionados
Segundo a teoria de Pavlov, podemos compreender o funcionamento do sistema nervoso como dependente de reflexos, ou seja, respostas a estmulos provenientes do meio

externo ou do interno. Um estimulo sensorial, venha de dentro ou de fora do organismo, atinge um receptor e provoca modificao das condies orgnicas e, em conseqncia, uma resposta que pode ser motora, secretora ou vegetativa.

Existem dois tipos de reflexos: condicionados e incondicionados.

Os reflexos incondicionados so aqueles com os quais os animais nascem, adquiridos ao longo da evoluo de sua espcie, ou filognese. Por exemplo, se colocarmos comida na boca de um co, ele comea a salivar. Isso est determinado dentro do seu prprio sistema nervoso.

Os reflexos condicionados so aqueles que os animais adquirem durante suas vidas, ou ontognese. Eles so um dos tipos de aprendizado de que o sistema nervoso capaz. medida que determinados estmulos ambientais vo agindo sobre eles, formam respostas condicionadas a esses estmulos. Logicamente, para que essas respostas condicionadas surjam, elas tm que se basear em respostas incondicionadas. No experimento clssico de Pavlov, tocar o sino no causava nenhuma salivao no co, mas depois dele apresentar o sino repetidamente em conjunto com o estmulo incondicionado (a comida), o co comeou a salivar em resposta ao sino, apenas.

Pavlov definiu o reflexo condicionado como:

"uma

conexo

nervosa

temporria

entre um

dos

inumerveis fatores do ambiente e uma atividade bem determinada do organismo."

Ou seja, o reflexo uma conexo temporria entre um estmulo qualquer do meio ambiente e um reflexo incondicionado do organismo, que passar, assim, a ser condicionado, despertado por aquele estmulo ambiental, at ento previamente indiferente.

5. Modificando a reao medicamentos pelo condicionamento

Este um tpico importante para podermos entender o efeito placebo. Vamos entend-lo atravs de um experimento simples:

Ilustrao: Renato M. E. Sabbatini

Aps fazer soar um estmulo sonoro, aplica-se, em um co, uma injeo de acetilcolina. Em resposta acetilcolina o co tem hipotenso (queda da presso arterial). Se, depois de diversas combinaes do som com a injeo, substituirmos a acetilcolina por adrenalina, o co continuar a ter hipotenso. Deveria ter hipertenso (aumento da presso arterial), portanto o condicionamento mudou completamente a resposta ao segundo agente. A ao farmacolgica da adrenalina foi anulada. Seria de se esperar que o co, ao recebla, tivesse aumento da presso arterial; mas como est recebendo aquela injeo temporalmente associada ao estmulo sonoro, que para ele sinal de hipotenso, sua presso continua a baixar. O organismo do co ignora o efeito farmacolgico da adrenalina e obedece ao sinal de hipotenso, registrado no sistema nervoso central.

Fato muito importante que diversos estmulos ambientais podem conjugar-se entre si, formando uma verdadeira cadeia, e qualquer desses estmulos pode agir como sinal e por em marcha o reflexo condicionado. Outros estmulos do ambiente podem apresentar o mesmo efeito, como, por exemplo, a entrada na sala onde a experincia se realiza, a viso do experimentador, a audio de sua voz (mesmo fora da sala), etc

6. Reflexos e linguagem em seres humanos

E no ser humano, o que aconteceria? A mesma coisa. Existem diversas experincias mostrando que o homem tem suas funes to condicionveis quanto as dos animais. Por exemplo: doentes com dor intensa, provocada por uma doena chamada aracnoidite, que recebiam injees endovenosas de novocana (um anestsico), tinham alvio da dor e dormiam. Nesses mesmos doentes, depois de algum tempo, com a troca da injeo de novocana por soro fisiolgico (uma soluo fraquinha de sal), continuavam a ocorrer alvio da dor e sono.

No homem existe ainda algo importante a ser considerado. Segundo Pavlov, nos animais existe apenas o que ele chamava de primeiro sistema de sinais da realidade. Tratase dos sistemas do crebro que recebem e analisam os estmulos que vm de fora e de dentro do organismo (por exemplo, sons, luzes, nvel de CO2 no sangue, movimentos intestinais, etc.).

No ser humano, alm desse primeiro sistema de sinais, existe um segundo sistema, o da linguagem, que aumenta as possibilidades de condicionamento. Para o ser humano, a palavra pode ser um estmulo to real, to eficaz, to capaz de nos mobilizar como qualquer estmulo concreto, e, s vezes, at mais. Alm disso, o fato da palavra ser simblica, ser uma abstrao, permite que o estmulo condicionado seja generalizvel.

Um exemplo?

Se condicionarmos um homem dando-lhe choques na mo aps ouvir a palavra campainha, haver reao de defesa com retirada da mo. Depois de algum tempo, ao ouvir a palavra campainha, em seu idioma natal ou em algum outro que ele entenda, assim como ao ver uma campainha, real ou em foto o homem ter a mesma reao de retirada da mo. Por qu? Porque o homem no foi condicionado a um conjunto de sons, como foi o caso do co, e sim a uma abstrao, a idia da campainha.

Outro exemplo de experincia de condicionamento em seres humanos: d-se choque na mo de um sujeito aps ele ouvir a palavra caminho, provocando retirada da sua mo. Depois de algum tempo, ouvindo a palavra caminho, esta pessoa retira a mo, fazendo o mesmo, tambm, ao ouvir sinnimos: estrada, via, rota, etc.

7. O efeito placebo como condicionamento

Chegamos, ento, a uma explicao fisiolgica bastante convincente sobre o efeito placebo: trata-se de um efeito orgnico causado no paciente pelo condicionamento pavloviano ao nvel de estmulos abstratos e simblicos. Segundo essa explicao, o que conta a realidade presente no crebro, no a realidade farmacolgica. A expectativa do sistema nervoso em relao aos efeitos de uma droga pode anular, reverter ou ampliar as reaes farmacolgicas desta droga. Pode tambm fazer com que substncias inertes provoquem efeitos que delas no dependem.

Poderamos ento definir efeito placebo como o resultado terapeuticamente positivo (ou negativo) de expectativas implantadas no sistema nervoso dos pacientes por condicionamento decorrente do uso anterior de medicao, contatos com mdicos e informaes obtidas por leituras e comentrios de outras pessoas.

Concluses
Existem duas maneiras de encarar o efeito placebo:

para quem faz pesquisa clinica, estuda um medicamento novo e quer determinar seu real valor, o efeito placebo um estorvo: constitui um conjunto de efeitos no medicamentosos a serem eliminados, na medida do possvel, com auxlio de tcnicas de pesquisa; na prtica mdica, o efeito placebo pode ser til, pois esses efeitos no medicamentosos podem ser benficos ao paciente. A ao curativa de agentes teraputicos especficos, farmacologicamente ativos, pode ser reforada, por efeito placebo conseqente s expectativas de cura, despertadas nos pacientes dentro do contexto de uma boa relao mdico-paciente. Contrariamente, se no houver boa relao mdico/paciente, pode ocorrer um efeito placebo negativo de tal monta que prejudique a adeso ao tratamento. O paciente simplesmente ignora a receita ou toma os medicamentos de maneira completamente diferente da que foi prescrita. Mesmo se chegar a tom-los da maneira prescrita, vai exagerar todos os possveis efeitos negativos e ignorar os efeitos positivos do tratamento.

Para terminar lembramos que alguns autores consideram que o efeito placebo tem o seu lado negro, pois as curas a ele devidas favorecem a perpetuao do uso de medicamentos e procedimentos teraputicos ineficazes e irracionais, como os que acontecem na chamada "medicina alternativa".

Fonte
Publicado em 25 de julho de 1999 URL: http://www.epub.org.br/cm/n09/mente/placebo1.htm Autores: Julio Rocha do Amaral, MD e Renato M. E. Sabbatini, PhD