TERMINOLOGIA Y CONCEPTOS REVISADOS PARA LA ORGANIZACIN
DE CRISIS Y EPILEPSIAS: INFORME DE LA COMISION DE LA ILAE SOBRE CLASIFICACION Y TERMINOLOGA, 2005-2009
*yAnne T. Beig, zSamuel F. Beikovic, xNaitin }. Biouie, {}effiey Buchhaltei, #**}. Belen Cioss, yyWaltei van Emue Boas, zz}eiome Engel, xx}acqueline Fiench, {{Tiacy A. ulausei, ##uaiy W. Nathein, ***Solomon L. Noshe , yBouglas Noiuli, yyyPeiiine Plouin, anu z Ingiiu E. Scheffei
*Bepaitment of Biology, Noithein Illinois 0niveisity, BeKalb, Illinois, 0.S.A.; yBepaitment of Neuiology, Epilepsy Centei,Noithwestein Chiluien's Nemoiial Bospital, Chicago, Illinois, 0.S.A.; zEpilepsy Reseaich Centie, 0niveisity of Nelbouine (Austin Bealth), West Beiuelbeig, victoiia, Austialia; xEpilepsy 0nit, Westein Infiimaiy, ulasgow, Scotlanu; {Bepaitment of Neuiology, Phoenix Chiluien's Bospital, Phoenix, Aiizona, 0.S.A.; #Neuiosciences 0nit, 0CL-Institute of Chilu Bealth, uieat 0imonu Stieet Bospital, Lonuon, 0niteu Kinguom; **National Centie foi Young People with Epilepsy, Lingfielu, 0niteu Kinguom; yyBepaitment of EEuEN0, Epilepsy Clinic ''Neei & Bosch,'' Beemsteue; Stichting Epilepsie Instellingen Neueilanu, Boofuuoip, The Netheilanus; zzBepaitment of Neuiology, 0CLA, Los Angeles, Califoinia, 0.S.A.; xxBepaitment of Neuiology, New Yoik 0niveisity, New Yoik, New Yoik, 0.S.A.; {{Bepaitment of Neuiology, Cincinnati Chiluien's Bospital, Cincinnati, 0hio, 0.S.A.; ##Bepaitment of Neuiosuigeiy, 0CLA, Los Angeles, Califoinia, 0.S.A.; ***Bepaitment of Neuiology, Albeit Einstein College of Neuicine, Bionx,New Yoik, 0.S.A.; anuyyyBepaitment of Neuiology, Bo` pital Neckei Enfant Nalaues, Paiis, Fiance
RESUMEN La Comisin de Clasificacin y Terminologa de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) ha revisado conceptos, terminologa y enfoques para clasificar crisis y formas de epilepsia. Las crisis se han redefinido como generalizadas o focales dependiendo de si ocurren y afectan rpidamente a redes distribuidas bilateralmente (crisis generalizadas) o en redes limitadas a un hemisferio, bien localizadas o ms ampliamente distribuidas (focales). Se ha simplificado la clasificacin de las crisis generalizadas. No existe una clasificacin natural para las crisis focales; las crisis focales deben describirse de acuerdo a sus manifestaciones (por ejemplo discognitivas o focales motoras). Los conceptos de generalizado y focal no se aplican a los sndromes electroclnicos. Gentica, estructural-metablica y desconocida representan conceptos modificados para reemplazar idioptica, sintomtica y criptognica. No todas las epilepsias se reconocen como sndromes electroclnicos. La organizacin de las formas de epilepsia se hace primero por especificidad: sndromes electroclnicos, epilepsias no sindrmicas de causa estructural-metablica, y epilepsias de causa desconocida. Se puede clasificar ms dentro de cada una de estas divisiones de una forma flexible dependiendo del propsito. Clases naturales (por ejemplo causa subyacente especfica, edad de inicio, tipo de crisis asociado...) o agrupaciones pragmticas (por ejemplo encefalopatas epilpticas o sndromes electroclnicos) pueden servir como base para organizar el conocimiento sobre formas reconocidas de epilepsia y facilitar la identificacin de nuevas formas. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- La historia de las clasificaciones se ha basado en gran medida en observaciones sagaces y opiniones de expertos. La primera clasificacin se public en 1960 y se actualiz oficialmente por ltima vez en 1981 para las crisis (Comisin de Clasificacin y Terminologa de la Liga Internacional contra la epilepsia (ILAE, 1981), y en 1989 para las epilepsias (Comisin de Clasificacin y Terminologa de la Liga Internacional contra la Epilepsia, 1989), las clasificaciones de la ILAE se basan en conceptos que en su mayor parte son anteriores a las modernas tecnologas de neuroimagen y genmicas, y a los conceptos de biologa molecular. Los autores originales intuyeron que sera necesario hacer cambios en la clasificacin a medida que se adquiriera ms informacin y se desarrollaran nuevas tecnologas de investigacin. sta no es una tarea fcil. Se ha intentado actualizar los documentos de 1989 y 1981 (Engel, 2001; 2006). Sin embargo, no se ha recibido ninguna nueva propuesta. La motivacin principal para revisar la clasificacin en la Comisin de Terminologa de 2005-2009 y para continuar revisndola en el futuro es sacar la epilepsia de las sombras de la opinin de los expertos y de los argumentos dominados por las aseveraciones para que la clasificacin de las epilepsias refleje plenamente y se beneficie de todos los avances que se estn realizando en las neurociencias bsicas y clnicas y para que esos avances puedan incorporarse a la prctica clnica. En el siguiente informe presentamos los principales hallazgos y recomendaciones surgidas de las deliberaciones de la Comisin durante el periodo 2005-2009, acompaados por comentarios intercalados en el texto principal. Los comentarios explican los antecedentes, las explicaciones y las justificaciones de estas decisiones y dan una perspectiva de la variedad de consideraciones que se tuvieron en cuenta y por qu se tomaron decisiones especficas.
Aunque se han cambiado algunos trminos y conceptos, enfatizamos que no se estn haciendo cambios (excepto los referidos a nomenclatura) a la lista de entidades de epilepsia (sndromes) ya reconocidos y actualizados en el informe del grupo de trabajo de 2006 (Engel, 2006). Adems, las revisiones que se han hecho a la terminologa y conceptos en epilepsia no tienen ningn impacto tangible en cmo los clnicos usan los sndromes que se han reconocido internacionalmente y que se aplican cada da a personas con epilepsia de todo el mundo.
TERMINOLOGIA Y CONCEPTOS PARA LA CLASIFICACIN DE CRISIS Y EPILEPSIAS
Forma de inicio de crisis y clasificacin de crisis Se tiene el concepto de que las crisis generalizadas se originan en algn punto que se localiza dentro de redes distribudas bilateralmente y que las involucra rpidamente. Estas redes bilaterales pueden incluir estructuras corticales y subcorticales, pero no incluyen necesariamente la corteza entera. Aunque los inicios de las crisis individuales pueden parecer localizados, la localizacin y lateralizacin no son constantes de una crisis a otra. Las crisis generalizadas pueden ser asimtricas. Se tiene el concepto de que las crisis epilpticas focales se originan en redes limitadas a un hemisferio. Pueden estar muy localizadas o distribuidas ms ampliamente. Las crisis focales pueden originarse en estructuras subcorticales. Para cada tipo de crisis, el inicio ictal es constante de una crisis a otra, con patrones preferentes de propagacin que pueden involucrar al hemisferio contralateral. En algunos casos, sin embargo, hay ms de una red, y ms de un tipo de crisis, pero cada tipo de crisis individual tiene un lugar de inicio constante. Las crisis focales no pertenecen a ningn grupo reconocido de clases naturales basadas en el conocimiento actual de los mecanismos implicados. Se han hecho los siguientes cambios especficos a la clasificacin de las crisis de 1981. 1. Las crisis neonatales ya no se consideran una entidad separada. Las crisis en neonatos se pueden clasificar con el esquema propuesto.
2. Se ha simplificado y modificado la subclasificacin previa de crisis de ausencia. Ahora se reconocen las crisis de ausencia mioclnicas y las mioclonas palpebrales.
3. Los espasmos no se reconocieron especficamente en la clasificacin de crisis de 1981. Ahora se incluyen. El trmino espasmos epilpticos, que incluye los espasmos infantiles, se reconoci con anterioridad (Blume et al, 2001). Ya que los espasmos pueden continuar ms all de la lactancia o incluso aparecer de novo (Camfield et al., 2003, Goldstein & Slomski, 2008), se utiliza el trmino ms general de espasmos epilpticos. Haba un conocimiento inadecuado para tomar una decisin firme sobre si los espasmos deban clasificarse como focales, generalizados o ambos. Por lo tanto, se han colocado en su propio grupo como desconocidos.
4. Para crisis focales, la distincin entre los diferentes tipos (por ejemplo parciales simples y parciales complejas) se ha eliminado. Es importante, sin embargo, reconocer que la alteracin de la conciencia u otras caractersticas discognitivas, localizacin y progresin de los eventos ictales puede ser de importancia primordial para evaluar a los pacientes individuales y para fines especficos (por ejemplo diagnstico diferencial de eventos no epilpticos de crisis epilpticas, ensayos aleatorizados, ciruga). Nada en esta recomendacin impide la descripcin de las crisis focales de acuerdo a stas o a otras caractersticas.
5. Se reconocen las crisis mioclono-atnicas (previamente denominadas mioclono astticas). La tabla 1 presenta la lista de tipos de crisis reconocidos.
Comentarios: Introduccin En el contexto de epilepsias y crisis, la palabra clasificacin se ha utilizado para referirse al menos a 3 conceptos: 1. Lista de entidades que se reconocen como formas especficas de epilepsia: nada ha cambiado en los elementos de esta lista para tipos especficos de sndromes electroclnicos, aunque se ha simplificado la lista de crisis respecto a versiones previas. 2. Los conceptos y estructura que sustentan la organizacin y presentacin de esa lista: la Clasificacin de 1989 (Commission, 1989) era una organizacin construida sobre conceptos que ya no corresponden o describen adecuadamente nuestro creciente conocimiento de las crisis y las epilepsias. Por lo tanto, la organizacin actual y los conceptos en los que se basa se abandonan o se revisan. Las dimensiones por las que caracterizamos crisis y epilepsias deberan representar clases naturales y tiles. Es ms, se necesita que el orden y la organizacin de la lista de sndromes reconocidos no sea singular, restringida o rgida sino flexible para reflejar nuestro mejor conocimiento actual de la neurobiologa, las caractersticas clnicas, las implicaciones pronsticas y cualquier otra caracterstica relevante a la prctica clnica o a la investigacin. 3. Los mtodos y procesos que determinan qu entidades se reconocen y aquellas caractersticas por las cuales dichas entidades se organizan: El proceso de revisin basado en opiniones de expertos para admitir un sndrome en la lista necesitar reemplazarse por un sistema basado en el anlisis y evaluacin objetivos de la evidencia relevante. Esto se requerir para proporcionar guas para nuevos potenciales sndromes y alguna gua en las clases naturales y dimensiones por las cuales se podra construir una clasificacin cientfica (Berg & Blackstone, 2006). Tenemos la intencin de iniciar este proceso en el futuro. Al revisar las clasificaciones actuales, tal como estn, y al modificar la terminologa y los conceptos, el trabajo de la Comisin se apoy en las conclusiones de la reunin de trabajo de Monreale (Capovilla et al., 2009). Aunque exponemos una clasificacin de crisis revisada y simplificada, no encontramos que hubiese una base adecuada de conocimiento para proponer una nueva clasificacin (en el sentido de organizacin) de las epilepsias. Ms bien hemos proporcionado nueva terminologa y conceptos que reflejan mejor nuestro conocimiento actual de estos asuntos. Un principio que nos ha guiado ha sido luchar por la claridad y simplicidad para que los trminos se refieran a cualidades nicas y no sean una mezcla de diferentes conceptos y dimensiones. Otro principio que nos ha guiado ha sido, en el mayor grado posible, no aceptar suposiciones y afirmaciones como base para la clasificacin y reconocer reas en las cuales no tenemos buena informacin para tomar decisiones. Presentamos nuevos conceptos, pero los reconocemos como conceptos que necesitan ms desarrollo y evidencia (por ejemplo para las crisis generalizadas y focales) 4. Revised Terminology and Concepts for Organization of Seizures and Epilepsies
Comentarios: Clasificacin y terminologa relacionada con las crisis: La Comisin acept la definicin de la ILAE de crisis epilptica (Fisher et al., 2005): ocurrencia transitoria de signos y/o sntomas debidos a actividad neuronal excesiva o sincrnica en el cerebro. Por lo tanto, los comentarios se limitan a describir crisis epilpticas y no estn diseados para ayudar al clnico a distinguir crisis epilpticas de eventos no epilpticos. Esto se tratar de forma separada en un manual diagnstico. Los trminos focal y generalizada se han utilizado para expresar una clasificacin dicotmica para las crisis y las epilepsias. De hecho a finales del siglo XIX, Hughlings-Jackson escribi que lesiones focales que descargaban podan causar crisis focales y tambin generalizadas (ver York & Steinberg, 2009). Para las crisis, basndose en la evidencia electroclnica actual, a la Comisin le pareci que era todava de cierta utilidad pragmtica mantener la terminologa, aunque se reconoci de forma general que estos trminos probablemente no representan una clara dicotoma. El concepto de crisis generalizadas como aquellas que surgen e involucran rpidamente a redes distribuidas bilateralmente fue, en parte, un intento de referirse a la naturaleza aparentemente generalizada de los espasmos en el contexto de una lesin focal. Esto podra representar un avance paradigmtico en el pensamiento sobre manifestaciones versus patologa subyacente. Hubo una discusin acalorada y en ocasiones un amargo desacuerdo sobre cmo habran de clasificarse los espasmos, como generalizados, focales o ambos. Al final, el considerable conocimiento colectivo de los espasmos representado por los distintos miembros de la comisin no fue suficiente para resolver este asunto, precisamente por informacin inadecuada. Por este motivo los espasmos se han dejado solos. El documento de crisis de 1981 usaba los trminos crisis parcial simple, crisis parcial compleja, y crisis parcial secundariamente generalizada (Comisin, 1981). Esta terminologa era imprecisa, ya que los trminos simple y complejo con frecuencia se entendan o utilizaban mal. Adems, aunque la distincin basada en la alteracin de la conciencia tena gran importancia prctica social (por ejemplo para conducir), era imposible de definir con precisin (Gloor, 1986). El trmino secundariamente generalizada se entiende mal y se utiliza de forma inconsistente. Actualmente tenemos informacin inadecuada para crear una clasificacin cientfica de las crisis focales. En su lugar, recomendamos que las crisis focales se describan de acuerdo a las caractersticas que sean ms tiles para un propsito dado especfico. Por ejemplo, en muchas circunstancias como el diagnstico diferencial de eventos epilpticos suele ser til describir las caractersticas elementales especficas de las crisis y la secuencia en la que ocurren (Luders et al., 1993). Otros pueden querer reconocer trminos para describir el grado de discapacidad causado por las crisis. Animamos a aquellos que estn interesados a consultar el Glosario de Semiologa Ictal (Blume et al, 2001) para trminos descriptivos bien definidos.
Comentarios: Terminologa y conceptos para causa subyacente
Los trminos idioptica, sintomtica y criptognica se han apropiado de mltiples significados y connotaciones cargadas de presunciones que, a veces, combinan muchos conceptos en una nica palabra. Esto ha llevado a considerable contradiccin y confusin. El trmino idioptica se defini en el documento de 1989: No hay causa subyacente excepto una posible predisposicin hereditaria. Las epilepsias idiopticas se definen por un inicio dependiente de la edad, caractersticas clnicas y electrogrficas y una supuesta etiologa gentica. Ahora nosotros establecemos un umbral mnimo para asumir que una forma de epilepsia realmente tiene una base gentica. No se aceptan afirmaciones no documentadas. Algunos ejemplos de sndromes epilpticos que se clasificaran como epilepsias genticas incluyen la epilepsia ausencia infantil, la epilepsia frontal nocturna autosmica dominante, y el sndrome de Dravet. En la clasificacin de 1989, el sndrome de Dravet no se clasific como epilepsia idioptica. Ahora se considera al Dravet como una epilepsia gentica. El trmino idioptica tambin se utiliz para transmitir la idea de una epilepsia con muy buena respuesta a los frmacos. Muchas veces, aunque no todas, las epilepsias idiopticas tradicionales remiten tambin espontneamente durante un intervalo de edad predecible (otra cualidad o dimensin) y se pensaba que no suelen acompaarse de otras consecuencias o discapacidades, aunque claramente esto no es as, ya que se ven mltiples alteraciones cognitivas y de comportamiento sutiles asociadas a estas epilepsias. La nueva terminologa y conceptos requieren que el concepto de causa contenga nicamente una dimensin y no se use para implicar otras. Ya no se identifica causa con pronstico, y la implicacin de que idioptica confiere la cualidad de benigno se descarta a propsito. Es posible que el defecto gentico tenga otros efectos adems de las crisis pero, hasta donde podemos decir, estos otros efectos no se interponen entre el defecto gentico y las crisis. El trmino sintomtica es una perogrullada; toda epilepsia es sintomtica a algo. Con frecuencia esto se sustituye por el concepto de mal pronstico. El trmino estructural y metablica tiene la finalidad de resaltar que existe un problema diferente cuya relacin con la epilepsia no es tan directa. El agrupamiento de alteraciones estructurales y metablicas se hace nicamente para distinguir este concepto de gentico (por ejemplo gentico versus todo lo dems). Dependiendo del propsito, ser necesario subdividir ms estas causas heterogneas, comenzando con grupos separados para estructurales y metablicas. Dentro de cada una de estas subdivisiones, se elaborar ms taxonoma (por ejemplo para malformaciones, gliomas y trastornos mitocondriales). Otras comisiones de la ILAE y otros grupos alrededor del mundo estn hacindose cargo de estos asuntos. Criptognica se defini en 1989 como supuestamente sintomtica, aparentemente con el significando de lesional. Sin embargo es dentro de estas epilepsias criptognicas donde se han descubierto los sndromes electroclnicos genticos como la epilepsia frontal nocturna autosmica dominante (ADNFLE) y la epilepsia autosmica dominante con caractersticas auditivas (ADEAF) (Scheffer et al., 1995; Ottman et al., 1999). Al reemplazar el trmino criptognica por desconocida, la Comisin descart la nocin de que una corazonada clnica debera ser la base de una clasificacin cientfica. Ejemplos de sndromes que se clasificaran como de causa desconocida incluyen la epilepsia de la infancia con crisis migratorias y la epilepsia mioclnica de la infancia (antes conocida como epilepsia benigna mioclnica de la infancia (Engel, 2006). En el momento actual, puede ser razonable incluir algunos de los sndromes electroclnicos tradicionales previamente clasificados como idiopticos tambin en la categora de etiologa desconocida. Estos incluyen la epilepsia rolndica benigna (Vadlamudi et al., 2006), el sndrome de Panayiotopoulos, y la epilepsia occipital benigna de tipo Gastaut (Taylor et al, 2008). Es probable que en estos sndromes estn implicados factores genticos. La evidencia disponible en el momento actual (por ejemplo concordancia baja o ausente en familiares) no sugiere que los factores genticos sean decisivos. Este asunto se revisar si aparece buena evidencia que apoye la hiptesis de una contribucin gentica. A medida que se reconocen nuevas contribuciones genticas a la epilepsia, con frecuencia puede ser difcil saber cmo se pueden caracterizar mejor respecto a las distinciones anteriores. Por ejemplo, ARX, un gen homeobox, se asocia con heterogeneidad fenotpica incluyendo sndrome de West y lisencefalia (Stromme et al, 2002). STXBP1 codifica una protena relacionada con la liberacin de vesculas sinpticas y se asocia con el sndrome de Ohtahara (Saitsu et al., 2008). Ambos sndromes se asocian a formas encefalopticas graves de epilepsia. En el primer caso, uno podra considerar la mutacin ARX en la categora estructural/metablica. En el caso del STXBP1, por la funcin de la protena, uno podra asociarlo con el concepto de epilepsia gentica. No se ha tomado ninguna determinacin en estos casos de momento. Por el contrario, se debera reconocer el papel del error gentico especfico, pero no es necesario encasillar ms la causa de la alteracin a no ser que haya una base adecuada para hacerlo. Defendemos focalizarnos en los mecanismos. Esta focalizacin debera finalmente revelar las clases naturales. La designacin simplista de gentica versus estructural- metablica ser reemplazada entonces por una caracterizacin ms precisa de la causa subyacente. Descriptores de crisis focales Por razones pragmticas y para facilitar la continuidad con la clasificacin de las crisis de 1981, se pueden utilizar los descriptores de crisis focales, individualmente o en combinacin con otras caractersticas dependiendo del propsito. Hemos listado ejemplos elegidos para facilitar la continuidad con el documento de las crisis de 1981 y que han sido extrados del glosario de semiologa ictal (Blume et al., 2001) (Tabla 2). La clasificacin del estatus epilepticus se tratar en un informe diferente en el futuro
Tipo de causa subyacente (etiologa) En lugar de los trminos idioptica, sintomtica y criptognica, se recomiendan los siguientes tres trminos y sus conceptos asociados:
1. Gentica: El concepto de epilepsia gentica es que la epilepsia es, hasta donde se sabe, el resultado directo de un defecto gentico que se conoce o se supone que existe, en el que las crisis son el sntoma fundamental de la alteracin. El conocimiento sobre las contribuciones genticas puede derivarse de estudios de gentica molecular que se hayan replicado bien e incluso hayan llegado a ser la base de pruebas diagnsticas (por ejemplo SCN1A y sndrome de Dravet), o la evidencia del papel esencial del componente gentico puede venir de estudios familiares apropiadamente diseados. El hecho de que se determine como gentica la naturaleza fundamental de la alteracin no excluye la posibilidad de que factores ambientales (fuera del individuo) puedan contribuir a la expresin de la enfermedad. En el momento actual, no hay prcticamente ningn conocimiento para apoyar influencias ambientales especficas como causas de o factores contribuyentes a estas formas de epilepsia.
2. Estructural/metablica: Conceptualmente, hay una condicin o enfermedad estructural o metablica que, en estudios apropiadamente diseados, se ha demostrado que se asocia con un riesgo significativamente mayor de desarrollar epilepsia. Las lesiones estructurales por supuesto incluyen trastornos adquiridos como accidente cerebrovascular, traumatismos e infecciones. Tambin pueden ser de origen gentico (por ejemplo esclerosis tuberosa, muchas malformaciones del desarrollo cortical); sin embargo, tal y como lo entendemos hoy, hay una alteracin diferente que se interpone entre el defecto gentico y la epilepsia.
3Causa desconocida: Desconocida tiene la intencin de ser neutral y designar el hecho de que la naturaleza de la causa subyacente es desconocida todava; puede tener en su ncleo un defecto fundamentalmente gentico o puede ser la consecuencia de una alteracin diferente y todava no reconocida.
Enfermedades, sndromes y epilepsias
Enfermedad versus sndrome Aunque hay razones para distinguir los conceptos de enfermedad y sndrome, estos trminos no se usan de forma consistente en medicina. Al final se decidi no insistir en esta ocasin en la distincin enfermedad-sndrome al referirse a las epilepsias, aunque cada uno o ambos trminos se han utilizado y continuarn siendo utilizados dependiendo del contexto y de la costumbre. En su lugar, hay al menos tres o cuatro agrupaciones a las que se puede recurrir en este contexto como se describe a continuacin:
Sndromes electroclnicos: De ahora en adelante, la utilizacin del trmino sndrome se restringir a un grupo de entidades clnicas que se identifican de forma fiable por un grupo de caractersticas electroclnicas. Aquellos pacientes cuya epilepsia no cumpla los criterios de un sndrome electroclnico especfico pueden describirse respecto a una variedad de factores clnicamente relevantes (por ejemplo etiologa y tipos de crisis). Sin embargo esto no proporciona un diagnstico preciso (sindrmico) de su epilepsia.
Constelaciones: adems de los sndromes electroclnicos con importantes componentes genticos y del desarrollo, hay algunas entidades que no son sndromes electroclnicos en el mismo sentido, pero representan constelaciones clnicamente diferenciadas sobre la base de lesiones especficas u otras causas. Son formas de epilepsia que tienen relevancia diagnstica y pueden tenerla tambin para el tratamiento clnico, sobre todo la ciruga. Incluyen la epilepsia temporal mesial (con esclerosis del hipocampo), el hamartoma hipotalmico con crisis gelsticas, la epilepsia con hemiconvulsin y hemiplejia, y el sndrome de Rasmussen. La edad de presentacin no es una caracterstica que defina a estos trastornos, tal y como los entendemos. Sin embargo, estn lo suficientemente diferenciados para ser reconocidos como entidades diagnsticas relativamente especficas. El hecho de que ahora o en el futuro sean consideradas o no como sndromes electroclnicos es menos importante que sean reconocidas por los clnicos que tratan pacientes. Epilepsias estructurales/metablicas: El siguiente grupo incluye epilepsias secundarias a lesiones estructurales o alteraciones metablicas especficas pero que no se ajustan, dado nuestro entendimiento actual, a un patrn electroclnico especfico, aunque esto puede cambiar en el futuro. Por lo tanto, estas entidades representan un nivel de especificidad ms bajo que los dos grupos previos.
Epilepsias de causa desconocida: A esas epilepsias que en el pasado se denominaron criptognicas, nos referiremos ahora como de causa desconocida.
Dimensiones para clasificar las epilepsias e informacin para organizarlas Al referirse a los sndromes, la dicotoma de focales versus generalizados se abandonar, es decir, las epilepsias focales o generalizadas. Con esto se pretende separar las manifestaciones de la patologa subyacente que las produjo. Cada sndrome y cada paciente pueden caracterizarse de acuerdo a un gran nmero de otras caractersticas, que con frecuencia son parte rutinaria de la evaluacin de cualquier paciente y que son caractersticas esenciales para distinguir entre sndromes establecidos. Se incluyen aqu la edad de inicio, antecedentes y consecuencias cognitivos y del desarrollo, exmenes motor y sensitivo, caractersticas EEG, factores precipitantes, y patrones de ocurrencia de crisis con respecto al sueo.
Comentarios: Restableciendo el concepto de sndrome electroclnico y reconociendo la precisin o imprecisin del diagnstico.
Sndromes electroclnicos: El informe de 1989 usaba los trminos sndromes y epilepsias de forma casi intercambiable. Como resultado, el trmino sndrome adopt un significado amplio y muy impreciso hasta el punto de que entidades muy especficas y muy reconocibles (como la epilepsia ausencia infantil) y epilepsias pobremente diferenciadas y no bien descritas (como la epilepsia criptognica del lbulo parietal) tendan a tratarse como si representaran el mismo nivel de precisin diagnstica. El resultado fue una etiqueta de equivalencia otorgada a todas las entidades identificadas en aquel documento.
Un sndrome electroclnico, sin embargo, es un complejo de caractersticas clnicas, signos y sntomas que juntos definen un trastorno clnico diferenciado y reconocible. Con frecuencia estos sndromes son el objetivo de ensayos clnicos, y tambin de investigaciones genticas, neuropsicolgicas y de neuroimagen (e.g., Scheffer et al., 1998, 2008; Guerrini et al., 2007; Ottman et al.,2008). Son trastornos diferenciados que se identifican por la edad de inicio, caractersticas especficas de EEG, tipos de crisis y otras caractersticas que, cuando se consideran juntas, permiten un diagnstico especfico. Por otra parte, el diagnstico con frecuencia tiene implicaciones para el tratamiento, manejo y pronstico. Sera inapropiado, por ejemplo, referirse a la epilepsia con un foco en el lbulo frontal, sin especificar otras caractersticas, como a un sndrome. Los sndromes electroclnicos que se reconocen actualmente se presentan en la primera parte de la tabla 3 organizados por edad tpica de inicio, ya que esta es una de las dimensiones ms distintivas y clnicamente relevantes para clasificar estas entidades, pero este es slo un ejemplo de una forma de organizarlas.
Constelaciones: Si estas entidades deberan considerarse sndromes o epilepsias no sindrmicas suscit un desacuerdo considerable. Finalmente, estas condiciones pueden y deberan reconocerse por sus caractersticas clnicas. Lo que se las llame como grupo de ninguna manera resta valor a su importancia clnica.
Epilepsias asociadas con condiciones estructurales o metablicas: Previamente, muchas de estas epilepsias se agrupaban juntas como epilepsias focales sintomticas y se distinguan en base a la localizacin. Recomendamos que se ponga menos nfasis en la localizacin y ms en la causa subyacente estructural o metablica. Trminos como epilepsia sintomtica del lbulo temporal se reemplazan por expresiones ms largas pero ms precisas como epilepsias con crisis focales secundarias a displasia cortical en el lbulo temporal. La localizacin no es, de acuerdo al conocimiento actual, el factor ms importante para entender la causa y el pronstico de estas epilepsias. Otras organizaciones pueden incluir el tipo de lesin, edad de inicio, localizacin, tipo de crisis, patrones EEG ictales e interictales especficos, y otros factores. Epilepsias de causa desconocida: Estas epilepsias constituyen un tercio o ms de todas las epilepsias, son las que peor se conocen, y representan quizs el rea ms frtil para futura investigacin en imagen y gentica. Para que esta investigacin sea posible, sin embargo, ser necesario que la caracterizacin simple por localizacin del foco interictal (por ejemplo epilepsia criptognica del lbulo parietal) se sustituya por una caracterizacin detallada de todas las caractersticas relevantes (ver la prxima seccin). Entre estas epilepsias pobremente diferenciadas es probable que haya nuevos sndromes electroclnicos genticos (como la ADNFLE y ADEAF); sin embargo, no pueden reconocerse hasta que se caractericen de forma adecuada. Este enfoque debera facilitar tambin la identificacin de determinantes no genticos de la epilepsia.
Evolucin natural del trastorno Entre las muchas dimensiones que se pueden usar para organizar formas de epilepsia, la evolucin natural se resalta aqu porque tiene mucha importancia para reflejar nuestro creciente conocimiento de la naturaleza de las epilepsias.
Encefalopata epilptica. El concepto de encefalopata epilptica ha crecido en aceptacin y en uso. Se reconoci formalmente en el informe del 2006 y ahora se define en este documento. Encefalopata epilptica implica la nocin de que la actividad epilptica en s misma puede contribuir a producir alteraciones cognitivas y de comportamiento graves, ms all de lo que podra esperarse de la patologa subyacente (por ejemplo malformacin cortical), y que estas pueden empeorar con el tiempo. Estas alteraciones pueden ser globales o ms selectivas y tener diferentes grados de gravedad. Aunque con frecuencia nos referimos a ciertos sndromes como encefalopatas epilpticas, los efectos encefalopticos de las crisis y la epilepsia pueden ocurrir potencialmente asociados a cualquier forma de epilepsia.
Otros conceptos y trminos. Los trminos catastrfico y benigno no se recomiendan. El primero tiene fuertes connotaciones emocionales y por lo tanto no se considerara un trmino apropiado para una etiqueta o categora diagnstica. El segundo contradice el creciente conocimiento de la relacin entre las epilepsias y una amplia variedad de alteraciones cerebrales incluyendo enfermedades cognitivas, del comportamiento y psiquitricas adems de la muerte sbita y el suicidio. El trmino benigno puede llevar a confusin y dejar a los mdicos, pacientes y familiares sin conocimiento y sin preparacin para hacerse cargo de estos trastornos asociadas. Dicho esto, hay que sealar que los nombres de los sndromes no se han cambiado en esta ocasin.
Una organizacin provisional de las epilepsias A diferencia de la clasificacin de las epilepsias de 1989, no hay una organizacin especfica propuesta para la clasificacin revisada. En su lugar, las diferentes formas de epilepsia (a todos los niveles de especificidad) se organizarn de acuerdo a esas dimensiones que son ms relevantes para un propsito especfico. Estas pueden ser comparables a las de la clasificacin de 1989 (inicio de las crisis, etiologa, y edad de inicio), una organizacin jerrquica diferente de estas mismas dimensiones, una versin ms detallada de estas dimensiones, o dimensiones completamente diferentes si se necesitan. Por ejemplo, la tabla 3 proporciona una lista de las epilepsias tomada del gruo de trabajo de Clasificacin y Terminologa (Engel, 2006) de acuerdo al nivel de especificidad y dentro de esas designaciones, por edad cuando tenga sentido.
Comentarios: Otras dimensiones para clasificar las epilepsias e informacin para organizarlas La comisin decidi descartar los trminos generalizadas y focales para modificar las epilepsias en s mismas. Los espasmos generalizados que surgen de una epilepsia focal como ocurre en el sndrome de West y las crisis focales que surgen de un trastorno gentico difuso como ocurre en el sndrome de Dravet fueron algunos de los ejemplos de por qu y cmo estos trminos no reflejan adecuadamente los procesos subyacentes a las epilepsias. Adems a las dimensiones y caractersticas tradicionales, cada sndrome y cada paciente pueden caracterizarse de acuerdo a un gran nmero de otras caractersticas, que con frecuencia son parte rutinaria de la evaluacin de cualquier paciente y caractersticas esenciales para distinguir entre sndromes establecidos. Estos incluyen los antecedentes y consecuencias cognitivas y del desarrollo, exmenes motor y sensitivo, caractersticas del EEG, factores desencadenantes y patrones de ocurrencia de crisis con respecto al sueo. Tambin hay un grupo importante de sndromes tradicionales que puede ser conveniente mantener, las epilepsias idopticas generalizadas; sin embargo, recomendamos que se denominen epilepsias generalizadas genticas.
Evolucin natural: Encefalopata epilptica. El trmino encefalopata epilptica puede utilizarse para caracterizar sndromes y tambin puede aplicarse a individuos. Como dominio para agrupar y describir sndromes, una encefalopata epilptica es un sndrome electroclnico asociado con una alta probabilidad de caractersticas encefalopticas que aparecen o empeoran despus del inicio de la epilepsia. Adems, de forma independiente, es importante resaltar que como grupo tienden a ser farmacorresistentes, pero esta es otra cualidad o dimensin. La inclusin de un sndrome especfico en el dominio de encefalopata epilptica no implica que todos los individuos con estas alteraciones estn encefalopticos; sin embargo, el riesgo es con frecuencia bastante alto. Diagnosticar que un individuo tiene un curso encefaloptico requiere demostrar falta de desarrollo respecto a los individuos de la misma edad o una regresin en las habilidades. Hay que sealar que no es necesario que un individuo tenga un sndrome identificado como una de las encefalopatas epilpticas (por ejemplo West o Dravet) para tener un curso encefaloptico. La encefalopata epilptica puede presentarse con diferentes grados de gravedad y puede ocurrir a cualquier edad. Este fenmeno es ms comn y grave en la lactancia e infancia temprana, cuando puede ocurrir una alteracin cognitiva global y profunda. Los adultos, sin embargo, tambin pueden experimentar deterioro cognitivo con el tiempo como consecuencia de las crisis no controladas (Hermann et al., 2006). Queda por ver si esto implica mecanismos similares o diferentes a los que tienen lugar durante el desarrollo temprano, pero el fenmeno debera reconocerse. Inherente al concepto de encefalopata epillptica es la nocin de que la supresin de la actividad epilptica puede mejorar la cognicin y el comportamiento. Una intervencin temprana eficaz puede de hecho mejorar el control de las crisis y el resultado del desarrollo en algunos casos (Jonas et al., 2004; Freitag & Tuxhorn, 2005; Jonas et al., 2005; Lux et al., 2005). Encefalopata epilptica debera verse como un concepto y una descripcin de lo que se observa clnicamente, reconociendo que nos estamos acercando a un conocimiento ms claro de los efectos de la epilepsia sobre la funcin cerebral y del potencial para un impacto deletreo de larga duracin sobre el cerebro en desarrollo. Debemos, sin embargo, reconocer que la fuente de una aparente encefalopata es en general desconocida. Puede ser el resultado de la causa subyacente, del proceso epilptico, o una combinacin de ambos.
El argumento contra el trmino benigno. Uno de los nuevos puntos de referencia del National Institutes of Health para investigacin en epilepsia es comprender las diferentes comorbilidades de la epilepsia, incluyendo las alteraciones cognitivas, del comportamiento y psiquitricas adems de la mortalidad (Kelly et al., 2009). Hay esfuerzos internacionales en marcha para entender los mecanismos de la muerte sbita y para educar a los pacientes y sus familias sobre este riesgo y cmo se puede disminuir. Con creciente frecuencia, estudios de ciencia bsica y clnicos estn aportando luz sobre los mecanismos compartidos entre la epilepsia y estas otras alteraciones. . Autolimitadas: Los trminos idioptico y benigno capturaron importantes caractersticas con relevancia clnica. Recomendamos que, en vez de designar un grupo de sndromes como benignos, reconozcamos las diferentes cualidades que constituyen el concepto de benigno y las apliquemos especficamente y de forma consistente a formas individuales de epilepsia. Una de estas caractersticas es la remisin espontnea predecible. En lugar de benigno, recomendamos el trmino descriptivo autolimitado, con el significado de alta probabilidad de remisin espontnea a una edad predecible. Si se concibe (devised) un trmino mejor, puede considerarse en el futuro.
Farmacosensible. En sndromes designados como idiopticos, la mayora de los casos tienden a ser farmacosensibles. El diagnstico de uno de estos sndromes permite, con una certeza razonable, predecir que las crisis se controlarn rpidamente con la medicacin apropiada. An as, esta prediccin no es perfecta, por lo que algunos pacientes diagnosticados de un sndrome particular pueden no ser farmacosensibles; sin embargo, el pronstico clnico nunca ha sido una ciencia exacta. Etiquetar estos sndromes como farmacosensibles puede tener ms significado para los clnicos y proporcionar ms orientacin anticipada a las familias que el trmino idioptico, que requiere ser explicado. Hay que sealar que la inclusin de caractersticas que describen la evolucin natural de una forma de epilepsia no est, estrictamente hablando, basado en clases naturales sino en observaciones e impresiones repetidas. Se incluyen por motivos pragmticos.
Edad de inicio: para agrupar sndromes o individuos, se recomiendan las siguientes categoras de edad de inicio para uso estndar Neonato (<44 semanas de edad gestacional), lactante (<1 ao), nio (1-12 aos), adolescente (12-18 aos) y adulto (>18 aos). Para algunos propsitos, puede ser til distinguir una categora de personas mayores (>60 o >65). Los intervalos de edad son aproximados y deben ser utilizados slo por conveniencia para describir formas de epilepsia ya caracterizadas. Para pacientes individuales, debera utilizarse la edad de inicio exacta o la mejor aproximacin, y se anima a tener una mayor precisin para sndromes electroclnicos cuando sea posible.
Otras caractersticas: Muchas otras dimensiones y caractersticas se utilizarn finalmente para describir, clasificar y agrupar las diferentes formas de epilepsias y pueden resultar ms tiles para organizar las epilepsias que las utilizadas en la Clasificacin de 1989. Al final, puede que clasifiquemos de acuerdo a la causa especfica, por ejemplo canalopatas (channelopathies) inicas y por genes de canales inicos, como se est haciendo con el sndrome del QT prolongado (Johnsons et al., 2009). De forma alternativa, uno podra organizar un subgrupo de epilepsias por edad de inicio y asociacin con tipos especficos de malformaciones corticales (Lerner et al., 2009). Otras dimensiones incluiran, pero sin estar limitadas a, aspectos detallados del EEG interictal e ictal, hallazgos de neuroimagen estructural, examen neurolgico y estatus cognitivo y psiquitrico. Un sndrome est caracterizado por muchos factores. Conocer el diagnstico sindrmico de un paciente dado proporciona informacin fundamental sobre la epilepsia del paciente, por ejemplo, edad probable de inicio, patrones EEG, respuesta probable a la medicacin y estatus cognitivo y del desarrollo. Podemos organizar nuestra informacin sobre estos sndromes a lo largo de las muchas dimensiones por las que se caracterizan. Los beneficios de este abordaje para desarrollar un manual diagnstico son considerables. Para epilepsias que no se encuadran en sndromes electroclnicos claros y que se asocian con causas estructurales-metablicas, parece que el abordaje primario ms racional para organizarlas es por causa o lesin especfica subyacente. Para epilepsias de causa desconocida y caracterizadas predominantemente por inicio de crisis, no hay clase natural que las divida de forma vlida en grupos ms homogneos. El abordaje revisado recomendado reconoce esto de forma explcita. Forzar estas epilepsias parcial o pobremente caracterizadas en un sistema de clasificacin para el que no estn preparadas todava sugiere mayor conocimiento del que tenemos actualmente e impide el progreso. Debera invertirse mucho mayor esfuerzo en caracterizar suficientemente a pacientes individuales para facilitar la investigacin objetiva e identificar entidades previamente no reconocidas. Esta informacin puede utilizarse como base del anlisis objetivo para identificar nuevos potenciales sndromes(Berg & Blackstone, 2006). Tambin facilitar mucho el uso del manual diagnstico que se planea, que proporcionar una gua con definiciones especficas y ejemplos que animarn a los clnicos a hacer las observaciones precisas necesarias en todos los pacientes para realizar o excluir diagnsticos especficos.
Comentarios: Clasificacin en el futuro: Las anteriores clasificaciones de crisis y epilepsias se trataron con frecuencia como doctrina rgida. La clasificacin de la epilepsia estaba dominada por opiniones y afirmaciones de expertos. Los avances en todas las reas de investigacin (epidemiologa, electrofisiologa, imagen, neurobiologa del desarrollo, genmica, neurociencia computacional y neuroqumica) han dejado claro que un enfoque tan simple y con frecuencia autocrtico no se corresponde con la complejidad de los procesos fisiolgicos y del desarrollo subyacentes. Por lo tanto, cualquier clasificacin propuesta por esta Comisin debera contemplarse como una gua para resumir nuestro conocimiento actual sobre las crisis y epilepsias de una forma til, una que responda a las necesidades para las que se ha propuesto y suficientemente flexible para incorporar nueva informacin a medida que se desarrolla. Por desgracia, esta todava es un rea donde las creencias sostenidas durante mucho tiempo y la ignorancia con frecuencia colisionan con la razn y la evidencia. Por ejemplo, un comentario demasiado melodramtico que se colg en la pgina web afirm que el rechazo de la Comisin al trmino benigno para caracterizar la epilepsia era una piedra de muerte para todos nosotros que hemos luchado durante aos para que se reconozca que un nmero significativo de pacientes, sobre todo nios, tienen algunas formas de epilepsia que son completamente benignas con escasas o nulas consecuencias deletreas, como se ha documentado con estudios prospectivos a largo plazo durante los ltimos 50 aos (). Las principales consecuenciasson psicosociales, y resultan de su equiparacin con la epilepsia. Estas afirmaciones emocionales ignoran activamente los ltimos aos de investigacin muy productiva en neurociencias y representan el tipo de argumentos que ya no se pueden aceptar. En el futuro, la Clasificacin de las Epilepsias ser esencialmente una base de datos. Las caractersticas que se han discutido antes y otras piezas esenciales de informacin formarn la base de un manual diagnstico. Mientras tanto, animamos a la gente a conceptualizar la clasificacin futura como un catlogo flexible, multidimensional, de caractersticas para organizar la informacin sobre diferentes epilepsias (o crisis), como sea adecuado para los propsitos de desarrollo de frmacos, investigacin clnica y bsica y por supuesto, prctica clnica.
RECONOCIMIENTOS Durante el periodo de la Comisin de 2005-2009, se busc la opinin de expertos en gentica de epilepsia, neuroimagen, tratamiento, epileptologa de adultos y peditrica, adems de expertos en diseo de investigacin y estadstica. Los resultados de estas deliberaciones se presentaron en el ICE en Budapest en el 2009. Haciendo caso a los comentarios recibidos en la reunin, se hizo llegar un informe escrito a los mltiples captulos de la ILAE con una invitacin a responder con comentarios. El informe se colg adems en la pgina web de la ILAE, tambin con una invitacin a comentar, y los comentarios se colgaron en la pgina web. Estamos en deuda con los muchos colegas alrededor del mundo que se tomaron el tiempo de considerar nuestras propuestas y aportarnos sus consideraciones, sugerencias y crticas durante todo este proceso. Tambin damos las gracias a nuestros colegas Pawel Matykiewicz, Ruth Ottman, Philippe Ryvlin, y Peter Wolf por sus aportaciones en algunas de nuestras reuniones. El proceso para aprobar este informe se ajust al esbozado en el Manul de Operaciones de Comisiones de la ILAE de 2009. Confirmamos que hemos ledo la postura de la revista sobre los asuntos relacionados con la publicacin tica y afirmamos que este informe se ajusta a esas directrices.
Ningn autor tiene conflictos de inters que revelar
La crisis que no se pueda incluir claramente en una de las categoras anteriores debera considerarse no clasificada hasta que nueva informacin permita su diagnstico preciso. Esta no es, sin embargo, una categora de la clasificacin.
Tabla 2. Descriptores de crisis focales de acuerdo al grado de alteracin durante las crisis a
Sin alteracin de la conciencia Con componentes motores o autonmicos observables. Esto corresponde aproximadamente al concepto de crisis parcial simple. Focal motora y autonmica son trminos que pueden transmitir este concepto dependiendo de las manifestaciones de la crisis. Que implican nicamente fenmenos sensitivos o psquicos. Esto corresponde al concepto de aura, un trmino incluido en el glosario de 2001 Con alteracin de la conciencia. Esto aproximadamente corresponde al concepto de crisis parcial compleja. Discognitiva es un trmino que se ha propuesto para este concepto (Blume et al, 2001). Que evoluciona una crisis bilateral, convulsiva b (incluyendo componentes tnicos, clnicos o tnicos y clnicos). Esta expresin reemplaza al trmino crisis secundariamente generalizada
a Para ms descriptores que han sido claramente definidos y recomendados para su uso, por favor ver Blume et al, 2001 b El trmino convulsivo se consider un trmino redundante en el Glosario; sin embargo, hacemos notar que se ha usado en medicina de varias formas y se traduce bien en muchos idiomas. Su uso, por tanto, se aprueba.
Tabla 3. Sndromes electroclnicos y otras epilepsias Sndromes electroclnicos organizados por edad de inicio a Periodo neonatal Epilepsia neonatal familiar beniga (BFNE) Encefalopata mioclnica temprana (EME) Sndrome de Ohtahara Lactancia Epilepsia de la infancia (del lactante) con crisis focales migratorias Sndrome de West Epilepsia mioclnica de la infancia (del lactante) (MEI) Epilepsia benigna de la infancia (del lactante) Epilepsia benigna de la infancia (del lactante) familiar Sndrome de Dravet Encefalopata mioclnica en trastornos no progresivos
Infancia Crisis febriles plus (FS+) (puede empezar en la lactancia) Sndrome de Panayiotopoulos Epilepsia con crisis mioclnico atnicas (previamente astticas) Epilepsia benigna con puntas centrotemporales (BECTS) Epilepsia frontal nocturna autosmica dominante (ADNFLE) Epilepsia occipital de la infancia de inicio tardo (tipo Gastaut) Epilepsia con ausencias mioclnicas Sndrome de Lennox-Gastaut Encefalopata epilptica con punta onda continua durante el sueo (CSWS)b Sndrome de Landau-Kleffner (LKS) Epilepsia ausencia infantil (CAE)
Adolescencia - Edad adulta Epilepsia ausencia juvenil (JAE) Epilepsia mioclnica juvenil (JME) Epilepsia con crisis generalizadas tnico-clnicas nicamente Epilepsias mioclnicas progresivas (PME) Epilepsia autosmica dominante con caractersticas auditivas (ADEAF) Otras epilepsias familiares del lbulo temporal
Relacin menos especfica con la edad Epilepsia familiar focal con focos variables (infancia a edad adulta) Epilepsias reflejas
Constelaciones distintivas Epilepsia temporal mesial con esclerosis del hipocampo (MTLE with HS) Sndrome de Rasmussen Crisis gelsticas con hamartoma hipotalmico Epilepsia hemiconvulsin-hemiplejia
Las epilepsias que no encajen en ninguna de estas categoras diagnsticas se pueden distinguir primero por la presencia o ausencia de una condicin conocida estructural o metablica (supuesta causa) y luego por la forma primaria de inicio de las crisis (generalizadas vs focales)
Epilepsias atribudas a y organizadas segn causas estructurales-metablicas
Epilepsias de causa desconocida Condiciones con crisis epilpticas que no se diagnostican tradicionalmente como una forma de epilepsia per se Crisis neonatales benignas (BNS) Crisis febriles (FS)
a La disposicin de los sndromes electroclnicos no refleja la etiologa b Algunas veces denominado Estatus Epilepticus durante el Sueo Lento (ESES)