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TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA TRATAMENTO ENDODNTICO DE DENTE(S) - (CANAL)

Eu, civil),

.................................., ...................................................(profisso),

brasileiro(a), residente e

(estado na

domiciliado(a)

.......................................................................... (Avenida, Rua, Alameda) n , (bairro), cidade/SP, autori o o !r. .................., "R#/SP n a reali ar$me o procedimento denominado %ratamento do "anal no dente , sendo &ue este procedimento consiste remo'o do nervo &uando este se encontra inflamado e/ou &uando na aus(ncia dele o dente encontra infeccionado. Em ambos os casos so reali ados a limpe a e desinfec'o de todo interior do canal, finali ando com o preenc)imento do canal com material obturador. # procedimento * feito da se+uinte forma, avalia'o cl-nica e radiol.+ica (R/) durante e ap.s o tratamento, anestesia local, abertura do dente atrav*s da utili a'o de broca, isolamento do dente, limpe a e desinfec'o associado(s) 0 medica'o no(s) canal(s) e obtura'o do canal (fec)amento). # procedimento ser1 reali ado no consult.rio do dentista acima referido. Saliento ainda &ue, o procedimento acima referido foi detal)ado e e2plicado verbalmente pelo dentista de forma &ue entendo perfeitamente a nature a, caracter-stica, alcances e limita'3es do procedimento. 4ui claramente informado(a) e concordei com sua reali a'o ciente dos riscos e resultados ne+ativos &ue possam ocorrer. %amb*m o dentista me esclareceu sobre os cuidados &ue devo observar para evitar a+ravamento de meu &uadro cl-nico, destacando, Durante o procedimento 5 6a impossibilidade de manter o isolamento devido ter somente a rai do dente ou at* mesmo o paciente no aceitar o uso do mesmo, o paciente dever1 manter a boca aberta, mantendo o su+ador em posi'o afim de evitar a contamina'o do canal , pre7udicando a efici(ncia do tratamento.

Entre uma consulta e outra 5 #bservar o curativo &ue * colocado sobre o dente. Se acaso sair, procurar imediatamente o dentista para colocar outro, para evitar &ue contamine o tratamento do canal. Dieta 5 no utili ar alimenta'o dura em cima do dente &ue est1 sendo feito o tratamento do canal.

4ui esclarecido(a) ainda antes do consentimento &ue, 8. Possuo inflama'o e/ou infec'o no dente &ue * uma situa'o na &ual )1 necessidade o

do tratamento do canal, especificando &ue a alternativa * o tratamento do canal ou retirada do dente9 e salientando ainda &ue ap.s o tratamento do canal conclu-do * importante acompan)amento atrav*s de radio+rafias peri.dicas (no m-nimo anuais) para o acompan)amento da evolu'o do caso, ressaltando &ue poder1 )aver indica'o de retirada em caso de evolu'o ne+ativa. :. ;esmo com a reali a'o deste procedimento e se+uindo corretamente a orienta'o do

dentista, o meu estado de sa<de pode ser a+ravado e, inclusive poderei perder o dente. =. # procedimento ser1 reali ado dentro de elevados padr3es t*cnicos de se+uran'a e

)i+iene, atendendo 0s normativas +overnamentais e2istentes. Apesar disso, o procedimento envolve risco, podendo ori+inar diversos sintomas e efeitos adversos, tais como, dor, formigamento na face e/ou na lngua, inchao, sensibilidade, dificuldade de abertura de boca, dificuldade na mastigao, aftas, alterao de hlito, alergia algum medicamento e ou substancia qumica, mobilidade dentria e outros problemas. >. Podem ocorrer intercorrncias graves, como !nestesia 5 A anestesia * um recurso &ue representa risco, inclusive de morte, em especial, suor e2cessivo, acelera'o do batimento card-aco, tontura, sonol(ncia, viso dupla ou turva, convuls3es, problemas card-acos, inclusive parada cardio$respirat.ria, rea'3es al*r+icas (desde vermel)ido at* um c)o&ue anafil1tico), n1useas, v?mitos e outros sintomas referidos na bula da dro+a.

"uebra do dente $ devido o enfra&uecimento do dente por a'o de c1ries, trauma , poder1 ocorrer a &uebra do dente durante o isolamento do dente e/ ou at* mesmo se no tomado os devidos cuidados recomendados pelo dentista &uanto a alimenta'o.

#ratura de instrumentos 5 !urante o tratamento pode ocorrer a fratura de instrumento, e2, lima e broca, onde ser1 analisada pelo profissional a viabilidade da retirada do fra+mento.

E$travasamento de %aterial &bturador ' deslocamento de cimento e ou cone de +utta perc)a para o interior e re+io .ssea . P(&)E**& +,#-!%!./(+& (Pericementite) 5 podendo este ser ocasionado pela pr.pria limpe a e desinfec'o do dente e, inclusive, por alimentos, por no observ@ncia dos cuidados e/ou por &uest3es de inerentes ao estado clinico do paciente.

Danos aos dentes vi0inhos ' se o paciente no concluir o tratamento endodontico, a inflama'o e/ ou infec'o poder1 atin+ir os dentes vi in)os, podendo perder o(s) dente(s).

Escurecimeto do dente 1 este pode ocorrer por &uando se trata o canal o dente perde a vitalidade e tamb*m por a'o de medica'o no interior do canal. )alcificao do canal 1 Pode e2istir um(s) canal(s) calcificado(s)9 Asto si+nifica &ue a lu do canal est1 obliterada impedindo o tratamento do canal ade&uado. !evendo ap.s conclu-do o tratamento se+uir a recomenda'o do controle radio+r1fico.

D&(E* B importante salientar &ue todo dente &ue recebe o tratamento de canal deve ser

acompan)ado atrav*s de radio+rafias no m-nimo anual, por toda vida. E tamb*m depois de conclu-do o tratamento do canal reali ar o tratamento restaurador (restaura'3es) e/ou prot*tico (pr.teses fi2as, coroa) para vedar totalmente o dente e no dei2ar contaminar o tratamento reali ado. C. %otivos de fora maior, intercorrncias t2cnicas ou clnicas, pacientes com

necessidade urgente e/ou outras situa3es tamb2m podem provocar atraso em meu atendimento4

!eclaro &ue li e entendi as informa'3es prestadas pelo profissional verbalmente e as acima consi+nadas e no possuo &ual&uer d<vida com rela'o 0 reali a'o do tratamento do canal(s), seus riscos, intercorr(ncias e conse&D(ncias. P&( #+%, DE)-!(& !+,D! "5E ,6& *&5 !-7(8+)&9!: ! "5!-"5E( %ED+)!%E,.& 4 So Eos* dos "ampos,..... de ...... de :F88.

Nome:

se o(a) paciente for menor

e !" anos assina a#ai$o o pai% m&e% t'tor o' respons()e* ratifican o

tota*mente as ec*ara+,es e este consentimento esc*areci o se o(a) paciente for maior e !" anos e menor e !. anos assina con/'ntamente o pai% m&e% t'tor o' respons()e* ratifican o tota*mente as menor p0#ere11111111111111111111 Nome2 En -2 C3 '*a e I enti a e R4 n5 ec*ara+,es e este consentimento esc*areci o e assistin o o

Testem'n6as2 !-11111111111111111 Nome2 En -2 C3 '*a e I enti a e R4 7 11111111111111111 Nome2 En -2 C3 '*a e I enti a e R4

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