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ISSN 0303 - 7657

SADE RBSO OCUPACIONAL

REVISTA BRASILEIRA DE

RBSO
Vol.32 n 115 jan/jun 2007

Acidentes do trabalho e sua preveno Work accidents and their prevention

Presidente da Repblica Luiz Incio Lula da Silva Ministro do Trabalho e Emprego Carlos Lupi

FUNDACENTRO

Presidente Jurandir Bia Rocha Diretor Executivo Jorge Paulo Magdaleno Filho Diretor Tcnico Carlos Srgio da Silva Diretora de Administrao e Finanas Renata Maria Celeguim

Rua Capote Valente, 710 So Paulo/SP 05409-002 Tel.: (11) 3066.6000

www.fundacentro.gov.br

REVISTA BRASILEIRA DE

RBSO

SADE
OCUPACIONAL

Editores Cientficos
Eduardo Algranti Fundacentro, So Paulo-SP Jos Maral Jackson Filho Fundacentro, Rio de Janeiro-RJ

ISSN 0303 - 7657

Vilma Sousa Santana UFBA, Salvador-BA Victor Wnsch Filho USP, So Paulo-SP

Secretaria Executiva
Elena Elisabeth Riederer

Editores Associados
Jos Prado Alves Filho Fundacentro, So Paulo-SP Mina Kato Fundacentro, Salvador-BA Rose Aylce de Oliveira Leite Fundacentro, Florianpolis-SC

Secretaria
Rbia Rosa Gomes Verssimo

RBSO
Acidentes do trabalho e sua preveno Work accidents and their prevention

Vol.32 n 115 jan/jun 2007

Estagirios
Karla Machado Jos Gomes Pedrosa Neto

Editor Executivo
Eduardo Garcia Garcia Fundacentro, So Paulo-SP

Equipe de produo grfica


Elisabeth Rossi coordenao Mina Kato/Elena Elisabeth Riederer reviso de ingls Glaucia Fernandes criao capa, design capa e miolo Karina Penariol Sanches reviso de textos Marcos Rogeri impresso grfica

Editores do nmero temtico


Ildeberto Muniz de Almeida Unesp, Botucatu-SP Jos Maral Jackson Filho Fundacentro, Rio de Janeiro-RJ Dorival Barreiros Fundacentro, So Paulo-SP

Conselho Editorial
Ada vila Assuno UFMG, Belo Horizonte-MG Carlos Minayo Gomez Fiocruz, Rio de Janeiro-RJ Dalila Andrade de Oliveira UFMG, Belo HorizonteMG Francisco de Paula Antunes Lima UFMG, Belo Horizonte-MG Ildeberto Muniz de Almeida Unesp, Botucatu-SP Leny Sato USP, So Paulo-SP Maria Elisa Pereira Bastos Siqueira Unifal, Alfenas-MG Mrio Csar Ferreira UnB, Braslia-DF Raquel Maria Rigotto UFC, Fortaleza-CE Regina Heloisa Mattei de Oliveira Maciel UECE, Fortaleza-CE Renato Rocha Lieber Unesp, Guaratinguet-SP Selma Borghi Venco Unicamp, Campinas-SP

Indexao
CIS/ILO - International Occupational Safety and Health Information Centre/International Labor Organization REPIDISCA / BVSDE - Red Panamericana de Informacin en Salud Ambiental / Biblioteca Virtual en Desarrollo Sostenible y Salud Ambiental

Copyright
Os direitos autorais dos artigos publicados na Revista Brasileira de Sade Ocupacional pertencem Fundacentro e abrangem as publicaes impressa, em formato eletrnico ou outra mdia. A reproduo total ou parcial dos artigos publicados permitida mediante meno obrigatria da fonte e desde que no se destine a fins comerciais.

Poltica Editorial
A RBSO uma publicao cientfica da Fundacentro. Com freqncia semestral, destina-se difuso de artigos originais de pesquisas sobre Sade e Segurana no Trabalho (SST) cujo contedo venha a contribuir para o entendimento e a melhoria das condies de trabalho, para a preveno de acidentes e doenas do trabalho e para subsidiar a discusso e a definio de polticas pblicas relacionadas ao tema. A RBSO publica artigos de relevncia cientfica no campo da Sade e da Segurana no Trabalho. As contribuies de pesquisas originais inditas so consideradas prioritrias para publicao. Com carter multidisciplinar, a revista cobre os vrios aspectos da SST nos diversos setores econmicos do mundo do trabalho, formal e informal: relao sade-trabalho; aspectos conceituais e anlises de acidentes do trabalho; anlise de riscos, gesto de riscos e sistemas de gesto em SST; epidemiologia, etiologia, nexo causal das doenas do trabalho; exposio a substncias qumicas e toxicologia; relao entre sade dos trabalhadores e meio ambiente; comportamento no trabalho e suas dimenses fisiolgicas, psicolgicas e sociais; sade mental e trabalho; problemas musculoesquelticos, distrbios do comportamento e suas associaes aos aspectos organizacionais e reestruturao produtiva; estudo das profisses e das prticas profissionais em SST; organizao dos servios de sade e segurana no trabalho nas empresas e no sistema pblico; regulamentao, legislao, inspeo do trabalho; aspectos sociais, organizacionais e polticos da sade e segurana no trabalho, entre outros. A revista visa, tambm, incrementar o debate tcnico-cientfico entre pesquisadores, educadores, legisladores e profissionais do campo da SST. Nesse sentido busca-se agregar contedos atuais e diversificados na composio de cada nmero publicado, trazendo tambm, sempre que oportuno, contribuies sistematizadas em temas especficos. O ttulo abreviado da revista Rev. bras. sade ocup., forma que deve ser usada em bibliografias, notas de rodap, referncias e legendas bibliogrficas.

RBSO
Sumrio
Editorial
como projeto
Jos Maral Jackson Filho, Eduardo Garcia Garcia, Ildeberto Muniz de Almeida

Vol.32 n 115 jan/jun 2007

4 A Sade do Trabalhador como problema pblico ou a ausncia do Estado

Apresentao Artigos

7 Acidentes e sua preveno


Ildeberto Muniz de Almeida, Jos Maral Jackson Filho

19 A persistncia da noo de ato inseguro e a construo da culpa: os discursos


sobre os acidentes de trabalho em uma indstria metalrgica
Fbio de Oliveira

29 Acidente do trabalho investigado pelo CEREST Piracicaba: confrontando a


abordagem tradicional da segurana do trabalho
Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela, Renata Wey Berti Mendes, Carmen Aparecida H. Gonalves

41 Os limites da abordagem clssica dos acidentes de trabalho: o caso do setor


extrativista vegetal em Minas Gerais
Guilherme Ribeiro Cmara, Ada vila Assuno, Francisco de Paula Antunes Lima

53 Novas tecnologias construtivas e acidentes na construo civil: o caso da


introduo de um novo sistema de escoramento de formas de laje
Eduardo Diniz Fonseca, Francisco de Paula Antunes Lima

69 Anlise de um acidente por contaminao fngica em uma biblioteca pblica


no municpio do Rio de Janeiro
Maria Cristina Strausz, Jorge Mesquita Huet Machado, Leila de Souza Rocha Brickus

79 A abordagem sociotcnica na investigao e na preveno de acidentes


areos: o caso do vo RG-254
Vitor Alexandre de Freitas Cardoso, Henrique Luiz Cukierman

99

Contribuies da Clnica da Atividade para o campo da segurana no trabalho


Maria Elizabeth Antunes Lima

109 121

Acidentes com material biolgico em hospital da Rede de Preveno de Acidentes do Trabalho REPAT
Maria Helena Palucci Marziale, Everaldo Jose da Silva, Vanderley Jos Haas, Maria Lcia do C. C. Robazzi

Sade do trabalhador no SUS: desafios e perspectivas frente precarizao do trabalho


Edvnia ngela de Souza Loureno, ris Fenner Bertani

135 A utilizao de servios de sade por acidentados de trabalho


Vilma Sousa Santana, Gustavo Ribeiro de Arajo, Jnatas Silva do Esprito-Santo, Jos Bouzas de Arajo-Filho, Jorge Iriart

145 Regulamentao das cadeias de fornecedores para proteger a sade e segurana de trabalhadores vulnerveis
Michael Quinlan, Richard Johnstone, Phillip James, Igor Nossar

Ensaio Resenha

153 Elementos para uma nova cultura em segurana e sade no trabalho


Jussara Maria Rosa Mendes, Dolores Sanches Wnsch

165

Vida e morte no trabalho


Ildeberto Muniz de Almeida

Vol.32 n 115 jan/jun 2007

RBSO
Contents
Editorial Foreword Articles
Jos Maral Jackson Filho, Eduardo Garcia Garcia, Ildeberto Muniz de Almeida

Workers Health as a public problem or the absence of the state as a policy 4 Work accidents and their prevention 7
Ildeberto Muniz de Almeida, Jos Maral Jackson Filho

The persistence of the notion of unsafe act and the construction of blame: 19 the discourses on work accidents at a metallurgic industry
Fbio de Oliveira

Work related accident investigated by CEREST Piracicaba: confronting the 29 traditional approach of safety at work
Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela, Renata Wey Berti Mendes, Carmen Aparecida H. Gonalves

The limitations of the traditional approach to work accidents: the case of 41 timber exploitation in Minas Gerais, Brazil
Guilherme Ribeiro Cmara, Ada vila Assuno, Francisco de Paula Antunes Lima

Modern building technologies and construction accidents - the case of the 53 introduction of a new slab mould propping system
Eduardo Diniz Fonseca, Francisco de Paula Antunes Lima

Analysis of a fungal contamination accident at a public library 69 in Rio de Janeiro


Maria Cristina Strausz, Jorge Mesquita Huet Machado, Leila de Souza Rocha Brickus

Sociotechnical approach to investigation and prevention of aircraft 79 accidents: the case of flight RG-254
Vitor Alexandre de Freitas Cardoso, Henrique Luiz Cukierman

Clinic of Activity contributions to safety at work 99


Maria Elizabeth Antunes Lima

Accidents involving biological material in a hospital from the Network on 109 Work Accident Prevention REPAT
Maria Helena Palucci Marziale, Everaldo Jose da Silva, Vanderley Jos Haas, Maria Lcia do C. C. Robazzi

Workers health at the Public Unified Health System challenges and 121 perspectives facing precarious work
Edvnia ngela de Souza Loureno, ris Fenner Bertani

Health services utilization by occupational injured workers 135


Vilma S. Santana, Gustavo Ribeiro de Arajo, Jnatas Silva do Esprito-Santo, Jos Bouzas de Arajo-Filho, Jorge Iriart

Supply chain regulation to protect the occupational health and safety of 145 vulnerable workers
Michael Quinlan, Richard Johnstone, Phillip James, Igor Nossar

Elements for a new culture in labor safety and health 153


Jussara Maria Rosa Mendes, Dolores Sanches Wnsch

Essay Book review

Vida e morte no trabalho 165


Ildeberto Muniz de Almeida

Editorial

Jos Maral Jackson Filho Eduardo Garcia Garcia Ildeberto Muniz de Almeida

A Sade do Trabalhador como problema pblico ou a ausncia do Estado como projeto


Workers Health as a public problem or the absence of the state as a policy

Este nmero temtico da Revista Brasileira de Sade Ocupacional trata de assunto central para o campo da Sade do Trabalhador: acidentes do trabalho e sua preveno. A prevalncia de acidentes e doenas do trabalho mais um indicador de desigualdade social e cultural e, portanto, de injustia. Morre-se mais de causas associadas ao trabalho nas classes de trabalhadores assalariados do que nas de profissionais liberais, assim como so variadas as propores de acidentes do trabalho nas diversas sociedades (WOODING, J.; LEVENSTEIN, C. The point of production. Work environment in advanced industrial societies. New York: The Guilford Press, 1999. p. 12-13). Por isso, pode-se dizer que a sade do trabalhador um problema pblico, no sentido proposto por John Dewey (The public and its problems. Athens: Swallow Press, 1991 [1927]), isto , que exige aes mediadoras e reguladoras do Estado. A manuteno de mecanismos de alocao de responsabilidade baseados na culpabilizao das vtimas, descritos j h algum tempo pelas Cincias Sociais (DOUGLAS, M. Risk acceptability according to the social sciences. New York: Rusell Sage Foundation, 1985), certamente contribui de forma relevante para esse problema e, no caso do Brasil, aponta para a insuficincia da ao do Estado no campo da sade do trabalhador atestada pelo grande nmero de acidentes de trabalho notificados. A despeito de todas as evidncias da influncia de fatores sistmicos, a predominncia do enfoque que culpabiliza as vtimas por seus atos inseguros, muitas vezes, tambm sustentada por agentes pblicos, perpetuando-se, assim, a impunidade nos acidentes do trabalho e a injustia social (VILELA, R. A. G.; IGUTI, A. M.; ALMEIDA I. M. Culpa da vtima: um modelo para perpetuar a impunidade nos acidentes do trabalho. Cad. Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 20, n. 2, p. 570-579, 2004). Por meio desses mecanismos, dificulta-se questionar a responsabilidade das organizaes e instituies pblicas e se favorecem o controle e a coero social (DOUGLAS, 1985). Tal quadro agravado pelo enfraquecimento e pouca capacidade de presso dos movimentos sociais e dos trabalhadores (GOMEZ, C. M.; LACAZ, F. A. C. Sade do trabalhador: novas-velhas questes. Cinc. sade coletiva, Rio de Janeiro, v. 10, n. 4, p. 797-807, 2005. p. 797). Embora esse modelo de anlise de acidentes baseado na dicotomia entre atos e condies inseguras sirva de regra profissional, prevista at em norma brasileira (ABNT. NBR 14280. Cadastro de acidente do trabalho: procedimento e classificao, fev. 2001), ele se fundamenta em referencial terico e metodolgico limitado sob vrios aspectos, sem considerar, por exemplo, achados atuais sobre a ao e a cognio humanas no trabalho (ASSUNO, A. A.; LIMA, F. P. A contribuio da Ergonomia para a identificao, reduo e eliminao

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da nocividade do trabalho. In: MENDES, R. [Org.]. Patologia do trabalho. 2. ed. v. 2. So Paulo: Atheneu, 2005. p. 1767-1789). Douglas (1985, p. 56), que considera o mecanismo de culpabilizao da vtima um meio de iludir para se lavar as mos, ilustra: quando o piloto morto pode ser culpado pelo erro que levou seu avio ao acidente, no h necessidade de se investigar profundamente a adequao do controle de trfego areo ou o estado do avio. Por analogia, refletindo sobre o acidente areo recente com o avio da GOL do vo 1907, ser que ao procurar restringir a responsabilidade a controladores areos e pilotos no se est tentando omitir questes relativas s ms condies de trabalho, pouca confiabilidade do sistema de controle, alta carga de trabalho ou ao seu modo de organizao? Esse mtodo para anlise de acidentes , de acordo com a idia de Douglas (1985), um meio que permite aos atores sociais que determinam de fato as condies de execuo do trabalho se desresponsabilizar pelas conseqncias dos acidentes. Protegem-se os empregadores e seus prepostos, ao mesmo tempo em que se encobre a insuficiente ao do Estado e das instituies pblicas envolvidas. Se, de um lado, os acidentes resultam de construo social com tonalidades prprias nossa cultura, a culpabilizao da vtima como mtodo de anlise de acidentes hegemnico no Brasil um impedimento para a construo tcnica e social de aes e polticas efetivas de preveno. Diante da re-estruturao da economia e da produo, a situao tende a se agravar, como mostram as recentes pesquisas europias sobre condies de trabalho e sade (PAOLI, P.; MERLIE, D. Troisime enqute europene sur les conditions de travail - 2000. Dublin: Fondation europenne pour lamlioration des conditions de vie et de travail, 2001): o nmero de trabalhadores expostos a riscos tradicionais (levantamento e carregamento de cargas pesadas, substncias txicas, rudo, calor, dentre outros) permaneceu no mesmo patamar enquanto aumentou o nmero de trabalhadores expostos a fatores de risco psicossociais (presso da clientela e da produo, formas de intimidao e de controle). Novas formas de adoecimento esto associadas a processo evidente de intensificao do trabalho. Por outro lado, com o avano das polticas neoliberais, assiste-se ao enfraquecimento do Estado, que se fundamenta em processo de subjetivao da desnecessidade do pblico (OLIVEIRA, F. Privatizao do pblico, destituio da fala e anulao da poltica: o totalitarismo neoliberal. In: OLIVEIRA, F.; PAOLI, M.C. [Orgs.]. Os sentidos da democracia, polticas do dissenso e hegemonia global. Petrpolis: Vozes, 1999. p. 55-81), e, conseqentemente, sua menor interveno no campo da segurana e sade dos trabalhadores, com a transferncia das questes de SST para o controle interno das empresas, com um agravante: para este controle interno, esto sendo propostos novos sistemas de gesto da SST baseados no velho princpio de que acidentes resultam de desvios do comportamento e faz-se necessria a gesto do comportamento dos trabalhadores. O Estado Brasileiro est se ausentando das questes que envolvem a relao entre sade e trabalho? A ausncia do Estado constituir-se- como norma para os tempos vindouros? Este nmero especial, ao tratar deste tema crucial, procurou ir alm da abordagem tradicional, que tende a separar as disciplinas de cunho tcnico dos construtos sociais e polticos na explicao e compreenso dos fenmenos associados ao meio ambiente do trabalho, conforme evidenciado nos dizeres de Wooding e Levenstein (1999, p.12-13.): a medicina ocupacional, a higiene industrial, a epidemiologia ocupacional a economia so ensinadas e praticadas sob a fico de que as polticas e os construtos sociais so consideraes separadas da, e perifricas , cincia dura. Nesta coletnea, que agrupa trabalhos de pesquisadores e atores de diversas instituies pblicas, procurou-se, explicitamente, enfrentar a fragmentao e disperso da produo cientfica na rea que tm prejudicado a importante colaborao que a Aca-

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demia poderia oferecer para fundamentar as necessidades dos agentes polticos, movimentos sociais, gestores e profissionais de sade (GOMES & LACAZ, 2005, p. 797). Os leitores da RBSO esto convidados a participar deste espao de discusso, cujo objeto envolve temas ligados ao problema pblico da segurana e da sade dos trabalhadores.

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Apresentao

Acidentes e sua preveno


Work accidents and their prevention

Ildeberto Muniz de Almeida Jos Maral Jackson Filho

Este nmero da Revista Brasileira de Sade Ocupacional (RBSO) dedicado a estudos sobre acidentes do trabalho e aspectos afins da segurana do trabalho. Ao longo das ltimas dcadas, cresceu entre ns o nmero de estudiosos que exploram o tema dos acidentes do trabalho. Boa parte de seus estudos1 pode ser encontrada em stios da internet que, embora de acesso gratuito, no parecem ter sido descobertos pelos profissionais de segurana que atuam em empresas, instituies e organismos externos s universidades e instituies de pesquisa. Trs aspectos nos parecem relacionados com o crescimento desse tipo de estudos. O primeiro o movimento realizado no mbito de universidades brasileiras em busca do aprimoramento da qualidade de sua produo cientfica, incluindo exigncia de titulao de seu corpo docente, com aumento do intercmbio com instituies de outros pases e a abertura de cursos de ps-graduao que passam a desenvolver colaborao com empresas, organismos governamentais, e servios especializados que atuam nos campos da segurana e da sade do trabalhador, criando oportunidades para aumento: a) da difuso de novas formas de pensar a segurana, o risco e a preveno; b) do dilogo entre pesquisadores e interessados de diferentes reas afins ao estudo de acidentes; e c) do desenvolvimento de estudos centrados em mltiplos aspectos dos acidentes. O segundo, menos evidente, parece associado com o crescimento da oferta de servios ditos de sade do trabalhador em, praticamente, todos os estados do pas. A procura de profissionais desses servios por cursos de ps-graduao em reas afins sade do trabalhador parece fenmeno estabelecido entre ns e diretamente relacionado com o aumento da produo acima referida. Alguns poucos servios j realizam movimento visando sua prpria constituio e reconhecimento como centro de pesquisa e produo de conhecimento. O terceiro aspecto situa-se no mundo do trabalho propriamente dito e nas transformaes por que tem passado nosso pas com reflexos nas reas de segurana e sade no trabalho na esfera governamental e tambm em centros de pesquisa. Nas ltimas dcadas, crescente o nmero de sistemas para os quais a ocorrncia de acidentes, desastres ambientais, eventos de grande impacto e incmodo social e poltico assumiram destaque de preocupao estratgica. Esse movimento no s incentiva o surgimento de questionamentos no interior desses sistemas acerca dos limites da abordagem tradicional de acidentes, como tambm a busca de novos caminhos, seja na direo de novas roupagens a serem assumidas pelas abordagens que insistem em explicar os acidentes como eventos decorrentes de comportamentos faltosos de trabalhadores descritos como elos fracos dos sistemas, seja na busca de maior aproximao com explicaes centradas em enfoques sistmico, sociotcnico ou psico-organizacional. Esse ltimo caminho tende a aumentar a aproximao entre esses sistemas e as universidades e centros de pesquisa2 existentes no pas.
Correndo o risco de cometer injustias, possvel afirmar que j temos nmero importante de bons estudos sobre acidentes oriundos de servios e profissionais com formao em Epidemiologia, Ergonomia Engenharia de Produo, Sade do Trabalhador, Sade Pblica / Sade Coletiva, Cincias Sociais, Psicologia Social, dentre outras. Felizmente, j possvel identificar exemplos desses profissionais e estudos em muitos estados do pas, embora o maior nmero ainda se concentre em So Paulo, Rio de Janeiro, Minas Gerais, Rio Grande do Sul e Bahia.
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Est fora do objetivo desta apresentao a indicao de lista da produo cientfica brasileira deste perodo. No entanto, os interessados no tema no podem deixar de acessar o endereo www.scielo.br e pesquisar com uso de expresses como acidente do trabalho, acidentes maiores ou ampliados, erro humano, investigao de acidentes, segurana do trabalho, preveno de acidentes ou assemelhadas. Tambm possvel fazer busca com o nome de autores de seu interesse.
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3 O que explica a dificuldade dos especialistas da segurana de compreenderem a realidade do trabalho e sua complexidade (ver, por exemplo, JACKSON & AMORIM, 2001; LIMA, 2002).

Enfim, possvel afirmar que o chamado desafio da gesto de segurana em sociedade dinmica mostra reflexos tambm entre ns (RASMUSSEN, 1997). No entanto, preciso destacar que esse movimento ainda est longe de derrotar e substituir o paradigma tradicional que permanece hegemnico no pas, inclusive na maior parte do aparelho formador que oferece cursos de especializao em Engenharia de Segurana3, Medicina do Trabalho, Enfermagem do Trabalho ou de formao de tcnicos de segurana do trabalho. Alm disso, preciso destacar que resistncias s novas abordagens tambm aparecem na forma de obstculos ao livre acesso a informaes, ao desenvolvimento de dilogo com pesquisadores e abertura de portas para pesquisas coordenadas por setores independentes a esses sistemas e, enfim, ao estabelecimento de mecanismos democrticos de controle social de sistemas cujo funcionamento implica em riscos sade de populaes de usurios, mas no s, e tambm em possveis impactos adversos ao meio ambiente.

A necessidade da construo de um novo olhar para estudos de acidentes: desafio para a preveno
De um lado, o grande nmero de acidentes do trabalho grave problema social em nosso pas4. De outro, os estudiosos do tema no Brasil e no mundo tm criticado fortemente as concluses de vrias anlises de acidentes conduzidas no mbito de empresas e de algumas instncias governamentais e as concepes tericas e metodolgicas que lhes do suporte. Sem pretender esgotar a amplitude dessas crticas, vale lembrar que, entre outros, elas destacam os seguintes aspectos: o nmero mdio de fatores apontados como envolvidos nas origens de acidentes muito pequeno. Na maioria das situaes, os fatores identificados como mais importantes nas concluses dessas anlises se referem a comportamentos de trabalhadores, em especial, aes ou omisses situadas pouco antes do desfecho do acidente. Esses comportamentos costumam ser descritos e discutidos com o uso de categorias como atos e condies (ambientes) inseguros ou fora de padro, falhas humanas ou tcnicas ou outras abordagens de formato dicotmico que adotam como pressuposto a idia de existncia de um jeito certo, ou seguro, de realizar aquela ao que seria previamente conhecido do operador envolvido e que, na situao do acidente, teria deixado de ser usado como resultado de uma escolha consciente, originada em aspectos do prprio indivduo, qui, de sua personalidade descuidada, indisciplinada ou equivalente. De acordo com essas concluses, esses acidentes tambm so vistos como fenmenos individuais ou, no mximo, restritos a um dos componentes do sistema sociotcnico aberto envolvido na atividade que era desenvolvida. Esse componente o alvo das recomendaes de preveno. Compreendida como um sistema, a organizao em que se d esse evento diagnosticada como sem problemas. O acidente deixa de ser compreendido como sinal de disfuno sistmica ou como revelador, seja de situaes com potencial acidentognico, seja como fonte de aprendizado organizacional e caminhos para aperfeioamento desse sistema (CTL, 1991; LLORY, 1999a, 1999b; REASON, 1997; REASON & HOBBS, 2003; WOODS & COOK, 2002). Essa forma de conceber o acidente como fenmeno simples foi chamada de abordagem ou paradigma tradicional por diversos autores (CATTINO, 2002; LLORY, 1999b; DWYER, 2000). Infelizmente, enquanto o usurio desse modelo de investigao v a concluso centrada em aspectos do componente ou fator humano como mero produto de um trabalho tcnico, no mundo real, esses resultados acabam alimentando prticas de atribuio de culpa tpicas da abordagem tradicional de acidentes (VILELA et al., 2004), como temos visto nas declaraes de algumas autoridades da rea e deputados da CPI criada para investigar a crise do setor areo no pas.5 Apesar da relativa difuso alcanada pela crtica a esse olhar tradicional6, os interessados na utilizao de novas ferramentas disponibilizadas para a anlise de acidentes, seja no campo do ensino, seja no terreno das prticas desenvolvidas em instituies governamentais e empresas, ainda encontram dificuldades no acesso a publicaes construdas com base nesse novo olhar sobre falhas, erros e segurana.

4 Em 2004, no Brasil, houve mais de 371 mil acidentes do trabalho tpicos e 2801 bitos (BRASIL, 2007).

Alis, mecanismos com a finalidade de alocao da culpa j so conhecidos h algum tempo nas Cincias Sociais (DOUGLAS, 1985).

Que inclusive fundamenta a prtica profissional da Engenharia de Segurana por meio de norma da ABNT de 2001.
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Novas concepes para a compreenso dos acidentes


Na literatura internacional, acidentes como o do vo 1907, mas no s, suscitam estudos que exploram diferentes aspectos. De forma didtica, recorrendo a Llory (1999b) possvel recomendar a diviso do acidente em trs perodos e distribuir os estudos segundo o tipo de aspectos que exploram como relacionados aos perodos: a) ps-acidental; b) acidental ou do acidente propriamente dito; e c) pr-acidental. O perodo ps-acidente j foi denominado como perodo de crise social em casos de dimenses catastrficas, em que a situao vista como ameaa forma e estrutura do sistema. Se existem, as estruturas sociais so incapazes de resolver os problemas econmicos, sociais, culturais e polticos evidenciados no ps-acidente e ameaam a integridade do sistema (SHRIVASTAVA, 1987). Entre estudos relativos a esse perodo, podemos citar aqueles que exploram conseqncias psquicas e sociais de acidentes, seja para as prprias vtimas, seja para seus familiares; ou os que exploram a resposta de emergncia tanto no que se refere interrupo do processo acidental em si, como na minimizao de seus impactos ambientais, danos materiais e custo humano. H ainda estudos que exploram custos financeiros, descrio de recursos mobilizados na assistncia de sade, efeitos tardios, de instalao crnica ou que atingem descendentes das populaes atingidas no acidente, como nos casos de contaminao qumica ou radioativa etc. Os estudos relacionados a aspectos dos perodos chamados de acidente propriamente dito e pr-acidental so aqui abordados rapidamente e de modo conjunto. Entre eles esto includos aqueles que detalham aspectos tcnicos do processo de descontrole ou liberao de fluxo de energia envolvido no acidente. Atualmente, h maior divulgao de abordagens sustentadas na noo de modelo de acidente que usam princpios como os de anlise de barreiras e anlise de mudanas na descrio desses eventos e recomendam a continuidade dessa anlise no perodo pr-acidental, evitando interrupes precoces da busca de aspectos que participam do acidente (ALMEIDA, 2006; HOLLNAGEL, 2004; KLETZ, 2006). Outros estudos apontam para a contribuio de propriedades de sistemas, como a complexidade interativa e a convivncia com situaes de incerteza nas origens de acidentes (PERROW, 1999). Tambm h autores que lidam com a relao entre projeto (design) de subsistemas tcnicos e a segurana ou, ainda, aqueles que exploram comportamentos humanos nessas situaes, procurando descrever aspectos dos modos de gesto psquica/cognitiva e mobilizaes afetivas presentes na atividade e rompidos pelo acidente (AMALBERTI, 1996). Nos primrdios da introduo desse tipo de estudo, esto as abordagens que exploram isoladamente os componentes humano, tcnico e operacional dos sistemas sociotcnicos em questo. Em seguida, sob a influncia de ergonomistas e psiclogos cognitivistas, surgem crticas idia de que a confiabilidade humana seja uma propriedade invarivel do ser humano. Ela passa a ser estudada como propriedade do funcionamento humano dentro de determinadas condies, para um determinado tipo de tarefa (LEPLAT, 2006, p. 27). Da a preferncia pela expresso componente humano da confiabilidade. Esses pesquisadores enfatizam a necessidade de conhecer o trabalho real com nfase em aspectos de sua variabilidade e nas estratgias usadas no cotidiano pelos operadores para resolver problemas, superar dificuldades e manter o funcionamento do sistema. De modo assemelhado, para Rasmussen (1997), a anlise do trabalho real mostra a variedade das situaes vividas pelos operadores e no previstas nas normas de segurana vigentes, assim como as tentativas de desenvolvimento de modos operatrios que reduzam os custos humanos e aumentem a eficincia do trabalho. As aes desenvolvidas para gerir a variabilidade do trabalho so descritas por Rasmussen como adaptaes locais. Elas podem resolver ou no o problema enfrentado. Muitas vezes, nessas situaes, os operadores precisam fazer escolhas entre, de um lado, aes que visam retomar a produo, porm contrariam normas de segurana, e, de outro, aes que privilegiam a segurana e implicam em atraso na retomada dos trabalhos.

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Essas adaptaes locais implicam em tomadas de deciso e adoo de prticas que tanto podem criar riscos como segurana. Por isso, risco e segurana podem se constituir como propriedades emergentes de sistemas. Segundo Neboit (2003), nessas situaes, o trabalhador lida com uma abordagem de risco e perigo diferente daquela tradicional centrada na idia de liberao de fluxo de energia a ser controlado. Nessa segunda abordagem, o operador ator de interaes numa situao que, na gesto de riscos, privilegia o papel do seu conhecimento sobre o trabalho real e sua utilizao na compreenso da atividade que desempenha no sistema. Relatando discusso sobre vazamento de substncia inflamvel desencadeado por tentativa de correo autorizada por supervisor, Kletz (2006) destaca:
[o ...] supervisor no atuava no vcuo. Seu julgamento foi influenciado por sua avaliao sobre as reaes de seus chefes e pela atitude em relao segurana na companhia, como demonstrado pelas aes realizadas ou observaes feitas em outras situaes. Declaraes sobre polticas oficiais tm pouca influncia. Ns julgamos as pessoas pelo que elas fazem, no pelo que elas dizem. O gerente da fbrica tem grande carga de responsabilidade no estabelecimento de um clima [...] em que seu staff sente que correr risco legtimo. (p. 73)

Outros estudos enfatizam as relaes sociais estabelecidas nas instituies, por exemplo, sistemas de recompensas e prticas de controles como origens socialmente construdas de erros que levam a acidentes (DWYER, 2007). Sob essa tica, os acidentes so construtos sociais (WOODING & LEVEINSTEIN, 1999; MACHADO et al., 2000). No conjunto de estudos citados, os comportamentos humanos no trabalho passam a ser vistos de modo absolutamente distinto daquele que predomina na abordagem tradicional. Por sua vez, o enfoque clssico ressurge em estudos que reiteram a importncia de erros humanos como principais causas dos acidentes e defendem a adoo de estratgias de segurana comportamental como caminho a ser seguido pelos interessados na gesto de segurana. A busca desse objetivo seria baseada em recenseamentos de atos inseguros que ensejariam intervenes de devolues individuais ou coletivas direcionadas reduo de comportamentos indesejados. Entre os adeptos deste enfoque tambm se defende a criao de uma cultura de segurana, entendida como equivalente da soma de comportamentos (seguros) dos integrantes do sistema como estratgia central para a gesto de segurana. Esse , talvez, o mais controverso dos mltiplos sentidos atribudos expresso cultura de segurana. No mbito deste texto, fica registrada a crtica ao reducionismo dessa viso e necessidade de explicitao do seu sentido quando a expresso utilizada. A construo de uma cultura de segurana tambm defendida por Reason (2000). Ele destaca trs aspectos que caracterizariam sua existncia: a) uma cultura de informao, ou seja, a existncia de atmosfera de confiana que permita a implementao de sistema de informaes de eventos adversos e memria do sistema; b) uma cultura de justia, ou seja, ambiente de acordo e compreenso sobre atos passveis e no passveis de culpa; e por fim c) uma cultura de aprendizagem caracterizada pela existncia de medidas reativas e pr-ativas usadas para criar melhorias contnuas do sistema. Mais recentemente, h esboo de dilogo entre essa forma de pensar a cultura de segurana e abordagens originadas das correntes das organizaes de alta confiabilidade, da ergonomia da atividade e da psicologia cognitiva (REASON, 2000; BOURRIER, 2001). Esses tipos de estudos apontam a importncia da alta hierarquia nos esforos de modificao de aspectos das diversas subculturas de segurana existentes no sistema e minimizam a importncia das concluses de anlises que atribuem o acidente a falhas de trabalhadores. Em maro de 2007, nos Estados Unidos, o Chemical Safety Board (CSB) publicou sua concluso sobre a anlise de acidente que destruiu a planta da Formosa Plastics: A companhia e seu proprietrio anterior no planejaram adequadamente como lidar com os erros humanos (CSB, 2007). A pgina do CSB apresenta outros exemplos de relatrios com concluses assemelhadas. At o momento do fechamento deste nmero

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da RBSO, os autores no tinham notcias da existncia, entre ns, de anlise de acidentes com esse tipo de concluses.

A coliso entre os avies Gol-Legacy: fatos e reflexes


O texto da chamada de artigos para este nmero da Revista Brasileira de Sade Ocupacional (RBSO) citava os acidentes do Fokker 100, da plataforma P-36 e da base de Alcntara como exemplos de ocorrncias que desafiavam os interessados na preveno. Infelizmente, entre o lanamento daquela chamada e o fechamento da Revista, o pas foi abalado por novos acidentes que, no mnimo, no s atestam a atualidade do desafio destacado naquele texto, como produziram novos exemplos de manifestaes pblicas tpicas da busca de bodes expiatrios e do reducionismo presentes nas abordagens tradicionais de acidentes. Vrios exemplos poderiam ser citados, mas pelo encaminhamento recentemente assumido, inclusive com abertura de Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI), a coliso no ar do avio da Gol (vo 1907) e do jato Legacy, ocorrida em outubro de 2006, assumiu lugar emblemtico. Neste texto, aspectos da dimenso pblica assumida por esse caso ensejam comentrios que procuram ilustrar crticas ao chamado paradigma tradicional de modo a mostrar possibilidades de interpretaes alternativas aos fatos citados e dar exemplos dos conceitos que vm sendo usados nesse tipo de situaes j h alguns anos, embora ainda pouco difundidos entre ns. No caso da aviao, h anos se utiliza concepo e modelo de anlise que explora separadamente fatores humanos, tcnicos e operacionais7. a aceitao acrtica dessa abordagem fragmentada8 que leva integrantes de equipes de anlise a considerarem natural concluso de investigao centrada em falhas do componente humano, por exemplo, de controladores de vo ou pilotos, na anlise desse acidente. Uma vez que a explorao conduzida no identifique falhas tcnicas nem operacionais, a concluso enfatizando falha humana ganha fora. A cobertura da mdia sobre o acidente Gol-Legacy mostrou grande nmero de reportagens centradas na idia de rpida definio de responsveis, pilotos ou controladores, cujos erros explicariam o acontecido. Ao mesmo tempo, houve acmulo de notcias revelando que a situao do controle areo no pas convivia com bem conhecidos problemas crnicos, seja de atraso na reposio ou substituio de equipamentos, seja na carncia de recursos humanos, seja na rea de gesto do setor, ensejando sobrecarga de trabalho e lenta e progressiva degradao das condies do sistema. E isso tudo num contexto de grandes dificuldades de acesso a informaes tratadas como segredos de estado. Algumas dessas informaes so contestadas, sobretudo por autoridades da rea. Mas no foram apenas esses os problemas. praticamente certo que, no momento do choque, o sistema anticoliso (TCAS) do Legacy no estivesse funcionando. As razes para esse fato esto sendo buscadas na investigao. Foi grande o nmero de referncias a problemas no sistema de comunicaes entre pilotos e controladores na regio do acidente. Uma das principais redes de TV do pas colocou no ar imagens realizadas semanas aps o acidente da sala de controle areo que confirmariam a existncia de pontos cegos, ou reas em que os radares deixariam de detectar a presena de aeronaves, e de imagens de naves inexistentes (alvos falsos) nas telas de radares que cobrem a mesma regio da coliso. Parte dessas informaes tem sido contestada. De acordo com a imprensa, a regio do acidente, na Serra do Cachimbo, est situada no equador magntico que pode interferir nas ondas eletromagnticas que se propagam, degradando, inclusive, os sinais transmitidos pelos satlites GPS. Isso poderia interferir nas comunicaes entre controladores e tripulaes e tambm no funcionamento de outros equipamentos necessrios ao bom funcionamento do sistema de navegao area. Tambm essas informaes so contestadas por autoridades da rea. Houve profuso de notcias em relao a aspectos da formao e dos comportamentos da tripulao do Legacy e tambm de controladores das torres de Braslia e So Jos dos Campos que teriam levado ao acidente. Imediatamente aps o acidente, uma ex-auUm dos aspectos que permite a identificao entre a abordagem tradicional e o modelo de trs fatores separados usado na anlise de acidentes no setor areo o fato desses dois enfoques adotarem os mesmos pressupostos, ou seja, a mesma compreenso sobre o que o ser humano e sobre comportamentos humanos no trabalho. Nos dois casos, os comportamentos dos trabalhadores continuam sendo vistos como produtos de escolhas livres e conscientes, independentemente dos demais componentes do sistema sociotcnico e do contexto em questo.
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Vale a pena registrar tambm o fato de que equipes de anlises formadas para a utilizao desses modelos de investigaes nem sempre so informadas sobre os pressupostos que eles assumem e, por isso mesmo, tendem a assumilos como a nica forma possvel e no como escolha dentro do leque de alternativas explicitadas e comparadas.
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toridade do setor areo, atualmente ocupando cargo de direo da empresa fabricante de um dos avies, afirmou que o acidente s podia ser explicado por falhas humanas. Os registros acima mostram a persistncia de opinies que entendem como supostas causas do acidente eventos proximais ao desfecho, sobretudo comportamentos atribudos aos controladores do Cindacta 1, de Braslia, e da tripulao do Legacy. Essa forma de ver o acidente tende a concordar com explicaes que encerrem a anlise sem explorar a fundo aspectos dos perodos pr-acidental e do acidente propriamente dito. Por outro lado, os fatos apontados tambm indicam que o funcionamento do sistema em questo marcado por intensa e extensa troca de informaes entre diferentes atores situados a centenas ou milhares de quilmetros de distncia. Essas trocas so mediadas por equipamentos aparentemente sensveis a influncias diversas, inclusive do ambiente. As notcias tambm indicam que presses exercidas depois do acidente, em especial sobre controladores de vo, estiveram associadas ao desencadeamento de reaes de estresse agudo e de outras manifestaes de mal-estar ou transtornos psquicos e de comportamento entre os trabalhadores. Por sua vez, a cobertura dos trabalhos das equipes de busca e salvamento na regio do acidente tambm mostra indcios de ausncia de suporte psquico aos militares e demais trabalhadores envolvidos em tarefa que h anos reconhecida como de grande potencial nocivo para a sade mental dos trabalhadores. Mais recentemente, com a criao da Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) do apago areo, surgiram acusaes abertas contra controladores de vo que atuavam em Braslia no dia do acidente. No incio das atividades da CPI, o seu presidente declarou sua convico de que a responsabilidade pelo acidente era dos controladores e que um deles seria acusado de homicdio doloso. Nesse caso, uma interveno, iniciada com gesto de oportunismo poltico bvio, encontrou repercusso na mdia e, com isso, potencializou os prejuzos latentes que trazia em seu bojo. Em entrevista a uma das principais redes de TV do pas, interrogado sobre o significado que atribua s dificuldades de comunicao com a tripulao do Legacy, um dos controladores acusados afirmou tratar-se de situao comum, que estranhara ao iniciar na atividade, mas que logo fora orientado pelos colegas mais experientes que era assim mesmo. Em sntese, disse que no dia do acidente agira da mesma maneira que estava acostumado a agir e que nunca antes houvera problema. O relato sugere ainda que essa situao era conhecida dos superiores hierrquicos. Dias mais tarde, o Ministrio Pblico denunciou por crime de atentado contra segurana de vo os pilotos do jato Legacy e quatro controladores, sendo que um dos controladores foi denunciado por crime doloso (LOPES, 2007). Embora a veracidade ou a eventual contribuio de alguns dos fatos citados possa ser alvo de questionamentos, as reflexes a seguir nos parecem pertinentes. No difcil perceber que, nesses casos, o nmero de atores sociais e de recursos tcnicos que interagem na operao dos sistemas em questo, por si s, j podem ser tomados como indicadores de complexidade. A acusao formulada aos controladores de vo um bom exemplo de situao que explica o acidente de modo centrado no indivduo e nos acontecimentos que antecedem imediatamente o desfecho da situao, regra geral com base na idia de que o operador cometeu algum ato faltoso ou erro humano, identificado com uso da noo de desrespeito s regras, normas e preceitos de segurana. Uma das primeiras crticas aos limites desse enfoque descreve os acidentes como eventos multicausais, resultados de seqncias lineares de eventos e, posteriormente, de rede de fatores em interao. Nas ltimas dcadas, crescente o nmero de estudos que mostram que as origens dos acidentes localizam-se na prpria histria do sistema, na interao de aspectos como decises estratgicas, desenho e escolhas de tecnologias, definies polticas, prticas organizacionais e formas habituais de respostas a momentos de variabilidade normal e incidental da atividade desenvolvida no sistema (WISNER, 1994). De acordo com esses estudiosos, diferentemente daqueles que se referem aos operadores como

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elos fracos, a interveno deles a principal responsvel pela segurana dessas organizaes (DE KEISER, 2005). Em sistemas que funcionam com recursos tcnicos defasados, como parece ser o caso do nosso controle areo, ou melhor, de nossa segurana area, graas ao acmulo de problemas instala-se, lentamente, estado ou situao de fragilizao da segurana. Em outras palavras, proliferam e permanecem incubadas formas de funcionamento e condies que, apesar de isoladamente no serem facilmente reconhecidas como sinais ou avisos de perigo iminente e de no afetarem o desenvolvimento habitual das atividades, podem interagir entre si ou com fatos novos e ultrapassar as capacidades de defesa instaladas no sistema, levando a acidentes. Esses ltimos acontecimentos representam gatilhos que disparam ou desencadeiam o acidente e, com freqncia, tendem a ser considerados como causas desses eventos. Essa forma de entender o acidente e o papel desses gatilhos desconsidera que, na maioria dos casos, eles s desencadeiam o acidente na vigncia da condio de fragilizao historicamente construda e incubada no sistema. exatamente por isso que, nesses sistemas, cresce a importncia da contribuio do seu componente humano, ou seja, de seus trabalhadores de todos os nveis para a segurana, uma vez que o nmero de situaes que passam a exigir diagnstico e correes tende a ser maior. Os ajustes realizados pelos operadores em resposta variabilidade dos sistemas, nas diferentes condies de seu funcionamento, tendem a ser responsveis pela sua segurana real. O acmulo de problemas tcnicos e organizacionais capazes de interagir de mltiplas formas e contribuir para as origens de acidentes foi descrito por Reason como condies latentes. Sua mudana seria crucial para os interessados na preveno de acidentes e muito mais importante do que aquelas dirigidas a comportamentos de trabalhadores que tenham disparado o acidente. A deteco e correta interpretao de eventos (incidentes, disfuncionamentos etc.) que surgem no funcionamento dos sistemas e antecedem o acidente no so coisa fcil como costuma ser afirmado por integrantes de equipes de investigao que chegam aos cenrios j sabendo o que aconteceu e acreditando que tudo est explicado ao evidenciar exemplo de comportamento ou acontecimento que contraria normas de segurana vigentes. Todavia, os comportamentos humanos em situao de trabalho no se reduzem a seguir procedimentos ou normas, ao contrrio, envolvem interaes permanentes com recursos dos sistemas tcnicos e materiais colocados sua disposio, assim como com outros colegas e chefias num determinado ambiente e contexto organizacional. Alis, em determinadas situaes, a adoo de modo operrio baseado em procedimento de segurana pode no evitar acidentes ou incidentes (DECKER, 2003). O uso desses recursos e as trocas intersubjetivas realizadas em situao de trabalho so influenciados, entre outros, por aspectos como: os objetivos definidos pelas chefias; as releituras desses objetivos pelos prprios trabalhadores; as caractersticas da interface dos sistemas, inclusive no tocante ao feedback que oferece aos operadores de modo a favorecer ou dificultar a construo e a manuteno da compreenso sobre o desenvolvimento do trabalho; o estado de funcionamento dos sistemas tcnicos. Ele tambm influenciado por aspectos temporais, fisiolgicos (viglia, fadiga etc.), psquicos (cognitivos e afetivos) e da histria do coletivo de trabalhadores que realiza aquele trabalho (ASSUNO & LIMA, 2003). Vejamos mais um exemplo: No domingo, 18 de fevereiro de 2007, os jornais do pas dedicaram longas reportagens sobre o que seria a transcrio de dilogos da caixa-preta do Legacy. Chamada de notcia da Folha de So Paulo (CANTANHDE, 2007) destacava que Controladores no sabiam que aeronaves estavam na mesma altitude. A matria tratava de controlador de vo que, no dia do acidente, trabalhava no Cindacta-1, de Braslia, e que em depoimento Polcia Federal teria informado que [por ocasio do acidente] estava ocupado com outros trfegos [avies]. E acrescenta:

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O sargento no percebeu que o sistema corrigiu automaticamente o plano de vo virtual do Legacy quando este passou por Braslia, mostrando altitudes previstas e no as que estavam efetivamente sendo voadas (CANTANHDE, 2007, p. C9).

9 Por exemplo, o acidente de Three Miles Island (DANIELLOU, 1986).

Os autores no puderam checar a veracidade dessa afirmao, mas a literatura de acidentes j relata vrios exemplos em que dispositivos automticos agem de modo que tende a criar armadilha cognitiva para seus operadores9. Diante desse fato que consideramos importante refletir sobre as questes a seguir. Ser que, em condies normais, esse tipo de correo poderia influenciar a compreenso de controlador de vo em relao real situao do avio, levando-o a achar que ele estava na altura mostrada na tela e a no se comunicar com a tripulao de modo a checar a altura real? E se a mesma pergunta for feita em situaes ou momentos de sobrecarga de trabalho? Ou em que a ateno do controlador se volta para a compreenso de dificuldades e tentativas de solucion-las? E de presso de tempo? E de estresse emocional? Ou, como freqentemente se v no cotidiano desses operadores, de somao desses tipos de eventos ou ainda a necessidade de partilhar sua ateno entre diferentes objetos? Enfim, ser que esse tipo de reflexo pode ser til s equipes de anlises, inclusive em relao s demais situaes de interaes entre operadores e meios tcnicos que utilizam? As abordagens que se resumem identificao e classificao de comportamentos como certos ou errados e que os entendem como produtos de escolhas conscientes dos operadores envolvidos no conseguem oferecer suporte s equipes de anlise na discusso dos diversos eventos e aspectos que antecedem os acidentes. Elas tendem a ser incapazes no s de enxergar a profuso e a complexidade das interaes presentes na operao desses sistemas, como de compreender o fato de que, nesses processos, o operador influencia e influenciado pelo sistema em que est inserido, enfim, pelas relaes que estabelece no seu trabalho. Nesta breve reflexo, pretendeu-se apontar nova forma de abordar os acidentes que enfatiza a importncia da anlise de condies latentes nas origens de acidentes, sem descuidar da explorao de contribuies do componente humano da confiabilidade entendida no conjunto de relaes estabelecidas nas situaes de trabalho. Essa nova forma usada em contraposio s verses que tentam explicar acidentes, como o da coliso dos avies mas no s , como produtos isolados de falhas humanas, frutos do acaso ou eventos totalmente imprevisveis, sem a participao de elementos incubados na histria desses sistemas. Enfim, parece-nos essencial desconstruir a abordagem tradicional de acidentes, o que no tarefa simples, pois, o senso comum, malgrado todas as evidncias, tende a ressaltar o comportamento improcedente, inadequado ou imprudente, como indica a fala contraditria do relator da CPI do apago areo: Parece que o sistema tem falhas. Neste caso, embora o sistema seja falho, a causa do acidente foi humana. Ainda segundo ele:
No tenho dvidas de que J. cometeu a falha mais grave. Ficou bem evidente que, como tcnico, ele falhou. Ele teve uma falha decisiva. Acho que foi negligente, imprudente e cometeu impercia. Mas no tinha a inteno de provocar o acidente. (LOPES, 2007, p. c3)

Assim, no caso da coliso Gol (vo 1907)-Legacy, o grave que a leitura tradicional persiste e, aliada ao discurso poltico de ocasio, sugere desfecho em que, mais uma vez, as muitas falhas identificadas deixam de ser interpretadas como sinais de fragilidades do sistema em questo e como janelas de oportunidade para o aprendizado organizacional. Esse quadro agravado pela falta de transparncia na conduo das investigaes. hora da sociedade exigir a instalao de mecanismos que aumentem as possibilidades de controle pblico e de democratizao do setor.

Apresentao dos textos


Felizmente, como poderemos observar nos artigos que compem esta coletnea, h indcios de que, entre ns, o tema dos acidentes de trabalho j tratado, em vrios centros, com metodologias e abordagens que podem ajudar a melhor compreender

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as causas dos acidentes e que podem contribuir para aumentar a confiabilidade e a segurana de sistemas. Os doze artigos desta coletnea podem ser divididos em dois grupos: no primeiro, o trao comum aos oito trabalhos a crtica ao modelo tradicional de anlise de acidentes e a proposio de novas formas para abordar e compreender os acidentes; no segundo, os quatro artigos apresentados tratam de novas perspectivas e questes sobre a atuao dos agentes pblicos no mbito da sade e da segurana dos trabalhadores. Oliveira, ao analisar o discurso de trabalhadores em indstria metalrgica, mostra a difuso entre os trabalhadores do discurso dominante que imputa a causa dos acidentes aos atos inseguros e para o qual os riscos fazem parte do processo de trabalho e so, portanto, naturais. Aponta, tambm, para falas que propem a ruptura e que seriam formas de resistncia ao processo de culpabilizao dos trabalhadores e de naturalizao dos riscos. A difuso deste contra-discurso depende da ao conjunta de trabalhadores, sindicalistas e tcnicos do campo da SST. Vilela et al. apresentam caso de investigao e anlise, realizada pelo CEREST de Piracicaba, de acidente sofrido por operador em mquina fresadora semi-automtica. Contrariando os laudo feitos pelo Instituto de Criminalstica (IC) e pelo Servio Especializado de Segurana e Medicina do Trabalho (SESMT) da empresa, que apontaram a imprudncia e a negligncia dos operadores envolvidos como causa do acidente, os resultados da anlise do CEREST evidenciaram aspectos associados organizao do trabalho, ao projeto do equipamento na origem do acidente e, sobretudo, fragilidade conceitual que embasou os laudos do IC e do SESMT. Cmara et al., em estudo no setor extrativista vegetal baseado em anlise documental, observaes e entrevistas no setor de derrubada de rvores, descrevem as atividades e o saber prtico dos operadores para lidar com a variabilidade e os determinantes das situaes de trabalho (externos aos trabalhadores) e para evitar os riscos presentes, contrariando a viso simplista proposta pela abordagem clssica dos acidentes, que atribui ao comportamento inseguro dos trabalhadores a causa principal dos mesmos. Fonseca e Lima analisam o efeito da introduo de nova tecnologia na construo civil novo tipo de escoramento de lajes no surgimento de acidentes por quedas dos trabalhadores. Os resultados da anlise ergonmica realizada mostraram que o modo de introduo da tecnologia levou a uma ruptura entre a experincia dos trabalhadores desenvolvida na situao anterior e aquela desenvolvida na nova situao de trabalho. Strausz et al. analisam um acidente por contaminao fngica em biblioteca pblica. A aplicao da metodologia de Anlise Interdisciplinar e Participativa de Acidentes (AIPA), concebida inicialmente para explicar acidentes de alta complexidade, mostrou-se eficaz, trazendo tona os problemas gerenciais na origem do acidente e o descontrole ambiental que gerou exposies mltiplas a agentes fsicos e biolgicos. Cardoso e Cukierman propem novo entendimento para o acidente ocorrido em 1989 no vo RG-254 baseado em enfoque sociotcnico e no conceito de acidente normal. Analisando as relaes entre os atores-rede envolvidos no sistema de aviao em que ocorreu o acidente, mostram que ele no foi provocado por falha humana, mas pelo rompimento das relaes entre os atores envolvidos. Lima apresenta as contribuies do mtodo da Clnica da Atividade, proposto por Yves Clot, para a compreenso de acidentes do trabalho. Para ilustrar o interesse pelo mtodo, discute-se estudo realizado no setor petroqumico (coordenado por Ferreira), que mostrou a relao entre a gesto de pessoal da empresa, caracterizada pela diminuio dos seus efetivos e o aumento de contratos com empreiteiras, e seu funcionamento e sua segurana. Os acidentes graves ocorridos na empresa entre os anos de 2000 e 2001 podem ser explicados como decorrncia da fragilizao do gnero profissional estabelecido pelas equipes de operao e sua influncia no funcionamento coletivo diante das medidas adotadas pela empresa. Marziale et al. realizaram estudo transversal a fim de descrever os acidentes envolvendo exposio a material biolgico em um hospital universitrio, entre os anos

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de 2003 e 2004. Dos 107 acidentes ocorridos, a maioria envolveu mulheres com leses perfurantes nas mos e trabalhadores que pertenciam s unidades de clnica mdica e de pronto atendimento. Loreno e Bertami abordam os desafios e as perspectivas atuais para o campo da sade do trabalhador e para o Sistema nico de Sade. A partir da anlise e do relato de trs situaes um acidente de trabalhador no meio rural, a sobrevivncia de famlia que vive da coleta de lixo, o trabalho de crianas guardando carros evidencia-se o sofrimento dos trabalhadores que se submetem a condies insalubres e precrias para sobreviver. Concluem que as aes e as polticas pblicas devem considerar no apenas novas, mas tambm velhas questes que envolvem as relaes entre trabalho e sade. Santana et al. apresentam resultados oriundos de estudo de coorte de base comunitria sobre sade e trabalho iniciado em 2000. Neste trabalho, caracterizam a utilizao dos servios de sade por trabalhadores que sofreram acidentes do trabalho. Mostram que a maioria dos entrevistados foi atendida pelo SUS, independentemente de possuir plano de sade privado ou no. As caractersticas de utilizao dos servios por trabalhadores acidentados so necessrias para potencializar as aes de preveno pelo SUS. Quinlan et al. apresentam e discutem esforos recentes, na Austrlia e no Reino Unido, para proteger a sade e a segurana de trabalhadores vulnerveis nas cadeias de fornecedores. As regulamentaes propostas nestes pases, viabilizadas pelos dispositivos gerais contidos na legislao em SST e baseados no princpio de cadeia de responsabilidades, visam combater os efeitos da precarizao do trabalho em diversos setores: transporte rodovirio, construo, vesturio e produtos agrcolas. Mendes e Wnsch refletem sobre o cenrio contemporneo das relaes entre sade e trabalho e mostram a importncia de constituir nova cultura em sade e segurana no trabalho. Para superar o que chamam de vis prevencionista modelo hegemnico, centrado no biolgico e no individuo , alertam para a necessidade de consolidar socialmente os avanos obtidos no campo da sade do trabalhador. O conjunto desses textos contribui certamente para uma melhor compreenso dos acidentes do trabalho e de suas causas e, portanto, para a elaborao de aes e polticas de preveno mais eficazes. Os textos mostram que as novas abordagens para anlise das causas dos acidentes podem ser aplicadas, sendo necessrias no apenas para a compreenso de acidentes envolvendo sistemas sofisticados, mas tambm nas diversas situaes de trabalho de diversas formas de produo. Enfim, partilham de paradigma comum, no qual homens e mulheres na produo no so o elo fraco dos sistemas de produo e o fator de risco, ao contrrio, so considerados agentes essenciais para o funcionamento seguro dos sistemas.

Comentrio final: a invisibilidade dos acidentes do cotidiano


No Brasil, todos os anos, de forma silenciosa, milhares de trabalhadores morrem ou sofrem mutilaes no trabalho. O impacto desses agravos que ocorrem no varejo muito maior que o desses grandes acidentes, mas apesar disso permanece quase invisvel para a sociedade brasileira. Neste nmero da RBSO procuramos mostrar que as nossas possibilidades de aprendizado com base em anlises de acidentes so ameaadas todas as vezes que se alimenta concluso que assume o formato de revelao da causa assim mesmo, no singular do acidente. Ou seja, aquelas que tendem a reduzir o acontecido a uma falha de componente do sistema ou, no mximo, a algumas falhas de componentes tratados como segmentos isolados ou seu mero ajuntamento. E, conseqentemente, perde-se a oportunidade de analisar esse evento como sinal de fragilidade do subsistema de gesto de sade e segurana do trabalho ou por exemplo do sistema de segurana area nos acidentes recentes em nosso pas. O leitor desavisado tende a prender-se na explicao simplista, em especial quando anunciada com pose doutoral ou nfase tpica de dono da verdade. O subsistema de

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gesto de sade e segurana no trabalho (SGSST), assim como o sistema de segurana area do pas, precisa ser entendido como o organismo sociotcnico cujo funcionamento articulado depende e produzido por todos os seus componentes, em particular pelas interaes que estabelecem, pelas funes que s desempenham quando atuam como integrantes desse sistema. Aparentemente, intervenes, como a da CPI do apago areo, representam mais um passo infeliz. Ao insistir na idia de identificar culpado a receber punio exemplar, como no caso do controlador do Cindacta 1, elas jogam gua no moinho da explicao simplista. A discusso est lanada. As abordagens de acidentes apresentadas neste nmero da RBSO destacam a importncia da identificao dos fatores sociotcnicos que desencadeiam tais eventos e, ao mesmo tempo, a necessidade de identificar as condies prexistentes no sistema sem as quais no aconteceriam. Entre ns, historicamente, essa ltima etapa tem sido sistematicamente obstruda e inviabilizada. Continuar tudo como dantes no reino de Abrantes? Eventos complexos no tm respostas simples. No h um remdio ou soluo mgica para a situao da segurana no trabalho no pas hoje. hora de iniciar a caminhada necessria no rumo da construo do sistema que rompa de vez com o paradigma tradicional, com seus prejuzos em termos de inibio da preveno, e estabelea as bases necessrias construo de novos olhares sobre os acidentes.

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Artigos

Fbio de Oliveira2

A persistncia da noo de ato inseguro e a construo da culpa: os discursos sobre os acidentes de trabalho em uma indstria metalrgica1
The persistence of the notion of unsafe act and the construction of blame: the discourses on work accidents at a metallurgic industry

Artigo baseado na dissertao de mestrado A construo social dos discursos sobre o acidente de trabalho, defendida em 1997 no Departamento de Psicologia Social e do Trabalho do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo, So Paulo-SP. Doutor em Psicologia Social. Psiclogo do Centro de Psicologia Aplicada ao Trabalho do Instituto de Psicologia da Universidade de So Paulo. Docente da Faculdade de Psicologia da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Coeditor dos Cadernos de Psicologia Social do Trabalho, So Paulo-SP. Apoio financeiro da Fapesp: processos 95/1718-2 e 1996/2062-6 (bolsa de mestrado)

Resumo
Acidentes de trabalho (ATs) so conseqncias das formas pelas quais as sociedades produzem suas condies de existncia e constituem-se como objetos sociais a partir de construes terico-prticas. Tem-se constatado a existncia de concepes calcadas em fatores pessoais ou psicolgicos que responsabilizam os trabalhadores pelos ATs. Investigou-se a presena dessas concepes nas prticas discursivas de trabalhadores, procurando identificar os repertrios interpretativos e seus aspectos retricos e argumentativos via anlise de discurso. Realizou-se estudo de caso de empresa metalrgica com base em observaes, conversas informais, levantamento de documentos e entrevistas confrontativas com 20 operrios. Constatou-se a presena marcante, nos modos de compreenso dos ATs, da Teoria dos Domins e a predominncia das explicaes pelos atos inseguros, sustentadas pela naturalizao dos riscos e por prticas institucionalizadas de difuso. No entanto, a construo discursiva dos ATs acontece de maneira dilemtica, existindo contradies entre os diferentes repertrios interpretativos e a presena de eventos desnaturalizadores que produzem rupturas semnticas e manifestaes de resistncia. Assim, a pesquisa revelou aspectos polissmicos e retricos das prticas discursivas que atribuem significados aos ATs. Palavras-chaves: anlise de acidentes, ato inseguro, culpabilizao, discurso, psicologia social.

Abstract
Work accidents (WA) are outcomes of the ways societies produce the conditions for their existence and become social objects by means of theoretical-practical constructions. Conceptions based on personal or psychological factors have been presented to blame workers for WA. We have investigated these conceptions in the workers discursive practices in an attempt to identify interpretative repertoires and their rhetoric and argumentative features. We conducted a case study at a metallurgic company. It was based on observations, informal conversations, evaluations of document, and interviews involving twenty workers. A pervasive presence of the Heinrichs Dominoes Theory was observed in the patterns of understanding WA, and the predominance of explanations for unsafe acts supported by naturalization of risks and by institutionalized transmission practices. Nevertheless, the discursive construction of the WA occurs in a dilemmatic way. We found contradictions among the different interpretative repertoires, as well as the presence of denaturalizing events; both of them produce semantic ruptures and manifestations of resistance. Thus, this research revealed polyssemic and rhetoric features of the discursive practices that attribute meanings to WA. Keywords: accident analysis, unsafe act, blaming, discourse, social psychology.

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Introduo
O imprio heinrichiano Apesar dos avanos no campo da anlise acidentolgica (ALMEIDA, 2006; BINDER, ALMEIDA & MONTEAU, 1995; OSRIO, MACHADO & MINAYO-GOMEZ, 2005), as concepes que responsabilizam os prprios trabalhadores pelos acidentes de que so vtimas mantm-se com vigor no dia-a-dia das fbricas (OLIVEIRA, 1997; SANTOS, 1991). Como veremos adiante, o binmio atos inseguros-condies inseguras mantm seu poder de seduo. Ato inseguro e condio insegura so os conceitos centrais da teoria dos domins elaborada na dcada de 1930. Para Heinrich (1959), o acidente seria causado por uma cadeia linear de fatores, como uma seqncia de domins justapostos, que culminaria na leso. A primeira pea do domin seria os fatores sociais e ambientais prvios responsveis pela formao do carter dos operrios. A segunda pea, os comportamentos inadequados dos trabalhadores, frutos de caractersticas herdadas ou adquiridas. Esses comportamentos inadequados poderiam vir a constituir-se em atos inseguros, isto , em comportamentos de risco que, juntamente com a presena de condies inseguras (atos e condies inseguros so a terceira pea do domin), levariam ocorrncia do acidente e, por fim, leso (respectivamente a quarta e a quinta peas da seqncia de domins). Santos (1991) aponta como o Estado brasileiro acabou por difundir as idias heinrichianas ao longo das dcadas de 1970 e 1980, durante o chamado milagre econmico. O perodo foi marcado pela intensa formao de tcnicos nas reas de higiene e segurana e a concepo dicotmica sobre atos inseguros e condies inseguras foi alada condio de discurso oficial, fazendo parte daquilo que era ensinado aos profissionais responsveis pelas aes de preveno de acidentes nas empresas do pas. Tudo isso contribuiu, segundo a autora, para o forte enraizamento dessas idias no imaginrio social brasileiro sobre os acidentes. As idias psicologizantes desse perodo presentes nas preocupaes com fatores humanos, seleo e treinamento, por exemplo, e que marcaram fortemente a formao dos profissionais da rea so bem ilustradas pelo discurso de um engenheiro durante o XV Congresso Nacional de Preveno de Acidentes do Trabalho, ocorrido no ano de 1976:
As razes do problema residem na formao imperfeita dos homens. Os acidentes no acontecem, so causados. Por falta de comunicao, por falta de superviso, por planejamento defeituoso, por erros humanos, tais como agresso, distrao, fadiga, indisciplina, arrogncia ou avareza. Os planejadores tm feito e esto fazendo tudo que podem para eliminar as causas fsicas e ambientais. J sabemos como eliminar os riscos, ao preparar os planos das fbricas, mquinas e processos, ao organizar os locais de trabalho e ao estruturar os mtodos de trabalho. Podemos recorrer ergonomia, para que a segurana acompanhe as mquinas e fbricas, ainda no estgio de plantas e projetos. Mas, devido ao fator humano, os acidentes continuam a acontecer. (LIMA, 1976, p. 67)

Hoje, embora seja patente o descrdito cientfico dessas concepes, ainda notvel sua difuso no senso comum de empresrios, profissionais da rea e trabalhadores. A principal conseqncia desse modo de compreender o fenmeno a culpabilizao dos prprios trabalhadores pelos acidentes de que so vtimas (BINDER et al., 1994; COHN et al., 1985; HIRANO, REDKO & FERRAZ, 1990), o que pouco contribui para sua efetiva preveno. Szasz (1984) e Bertolli-Filho (1993), por exemplo, discutem a culpabilizao dos acidentados e apontam o carter ideolgico do conceito de propenso a acidentes. Os discursos sobre o acidente O acidente de trabalho produto da ao humana sobre o mundo, isto , ele ocorre a partir de relaes sociais e condies materiais determinadas (DWYER, 1989). Por outro lado, o fenmeno do acidente de trabalho tambm uma construo discursiva, na medida em que objeto de interpretao e precisa ser explicado. Grimberg (1988) sintetiza da seguinte maneira essa dupla produo de um fenmeno relacionado sade ao distinguir analiticamente duas dimenses:
as condies estruturais de produo dos processos de sade-doena e as condies de representao e ao social e institucional dos mesmos. Isso propor que a sade e a doena no s so [1] emergentes estruturais das condies de trabalho e de vida de uma formao social, mas tambm que [2] constituem, ao mesmo tempo,

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uma construo terico-prtica social e historicamente produzida, resultante de diferentes prticas sociais (de hegemonia, subordinao e questionamento). Considerada nessa dimenso, a sade-doena aparece como um processo de construo social no qual se vo constituindo modos de representao, assim como respostas sociais e institucionais. Isso supe ento, primeiro, reconhecer que o mesmo processo implica, tanto a configurao das categorias conceituais e os recursos prticos da teoria e da prtica mdica, como dos modos de percepo-representao e as prticas dos distintos setores de uma sociedade. Segundo, definir o carter das relaes sociais nas quais essa construo sustenta-se. (p. 34, itlico meu)

de compreender os acidentes de trabalho, considerando suas implicaes para as prticas de preveno e de reivindicao. Mtodo A pesquisa consistiu-se em um estudo de caso (YIN, 2001) no qual foram investigados os contextos institucional e discursivo de uma empresa atravs de anlise de documentos, observaes, conversas informais, registros em dirio de campo, alm de vinte entrevistas semi-estruturadas de carter confrontativo3, gravadas e transcritas. A anlise dos dados tomou como base as consideraes de Spink (2004), sobre a produo de sentidos, e a psicologia retrica de Michael Billig (BILLIG, 1987 e 1991; BILLIG et al., 1988). Guiou a anlise a busca pelos argumentos e contra-argumentos que sustentam os modos de interpretao dos acidentes de trabalho.

Objetivo O objetivo da presente pesquisa foi justamente compreender como so construdas, no cotidiano de uma fbrica, as formas

O momento confrontativo da entrevista (POTTER & MULKAY, 1985) consiste basicamente no debate com o depoente a respeito de suas prprias idias aps elas terem sido detalhadamente expostas. Ele tem como objetivo explicitar argumentos e contra-argumentos na defesa de opinies.
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Resultados e discusso
Contexto institucional do estudo A empresa-caso uma metalrgica de grande porte da Grande So Paulo pertencente ao ramo de autopeas. Contava na poca da pesquisa com cerca de mil e quinhentos funcionrios. Os setores da produo incluam: forja, usinagem, retfica e montagem. A rea de produo passava naquele momento por um processo de renovao de suas instalaes e por uma gradual reduo de seus postos de trabalho. Os riscos para acidentes eram de diversas ordens, comeando pela manipulao de peas pesadas, que ocasionavam prensamentos das mos ou queimaduras, no caso das peas fundidas ou recm-soldadas. O transporte e o armazenamento de materiais tambm apresentavam riscos semelhantes. As mquinas ofereciam os riscos mais graves, principalmente nas aes de ajuste, limpeza, manuteno, alimentao ou operao, durante as quais o contato com o equipamento ou com peas em movimento, cantos vivos, rebarbas ou cavacos podiam ocasionar ferimentos. A empresa-caso desenvolve vrias prticas de gesto de riscos e de preveno de acidentes que englobam aes voltadas para a deteco e a eliminao de riscos no ambiente de trabalho. Deve-se notar, no entanto, que essas aes so limitadas pela naturalizao dos riscos, assunto que discutiremos adiante, e por restries de ordem econmica. Encontramos tambm uma ampla difuso do uso de equipamentos de proteo individual (EPIs) por parte dos trabalhadores e de prticas voltadas para a sua educao e conscientizao, o que inclui no s a tentativa de criao do hbito de utilizao dos EPIs, mas tambm outras intervenes sobre o comportamento dos trabalhadores em relao aos acidentes orientadas para a eliminao do que se compreende como atos inseguros. A atuao da CIPA4 da empresa-caso, por sua vez, vista pelo sindicato dos metalrgicos da regio como modelo. considerada ativa e combativa. Suas aes voltam-se para as correes ambientais, mas tambm para a ao disciplinar, isto , para a mudana de comportamento dos trabalhadores. Quanto anlise propriamente dita dos acidentes, ela orientada pelo modelo heinrichiano, o que se evidencia, por exemplo, pela ficha de registro dos acidentes de trabalho. Essa ficha, alm do campo destinado descrio do acidente, inclui ainda trs outros campos: condies inseguras presentes, atos inseguros cometidos e um campo complementar onde o prprio acidentado declara a razo pela qual teria praticado um ato inseguro.
4 Comisso Interna de Preveno de Acidentes.

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Todos os nomes de trabalhadores utilizados neste artigo so fictcios.

A anlise quantitativa das fichas de registro dos acidentes realizada pela prpria equipe de segurana sugeriu haver predomnio dos atos inseguros como supostas causas dos acidentes ocorridos, conforme a distribuio a seguir (os dados referemse s 250 fichas de registro dos acidentes ocorridos ao longo do ano anterior ao da realizao da pesquisa): atos e condies simultaneamente (39,2%), exclusivamente atos inseguros (32,4%), exclusivamente condies inseguras (2,8%), No classificados (25,6%). Pode-se apreender dessa breve apresentao que as concepes sobre os acidentes de trabalho predominantes na empresa na poca da pesquisa eram as do modelo heinrichiano. Esse modelo orienta as prticas referidas acima e faz com que se identifiquem as causas dos acidentes de forma dicotmica. Embora tenham sido encontradas diferenas, tcnicos e gestores compartilham desse modelo. Explicando os acidentes no cotidiano Os acidentes so tema de muitas das conversas travadas dentro da fbrica e ensejam discusses acaloradas entre os trabalhadores. Ao se falar sobre as causas dos acidentes de trabalho, vrios debates so trazidos baila. Primeiro, aparecem dilemas gerais da definio e da natureza dos acidentes. Por exemplo, a definio do que acidente e do que no . Incidentes com ferimentos leves seriam acidentes? Tambm se discute o acidente de trabalho em sua relao direta ou indireta com a atividade de trabalho: um acidente ocorrido no cho de fbrica, mas causado por um evento no relacionado ao trabalho (infarto, assalto), seria um acidente de trabalho? Um outro dilema presente nos discursos refere-se ao determinismo causal: entram em disputa opinies que sustentam a imprevisibilidade dos acidentes e aquelas que supem a possibilidade de identificao antecipada de suas causas. Um outro ainda diz respeito intencionalidade ou involuntariedade do acontecimento, o que remete s categorias jurdicas de dolo e culpa. Quanto explicao das causas propriamente ditas, temos mais uma vez a reedio da teoria dos domins de Heinrich. Assim como nas fichas de acidentes apresentadas anteriormente, a explicao pelos atos inseguros hegemnica:

Olha, rapaz, o acidente, pra mim, o que eu falei pra voc: falha humana mesmo. Porque toda relao, relatrio que faz do acidente, em qualquer firma, voc vai, constatado falha humana. [E voc acha que isso mesmo?] isso mesmo, no tem outra... [No tem outra causa?] ...no tem outra causa no. [...] Todos os acidentes... voc pode por na cabea que a mquina no falha [Mas, s vezes, no falha?] No [s vezes no quebra alguma coisa?] No, ela pode quebrar, mas, voc, veja bem, a maioria, 99% falha humana. O acidente falha humana. (Paulo5, operador de mquinas)

Essas explicaes seguem basicamente o seguinte modelo: o ato inseguro, como uma das explicaes correntes para o acidente, sempre um evento inesperado da parte do indivduo e que antecede imediatamente o evento. Por sua vez, outro tipo de causa dos acidentes nesse arcabouo de explicaes do senso-comum, as condies inseguras so eventos inesperados das mquinas (ou de outros elementos do ambiente de trabalho). Eventos inesperados de um ou outro elemento de um binmio slido, quase inescapvel, que definiriam a ao decisiva para a ocorrncia do acidente. Reconhecemos nos discursos a existncia de dois repertrios interpretativos que sustentam cada uma dessas possibilidades explicativas. Isto , ao se decidir entre um ou outro tipo de explicao, decide-se tambm por um conjunto de interpretaes tcitas que as sustentam. O dilema vivido pelos que se envolvem nas conversas sobre os acidentes decidir, ento, se os acidentes foram causados pelos atos inseguros ou pelas condies inseguras. Embora haja a predominncia do repertrio dos atos inseguros, falar e dialogar sobre os acidentes envolve um debate entre duas posies opostas, de modo que a construo das explicaes ocorre em um contexto argumentativo. Nesse contexto, a dicotomia heinrichiana uma espcie de lugar-comum (BILLIG, 1991) a partir do qual so construdos os argumentos para defender qualquer uma das duas posies em confronto. Utilizam-se, a todo instante, argumentos e contra-argumentos: na defesa de uma posio, formulam-se argumentos contra a posio contrria, o que revela o constante debate e os modos de convencimento em um contexto discursivo argumentativo e dialgico. Neste trecho de entrevista, por exemplo, o depoente descarta a existncia de condies inseguras para, em seguida, afir-

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mar os atos inseguros como causa para os acidentes da empresa-caso:


A [nome da empresa] tem condies porque ela tem um almoxarifado, tem a porca l, tem o parafuso, cabe a ns operador, preparador ir l requisitar. Se ela no tivesse aquilo no almoxarifado, ento, tudo bem, ela no t dando condies, mas tem l! Ento a maioria dos acidente acontece por uma imprudncia nossa [...] mas eu acho que se todos ns trabalhar com cuidado, ateno e determinao, o acidente elimina bastante, que a maioria dos acidentes so descuido nosso mesmo. (Heleno, operador de mquinas)

naquilo que voc t fazendo, pensando numa outra coisa, ou, ento, uma condio insegura que voc, que, apesar de voc, muitas vezes, voc t consciente que tem uma condio insegura naquele determinado equipamento, e voc insiste ou, s vezes, desconhece, n? No procura ajuda de algum pra solucionar. (Caetano, operador de mquinas)

Do mesmo modo, as aes dos trabalhadores podem ser encaradas como produtoras de condies inseguras:
O cara t trabalhando num lugar, no organiza nada, tropea, bate a cabea numa bica de uma mquina, alguma coisa, ou passa a mo em alguma coisa que corta a mo dele l. A limpeza, a organizao, tudo isso a condio insegura. S que uma condio insegura da prpria pessoa que trabalha l. (Geraldo, montador)

H, no entanto, diferentes formas de construo discursiva dos acidentes a partir dessas duas posies, o que imprime s diversas explicaes construdas caractersticas polissmicas. Observam-se, como veremos a seguir, variaes, confrontos e rupturas desses repertrios. Em alguns casos, a explicao feita a partir de uma posio, embora apaream, em segundo plano, referncias outra. Neste dilogo, por exemplo, embora o trabalhador aponte a existncia de condies inseguras (falta de equipamento e de informao), ao final sua concluso que se acidentou por ter se distrado:
Eu acho que... um pouco de descuido do operador, e no caso tambm no tinha nada pra mostrar, no caso l da empilhadeira, se tivesse uma luva apropriada l pra... [com uma placa dizendo] isso aqui pra trocar oxignio da empilhadeira, ento, na prpria empilhadeira. Mas no tinha nada, n? Eu j tinha trocado outras vez e nunca tinha sofrido isso... e esse dia aconteceu. Se tivesse l uma luva apropriada pra fazer esse tipo de servio, talvez isso no aconteceria [Mas, por exemplo, esse acidente em que voc se queimou, voc achou que foi distrao sua ou foi a falta dessa luva que causou o acidente?] Foi distrao minha [Distrao sua?] Distrao minha. (Ubiratan, instalador de manuteno)

Essa relao entre os trabalhadores e o reconhecimento das condies de trabalho como inseguras atravessada por um srio dilema vivido cotidianamente pelos trabalhadores da fbrica. Por um lado, muitos entrevistados falam da obrigao que todos os trabalhadores tm de verificar as condies de trabalho e de no aceitar condies inseguras. Por outro, revelam o medo de recusarem-se a trabalhar, de ficarem marcados pelas chefias e de serem alvos de retaliaes. Mecanismos institucionais de circulao de concepes sobre os acidentes Se as concepes heinrichianas sobre os acidentes de trabalho circulam intensamente pelos espaos informais, como nas conversas cotidianas, elas tambm so objeto de mecanismos institucionais, que ativamente buscam interferir naquilo que se pensa sobre o fenmeno. Esses mecanismos so os mais variados: campanhas, cartazes, cartilhas, palestras, filmes, organizao de SIPATs6, peas de teatro, reunies de segurana etc. A cartilha A vida frgil, evite acidentes manual geral de segurana, distribuda aos trabalhadores pela equipe de segurana, oferece uma pequena amostra do discurso que veiculado por essas prticas e materiais didticos:
...a preveno de acidentes no depende somente de boas condies materiais, mas, principalmente, do elemento humano, ou seja, voc [...] Grande parcela de responsabilidade na preveno de acidentes cabe ao empregado no ao dirigente pois, devido natureza de seu trabalho, quem corre maior risco de acidentes, por

Semana Interna de Preveno de Acidentes de Trabalho.


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No caso abaixo, o uso de um repertrio revela-se como justificativa da posio defendida pelo outro repertrio. Embora as condies inseguras compaream ao seu discurso, o entrevistado atribui a causa dos acidentes atitude dos trabalhadores em relao a essas condies:
Na minha, no meu modo de pensar o acidente s pode acontecer por isso, no tem outra maneira de ocorrer acidente. Ou por um problema psicolgico seu, o que voc t pensando, voc t operando uma mquina sem realmente t concentrado

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estar fazendo trabalhos que exigem movimentos fsicos, estar em contato direto com mquinas, equipamentos etc. [...] Para o seu benefcio no seja igual a um destes: distrado, imprudente, gozador, curioso, sabido, ingnuo, exibicionista, displicente, teimoso.

Sobre a predominncia das explicaes calcadas nos atos inseguros e sua relao com as referidas prticas e materiais didticos, um trabalhador afirmou:
Eu acho que tipo, matria de conscientizao, sabe? Se voc, igual palestra deles... tipo a palestra deles, a matria sobre isso [Sobre o qu?] Sobre ato inseguro... Sabe, eles s falam isso. Ento, uma pessoa que, tipo, trabalha aqui ou sempre fica vendo isso, fica bitolado, porque a pessoa no v o outro lado, sabe? [...] Ento, o que voc v que a firma, ela sempre que fala que o operrio que faz ato inseguro... e, eu acho, uma coisa que a pessoa fica bitolada: ato inseguro, ato inseguro, ato inseguro... [...] mas tambm tem muita gente que vai s pra ficar mais descansado, n, nessas reunies a. Porque so uns vdeo muito ultrapassado, no so as coisas de hoje em dia. P! Tem mquina a, se voc no pisar, no fecha, no trava, no liga, no vai fazer a operao. Ou seja, tem quatro sistema de proteo do operrio e aqui, voc v, no tem muitas. Se escapa, tipo, uma tampa aqui... Tu morre, cara! Ento, isso, eu acho que o pessoal, em matria de ato inseguro, por causa dessa palestras, essas coisas visando sempre culpar o operador. (Marcelo, operador de mquinas)

A naturalizao dos riscos significa a inexistncia de um horizonte prximo de possibilidades de mudanas das condies de trabalho e expressa-se na linguagem atravs da nomeao dos riscos como inevitveis ou inerentes ao trabalho. A conseqncia mais visvel da naturalizao a limitao das possibilidades de preveno, pois, no podendo o microambiente da fbrica ser outro, no restaria outra alternativa, a no ser intervir sobre a nica dimenso do trabalho aparentemente passvel de modificao: os prprios trabalhadores, atravs de seleo ou treinamento. (p. 81, itlicos do autor)

Trata-se de um processo que anterior ao debate entre atos inseguros ou condies inseguras e que retira do horizonte discursivo estas ltimas. O que ocorre na empresa estudada a restrio da definio de risco aos defeitos e eventos inesperados, isto , aos acontecimentos que escapam ao rotineiro. Notase em alguns casos o reconhecimento dos riscos em um primeiro momento para, logo em seguida, serem definidos como inevitveis. Ou, ainda, observam-se situaes em que h o reconhecimento da existncia de riscos, mas eles so definidos como estando sob controle. Nas palavras de Arlindo, um operador de mquinas:
... agora, no caso do forno, voc coloca uma pea do outro lote, a tem que ter ateno porque num tem como voc colocar um dispositivo pra evitar aquilo, como que voc vai colocar? [Como assim? Explica melhor...] Porque, voc... naquilo que eu falo que falta de ateno, voc pega uma pea pra colocar em cima da outra, voc deixa os dedo debaixo e prensa os dedo. No tem como voc colocar... como se diz... um dispositivo ali pra evitar aquilo ali... [Pra evitar...] A que eu acho que ateno.

O que h de mais marcante nessas prticas a construo do consenso em torno dos lugares-comuns da explicao dicotmica dos acidentes. Isso implica na difuso da dicotomia heinrichiana, da concepo de atos inseguros e da naturalizao dos riscos (que discutiremos a seguir). Implica tambm na reunio de elementos que colaboram no sem dificuldades e resistncias para a construo da conscincia culposa dos trabalhadores. Naturalizao dos riscos Os argumentos que sustentam o repertrio interpretativo dos atos inseguros como explicao para os acidentes recebem respaldo de um processo que denominamos como naturalizao dos riscos. Do modo como aparecem nos discursos, os riscos ambientais so compreendidos como parte do processo de trabalho, como naturais e inevitveis. Segundo Oliveira (1997):

Algo semelhante tambm foi dito por um engenheiro de segurana em uma conversa informal:
Porque, assim, o risco existe, disso eu no tenho dvida. Agora, tem risco que no tem jeito, sabe, que inerente atividade... [...] ento a pessoa tem que ter conscincia [...] Ento, eu no colocaria l dentro um cara sem experincia nenhuma pra trabalhar.

Se os riscos so inevitveis, o que resta fazer a no ser mudar o comportamento das pessoas? A questo : em que medida os riscos so realmente inevitveis? Exploremos um pouco as fissuras dessa realidade naturalizada.

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Rupturas e formas de resistncia Se existem mecanismos de construo de consenso na empresa estudada, encontramos tambm rupturas de sentidos possibilitadas pela composio dilemtica das explicaes. Essas rupturas desafiam os lugares-comuns, isto , apontam para possibilidades de compreenso do acidente que escapam da dicotomia heinrichiana e da naturalizao dos riscos. Um primeiro tipo de ruptura discursiva a oposio frontal. Alguns poucos entrevistados manifestaram-se de forma direta e contrria s idias culpabilizantes:
Eu falei ato inseguro porque muitas vezes no , e os tcnicos s coloca ato inseguro [Ah, Entendi! T!] Eu no sei se uma matria de ludibriar algum, algum relatrio que vai pro Estados Unidos... [...] ou alguma coisa, porque no possvel, tudo, tudo, tudo ato inseguro! O cara cai de l, ato inseguro... [T, entendi] C t entendendo? [Certo] Eu questionei muito esse negcio de ato inseguro, nunca assinei nada. Porque, cipeiro tem que assinar tambm. (Marcelo, operador de mquinas)

Primeiro, o discurso sindical que, pela sua nfase na eliminao de riscos, faz contraponto sua naturalizao. Segundo, as concepes sistmicas presentes no mtodo das rvores de causas. Embora apenas circulando entre alguns membros da equipe de segurana, as idias que embasam o mtodo das rvores de causas tm desafiado duramente as idias heinrichianas. Deve-se notar, no entanto, que a introduo de novas formas de compreenso dos acidentes limitada pelo prprio poder estruturante do modelo heinrichiano. O que se observou na empresa-caso foi uma espcie de sincretismo terico, isto , idias sistmicas convivendo com a teoria dos domins, algo como construir a rvore de causas para descobrir o que produziu o ato inseguro do trabalhador.7 Alm das rupturas de sentidos originrias dos dilemas da construo das prprias explicaes e pela introduo de outros discursos, foram recolhidos diversos exemplos de acontecimentos com efeito desnaturalizador, isto , acontecimentos que alteraram as condies de produo dos discursos e que apontam para a possibilidade de mudana das condies de trabalho.
Quer dizer, ele pra terminar o servio logo, ele colocou tudo de uma vez na bandeja. Onde cabia vinte peas, ele colocou trinta. Ele puxou... ele fala tambm que essa bandeja tem que ter um limite pra ela bater e parar, no tinha tambm, a colocaram agora. Agora, s vez algum bate, mesmo que tiver cheia de excesso de peso, ela bate e pra. Depois que aconteceu isso colocaram, sempre depois que acontece essas coisa eles colocam. Agora ela bate ali e pra, num tem perigo. (Arlindo, operador de mquinas)

Oliveira (1997) chama esse fenmeno de modulao.


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Ou com algumas nuances:


[Mas com relao a esse, esse acidente por que, por que voc acha que aconteceu esse acidente com voc? O que que causou esse acidente?] Ah, na verdade acho que, pode ser um descuido meu, pode ser uma falha tambm d, d... desse gancho, n, inclusive eu cobrei depois do pessoal que ele era muito curto. Na verdade, ele joga sempre a culpa no operador, mas nem sempre , porque... [Quem joga a culpa no operador?] A seria, no caso, o encarregado. (Caetano, operador de mquinas)

Do mesmo modo, tambm observamos questionamentos nas fichas de acidentes no campo destinado s justificativas dos trabalhadores por seus supostos atos inseguros. Indignados, vrios trabalhadores escreveram discordando da responsabilidade que lhes fora imputada ou apontando condies inseguras que seriam as verdadeiras causas, em sua opinio, dos acidentes. Rupturas mais sutis ou resistncias silenciosas aparecem tambm no prprio processo de construo das explicaes. Por exemplo, como visto acima, quando alguns trabalhadores afirmam ser um ato inseguro aceitar trabalhar quando h condies inseguras presentes e cobram pela obrigao de recusar-se a trabalhar. As idias hegemnicas na fbrica tambm so desafiadas pela introduo de discursos estranhos ao discurso hegemnico.

Um outro exemplo de acontecimento com efeito desnaturalizador foi a introduo de talhas8 no setor de montagem. As talhas diminuram muito os acidentes envolvendo prensamento de dedos e de mos e mostrou aos trabalhadores que certos riscos que pareciam fazer parte da natureza de sua atividade de trabalho poderiam ser eliminados com a simples introduo de melhorias tcnicas. Tanto que, reconhecendo as talhas como forma de preveno de acidentes, elas passam a ser reivindicadas por setores nos quais ainda no estavam presentes. Do mesmo modo, muitos acidentes ocorridos foram capazes de revelar riscos at ento naturalizados e conduziram a aes de reivindicao de melhores condies de trabalho e at mesmo recusa a trabalhar.

8 Talhas so equipamentos que, por meio de ganchos, cabos e motores eltricos, permitem suspender e transportar objetos pesados.

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Concluses
A principal concluso a se tirar que a teoria dos domins de Heinrich, difundida durante o milagre econmico por rgos oficiais e por outros meios, estrutura o pensamento e as aes relacionados aos acidentes de trabalho na fbrica estudada. As explicaes baseadas nos atos inseguros predominam em funo da naturalizao dos riscos e de mecanismos institucionais que as reafirmam cotidianamente. As prticas discursivas sobre os acidentes acontecem em um contexto argumentativo, o que aponta caminhos para a contestao das idias hegemnicas, tendo em vista que no so monolticas e que apresentam fissuras. As rupturas de sentidos, as aes de resistncia e os acontecimentos desnaturalizadores apresentados so exemplos disso. Esse, portanto, deve ser o ponto de partida para o planejamento de aes transformadoras do quadro atual. Essas aes deveriam: a) difundir modelos que se oponham perspectiva heinrichiana; b) questionar duramente o conceito de ato inseguro; c) minar a naturalizao dos riscos atravs da historicizao das condies de trabalho, da divulgao de exemplos de intervenes e da elaborao de propostas consistentes de mudanas. Essas aes devem levar em considerao as modulaes produzidas pelo contexto institucional sobre as novas concepes que so introduzidas, explorando as contradies das concepes hegemnicas e elaborando argumentos e contra-argumentos a serem amplamente difundidos. A difuso desse contra-discurso depende da ao conjunta de trabalhadores, sindicalistas e tcnicos na formao de agentes multiplicadores atuando nas bases. Alm disso, considerando-se os aspectos argumentativos dos discursos, a anlise de acidentes deveria criar condies para que as falas dos trabalhadores fossem contextualizadas, de modo que as nuances pudessem ser percebidas. Finalmente, simplista dizer que os trabalhadores aderiram s concepes culpabilizantes, pois as nuances de suas narrativas revelam as fissuras desse discurso e os caminhos para sabot-lo.

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Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela1 Renata Wey Berti Mendes2 Carmen Aparecida H. Gonalves3

Acidente do trabalho investigado pelo CEREST Piracicaba: confrontando a abordagem tradicional da segurana do trabalho
Work related accident investigated by CEREST Piracicaba: confronting the traditional approach of safety at work

Engenheiro de Segurana do Trabalho do Centro de Referncia em Sade do Trabalhador de Piracicaba. Professor Doutor da Universidade Metodista de Piracicaba.
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Resumo
Partindo de explorao das diferentes concepes acerca dos acidentes do trabalho e pretendendo discutir suas implicaes sobre a preveno, este artigo apresenta o caso de investigao de acidente de trabalho (AT) realizado pelo Sistema de Vigilncia de Acidentes do Trabalho (SIVAT) do Centro de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST) de Piracicaba, que utiliza a notificao a partir de todos os pronto-socorros e hospitais do municpio. A metodologia de investigao do AT utilizada pelo CEREST inclui entrevistas, anlise de documentos, fotografias, observao e estudo da situao do trabalho. Por outro lado, a empresa, com auxlio de laudo do Instituto de Criminalstica (IC), usando uma abordagem tradicional do ato inseguro, apresenta explicaes simplistas das causas dos acidentes de trabalho, o que resulta na atribuio de culpa s vtimas desses eventos, deixando de identificar os aspectos da organizao do trabalho, a concepo dos equipamentos; fatores que, explorados, apontariam caminhos para a melhoria da segurana e da confiabilidade dos sistemas. Concluiu-se pela necessidade de mudanas culturais na rea de segurana com investimentos permanentes na capacitao e na difuso dos novos conceitos sobre acidentes junto aos atores sociais, aos profissionais e ao poder judicirio. Palavras-chaves: acidente do trabalho, conceitos, investigao de causas, vigilncia.

Psicloga do Centro de Referncia em Sade do Trabalhador de Piracicaba. Mestre em Sade Pblica.


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Engenheira de Segurana do Trabalho do Centro de Referncia em Sade do Trabalhador de Piracicaba. Mestre em Engenharia de Produo.
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Abstract
Exploring different concepts of work-related accidents and intending to discuss their implications on prevention, this article presents a case-study on work related accident (WRA) investigation conducted by the System of Surveillance of Accidents at Work (SIVAT) at the Center of Reference on Workers Health (CEREST) in Piracicaba, using cases notified by all emergency rooms and hospitals of the Municipal district. The methodology of investigation of WRA used by CEREST includes interviews, analysis of documents, pictures, observation, and investigation of the situation at worksite. On the other hand, companies present simplistic explanations of WRA occurrences, using the traditional approach based on individual unsafe action, facilitated by reports issued by the State Criminalistics Institute (IC). Consequently victims are blamed for the events, and aspects of work organization or equipment conception are ignored. Such factors, if properly analyzed, could point out solutions for improvements in safety and reliability of the systems. Authors concluded that cultural changes in the safety field are necessary, with continuous investments in training and diffusion of new concepts on accidents among social actors, professionals, and the Judiciary. Keywords: occupational accident, concepts, investigation of causes, surveillance.

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Introduo
Pretende-se com este artigo apresentar caso de investigao de acidente de trabalho realizado pelo Centro de Referncia em Sade do Trabalhador (CEREST) de Piracicaba a partir de notificao no contexto do Sistema de Vigilncia em Acidentes do Trabalho (SIVAT). O artigo mostra a parcialidade da anlise e a reduo do campo de aes preventivas ao se adotar o modelo tradicional confrontado com uma investigao orientada por uma abordagem sistmica. A concepo adotada pelo CEREST possibilita a adoo de medidas preventivas tanto para a empresa estudada como para mquinas por meio de negociao com os fabricantes. Na investigao do AT, foi utilizada a metodologia que inclui entrevistas com o trabalhador acidentado e os membros da equipe de trabalho; observao e estudo da situao de trabalho; anlise de documentos, como planta da mquina, desenho da pea que estava sendo usinada, fotografias para identificao de fatores que deram origem ao acidente. A abordagem parte da tentativa de recompor, compreender e descrever a situao de trabalho no momento do acidente, isto , por meio das entrevistas e das observaes aps o acontecimento do acidente, listar os fatores que determinaram a atividade do trabalhador e da equipe (seu comportamento, sua mobilizao cognitiva, fsica e social) e caracterizar/explicar o sentido das suas aes at o evento-acidente. Dessa forma, os possveis erros de projeto ou de superviso tambm podem ser explicados por meio da recomposio das situaes de trabalho respectivas. Na tentativa de recomposio da situao de trabalho, o mtodo busca a compreenso da atividade real desenvolvida pelos operadores de modo a no se limitar ao estudo da atividade supostamente desenvolvida por estes (trabalho prescrito), utilizando-se dos conceitos da Ergonomia da Atividade (WISNER, 1993). O acidente visto como fenmeno complexo e multicausal. A partir da leso, busca-se recompor a situao de trabalho que deu origem ao acidente, identificando a fatores causais situados na sua origem. A correta investigao possibilita visualizar as medidas preventivas que devem ser adotadas para preveno de fenmenos semelhantes. Nos resultados, a investigao do CEREST confrontada com a investigao da empresa e do Instituto de Criminalstica, que se baseiam na viso tradicional de que o acidente ocorre por falhas humanas dos operadores. O SIVAT operado pelo CEREST Piracicaba na tentativa de instalar processo gil de investigao de acidentes graves e fatais. Foi instalado a partir do ano de 2001 e tem as seguintes caractersticas: (1) as informaes que alimentam o sistema so obtidas nos locais de atendimento ao acidentado do trabalho hospitais e Pronto Socorros (PS) por meio de Relatrio de Atendimento do Acidentado do Trabalho (RAAT). Foram notificados, em 2006, 6.649 acidentes do trabalho em todos locais de pronto atendimento na cidade de Piracicaba (CEREST, 2006); (2) o sistema tem abrangncia universal dentro do municpio, compreendendo todos os acidentes do trabalho ocorridos em Piracicaba, independentemente da existncia e da natureza do vnculo empregatcio do trabalhador, de sua sede de trabalho e de seu local de moradia; (3) as aes de vigilncia e promoo sade so desencadeadas pela identificao de eventos sentinela, que so aqueles graves e fatais. Esses casos so objeto de investigao em profundidade, visando, por meio de entrevistas com o acidentado e a equipe, anlise documental, anlise do processo e das condies de trabalho, notificao da empresa, s reunies e negociaes, a identificar e estabelecer medidas corretivas/preventivas para evitar a ocorrncia de acidentes similares; (4) o sistema opera tendo como pressuposto a necessria articulao interinstitucional, a participao conjunta do Ministrio do Trabalho e Emprego, do SUS e de representantes da sociedade por meio dos sindicatos e das associaes e visa a diminuir o elevado ndice de ATs no municpio. A operao sistemtica do SIVAT constitui uma importante poltica pblica de carter preventivo trazendo avanos na sade do trabalhador e dados epidemiolgicos importantes para o municpio e a regio (VILELA, RICARDI & IGUTI, 2001; VILELA, 2003; CORDEIRO et al., 2005).

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Novas concepes para anlise de acidentes de trabalho


O campo das anlises de acidentes do trabalho tem se desenvolvido nos ltimos anos em direo sua ampliao conceitual. Esse desenvolvimento apia-se nos diferentes entendimentos acerca do que seja um acidente e dos fatores relacionados com sua origem. Os fundamentos desses entendimentos, Almeida (2003) denominou concepes de acidentes. A concepo mais tradicional sobre acidente do trabalho a que teoriza sobre o erro humano ou atos inseguros. Essa corrente terica caracteriza-se por apresentar um modelo unicausal, em que o ser humano o elo fraco do sistema e por isso deve ter seu comportamento controlado por mecanismos de estmulos e respostas, com premiaes e punies. considerada tradicional por ter suas bases na teoria do domin de Heinrich (1959) e encontrar ainda hoje muitos apoiadores. Estudos que exploram as diferentes concepes mostram que a idia de acidente causado por descuidos, falta de ateno, erros humanos ou atos inseguros dos operadores de linha de frente est presente na maioria das anlises realizadas por empresas e tambm nas representaes e discursos dos prprios trabalhadores acidentados (BINDER, AZEVEDO & ALMEIDA, 1997; ACHCAR, 1990; MENDES, 2006). Atualmente, os defensores dessa concepo tm buscado dar-lhe uma roupagem renovada. A idia ainda de segurana comportamental. As causas dos acidentes ainda esto atribudas aos operadores, em geral aos acidentados, mas o controle sobre o comportamento dito inseguro no mais baseado em punies, mas sim em mobilizao do coletivo de trabalhadores para que eles mesmos sejam seus fiscalizadores. Cooper (2005) defende que o medo das punies pode afastar o trabalhador do programa de preveno em segurana, portanto, as melhores estratgias so as que eles mesmos se vigiem e reportem o comportamento inseguro do colega. O denunciado dever passar por programa de conscientizao dos riscos, j aqueles que mantiverem comportamentos seguros devero ser premiados. A identificao dos atos deve ser baseada nas normas, nos procedimentos e nos padres de segurana que pressupem a forma correta de exercer a atividade. Muitas so as crticas a essa corrente terica. Lieber (1998) j chamava a ateno para o carter ideolgico da teoria dos domins de Heinrich quando assegurava, baseado em premissas no explicitadas em seu mtodo, que a maioria dos acidentes ocorriam for falhas humanas. No Brasil, essa concepo tradicional, ao fundamentar/embasar os interesses inerentes defesa jurdica das empresas, torna-a til nos processos para descaracterizar a responsabilidade civil ou penal (VILELA, IGUTI & ALMEIDA, 2004). Esse modelo amplamente utilizado no Brasil torna-se ento um modelo operante, til e, portanto, de difcil superao. Cabe destacar que nossa teoria jurdica na rea de sade e segurana do trabalho assenta-se na responsabilidade subjetiva, baseada na necessidade de demonstrao de culpa do empregador. Segundo os Cdigos Civil e Penal brasileiros, no cabe reparao civil ou processo penal quando o acidente tiver ocorrido por culpa exclusiva da vtima ou nas hipteses de caso fortuito ou de fora maior (OLIVEIRA, 1998). Podemos ento afirmar que, ao invs de estarmos diante de uma teoria, o modelo brasileiro de ato inseguro se enquadra mais como senso comum que, ao contrrio de explicar, pretende esconder e ocultar a realidade, ou seja, configura-se como uma modalidade de alienao social caracterstica da ideologia. Segundo Chau (1997):
a alienao social se exprime numa teoria do conhecimento espontnea, formando o senso comum da sociedade. Por seu intermdio, so imaginadas explicaes e justificativas para a realidade tal como diretamente percebida e vivida. Um exemplo desse senso comum aparece no caso da explicao da pobreza, em que o pobre pobre por sua prpria culpa (preguia, ignorncia) ou por vontade divina ou por inferioridade natural. (p. 249)

Esse senso comum social, na verdade, o resultado de uma elaborao intelectual sobre a realidade feita por alguns pensadores ou intelectuais da sociedade que descrevem e explicam o mundo a partir do ponto de vista dos interesses que representam. Segundo a autora, essa elaborao intelectual incorporada pelo senso comum social a ideologia:

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A funo principal da ideologia ocultar e dissimular as divises sociais e polticas, dar-lhes a aparncia de indiviso e de diferenas naturais entre os seres humanos. (CHAU, 1997, p. 250)

tomadores de deciso, construtores do sistema e cujas conseqncias ficam latentes por muito tempo no sistema. Ele defende que a forma de conceber o acidente como tendo origem em aes ou omisses no trabalho pressupe que tais comportamentos so frutos de escolhas livres e conscientes dos trabalhadores dentro de um conjunto de tantas outras opes possveis e em contexto de total controle da situao. Ele critica que o julgamento sobre as aes ou as omisses desconsidera o contexto em que elas se do, a historicidade das decises tomadas pela empresa, a natureza da tarefa e as variabilidades presentes durante a atividade, alm da presena ou no de barreiras no sistema que o protege diante dos riscos. O modelo de anlise de acidentes de Reason, tambm conhecido por modelo do acidente organizacional, ou modelo da anlise de barreiras, enfatiza a busca por aspectos da organizao (histria, decises, mudanas) que possam ter deixado latente o risco de acidente. Segundo o autor, um erro ativo pode combinar-se com outros fatores presentes no sistema e este encontro pode desencadear a liberao de energia que ultrapasse as falhas nas barreiras de proteo do sistema. O acidente, portanto, seria decorrente do encontro de diversos fatores capazes de desencade-lo. Nessa abordagem, a ausncia de barreiras de proteo considerada a priori um fator de acidente e enfatizada a necessidade de que existam mltiplas barreiras de proteo do sistema. Para esse autor, os seres humanos no so considerados nas decises e no controle baseado em supervises. Ele afirma ter encontrado em suas investigaes que os operadores arcam com as conseqncias dos defeitos originados em instalaes incorretas e decises administrativas ruins. Os erros ativos de operadores estressados devem, ento, ser considerados como originados nas falhas de concepo do sistema. Os programas de preveno de acidentes devem atentar para essas falhas e atuar sobre as condies materiais e sociais de trabalho. Outra perspectiva inovadora no quadro atual das concepes a noo de acidente psicoorganizacional apresentada por Michel Llory (1999). Ela vem no mesmo caminho do modelo proposto por Reason, mas contribui acrescentando a dimenso subje-

Lima e Assuno (2000) apontam, sobre a concepo tradicional, seu reducionismo racionalista que compreende o comportamento humano como determinado exclusivamente pela conscincia e desconsidera aspectos da prpria atividade, contexto em que o trabalhador est inserido, bem como as variabilidades com as quais tem que lidar. Llory (1999) alerta para a impossibilidade de se antecipar todas as situaes a serem enquadradas nos procedimentos e nas normas de segurana. Portanto, basear a preveno em cima das prescries torn-la frgil. Almeida (2006) afirma que as principais e mais perversas conseqncias dessa abordagem a culpabilizao da vtima de um lado e a inibio da preveno de outro. Estudos recentes mostram que esta concepo, alm de estar cristalizada nas anlises das empresas, encontra eco e espao de reproduo em organismos oficiais, como o Instituto de Criminalstica de So Paulo, rgo da Secretaria de Segurana Pblica que investiga os acidentes do trabalho graves e fatais emitindo laudos favorveis aos interesses jurdicos das empresas e de profissionais dos servios especializados de segurana e medicina do trabalho (VILELA, 2002; VILELA, IGUTI & ALMEIDA, 2004). Esses estudos confrontaram a metodologia tradicional com a metodologia da rvore de causas (ADC) demonstrando a fragilidade da anlise tradicional, seu carter tendencioso e as repercusses negativas destas anlises nas polticas preventivas, pois escondem as causas reais dos acidentes. Em contraposio s abordagens tradicionais, novos modelos de anlise ou novas concepes acerca dos acidentes tm ganhado fora e reconhecimento por parte dos estudiosos do tema. A noo de acidente organizacional desenvolvida por James Reason (1999) compreende que as origens de comportamentos devam ser buscadas em circunstncias materiais e sociais do contexto de trabalho. Esse autor introduziu as noes de erros ativos como sendo aqueles cometidos pelos executantes ou operadores, cujas conseqncias so imediatas, e de erros latentes como aqueles cometidos por responsveis pelos planejamentos, por

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tiva das organizaes. Para Llory, o acidente deve ser compreendido como fator que esteve no s adormecido ou latente, mas incubado no sistema. Devem ser considerados e analisados, durante a investigao dos acidentes, aspectos da histria da organizao, tanto no nvel das dimenses particulares de cada um dos sujeitos que a compe, quanto nos nveis das relaes interpessoais, horizontais e verticais que se formaram e se estabeleceram historicamente nas situaes de trabalho. Ele afirma, ainda, que preciso buscar e corrigir as falhas nas comunicaes por serem estas capazes de contribuir para o desenvolvimento de situaes perigosas ou atrapalhar o controle e a correo destas.

Llory defende que as investigaes de acidentes devem contemplar as descries subjetivas, incluindo as intenes dos atores, as palavras usadas, as discusses e os elementos presentes nos momentos que antecedem s tomadas de decises. Afirma ser preciso estender as anlises tambm para os incidentes, os quase acidentes e as situaes de atividades habituais sem acidentes. A preveno eficaz s conseguida se todos os atores da empresa tiverem espao garantido e efetivo de discusso, debate, explanao dos problemas e das dificuldades vividas na rotina de trabalho normal e participao na busca por resolues dos problemas encontrados e tambm nas tomadas de deciso.

Apresentao do estudo de caso


Trata-se de acidente notificado pelo Relatrio de Atendimento ao Acidentado do Trabalho (RAAT) reportado ao CEREST Piracicaba. Conforme previsto no Sistema de Vigilncia em Acidentes do Trabalho (SIVAT), a investigao tem incio a partir da notificao dos casos graves e fatais quando o RAAT chega ao CEREST. O primeiro passo adotado a realizao, quando possvel, de entrevista com o acidentado, que ocorre normalmente na residncia do acidentado ou no hospital quando o paciente j se encontra em condies e disposto a colaborar com a elucidao do caso. Aps a entrevista, a equipe de investigao se dirige ao local de trabalho e procede ao levantamento da situao de trabalho, utilizando ainda entrevista com a equipe de trabalho, com supervisores, rea tcnica e outras testemunhas do evento. feito o registro fotogrfico da situao e efetuado estudo documental (planta da mquina, desenho da pea etc.). So tambm analisados a organizao do trabalho, a superviso, a jornada, a capacitao, o treinamento e outros elementos que possam interferir na gerao do caso. Os funcionrios envolvidos no acidente so: Trabalhador Acidentado (TA), Trabalhador Supervisor (TS) e Trabalhador Operador (TO). O TA registrado na empresa h dez dias como torneiro mecnico. No dia do acidente, TA realiza atividades de rotina, como limpeza do ambiente de trabalho, enquanto aguarda a chegada de um novo equipamento (torno vertical) para iniciar as atividades produtivas conforme orientao do supervisor da rea. TO por sua vez um operador ainda inexperiente, pois opera a mquina fresadora h cerca de 10 meses. Diante da percepo de rudo estranho ocorrido na mquina fresadora, TA foi convocado pelo supervisor a opinar sobre a operao de desbaste da pea na mquina fresadora (funil de ao carbono) em processo de usinagem que apresentara rudo anormal. Trata-se de uma mquina fresadora nova de grande porte fabricada no Brasil. A mquina operada por TO e executa operaes de usinagem. As peas so afixadas por hastes e artefatos em uma mesa plana denominada campo de placas. A mesa fixa e a ferramenta faz os deslocamentos com movimentos nos 3 eixos: X Y Z, obedecendo a programao de acordo com o desenho definido no setor de engenharia. A mquina semi-automtica de comando numrico (CNC). A ferramenta usada no caso de desbaste da solda do tampo traseiro avana no sentido do eixo Z aproximadamente 1,30 m (Figura 1). O operador TO executa os comandos de programao em um painel que fica do outro lado do campo de placas. O painel fica sobre uma plataforma situada no lado oposto da ferramenta cujo acesso normal se d por um percurso longo, contornando-se o campo de placas, descendo no fosso de movimentao do leito do eixo X e subindo uma escada. O painel de acionamento da mquina giratrio e pode-se posicionar em angulao, de modo que o operador da mquina

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fique de lado ou de costas para a rea de operao da ferramenta. O posicionamento do painel pode dificultar a visualizao da zona de operao da ferramenta. As peas so afixadas no campo de placas por hastes metlicas que podem ser de grandes dimenses. A pea que est sendo usinada no dia do acidente tem grandes dimenses, com dimetro de 1,43 m, comprimento de 1,90 m e com furo nos fundos de 68 cm de dimetro. A sustentao da pea no campo de placas efetuada com hastes em forma de L, com largura de 1,10 m por 3,00 m de altura. A base do L fixada ao piso da mesa plana. As hastes impedem a viso do operador do lado oposto da pea, ou seja, o permetro do campo de placas fica sob risco contra acesso de pessoas, pois o operador no consegue visualizar a entrada de pessoas junto ao ponto de operao da ferramenta. Durante a operao de usinagem feita para desbastar a junta de solda do tampo traseiro da pea, o operador nota a emisso de rudo estranho e aciona o supervisor de produo TS. Em funo do incidente, TO desliga a mquina para a inspeo na pea.

Durante a inspeo, segundo depoimento do TA, para visualizar o local onde se localiza a operao de desbaste, TS coloca a cabea, o tronco e os braos no interior da pea, atravs da abertura circular (d = 68 cm) e detecta o defeito no desbaste (Figura 1). TS aciona TA para verificao do fato. TA coloca s o brao e alcana o ponto com defeito. Neste momento TO j se encontra no painel de operao e d a partida na mquina. A ferramenta giratria que executa desbaste circular (Figura 1) acionada e vem a amputar o brao do TA um pouco abaixo da altura do ombro. Se a inspeo do TA fosse anloga de TS, ou seja, colocando o tronco e a cabea no interior do furo, o acidente provavelmente seria fatal. Observa-se que a mquina no possui sistema de segurana tipo scanner para identificar a presena e o ingresso de pessoas junto ao campo de placas, onde se situa a zona de operao da ferramenta zona principal de risco. Destaca-se o fato de a mesa de sustentao das peas (campo de placas) situar-se em nvel baixo com facilidade de acesso de pessoas (degrau de aproximadamente 30 cm) e da no existncia de dispositivos de

Figura 1 Croqui da disposio da pea em relao mesa: 1. Haste de fixao da pea impede a visualizao do operador dos demais membros da equipe. 2. Rebarba da solda usinada com ferramenta de desbaste. Local onde os operadores inspecionam o defeito. 3. Campo de placas onde a pea afixada. Local onde o trabalhador acidentado sobe para inspecionar o defeito. 4. Abertura circular da pea onde os operadores acessam o local com defeito.

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segurana, como tapetes, scanner, cercas ou outros dispositivos que provoquem a parada do funcionamento da mquina caso haja acesso de pessoas na zona de perigo. A empresa, em sua ficha de anlise de investigao das causas do acidente, descreveu o evento em 5 linhas: O que o funcionrio fazia: estava verificando a usinagem da pea que estava sendo trabalhada na referida mquina, onde a mesma estava parada; como ocorreu o acidente: O acidentado estava observando a pea na mandrilhadora4 parada e, quando em funcionamento, ocorreu o acidente. Quanto aos fatores que causaram o acidente, diante de uma lista de verificao que versa sobre ambiente, mquinas e ferramentas, busca uma classificao: boa, regular ou m; bom, regular ou deficiente. Esta anlise aponta: - arrumao e limpeza: boa; - iluminao: boa; - ventilao: boa; - sinalizao: boa; - rudo: forte; - manuteno da mquina: boa; - proteo da mquina: total5; - ferramenta manual: boa; - piso: normal. Quanto aos fatores pessoais que teriam causado o acidente, o relatrio aponta: - imprudncia.6 As providncias indicadas para prevenir novas ocorrncias: - ligar a mquina sempre com o painel virado para frente; - antes de ligar a mquina, cientificar-se de que no h ningum prximo mesma;

- fazer o isolamento da rea onde est sendo trabalhada a pea. O relatrio de anlise de investigao assinado pelo tcnico de segurana do trabalho e pelo mdico do SESMT, constando tambm de 2 testemunhas: o operador da mquina e o supervisor da rea. Aps a investigao do AT, a empresa foi notificada pelo CEREST Piracicaba por meio do artigo 34 do Cdigo Sanitrio do Estado de So Paulo, Lei 10.098/1998, a Norma Regulamentadora 12 do Ministrio do Trabalho e Emprego e as Normas da ABNT (NBR 14.153, 1998; NBR 14.009, 1997). Alm de notificar a empresa usuria do equipamento, notificou-se tambm a empresa fabricante do equipamento, tendo em vista o objetivo de implantar as possveis mudanas no projeto do equipamento de modo a evitar novas ocorrncias. Segundo o Cdigo Sanitrio do Estado de So Paulo, artigo 122, p. X da Lei 10.083/1998, fabricar, operar, comercializar mquinas ou equipamentos que ofeream riscos sade do trabalhador implicam em penalidades de: prestao de servios comunidade, interdio parcial ou total do equipamento, mquina, setor, local, estabelecimento e/ou multa (SO PAULO, 1998). Cabe destacar que a Lei Estadual de So Paulo 9.505/1997 especifica que, na inexistncia de normas ou padres prprios, o SUS pode adotar de pronto, com a devida divulgao, o uso de normas j consagradas e existentes em mbitos nacional ou internacional (SO PAULO, 1997), o que possibilita a notificao das empresas com base nas normas da ABNT, nas Normas Regulamentadoras do Ministrio do Trabalho e outras.

Trata-se de uma fresadora. A designao de mandrilhadora foi extrada do documento da empresa.


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Grifo dos autores.

Idem.

Resultados e discusso
Ao analisarmos este acidente a partir de uma concepo mais ampla e diferente da tradicional, podemos observar vrios aspectos envolvidos na origem do evento. O rudo identificado pelo operador da mquina j pode ser considerado uma variabilidade na atividade e, portanto, uma alterao no modo de funcionamento habitual. A presena do operador contratado h 10 meses e que ainda no exercia a funo para a qual foi contratado tambm outra variante que coloca o sistema em situao desconhecida. A deciso do supervisor de chamar o recm-contratado para participar da verificao no foi discutida com o operador da mquina nem justificada. Esse fato pode ser analisado sob a tica do modelo psicoorganizacional de Llory (1999) como uma patologia das comunicaes, caracterizada pela tomada de deciso dos gestores sem participao efetiva dos executores da atividade. Segundo esse autor, tais patologias favorecem a incubao do acidente. Diante do no-saber-fazer do operador (novato por estar nessa funo h 10 me-

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ses) em relao ao defeito da mquina, ele a desliga, o supervisor consultado e sua deciso aguardada. O supervisor dirigese acompanhado do recm-contratado e do operador at o campo de placas onde ocorreu o defeito, adentrando a zona de operao da ferramenta. Nesse local no h nenhuma barreira de proteo contra riscos de acidente, o que pode ser considerado, segundo Reason (1999), um perigo potencial de acidente. Os erros latentes foram: a deciso incubada na fabricao e na operao do equipamento de no utilizar barreira de proteo, a deciso de designar operador de mquina que no dominava completamente seus procedimentos em caso de incidentes e interveno, a deciso de convocar o recm-contratado para participar da verificao sem, contudo, informar devidamente o operador sobre essa deciso e sobre os procedimentos que deveriam ser adotados. Aps verificao realizada pelo supervisor que colocou seu brao e tronco dentro da pea para tal, o supervisor aparentemente comunica seu diagnstico ao operador concluindo ser possvel continuar o trabalho por mais algumas horas. O operador se dirige at o painel e aciona a mquina a fim de acatar a sugesto de continuar o trabalho. O recm-contratado, apesar de ter sido chamado a participar da verificao, no tem conhecimento da deciso do operador de dar partida mquina e ainda est com seu brao no interior da pea a fim de colher dados sobre o problema e participar da discusso sobre o seu controle e resoluo. A ferramenta giratria, ao ser acionada, atinge o brao do operador recm-contratado, amputando-o. Acionar a mquina foi o erro ativo, segundo a concepo de Reason (1999). Novamente, o projeto da mquina no prev qualquer barreira que impea seu funcionamento com a presena de pessoas na zona de operao da ferramenta. O controle possvel sobre o acesso de pessoas feito pelo operador, no entanto, a pea que estava sendo usinada de grandes dimenses e impede a viso do operador sobre o que ocorre na zona de operao da ferramenta. A combinao dos erros latentes com o erro ativo mais a ausncia completa de qualquer tipo de barreira de proteo material ou imaterial favorecem o surgimento da energia liberada no sistema, provocando danos ao operador.

Em considerao anlise do SESMT da empresa, verifica-se a sua fragilidade e a viso unicausal da origem do evento. O descritivo no se atm minimamente atividade de trabalho do operador e da equipe que o auxiliou no diagnstico do defeito. A listagem de verificao se restringe aos fatores ambientais e ao equipamento ou mquina usada, sem se preocupar com a tarefa e com a atividade dos operadores. No explica por que a mquina estava parada, nem por que a equipe se mobilizou na identificao do defeito. Existia campo de viso do operador junto zona de operao da ferramenta? Segundo a anlise, a proteo da mquina total, no entanto, o relatrio termina por recomendar que o painel da mquina deveria sempre ficar virado para a frente, reconhecendo que sua posio pode ser um fator potencial de risco ao dificultar o campo de viso para a zona de risco. Recomenda ainda o isolamento das peas quando estas estiverem sendo usinadas, o que atesta ainda a existncia de campo de operao da ferramenta em zona de risco fora do controle do operador. Chama ateno o formulrio de anlise de acidente usado pelo SESMT da empresa, com sua extensa lista para classificar os possveis fatores pessoais que teriam causado o acidente. Entre as possibilidades de ato inseguro podem se enquadrar: falta de EPI, imprudncia, negligncia, deficincia auditiva, descuido, idade avanada, distrao, hbito, indeciso, nervosismo, velocidade excessiva, lentido, posio defeituosa, deficincia visual, fadiga, ignorncia, impercia, indisciplina, provocao voluntria, doena. Repete-se aqui a fantasia ou concepo do ser humano ideal, do operrio padro, do normal, que no erra, que no se cansa, que no fica doente, que no envelhece, que no pode se apressar, nem se manter lento. Se a pessoa est cansada, no caberia uma anlise bsica da causa deste cansao? Se a posio defeituosa, no cabe perguntar o que determina esta postura? Ela no pode ser ocasionada por exigncias das tarefas ou da prpria concepo do equipamento? A lista extensa s no se atm ao trabalho real, em como os trabalhadores fazem para dar conta do que precisa ser feito, como define a boa Ergonomia francesa, a Ergonomia da Atividade. O esquema, portanto, fica intencionalmente na superfcie, deixando de lado a essncia: a atividade humana no

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trabalho, suas condies e exigncias reais. Alm do preconceito explcito contra os idosos e os diferentes, essa viso tambm contrria natureza humana e variabilidade da ao humana em situaes de trabalho. Errar humano... e os processos de trabalho seguros so aqueles que abrigam possveis erros com mecanismos de proteo, de modo a impedir que tais erros no resultem em leses. Nesta abordagem, o erro reconhecido como possvel, devendo as organizaes dialogar sobre as ocorrncias e aprender com os erros o aprendizado organizacional de Llory (1999). A empresa, em sua defesa jurdica ante a autuao do CEREST, apresenta o laudo do IC. Este laudo avalia que a mquina fresadora operava em condies normais no momento do acidente de trabalho. Ele desconsidera o incidente detectado pelo operador ao perceber o rudo estranho, ou seja, diferente do habitual. Desconsidera ainda que, no momento de entrada do operador e do supervisor zona de operao da ferramenta, a mquina estava desligada para possibilitar a tarefa de verificao do defeito. Considera, o laudo do IC, que, por ser a mquina de funcionamento automtico, a falta de viso da zona de atuao de ferramenta no impedimento para a execuo dos trabalhos. No entanto, se a falta de viso no impede a realizao da execuo mecnica do trabalho da ferramenta, este fato, na medida em que a mquina no possui dispositivo de segurana para impedir acesso de pessoas na zona de operao, torna a segurana do equipamento extremamente vulnervel, implicando a perda de controle do operador sobre o que ocorre na zona de risco. Ainda segundo o laudo do IC, o acidentado adentrou a zona de operao da ferramenta por livre iniciativa, o que no condiz com os depoimentos colhidos durante a investigao realizada no presente caso, quando apuramos que o trabalhador foi chamado pelo supervisor da rea para auxiliar na tarefa de diagnosticar a falha ocorrida no processo de usinagem. Essa viso de que os trabalhadores atuam por livre iniciativa tambm foi discutida por Reason (1999). Ele alerta para esse fato denominado-o de iluso da vontade livre, pois desconsidera a situao como contextualizada scio-historicamente. Carthey, De Leval e Reason (2001) advertem que anlises realizadas sob a noo de ato

inseguro favorecem o que eles descreveram como ciclo de atribuio de culpa: as pessoas so vistas como responsveis por escolhas erradas no curso de suas aes; aes deliberadas merecem sanes; h advertncias e/ou punies aos que erram gerando pouco ou nenhum efeito na taxa de erros; a gerncia cr em descumprimento deliberado dos avisos, como se esse descumprimento fosse uma escolha individual; e assim fecha o ciclo. O laudo considera que o acidentado possua as qualificaes profissionais necessrias para a funo, listando os conhecimentos e as habilidades prescritas para o operador de mquina CNC. No entanto, os treinamentos, as qualificaes e as habilidades tericas e prticas, mesmo quando plenamente atendidas, infelizmente no so suficientes para cobrir todos os incidentes e as variabilidades que ocorrem no trabalho real, especialmente em casos complexos nos quais interagem vrios fatores, como a participao e a interferncia de outras pessoas; campo aberto de placas sem proteo ou barreiras; campo de viso do operador obstrudo por hastes de grandes dimenses; comunicao truncada entre pessoas presentes na tarefa. Os treinamentos, a experincia e as habilidades so reconhecidamente limitados como prtica exclusiva de preveno, como afirma a norma de segurana em mquinas da ABNT:
Treinamento, experincia e habilidade podem afetar o risco; entretanto, nenhum desses fatores deve ser usado como um substituto para a eliminao do perigo e reduo do risco, pelo projeto e protees, onde essas medidas puderem ser implementadas. (ABNT, 1997)

Constatamos, ainda, contrariando a anlise do SESMT da empresa, que o projeto e a concepo da mquina no atendem aos objetivos de segurana previstos pelas normas da ABNT. Segundo o item 4.1, Anexo D, p. 22 da NBR 14153 (ABNT, 1998), os objetivos da segurana no projeto dos equipamentos devem assegurar que as partes de um sistema de comando, que proporcionam as funes de preveno de acidentes, devem ser projetadas e construdas de tal forma que os princpios da NBR 14009 (ABNT, 1997) sejam integralmente considerados, incluindo a construo de barreiras que atuem em situao de falhas de vrias naturezas: falhas durante toda a

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utilizao prevista e utilizao incorreta previsvel; falhas na ocorrncia de defeitos; falhas quando erros humanos previsveis forem cometidos durante a utilizao planejada da mquina como um todo (ABNT, 1998). O laudo do IC conclui que o acidente ocorreu por:
ato inseguro por parte da vtima, que seria dotada de qualificao tcnica pertinente, caracterizado por imprudncia e negligncia, face ao seu comportamento e posicionamento indevido, em rea de risco de reconhecimento notrio, face presena de rudos e vibrao perceptveis e sensibilizadas durante sua movimentao.

dicotmica e monocausal da dcada de 30 j est bastante ultrapassada em pases desenvolvidos, mas infelizmente ainda continua prevalecendo no interior da grande maioria das empresas brasileiras.
Existe uma induo para a localizao de uma nica causa para o acidente, induzindo quem analisa o acidente a investigaes superficiais de fenmenos complexos, o que refora a concepo monocausal ultrapassada. (BINDER, ALMEIDA & MONTEAU, 1995)

Grifo dos autores

Grifo dos autores

Rebatendo, portanto, a concluso do laudo do IC e do SESMT da empresa de que o acidente de trabalho ocorreu por conta de ato inseguro imprudncia e negligncia7 do acidentado segundo o SESMT , temos a considerar que a possvel falha de comunicao que possa ter ocorrido entre o operador e os demais membros que inspecionavam a pea, as decises tomadas e no comunicadas nem discutidas, a ausncia de barreiras de proteo, a obstruo e o impedimento existente no campo visual do operador em relao ao ponto de operao da ferramenta, todos esses so fatores presentes na origem do acidente, o que caracteriza a existncia de risco, implicando em perigos e eventos perigosos8, conforme definido no Anexo A, item 21.5 da NBR 14009 (ABNT, 1997). A NBR 14153 define a segurana de uma mquina como sendo:
sua habilidade em desempenhar sua funo, ser transportada, instalada, ajustada, sofrer manuteno, ser desmontada e desativada de suas condies de utilizao previstas, especificadas em seu manual de instrues (e, em alguns casos, durante um determinado perodo de tempo, indicado no manual de instrues), sem causar ferimentos ou danos sade. (ABNT, 1998)

Essas anlises com explicaes simplistas, atribuindo causa e culpa s vtimas desses eventos, deixam de contribuir para a identificao de aspectos relacionados, por exemplo, organizao do trabalho, concepo dos equipamentos, que, se explorados, poderiam apontar caminhos para a melhoria da segurana e da confiabilidade dos sistemas (VILELA, IGUTI & ALMEIDA, 2004). No caso especfico, mesmo com a gravidade do AT ocorrido, a empresa s veio a adotar medidas de segurana com a interveno do CEREST Piracicaba, por meio de notificao legal estabelecendo prazos para a empresa usuria e o fabricante da mquina adotarem medidas de segurana de modo a prevenir novas ocorrncias. Mediante a notificao do CEREST, as empresas envolvidas se comprometeram a implantar medidas de segurana. empresa usuria da mquina fresadora onde ocorreu o acidente foi solicitado: 1) Proteo do permetro do campo de placas de modo que impea o acesso de pessoas junto zona de operao da ferramenta; 2) Instalao de proteo fsica com cerca dotada de porto monitorado por rel de segurana, de modo que sua abertura implica em paralisao dos movimentos de risco; 3) Proteo junto ao fosso da fundao da mquina onde ocorre a movimentao do eixo x e da esteira de cavacos. O fabricante da mquina fresadora se comprometeu a expedir correspondncia a todos os seus clientes que possuem mquinas semelhantes fresadora, orientando para a necessidade de medidas de proteo das zonas de risco anteriormente apontadas.

A empresa e o seu SESMT, auxiliada pelo laudo do IC, reproduzem mais uma pea que compe o cenrio predominante no universo da segurana do trabalho no Brasil, onde ainda prevalece hegemnica a viso simplista e preconceituosa de que os acidentes de trabalho tm como causa a falha humana, denominada como ato inseguro, ou uma falha material, conhecida como condio insegura. Essa concepo

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Consideraes finais
O princpio da precauo e da falha segura que deveria nortear a concepo e o funcionamento de mquinas perigosas, como a mquina fresadora em questo, aponta para a necessidade de medidas de segurana incorporadas no funcionamento do equipamento de modo que a segurana no dependa exclusivamente do comportamento humano. No entanto, mais do que nunca necessria uma mudana cultural na rea da segurana de modo a superar a barreira ideolgica que representa o ato inseguro como o causador dos acidentes do trabalho. A ocorrncia desta mudana cultural depende de investimento permanente para capacitar e difundir os novos conceitos sobre acidentes junto aos atores sociais envolvidos, os profissionais e o poder judicirio. A Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (RENAST), atravs dos CERESTs, pode ser mais um aliado para contribuir neste processo de mudanas.

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Guilherme Ribeiro Cmara2 Ada vila Assuno3 Francisco de Paula Antunes Lima4

Os limites da abordagem clssica dos acidentes de trabalho: o caso do setor extrativista vegetal em Minas Gerais1
The limitations of the traditional approach to work accidents: the case of timber exploitation in Minas Gerais, Brazil

Artigo baseado na dissertao de mestrado de Guilherme Ribeiro Cmara, intitulada O saber prtico dos trabalhadores florestais para evitar acidentes do trabalho durante o corte de madeiras com motosserras, apresentada ao Programa de Ps-Graduao de Sade Pblica da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais em 2004.
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Resumo
Este estudo, baseado na literatura e no estudo de caso que ser apresentado, discute as anlises clssicas dos acidentes de trabalho, tendo como foco o setor extrativista vegetal, o qual vem registrando elevadas taxas de mortalidade de trabalhadores em todo o mundo. O estudo articulou duas tcnicas: pesquisa documental e observaes de campo. Os documentos analisados estavam disponveis em Comisso Parlamentar de Inqurito. Foram observados os trabalhadores organizados em equipes para cortar as rvores de uma empresa do setor foco. Estudou-se o processo de trabalho por meio de tcnicas de observao direta dos trabalhadores. Viu-se predominar nos relatrios tcnicos consultados a ideologia do ato inseguro como causa dos acidentes analisados. No entanto, as observaes do trabalho evidenciaram determinantes externos dos riscos ocupacionais. Foi possvel, ao final, identificar modos operatrios de proteo contra os riscos implementados pelos prprios operadores. Os resultados indicam alguns limites das anlises clssicas que no consideram o desenvolvimento da tarefa nas zonas de risco, sendo fonte de idias preconceituosas sobre o comportamento inseguro dos operadores. Palavras-chaves: acidentes de trabalho, ato inseguro, extrativismo vegetal, sade do trabalhador.

Mdico do trabalho e mestre em Sade Pblica. Mdico da Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte, Minas Gerais.
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Mdica do trabalho e doutora em Ergonomia pelo Laboratrio de Ergonomia Fisiolgica e Cognitiva, Paris, Frana. Pesquisadora do CNPq. Professora do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
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Engenheiro e doutor em Ergonomia pelo Centro de Artes e Ofcios, Paris, Frana. Professor da Escola de Engenharia de Produo da Universidade Federal de Minas Gerais.
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Abstract
Based on publications and on a study of a case, the present article discusses traditional analyses of work accidents, focusing on timber exploitation industry, an activity that has been registering increasing mortality rates all over the world. Two techniques were employed: document research and field observation. The documents analyzed were available from the Parliamentary Investigation Commission. The workers observed for this study were divided into teams to cut down trees for a timber company. Their work method was studied by means of direct observation. In the technical reports consulted for the research, causality analyses were led primarily by the unsafe act ideology. However, field observations evidenced external determinants of occupational risks. Final analyses were able to identify methods of protecting against risks implemented by the workers themselves. Results indicate some limitations to traditional analyses that do not take into consideration the performance of tasks within risk zones, leading to biased ideas regarding workers unsafe behavior. Keywords: occupational accidents, unsafe act, timber exploitation, workers health.

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Introduo
A indstria florestal apresenta as maiores taxas de mortalidade associada ao trabalho no mundo, as quais diminuram em um ritmo menos acelerado do que as doenas registradas no setor (POSCHEN, 1993; CMARA, 2004). A literatura consultada assinala que fatores aleatrios do ambiente na indstria extrativista podem determinar riscos para acidentes, pois se constituem situaes nas quais, de maneira dinmica, a interao de diversos fatores pode transformar situaes controladas em no controladas. O nmero de trabalhadores expostos e o volume de produo so fatores preditivos positivos para a ocorrncia de acidentes nas atividades de corte com uso de motosserra. Entretanto, ainda restam dvidas quanto s reais causas de acidentes que acontecem na atividade cotidiana dos trabalhadores. Apesar dos achados epidemiolgicos, a atividade real, geralmente pouco estudada, deixa obscuros os efeitos da interao dos mecanismos causais dos acidentes do trabalho (LAFLAMME, 1998). As atividades da colheita de rvore so realizadas, predominantemente, a cu aberto, submetendo os trabalhadores a todas as condies climticas. Fatores ambientais como a temperatura mdia na regio, as condies geogrficas (terreno, relevo e vegetao) e o vento so os elementos que representam os fatores de risco para os acidentes do trabalho no setor florestal conforme descrio da literatura citada a seguir. As temperaturas no inverno, em estudo realizado na Finlndia, foram identificadas como o principal fator de risco nas atividades de manuteno. A umidade um fator que aumenta o risco para os trabalhadores florestais, pois, ao tornar escorregadio o solo, cria condies de deslizamento (SLAPPENDEL et al., 1993). Ambientes com baixa luminosidade podem comprometer a segurana, especialmente em atividades de manuteno (VAYRYNEN, 1982). As diferenas do terreno e o tamanho das rvores podem explicar as diferenas da taxa de mortalidade entre trabalhadores florestais do Estado de Washington quando comparados aos trabalhadores de Ontrio (SLAPPENDEL et al., 1993). Em terrenos mais irregulares e com vegetao mais densa, os trabalhadores perdem o equilbrio e podem cair sobre a motosserra (SLAPPENDEL et al., 1993). Kirk e Parker (1994) citam estudo realizado na Nova Zelndia que identificou, no perodo de seis anos (1985-1991), a ocorrncia de acidentes com perda de tempo (17,5% dos casos), nos quais os mecanismos descritos foram: tropeo, escorrego e queda associados umidade j citada, mas, tambm, s condies do terreno. Alm dos fatores ambientais, determinadas atividades na colheita de madeira so realizadas sem as devidas tcnicas e isso favorece a ocorrncia de acidentes. A implementao de tcnicas inadequadas se deve ao fato de o trabalhador no ter um treinamento para o corte de rvores. Os operadores nem sempre possuem as habilidades necessrias para definir o tipo de motosserra a ser usada, para usar motosserras pesadas ou dominar a situao quando houver efeito domin (KAWACHI apud SLAPPENDEL et al., 1993; CROWE apud SLAPPENDEL et al., 1993). No entanto, os problemas de segurana no podem ser atribudos exclusivamente ao tipo de formao do trabalhador. Basta lembrar que os manuais de manuteno nem sempre so acessveis e os padres internacionais para o projeto dos equipamentos, s vezes, mostram-se incoerentes. Mais de 40 tipos de configuraes para uso de equipamentos na indstria florestal da Alemanha so apresentados na literatura (DYKSTRA & POSCHEN, 1993). As mquinas adquiridas podem no estar adequadas s caractersticas antropomtricas dos usurios e aos diferentes terrenos onde sero implantadas. Vale lembrar que os projetos das mquinas so destinados a locais especficos e as mquinas acabam sendo utilizadas em locais diferentes daqueles para os quais foram projetadas. Muitas vezes, a concepo das mquinas resulta da incorporao de diferentes componentes que so aproveitados de outros projetos industriais. As condies ambientais (terreno e tipo de floresta) deveriam ser, mas no so, parmetros para os projetos das mquinas. Alm disso, a manuteno preventiva das mquinas no a regra, pois existem dificuldades de seguimento de rotinas de manuteno, faltam ferramentas adequadas, as oficinas de reparo so imprprias e no especializadas, alm do limite de investimento financeiro (LAFLAMME, 1998).

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A engenharia de segurana essencialmente fundada em normas e prescries de atos seguros. Essa abordagem clssica dos acidentes dificulta e no aprofunda as anlises habitualmente realizadas que consideram o acidente como o resultado de um ato inseguro, substituem a causa pela culpa ou pela responsabilidade penal e o inqurito policial, conseqentemente, substitui a anlise das circunstncias e do processo de produo. Llory (1999) aponta quatro grandes problemas derivados das abordagens clssicas de acidentes. So eles: 1) a posio metodolgica e terica onisciente daqueles que esto realizando uma avaliao; 2) as explicaes psicologizantes; 3) as assimilaes, agregaes e generalizaes; e 4) o modo de apresentao dos atores envolvidos com o acidente. A primeira crtica sobre a posio dos avaliadores, que se colocam no lugar das vtimas de acidentes e so munidos, em tese, de uma bagagem de conhecimentos prticos que elas no tinham. Essa posio perturba a compreenso e a descrio mais completa e detalhada das circunstncias, dos antecedentes, dos papis, das funes, dos deslocamentos e das atividades dos atores etc. Assim posicionados, os analistas dos acidentes no compreendem o funcionamento da organizao humana em situao de trabalho (ALMEIDA, 2003; DINIZ, 2003). A abordagem psicologizante busca explicaes j prontas, em termos gerais, com referencial a uma atitude psicolgica de um determinado tipo, um comportamento humano habitual, natural, at mesmo universal. Nesse referencial, cabem explicaes como a presena de meca-

nismos psicolgicos do tipo: o trabalhador aplicou a lei do menor esforo, adotou uma conduta individualista, teimoso e preguioso etc. O limite das abordagens clssicas classificar os acidentes em geral e identificar como semelhantes as situaes que lhes deram origem, mas que, na verdade, so casos particulares e complexos. Generalizando, fica difcil esclarecer os fatores humanos e provocam-se reducionismos que levam a desfalcar, a lascar, a simplificar a humanidade dos indivduos nos dizeres de Llory (1999). O autor chama ateno para a forma abstrata da descrio do acidente e dos fatos a ele relacionados. A realidade fica mascarada por ambigidades, obscuridades, conjecturas e dvidas. Ora, o evento fatal no pode ser considerado simples, mas sim resultado de causalidades complexas e ramificadas. Vale dizer que os prprios atores do acidente podem esconder explicaes ou trazer incompreenses, mal-entendidos ou inibies quando o evento analisado de forma abstrata. No lugar de anlises superficiais que procuram culpados, o reconhecimento dos determinantes de acidentes pode ter como base uma concepo global que incorpore as relaes dinmicas entre fatores e no mais somente um determinismo causal mecnico (NEBOIT, 1999). Este estudo de caso busca trazer elementos para elucidar os fatores envolvidos na origem de acidentes fatais ocorridos nas empresas de extrativismo vegetal e registrados na Comisso Parlamentar de Inqurito (CPI) instalada na Assemblia Legislativa de Minas Gerais (ALMG).

Materiais e Mtodos
Delineamento do estudo O estudo articulou duas tcnicas: pesquisa documental e observaes de campo. Os documentos analisados estavam disponveis na CPI. Foram observados os trabalhadores organizados em equipes para cortar as rvores de uma empresa do setor de extrativismo vegetal. Estudou-se o processo de trabalho por meio de tcnicas de observao direta dos trabalhadores utilizandose dos procedimentos da escola francesa de ergonomia (GURIN, 2001). Anlise documental Analisaram-se os documentos disponveis no arquivo pblico da ALMG e resultantes da CPI. Foi analisado o contedo dos depoimentos registrados e colhidos nas audincias, tendo como foco os casos de acidentes do trabalho fatais no setor. Os documentos citados representam uma coleo de textos de diferentes estruturas que registram os depoimentos de testemunhas e anexam documentos juntados pelos entrevistados e encaminhados

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por instituies pblicas durante os trabalhos da CPI. Alm dos documentos arquivados na ALMG, foram solicitados Delegacia Regional do Trabalho de Minas Gerais (DRT) os registros de acidentes fatais ocorridos no setor de extrativismo vegetal, sem critrio de seleo por empresa, regio ou data da ocorrncia. Procedeu-se anlise dos temas presentes nos documentos fornecidos e do contedo relativo causa atribuda ao acidente em tela presente no Relatrio da Comisso Interna de Preveno de Acidentes e no relatrio preparado pelo auditor fiscal que investigou o caso. Selecionaram-se, pelo critrio de qualidade de preenchimento do relatrio, quatro casos para apresentao neste artigo. Anlise do processo de trabalho Entre as empresas convocadas pela CPI que investigava, por denncia sindical, os acidentes fatais ocorridos em 2001, uma delas aceitou o estudo em seu ambiente de trabalho. Buscou-se conhecer as principais caractersticas da empresa e dos seus mtodos de gesto. As informaes sobre a empresa foram obtidas por meio de entrevistas com os supervisores de campo, alm de consulta a documentos disponibilizados em seu stio da Internet. Sobre o processo de trabalho, realizou-se observao direta dos trabalhadores em campo na realizao das suas tarefas. Observaes das tarefas Na empresa estudada, h duas turmas de corte, sendo ambas compostas por 20 equipes, constitudas, cada uma, por dois trabalhadores. Para cada sesso de observao do trabalho, selecionou-se aleatoriamente uma equipe. Ao todo, foram observadas dez equipes. As observaes abertas totalizaram 71 horas e 30 minutos de observao. O

pesquisador deslocou-se seis vezes para o campo situado a 180 quilmetros da sede do estudo. O pesquisador pde acompanhar a realizao de todas as tarefas das equipes de corte durante a permanncia em campo. Esse perodo compreendeu o incio de uma jornada de trabalho, desde a sada do acampamento central da empresa, at a chegada nos respectivos locais de corte de rvores. Durante as observaes, registraram-se as comunicaes intra e interequipes e os modos operatrios implementados. Foram registradas em fotografias as operaes e as atividades da equipe de corte. Utilizou-se de registros em vdeo para analisar alguns procedimentos realizados pelos trabalhadores. Posteriormente, os resultados das observaes foram apresentados aos trabalhadores. Entrevistas Foram entrevistados os dirigentes sindicais e os supervisores de campo. Os organizadores da produo foram entrevistados individualmente, visando a conhecer o processo de trabalho. Foram realizadas trs reunies em campo com os trabalhadores, sendo a primeira com 15 trabalhadores, a segunda com cinco operadores de motosserra e a ltima com cinco ajudantes florestais. Nessas reunies, entrevistaram-se os trabalhadores. Procedeu-se autoconfrontao dos dados obtidos visando a aprofundar pontos especficos e permitir a palavra livre do trabalhador a fim de captar o sentido atribudo por eles mesmos s suas tarefas (ASSUNO & LIMA, 2003). Para isso, apresentaram-se os arquivos digitais, expondo o resultado das gravaes de vdeo das equipes em atividade. As entrevistas foram gravadas para registro com posterior desgravao.

Resultados da anlise dos relatrios de investigao dos acidentes


Os resultados da anlise do registro dos casos de quatro vtimas de acidentes fatais no setor de explorao vegetal da madeira em tora relacionados com a queda de rvores sero apresentados a seguir. O acidente de trabalho fatal do ajudante florestal A.R.C., 49 anos, aconteceu quando ele estava prximo ao operador de motosserra. Aps o incio do corte, ao cair, a rvore toca em outra rvore, provocando sua fratura, cujo pedao vai em direo ao operador, atingindo a sua cabea. A descrio do acidente encontrada nos documentos oficiais sumria. Menciona a insegurana do ato da vtima que se localizava to prximo zona de risco. Explicita que o ajudante foi mobilizado para ajudar na derrubada da rvore sem explorar as razes da

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proximidade entre os dois trabalhadores da equipe de corte. Como o trabalhador florestal poderia estar fora da rea dita de risco e executar a sua tarefa, que, exatamente, s pode ser realizada na rea de risco? Se a presena do trabalhador na rea de risco pode levar aos acidentes, ento, como garantir a realizao do trabalho? No caso do ajudante S.G.C., 49 anos, registra-se o depoimento sumrio do operador de motosserra sem investigar as suas razes para realizar o corte de rvores estando o seu ajudante no terreno, mas fora da sua zona de viso. Encontra-se nos autos:
Informou-nos que havia derrubado e traado todas as rvores que estavam paralelas beira da estrada, e logo em seguida, saltou 05 (cinco) rvores e seguiu derrubando duas linhas de rvores em sentido vertical estrada, aps terminada a derrubada, desceu traando, e, no momento, o ajudante estava observando o traamento e, ao comear a derrubada do restante das rvores que estavam de p, o operador disse, nos seus termos: avisei ao ajudante que iria comear a derrubar, entalhei e direcionei a rvore sentido estrada, ao efetuar a derrubada vi que o ajudante, estava cado.

esconder atrs de outra rvore, mas no deu tempo, a rvore atingiu sua cabea.

Entretanto, a anlise no focaliza as operaes do ajudante (suposto distrado) no momento, nem quais seriam os fatores que poderiam comprometer a queda da rvore, alm do vento, tampouco se interessa pela maneira de a equipe lidar com os fatores ambientais. O acidente do trabalho fatal com o operador de motosserra E.M.M., 34 anos, outro exemplo de uma situao em que uma rvore cai em direo contrria previso do corte, atingindo diretamente o operador de motosserra. O relato colhido pelos auditores claro ao expor que a rvore cortada no cai de imediato, permanecendo em sua posio at que termina por cair fora do tempo e do espao previstos, acertando o operador de motosserra. E a anlise dos autos pra por a, contentando-se com uma fatalidade da natureza. Note-se que os dados coletados e descritos acima so frutos de uma anlise do acidente realizada por pessoas que no estavam presentes no local e no momento do acidente. Os relatrios estudados no citam as normas de segurana ou a variabilidade da produo que determinariam o surgimento de fatores aleatrios e fora do domnio dos operadores. A complexidade da interao entre os fatores envolvidos na derrubada de uma rvore e sua relao com outras rvores no foi analisada. As questes elaboradas ficam sem os devidos esclarecimentos.

No caso do acidente com J.R.A., 33 anos, associa-se o sinistro distrao do ajudante florestal que no estaria observando a queda da rvore:
O vento mudou a direo da rvore cortada, o operador gritou alertando o ajudante, este ltimo estava distrado e tentou

Resultados do estudo do processo de trabalho em uma empresa extrativista


O setor estudado O processo produtivo de colheita de madeira dividido em diversas fases, sendo elas: plantio, roamento, derrubada, traamento, empilhamento, baldeio, carregamento e transporte. O roamento a fase de preparao das reas que recebero em seguida as equipes de corte. So retirados os feixes de galhos espalhados no terreno e ocorre a preparao da zona em torno da rvore que ser cortada. As irregularidades e os eventuais buracos no terreno so reparados visando a facilitar o trabalho do corte e melhorar a segurana na rea. Aps a derrubada, ocorrer o corte do tronco da rvore cada em toretes, denominado traamento, e, depois, o empilhamento, iniciado quando outras equipes especializadas fazem pilhas dos toretes da madeira. As pilhas sero organizadas no terreno ou nas margens das estradas de acesso aos locais de corte. Finalizado o empilhamento, inicia-se o baldeio, por meio de veculo motor, das pilhas at a margem da estrada para facilitar o transporte pelos caminhes. A fase de carregamento consiste na colocao das pilhas de toretes em caminhes e a fase de transporte inclui o deslocamento at o ptio das plantas industriais que iro beneficiar a madeira. Essa fase acontece aps o desgalhamento, cuja finalidade retirar galhos e folhas do tronco principal.

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Os conhecimentos e as habilidades mobilizadas pelos trabalhadores As verbalizaes e os comportamentos observados em campo permitem afirmar que os trabalhadores, na elaborao e na implementao dos seus modos operatrios, levam em conta os constrangimentos de natureza ambiental, como a potencialidade do vento e as irregularidades do terreno. O Quadro 1 permite uma sntese das exigncias da produo, da ao desencadeada ou do modo operatrio e da competncia necessria para a realizao da tarefa. Um indicador relevante para a organizao real do trabalho a condio da rvore de corte: contato entre as copas, o estado do tronco da rvore, a provvel direo de queda. Identificaram-se pelos menos trs estratgias desencadeadas pelos trabalhadores para evitar acidentes: realizar o corte a partir de seqncia que evite aproximao entre as equipes, deixar algumas rvores como estacas para evitar que a rvore derrubada deslize velozmente pelo terreno aps o corte (chiar segundo os operadores) e mobilizar, com uso de uma vara improvisada, a rvore engaiolada, ou seja, aquela rvore que, aps o corte, ficou presa entre as copas das outras. Os trabalhadores florestais elaboram uma representao especfica dos riscos presentes em sua atividade. Um operador de motosserra expressa sua maneira de avaliar precocemente as caractersticas do terreno e planejar sua ao integrando os indcios de riscos:
voc tem que olhar a posio melhor que as rvores vo cair. Por exemplo, voc pega uma grota muito ruim, uma rea

muito acidentada por exemplo voc tem que olhar primeiro ali. Eu vou jogar as rvores em qual posio que ela vai parar com apoio melhor para serrar, mais fcil para cortar.

O operador de motosserra conta com o vento para fazer a derrubada da rvore, ou seja, mesmo que o fator vento cause dificuldades e constrangimentos para a derrubada da rvore no sentido desejado pelo operador, ele pode tambm ser utilizado para direcionar a rvore. Ele corta a rvore no momento exato que o vento empurra a mesma na direo desejada. Nos seus dizeres:
ver a posio que o vento est ajudando... Voc espera o vento, um pouco, s vezes, o vento ajuda. Naquele momento no est ventando, da uns dois ou trs minutos, o vento pega ela e ajuda. igual o lugar que ns estamos l, lugar que ns estamos l no vale a pena empurrar, porque o serrador est trabalhando a favor do vento. Se estiver caindo bem, voc no fica to naquela situao.

Modos operatrios levam em conta os riscos de acidentes no trabalho Os trabalhadores usam as expresses: pega boa ou pega ruim. A pega uma diviso da rea, delimitada pela empresa e que ser trabalhada pelo conjunto das equipes. Em cada pega ficaro dois trabalhadores. As pegas so mensuradas pelos organizadores da produo que se utilizam de medidas geomtricas para estimar a produtividade. As caractersticas das pegas so fortes determinantes da carga de trabalho. A empresa sorteia a pega a ser destinada a cada equipe, desvencilhando-se de acusa-

Quadro 1 Descritivo de exigncias da produo, aes desencadeadas pelos trabalhadores e competncias utilizadas
Exigncia da produo no trabalhar prximo s outras equipes de corte. Ao desencadeada (modo operatrio) realizar o corte numa seqncia contrria aproximao entre as equipes. Competncias necessrias identificar a tendncia de queda das rvores.

preservar a rvore derrubada, garantir a organizao, no terreno, das rvores derrubadas e preservar condies de segurana do terreno. determinar com preciso a posio da rvore no terreno a partir da derrubada.

deixar algumas rvores como estacas para evitar rvore que chia.

ter uma representao do procedimento de traamento e os constrangimentos para realiz-lo. identificar dinamicamente durante a atividade momentos de constrangimento para derrubada.

mobilizao do ajudante florestal com uso de vara.

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es de favorecimento de uma equipe em detrimento de outra. Ora, o sorteio de pegas tem o potencial de gerar situaes acidentognicas, pois as equipes sem experincia para lidar com as situaes de variabilidade ficariam expostas a situaes de trabalho com maior exposio a fatores de risco ou vice-versa. Fica claro: os organizadores da produo reconhecem o risco, entretanto, no elaboram medidas de proteo ou de controle, deixando ao acaso a soluo do problema. Considerando os parmetros citados que os trabalhadores batizam as pegas em boa e em ruim: a gente at brinca, tem o costume de brincar, fulano voc foi premiado. Todo mundo fica de olho em pega boa, sendo aquela mais limpa, com menos irregularidades no relevo, cujas rvores no tm as suas copas entrelaadas. Para a pega ruim, o contrrio verdadeiro, um operador de motosserra expressa o seu temor em ser escalado para a dita zona: j fica de botuca, vamos ver quem vai cair ali. Existem diversos fatores relacionados com a atividade que determinam uma maior ou menor proximidade do ajudante florestal ao operador de motosserra. A equipe de corte identifica as reas seguras para sua permanncia durante o trabalho. No prescrito, cabe ao operador de motosserra e ao ajudante florestal identificarem suas rotas de fuga aps o incio do corte da rvore no caso de ter identificado os elementos de variabilidade. Note-se que a rea de risco pode ultrapassar a zona prevista pelo mtodo formal de corte da rvore, que supe o controle total da direo da queda. A rea de risco prevista seria aquela correspondente direo da queda da rvore. O real subverte a expectativa, pois elementos aleatrios, como a extenso das copas das rvores vizinhas quela que est sendo derrubada, determinam a direo efetiva da queda da rvore no terreno. Na realidade do trabalho, a rea de risco toda a circunferncia, tendo como dimetro o tamanho da rvore cortada e as interaes, em tempo real, com as demais. O operador de motosserra deixa algumas rvores no terreno parcialmente cortadas (altura superior cepa de corte) para fazer barreira para as rvores que, uma vez derrubadas, rolam velozmente pelo terreno, chiam, nos dizeres dos trabalhadores. A estratgia evita que os troncos sejam danificados aps a queda. Mantm-se assim

uma organizao das rvores derrubadas no terreno e implementa-se uma medida de segurana contra deslizamentos e choques contra os ajudantes florestais ou trabalhadores de equipes mais prximas ao operador de motosserra. Como os trabalhadores devem atuar em relevos inspitos devido irregularidade, proximidade com estradas, reas de grotas ou reas de reservas, eles ficam vigilantes e passam a planejar as suas aes incluindo a mobilizao de estratgias para realizar o corte da rvore com segurana quando podem. Um operador de motosserra comenta:
ter dificuldade traar aqui, na hora que voc chegar no meio dela, ai, certinho, a rvore vai estar toda alta. Voc vai ter que trabalhar com a serra mais alta do que o corpo. No pode, perigoso.

Os trabalhadores desenvolveram modos operatrios para atuar nos terrenos considerados mais difceis, escolhendo um ponto que permita o acesso e a visualizao a fim de desenovelar a vegetao, como eles dizem:
primeiro coisa que eu chego, eu olho, os galhos mais ruim, o risco de acidente, penso primeiro o que eu vou fazer, vou cortar aqueles paus primeiro, vou caar um meio mais fcil para trabalhar. Por mais ruim que a pega seja, ela tem um lado bom para trabalhar. No meio mais fcil, por exemplo. Um meio mais limpo, uma rea mais limpa.

Existe um substrato de competncias para identificar a pega difcil que so as bases para os modos operatrios que o operador ir implementar. Nos seus dizeres:
voc tem que procurar facilitar ela, cortar aquelas rvores engaioladas, macacadas primeiro... aqueles riscos de acidentes tem que tirar ele primeiro... no cortar de qualquer maneira, perigoso.

A interao ajudante-operador-ajudante Como medida de segurana na rea, o incio do trabalho leva em considerao a proximidade de outra equipe, interferindo na escolha do direcionamento das rvores. Uma equipe comea a cortar as rvores que sero derrubadas em um sentido para que, no momento da aproximao de outra equipe, a primeira esteja cortando em posio oposta. O trabalhador relata:
Quando o serrador de l comear a trabalhar, ns no estamos mais aqui em embaixo, a as rvores de l que esto puxando para l, ai ele vai poder jogar para

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c tranqilo, no vamos estar por baixo, no tem perigo, pode trabalhar sossegado. Nossas rvores tambm que estamos jogando para l, ele vai trabalhar sossegado que no vai rvore nele.

ele est em situao difcil. Se voc avalia voc usa a vara. Voc v que ele est fazendo fora.

Os trabalhadores mobilizam a sua competncia para evitar aproximao das equipes em campo que poderia expor os colegas s quedas ou a rolamentos de rvores derrubadas pela equipe vizinha. Um operador de motosserra expressa o sentido do seu modo operatrio:
se chegar perto, o que tem que fazer. Um tem que atrasar, procurar outra coisa para fazer ou at parar, esperar o outro derrubar.

Para explicitar as competncias requeridas no diagnstico da dificuldade de derrubada da rvore, o pesquisador perguntou: Em que hora voc v que a situao difcil para o operador de motosserra? A resposta do ajudante florestal foi no seguinte teor:
como exemplo quando ele est numa baixa, a voc repara quando ele joga a serra para outro lado e quando ele puxa, ele tira a mo esquerda da ala da serra e j abre ela em cima da rvore, ele j est fazendo fora. O brao j est em cima da rvore fazendo fora.

A referida situao necessita, para o seu controle, de uma grande interao entre ajudante florestal e operador de motosserra. imperativo controlar a rvore derrubada. Qualquer dificuldade no seu posicionamento no terreno, aps a sua derrubada, pode perturbar toda a atividade dos trabalhadores. Um operador de motosserra explicita: Uma rvore que cai errado atrapalha o servio da gente bastante. Atrasa se cai errado. Note-se que os trabalhadores mobilizam conhecimentos que permitem a elaborao de modos operatrios para controlar as rvores durante a queda, nos seus dizeres:
Se tiver algum para ajudar perto a gente d uma fora para o ajudante. Tentar empurrar. Se no conseguir. Eu pratico desse jeito. Sempre eu procuro procurar uma rvore prxima para cima e jogar em cima para ver se eu consigo jogar no lugar certo que eu to querendo cair, que eu estou querendo derrubar, mas se de toda maneira no tiver jeito, o lugar que ela virou, voc mete uma outra boca para cima e joga para cima mesmo.

O ajudante capaz de diagnosticar as perturbaes durante a derrubada das rvores e antecipar-se para evitar que as rvores caiam em sentidos no desejados pela equipe. Ele analisa a trajetria possvel daquela rvore ao cair, o seu efeito sobre as rvores j derrubadas e como faria para realizar o desgalhamento e o traamento dela de uma forma eficaz e com segurana. A mobilizao pode acontecer voluntariamente pelo ajudante florestal ou pela convocao do prprio operador de motosserra. H situaes em que os dois membros da equipe de corte dialogam sobre a sua melhor forma de posicionamento no terreno e a direo da rvore que ser empurrada. Uma estratgia de derrubar a rvore enroscada provocar um efeito domin, em que uma rvore em p jogada em direo rvore alvo. Para essa operao, o ajudante florestal toca a outra rvore com auxlio de uma vara improvisada para este fim. O operador relata: a rvore, igual assim, eu estava empurrando, a rvore que vai gastar eu fazer muita fora nela. Do ponto de vista formal, ajudante florestal um cargo genrico. Entretanto, ele exerce um papel ativo na equipe de corte e no assume uma postura passiva. Como pde ser observado vrias vezes, ele interage com o operador de motosserra verbal ou fisicamente, empurrando as rvores a serem derrubadas. A interao entre os trabalhadores florestais permite a proximidade dos integrantes da equipe de corte e ambos estaro atuando ao mesmo tempo numa mesma rvore e prximos um do outro.

Existiro equipes com maior ou menor interao. Os trabalhadores considerados mais experientes procuram identificar as situaes em que a sua atuao e interao so de vital importncia para efetivar uma adequada derrubada da rvore. Um ajudante florestal verbaliza:
A vai da equipe n, o ajudante um pouco mais ligado, exemplo, ele tem sincronismo com o serrador que est baleado, ele nem espera o serrador pedir, porque ele ver a preciso e vai empurrar a rvore e vai empurrar j. Voc consegue ver que

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Discusso
A prtica hegemnica de anlise de acidentes, incluindo a descrio dos acidentes foco deste estudo, encontra respaldo nos resultados de alguns estudos disponveis na literatura consultada. Segundo estudos citados por SantAnna e Malinovski (2002), cerca de 80% dos acidentes com operadores de motosserra tm origem em falhas. Trabalhadores que responderam aos questionrios preparados para avaliar o peso da falha atribuem 62,5% das causas de acidentes florestais falta de responsabilidade do prprio operador. Wasterlund e Kufakwandi (1993) afirmam que a principal causa de acidentes do trabalho o prprio trabalhador. Evanson (2001) identifica 22% dos acidentes devidos a erro humano ou violao de normas, principalmente na operao de derrubada da rvore. O autor identifica as prticas consideradas atos inseguros: utilizao de veculos em reas com sinalizao para atividades de derrubadas de rvores; tcnicas inadequadas para a derrubada, como derrubar prximo a outros trabalhadores; deixar rvores engaioladas. V-se assim que os resultados das anlises dos acidentes em Minas Gerais, que motivaram este estudo, encontram eco em parte dos estudos que prosseguem afirmando as causas sem procurar entender os seus determinantes. Ostberg (1980), estudando a percepo dos riscos pelos trabalhadores da indstria florestal da Sucia, identificou a seguinte hierarquia de fatores de risco: liberar uma rvore a partir de uma rvore que a suporta (enroscada), trabalhar com distncia inferior distncia de trs rvores entre equipes, liberar uma rvore derrubando outras na direo de outras (efeito domin), interromper a tarefa para realizar uma pausa, deixando uma rvore com corte iniciado sobre outras, no realizar os cortes de abate e direcional, iniciar corte da rvore sem limpar o local no p da mesma, realizar os cortes para derrubada, mas sem preservar a linha de ruptura, derrubar uma rvore contra um vento forte, empurrar uma rvore aps ter feito os cortes para derrubada. A lista explicita os agentes, mas no busca tecer uma anlise mais profunda, que objetivaria entender a rede dinmica de fatores mltiplos que originam as condies para os acidentes. Menciona-se a debilidade tcnica de alguns trabalhadores, no entanto, os resultados obtidos nesta investigao evidenciam a elaborao de estratgias finas por parte dos operadores, os quais estariam buscando interferir sobre mecanismos complexos e no conhecidos da gesto. Contrariamente s idias tradicionais sobre causas de acidentes, Poschen (1993) ressalta que, no geral, os trabalhadores tm pouco controle sobre as circunstncias do trabalho, restando-lhes a possibilidade de domnio apenas sobre a sua atividade. Os resultados apresentados acima esclarecem que os operadores nem sempre podem dominar os fatores climticos e geogrficos, mas nem por isso ficam inertes. Eles elaboram estratgias, desenvolvem habilidades, criam instrumentos, tendo a vara para facilitar a queda da rvore a distncia como exemplo. Sendo estreitas as margens para controlar os fatores aleatrios ligados geografia, ao clima e exuberncia do objeto do trabalho, rvores que se entrecortam em florestas densas, as caractersticas sociais da produo so cruciais como suporte para a implementao de medidas de conforto e de segurana. No entanto, os mtodos de gesto no oferecem suporte aos modos operatrios desenvolvidos. Nota-se que o tratamento das situaes mais adversas, como rvores engaioladas, pode ser feito com segurana, caso seja possvel a interao dos membros da equipe de corte, pois o trabalhador estar atualizado sobre a posio do outro e, alm disso, estaro interagindo para determinar a maneira mais segura de realizar a queda da rvore. Os resultados apresentados acima indicam que o trabalho realizado durante o corte de madeira tem suas especificidades e uma atividade complexa. Um exemplo o engaiolamento, que dificulta as etapas de desgalhamento, de traamento e o seu arranjo, pois as toras, ficando dispostas em vrias direes, exigiro maior esforo fsico dos operadores para desloc-las. O manuseio da rvore engaiolada pode danificar

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o equipamento, diminuir o rendimento da operao e aumentar o risco de acidentes. A movimentao da equipe no terreno no aleatria. Existe cooperao entre as equipes de diferentes reas de trabalho que sincronizam cada etapa da derruba de rvores, tentando evitar a aproximao das equipes nas fronteiras das suas respectivas reas, o que poderia expor os colegas s rvores derrubadas pela equipe vizinha. Alm disso, quando existe a possibilidade da aproximao, as equipes mobilizam estratgias especficas para evitar o contato, ou seja, dinamicamente, constroem-se modos operatrios visando a aumentar a segurana das equipes durante o corte das rvores, contrariando a tese do trabalhador despreparado e descuidado presente nos relatrios citados. As estratgias identificadas neste estudo fragilizam a ideologia da falha humana e a idia de uma adeso ao risco. Paradoxalmente, v-se o peso da falha humana nas anlises efetivadas que constam dos relatrios como explicao para as mortes ocorridas. As regras de segurana so efeito de idiossincrasias. Por exemplo, a distncia mnima entre uma equipe de corte e outra, em 1991, era 60 metros, diminuiu para 40 metros em 1997 e, atualmente, de 30 metros (!). O que teria acontecido para a ntida diminuio da zona de controle e de proteo? A concorrncia no mercado e a fratura da organizao sindical em tempos de polticas sociais desidratadas explicariam a intensificao da explorao no trabalho? Ostberg (1980) relata que dois teros dos trabalhadores utilizam, s vezes, mtodos proibidos, por exemplo: tratar rvores enroscadas cortando a rvore de apoio, jogar uma rvore sobre aquela que est enroscada (efeito domin). A justificativa para o modo operatrio de risco aumentar o nmero de rvores cortadas, reduzir o gasto de energia e o fato de os operadores no encontrarem, no contexto tcnico-organizacional dado, forma mais operacional e segura de fazer a derrubada. Os trabalhadores admitem correr riscos e justificam que quebram regras, pois o tempo disponvel para cumprirem suas metas insuficiente, ou seja, para derrubar uma rvore segundo a prescrio habitual, levam-se cerca de 14 minutos, no entanto, se forem usados mtodos proibidos, o tempo

seria reduzido para um a quatro minutos (SLAPPENDEL et al., 1993). semelhana dos dados colhidos neste estudo, os autores (op. cit., 1993) citam que, em sistemas de pagamento por peas produzidas, o trabalhador utiliza-se de mtodos proibidos para economizar sua energia, aumentar a produo e por no haver nenhum outro mtodo mais prtico. Ou seja, o trabalhador, em geral, quebraria as normas de segurana, apesar do seu conhecimento sobre os riscos existentes. O sistema de produo no apenas bloqueia as iniciativas de atenuao dos riscos, mas assume uma atitude tolerante com os comportamentos considerados, por eles prprios, inseguros. Vale lembrar que, no caso estudado, eles sorteiam o risco. Ao invs de proceder elaborao de estratgias de preveno baseada nos conhecimentos dos trabalhadores, a empresa prefere sortear entre as equipes as reas perigosas. No caso citado, identifica-se que a estratgia do trabalhador para realizar a sua atividade violar a norma de segurana de no realizar efeito domin. Entretanto, no se apresentam os determinantes de tal procedimento, os quais, se reconhecidos, poderiam orientar as medidas de preveno. Ostberg (1980) comenta que provavelmente os trabalhadores estejam cientes de inmeros riscos, mas, apesar disso, permanecem impossibilitados de evitar as leses quando o risco se materializa, porque a organizao do trabalho to rgida que a prtica de evitar o risco invivel. Os trabalhadores teriam conscincia do risco a que esto expostos e no estariam alienados em relao ao mesmo (SLAPPENDEL et al., 1993). Baseado nos resultados descritos anteriormente, razovel supor que as anlises clssicas deixam escapar que, muitas vezes, a realizao da tarefa depende do operador subverter a norma de segurana. Sem analisar o trabalho, haver pouca chance de o especialista da segurana no incorrer nas idias pr-concebidas sobre o comportamento de risco do operador. Algumas situaes que podem representar riscos para a atividade do operador de motosserra so descritas em manuais de segurana da prpria empresa. Trata-se de prescries de procedimentos seguros para serem executados pelos trabalhadores, entretanto, so contraditrias para a realizao dos objetivos da produo.

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Concluso
Os resultados obtidos nesta investigao, tendo como foco os acidentes na fase de derrubada de rvores, permitem criticar a superficialidade das abordagens clssicas dos acidentes que no levam em conta a variabilidade das situaes de trabalho, tampouco o saber prtico dos trabalhadores tanto na elaborao de estratgias para fazer as tarefas do sistema produtivo quanto para evitar os riscos presentes.

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Eduardo Diniz Fonseca2 Francisco de Paula Antunes Lima3

Novas tecnologias construtivas e acidentes na construo civil: o caso da introduo de um novo sistema de escoramento de formas de laje1
Modern building technologies and construction accidents - the case of the introduction of a new slab mould propping system

Artigo baseado na dissertao de Mestrado de Eduardo Diniz Fonseca intitulada Segurana em canteiros de obras e inovaes tecnolgicas, apresentada em 28 de maro de 2007 ao Departamento de Engenharia de Produo da Universidade Federal de Minas Gerais. Uma verso simplificada deste artigo ( Inovao tecnolgica e acidentes na construo civil) foi apresentada no XIV Congresso Brasileiro de Ergonomia, Curitiba-PR, 29 de outubro a 02 de novembro de 2006.
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Resumo
Este artigo analisa em que medida a introduo de novas tecnologias no processo produtivo da construo civil pode ser geradora de acidentes. No estudo de caso, procura-se demonstrar como a introduo de um novo tipo de escoramento para lajes nervuradas, utilizado para aumento da qualidade e da produtividade, produz novos riscos para os trabalhadores, causando acidentes. A origem desses acidentes est na ruptura entre a experincia do trabalho desenvolvida na situao anterior e a experincia ainda no plenamente desenvolvida na nova situao de trabalho. Um novo sistema de escoramento para laje pr-fabricada introduzido imaginando-se ser necessrio apenas um saber tcnico especfico (aprumar, alinhar, etc.), entretanto, a anlise ergonmica do trabalho mostra que os acidentes acontecem porque os trabalhadores ainda no desenvolveram os saberes de prudncia necessrios para dominar os novos riscos. Palavras-chaves: novas tecnologias, acidentes de trabalho, anlise ergonmica do trabalho, construo civil, saberes de prudncia.

Analista em Cincia e Tecnologia da Fundacentro. Belo Horizonte, Minas Gerais.


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Professor Doutor do Departamento de Engenharia de Produo da Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, Minas Gerais.
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Abstract
The article analyzes to what extent the introduction of a new building technology in a construction production process can cause accidents. Through a case study the authors demonstrate how the introduction of a new kind of propping for ribbed concrete slabs, used to improve quality and productivity, exposes workers to new risks and may cause accidents. The gap between the workers experience acquired in a previous situation and the new work experience, which has not been fully developed, originates these accidents. The new slab mould propping system was introduced presuming it would demand only specific technical knowledge (straighten up, lining up etc.) However, work ergonomic analysis has shown that accidents happen because workers have not yet developed the necessary caution awareness to face new risks. Keywords: new technologies, work injuries, work ergonomic analyses, civil construction, caution awareness.

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Introduo
Na sociedade moderna, industrial, o senso comum associa eficincia e segurana ao progresso tecnolgico. De tempos em tempos, um acidente abala provisoriamente essa convico, fazendo-nos pensar sobre os limites e os riscos tecnolgicos. A introduo de inovaes tecnolgicas um momento privilegiado para analisar o risco tecnolgico e os acidentes, pois a relao homem-tcnica ainda no est estabilizada, como ocorre com tecnologias j maduras. Com o passar do tempo, os homens desenvolvem competncias e habilidades para dominar as tcnicas, dando a impresso, para olhares menos atentos, de que as mquinas e os instrumentos funcionam bem, como se a funcionalidade lhes fosse algo inerente e independente dos trabalhadores que os operam. Nos momentos de transio, as inadequaes das interfaces entre os homens e as tcnicas tornamse mais visveis, precisamente porque as competncias humanas, que permitem s mquinas desempenhar adequadamente suas funes, ainda no esto plenamente desenvolvidas e cristalizadas em comportamentos automticos. Este artigo trata de um caso em que foi possvel acompanhar a introduo de uma nova tcnica de formas pr-moldadas em obras civis (FONSECA & LIMA, 2006). A incontestvel importncia da indstria da construo civil para a economia do Brasil (DIEESE, 2002) contrasta com a elevada taxa de acidentes (SANTANA & OLIVEIRA, 2004; PIRES, 2005; FARIAS, 2006). Otimista quanto mudana desse quadro, o presidente do SINTRACON/SP afirma que, nos ltimos 10 anos, o bom uso da tecnologia foi um grande aliado de toda esta evoluo com uma maior segurana das obras (PIRES, 2005). No entanto, as mudanas tecnolgicas, se tm beneficiado a produtividade, nem sempre causam efeitos positivos significativos sobre a taxa de acidentes. Ao contrrio, certas inovaes tecnolgicas trazem novos riscos para os trabalhadores. De modo geral, a indstria da construo civil tem resistido s inovaes tecnolgicas e organizacionais que, nos ltimos sculos, marcaram a face de quase todos os setores produtivos. Grande parte do processo de trabalho na construo civil continua inteiramente dependente do trabalho manual, ou seja, do trabalho vivo e de suas habilidades, sem poder usar mquinas e organizar a produo em moldes industriais. O processo de produo continua sendo semi-artesanal ou de base artesanal, como na manufatura do incio da Revoluo Industrial (MARX, 1994). Segundo Fleury e Vargas (1983), a indstria da construo civil sempre procurou implantar a racionalizao do trabalho, seguindo o modelo taylorista, na tentativa de obter um maior controle sobre o trabalho. No entanto, como os mtodos de trabalho so bastante variveis, sem repetio nas suas operaes, as tentativas de racionalizao acabam se frustrando e a alta rotatividade da mo-de-obra no setor dificulta o treinamento nesse novo mtodo de trabalho. Tambm os produtos na construo civil so pouco padronizados e produzidos em pequena escala, quando no nicos, o que impede a adoo de tcnicas desenvolvidas na produo industrial em larga escala baseadas na padronizao, na repetibilidade e na modularizao. Essas caractersticas peculiares do setor da construo civil condicionam tambm o processo de aprendizado que se d dentro dos canteiros de obras, onde se desenvolvem as competncias dos trabalhadores: a aprendizagem pela prtica por meio de processos informais, semelhantes em alguns aspectos do artesanato, mas sem a organizao tradicional dos ofcios. A educao formal, prvia prtica profissional, tem poucos efeitos no desenvolvimento de qualificaes nesse setor. Isso tambm determina o desenvolvimento dos saberes de prudncia que permitem o domnio das situaes de risco. Neste estudo, procura-se demonstrar que a introduo de novas tecnologias nos canteiros de obras no caso, a introduo de um novo sistema de escoramento de formas de laje no produz necessariamente um efeito benfico direto sobre a reduo de acidentes, assim como acontece com a qualidade e a produtividade. A hiptese defendida neste texto que a nova tecnologia pode provocar uma ruptura nos saberes dos trabalhadores, desestruturando momentaneamente as estratgias e os saberes de prudncia desenvolvidos e transmitidos pela prtica e, em conseqncia, gerando acidentes/incidentes que somente podero ser evitados mediante o desenvolvimento de novos saberes adquiridos em suas atividades com os novos processos.

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Modelos de anlise de acidentes


Crtica dos modelos tradicionais No Brasil, ainda predomina a concepo de que os atos inseguros ou condies inseguras se antepem aos acidentes, conduzindo as anlises a uma nica causa, embora, nas ltimas trs dcadas, a teoria multicausal venha ampliando os horizontes e reduzindo a importncia das causas imediatas dos acidentes (ALMEIDA, 2001). Tal concepo acentua as violaes de procedimentos do trabalhador na linha de frente, indicando que os atos inseguros so provenientes de processos mentais, como o esquecimento, a desateno, a negligncia etc., o que transforma os acidentes em fenmenos essencialmente psicolgicos. As interpretaes, em termos de um suposto erro, sempre so possveis quando se analisa o acidente relacionando-o com o comportamento do operador, que comumente deixa de adotar, em algum momento, um comportamento normatizado. Confronta-se uma situao real com uma situao imaginada possvel, exterior em relao atividade concreta de trabalho, encontrando-se ao final da anlise a culpa j pressuposta na noo de desvio em relao norma de segurana. Explicar o acidente por culpa, desvio ou erro do operador no permite entender por que o operador falhou em situao real (WISNER, 1991). Debitando as causas dos acidentes ao erro humano, as estratgias de preveno passam a ter como foco exclusivo o fator humano e as medidas de preveno procuram eliminar as variabilidades no desejadas no comportamento humano (REASON, 1990). As anlises simplificam a compreenso do trabalho humano e as medidas decorrentes impem a forma de trabalhar, engessando o desenvolvimento da atividade pelo operador para alcanar a mxima reduo da influncia do fator humano no desempenho global do sistema (AMALBERTI, 1996). Esses objetivos so compreensveis desde que se conclua que o homem o elo frgil dos sistemas homem-mquina. Porm, os acidentes de trabalho decorrem de relaes e no de fator ou de uma condio em si (ASSUNO & LIMA, 2003, p. 1774). A anlise centrada na causa imediata do acidente no proporciona uma compreenso das circunstncias da situao real do trabalhador no desenvolvimento de sua tarefa, deixando de levar em considerao todo um contexto que induziu o trabalhador a praticar o ato (DWYER, 1989). Entendendo ser o trabalhador dotado de livre-arbtrio na tomada de deciso em uma determinada situao, no se busca a compreenso das circunstncias do acidente inserido em um contexto temporal (ALMEIDA & BAUMECKER, 2004). Na construo civil, vrias so as narrativas que possibilitam a constatao dessa predominncia de responsabilizao do trabalhador acidentado. Quando um pedreiro, por estar trabalhando em um andaime mal colocado, se distraiu e caiu..., a culpa atribuda ao acidentado por falta de ateno (SANTANA & OLIVEIRA, 2004). Essas anlises de acidentes em termos de falhas humanas e condies inseguras padecem de um defeito congnito. Como toda mquina cultural (WISNER, 1991), contrapondo-se erro humano e falha tcnica, no se consegue, tambm, compreender os acidentes e atuar na preveno pelos seguintes motivos: (1) quando se explica o acidente em termos de erros humanos, deixam-se de fora outras causas nele envolvidas. falso pensar que o operador seja o nico responsvel pelo acidente, embora sempre existam falhas humanas na rede de causas de um acidente; (2) supese serem as mquinas infalveis, de confiabilidade superior do homem, e o sistema tcnico, um apoio infalvel ao operador. Assim, o homem seria a ltima barreira a ser transposta para um funcionamento sem falhas dos sistemas tcnicos. Segundo Cru e Dejours (1987), no setor da construo na Frana, os prevencionistas, questionando os fracos resultados dos mtodos precedentes e favorveis introduo de novas tecnologias, anunciam sua aspirao em reduzir ao mximo o fator humano por uma organizao do trabalho mais rigorosa. Para tanto, teriam como referncia a indstria mecnica. A preveno seria, assim, a introduo de procedimentos de segurana a serem adotados pelos trabalhadores, postos como um conjunto de medidas tcnicas elaboradas por especialistas exteriores ao trabalho e transmitidas aos operrios supostamente ignorantes ou inconscientes dos riscos. Essa forma de preveno est profundamente relacionada com os novos modos de organizao do trabalho no setor da construo, que tem como pretenso programar e controlar,

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nos mnimos detalhes, os gestos e modos operatrios de cada operrio. O coletivo de trabalhadores prefere, no entanto, renunciar aos modos de preveno vindos do exterior e basear-se na preveno espontnea nascida dos saberes das profisses e das tradies operrias do setor da construo (CRU & DEJOURS, 1987, p. 31). Novas abordagens de acidentes Com o rpido processo de inovao tecnolgica no ltimo sculo, principalmente na aviao, a partir dos anos 70 o progresso da segurana tem se orientado por dois caminhos (AMALBERTI, 1996): 1) aperfeioamentos tcnicos para diminuir panes e impedir erros humanos (fool proof systems); 2) desenvolvimento do retorno de experincias que proporcionem uma melhor avaliao do risco de falhas e adoo de medidas para impedi-las. Porm, esses esforos para beneficiar a segurana dificilmente tm xito. inegvel a contribuio da tcnica na evoluo dos nveis de segurana, mas as escolhas tcnicas so ambivalentes: contribuem para reduzir a freqncia dos acidentes, mas, ao mesmo tempo, geram outros acidentes, criando obstculos s atividades dos operadores. Os mtodos de retorno, at o presente momento, produzem resultados decepcionantes: pouco contribuem para a preveno, servindo mais para uma anlise aps a ocorrncia do acidente. No caso do Airbus A-320, que se chocou contra o monte Sainte Odile, existiam vrios incidentes antecedentes, mas, como em todos eles no houve acidente, os organismos responsveis pelo retorno das informaes no os divulgaram (AMALBERTI, 1996). Percebe-se que as anlises de acidentes esto voltadas para gerir panes ao invs de manter um funcionamento sem falhas, como confirmado nos acidentes da famlia Airbus. necessrio entender que as anlises dos acidentes devem ampliar seus horizontes e ir alm das situaes em que o operador reage s panes e deixar de confundir a origem dos acidentes com os erros que o operador comete quando tenta detectar e solucionar essas panes em situaes desfavorveis. Assim, indispensvel uma nova forma de abordagem que possibilite compreender os compromissos cognitivos criados pelos operadores, sua inteligncia e sua fragilidade, os quais garantem a segurana em situao real de trabalho. Por compromisso cognitivo, Amalberti (1996) designa os mecanismos cognitivos

que garantem um compromisso eficaz na execuo de uma dada tarefa pelo operador, geralmente composta de trs objetivos contraditrios: garantir sua segurana pessoal e a do sistema; ter um bom desempenho no desenvolvimento da tarefa imposta e tambm almejada; e procurar minimizar as conseqncias fisiolgicas e mentais que poderiam lev-lo a um estado de fadiga ou de sobrecarga. O erro tem papel fundamental na regulao desse compromisso e subestimado ou mal-interpretado nas concepes tradicionais, que vem os erros apenas como manifestaes negativas do comportamento humano. No a ausncia de erros que garante a segurana de um sistema, mas sim a capacidade de recuperao dos operadores quando percebem seus erros (AMALBERTI, 1996). A anlise dos acidentes, pela natureza desses eventos, permite apenas compreender a ruptura do compromisso cognitivo, isto , quando as estratgias e as competncias colocadas em prtica pelo operador no foram suficientes para evitar o acidente. Somente com o estudo de situaes habituais, analisando-se as atividades de trabalho no mximo levemente incidentais, que se compreende como o operador mantm o compromisso cognitivo. Essa compreenso a chave para o projeto de instrumentos de assistncia eficazes para o operador e, em geral, para a concepo de novas tecnologias. De outro modo, as inovaes podem modificar as condies dos compromissos cognitivos tal como efetivados pela experincia dos operadores (AMALBERTI, 1996). Explicar o acidente supondo o erro do operador no possibilita entender o que leva ao insucesso do operador em situao real. As dificuldades que esses operadores encontram so, tambm, frutos da diviso social do trabalho, que separa projetista de operadores. necessrio ter em mente que cada um possui saberes diferentes e representaes diferentes que no podem ser desprezados quando se deseja alcanar uma maior segurana. Na operao e no projeto de sistemas tcnicos necessrio um intercmbio desses saberes, respeitando-se seus respectivos limites; mas quando se contrape erro humano falha tcnica, no se possibilita a cooperao de saberes entre operadores e engenheiros (WISNER, 1991). Segundo Assuno e Lima (2003, p. 1769), o trabalho se torna perigoso pelo seu engessamento, pelo no reconhecimento

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das estratgias ou modos operatrios que o trabalhador desenvolve para atingir os objetivos impostos com os meios de produo que lhe so fornecidos, pela reduo das possibilidades do trabalhador exercer suas competncias, que sustentam as estratgias de regulao dos riscos. Inovao e acidentes Segundo Amalberti (1996), o que se busca nos tempos atuais, na gesto de sistemas, no novidade. Desde a Antiguidade, esse tipo de atividade (gerir sistemas) j se apresentava quando a humanidade buscava o domnio das guas e o transporte de materiais pesados. Porm, esse tipo de atividade muda de natureza quando considerados trs itens causadores de mltiplos efeitos: um distanciamento da conduo manual do sistema, a busca por uma produtividade sempre superior e a busca pela segurana (excelncia na proteo dos riscos e suas responsabilidades). Os dois primeiros se relacionam e historicamente demonstrado que o ganho de produtividade depende do progresso tecnolgico4. Implicitamente, os ganhos de produtividade trazem conseqncias segurana, elevando o risco consentido. Atualmente, os avies transportam 500 passageiros em vez de 100, como nos anos 70. Em vez de controlar alguns avies, como nos anos 60, os controladores atuais, s vezes, tm que controlar 25 ao mesmo tempo. O que se verifica uma situao paradoxal: otimiza-se a produtividade e desregulam-se os mecanismos naturais (no sentido de anteriormente desenvolvidos e estabilizados) de equilbrio do compromisso cognitivo (AMALBERTI, 1996). Como a evoluo tecnolgica cultura humana objetivada, no limite do avano da tecnologia, as falhas revelam o limite da cultura humana diante da natureza. O desenvolvimento tecnolgico cria situaes que ultrapassam as capacidades humanas

(fisiolgicas, psicolgicas e cognitivas). Assim, s se pode aumentar a confiabilidade dos sistemas tcnicos pelo aumento da cultura humana (WISNER, 1991). Esse limite constatado no acidente com o trem rpido ICE (InterCityExpress), quando a notcia repercutiu profundamente na Alemanha, principalmente no que diz respeito tcnica, a qual a populao alem acreditava ser infalvel:
Tal evoluo dos acidentes paradigmticos mostra como a sociedade moderna torna-se a sua prpria catstrofe natural, j sem necessidade de terremotos e furaces. Hoje, na terceira revoluo industrial, essa tendncia agrava-se ainda mais: as catstrofes tecnolgicas concentram-se desde o incio dos anos 80 e so responsveis por um nmero maior de mortos e feridos do que as autnticas catstrofes naturais e as contendas militares juntas. (KURZ, 1998, p. 3)

No longo prazo, as inovaes tm dado uma contribuio positiva quando passam por sucessivos aperfeioamentos. Todavia, a fase de aprendizagem e de domnio de um novo processo desprezada e as inovaes tecnolgicas so introduzidas, mesclando-se atividade produtiva e experimentos, preocupando-se mais com o aumento da produtividade, o que a torna incompatvel com o processo de aprendizagem e o domnio da nova tcnica, deixando-se de lado a questo da segurana dos trabalhadores ou no lhe dando a devida importncia (ASSUNO & LIMA, 2003, p. 1788). Eliminam-se os mecanismos de regulao tradicionais, que deixam de ser teis nas novas situaes de trabalho, e no se criam condies para o desenvolvimento de novos sentidos e estratgias de percepo e controle dos riscos. Nem mesmo a experincia dos trabalhadores, que servem de cobaias ou que resistem s inovaes, considerada para aperfeioar as inovaes, o que permitiria diminuir os acidentes em momentos de transio.

Por uma anlise alternativa para entender o surgimento de acidentes


A metodologia aplicada neste estudo foi a Anlise Ergonmica do Trabalho. Essa metodologia permite desvendar as circunstncias que levam a um acidente por no analisar os fatos isoladamente, por procurar analis-los em relao a um saber-fazer, a uma atividade. A atividade o fio condutor que orienta a anlise proporo que ela vai se desenvolvendo, trazendo consigo as informaes sobre os modos de agir o trabalho real para o desenvolvimento de uma determinada tarefa e a inter-relao com outros fatores que influenciam no desenvolvimento dessa tarefa. A atividade

Para aumentar a produtividade, o valor a mais que o trabalhador cria alm do valor da sua prpria fora de trabalho a mais-valia , mister que se transformem as condies tcnicas e sociais do processo de trabalho, que muda o prprio modo de produo, a fim de aumentar a fora produtiva do trabalho (MARX, 1994, p. 362). Para tal, o capital poder faz-lo de duas maneiras: aumentando o nmero de horas trabalhadas (mais-valia absoluta) ou introduzindo inovaes tecnolgicas, que impliquem aumentar a produtividade sem alterar o salrio (mais-valia relativa). Chamo de mais-valia absoluta a produtividade pelo prolongamento do dia de trabalho, e de mais-valia relativa a decorrente da contrao do tempo de trabalho necessrio e da correspondente alterao na relao quantitativa entre ambas as partes componentes da jornada de trabalho (MARX, 1994, p. 363). A peculiaridade do processo capitalista a transformao do trabalho em processo fundamental de valorizao, especificamente a fora de trabalho que pode ser fornecida alm do necessrio para reconstituir o seu valor, que se materialize em produto excedente, o lucro do capitalista, a mais-valia (NAPOLEONI, 1981).
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a mediao entre o homem e o que ele vai produzir e por meio dela que se procura descobrir o paradoxo entre as exigncias da produo e os efeitos sobre o trabalhador (FERREIRA, s/d). Por intermdio da anlise da atividade, evidencia-se a natureza dos compromissos que intervm na elaborao dos modos operativos e identifica-se como esses compromissos podem vir a fracassar, atingindo a segurana dos trabalhadores. Possibilitase, assim, uma melhor contribuio para a convergncia entre os critrios de produtividade e de segurana dos trabalhadores, sempre que isso for possvel, procurando determinar os fatores que contribuem para uma sobrecarga de trabalho e avaliando como os trabalhadores se ressentem dessa sobrecarga (GURIN et al., 2001). Em momentos de mudanas, tecnolgicas ou organizacionais, esses compromissos podem ser particularmente perturbados. A partir dos relatos de pequenos acidentes ou incidentes5 ocorridos durante a execuo dos servios de forma para concretagem das lajes, procurar-se- uma explicao para tais ocorrncias por meio da observao dos trabalhadores no desenvolvimento de sua atividade de trabalho em situao de normalidade e, em seguida, uma explicao das circunstncias que levam a esses pequenos acidentes ou incidentes de modo a conhecer as condies que os geram, isto , tudo o que vela os riscos sob a capa da normalidade cotidiana e cria condies propcias aos erros latentes (LIMA & ASSUNO, 2000, p. 84). Procedimentos O estudo foi realizado em obra de construo de um prdio residencial de apartamentos com 3 quartos, 56 unidades, 17 pa-

vimentos, sendo: 14 tipos, 4 apartamentos por andar, 2 andares de garagem e 1 pilotis localizado na zona sul de Belo Horizonte. A durao do estudo foi de aproximadamente 8 meses, de maio a dezembro de 2005. Foram acompanhadas as fases de execuo das duas lajes de garagem e das 13 lajes tipo, durante 2 meses e 6 meses, respectivamente. Na fase de execuo das duas lajes de garagem, o efetivo da subempreiteira era de 18 carpinteiros, 3 serventes e 1 encarregado. Durante a realizao dos servios das lajes tipo, o efetivo da subempreiteira foi reduzido para 6 carpinteiros e 6 serventes, sendo que 1 carpinteiro e 1 servente ficaram responsveis apenas pela execuo da escada. As observaes foram realizadas, em mdia, duas vezes na semana, com durao de trs horas. A partir da segunda fase de observaes execuo das 13 lajes tipo , foram acompanhadas as atividades de 10 trabalhadores (5 carpinteiros e 5 serventes) de execuo das tarefas de forma e montagem de pilares, vigas e lajes. Para descrever o processo de produo e as atividades dos trabalhadores, bem como compreender as situaes incidentais e acidentais, devido s restries prprias ao trabalho nos canteiros de obras, algumas tcnicas foram adotadas: - observaes livres das atividades; - filmagens, gravaes e fotografias para posterior anlise; - entrevistas e verbalizaes dos trabalhadores nos seus postos de trabalho de forma simultnea ao desenvolvimento da atividade.

5 Pequenos acidentes ou incidentes so, de fato, acidentes considerados de menor importncia pelos responsveis da obra.

Resultados e discusso
A introduo de novo sistema de escoramento para lajes nervuradas no foi inteiramente descuidada quanto aos possveis riscos de acidentes. Os trabalhadores receberam informaes de como proceder corretamente montagem do sistema, inclusive para evitar certos riscos. No entanto, essas aes de preveno se fundamentam nos modelos tradicionais da segurana, cujos limites se tornam mais evidentes em situaes que exigem aprendizagem organizacional, como durante a introduo de nova tecnologia. Antes de expor a anlise que explica a ocorrncia dos incidentes e pequenos incidentes evocados pelos trabalhadores, a nova tecnologia de escoramento e o problema tratado no estudo ergonmico sero apresentados. A nova tecnologia de escoramento O novo sistema de escoramento e reescoramento surge no mercado com a seguinte proposta, segundo o seu material de propaganda:

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- retirada das formas mantendo o posicionamento das escoras, economizando tempo na execuo da estrutura; - economia de mo-de-obra na montagem e na desmontagem por no exigir mo-de-obra especializada ou ferramentas especiais; - impedimento de deformaes na laje, uma vez que a desforma feita sem retirar o escoramento; - permite um perfeito nivelamento da estrutura; - estabilidade do escoramento pelos travamentos vertical e horizontal; - economia de material com a utilizao de vigas e trelias de ao; - fcil acesso sob a laje para trnsito de pessoas e materiais e maior segurana para os operrios, evitando os acidentes existentes em outros sistemas atravs de ajustes feitos com rosca para desforma e nivelamento da laje. Verifica-se que todas as vantagens se referem ao desenvolvimento da performance, reduo da mo-de-obra em termos quantitativos e qualitativos (uso de mode-obra sem qualificao especial), economia de material, melhoria nos processos tcnicos etc., ou seja, a tudo que possa contribuir para um aumento da qualidade e da produtividade e, conseqentemente, para um maior lucro. No que diz respeito segurana, uma nica referncia feita ao processo para nivelamento e desforma da laje, que passa a ser feito com sistemas de rosqueamento, diferentemente dos outros sistemas, que utilizam madeira e pregos. Imagina-se, assim, que os conhecimentos anteriores dos trabalhadores com o antigo sistema so suficientes para a execuo dos servios com o novo sistema, sem a necessidade de qualquer ateno especial no processo de adaptao ao novo sistema. A demanda do estudo ergonmico Na busca de maior produtividade e lucratividade e imaginando-se ganho na segurana por evitar o uso de pregos e madeiras causa de um grande nmero de pequenos acidentes na construo civil , introduzido um novo sistema de escoramento no processo de produo da obra. Como se verifica nas palavras do mestrede-obras sobre a introduo do novo processo de forma:

Muito melhor, como na segurana, como na... na rapidez. E tambm um tipo de forma que no utiliza prego, no utiliza madeira. Quer dizer, ficou muito mais rpido e mais segurana.

Todavia, as contradies relativas introduo no novo sistema so explicitadas por meio de duas verbalizaes sobre quedas de trabalhadores terceirizados durante a montagem das lajes:
J tinha quebrado a mo, . Essa laje ali (...) o trem daquela chapa de ferro, ali, , aquilo ali perigoso demais... nisso aqui que ela apia, naquela tria de ferro. Coloquei ela falsa, ali, o camarada vinha e no tava vendo ela falsa, ali por baixo. Chega e pisa, vara l em baixo. Eu j ca duas vezes nessa laje, um dia eu ca l, que eu fui l pro Joo XXIII, l tirei chapa disso aqui tudo. Esse dedo meu veio pra trs. Cheguei l, a mulher falou: No quebrou no. Passou remdio e t roxo at hoje. (encarregado da empreiteira responsvel pela armao) Segundo informao, o trabalhador da empreiteira de formas, ontem, por volta de 14:00 horas, 14:30, mais ou menos, segundo relato do prprio trabalhador, quando se locomovia sobre a forma, que est em execuo, a forma da 3 laje, ele pisou na extremidade de uma das formas pr-moldadas, de laje de forma pr-fabricada. A mesma forma acabou virando, porque pisou indevidamente, pisou de uma forma errada, ele pisou na beirada da forma, em uma das extremidades da forma, e com isso a forma veio a virar, porque est num processo de montagem ainda, no estava ainda fixa. Veio a virar, e a perna do referido profissional desceu no vo aberto deixado pela forma. Com isso, ele teve uma luxao na perna, de pequena gravidade, felizmente. Hoje ele continua at trabalhando. (tcnico de segurana da obra)

Do primeiro relato, pode-se inferir a existncia de um primeiro momento, em que o trabalhador no tem experincia anterior com o novo sistema de escoramento, como condio originria das ocorrncias de quedas durante a montagem das lajes. No segundo relato, pressupondo ter o trabalhador total domnio da situao no momento do acidente e que a deciso de pisar de uma forma errada uma deciso consciente do trabalhador dentre outras possveis quando anda sobre a laje, o tcnico de segurana, impregnado pela concepo tradicional, responsabiliza o trabalhador: porque pisou indevidamente, pisou de uma forma errada.

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No entanto, com essa viso impregnada pela concepo tradicional, o tcnico deixa de perceber as variabilidades do processo que determinaram a ao do trabalhador no momento do acidente, no v que a forma de pisar corretamente nem sempre possvel de ser efetivada, dadas as condies reais de trabalho, no caso, o deslocamento sobre as formas: dificuldade de visualizao, rapidez nos deslocamentos para agilizar uma tarefa etc. Portanto, contradizendo o pressuposto pelo tcnico de segurana, que procura atribuir a culpa ao trabalhador por negligncia, pode-se verificar a existncia de um segundo momento, em que o trabalhador desenvolve competncias para trabalhar com o novo sistema de escoramento o que se pode chamar de saber de prudncia (CRU & DEJOURS, 1987, p. 31). esse saber desenvolvido pelos trabalhadores, no reconhecido pelas empresas (construtora, fornecedores, subempreiteiros), que garante a sua segurana frente aos riscos provenientes desse novo processo de produo. A falta de experincia com o novo sistema de escoramento Conforme anteriormente analisado no relato do encarregado da subempreiteira de armao, trabalhar pela primeira vez com esse tipo de sistema de escoramento para formas pr-fabricadas o fator principal para a ocorrncia de quedas dos trabalhadores. Em seguida, ao se confrontar o mestre-de-obras com as ocorrncias de quedas de cima das lajes durante a montagem das formas, ele relata que:
a primeira obra, uma experincia que eles esto tendo, eles comearam a fazer, j faz alguma obra, obra pequena, obra grande, mesmo, a primeira.

armador, que estava ao seu lado, sobre uma queda sofrida por ele.
Pergunta: Ningum caiu mais? Resposta: Sei l, eles no sabiam trabalhar com o material, ainda, n? Deixava ela bamba, no amarrava com o arame direito. Eu mesmo ca duas vezes. Voc, tambm, caiu, no caiu? [Perguntando ao armador que estava ao seu lado]. Resposta: Ca. Pergunta: Quantas vezes? Resposta: Uma vez.

O mestre-de-obras lembra que o lanamento desse sistema de escoramento foi feito na feira da construo civil em 2004. Tambm para ele, as quedas sofridas pelos trabalhadores durante a montagem das formas esto relacionadas ao fato de ser a primeira vez que eles trabalham com esse novo sistema de escoramento. Posteriormente, questionado mais uma vez sobre alguma outra ocorrncia, o encarregado da subempreiteira de armao reafirma que a introduo de um novo sistema de escoramento o fator determinante, pois os carpinteiros ainda no sabiam trabalhar com o material. E, logo em seguida, aponta mais uma ocorrncia quando questiona o

O rodzio de trabalhadores entre as obras permitiu evidenciar a falta de experincia como origem dos acidentes. A transitoriedade do trabalho, caracterstica do setor, implica uma constante adaptao do trabalhador: na construo civil, em cada obra e a cada novo local de trabalho, o trabalhador se depara com situaes extremamente variveis nesse caso acrescidas de uma tecnologia que eles no dominam e do rodzio de trabalhadores que as subempreiteiras promovem para reduzir custos. Sob a alegao da necessidade de evitar gasto com vale-transporte, a subempreiteira da armao, procurando melhor distribuir seus trabalhadores nas obras e racionalizar a distribuio do vale-transporte a ser fornecido, na semana de preparao para a concretagem da nona laje, permutou dois armadores da obra com dois outros de uma outra obra. Por conseqncia, como era novo o sistema de escoramento utilizado na obra para laje de forma pr-fabricada, um desses novatos veio a cair da laje durante o desenvolvimento de sua tarefa de montagem da armao. Na entrevista sobre a ocorrncia, um deles relatou que, por ser a primeira vez que trabalhava com esse sistema de escoramento, ele no conhecia a maneira correta de andar em cima da laje e acabou caindo:
Pergunta: Tu j aprendeste a andar? Resposta: Eu aprendi, no tem como no aprender, se pisar em falso arrebenta. Pergunta: Como esse pisar em falso? Resposta: Tem alguma que mal colocada, se pisar na beirada vira [a forma prfabricada] e desce.

Pode-se concluir que, num primeiro momento, as quedas de trabalhadores de cima das lajes durante a montagem tm a origem na introduo de um novo sistema de escoramento para formas pr-fabricadas

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com o qual os trabalhadores no possuem experincia anterior. Dwyer (2006), analisando como em um processo de expanso to rpido entre 1800 e 1840, a fora de trabalho na minerao inglesa aumenta de 40 mil para 143 mil (BENSON, 1980, apud DWYER, 2006) os trabalhadores desenvolvem conhecimentos para executar suas tarefas, constata que, trabalhando e trocando informaes, esses trabalhadores desenvolvem saberes que os auxiliam quanto ao perigo: qual o cheiro de um gs explosivo, teoricamente inodoro, ou a existncia de camadas de rochas estratificadas e files escondidos pelo gosto da gua. Esses saberes podem ser classificados como o sentido do poo, um sexto sentido em relao segurana. Tomando um acidente como exemplo, o autor destaca a importncia do sentido do poo para reconhecer, de imediato, os sinais de advertncia, os sons e os odores (DOUGLAS, 1997 apud DWYER, 2006, p. 33) como uma forma de comunicar aos trabalhadores o momento de se retirarem da mina. Esses conhecimentos, quando consolidados, tornam-se uma tradio de ofcio, produzindo um senso de verdade. Esse senso de verdade, quando rompido, quando trabalhadores aceitam incentivos oferecidos para agir de forma contrria em determinada situao que seu senso de verdade alerta ser perigosa, resulta em acidentes. Portanto, o capitalismo do sculo XIX cria muito mais habilidades do que destri (DWYER, 2006, p. 33). O caso da lmpada de Davy6 possibilita a compreenso de como as prticas de gesto da segurana originrias do final do sculo XIX contribuem para o aumento dos acidentes, quando mais destroem do que criam habilidades. A introduo desse novo sistema tcnico rompe com os saberes dos trabalhadores e outros fenmenos a eles relacionados, produzindo novos acidentes (DWYER, 2006). Antes de existir esse dispositivo tcnico de segurana a lmpada de Davy , os trabalhadores desenvolviam competncias que os auxiliavam em uma dada situao na tomada de deciso de trabalhar ou no. Com a introduo desse novo sistema tcnico de preveno para tratar os riscos tecnicamente visveis e mensurveis, os trabalhadores e os empregadores passaram a depender dele para a confirmao do perigo. O capitalismo industrial agora mestre na maneira de romper com a tradio

cultural que gerava conflito entre ele e os trabalhadores. A lmpada de Davy serve como exemplo de ferramenta que rompe com as formas de segurana apropriadas, no duplo sentido de eficazes e incorporadas prtica dos trabalhadores: antes eram os prprios mineiros que desenvolviam sentidos para o perigo. A lmpada substituiu o julgamento feito pelos trabalhadores (DWYER, 2006, p. 40). Evidentemente, o sentido para o perigo desenvolvido pelos trabalhadores no apropriado em toda e qualquer situao. Mas o caso da lmpada de Davy e de outras inovaes nos questionam: at que ponto a introduo de um novo tipo de dispositivo tcnico de segurana, que rompe com a segurana ecolgica (AMALBERTI, 1996, p. 191), mais eficaz para a segurana dos trabalhadores? O osso: conseqncia da nova tecnologia Analisando o novo sistema de escoramento com a substituio da madeira por trelias metlicas de apoio forma pr-fabricada, imagina-se ser desnecessrio fazer amarrao no encontro da laje com as vigas externas. Entretanto, durante a concretagem das primeiras lajes, foi verificada uma tendncia de deslocamento da forma lateral da viga quando se vibrava o concreto, e por isso os trabalhadores, com os meios de que dispunham, faziam a amarrao da viga na estrutura metlica de escoramento da laje com arame, solucionando o problema de deslocamento e desalinhamento da viga. No sistema tecnolgico mais usual, quando a forma pr-fabricada se apia em sarrafos de madeira, essa amarrao feita com sarrafos pregados no fundo da viga e na pea de madeira de apoio da forma.
A forma simplesmente no estava tendo uma convergncia de uma forma com outra. Como foi o primeiro prdio que foi feito aqui, de grande obra, ento essas interferncias no estavam bem projetadas, teve que fazer umas adaptaes. Agora eu creio que o fabricante vai evoluir. Pergunta: A viga fica amarrada em qu? Resposta: Fica s apoiada. O que acontece, os esforos na viga e na laje s vertical por causa do concreto... Ento a viga, ao vibrar ela tentou deslocar um pouco da forma, no existe um engaste. Era para funcionar, a forma, tipo um monobloco, um conjunto... Pergunta: E na madeira?

Na lmpada de Davy, a chama de um queimador a querosene era rodeada por um cilindro de uma peneira de arame de 28 mesh por polegada. A chama era alimentada pelo ar que passava pelo mesh da peneira; quando dentro de uma mina de carvo, poderia haver a formao de uma mistura detonante de ar e gs metano: nesse caso, a mistura queimaria apenas dentro da peneira, a chama no ultrapassaria da peneira para detonar o gs do ambiente. Disponvel em http:// inorgan221.iq.unesp.br/quimgeral/combustao/combust_13.html. Acesso em: 22 set. 2006.
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Resposta: O processo tem os pontaletes, as cruzetas. A, tudo bem, a pessoa prende a lateral da viga no assoalho da laje. (engenheiro da obra)

fazendo com que a forma pr-fabricada fique em falso, conforme pode ser observado nos detalhes das Figuras 2 e 3. Um outro tipo de causa do osso surgiu durante a execuo da laje do nono pavimento, fazendo com que um dos armadores novatos, proveniente de outra obra, casse durante a montagem da armao.
Pergunta: Ele caiu por qu? Resposta: Ele pisou falso na concha e caiu. Pergunta: Aquele mesmo problema? Resposta: s vezes, na barra de ferro deles l, eles desformam ela e fica concreto na barra, a eles tm que tirar, se eles no tirar, a concha fica falsa, a voc pisa nela, tomba de lado. (encarregado da subempreiteira de armao)

Assim, para resolver os problemas que surgem durante o processo de produo, oriundos de inadequaes do projeto, os trabalhadores, com os meios de que dispem, fazem adaptaes para garantir a continuidade do processo de produo e viabilizar a utilizao desse novo sistema de escoramento para laje pr-fabricada. Surge, assim, o osso.
Ela fica com... tem um osso que fica meio falso, voc t caminhando aqui, aquele negcio t tudo encaixado, e voc no tem como olhar por baixo. Voc pisa ali, na hora que voc desce para baixo. (encarregado da empreiteira da armao)

Saber o que era o osso metfora criada pelo encarregado da subempreiteira de armao para explicar o fato da forma pr-fabricada ficar apoiada em falso na sua estrutura de sustentao exigiu certo tempo do pesquisador. Primeiro, pelo fato de os trabalhadores terem vergonha de relatar esses pequenos acidentes ou incidentes, devido a brincadeiras e chacotas por parte dos colegas. Segundo, por serem esses pequenos acidentes ou incidentes considerados de pouca importncia pelos responsveis pela segurana da obra, que no lhes do ateno ou no tm interesse em registr-los ou analislos, principalmente por acontecerem com trabalhadores terceirizados. Os acidentes com trabalhadores terceirizados somente so analisados pelos responsveis da obra nos casos de maior gravidade. Durante a observao da atividade de um dos ajudantes de carpinteiro, que fazia a amarrao das laterais das vigas, desvelouse o que seria o osso. Confrontado com a ocorrncia do osso e questionado se saberia explicar o que ocasionava o osso, o trabalhador explicou que, para fazer a amarrao da lateral da viga, necessrio passar um arame na pea metlica que sustenta a forma pr-fabricada de modo a puxar a lateral da viga para o alinhamento, conforme pode ser observado na Figura 1. Esse procedimento no prescrito, mas uma variabilidade que surge durante a concretagem das primeiras lajes, quando foi verificada uma tendncia da forma lateral da viga de balanar e se deslocar quando o concreto era vibrado. O deslocamento da forma prfabricada do local de encaixe, para passar o arame, cria um obstculo para o encaixe da forma pr-fabricada, originando o osso e

Para o encarregado da subempreiteira responsvel pela armao, os carpinteiros no estavam limpando a forma pr-fabricada, ou seja, no tiravam a argamassa do concreto que ficava agarrada na trelia de apoio forma pr-fabricada. Devido pressa para entrega da laje ao armador no tempo previsto e a algum outro fator que intensificava o constrangimento de tempo, eles deixavam para fazer depois, o que no acontecia, causando o mesmo tipo de problema do arame e deixando em falso a forma pr-fabricada.
descuido do carpinteiro, n? s vezes falou assim, fez o servio e falou assim: depois eu volto aqui e conserto isso a. Isso a! A pessoa s vezes vai e passa na hora que ele deixou para consertar depois, a a pessoa vai e cai. (encarregado da subempreiteira de armao)

O fazer depois no se explica pela negligncia dos trabalhadores em relao limpeza, mas pela maneira como o processo de trabalho organizado. A diviso do trabalho faz com que cada equipe (geralmente um carpinteiro e um ajudante) se responsabilize por uma tarefa. No caso da trelia, antes de sua montagem, necessrio, aps a concretagem de algumas lajes, tirar a argamassa do concreto que nela fica agarrada. Quando alguma outra variabilidade (chuva, retrabalho, falta ao trabalho etc.) reduz o tempo para a execuo dessa tarefa, pula-se essa etapa ou se a executa de forma precria, deixando-a para ser corrigida no momento do encaixe da forma pr-fabricada. Como as tarefas de colocao da forma pr-fabricada so feitas por outros trabalhadores, se o problema no for detectado, ou melhor, no interferir na sua colocao, a forma fica em falso, produzindo o osso.

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Figura 1 Trabalhador passando o arame para amarrao do escoramento da laje com a forma das vigas externas. Belo Horizonte, 2006

Figura 2 Detalhe do arame passando pelo local de fixao da forma pr-fabricada na estrutura metlica - o osso. Belo Horizonte, 2007

Figura 3 Detalhe do local de apoio da forma pr-fabricada sobre trelia metlica. Belo Horizonte, 2007

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Pergunta: Quando vocs esto limpando a trelia e vocs deixam para fazer depois, como esse fazer depois? Resposta: Voc vai limpar ela quando ela j tiver ali montado, voc vai s andando ali por cima e batendo com um martelo. Como s vezes t apressado demais, a gente deixa para fazer depois. (ajudante de carpinteiro L)

Resposta: Uma laje a gente limpou por cima, mas a, como viu o perigo, era perigoso voc ficar andando por cima, dando martelada nela. A, agora a gente j limpa ela antes de entregar pro cara que t montando. Um pelotinho de concreto que agarrar, a bacia j no apia direito, a bacia fica em falso, voc no consegue colocar a bacia sem limpar. (ajudante de carpinteiro L)

Essa tarefa ter que limpar a trelia surge no curso da evoluo do processo de produo: quando da concretagem das primeiras lajes, ou melhor, da quarta laje em diante, os trabalhadores constatam a necessidade de retirar a argamassa que fica agarrada na trelia e no possibilita o devido encaixe da forma pr-fabricada. Verifica-se ento que, bem distante de se tratar de negligncia, ao contrrio, a limpeza que os trabalhadores fazem na trelia uma correo imediata das inadequaes para gerao de um trabalho bem-feito e de alteraes na maneira mais perigosa ou mais arriscada de trabalhar. No processo convencional, essa limpeza no necessria, a pea de madeira que serve de apoio mais robusta, conforme pode ser observado na Figura 4, sofrendo pouca ou nenhuma influncia da argamassa que fica retida, no prejudicando a segurana do encaixe da forma pr-fabricada.
Pergunta: Essa limpeza comeou quando? Resposta: As lajes de baixo [garagem], ela no tava agarrando, ela veio agarrar depois de umas quatro lajes pra cima, a que veio comear a agarrar o concreto nas trelias. Pergunta: A vocs estavam limpando por cima?

O saber do trabalhador Apesar de trair a ideologia do ato inseguro quando ele atribui a culpa do acidente ao prprio trabalhador, por ele pisar de forma errada , a fala do tcnico de segurana revela implicitamente que os trabalhadores ainda esto desenvolvendo um saber para evitar a queda da laje devido ao osso. A maneira errada de pisar, pisar na extremidade da forma, faz com que a forma vire e o trabalhador caia pelo vo aberto pelo deslocamento da forma pr-fabricada. A maneira correta de pisar seria no meio da forma pr-fabricada, fazendo com que ela se encaixasse de maneira correta no vo da trelia, que iria apoi-la e evitaria o tombamento causado pelo possvel desnivelamento proveniente do osso.
Ele pisou na extremidade de uma das formas pr-moldadas de laje, forma pr-fabricada. A mesma forma acabou virando, porque pisou indevidamente, pisou de uma forma errada, ele pisou na beirada da forma, em uma das extremidades da forma, e com isso a forma veio a virar...

Explicitar como esse andar dos trabalhadores no uma tarefa simples; cada um tem sua forma peculiar de andar sobre a laje, dependendo de sua fisiologia e experincia de forma anloga, assim como

Figura 4 Detalhe do apoio da forma pr-fabricada sobre sarrafo de madeira. Belo Horizonte, 2007

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cada indivduo desenvolve a sua prpria maneira de andar ao longo da vida, assim a sua forma de andar sobre a laje. As formas pr-fabricadas so separadas por nervuras com largura mdia de 15 cm, dando uma forma de tabuleiro de xadrez forma da laje. E, para andar em cima dela, pisando no meio da forma pr-fabricada, cada um desenvolve seu prprio saber em conformidade com o seu passo para poder pisar no meio do quadrado do tabuleiro. Verifica-se que alguns do passos mais longos, outros esticam um pouco as pernas e os mais geis chegam a andar como se estivessem pulando de quadro em quadro. Para melhor compreender essa forma de andar, entende-se ser mais didtico comparar a laje com um compartimento de piso cermico. Assim, imaginando-se que, para poder se deslocar nesse compartimento, o indivduo obrigado a pisar no meio de cada cermica para no cair, pode-se constatar que cada um desenvolver uma maneira peculiar de andar para pisar no centro das cermicas. O ajudante de carpinteiro explica e demonstra como essa forma de andar, essa forma correta de pisar, inclusive como fazem quando, por exemplo, transportam material, um peso:
A gente pisar certo voc saber que tem sempre que pisar no meio da bacia, voc no pode se descuidar, se voc pisar na beirada dela ela vai virar, entendeu? Ento voc tem que estar sempre procurando, olhando para voc pisar no meio da bacia... O cara est com pressa ou s vezes est com um peso, ali, que est atrapalhando ele de no olhar [demonstra ele carregando uma escora], ele est com um peso, como ele carrega ferragem l pra cima [aqui se referindo aos armadores], a ele vai e acontece dele cair... Tem que dar um jeito ali, de chegar para frente um

pouco [demonstra esticando o brao para afastar o material do corpo e poder olhar] e andar devagar.

Para os trabalhadores, a pressa e a correria so os principais determinantes para no conseguirem andar de forma correta sobre a laje, conforme se verifica na entrevista do carpinteiro vtima de queda quando perguntado por que ele pisava em falso: Difcil [de falar]. pressa. Alm da maneira de pisar, os trabalhadores desenvolvem capacidades para perceber que local oferece risco de queda. Olhando a laje, eles procuram identificar o desnvel existente na forma e evitam transitar pelo local ou aumentam a ateno quando ali transitam:
Voc olha, se ela estiver meio cada, mais perigoso de voc escorregar. Se ela t com buraco, se ela no t nivelada, com buraco... (meio-oficial de carpinteiro Ro)

Segundo vrios estudos voltados para as fontes de variabilidades em todos os setores de atividade, estas fazem de toda situao de trabalho uma combinao de normas antecedentes (procedimentos) e materiais, de objetos tcnicos, de entidades coletivas (cada trabalhador e sua prpria experincia), cujo encontro constitudo de situaes nunca idnticas a outras, produzindo e reproduzindo histria (SCHWARTZ, 1998). esse encontro que proporciona os novos saberes que sero desenvolvidos pelos trabalhadores durante a execuo do servio das formas, no s na busca da qualidade e da produtividade, mas tambm para evitar acidentes. So saberes desprezados e, s vezes, alheios aos preconizados pelos responsveis da segurana, que se baseiam

Nvel 4: competncias sociais Nvel 3: competncias de gesto da atividade do coletivo de trabalho Nvel 2: competncias de cooperao, coordenao no tempo real Nvel 1: competncias tcnicas aplicveis

Figura 5 Os quatro nveis de competncia


Fonte: Duraffourg et al., 1993.

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na concepo tradicional para analisar o acidente, na busca de culpados, no comportamento do trabalhador que pisa errado. Outros modelos nos parecem mais apropriados para compreender esses momentos de transio e de ruptura. Duraffourg et al. (1993) identificam quatro nveis de competncias na atividade de trabalho, conforme pode ser observado na Figura 5, sugerindo como os saberes tcnicos e sociais se interpenetram (LIMA, 2001). Os autores se servem desse modelo para explicar a aquisio de competncias por trabalhadores da construo civil:

Ao contrrio de uma idia corrente, a construo de competncias no se realiza atravs de ampliaes sucessivas do centro para a periferia. No entanto, os programas de formao o deixam entender como se o ofcio resultasse unicamente da aplicao de competncias tcnicas (saber fazer a massa, usar o prumo...). Em verdade, a aprendizagem comea antes mesmo de chegar ao canteiro. Ela prossegue, no momento da entrada, atravs da aquisio de referncias espaciais e temporais necessrias aos atos de cooperao, de colaborao e de trocas de experincias (de trabalho e de vida), elas mesmas indispensveis para a eficcia das aes tcnicas. (DURAFFOURG et al., 1993, p. 39)

Concluso
Pode-se concluir, por meio do nosso estudo, que alguns acidentes de trabalho so determinados pela introduo do novo sistema de escoramento no processo de produo. A distncia entre o conhecimento terico e o saber-fazer gera dificuldades e inadequaes que sero encontradas pelos trabalhadores na execuo das tarefas e que por eles sero resolvidas com os meios de que dispem que podem, por exemplo, recorrer amarrao com arame na lateral da viga no novo processo de forma de modo a alinhar a viga e dar mais rigidez ao conjunto, criando o osso e colocando em risco os trabalhadores que se deslocam sobre as formas. O osso , assim, uma conseqncia da nova tecnologia, decorrente das inadequaes e variabilidades originadas da introduo do novo sistema de escoramento. A introduo de uma nova tecnologia construtiva cria uma ruptura nos saberes dos trabalhadores que desprezada. So introduzidos novos processos imaginando-se um simples saber-fazer tcnico (saber montar a forma, nivelar a laje, alinhar a viga etc.), enquanto, na realidade, esse aprendizado se far ao longo do processo de desenvolvimento da atividade, criandose situaes que possibilitem a execuo da tarefa, no s em termos de qualidade e produtividade, como tambm de segurana dos trabalhadores. Verifica-se, assim, que os acidentes ocorrem no porque os riscos sejam desconhecidos ou os trabalhadores no tenham sido devidamente treinados nos novos procedimentos. Este o limite do modelo de formao baseado estritamente em normas e procedimentos tcnicos transmitidos aos trabalhadores via educao formal. No setor da construo civil, ao se implantarem novas tecnologias, imagina-se que as competncias necessrias se limitam simples aplicao tcnica de como fazer uma forma, enquanto, na realidade, elas se desenvolvero inseridas em um contexto de imposies feitas ao trabalhador no desenvolvimento de sua tarefa. Na tarefa modificada, as experincias anteriores no mais serviro de base para o desenvolvimento de novos saberes nesse novo campo de referncias. necessrio compreender que as variabilidades dentro de uma mesma atividade so bastante elevadas no setor: diferenciam-se de uma obra para outra, de um local de trabalho para o outro, de um sistema construtivo para outro, durante o desenvolvimento de uma mesma atividade em tempo e local distintos etc., entrando em conflito com os objetivos a serem alcanados. O trabalhador, ao executar suas tarefas, levando em considerao suas caractersticas, suas competncias, a variabilidade dos equipamentos e dos materiais, as inovaes tecnolgicas, a (in)adequao s regras impostas e as especificidades de cada momento, desenvolve saberes por exemplo, para poder andar sobre a laje que garantem tanto a sua segurana como a do sistema. So esses novos saberes, desenvolvidos pelos trabalhadores e voltados no apenas para a busca da qualidade e da produtividade, que ajudam os trabalhadores a evitar acidentes. O mais contraditrio que, embora fundamentais, so saberes desprezados ou, no mnimo, desconhecidos pelos responsveis da obra e de sua segurana.

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Maria Cristina Strausz2 Jorge Mesquita Huet Machado2 Leila de Souza Rocha Brickus3

Anlise de um acidente por contaminao fngica em uma biblioteca pblica no municpio do Rio de Janeiro1
Analysis of a fungal contamination accident at a public library in Rio de Janeiro

Artigo baseado na dissertao de mestrado de Maria Cristina Strausz intitulada Anlise de um acidente fngico em biblioteca: um caso de sndrome do edifcio doente, apresentada Escola Nacional de Sade Pblica, Fiocruz, Rio de Janeiro. 2001. Apresentado no I Seminrio Nacional de Sade e Ambiente no Processo de Desenvolvimento, Rio de Janeiro, 2000, sob o ttulo Anlise de um acidente fngico em biblioteca: um caso de sndrome do edifcio doente; e no V Congresso Brasileiro de Epidemiologia, Curitiba, 2002, sob o ttulo Contribuio de ferramentas epidemiolgicas na anlise de um acidente de contaminao fngica em biblioteca.

Resumo
Partindo de um acidente de contaminao por fungos ocorrido em dezembro de 1997 em uma biblioteca pblica no municpio do Rio de Janeiro, foi testada a aplicabilidade de uma proposta metodolgica de anlise sociotcnica de acidentes, que foi desenvolvida pelo Centro de Estudo de Sade do Trabalhador e Ecologia Humana (CESTEH/Fiocruz), para anlise de acidentes industriais ampliados. O acidente foi conseqncia de um fato anunciado meses antes, quando os trabalhadores da biblioteca denunciaram, atravs de um abaixo-assinado, os problemas de descontrole da temperatura ambiente, que se traduzia em desconforto, sintomas respiratrios e afastamento do trabalho, decorrentes daquelas condies. O evento foi caracterizado como um caso de Sndrome do Edifcio Doente, que um problema decorrente da m qualidade do ar de interiores, especialmente em ambientes climatizados artificialmente. Nesse sentido, despertou a ateno dos profissionais de bibliotecas do Brasil para um problema bastante comum, embora pouco estudado, especialmente no campo da sade pblica e, dentro dela, o campo da sade do trabalhador. Palavras-chaves: anlise de acidentes, Sndrome do Edifcio Doente, sade do trabalhador.

Coordenao de Sade do Trabalhador da Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro. Brasil.


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Escola Nacional de Sade Pblica Srgio Arouca da Fundao Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro. Brasil.
3

Abstract
The applicability of a methodology to analyze large industrial accidents using social-technical analysis developed by the Center of Studies on Workers Health and Human Ecology (CESTEH/Fiocruz) was tested in a fungal contamination accident occurred in December 1997 at a public library in Rio de Janeiro. The accident was due to problems in controlling the ambient temperature, which resulted in discomfort, breathing symptoms, and sick leave. The library workers, through a signed petition, had already brought the problem forward. It was characterized as a case of Sick Building Syndrome, which is caused by bad indoor air quality, especially in acclimatized environments. The event made Brazilian librarians aware of an issue which, in spite of being rather ordinary, is still not very well known within the field of Public Health, particularly in the area of Workers Health. Keywords: accident analysis, Sick Building Syndrome, workers health.

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Introduo
Historicamente, os acidentes de trabalho tm sido vistos como eventos de responsabilidade dos trabalhadores envolvidos. A cultura de culpabilizao da vtima perpetua-se at os dias de hoje e a Sade do Trabalhador, enquanto campo interdisciplinar, vem trazendo um novo enfoque sobre os acidentes de trabalho e as doenas dele decorrentes. As Cincias Sociais trouxeram como contribuio uma abordagem sociotcnica dos acidentes de trabalho, enquanto a Ergonomia moderna trouxe uma nova viso do posto de trabalho. A indstria vem sendo privilegiada como campo de investigao eleito para o desenvolvimento de metodologias de anlise dos acidentes de trabalho. Afinal, os acidentes nela ocorridos so conseqncias de necessidades trazidas pela revoluo industrial, que transformou o mundo trazendo no s o desenvolvimento, como novos padres de doenas e acidentabilidade. Mas h outras razes: acidentes industriais adquirem importncia epidemiolgica por sua gravidade e abrangncia. Alm de sua complexidade e sua importncia econmica, o setor conta com a demanda dos trabalhadores organizados. Dentre outras reas onde se desenvolvem estas metodologias esto a aeroespacial, de transportes em geral e de energia nuclear, com influncia direta sobre as metodologias de anlise de acidentes em geral. A mudana do perfil da atividade econmica no decorrer dos ltimos anos nos trouxe a necessidade de desenvolver metodologias de anlise de acidentes em outros setores da economia, com nfase no setor de servios. Contudo, a transposio das metodologias do setor industrial para outros setores freqentemente esbarra nas limitaes inerentes a todo tipo de adaptao. O crescimento do setor de servios, aliado flexibilizao dos contratos e precarizao das relaes de trabalho, tem trazido um incremento de exposies a novos riscos ocupacionais e doenas relacionadas ao trabalho. Os Distrbios Osteoarticulares Relacionados ao Trabalho (DORT) ou as Leses por Esforos Repetitivos (LER) e a Sndrome do Edifcio Doente (SED) so alguns exemplos de sndromes modernas relacionadas diretamente organizao e ao ambiente de trabalho. As LER/DORT, mundialmente estudadas, j se configuram como epidemia. A SED ainda carece de estudos mais profundos em climas tropicais, como no Brasil, embora j seja estudada h mais de vinte anos nos pases dependentes de climatizao artificial (MOLHAVE, 1992; SKOV, 1992). Nesse contexto, este estudo analisa um caso de Sndrome do Edifcio Doente utilizando como base metodolgica uma proposta de anlise de acidentes desenvolvida pelo Centro de Estudo de Sade do Trabalhador e Ecologia Humana (CESTEH) da Fundao Oswaldo Crua (Fiocruz).

O acidente
Durante as festas de Ano Novo de 1996/7, uma biblioteca pblica localizada no municpio do Rio de Janeiro foi alvo de intensa proliferao de fungos. O evento havia sido precedido por outros problemas, como as constantes queixas relativas sade dos funcionrios, o que, por sua vez, j tinha justificado a criao de uma comisso de sade. Tal comisso tinha como objetivos monitorar a temperatura ambiental e mobilizar os trabalhadores para que se tomassem providncias com relao a seu provvel desajuste. O monitoramento revelou que a temperatura encontrava-se muito abaixo do nvel de conforto trmico, chegando a 14C no decorrer do dia, um indicativo seguro de que as condies ambientais estavam influindo negativamente sobre a sade dos trabalhadores (BARCELLOS et al., 1996). Strausz (2001) relata que as baixas temperaturas tinham como justificativa a preservao do acervo. No entanto, o sistema de refrigerao era costumeiramente desligado durante a noite, fins de semana e feriados. Deste modo, o aumento da temperatura ambiental, provocado pelo fechamento da biblioteca e o desligamento do seu sistema de refrigerao por vrios dias consecutivos, em pleno vero, por ocasio do feriado prolongado do fim do ano de 1996, conjugado ao alto grau de umidade relativa do ar decorrente da intensa chuva no perodo, forneceram as condies pro-

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pcias para que os fungos, j presentes no ambiente, proliferassem-se intensamente, contaminando todo o ambiente. Assim, o acidente aconteceu como um fato anunciado meses antes, quando os funcionrios denunciaram, atravs de um abaixo-assinado, as pssimas condies de trabalho, traduzidas em desconforto, dores musculares, de garganta e de ouvido, alergias respiratrias, sinusite, gripe e pneumonia. O acidente desencadeou aes de vigilncia em sade do trabalhador na instituio, com o envolvimento de diversos atores sociais, como presidncia da instituio, direo da biblioteca, sindicato de trabalhadores, comisso interna de sade e setores ligados sade do trabalhador,

alm do apoio das unidades tcnico-cientficas. O diagnstico inicial indicou que o acidente foi provocado por problemas ligados climatizao da biblioteca. Este evento foi caracterizado como acidente pelo fato de ter sido um fenmeno agudo de contaminao ambiental, com risco potencial sade dos trabalhadores. As aes desenvolvidas a partir de ento visaram preservar a sade dos trabalhadores, recuperar o acervo e restabelecer condies ambientais que fossem satisfatrias para o conforto dos trabalhadores e dos usurios. Os problemas relativos ao funcionamento do sistema de ar-condicionado foram muitos e se arrastaram ao longo dos anos subseqentes.

Metodologia
Segundo Strausz (2001), foi utilizado para a anlise do acidente o referencial metodolgico da Anlise Interdisciplinar e Participativa de Acidentes (AIPA). Desta forma, pode-se identificar e discutir os componentes estruturais disciplinares e seus fatores causais, segundo os seus vrios estratos: macroestrutural, no nvel da poltica de administrao pblica; local, onde se analisa os componentes gerencial, organizacional e tecnolgico; e o estrato epidemiolgico, onde se revela o impacto do acidente sobre o ambiente e sobre a sade dos trabalhadores. A AIPA uma proposta metodolgica criada pelo Centro de Estudos de Sade do Trabalhador e Ecologia Humana baseada na anlise sociotcnica de acidentes industriais desenvolvida por Pat-Cornell, na Frana, como uma tentativa de superao das atuais abordagens de anlise de acidentes industriais, buscando vincular os eventos aos aspectos sociais e gerenciais ou organizacionais na gerao dos mesmos (FREITAS & PORTO, 1997; FREITAS, PORTO & MACHADO, 2000). Essa proposta metodolgica foi desenvolvida para anlise de acidentes qumicos ampliados, ou seja, acidentes de alta complexidade. Porm, utilizamo-na em outro campo de estudo: a anlise de um acidente em biblioteca, no setor de servio. A nossa hiptese de que, no caso do acidente em questo, a AIPA aplicvel devido ao nvel de complexidade envolvido nesse caso: um acidente de contaminao ambiental provocado por fatores gerenciais e tecnolgicos, envolvendo as relaes sociais do trabalho, com reflexo sobre a sade dos trabalhadores. Strausz (2001) informa que foi utilizado pelo rgo responsvel pela sade do trabalhador um inqurito epidemiolgico para deteco de queixas relacionadas exposio que serviu como base para encaminhamentos ao servio mdico. A populao em estudo foi dividida em dois grupos, de acordo com a localizao do setor de trabalho no prdio: mais expostos e menos expostos. O grupo de trabalhadores mais expostos foi composto de pessoas que desenvolviam suas funes diretamente no acervo, como bibliotecrios, estagirios e higienizadores do acervo, ou que circulavam por estes ambientes desenvolvendo as atividades de apoio, como recepo de usurios, limpezas prediais e vigilncia. O grupo de trabalhadores menos expostos foi composto de funcionrios da rea de administrao e de informtica. Os trabalhadores destes setores foram considerados como menos expostos por no terem contato direto e permanente com o acervo, apesar do sistema de refrigerao propiciar a troca de ar entre os diversos ambientes do prdio, sem distino. O perodo em estudo foi de janeiro a setembro de 1997. Foram colhidas amostras do ar ambiente por uma pesquisadora da instituio, com a finalidade de identificar os

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microrganismos e compostos qumicos presentes, e contratada uma assessoria de controle microbiolgico para identificar e quantificar os fungos do ambiente, assim como fornecer orientaes quanto sua patogenicidade e aos mtodos de higienizao do acervo. O estudo do acidente se deu a partir da anlise dos seguintes relatrios: do servio de sade do trabalhador; da avaliao ambiental realizada dentro da instituio; de

uma empresa de controle microbiolgico contratada; e da comisso de funcionrios constituda meses antes do acidente, alm de pareceres tcnicos ligados s reas de engenharia, micologia mdica, pneumologia e dermatologia ocupacional e, finalmente, da avaliao clnica e laboratorial dos trabalhadores e de entrevistas com alguns atores institucionais que vivenciaram os momentos pr e ps-acidente.

Resultados da anlise
A contaminao fngica que determinou o acidente vinha tomando espao no decorrer de 1996 por problemas no sistema de ar-condicionado. Segundo relatos de funcionrios, desde setembro daquele ano, algumas colees comearam a apresentar focos de contaminao, havendo necessidade de intensificar a rotina de higienizao do acervo, apesar das limitaes impostas pela carncia de pessoal para a execuo desta tarefa (BARCELLOS et al., 1996; STRAUSZ, 2001). importante ressaltar que, no processo de trabalho em bibliotecas, h um risco biolgico controlado devido presena de fungos e caros, principalmente, que tm o papel, o couro, o tecido e a madeira como seu habitat. Este risco pode ser maior ou menor, dependendo de medidas de controle ambiental, como a higienizao peridica dos volumes e do ambiente em geral e monitoramento da temperatura e da umidade relativa do ar (VALENTN et al., 1998; GAMBALE et al., 1989; CROCE, 1989). O edifcio que abriga a biblioteca, embora tenha sido concebido com a finalidade de acolher o acervo bibliogrfico da instituio, teve seu projeto inicial alterado para se tornar um centro de informao cientfica, com necessidades diferenciadas de climatizao (SICT, 1991). A AIPA se baseia fortemente na anlise sociotcnica dos acidentes, em que o componente social se refere vulnerabilidade social do contexto e dos indivduos envolvidos, organizao sindical, ao nvel de democratizao ou hierarquizao das relaes de trabalho, s polticas de gerenciamento de riscos e, mais globalmente, s polticas sociais e econmicas implementadas no pas ou regio (PORTO, 1994). A instituio pblica em questo busca estruturalmente a democratizao das relaes de trabalho atravs da eleio interna de seus dirigentes e gestores, alm de contar com um sindicato de trabalhadores engajado na luta por melhores condies de trabalho. Eventualmente, a organizao dos trabalhadores se d de forma descentralizada atravs de comisses de sade formadas livremente, que fazem interlocuo com o rgo de sade do trabalhador. Segundo Strausz (2001), no perodo que antecedeu ao acidente, foi criada uma Comisso de Sade do Trabalhador na biblioteca a fim de negociar junto direo alguma soluo para o problema de baixas temperaturas no decorrer do perodo de trabalho. A comisso solicitou a compra de equipamentos para o monitoramento de temperatura e umidade relativa do ar nos diversos ambientes do prdio e passou a recomendar que os trabalhadores se recusassem a trabalhar em temperaturas abaixo de 20C. A alternativa recusa foi a adoo de estratgias, como a abertura de janelas, vedao das sadas de ar-condicionado, at mesmo o desligamento do sistema de refrigerao do prdio. Ao se deparar com a suspeita de crescimento de fungos nas estantes do acervo e em seus volumes, a comisso colheu amostras e enviou para anlise. O resultado confirmou a presena de fungos e fez com que a comisso solicitasse direo um incremento no contingente de trabalhadores para a higienizao do acervo, o que no foi possvel devido s limitaes para contratao de pessoal na instituio. A comisso levou o problema ao rgo de sade do trabalhador, solicitando sua mediao junto aos setores de engenharia e arquitetura da instituio (BARCELLOS et al., 1996).

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A vertente tecnolgica da AIPA entende o acidente como conseqncia:


de uma ou mais disfunes do processo, em que a caracterstica patolgica do sistema tende a se manifestar de forma imediata e abrupta, em oposio s situaes normais de poluio crnica (...) a isso somadas as contnuas exposies s cargas de trabalho (...) podendo vir a gerar no futuro, doenas graves. (FREITAS et al., 2000, p. 55)

dade vinda do exterior se distribua indiscriminadamente junto com o ar frio. Segundo Strausz (2001), aliados aos problemas no projeto, estavam alguns fatores gerenciais, que podem ser descritos de forma hierarquizada: - no mecanismo de controle da temperatura, havia vlvulas eltricas que estavam queimadas, tornando o ambiente interno extremamente frio no decorrer do ano. O contrato de manuteno no previa a compra de peas e componentes, o que ficava a cargo do setor de manuteno da instituio e dependente de um lento processo licitatrio de compras. - operao inadequada do sistema de refrigerao. O desligamento do sistema de refrigerao ao final do dia e nos finais de semana provocava choque trmico e condensao dentro dos armazns. Desde a sua implantao, no foram estabelecidas normas e procedimentos de regulao do sistema de ar-condicionado. A operao do sistema era feita por um funcionrio da rea administrativa sem conhecimento tcnico, pois, naquela ocasio, a Portaria n 3.523/ GM de 1998 (BRASIL, 1998), que recomenda a presena de um tcnico para a operao do sistema de ar-condicionado, ainda no estava em vigor. Alm do mais, como o ambiente atingia temperaturas muito baixas a partir de metade do expediente, havia muita presso interna por parte dos funcionrios para que o sistema fosse desligado. A AIPA defende a mudana de foco de anlise, com uma abordagem que considera a organizao do trabalho e seu papel no evento. Esta mudana implica em ampliar o foco de anlise para todo o processo de trabalho, incluindo a os aspectos gerenciais e organizacionais, deslocando as investigaes de como aconteceu para porque aconteceu. Dentro desse contexto, inclui-se a participao dos trabalhadores no mais como geradores, mas como atores no processo de anlise do acidente. Da a denominao participativa. No acidente em questo, vemos os fatores ambientais interferindo negativamente no processo de trabalho. A participao dos trabalhadores em todas as etapas, quer seja em discusses de grupos organizados ou como comisso de sade e associao de funcionrios, induzindo uma resposta institucional, foi decisiva para a compreenso do acidente. A introduo de uma abordagem de anlise interdisciplinar enriquece a compreenso dos acidentes, abrangendo uma

Como disfuno no processo, identificamos o descontrole da temperatura como um fator mais evidente que encobria altas taxas de umidade relativa do ar, trazendo um incremento no desconforto trmico. Ao contrrio da oscilao da temperatura, a umidade relativa do ar permanecia constantemente alta, em torno de 90% a 100%, o que facilitava a proliferao de fungos no seu habitat: o papel. As altas taxas de umidade no ambiente interno tinham diversas causas, que foram eliminadas uma a uma nos meses que sucederam ao acidente, sendo que grande parte delas estava associada a erros no projeto ou em sua execuo (CONTROLBIO, 1998; STRAUSZ, 2001): - ausncia de calhas de escoamento junto ao telhado, o que fazia com que a gua da chuva escorresse pelas paredes externas; - as janelas do prdio no eram totalmente vedadas, o que possibilitava a entrada da umidade do meio externo; - as janelas de tomada de ar do exterior foram instaladas muito baixas, captando, tambm, toda a umidade proveniente da evaporao do solo. O prdio fora construdo sobre solo pantanoso, que no foi impermeabilizado em torno do prdio e, portanto, o ar no deveria ser captado nesta altura. O projeto do arcondicionado provavelmente se baseou em tabelas padronizadas de climatizao, no levando em conta a localizao do prdio: - m localizao da central de gua gelada ao lado do prdio, propiciando que a umidade gerada seja levada com o vento ao seu encontro; - a existncia de um jardim interno que se comunicava diretamente com o interior do edifcio, cuja base no estava isolada do solo. O projeto original do sistema de arcondicionado permitia a comunicao do ar entre os ambientes. Desta forma, a umi-

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gama de fatores que buscam sistematizar uma hierarquia condicionante do evento. A incorporao das dimenses social, poltica e ideolgica permite ver o trabalhador e seu corpo historicamente determinado e implica na articulao com saberes anteriores, reconstrudos sob uma tica social (FREITAS, PORTO & MACHADO, 2000). Machado (1997, p. 37) afirma que a:
interveno interdisciplinar em vigilncia tem um potencial de superao das restries tcnicas das abordagens disciplinares. Os componentes tecnolgicos, epidemiolgicos e sociais dessa ao interdisciplinar atuam como mediadores da relao entre processo de trabalho e sade. Logo, ao levarmos em considerao esses trs componentes estruturais e a dinmica dessa relao, somos obrigados a pensar e agir interdisciplinarmente.

em licena mdica por mais de 30 dias e 1 solicitou transferncia de unidade. Foi calculado o risco atribuvel (RA) de queixas dermatolgicas entre os grupos de diferentes graus de exposio, sendo este de 25%. O mesmo indicador de relao entre exposio e efeito para as queixas respiratrias apresentou um resultado relativamente de menor significncia, ou seja, um RA de 5%, representando um nmero menor de casos de doenas respiratrias que podem ser atribudos ao diferencial de exposio decorrente do acidente. A contagem de eosinfilos no sangue foi destacada por ser um indicador de reao alrgica muito sensvel, porm inespecfico. A Tabela 1 revela uma agregao dos casos de eosinofilia com a presena de queixas respiratrias, o que pode estar associado a quadros de alergia respiratria em decorrncia da exposio fngica (MACHADO, STRAUSZ E TOSCHI, 1997; STRAUSZ, 2001). A eosinofilia foi observada em 18 (18,9%) dos 97 trabalhadores avaliados, dos quais 4 apresentaram exame parasitolgico de fezes positivo, o que tambm contribui para o aumento dos eosinfilos. Destes, apenas 1 permaneceu com a alterao na contagem de eosinfilos aps o tratamento de parasitose, podendo-se concluir que 15 (15,8%) trabalhadores sofreram algum processo alrgico na ocasio do acidente. Registramos que a grande maioria dos trabalhadores que apresentaram eosinofilia no primeiro exame negativaram aps afastamento das atividades e das medidas de aerao do ambiente (BLUMENTHAL, 1984a e 1984b). Foi tambm realizada a avaliao imunolgica especfica para aspergillus, apresentando 100% de negatividade. Essa avaliao fundamental devido ao potencial patognico do aspergillus e sua negativao bastante importante no sentido da estimativa da gravidade dos achados clnicos que encontraramos (PENNINGTON, 1986). Uma vez constatada a contaminao fngica, foram tomadas diversas medidas de controle, como a aerao dos ambientes atravs da abertura das janelas, fumigao para eliminao dos fungos e aes de vigilncia ambiental, como monitoramento de umidade e temperatura e anlise da qualidade do ar para fungos e contaminantes qumicos. Segundo o relatrio de Rocha (1998), foram realizadas trs amostragens do ar

O impacto dos fatores relacionados organizao do trabalho aliado aos fatores tecnolgicos percebido sobre o corpo e a mente dos trabalhadores, manifestando-se como sintomas de doenas j conhecidas ou no, intoxicaes agudas e crnicas, todos eles dificilmente reconhecidos institucionalmente como acidente de trabalho. Segundo Freitas, Porto e Machado (2000, p. 59):
A gerao histrica dos acidentes configura uma relao hierrquica entre os elementos interdisciplinares mltiplos, dependendo dos setores, empresas e tecnologias analisados, que reorganizam a estrutura de relaes entre os elementos sociais, tecnolgicos e de sade.

O componente epidemiolgico do acidente em questo dado pelas avaliaes de sade e ambiental executadas. A avaliao de sade foi realizada a partir do inqurito epidemiolgico utilizado como ponto de partida para o levantamento de queixas para posterior encaminhamentos a mdicos generalistas e especialistas, avaliao laboratorial e a outros exames complementares. Segundo Strausz (2001), dentre os 97 trabalhadores examinados, 68 (71,1%) foram considerados saudveis ao exame clnico e 14 (14,4%) com outras alteraes no relacionadas exposio. Apenas 6 pessoas (6,2%) apresentaram alteraes possivelmente relacionadas exposio fngica (manifestaes alrgicas respiratrias ou dermatolgicas). Cabe ressaltar ainda que 2 trabalhadores mantiveram-se

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Tabela 1 Freqncia de eosinofilia em trabalhadores de biblioteca pblica no municpio do Rio de Janeiro expostos contaminao fngica, segundo relato de queixas respiratrias, no perodo de janeiro a maro de 1997 Queixas respiratrias Sim No
Total

Eosinofilia 11 7 18

Percentual 61,2% 38,8% 100%

interno e externo da biblioteca de Manguinhos durante o ano de 1997. Todos os valores de umidade relativa do ar encontrados no ambiente interno estavam acima de 60%. Na primeira amostragem, durante a infestao de fungos na biblioteca, foi observado que tanto a umidade relativa do ar elevada como a oscilao da temperatura no interior da biblioteca foram fatores de riscos para o acervo e favoreceram a proliferao de fungos. Os valores de umidade relativa do ar no interior da biblioteca chegavam a ser maiores do que no ar externo. Foi observada uma sria umidificao de papis nas salas de pesquisa e nos armazns do acervo (ROCHA, 1998). Os valores aceitos como mais convenientes conservao de acervos bibliogrficos so 55% de umidade relativa do ar e temperatura entre 20 e 22C (ABNT, 1980). Mais recentemente, a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria estabeleceu valores de 40% a 55% de umidade relativa do ar e 20 a 23C para ambientes de arte, onde se pode incluir acervo bibliogrfico (BRASIL, 2000). As amostragens de junho/97 e setembro/97, aps o conserto do sistema de arcondicionado, mostraram claramente que,
1200

mesmo com todas as medidas de engenharia adotadas, o sistema de condicionamento do ar da biblioteca no conseguia manter a temperatura e a umidade relativa do ar adequadas para este tipo de ambiente. Esse problema de refrigerao foi detectado desde a inaugurao da biblioteca. Vrios gneros de fungos foram identificados na biblioteca durante a infestao. Sua distribuio entre os pontos de amostragem foi bastante similar. Dos 10 gneros identificados, por ocasio da primeira amostragem, os mais comuns foram Aspergillus sp. (96,4-164,3 ufc/m3), Aspergillus niger (67,9-153,6 ufc/m3) e Penicillium sp. (78,6-246,4 ufc/m3). Os componentes restantes tiveram uma contribuio moderada onde foram detectados. Os valores de fungos totais estiveram na faixa de 600,0960,7 ufc/m3. Em junho/97, aps a higienizao do acervo e do prdio, os nveis de fungos totais caram consideravelmente. O gnero mais comum encontrado foi Cladosporium sp. (61,9-183,3 ufc/m3). Os principais fungos identificados em janeiro/97 tiveram um declnio significante: Aspergillus sp. (11,921,9 ufc/m3), Aspergillus niger (no detectado) e Penicillium sp. (14,3-26,2 ufc/m3).

1000

800 ufc/m3 janeiro 600 junho LT 400

200

0 BM1 BM-2 BM-3 BM-4 BM-5 BM6

Abreviaes: BM-1: Saguo da recepo; BM-2: sala de leitura de peridicos; BM-3: sala de referncia; BM-4: armazm A; BM-5: armazm B; e BM-6: sala de informtica.

Grfico 1 Avaliao quantitativa de fungos totais presentes no ar ambiental de biblioteca pblica no municpio do Rio de Janeiro em janeiro e junho de 1997

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Nessa avaliao foi observado que os nveis estavam abaixo do limite mximo aceitvel, indicando que a contaminao por fungos estava sob controle. O Grfico 1 demonstra a distribuio quantitativa de fungos totais em seis pontos de amostragem na biblioteca estudada em janeiro e junho de 1997. Com relao avaliao de contaminantes qumicos, foram realizadas avaliaes dos teores de partculas totais em suspenso (PTS), dos compostos orgnicos volteis totais (COVT) e dos aldedos. A determinao do teor de partculas inalveis em suspenso de extrema importncia para avaliar os possveis efeitos adversos sade humana devido presena de material particulado. As amostragens foram feitas para partculas totais em suspenso devido ao fato de se possuir ciclones suficientes para realizar a amostragem em vrios pontos simultaneamente naquela ocasio (BRICKUS e NETO, 1999). Normalmente, a maior fonte de PTS no ar de interiores a atividade humana, assim como a incurso do ar externo. Analisando-se os pontos internos amostrados de PTS, foi observado que o BM-1, referente ao saguo de recepo da biblioteca, apresentou valor mximo, seguido por BM-2, referente sala de leitura de peridicos, tambm bastante freqentada pelos usurios. Esse dado comprova a idia de que, em recintos fechados, as atividades humanas so uma das fontes principais de PTS. Ao mesmo tempo, reduz a importncia da influncia poluidora externa sobre o ambiente interno. Sntese das situaes evidenciadas pela anlise:

1. Problemas no projeto arquitetnico - pouca experincia das empresas brasileiras em construo de bibliotecas e prdios onde h grande nmero de publicaes e a necessidade de conservao de acervo; - capacidade relativa de instncia pblica em acompanhar o desenvolvimento de projeto desse porte, principalmente quanto ao item de refrigerao e de exausto do ambiente; - o local escolhido extremamente sujeito a variaes intensas de temperatura e umidade, exigindo um mecanismo de controle de alta complexidade. 2. Problemas gerenciais - priorizado o controle de umidade via reduo de temperaturas, desencadeando desconforto para as pessoas; - h uma demora de resposta institucional na interveno, embora tenha havido queixas ambientais e mesmo clnicas dos trabalhadores. 3. Problemas ambientais - temperatura e umidade descontroladas; - proliferao de fungos; - desconforto trmico generalizado. 4. Problemas epidemiolgicos - h uma situao de aumento na incidncia de casos de doenas respiratrias leves e alergias respiratrias e de pele. Esse efeito dermatolgico considerado especfico para esse tipo de contexto de contaminao fngica.

Discusso
O estudo nos mostra que a AIPA uma proposta metodolgica perfeitamente aplicvel a este acidente ao possibilitar elencar os seus fatores condicionantes de forma sistematizada e hierarquizada. Alm disso, podemos inferir sobre a sua aplicao em outros acidentes com o mesmo nvel de complexidade, independentemente do setor da economia. A AIPA traz tona os problemas gerenciais como geradores potenciais de acidentes de trabalho, enquanto as metodologias tradicionais de anlise de acidentes apontam o fator humano como seu principal gerador. A aplicabilidade da AIPA neste acidente tambm se deu por tratar-se de uma situao de descontrole ambiental, gerando exposies mltiplas a agentes fsicos e biolgicos, levando a efeitos de complexidade varivel. A infestao fngica da biblioteca ocorrida em dezembro/96 foi um evento caracterizado como Sndrome do Edifcio Doente e despertou o interesse de outras bibliotecas do Rio de Janeiro e de outros estados por apontar para um tipo de problema pouco discutido entre os trabalhadores desta atividade. Apesar de haver uma vasta

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bibliografia sobre conservao de acervos e arquitetura de bibliotecas, poucos estudos discutem a sade desses trabalhadores. Embora tenha sido observado empiricamente que os trabalhadores que realizam suas atividades em bibliotecas so com freqncia acometidos por problemas de sade relacionados ao ambiente de trabalho, ainda no h estudos que comprove o que a prtica evidencia. Estudar o tema e divulgar os resultados d visibilidade s questes de sade desses trabalhadores e ambientes. Dessa forma, a vigilncia sade dos trabalhadores de bibliotecas passa a

ser tema de particular ateno por ser uma populao de trabalhadores exposta ocupacionalmente a riscos fsicos, qumicos e biolgicos decorrentes de climatizao artificial. Ao contrrio da biblioteca em questo, muitas vezes as bibliotecas esto instaladas em reas adaptadas, em subsolos de edifcios, com problemas crnicos de manuteno. A publicidade adversa desta infestao fngica gerou no apenas solidariedade de outras bibliotecas brasileiras como tambm pedido de ajuda de diferentes partes do pas.

Referncias
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Vitor Alexandre de Freitas Cardoso2 Henrique Luiz Cukierman3

A abordagem sociotcnica na investigao e na preveno de acidentes areos: o caso do vo RG-2541


Sociotechnical approach to investigation and prevention of aircraft accidents: the case of flight RG-254

Artigo baseado na Dissertao de Mestrado de Vitor Cardoso, orientada por Henrique Cukierman, intitulada O estudo sociotcnico da interface ser humano-mquina envolvendo computadores: o caso de um acidente areo, apresentada Coordenao dos Programas de Ps-Graduao de Engenharia da Universidade Federal do Rio de Janeiro em 2004.

Resumo
Este artigo apresenta estudo de caso do acidente ocorrido com o vo RG-254 da Varig, em setembro de 1989. Partindo de informaes de investigaes oficiais, publicaes, material audiovisual, entrevistas com envolvidos no acidente e especialistas em segurana de vo, os autores re-analisam o acidente com enfoque sociotcnico referenciado na teoria ator-rede e no conceito de acidente normal. O texto apresenta novo entendimento para a investigao de acidentes na aviao criticando a tradicional repartio de causas entre os chamados fatores humanos, tcnicos e operacionais e sugere aplicao do conceito de multicausalidade que no se restringe mera listagem de fatores contribuintes, mas que analisa as relaes entre atores-redes envolvidos no sistema de aviao em que ocorreu o acidente. O acidente do RG-254 descrito como sintoma do rompimento de relaes entre os atores que atuam no sistema. Palavras-chaves: acidentes aeronuticos, teoria ator-rede, acidente normal.

Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Diretoria de Informtica (Dinfo). Rio de Janeiro, Brasil.
2 3

Universidade Federal do Rio de Janeiro, Coordenao dos Programas de Ps-Graduao de Engenharia (Coppe), Centro de Tecnologia. Rio de Janeiro, Brasil.

Abstract
This article presents a case study of the accident with Varig flight RG-254 in September 1989. Using as starting point the official investigation data, publications, audiovisual material and interviews with those involved in the accident as well as flight safety specialists, the authors re-analyze the accident through a sociotechnical focus, which is based on the actor-network theory and concepts of normal accident. The text presents a new understanding of aviation accident investigation and it reviews the traditional terms of investigation based on a rigid division between human, technical and operational factors. It also suggests the application of the multi-causality concept, which is not restricted to a mere list of contributing factors, but which analyzes the relationships among the actor-networks involved in the aviation system where the accident occurred. The RG-254 accident is described as a symptom of the rupture of relationship among those acting in the system. Keywords: aviation accidents, actor-network theory, normal accidents.

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Introduo: a investigao de acidentes aeronuticos no Brasil


O objetivo deste artigo rever as investigaes do acidente ocorrido no dia 3 de setembro de 1989, no trecho entre Marab e Belm, com o vo RG-254 da Varig. Investigaes prvias do evento so re-analisadas como fonte de possvel aprendizado e, portanto, de novas contribuies para a preveno de acidentes. De acordo com o Anexo 13 Conveno de Aviao Civil Internacional de Chicago, intitulado Investigao de Acidentes Aeronuticos:
o nico objetivo da investigao de um acidente ou incidente ser a preveno de acidentes e incidentes. No propsito desta atividade atribuir culpa ou responsabilidade. Em http://www.cenipa.aer.mil.br/ paginas/historico.htm (revisitado em julho de 2007). Obs.: Em 2007, os endereos de pginas do CENIPA voltaram a ser como eram em 2003: www.cenipa.aer.mil. br/.... Ao menos em setembro de 2006, porm, eram: www.cenipa. aer.mil.br/port/..., (lngua portuguesa), indicando que poderiam vir a existir verses em outras lnguas. Caso essa iniciativa venha a ser retomada, os endereos podero vir a ser alterados novamente.
4 5 Norma NSCA 3-12 Cdigo de tica do SIPAER, 3 de junho de 2002.

De acordo com o Cdigo de tica do SIPAER, a separao de suas atividades das investigaes jurdicas e criminais confere-lhe iseno e eficcia. Sua anlise seria tcnica, desvinculada do juzo de valor que apura a culpa ou a responsabilidade. Por essa razo, o relatrio final da investigao das causas do pouso forado do PP-VMK foi remetido Polcia Federal com o seguinte esclarecimento:
V - Pelo exposto, conclumos que os trabalhos desenvolvidos pelo CENIPA no se assemelham s diligncias desenvolvidas pelos organismos de Segurana Pblica, como tambm no possuem carter judicial com vistas apurao de responsabilidade civil ou criminal. competncia do CENIPA a orientao, a superviso, o controle, o planejamento e a atualizao do Sistema com a finalidade de incrementar e desenvolver os mecanismos de Preveno de acidentes e de incidentes aeronuticos, visando o aumento da Segurana de Vo no Pas.

O Servio de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIPAER) foi criado em 1951. Vinte anos depois, surgiu o CENIPA como seu rgo central. No Departamento de Aviao Civil (DAC), o elo com o CENIPA a Diviso de Investigao e Preveno de Acidentes Aeronuticos (DIPAA), que tem a funo de investigar os acidentes da aviao civil e emitir as recomendaes de segurana aplicveis, alm de outras atividades que previnam os acidentes aeronuticos. Por fora do decreto n 87.249, de 7 de junho de 1982, o CENIPA passou a ser uma organizao autnoma. As autoridades da Aeronutica substituram o carter policial dos trabalhos pelo objetivo de aprender com os acidentes:
(...) uma nova filosofia foi ento criada e comeou a ser difundida. Os acidentes passaram a ser vistos a partir de uma perspectiva mais global e dinmica. A palavra inqurito foi incondicionalmente substituda. As investigaes passaram a ser realizadas com um nico objetivo: a preveno de acidentes aeronuticos.4

importante dizer que, transcorridos quase vinte anos desde o acidente com o RG-254, o arcabouo das investigaes permanece baseado em trs grupos de fatores: tcnicos, humanos e operacionais. Em 2006, foi concebido o novo Sistema de Gerenciamento Integrado da Preveno de Acidentes Aeronuticos (SIGIPAER) para atender:
a necessidade crescente de trabalhar com o maior nmero de informaes possvel e a oportunidade de se empregar toda a modernidade da TI em favor da segurana da atividade area.6

Em http://www.cenipa.aer.mil. br/sigipaer/sigipaer.htm (revisitado em julho de 2007).


6 7 Em http://www.cenipa.aer.mil. br/paginas/trm.htm (revisitado em julho de 2007).

Portanto, de acordo com sua misso declarada, a investigao do SIPAER busca apurar um acidente nica e exclusivamente para prevenir futuras recorrncias:
Todo procedimento judicial ou administrativo para determinar a culpa ou responsabilidade deve ser conduzido de forma independente das investigaes do SIPAER. Esta natureza sui generis de investigao, que conduzida pelo SIPAER, conseqncia da aplicao e observncia do estabelecido no Anexo 13 Conveno de Chicago sobre Aviao Civil Internacional, recepcionada pelo ordenamento jurdico brasileiro e nas normas de sistema do Comando da Aeronutica, bem como na Legislao que as precede e autoriza.5

Dentre os documentos normativos que o consubstanciam, est a norma NSCA 3-6 Investigao de Acidente Aeronutico, Incidente Aeronutico e Ocorrncia de Solo, na qual no houve qualquer alterao, ou seja, o modo de investigar mantm-se baseado nas mesmas divises em fatores pr-estabelecidos e com as mesmas restries de abrangncia que apontaremos adiante. Em 2007, em seu stio oficial7, o CENIPA continua afirmando que o homem ainda o grande vilo, responsvel pelo sucesso ou insucesso da aviao. Diz, ainda, que os profissionais que desempenham as atividades inerentes ao sistema complexo do mundo aeronutico tm participado ativamente como um dos fatores contribuintes para a ocorrncia de inmeros acidentes aeronuticos.

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Entre os aspectos destacados neste artigo esto as crticas maneira fatorada com que a investigao oficial lida com a noo de multicausalidade e atribuio de culpa. A investigao oficial permanece estruturada em grupos de fatores tcnicos, humanos e operacionais que acabam limitando o seu alcance. A abordagem sociotcnica adotada neste estudo introduz novos termos a serem considerados em investigaes de acidentes. No momento em que era concluda a reviso deste artigo, aconteceu outro acidente na mesma regio do ocorrido com o RG-254, dessa vez, envolvendo o vo 1907 da Gol. Essa no a nica coincidncia. O leitor poder perceber que, se a tragdia da

queda do Boeing da Gol parece ter reiterado o inslito das circunstncias do acidente com o Boeing da Varig (ambas as circunstncias parecem impossveis de ocorrer), as primeiras reaes das autoridades aeronuticas e da imprensa infelizmente coincidem nos mesmos erros. S podemos nos lamentar de que, passados 17 anos do acidente da Varig, as explicaes das altas autoridades requentem a mesma cantilena dos fatores tcnicos e humanos, enquanto a imprensa se repete na busca de um vilo a ser oferecido execrao pblica. Esse novo acidente mostra a atualidade de muitas das reflexes apresentadas neste texto e indica a necessidade de urgente ampliao do debate sobre esse tema.

Elementos metodolgicos para a investigao sociotcnica de um acidente


Os autores desenvolveram estudo de caso de acidente com o vo RG-254, em setembro de 1989 no Brasil. So mltiplas as razes que justificam a escolha do caso. Entre outras, vale destacar: a) a enorme repercusso do acidente, respaldada seja no nmero de aspectos envolvidos citados como inusitados, seja no nmero de vtimas fatais e de sobreviventes de pouso realizado em plena selva amaznica; b) a profuso de documentos e material informativo disponvel sobre o acidente, c) as caractersticas adotadas na investigao oficial do acidente no setor areo, fragmentando a explorao da contribuio dos mltiplos fatores identificados como participantes do acidente. Os materiais ou as fontes de informao explorados neste estudo incluem relatrios de investigao do acidente elaborados por organismos oficiais e profissionais da rea, publicaes e materiais audiovisuais divulgados na imprensa especializada e leiga, entrevistas com sobreviventes do acidente e especialistas em segurana de vo, acesso a fontes de informaes especializadas disponibilizadas em meio eletrnico. A lista detalhada de fontes consultadas e os respectivos endereos pode ser encontrada no texto completo da dissertao de mestrado (CARDOSO, 2004) que serve de base a este artigo. O estudo original inclui notas indicativas das fontes (declaraes pessoais, publicaes, relatrios oficiais, entrevistas etc.) de todas as afirmaes apresentadas no relato do caso, assim como grande nmero de referncias a documentos oficiais e pginas da internet dedicados segurana na aviao. As informaes coletadas foram organizadas e re-analisadas com o apoio de enfoques tericos da teoria ator-rede e do conceito de acidente normal do socilogo Charles Perrow (1999). Essas abordagens so apresentadas a seguir: O foco nas relaes: a teoria ator-rede Segundo John Law (1992):
...os agentes sociais nunca esto localizados unicamente em corpos mas, ao contrrio, um ator uma rede moldada por relaes heterogneas, ou um efeito produzido por este tipo de rede. O argumento que pensar, agir, escrever, amar, trabalhar por um salrio todos os atributos que normalmente atribumos a seres humanos, so gerados em redes que atravessam e se ramificam, ao mesmo tempo, no corpo e alm do corpo. Da o termo atorrede um ator tambm, e sempre, uma rede. (p. 384)

Portanto, a teoria considera reducionistas as verses segundo as quais as relaes materiais determinam as relaes humanas ou vice-versa. Supe, ainda, que o humano e o tcnico so inseparveis e que no h uma diferena fundamental entre pessoas e objetos. John Law (1992) argumenta que pessoas so o que so por serem uma rede ordenada de materiais heterogneos:
Se voc levasse de mim meu computador, meus colegas, meu escritrio, meus livros,

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minha mesa de trabalho e meu telefone, eu no seria um socilogo que escreve artigos, ministra aulas e produz conhecimento. Eu seria uma outra coisa, e o mesmo verdade para todos ns. Portanto, a questo analtica essa: um agente primariamente um agente porque habita um corpo que carrega conhecimentos, habilidades, valores e tudo o mais? Ou porque habita um conjunto de elementos (incluindo, obviamente o corpo), mas que se estende por uma rede de materiais, somticos ou no, que envolvem cada corpo? (p. 383-384)

A pontualizao Se explicamos um vo sem incidentes como o resultado da estabilidade de uma rede obtida pela associao entre humanos e no-humanos, que a mantm e a expandem, a queda do avio deve ser explicada como conseqncia do enfraquecimento e da ruptura dessas associaes e, portanto, da desestabilizao e do colapso da rede. Mas que rede essa? Afinal, o que as pessoas fazem apenas pegar um avio. O que mais h por trs disso? Para responder a essa pergunta, preciso recorrer ao conceito de pontualizao. John Law (1992) explica:
Por que apenas de vez em quando tomamos conscincia das redes que esto por trs dos atores, objetos e instituies? Por exemplo, para a maioria de ns, e na maior parte do tempo, a televiso um objeto simples e coerente com relativamente poucas partes aparentes. No entanto quando ela deixa de funcionar, rapidamente, ela se torna para esse mesmo usurio e mais ainda para o tcnico de manuteno uma rede de componentes eletrnicos e intervenes humanas (...). (p. 384) se uma rede age como um bloco nico, ento ela desaparece, para ser substituda pela prpria ao e pelo autor aparentemente simples daquela ao. Ao mesmo tempo, o modo como o efeito gerado tambm apagado: para aquele momento, isso no visvel nem relevante. Ocorre ento que algo muito mais simples uma televiso funcionando, um banco bem gerenciado ou um corpo sadio surge, por um tempo, para mascarar as redes que o produzem. Os estudiosos da teoria atorrede falam de tais efeitos simplificadores precrios como pontualizaes (...) (p. 385, grifo nosso)

Em uma rede, cada ator diferente do que era antes de se associar a outros atores, ou seja, um ator modificado por suas relaes. Portanto, um piloto-sem-avio diferente de um piloto-com-avio e, da mesma forma, um avio-sem-piloto diferente de um avio-com-piloto. Essa atitude analtica que obriga a no considerar em separado o piloto (o campo das falhas humanas) do avio (o campo das falhas tcnicas) ou, melhor ainda, que tem de apreender de um mesmo golpe esse quase sujeito, o piloto-avio, ou esse quase objeto, o avio-piloto, aplica-se a todos os atores da rede. Ao discutir a relao entre o humano e a arma de fogo, Bruno Latour (1999) esclarece com muita propriedade a respeito desses hbridos de humanos e no-humanos, desses quase sujeitos e quase objetos:
...quem o ator: a arma ou o cidado? Outra criatura (uma arma-cidado ou um cidado-arma). Se tentarmos compreender as tcnicas presumindo que a capacidade psicolgica dos humanos est fixada para sempre, no conseguiremos perceber como as tcnicas so criadas ou, sequer, de que modo so usadas. Voc, com um revlver na mo uma pessoa diferente. (...) essncia existncia e existncia ao. Se eu definir voc pelo que tem (um revlver) e pela srie de associaes a que passa a pertencer, ento voc modificado pelo revlver em maior ou menor grau, dependendo do peso das outras associaes que carrega. (p. 206)

luz da teoria ator-rede, o que tem de ser analisado so as relaes entre os diversos atores humanos e no-humanos que, combinados, justapostos, associados e, principalmente, indissociveis, se propunham a levar a cabo a misso de partir de Marab e chegar a Belm com conforto, economia e segurana em aproximadamente quarenta e cinco minutos. Algumas dessas relaes no se mantiveram estveis, sofreram modificaes, enfim, desfizeramse, e a misso fracassou.

Alguns tipos de ordenamento de redes tornam-se mais abrangentes, mais robustos e so executados mais amplamente. Formam pacotes aos quais podem ser atribudas, de maneira sempre precria, caractersticas que parecem inerentes, todavia mais ou menos estveis, constitudas por um processo de engenharia heterognea. A partir desse ponto, se esses ordenamentos podem tornar-se, por exemplo, agentes, dispositivos, textos, conjuntos de relaes organizacionais relativamente padronizados qualquer um ou todos esses (LAW, 1992, p. 385), igualmente podem ser desfeitos. Ao chamar a ateno para a precariedade desses efeitos ordenadores, John Law (1992) acaba por enunciar as condies de possibilidade de um acidente:
(...) a engenharia heterognea no pode estar certa de que todos [os ordenamen-

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tos] funcionaro conforme previsto. A pontualizao sempre precria, enfrenta resistncia e pode degenerar em uma rede falha. (p. 385)

Voltemos pergunta: quem voa? Quais os atores (ou melhor ainda, os atores-redes) que se tornam invisveis com a pontualizao da rede? O avio montado a partir de uma infinidade de componentes. Por sua vez, a empresa de aviao possui prdios, licenas, funcionrios de vrios tipos, passageiros, avies, ferramentas de manuteno, fornecedores de refeies e uma lista interminvel de outros componentes, parceiros e relaes. Os pilotos (piloto e co-piloto) foram capacitados, tm habilidades especficas, licenas para pilotar determinados tipos de aeronave, vnculos empregatcios e muitas outras relaes. Latour (1999) explica:
A atribuio a um ator do papel de primeiro motor de modo algum cancela a necessidade de uma composio de foras para explicar a ao. por engano ou impropriedade que nossas manchetes proclamam: Homem voa ou Mulher vai ao espao. Voar uma propriedade de toda a associao de entidades, que inclui aeroportos e avies, rampas de lanamento e balces de venda de passagens. O B-52 no voa, a Fora Area Americana voa. A ao no uma propriedade de humanos, mas de uma associao de actantes8. (p. 209-210)

a pontualizao escolhida. No um ator, a prpria rede. Ao mesmo tempo, afirmaes de que o piloto aterrissou, o avio sobrevoou ou a Varig informou so o resultado da necessidade do uso de metonmias com a finalidade de evitar repeties de palavras e, portanto, so pontualizaes, pois quem aterrissa o conjunto formado por piloto, co-piloto, avio com combustvel, pontos fixos sinalizadores, operadores em terra, aeroporto etc. Apenas para exemplificar, o CENIPA um dos atores-redes que emergem da invisibilidade que gozava enquanto a rota area funcionava sem problemas. O fracasso de um vo torna visveis os atores-redes e as relaes de uns com os outros. A Boeing, os operadores de vo, o Sindicato Nacional dos Aeronautas e a prpria Varig, dentre outros, surgem em cena e passam a ser percebidos somente aps o acidente. Crtica neutralidade e objetividade dos fatos Aps o acidente, so produzidas histrias, seja por parte dos rgos oficiais relacionados aviao civil, seja por instncias da justia ou pela imprensa, que visam contar / espelhar a verdade. Por ora, para ilustrar a objetividade dos fatos, vamos nos ater ao relatrio final oficial elaborado pelo rgo de investigao e preveno de acidentes. O relatrio aguardado pelas partes envolvidas no acidente como o documento tcnico-cientfico produzido por experts capaz de dirimir todas as dvidas sobre o acidente e suas causas. Bruno Latour (1987), ao se referir a textos que constituem fatos cientficos, oferece subsdios para avaliar suas certezas com mais cautela:
O objetivo de convencer o leitor no atingido automaticamente, mesmo que o escritor goze de alto prestgio; as referncias tm de ser bem arranjadas, e as evidncias contrrias inteligentemente desqualificadas. Nem mesmo todo esse trabalho suficiente, por uma boa razo: seja o que for que um artigo faa literatura anterior, a posterior lhe far o mesmo. () uma afirmao fato ou fico no por si mesma, mas apenas pelo que outras fazem delas posteriormente. (p. 38)

Portanto, quem voava no era o Boeing 737, mas a Varig (evidencia-se sua recente quase falncia). Por outro lado, este artigo no se refere ao fato genrico de essa organizao manter avies tripulados trafegando entre aeroportos, mas a uma instncia especfica da atividade de transporte de passageiros dessa operadora. Tudo especfico: o avio, o trajeto, a data (e, portanto, por exemplo, as condies climticas), os operadores em terra, os tripulantes e todos os demais atores da rede. At mesmo o fato de estar ocorrendo um jogo de futebol de interesse de boa parte da populao brasileira naquela data pode ter tido sua parcela de contribuio para o desfecho do vo. Uma passagem de avio identifica a instncia de deslocar-se de A at B pelo nmero do vo e pela data. RG-254 era uma classe de vos, isto , de operaes de transporte areo de passageiros, partindo de So Paulo e chegando a Belm, com escalas. A parte alfabtica do cdigo, RG, significa rio-grandense e identifica a operadora Varig (Viao Area Rio-Grandense). O vo RG-254 de 3 de setembro de 1989 a instncia que estamos estudando, ou seja,

Bruno Latour (1987) utiliza a noo de ator no sentido semitico e por isso mesmo algumas vezes ele fala em actantes: um ator ou actante se define como qualquer pessoa, instituio ou coisa que tenha agncia, isto , que produza efeitos no mundo. Na acepo de Latour, um actante caracterizado pela heterogeneidade de sua composio: ele uma dupla articulao entre humanos e nohumanos e sua construo se faz em rede.
8

Por analogia, pode-se afirmar que o relatrio final do CENIPA no constitudo, em si mesmo, de fatos cientficos. Ele entendido como tal justamente porque os que o aguardam lhe atribuem essa caracterstica. Assim, ao cit-lo fartamente em processos administrativos e judiciais, usando suas afirmaes como sendo ver-

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dades constatadas, as partes contenciosas as tornam ainda mais constatadas. Os objetivos declarados do rgo de investigao so a neutralidade e a busca da fidelidade ao ocorrido, mas os participantes de sua elaborao e os elementos de anlise considerados relevantes so alistados por meio de negociaes complexas, muitas vezes nem sequer percebidas como uma negociao. Por exemplo: quem designado para a investigao? O contedo e as concluses do relatrio surgem do esclarecimento de opinies contrrias umas s outras, de anlises em laboratrio e de sua interpretao por especialistas que informam os resultados obtidos. Enfim, o contedo do relatrio oficial no a bvia realidade dos fatos. o resultado do desfecho de uma srie de controvrsias resolvidas ao longo da investigao, ou seja, o resultado das foras de argumentao de humanos e no-humanos e, portanto, o relatrio no naturalmente tcnico (nem neutro). A respeito do texto tcnico, Latour (1987) esclarece:
A distino entre literatura tcnica e a restante no obra de fronteiras naturais; trata-se de fronteiras criadas pela desproporcional quantidade de elos, recursos e aliados disponveis. (p. 62)

e organismo, somos todos cyborgs. Nossa cultura, a cultura das tecnologias da informao de uma forma mais ampla e a dos computadores em particular, uma cultura cyborg, na qual no h diferenas prticas entre pessoas e objetos. Por meio da ligao provida pela interface humano-mquina, entendemos que o piloto, o co-piloto e o avio so imbricados uns aos outros, conectados por meio de emissores e receptores de mensagens, provendo informaes ou decodificandoas, reagindo ou no a elas. So botes, olhos, teclas, alavancas, ouvidos, pedais, telas, narizes, visores de cristal lquido, mos, braos, pernas e todo o corpo, fones de ouvido, alto-falantes, microfones, sinais sonoros, vibraes, bocas, odores, temperaturas e diversos outros conectores. A bordo, o piloto e o co-piloto so cyborgs, com capacidade de transportar, voando. O avio, por sua vez, tornou-se mais semelhante Discovery governada por HAL, o computador do filme 2001 Uma Odissia no Espao. Embora no seja uma mente, o computador de bordo tambm tem responsabilidade, pois toma decises sobre o vo automaticamente a partir da informao de uma direo, de uma distncia e dos demais parmetros necessrios. O elemento puramente humano passou a interagir (e a confundir-se!) com um computador. Acidente normal As definies de sistema, na teoria geral de sistemas, utilizam expresses como unidades inter-relacionveis de partes e elementos interdependentes e inter-relao das partes9. Charles Perrow (1999) afirma que tecnologias de alta complexidade, como as plantas de energia nuclear, armas nucleares, produo de DNA recombinante ou navios transportando cargas altamente txicas ou explosivas, por exemplo, tm alto risco potencial para catstrofes. Segundo ele, esses sistemas tm o potencial de apresentar interaes complexas, ou seja, aquelas em que um componente pode interagir com outros componentes em seqncia no esperada ou no planejada e, tambm, no visvel ou no imediatamente compreensvel. Por isso, acidentes nesses sistemas so inevitveis ou normais. Essa possibilidade descrita como caracterstica desses sistemas e no de uma pea ou de um operador em particular. Perrow a deno-

O cyborg Para alguns autores, uma nova ordenao social, cientfica e tecnolgica emerge como uma nova condio, a condio pshumana, na qual o humano se constitui como um hbrido de organismo e mquina: o cyborg. O termo cyborg consagrou-se na rea acadmica graas ao artigo de Donna Haraway (1991), The Cyborg Manifesto, at hoje uma das mais influentes contribuies da rea. Em 1963, pesquisando as maneiras de engenheirar o ser humano para o vo espacial tripulado, a NASA publicou um relatrio no qual cunhou o termo cyborg a partir das slabas iniciais de cybernetic organism. Donna Haraway (1991) aproveitou para conferir surpreendente dimenso poltica e conceitual ao termo. O cyborg, definido como um hbrido de mquina e organismo, constitui-se como uma criatura to socialmente real quanto ficcional, a quem cabe habitar um mundo ambiguamente natural e construdo. No mundo do terceiro milnio, no mundo da alta tecnologia, ainda segundo Donna Haraway (1991), somos todos quimeras, somos todos teorizados e fabricados como hbridos de mquina

Dicionrio Eletrnico Houaiss.

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mina complexidade interativa e a explica conforme se segue:


Se complexidade interativa e forte acoplamento caractersticas dos sistemas produziro inevitavelmente um acidente, acredito que se justifica que o chamemos de acidente normal, ou acidente de sistema. A estranha denominao acidente normal tem a inteno de indicar que, dadas as caractersticas dos sistemas, mltiplas e inesperadas interaes de falhas so inevitveis. Esta uma expresso de uma caracterstica integral de um sistema, e no uma declarao de freqncia. Morrer normal para ns, mas s morremos uma vez. Acidentes de sistemas so incomuns, at mesmo raros; mas, se eles podem produzir catstrofes, isso no assim to tranqilizador. (PERROW, 1999, p. 5)

O reconhecimento da complexidade interativa dos sistemas permite uma melhor compreenso sobre acidentes:
possvel analisar essas caractersticas especiais e, ao faz-lo, ganhar uma compreenso muito melhor do porqu dos acidentes nesses sistemas, e do porqu eles sempre acontecero. Se sabemos disso, ento ficamos em melhor posio para argumentar que certas tecnologias deveriam ser abandonadas, e que outras, as quais no podemos abandonar porque construmos muito de nossa sociedade em torno delas, deveriam ser modificadas. O risco nunca ser eliminado de sistemas de alto risco e, na melhor das hipteses, no eliminaremos mais do que alguns poucos desses sistemas. No entanto, deveramos no mnimo parar de culpar as pessoas erradas e os fatores errados, bem como parar de tentar consertar os sistemas de uma maneira que s os torna ainda mais perigosos. (ibidem, p. 4)

Charles Perrow afirma que, a despeito de toda a segurana obtida com a alta qualidade dos equipamentos dos avies, com a redundncia10 e com os projetos razoavelmente sensveis aos problemas dos fatores humanos, os acidentes areos iro acontecer. Estudos tradicionais indicam que de 50 a 70 por cento dos acidentes originam-se de erro humano. Ao criticar um desses estudos, Perrow aponta seu ceticismo quanto classificao das causas dos acidentes areos em erro do piloto, pois reconhece que a expresso engloba convenientemente todos os percalos cuja verdadeira causa incerta, complexa ou embaraosa para o sistema. Afirma ainda que a incerteza e a complexidade so causas identificadas e que embaraosa uma forma alternativa de dizer culpem a vtima ao invs de culpar os donos do sistema:
Portanto, podemos concordar () que a atribuio de erro ao piloto um conveniente saco-de-gatos. Erros de pilotos ou de tripulantes com certeza existem. Pilotos no so mais infalveis do que projetistas ou empreiteiros. Mas a complexidade e o acoplamento do sistema parecem responder por um significativo nmero de acidentes. (ibidem, p. 134)

Como sabido pelos conhecedores do assunto, diversos equipamentos de interao humana com a mquina so duplicados. Dessa forma, piloto e co-piloto tm a oportunidade de confirmar (ou no) as interaes um do outro. Alm disso, sistemas que, em caso de falha, impossibilitariam a navegabilidade so tambm duplicados para que o sistema de reserva possa entar em funcionamento em qualquer momento que se faa necessrio.
10

Perrow (1999) chama a ateno para processos cujo desenrolar rpido, que no podem ser desligados, e nos quais os componentes que falharam no podem ser isolados dos demais. o que Perrow chama de acoplamento forte, tpico de sistemas em que os processos no podem esperar, pois seus resultados ou produtos sofrem alterao com o passar do tempo ou tm um tempo de transformao definido (como no caso de uma reao qumica, por exemplo) e a seqncia de operaes a serem efetuadas mais rgida (como no caso de uma instalao nuclear) do que em sistemas cujo acoplamento mais fraco. Alm disso, de forma geral, so processos cujo projeto permite apenas uma forma de atingir o objetivo (por exemplo, uma instalao nuclear no pode utilizar carvo nem leo combustvel).

Enfim, se o acidente normal, conforme preconiza Charles Perrow (1999), temos que aprender a conviver com ele. Como aprender a conviver com um artefato gigantesco que por um bit pode produzir uma catstrofe? A cada acidente ocorrido, preciso que haja uma investigao que traga, efetivamente, os elementos de aprendizado. importante no lanar mo do artifcio simplrio de se culpar a vtima. Alm disso, para que esse aprendizado possa ser apropriado pelo maior nmero possvel de pessoas s quais cabe contribuir para a preveno de acidentes, preciso que a investigao seja aberta e, portanto, no deve ser tratada como questo de segurana nacional. Convivemos, num passado recente, com acidentes ambientais causados por vazamentos de leo de dutos e terminais de derivados de petrleo, com apages e, especificamente em relao aos artefatos que voam, com o acidente no lanamento do VLS-1 (Veculo Lanador de Satlites), ocorrido em Alcntara em 2003, de cuja investigao a sociedade civil pouco ou nada participou. A despeito de todo o avano que se tenha alcanado, ainda temos muito a aprender sobre como aprender com os acidentes.

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Resultados e discusso
O Acidente O vo RG-254 ia de So Paulo a Belm com escalas em Uberaba, Uberlndia, Goinia, Braslia, Imperatriz e Marab. O piloto e o co-piloto assumiram a aeronave, de matrcula PP-VMK, em Braslia. No ltimo trecho, Marab-Belm, a operao da aeronave foi assumida pelo piloto, que leu o Rumo Magntico na Folha de Planejamento de Vo: 0270. Ele ajustou o valor no equipamento do avio para 270, sentido lesteoeste. O co-piloto ajustou o equipamento no seu lado do painel do avio para o mesmo valor. O rumo correto a ser ajustado seria 027, sentido sudoeste-nordeste (se fosse zero, seria sul-norte). A Varig havia mudado o sistema computadorizado (em terra) e a representao do rumo no documento usado pelos pilotos (impresso por esse sistema) inclua um zero a mais direita do nmero, em verdade uma casa decimal usada sem a vrgula que lhe antecederia e que, portanto, deveria ser desprezada. Comeava a uma srie de pequenos eventos que, justapostos, combinados e interagindo entre si de forma inesperada iriam resultar no acidente. Donald Mackenzie (1996) se refere aos efeitos de pequenas diferenas desse tipo sobre mquinas inteligentes quando discute a introduo de computadores digitais ou, mais genericamente, de dispositivos eletrnicos programveis em sistemas complexos:
Sistemas digitais so caracterizados pela descontinuidade de efeitos como funo de suas causas. H uma amplificao no usual dos efeitos de pequenas mudanas. A mudana de um bit de informao pode ter efeitos devastadores. (p. 209)

tipo de referencial para navegao. Uma outra referncia para a orientao do vo teria sido o sinal emitido em Tucuru com o propsito de orientar avies. Localizado esquerda na rota de Marab a Belm, naquele fim de tarde, por conta do erro de navegao, postou-se direita da aeronave. No entanto, o piloto no confirmou esse sinal porque Tucuru no era um ponto marcado na navegao da Varig para aquele trecho. Tambm se costuma verificar o rumo a adotar em cartas de navegao existentes a bordo das aeronaves e que se classificam, quanto altitude do vo, em cartas de baixa ou de alta. Para o vo RG-254 estava estabelecida uma altitude que determinava o uso destas ltimas. Todavia, o trecho Marab-Belm, no constava das cartas de navegao de alta altitude (tais mapas eram confeccionados para atender os interesses da navegao area internacional, cujas rotas no abrangiam esse trecho, de interesse unicamente domstico). s 17h58, o piloto pediu permisso para pousar em Belm e a obteve11, mas permaneceu sem contato pela freqncia de longo alcance (HF) durante aproximadamente 20 minutos. s 18h20, informou que continuava sem contato pela freqncia de menor alcance (VHF) e solicitou permisso para prosseguir descendo, sendo novamente autorizado. s 19h06, o RG-254 informou estar com 01h40 de autonomia e o Centro de Controle de rea (ACC)12 quis saber se a aeronave estava recebendo marcaes (sinais emitidos para orientao) de Belm. A resposta foi que somente as radiodifusoras locais estavam sendo recebidas. O Centro Belm autorizou a descida para 2000 ps (aproximadamente 600 metros). Embora no houvesse sequer um sinal da aproximao do avio, a autorizao foi concedida porque:
quando o piloto solicita autorizao de incio de descida, a aeronave ainda est a uma distncia tal que os tripulantes no podem ver as luzes da cidade.13

11 Depoimento registrado no mesmo processo.

12

Area Control Center(ACC): tem sob sua jurisdio o espao areo controlado a partir de um limite inferior sobre o solo. O de Belm localizado no aeroporto internacional Val-de-Cans.

13

Depoimento no mesmo processo. Depoimento no mesmo processo.

14

Algumas medidas de reduo de custos por parte da Varig sobrecarregavam os pilotos, tais como fazer com que os avies permanecessem em torno de apenas quinze minutos nos aeroportos, bem como reduzir o pessoal de apoio em terra. Como tinham que cuidar de vrias tarefas, a recomendao da empresa para que os pilotos realizassem uma checagem do plano de vo em relao a uma carta de navegao acabou no sendo cumprida naquele dia. s 17h35, hora local, o PP-VMK decolou. Nem o piloto nem o co-piloto verificaram a posio do sol naquela hora. Afinal, j havia muito tempo que no se usava esse

Perguntado se havia algum problema tcnico com a aeronave14, o piloto respondia apenas aguarde. O relatrio final do Centro Nacional de Preveno de Acidentes Aeronuticos (CENIPA), rgo do governo responsvel pela investigao, no se refere a nenhum contato entre Belm e o avio entre 19h06 e 19h42. Foram aproximadamente 40 mi-

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nutos sem contato direto com um avio autorizado a voar a 600 metros de altitude, que deveria ter pousado havia 25 minutos! Durante o tempo em que ficou sem travar contato, o piloto tentou localizar-se por mapas de navegao, pelo radar na funo mapeamento, e pela sintonia com as estaes comerciais de rdio de Belm. No conseguiu. Passou, ento, a tentar identificar alguma pane nos instrumentos de rdio-navegao. s 19h42, um Coordenador de Busca e Salvamento assumiu a posio no Centro Belm e estabeleceu contato com o RG-254. Como o PP-VMK havia decolado s 17h35 e o tempo de vo estimado era de aproximadamente 45 minutos, deveria ter chegado s imediaes do aeroporto por volta das 18h20. Como no chegou nos trinta minutos subseqentes hora prevista, foi declarado pelo ACC de Belm em situao de Incerteza. Por mais que o piloto quisesse esconder que estava perdido, j estava claro para todos os que haviam estabelecido contato que havia algo muito estranho com aquele vo. Somente quatro horas aps a decolagem, foi declarada a fase de Perigo. O Centro de Belm no conseguiu contato por VHF. Soube que a aeronave no estava recebendo marcaes dos auxlios de Belm e no obteve resposta a vrias chamadas para a aeronave. Ento, acionou o Sistema de Chamada Seletiva (SELCAL15) com sucesso e se satisfez com a informao do comandante de que o vo prosseguia para Santarm, muito distante da rota original, inexplicavelmente. Por sua vez, a Varig tambm acompanhava sua programao de vos atravs de um setor ento conhecido por Coordenao, que, eventualmente, acionava as aeronaves, via sistema de comunicao de longo alcance conhecido pela sigla HF. Entretanto, naquele dia, a aeronave ultrapassou o tempo de vo estimado pelo piloto no seu contato inicial sem que o setor responsvel efetuasse qualquer chamada para alertar, informar ou auxiliar a tripulao. Naquele mesmo domingo, com incio marcado para as 17h, a seleo brasileira de futebol jogava uma partida decisiva em sua classificao para a Copa do Mundo de 1990, contra a seleo do Chile, no estdio do Maracan. No domingo seguinte ao do acidente, em 10 de setembro de 1989, liamse no jornal O Globo as palavras de um piloto a respeito do que podia ser relevante em relao ao futebol:

Todo mundo estava escutando o jogo, inclusive eu. Cheguei a comentar com o co-piloto que a aviao naquele dia estava um perigo. At o controlador de vo estava ouvindo o jogo. (grifo no original)

Alm disso, um pouco depois das 18h, o Brasil marcou um gol e, em torno de 18h30, uma torcedora lanou um foguete sinalizador que explodiu prximo ao goleiro chileno, o que causou a interrupo do jogo. A seguir, a seleo chilena deixou o campo e, prximo s 19h, o juiz deu o jogo por encerrado. Na poca, as emissoras de rdio comerciais eram obrigadas, por lei, a informar, em intervalos regulares de tempo, seu prefixo, a freqncia em que transmitiam e sua localizao, justamente para poderem ser utilizadas como auxlios na orientao de navegantes. E, de fato, essa foi uma das formas pelas quais o piloto e o co-piloto tentaram localizar-se. Sintonizaram o equipamento do avio na freqncia de determinadas emissoras, mas, em funo de um fenmeno chamado propagao ionosfrica, receberam sinais de outras, que transmitiam na mesma freqncia das que eram procuradas, mas a partir de municpios muito mais distantes do que aqueles dos quais deveriam ter recebido as transmisses. Alm disso, essa mesma reflexo de ondas, provocada pelas condies meteorolgicas, fazia crer que o sinal vinha de uma direo (e sentido), quando, na verdade, vinha de outra. E, como se no bastasse, muitas das rdios estavam transmitindo o jogo de futebol e, no calor da emoo causada pelo incidente em campo, seus locutores esqueceram-se de informar seu prefixo e todas as demais informaes. Por causa disso, a tripulao no pode se assegurar de que havia conseguido localizar o sinal esperado. Finalmente, depois de longa busca por dados que pudessem melhor orient-los, o co-piloto consultou uma carta de navegao e verificou que o rumo de chegada em Belm era 027 e no 270, o que confirmou com um segundo mapa. Durante seus ltimos trinta minutos de vo, o RG-254 recebeu diversas marcaes de rdio emitidas continuamente por equipamentos em terra, chamados NDBs (NonDirectional Beacon), com o objetivo especfico de orientar aeronaves. Esses emissores geram tambm um sinal de identificao em cdigo Morse que consiste em duas ou trs letras, repetidas trs vezes a cada 30 segundos. Os pilotos do PP-VMK, esperando receber o sinal de Carajs, captaram o sinal emitido em Barra do Garas, no Mato Grosso. Procuraram tambm sinais emitidos de

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Selective Calling: sistema de comunicao de rdio de aeronaves comerciais alocado a uma aeronave em particular, usando abreviatura de quatro dgitos: por exemplo, o Boeing 777-200 da Saudi Arabian, de prefixo HZ-AKA, tem o SELCAL PS-BF (Disponvel em: http://www.jetsite.com. br/2006/busca_terminologia. asp?termo=todos. Acesso em: jul. 2006).

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16 A despeito de toda a oposio dos pilotos divulgao do contedo do gravador de voz, nesse caso, assim como em outros, ocorreu um vazamento, pois um trecho foi ao ar no programa Fantstico da TV Globo em 1997. Esse mesmo trecho e mais outros dois podem ser encontrados na Internet. A semelhana da voz em meio digital com a da televiso e o fato de no haver nenhuma contestao nos permitem concluir pela veracidade das gravaes.

Marab, mas os receberam de Goinia, que emitia na mesma freqncia e cuja identificao em cdigo Morse no era recebida de forma contnua. Por mais de uma vez, a freqncia procurada com vistas localizao foi encontrada, mas, em todos os casos, a origem do sinal era diferente da suposta e, portanto, se considerada, s poderia levar a concluses erradas. Coincidncias! Em entrevista ao jornal O Globo, em 10 de setembro de 1989, o comandante do RG254 revelou que duas semanas antes havia se envolvido em pequeno acidente, em Paramaribo, no Suriname. Naquela ocasio, de acordo com suas palavras, noite, no ptio dentro da rea de manobra, a ponta da asa da aeronave que conduzia raspou uma escada que seria utilizada pelos ocupantes de uma outra aeronave que estava pousando. Afirmou tambm que, em conseqncia das presses que a Varig vinha exercendo sobre os pilotos, ficou receoso quanto possibilidade de a companhia vir a demiti-lo caso revelasse novo problema, dessa vez, o de um avio perdido entre Marab e Belm. Teria sido esta a razo pela qual havia tentado a todo o custo resolver o problema sozinho. Porm, o que ele no sabia que vrios eventos, os quais individualmente poderiam ser considerados insignificantes, se combinariam de tal maneira que ele e seu co-piloto, sem alternativa, acabariam sendo obrigados a efetuar manobra inusitada para um Boeing 727. Para aquele gigante automatizado, no existiam instrues a respeito de procedimento to excepcional quanto uma tentativa de pouso controlado sobre as copas das imensas rvores amaznicas. O pouso forado na floresta amaznica ocorreu em So Jos do Xingu, estado do Mato Grosso, a 1.100 quilmetros do destino pretendido. O desconhecimento sobre sua rota era tal que o avio s foi localizado cerca de 44 horas aps o acidente. Dentre os 54 ocupantes, 12 faleceram, 17 ficaram gravemente feridos e 25 tiveram ferimentos leves. Os dilogos registrados na caixa-preta revelam a dramaticidade dos ltimos momentos antes do impacto do pouso forado. Ao comunicar aos passageiros que havia ocorrido uma pane dos sistemas de bssola, o piloto dava a entender que o(s) problema(s) era(m) tcnico(s). Mas, ao responder a um colega de profisso da mesma companhia, foi evasivo, afirmando que a bssola indicava uma proa diferente da de Belm, e omitiu que, embora tardiamente,

j havia descoberto que ele e o co-piloto haviam introduzido um valor errado para esse parmetro de vo. A bssola simplesmente mostrava que o avio seguia em direo e sentido ajustados pelos tripulantes16. As concluses da investigao oficial e a neutralidade tcnica O relatrio final da anlise do acidente do vo RG-254 apresenta os fatores contribuintes, divididos em humano, material e operacional. Na primeira das trs classificaes, foram identificados nove fatores concernentes a erros cometidos pelos pilotos, todos de ordem psicolgica. A pesquisa concluiu pela no existncia de fatores materiais e, por fim, na terceira categoria, com sete itens, cinco foram atribudos aos pilotos, um ao plano de vo computadorizado e outro falta de um contato por rdio por parte da coordenao de vo da Varig. Em suma, de um total de dezesseis fatores contribuintes, concluiu-se que quatorze correspondiam forma de pensar ou de agir dos pilotos. Os outros dois foram atribudos Varig, um pela m representao do rumo magntico (com quatro dgitos em vez de trs) e outro pela falta de contato com os pilotos mesmo aps o significativo atraso do pouso em Belm. Todos os fatores contribuintes so apresentados associados a quem os originou, isto , aos pilotos ou Varig. Dessa forma, o CENIPA expede o certificado de posse das obras (causas) a seus obreiros (culpados). digno de nota mencionar que um exemplar do relatrio encontra-se integralmente anexado ao processo iniciado pelo Ministrio Pblico Federal contra o piloto e o co-piloto17. Portanto, como se v, apesar do esforo para ser apenas tcnico, leia-se neutro, o contedo do relatrio apropriado at mesmo pelos tribunais, sendo traduzido (ou trado!) de acordo com os objetivos de quem o cita. Suas concluses foram utilizadas como argumentos tanto pela defesa quanto pela acusao no processo judicial movido contra o piloto e copiloto. Foi tambm utilizado pelos prprios juzes em suas decises. Apesar da insistncia do CENIPA na neutralidade de seu relatrio final, a teoria ator-rede nos fornece subsdios para afirmar que ela no possvel. Primeiramente, porque a neutralidade faria supor uma separao apriorstica entre o tcnico e o social. Mais ainda, a suposta neutralidade tambm fica em xeque pelo fato de que o rgo no tem controle sobre as apro-

O Ministrio Pblico Federal (MPF) de So Paulo apresentou denncia contra os pilotos. O juiz federal de So Paulo que recebeu a denncia declarou a incompetncia de sua Seo para julgar o caso e o encaminhou a seu colega do Mato Grosso, que a acatou. O processo o de n 91.1227-0, da Justia Federal, Seo Judiciria de Mato Grosso.
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priaes do seu texto por advogados, promotores e juzes. E estes ltimos so produtores de textos jurdicos que tm efeito social, isto , sobre a vida das pessoas. O CENIPA no tem como separar o tcnico do policial e do jurdico. Ironia, neste caso, que as autoridades aeronuticas insistem em informar que existe uma clara diviso entre seus rgos ou procedimentos. H os que podem punir (Inqurito Administrativo) e os que no o fazem em hiptese alguma (CENIPA). Mas com base no que conclui o segundo que a justia criminal condena. Reducionismo para culpar versus desvanecimento de fronteiras para aprender Ao longo dos processos tradicionais de identificao de causas e da conseqente atribuio de culpas, os atores da rede que mantinha o vo funcionando tornam-se partes estanques umas em relao s outras e se envolvem em controvrsias, em um esforo de se livrarem da imputao de penas. Nos casos em que houve falha na interao entre o humano e a mquina, esses contraditrios procuram estabelecer fronteira entre fatores tcnicos e fatores humanos, procuram estabelecer traado que exclua cada um dos oponentes da rea de culpa. Essa preocupao leva cada parte a excluir algumas das causas ou a lhes atribuir gradaes de importncia, dando nfase s que lhes convm, o que pode fazer com que se deixe de identificar algumas delas. Por outro lado, as causas eleitas pelos contenciosos so minuciosamente analisadas e discutidas. O acidente brasileiro de 1989 com o Boeing 737-200 tem semelhanas extraordinrias com o acidente ocorrido em 1992, na Frana, envolvendo um A320 da Airbus, no qual parece tambm ter havido problema de interao entre o homem e a mquina e no de mau funcionamento de algum equipamento. No caso francs, o jato chocou-se contra uma montanha quando efetuava os procedimentos de aproximao do aeroporto noite. A provvel causa foi a introduo de um valor errado pelos pilotos nos sistemas computadorizados do avio. A descrio de Mackenzie (1996, p. 204) evidencia as semelhanas com o acidente do RG-254:
Incidentes areos tambm so casos em que tipicamente no h evidncia de mau funcionamento tcnico, mas onde os problemas parecem advir da interao do humano com um sistema automatizado. O mais recente desses acidentes foi foco de intenso e minucioso exame porque

envolveu o primeiro da nova gerao do altamente computadorizado avio flyby-wire, o Airbus A320, um dos quais se chocou contra um terreno montanhoso aps uma descida rpida demais, noite, com mau tempo, no Aeroporto de Strasbourg-Entzheim. (...) a hiptese central dos investigadores de que o piloto e o co-piloto, ambos mortos no acidente, podem ter tentado instruir o sistema de controle-de-vo para que efetuasse a descida a um ngulo suave de 3,3 mas, por engano, instruram-no a descer taxa extremamente elevada de 3300 ps por minuto.

As causas de acidentes so pesquisadas na busca de explicao linear, seqencial, com fronteiras bem definidas. Os investigadores usam sistematicamente forma assimtrica de analisar fatores, atribuindo diferentes graus de influncia a cada um deles, dividindo-os em humanos e tcnicos. Mackenzie (1996, p. 202) acrescenta de forma esclarecedora:
Essas disputas de atribuio de culpa turvam aquele que tipicamente o ponto chave. Muitos dos sistemas envolvendo computadores, que sejam crticos quanto sua segurana, baseiam seu funcionamento seguro na correo do comportamento tanto de seus componentes tcnicos quanto de seus componentes humanos. Assim como a falha de componentes tcnicos tipicamente esperada como uma contingncia previsvel (contra a qual se criam defesas duplicando ou triplicando suas partes chave), a falha humana tambm deveria ser esperada e, tanto quanto possvel, permitida.

Em um vo esto associados os passageiros, a empresa de aviao e o Estado (por meio de regulao e infra-estrutura). O avio e os tripulantes so parte da empresa de aviao. A empresa construtora da aeronave est associada aeronave at pela forma como a denomina: um Boeing, um Airbus etc. Assim, um passageiro voa num Boeing da Varig, uma empresa que prima pela segurana, tem timos pilotos, e efetua servios de manuteno em aeronaves estrangeiras em solo brasileiro18. E se um piloto da Varig falhar? Afinal, quem voa? Latour (1999, p. 221-222) surpreende a este respeito ao afirmar que:
os artefatos reais so sempre partes de instituies, hesitantes em sua condio mista de mediadores, a mobilizar terras e povos remotos, prontos a transformarse em pessoas ou coisas, sem saber se so compostos de um ou de muitos, de uma caixa-preta equivalente a uma unidade ou de um labirinto que oculta multiplicida-

Entrevista pessoal concedida em 19 de setembro de 2003.


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des (MACKENZIE, 1990). Os Boeings 747 no voam, so as linhas areas que voam.

O fato de haver uma rede sustentando a execuo do vo no implica na diluio da responsabilidade e, portanto, que no se deva punir ningum por princpio. Ao contrrio, todos devem assumir sua responsabilidade perante a sociedade e responder por seus erros. As diversas causas devem ser entendidas de forma sistmica, com enfoque na interdependncia entre os componentes do sistema e na interao entre as falhas. Em suas concluses do captulo sobre morte acidental relacionada a computador, Mackenzie (1996, p. 210) afirma que:
Mortes acidentais relacionadas com computador parecem ser causadas mais por interaes de fatores tcnicos e cognitivos/organizacionais do que apenas por fatores tcnicos; acidentes relacionados com computador podem, portanto, freqentemente ser melhor entendidos como acidentes de sistema.

no acidente, nada h a fazer. Se sobreviveu e foi eliminado da aviao, o mal foi sanado e, de novo, nada mais h a fazer ou aprender. Especificamente sobre o piloto, na semana do acidente, o jornalista Franklin Martins afirmou, em tom de repreenso, pelo Sistema Brasileiro de Televiso (SBT):
O Ministrio da Aeronutica podia adotar uma providncia, mandar incluir no currculo das escolas que formam pilotos, uma nova matria: humildade. Quando um piloto se sentir perdido l em cima com um avio de passageiros, o melhor reconhecer o erro, dar a mo palmatria e pedir socorro. Afinal, modstia e guabenta nunca fizeram mal a ningum.

Vale a pena apontar uma aparente contradio na lgica corrente do alcance das investigaes. Se, por exemplo, um piloto arremessa propositalmente um avio contra um edifcio, parece no haver o que discutir. No bvio que a culpa do piloto? Pouco h que se investigar, alm do fato de seus problemas psicolgicos no terem sido identificados a tempo. No entanto, no caso da tragdia do World Trade Center, parte da complexidade do sistema de aviao foi claramente apontada. Os aeroportos, por exemplo, foram destacados como parte do sistema e as falhas em sua segurana emergiram na discusso com conseqncias em todo o mundo. Pouco se falou dos pilotos que tomaram as aeronaves de assalto e as conduziram contra os prdios. Por outro lado, nesse caso emblemtico, as relaes institucionais da organizao terrorista com seus pilotos (clandestinos) foram amplamente explicitadas. E as investigaes tiveram abrangncia suficiente para alcanar outro continente, onde possivelmente estava a pessoa apontada como responsvel pelo evento. Enquanto o aprendizado coletiviza, a acusao individualiza. O estabelecimento de fronteiras bem definidas entre fatores humanos e fatores materiais (ou tcnicos) e a atribuio de culpa exclusivamente ao(s) piloto(s) constituem uma forte ameaa oportunidade de aprendizado, isto , de obteno de condies de maior segurana na aviao. Com base nessa diviso, se o piloto foi o culpado e morreu

O CENIPA declara que da anlise tcnico-cientfica de um acidente ou incidente aeronutico que se retiram valiosos ensinamentos e que esse aprendizado, transformado em linguagem apropriada, traduzido em Recomendaes de Segurana. Porm, vale a pena abordar sociotecnicamente como se constitui a absoluta confiabilidade da anlise tcnico-cientfica na medida em que seus resultados so tidos como neutros e objetivos. Bruno Latour (1987) esclarece-o quando, ao referir-se ao trabalho de cientistas e engenheiros, mostra que Natureza e Cincia s podem ser compreendidas como construes, como resultados de longos embates ocorridos em meio a inmeras controvrsias. Somente quando elas se encerram, graas mobilizao de inmeros aliados na formao de uma rede cujas relaes sejam fortes o suficiente para consolidarem-na e manterem-na estvel, que a verdade cientfica se estabelece. Mais especificamente, Latour (1987, p. 258) prope duas regras metodolgicas a respeito de Natureza e Sociedade:
Como a soluo de uma controvrsia a causa da representao da Natureza, e no sua conseqncia, nunca podemos utilizar essa conseqncia para explicar como e por que uma controvrsia foi resolvida. Como a soluo de uma controvrsia a causa da estabilidade da sociedade, no podemos usar a sociedade para explicar como e por que uma controvrsia foi dirimida. Devemos considerar simetricamente os esforos para alistar recursos humanos e no-humanos.

Ao refletirmos sobre essas regras, apercebemo-nos de que, ao contrrio do que Latour adverte e de acordo com nossa formao tradicional, tem-se a impresso de que a natureza a causa bvia da conclu-

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so a que chegam os cientistas. Dessa forma, no notamos que suas representaes, que nos vo sendo transmitidas ao longo da vida, uma vez assimiladas, passam a ser percebidas como uma essncia, algo que sempre existiu, mas que apenas ainda no havia sido descoberto ou inventado pelo cientista/engenheiro. assim que funciona o senso comum: entendemos que h uma natureza e que ela aquilo que os cientistas conseguem exprimir. A Cincia, por sua vez, baseia-se nas leis dessa natureza. E, se a Cincia que vai explicar quais foram as causas de um acidente, ento, aos cientistas no caso, tcnicos e engenheiros especialistas concedido todo o poder. Mas no difcil compreender o que diz Latour quando se acompanha a marcha das investigaes, ao longo das quais surgem vrias controvrsias. Para super-las, so construdos argumentos baseados em fatos cientficos e em representaes produzidas por instrumentos. Esse processo se desenvolve at que no haja mais nenhum ataque a uma determinada formulao sobre as causas do acidente que, por isso mesmo, se torna sua explicao formal. Essa descrio oficial elaborada por meio de um esforo monumental, mas, ao final, ela prpria assimilada como a causa do trmino das controvrsias. Por que hoje no se questionam as causas da queda do PP-VMK? Porque, acredita-se, a causa fez terminarem as discusses. Este texto no pretende reabrir o caso, mas quer, sim, questionar o modo de pensar e de interpretar convenes internacionais e, a partir da, mostrar a necessidade de se discutir e avaliar o arcabouo terico, o enfoque utilizado, os mtodos e a estruturao organizacional da rede incumbida de investigar cada caso. Quer instigar especialistas a identificarem a necessidade de adoo de mudanas na sistematizao das investigaes de acidentes areos (e outros envolvendo sistemas complexos) e a implementarem processos mais sociotcnicos, inclusive analisando e pesquisando um recorte da rede que mantm o sistema em funcionamento to amplo quanto a viabilidade e a objetividade o permitam. Por fim, insiste em reafirmar que o conceito de multicausalidade no pode e no deve ser usado como um saco-de-gatos, um termo coringa que fundamenta todo o processo de investigao. Todos os elementos metodolgicos aqui apresentados e sugeridos se relacionam com o conceito de mais do que um e menos do que mui-

tos. Envolvem hibridismo, relaes (e no apenas actantes), forma de pensar (atitude) diante da assuno de que os sistemas, inevitavelmente, sofrero acidentes em decorrncia de interaes inesperadas entre seus componentes, desconstruo de fronteiras, relativizao da certeza obtida cientificamente, impossibilidade de neutralidade (a despeito da busca da imparcialidade). So um chamado adoo de viso muito mais ampla do que a preconizada pelas normas de investigao. Nesse sentido, parece-nos que os clamores de aproximadamente vinte anos atrs de pouco ou nada adiantaram. Em depoimento no inqurito administrativo, outro piloto da Varig, enumerou fatores causais relacionados com questes administrativas da Varig como a prevalncia da Diretoria de Trfego sobre a Diretoria de Operaes, exercendo presso para que o piloto cumprisse o horrio a qualquer preo. Um de seus colegas reforou esses alertas declarando tambm ao DAC que considerava um dos fatores principais o modo como a empresa vinha estabelecendo a jornada de trabalho de seus pilotos. Em carta do SNA ao CENIPA, um comandante, Diretor de Segurana de Vo do sindicato poca do acidente, esclarece que o comportamento individual dos pilotos ocorre dentro de um contexto organizacional, em um clima criado e afetado pelas aes e decises de outros indivduos. O missivista refere-se ainda necessidade e, muitas vezes, dificuldade de se investigar os procedimentos adotados pela administrao de uma companhia area envolvida em um acidente de avio. Questiona se o que est escrito corresponde ao que executado e, por fim, chama a ateno para o fato de que, nos meses que antecederam o acidente, alguns pilotos cometeram o mesmo engano, o de interpretar erroneamente o Rumo Magntico tendo, porm, corrigido o erro, e conclui:
Como se pode observar das questes aqui levantadas, a investigao se limitou at o momento em delinear basicamente as causas do acidente sem, contudo, fazer uma anlise mais profunda dos fatores contribuintes que j estavam presentes em uma forma latente.

Esse comandante, especializado em segurana de vo, problematizava no s as fronteiras da Varig, mas tambm os limites temporais, pois as investigaes iniciavamse a partir da decolagem de Marab quando, para investigar riscos latentes, seria necessrio recuar no tempo. certo que a

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verificao da manuteno da aeronave e da aptido dos pilotos tambm faz parte da investigao, mas, para isso, basta consultar certificados no presente. A questo vai ainda mais longe do que perguntar se, na prtica, fatores contribuintes mltiplos so perseguidos: como deve ser feito o recorte da rede? Na medida em que cada fator contribuinte identificado pode ter diversas causas para sua ocorrncia, at que nvel de detalhe a investigao deve descer? Obviamente, no propomos buscas de razes numa cadeia interminvel de relaes, uma hemorragia interminvel. A Associao de Pilotos da Varig (APVAR) reivindicava que se aprofundasse a anlise da cadeia causal at o nvel do funcionamento interno da companhia area e que os resultados da investigao pudessem tornar a fiscalizao sobre a Varig mais efetiva de modo a evitar que fossem criadas condies que, em conjunto com suas conseqncias, pudessem resultar em acidentes. Se a pesquisa do que ocorreu entre o momento em que os tripulantes assumiram a aeronave e o momento em que o acidente ocorreu permite extrair ensinamentos, importante, ao mesmo tempo, verificar outras possibilidades de aprendizado atravs dos eventos dessa cadeia causal (e que por vezes antecedem, e muito, o episdio do acidente), como, por exemplo, a de encontrar evidncias de problemas nas relaes da companhia que realiza o vo. Por sua vez, o fabricante do avio, a Boeing, em seu stio sobre segurana de jatos comerciais, explica que necessrio um enfoque mais pr-ativo, pois os dados sobre eventos operacionais so limitados, o que restringe o aprendizado quanto melhoria das operaes de vo. Ainda segundo a empresa, difcil obter dados criteriosos em um sistema de aviao caso se esteja focado apenas em atribuio de responsabilidades. Tripulantes de vo e pessoal de manuteno prossegue a Boeing so freqentemente responsabilizados de forma indevida porque so a ltima linha de defesa quando surgem condies de insegurana. Por fim, a multinacional conclui que preciso superar a cultura da culpa e encorajar todos os envolvidos em operaes de vo a relatar qualquer incidente, alm de encorajar a comunidade de aviao para que continue a promover e a implementar programas de relato no punitivos voltados coleta e anlise de informao sobre segurana na aviao.

A interface humano-mquina Os computadores dos avies dotados de sistemas de navegao automatizados so alimentados com os parmetros necessrios realizao do vo. A introduo desses dados cabe aos pilotos e, por isso, eles costumam dizer que voam nmeros. Por serem profissionais altamente qualificados qui no ser demasiado consider-los gerenciadores de sistemas , recai sobre eles a responsabilidade de garantir a qualidade da conexo entre o computador que gera os dados da viagem, localizado na sede da companhia area, e o computador de bordo. Podemos ir mais longe e afirmar que os pilotos so essa conexo e, por isso, no se admite que errem. Mas, eventualmente, eles erram. A automao do vo introduziu os pilotos na era da informao. O vo comandado por computador e o piloto no mais se insere heroicamente no meio em que o avio se desloca, de forma que, ao contrrio dos pioneiros da aviao, no precisa mais usar casaco de couro nem gorro, no sente cheiro de leo lubrificante nem de combustvel queimado. O comandante e o co-piloto realizam poucos (ou nenhum) movimentos com manches e manetes e, em algumas aeronaves produzidas pela Airbus, por exemplo , esses ingredientes de trabalho braal sequer existem, substitudos que foram por pequenas alavancas semelhantes aos joysticks para jogos de computador. Em seu livro Knowing Machines, Donald Mackenzie (1996) problematiza a esse respeito:
a informatizao traz benefcios inegveis, mas certamente h riscos tambm. Que evidncias existem sobre esses riscos? Qual sua natureza? (p. 4)

Em um dos captulos desse livro, seu objetivo indicar o que pode estar envolvido numa investigao emprica de acidentes fatais envolvendo sistemas de computador partindo do princpio de que muitos dos riscos associados ao computador tm a ver com a relao homem-mquina. Por isso mesmo, Mackenzie (1996) desconfia do excessivo tecnicismo de boa parte da investigao de acidentes. Em seus estudos, alm do interesse no comportamento errado e no desejado de sistemas de computador, esto includos casos em que:

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(...) No h erro tcnico evidente, mas houve um enguio ou erro na interao do homem com a mquina. (p. 188)

No caso do piloto e dos co-pilotos do Vo 254, se utilizado o critrio de Mackenzie (1996), ocorreu um problema tpico de interao com a mquina. O autor inclui, dentre os acidentes relacionados com computador, aqueles nos quais a:
(...) Falsa confiana em sistemas de computador ou entendimentos equivocados sobre eles parecem ter sido os fatores dominantes dentre os que levaram operadores a adotar ou persistir em cursos de ao que, se no fosse por esses fatores, teriam abandonado ou evitado. (p. 188)

pessoal de funcionamento sem falhas no equipamento automatizado de vo, pilotos comearem a acreditar demais nesse equipamento e depois falharem na verificao de outras informaes que lhes estejam disponveis.

A convico do comandante de que estava no rumo certo foi manifestada por seu pedido de permisso para pousar em Belm, quando estava a centenas de quilmetros do Val-de-Cans, o aeroporto internacional daquela cidade. O fato de no terem sido efetuados procedimentos de verificao da rota com base em mapas de navegao caracteriza a confiana excessiva no sistema de computador do avio. Acrescente-se ainda o fato de que foi a representao inadequada do rumo magntico no plano de vo impresso pelos computadores da Varig que ocasionou um engano sobre o valor a ser ajustado no sistema de navegao do avio, por sinal um sistema ou dispositivo eletrnico programvel (MACKENZIE, 1996, p. 187). O excesso de confiana dos pilotos nos sistemas automatizados pode fazer com que deixem de executar procedimentos obrigatrios de verificao. Diante da repetio de operaes bem-sucedidas controladas pelo computador, pode-se acabar reduzindo ou negligenciando os procedimentos de verificao. Mackenzie (1996, p. 211) exemplifica:
(...) medida que a informatizao se torna mais intensa, sistemas altamente automatizados tornam-se cada vez mais bsicos. O controle humano, na condio de ltimo passo de uma cadeia tal como a deciso humana de ativar o disparo de um sistema automatizado de armas , est atualmente sob a responsabilidade, na maioria dos casos, de sistemas desse tipo. Mas os seres humanos responsveis por esses sistemas podem ter perdido os benefcios cognitivos intangveis que advm de terem que constantemente integrar e entender os dados que recebem. Em tal situao, o perigo pode vir tanto do estresse quanto da rotina. (...) Nem deveramos nos surpreender se, aps centenas ou milhares de horas de experincia

Diversos sistemas integrados foram propostos ou projetados para situaes em que um humano precisa ser considerado como parte necessria da operao. Nesses casos, a interface humano-mquina um componente crtico do sistema. Esses sistemas tipicamente geram mais dados do que um humano capaz de assimilar numa situao de tempo crtico. Portanto, os principais requisitos da interface referem-se apresentao de dados de forma a serem facilmente entendidos e providos atravs da interao com o sistema. Aprender com os acidentes Qual foi a causa primria desse acidente? A reduo de custos da empresa e a presso que estava exercendo sobre seus pilotos? O plano de vo? O ajuste errado do rumo magntico pelos pilotos? O jogo de futebol? O incidente no jogo? A falta de providncias dos operadores de Belm? A omisso do pessoal de apoio da Varig? O no cumprimento da legislao pelas emissoras comerciais de rdio? A propagao ionosfrica que fez com que ondas transmitidas por essas rdios comerciais, a grande distncia, fossem recebidas? A coincidncia de freqncias entre os pontos referenciais fixos, no solo, procurados na rota e outros muito distantes? A no existncia do trecho Marab-Belm nas cartas de navegao de alta altitude? A forma como o conceito de multicausalidade continua sendo entendido poderia fazer parecer bvia a resposta de que todos esses foram fatores contribuintes para a ocorrncia do acidente. Mas, de acordo com Charles Perrow (1999), a melhor resposta a essas perguntas no tudo isso. menos uma soma, ou uma seqncia lgica de causas, e muito mais uma justaposio imprevista e indeterminada de incidentes. A possibilidade de ocorrncia de interaes complexas entre as falhas e a forte interdependncia dos componentes do sistema de aviao apontam para a existncia de respostas que permitem um aprendizado mais abrangente e eficaz. As interaes imprevistas so, tambm, uma caracterstica dos sistemas complexos e ocorrem tanto entre humanos e no-humanos quanto entre elementos de cada um desses conjuntos.

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Se a causa do desvio do rumo fosse uma pane geral do sistema de navegao, como alegou inicialmente o piloto em sua conversa com o comandante que estava a bordo de outro vo da Varig, o RG-231, pousado no aeroporto de Santarm, ento estaria caracterizada uma falha tcnica. Porm, eis a questo, a diviso entre falha humana e falha tcnica emerge de uma separao extraordinariamente problemtica entre cincia e sociedade, que a antecede e mais abrangente. Em verdade, trata-se de uma separao que, sob as mais diversas formas, j se encontra arraigada no senso comum, tanto que, ao desembarcar no Rio de Janeiro, aps o resgate dos sobreviventes, uma das comissrias de bordo declarou a um reprter da emissora de televiso do Sistema Brasileiro de Televiso (SBT):
Se no foi falha humana, que eu acredito que no tenha sido, s pode ter sido falha tcnica e eu no sei que tipo de falha foi. No gostaria de comentar isso. Eu s sei dizer que o comandante fez o que ele tinha de melhor para fazer.

to a partir do acidente de forma a otimizar as medidas preventivas e compensatrias existentes, assim como desenvolver novas e melhores medidas quando necessrio. Procuramos analisar os processos de investigao de causas e os de atribuio de culpa com o objetivo de mostrar quo difceis so a separao em fatores e o empenho em encontrar culpados. Seguimos aqui as lies de Sheila Jasanoff (1994, p. xi):
(...) para romper com hbitos retrospectivos de pensamento que acidentes e infortnios to freqentemente produzem: parar de perguntar o que causou a tragdia ou a quem culpar, e considerar, ao invs disso, como seres humanos e suas instituies com pr-disposio a falhas podem aprender a fazer melhor. Mirar frente, segundo esta orientao, demanda obviamente que se tenha primeiramente olhado para trs; eventos passados tm que ser dotados de significado e receber estruturas causais antes que se possam tirar deles lies persuasivas sobre o futuro (...). O propsito desses relatos, contudo, no fixar responsabilidade pela conjuno de falhas (...)

Em entrevista apresentada no mesmo noticirio, o Chefe do Estado Maior da Aeronutica, poca do acidente, reiterou a mesma diviso de mundo ao declarar, convicta e peremptoriamente:
Falha material ou falha humana. Esses so os dois fatores que contribuem para o acidente aeronutico. s vezes os dois simultaneamente.

Dessa forma, o Estado, por meio de sua autoridade mxima no assunto, afirmou a existncia de uma rgida e bem definida fronteira entre o humano e o maquinal. O que se aprendeu com o acidente? Que necessidades de mudanas ficaram caracterizadas aps o acidente com o PP-VMK da Varig? Algumas das respostas poderiam ser encontradas a partir de mudanas da legislao, das polticas pblicas, dos processos organizacionais das empresas de aviao e das formas de organizao das vtimas. Analisam-se as cadeias causais porque um dos aspectos do aprendizado consiste em se poder evitar que ao menos o encadeamento identificado se repita em uma outra situao (embora, como j vimos, a normalidade dos acidentes preveja o permanente surgimento de novas e imprevistas cadeias causais em sistemas complexos e de forte acoplamento). Com base no aprendizado, devem ser promovidas mudanas nas condies que propiciaram a ocorrncia do acidente. preciso produzir conhecimen-

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Disponvel em: http://www.airlinesafety.com/editorials/editorial3. htm. Acesso em: ago. 2003. Federal Aviation Administration: a FAA tem por objetivo prover um sistema aeroespacial global seguro e eficiente que contribua com a defesa nacional e a promoo da segurana aeroespacial dos EUA. Disponvel em: http://www1.faa. gov/aboutfaa/Mission.cfm. Acesso em: ago. 2003.

Esse aprendizado no apenas individual, coletivo. No apenas tcnico, sociotcnico. Podem aprender as instituies, as pessoas e as tcnicas. Pode-se igualmente aprender sobre as relaes que se estabelecem entre instituies, entre pessoas, entre tcnicas e entre instituies, pessoas e tcnicas antes e depois dos acidentes. Como exemplo, tome-se o acidente em que os pilotos deixaram de efetuar um procedimento necessrio e um dispositivo de segurana do avio deixou de atuar. Em 31 de agosto de 1988, em Dallas, no Fort Worth International Airport (DWF), um 727-232 da Delta caiu ao decolar porque os flapes no foram devidamente posicionados. O sistema de alarme na decolagem no se ativou provavelmente por causa de alguma chave defeituosa. Onze passageiros e duas comissrias morreram e a aeronave sofreu perda total. O National Transportation Safety Board (NTSB), o rgo governamental norte-americano de investigao de acidentes, afirmou:
Contriburam para o acidente a lenta implementao pela Delta das modificaes necessrias em seus procedimentos operacionais, manuais, checklists, programas de treinamento e verificao de tripulantes, exigidos por mudanas significativas naquela companhia area...19 Contriburam para o acidente a falta de ao suficientemente agressiva da FAA20 para fazer com que deficincias conheci-

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das fossem corrigidas pela Delta e a insuficincia de transparncia no mbito do processo de inspeo de empresas areas pela FAA.21

A Organizao de Aviao Civil Internacional (OACI) define CRM como:


o uso efetivo de todos os recursos disponveis, isto , equipamento, procedimentos e pessoas, para atingir operaes do vo seguras e eficientes. Disponvel em: http://www.airlinesafety.com/editorials/editorial3. htm. Acesso em: ago. 2003.
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Retornando ao acidente do RG-254, como explicar e no justificar o comportamento do piloto (considerado bastante atpico e causador de reaes hostis como a de parte expressiva da imprensa)? Se estivssemos diante de um caso caracterizado como falha tcnica, talvez a tarefa se mostrasse menos complexa e delicada. Mas, ao contrrio, a investigao de acidentes tende cada vez mais a superestimar o funcionamento adequado das mquinas, ou seja, a desconsiderar fatores tcnicos e, portanto, a classificar acidentes como casos tpicos de falha humana. Sheila Jasanoff (1994, p. 2) apresentou crtica contundente a este respeito. O texto abaixo da autora foi refeito substituindose as palavras originais pelas palavras em destaque de forma a melhor discutir o caso do vo RG-254 (enquadrado como caso de falha humana):
As polticas corretivas tm que ser endereadas no apenas formao e ao treinamento do piloto, mas tambm (na verdade, talvez ainda mais) s prticas humanas e pressuposies que determinam seu gerenciamento e condies de trabalho. Visto dessa perspectiva, um grave erro humano deixa de ser meramente acidental, uma vez que abre janelas sobre fraquezas anteriormente insuspeitas na rede a que o piloto pertence e que mantm o vo RG-254. Esforos para explicar o que saiu errado e, mais especialmente, para encontrar medidas de preveno conduzem a uma crtica social mais ampla; ao buscarmos entender os erros de nossos pilotos, simultaneamente aprofundamos nosso entendimento das sociedades que habitamos (e da Varig).

A Federal Aviation Administration (FAA) acrescenta:


O treinamento de CRM foi concebido para prevenir acidentes por meio da melhora do desempenho da tripulao, por meio de sua melhor coordenao.

O CRM foi criado por especialistas em Fatores Humanos, dentre os quais John Lauber, Bob Helmreich e Clay Foushee. Reinhert (1994) afirma que, de acordo com a OACI, fatores humanos so:
(...) essencialmente um campo multidisciplinar, que inclui, dentre outros: engenharia, psicologia, fisiologia, medicina, sociologia e antropometria (...). Isso inclui comportamento e desempenho humano, tomada de deciso e outros processos cognitivos, o projeto de controles e displays (...)

Portanto, para se aprender com o comportamento do piloto, as investigaes deveriam se aprofundar na anlise das relaes do piloto com a Varig, com os demais tripulantes, com a diretoria de vo, com a diretoria de operaes, enfim, com tudo e todos que trabalhavam para manter o vo RG-254 funcionando. O CRM (Crew Resource Management) e o modelo SHELL Criado na dcada de 70, quando ento a sigla representava Cockpit Resources Management, o CRM foi apresentado como um programa que veio preencher uma lacuna nos esforos para a preveno de acidentes aeronuticos.

A OACI adotou o modelo SHELL para explicar o relacionamento entre essas diversas disciplinas. Esse modelo explicita o trinmio mente-mquina-meio, clssico na aviao. A sigla composta das iniciais de: Software (procedimentos, simbologia etc.), Hardware (maquinrio, equipamento etc.), Environment (ambiente interno e externo) e Liveware (elemento humano). As relaes consideradas no modelo se referem s interfaces LH (Liveware-Hardware), LS (Liveware-Software), LL (Liveware-Liveware), e LE (Liveware-Environment). Segundo Reinhart (1994): todos os elementos de fatores humanos e CRM podem ser expressos considerando-se essas interaes (Figura 1). O Liveware representa os operadores humanos no sistema de aviao. Qualquer pessoa desempenhando um papel na execuo de um vo considerada Liveware. O anel externo composto por todas as pessoas com as quais um indivduo dentro do sistema interage. Para um piloto, poderia incluir os controladores de trfego areo, despachantes, outros membros da tripulao, pilotos de outras aeronaves e at passageiros. O anel interno representa um piloto individual no sistema de aviao. Esta a parte mais importante do modelo e, por isso, o centro focal de todos os outros aspectos do SHELL. Algumas das variveis dessa categoria so: sades fsica e mental, educao, nvel de treinamento e processos de tomada de deciso.

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H ARDWARE S OFTWARE L IVEWARE E NVIRONMENT L IVEWARE


Figura 1 Representao das relaes do modelo SHELL.

Por sua vez, se levada em conta a abordagem sociotcnica, a rede de relaes entre os atores (e no fatores) heterogneos entendida como um tecido sem costura, no se considerando nenhum deles mais importante ou mais determinante do que os demais e mostrando que so as relaes entre esses atores, tornadas estveis, que constroem um fato cientfico ou um artefato tecnolgico. Nesse sentido, o olhar sociotcnico contrape-se assimetria do conceito do CRM, no qual o Liveware exerce um papel privilegiado em relao aos demais atores, uma vez que o modelo SHELL considera central o papel do piloto comandando a aeronave (Figura 1). O modelo SHELL define fronteiras e privilegia o comandante e suas relaes. Introduz mais complexidades do que a diviso em fatores humanos e fatores tcnicos, mas continua separando o humano

da mquina, embora essa fronteira seja imprecisa, caso se pense a questo a partir do conceito de cyborg. Uma desvantagem do modelo SHELL reside no fato de no contemplar as transformaes ocorridas em cada um dos atores em funo de suas relaes; parte da preexistncia de cada um deles, atribuindo-lhes uma essncia intrnseca. Na contramo desse modelo, a abordagem sociotcnica ressalta que, na sala de treinamento, o piloto um ator, diferente daqueles que no simulador e na situao real de vo. Essa diferena decorre da natureza distinta das relaes que estabelece em cada local. Outros actantes o instrutor, o simulador e a aeronave pertencem a redes diferentes e, portanto, transformam o piloto quando com ele se associam. Da mesma forma, cada um deles igualmente modificado por suas relaes. Dito de outra forma, ningum/nada escapa ntegro de uma relao.

Consideraes finais
Diante do conhecimento das complexidades e interaes de sistemas de alta sofisticao sociotcnica, da normalidade dos acidentes e dos enredamentos que configuram um vo, um acidente de avio poderia ser mais propriamente investigado como um sintoma do rompimento de relaes. Dessa forma, deveriam identificar-se as relaes que se romperam e no os atores que falharam. Ao invs de se iniciar uma luta para salvaguardar as partes de culpa, iria se providenciar uma nova configurao das relaes para recompor a rede, substituindo as relaes fracas por outras, mais fortes, mais estveis. poca do acidente com o vo RG-254, j havia a declarao de inteno de no

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se investigar para punir, mas ainda se lutava, no Brasil, para que no se pesquisasse a (principal) causa do acidente. H anos, o conceito da existncia de mltiplos fatores contribuintes foi adotado pelo CENIPA. Na prtica, recentemente, as declaraes das autoridades brasileiras relativas ao acidente mais grave ocorrido no Brasil, o acidente da Gol, em nada mudaram. O caso estudado desvela aspectos do reducionismo embutido na elaborao de lista de causas associadas a algumas poucas pessoas, sem a aplicao de mecanismos que forcem mudanas visando otimizao das relaes entre os actantes do sistema estudado. Essa reduo parte de conceitos estanques, fatorados. Na teoria ator-rede, cada ator moldado por suas relaes na rede e, portanto, as divises, a priori, mantidas at hoje, em fatores humanos, materiais, operacionais e ambientais perdem em compreenso do acidente e constituem, tambm, redues de complexidade. Por isso mesmo, deixam de ser consideradas as interaes complexas do acidente normal. No caso estudado, cada uma das falhas, por si s, foi trivial, de tal forma que sua eventual ocorrncia seria at mesmo esperada. Todavia, ocorreram interaes completamente inesperadas entre elas. Falhas imprevistas e inesperadas ensejam acidentes inevitveis. Essa a chave para que se evite tratar pilotos/operadores como criminosos. Este estudo critica a suposta neutralidade do CENIPA e de instituies ou organismos encarregados da conduo das anlises de acidentes, assim como a pretensa objetividade de suas descries e das concluses do relatrio final da investigao. A cincia no neutra, os fatos cientficos tambm so construes sociotcnicas. importante investigar de modo menos tecnicista. Cabe s autoridades brasileiras, especialmente ao CENIPA e s demais instncias do SIPAER, refletir a respeito da internacionalizao da investigao e das dificuldades decorrentes para estabelecer um conhecimento local acerca da investigao de acidentes aeronuticos. As caixas-pretas so levadas diretamente a laboratrios internacionais, nos quais so examinadas revelia dos investigadores brasileiros, fazendo desta parte da investigao tambm uma caixa-preta.

Em favor da cidadania, as fronteiras entre deveres e direitos devem ser mais claramente definidas. Referimo-nos aos deveres das empresas areas e dos rgos do Estado responsveis pelo apoio aviao. Quanto aos direitos, so aqueles que dizem respeito aos cidados vitimados direta ou indiretamente por acidentes areos, inclusive os que possam fazer parte da sua cadeia causal. Acima de tudo, preciso respeitar os direitos dos cidados, sejam eles vtimas entre os passageiros ou entre os funcionrios da empresa de aviao. Quando houver entre essas vtimas uma ou mais pessoas que tenham feito parte da cadeia causal que levou ao colapso da rede, ento, que se lhes atribuam as conseqncias de suas responsabilidades, mas no se perca de vista que elas tambm esto entre as vtimas do acidente. necessrio, de acordo com Sheila Jasanoff (1994), aprender a respeito de reparao com base tambm no que acontece aps o acidente, isto , nos anos posteriores. As investigaes devem ser estendidas, no mnimo, at s empresas areas envolvidas, posto que existe uma rede, um complexo organizacional, no qual os tripulantes esto imbricados. a companhia area que sofre o acidente e no apenas sua aeronave. Portanto, parece no mnimo estranho que as investigaes no se aprofundem na verificao das condies na empresa capazes de propiciar a ocorrncia de eventos que, associados a outros, numa cadeia imprevista, produzem o acidente. Os rgos de investigao aprendem com o que ocorreu durante a realizao do vo, mas Sheila Jasanoff apresenta a proposta de se aprender com o que acontece aps o acidente. A APVAR sugeriu que a preveno devesse estudar o que acontece antes dos acidentes, por meio do aprendizado sobre o que ocorre nas companhias areas. No se defende que, no limite, configure-se situao paralisante, na qual, em meio a tantas responsabilidades, resvala-se na pusilanimidade, prostrao e perplexidade diante da inimputabilidade do que quer que seja. Lembrando John Law (1992) em sua recorrncia a metforas matemticas, as responsabilidades so mais que uma, porm menos que muitas. Pugnamos aqui no pela complacncia, mas pela busca de melhor enfrentamento das causas de um acidente. Por melhor enfrentamento compreendemos um melhor entendimento das diversas falhas e da interao entre elas, incluindo-se a as falhas organizacionais;

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enfim, que se procure distribuir responsabilidades entre as diversas entidades, humanas e no-humanas, possibilitando uma contribuio para o melhor aprendizado e, portanto, tornando mais responsvel o relacionamento entre humanos e mquinas. Mudanas precisam e devem ser providenciadas. chegada a hora de o CENIPA repensar sua posio em relao aos termos do Anexo 13 da conveno de Chicago (conveno de Navegao Area Internacional, em novembro de 1944). Seu relatrio no neutro. As partes com representao nos

trabalhos do CENIPA estaro envolvidas em contendas judiciais e, portanto, tambm no so neutras. Apontados os erros, o que fazer? Qual a soluo? Apontamos subsdios para investigao mais adequada complexidade de um acidente areo. Temos conscincia de que deixamos mais perguntas do que respostas, mas entendemos que atingimos o objetivo de apresentar uma tentativa de enriquecer essa discusso no meio acadmico e, qui, no prprio meio da aviao civil.

Referncias
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Maria Elizabeth Antunes Lima1

Contribuies da Clnica da Atividade para o campo da segurana no trabalho


Clinic of Activity contributions to safety at work

Universidade Federal de Minas Gerais, Brasil.

Resumo
A partir da anlise de um estudo realizado no setor petroleiro, em 1996, o artigo expe os fundamentos da Clnica da Atividade (Clinique de lActivit) - mtodo de anlise e compreenso do trabalho desenvolvido por Yves Clot, na Frana -, trazendo uma reflexo sobre suas possveis contribuies para o campo da segurana no trabalho. A autora conclui que os conceitos de gnero de atividade e estilo (genre et style professionel), propostos por Yves Clot, so essenciais para a compreenso dos acidentes e suas causas. Palavras-chaves: clnica da atividade, segurana no trabalho, acidentes industriais.

Abstract Based on the analysis of a study held at the oil sector in 1996, the article presents the principles of the Clinic of Activity (Clinique de lActivit) a method for analyzing and understanding work developed by Yves Clot in France , reflecting on its possible contribution to the field of safety at work. The author concludes that the concepts of professional framework and style (genre et style professionels) proposed by Yves Clot are essential for the comprehension of work related accidents and its causes. Keywords: clinic of activity, safety at work, industrial accidents.

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Introduo
Inicialmente, cabe esclarecer que Clnica da Atividade a denominao escolhida por Yves Clot para o mtodo desenvolvido por ele e sua equipe no Conservatoire National des Arts et Mtiers (CNAM), em Paris, onde professor e responsvel pelo Laboratrio de Psicologia do Trabalho2. Por ser um terico ainda pouco conhecido no Brasil, tentaremos expor brevemente sua trajetria e os conceitos centrais que compem seu campo de atuao.
2

sentam, no nosso entender, as contribuies mais relevantes de Clot para o campo da segurana no trabalho. Gnero e estilo de atividade5 Para Clot, gnero de atividade um sistema de instrumentos, coletivamente construdo e que se encontra no interior da atividade individual. uma gama de atividades encorajadas, proibidas ou interditas. Um repertrio disponvel que pr-organiza a atividade. Ou seja, trata-se de tcnicas, formas de fazer estabelecidas, uma reorganizao do mtier pelo coletivo e, dessa forma, pode ser compreendido como a parte subentendida da atividade, um estoque de possibilidades conhecido somente por aqueles que participam da mesma situao. Trata-se, portanto, de um instrumento coletivo da atividade individual. Ele ressalta a necessidade constante de se recriar nos contextos de trabalho, dizendo que essa recriao sempre nica e que o gnero auxilia nesse processo. Mas aos que identificam gnero e cultura, esclarece que no est se referindo cultura como idia, pois esta seria uma viso instrumental do gnero. Trata-se, segundo ele, da cultura como prtica, isto , de um instrumento genrico da ao individual. O gnero seria, portanto, uma espcie de senha para se saber o que possvel ou no esperar de uma situao. Aquilo que permitido ou que proibido em um mtier. Trata-se de uma memria que no se refere apenas ao passado, mas que serve para prever o futuro, para antecipar, permitindo evitar possveis erros no exerccio da atividade, ou seja, um:
(...) sistema aberto de regras impessoais, no escritas, que definem num meio dado, o uso dos objetos e o intercmbio entre as pessoas; uma forma de rascunho social que esboa as relaes dos homens entre si para agir sobre o mundo. (p. 50)

Sobre as questes terico-metodolgicas em torno da Clnica da Atividade, recomendamos a leitura de CLOT, Y. A funo psicolgica do trabalho. Petrpolis: Vozes, 2006. Para o leitor interessado em conhecer melhor sobre a trajetria de Yves Clot e suas fontes de inspirao, recomendamos a leitura de Le travail sans lhomme - pour une psychologie des mileux de travail et de vie. Paris: La Dcouverte, 1995, e o posfcio Un autre regard sur les usines. In: ODDONE, I.; RE, A.; BRIANTE, G. Rdcouvrir lexprience ouvrire. Paris, Editions Sociales, 1981.

Clot teve uma formao inicial em Filosofia, formando-se em Psicologia aps seu doutoramento. Uma de suas maiores fontes de inspirao foi o trabalho de I. Oddonne, na Itlia, na dcada de 1970, mas a base de suas reflexes tem sido as contribuies da chamada Psicologia Scio-Histrica de Vygotski, Leontiev e Luria, alm daquelas advindas dos estudos do lingista russo M. Bakhtin em torno da anlise do discurso. Entre seus antecessores, na Frana, apia-se, sobretudo, em H. Wallon, I. Meyerson e L. Le Guillant.3 Ele faz uma rica apropriao das obras desses tericos, propondo uma abordagem original e, ao mesmo tempo, eficaz da atividade. Dessa abordagem, extraiu elementos de importncia fundamental para compreendermos o lugar da subjetividade na anlise do trabalho, propondo alguns conceitos importantes, dos quais trs sero tratados aqui: o real da atividade, o gnero de atividade e o estilo da ao. O primeiro se refere atividade do indivduo sobre si mesmo, uma vez que, para nosso autor, a atividade do trabalhador no jamais uma mera reao. Ela uma espcie de filtro subjetivo que proporciona um sentido para a vida do sujeito bem diverso daquele que lhe depositam as atividades de concepo. Assim, s atividades prescrita e real, j previstas na Anlise Ergonmica do Trabalho, ele acrescenta o real da atividade, que consiste naquilo que pode ser feito, mas no se faz: as atividades suspensas, contrariadas, sem possibilidades de realizao. Ele distingue, dessa forma, a atividade realizada do real da atividade: a primeira o que se faz e o segundo consiste no que no se pode fazer, no que se gostaria de fazer, no que poderia ter sido feito e mesmo no que se faz para no fazer aquilo que deve ser feito.4 Mas sobre as noes de gnero e de estilo que pretendemos nos deter um pouco mais neste artigo, uma vez que repre-

4 Cf. A funo psicolgica do trabalho (op. cit.), na qual Clot constata, inclusive, um aumento da fadiga do trabalhador em funo da intensidade do esforo que este tem de fazer para conter seus atos, isto , para deixar de realizar suas atividades da forma que julga mais adequada. Ou seja, segundo ele, a fadiga no decorre tanto do que se faz, mas do esforo para no se fazer o que deveria ser feito, para recalcar a atividade. 5

Todo esse item baseado na obra de Y. Clot, A funo psicolgica do trabalho, j citada no incio deste artigo. Assim, sero citadas apenas as pginas dessa obra da qual foram extradas as citaes.

Em suma, pode-se definir gnero:


(...) como um sistema flexvel de variantes normativas e de descries que comportam vrios cenrios e um jogo de indeterminao que nos diz de que modo agem aqueles com quem trabalhamos, como agir ou deixar de agir em situaes precisas; como bem realizar as transaes entre colegas de trabalho requeridas pela vida em comum, organizada em torno de objetivos da ao. (p. 50)

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o gnero, enfim, que:


(...) organiza a reciprocidade dos lugares e funes ao definir as atividades independentemente das propriedades subjetivas dos indivduos que as realizam num momento especfico. (p. 50)

viver de forma plurivocal. quando ele mobiliza a variabilidade e faz circular as variantes. Portanto:
(...) situa-se sempre no mbito do gnero, ou, para ser mais precisos, no ponto de coliso entre as variantes do gnero, s quais recorre, alternativamente, de variadas maneiras, a depender do momento. (p. 50)

Portanto, ele:
(...) no regula diretamente as relaes entre as pessoas, mas antes as relaes entre profissionais, ao fixar o esprito dos lugares como instrumento de ao: diz, sem o dizer, o que deve fazer em tal ou qual situao o suposto desconhecido que jamais iramos conhecer. (p. 50)

Mas, adverte Clot, no o gnero que explica a atividade e sim esta que explica o gnero. Alm disso, ele no pode ser ensinado, pois na atividade, ao lidar com os obstculos, que o gnero transmitido. Sua transmisso, portanto, sempre indireta e ela se d pelo exerccio das atividades e pelo enfrentamento das dificuldades. Isso significa que , muitas vezes, no fracasso que se mostra como fazer e o que as pessoas aprendem. Nesse sentido, o gnero fundamental e estruturalmente inacabado. Por isso, nosso autor alerta tambm para o perigo de que seja percebido como um molde, dizendo que, assim, ele pode necrosar.6 O fechamento do gnero, portanto, percebido por ele como algo perigoso, pois impede que seja utilizado no apenas pelos novatos que chegam ao local de trabalho, mas tambm pelos antigos, pois, para continuar a ser um instrumento, deve variar, permanecer vivo. Alm disso, ao debater o gnero, os indivduos o recriam e, se ele um sistema de variantes, quanto mais choques ocorrerem entre as variantes, mais flexibilidade ele ter e menos ingnuo ser o sujeito. Ainda de acordo com Clot:
O gnero social, ao definir as fronteiras mveis do aceitvel e do inaceitvel no trabalho, ao organizar o encontro do sujeito com seus limites, requer o estilo pessoal. (p. 49)

Dessa forma, o estilo se concretiza quando se cria a possibilidade de colocar em xeque o esprito categrico, sempre espreitado pela seriedade, pois, segundo Clot, esta passa a ser perigosa quando encarcera o gnero numa verdade, ou seja, quando impede o desenvolvimento do mtier. Em outras palavras, um dos perigos que se apresentam quanto ao excessivo estreitamento do gnero em relao riqueza da atividade, pois quando ele se enrijece, a atividade necrosa. por isso que se deve sempre evitar que ele se torne um clich e que no possa transitar para um outro gnero, pois nesse trnsito que os diferentes gneros se contaminam e ocorre a estilizao. E o que mais importante para o tema central deste artigo: quando h degenerescncia do gnero, h degenerescncia da atividade, o que pode favorecer o desenvolvimento de patologias e tambm a ocorrncia de acidentes no trabalho. Gnero de atividade e segurana no trabalho Aps o que foi dito a respeito de gnero e estilo, no difcil perceber a relao entre essas noes propostas por Clot e a segurana nos contextos de trabalho. Ou seja, fica claro que se o gnero degenera, o desenvolvimento da atividade fica bloqueado, configurando uma situao de risco, pois a atividade passa a ser, sobretudo, uma fonte de sofrimento. Alm disso, com a degenerescncia do gnero, deixa de existir um coletivo para amparar o sujeito e relanar esse desenvolvimento. O sujeito tende, ento, a ficar isolado, impossibilitado de mobilizar o recurso genrico e sem o suporte do coletivo. O coletivo serve para interpor as formas de fazer estabilizadas entre o sujeito e ele mesmo. Ou seja, ele no meramente uma soma ou uma coleo de indivduos. , acima de tudo, a fonte de uma histria comum partilhada, momentaneamente estabilizada e que protege o indivduo de si mesmo. Assim, cada trabalhador apela ao coletivo para tomar decises.7 No entanto, nem toda equipe funciona como um coletivo e, sobretudo, nos dias
6 Ele ilustra como isso se d nos contextos de trabalho, citando uma situao bastante comum nas empresas que consiste em se dizer: aqui se faz assim e no se discute, ao invs de se dizer: aqui se faz assim, mas podemos discutir para ver se estamos no melhor caminho.

Este, seria, ento:


(...) a transformao dos gneros, por um sujeito, em recursos para agir em suas atividades reais. Em outros termos, o movimento mediante o qual esse sujeito se liberta do curso das atividades esperadas, no as negando. (p. 50)

Mas desenvolvendo-as. Assim, o estilo emerge quando o trabalhador pode falar do mtier, faz-lo

Segundo Clot, quando o trabalhador diz: a gente faz assim, o que est em jogo no apenas a tarefa e sim toda a histria da fbrica e, de certa forma, do mtier.
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atuais, o risco de degradao dos gneros bem maior, pois as empresas comeam a comprometer sua histria atravs das demisses em massa, dos Planos de Demisso Voluntria (PDVs) ou das formas contemporneas de gerenciamento, muitas vezes acompanhadas do enxugamento dos quadros (Programas de Reengenharia) ou da intensificao dos processos de terceirizao e subcontratao (Programas de Qualidade Total). Em todas essas situaes, os trabalhadores se vem vtimas daquilo que Clot chama de amputao de sua histria coletiva (CLOT, 2006, p. 50). Alm disso, nosso autor constata que a atividade contrariada est no mago da organizao do trabalho contemporneo, j que a responsabilidade convocada e, ao mesmo tempo, posta de lado. So grandes os conflitos em torno do que qualidade, por exemplo, ao se impor autoritariamente os programas e desconsiderar a perspectiva do trabalhador sobre o tema. E, o mais importante, em decorrncia dessas novas estratgias gerenciais, os coletivos se desfazem e no tm sido recompostos, o que representa um risco considervel, pois, como j foi dito, eles tm, dentre outras funes, aquela de auxiliar os indivduos na sua tomada de decises.8 Mas devemos ressaltar tambm que, se o coletivo permite que o indivduo se desenvolva, ele lhe impe, ao mesmo tempo, certos limites, pois, como diz Clot, o trabalho comporta imensas possibilidades de engano e trabalhar sempre correr o risco de errar.9 Nesse sentido, o coletivo atua tambm como protetor e por isso que, se ele degenera, os erros tornam-se mais freqentes. As portas tornam-se abertas para os acidentes, conforme atesta o autor ao falar do aumento recente de acidentes entre trabalhadores da construo civil na Frana, ocorrendo, paralelamente, ao incremento da terceirizao no setor.10 claro que, ao falar dessa possibilidade de erro, Clot no est se situando na mesma perspectiva dos autores que aderem s teses simplistas baseadas no fator humano e na sua antinomia em relao ao fator tcnico, cujo pressuposto maior o da execuo isolada da tarefa, alm da crena na confiabilidade do ltimo e na no confiabilidade consubstancial do primeiro (cf. MANDEL, 1999). Basta ler a anlise de um acidente que ele realiza no primeiro captulo do seu livro (CLOT, 2006) para constatar que sua perspectiva no pode ser absolutamente associada a esse tipo de reducionis-

mo, que, infelizmente, ainda est presente nas anlises sobre o assunto. No Brasil, tudo indica que o problema da terceirizao mais grave, dadas as caractersticas ainda mais perversas assumidas pelos processos de terceirizao. sabido que, entre ns, esse recurso tem sido adotado pelas empresas como um artifcio para reduo de custos com a mode-obra. Dessa forma, elas se concentram apenas nas suas atividades-fim, transferindo para as subcontratadas a execuo das outras atividades (consideradas menos importantes), alm da responsabilidade com a sade e a segurana de um nmero crescente de empregados. Estes, por sua vez, so obrigados a aceitar salrios reduzidos, contratos temporrios, condies de risco, jornadas dilatadas e perda de benefcios importantes.11 Assim, diversas pesquisas apontam para uma estreita relao entre terceirizao e aumento de acidentes de trabalho, trazendo evidncias contundentes de que os trabalhadores terceirizados se acidentam mais e com maior gravidade do que aqueles que possuem formas estveis de contratao (SAMPAIO, 2000; FERREIRA & IGUTI, 1996). No entanto, ao tentar explicar esse dado, os pesquisadores, em geral, no conseguem ir alm da constatao de que as empresas no oferecem aos terceirizados as mesmas condies oferecidas ao pessoal diretamente contratado por elas. Suas anlises no esclarecem o verdadeiro motivo dessa estatstica que se repete com regularidade. exatamente nesse aspecto que a contribuio de Y. Clot nos parece relevante. Ele consegue tocar, no nosso entender, em um ponto crucial: a degradao dos gneros de atividade, provocada por essas novas formas de organizao da produo, pode ser a chave para a compreenso do problema. Anlise de uma situao luz das contribuies da Clnica da Atividade A ttulo de ilustrao, gostaramos de trazer aqui um estudo que nos parece particularmente revelador dessa relao estabelecida por Y. Clot entre coletivo, gnero de atividade e acidentes no trabalho. Ele foi realizado na Petrobrs (nos terminais de So Sebastio e de Alemoa/Santos e na Refinaria de Cubato), entre abril de 1993 e maio de 1994, sob a coordenao de Leda Leal Ferreira (FERREIRA & IGUTI, 1996). Nesse estudo, os pesquisadores destacaram dois aspectos que diferenciavam a

8 Curso sobre Clnica da Atividade, ministrado por Yves Clot, na Unicamp, em maio de 2006. 9

Idem. Idem.

10

11 Em alguns casos, a empresa chega a demitir seus empregados, recontratando-os, em seguida, nesses novos termos. Ou seja, aquele empregado que, ontem, fazia parte do ncleo de contratados estveis, amanh poder fazer parte do grupo dos terceirizados, submetido a contratos precrios e salrios bem mais baixos, embora executando basicamente as mesmas tarefas. Sobre esses aspectos perversos da terceirizao no Brasil, veja Sampaio (2000) e Hazan (2001)

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poltica de pessoal e a gesto da mo-deobra adotadas pela empresa na poca e no passado: a terceirizao dos servios e a diminuio do efetivo operacional, sendo que esses dois fenmenos aconteciam simultaneamente. Ou seja, ao mesmo tempo em que a empresa diminua seus efetivos, aumentava a contratao das empreiteiras. De modo que, na Refinaria de Cubato, havia, naquela ocasio, quase dois empregados de empreiteiras para cada funcionrio da Petrobrs, sendo que nos terminais essa proporo era ainda maior. Embora a presena das empreiteiras fosse um fenmeno antigo na Petrobrs, o que se constatava naquele momento era sua intensificao, alm de uma mudana no perfil dos trabalhadores terceirizados. Ou seja, eles apareceram, segundo um dos entrevistados:
primeiro, dentro do servio de ptio; depois, dentro do servio de restaurante.... depois, foram ocupando espaos dentro da manuteno propriamente dita e ocupando de tal maneira que j tem at uma empreitpolis l dentro, j tem uma cidade de empreiteiras, de escritrios de empreiteiras, de vestirios. (id., p. 122)

Voc fica treinando pessoas da empreiteira (...) O pessoal que voc treinou, no prximo contrato, no est mais l. (...) (id., p. 123-124)12

interessante ver os depoimentos daqueles que conheceram o sistema anterior, isto , quando a equipe de manuteno era especializada e pertencia Petrobrs. Em um deles, o trabalhador fala das paradas da refinaria antes e depois da transferncia para as empreiteiras:
(...) No primeiro momento, havia duas equipes de manuteno prpria da refinaria e lgico que esse pessoal tinha um carinho maior de lidar com as coisas, mesmo porque era a mo dele que estava sendo colocada. Quem arrumou essa bomba? Foi o Queixada, foi o seu Pedro, foi o Maurcio Nego, foi o Mineiro. Era a mo dele que estava ali. Ele tinha um carinho e fazia questo de saber: olha, onde eu pus a mo ficou bom. No tem rateio, era um negcio pessoal mesmo, de amor-prprio... A empreiteira vem e ela no tem compromisso nenhum com aquilo. O compromisso dela cumprir o contrato. O cara chega l, pega uma junta velha mesmo, no a junta daquela espessura, coloca ali no lugar; ento, esse relaxamento que, muitas vezes, ocasionou acidentes srios l dentro. (id., p. 124-125)

Estes e todos os grifos subseqentes so meus.


12

Assim, a maioria dos servios de manuteno foi transferida para as empreiteiras onde trabalhavam cerca de trs mil pessoas na Refinaria de Cubato e mais de mil nos terminais de So Sebastio e de Alemoa. O aumento das aposentadorias, somado proibio da contratao de pessoal, explica, em grande medida, o problema. Ou seja, as empreiteiras apareceram como a nica alternativa para assegurar a continuidade dos trabalhos. No entanto, os pesquisadores constatam que tudo isso se deu de forma precria, ressaltando algumas conseqncias nefastas dessa prtica: o aumento das desigualdades, a maior exposio aos riscos e, em decorrncia do carter temporrio dos contratos, o surgimento de certas barreiras, impedindo o acmulo de conhecimentos e a consolidao de compromissos entre os membros das equipes. Alguns depoimentos so reveladores a esse respeito:
O servio temporrio. Fazem e vo embora. Deu problema, quem vai responder? (...) (id., p. 123) A Petrobrs tem preocupao de dar cursos para voc ter cada vez mais segurana e ficar aperfeioado. Agora, eu pergunto: qual a empreiteira que vai dar curso para o cara trabalhar l? (id., p. 123-124)

Tudo indica que a falta de continuidade das equipes impossibilitava o acmulo de conhecimento ou, na perspectiva de Clot, impedia o desenvolvimento e a consolidao do gnero de atividade. Isso aumentava as chances de ocorrncia de acidentes, sobretudo se levarmos em conta que estamos lidando com um processo de trabalho complexo, envolvendo enormes riscos e que, por isso mesmo, exige muita experincia acumulada para se alcanar certo domnio:
Quando o quadro de manuteno da refinaria, ele especializado. Trabalham com aqueles equipamentos dez, quinze, vinte anos, conhecem a manha do equipamento. (id., p. 125) Na empreiteira, o que acontece? Um dia, vem um e conserta. No fica bom. Passa uns tempos, vem outro. Ento, embora a gente oriente, eles no tm a mesma capacidade. Porque no pode ter a mesma capacidade aquele que trabalha com aquela mquina um ano e um que trabalha vinte anos. Essa a diferena. (id., p. 125)

Alm disso, como j foi dito, ao mesmo tempo em que era intensificado o processo de terceirizao, ocorria a reduo dos efetivos operacionais da empresa, afetando ne-

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gativamente a rotina. Um operador de processo exps assim sua viso do problema:


Minha maior apreenso dentro da refinaria o seguinte: com a reduo do quadro mnimo, cai a qualidade da rotina. A rotina uma coisa importantssima, porque durante as rotinas feitas todos os dias, voc vai detectando problemas futuros e agravamento de problemas. (id., p. 131)

observar que esse quadro mnimo diminua progressivamente:


Esse quadro mnimo foi diminudo drasticamente. Ns comeamos com onze, quando sa de l ns ramos oito. Depois disso, eles foram cortando, chegou a seis e eles estavam querendo colocar cinco ou quatro. Veja bem: eles comearam a comparar a UGAV com a unidade que tinha l nos EUA. S que l o computador faz tudo, os nossos equipamentos aqui no so iguais queles (....) (id., p. 133)

Ou seja, como parte da modernizao da empresa, ocorria, na poca, uma reduo importante dos efetivos, sendo que, na Refinaria de Cubato, por exemplo, eles haviam passado de 2.270, em 1987, para 1.608, em junho de 1993. A razo disso, de acordo com os autores da pesquisa, o fato de que a empresa no estava contratando funcionrios para repor aqueles que se aposentavam, mas, ao contrrio, incentivava a aposentadoria. Tudo indica que ela pretendia adotar um efetivo operacional to reduzido quanto o de algumas refinarias de pases mais desenvolvidos, mas sem apresentar as mesmas condies tecnolgicas e organizacionais. Havia tambm uma orientao de corte de gastos (id., p. 132) a fim de se alcanar o padro de eficincia vigente, como se pode perceber no seguinte depoimento:
Como a Petrobrs est com uma orientao de corte de gastos por causa da tal idia de eficincia, ela corta tudo. S que para cortar em matria-prima, no d e a matria-prima a grande parte do custo da empresa. Para cortar em contrato de empreiteira, uma coisa que eles no mexem. Cortar em peas e em equipamentos, eles zeraram praticamente o almoxarifado... Agora, o que eles tm para cortar? s mo-de-obra. (id., p. 132)

Portanto, a qualidade dos equipamentos disponveis no correspondia aos novos padres adotados para calcular os efetivos, conforme fica claro no seguinte depoimento:
Lgico que no d para manter o efetivo reduzido como fizeram... Essa questo da automao e tecnologia moderna que importaram, colocaram painis computadorizados para olhar caldeira, mas a caldeira est velha, obsoleta... Ento, tem um painel, computador e tal, bonitinho, mas a caldeira est caindo aos pedaos, meu Deus!... (id., p.133)

O problema da reduo dos efetivos foi percebido pelos pesquisadores sob dois ngulos fundamentais para o tema tratado neste artigo: o do desgaste pessoal e o da segurana, que garantida, sobretudo, pela rotina. O depoimento a seguir integra bem esses dois ngulos:
lgico que o que vai agravando o nervosismo, me deixando mais apreensivo, o corte de pessoal de operao e manuteno. Mais da operao porque, na minha opinio, o que determina que a unidade tenha uma continuidade operacional uma rotina perfeita. E uma rotina exige nmero suficiente de operadores, para que eles tenham disponibilidade de perder tempo com a rotina. (id., p. 134)

De acordo com os pesquisadores, essa diminuio dos efetivos operacionais era um dos maiores problemas relatados pelos trabalhadores, surgindo em praticamente todas as reunies. Foi criada, inclusive, a terminologia quadro mnimo para indicar:
o menor nmero de elementos por grupo de turno efetivamente necessrio para a execuo de tarefas sistematizadas que leve certa unidade a uma condio segura em caso de emergncia. (id., p 132)

Vale a pena ver a maneira como alguns trabalhadores interpretam essa medida adotada pela empresa:
A tarefa do operador mais de observao do que fsica, a no ser em determinados momentos. Eles consideram que voc est a toa. S que voc no est a toa. Primeiro, voc est pensando no que est acontecendo. No d pra chegar l e simplesmente desligar como se nada estivesse acontecendo. Segundo, sua tarefa de observao, se variar... variou, voc tem que atuar. Mas eles a chefia, o corpo gerencial da empresa trabalham muito com essa idia de que voc est a toa. (id., p. 135) Quando a empresa reduz o efetivo, no raciocnio dela passa o seguinte: bom, eu tenho a probabilidade de, vamos supor,

A adoo desse sistema gerou, dentre outras coisas, uma sobrecarga de trabalho, uma vez que cada equipe de turno s poderia trabalhar se tivesse seu quadro mnimo completo. Isso significa que um trabalhador do turno anterior poderia ser obrigado a substituir o colega que faltou, devendo, portanto, dobrar o turno. interessante

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um para cem de acontecer um acidente no momento em que o pessoal est ocupado com outra tarefa. Ento, para eles, vale mais a pena contar com essa probabilidade de um para cem, esperando que em cem vezes vai acontecer isso, do que se precaver, prevenir essa nica vez. S que para a gente que est l.... Se a gente esperar essa nica vez.... Essa que a grande verdade. (id., p. 135-136)

teriormente, mas que vale a pena retomar sinteticamente: - a atividade do petroleiro bastante complexa e perigosa, exigindo dele um alto grau de competncia e responsabilidade; - a segurana da refinaria decorre, fundamentalmente, dessa competncia e dessa responsabilidade, pois so elas que se contrapem ao perigo que est em toda parte (id., p. 142); - o trabalho do petroleiro , basicamente, um trabalho de equipe; - o coletivo de trabalho tem um papel fundamental, isto , um coletivo bem constitudo (...) a melhor garantia para o bom funcionamento e a segurana de complexos industriais (id., p. 143). Ou seja, o estudo deixou claro que a poltica adotada pela empresa, ao privilegiar a terceirizao e a reduo dos efetivos, estava colocando em perigo seu prprio funcionamento e potenciali zando os riscos, j que afetava direta mente todos os aspectos considerados pelos pesquisadores como sendo a chave para a reali zao do trabalho em condies de segurana. Em outras palavras, pela sua riqueza e pela pertinncia dos seus achados, ele acabou representando um alerta para aquilo que estava por vir.

Independentemente dos verdadeiros motivos que levaram a empresa a adotar essa medida, o que realmente importa a concluso dos pesquisadores de que o nmero de funcionrios dobrando turno era muito grande, sendo esta uma prova objetiva de que o nmero de efetivos estava mal dimensionado, repercutindo gravemente na segurana e na sade dos trabalhadores (id., p.136). Isso fica claro nos seguintes depoimentos:
Quando dobra... no d pra explicar. Chega um ponto em que o cara vira um zumbi. Comea a falar nada com nada. Fica doido. E pior: ele traz aquele problema para dentro de casa tambm. Ele briga com a mulher, briga com os colegas, uma barra! (id., p. 136) So Sebastio abenoado. Porque pelo nmero de funcionrios que j se aposentou e no colocaram outros para trabalhar.... esse terminal hoje em dia uma bomba. (...) (id., p. 136-137)

Nas concluses do estudo, seus autores reforaram alguns pontos j tratados an-

Consideraes finais
O que torna o estudo relatado acima particularmente interessante o fato de seus resultados representarem uma espcie de anteviso do que viria em seguida. Ou seja, ele se tornou um marco entre as investigaes realizadas sobre a Petrobrs, ao descrever um momento de transio entre uma empresa que conseguia controlar relativamente bem seus processos de trabalho, apresentando um ndice reduzido de acidentes graves, para uma empresa na qual esse controle seria, em um curto perodo de tempo, posto em questo. Na concluso do estudo, os autores constataram que, em comparao com o que ocorria em outras partes do mundo, a Petrobrs era uma empresa na qual os grandes acidentes eram raros. Para melhor fundamentar essa informao, citaram um levantamento, realizado em 1989, sobre os cem maiores acidentes com perdas materiais ocorridos nos trinta anos anteriores em refinarias, petroqumicas, usinas de processamento de gs e terminais, dizendo que apenas um aconteceu no Brasil. claro que, entre 1989 e 1997, que o intervalo entre a divulgao da estatstica acima e a publicao dos resultados do estudo, ocorreram acidentes importantes na empresa, mas, ao que tudo indica, houve uma aumento progressivo, em quantidade e gravidade dos mesmos aps esse perodo. Isso significa que, pouco tempo aps a divulgao dos resultados desse estudo, a Petrobrs passou a viver um difcil perodo de sua histria durante o qual diversos acidentes graves ocorreram, culminando no trgico afundamento da Plataforma P36, em 2001. No nossa inteno fazer um levantamento minucioso de todos os acidentes

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http://www.ambientebrasil.com. br/composer.php3?base=./agua/ salgada/index.html&conteudo=./ agua/salgada/vazamentos.htm. O relatrio da Agncia Nacional de Petrleo (ANP) sobre esse acidente concluiu que ele foi causado por erros de projeto, manuteno e operao. Algum tempo aps, a direo da empresa admitiu a necessidade de reduzir o nmero de empregados terceirizados, assumindo ser este um importante fator na origem do grande nmero de acidentes que estava ocorrendo.

ocorridos na Petrobrs desde 1997, ocasio em que a pesquisa acima foi divulgada. Na verdade, o que interessa aqui registrar o aumento progressivo dos acidentes mais graves, sobretudo a partir de 18 de janeiro de 2000, quando ocorreu o grande vazamento na Baa da Guanabara. Logo em seguida, ocorreram, sucessivamente, seis vazamentos importantes: em Tramanda (Porto Alegre), em 11 de maro de 2000; no Terminal Almirante Barroso, em So Sebastio (Norte de So Paulo), em 16 de maro de 2000; novamente na Baa da Guanabara, em 26 de junho de 2000; na Refinaria Getlio Vargas, em Araucria, no Paran, em 16 de julho de 2000; em Paracambi, na Baixada Fluminense, em 31 de julho de 2000; e no Rio Grande do Norte, em 11 de agosto de 2000.13 Na realidade, desde 1997, j possvel registrar acidentes importantes, como o rompimento de um duto da Petrobrs que liga a Refinaria de Duque de Caxias (RJ) ao terminal DSTE-Ilha Dgua, provocando o vazamento de 2,8 milhes de leo combustvel em manguezais na Baa da Guanabara (RJ), em 10 de maro de 1997; o vazamento de FLO (produto usado para a limpeza ou selagem de equipamentos) no rio Cubato (SP), em 21 de julho de 1997; o vazamento de 2 mil litros de leo combustvel, atingindo cinco praias na Ilha do Governador (RJ), em 16 de agosto de 1997; o vazamento de 1,5 milho de litros de leo combustvel no rio Alambari, em 13 de Outubro de 1998, provocado por uma rachadura de cerca de um metro no trecho que liga a refinaria de So Jos dos Campos ao Terminal de Guararema (ambos em So Paulo), sendo que o duto estava h cinco anos sem manuteno; vazamento de 3 mil litros de leo no oleoduto da refinaria da Petrobrs que abastece a Manaus Energia (Reman), atingindo o Igarap do Cururu (AM) e o Rio Negro, em 6 de agosto de 1999; vazamento de 3 metros cbicos de nafta de xisto, produto que possui benzeno, na Repar (na grande Curitiba), em 24 de agosto de 1999; menos de um ms aps, em 29 de agosto de 1999, ocorreu um novo vazamento de leo combustvel na Reman, contaminando o Rio Negro (AM) com pelo menos mil litros de leo; e, finalmente, em novembro de 1999, em Carmpolis (SE), ocorreu um vazamento de leo e gua sanitria no Rio Siriri (SE), sendo que a pesca no local acabou aps o acidente. Tudo isso culminou, conforme j foi dito, no afundamento da Plataforma P36,

a maior do mundo, em maro de 2001. O mais grave acidente da histria da empresa teve repercusso mundial e obrigou seus dirigentes a repensar suas polticas, inclusive aquela relativa terceirizao.14 Isso no impediu que, apenas um ano depois, em 2002, ocorresse um incidente grave, felizmente, sem vtimas: o adernamento da Plataforma P34, na Bacia de Campos (RJ). Novamente, as crticas recaram sobre a poltica de contratao intensiva de mode-obra terceirizada pela Petrobrs, que foi acusada de contratar servios de empresas que no adotavam os mesmos critrios de segurana. Ou seja, o problema persistia, embora fosse constantemente denunciado pelos trabalhadores e seus representantes, pela mdia e por parlamentares.15 Acreditamos que as evidncias expostas acima so suficientes para ilustrar o que pretendamos, ou seja, que a dupla medida adotada pela Petrobrs (reduo dos efetivos e contratao de um nmero maior de empreiteiras) pode ter sido o fator preponderante para explicar o aumento de acidentes graves ocorridos na empresa. Na realidade, isso j estava posto, pelo menos como possibilidade, na anlise feita pela equipe de pesquisadores, em cujo relato nos inspiramos para levantar essa hiptese. Evidentemente, no possvel ir alm disso, ou seja, o mximo que podemos nos permitir levantar uma hiptese sobre o papel dessas medidas na gnese dos acidentes ocorridos na Petrobrs, uma vez que no fizemos uma anlise detalhada sobre os mesmos e nem tivemos acesso aos relatrios completos sobre suas causas. Alm disso, no se pode negligenciar o fato de que os acidentes so fenmenos complexos para os quais muitos fatores concorrem, devendo, todos eles, ser considerados ao nos debruarmos sobre sua gnese. No entanto, nada disso afeta o peso das evidncias trazidas neste artigo, uma vez que a reduo dos efetivos e a intensificao da terceirizao tm sido os dois fatores mais apontados pelos analistas (mas tambm pelos trabalhadores e seus representantes) para explicar o aumento dos acidentes graves nessa empresa. Finalmente, a prpria direo da Petrobrs parece ter reconhecido o problema ao tomar medidas que revelam claramente sua deciso de mudar essas polticas. Ao considerarmos as teses defendidas por Y. Clot, fica fcil compreender o peso que possui qualquer medida suscetvel de afetar o funcionamento de um coletivo de

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15 A Federao dos Petroleiros, por exemplo, denunciou, em reportagem da Revista poca de 17/10/2002, as pssimas condies de trabalho a que eram expostos os trabalhadores das empreiteiras, dizendo que, entre 1998 e 2002, morreram 124 petroleiros, sendo 94 terceirizados. Em um boletim, datado de 15/03/2006, ela abordou novamente o problema, qualificando-o, acertadamente, como tragdia anunciada. Um parlamentar que tem se pronunciado a esse respeito Fernando Gabeira, em entrevistas imprensa e no seu site.

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trabalhadores, sobretudo quando se est lidando com processos complexos e perigosos, como so os do setor petroqumico. Vale a pena trazer aqui algumas consideraes feitas pelo autor a respeito do gnero de atividade e do seu papel em situaes incidentais. Ele inicia reafirmando que gnero :
a parte subentendida de atividade, aquilo que os trabalhadores de um dado meio conhecem e vem, esperam e reconhecem, apreciam e temem; aquilo que comum a eles e que os rene sob condies reais de vida; aquilo que sabem que devem fazer graas comunidade de avaliaes pressupostas, sem que seja necessrio especificar novamente a tarefa a cada vez que ela se apresenta. (CLOT, 2006, p. 11)

para ser eficazes, elas so econmicas e, freqentemente, no so nem mesmo enunciadas. Elas entram no sangue dos profissionais, pr-organizam suas operaes e sua conduta (...) (id., p.11)

E exatamente por isso que no requerem necessariamente formulaes verbais. Portanto, para Clot o gnero como interposto social, um corpo de avaliaes compartilhadas que organizam a atividade pessoal de forma tcita, sendo por isso qualificada por ele como a alma social da atividade (id., p.11). Ora, as evidncias acima reportadas, sobretudo aquelas advindas dos testemunhos dos prprios trabalhadores, seriam reveladoras de que a atividade do petroleiro foi atingida na sua essncia ou, para retomar a feliz expresso de Clot, na sua alma social? Se a resposta for positiva, ento a hiptese de que esse problema estaria no cerne da compreenso dos graves acidentes enfrentados pela empresa no decorrer dos ltimos anos no nos parece frgil. Ao contrrio, ela deveria, no nosso entender, ser levada a srio e aprofundada pelos analistas e responsveis diretos pela segurana dessa e de outras empresas, cujos processos so igualmente complexos, perigosos e coletivos.

Trata-se, portanto, de uma espcie de senha conhecida apenas por aqueles que pertencem ao mesmo horizonte social e profissional (id., p.11). Em seguida, estabelece uma relao entre essa noo e a segurana no trabalho, ao dizer que essas avaliaes comuns subentendidas assumem, nas situaes incidentais, um significado particularmente importante, uma vez que:

Referncias
CLOT, Y. A funo psicolgica do trabalho. Petrpolis: Vozes, 2006. CLOT, Y.; FATA, D. Genres et styles en analyse du travail: concepts et mthodes. Travailler: Revue Internationale de Psychopathologie et de Psychodynamique du Travail, Paris, n. 4, p. 7-42, 2000. FERREIRA, L. L.; IGUTI, A. M. O trabalho dos petroleiros: perigoso, complexo, contnuo e coletivo. So Paulo: Scritta, 1996. HAZAN, H. M. F. Terceirizao: a subordinao das empresas terceiras s tomadoras de servios. In: NETO, A. C.; AMORIM, C. (orgs.). Novos desafios em sade e segurana no trabalho. Belo Horizonte: Instituto de Relaes do Trabalho, Fundacentro e Segrac, 2001. MENDEL, G. Prefcio. In: LLORY. M. Acidentes industriais: o custo do silncio. Rio de Janeiro: MultiMais Editorial, 1999. SAMPAIO, M. R. O processo de qualificao real e o perfil de acidentabilidade entre trabalhadores efetivos e terceirizados: o caso dos pedreiros refrataristas de uma indstria de ao. 2000. Dissertao (Mestrado em Engenharia de Produo) Escola de Engenharia, Universidade Federal de Minas Gerais, 2000.

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Maria Helena Palucci Marziale1 Everaldo Jose da Silva2 Vanderley Jos Haas3 Maria Lcia do C. C. Robazzi4

Acidentes com material biolgico em hospital da Rede de Preveno de Acidentes do Trabalho REPAT
Accidents involving biological material in a hospital from the Network on Work Accident Prevention REPAT

Enfermeira. Professora Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto-SP, Brasil. Enfermeiro do Trabalho do Hospital Universitrio de Braslia-DF, Brasil.
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Resumo
Estudo transversal com objetivo de descrever os acidentes do trabalho com exposio a material biolgico ocorridos no Hospital Universitrio de Braslia e analisar as aes preventivas utilizadas na instituio. Para a coleta dos dados, foi utilizado o formulrio eletrnico da Rede de Preveno de Acidente do Trabalho (REPAT). Os dados foram coletados nos anos de 2003 e 2004 e analisados estatisticamente por meio de clculos de freqncia. Dentre 2.000 a 2.011 trabalhadores atuantes no perodo, foi constado o registro de 107 acidentes. O maior nmero de acidentes ocorreu entre mulheres, no perodo da manh, com leso perfurante nas mos com agulhas e cateteres, nas unidades de Clnica Mdica e Pronto Atendimento. As aes preventivas adotadas so: treinamento, visitas aos locais de trabalho e orientaes individuais, as quais, diante das caractersticas dos acidentes encontrados, precisam ser revistas e ampliadas. Palavras-chaves: acidentes do trabalho, sade ocupacional, sade do trabalhador, risco biolgico.

Fsico. Doutor em Cincias. Professor Prodoc da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto-SP, Brasil.
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Enfermeira. Professora Titular da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, Ribeiro Preto-SP, Brasil.
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Abstract
This transversal study is aimed at diagnosing work accidents involving exposure to biological material occurred at the Braslia University Hospital, as well as at analyzing institutional preventive actions. The REPAT Work Accident Prevention Network electronic form was used for data collection. Data were collected during 2003 and 2004 and the statistical analysis was performed through computation of frequencies. Among the 2.000 to 2.011 workers in action at that time, 107 accidents were evidenced. The highest amount of them occurred in the morning, among women, and involved perforating lesion in hands, caused by needles and catheters in the Medical Clinic and emergency units. Due to the characteristics of these accidents, the preventive actions, which included training, visits to work places and individual orientation, need to be revised and expanded. Keywords: work accidents, occupational health, workers health, biological risk.

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Introduo
A exposio ocupacional a material biolgico representa um risco para os trabalhadores das instituies de sade devido possibilidade de transmisso de patgenos, como o vrus da hepatite B (HBV) e da Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (HIV). As conseqncias dessa exposio podem afetar diretamente os trabalhadores, atingindo-os em seus aspectos fsico e psicolgico e ainda pode repercutir nas relaes familiares e sociais (CDC, 2001; MARZIALE, 2003). Acidentes ocasionados por picadas de agulhas so responsveis por 80% a 90% das transmisses de doenas infecciosas entre trabalhadores de sade e o risco de transmisso de infeco de uma agulha contaminada de um em trs para a Hepatite B, um em trinta para hepatite C e um em trezentos para o HIV (GODFRE, 2001). Nos Estados Unidos, estima-se que aproximadamente 8 milhes de trabalhadores de sade so anualmente vtimas de acidentes com material perfurocortante e os estudantes de Medicina, Odontologia e Enfermagem tambm conformam um grupo muito atingido por esse tipo de injria. Dos 16.922 acidentes documentados nos Estados Unidos no perodo de 1995 a 2001, cerca de 44% vitimou enfermeiras, 28% mdicos, 15% tcnicos de laboratrio, 4% estudantes e 3% pessoal de limpeza (CDC, 2005). No Brasil, embora os Acidentes do Trabalho (AT) com exposio a material biolgico sejam freqentes, no existe ainda um real diagnstico do nmero de trabalhadores acidentados e das conseqncias causadas por essas injrias, o que tem dificultado o planejamento e a adoo de medidas preventivas. Neste contexto, foi criada a Rede de Preveno de Acidentes do Trabalho com Material Biolgico em hospitais brasileiros (REPAT). Trata-se de uma rede colaborativa de pesquisas e intercmbio de informaes envolvendo 14 hospitais de vrias regies do pas, integrando pesquisadores e especialistas em sade do trabalhador, que tem como meta o controle e a preveno de acidentes de trabalho com exposio a material biolgico (REPAT, 2007)5. O meio eletrnico foi selecionado pela valiosa contribuio que oferece pesquisa cientfica, sendo que a Internet tem sido considerada uma ferramenta vital para colaborao na comunidade de pesquisa (PERINE, 2000). Os pesquisadores podem explorar problemas complexos e interdisciplinares, ter acesso a bancos de dados e consultar colegas de todo o mundo. A rede permite ainda ao pesquisador pensar globalmente e gerar, com maior eficincia e rapidez, produtos de valor para a comunidade, acelerando a difuso do conhecimento cientfico e o fortalecimento dos paradigmas dominantes (MEDEIROS, 2003). Assim, atravs da via eletrnica, buscamos estudar os acidentes do trabalho com exposio a material biolgico em hospitais de diferentes estados com a finalidade de: identificar sua ocorrncia e possveis casos de sub-notificao com o objetivo de elaborar medidas preventivas; identificar a ocorrncia destes acidentes; e estimular o registro e o controle dos mesmos nos hospitais. A existncia provvel de subnotificao de acidentes de trabalho entre profissionais da sade tem sido apontada na literatura (NAPOLEO, ROBAZZI & MARZIALE, 2000; MARZIALE, NISHIMURA & FERREIRA, 2004) devido falta de conscientizao do risco por parte dos trabalhadores e gestores de hospitais, ao medo de desemprego ou perda de emprego pelo trabalhador, culpabilidade que sente em relao a esse evento, falta de organizao adequada das aes do servio de atendimento ao trabalhador, s dificuldades do sistema de informao e, ainda, descrena da importncia do acidente do trabalho desta natureza. Nesse sentido, questiona-se nesta pesquisa: - Quais as dificuldades que levam os profissionais/alunos da rea de sade a no registrarem os acidentes envolvendo materiais biolgicos durante suas atividades em um dos hospitais da REPAT? Objetivo geral - Descrever a ocorrncia de acidentes do trabalho com exposio a material biolgico ocorridos no hospital universitrio de Braslia e as estratgias adotadas para a sua preveno.

5 Os registros dos acidentes de trabalho so inseridos eletronicamente no formulrio on-line disponvel no URL: http://repat. eerp.usp.br, acessando o link coleta de dados. Os dados so registrados pelo integrante da REPAT responsvel em cada um dos hospitais por meio de senha de acesso individual.

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Objetivos especficos - Descrever as caractersticas do hospital e da organizao do servio de segurana e medicina do trabalho em relao s condutas de registro e preveno dos acidentes do trabalho com exposio a material biolgico;

- Identificar o nmero de acidentes do trabalho com exposio a material biolgico; - Identificar os locais de trabalho e as categorias profissionais com maior coeficiente de acidentes do trabalho.

Material e mtodo
Trata-se de um estudo de campo de carter retrospectivo com desenho transversal desenvolvido em um hospital universitrio da cidade de Braslia (HUB). Os casos foram constitudos por trabalhadores do HUB que sofreram acidentes do trabalho envolvendo exposio a material biolgico ocorrido no perodo de 2003 a 2004 e registrados, pelo enfermeiro do trabalho do hospital, diretamente no formulrio REPAT on-line usando o micro computador de sala do Servio de Sade Ocupacional. O formulrio REPAT foi construdo com base no instrumento proposto pela Occupational Safety and Health Administration (OSHA, 2001), no protocolo de coleta de dados do EPINET (JAGGER & PERRY, 2001). Este formulrio contm dados de identificao do trabalhador acidentado, do local/setor de trabalho, descrio da atividade realizada e do acidente (objeto causador, motivos/causas do acidente), medidas adotadas quando da ocorrncia do acidente (condutas e tratamento), situao vacinal do trabalhador. O estudo parte integrante do projeto REPAT, que foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo, obedecendo s recomendaes da Resoluo 196 (BRASIL, 1997). Para descrever as caractersticas do hospital e da organizao do servio de segurana e medicina do trabalho em relao s condutas de registro e preveno dos acidentes do trabalho com exposio a material biolgico, foi realizada uma entrevista semi-estruturada com o enfermeiro do trabalho do hospital.

Resultados e discusso
Caracterizao do hospital O Hospital Universitrio de Braslia um hospital geral que atende diversas especialidades. Possui 370 leitos e 2.011 funcionrios no seu quadro6 distribudos da seguinte forma: 810 pertencentes ao quadro permanente da Fundao Universidade de Braslia (FUB), 391 cedidos pelo Ministrio da Sade para a prestao de servio no hospital e 800 prestadores de servios com contratos de trabalho temporrios renovados a cada semestre. Somados a estes, embora no se tenham nmeros exatos, o HUB concentra, ainda, servidores cedidos pela Secretaria de Estado de Sade do Governo do Distrito Federal e por outras instituies. Do total deste contingente, 598 trabalhadores esto diretamente subordinados Diviso de Enfermagem (enfermeiros, auxiliares de enfermagem, auxiliares operacionais de servios diversos (AOSD) e secretrios). O hospital atende pacientes do Distrito Federal e de cidades dos Estados de Gois e Minas Gerais, assim como ndios de vrias tribos do Brasil, que so encaminhados pela Fundao Nacional de Sade (FUNASA), e pacientes de convnios particulares. Servio especializado de segurana e medicina do trabalho (SESMT) O servio foi iniciado em 1992 com a participao de apenas um tcnico de segurana do trabalho e um enfermeiro do trabalho, mas, com o passar do tempo, o quadro foi se completando, atendendo Norma Regulamentadora 4 (BRASIL, 2005), que define os profissionais que devem atuar no SESMT no territrio nacional. Atualmente, o servio composto por trs mdicos do trabalho, dois enfermeiros do trabalho, uma enfermeira especializada em Sade Pblica, um engenheiro e cinco tcnicos em Segurana do Trabalho. Esses

Dados da Diretoria de Recursos Humanos do Hospital Universitrio de Braslia de 2004.


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profissionais so subordinados diretamente Secretaria de Recursos Humanos, que responsvel pelo servio de segurana do trabalho do hospital. Dentre as vrias atribuies do enfermeiro do trabalho, esto o acompanhamento do AT e o preenchimento da Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT) para os profissionais com contrato de trabalho regulamentado pela Consolidao das Leis do Trabalho. Para os servidores com contrato de trabalho regidos pelo Estatuto dos Funcionrios Pblicos, no cobertos pelo seguro acidente do trabalho do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), os registros so feitos na Comunicao Interna de Acidentes de Trabalho (CIAT), cujo formulrio foi recentemente reformulado e ampliado (BOSI, 2002). A rotina estabelecida para registro e acompanhamento em casos de AT no hospital descrita a seguir. 1. O trabalhador acidentado avaliado por um mdico plantonista, no Setor de Pronto Atendimento, onde lhe so solicitados os exames sorolgicos, bem como do paciente-fonte (se for conhecido e desde que este autorize a coleta de sangue), e so prescritos, se necessrio, medicamentos anti-retrovirais (Zidovudina, Lamivudina, AZT, 3TC, Indinavir). Geralmente os medicamentos so prescritos por quatro dias, tempo necessrio para que os resultados dos exames laboratoriais sejam liberados. No servio, h condutas diferentes adotadas pelos mdicos quanto durao do tratamento com anti-retrovirais: alguns mdicos interrompem o tratamento se os resultados da sorologia para HIV forem negativos; outros, mesmo diante deste resultado, continuam os tratamentos por 30 dias; 2. O acidentado deve dirigir-se farmcia para retirar as medicaes e iniciar o tratamento em at duas horas aps a exposio ocupacional; 3. O trabalhador acidentado comparece ao laboratrio para a coleta do sangue e, a seguir, o laboratrio se responsabiliza em coletar os exames do sujeito-fonte; 4. O ltimo passo comparecer ao SESMT para efetuar o registro do acidente. Neste momento, o enfermeiro do trabalho orienta o trabalhador sobre a necessidade do uso de Equipamentos de Proteo Individual (EPI) e a necessidade de continuidade dos exames subseqentes por meio de retornos agendados no perodo de trs e seis meses aps o acidente.

Considerando-se que existem recomendaes sobre a adequada terapia antiretroviral aps acidentes com material biolgico (SO PAULO, 2002), sugere-se que a instituio estudada deva seguir essas recomendaes com a finalidade de uniformizar as suas condutas. Diagnstico dos acidentes do trabalho com exposio a material biolgico Em 2003, estavam alocados no hospital 2.000 trabalhadores e, em 2004, o estafe aumentou para 2.011. Investigando os acidentes registrados no binio, foi constatada a ocorrncia de 107 AT com exposio a material biolgico: 54 ocorridos em 2003 e 53, em 2004. Observou-se que 83,3% dos trabalhadores acidentados eram do sexo feminino e 16,7% eram do masculino e que 79,21% dos AT ocorridos em 2004 foram entre mulheres e 20,85%, entre homens. A predominncia de trabalhadores do sexo feminino em hospitais confirmada na literatura principalmente devido ao grande contingente de mulheres na equipe de enfermagem, populao esta de trabalhadores exposta ocorrncia de AT com material biolgico (MARZIALE, NISHIMURA & FERREIRA, 2004; NISHIDE, BENATTI & ALEXANDRE, 2004). A Tabela 1 mostra o dia da semana em que os acidentes ocorreram e a Tabela 2 qual o turno de ocorrncia dos AT. Os resultados revelaram que os acidentes ocorreram predominantemente s segundas-feiras (27,7% em 2003 e 24,6% em 2004) e no perodo da manh (63% em 2003 e 54,8% em 2004). Constatou-se queda acentuada da ocorrncia dos AT aos sbados e domingos bem como no perodo da noite, fato que pode estar relacionado reduo de atividades e do nmero de trabalhadores expostos ao risco, uma vez que as equipes de trabalho so reduzidas nos finais de semana e no perodo noturno. No perodo da manh, nos hospitais, geralmente so efetuadas atividades nas quais h manuseio de material perfurocortante, entre os quais cateteres intravenosos, agulhas, lminas de bisturis entre outros. Considera-se que, devido rotina adotada, o trabalhador, no perodo da manh, est mais exposto a riscos acidentais. Os dados obtidos neste estudo coincidem com os achados de uma pesquisa realizada em hospitais pblicos de Rio Branco-Brasil (PEREIRA, 2004). A Tabela 3 mostra os dados relativos ao objeto causador dos acidentes registrados.

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Tabela 1 Distribuio dos acidentes do trabalho com exposio a material biolgico no Hospital Universitrio integrante do REPAT, no binio 2003-2004, segundo os dias da semana. Braslia-Brasil Ano
Dia da semana n 3 15 9 10 6 9 2 54

2003
% 5,6 27,7 16,7 18,5 11,1 16,7 3,7 100 n 4 13 8 9 6 9 4 53

2004
% 7,5 24,6 15,1 17 11,3 17 7,5

Domingo Segunda-feira Tera-feira Quarta-feira Quinta-feira Sexta-feira Sbado Total

100

Fonte: Ambulatrio de Sade do Trabalhador, Hospital Universitrio de Braslia.

Tabela 2 Distribuio dos acidentes com risco de exposio a material biolgico no Hospital Universitrio integrante do REPAT, no binio 2003-2004, segundo o turno da ocorrncia. Braslia-Brasil
Ano Turnos Manh Tarde Noite Total n 34 13 7 2003 % 63 24 12,9 n 29 20 4 2004 % 54,8 37,7 7,5

54

100

53

100

Fonte: Ambulatrio de Sade do Trabalhador, Hospital Universitrio de Braslia.

Tabela 3 Distribuio dos acidentes com risco de exposio a material biolgico no Hospital Universitrio integrante do REPAT, no binio 2003-2004, segundo o objeto causador. Braslia-Brasil Ano
Objeto causador n 42 6 1 3 2 -

2003
% 77,7 11,2 1,8 5,6 3,7 n 47 2 1 2 1

2004
% 88,8 3,8 1,8 3,8 1,8

Agulha e cateter endovenoso Sangue/secreo em mucosa/pele Lima usada na Odontologia Lmina vidro/bisturi Tubo de vidro Porta enferrujada Total

54

100

53

100

Fonte: Ambulatrio de Sade do Trabalhador, Hospital Universitrio de Braslia.

Observa-se que, em 2003, agulhas e cateteres endovenosos foram responsveis por 77% das leses com exposio do acidentado a material biolgico, sendo considerados potenciais veculos transmissores de infeces. Em 2004, a freqncia de AT com agulhas e cateteres aumentou para 88,8%. Em estudo realizado no mesmo hospital sobre a ocorrncia acidentria no

perodo de julho de 2002 a julho de 2003, identificou-se que 62,8% dos acidentes ocorridos envolviam objetos perfurocortante (GOMES, 2005). A distribuio dos acidentes segundo parte do corpo atingida encontra-se na Tabela 4. Pela prpria natureza do trabalho, as mos e os quirodctilos foram as partes do corpo mais atingidas, com freqncias

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semelhantes nos dois perodos estudados. Constatou-se que os trabalhadores esto sofrendo injrias tambm nos ps e nas pernas e essas esto ocorrendo em funo do descarte inadequado de material perfurocortante, resultante do posicionamento no adequado dos recipientes de descarte, que devem estar em bancadas em altura de fcil acesso para seus usurios. Na Figura 1, apresentam-se os resultados relativos ao ms de ocorrncia dos AT por meio da anlise temporal. Observa-se, nos resultados apresentados na Figura 1, que, embora no exista tendncia ascendente ou descendente para incidncia acumulada de AT, durante

2003, houve maior ocorrncia de acidentes nos meses de maro e outubro e, no ano de 2004, nos meses de janeiro e outubro. No perodo estudado, os servios com maior ocorrncia das injrias foram os setores de clnica mdica e pronto atendimento. Esses locais so considerados os setores de maior concentrao de pacientes e trabalhadores do hospital estudado. No primeiro local, onde h 66 leitos ativados, esto expostos 102 trabalhadores, enquanto que, no segundo, com 31 leitos, h 89 trabalhadores expostos, sem computar os alunos, cuja rotatividade grande. Na Tabela 5, so apresentados os AT segundo os setores do hospital.

Tabela 4 Distribuio dos acidentes com risco de exposio a material biolgico no Hospital Universitrio integrante do REPAT, no binio 2003-2004, segundo partes do corpo atingidas. Braslia-Brasil Parte do corpo atingida
Mos e quirodctilos Olho(s) Lbios Antebrao P Perna Total

2003
n 46 4 1 1 1 1 54 % 85,4 7,4 1,8 1,8 1,8 1,8 100 n 47 2 2 1 1 53

2004 % 88,8 3,8 3,8 1,8 1,8 100 n 93 6 1 3 2 2 107

Total % 86,9 5,7 0,9 2,9 1,8 1,8 100

Fonte: Ambulatrio de Sade do Trabalhador, Hospital Universitrio de Braslia.

Fonte: Ambulatrio de Sade do Trabalhador, Hospital Universitrio de Braslia

Figura 1 Evoluo temporal do nmero de acidentes de trabalho com exposio a material biolgico / 1.000 trabalhadores por ms no Hospital Universitrio integrante do REPAT nos anos de 2003 e 2004, segundo os meses do ano

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Tabela 5 Distribuio dos acidentes com risco de exposio a material biolgico no Hospital Universitrio integrante do REPAT, no binio 2003-2004, segundo os locais de trabalho. Braslia-Brasil
Ano Locais de trabalho Clnica mdica Centro cirrgico Setor de pronto atendimento Clnica odontolgica Centro obsttrico/maternidade Laboratrios Clnica cirrgica Pediatria Setor de dilise UTI Sala de vacinas Total n 10 10 8 7 6 4 4 2 1 1 1 54

2003
% 18,6 18,6 14,8 13 11,1 7,4 7,4 3,7 1,8 1,8 1,8 100 n 10 3 15 4 2 6 4 3 1 5 53

2004
% 19,1 5,6 28,5 7,5 3,7 11,2 7,5 5,6 1,8 9,3 100

Fonte: Ambulatrio de Sade do Trabalhador, Hospital Universitrio de Braslia

Tabela 6 Distribuio dos acidentes com risco de exposio a material biolgico no Hospital Universitrio integrante do REPAT, no binio 2003-2004, segundo a ocupao. Braslia-Brasil Ano Ocupao Estagirios Trabalhadores de enfermagem Trabalhadores do setor de limpeza Trabalhadores do setor de laboratrio Mdicos Outros Total n
24 19 4 4 1 2

2003 %
44,4 35,2 7,4 7,4 1,8 3,8

2004 n
21 20 2 4 3 3

%
39,7 37,72 3,8 7,55 5,66 5,66

54

100

53

100

Fonte: Ambulatrio de Sade do Trabalhador, Hospital Universitrio de Braslia

Embora os nmeros sejam pequenos e impossibilitem uma anlise estatstica mais ampla dos dados e a interpretao de diferenas estatisticamente significativas, os achados mostram a realidade do hospital estudado e merecem ser destacados, pois podem ser indicativos dos setores do hospital para a implantao de novas estratgias preventivas ocorrncia de AT. No entanto, estudos complementares sero realizados para esclarecer o significado das diferenas encontradas. As unidades de clnica mdica, centro cirrgico, pronto atendimento e odontologia foram os locais onde ocorreram 65% dos AT em 2003 e as unidades de pronto atendimento, clnica

mdica, laboratrio de anlises clnicas e odontologia foram os locais onde foram registrados 64,5% dos AT em 2004. A literatura evidencia que os servios de urgncia e centros cirrgicos so locais onde frequentemente ocorrem os maiores ndices de AT com material biolgico devido aos numerosos procedimentos realizados com manuseio de material perfurocortante e ao grande nmero de pacientes/clientes assistidos (MARZIALE, NISHIMURA & FERREIRA, 2004). A Tabela 6 mostra a freqncia dos acidentes ocorridos no binio estudado.

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Nos registros, observa-se que 45 acidentes, no binio, ocorreram com estagirios de Medicina, Odontologia e Enfermagem, os quais representaram 24 (44,44%) dos episdios acidentais de 2003 e 21 (39,7%) das ocorrncias de 2004. Embora com incidncias menores, constatou-se, no ano de 2003, a ocorrncia de acidentes entre cirurgies-dentista (1,8%) e trabalhadores do setor administrativo (1,8%) e, em 2004, entre farmacuticos (3,8%) e trabalhadores de lavanderia (1,8%). Cabe destacar que trabalhadores de diferentes categorias profissionais foram vtimas de acidentes com exposio a material biolgico, os quais tambm merecem ateno quando do planejamento de estratgias preventivas. Outro dado que merece destaque o pequeno nmero de acidentes ocorridos entre trabalhadores do servio de limpeza (3,8%), uma populao exposta ao risco devido ao manuseio e transporte de lixo e dos recipientes de descarte de material perfurocortante. Estudo realizado na Faculdade de Medicina de Minas Gerais comprovou que os estudantes apresentam alto risco de exposio a sangue, conseqentemente, risco potencial de exposio ao HIV e baixo nvel de conhecimento das medidas universais de biossegurana (TOLEDO JUNIOR, 1999). Assim, sugere-se que o referido tema seja abordado em futuras pesquisas. Em estudo realizado tambm no Hospital de Braslia, foi constatado que, entre os mdicos vtimas de acidentes do trabalho com exposio a material biolgico, a maioria no estava utilizando EPI quando da ocorrncia do acidente e apresentavam resistncia principalmente ao uso de luvas na realizao de punes venosas (REPAT, 2007). O uso de luvas recomendado internacionalmente por meio das Precaues Padro e considerada uma medida preventiva exposio a material biolgico. Apesar de no impedir a perfurao, elas funcionam como uma barreira mecnica auxiliar para diminuir o risco de contato com patgenos transportados pelo sangue. Estudos evidenciaram que o uso de luvas pode reduzir o volume de sangue injetado por agulhas de sutura em 70% (MAST, WOOLWINW & GERBERDING, 1993) e a inoculao de sangue por agulhas para o tratamento intravenoso em 35% a 50%, considerando que parte deste fluido pode permanecer no bisel da agulha (ROSE, 1994). Assim, o uso de luvas, alm de impedir o contato de maior quantidade de

sangue e outros fluidos corporais com a pele, extremamente importante na proteo dos profissionais durante a realizao de procedimentos com material perfurocortante, dado que os fatores de risco para aquisio de vrus depois da exposio ocupacional dependem da quantidade e do grau de contato do trabalhador com o sangue inoculado. No entanto, muitas vezes os trabalhadores de sade desconhecem essas informaes e acreditam que o uso deste EPI no diminui a inoculao de sangue, o que tem sido uma barreira para a adequada utilizao de luvas principalmente na administrao de medicaes por via endovenosa (ZAPPAROLI, MARZIALE & ROBAZZI, 2006). Para clculos dos coeficientes de incidncia acumulada de acidentes de trabalho por 100 trabalhadores por ano de exposio, foram considerados, no estudo ora apresentado, apenas os trabalhadores formais do hospital. Os resultados encontrados so descritos na Tabela 7. Observa-se que, embora, em 2004, o risco estimado para os farmacuticos e bioqumicos tenha sido de 33,33 acidentes por 100 trabalhadores, esses resultados no so estatisticamente significativos devido ao pequeno nmero de sujeitos expostos e merecem ser tema de futura investigao. No entanto, para fins preventivos, merecem ser mencionados neste estudo. Sendo assim, observa-se ainda que os trabalhadores de laboratrio consistentemente apresentam os maiores coeficientes e, como conseqencia, a probabilidade de sofrer um sinistro nesta categoria mais do que duas vezes superior do que nas demais categorias nos anos de 2003 e 2004. Os resultados obtidos mostram que 77,8% dos trabalhadores acidentados em 2003 e 83% em 2004 referiram usar EPI quando da ocorrncia dos AT. No entanto, 22,2% em 2003 e 17% em 2004 no usavam os equipamentos de segurana. Aes e estratgias preventivas utilizadas para a preveno dos AT As estratgias usadas pelo hospital para a preveno de AT, segundo dados informados pelo enfermeiro do trabalho, so: treinamento em servio, realizao de visitas de rotina do enfermeiro do trabalho s unidades de trabalho, orientaes individuais realizadas na consulta de enfermagem por ocasio dos exames peridicos de rotina. No existe um pro-

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Tabela 7 Distribuio dos coeficientes de incidncia acumulada de acidentes de trabalho por 100 trabalhadores por ano de exposio, com vnculo empregatcio, no Hospital Universitrio integrante da REPAT, no binio 2003-2004, segundo a ocupao. Braslia-Brasil
Nmero de trabalhadores expostos 2003 30 500 13 100 30 199 09 2003 Coeficiente de ocorrncia de AT 13,33 9,11 7,69 4 3,33 0,5 0 Nmero de trabalhadores expostos 2004 29 525 09 112 26 201 06 2004 Coeficiente de ocorrncia de AT 10,34 7 0 1,78 0 1,49 33,33

Categorias

Trabalhadores de laboratrio Trabalhadores de enfermagem Cirurgies-dentista Trabalhadores do setor de limpeza Trabalhadores do setor administrativo Mdico Farmacutico/bioqumico Trabalhadores do setor de lavanderia

48

42

2,38

Fonte: Ambulatrio de Sade do Trabalhador, Hospital Universitrio de Braslia

grama preventivo direcionado a cada um dos setores do hospital considerando as peculiaridades das atividades realizadas, das caractersticas dos trabalhadores e das condies do ambiente de trabalho. Contribuies da REPAT Os resultados deste estudo, obtidos por meio de anlise do banco de dados da REPAT, apontam para a importncia da participao do Hospital Universitrio da

UnB nesse projeto. Trata-se de informaes que podero orientar futuras aes de preveno de acidentes do trabalho. O intercmbio de informaes entre enfermeiro do trabalho e pesquisadores da REPAT possibilitou a elaborao desta pesquisa e, equipe do SESMT, reavaliar a forma de registro dos AT e as aes empregadas no hospital para preveno e controle dos AT com material biolgico.

Consideraes finais
Considera-se que as estratgias preventivas usadas (treinamento, visitas de inspeo aos locais de trabalho e orientaes individuais) devam ser reformuladas e embasadas em mtodos educativos e de promoo sade ocupacional centrados no s na preveno de acidentes, mas na melhoria da qualidade de vida no trabalho. Para isso, h necessidade de ateno s formas de organizao do trabalho e s condies de trabalho oferecidas pelo hospital a seus trabalhadores. Embora os dados obtidos impossibilitassem a interpretao de diferenas estatisticamente significativas, os resultados encontrados mostraram a realidade do hospital e indicaram a necessidade de implantao de novas estratgias preventivas ocorrncia de AT e a necessidade da realizao de estudos complementares visando esclarecer o significado das diferenas encontradas. Considerando-se, ainda, o elevado nmero de AT sofrido por estagirios, sugere-se que o tema seja objeto de futuras pesquisas, bem como a insero do contedo de segurana no trabalho nos currculos de graduao dos cursos da rea da sade, capacitando os alunos a identifica-

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rem riscos ocupacionais e principalmente como preveni-los. De acordo com o contrato de trabalho, os acidentes so registrados no hospital em diferentes formulrios e muitas vezes de forma incompleta, o que pode dificultar o planejamento de estratgias preventivas mais elaboradas. Assim, o formulrio da REPAT pode ser adotado pelo hospital por possibilitar a reunio de todas as informaes em um nico documento, o qual

seria complementar CAT, documento legalmente exigido. Diante da realidade identificada, a REPAT prope a implantao de estratgias preventivas a serem efetuadas por meio da educao permanente, visando identificao dos riscos ocupacionais relacionados maneira como o trabalho organizado e executado em cada setor de trabalho, com implantao inicial nas unidades de clnica mdica e pronto-socorro.

Referncias
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Edvnia ngela de Souza Loureno1 ris Fenner Bertani2

Sade do trabalhador no SUS: desafios e perspectivas frente precarizao do trabalho


Workers health at the Public Unified Health System challenges and perspectives facing precarious work

1 Doutoranda em Servio Social da Universidade Estadual Paulista (Unesp). Assistente Social do Centro de Referncia em Sade do Trabalhador (CRST) de FrancaSP. Docente do curso de Servio Social do Instituto Municipal de Ensino Superior-SP. Membro do QUAVISSS. Franca-SP. 2 Professora Adjunta da Graduao e da Ps-Graduao em Servio Social da Universidade Estadual Paulista (Unesp) e Coordenadora do QUAVISSS. Franca-SP.

Resumo
Refletir sobre o campo sade do(a) trabalhador(a) o objetivo deste estudo. Busca-se sublinhar o significado das condies de trabalho para o ser humano do ponto de vista da sade. A premissa no quantificar, mas inferir que as condies de trabalho podem gerar danos sade, mas nem sempre apresentam de imediato a sua relao com o trabalho. So discutidas, a partir da abordagem qualitativa, trs situaes, as quais contemplam os trabalhos rural, informal e infantil e, como resultado, verifica-se a contradio da categoria trabalho, que, se por um lado sinnimo de sociabilidade, por outro, contraditoriamente, constitui-se em mecanismo de excluso social na medida em que realizado sem o reconhecimento dos direitos sociais e trabalhistas. Verifica-se a expanso de formas de trabalho sem regulamentao, tais como o domiciliar e o familiar e os realizados em locais como a rua e o lixo. Encerra-se a reflexo com destaque ao papel do Sistema nico de Sade (SUS) na assistncia integral sade dos(as) trabalhadores(as) e ao desafio de atuar na perspectiva de preveno e promoo da sade do trabalhador de modo integrado e articulado aos demais rgos pblicos que atuam nesta rea. Palavras-chave: sade do trabalhador, acidentes de trabalho, doenas do trabalho, sade pblica e polticas pblicas.

Abstract
The objective of this study is to ponder on occupational health, searching for the meaning of work to workers health. The premise is not to quantify, but to infer that the work conditions can generate damages to health, although this relationship is not always immediately apparent. Three situations that contemplate rural and informal work, as well as child labor are discussed, using a qualitative approach. As a result, the contradiction of work is verified. It could be a synonym for sociability, but on the other hand, it is a mechanism for social exclusion, when conducted without the recognition of the workers social and labor rights. The expansion of jobs without regulation have been observed such as the ones conducted at home or within families, or on the streets and at the waste landfills. The article ends by discussing the role of the Public Unified Health System (SUS) in the integral assistance to workers health and the challenge of acting with a preventive perspective and towards occupational health promotion, in a joint effort with other public organization in this field. Keywords: occupational health, work accidents, occupational diseases, public health and public policy.

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Introduo
O SUS e o campo sade do trabalhador As aes de sade do trabalhador tm as suas razes no processo histrico das lutas sociais deflagradas no Brasil a partir da dcada de 1970, mas aes inusitadas comearam a ganhar corpo apenas na dcada de 1980 nos governos municipais de nfase poltica democrtica. Pode-se perceber uma relao entre a redemocratizao do Estado brasileiro no decorrer dos anos de 1980 e a mudana de postura poltica no enfrentamento dos eventos agressivos sade no trabalho. Segundo Vilela (2003), nessa poca foram constitudas as primeiras aes de sade do trabalhador no mbito do SUS por meio dos Programas de Sade do Trabalhador (PST) em vrios municpios. Segundo Lacaz (1996), a dcada de 1980 representa um marco histrico para a sade do trabalhador, pois este passa a ser reconhecido como sujeito possuidor de saber e no mero consumidor de servios de sade. O campo Sade do Trabalhador, segundo o autor, tem como pressuposto a participao dos(as) trabalhadores(as) no processo de avaliao e controle dos acidentes de trabalho e no se restringe concepo de riscos profissionais e agentes causadores (fsicos, biolgicos, qumicos, mecnicos e ergonmicos), mas reconhece outras determinaes para os sofrimentos fsico e mental, relacionando-as com o processo produtivo. Em seu estudo, Lacaz (1996) enfatiza ainda o papel substancial da Constituio Federal de 1988, precedida pela VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, e na continuidade pela 1 Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador (I CNST), na assistncia universal ao trabalhador acompanhada da preveno e da interveno nos ambientes de trabalho. A Carta Constituinte (BRASIL, 1988) estabelece parmetros legais para a constituio do campo sade do trabalhador no Sistema nico de Sade (SUS). Seu artigo 200 estabelece a ampliao do atendimento do SUS para alm da interveno no corpo ou suas partes; evolui para a interveno nas causas e, inclusive, nos ambientes de trabalho, como verificado no inciso II executar as aes de vigilncia sanitria e epidemiolgica, bem como as de sade do trabalhador e no inciso VIII colaborar na proteo do meio ambiente, nele compreendido o trabalho. Na dcada de 1990, diversas portarias e leis foram criadas com o objetivo de garantir os princpios bsicos e a efetivao do SUS. No decorrer dos ltimos 15 anos, apesar dos limites marcados pelo clientelismo, populismo e paternalismo presentes na administrao pblica, o SUS tem conseguido solidificar as bases para o direito sade com nfase na gesto democrtica e participativa. Os protagonistas sociais e polticos envolvidos na II Conferncia Nacional de Sade do Trabalhador (II CNST) debateram e reafirmaram a responsabilidade do SUS frente aos acidentes de trabalho. O relatrio final do II CNST garantiu [...] unificao no SUS de todas as aes de sade do trabalhador (LACAZ, 1997). reconhecida tambm pela continuidade das discusses tcnicas e polticas na constituio do campo sade do trabalhador e, portanto, para a observncia da responsabilidade da poltica de sade pblica nos processos de produo. Dias e Hoefel (2005, p. 820), apontam que esta conferncia tambm foi marcada pela [...] acirrada disputa quanto aos espaos de atuao entre os Ministrios do Trabalho e da Sade. No final de 1990, em cumprimento a Lei Orgnica da Sade (BRASIL, 1990b), que delega ao SUS a reviso peridica da listagem oficial de doenas originadas no processo de trabalho, foi editada a nova Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho (BRASIL, 1999). Ressalta-se que, ao estabelecer a relao entre doenas e trabalho num conceito mais amplo e prever a sua reviso anualmente com vistas incluso de novas doenas, propiciou um avano para novas prticas e polticas no campo sade do trabalhador. Outro aspecto positivo possibilitado pela edio da Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho o fato de ter sido adotada tambm
pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, regulamentando o conceito de Doena Profissional e de Doena Adquirida pelas condies em que o trabalho realizado [...]. (DIAS, 2001, p. 20)

Desse modo, a doena relacionada ao trabalho para fins de benefcios pode ser equiparada ao acidente de trabalho (BRA-

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SIL, 1991). Assim, a legislao utiliza a expresso acidentes de trabalho para se referir tambm s doenas relacionadas ao trabalho. Contudo, optou-se por utilizar o termo agravos sade por consider-lo mais abrangente. A participao poltica de trabalhadores e demais atores sociais responsvel pelas definies dos elementos de incentivo, tanto econmicos como ideolgicos, do Ministrio da Sade (MS) para implantao concreta dessa rea do conhecimento e de interveno, a qual passa a ter condies concretas de ser efetivada a partir da publicao da Portaria 1679/2002 (BRASIL, 2002), que normatiza a habilitao e o convnio entre os municpios, o Estado e o MS para a implantao dos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador (CRST) em mbito regional. A incorporao da sade do trabalhador pelo SUS reconhece, nos ambientes e processos de trabalho, as condies para os eventos agressivos sade de quem trabalha na perspectiva epidemiolgica. No se restringe a atender o lesionado individualmente, mas busca quantificar o nmero de pessoas expostas insegurana e qualificar essas condies para posteriores mudanas. Sade do trabalhador: por qu? No h uma resposta nica para defender a emergncia e a solidificao do campo sade do trabalhador no SUS, mas a legitimidade desta proposta se constitui por meio de vrios pressupostos, como, por exemplo, que os servios de sade j prestam atendimentos aos agravos, sendo necessrio buscar as suas causas e nelas intervir, ou seja, transcender as aes curativas para as de preveno, promoo e vigilncia em sade do trabalhador. Outros fatores relacionam-se abrangncia territorial do SUS e ao nmero de equipes profissionais capazes de desenvolver aes voltadas sade do trabalhador. Inmeras outras questes poderiam ser elencadas, mas frisa-se, alm dessas, a questo da democracia e da epidemiologia, as quais tm materializado avanos para as aes de sade. Ento, defende-se a incluso, no contexto do SUS, das aes relativas aos agravos sade de quem trabalha por acreditar-se que favorece a reduo do vcuo entre o indivduo que sofre o acidente de trabalho e as condies em que realizado, ou seja, deixa de ser uma suscetibilidade individual para ser situado como

uma questo de sade coletiva, fruto das condies e da organizao do trabalho. Lacaz (1996, p. 54) indica que no campo sade do trabalhador:
[...] o coletivo de trabalhadores percebido como produtor e no mais consumidor de condutas, prescries/orientaes, medicamentos etc.

Portanto as aes devem ser socializadas e integradas a quem mais interessa melhorar as condies de sade: os prprios trabalhadores. Neste aspecto, os CRST tm envolvido a sociedade com a discusso da questo sade/trabalho. A habilitao do CRST exige a formao de um Conselho Gestor e, neste, as entidades representativas da classe trabalhadora e patronal, dentre outras, so convidadas a pensar-agir sobre as questes locais referentes sade do(a) trabalhador(a). Alm da participao dos(as) trabalhadores(as), Lacaz (1996) aponta a abordagem multi e interdisiciplinar presente no campo sade do trabalhador. A anlise e o enfrentamento cotidianos da complexidade dos processos de trabalho para a sade passam a contar com novas categorias profissionais, o que representa um avano, medida que se distancia do diagnstico/ ao restrito engenharia e medicina. Assim, a Rede Nacional de Ateno Integral Sade do Trabalhador (RENAST), por meio dos CRST, tem implantado uma nova lgica de trabalho nos vrios municpios brasileiros baseada na construo de aes intersetoriais entre os servios de sade, como a rede bsica e as vigilncias epidemiolgica, ambiental e sanitria, e prev aes coordenadas com os rgos de atuao nos ambientes de trabalho (Posto de Atendimento ao Trabalhador (PAT), Delegacia Regional do Trabalho (DRT), Fundao Jorge Duprat Figueiredo de Segurana e Medicina do Trabalho (Fundacentro), Ministrio Pblico (MP), Instituto Nacional de Previdncia Social (INSS) e outros). A atualizao permanente de conhecimentos da equipe tcnica dos CRST tambm faz parte da diretriz da poltica nacional de sade do trabalhador, bem como a participao dos(as) trabalhadores(as), considerada essencial para o diagnstico dos riscos e, concomitantemente, para interveno e mudana.

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Dias e Hoefel (2005) expem que tambm proposta da RENAST coletivizar a questo dos acidentes e adoecimentos relacionados ao trabalho por meio do registro desses eventos no sistema de informao, o que possibilita a identificao dos fatores de risco e a orientao das aes de vigilncia. Contudo, na prtica, h uma enorme contradio entre aes assistenciais aos(s) trabalhadores(as) que sofreram acidentes de trabalho e a nova proposta da RENAST. Isto , a discusso sobre a responsabilidade do SUS na interveno sobre os processos de trabalho, debatida na II CNST (1994) e ampliada na III CNST (2005), ainda no foi esgotada, especialmente no que tange inspeo, o que no pode ser tratado como algo desprezvel na efetivao do campo sade do trabalhador. O que se verifica nos dois anos de funcionamento do CRST de Franca-SP, ao se considerar a realidade regional, o incio da prxis no campo sade do traba lhador. H um esforo para construir dados fidedignos sobre os acidentes e as doenas relacionadas ao trabalho e, a partir destes, estabelecer as aes. Porm, ainda ocorre uma dificuldade de entendimento sobre de quem a responsabilidade de fiscalizar, inspecionar, conter e prevenir os acidentes de trabalho, o que resulta em visvel omisso de ao (LOURENO & BERTANI, 2006, p. 50). Apesar do campo sade do trabalhador ter sido construdo com a participao de vrios atores sociais e polticos e de ter sido reconhecido no plano legal, no foram efetivadas novas prticas para alm da assistncia mdica, salvo algumas aes inusitadas, mas ainda focais. Refletir sobre a sade do trabalhador no SUS significa sublinhar uma rea de conhecimento em construo e que se prope a compreender as manifestaes das condies de trabalho para a sade no apenas na esfera dos acidentes de trabalho no mbito industrial, mas tambm a sua repercusso, do ponto de vista da sade, no campo da agricultura e dos servios (MINAYO-GOMES & LACAZ, 2005). Trata-se de um modelo, como aborda Lacaz (1996), em construo, mas que, segundo Minayo-Gomes e Lacaz (2005), ao longo de vinte anos, desde as primeiras experincias, apresentou um impacto de pouca visibilidade frente complexidade do modo de produo e seus efeitos para a

sade dos(as) trabalhadores(as). Os autores reforam o avano que representa a institucionalizao das aes de sade do trabalhador no mbito do SUS, mas criticam a falta de xito relativa proposta inicial quanto articulao com a rede bsica e o suporte tcnico e especializado oferecido pelos CRST no projeto original do Programa de Sade do Trabalhador (PST). s dificuldades culturais, ideolgicas e polticas no estabelecimento de aes eficazes no campo da sade do trabalhador somam-se as mudanas do mundo do trabalho e a opo do Estado pelo projeto neoliberal de governo. A precariedade das condies de trabalho manifestada na violao dos direitos trabalhistas, na insegurana do posto e do ambiente de trabalho, no aumento do ritmo da produo e das exigncias (presso) interfere na sade dos(as) trabalhadores(as) e tambm no modo de agir, pensar, sentir e fazer ou, nas palavras de Antunes (1999, p. 15), na subjetividade da classe trabalhadora. Antunes (1999) mostra que houve uma processualidade contraditria, ou seja, a mudana radical na organizao do sistema de produo, marcada pela reestruturao produtiva, pela terceirizao e pela flexibilizao, resultou, por um lado, na reduo do operariado industrial e fabril e, por outro lado, na subproletarizao do trabalho expressado nas formas de trabalho parcial, precrio, temporrio, informal, entre tantas modalidades existentes. Tudo isso corrobora a inflexo do movimento sindical e a pulverizao da classe trabalhadora que, no incio do sculo XXI, trava esforos para manter o emprego e gera um retrocesso histrico ao se distanciar da melhoria das condies de trabalho. Desse modo, o fenmeno dos acidentes de trabalho passa a representar uma nova demanda medida que no se restringe ao setor formal de carter industrial, mas atinge o informal, com forte predominncia do setor de servios. Os desempregados, os aposentados e, ainda, crianas e adolescentes trabalhadores constituem novos problemas de sade. Este fenmeno est imbricado com uma contraditria e complexa estrutura presente nas diferentes formas de produo e perpassa a economia familiar, a formal, as empresas arcaicas e at as mais modernas. Portanto, necessria uma ao coordenada que busque as causas e que nelas interfiram.

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A forma fenomnica de apresentao dos agravos relacionados ao trabalho no trazem tona, de imediato, as condies concretas a que a maioria dos(as) trabalhadores(as) est inserida. Assim, a terminologia sade do trabalhador est envolta pela compreenso mais ampla da realidade, considerada aqui como um todo que tem uma estrutura construda com partes que se relacionam entre si, dinmica e mutvel. O olhar para a realidade est sujeito a vrias interferncias. Assim, a negao da aparncia inicial e as mediaes tornam-se importantes no processo de investigao e ao. Apreender as condies de trabalho de modo interdisciplinar e coletivo para reconstru-las racionalmente um desafio dialtico, materialmente necessrio para qualificar a questo dos acidentes de trabalho, caracterizando-os como elementos constitutivos da lgica reprodutiva do sistema capitalista e jamais como uma questo individual ou como fatalidade do destino. Para Minayo-Gomez e Lacaz (2005), o uso da expresso sade do trabalhador est norteado pela compreenso mais ampla da realidade que na acepo marxista tem como ncleo bsico o processo de trabalho. Explicitam o alto poder explicativo do processo de trabalho na gnese dos agravos sade:
[...] A anlise dos processos de trabalho uma ao terico-prtica potente, pois permite identificar as transformaes necessrias a serem introduzidas nos locais e ambientes para a melhoria das condies de trabalho e sade. (Minayo-Gomes & Lacaz, 2005, p. 799)

efetivar o campo sade do trabalhador com atendimentos centrados apenas no carter das esferas biolgica e individual. H de se considerar o processo de trabalho e as relaes por ele estabelecidas no tocante s incapacidades permanentes e temporrias. O olhar epidemiolgico deve ser colocado em prtica e o SUS, pela sua capilaridade, pode avanar na questo da sade/trabalho. O sistema de informao pode dar visibilidade terica e emprica s reais condies de trabalho e, assim, reverter a cultura de que o trabalho bom independentemente das condies em que realizado. Ao indagar sobre o campo sade do trabalhador como rea de interveno do SUS, pretendeu-se evidenciar o papel dos servios de sade no apenas na assistncia ao problema de sade apresentado pelo(a) trabalhador(a), mas, sobretudo, na interveno das causas a partir dos princpios do SUS: universalidade, integralidade, descentralizao e participao. Acidentes de trabalho: uma forma de excluso social Consideram-se os acidentes de trabalho como um modo de excluso social. Salienta-se que o uso do termo excluso social no usado para designar a pobreza e a desigualdade, mas cunha-se linha adotada por Ammann (2003), a qual no se preocupa em estabelecer uma conceituao fechada da excluso social e faz uso de estudos atuais acerca da temtica para justificar que tal expresso sugere um estado de privao, mas no recupera, historicamente, os processos que a engendram. Assim, Ammann (2003) discute algumas linhas que demarcam o tema e adota a postura marxista de centralidade ontolgica do trabalho, na qual sublinha o papel fundante do trabalho na afirmao do ser social e sua determinao nos processos histricos que geram ou no a excluso social. A aproximao dos acidentes de trabalho como uma forma de excluso social se d medida que estes favorecem a ruptura e a desagregao social, como apontam Cohn, Karsch e Sato (1985) no estudo sobre os acidentes de trabalho como uma forma de violncia. Os autores expem que as incapacidades permanentes direcionam o trabalhador rumo misria, ao estatuto de invlido e, portanto, de fora de trabalho sucateada no mercado (p. 12).

Minayo-Gomez e Lacaz (2005) acrescentam que a anlise da sade do trabalhador nas dimenses do processo de trabalho requer um tratamento interdisciplinar que d conta de abranger as relaes de produo e a subjetividade dos vrios atores sociais nelas envolvidos. Isso ajuda a romper as anlises positivistas e simplificadas de causa e efeito hegemnicas na medicina do trabalho e na sade ocupacional. Os avanos, contidos na Constituio Federal de 1988 e nas legislaes subseqentes, que garantem a sade e a segurana no trabalho, chocaram-se com as mudanas do mundo do trabalho, ampliadas a partir da dcada de 1990, que repercutiram, entre outras coisas, em agravos sade humana. Portanto, no possvel

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Excluso social se d no apenas pelo desemprego ou pelos baixos salrios, mas no sentido da inacessibilidade aos direitos sociais. Um tipo de excluso foi denunciado por Engels (1985) como exrcito industrial de reserva, referente ao desemprego provocado sobretudo pela substituio do homem pelas mquinas no final do sculo XIX. O autor mostra que o desemprego no incio da Revoluo Industrial tornou-se funcional ao sistema capitalista e nocivo para aqueles que estavam inseridos no mercado de trabalho, pois as pessoas desempregadas se viam obrigadas a aceitarem qualquer trabalho por um valor nfimo. A excluso social da atualidade expe pessoas como desprezveis do ponto de vista da concorrncia do mercado de trabalho, vive-se a era tecnolgica e suas mudanas so tantas que se torna difcil acompanh-las. Assim, aqueles que no tm acesso, mesmo que minimamente, educao e cultura, tambm no encontram chances para concorrer no competitivo mercado, em que trabalho (formal) uma raridade. Pochmann (2006) mostra o aumento do desemprego: [...] Em 2002, por exemplo, o pas registrou a quarta posio no ranking mundial do desemprego (p. 60). Aponta tambm que o nmero de ocupaes criadas, inferiores s extintas e ainda marcadas pelo processo de reestruturao e flexibilizao do setor produtivo, no garantem os direitos trabalhistas previstos, pois [...] nos anos 1990, a cada dez empregos criados, somente quatro foram assalariados (p. 61). O desemprego, a reestruturao e a flexibilizao da produo so particularidades em constante relao com os aciden-

tes de trabalho. As precrias condies de trabalho acompanhadas de perto pela ameaa do desemprego geram instabilidade, insegurana e risco social e de acidentes que, imbricadas com o aumento da pobreza e da desigualdade social, agravam a excluso social. Assim, a sade do trabalhador deve se aproximar das condies de trabalho no apenas do mercado formal, mas, sobretudo, dos autnomos, das produes independentes, familiares ou de cooperativas. Nas palavras de Minayo-Gomes e Lacaz (2005, p. 806): faz-se urgente conhecer, diferenciar e atender o setor informal e o mundo difuso e desprotegido dos desempregados. Dejours (2005), no estudo sobre a banalizao da injustia social, aponta que pode haver uma dualidade do sofrimento pelo trabalho. Por um lado, h os que sofrem os efeitos da excluso do mercado de trabalho, que refletem na degradao das condies de vida, expressa, entre outros, no aumento de moradores de rua, de periferias, e nos holofotes da violncia, da marginalidade, da desnutrio, da subnutrio e dos mais diversos conflitos e doenas sociais. Por outro lado, esto aqueles inseridos precariamente no mercado de trabalho e expostos s condies insalubres, inseguras e de risco para as sades fsica e mental. So estes ltimos os enfoques deste estudo, uma vez que, a rigor, as condies de trabalho podem ser retratadas na histria das incapacidades permanentes ou temporrias e pela misria social provocada e reafirmada por este processo. Assim, lana-se mo da descrio e da anlise de trs situaes que, alm do acidente de trabalho em si, representam a relao das condies do trabalho com a sade.

Metodologia
Busca-se, com o relato das situaes a seguir, identificar a origem da manifestao dos agravos sade humana relacionados ao trabalho. Distancia-se da causa natural da doena ou dos agentes causadores. Da mesma forma, no se trata de apresentar dados estatsticos, mas discutir as condies de trabalho que interferem na sade dos(as) trabalhadores(as) e o papel do SUS neste processo. O mtodo utilizado foi a observao da realidade emprica de trs situaes que versam sobre as condies de trabalho e seus reflexos para a sade, materializadas, neste estudo, por meio de entrevistas abertas sem roteiro prvio, mas com referencial temtico definido. A escolha das situaes privilegiou os possveis efeitos das condies adversas de trabalho, nem sempre transparentes, como uma questo de sade pblica. Desse modo, uma das situaes apresentadas refere-se questo do acidente de trabalho propriamente dito, ocorrido em 26/06/1996, explicitado pela histria do trabalhador rural, Aparcio da Silva (nome

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fictcio), em acompanhamento social no CRST de Franca-SP, que se prontificou a ser sujeito desta reflexo a partir do Consentimento Livre e Esclarecido. Na continuidade da reflexo, enfocase o trabalho informal realizado em um depsito de catadores de lixo, situado em Braslia-DF, em condies de possveis agravos sade. Este foi escolhido, exatamente, por representar a flexibilidade do mercado de trabalho acompanhada da precarizao das condies em que realizado e seus possveis reflexos, ainda no anonimato, para a sade. Assim, a escolha da segunda situao se deu, justamente, por representar a complexidade das mudanas no mundo do trabalho em um momento de avanada discusso sobre a relao entre trabalho e sade ocorrida na III CNST, em novembro de 2005. Nesse perodo, realizou-se visita ao local, depsito de lixo coletado por catadores, e entrevistou-se uma das famlias que concordou em fazer parte desta reflexo. Refora-se que a preocupao com o aumento da informalidade, do trabalho autnomo, por conta, e as possveis repercusses para a sade presente e futura dos(as) trabalhadores(as) norteou a escolha da situao do trabalhador que, junto com a sua famlia, residia no local em que se depositava lixo recolhido para posterior seleo do que poderia ser comercializado por eles. Na seqncia, aborda-se outro aspecto degradante, que o trabalho infantil como uma forma de violncia social. A escolha desta questo se deu por observar que, apesar da avanada legislao brasileira, o trabalho infantil ainda faz parte das particularidades do mercado de trabalho nacional, controlado no setor industrial, mas real no mercado informal, conforme observado em festividades em locais pblicos no municpio de Franca e tambm em praias da regio norte do Estado de So Paulo durante o segundo semestre de 2006. Apresentao dos casos Situao 1: A invisibilidade social dos acidentes de trabalho Aparcio trabalhava numa importante fazenda de criao de gado em um municpio prximo a Franca-SP. O mesmo perdeu a perna esquerda durante o exerccio do seu trabalho, aos 25 anos de idade. O trabalhador enfrenta a situao dolorosa da

deficincia fsica provocada pelo trabalho e tambm pela conseqente excluso deste. Aparcio refere que no dia do acidente trabalhou durante o perodo noturno arando terra e parou por volta das 4 horas da manh. Ao guardar o maquinrio (trator), foi abordado pelo empregador que lhe pediu para moer o trato do gado, uma vez que o funcionrio responsvel por essa funo havia faltado. Segundo ele, tentou argumentar que estava cansado, mas diante da insistncia, assumiu a funo. Lembra que o tempo estava chuvoso e o cho escorregadio, estava sozinho manuseando a mquina de moer trato para o gado quando escorregou e teve a sua perna puxada pela mquina:
No sei direito o que aconteceu, mas graas a Deus que a mquina travou. Eu tentei no dormir, porque estava sozinho, fui socorrido por um colega por volta das 8 horas e isso aconteceu a pouco mais das 4 horas, ento no sei como no morri. (Aparcio)

O trabalhador foi socorrido e levado pelo Servio de Resgate Santa Casa de Franca. L recebeu todos os cuidados e orientao quanto Comunicao de Acidente de Trabalho (CAT). Mas, ao solicitar a CAT ao empregador, foi convencido de que no era necessrio, pois eles (empregadores) lhe dariam tudo o que precisasse. Na poca residia com a sua mulher e os trs filhos em casa de propriedade da fazenda onde era funcionrio: Achei por bem seguir a orientao do patro e no mexi mais com isso, com a CAT (Aparcio). Aparcio foi periciado inmeras vezes no Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) e, segundo ele, sempre relatou o motivo da perda da perna. Aps ter conseguido, em 1998, a perna mecnica via SUS (Programa de rtese e Prtese do Ncleo de Gesto Assistencial - NGA), deixou de receber do INSS um salrio mnimo integral e passou a receber apenas uma parte, equivalente, atualmente, a R$119,00 (cento e dezenove reais) por ms, uma vez que, na viso do seguro social, ele teria condio de trabalhar. Contudo, para o empregador, ele no servia mais para trabalhar em nenhuma funo. Aps um tempo do ocorrido, foi dispensado. Os empregadores venderam a fazenda e se mudaram para a regio de Mato Grosso do Sul. O fato que, mesmo sendo jovem, a deficincia fsica associada falta de edu-

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cao formal limitou as possibilidades de insero no mercado de trabalho:


Ficou muito difcil porque fui criado na roa e s isso que sei fazer. Eu andei arranjando alguns servios, mas logo no me pegavam mais, alegavam que era perigoso e que eu poderia me machucar de novo. (Aparcio)

ou outros materiais reciclveis, enquanto seus pais permanecem no local um terreno baldio onde depositam o material arrecadado para posterior seleo. Trata-se de um trabalho degradante realizado no meio do lixo. O que foi descartado por outrem aproveitado por eles por uma questo de sobrevivncia. Observa-se que Dona Cleuza, enquanto sepa rava o lixo, amamentava a filha mais nova, de 2 anos, que estava completamente nua. A outra filha, de 5 anos, tentava saborear os farelos de resto de um pacote de salgadinhos encontrado no lixo. Outros dois filhos com idades ente 6 e 7 anos permaneciam ao lado do pai observando a lida. No h uma separao entre a casa e o ambiente de trabalho. Ergueram barracos de plstico para permanecerem junto ao lixo e evitarem roubos ou destruio do material arrecadado:
s vezes, algum pode destruir por baguna mesmo ou roubo, mas os homens (do governo) destroem para a gente ir embora daqui, mas no podemos ir porque no teria como sobreviver. (Manoel)

O desemprego, a falta de moradia, a deficincia fsica (desencadeada pelo acidente de trabalho) levaram Aparcio a enfrentar srias dificuldades econmicas e sociais que, dentre outros, favoreceram a dissoluo familiar. Sua esposa mudou-se para Franca, com seus trs filhos, em busca de emprego e melhores condies de vida. Aparcio passou a residir de favor com o pai, que idoso. Situao 2: A informalidade e a invisibilidade social dos possveis acidentes de trabalho A informalidade entrelaa as pessoas no mundo do trabalho sem muitas condies de questionamentos e mudanas do que est posto e pode conferir aos seus trabalhadores extrema vulnerabilidade de sade e de vida. A anlise da situao da famlia de Dona Cleuza e Seu Manoel (nomes fictcios) traz tona a precariedade das condies de trabalho e tambm de vida das vrias famlias brasileiras que sobrevivem do lixo. Um breve sumrio da sua histria mostra um lado do trabalho totalmente inseguro do ponto de vista de possveis contaminao, ferimentos, adoecimentos, da sade mental no trabalho e, ainda, do trabalho infantil. O casal est em Braslia h 15 anos. Oriundos da Bahia, vieram em busca de melhores condies de vida, mas, devido ausncia de documentos, de escolaridade, de profisso e de condies financeiras, no conseguiram emprego ou outro modo de sobrevivncia. A famlia no conta com nenhuma documentao, inclusive dos filhos; por esse motivo, segundo eles, no esto cadastrados em nenhum programa social federal, como bolsas escola, famlia ou alimentao. Sobrevivem com os filhos juntando e separando lixo (orgnico, contaminado etc.) para a seleo de materiais (papel, plstico etc.) a serem comercializados. O filho mais velho, 15 anos, percorre as ruas de Braslia empurrando um carrinho de mo da famlia, em busca de papel

Ao se considerar que h uma relao intrnseca entre trabalho, meio ambiente e sade, talvez este seja o retrato da degradao socioecolgica. O ambiente estava carregado pelo mau cheiro dos restos de comida e sujeiras prprias do lixo que atraa uma nuvem de mosquitos, infestando o local. A casa improvisada (barraco de plstico) no oferecia proteo nem conforto aos seus habitantes. Do lado de fora, um pequeno fogo, tambm improvisado, feito com tijolos, trazia as panelas postas com restos de alimentos sujeitos deteriorao devido ao armazenamento e conservao inadequados, misturandose ao lixo. O ser humano encontra-se a, no seu ambiente de trabalho, vulnervel a possibilidades de contaminao e aquisio de doenas e acidentes. Contudo, a relao com o trabalho permanece na invisibilidade social. Outra questo observada nessa situao o trabalho infantil e a falta de proteo do trabalho do adolescente. H um processo cultural instalado pela prpria convivncia diria das crianas com esse modo de trabalho que representa, entre outros, elementos configuradores para o trabalho infantil e para a naturalizao da cultura do trabalho independentemente das condies em que exercido.

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Situao 3: Trabalho infantil Apesar de contar com uma legislao que probe o trabalho infantil e que protege o trabalho do adolescente, comum encontrar crianas ajudando no oramento familiar, como o caso do filho de 15 anos de Dona Cleuza e Seu Manoel. A questo do trabalho infantil deve ser analisada a partir de um contexto mais amplo que inclua a questo da cultura, da poltica e das condies socioeconmicas. Evidencia-se, neste estudo, o trabalho de crianas que exercem funes como a de guardador de carros (para designar a funo de olhar, vigiar enquanto o dono se ausenta, situao comum nos estacionamentos pblicos), vendedor ambulante (designao para a venda de produtos como gua, latinhas de cerveja, balas, chocolates etc., situao comum no trnsito e em festividades) e catador de produtos reciclveis (papel, latinhas de alumnio e outros). As crianas nas condies de trabalho referidas, quando questionadas sobre a atividade, mudaram de assunto e de lugar, despistando o nosso olhar, com exceo do menino de 6 anos guardador de carros. A fala do menino de 6 anos de idade, guardador de carro, quando perguntado sobre a atividade, respondeu: Estou trabalhando para ajudar minha av. Demonstra uma imagem de preocupaes travestidas na responsabilidade de manuteno da vida, ocorrendo a adultotizao da infncia, como abordado por Silva (2002, p. 151). Trata-se de funes marcadas pela absoluta falta de proteo, segurana ou fiscalizao, que expem essas crianas a todo tipo de adversidades e de violncia

ampliada pelo fato de serem realizadas, geralmente, no perodo noturno. A violncia a que crianas e adolescentes inseridos precocemente no mercado de trabalho esto sujeitos raramente revelada nas estatsticas oficiais, pois dificilmente essas atividades se configuram como trabalho. Esto forjadas na ajuda. A sociedade ajuda a criana e o adolescente pobres oferecendo-lhes um trabalho e esses, por sua vez, ajudam no oramento familiar, trabalham oito horas dirias, s vezes mais, e recebem um salrio de ajuda, inferior ao do adulto que exera a mesma funo. Outra questo que, diante da situao de base socioeconmica e de insuficincia das polticas pblicas, o trabalho adquire um carter disciplinador para crianas e adolescentes pobres (BRASIL, 2005). E, ainda, h de considerar que muitas doenas relacionadas ao trabalho s iro se manifestar na vida adulta, distanciando-se da relao com o trabalho, alm de se configurar como forma de injustia social banalizada cotidianamente. As diferenas entre a infncia no coletivo e as infncias podem ser particularizadas em situaes que envolvam o trabalho infantil, como abordado por Moreira e Vasconcelos (2003), que desconstroem a imagem idlica da criana inocncia, vivida em um mundo onrico, quimrico. A infncia, no sentido coletivo, um direito de todos, independentemente das circunstncias socioeconmico-culturais; contudo, as espacialidades e os cotidianos em que as crianas esto submersas definem o tipo de infncia que estas podem ter, individualizando-as. Verifica-se que essas crianas esto imersas em condies inseguras para o seu desenvolvimento biopsicossociocultural.

Discusso
Ao analisar as situaes, evidenciase o sofrimento de trabalhadores que, em decorrncia do trabalho realizado em condio precria e sem qualquer tipo de proteo social ou legal, submetem-se a condies insalubres e perigosas por uma questo de subsistncia. Quanto primeira situao, importa enfatizar que, historicamente, o trabalho rural foi garantido no patamar dos direitos sociais, trabalhistas e previdencirios de modo retardatrio em relao ao urbano. Apenas a partir da Constituio de 1988, art. 7, equiparado ao trabalho urbano. Mas, apesar da Carta Constituinte, as diferenas de tratamento entre os trabalhos urbano e rural, nos planos terico e prtico, ainda persistem, como o caso da edio das Normas Regulamentadoras Rurais (NRR), especficas para a rea rural. Mas salienta-se que as Normas Regulamentadoras (NR) e as legislaes complementares contemplam esta categoria profissional, como defende Arajo (2005).

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Muitas das exigncias contidas nas NR tambm esto presentes nas NRR, como o caso dos Servios Especializados em Preveno de Acidentes do Trabalho Rural SEPATR. Conforme o artigo 2 da NRR-2, toda propriedade com 100 (cem) ou mais trabalhadores obrigada a organizar e manter em funcionamento o SEPATR, que, diferentemente da NR-4, no tem uma classificao de grau de risco.
A explicao que esta uma norma especfica para a atividade rural; logo, todos os graus de riscos so estimados como iguais. (ARAUJO, 2005, p. 1352)

do trabalhador, contava com dispositivo de fcil acesso para a interrupo do seu funcionamento e tambm apresentava proteo mecnica no ponto de operao, permitindo apenas a introduo do produto a ser modo; estava dentro dos prazos de manuteno preventiva? As questes sobre a disposio da mquina no espao fsico, a proteo das intempries, a organizao do posto de trabalho e a rea de estocagem da cana ou outro produto usado no feitio do alimento trato para o gado tambm devem ser ressaltadas, bem como as condies de instalao e do ambiente (cho escorregadio). Questes relacionadas organizao do trabalho, como a devida capacitao do trabalhador para desempenho da funo, tambm devem ser consideradas. Alm disso, o fato de ter sado de um posto de trabalho diferente do assumido sem o uso de Equipamento de Proteo Individual (EPI), como botas de PVC de solado antiderrapante e protetores auditivos para operar o trator (usado para arar terra) e a mquina (para moer o trato do gado), tambm um fator contribuinte. A discusso do acidente de trabalho no mbito rural precisa ser alvo de estudos e aes sistemticas devido ao grande nmero de acontecimentos, conforme levantamento feito na regio de Franca por meio do Relatrio de Atendimento aos Acidentes de Trabalho RAAT (LOURENO & BERTANI, 2006). Ressalta-se que, em julho de 2006, acidente semelhante ocorreu no municpio de Buritizal, circunvizinho a Franca-SP, deixando deficiente um jovem de 21 anos. Verifica-se que a falta de articulao dos servios pblicos, especialmente aqueles relacionados aos Ministrios do Trabalho, da Sade e da Previdncia, contribui para que essas condies se mantenham na invisibilidade social. As precrias condies de trabalho ficam mascaradas e forjadas na insuficincia institucional do Estado frente questo, especialmente na fragmentao das aes que, na situao analisada, consistem apenas na concesso de benefcios compensatrios insuficientes, como o previdencirio, uma vez que o trabalhador era contribuinte, e de sade, por meio de tratamento e reconstituio do membro, no caso, a perna. O tipo de acidente de trabalho sofrido por Aparcio um tipo clssico e que traz mostra a perda do membro inferior

Outra exigncia da NRR a ser explicitada a necessidade de formao e manuteno da Comisso Interna de Preveno de Acidentes do Trabalho Rural (CIPATR) pelo empregador que mantenha a mdia de 20 ou mais funcionrios, conforme previsto na NRR-3, artigo 3 (ARAUJO, 2005). Contudo, tanto a CIPATR quanto a SEPATR no so comuns no plano prtico e um dos fatores que pode estar associado a falta de fiscalizao na rea rural, bem como a ausncia de dados estatsticos fidedignos quanto aos acidentes de trabalho dessa rea. Apesar de existirem instrumentos legais referentes proteo da sade dos(as) trabalhadores(as) rurais, muitos fatores interferem na falta de aplicao, como, por exemplo, a distncia geogrfica e/ou fsica dos rgos pblicos responsveis pela sua efetivao. O elevado nmero de trabalhadores safristas e temporrios, por sua vez, diminui a capacidade de organizao do(a) trabalhador(a) rural agravada pela baixa escolaridade e tambm pela falta de informao dos seus direitos. Verifica-se que Aparcio realizava trabalho noturno, no mbito agrcola, e, ao trmino da sua jornada, recebeu uma nova tarefa e no usufruiu o direito ao descanso preconizado na Legislao como garante o artigo 66 da Consolidao das Leis do Trabalho (BRASIL, 1943), o que pode ter se constitudo em um dos fatores preponderantes para a ocorrncia. Trata-se de uma situao muito complexa, inclusive porque as condies de trabalho atualmente so outras, o que impede uma anlise mais aprofundada. Mas questionam-se fatores que poderiam ter evitado o acidente ou no, por exemplo, a mquina dispunha de sistema de segurana adequado para o desligamento automtico; no caso de mudana de posio

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(perna) e, em decorrncia desta, a ruptura familiar, a excluso do mercado de trabalho e a supresso de perspectivas de vida. Mas, alm desse tipo de acidente de trabalho, h tambm a violncia presente nos impactos das mudanas do mundo do trabalho, sobretudo na precarizao das condies de trabalho, que a nosso ver afeta a sade dos(as) trabalhadores(as) de modo oculto e silencioso. Ao se refletir sobre a situao de uma famlia que sobrevive da atividade de catar lixo para posterior seleo e venda de materiais reciclveis, pretende-se evidenciar os riscos biopsicossociais inerentes situao e sensibilizar sobre a importncia de pesquisas e aes intersetoriais e interdisciplinares nesta rea, como j destacado pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT, 2006). Nesse tipo de trabalho, os riscos podem ser muitos. A OIT (2006), ao discutir o trabalho de crianas e adolescentes em lixo, aponta que se trata de uma atividade insalubre, perigosa e penosa, o que se aplica situao apresentada, pois, alm da atividade de coleta do lixo, a famlia, inclusive crianas, residia no local, em meio ao lixo, propensos a:
[...] possibilidades acentuadas de acidentes, intoxicaes alimentares e qumicas por metal pesado; infeces respiratrias, cutneas, digestivas; desidrataes, anemias por m nutrio, fadigas por esforo intenso e exposio a altas temperaturas do ambiente. (OIT, 2006, p. 69)

Verificou-se nas situaes que a infncia e a adolescncia, to importantes para a formao social e emocional da vida humana, so vividas por muitos sem usufruto dos direitos e privilgios prprios dessa faixa etria. A obrigao de ajudar no oramento familiar deixa a escola para um perodo posterior e talvez inatingvel, bem como o lazer e as brincadeiras. A sua marca a explorao, que, reforada pela desigualdade social, adquire um carter de algo natural, pois, aps conversar e observar o trabalho das crianas por horas, num local movimentado, ningum questionou ou denunciou a presena delas e o seu trabalho. O trabalho projeta o ser humano para perspectivas profissionais, sociais e para a realizao pessoal, mas quando h a insero precoce, alm dessas perspectivas ficarem tolhidas, pode ocorrer o que Martins (1993) chamou de supresso da infncia. O trabalho infanto-juvenil tornou-se um fenmeno social da pobreza e geralmente ocorre em condies insalubres e danosas para o desenvolvimento biopsicossociocultural de crianas e adolescentes, como j abordado por Garbin, Santos e Carmo (2004). Asmus et al. (2005) discutem que muitas atividades, apesar de seguras para os adultos, no o so para as pessoas em crescimento que tm maiores chances de desenvolver doenas ocupacionais, tanto de forma mais precoce quanto com maior gravidade. Chamam a ateno para o fato de que o dano pode no ser evidente at um estgio bastante posterior da vida (ATSDR, 2001 apud ASMUS et al., 2005). As situaes apresentadas a partir de observaes do cotidiano revelam que o trabalho infantil ainda persiste revestido de uma nova roupagem: a informalidade. Os dados da Pesquisa Nacional por Amostragem de Domiclios (PNAD), referentes ao perodo de 1992 a 2002, mostram que o nmero de trabalhadores infantis reduziu de 4,1 milhes em 1992 (12,1%) para 2,1 milhes em 2002 (6,5%), na faixa etria de 5 a 14 anos (BRASIL, 2004). Reconhece-se a avanada legislao voltada reduo e erradicao do trabalho infantil vigente em nosso pas, como o Estatuto da Criana e Adolescente ECA (BRASIL, 1990a), a Constituio Federal3 e a Consolidao das Leis Trabalhistas (CLT)4. Destaca-se que ao adolescente s permitido trabalhar dos 14 aos 16 anos na condio de aprendiz e deve ser respeitada
Redao dada pela Emenda Constitucional n. 20 de 15/12/1998.
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O frum Lixo e Cidadania aponta que, em 1998, quando houve intoxicao alimentar de crianas devido possvel ingesto de carne humana proveniente de lixo hospitalar, num lixo em Olinda-PE, iniciou-se o esforo de vrias instituies na busca de resolver a questo, constituindo inclusive o Frum Nacional Lixo e Cidadania (FRUM, 2006). Outros riscos, como a contaminao do ambiente (solo, ar e gua), devem ser considerados, pois se observou que o local era propcio para diversos vetores causadores de enfermidades, como ratos, moscas, baratas, s para citar alguns. Na terceira situao, evidenciou-se o trabalho infantil inserido no mercado de trabalho, no modo da economia considerado informal, que, diante da sua proibio legal, assume tambm o carter clandestino, alm da questo cultural da ajuda.

Captulo IV Da proteo do trabalho do menor: Art.403 (redao dada pela lei n. 10097/2000); Art. 404; Art. 405 (redao dada pela Lei n. 10097/2000).
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a proibio em situaes e condies inseguras capazes de provocar acidentes. Contudo, as situaes ilustradas mostram que o trabalho infantil ainda persiste e que tambm se verifica, no nosso cotidiano profissional, em relao incidncia de acidentes de trabalho com adolescentes (LOURENO, 2006). As condies de sade podem ser consideradas como expresses da questo social, representada, neste caso, pelo trabalho sem nenhuma regulamentao e segurana que expe crianas situao de riscos. Alm dos riscos eminentes, consideram-se os riscos sociais, como a excluso social, marcada pelo distanciamento dos direitos sociais bsicos: educao, sade e habitao. No se trata apenas de apontar situaes, do ponto de vista da sade, intolerveis, capazes de causar danos fsicos e psquicos, mas de situar no mbito da explorao do trabalho e das ordens social, econmica e poltica vigente e, portanto, passveis de transformao. Verifica-se que as precrias condies de trabalho, ora apresentadas, fazem parte da histrica desigualdade social brasileira e, neste contexto, assumem um carter de

algo natural e, como tal, oferecem poucas perspectivas de mudanas. O fato que, diante das desigualdades sociais vinculadas ao desemprego e excluso, acaba ocorrendo o que Dejours (2005) denominou de banalizao da injustia social. H uma aceitao social do que est posto. Esta conivncia se d pela compreenso da realidade como algo natural que, somado ao aspecto cultural do trabalho infantil como elemento disciplinador e preventivo da marginalidade, quando se trata dos mais pobres, constitui elementos mantenedores desta (triste) realidade. Nobre (2003) pontua que o trabalho infantil deve se tornar objeto da sade coletiva e sublinha algumas limitaes do setor sade frente a esta questo: evidencia a falta de reconhecimento do trabalho infantil como um problema de sade pblica; indica que o trabalho infantil invisvel para as prticas de sade, quando o reconhece, situa-o no patamar de resoluo para o problema da misria social. Para que a relao entre sade e trabalho no caia na invisibilidade social, necessrio reunir esforos para estudos e aes sistemticos que contemplem o mercado de trabalho na sua totalidade e considerem os trabalhos rural, informal e infantil.

Concluses e consideraes finais


Verifica-se que, apesar do avano das polticas pblicas, dos direitos sociais, trabalhistas e polticos, das exigncias para a troca, especialmente, no mbito internacional, caracterizadas pelos Programas de Qualidade Total e pelas International Standard Organization (ISO) nesse incio de sculo (XXI), novas e velhas questes relativas sade e ao trabalho (MINAYO GOMES & LACAZ, 2005) se pem no cotidiano dos(as) trabalhadores(as). Anlises da realidade que busquem esclarecer os efeitos das formas de trabalho associadas informalidade, velhas questes como as condies de trabalho rural, a erradicao do trabalho infantil e, ainda, a proteo do trabalho do adolescente, assumem carter de urgncia em que pese a relao entre trabalho/sade. A sade pblica j presta o atendimento ao trabalhador vtima de doena ou de acidente relacionado ao trabalho e conta com servios especializados de vigilncia sanitria e epidemiolgica. Contudo, h necessidade de romper com as aes focais e fragmentadas na assistncia sade do(a) trabalhador(a) e avanar na construo de dados fidedignos para subsidiar aes mais amplas. Posto o desafio, o campo ampliado da sade do trabalhador no SUS constitui um novo paradigma de ateno sade, transcende a abordagem individual curativa tradicional e prope abordagens interdisciplinares, intersetoriais e de fortalecimento da sociedade rumo a mudanas eficazes para a promoo da sade de quem trabalha.

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Vilma Sousa Santana1 Gustavo Ribeiro de Arajo1 Jnatas Silva do Esprito-Santo1 Jos Bouzas de Arajo-Filho1 Jorge Iriart1

A utilizao de servios de sade por acidentados de trabalho


Health services utilization by occupational injured workers

Programa Integrado de Sade Ambiental e do Trabalhador (PISAT), Instituto de Sade Coletiva (ISC), Universidade Federal da Bahia (UFBA), Salvador-BA.
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Resumo
Neste estudo descrevem-se as caractersticas da utilizao de servios de sade por trabalhadores que sofreram acidentes de trabalho. Os dados provm das trs primeiras fases de um estudo de coorte de base comunitria sobre sade e trabalho, iniciado no ano 2000, e conduzido com todos os trabalhadores de 2.512 famlias selecionadas por amostragem aleatria de conglomerado, de estgio nico, residentes na cidade de Salvador, Bahia. Entrevistas individuais foram empregadas para a coleta de dados. Nesta pesquisa analisaram-se os trabalhadores (n = 628) que referiram ter sofrido acidente de trabalho nos 12 meses antes da entrevista. Observou-se que cerca de metade dos casos de acidentes recebeu primeiros socorros e tratamento mdico. A maioria (71%) foi atendida em unidades do SUS. Cerca de 15% tiveram o atendimento pago por planos de sade privados. Observou-se tambm que a maioria referiu alta satisfao com o atendimento, tanto em servios pblicos como privados. Entre os usurios do SUS, predominaram os trabalhadores sem carteira assinada, mas trabalhadores segurados tambm utilizaram os servios pblicos em sua maioria. Concluiu-se que o SUS tem expressiva participao no atendimento de acidentados do trabalho, independentemente da condio de cobertura por planos de sade. Palavras-chaves: acidentes de trabalho, acidentes ocupacionais, acesso e utilizao de servios, ateno sade de acidentados do trabalho.

Fontes de financiamento: Ministrio de Cincia e Tecnologia, Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico CNPq/Proc. 521226-98-8, Projeto Nordeste de Pesquisa e PIBIC/ UFBA; Secretaria de Planejamento do Estado da Bahia, Superintendncia de Apoio ao Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CADCT) n 68/2000. Ministrio da Sade, rea Tcnica da Sade do Trabalhador.

Abstract
This study describes the characteristics of health services utilization by workers reporting work-related injuries. Data comes from the three first phases of a community-based cohort study about health and work that started in the year 2000, carried out with all workers from 2,512 families living in the city of Salvador, Bahia, that were selected by one-stage cluster area random sampling. Individual interviews were used for data collection. In this study, cases of work injuries reported during the 12 months before the interview (n=628) are analyzed. The majority (71.0%) of injured workers received medical treatment in facilities from the Unified Health System, SUS, a public health care system of universal coverage. Around 15% received treatment from private health insurance plans. Among SUS customers most workers have no formal job contracts, although insured workers also utilized public health care services. In sum, the SUS has expressive participation in the health care of injured workers independently of their entitlement for private health care. Keywords: work injuries, occupational injuries, health care access and utilization, health care for injured workers.

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Introduo
No Brasil, os servios de sade se organizam em torno do Sistema nico de Sade (SUS), de cobertura universal, sob a responsabilidade do Estado com a participao da ateno suplementar a cargo de empresas privadas. Os servios de sade caracterizam-se tambm por diferenas marcantes no acesso e na utilizao de servios (PAIM, 2002). Como a sade importante fator de produtividade econmica, apesar da existncia do SUS e de sua cobertura universal, algumas empresas fornecem planos de seguro-sade para os seus trabalhadores, que permitem o acesso a servios ambulatoriais, hospitalares ou assistncia domiciliar (homecare) com cobertura total ou parcial das despesas, algumas vezes com uma contribuio do trabalhador no pagamento das mensalidades. O acesso a esses planos de sade restrito a trabalhadores formais, com contrato formal de trabalho na empresa. Algumas empresas de mdio ou grande porte oferecem servios ambulatoriais ou de pronto atendimento nas suas prprias instalaes. Para os trabalhadores informais, comuns em empresas no registradas ou na economia informal, e tambm para os autnomos ou conta-prpria, a cobertura por servios de sade se d pelo SUS ou com o pagamento do prprio bolso, seja por meio de planos privados individuais de sade ou consulta e procedimentos especficos. Em geral, esses servios so empregados para agravos ou enfermidades, independentemente da sua natureza, se ocupacional ou no (BEDRIKOW et al., 1997). Os acidentes ocupacionais so responsveis pelo maior nmero de mortes e incapacidades graves causados pelo trabalho em todo o mundo, embora muitos pases no diferenciem as estatsticas dos acidentes em relao s enfermidades ocupacionais (TAKALA, 1999). Em uma reviso dos estudos sobre acidentes de trabalho no Brasil, verificou-se que a mortalidade anual por acidentes de trabalho estimada em 13,2/100.000 trabalhadores segurados e que a incidncia cumulativa anual para os acidentes no-fatais, com base em dados da populao geral, varia entre 3% a 6%. Esses agravos tm uma expressiva participao nos custos com a sade no pas. Com dados do Instituto Nacional de Seguridade Social (INSS), sabe-se que os acidentes de trabalho representam mais da metade dos benefcios pagos pela Previdncia Social (62,8%) para afastamentos do trabalho por enfermidades e agravos ocupacionais no Brasil (SANTANA et al., 2006). Infelizmente no conhecido o montante dos custos com o tratamento de acidentes do trabalho, embora, com dados das Autorizaes de Internaes Hospitalares (AIH), os agravos por causas externas alcanaram o 1 lugar dentre as despesas hospitalares no SUS (BRASIL, 2002). Pessoas acometidas por acidentes de trabalho constituem uma parte significativa dos atendimentos em servios mdicos, especialmente nos servios de emergncia. Com dados desses servios, em Salvador, Bahia, Conceio et al. (2003) verificaram que 31,8% dos atendimentos devidos a causas externas eram acidentes de trabalho. Analisando-se dados de toda a rede municipal, Vilela et al. (2001) estimaram que, em Piracicaba, cerca de 59,7% dos acidentes e doenas do trabalho eram atendidos diretamente pelo SUS, enquanto que a rede privada e filantrpica se responsabilizava por aproximadamente 40,3% dos casos. Em estudo com metodologia parecida, com dados de um estudo de base populacional realizado em Botucatu, So Paulo, Cordeiro et al. (2005) estimaram que a maioria (80,7%) dos trabalhadores recebeu atendimento mdico em unidades do SUS. So poucas as informaes disponveis, de base populacional, sobre o acesso e a utilizao de servios de sade por parte de trabalhadores acidentados, apesar da sua importncia. O conhecimento acerca dessa realidade especialmente relevante para o processo de implantao da Rede Nacional de Ateno Sade do Trabalhador (RENAST) e a participao do Programa de Sade da Famlia na ateno sade do trabalhador. Este estudo pretende reduzir essa lacuna, descrevendo as caractersticas da utilizao de servios de sade por trabalhadores que sofreram acidentes de trabalho com base nos dados de um estudo de coorte de base populacional.

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Mtodos
Os dados analisados compreendem os casos de acidentes de trabalho identificados nas trs primeiras fases de um estudo de coorte prospectivo, de base comunitria, iniciado no ano 2000 na cidade do Salvador, capital do estado da Bahia. Este estudo vem sendo conduzido com todos os membros de 2.512 famlias selecionadas por amostragem aleatria de conglomerado, por estgio nico, tendo sido entrevistados todos os trabalhadores em 2000 e 2004. Em 2002, apenas uma subamostra foi re-entrevistada. A populao do estudo compreende todos os casos de acidentados que tinham idade entre 18 e 65 anos, identificados em cada uma das fases mencionadas, respectivamente, 258, 38 e 368, com um total de 628 registros. Todas as residncias selecionadas foram visitadas. Aps a obteno de consentimento informado, dados sociodemogrficos de cada um dos membros da famlia foram registrados. Para os que se identificavam como trabalhadores remunerados, realizaram-se entrevistas individuais para o registro de dados sobre caractersticas ocupacionais e hbitos de vida; e para os acidentes, caractersticas das leses, condies de ocorrncia, tratamento recebido, durao do afastamento do trabalho e do tratamento e escore de satisfao com o atendimento, dentre outras informaes (SANTANA et al., 2003). Considerou-se como acidente de trabalho qualquer dano infligido ao corpo por transferncia de energia durante o trabalho, ou deslocamento at o local do trabalho que envolvesse uma curta durao entre exposio e efeitos identificveis aps a ocorrncia do evento/ circunstncia (HAGBERG et al. 1997). Para garantir que todos os casos seriam reconhecidos independentemente do vnculo com o trabalho, no se formulava pergunta direta sobre acidente de trabalho, mas sim sobre acidentes em geral. A vinculao com o trabalho era identificada com base nas circunstncias descritas na narrativa feita pelo prprio trabalhador. Os acidentes foram classificados em de trajeto ou tpicos. Para a descrio da populao, utilizaram-se variveis sociodemogrficas, como sexo, grupo de idade (18-30, 31-45, 41-65), cor da pele (negros e no negros), escolaridade (baixo = at o nvel elementar; mdio = elementar completo; e alto = superior completo ou incompleto). A varivel nvel socioeconmico foi criada a partir do nmero de bens da famlia ou equipamentos disponveis no domiclio, especificamente: automvel, computador, mquina de lavar, videocassete, tocadiscos a laser, microondas, mquina de lavar loua, telefone e casa de praia. A soma dos itens foi categorizada em: baixo = menos de 3 itens; mdio = 3 a 5 itens; e alto = acima de 5 itens. O tipo de vinculao ao mercado de trabalho foi definido como informal e formal para os contratados formalmente, com carteira de trabalho assinada. As variveis relativas utilizao de servios foram: recebimento de primeiros socorros, o local onde recebeu esse tipo de atendimento, se recebeu atendimento mdico aps os primeiros socorros, durao do tratamento em dias e a instituio/fonte pagadora. A satisfao com o atendimento recebido foi registrada mediante notas de 1 a 10 atribudas pelos entrevistados e obtidas com a marcao feita pelo prprio trabalhador em uma escala com as respectivas indicaes. Essas notas foram analisadas em trs grupos: baixo = abaixo de 7,0; mdio = entre 7,1 e 8,0; e alto = entre 8,1 e 10). Freqncias simples e relativas em porcentuais foram estimadas e inferncias estatsticas realizadas com o teste do Qui Quadrado de Pearson, quando indicado. As anlises foram realizadas utilizando o software de anlise de dados estatsticos SAS, verso 9.0. O protocolo de pesquisa foi submetido e aprovado por uma Comisso de tica em Pesquisa da Universidade Federal da Bahia, tendo sido atendidas todas as recomendaes legais. O anonimato e a confidencialidade das informaes foram mantidas nos registros dos dados e nas publicaes. Toda a equipe da pesquisa foi instruda sobre os dispositivos e as responsabilidades ticas do estudo.

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Resultados
Dos 628 trabalhadores que referiram acidentes de trabalho ao longo do seguimento do estudo, predominaram as mulheres (64%), pessoas mais jovens entre 18-30 anos (41,6%), negros (66,4%), pessoas de baixa escolaridade (51,4%), de mais baixo nvel socioeconmico (NSE) (55,1%) e trabalhadores com contrato informal de trabalho (54,3%) (Tabela 1). A maioria dos acidentes (89%) foi classificada como tpico e apenas 11% ocorreram no trajeto. Apenas metade dos casos (49,5%, n = 311) recebeu primeiros socorros imediatamente aps o acidente (Tabela 2). Destes, a maioria foi levada para servios de emergncia mdica (47,6%, n = 148), enquanto uma parte substancial dos casos referiu ter recebido tratamento mdico aps os primeiros socorros (48,9%, n = 152). Este ltimo tratamento teve uma durao mdia de duas semanas e foi, em sua maioria, considerado altamente satisfatrio. Aproximadamente 51,3% atriburam notas entre 8,1 e 10, sendo que o atendimento se concentrou em unidades do SUS (71%). Planos de sade foram responsveis por 15,1% (n = 23), enquanto a empresa empregadora participou com apenas 4% dos tratamentos (n = 6). Cerca de 5,3% (n = 8) dos trabalhadores pagaram suas prprias despesas com o tratamento. Na Tabela 3 observa-se que pessoas mais jovens e as que sofreram acidentes de trajeto receberam mais comumente tratamento mdico do que as de mais idade ou que referiram acidente tpico, respectivamente, p<0,05. No houve diferenas no recebimento de tratamento por sexo, escolaridade, cor da pele, nvel socioeconmico e informalidade do contrato de trabalho. O alto grau de satisfao com o tratamento foi menor entre os trabalhadores informais (38,5%) do que entre os contratados formais (60,6%, p<0,001). Nenhuma das outras diferenas relativas ao grau de satisfao foi estatisticamente significante.

Tabela 1 Caractersticas socioeconmicas dos acidentados entrevistados em Salvador/BA no perodo de 2001 e 2004
Variveis Sexo Feminino Masculino Idade 18-30 31-40 41-65 Escolaridade Baixa Mdia Alta Cor da pele Negra No negra Nvel socioeconmico Baixo Mdio Alto Trabalho informal Sim No Tipo do acidente Tpico Trajeto N = 628 402 % 64,0

226
261 162

36,0
41,6 25,8

205
323 269

32,6
51,4 42,8

36
417 211 346 191

5,8
66,4 33,6 55,1 30,4

91
248

14,5
54,3

209
559

45,7
89,0

69

11,0

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A mais comum instituio prestadora/ financiadora de atendimento mdico para os indivduos que sofreram acidente de trabalho foi o SUS (Tabela 4). A proporo de casos atendidos/financiados pelo SUS variou de 50%, estimada entre os trabalhadores de alto nvel socioeconmico, a 82,7% entre os trabalhadores sem contrato formal de trabalho. No houve variaes significativas na distribuio das propores de usurios do SUS, exceto para o

trabalho informal, com maior proporo de clientes do SUS entre os trabalhadores sem contrato quando comparados aos formais (p<0,001). Embora a alta satisfao com o tratamento recebido tenha predominado para os usurios do SUS (48,2%) e de outras instituies/fontes de financiamento, a proporo foi maior entre estes ltimos (60,5%), que tambm ficou com a menor cifra de baixa satisfao (20,9%), conforme Tabela 5.

Tabela 2 Utilizao de servios de sade pelos trabalhadores acidentados entrevistados em Salvador/BA no perodo de 2001 e 2004
Variveis Voc precisou de primeiros socorros? (N = 628) Sim No Onde recebeu os primeiros socorros? (N = 311) Em casa No local de trabalho por colegas No servio mdico da empresa Servio de emergncia Servio mdico ambulatorial Ambulncia Outros Aps esse atendimento, recebeu tratamento mdico? (N = 311) Sim No No informou Durao do tratamento em dias (N = 152) 0-6 7-15 > 15 No informou Nota atribuda ao tratamento (N = 152) Baixa (0-7,0) Mdia (7,1-8,0) Alta (8,1-10) Instituio/financiamento do tratamento (N = 152) SUS Empresa empregadora Plano de sade privado Prprio bolso Seguro acidente (privado) Outros No informou 108 6 23 8 1 5 71,0 4,0 15,1 5,3 0,8 3,3 43 31 28,3 20,4 45 52 37 29,6 34,2 24,3 152 152 48,9 48,9 48 31 24 148 48 1 15,4 10,0 7,7 47,6 15,4 0,3 311 49,5 N %

317

50,5

11

3,6

2,2

18

11,8

78

51,3

0,8

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Tabela 3 Caractersticas dos trabalhadores acidentados entrevistados em Salvador/BA no perodo de 2001 e 2004 que receberam tratamento e a satisfao destes com o atendimento recebido
Recebeu tratamento mdico N = 304 Sexo Feminino Masculino Idade 18-30 31-40 41-65 Escolaridade Baixa Mdia Alta Cor da pele Negra No negra Nvel socioeconmico Baixo Mdio Alto Trabalho informal Sim No Tipo do acidente Tpico Trajeto
* p<0,10; **p<0,05; *** p<0,001

Variveis

Grau de satisfao com o tratamento 0a7 N % 30,8 25,7 N 13 8a9 % 16,7 N 41 10 % 52,6

157 147

49,7 50,3

24 19

18

24,3

37

50,0

124 81

46,0* 44,4

16 11

28,1 30,6

14 5

24,6 13,9

27 20

47,4 55,6

99

36,2

16

27,1

12

20,3

31

52,5

154 131 19

52,6 46,6 52,6

25 16 2

30,9 26,2 20,0

16 13

19,8 21,3

40 32

49,4 52,5

20,0

60,0

189 115

51,9 47,0

27 16

27,6

22

22,5

49

50,0

29,6

16,7

29

53,7

161 102

50,4 53,0

23 13

28,8 24,1

15 11

18,8 20,4

42 30

52,5 55,6

41

38,7

38,9

27,8

33,3

139

51,1

15

28,9

17

32,7

20

38,5**

110

47,3

19

26,8

12,7

43

60,6

259

47,9*

33

26,6

27

21,8

64

51,6

45

62,6

10

35,7

14,3

14

50,0

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Tabela 4 Utilizao e satisfao relatada pelos acidentados que receberam tratamento, de acordo com o nvel socioeconmico
Instituio/financiamento Variveis N Sexo Feminino Masculino Idade 18-30 31-40 41-65 Escolaridade Baixa Mdia Alta Cor da pele* Negra No negra Nvel socioeconmico Baixo Mdio Alto Trabalho informal*** Sim No Tipo do acidente Tpico Trajeto
* p<0,10; **p<0,05; *** p<0,001

SUS % 72,7 N 21

Outros % 27,3

56

52

70,3

22

29,7

56 26

75,0 72,2

14 10

25,0 27,8

40

67,8

19

32,2

62 41

76,5 68,3

19 19

23,5 31,7

50,0

50,0

65

67,0

32

33,0

43

79,6

11

20,4

62 36

77,5 66,7

18 18

22,5 33,3

10

58,8

41,2

43

82,7

17,3

42

59,2

29

40,9

88

71,5

35

28,5

20

71,4

28,6

Tabela 5 Grau de satisfao dos trabalhadores acidentados entrevistados com o atendimento por instituio
Instituio/financiamento Nota atribuda ao tratamento N = 108 Baixa (0-7,0) Mdia (7,1-8,0) Alta (8,1-10 ) 34 22 52 SUS 100% 31,5 20,4 48,2 N = 43 9 8 26 Outros 100% 20,9 18,6 60,5

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Discusso
Verifica-se, com os dados deste estudo, que cerca de metade dos casos de acidentes de trabalho recebeu algum tipo de primeiros socorros, na maioria servios de emergncia, seguido de tratamento mdico com durao mdia de 15 dias. A mais expressiva instituio financiadora ou prestadora do atendimento a esses casos foi o SUS. Verificou-se tambm que muito pequena a participao das empresas empregadoras no financiamento do atendimento, salvo os custos com os planos de sade para os trabalhadores, que no foram registrados na pesquisa. Embora reduzida, houve a participao dos trabalhadores no pagamento de atendimentos prestados por clnicas privadas, tanto por trabalhadores com carteira assinada como pelos informais. Houve uma concentrao de pessoas com tratamento entre os acidentados mais jovens e para os casos classificados como de trajeto. Ser jovem e sofrer acidente de trajeto foram categorias com maior proporo de casos mais graves, com a severidade baseada na durao do tratamento (resultados no apresentados). A maioria dos trabalhadores relatou alto nvel de satisfao com o atendimento, seja no SUS, seja nas clnicas privadas, que apresentaram maior proporo de indivduos com alta satisfao em comparao com os atendidos no SUS. Entre os trabalhadores informais, a proporo de alta satisfao com o tratamento foi tambm menor do que entre os trabalhadores com carteira (p<0,001). Os resultados relativos dimenso do uso dos servios do SUS por trabalhadores acidentados, neste estudo, comparam-se aos encontrados por outras pesquisas de base populacional no Brasil (VILELA et al., 2001; CORDEIRO et al., 2005), embora sejam plausveis diferenas na oferta e no acesso de servios de sade entre um estado do Nordeste e cidades do interior de So Paulo. Isso ocorre para todas as categorias sociais e tipo de vinculao previdenciria, revelando a importante responsabilidade do SUS na resposta s necessidades de sade da populao trabalhadora. Refora a concepo da RENAST (DIAS & HOEFEL, 2005), que assume a responsabilidade no s do atendimento mdico pelo SUS, mas tambm a de organizao da oferta de servios de vigilncia sade, com o diagnstico dos problemas de sade do trabalhador, e a proposio de medidas adequadas e viveis de preveno. Com isso, pode-se pensar, a partir da cobertura universal do SUS, superar a grande diviso entre segurados e no segurados em relao preveno de riscos ocupacionais, fundamental para reverter as tendncias demonstradas de aumento da letalidade dos acidentes de trabalho (SANTANA et al., 2005). A natureza universalista do SUS ficou ntida nos resultados, que no revelaram diferenas no acesso ao tratamento referentes aos estratos sociais considerados, exceto aquelas que podem estar indicando gravidade do problema. Exceo foi o achado de maior proporo de no negros atendidos no SUS, o que precisa ser examinado com mais cuidado, pois pode ser resultante das mltiplas comparaes realizadas. A alta satisfao com o atendimento recebido no surpreendente, considerando que outros estudos tm apresentado resultados semelhantes no Brasil (KOTAKA, PACHECO & HIGAKI, 1997; KLOETZEL et al., 1998). Vale ressaltar que a comparao dos resultados especificamente para trabalhadores acidentados ficou limitada por no terem sido encontrados estudos especficos. Sabe-se que o SUS ainda passa por uma etapa de intensos investimentos na melhoria da qualidade da ateno, em especial na humanizao do atendimento, em que pesem as conhecidas dificuldades do acesso (PAIM, 2002). Entretanto, a satisfao elevada, o que deve ser visto com precauo, considerando que pode possivelmente expressar uma reao gratuidade e disponibilidade universal da assistncia. H que se observar que houve grande satisfao tanto por parte de trabalhadores de alto nvel socioeconmico, quanto nos estratos pobres, sem diferenas expressivas do ponto de vista estatstico. Isso no ocorreu com trabalhadores informais, menos comumente satisfeitos que os contratados com carteira, algo a merecer investigaes mais aprofundadas. Em um estudo realizado em Feira de Santana por Assis, Vilela e Nascimento (2003), de metodologia qualitativa, relatou-se uma tendncia avaliao negativa em relao aos servios oferecidos pelo SUS por parte dos usurios. Resultados com alta satisfao como os encontrados neste estudo revelam que o SUS merece ateno especial na efetivao das polticas de proteo e segurana do trabalhador, na medida em que , reconhecidamente, o principal servio res-

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ponsvel pela demanda de trabalhadores acidentados. Como a pesquisa original no estava focalizada em padres de utilizao dos servios, os dados so limitados, no se dispondo de informaes sobre aspectos especficos do tratamento que poderiam ser empregadas para a melhoria de componentes do processo de funcionamento dos servios. Todavia, permitem o conhecimento de algumas importantes caractersticas sobre o uso dos servios de sade e a satisfao com o tratamento, importantes especialmente pelo momento de implantao da RENAST, o qual dever incorporar s responsabilidades do SUS a identificao dos riscos nos locais de trabalho e assim potencializar as aes de preveno e no apenas de atendimento a casos j ocorridos

(PENA & COSTA, 2005). Espera-se que esta investigao inaugure uma srie de estudos que tratem de informaes que contribuam para uma mais ampla participao do SUS no atendimento das necessidades de sade da populao trabalhadora, voltando-se prioritariamente para a preveno dos riscos ocupacionais e desse modo permitindo uma melhor condio de vida e bem-estar dos trabalhadores. A 8 Conferncia Nacional de Sade estabeleceu como concepo de sade a satisfao das necessidades bsicas de acesso alimentao regular e nutritiva, moradia adequada, transporte, educao e servios de sade eficientes. Portanto, o acesso a esses servios no apenas uma dimenso importante para o alcance da sade e do bem-estar das pessoas, mas um direito de todos os cidados brasileiros.

Referncias
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desafios da vigilncia em acidentes do trabalho. Informe Epidemiolgico do SUS. So Paulo, v. 10, n. 2, p. 81-92, 2001.

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Michael Quinlan1 Richard Johnstone2 Phillip James3 Igor Nossar4

Regulamentao das cadeias de fornecedores para proteger a sade e segurana de trabalhadores vulnerveis
Supply chain regulation to protect the occupational health and safety of vulnerable workers

School of Organisation and Management, University of New South Wales, Sydney, Australia.

Resumo
Um grande nmero de pesquisas recentes evidencia que as estratgias de subcontratao de servios e produtos e a contratao de trabalhadores contingentes, nas chamadas cadeias de fornecedores, afetam os processos de planejamento e tomada de deciso de maneira a solapar seriamente a Segurana e Sade dos Trabalhadores (SST). Complexas cadeias de fornecedores apresentam um desafio para a ao de regulamentao, pois a responsabilidade legal pela SST est difusa dentre um maior espectro de atores sociais, com mais dificuldades para focalizar os principais tomadores de deciso, e as agncias de governo encontram maiores dificuldades logsticas na tentativa de proteger legalmente os trabalhadores contingentes, como os temporrios e terceirizados. Em certo nmero de indstrias, esses problemas tm instigado novas formas de interveno regulamentadora, incluindo mecanismos para alocar a responsabilidade legal no topo das cadeias de fornecedores, dispositivos de acompanhamento contratual e crescente envolvimento da indstria, dos sindicatos e da comunidade na fiscalizao do cumprimento da lei. Depois de descrever os problemas acima referidos, este artigo examina recentes esforos para regulamentar as cadeias de fornecedores para salvaguardar a SST no Reino Unido e na Austrlia. Palavras-chaves: cadeias de fornecedores, terceirizao, sade e segurana dos trabalhadores, regulamentao, ergonomia.

Law School, Griffith University, Nathan, Queensland, Australia.


2 3

Business School, Middlesex University, London, UK.

Textile, Clothing and Footwear Union, Campsie, Australia.


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Abstract
The last two decades have witnessed a fragmentation of previously integrated systems of production and service delivery with the advent of boundary-less, networked and porous organisational forms. This trend has been associated with the growth of outsourcing and increased use of contingent workers. One consequence of these changes is the development of production/service delivery systems based on complex national and international networks of multi-tiered subcontracting increasingly labelled as supply chains. A growing body of research indicates that subcontracting and contingent work arrangements affect design and decision-making processes in ways that can seriously undermine occupational health and safety (OHS). Elaborate supply chains also present a regulatory challenge because legal responsibility for OHS is diffused amongst a wider array of parties, targeting key decision-makers is more difficult, and government agencies encounter greater logistical difficulties trying to safeguard contingent workers. In a number of industries these problems have prompted new forms of regulatory intervention, including mechanisms for sheeting legal responsibility to the top of supply chains, contractual tracking devices and increasing industry, union and community involvement in enforcement. After describing the problems just alluded to this paper examines recent efforts to regulate supply chains to safeguard OHS in the United Kingdom and Australia. Keywords: supply chains, subcontracting, health and safety, regulation, ergonomics.

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Introduo
Cadeias de fornecedores referem-se a mltiplas camadas verticais de relacionamentos ou de redes envolvidas no fornecimento de produtos ou servios. Freqentemente implcita no uso do termo, est a noo de que essa complexa rede de relacionamentos articulada ou est sendo gerenciada usualmente por e para benefcio de um ator-chave dessa cadeia (como um grande varejista que obtm produtos agrcolas de qualidade a baixo custo) (CHRISTOPHER, 2005). Cadeias de fornecedores contm a reao organizacional para as demandas logsticas complexas ou outras (por exemplo, as de qualidade ou custo), emergentes da fragmentao associada com a subcontratao de fornecedores ou contratao de servios ou produtos de locais remotos ou diversos (incluindo de outros pases). Desse modo, no por acaso que o crescente discurso sobre as cadeias de fornecedores e sua administrao tem coincidido com o crescimento das subcontrataes5 e/ou o deslocamento da produo (e uma correspondente reduo de emprego em grandes companhias e o crescimento deste em pequenas e mdias empresas) e o crescente uso de trabalhadores contingentes6 (incluindo trabalhadores autnomos e temporrios ou contratados por curta durao).

Ou das terceirizaes.

6 Optou-se em usar a expresso trabalho contingente, originada nos Estados Unidos e muito utilizada na Amrica do Norte, mas contendo tambm o significado de emprego precrio, originado na Frana e utilizado na Europa. O termo precrio associa-se insegurana no trabalho e no pressupe permanncia, continuidade ou estabilidade no emprego; o termo contingente refere-se a formas variadas de emprego por perodos de tempo especficos, quando necessrios. (LOUIE et al., 2006).

Os problemas da SST ligados cadeia de fornecedores


Com algumas excees, existe pouca pesquisa sobre os efeitos SST provocados por cadeias de fornecedores (WRIGHT & LUND, 1998). No entanto, um grande nmero de pesquisas internacionais recentes evidencia que esses padres complexos de subcontratao e o aumento no uso de trabalhadores contingentes ambos elementos-chave em muitas cadeias de fornecedores afetam os processos de planejamento e o processo de tomada de deciso dentro dos sistemas de produo e de prestao de servios contratados de maneira a poder causar graves efeitos adversos SST (QUINLAN et al., 2001a). Por exemplo, o curto ciclo e a volatilidade das relaes de trabalho contingente podem minar os procedimentos de treinamento e de admisso, as regras informais de segurana e a comunicao entre trabalhadores. A terceirizao freqentemente envolve a transferncia de atividades para pequenas empresas com recursos menores para gerir a SST. Esto associadas intensificao do trabalho (s vezes ignorando consideraes ergonmicas em termos de carga, limites de exposio e interfaces homem/mquina), s mudanas sutis em tarefas prescritas (por exemplo, desconsiderando procedimentos de segurana ou o uso de sistemas de proteo e eliminando rotinas de manuteno), utilizao de equipamentos em estado de uso no-timo e fragmentao de toda a superviso em SST. Outras evidncias fragmentadas sugerem que a articulao estreita entre os sistemas de produo e de entrega de servios nas cadeias de fornecedores no freqentemente acompanhada por qualquer articulao paralela da gesto da SST e da obedincia s leis e regulamentaes. De fato, algumas cadeias de fornecedores parecem ter sido preconizadas, ao menos em parte, devido s vantagens econmicas de se evitar as obrigaes relativas regulamentao em SST. A qualidade do produto e seu custo so controlados por rigorosos instrumentos de verificao, mas os resultados quanto SST no o so, ao menos na base da cadeia. Grandes empresas manufatureiras e de comrcio de pases desenvolvidos tm cada vez mais realocado sua produo para pases em desenvolvimento (geralmente via firmas subsidirias ou satlites e subcontratadas) que possuem regulamentaes de SST e de trabalho menos rigorosas (e fracamente fiscalizadas) (QUINLAN et al., 2001b). Mesmo aquelas atividades de produo e servios que no so transferidas ao estrangeiro devido ao seu ciclo de tempo ou a outras consideraes (como o efeito da moda na indstria do vesturio) podem ser afetadas. Consideraes ergonmicas no projeto do local de trabalho podem ser negligenciadas ou enfraquecidas quando as atividades de produo so transferidas das grandes fbricas para as pequenas empresas ou de fundo de quintal e para os domiclios de trabalhadores. Deste modo, h evidncia de que o deslocamento da fabricao de vesturio e atividades similares para os domiclios implica freqentemente no uso de equipamentos inferiores ou em pior

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estado de conservao, planejamento deficiente do posto de trabalho, treinamento inadequado, pagamento inadequado que encoraja a realizao de excessivas horas de trabalho, o mau planejamento temporal na programao das tarefas e o uso de trabalhadores menores de idade, at mesmo em pases desenvolvidos, como a Austrlia (MAYHEW & QUINLAN, 1999). O predomnio de imigrantes recm-chegados na produo de roupas tem exacerbado os problemas, pois eles tm conhecimento limitado de seus direitos e so vulnerveis s exploraes de intermedirios (MAYHEW & QUINLAN, 1999). No transporte rodovirio, a competio entre transportadoras (j significante devido ao freqente e grande nmero de pequenas empresas e de motoristas autnomos) tem sido intensificada por polticas governamentais de competio e de desregulamentao (como nos Estados Unidos, a liberalizao do transporte rodovirio de cargas) e por prticas de gesto das cadeias de fornecedores pelos clientes, especialmente os grandes e influentes expedidores (como cadeias de varejo e afins) (PLEHWE, 2003; BELZER, 2000). O valor

do frete tem sido comprimido ao mesmo tempo em que as mais severas exigncias tm sido impostas com relao programao de entrega (via uso do Just in Time). Respostas para essa presso tm includo pagamentos reduzidos e mais pagamentos para motoristas em situao precria (por exemplo, pagamento por viagem realizada e uso de motoristas com salrios mais baixos provenientes do leste europeu), jornadas de trabalho mais longas (especialmente quando no so pagas as horas de espera nos depsitos etc.) e transferncias dos valores de frete mais baixos das mais importantes transportadoras para pequenas firmas e motoristas autnomos por meio das, cada vez mais complexas, camadas de subcontrataes (MAYHEW & QUINLAN, 2006). Grande nmero de evidncias recentes comprova que a pequena margem no prazo de entrega, o baixo retorno, a presso para corte de custos (que levam a mais horas de trabalho, a cortes na manuteno etc.) e o pagamento eventual tm comprometido a SST, com efeitos mais pronunciados entre os motoristas localizados na base da cadeia de subcontrataes ou da cadeia de fornecedores.

Desafios para a regulamentao


Complexas cadeias de fornecedores podem apresentar um desafio particular para as agncias de regulamentao encarregadas de salvaguardar a sade e segurana dos trabalhadores. De um lado, a legislao para SST em pases como Austrlia, Inglaterra e Canad parece ser bem apropriada para abordar complexas cadeias de fornecedores. Os dispositivos gerais contidos nessas leis estabelecem obrigaes no simplesmente para empregadores e trabalhadores, mas tambm para o amplo espectro de outros atores cujas aes podem afetar a SST. Isso inclui projetistas, fabricantes, fornecedores e importadores de equipamentos usados nos processos de trabalho, assim como os ocupantes dos locais de trabalho. As exigncias legais presumem que h mltiplos responsveis em dada situao de trabalho (com potencial para mltiplos processos judiciais nos casos de violao da lei). O grau de responsabilidade e de obrigao legal proporcional ao grau de controle exercido por cada parte envolvida (desse modo, as obrigaes so mais onerosas para o empregador e o principal contratante do que para os empregados e as empresas subcontratadas) e a culpabilidade, relativa. Em razo disso, o projetista ou fabricante sero responsabilizados por qualquer pea da maquinria que comprovadamente perigosa devido ao seu projeto ou fabricao (no caso do empregador ter feito todos os esforos possveis para operar a mquina com segurana e de acordo com as especificaes do fabricante). De forma similar, o fornecedor pode tambm ser responsabilizado se a mquina no estiver defeituosa, mas tiver sido entregue sem as adequadas medidas de proteo ou quando a mquina no est de acordo com as exigncias legais requeridas pelas regulamentaes de segurana da jurisdio. Alm disso, a subcontratao das atividades no remove as obrigaes civis legais de uma organizao para manter um sistema de trabalho seguro. Os empregadores tm o dever de proteger no somente os empregados em suas instalaes, mas outros, como os funcionrios de empreiteiras, os autnomos subcontratados por eles, os visitantes dos locais de trabalho e os clientes. Inclusive, na maior parte das

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jurisdies da Austrlia e da Inglaterra, os deveres dos empregadores para com outros estendem-se para alm do local de trabalho dos empregadores (JOHNSTONE, 1999). Essas obrigaes valem para cada trabalhador individualmente. Isso significa, por exemplo, que se houver uma modificao no sistema de trabalho, a sade e a segurana de um trabalhador no podem ser comprometidas, mesmo se outros trabalhadores se beneficiarem suficientemente, levando melhora clara para sua sade e segurana. Outras obrigaes exigem que os empregadores realizem avaliaes de riscos e consultem trabalhadores ou seus representantes quando, no processo de trabalho, mudanas que possam afetar a SST so propostas. Essas obrigaes legais de amplo escopo relacionadas com as linhas de responsabilidade horizontais e verticais parecem fornecer a base de uma abordagem integrada para assegurar o cumprimento da regulamentao pela maioria ou, se no, por todas as partes envolvidas numa cadeia de fornecedores. Em resumo, as obrigaes legais estabelecem uma cadeia de responsabilidades.
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fornecedores fora de seu escopo) e havia poucas tentativas das agncias de fiscalizao em SST de rastrear as cadeias de fornecedores ou de tratar com redes complexas de mltiplas camadas de empresas subcontratadas. Em anos recentes, tem havido mais esforo para se abordar esses aspectos com campanhas orientadas, mas o movimento tem sido fragmentado, parcial e reativo mantendo-se atrasado em relao s mudanas nas estruturas corporativas e nos diversos arranjos de trabalho. Segundo, enquanto tem havido crescente atividade de fiscalizao para demonstrar as obrigaes legais devidas pelos mltiplos detentores de responsabilidades (tais como os empreiteiros principais e subempreiteiros ou agncias de contratao de temporrios e tomadores de servios8), o efeito de dissuaso ou do aprendizado dessa fiscalizao parece limitado devido ao elevado nmero de pequenas empresas e considervel rotatividade da mo-de-obra. Ademais, no obstante a legislao, h evidncias de uma confuso persistente e de transferncia de culpa entre os envolvidos, algo agravado por tentativas abertas ou veladas de ofuscar obrigaes legais atravs de redes de modalidades contratuais, manipulao das modalidades legais de vnculo empregatcio (quem empregado ou autnomo e quem o empregador) e re-engenharia coorporativa (para tirar vantagem do vu corporativo, o que tambm torna a identificao dos principais tomadores de deciso mais difcil). Visitas aos locais de trabalho com inspetores de SST tm indicado que tentativas de abordar os detentores de responsabilidades de alto-nvel numa cadeia de fornecedores so freqentemente complexas, difceis e muito demoradas e enfrentam alta probabilidade de que as decises sero contestadas. Mesmo ignorando as barreiras jurisdicionais, aqueles que se encontram no topo das cadeias inquestionavelmente os principais beneficirios tendem a argumentar que eles no tm controle sobre os que se encontram bem abaixo na cadeia, mesmo onde as prescries, que eles, com xito, impuseram com relao qualidade do produto, aos prazos de entrega etc., os contradigam. Finalmente, por uma variedade de razes logsticas e outras, mais difcil, para as inspetorias j sobrecarregadas, proteger trabalhadores contingentes, tais como temporrios e trabalhadores domiciliares, porque a fora de trabalho provisria e voltil, mvel e, como acontece com os tra-

Call centers. Host employers.

Uma limitao bvia que o alcance legislativo dessas obrigaes no pode estender-se alm da jurisdio (a no ser que algum acordo formal tenha sido feito com outras jurisdies). Onde as cadeias de fornecedores estendem-se alm das fronteiras jurisdicionais (do estado ou da provncia, na Austrlia ou no Canad, e nacionais na maioria dos outros pases), uma lacuna na lei criada. Dessa forma, a terceirizao de atividades de fabricao ou de prestao de servios (tais como as centrais de atendimento7) para a sia rompe o alcance da regulamentao (especialmente onde os vnculos so ofuscados por ulteriores arranjos de subcontratao estabelecidos dentro desses pases) (QUINLAN et al., 2001a). Deixando essa situao anterior parte, mesmo dentro da mesma jurisdio, a efetiva regulamentao de complexas cadeias de fornecedores tem-se mostrado difcil de assegurar. H diversas razes para isso. Primeiro, at bem recentemente, a despeito da legislao geral, o restante da legislao relacionada SST e suas respectivas prticas de fiscalizao estavam focalizadas, principalmente, para os empregados contratados diretamente por grandes empresas. Os empregadores eram os alvos primrios da fiscalizao (deixando os projetistas e os

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balhadores domiciliares, difcil de localizar e muito mais de inspecionar (JOHNSTONE et al., 2001; QUINLAN, 2004; JOHNSTONE et al., 2005). O desafio para as agncias tem sido exacerbado pelo crescente uso de imigrantes (inclusive de imigrantes ilegais) e de trabalhadores temporrios estrangeiros ou nativos (estudantes, turistas-

mochileiros e trabalhadores terceirizados de empresas prestadoras de servio9) em trabalhos contingentes (inclusive aqueles associados com complexas cadeias de fornecedores na produo de alimentos, de construo, de manufatura e de transporte, na Europa, na Amrica do Norte e na Australsia) (GUTHRIE & QUINLAN, 2005).

Guestworkers.

Tentativas recentes de regulamentao de cadeias de fornecedores


Na Gr-Bretanha e na Austrlia, os problemas com o cumprimento das regulamentaes relacionadas com as cadeias de fornecedores em certo nmero de indstrias (como construo, transporte rodovirio, colheita e produo de vesturio) estimularam novas formas de interveno regulamentadora. Essas iniciativas incluem mecanismos para identificar as responsabilidades legais nas diversas camadas at o topo das cadeias de fornecedores e dispositivos de rastreamento de contratos e processos de fiscalizao para se contrapor aos contratos comerciais evasivos, associados com as grandes cadeias de fornecedores. Em certo nmero de casos (mais notadamente nas faces para confeco de vesturio, mas tambm com motoristas proprietrios e empreiteiros de servios florestais), isso tambm acarretou novos sistemas regulamentadores que integram a legislao do trabalho (SST, salrios, horas e assim por diante) e o crescente envolvimento da indstria, de sindicatos e da comunidade na fiscalizao. Em diversas jurisdies australianas, as obrigaes legais ligadas s cadeias de fornecedores foram introduzidas com relao aos casos de homicdios industriais culposos e na legislao voltada compensao aos trabalhadores. Na Gr-Bretanha, as regulamentaes na rea de Projeto e Gesto da Construo10 de 1994 impuseram um conjunto de obrigaes sobre os clientes de construes, incluindo responsabilidades relacionadas com a nomeao de um supervisor de planejamento e de um empreiteiro principal, que devem ser razoavelmente competentes, e de obrigaes ligadas a informaes relevantes acerca da SST e a adequados recursos para a proteo da sade e da segurana dos trabalhadores. Embora vistas como benficas, as regulamentaes no atenderam as expectativas e uma emenda foi recentemente proposta para aumentar o papel que os clientes devem desempenhar, reconhecendo a substancial influncia e controle que eles exercem, na prtica, sobre os projetos de construo (HSC, 1994). Alm disso, enquanto as regulamentaes ligadas ao projeto e gesto da construo esclareceram a distribuio de responsabilidades entre as vrias partes envolvidas no planejamento e na execuo de projetos de construo, a Comisso Britnica de Sade e Segurana no apoiou nenhum movimento para estender a lei que regula as contrataes nessas cadeias para outras indstrias, argumentando que isso j estava includo na Regulamentao da Gesto em Sade e Segurana no Trabalho de 1999. Parece que h alguns problemas com essa reivindicao. Mais recentemente, o governo britnico reagiu ao afogamento de 19 mergulhadores chineses, que eram catadores de conchas de moluscos, e a outros abusos, lanando uma coordenada campanha de fiscalizao, integrada por muitas agncias de governo, chamada Operao Gangmaster11, e apoiando o desenvolvimento de um Cdigo de Prticas para empreiteiros de mo-de-obra para a produo e comercializao de produtos agrcolas frescos envolvendo todos os atores da cadeia de fornecedores (TLWG, 2004). Um projeto de lei proposto por um parlamentar individualmente12 sobre a matria Lei de (Licenciamento) do Gangmaster13 foi promulgado pelo parlamento. No sistema federal da Austrlia, a legislao referente SST atualmente responsabilidade primria do Estado/Territrio. Iniciativas recentes na Austrlia incluem clusulas na Lei sobre Homicdios Culposos na Indstria do territrio da capital australiana para as cadeias de fornecedores e revises na legislao sobre compensao aos trabalhadores em Nova Gales do Sul14. Outras duas iniciativas tambm merecem ateno. Primeiro, a introduo de legislao regulamentando as formas de subcontratao na indstria de vesturio em Nova Gales do Sul Lei das Relaes Industriais de 2001

10 CDM Regulations 1994: Construction, Design and Management Regulations (Great Britain). 11 Gangmaster significa agenciador de trabalhadores.

O que fato digno de nota, pois se trata de um Private members Bill, que um projeto de lei apresentado ao parlamento por um membro individualmente e no pelo governo ou pelo partido de oposio. Este membro do parlamento pode tambm no ser filiado a nenhum partido poltico. Na Austrlia e no Reino Unido, projetos de lei propostos por parlamentares individualmente no so freqentes e dificilmente tornam-se leis. Quando isso acontece porque os partidos polticos decidiram apoiar a proposta ou porque permitiram que seus membros utilizassem o voto de conscincia, isto , permitiram a eles votar de acordo com a sua posio individual, em vez de votar seguindo a orientao do partido.
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The Gangmasters (Licensing) Act, 2004.


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New South Wales (NSW).

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(Negociaes Comerciais ticas na Indstria da Confeco) e subseqentemente de um cdigo obrigatrio de prticas (o Esquema de Responsabilidade Expandida para Negociaes Comerciais ticas na Indstria da Confeco) para assegurar que os trabalhadores subcontratados tenham direitos legais, relacionados com salrios, horas e outras condies de trabalho, equivalentes aos trabalhadores empregados nas fbricas, bem como a proteo das leis de SST e os direitos relacionados compensao aos trabalhadores (NOSSAR et al., 2004). A legislao de Nova Gales do Sul e o cdigo obrigatrio tm sido usados como modelos para leis em outros estados e territrios (tais como o territrio da capital australiana). O sistema regulamentador, denominado por trs da marca15, proibe os varejistas de estabelecerem um acordo com um fornecedor sem que ele tenha se certificado de que este fornecedor ou empreiteiro, ou empreiteiros, de quem ele compra os servios se utiliza(m) de trabalhadores subcontratados/terceirizados para executar o trabalho e, se assim for, este empreiteiro deve fornecer informaes desses trabalhadores, incluindo os nomes e endereos. O cdigo ou regulamento, alm disso, exige uma garantia do fornecedor de que estes trabalhadores subcontratados no recebam condies menos favorveis do que aquelas prescritas nos instrumentos industriais pertinentes (ou seja, semelhante quelas prescritas em acordo coletivo de trabalho que cobre os trabalhadores internos das fbricas). Uma violao dessa garantia constituiria motivao para interromper o acordo. Os varejistas tambm so obrigados a dirigir-se por escrito ao Sindicato dos Trabalhadores da Indstria Txtil, de Confeco e de Calados da Austrlia ou ao Diretor Geral do Conselho de Negociaes Comerciais ticas da Indstria da Confeco. O papel designado ao sindicato reflete o sentimento de que, enquanto muitos trabalhadores subcontratados no forem associados, ele pode exercer funo crtica, auxiliando os inspetores do governo a assegurar que as novas exigncias sejam, de fato, implementadas. Um segundo desenvolvimento digno de nota foi a introduo de uma regulamentao retificando a Lei de Sade e Segurana no Trabalho de Nova Gales do Sul, do ano de 2000, sobre a fadiga de motoristas de caminho (Emenda de 2005 Lei Sade e Segurana no Trabalho de Nova Gales

Muitas vestimentas de marcas famosas so produzidas em fbricas de fundo de quintal ou por trabalhadores em situao precria. A inteno deste sistema obrigar os detentores das marcas de roupas famosas a usar prticas ticas de produo.
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do Sul Fadiga dos Caminhes de Longa Distncia) (NEW SOUTH WALES, 2005). Essa regulamentao requer que os empregadores do setor de transporte rodovirio por caminhes (ou transportadores de cargas) avaliem e tomem medidas para controlar os riscos relacionados com a fadiga dos motoristas de longos trajetos que eles empregam, incluindo a preparao de planos para aliviar a fadiga dos condutores. Grandes transportadores de cargas, consignadores e consignatrios tambm devem preparar planos individuais contra a fadiga dos motoristas para os condutores autnomos que eles contratam. Esses planos devem detalhar a programao das tarefas a serem realizadas, dos itinerrios e dos horrios das viagens que levam em considerao os tempos necessrios para executar as tarefas com segurana, os tempos realmente empregados para realizar tarefas, os perodos de descanso requeridos para fazer face tanto fadiga imediata quanto acumulada e as prticas de gerenciamento, incluindo os mtodos para avaliar a adaptabilidade dos motoristas; os sistemas de relato para notificao de perigos, incidentes e acidentes e sistemas de monitoramento da sade e da segurana dos motoristas; o ambiente de trabalho e o conforto das acomodaes; treinamento e informao acerca da fadiga que so fornecidos aos trabalhadores; programao de carga e descarga, prticas e sistemas, incluindo as prticas e sistemas para seqncia em filas; e acidentes ou falhas mecnicas. O mais importante que os regulamentos obrigam os consignadores e os consignatrios de frete a realmente monitorarem o cumprimento efetivo das obrigaes legais dos transportadores sob a regulamentao, proibindo-os de estabelecer contratos com eles a no ser que eles os satisfaam com razoveis bases, assegurando que o planejamento temporal de entregas razovel para a viagem (incluindo os tempos de carregamento, de descarga e de permanncia em filas) e que cada motorista (seja ele empregado ou autnomo) que transporte carga sob o contrato de frete esteja coberto por um plano de gerenciamento da fadiga do motorista. Uma profunda diviso entre os governos estaduais e territoriais dominados pelo Partido Trabalhista e um governo federal neoliberal significou que as iniciativas adotadas localmente pelos anteriores receberam pouco apoio desse ltimo. O governo federal realmente concordou em fazer dos trabalhadores subcontratados da indstria de vesturio uma exceo para

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seu retorno aos regulamentos trabalhistas mnimos dentro das novas leis de relaes industriais, mas uma recente investigao federal junto a empreiteiros independentes recomendou que eles fossem colocados em quarentena, mesmo considerando as protees legislativas diminudas proporcionadas aos empregados regulares. Nem o governo federal, nem suas agncias procuraram generalizar as obrigaes legais re-

lativas s cadeias de fornecedores, mesmo nas indstrias nacionais, como a de transporte rodovirio de longa distncia, exceto numa maneira fortemente simblica que ignorou a presso dos clientes e os custos de frete no-econmicos resultantes da intensa concorrncia e do uso de cadeias de subcontrataes para explorar pequenas firmas e motoristas autnomos.

Consideraes finais
Evidncias disponveis indicam que o crescimento de grandes cadeias de fornecedores, nacionais e internacionais, pode solapar as regulamentaes em SST existentes e apresentar um profundo desafio para os regulamentadores. Elas, ademais, sugerem que a ao legislativa precisa ser empreendida para abordar esse desafio. As iniciativas legislativas relatadas neste trabalho parecem oferecer um caminho potencial para avanarmos positivamente, porque elas tm como alvo os tomadores de deciso nas cadeias de fornecedores e algumas contm mecanismos de rastreamento contratual e de procedimentos especiais de fiscalizao planejados para se contrapor ao ofuscamento ou evaso de responsabilidades. Para serem eficazes, as regulamentaes precisaro ser rigorosamente impostas e fiscalizadas e , ainda, muito cedo para se avaliar a experincia adquirida a esse respeito. Se elas forem bem-sucedidas, essas iniciativas alteraro a configurao das atividades empresariais, bem como as relaes nos locais de trabalho e as condies de SST nas indstrias que elas cobrem. Mais ainda, as leis podero servir como um modelo genrico para regulamentar as cadeias de fornecedores (RAWLING, 2006). Por outro lado, sua aplicao em maior escala claramente requerer algum nvel de coordenao intergovernamental para abordar o crescente fenmeno comum das cadeias de fornecedores atravessarem as fronteiras jurisdicionais internas e internacionais (NOSSAR, 2006). Mais fundamentalmente, talvez, a aplicao mais ampla tambm requerer superar considerveis barreiras polticas numa era marcada pela pr-eminncia das leis comerciais sobre as leis de proteo social e as tendncias desregulamentadoras de parte de muitos governos.

Agradecimentos
Os autores agradecem a Jos Maral Jackson e Flvia Coelho Rocha pela traduo do texto original em ingls ao portugus e Thas Helena de Carvalho Barreira pela reviso tcnica.

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Ensaio

Jussara Maria Rosa Mendes1 Dolores Sanches Wnsch2

Elementos para uma nova cultura em segurana e sade no trabalho


Elements for a new culture in labor safety and health

Assistente social. Doutora em Servio Social pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Diretora da Faculdade de Servio Social da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Coordenadora do Ncleo de Estudos e Pesquisa em Sade e Trabalho do Programa de Ps-Graduao em Servio Social da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Brasil.
2

Resumo
Este artigo prope-se a discutir o cenrio contemporneo das relaes entre sade e trabalho, apontando alguns elementos que possam contribuir para o debate sobre o tema, na perspectiva de alcanar uma nova cultura em segurana e sade no trabalho. Evidencia-se que a predominncia do vis prevencionista nesta rea, que se consolidou ao longo dos anos, resultado de um modelo hegemnico centrado no biolgico e no indivduo. A construo de prticas voltadas para a ateno sade do trabalhador exige uma abordagem interdisciplinar e passa pela apreenso de novos referenciais em sade e trabalho, compreendendo-os como um processo dinmico e social. Palavras-chaves: acidente de trabalho, segurana no trabalho, sade do trabalhador.

Assistente social. Doutora em Servio Social pela Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo. Professora da Faculdade de Servio Social da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul. Pesquisadora do Ncleo de Estudos e Pesquisa em Sade e Trabalho do Programa de Ps-Graduao em Servio Social da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, Brasil.

Abstract
This article discusses the contemporary scenario of the relationship between health and labor, pointing out some elements that may contribute to the debate on this topic from the perspective of a new culture for labor safety and health. It shows that the predominance of the view based on prevention, that has been consolidated over time, derives from a hegemonic model focused on the biological and individual dimension. The construction of practices oriented to the workers health requires an interdisciplinary approach and involves the apprehension of new referents in health and labor understanding them as a dynamic and social process. Keywords: labor accident, labor safety, workers health.

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Introduo
O conhecimento produzido nas ltimas duas dcadas sobre a preveno de acidentes de trabalho vem desafiando os profissionais da rea de sade e segurana do trabalho a repensar os modelos de gesto e de interveno centrada na lgica da preveno individual. Exige fundamentalmente a compreenso das transformaes em curso, luz das mudanas do mundo do trabalho, para que a preveno seja pensada na perspectiva das modificaes das condies e relaes de trabalho. Constata-se na atualidade no apenas o surgimento e o crescimento de novas patologias relacionadas ao trabalho, como tambm a persistncia de acidentes tpicos, os quais tm seus limites na organizao do trabalho. A sade e o trabalho esto permeados pelas grandes transformaes societrias e suas contradies contemporneas, relacionadas fundamentalmente aos processos de gesto e organizao do trabalho, viabilizados em especial pelas novas tecnologias, impactando na sade dos trabalhadores. Sistemas produtivos antigos e ultrapassados coexistem com os processos modernos e tecnologicamente superiores. neste contexto que os agravos relacionados ao trabalho revestem-se de novos significados e determinaes ao mesmo tempo em que indicam a necessidade de superar problemas antigos. Este artigo tem como objetivo refletir sobre o acidente de trabalho e as doenas a ele relacionadas em meio ao contexto atual, bem como contribuir para a compreenso desta temtica, considerando a abrangncia das aes de sade e a concepo ampla do processo de sade-doena e de seus determinantes. Entende-se a preveno no como uma ao unvoca, mas como resultado de uma poltica de gesto em sade do trabalhador. Este enfoque mais amplo e abrangente, uma vez que busca identificar e enfrentar os macrodeterminantes do processo sade-doena na perspectiva de transform-los na direo da sade (BUSS, 2000). A perspectiva aqui referida deve ser pensada com base na premissa de que a sade do trabalhador sofre forte impacto do capitalismo contemporneo, em que a produtividade, a competitividade e a flexibilidade se sobrepem aos aspectos humanos e sociais. Portanto, preciso extrapolar os muros da empresa e construir estratgias que articulem a participao e o envolvimento de diferentes instncias tripartites, compostas por trabalhadores, empresrios e governo, para gerar um desenvolvimento no apenas sustentvel, mas socialmente capaz de enfrentar as conseqncias do atual modelo econmico. Aponta-se tambm como estratgia a articulao das aes no mbito do trabalho industrial com a Poltica Nacional de Segurana e Sade do Trabalhador e com as diretrizes nela contidas, visando integralidade das aes na rea. A relevncia da discusso sobre o acidente de trabalho e o processo sadedoena e, conseqentemente, suas repercusses sobre a vida do trabalhador vm se ampliando, bem como o impacto social que estes agravos produzem. Apesar de avanos cientficos e tecnolgicos em diferentes esferas da sociedade, que trazem resultados benficos para a sade da populao e dos trabalhadores em geral, ocorre, contraditoriamente, uma expressiva elevao da morbi-mortalidade nesta rea. Revela-se, portanto, que preciso avanar na construo de uma nova cultura3 em sade do trabalhador. Essa cultura representa o estabelecimento de pactos, princpios e valores que devem nortear prticas e condutas que atendam novas e antigas demandas da rea.

O conceito de cultura tem como base as formulaes gramscianas e se apresenta em duas direes: de um lado, a cultura significa o modo de viver, de pensar e de sentir a realidade por parte de uma civilizao e, por outro lado, concebida como projeto de formao do indivduo, como ideal educativo a ser transmitido para as novas geraes (VIEIRA, 1999).

Concepes e cenrio do acidente de trabalho e do processo de sade-doena


As determinaes que incidem sobre a sade do trabalhador na contemporaneidade esto fundamentalmente relacionadas s novas modalidades de trabalho e aos processos mais dinmicos de produo implementados pelas inovaes tecnolgicas e pelas atuais formas de organizao do trabalho. As profundas transformaes que vm alterando a economia, a poltica e a cultura na sociedade por meio da reestruturao produtiva e do incremento da globalizao, entre outros motivos, implicam tambm mudanas nas formas de gesto do trabalho que engendram a precariedade e

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a fragilidade das questes que envolvem a relao entre sade e trabalho e as condies de vida dos trabalhadores. Do ponto de vista cientfico, a sade e a doena referem-se a fenmenos vitais, sendo formas pelas quais a vida se manifesta. As experincias dos sujeitos e as idias dominantes do meio social so determinantes no processo de construo social da doena e da sade. Desse modo, em um contexto de valorizao da capacidade produtiva das pessoas, estar doente pode significar, para o trabalhador, ser indesejvel ou socialmente desvalorizado. Assim, para se abordar a questo do acidente e da doena relacionada4 com o trabalho, imprescindvel identificar as relaes que se estabelecem no mbito da sade do trabalhador, compreendendo-a como embasada na seguinte premissa:
Os trabalhadores apresentam um viver, adoecer e morrer compartilhado com o conjunto da populao, em um dado tempo, lugar e insero social, mas que tambm especfico, resultante de sua insero em um processo de trabalho particular. (DIAS, 1996, p. 28)

essa realidade sob uma perspectiva de sujeitos coletivos, conhecendo-os e reconhecendo-os historicamente. Em uma anlise transversal dessas mudanas, nos ltimos 30 anos, transparece, claramente, o direcionamento para uma nova hierarquizao do setor, na qual o homem passa a assumir a instncia de sujeito das aes, transcendendo a sua condio anterior de objeto no processo de ateno sua sade. No Brasil, os marcos fundamentais referentes a tais mudanas foram a realizao da VIII e da IX Conferncias Nacionais de Sade (1986 e 1992, respectivamente) e a insero do conceito de sade na Constituio Federal, eventos esses que evidenciaram uma nova relao do homem com seu meio social. A sade passou a ser percebida no mais apenas por sua ausncia, mas como [...] resultante das condies de alimentao, educao, salrio, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer e liberdade, acesso propriedade privada da terra e acesso aos servios de Sade (BRASIL, 1988). Os conceitos que definiam a Medicina do Trabalho e a Sade Ocupacional, utilizados at ento, no contemplavam essa complexidade e tambm as necessidades da rea naquele momento; da a importncia de se apreender esse processo em sua totalidade, buscando-se somar esforos e conhecimentos para se intervir nessa realidade. Tradicionalmente, a ateno prestada a essa rea se voltava para o trabalho formal e, dentro deste, ao trabalho industrial. Porm, a realidade de hoje difere, em muito, desse paradigma de trabalho, o que, sem dvida, muda a forma de se compreender a questo, exigindo transformaes radicais na maneira de se conceber e de se enfrentar os problemas da decorrentes. A anlise sob uma perspectiva evolutiva e conceitual indica que, na Medicina do Trabalho, o enfoque principal da determinao do processo de sade-doena individual, biologicista, como demonstra a sistematizao realizada por Mendes e Oliveira (1995), no Quadro 1.

Este tema foi abordado no verbete acidente de trabalho de Trabalho e tecnologia: dicionrio crtico (MENDES, 2002).
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Nesse sentido, a sade do trabalhador pressupe uma interface entre diferentes alternativas de interveno que contemplem as diversas formas de determinao do processo de sade-doena dos trabalhadores. As alteraes introduzidas na Carta Constitucional brasileira de 05/10/1988 no seu artigo 196 no deixam dvidas quanto ao fato de que, desde ento, a sade passou a ser entendida como direito de cidadania, devendo ser garantida pelo Estado a partir de suas polticas sociais e econmicas, bem como por meio de outras medidas que possibilitem reduzir os riscos e os agravos e, ainda, que assegurem o acesso aos servios atravs do Sistema nico de Sade SUS (DIAS, 1996). Assim, necessrio pensar a sade do trabalhador desde a sua organizao na sociedade e no trabalho, compreendendo-se

Quadro 1 Desenvolvimento conceitual da sade do trabalhador


Determinantes do processo Biolgico Ambiental Social ao principal carter principal ator principal mdico equipe cidado cenrio hospital ambulatrio sociedade papel do usurio campo da sade

tratamento da doena tcnico preveno da doena promoo da sade tcnico tcnico e poltico

usurio objeto Medicina do Trabalho da ao usurio e ambiente Sade Ocupacional so objetos sujeito Sade do Trabalhador

Fonte: Mendes e Oliveira (1995).

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A concepo atual de sade do trabalhador entende o social como determinante das condies de sade e, sem negar que os doentes devam ser tratados e que seja necessrio prevenir novas doenas, privilegia aes de promoo da sade. Entende que as mltiplas causas dos acidentes e das doenas do trabalho tm uma hierarquia entre si, no sendo neutras e iguais, havendo algumas causas que determinam outras (MENDES & OLIVEIRA, 1995). Diferentemente das vises dicotomizadas anteriores, propugna-se que os programas de sade incluam a proteo, a recuperao e a promoo da sade do trabalhador de forma integrada e que sejam dirigidos no s aos trabalhadores que sofrem, adoecem ou se acidentam, mas tambm ao conjunto dos trabalhadores (DIAS, 1996). Essas aes devem ser redirecionadas para se alcanar as mltiplas mudanas que ocorrem nos processos de trabalho, sendo realizadas atravs de uma abordagem transdisciplinar e intersetorial e, ainda, com a imprescindvel participao dos trabalhadores. A dinmica da produo, as condies de trabalho e o modo de vida continuam sendo fontes importantes para que se compreenda o processo de sade, adoecimento e morte da populao brasileira. Portanto, falar do processo de sade-doena buscar compreender esse binmio que evidencia sentimentos, no menos contraditrios, de dor e felicidade por se estar diante das questes da vida e da morte, da doena e da sade das pessoas. Evidencia-se, assim, que a doena, a sade e a morte no se reduzem a evidncias orgnicas, naturais, objetivas; elas esto intimamente inter-relacionadas com caractersticas de cada sociedade. Expem pontos reveladores, como o fato de a doena ser socialmente construda e de o doente ser um personagem social. Transparece, pois, que a compreenso do processo de acidente e adoecimento transcende a aceitao de sua multicausalidade, identificando-se seu fator determinante no social. Santos (1985), buscando ampliar a percepo do processo de trabalho para alm do ambiente fabril, considera a compreenso da doena como
[...] uma dinmica que abrange no s a produo, consumo e reposio do trabalhador diretamente envolvido no processo de trabalho, mas tambm, de forma ampla, a produo da populao que compe a classe trabalhadora, que expressa, no seu corpo, a face social do ser. (p. 15)

Dessa forma, fica evidente que o binmio sade-doena pressupe a articulao entre as diferentes interfaces sociais e que ele depende do modo de viver, da qualidade de vida e do acesso que os indivduos tm a bens e servios (DIAS, 1996). Ao refletirmos sobre sade, acidente, doena e trabalho na vida dos indivduos e da coletividade, fica cada vez mais difcil falarmos de um mundo do trabalho que pertena, unicamente, esfera da fbrica e de um outro mundo externo ao trabalho, pertencente esfera da rua. Verificamos a existncia de uma complexa interao entre aspectos fsicos, psicolgicos e sociais relevantes para a compreenso daquilo que seja a histria humana. Eles no deixam dvidas quanto ao fato de que a sade e o adoecimento, o viver e o morrer dos indivduos esto diretamente relacionados a questes que ultrapassam anlises de sua causalidade e multicausalidade. Nessa perspectiva, a matriz da estrutura de preveno e proteo da sade no trabalho passa a se constituir mais como uma forma de controle da fora de trabalho do que como ateno sade: h todo um sistema estruturado para se darem rpidas e competentes respostas s necessidades do sistema econmico a qualquer custo, tendo como base a equao denunciada por Thbud-Mony (1997): crescimento econmico = progresso social, sustentculo das regulaes sociais adotadas. Dessa maneira, a sade dos trabalhadores resultante de uma articulao poltica, econmica e monetria, na qual as desigualdades sociais diante das doenas e da morte so os principais elementos reveladores dessa dinmica, estruturada pelas relaes sociais de produo. Concebe-se, portanto, que o conceito do que o acidente e a doena advinda do trabalho um dos frutos dessa construo social. Nessa dinmica, encontra-se o conceito de risco aceitvel, baseado na inter-relao entre o diagnstico pericial e a determinao das normas que enquadram os riscos nos limites do medicamente aceitvel. Seus artifcios so a desqualificao (o desnivelamento da qualificao) dos trabalhadores ditos de fora do quadro, exteriores, ajudantes e a reduo do tempo de trabalho, com rebaixamentos salariais legalmente permitidos quando se trata de trabalho em tempo parcial.

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Por outro lado, o prprio conceito legal de acidente de trabalho, em que se equipara doena profissional e doena do trabalho, constante da Lei n. 8213 (BRASIL, 1997), que dispe sobre os Planos de Benefcios da Previdncia Social, tem se demonstrado contraditrio na sua aplicabilidade. Alm disso, devido ao quadro de violncia urbana, notadamente a relacionada ao trnsito e aos assaltos, assumem particular valor os eventos ocorridos no percurso da residncia para o trabalho e vice-versa. Nos termos das Cincias Sociais, considera-se acidente de trabalho todo acidente que ocorra no transcurso da atividade do homem na transformao da natureza, no processo de criao de mercadorias com fins econmicos, remunerado ou no (ALBORNOZ, 1994), excluindo-se, portanto, apenas as atividades com carter de hobby ou lazer, por exemplo. A legislao brasileira encontra-se embasada nessa dicotomia entre fatores humanos e ambiente de trabalho. Os riscos, os atos inseguros, o risco aceitvel, os limites suportveis pelo trabalhador, em geral, so caracterizados dentro das empresas e esto tensionados pela necessidade de se reduzir o nmero de acidentes a qualquer custo. A legislao em vigor relativa ao acidente de trabalho encontra-se sob a gide da Constituio da Repblica Federativa do Brasil, promulgada em 5 de outubro de 1988. Consta, em seu artigo 7, que esto contemplados os direitos dos trabalhadores urbanos e rurais, alm de outros benefcios que visem melhoria de sua condio social. Nesse artigo se destacam os seguintes incisos:
[...] XXII - reduo dos riscos inerentes ao trabalho, por meio de normas de sade, higiene e segurana; XXVIII - seguro contra acidentes de trabalho, a cargo do empregador, sem excluir a indenizao a que est obrigado, quando incorrer em dolo ou culpa; XXXIII - proibio de trabalho noturno, perigoso ou insalubre aos menores de dezoito anos e de qualquer trabalho a menores de quatorze anos, salvo na condio de aprendiz; XXXIV - igualdade de direitos entre o trabalhador com vnculo empregatcio permanente e o trabalhador avulso; [...]

trabalho so direitos de todos os trabalhadores. Sem excluso do direito indenizao a que fazem jus quando ocorre dolo ou culpa, todos os trabalhadores teriam direito constitucional cobertura por um seguro contra acidentes de trabalho, independentemente da sua forma de insero no mercado de trabalho. O reconhecimento legal e, conseqentemente, o direito a ele relacionado ocorrem a partir da notificao oficial do acidente de trabalho e cabe Previdncia Social a caracterizao do acidente de trabalho de forma administrativa e o estabelecimento do nexo entre o trabalho exercido e o acidente. Tecnicamente, isso feito atravs da percia mdica, que determina o nexo de causa e efeito entre o acidente e a leso, a doena e o trabalho ou entre a causa mortis e o acidente. Entretanto, h um crescimento significativo do nmero de trabalhadores afastados do trabalho por incapacidade, sendo que, contraditoriamente, o benefcio por acidente de trabalho representa menos de 20% desta parcela (BRASIL, 2005). Os dados oficiais disponveis no Brasil no revelam a realidade do acidente e da doena do trabalho, primeiro pelo fato de que o conceito de acidente de trabalho, para fins de enquadramento no Seguro de Acidente do Trabalho e, secundariamente, para fins de incluso nas estatsticas oficiais, abrange, exclusivamente, alguns trabalhadores urbanos (o empregado exceto o domstico , o trabalhador avulso, o segurado especial e o mdico residente) e os trabalhadores rurais empregados ou membros de unidade de economia familiar. Excluem-se completamente, portanto, no mbito do mercado formal, todos os trabalhadores domsticos, os autnomos e todos os servidores pblicos civis e militares (municipais, estaduais e federais), alm de todos os acidentes de trabalho que ocorram com trabalhadores no registrados e os do mercado informal de trabalho. Neste sentido, os nmeros divulgados pela Organizao Internacional do Trabalho (OIT) so alarmantes e representam apenas uma parcela desta realidade. A estimativa da entidade de que, no mundo todo, os acidentes e as doenas do trabalho matem, por ano, cerca de 2 milhes de trabalhadores. As doenas relacionadas ao trabalho respondem por 1,6 milho de mortes; os acidentes de trabalho, por 360 mil mortes. O nmero de mortes causadas por acidentes e doenas relacionadas ao trabalho ultrapassa aquele causado por epidemias como

Assim, a reduo dos riscos inerentes ao trabalho e o seguro contra acidentes de

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a AIDS. No Brasil, segundo o Ministrio da Previdncia Social, em 2005, foram registrados 492 mil casos de acidentes e doenas relacionadas ao trabalho, com 2.708 mortes de trabalhadores (BRASIL, 2005). Esses dados, no entanto, so parciais e as justificativas, j referidas anteriormente, reafirmam as dificuldades com as quais nos deparamos ao tratar dos acidentes de trabalho no Brasil. Como pode ser demonstrado, em termos da legislao previdenciria, no que tange ao seguro contra acidente do trabalho, ainda grande a parcela de trabalhadores do setor formal que so excludos de sua cobertura face ausncia de efetiva caracterizao do adoecimento relacionado ao trabalho, seja pelo empregador, seja pela previdncia social. Por conseguinte, muitas infortunsticas referentes ao trabalho no so levadas ao Ministrio do Trabalho e, da, aos rgos internacionais. Relacionando-se, ainda, o perfil do tipo de trabalhador do mercado formal que tem acesso ao seguro acidentrio com o tamanho de nosso mercado informal de trabalho, temse a exata idia do quanto trabalhadores esto fora das estatsticas oficiais e sem proteo social. Em relao a essa discusso, ganha relevncia o papel das pesquisas sobre acidente, doena e morte no trabalho5. Atravs da pesquisa possvel desvendar a dinmica que envolve o adoecimento e o acidente de trabalho identificando os elementos consensuais e as divergncias, a relao entre os processos de trabalho, as determinaes sociais e a manifestao de doenas do trabalho e profissionais, a exposio ocupacional a agentes nocivos para a sade do trabalhador e seus agravos latentes e residuais. E, por ltimo, no poderamos deixar de apontar o que Dwyer (1991) refere como intrnseca correspondncia entre a histria da sade no trabalho e as histrias que se inscrevem na evoluo do conhecimento de processos sociais de gesto dos riscos no trabalho. A construo da paz social en-

tre patronato e movimento sindical d-se em torno de questes referentes sade e segurana atravs da preveno alcanada pela formao profissional. Porm, a ruptura desta paz social ocorre por ocasio de grandes catstrofes sanitrias, indicando a chegada de um momento de acidentes de grandes propores, com impactos coletivos na sade e no meio ambiente. Tal situao revela o choque social dos acidentes quando, pela sua gravidade, provocam importantes perturbaes nos planos emocional, psquico e psicossocial daqueles diretamente envolvidos, como especialistas, tcnicos, mas principalmente a populao em geral, atravs da proximidade que a mdia pode oferecer do evento. Para Llory (1999), esses episdios so o retorno dimenso oculta ou ocultada da construo social dos agravos relacionados ao trabalho, a desforra da realidade global sobre a viso reducionista da cincia especializada. Se reconhecermos que a sade e a doena se definem como um processo dinmico, expresso no corpo, no trabalho, nas condies de vida, nas dores, no prazer e no sofrimento, enfim, em tudo que compe uma histria singular, mas tambm coletiva, pela influncia das mltiplas lgicas inscritas nesse processo, estaremos caminhando para uma concepo ampliada de sade do trabalhador (MENDES, 2003). O cenrio, portanto, compe-se de diferentes interfaces, fruto de construes sociais, histricas e contemporneas, entrelaando concepes e aspectos legais, estruturais e conjunturais. Esse sistema est fundado na preveno e na reparao de danos sade, focalizado no indivduo e, secundariamente, na organizao do trabalho. Ao se constatar que as relaes de produo vm apresentando outras configuraes e impondo demandas diferenciadas, redobram-se as exigncias e os cuidados na rea da sade do trabalhador, elevando-se a um novo patamar as aes e estratgias dos profissionais nela inseridos.

5 Pode-se mencionar, neste sentido, a experincia do Ncleo de Estudos em Sade e Trabalho (NEST), da Faculdade de Servio Social da Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, cujos pesquisadores tm buscado aliar descries possveis do adoecimento s notificaes dos sistemas pblicos existentes, alm dos procedimentos metodolgicos que permitam a articulao entre o cotidiano de vida e de trabalho e a ocorrncia dos agravos sade do trabalhador. O Ncleo vem utilizando como fontes de pesquisa a validao das informaes contidas no banco de dados da Delegacia Regional do Trabalho (DRT/RS), atravs das Comunicaes de Acidentes de Trabalho (CATs) que a Previdncia Social informa quela instncia regional do trabalho, e as referidas nos sistemas do SUS/RS, a saber, o RINA (Relatrio Individual de Notificao de Agravos) e o RINAV (Relatrio Individual de Notificao de Acidente e Violncia).

Da preveno do acidente de trabalho sade do trabalhador


O contexto atual no s altera as mltiplas determinaes da sade do trabalhador, como exige um redimensionamento dos conhecimentos e das aes nesta rea que contemple as diferentes manifestaes que emergem da relao do trabalho versus sade-doena. A viso prevencionista que centra nos trabalhadores os cuidados com os riscos a que esto expostos revelase deficitria e acaba ocultando as manifestaes decorrentes da insero produtiva e social destes trabalhadores. Nesse sentido, no promove a sade nem o enfrentamento dos diferentes condicionantes. Prevalece

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uma ao normatizadora da legislao vigente em detrimento das reais possibilidades de formular proposies conjuntas que atendam as necessidades oriundas da vida no trabalho, pois a concepo de sade do trabalhador e seus aspectos relacionados preveno e proteo ocupacional devem reconhecer o processo de doena-trabalho dentro e fora do mbito produtivo e, fundamentalmente, como as diferentes expresses de agravo sade se manifestam em diferentes pocas e espaos profissionais. Destaca-se que uma questo sempre atual diz respeito concepo adotada quanto s causas dos acidentes de trabalho. A mais freqente indica que os acidentes de trabalho so resultantes dos chamados atos inseguros praticados pelo prprio trabalhador. Contudo, sabemos que mesmo aqueles acidentes que ocorrem pelo descuido do trabalhador muitas vezes so condicionados por diferentes determinantes, tais como o cansao provocado pelas horas extras, estafa crnica, horas no dormidas, alimentao e transporte deficientes, precrias condies ambientais, manuseio de mquinas e equipamentos que requeiram ateno redobrada, intensificao do ritmo de trabalho, exigncias de um trabalhador polivalente e ms condies de vida e de trabalho, entre outras causas. A lgica apresentada tende a imputar a culpa ao trabalhador:
[...] vai desde teorias da culpa, em que enfatizada a impercia do trabalhador; acidentabilidade, que supe a existncia de trabalhadores acidentveis; predisposio aos acidentes, em funo de caractersticas individuais, e dicotomia entre os fatores humanos e o ambiente do trabalho. (MACHADO & MINAYO-GOMES, 1995, p. 118).

dividualizada por parte do acidentado. A ao tende a educar o indivduo para se prevenir; b) centrar o foco no indivduo contribui para um distanciamento da percepo da sade do trabalhador como algo implicado tambm com as condies de vida alimentao, habitao, remunerao, entre outros e com a organizao do trabalho incluindo todos os componentes do processo de trabalho, como a fora de trabalho, os desgastes fsico, psquico e social, a matria-prima (muitas vezes insalubre, de manuseio penoso e pesado, txica etc.), os instrumentos de trabalho e os riscos ao operacionaliz-los. Para melhor compreender-se esse segundo processo, importante a formulao de Laurell e Noriega (1989), que utilizam a categoria carga de trabalho em detrimento do conceito de risco. Essa categoria tem contribudo para determinar o objeto da sade do trabalhador como o estudo do processo de sade-doena dos grupos humanos sob a tica do trabalho. Nessa perspectiva de anlise, a carga de trabalho definida pelos autores como abarcando tanto as condies fsicas, qumicas e mecnicas quanto as fisiolgicas, as quais interatuam dinamicamente entre si e no corpo do trabalhador (MINAYOGOMEZ & THEDIM-COSTA, 1997). Em relao a essa anlise, constata-se que os meios de proteo sade tm se dado de forma externa ao trabalhador, fazendo com que ele no seja sujeito do processo, como bem coloca Possas:
As condies de trabalho e sade esto estreitamente associadas s condies em que se realiza o processo produtivo e so por elas determinadas. O grau de importncia que ser dado ao problema da sade, da doena ocupacional e do acidente do trabalho determinado pela posio e pela importncia relativa dos trabalhadores como parte deste processo. (POSSAS, 1989, p. 118)

Historicamente, o trabalhador se tornou objeto de aes que centram nele a responsabilidade de evitar a iminncia de dano ou risco sua sade, tendendo, ao mesmo tempo, a responsabiliz-lo em caso de acidente de trabalho em detrimento das condies de trabalho, caracterizando, portanto, o acidente como conseqncia de ato inseguro. Segundo Wnsch (2005), essa viso, que parece ter se consolidado em meio aos profissionais da rea, desencadeou dois processos opostos e linearmente construdos: a) conceber o acidente de trabalho como produto da conduta do trabalhador no seu ambiente laboral; este entendido como resultante de causa endgena e in-

Nas situaes em que se pode reconhecer o dano sade, pouco se tem olhado para o controle da carga de trabalho; alm disso, a preveno e a eliminao dos riscos no tm levado em conta a progressividade do desgaste humano lentamente acumulado, que no s fsico. Assim, pode-se dizer que, em algumas situaes de agravos sade, ocorreram avanos na identificao, na caracterizao, no diagnstico e no tratamento dos acidentes e das doenas, porm tem-se uma outra face

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dessa realidade, que o passivo de trabalhadores colocados para fora do meio produtivo, face perda da capacidade laboral, e estigmatizados pelo mercado de trabalho. Esta realidade demarca aos empregadores a necessidade de reverem no apenas as condies ambientais e organizacionais do trabalho, mas tambm seus modelos de gesto da sade para o trabalhador. A noo de risco indenizvel da sade, atravs de reparao pecuniria do acidente de trabalho e/ou doena legalmente caracterizada, teve grande impacto no desenvolvimento dos seguros sociais, contribuindo para que estes se vinculassem idia de reparao, ou seja, pagando-se pelas conseqncias sem olhar as causas. Como retrata Pezerat (2000), a implantao dos seguros permitiu pagar pelos estragos sem recriminar os erros, sendo estes suplantados pelo conceito de risco sem questionar a responsabilidade legal, uma vez que os trabalhadores estavam segurados. Em meio a essa cultura, em que prevalece a individualizao da preveno, a viso monetarista do dano em detrimento do entendimento do que sade, parece-nos oportuno trazer outros elementos que vm repercutindo diretamente nas condies de trabalho e de vida do trabalhador. Estes dizem respeito questo da sade mental no trabalho. Autores como Dejours (1988) e Seligman (1990) chamam a ateno para os aspectos geradores de risco sade dos trabalhadores, fundamentalmente relacionados ao processo de organizao do trabalho. Para Dejours (1988), o sofrimento no trabalho se relaciona insatisfao com a tarefa realizada e seu contedo significativo e tambm ao contedo ergonmico do trabalho. A adaptao do homem ao trabalho, seja ela fsica ou mental, vem merecendo diferentes estudos por parte da ergonomia, que se preocupa com os meios e as condies de execuo do trabalho. As melhorias dessas condies dizem respeito ao grau de participao, autonomia e organizao dos envolvidos (OLIVEIRA, 2002). Entretanto, segundo este mesmo autor, importante diferenciar o trabalho real e o trabalho prescrito, ou seja, o trabalho efetivamente realizado, o real, depende dos meios fornecidos para realiz-lo e das condies fsicas e mentais do trabalhador. Neste sentido, o resultado do trabalho depende de vrios fatores que envolvem o trabalhador, a empresa, as condies de sade

e trabalho. Decorre desse contexto tambm a necessidade do reconhecimento do trabalho real, pelos diferentes nveis de relaes de trabalho e sociais do trabalhador, como fator subjetivo de satisfao e sade mental no trabalho. Em estudo realizado por Seligman (1990) sobre condies de trabalho e vida dos trabalhadores vinculadas sade mental destes, a autora chama a ateno para as condies que so derivadas tambm das caractersticas da organizao do trabalho. Destaca os seguintes fatores de riscos para a sade mental: jornada prolongada; trabalhos em turnos alternantes; ritmo acelerado e exigncias referidas ao mesmo; tempo de descanso insuficiente; hierarquizao rgida; sistemas de controle do desempenho na produo; sistema insatisfatrio de segurana do trabalho; rotatividade de pessoal; desinformao; desvios de funo e acmulo de funes. Situa tambm os riscos fsicos, ambientais e qumicos, bem como as relaes interpessoais conflituosas dentro da empresa, principalmente em relao s chefias, como geradoras de mgoa e insatisfao. O mesmo estudo traz outras questes relacionadas s condies de vida como fatores principais causadores de tenso e a perdas relacionadas migrao e habitao em condies insatisfatrias, entre outras. Conclui-se que a compreenso da forma de organizao do trabalho, imbricada com as necessidades advindas das condies de vida do trabalhador, central para a (re)formulao de uma proposta de gesto em sade do trabalhador nas empresas que venha a ser articulada com a poltica especfica para esta rea. A 3 Conferncia Nacional da Sade do Trabalhador, realizada em dezembro de 2005, referendou esta orientao poltica. Uma das resolues aprovadas6 aponta a necessidade de o Estado promover aes de integralidade no desenvolvimento de polticas universais, intersetoriais e integradas sade, trabalho e emprego e previdncia social , contemplando aes preventivas, de promoo da sade, de vigilncia (epidemiolgica, sanitria, ambiental e de sade do trabalhador), curativas e de reabilitao que garantam o acesso do trabalhador a um atendimento humanizado, cuja consecuo esteja assegurada nas trs esferas de governo federal, estadual e municipal. Para tal, as aes devem contar com a participao do empregador na promoo de

O conjunto de proposies se encontra no documento Resolues da 3 Conferncia Nacional da Sade do Trabalhador, verso de 24 de abril de 2006, disponvel no site: http://www.saude.gov.br

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condies salubres de trabalho e na eliminao de riscos sade do trabalhador. O documento da conferncia enfatiza que a discusso de segurana e sade do trabalhador, incluindo-se a Poltica Nacional de Segurana e Sade do Trabalhador, deve estar pautada nos conceitos de desenvolvimento sustentvel e de responsabilidade social, com o desenvolvimento de subsdios conceituais introduo de polticas de sade do trabalhador nas polticas de desenvolvimento econmico e social. Essas so propostas que tm como eixo a redefinio do papel das empresas na participao na poltica pblica de sade e de sua responsabilidade na promoo da sade. Destaca-se ainda uma terceira proposta, a qual objetiva transformar os Servios Especializados em Engenharia de Segurana e em Medicina do Trabalho (SESMT), com base na Norma Regulamentadora NR-4 do Ministrio do Trabalho e Emprego, em servios especializados de segurana e sade no trabalho, contando com a participao efetiva das empresas e dos rgos pblicos e privados na melhoria das condies laborais, de forma articulada com os profissionais das reas de sade, segurana e meio ambiente. Na perspectiva das formulaes expressas neste artigo, no se trata de uma mera mudana de nomenclatura, mas, sim, de uma nova concepo em sade do trabalhador. Visa-se a uma concepo que supere a prevalncia de uma viso biologista e curativa da sade, restrita Medicina, passando a ser resultado da interdisciplinaridade no conhecimento e na ao, bem como a uma concepo na qual o trabalhador passe a ser sujeito do processo. Trabalhar na perspectiva da sade e no da doena ou do dano possvel desde que os diferentes atores envolvidos tenham papel valorizado na promoo da sade, independentemente do seu grau de inser-

o no processo produtivo ou hierrquico. Significa reafirmar que todos envolvidos neste processo devem se reconhecer e estabelecer relaes de horizontalidade na construo de proposies que visem a vigiar e proteger a sade. Deve-se igualmente garantir o estabelecimento de medidas efetivas na proteo dos trabalhadores incorporadas poltica gerencial e de desenvolvimento das empresas e articuladas com a Poltica Nacional de Segurana e Sade do Trabalhador. A questo central a ser enfrentada, entretanto, na travessia a ser percorrida em prol da sade do trabalhador, a construo de uma cultura que abarque os elementos aqui delineados, os quais dizem respeito forma como se enfrentam determinadas mudanas sociais e s concepes de mundo e valores que so socialmente aceitas e transmitidas. Torna-se imprescindvel estabelecer um conjunto de valores e condutas voltado para um processo educativo e participativo que contribua para o desenvolvimento individual e coletivo do ser humano, em que a sade e o trabalhador sejam vistos na sua integralidade. Entende-se ser necessria, fundamentalmente, a construo de uma cultura capaz de integrar saberes, o que pressupe a realizao de aes interdisciplinares sem a supremacia de um determinado campo do conhecimento, uma vez que nenhuma rea sozinha consegue dar conta das complexas relaes e determinaes que incidem sobre a sade do trabalhador. Assim, o estabelecimento de uma cultura voltada para a formao e o desenvolvimento humano requer organizaes e sujeitos capazes de responder s mudanas em curso sem se omitir de seu papel neste processo e/ou aceit-las como naturais ou inevitveis. Requer, acima de tudo, a defesa intransigente de um projeto societrio que enfrente as contradies presentes no processo de sade e trabalho.

Consideraes para um debate continuado


Tem-se presente que as formulaes aqui apresentadas trazem em si elementos para uma reflexo inesgotvel sobre a sade e o trabalho na atualidade, constituindo-se em categorias que expressam a nova configurao societria, na qual o trabalho tem novos significados e determinaes. A sade, por sua vez, expressa a sinergia com as condies de vida e trabalho e s pode ser pensada na sua totalidade num cenrio em que a dimenso social no seja ocultada por diferentes mecanismos presentes na sociedade. Portanto, a dinmica da produo, as condies de trabalho e o modo de vida continuam sendo fontes importantes para que se compreenda o processo de sade, adoecimento e morte dos trabalhadores.

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Ao evidenciar o acidente de trabalho e as doenas profissionais como expresso e sntese do processo de sade-doena e trabalho, torna-se constitutiva a busca de uma contralgica que trabalhe na perspectiva da sade e segurana no trabalho como estratgia organizacional, fundada em processos participativos e educativos, nas diferentes instncias de tomada de deciso. Esses modelos de gesto participativa, de mudanas nas condies fsicas, ergonmicas e organizacionais, pactuaes em torno de prioridades, estabelecimento de prticas inovadoras e relaes horizontais tmse revelado importantes instrumentos para uma nova cultura em sade e segurana no trabalho desde que no sejam utilizados como meros instrumentos de elevao das

taxas de lucro. Sem dvida, no se trata de uma tarefa fcil para os profissionais que atuam na rea, tendo em conta a dinmica de organizao e gesto do trabalho e o tensionamento presente neste contexto, fundamentalmente, pela secundarizao do papel do trabalhador nessa dinmica. Os avanos obtidos com a construo de um novo conceito de sade do trabalhador, nas ltimas dcadas, precisam ser consolidados socialmente, o que passa pelo reconhecimento da centralidade do trabalhador nesse processo, pela compreenso e enfrentamento dos determinantes sociais, econmicos, polticos e culturais presentes na sociedade atual e, por conseguinte, na sade do trabalhador.

Referncias
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Resenha

Vida e morte no trabalho


DWYER, Tom. Traduo de Wanda Caldeira Brant e J Amado. So Paulo: Multiao Editorial/Unicamp, 2006. 408p. A Editora da Unicamp e a Multiao Editorial prestam importante servio ao pas com a publicao de Vida e morte no trabalho, de Tom Dwyer, socilogo e professor da Unicamp. A primeira verso desse livro foi lanada, em ingls, em 1991 e recebeu comentrios e resenhas das principais publicaes mundiais dedicadas aos temas da Segurana, da Ergonomia e da Sociologia do Trabalho. A contribuio de Dwyer resumida pela expresso acidentes industriais so produzidos por relaes sociais. O autor constri explicao sociolgica para as origens dos acidentes, indo alm do olhar tradicional baseado em teorias psicolgicas de falhas dos operadores. A explicao do Professor Tom Dwyer particularmente importante em nosso pas, onde o arcabouo jurdico relativo segurana praticamente desconsidera aspectos da dimenso sociolgica dos acidentes cuja importncia, na gnese desses eventos, vem sendo apontada como crescente. No prefcio edio brasileira, Maria Elizabeth Antunes Lima conclui:
Isso significa que os profissionais responsveis pela segurana nos contextos de trabalho devem ser orientados por critrios sociais e seu espao de atuao deve ter como referncia as relaes sociais produtoras de acidentes. (p. 7)

blicas, incentivando a intensificao e o aumento de jornadas. No que se refere ao comando, trata das relaes de autoritarismo, de desintegrao de grupos de trabalho e at da servido voluntria, levando ao aumento da ocorrncia da possibilidade de acidentes. O autoritarismo pode ir da violncia explcita s ameaas de punio para diminuir a autonomia dos trabalhadores. A desintegrao de grupos de trabalho dificulta a cooperao e a comunicao (trocas) entre integrantes, aumentando o risco de acidentes. A servido voluntria pode ser conseguida via contratao de trabalhadores extremamente necessitados que aceitem a presena de riscos como parte inevitvel do trabalho. No mbito organizao, inclui as prticas de contratao de pessoal menos qualificado a custo mais baixo, a separao entre concepo e execuo do trabalho etc. Este nvel inclui relaes sociais de subqualificao, rotina e desorganizao que levariam monotonia, desateno e desorganizao, aumentando o risco de acidentes. O ponto crucial da proposta de Dwyer resumido por Lima:
a fora do coletivo de trabalhadores, entendida como o grau em que este coletivo consegue exercer seu poder de comando, que ir influenciar o tratamento a ser dado aos perigos presentes no trabalho e, conseqentemente, o ndice de acidentes. (p. 8)

A teoria proposta por Dwyer discute as contribuies de relaes sociais de recompensa, de comando e de organizao que levariam trabalhadores a aceitar altos nveis de risco de acidentes no trabalho. Em relao recompensa, Dwyer discute como os incentivos financeiros, o aumento das jornadas de trabalho e as recompensas simblicas levariam trabalhadores a aceitar riscos maiores, podendo sofrer mais acidentes. Os incentivos financeiros agiriam via intensificao do trabalho; o aumento da durao das jornadas atuaria levando trabalhadores a irem alm de suas capacidades fsicas; e as recompensas sim-

O contedo do livro riqussimo, fruto de uma cultura muito vasta que vai da histria da inveno e uso da lmpada de Davy, em 1816, evoluo do sentimento da morte no mundo moderno. A possibilidade da contribuio das Cincias Sociais para a preveno de acidentes pode encontrar resistncias e incompreenses entre profissionais cuja formao centrada na abordagem de aspectos tcnicos de problemas. A teoria de Dwyer no esquece esses incrdulos, que
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s acreditam naquilo que observvel, que pode ser medido, testado e provado com nmeros. O autor testou sua teoria em sete fbricas da Nova Zelndia e apresenta seus resultados no livro. Posteriormente, orientou pesquisas no Brasil usando a sua teoria. Em outras palavras, sua contribuio no mero exerccio terico. Pelo contrrio, reflete o olhar de quem freqenta a vida, o cho de fbrica onde se do os acidentes. A proposta de Dwyer suscita reflexes e foi alvo de questionamentos que no reduzem a importncia de sua contribuio para o campo da Sade do Trabalhador. Entre os novos estudos que podem ser indicados, um refere-se explorao da adequao da teoria como explicao do comportamento da acidentalidade no Brasil nos ltimos anos. Afinal, primeira vista, as mudanas ocorridas no mundo do trabalho levaram a reconhecido enfraquecimento da fora dos coletivos de trabalhadores, da sua capacidade de exercer o poder de comando capaz de fazer face aos perigos presentes no cotidiano de vida e trabalho. Apesar disso, de

acordo com os nmeros oficiais, a acidentalidade caiu significativamente e estabilizou-se nos ltimos anos. De acordo com a teoria do autor, o comportamento esperado no seria o aumento dessas taxas? Para finalizar, nada melhor que as palavras usadas por Lima no encerramento de seu prefcio ao livro:
em um pas onde os atos inseguros ainda continuam sendo apontados como os fatores mais importantes na origem dos acidentes, penso que devemos receber com entusiasmo um livro que aborda o problema respeitando sua complexidade e que, acima de tudo, no pretende dar a palavra final sobre o assunto, mas, ao contrrio, se apresenta como um estmulo reflexo e como um convite a novas pesquisas que dem continuidade a um projeto inegavelmente promissor. (p. 10) Ildeberto Muniz de Almeida Professor do Departamento de Sade Pblica da Faculdade de Medicina de Botucatu-SP ialmeida@fmb.unesp.br

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Agradecimento aos consultores ad hoc desta edio

Ada vila Assuno UFMG, Belo Horizonte Alice Fushako Itani Senac, So Paulo Aparecida Mari Iguti Unicamp, Campinas Carlos Minayo Gomez Fiocruz, Rio de Janeiro Celso Amorim Salim Fundacentro, Belo Horizonte Eduardo Giampaoli Fundacentro, So Paulo Erasmo Felipe Vergara UFSM, Santa Maria Eugnio Paceli Hatem Diniz Fundacentro, Belo Horizonte Ftima Sueli Neto Ribeiro Inca, Rio de Janeiro Francisco de Paula Antunes Lima UFMG, Belo Horizonte Heleno Rodrigues Corra Filho Unicamp, Campinas Ivete Dalben Unesp, Botucatu Jorge Mesquita Huet Machado Fiocruz, Rio de Janeiro Laerte Idal Sznelwar USP, So Paulo Leny Sato USP, So Paulo Luiz Augusto Facchini UFPel, Pelotas Luiz Felipe Silva UNIFEI, Itajub Maria Ceclia Pereira Binder Unesp, Botucatu Marina Petrilli Segnini Unicamp, Campinas Oscar Antonio Braunbeck Unicamp, Campinas Paulo Antonio Barros Oliveira UFRGS, Porto Alegre Paulo Gilvane Lopes Pena UFBA, Salvador Paulo Roberto Gutierrez UEL, Londrina Renato Rocha Lieber Unesp, Guaratinguet Ricardo Carlos Cordeiro Unicamp, Campinas Rita de Cssia Fernandes UFBA, Salvador Roberto Funes Abraho Unicamp, Campinas Rodolfo Andrade de Gouveia Vilela Unimep, Piracicaba Rosemary Achcar UnB, Braslia Sandhi Barreto Fiocruz, Rio de Janeiro Selma Borghi Venco Unicamp, Campinas Thais Helena Carvalho Barreira Fundacentro, So Paulo Uiara Bandineli Montedo USP, So Paulo Vilma Sousa Santana UFBA, Salvador

Instrues aos autores


As opinies emitidas pelos autores so de sua inteira responsabilidade. A publicao de artigos que trazem resultados de pesquisas envolvendo seres humanos est condicionada ao cumprimento de princpios ticos e ao atendimento das legislaes pertinentes a esse tipo de pesquisa no pas em que foi realizada. de responsabilidade do(s) autor(es) promover(em) as devidas revises gramaticais no texto encaminhado bem como se preocupar com a obteno de autorizao de direitos autorais com relao ao uso de imagens, figuras, tabelas, mtodos etc. junto a outros autores ou editores, quando for o caso.

Pgina de rosto a) Ttulo na lngua principal (portugus ou espanhol) e em ingls. b) Nome e sobrenome de cada autor. c) Instituio a que cada autor est filiado. d) Nome, endereo, telefone e endereo eletrnico do autor de contato para troca de correspondncia. e) Se o trabalho foi subvencionado, indicar o tipo de auxlio, o nome da agncia financiadora e o respectivo nmero do processo. f) Se o trabalho foi baseado em tese, indicar ttulo, ano e instituio onde foi apresentada. g) Se o trabalho foi apresentado em reunio cientfica, indicar o nome do evento, local e data da realizao. h) Local e data do envio do artigo. Corpo do texto a) Ttulo na lngua principal (portugus ou espanhol) e em ingls. b) Resumo: Os manuscritos para as sees artigos, revises e ensaios devem ter resumo na lngua principal (portugus ou espanhol) e em ingls, com um mximo de 1400 caracteres cada, incluindo espaos. c) Palavras-chaves / descritores: Mnimo de trs e mximo de cinco, apresentados na lngua principal (portugus ou espanhol) e em ingls. Sugere-se aos autores que utilizem os descritores definidos na base Lilacs: http://decs.bvs.br. d) O desenvolvimento do texto deve atender s formas convencionais de redao de artigos cientficos. e) Citaes: A revista se baseia na norma da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) NBR 10520, verso de 2002. As citaes ao longo do texto devem trazer o sobrenome do autor e ano da publicao, como em Algranti (1998) ou (ALGRANTI, 1998). No caso de citaes com mais de trs autores, somente o sobrenome do primeiro autor dever aparecer, como em Silva et al. (2000) ou (SILVA et al., 2000). Em se tratando de citao literal, o autor dever indicar o(s) nmero(s) da(s) pgina(s) de onde o texto citado foi extrado, de forma abreviada e entre parnteses, como em: conforme Ali (2001): Grande nmero dessas dermatoses no chegam s estatsticas e sequer so atendidas no prprio ambulatrio da empresa. (p.17). f) A exatido das referncias constantes da listagem e a correta citao no texto so de responsabilidade do(s) autor(es) do trabalho. As citaes devero ser listadas nas referncias bibliogrficas ao final do artigo, que devem ser em ordem alfabtica e organizadas com base na norma da Associao Brasileira de Normas Tcnicas (ABNT) NBR 6023, verso de 2002. Os exemplos apresentados a seguir tm um carter apenas de orientao e foram elaborados de acordo com essa norma:

Normas para publicao na Revista

Modalidades de contribuies
Artigo: contribuio destinada a divulgar resultados de pesquisa de natureza emprica, experimental ou conceitual (at 56.000 caracteres, incluindo espaos e excluindo tabelas, figuras e referncias). Reviso: avaliao crtica sistematizada da literatura sobre determinado assunto; deve-se citar o objetivo da reviso, especificar (em mtodos) os critrios de busca na literatura e o universo pesquisado, discutir sobre os resultados obtidos e sugerir estudos no sentido de preencher lacunas do conhecimento atual (at 56.000 caracteres, incluindo espaos e excluindo tabelas, figuras e referncias). Comunicao breve: relato de resultados parciais ou preliminares de pesquisas ou divulgao de resultados de estudo de pequena complexidade (at 15.000 caracteres, incluindo espaos excluindo tabelas, figuras e referncias). Ensaio: parecer pessoal ou de um grupo sobre tpico especfico (at 56.000 caracteres, incluindo espaos e excluindo tabelas, figuras e referncias). Resenha: anlise crtica sobre livro publicado nos ltimos dois anos (at 11.200 caracteres, incluindo espaos). Carta: texto que visa a discutir artigo recente publicado na revista (at 5.600 caracteres, incluindo espaos).

Processo de julgamento das contribuies


Os trabalhos submetidos em acordo com as normas de publicao e com a poltica editorial da RBSO sero avaliados pelo Editor Cientfico que considerar o mrito da contribuio. No atendendo, o trabalho ser recusado. Atendendo, ser encaminhado a consultores ad hoc. Cada trabalho ser avaliado por, ao menos, dois consultores de reconhecida competncia na temtica abordada. Com base nos pareceres emitidos pelos consultores, o Editor Cientfico decidir quanto aceitao do trabalho, indicando, quando necessrio, que os autores efetuem alteraes no mesmo, o que ser imprescindvel para a sua aprovao. Nestes casos, o no cumprimento dos prazos estabelecidos para as alteraes poder implicar na recusa do trabalho. A recusa de um trabalho pode ocorrer em qualquer momento do processo, a critrio do Editor Cientfico, quando ser emitida justificativa ao autor. O processo de avaliao se dar com base no anonimato entre as partes (consultor-autor). A secretaria da revista no se obriga a devolver os originais dos trabalhos que no forem publicados.

Livro
WALDVOGEL, B. C. Acidentes do trabalho: os casos fatais a questo da identificao e da mensurao. Belo Horizonte: Segrac, 2002.

Captulo de livro
NORWOOD, S. Chemical cartridge respirators and gasmasks. In: CRAIG, E. C.; BIRKNER, L. R.; BROSSEAU, L. Respiratory protection: a manual and guideline. 2nd ed. Ohio: American Industrial Hygiene Association, 1991. p. 40-60.

Preparo dos trabalhos


Sero aceitas contribuies originais em portugus ou espanhol. O texto dever ser elaborado empregando fonte Times New Roman, tamanho 12, em folha de papel branco, com margens laterais de 3 cm e espao simples e devem conter:

Artigos de peridicos
BAKER, L.; KRUEGER, A. B. Medical cost in workers compensation insurance. J. Health Econ., n. 14, p. 531-549, 1995.

Normas para publicao na Revista

GURGEL, C. Reforma do estado e segurana pblica. Poltica e Administrao, v. 3, n. 2, p. 15-21, 1997.

Constituio Federal
BRASIL. Constituio (1988). Texto consolidado at a Emenda Constitucional n 52 de 08 de maro de 2006. Braslia, DF, Senado, 1988.

Artigo e/ou matria de revista, jornal etc.


NAVES, P. Lagos andinos do banho de beleza. Folha de So Paulo, So Paulo, 28 jun. 1989. Folha Turismo, Caderno 8, p. 13.

Decretos
SO PAULO (Estado). Decreto n 48.822, de 20 de janeiro de 1988. Lex: Coletnea de Legislao e Jurisprudncia, So Paulo, v. 63, n. 3, p. 217-220, 1998. g) Tabelas, quadros e figuras: As imagens dos contedos dos artigos sero publicadas em preto e branco. Tabelas e quadros devem ser apresentados um a um, em folhas separadas, numerados consecutivamente com algarismos arbicos, na ordem em que forem citados no texto. A cada um deve ser atribudo um ttulo sinttico contextualizando os dados apresentados. Nas tabelas o ttulo deve ser posicionado acima do corpo principal. Nas fotos e ilustraes o ttulo deve ser posicionado abaixo do corpo principal. Nas tabelas no devem ser utilizadas linhas verticais. Fontes, notas e observaes referentes ao contedo das tabelas, quadros e figuras devem ser apresentadas abaixo do corpo principal das mesmas. As figuras (grficos, fotos, esquemas etc.) tambm devero ser apresentadas, uma a uma, em arquivos separados, em formato de arquivo eletrnico para impresso de alta qualidade (no encaminhar em arquivo Word, extenso .doc). Os grficos podem ser executados no software Excell (extenso .xls), enviados no arquivo original. Fotos e ilustraes devem apresentar alta resoluo de imagem, no inferior a 300 dpi. As fotos devem apresentar extenso .jpg ou .eps ou .tiff . Ilustraes devem ser executadas no software Coreldraw, verso 10 ou menor (extenso .cdr) ou Ilustrator CS2 (extenso .ai), sendo enviadas no arquivo original. A publicao de fotos e ilustraes estar sujeita avaliao da qualidade para publicao. As figuras no devem repetir os dados das tabelas. O nmero total de tabelas, quadros e figuras no dever ultrapassar 5 (cinco) no seu conjunto. h) Agradecimentos (opcional): Podem constar agradecimentos por contribuies de pessoas que prestaram colaborao intelectual ao trabalho, com assessoria cientfica, reviso crtica da pesquisa, coleta de dados, entre outras, mas que no preenchem os requisitos para participar da autoria, desde que haja permisso expressa dos nominados. Tambm podem constar desta parte agradecimentos a instituies pelo apoio econmico, material ou outro.

Tese, dissertao ou monografia


SILVA, E. P. Condies de sade ocupacional dos lixeiros de So Paulo. 1973. 89f. Dissertao (Mestrado em Sade Ambiental) Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo, So Paulo, 1973.

Evento como um todo


SEMINRIO PROMOO DA SADE AUDITIVA: ENFOQUE AMBIENTAL, 2, 2002, Paran. Anais... Universidade Tuiuti do Paran, 2002.

Resumo ou trabalho apresentado em congresso


FISCHER, R. M.; PIRES, J. T.; FEDATO, C. The strengthening of the participatory democracy. In: INTERNATIONAL CONFERENCE OF INTERNATIONAL SOCIETY FOR THIRD-SECTOR RESEARCH (ISTR), 6, 2004, Toronto. Proceedings... Toronto: Ryerson University, 2004. v. 1. p. 1.

Relatrio
FUNDAO JORGE DUPRAT FIGUEIREDO DE SEGURANA E MEDICINA DO TRABALHO. Relatrio de Gesto 19952002. So Paulo, 2003. 97p.

Relatrio tcnico
ARCURI, A. S. A.; NETO KULCSAR, F. Relatrio Tcnico da avaliao qualitativa dos laboratrios do Departamento de Morfologia do Instituto de Biocincias da UNESP. So Paulo. Fundacentro. 1995. 11p., 9 anexos.

CD-ROM
SOUZA, J. C. de et al. Tendncia gentica do peso ao desmame de bezerros da raa nelore. In: REUNIO ANUAL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ZOOTECNIA, 35, 1998, Botucatu. Anais... Botucatu: UNESP, 1998. MEL-002. 1 CD-ROM. MORFOLOGIA dos artrpodes. In: ENCICLOPDIA multimdia dos seres vivos. [S.l.]: Planeta DeAgostini, 1998. CD-ROM 9.

Fita de vdeo
CENAS da indstria de galvanoplastia. So Paulo: Fundacentro, 1997. 1 videocassete (20 min), VHS/NTSC., son., color.

Envio dos trabalhos


Os trabalhos devem ser endereados secretaria da RBSO, em uma via impressa e uma via eletrnica, em disquete ou CD-R. Os trabalhos devero vir acompanhados da declarao de responsabilidade e de cesso de direitos autorais conforme modelo que se encontra no Portal da Fundacentro: http://www.fundacentro.gov.br/rbso

Documento em meio eletrnico


BIRDS from Amap: banco de dados. Disponvel em: http://www.bdt.org. Acesso em: 28 nov. 1998. ANDREOTTI, M. et al. Ocupao e cncer da cavidade oral e orofaringe. Cad. Sade Pblica. Rio de Janeiro, v. 22, n. 3, 2006. Disponvel em: http://www.scielo.br/ scielo.php?script=sci _arttext&pid=S0102-311X200 6000300009&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 15 abr. 2006.

Endereo para envio


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BRASIL. Lei n 9.887, de 7 de dezembro de 1999. Altera a legislao tributria federal. Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 8 dez. 1999.

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Centro Regional do Distrito Federal (CRDF)


Setor de Diverses Sul, Bloco A-J - 5 andar, salas 502 a 519 - Centro Comercial Boulevard Center Cep: 70391-900 / Braslia-DF Telefone: (61) 3535.7300 Fax: (61) 3223.0810 E-mail: crdf@fundacentro.gov.br

Centro Estadual do Rio Grande do Sul (CERS)


Avenida Borges de Medeiros, 659 - 10 andar - Centro Cep: 90020-023 / Porto Alegre-RS Telefone/Fax: (51) 3225.6688 E-mail: cers@fundacentro.gov.br

Centro Estadual de Santa Catarina (CESC)


Rua Silva Jardim, 213 - Prainha Cep: 88020-200 / Florianpolis-SC Telefone: (48) 3212.0500 Fax: (48) 3212.0572 E-mail: cesc@fundacentro.gov.br

Centro Regional de Minas Gerais (CRMG)


Rua dos Guajajaras, 40 - 13 e 14 andares - Centro Cep: 30180-100 / Belo Horizonte-MG Telefone: (31) 3273.3766 Fax: (31) 3273.5313 E-mail: crmg@fundacentro.gov.br

Centro Regional de Pernambuco (CRPE)


Rua Djalma Farias, 126 - Torreo Cep: 52030-190 / Recife-PE Telefone: (81) 3241.3643 Fax: (81) 3241.3802 E-mail: crpe@fundacentro.gov.br

Escritrio de Representao da Baixada Santista (ERBS)


Rua Carvalho de Mendona, 238 Vila Belmiro Cep: 11070-101 / Santos-SP Telefone: (13) 3223.2815 Fax: (13) 3223.7389 E-mail: erbs@fundacentro.gov.br

Centro Estadual do Esprito Santo (CEES)


Rua Cndido Ramos, 30 - Edifcio Chamonix - Jardim Penha Cep: 29065-160 / Vitria-ES Telefone: (27) 3315.0044 Fax: (27) 3315.0045 E-mail: cees@fundacentro.gov.br

Escritrio de Representao de Campinas (ERCA)


rea administrativa: Rua Delfino Cintra, 1050 - Botafogo Cep: 13020-100 / Campinas-SP rea tcnica: Rua Marcelino Vlez, 43 - Botafogo Cep: 13020-100 / Campinas-SP Telefone: (19) 3232.5269 Fax: (19) 3232.2198 E-mail: ercam@fundacentro.gov.br

Centro Estadual do Par (CEPA)


Travessa Bernardo Couto, 781 - Umarisal Cep: 66055-080 / Belm-PA Telefone: (91) 3222.1973 Fax: (91) 3222.2049 E-mail: cepa@fundacentro.gov.br

Centro Estadual do Paran (CEPR)


Rua da Glria, 175 - 2, 3 e 4 andares - Centro Cvico Cep: 80030-060 / Curitiba-PR Telefone: (41) 3313.5200 Fax: (41) 3313.5201 E-mail: cepr@fundacentro.gov.br

Escritrio de Representao do Mato Grosso do Sul (ERMS)


Rua Geraldo Vasques, 66 - Vila Costa Lima Cep: 79003-023 / Campo Grande-MS Telefone: (67) 3321.1103 Fax: (67) 3321.2486 E-mail: erms@fundacentro.gov.br