ANEXO DE CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL

Plan PLENO PLE 838

Plan de Salud Complementario con Modalidad Libre Eleccin

PLENO

Plan con cobertura reducida En prestaciones obsttricas y de neonatologa

Plan PLENO PLE 838

% Bonificacin sobre Valor Real TOPE MXIMO TOPE DE BONIFICACION Ao Contrato por Beneficiario U.F. en U.F. o Veces Arancel (2) (1) 8,10 17,33 8,61 3,00 3,00 3,00 8,30 50,00 20,00 3,37 8,16 0,74 0,74 UF UF UF VAM VAM VAM VAM UF UF VAM VAM UF UF

5498

PRESTACIONES
HOSPITALARIAS Y CIRUGA MAYOR AMBULATORIA Da Cama Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios Da Cama Cuidados Intermedios Exmenes de Laboratorio Imagenologa Kinesiologa Derecho de Pabelln Medicamentos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***) Materiales e Insumos Clnicos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***) Procedimientos Honorarios Mdicos Quirrgicos Visita por Mdico Tratante Visita por Mdico Interconsultor Traslados Mdicos Quimioterapia Prtesis y Ortesis y Elementos de Osteosntesis AMBULATORIAS Consulta Mdica Consulta Oftalmolgica Exmenes de Laboratorio Imagenologa Procedimientos Kinesiologa Fonoaudiologa Radioterapia (Incluye Insumos) Quimioterapia Prtesis y Ortesis Lentes con Fuerza Diptrica Atencin Integral de Enfermera y Nutricionista (****) Honorarios Mdicos Quirrgicos Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) Pabelln Ambulatorio PRESTACIONES RESTRINGIDAS Da Cama Sala Cuna Da Cama Incubadora Da Cama Psiquiatra Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Hospitalarios Honorarios Matrona Consulta Psiquitrica Consulta Psicolgica Resonancia Nuclear Magntica Ambulatoria Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Ambulatorios VAM : VECES ARANCEL MASVIDA

AMPLIACIN DE COBERTURA (3)

de la Prestacin

100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 80% 80% 80% 80%

Si Da Cama Individual es menor o igual a 7,70 U.F. (**)

100% Valor Factura

2,42 UF 38,50 UF 11,88 UF

0,84 0,97 2,35 2,35 2,00 2,10 2,10

UF UF VAM VAM VAM VAM VAM

95 % Nivel I y 90% Nivel II (*)

0,57 8,16 2,31 8,72 3,00 7,80 2,00 3,30 2,40 3,50 3,50 2,35 2,10

UF VAM UF VAM UF UF UF VAM VAM VAM VAM VAM VAM

3,65 3,50 25,00 35,00 9,00 0,50 1,71

UF UF UF UF UF UF UF

30,00 UF 4,00 UF 3,40 UF 3,40 UF 2,80 UF

RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALES COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo N 188 del DFL N 1 de 2005, modificado por la ley N 20.317, Isapre Masvida otorgar a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales: % Bonificacin sobre Valor real de la Prestacin 80% 80% Topes de Bonificacin expresados en Unidades de Fomento 0,97 1,12

Consulta Mdica Consulta Oftalmolgica

Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificacin regir siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotizacin. OTRAS COBERTURAS COBERTURA INTERNACIONAL BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2). COBERTURA DENTAL SIN BONIFICACIN EN EL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD La Isapre ofrece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de Odontlogos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de prestadores y el Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre.

LAS PRESTACIONES OBSTTRICAS (PARTO, CSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGA TENDRN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA A CONTINUACIN. COBERTURA

25%
DE LA COBERTURA DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD - Para aquellos planes en que el clculo de la bonificacin de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad libre eleccin, la Isapre otorgar dicha cobertura mnima. Para el clculo de la Cobertura Reducida, no rige la Ampliacin de Cobertura expresada en la columna 3 del Plan complementario de Salud. - No ser aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Articulo 189, letra g) del DFL N 1 de Salud de 2005. CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estar obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condicin que en la Declaracin de Embarazo que ste(a) deber suscribir con este solo objeto, se consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso, NO se encuentre embarazada. El(la) cotizante tendr derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud: a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan. b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan.

IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35 GRUPOS DE EDAD 0 a menos de 2 Aos 2 a menos de 5 Aos 5 a menos de 10 Aos 10 a menos de 15 Aos 15 a menos de 20 Aos 20 a menos de 25 Aos 25 a menos de 30 Aos 30 a menos de 35 Aos 35 a menos de 40 Aos 40 a menos de 45 Aos 45 a menos de 50 Aos 50 a menos de 55 Aos 55 a menos de 60 Aos 60 a menos de 65 Aos 65 a menos de 70 Aos 70 a menos de 75 Aos 75 a menos de 80 Aos 80 y ms Aos COTIZANTE HOMBRE MUJER 1,90 1,90 0,90 0,90 0,70 0,70 0,70 0,70 0,70 1,20 0,80 2,00 0,85 2,60 1,00 2,80 1,05 2,80 1,25 2,80 1,40 2,80 1,90 3,00 2,40 3,30 3,20 3,30 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 CARGA HOMBRE MUJER 1,80 1,80 0,80 0,80 0,60 0,60 0,60 0,60 0,60 0,70 0,70 1,40 0,80 1,60 1,00 1,85 1,00 1,85 1,20 1,85 1,40 1,85 1,80 2,00 2,20 2,20 3,00 3,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00

PRECIO BASE

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Segn composicin del grupo familiar)

Unidades de Fomento *

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin. IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO 4.000 UNIDAD: PESOS U.F. Ao/Contrato

Plan PLENO PLE 838

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO
MODALIDAD LIBRE ELECCION
NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN DE SALUD: (1) COBERTURAS: Es de exclusiva responsabilidad del beneficiario informarse sobre los prestadores que mantienen convenio vigente con Isapre MASVIDA S.A.. Cobertura Internacional: La bonificacin opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 das de la emisin. El tipo de cambio que se utilice ser el del da de la emisin de las respectivas boletas. (*) Si se utilizan Laboratorios y Centros de Radiologa, cuyas prestaciones estn pactadas en los precios equivalentes a los niveles indicados en la columna Ampliacin de Cobertura, slo mediante la modalidad de Orden de Atencin (Bono). (**) Se cumple requisito para obtener Ampliacin de Cobertura si se dan las siguientes dos condiciones:

(1) Que el valor de la Pieza Individual ms simple con bao privado del establecimiento asistencial (da cama estndar) sea menor o igual al valor estipulado en el recuadro de Ampliacin de Cobertura, de acuerdo al listado de establecimientos asistenciales (*****). (2) Y que el beneficiario opte por el da cama estndar del establecimiento u otra de menor valor. La opcin de Ampliacin de Cobertura se perder cuando no se cumpla alguna de las condiciones precedentes, en cuyo caso operar el porcentaje de bonificacin y los Topes expresados en la columna (1). (***) Para la Bonificacin de la Prestacin Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos se considerar como EVENTO al perodo contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clnicos se dar solamente a aquellos administrados durante la Hospitalizacin en el Centro Asistencial. (****) La cobertura para Nutricionista solamente procede bajo indicacin mdica o derivacin de un Control de Medicina Preventiva y para pacientes entre los 15 y 35 aos. Quimioterapia: El Tope de Bonificacin para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Mdicos, administracin y preparacin de la droga y Drogas Antineoplsicas. (*****) El listado de los prestadores y establecimientos asistenciales con sus correspondientes camas estndar est disponible en las oficinas de atencin de pblico de la isapre.

(2) DEFINICIONES: Prestaciones Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de un da cama en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestacin asociada a un guarismo de un pabelln 5 o superior, se entender que se trata de una prestacin de este grupo y recibir cobertura hospitalaria. Box Ambulatorio: La lsapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin de cualquier tipo de acomodacin dentro del establecimiento asistencial -cama, silln, camilla u otro- con fines de diagnstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas. Ciruga Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos. (3) VALOR DE CONVERSION DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR: La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, ser el valor correspondiente al ltimo da del mes anterior al otorgamiento de la prestacin. La Cotizacin de Salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin.

(4) REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES: Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la isapre considerar un valor entre 10% y 100% de la variacin que haya experimentado el I.P.C. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable 30 das despus de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.

Firma Representante Isapre Nombre: RUT: Fecha:

Firma y Huella Dactilar del Afiliado Nombre: RUT: